LAPORAN KASUS

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH (F41.1)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.AA

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 26 Februari 1993 (23 tahun)

Status perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Pekerjaan / sekolah : Koki / SMK

Alamat : Makassar

No Status / No. Reg : 00-14-55-72

Masuk RS Tanggal : 20 Juli 2016

LAPORAN PSIKIATRIK

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis dari :

Nama : Tn. AA
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Koki
Alamat : Makassar
Hubungan dengan pasien :

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

Cemas dan gelisah

1
B. Riwayat Gangguan sekarang

a. Keluhan dan Gejala

Pasien masuk dengan keluhan cemas, gelisah dan sesak napas

ketika berbicara dengan banyak orang dan berada di tempat ramai. Pasien

juga merasakan keringat dingin, jantung berdebar, susah tidur dan

peningkatan asam lambung. Keluhan dirasakan sejak akhir tahun 2015.

Awalnya mata sebelah kiri pasien terkena api ketika memasak sehingga

pasien harus melakukan operasi mata. Namun, setelah pasien melakukan

operasi sebanyak dua kali, mata sebelah kiri pasien tetap tidak dapat

melihat. Sejak saat itu pasien selalu merasa cemas, sesak napas, jantung

berdebar, dan keringat dingin ketika pasien berada di tempat ramai dan

mengendarai kendaraan umum.

b. Hendaya/disfungsi

Hendaya sosial (+)

Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya waktu senggang (-)

c. Faktor Stressor Psikososial

Tempat Ramai

d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

Alkohol (-)

NAPZA, merokok (-)

2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat penyakit fisik :ulkus sentral kornea kiri

2. Riwayat penggunaan NAPZA: tidak ada

3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya : tidak ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir tanggal 26 Februari 1993 di rumah sakit dengan normal,

dibantu oleh dokter, pasien mendapat ASI. Berat badan lahir tidak

diketahui. Selama hamil ibu pasien dalam keadaan sehat dan tidak

mengkonsumsi obat-obatan. Pada saat bayi pasien tidak pernah panas

tinggi ataupun kejang.

b. Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 tahun)

Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berjalan,

berbicara baik, perkembangan bahasa dan perkembangan motorik

berlangsung baik. Pasien sering bermain dengan teman seusianya.

Kebiasaan makan pasien baik. Pola tidur baik. Hubungan antar saudara

baik.

c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 tahun)

Pada usia 6 tahun pasien masuk SD. Perkembangan si sekolah baik.

Pasien tinggal bersama orangtua dan melanjutkan pendidikannya ke

tingkat SMP dan tamat SMP.

d. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya hingga tingkat SMA. Pergaulannya

dengan temannya baik.

e. Riwayat Masa Dewasa
- Riwayat Pekerjaan : Sekarang pasien bekerja sebagai Koki
- Riwayat Pernikahan : Pasien belum menikah
- Riwayat Agama : Pasien beragama islam, dan menjalankan

ibadah agama dengan cukup baik.

3
 - Aktivitas Sosial : Pasien dikenal sebagai seseorang yang

ramah dan memiliki cukup banyak teman.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara (,,,,,)

Hubungan dengan anggota keluarga baik

Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya

Tidak ada riwayat keluhan yang sama dalam keluarga pasien

F. Situasi Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Hubungan

dengan keluarga saat ini baik.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

a) Penampilan: Tampak seorang laki-laki memakai kaos lengan pendek dan

jaket biru, celana panjang jeans, perawakan sesuai umur, perawatan diri

baik.

b) Kesadaran: Baik

c) Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang

d) Pembicaraan: Spontan, lancar, intonasi biasa.

e) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian

a) Mood: Cemas

b) Afek: Cemas

4
 c) Empati: Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan

tingkat pendidikan.

2. Daya konsentrasi: Baik

3. Orientasi

- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik

4. Daya ingat:

- Jangka Panjang : Baik

- Jangka Sedang : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Jangka Segera : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Memasak
7. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontinuitas : Relevan,Koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran

5
 a. Pre-okupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik

G. Daya Nilai

- Norma sosial : Baik

- Uji daya nilai : Baik

- Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (Insight)

Derajat VI: pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Status Internus :

Kesadaran komposmentis, tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 88x/M,

Pernapasan 22 x/m, suhu 36,5 C. Konjungtiva tidak anemis, skelera tidak

ikterus, jantung paru abdomen dalam batas normal, ekstermitas atas bawah

tidak ada kelainan.

2. Status Neurologis
GCS : E4M6V5, Gejala rangsang selaput otak: tidak dilakukan, pupil bulat

isokor 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya (+/+), fungsi motorik dan sensorik

keempat ekstremitas dalam batas normal. Tidak ditemukan refleks patologis.

Tanda ekstrapiramidal : tremor tangan tidak ada, cara berjalan normal,

keseimbngan baik. Kesan : normal.

6
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

V. Pasien masuk dengan keluhan cemas, gelisah dan sesak napas ketika berbicara

dengan banyak orang dan berada di tempat ramai. Pasien juga merasakan

keringat dingin, jantung berdebar, susah tidur dan peningkatan asam lambung.

Keluhan dirasakan sejak akhir tahun 2015. Awalnya mata sebelah kiri pasien

terkena api ketika memasak sehingga pasien harus melakukan operasi mata.

Namun, setelah pasien melakukan operasi sebanyak dua kali, mata sebelah kiri

pasien tetap tidak dapat melihat. Sejak saat itu pasien selalu merasa cemas,

sesak napas, jantung berdebar, dan keringat dingin ketika pasien berada di

tempat ramai dan mengendarai kendaraan umum.

Pasien sendiri mengaku tidak mengetahui secara pasti penyebab rasa

cemas tersebut muncul. Pasien mengaku tidak memiliki masalah dengan

keluarga. Pasien tidak mempunyai riwayat keluarga yang mempunyai gejala

yang sama dengan pasien.

Dari pemeriksaan status mental tampak seorang laki-laki memakai kaos

lengan pendek dan jaket berwarna biru, celana panjang jeans, perawakan

sesuai umur, perawatan diri baik. Kesadaran baik dan aktifitas motorik agak

gelisah .Pembicaraan spontan, lancar, intonasi biasa dan sikap terhadap

pemeriksa kooperatif. Mood cemas, afek cemas, empati dapat dirabarasakan.

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan tingkat

pendidikan. Daya konsentrasi, orientasi, daya ingat, pikiran abstrak baik serta

kemampuan menolong diri baik. Tidak didapatkan gangguan persepsi berupa,

halusinasi, ilusi, depersonalisasi, derealisasi.Arus pikiran produktivitas

cukup, kontinuitas relevan dan koheren, hendaya berbahasa tidak ada.Isi

7
 pikiran pre-okupasi Tidak ada, ganggun isi pikir, pengendalian impuls tidak

terganggu. Norma sosial, uji daya nilai,penilaian realitas tidak terganggu.

Tilikan derajat VI, pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan.Taraf

dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan status mental,

ditemukan adanya gejala klinis yang bermakna berupa rasa cemas, gelisah,

sesak napas, berdebar, dan keringat dingin. Keadaan ini menimbulkan

penderitaan (distress) pada dirinya. dan keluarga serta terdapat hendaya

(dissability) pada fungsi sosial sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien

menderita Gangguan jiwa. Karena tidak didapatkan hendaya berat dalam

menilai realita, sehingga pasien digolongkan dengan Gangguan Jiwa Non

Psikotik. Berdasarkan hasil pemeriksaan status internus dan pemeriksaan

neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan

medis umum yang dapat menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab

organik dapat disingkirkan sehingga dapat dikategorikan Gangguan Jiwa

Non Psikotik Non Organik.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis didapatkan, pasien

merasakan gelisah dan cemas apabila berada di tengah keramaian dan merasa

nyaman apabila ditemani oleh keluarga dan berada di dalam rumah terdapat

disabilitas dalam fungsinya di keluarga, pekerjaan, dan social sehingga dapat

digolongkan sebagai Agorafobia (F40.0)

8
 Axis II

Dari informasi didapatkan pasien merupakan orang yang aktif dan mudah

bergaul, kepribadian pasien tidak tergolong kepribadian khas pada PPDGJ III

Axis III

Ulkus sentral kornea kiri

Axis IV

Masalah psikososial dan lingkungan lain

Axis V

GAF Scale 80-71 (Berupa gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.)

VII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tapi terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi

Psikologik

Ditemukan adanya perasaan cemas sehingga pasien memerlukan psikoterapi

Sosial

Ditemukan adanya hendaya ringan dalam sosial maka membutuhkan psikotif

suportif.

VIII. RENCANA TERAPI

- Psikofarmakoterapi :
R/ Fluoxetin 20 mg 1-0-0
R/ Alprazolam 1 mg 0-0-1
- Psikoterapi Supportif :

9
 Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa

lega.
Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien

sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan

bagaimana cara menghadapinya dan menganjurkan untuk berobat

teratur.
Sugestif : Menanam kepercayaan dan meyakinkan bahwa gejalanya

akan hilang dengan meningkatkan motivasi diri pasien.

Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien

dan orang-orang disekitarnya sehingga mereka dapat memberikan

dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar

dapat membantu proses penyembuhan.

IX. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Faktor pendukung:

- Pasien datang sendiri untuk berobat dan ingin sembuh

- Dukungan dari keluarga yang baik untuk kesembuhan pasien

- Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
- Stressor jelas
Faktor penghambat:
-

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, menilai

efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping yang tidak di

inginkan.

10
XI. DISKUSI

Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas ( dari

luar individu itu sendiri ), yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak

membahayakan. Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau

dihadapi dengan rasa terancam.

Secara subjektif, fisiologis dan tampilan prilaku, anxietas fobik tidak

berbeda dari anxietas yang lain dan dapat dalam bentuk yang ringan sampai

berat (panic attack).

Pasien dengan agorafobia menghindari situasi di saat sulit mendapat

bantuan. Lebih suka ditemani kawan atau anggota keluarga di tempat

tertentu, seperti jalan yang ramai, toko yang padat, ruang tertutup (seperti

terowongan, jembatan, lift), kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah,

bus, dan pesawat terbang). Mereka menghendaki ditemani setiap kali harus

keluar rumah. Perilaku tersebut sering menyebabkan konflik perkawinan dan

keliru didiagnosis sebagai masalah primer. Pada keadaan parah mereka

menolak keluar rumah dan mungkin ketakutan akan menjadi gila.

Diagnosis agorafobia berdasarkan gejala ansietas dan fobia yang

tampak jelas. Menurut Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa

Edisi ke III(PPDGJ-III), diagnosis pasti agorafobia harus memenuhi semua

kriteria dengan adanya gejala ansietas yang terbatas pada kondisi yang

spesifik yang harus dihindari oleh penderita.

11
 Kriteria Diagnostik Untuk Agorafobia
Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti :
(a) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan
manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain
seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;
(b) Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan
dengan) setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang/keramaian, tempat
umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri; dan
(c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol
(penderita menjadi house-bound).

Selain itu, DSM-IV menetapkan kriteria diagnostik untuk agorafobia

Kriteria untuk Agorafobia
Catatan: Agorafobia bukan merupakan gangguan yang dapat dituliskan. Tuliskan
diagnosis spesifik di mana agorafobia panik terjadi (misalnya, gangguan panik
dengan agorafobia atau agorafobia tanpa riwayat gangguan panik).
A. Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan
sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau di mana mungkin tidak terdapat
pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak
diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya mengenai
kumpulan situasi karakteristik seperti di luar rumah sendirian; berada di tempat
ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada di atas jembatan; atau bepergian
dengan bis, kereta, atau mobil.
Catatan: Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas
pada satu atau hanya beberapa situasi spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran
terbatas pada situasi sosial.
B. Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah
dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan akan

12
 mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik, atau perlu didampingi
teman.
C. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan
mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, penghindaran terbatas pada situasi
sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator), gangguan
obsesif-kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang dengan obsesi
tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, menghindari
stimuli yang berhubungan dengan stressor yang berat), atau gangguan cemas
perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara).

Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengobati gangguan panik

karena agorafobia pada umumnya disebabkan oleh gangguan panik.

Diharapkan dengan perbaikan gangguan panik maka agorafobia juga akan

semakin membaik. Semua obat golongan Selective Serotonin Reuptake

Inhibitors (SSRI) telah membuktikan untuk mereduksi dan mencegah relaps

dari segala jenis bentuk kecemasan termasuk agarophobia efektif untuk

gangguan panik.

Obat lain yang biasa digunakan adalah dari golongan Benzodiazepin

karena memiliki awitan kerja untuk panik yang paling cepat, sering dalam

minggu pertama, dan dapat digunakan untuk periode waktu yang lama tanpa

timbul toleransi terhadap antipanik. Alprazolam (Xanax) dan Lorazepam

(Ativan) adalah beenzodiazepin yang paling banyak diresepkan. Adapaun

efek samping yang bisa didapatkan seperti : kebingungan, mengantuk,

kehilangan keseimbangan,ckehilangan memori, dan pusing.

13
AUTOANAMNESIS

Keterangan :

C: Pemeriksa (Dokter muda)

P : Penderita

C: Selamat pagi pak

P: Pagi dok.

C: Saya dokter muda ika, boleh tanya-tanya tentang keluhan ta?

P: Boleh dok, silahkan.

C: Boleh tahu namanya siapa?

P: Tn.AA

C: Umur bapak berapa sekarang?

P: 23 tahun.

C: Bapak tinggal dimana sekarang?

P: di Makassar dok

C: Tinggal dengan siapa disana?

P: Saya tinggal dengan orang tua dan saudara dok

C: Apa Pendidikan terakhirnya pak?

P: SMA dok

C :Apa pekerjaan ta pak?

P : Saya koki dok.

C: oh iye pak , Jadi Apa keluhan ta, sampai bapak datang ke poli jiwa?

14
P: Begini dok, saya rasa cemas, gelisah, dan rasanya susah bernapas kalau

ditempat yang ramai

C: Sejak kapan bapak alami?

P: Sekitar akhir tahun 2015 dok

C: Kira-kira menurut bapak, apa pemicu nya sampai bapak cemas dan gelisah?

P: Jadi dok begini, saya kan bekerja sebagai koki. Saat saya memasak, mata kiri

saya terkena api. Setelah itu mata kiri saya tidak bisa melihat. Akhirnya saya

operasi dua kali, saya kan harapnya mata kiri saya bisa melihat dok setelah

operasi. Tapi ternyata tetap tidak bisa. Semenjak saat itu kalau saya di tempat

ramai saya merasa seperti sesak napas dok, cemas, dan gelisah

C : Di tempat ramai yang bagaimana pak kita merasa seperti itu?

P : Di pasar dok, di mall, pada saat sholat jumat juga dok. Pernah saya coba naik

kendaraan umum dok, ternyata muncul juga

C : Ini Keluhanta, ganggu pekerjaanta?

P : Ndag ji dok, Cuma kalau di hotel itu ndag bisa bekerja kalau ada cacatnya.

Jadi sekarang saya cuma koki cathering saja dok.

C : Kalau lihat api pak, apa muncul juga?

P : Itu yang saya herankan dok, kalau lihat api atau memasakka baik baik ji.

C : Ada keluhan lain pak selain cemas, gelisah, dan sesak napas kalau saat di

keramaian?

P : Ia dok, biasa juga saya merasa keringat dingin, berdebar debar, sama naik

asam lambungku. Saya juga tidak bisa tidur dok

C : Tidak bisa tidur yang bagaimana maksudta pak ?

15
P : Kalau malam dok, seringka terbangun bangun. Baru ndag nyenyak tidurku.

Kayak tidak tidur

C : Kalau siang bisa jki tertidur ?

P : Tidak bisa juga dok.

C : Kalau muncul keluhanta apa yang biasa kita lakukan pak?

P : Kalau di pasarka atau di mall, langsungka keluar. Baru sudahnya itu

kututupmi mataku, baru tarik nafas panjang, agak mereda ji sedikit dok.

C : Pak selama ini pernah ki berobat?

P : Selain disini, tidak pernah dok

C : Maaf sebelumnya yah pak, Ada masalah dengan keluarga ta pak?

P : Tidak ada dok, sejauh ini hubungan saya dengan keluarga baik-baik saja

dok.

C : Oh, iye pak, Hanya itu saja pak?

P: Iyaa dok, hanya itu saja

A: ohh iyaa, Terima kasih pak.

P : oh iyaa dok, Terima kasih

C: Iyaa pak, sama-sama

16