Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Assalamualaikum.wr.wb

Bapak/ Ibu/ Saudara/ i, Perkenalkan nama kami Agung Bahtiar, Ferdy

Fikriadi, Indah Mahfuzhah dan Syarifah S Safuar. Kami adalah mahasiswa
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
Pontianak yang sedang menjalani kepanitraan klinik stase ilmu kedokteran
komunitas di Puskesmas Saigon. Kami sedang melakukan penelitian yang
berjudul Hubungan pengetahuan dan sikap terhadap kepatuhan menerapkan
kewaspadaan universal pada petugas kesehatan di Puskesmas Kecamatan
Pontianak Timur.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana tingkat pengetahuan,
sikap petugas kesehatan dan kepatuhan dalam menerapakan kewaspadaan
universal serta untuk mengetahui apakah terdapat hubungan atau tidak antara
pengetahuan dan sikap terhadap kepatuhan menerapkan kewaspadaan universal.
Pada penelitian ini, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i diharapkan bersedia untuk mengisi
kuesioner.
Partisipasi Bapak/ Ibu/ Saudara/ i bersifat sukarela dan tanpa paksaan.
Jawaban yang Bapak/ Ibu/ Saudara/ i berikan akan sangat membantu kami dalam
melakukan penelitian ini.

Pontianak, Januari 2014

Peneliti
Lampiran 2

Informed Consent untuk Penelitian Hubungan Pengetahuan dan Sikap

Terhadap Kepatuhan Menerapkan Kewaspadaan Universal pada Petugas
Kesehatan di Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

DATA RESPONDEN
No. Responden :
Usia :
Jenis kelamin : L/P
Masa kerja : Tahun
Jurusan : Dokter umum ( )
Dokter gigi ( )
Keperawatan ( )
Kebidanan ( )
Analis ( )
Nutrisionis ( )
Farmasi ( )

Pendidikan : SMAK ( )
SPK ( )
Diploma 1 ( )
Diploma 3 ( )
Sarjana ( )

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti mengenai prosedur penelitian

ini, saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian dengan judul Hubungan
Pengetahuan dan Sikap Terhadap Kepatuhan Menerapkan Kewaspadaan Universal
pada Petugas Kesehatan di Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pontianak, Januari 2014

Responden

(.)
 Lampiran 3

PERNYATAAN PENGETAHUAN

Petunjuk soal:
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist () pada
kotak yang disediakan. Tuliskan jawaban Anda sesuai dengan yang Anda ketahui.
Benar beri tanda () pada kolom B
Salah beri tanda () pada kolom S
Tidak tahu beri tanda () pada kolom TT

No Pernyataan B S TT
Mencuci tangan harus dilakukan sebelum dan setelah berkontak
1
dengan pasien.
Mencuci tangan harus dilakukan sebelum menggunakan sarung tangan
2
dan setelah melepas sarung tangan.
Mencuci tangan harus dilakukan setelah berkontak dengan darah,
3
cairan tubuh, sekresi dan benda yang terkontaminasi.
Mencuci tangan harus dilakukan dengan betadine jika berkontak
4
dengan darah, cairan tubuh atau benda yang terkontaminasi.
Sarung tangan harus digunakan ketika akan bersentuhan dengan
5
membran mukosa atau kulit yang tidak intak.
Kacamata pelindung (goggle) harus digunakan untuk melindungi
6
membran mukosa mata.
Masker harus digunakan untuk melindungi hidung dan mulut dari
7
tindakan invasif.

8 Jarum suntik harus dibengkokkan sebelum dibuang.

9 Jarum suntik harus ditutup kembali sebelum dibuang.

Gaun pelindung (pakaian pelindung) harus digunakan ketika

10
melakukan tindakan yang berisiko tinggi untuk terkontaminasi.

PERNYATAAN SIKAP

Petunjuk soal:
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist () pada
kotak yang disediakan. Tuliskan jawaban Anda sesuai dengan yang Anda ketahui.
 Mendukung beri tanda () pada kolom M
Kurang Mendukung beri tanda () pada kolom KM
Tidak Mendukung beri tanda () pada kolom TM

No Pernyataan M KM TM
Mencuci tangan harus dilakukan sebelum dan setelah
1
berkontak dengan pasien.
Mencuci tangan harus dilakukan sebelum menggunakan sarung
2
tangan dan setelah melepas sarung tangan.
Mencuci tangan harus dilakukan setelah berkontak dengan
3
darah, cairan tubuh, sekresi dan benda yang terkontaminasi.
Mencuci tangan harus dilakukan dengan betadine jika
4 berkontak dengan darah, cairan tubuh atau benda yang
terkontaminasi.
Sarung tangan harus digunakan ketika akan bersentuhan
5
dengan membran mukosa atau kulit yang tidak intak.
Kacamata pelindung (goggle) harus digunakan untuk
6
melindungi membran mukosa mata.
Masker harus digunakan untuk melindungi hidung dan mulut
7
dari tindakan invasif.

8 Jarum suntik tidak boleh dibengkokkan sebelum dibuang.

9 Jarum suntik tidak boleh ditutup kembali sebelum dibuang.

Gaun pelindung (pakaian pelindung) harus digunakan ketika

10
melakukan tindakan yang berisiko tinggi untuk terkontaminasi.

PERNYATAAN KEPATUHAN MENERAPKAN KEWASPADAAN

UNIVERSAL

Petunjuk soal:
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist () pada
kotak yang disediakan.
Selalu beri tanda () pada kolom S
Sering beri tanda () pada kolom SR
Kadang-kadang beri tanda () pada kolom K
Tidak Pernah beri tanda () pada kolom TP
No Pernyataan S SR K TP
Mencuci tangan sebelum dan setelah berkontak dengan
1
pasien.
Mencuci tangan sebelum menggunakan sarung tangan
2
dan setelah melepas sarung tangan.
Mencuci tangan setelah berkontak dengan darah, cairan
3
tubuh, sekresi dan benda yang terkontaminasi.
Mencuci tangan dengan betadine jika berkontak dengan
4
darah, cairan tubuh atau benda yang terkontaminasi.
Sarung tangan digunakan ketika akan bersentuhan
5
dengan membran mukosa atau kulit yang tidak intak.
Kacamata pelindung (goggle) digunakan untuk
6
melindungi membran mukosa mata.
Masker digunakan untuk melindungi hidung dan mulut
7
dari tindakan invasif.

8 Jarum suntik tidak dibengkokkan sebelum dibuang.

9 Jarum suntik tidak ditutup kembali sebelum dibuang.

Gaun pelindung (pakaian pelindung) digunakan ketika

10 melakukan tindakan yang berisiko tinggi untuk
terkontaminasi.