Lutfi ALIA

BAZAT
PATOLOGJIKE
TE SEMUNDJEVE
2

Siena 2014
22. SMUNDJET E SISTEMIT ENDOKRIN.
N se deshiron t arrish agimin, ska rrug tjeter, ve t kaprcesh natn.
K. Gibran

Sistemi endokrin perfaqesohet nga nje grup organesh te integruara, gjeresisht te shpern-
dara ne organizem, qe funksionojne te koordinuara mes tyre, duke leshuar sinjale kimike ne
gjakun qarkullues (hormone), qe pasi lidhen me receptoret specifike te qelizave target ne
organe te tjera, ndermjetesojne aktivitetet metabolike te organizmit, kesisoj mbajne ekui-
librin metabolik, pra homeostazen.
Sistemi endokrin transmeton informacione ne indet e tjera dhe kontrollon e koordinon
funksionet e vetvetes. Krahas organeve te medha endokrine (tiroidia, pankreasi, suprare-
net etj), ne sistemin endokrin bejne pjese dhe disa qeliza, apo grupe qelizore te shperndara
ne organe (sitemi endokrin difuz), qe prodhojne: a. mediatoret lokal (veprojne me meka-
nizma autokrine dhe parakrine, duke modifikuar aktivitetet metabolike nepermjet fuqizimit,
ose frenimit); b. faktoret e rritjes indore, qe funksionojne ne menyra indipendente.
Qelizat me aktivitet endokrin, sekretojne ne gjak hormone dhe mediatore te ndryshem
bioaktive, kesisoj qelizat G te stomakut, prodhojne gastrinen; aparati jukstaglomerular i
veshkave prodhon eritropoetinen, qelizat neuroendokrine te bronkeve dhe te traktit tretes
jane te impenjuara ne prodhimin e serotonines dhe te mediatoreve te tjere bioaktiv.
Aktivitet endokrine kane dhe trupi i verdhe i vezores dhe placenta ne shtatzani (organe
te perkoheshem), si dhe timusi dhe epifiza, pavaresisht se atrofizohen ne moshat adulte.
Aparati endokrin eshte teper i sofistikuar, funksionon ne nje sistem bashkeveprimi te ko-
ordinuar (integrimi) dhe me ndikim reciprok mes tyre, por bashkepunojne dhe me organe te
tjera, sidomos me sistemin nervor e kesisoj, kryejne funksione te shumta jetesore si:
- hormonet marrin pjese ne prodhimin dhe shpenzimin e energjise;
- mbajne ekuilibrin e brendshem metabolik ne organizem (ruajne homeostazen);
- kontrollojne rritjen e trupit;
- drejtojne zhvillimin e pubertetit;
- drejtojne aktivitetin seksual dhe riprodhues etj.
Menyrat e transmetimit te sinjaleve nga hormonet e sekretuara ne lengjet ekstraqelizore
dhe veprimi ne distance (qelizat target), klasifikohen ne tre tipa: autokrine, parakrine, endo-
krine. Rritja e aktivitetit te indeve target, shprehet me efekte frenuese retroaktive mbi gjen-
derrat endokrine prodhuese te hormonit, i njohur si mekanizmi i frenimit feedback.
Ne baze te natyres te receptoreve qe i lidhin, hormonet klasifikohen ne dy kategori.
a- Hormone nderveprues me receptoret e siperfaqes qelizore. Keto hormone kane efekt
aktivizues te sinjaleve biokimike dhe ndahen me dy grupe: a. hormonet peptidike (hormoni
i rritjes dhe insulina); b. hormonet me permasa te vogla (adrenalina, serotonina etj).
Lidhja e hormoneve me receptoret e siperfaqes qelizore, percakton disa aktivitete te ve-
anta funksionale: a. shtohen molekulat e tejimit te sinjaleve (mesazhert dytesor: cAMP);
b. nxitet sinteza e mediatoreve nga fosfolipidet e membranes qelizore si IP3 (Inositol 1,4,5-
trifosfati); c. ndryshohet perqendrimi intraqelizor i kalciumit te jonizuar.
Shtimi i njerit, apo i disa mesazhereve, on ne shprehjen e geneve specifike, qe kontro-
llojne proliferimin, diferencimin, mbijetesen dhe funksione te tjera qelizore.
b- Hormone, qe kalojne membranen qelizore dhe veprojne me receptoret intraqelizore.
Shumica e hormoneve liposolubile, pasi e kalojne membranen plazmatike, nderveprojne me
receptoret ne citoplazem dhe ne berthame. Kompleksi hormon-receptor, lidhet me sekuen-
cat specifike te DNA, duke influencuar ne shprehjen e geneve specifike target. Ne kete grup
perfshihen hormonet steroide (estrogenet, progesteroni, glukokortikoidet) dhe tiroksina.
Aktiviteti i sistemit endokrin mund te kompromentohet nga disa proese patologjike, qe
shkaktojne difekte ne sintezen, ose ne lirimin e hormoneve; ose krijojne anomali ne nder-
veprimin e hormonit me indet target; prishet ndjeshmeria e qelizave ndaj hormonit etj.
Pergjithesisht, semundjet e sistemit endokrin klasifikohen ne dy kategori kryesore:
a. Semundjet me mbiprodhim, ose me nenprodhim hormonal, me pasojat kimike, bio-
kimike dhe morfologjike ne inde.

623
 b. Sindromet nga zhvillimi i demtimeve, qe pushtojne hapsirat. Keto demtime mund te
jen jofunksionante, ose funksionante, me mbiprodhim dhe nenprodhim hormonesh.
Nga ky veshtrim i pergjithshem, kuptohet se kuadri morfologjik i semundjeve endokrine
duhet te ballafaqohet me aspektin funksional, pra me nivelin plazmatik te hormoneve dhe te
metaboliteve te tjere. Demtimet e organeve endokrine shprehen me prishjen e funksioneve,
por kontribuojne dhe ne krijimin e nje substrati morfologjik ne inde dhe ne organe te tjera.
Progresi i studimeve ne endokrinologji, sidomos verifikimi i rolit te faktoreve genetik
dhe ambiental ne zhvillimin e semundjeve endokrine hereditare dhe njohja e mekanizmave
fiziopatologjike, qe ndryshojne funksionet endokrine, kane kontribuar ne diagnozen preize
te semundjeve te organeve endokrine dhe ne aplikimin e terapive rezultative.

22. 1. SMUNDJET E HIPOFIZS.

Hipofiza eshte organ endokrin i vogel (1 1, 5 cm diameter, me peshe 0, 5 g), i prezan-

tuar si zgjatim ne bazen e trurit, ku lidhet me hypotalamin nepermjet kembezes hipofizare.
Hipofiza strehohet ne brendesi te shales Turke te kockes sfenoidale dhe ndertohet nga ade-
nohipofiza dhe neurohipofiza (pjesa e pasme, e cila perben 1/3 e vellimit te organit).
Adenohipofiza rrjedh nga epiteli faringeal (xhepi Rathke), ndersa neurohipofiza eshte
zgjatim i dyshemese te diencefalit, e lidhur me bazen e ventrikulit te trete me nje kembeze
te ndertuar me fibra nervore amielinike, qe e marrin origjinen nga hipoptalami.
Neper kembezen hipofizare kalojne fibrat nervore, te nisura nga nukleuset supraoptike
dhe paraventrikulare te hipotalamit, te cilat transportojne peptidet hormonale si oksictocina
dhe vazopresina, qe lirohen ne neurohipofize, pra larg nga barriera hematoencefalike.
Rreth kembezes te hipofizes, shtrihet rrjeta vaskulare (sistemi portal hipofizar), e cila me
ane te kapilareve dhe vazave sinusoide, lidh qendrat hipotalamike me adenohipofizen.
Nga nje ane hipotalami dergon peptidet dhe kontrollon adenohipofizen, nga ana tjeter
adenohipofiza i dergon hormonet direkt ne hipotalam, ku rregullojne sekretimin e peptideve
hipotalamike, pra zhvillohet proesi reciprok kunder-rregullues.
Rreth kembezes ndodhen qelizat e adenohipofizes dhe mbeturinat e xhepit te Rathke, ku
e marrin origjinen neoplazite dhe disa formacione kistike.
Adenohipofiza (lobi anterior), ndertohet nga disa tipe qelizash te medha kuboide, te ven-
dosur ne erdhe te vogla, te rrethuara nga vaza kapilare, ku derdhen hormonet.
Ne histologjine tradicionale, qelizat e adenohipofizes pershkruhen te tipave acidofile,
bazofile dhe kromofobe. Prodhimet e ketyre qelizave jane materiale proteinike PAS poziti-
ve, ndersa me teknika imunohistokimike, duke perdorur antitrupa kunder hormoneve te
ndryshem peptidike, eshte identifikuar prodhimi specifik per do tip qelize (Fig. 22. 1).
Tipat specifik te qelizave te adenohipofizes, po i pershkruajme ne vazhddim:
- Qelizat somatotrope: Jane perberesi kryesor, mbi 50 % e qelziave te adenohipofizes,
me funksion prodhimin e hormoneve te rritjes (GH).
- Qelizat mamotrope: Pordhojne prolaktinen, me rol ne laktacion (quhen dhe latotrope).
- Qelizat kortikotrope, prodhojne ACTH, pro-opiomelanokortina (POMC), hormonin
melanocit-stimulues (MSH), si dhe prodhojne endorfinat, lipotropinen.
- Qeliza tireotrope: Prodhojne TSH (Hormoni Stimulues i Tiroides).
- Qelizat gonadotrope: Prodhojne hormonin folikulo-stimulues (FSH) i cili nxit formimin
e folikulit te Graaf ne vezore dhe hormonin luteinizues (LH), qe nxit ovulacionin dhe
formimin e trupit luteinik.
Neurohipofiza (lobi i pasem). Ndertohet me qeliza gliale te modifikuara (pituicitet) dhe
me strruktura fibrilare, qe jane aksone, qe nisen nga trupat e qelizave nervore te nukleuseve
supraoptike e paraventrikulare te hipotalamit, zbresin e kalojne neper kembezen lidhese te
hipofizes dhe perfundojne ne neurohipofize (Fig. 22. 3). Qelizat e neurohipofizes pasi
nxiten, lirojne vazopresinen, ose hormonin antidiuretik (ADH) dhe oksitocinen (OT), te
cilat pasi hyjne ne qarkullimin venoz, arrijne indet target, ku lidhen me receptoret specifike
te membranave qelizore, duke shperthyer nje varg ngjarjesh.

624
 Oksitocina i tkurr muskujt e lemuar te mitres gjate shtatezanise dhe qelizat mioepitelia-
le te gjenderrave te qumeshtit. ADH eshte hormoni jopeptidik, i sintetizuar ne berthamat
supraoptike, si pergjigjie ndaj stimujve te ndryshem, si rritja e osmolaritetit te plazmes, nga
zgjerimi i atriumit te majte, gjate sforcimeve fizike etj.
Neurohipofiza, furnizohet me disa arterie dhe drenohet nga nje ven, nepermjet te ciles,
hormonet derdhen direkt ne qarkullimin e madh te gjakut
Somatotrope Ngjyrushmeria Pozicioni ne Faktori hipotalamik, qe
hipofize ndikon ne lirimin e hormonit.

1. Qelizat GH (Growth hormone) acidofile anesore GHRH (nxites) GIH (frenues)

2. Qelizat e prolaktines (PRL) acidofile anesore PIF - dopamina (frenues)
3. Qelizat tireotrope TSH bazofile PAS+ qendrore TRH (nxites)
4. Qelizat kortikotrope ACTH, bazofile qendrore CRH (nxites)
POMC, MSH, endorfina etj
5. Qelizat gonadotrope FSH/LH bazofile PAS+ te kudogjendshme GnRH (nxites)

TRH PIF CRH GHRH GIH GnRH

(Dopamina) Somatostatina

+
+ +
+ +

TSH PRL ACTH GH FSH LH

Fig. 22. 1. Skema e lirimit te hormoneve nga bashkepunimi hipotalam-adenhipofiza.

(TRH faktori i lirimit te tirotropines; CRH faktori i lirimit te kortikotropipines;
GHRH faktori lirues i hormonit te rritjes; GnRH faktori i lirimit te gonadotropines;
PIF faktori frenues i prolaktines; GIH faktori frenues i hormonit te rritjes). (TSH hormoni
tireostimulues, tirotropina; PRL prolkatina; ACTH hormoni adenokortikotrop, kortikotropina; GH
hormoni i rrtijes, somatostatina; FSH hormoni folikulostimulues; LH hormoni luteinizant).

Fig. 22. 2. Adenohipofiza normale. Fig. 22. 3. Neurohipofiza normale

(qelizat acidofile, bazofile, kromofobe).

22. 1. 1. Patologjit e fituara joneoplazike.

Hipofiza mund te lendohet nga agjenta inflamatore, por dhe nga patologji te lidhura me
rregullimet e furnizimit me gjak dhe me vete ecurine natyrale te demtimeve.
Atrofia.
Me avnacimin e moshes, sidomos gjate plakjes, hypofiza peson involucion, per psoje
zvogeelohet vellimi dhe ulet pesha, sidomos e lobit te perparshem, ku konstatohet pakesimi
i qelizave eozinoffile, ndersa qelizat bazofile shtohen.

625
 Atrofia e hipofizes verifikohet ne gjendjet e kaheksise, e cila provokon demtime te renda
ne ushqyeshmerine e organizmit ne pergjithesi, perfshi dhe vete hypofizen. Forma me te
shpeshta e atrofise eshte pasoje e shtypjes e gjenderres gjate hipertensionit endokranial, si
ne rastet me hidrocefali interne, ose nga neoplazite mbi shalen Turke. Kur hipofiza shtypet
per kohe te gjate, zgjerohet aditus ad sellam (tenda fibroze e dura mater mbi hipofize), per
rrjedhoje, shtypja ushtrohet direkt mbi hipofize, qe shnderrohet ne nje pllake te ngjeshur ne
dyshemen e shales Turke, prandaj ne ekzaminimin radiologjik dhe ne autopsi pershkruhet si
shala Turke e boshatisur.
Atrofia zhvillohet dhe nga vete neoplazite e hipofizes, ose nga kistet intrasellare.
Disa proese patologjike te bazes se trurit, qe e demtojne kembezen e hipofizes (fraktu-
rat e bazes se kafkes, ose neoplazi), shkaktojne atrofi, si pasoje e nderprerjes te stimujve
hormonal, qe zbresin nga hipotalami, per ne hipofize.
Nekroza.
Dukurite e nekrozes, pergjithesisht preferojne adenohipofizen dhe ne shumicen e rasteve
jane me natyre vaskulare, bllokimi nga trombe, por dhe nga embolat e ndryshme.
Forma kliniko-morfologjike tipike e nekrozes te hipofizes zhvillohet ne gra pas lindjes,
por qe kane shqitje te parakoheshme te placentes, e nderlikuar me hemoragji akute te rende,
me kolaps dhe me sindromen e koagulimit intravaskular te diseminuar (Sindroma Sheehan).
Infarktet e adenohipofizes jane iskemike, te shprehur ne territore me ngjyre te perhimte,
te thata, me forma trekendeshi, me majen te vendosur ne drejtim siper dhe prapa, ne drejtim
te kembes se hipofizes. Shpesh infarktet jane simetrike. Ne se i semuri mbijeton pas infar-
ktit te hipofizes, nekroza zevendesohet me ind fibrotik, qe me pas cikatrizohet, e nderlikuar
me atrofia te hipofizes, aq sa te krijohet pershtypja se shala Turke eshte e boshatisur.
rregullimet vaskulare.
rregullimet e furnizimit me gjak te hipofizes, shprehen me iskemi, infarkte dhe me he-
moragji te stromes se gjenderres. Hemoragjite shpesh jane me natyre pas traumatike, si ne
frakturat e bazes se kafkes, ose pas kontuzionit te trurit. Hemoragjite intrahipofizare shpre-
hen me zhvillimin e sindromeve dytesore te hipofunksionit endokrin.
Inflamacionet e hipofizes.
Prekja e hipofizes nga inflamacionet akute ndodh gjate meningiteve purulente, ne trom-
boflebitet supurative te sinuseve kavernoze, si nderlikime te sinuziteve, te osteomieliteve
sfenoidale dhe te rocca petrosa te veshit te brendshem. Bakteriet e arrijne hipofizen dhe me
rruge hematike (endokarditet septike, bronkektazia supurative, absceset kronike pulmonare)
Dukurite inflamatore me origjine nga embolat septike, preferojne lobin e perparshem te
hipofizes, ku shkaktojne infarkte, qe me pas qelbezohen dhe e shkaterrojne parenkimen.
Hipofiza mund te preket dhe nga sarkoidoza paresore e hipotalamit, qe pasi zbret poshte
intereson kembezen dhe lobin e pasem te hipofizes (neurohipofiza), duke shkaterruar struk-
turat qelizore dhe duke u nderlikuar me shfaqien e diabetit insipid.

22. 1. 2. Neoplazit e adenohipofizs.

Neoplazite e hipofizes perfaqesojne 15 % te tumoreve endokraniale, por shpeshtesia e
tyre rritet ne se llogarisim dhe grupin e neoplazive te vogla e me klinike te heshtur, te cilat
zbulohen rastisisht ne 25 % te autopsive.
Adenomat e hipofizes.
Rreth 25 % e te semureve me adenoma hipofizare te shprehura klinikisht dhe objekte te
nderhyrjes kirurgjikale, jane inaktive nga pikpamja hormonale.

- Adenoma prodhuese e prolaktines: amenorrhea, galaktorrea.

- Adenoma prodhuese e ACTH semundja e Cushing.
- Adenoma prodhuese e hormonit somatotrop (GH): akromegalia/gjigandizmi.
- Adenoma prodhuese e gonadotropinave: sintomatologji e vaget.
- Adenoma prodhuese e TSH: hipertiroidizem.
- Adenoma multifunksionante: prodhon disa hormoneve.

Fig. 22. 4. Ndervaresia kliniko-morfologjike e adenomave hipofizare.

626
 Etiopatogeneza. Shumica e adenomave jane me origjine monoklonale, ka sugjeron se e
marrin origjinen nga e njejta qelize somatike. Disa tipa adenome me prodhim te disa tipa
hormonesh jane rrjedhoje e ekspansionit klonal te qelizave staminale primitive, qe ne vazh-
dim diferencohen ne tipa te ndryshem qelizash.
Rreth 40 % e adenomave somatotrope kane mutacione te genit GNAS-1 (20q13), qe e
aktivizon Gs, qe eshte proteina G nxitese e proliferimit qelizor dhe e prodhimit te hormone-
ve nga gjenderrat endokrine. Proteinat G tejojne sinjalet, duke i transmetuar mesazhe
receptoreve siperfaqesor te qelizes (receptoreve te GHRH, TSH, PTH), adenilat ciklazes, qe
eshte nje efektore nuklear, si dhe prodhojne mesazher dytesore (cAMP).
Nen-njesia e Gs kodifikohet nga geni GNAS1. Ne kushte normale, proteina Gs eshte
inaktive, e lidhur me GDP, por kur ndervepron me receptoret siperfaqesor te lidhura me
ligand, GDP shkrihet, duke formuar lidhjen GTP+Gs (aktivizon proteinen G), ndersa Gs
nxit prodhimin e cAMP, qe vepron si proteine e fuqishme mitogene per disa tipa qelizash
endokrine te hipofizes. Aktivizimi i Gs dhe prodhimi cAMP jane kalimtare-ciklike, sepse
GTP hidrolizohet nga aktiviteti GTP-aza intrinseke (guanidine tri fosfataza), qe vepron mbi
nennjesine alfa, duke e shnderruar ne GTD dhe ne perfundim liron nennjesite .

Fig. 22. 5. Adenoma e adenohipofizes. Fig. 22. 6. Adenoma prodhuese e ACTH dhe prolaktines.

Fig. 22. 7. Mikroadenoma e adenohipofizes. Fig. 22. 8. Kraniofaringeoma.

Mutacioni i subnjesise alfa, qe interferon me aktivitetin e GTP-azes, provokon aktivizim

konstant te Gs, me prodhim te vazhdueshem te cAMP, qe on ne proliferim te pakontroll-
uar qelizor. Forma mutante e GNAS1 njihet si onkogeni gsp, qe eshte faktor tumorformues.
Mutacionet e genit GNAS1 rastisen rralle ne adenoma me qeliza kortikotrope, ndesa mun-
gojne ne adenomat me qeliza tireotrope, laktotrope dhe gonadotrope.
Ne 3 % rasteve me adenoma familjare, te zhvilluara ne terren te sindromes MEN, iden-
tifikohen mutacione te genit supresor MEN-1 (kromozomi 11q13).
Sindromet MEN, jane rregullime autosomike dominante, te shprehura me neoplazi dhe

627
hiperplazi te gjenderrave te ndryshme endokrine, perfshi dhe hipofizen.
Mutacionet e genit MEN-1 rastisen shume rralle ne adenomat sporadike te hipofizes.
Ne disa adenoma hipofizare agresive, ose te avancuara pershkruhen mutacione aktivizu-
ese te onkogenit RAS, mbishprehje e onkogenit c-MYC, ndersa ne modelet eksperimentale
ne kafshe, eshte konstatuar dhe inaktivizimi i genit Rb.
Morfologjia. Aspektet anatomike te adenomave te adenohipofizes, ndryshojne nga rasti
ne rast, te prezantuara nga forma mikroskopike, deri ne adenoma gjigande me madhesine
e nje kokerr veze (Fig. 22. 5). Pergjithesisht adenomat kufizohen me kapsul fibroze, bejne
rritje ekspansive, duke i lenduar pjesen tjeter te hipofizes. Adenomat kane konsistence te
bute, jane me ngjyre te bardhe, nga nje here permbajne kavitete kistike, por me shpesh kane
vatra hemoragjie te vogla, te kufizuara, ose te gjera, aq sa e shkaterrojne neoplazine. Nek-
rozat ndodhin rralle, sepse adenomat jane te vaskularizuara mire.
Shembelltyra mikroskopike. Adenomat prezantohen me popullata monomorfe qelizash
kuboidale, me berthama uniforme te rrumbullakta, pa atipi, por me ndonje mitoze sporadi-
ke (Fig. 22. 6). Qelizat neoplazike vendosen ne erdhe te vogla, ne trajte alveolare, ne kor-
dona, madje dhe ne struktura papillare. Ne disa raste, adenomat jane te vogla, per ka veri-
fikohen vetem mikroskopikisht dhe quhen mikroadenoma (Fig. 21. 7).
Adenomat kane si veori histologjike, mungesen pothuajse teresore te rrjetes te fibrave
retikulare te stromes rreth qelizave neoplazike, ndersa ne strukturen normale jane te pra-
nishme. Kjo veori ka vlera ne diagnozen histologjike te adenomave te adenohipofizes.
Ne raste te rralla, adenoma ka aktivitet te spikatur proliferativ, i shprehur me invadim te
indeve rrethuese e ne keto rrethana emertohen adenoma atipike.
Adenomat diferencohen nga karakteristikat citoplazmike, si ne aspekt te ngjyrushmerise
(adenoma acidofile, bazofile, kromofobe), por me i sakte eshte aspekti imunohistokimik, qe
ndihmon te klasifikohen ne baze te hormonit qe prodhojne. Nga ky kriter bejne perjashtim
adenomat qe nuk prodhojne hormone, qe ndertohen me qeliza me citoplazem pa granula,
por me mitokondre te shumta (qelizat nulle) Ne keto raste qelizat jane oksifile, te ngjashme
me adenomaat onkocitare te tiroides, te paratiroides, te gjenderrave salivare e te veshkave.
Ndervaresia morfoklinike. Shprehja klinike e adenomave varet nga tipi i qelizes, nga ti-
paret e rritjes, nga aspektet funksionale, pra me llojin e hormoneve qe prodhojne dhe nga
intensiteti i ekspansionit lokal. Adenomat e hipofizes, per kohe te gjate rriten brenda shales
Turke, deri sa diafragma fibroze te rezistoje si barriere, por kur zhvillimi i neoplazise eshte
intensiv, i shtyp strukturat rrethuese dhe atehere kalon e rritet jasht shales turke.
Shenjat klinike nga ekspansioni i adenomes. Ne fazen fillestare, adenomat rriten brenda
shales Turke, ka evidencohet ne ekzaminimin radiologjik dhe ndihmon per diagnozen
diferenciale ndermjet neoplazive intrasellare dhe extrasellare.
Ne fazat e voneshme, adenomat mund te ndjekin rruge te ndryshme ekspansioni, por me
shpesh ushtrojne shtypje mbi chiasma opticum dhe mbi nervat optike fqinje, qe atrofizohen
dhe marrin ngjyre te hirte. Gjithashtu mund te shtypi dhe nerva te tjere, qe kalojne ngjitur,
si nervin okulomotor, troklear dhe me rralle nervat abducens dhe trigemin.
Adenoma shtyp dhe arteriet e qarkut te Willis, ne veantti arterien media te trurit, duke u
nderlikuar me rregullime serjoze te furnizimit me gjak te trurit (iskemi cerebrale).
Kur adenomat jane te medha, shtypin dhe atrofizojne dyshemene e ventrikulit te 3 dhe
mund te pushtojne nje pjese te konsiderueshme te kavitetit ventrikular e te bllokojne ka-
lushmerine e likuidit cefalorakidian (nderlikohen me hidrocefali).
Ne rastet kur rritja ekspansive zhvillohet anesore dhe ne thellesi te shales Turke, atehere
prek sinuset kavernoze dhe arteriet karotide, ose deperton ne kocken sfenoidale, ne sinuset
etmoidale, ne epifaring dhe ne hapsirat e hundes.
Me shenja klinike te shprehura nga prodhimi i hormoneve specifike. Ne kete aspekt,
adenoma mund te sekretoje vetem nje tip hormoni, ose disa hormone njekohesisht (TSH,
FSH, GH), ose te prezantohet si adenoma e qete (me qeliza nulle dhe oksifile).
Adenoma prodhuese e prolaktines.
Eshte tip i shpeshte, i shprehur klinikisht me hiperprolaktinemi. Adenoma ndertohet me
qeliza me eozinofili te dobet, ose me qeliza kromofobe (pak granula sekretore), ndersa

628
rralle here kane qeliza hipereozinofile (prolaktinoma me granula dense prolaktine, e cila
evidencohet me imunohistokimi).
Adenoma mund te permbaje kalcifikime distrofike, ne forme trupash psamomatoz, ose si
nyje kalcike, qe arrijne te pushtojne teresisht masen e neoplazise.
Hiperprolaktinemia provokon amenorrea, galaktorrea, humbje te libidos dhe infertilitet.
Intesiteti i shenjave klinike varet nga niveli i hiperprolaktinemise, ndersa niveli prolak-
tinemise varet nga permasat e adenomes. Keto shenja klinike ndihmojne ne diagnozen ne
grate e moshes ne premenopauza, ndersa ne te moshuarat, shenjat jane te lehta e konfuze,
per ka dhe diagnoza behet me vonese dhe ne stade te avancuara.
Hiperprolaktinemia patologjike, zhvillohet dhe nga interferencat ne frenimin normal te
prolaktines nga PIF (dopamina) e prodhuar nga nukleusi hipotalamik, ose ne rastet e demti-
mit te neuroneve dopaminoergjike, ose nga komprimimi i kembezes se hipofizes (neoplazi).
Efekti frenues i dopamines mbi qelizat prodhuese te prolaktines, vazhdon dhe ne qelizat
neoplazike, funksioni i te cilave bllokohet, per pasoje qelizat regredojne nga veprimi i me-
dikamenteve anatgoniste te receptoreve domapinoergjike (bromkriptina).
Adenoma prodhuese e hormonit adrenokortikotrop.
Ndertohet me qeliza bazofile me granula te dendura, qe jane imunoreaktive per ACTH,
per endorfinen, lipotropinen. Ne disa raste ndertohet dhe me qeliza kromofobe (me granula
te shperndara). Te dy grupet qelizore jane PAS pozitive, sepse permbajne karbohidrate ne
pro-opiomelanokortikotropinen (POMC), qe eshte perkursori molekular i ACTH.
Adenoma rritet ne permasa te vogla (< 0, 5 cm) dhe nxit mbiprodhimin e kortisolit nga
suprarenet, i shprehur me semundjen e Cushing. Pas heqies kirurgjikale te gjenderrave mbi-
veshkore ne subjekte me semundjen e Cushing, mund te zhvillohet adenoma e madhe dhe
shkaterruese e hipofizes. Kjo gjendje njihet si sindroma Nelson, e cila zhvillohet pasi elem-
inohet efekti frenues i kortikosteroideve te suprareneve mbi mikroadenomen kortikotrope
ekzistuese. Te semuret me sindromen Nelson, jane pa gjenderra mbiveshkore, nuk zhvilloj-
ne hiperkolesterolizem, por shprehin efektet e ndikimit te adenomes hipofizare.
Adenoma prodhuese e hormonit te rritjes (GH).
Adenoma sekretuese te GH, renditet ne vendin e dyte per nga shpeshtesia. Ne 40 % te
rasteve ka nje alteracion genetik, i shprehur me defiit te aktivitetit te GTP-azes. Adenoma
ndertohet me qeliza me citoplazem acidofile intensive, te pasura me granula sekretore, ose
me qeliza me acidofili te dobet, ose me qeliza kromofobe (me pak granula), qe kane reak-
tivitet te dobet ne ngjyrimet imunohistokimike per GH.
Adenoma me qeliza acidofile uniforme me granula dense, krahas imunoreaktivitetit cito-
plazmik per GH, kane pozitivitet perinuklear per citokeratinat.
Adenoma me qeliza kromofobe me granula te shperndara, kane berthama polimorfe dhe
pozitivitet te dobet ose fokal per GH.
Disa adenoma shprehin reaktivitet te dyfishte per GH dhe per prolaktinen (quhen adeno-
ma mammaro-somatotrope). Hipersekretimi i GH nxit prodhimin e IGF-1 (Insulin-like
Growth Factor nga hepatocitet, qe behet pergjegjese e shume shenjave klinike.
Masa neoplazike rritet ne trajte mikroadenome, ose si makroadenoma, madje keto te
fundit invadojne kocken sfenoidale, meninget dhe sinuset kavernoze.
Adenomat prodhuese te GH jane pergjjegjese per zhvillimin e gjigandizmit ne subjekte
me moshe te re, ndersa kur zhvillohen ne mosha te rritura zhvillojne akromegaline.
Adenoma me qeliza somatotrope me mbiprodhim te GH (dhe IGF-1), ne femijet qe nuk
i kane te salduara epifizat, on ne zhvillimin e gjigandizmit.
Ecuria klinike e adenomave prodhuese te GH te mjekuara, shprehet me regresion prog-
resiv te funksioneve te adenohipofizes dhe me shfaqien e diabetit.
Adenoma prodhuese e gonadotropinave (GnRH).
Eshte adenome plurihormonale, me qeliza gonadotrope, qe sekretojne hormonin luteinik
(LH) dhe hormonin stimulues folikular (FSH). Zakonisht zhvillohet si makroadenoma dhe
diagnostikohet me veshtiresi, pasi ka reaktivitet te dobet, ose zonal me antitrupat anti-
subunitet , ose kunder FSH, ose kunder LH.
Shprehja klinike lidhet me nivelet plazmatike te ketyre hormoneve, qe prodhon.

629
 Adenoma me qeliza gonadotrope zhvillohet ne meshkuj dhe femra te moshes se mesme
dhe shprehet klinikisht kur arrijne permasa te medha, duke provokuar shenja neurologjike,
si rregullime ne shikim, dhimbje koke, diplopi, apopleksi hipofizare. Kur ka defiite hor-
monal (pakesim te LH), meshkujt kane ulje te forces fizike dhe te libidos (nga pakesimi i
testosteronit), kurse grate shprehin menorre ne premenopauze.
Pra, adenoma me qeliza gonadotrope, uditerisht shoqerohet me hipofunksion gonadik.
Shumica e ketyre adenomave jane te medha dhe ndertohen me qeliza kromofobe.
Adenoma prodhuese e hormonit tireotrop (TSH).
Rastiset rralle, perben 1 % te gjitha adenomave te hipofizes.
Ndertohet me qeliza kromofobe ose bazofile, te vendosura ne erdhe, te ndara me kor-
dona te holla fibroze, me rritje si makroadenoma, me prirje per invadim ne indet rrethuese.
Kjo adenome rralle provokon hipertiroidizem.

22. 1. 3. Neoplazit e neurohipofizs.

Neoplazite primitive te neurohipofizes jane te rralla dhe zhvillohen nga vete elementet
strukturale te lobit posterior, pra jane me origjine nga pituicitet, te cilat sillen si glioma.
Kembeza e hipofizes dhe neurohipofiza, jane selit e preferuara te histiocitozes me qeliza
Langerhans (semundja e Hand-Schuller-Christian), e cila kur prek keto rajone hipofizare,
shkakton semundjen tipike te diabetit insipid.

22. 1. 4. Neoplazit jo-neuroepiteliale.

Ne ket grup perfshihet kraniofaringeoma, nje neoplazi beninje.
Kraniofaringeoma.
Kjo neoplazi rrjedh nga grupe qelizash epiteliale te tipit malpighian te xhepitt te Rathke,
te mbetura nga shestimi primitiv i adenohipofizes. Zhvillohet shpesh mbi shalen Turke, ne
shalen Turke dhe brenda kockes sfenoidale. Lokalizimi i kraniofaringeomes varet nga pozi-
cioni i mbetjeve te qelizave epiteliale skuamoze nga e merr origjinen.
Rastiset ne te gjitha moshat, me dy kulme ne moshat 5 10 vje dhe 40 60 vje. Perfa-
qeson 2 4 % te gjithe neoplazive te trurit dhe 6 - 9 % te neoplazive ne moshat pediatrike.
Morfologjia. Kraniofaringeoma zakonisht prezantohet me strukture kistke, rralle here e
formes solide, ose e perzier solido-kistike me siperfaqe te lobulizuar (tipi adamantinoz), tipi
papillar skuamoz dhe tipi i perzier. Kufijt e jashtem jane te qarta, por tenton te ngjitet me
strukturat nervore kufizuese, sidomos ne rastet kur ka glioze reaktive.
Neoplazia rritet si mase e rruzullake, ngjyre te bardhe si perla, nga nje here translucide, e
madhe sa nje kokerr arre. Ne disa raste formohen kalcifikime, ose osifikime, qe i japin
fortesi mases. Kistet komunikojne mes tyre, pasi septet jane jokomplete.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me veori sipas strukturave kistike, ose solide.
Karniofaringeoma e formes solide. Formohet nga erdhe epiteliale, ose trabekula, te
ndara me ind fibrokonjuktival te shkrifet. erdhet dhe trabekulat mbulohen nga jasht me
nje shtrese qelizash cilindrike, ndersa komponenti qendror formohet nga elemente pavi-
mentoze. Struktura dhe menyra e shperndarjes te erdheve qelizore, shpesh prezantohet me
pamje te ngjashme me adamantinomen, per ka quhet adamantinoma e duktit hipofizar.
Kjo forme mbizoteron ne femijet dhe nderlikohet me invadim te hipotalamit.
Kraniofaringeoma papillaro-skuamoze. Ndertohet me kavitete te shumta, me parete te
veshura me epitel te sheshte ne shume rradhe, me shtresen e jashteme me qeliza bazale dhe
me shtresa qelizash spinoze ne pjesen e brendeshme (Fig. 21. 8).Formacionet kistike kane
likuid te pasur me kolesterol, dhe shpesh bejne rritje papillare, te veshura me epitel skua-
moz te diferencuar mire, per ka quhet kraniofarinegoma papillare skuamoze.
Kraniofaringeoma e formes mikste. Si kuptohet dhe nga emertimi, formohet nga perzier-
ja e komponentit solid, me ate kistik, te shoqeruara me reaksion glioz.
Ndervaresia morfoklinike. Kraniofaringeomat jane neoplazi beninje, por rriten shpejt
ushtrojne shtypje mbi chiasma optica dhe mbi kembezen e hipofizes, duke u shprehur me
shenja klinike karakteristike:
- hipertension endokranial;

630
- disfunksione endokrine (pubertet i vonuar, diabet insipid, defiite te ACTH dhe TSH);
- rregullime te vizusit (prishet mpehtesia e shikimit, heminaopsia bitemporale).
Kraniofaringeomat invadojne formacionet nervore fqinje, sidomos pushtojne hapsiren e
ventrikulit te 3, duke u nderlikuar me hidrocefali. Kraniofaringeomat me permasa mbi 5 cm
shprehen me rrezik te larte recidivash. Transformimi malinj eshte teper i rralle.

22. 1. 5. Sindromat hipofizare.

Proeset morboze, qe lendojne hipofizen, ngacmojne lobin anterior, ose ate posterior,
ose te dy se bashku, duke provokuar sindrome endokrinopatike te shprehura me rritje, ose
me ulje te nje apo te disa funksioneve endokrine. Raportet intime te hipofizes me qendrat
hipotalamike, ndikojne qe demtimet e njerit komponent te reflektohen dhe ne pjesen tjeter,
duke u shprehur me sindrome komplekse diencefalike dhe hipofizare.
Sindromet hipofizare t adenohipofizs.
Sindromet endokrinopatike te adenohipofizes shprehen me hiperpituitarizem (te pjese-
shem, me perfshirje te nje ose te disa aktiviteteve sekretore) dhe me hipopituitarizem.
Pozicioni i veante topografik i hipofizes, e mbyllur ne ngushtesi te shales Turke, sugje-
ron se do lloj rritje e vellimit te gjenderres ndeshet me nje limit mekanik, qe do te shprehet
me shtypjen dhe atrofine e qelizave. Nga kjo rrethane, gjendjet e hiperpituitarizimit, me pas
perfundojne ne hipopituitarizem (ulje dhe humbje e funksioneve), por koha deri ne kete
situate varet nga rezerva funksionale e hipofizes. Eshte verifikuar se duhet te lendohet se
paku 75 % e hipofizes, qe te shfaqet hipopituitarizmi.
Ndryshe ndodh me hipopituitarizmin e adenohipofizes, i cili mund te jete i pjesshem ose
teresor, sipas entitetit qelizor te demtuar dhe ne veanti nga intensiteti i shtrirjes te demtim-
eve, qe ojne ne shtypjen dhe atrofine e qelizave dhe bllokimin e aktivitetit endokrin.
Hiperpituitarizmi anterior. Jane gjendjet patologjike te adennohipofizes, qe shprehen
me shtimin e prodhimtarise te hormoneve somatotrope dhe adenocortikotrope (ACTH).
Gjigandizmi. Zhvillohet nga prodhimi i shtuar i hormoneve somatotrope ne subjekte me
moshe te re, qe ende nuk kane perfunduar rritjen trupore.
Gjigandizmi zhvillohet ne terren te adenomave funksionante me qeliza prodhuese te hor-
moneve te rritjes (GH) dhe prek me preference meshkujt para pubertetit, i shprehur me
pershpejtim te ritmeve te rritjes trupore, qe e kalon kufirin e 2 m gjatesi. Kjo mbirritje eshte
harmonike dhe proporcionale, por ne disa raste mund te shfaqet nje lloj dolicoschelia (rritje
me e gjate e gjymtyreve), ose zhvillohet nje konfiguracion somatik i tipit eunukoid. Keto
gjendje varen nga depresioni dytesor i aktivitetitt te gonadotropinave hipofizare. Fillimisht,
zhvillimi i genitalit dhe diferencimi seksual jane normale, ose jane teper te zhvilluara.
Shtimi i hormonit gonadotrop shoqerohet me diabet sheqeri dhe me HTA. Ne disa raste
shfaqet nje lloj akromegalie, me rritje te theksuar te duarve dhe te kembeve. Rritja e gjatesi-
se trupore, shoqerohet me shtimin e vellimit dhe te peshes te organeve te brendeshme.
Me kalimin e viteve, gjigandizmi hipofizar nga adenoma, perfundon ne hipopituitarizem
anterior, si pasoje e atrofise te krijuar nga neoplazia, qe shtyp pjesen tjeter te gjenderres, si
dhe nga demtimet shkaterruese nga hemoragjite ne parenkimen e hipofizes.
Shenjat e para te hipopituitarizmit jane insuficienca gonadotropike e shprehur me hipo-
tence seksuale ne meshkuj dhe me amenorrea ne femrat. Ky kuader kliniko-biologjik pasu-
rohet me shenjat e hipotiroidizmit (pakesohet hormoni tireotrop) dhe me hipokortikosurena-
lizmin (pakesohet hormoni kortikosurrenalotrop). Prishja e funksioneve te gjenderrave te
tjera endokrine, perfundon me panhipopituitarizem.
Akromegalia. Zhvillohet nga prodhimi i shtuar i hormoneve somatotrope ne subjekte
adulta, ne te cilet jane mbyllur kartilagot e rritjes. Akromegalia ka ecuri te ngadalte, madje
kuadri i plote klinik plotesohet pas dekades se 5 te te jetes. Karakteristika dalluese eshte
rritja e ekzagjeruar e duarve dhe e kembeve, qe jane disproporcionale me rritjen e skeletit
dhe te indeve te buta; gishtat e duarve jane te trasha dhe me ekzostoza ne falanga. Fytyra e
akromegalit eshte tipike, me konfigurim te deformuar, e gjere, me zygomatiket te theksu-
ara, me hunden madhoshe; harqet e vetullave te trasha e te dala perpara, per pasoje syte
duken te vegjel e te futura ne orbite; buzet te trasha, nofulla e poshteme zmadhohet (kocka

631
ka shtim ekscentrik te periostit) dhe del perpara (prognatizem dhe diastema dentare); lekura
trashet (hiperplazia e shtresave te epidermes) dhe rrudhoset, ndersa shtresat e nenlekures
kane hiperplazi fibrokonjuktive-kolagene. Nga nje here ndodh zmadhim i folikujve pilifere,
i gjenderrave sebace dhe sudoripare si dhe shfaqet shpesh hipertrikoza, sidomos ne femrat.
Kockat e kafkes trashen dhe i kane te dukeshme protuberancat okcipitale. Gjuha zmadho-
het (makroglosia); kordat vokale trashen dhe nxjerrin nje ze te ngjirur, ndersa timbri i thelle
varet nga rritja e vellimit te sinuseve paranazale. Ne akromegali rriten organet e brendesh-
me (zemra, melia, veshkat dhe shpenetka); zorra e holle eshte me e gjate dhe ka kaliber me
te madh se norma. Trupat vertebrale jane te trashur dhe me osteoporoze, qe nderlikohen me
kifoze dorsale te theksuar. Trashjet e kockave krijojne stenoza te kanaleve te nervave, te
shprehura me dhimbje te vazhdueshme nga komprimimi.
Sindroma e Cushing. Adenomat e hipofizes pordhuese te ACTH, provokojne hiperplazi
bilaterale te zonave fashikulare dhe retikulare te kores te gjenderrave mbiveshkore, qe ojne
ne prodhimin e shtuar te glukokortikoideve.
Shkaqet e sindromes Cushing jane te tipit jatrogen, nga neoplazite dhe nga demtimet
primitive te suprareneve. Klinikisht shprehet me shenja te shumta: obezitet i ekzagjeruar,
faqet e fryra (fytyra si hna); rregullime psikologjike; zgjerim i shales turke; hipertrofi e
zemres, osteoporoza me deformim te kolones ne formen e kurrizit te bullices, lekura
hollohet, rrudhoset dhe permban purpura hemoragjike (lekura e gjymtyreve te poshteme),
shfaqen strie abdominale; zhvillohet dobesi muskulare, femrat kane amenorrea etj.
Hipopituitarizmi anterior. Pakesimi i hormoneve te adenohipofizes shprehet me:
Nanizmi hipofizar. Eshte shprehje e hipopituitarizmit te pjeseshem te adenohipofizes, i
krijuar nga prodhimi i paket i hormonit somatotrop, qe prek subjektet meshkuj dhe ne raste
shume te rralla dhe femrat. I semuri me nanizrm prezantohet me trup te shkurter e te vogel,
por me tipare harmonike, ka do te thote se subjekti mbetet me permasat e vogla trupore e
te nje trajteshme, ne krahasim me nje individ adult normal.
Ne shumicen e rasteve, defiiti endokrin nuk eshte vetem hormoni somatotrop, por dhe i
gonadostimulinave, per pasoje meshkujt me nanizem kane infertilitet (hipolazia ekstreme e
testikujve, mos shprehja e karaktereve seksuale dytesore - infantilizmi i tipit Lorain-Levi).
Miksedema hipofizare. Eshte nje patologji tjeter e shkaktuar nga hipopituitarizmi parcial
me insuficience te prodhimit te hormonit tireotrop, qe shprehet me hipotiroidizem dytesor.
Kaheksia hipofizare sindroma e Sheehan. Kaheksia hipofizare eshte forma me e duke-
shme e panhipopituitarizmit adenohipofizar. Shkaqet e shkaterrimit te komponenteve struk-
turale te adenohipofizes jane:
- Frakturat e bazes se kafkes, qe perfshijne shalen Turke dhe shkaterrojne hipofizen.
- Proese inflamatore, qe arrijne nga strukturat fqinje, kockore dhe meningovaskulare.
- Zhvillimi i kistave intrahipofizare, me piknisje nga lobi i ndermjetem dhe te nderlikuara
me atrofi te adenohipofizes.
- Neoplazite e adenohipofizes, me shkallmim te adenohipofizes.
- Neoplazite jashte shales Turke, si p.sh kraniofaringeoma, qe pushton dhe shtyp hipofizen.
- Neoplazite metastatike ne hipofize.
Nje forme e veante panhipopituitarizmi zhvillohet nga nekroza iskemike e hipofizes
pas lindjes (Sindroma Sheehan). Gjate shtatzanise, hipofiza zhvillon hipertrofi te ekzagjeru-
ar, sidomos qelizat prodhuese te prolaktines. Permasat e hipofizes behen te konsiderueshme
aq sa arrine dyfishin e peshes, por kjo hipetrofi nuk bashkeshoqerohet me shtim te vaskula-
rizimit. Ne keto rrethana, zhvillimi i nje gjendje shoku, ose sindroma e koagulimit intravas-
kular te diseminuar (KID) gjate aktit te lindjes, nderlikohen me iskemi te hipofizes dhe per
pasoje me nekroze te gjere, sidomos te qelizave hormon prodhuese.
Ne keto rrethana, e semura perfundon ne nje gjendje kaheksie te rende.
Ne fazen e fillimit mbizoteron mungesa e hormoneve stimuluese per gonadet, tiroiden
dhe mbiveshkoret. Insuficienca genitale eshte pasoja me e hereshme. Grate kane shuarje
progresive te libidos e te fuqise seksuale, duken qimet e sqetullave dhe te genitalit, areola
e gjirit depingmentohet; gjiri nuk prodhon qumesht (mungon prolaktina), vezoret zvogelo-
hen, nderpitet ovulacioni, por ruhet ndonje folikul i rralle primordial. Mitra zvogelohet dhe

632
endometri varferohet me gjenderra, qe marrin pamje te endometrit te plakur.
Ne fazat e me voneshme, ndodh atrofia dhe rrudhja e lekures (plakje e parakoheshme).
Ne meshkuj testikujt zvogelohen ne vellim dhe ne peshe, si dhe ndalon spermatogeneza.
Tiroidia zvogelohet ne permasa. Insuficienca dytesore (hipotiroidizem) shprehet me ulje
te metabolizmit bazal, lekura thahet, ashpersohet, fytyra zbehet dhe qullet, zhvillohet hiper-
kolesterolemia, shfaqen rregullimet psikike (ngadalesi e ideve, indiferenca, bradilalia).
Suprarenet pesojne atrofi te kortikales, e cila shnderrohet ne nje listel te holle fashiku-
lare, e varfer ne lipide dhe me qeliza me lipofuscine, ndersa medullaria nuk demtohet.
Kaheksia hipofizare shprehet me zvogelimin volumetrik te gjithe organeve te brendesh-
me (splancomicria) dhe eshte pasoje e pakesimit te hormoneve somtaotrope, qe nuk prodh-
ohen nga adenohipofiza e shkaterruar nga nekroza.
Sindromet hipofizare te lobit te pasem te hipofizes.
Sindroma e vetme e hipofizes posteriore eshte diabeti insipid, qe eshte shprehje e mun-
geses te prodhimit te hormonit antidiuretik (ADH).
Diabeti insipid. Zhvillohet nga demtimet direkt te lobit te pasem te hipofizes, por dhe si
nderlikim i demtimeve te diencefalit, ose i kembezes te hipofizes.
Hormoni antidiuretik perpunohet nen kontrollin e berthamava hipotalamike, prandaj do
demtim ne keto nivele dhe demtimet e rrugeve nervore qe kalojne ne kembezen e hipofizes,
shkaktojne frenimin e genezes te ADH. Proeset patologjike, qe lendojne lobin e paseme
jane neoplazite hipofizare dhe extrasellare, frakturat e bazes se kafkes, semundja Hans-
Schuller-Christian, meningitet, vatrat e vogla te nje encefaliti me perqendrim ne hipotalam.
Kuadri klinik. Shprehet me poliuri intensive, nga pa aftesia e veshkave te riabsorbojne
ujin nga filtrati glomerular, ka on qe gjate 24 oreve, te eleminohen 8 12 litra urine me
peshe specifike te ulet. Kjo diureze e ekzagjeruar, shkakton humbje te ujit intersticial dhe
intraqelizor, te shprehura me etje intensive, qe nuk dominohet me pirjen e ujit.
Diabeti insipid i shkaktuar nga defiiti i prodhimit te ADH, eshte emertuar qendror, per
tu diferencuar nga diabeti insipid nefrogenik, qe zhvilohet nga demtimet e tubujve renal, te
cilet nuk i pergjigjen hormonit antidiuretik qarkullues.
Shprehja klinike eshte e njejte si per formen qendrore dhe ate nefrogenike. Perqendrimi
serik i natriumit dhe osmolariteti rriten, si pasoje e eleminimit te ujit te lire nga veshkat, ka
on ne rritjen e vazhddueshme te ndjenjes se etjes (polidipsia).
Sindroma e mbisekretimit te ADH. Ne rastet kur ADH sekretohet ne menyre te tepruar,
nxitet riabsorbimi i shtuar i ujit ne veshka, me pasoje hiponatremine.
Kjo sindrome krijohet nga prodhimi dhe sekretimi ektopik i ADH si ndodh me disa neo-
plazi malinje (mikrocitoma pulmonare), me disa semundje pulmonare joneoplazike, ne
demtimet e hipofizes posteriore dhe te hipotalamit, ose te dyja se bashku.
Shprehjet klinike te kesaj sindrome jane hiponatremia, edema e trurit dhe defiite neuro-
logjike. Ndones shtohet sasia e ujit total ne organizem, vellimi hematik mbetet normal e
nuk zhvillohen edema periferike.

22. 2. SMUNDJET E TIROIDES.

Tiroidia e merr origjinen nga endoderma, ne nivelin e foramen cecum te gjuhes dhe ne
diten e 17 te zhvillimit embrional, shestimi tiroid behet i dukshem prane zemres, ne nivelin
e faringut. Ne javet e me pasme, tiroidia ndjek duktin tireoglos, zbret poshte ne pjesen e
perpareshme te qafes, duke u shtrire ne te dy anet e linea media. Qelizat C, me origjine nga
kreshta neurale, migrojne nga harku i fundit brankial dhe ne javen e IX inkorporohen ne
tiroide. Ne javen e XII, tiroidia fillon prodhimin e kolloidit. Ky tip zhvillimi spjegon rastis-
jen e indit tiroid ektopik ne rrenjen e gjuhes, ose me poshte me vendosje retrosternale.
Subjektet me tiroide ne rrenjen e gjuhes, shpesh jane problematik, pasi ne mungese te
migrimit te plote, tiroidia mbetet dhe rritet ne rrenjen e gjuhes dhe ne se hiqet me nderhyrje
kirurgjikale (gabimisht i vleresuar si demtim ektopik), i semuri ben gjendje hipotiroidizmi.
Tiroidia eshte organi gjenderror i perbere nga dy lobe rruzullore, te lidhura mes tyre me

633
 nje ure (istmus), i lokalizuar ne rajonin median te qafes, nen kartilagon krikoide, ne nivelin
ndermjet laringut dhe trakese. Nje variant i ndertimit te tiroides, eshte prania e nje lobi pira-
midal mbi sitmusin, qe perfaqeson nje mbetje embrionale te duktit tireoglos. Permasat e
lobuleve dhe te istmusit jane te ndryshme: ne adultet arrine peshen 15 25 g, me veori se
ne grate eshte me peshe pak me te madhe se ne burrat. Permasat dhe pesha e tiroides varen
nga permbajtja e jodit, mosha, gjendja funksionale e gjenderres dhe gjendja hormonale
(pesha rritet deri 50 % ne fazen sekretore te hereshme te ciklit menstrual).
Furnizimi me gjak kryhet me dy arteriet tiroide superiore (dy deget e arteries karotide
eksterne) dhe nga dy arteriet tiroide inferiore (dege te arteries subklave), te cilat formojne
nje rrjete te dendur kapilaresh intraparenkimale. Drenazhi venoz realizohet me venat jugu-
lare interne dhe me venat brakiocefalike. Fibrat nervore te ganglioneve simpatike cervikale,
duke vepruar mbi vazat e gjakut, nxisin ne menyre indirekte sekretimin gjenderror.
Shembelltyra histologjike prezanton nje kapsul fibroze, me septe te shumta intraparenki-
male, qe e ndajne tiroiden ne lobule te shumte, ku seicili permban 20 40 folikuj me diam-
eter mezatar 200 m, qe jane te mbushura me kolloid (tireoglobulina PAS pozitive).
Vatrat e indit tiroid ektopik rastisen shpesh ne muskujt e qafes, ose ne vendin e duktit
tireoglos atrofik, qe evidencohen gjate hiperplazive, ose inflamacioneve.
Folikujt. Vishen me qeliza folikulare (tireocite), me polarizim ne drejtim te lumenit, me
mikrovile apikale, me berthama rruzullake periferike, me kromatine te dendur, me citopla-
zem te bolleshme granulare eozinofile. Kjo rradhe qelizash mbeshtetet ne membrane bazale
(Fig. 22. 9). Keto karakteristika histologjike te tireociteve krijohen nga prania abondante e
mitokondreve ne citoplazem dhe perkufizohen qeliza oksifile, ose onkocite, ose qelizat e
Hurtle (verifikohen dhe ne patologji beninje dhe ne nyjet malinje).
Qelizat C (parafolikulare). Vendosen brenda membranes bazale te folikulit, kane ber-
thama vezake, citoplazem te qarte dhe diferencohen me veshtiresi me ngjyrimin me eozine-
hematoksiline, por evidencohen me teknika immunohistokimike (antitrupa antikalcitonina)
(Fig. 22. 10). Keto qeliza jane me te shumta ne pjeset mediane dhe ne pjesen e siperme te
lobuleve te tiroides. Ne moshat e rritura perfaqesojne 0, 1 % te indit te tiroides.
Folikujt e tiroides jane te mbushur me kolloid homogjen, me permbajtje tiroeglobuline.

Fig. 22. 9. Tiroidia normale. Folikujt e veshur me Fig. 22. 10. Qelizat C. Ngjyrimi me imunoperoksi-
epitel kubik e te mbushur me kolloid homogjen. daze me antitrupa anti-kalcitonina.

Tireocitet e transformojne tireoglobulinen ne tiroksine (T 4) dhe ne trijodotironine (T3),

ndersa qelizat C prodhojne kalcitoninen. Te dy hormonet T 4 dhe T3, hyjne ne qarkullimin e
gjakut, ku lidhen ne menyre reversibel me dy proteina plazmatike, njera eshte globulina
lidhese e tiroksines (TBG) dhe tjetra transtiretina, qe i transportojne hormonet deri ne indet
periferike. Dy proteinat lidhese jane te nevojshme per te ruajtur nivelin serik te formave te
lira T4 dhe T3. Ne indet periferike, shumica e hormonit T 4, eshte e dejoduar dhe shnde-
rrohet ne T3, e cila lidhet me receptoret e hormoneve te tiroides (TR) te qelizave target.
Hormoni T3 ka aftesi lidhese 10 here me te forta dhe aktivitet po aq me te madh se T 4. (Fig.
22. 11). Nderveprimi i hormoneve te tiroides, me receptoret specifik te berthames (TR), on

634
ne formimin e kompleksit multiproteinik hormono-receptor, i quajtur dhe thyroid response
elements (TRE) i geneve target, qe nxisin transkriptimin dhe prodhimin e hormoneve.
Aktiviteti i hormoneve te tiroides rregullohet nepermjet nje qarku reciprok, me implikim
te hipotalamit e te hipofizes, nepermjet sekretimit te TRH (tireotropina) nga hipotalami dhe
te TSH nga hipofiza, qe kontrollojne sekretimin e hormoneve T4 dhe T3. Kur pakesohet ni-
veli i T4 dhe i T3, atehere stimulohet hipotalami, qe leshon TRH, qe nxit hipofizen te liroj
TSH (hotmoni tireostimulues), qe e nxit tiroiden te rrisi prodhimin e dy hromneve.
Rritja plazmatike e T4 dhe T3, frenon sekretimin e TRH dhe te TSH, ka shpreh thelbin
e mekanizmit feedback negativ. TSH e hipofizes, ne tiroide lidhet me receptoret e qelizes
folikulare, duke aktivizuar proteinen G (GTP shnderrohet ne GDP), qe on ne sintezen e
cAMP, e cila nxit leshimin e hormoneve T4 dhe T3.
Feedback negativ
Hypotalami
TRH
Feedback pozitiv

Hypofiza TBG Transtiretina

TSH

GDP cAM TR4 TR3

P
TIROIDIA GTP

Receptoret TSH
qeliza folikulare Proteina G Receptoret periferike TR
te hormoneve te tiroides

Lidhet me TRE Kompleksi hormon-receptor

e nxit transkriptimin ne berthamen e qelizave

Fig. 22. 11. Homeostaza e aksit hipotalam hipofize tiroide, per prodhimin e hormoneve
te tiroides (T3 dhe T4)

Jodi ekzogen, i marre me ushqimin eshte i domozdoshem, pasi duke u perfshire ne nje
seri rekasionesh biokimike, merr pjese ne prodhimin e T4 dhe te T3. Tiroidia ka nevoje per
doza minimale jodi, qe te prodhoje do dite 100 mikrogram T 4. Enzima kryesore e meta-
bolizmit te jodit eshte tireoperoksidaza, e cila lidh reziduat e jodatit te tiroksines me trieo-
globulinat dhe nga kjo lidhje formohen jod-tironinat (hormonet aktive T4 dhe T3).
Hormonet e tiroides rrisin katabolizmin e karbohidrateve, te lipideve dhe nxisin sintezen
e proteinave ne tipe te ndryshme qelizash. Rezultati i ketyre proeseve shprehet me rritjen e
metabolizmit bazal. Hormonet e tiroides kane rol me rendesi ne zhvillimin e trurit, madje
mungesa e ketyre hormoneve ne periudhen fetale dhe neonatale, e kompromenton zhvillim-
in intelektual te femijes. Tiroidia permban sasi te medha hormonesh (me shume se organet
e tjera endokrine) dhe pershtatet ne menyre dinamike ndaj stimujve te ndryshem.
Gjate pubertetit, shtatzanise, ose si pergjigjie ndaj streseve fiziologjike, tiroidia e rrit ve-
llimin, zhvillon hiperplazi kalimtare te epitelit gjenderor dhe shton aktivitetin prodhues. Ne
keto kushte, tireoglobulina perthithet nga qelizat folikulare, te cilat behen cilindrike, madje
formojne rritje papillare. Kur stimuli nderpritet, epiteli kthehet ne gjendje normale, qelizat
behen kubike dhe vazhdojne te grumbullojne kolloidin ne folikujt.
Funksionet e tiroides mund te bllokohen nga disa agjenta kimike, qe jane perkufizuar si
faktoret strumogene. Keto substanca frenojne sintezen e hormoneve te tiroides dhe ne keto
rrethana rritet niveli i TSH (hipofizar), qe nxit fuqishem tiroiden dhe per pasoje zhvillohet
hiperplazia e gjenderrave (struma). Propiltiouracili frenon oksidimin e jodit (per rrjedhoje
mungon sinteza e hormoneve te tiroides), si dhe bllokon dejodizimin periferik te T 4 qarku-

635
lluese ne T3. Ne rast se te semureve me tiroide hiperfunksionante, u jipet jod, ai e bllokon
lirimin e hormoneve te tiroides, sepse frenon proteolizen e tireoglobulines, kesisoj hormo-
net sintetizohen dhe grumbullohen ne brendesi te folikulit, ka shprehet me rritje te sasise te
kolloidit, pra hormonet mbeten te ngujume e nuk hidhen ne qarkullimin e gjakut.
Kalcitonina e prodhuar nga qelizat C (qelizat parafolikulare), favorizon depozitimin e
kalciumit ne kockat e skeletit, ul nivelin serik te kalciumit, frenon reabsorbimin kockor nga
ana e osteoklasteve dhe nxit eleminimin e kalciumit e te fosfateve nga veshkat.
Kontributi i kalcitonines ne homeostazen e kalciumit eshte dytesor, ka vertetohet me
faktin se nuk eshte e nevojshme te perdoret terapia zevendesuese me kalcitonine ne rastet e
te semureve, qe u eshte hequr tiroidia.

22. 2. 1. rregullimet herditare dhe t zhvillimit.

Ne kete grup perfshihen disa patologji relativiisht te rrall.
rregullimet hereditare.
Ne kete grup patologjishe perfshihet defiiti i faktoreve specifik te transkrikriptimit si
Thyroid Transcription Factor 1 dhe 2 (TTF-1 dhe TTF-2), qe jane shkaktare te strumave
kongenitale. Ne rastin e rregullimeve te genit per receptoret e TSH, zhvillohet hipertiroidi-
zem kongenital jo autoimunitar.
Aplazia, ose hipolazia.
Eshte anomali e zhvillimit (1 rast nder 2500 lindje te gjalla) dhe shkaku i hipotiroidizmit
kongenital. Ne sindromen Di George, krahas aplazise te timusit e te paratiroideve dhe ne
tiroide bllokohet zhvillimi i qelizave C kalcitonine-prodhuese.
Ektopia e indit tiroidian.
Zhvillohet ne trajektoren e duktit tireoglos, ne rrenjen e gjuhes e ne indin lidhor rreth
tiroides, ku formojne nyje parazite, qe kur jane shume te zhvilluara shprehen me shenja
klinike, si ne rastin e strumes hiperplazike. Ne rastet me tiroidite, nyjet satelite mund te
shoqerohen me nje komponent te pasur limfocitar, aq sa simulon nje neoplazi metastatik ne
limfonode, ose karcinomen e tiroides te diferencuar.
Kistet e tiroides.
Mund te jene me origjine nga mbetjet e duktit tireoglos, te lokalizuara ne pjesen e per-
pareshme mediane te qafes, me permasa 1 4 cm. Rastisen ne do moshe. Kur kista infla-
mohet, mund te nderlikohet me fistula. Pareti i brendshem i kistes tapetizohet me qeliza
epiteliale me cilie te tipit respirator, shpesh here me dukuri metaplazie skuamoze. Ne
brendesi te paretit fibrotik, mund te verifikohen struktura folikulare, nga te cilat rastesisht
mund te marri origjinen nje karcinome papillare.

22. 2. 2. Tiroiditet
Semundjet inflamatore te tiroides provokojne nje sintomatologji te shprehur me dhimbje
akute dhe dizfunksione, qe sipas rastit mund te jete me hipofunksione, ose hiperfunksione.
Entitetet kliniko-morologjike tipike jane: tiroiditi akut, tiroiditi subakut granulomatoz
(tiroiditi i Quervain me qeliza gjigande), tiroiditi kronik autoimun (tiroiditi Hashimoto) dhe
forma me e rralla tiroiditi fibrozant i Riedel. Inflamacioni i parenkimes se tiroides, eshte
pjese e kuadrit morfologjik kompleks dhe ne semundjens Basedow. Nje grup tjeter jane
semundjet inflamatore te tiroides me etiologji autoimune.
Tiroiditi akut.
Substrati morfologjik eshte proesi inflamator akut, me prani infiltratesh polimorfonuk-
leare. Shkaktaret me te shpeshte jane stafilokoket, streptokoket, myknat (aspergili, kripto-
koku, kandida) dhe ne raste te rralla dhe viruset, sidomos citomegalovirusi ne te semure me
imunodepresion. Shumca e rasteve kane proese inflamatore te gjeneralizuara, ose te lokali-
zuara ne rajonin e qafes, te cilet implikojne ne menyre dytesore tiroiden.
Klinikisht shprehet me shenja te pergjitheshme ethe, dobesi trupor, me dhimbje, qe shto-
het me zmadhimin e tiroides. Zakonisht funksionet e tiroides nuk kompromentohen.
Shembelltyra mikroskopike prezanton infiltrate mbizoteruese polimorfonuklearesh me
nekroza dhe formim mikroabscesesh dhe vaskulitesh.

636
 Tiroiditi subakut granulomatoz.
Emertohet dhe tiroiditi me qeliza gjigande, apo tiroiditi i Quervain. Mendohet se ka etio-
patogeneze imunitare, i zhvilluar pas nje infeksioni viral (inflamacioni i rrugeve te siperme
respiratore nga viruset e parotitit, te fruthit, nga adenoviruset, koksaki, viruset e influences).
Antigenet e formuar nga demtimet indore, nxisin limfocitet T citotoksike, qe godasin dhe
demtojne tirocitet e folikujve te tiroides.
Kjo semundje prek subjektet e moshave 30 50 vje me shpesh femrat (M : F = 1 : 5),
qe kane predispozicion per kete semundje, sidomos subjektet me aplotipin HLABw35.
Shenjat klinike jane ethja, dobesia trupore, dhimbja e fytit dhe disfunksioni i tiroides.
Ne fazen fillestare shprehet me hipertiroidizem nga shkaterrimi i folikujve, qe ojne ne
lirimin e hormoneve, ndersa me pas zhvillohet faza e hipotiroidizmit, e shprehur me prani
tranzitore te autoantitrupave dhe se fundi faza e rikuperimit, e cila zgjat disa muaj, deri ne
stabilizimin e gjendjes te eutiroidizmit.
Morfologjia. Tiroidia prezantohet me zmadhim josimetrik te lobuleve, ka konsistence te
forte, qe mund te simuloje nje patologji nodulare te natyres neoplazike.
Shembelltyra mikroskopike mbizoterohet nga infiltratet limfoplazmoqelizor, me formim
granulomash, me prani qelizash gjigande multinukleare, te cilat permbajne ne citoplazem
rruzuj kolloidi (Fig. 22. 12). Ne faza te avancuara, strukturat indore te shkaterruara, mbush-
en me infiltrate inflamatore dhe me fibroze riparuese. Rralle here formohen mikroabscese
dhe fibroze difuze. Pas mjekimit te semuret sherohen, me restitutio ad integrum dhe rikthim
te funksioneve te tiroides.

Fig. 22. 12. Tiroiditi subakut granulomatoz Quervain. Fig. 22. 13. Tiroiditi i Hashimoto.

Tiroidite t tjera granulomatoze.

Tiroidia preket nga infeksione te ndryshme specifike, si nga tuberkulozi i diseminuar me
formim granulomash kazeoze; nga mmyknat, vaskulitet sistemike, sarkoidoza (granuloma
jo kazeoze). Tiroiditi granulomatoz mund te zhvillohet si pesoje e traumave, sidomos pas
palpimeve frekuente, pasi shtypjet e shpeshta te parenkimes se tiroides, shkaktojne arje te
folikujve, per pasoje kolloidi dedhet ne strome, ku provokon reaksione granulomatoze, me
prani qelizash gjigande multinukleare.
Tiroiditi kronik autoimun i Hashimoto (TKA).
TKA i Hashimoto perfaqeson shkakun me te shpeshte te hipotiroidizmit ne popullaten e
zonave, qe perdorin ujin e pijshem dhe prodhimet ushqimore me sasi te mjaftueshme jodi.
Semundja ka ecuri progresive drejt insuficiences funksionale te tiroides, si pasoje e shkate-
rrimit te parenkime me mekanizma autoimune te tiroides.
Zmadhimi i tiroides (struma joendemike) shoqerohet me infiltrate limfocitare intensive
dhe me shtim te antitrupave qarkullues kunder antigeneve te tiroides. Prek shpesh grate e
moshes se mesme (raporti M : F = 1 : 15), por rastiset dhe ne mosha te reja.
Te semuret kane nivele te larta te antitrupave anti-tireoperoksidaza (pozitiv ne 95 % te
rasteve) dhe anti-tireoglobulina (60 %). Tiroiditi kronik autoimun mund te bashkekzistoje
dhe me afeksione te tjera autoimune (sindroma Sjgren, diabeti i sheqerit i tipit 1, hepatiti

637
kronik aktiv), ashtu si mund te jete dhe semundje familjare. Shoqerohet me anomali kromo-
zomike (sindroma Down, Turner). Tiroiditi kronik autoimun eshte semundje relativisht ko-
mune, madje ne formen subklinike rastiset ne mbi 30 % te femrave.
Patogeneza. Mekanizmat patogenetike lidhen me aktivizimin e limfociteve TCD4+, me
pasoje prodhimin e antitrupave. Nje hipoteze alternative e konsideron si ngjarje te pare eks-
pozimin e antigeneve te tiroides, qe ishin te fshehur (te sekuestruar), te pasuar me aktivizim
te limfociteve T dhe prodhimin e autoantitrupave (Fig. 22. 14). Keto autoantitrupa drejtoh-
en kunder receptoreve te TSH, por ne menyre me pak tipike se ne semundjen e Basedow
dhe provokojne hiperplazi te tireociteve, me pasoje zmadhimin e folikujve dhe zmadhimin
simetrik te tiroides (struma joendemike), qe eshte shenja klinike me e dukeshme dhe krye-
sore ne tiroidit kronik te Hashimoto.
Shenje tjeter e shpeshte eshte hipotiroidizmi progresiv, si pasoje e shkaterrimit te paren-
kimes nga proeset imuno-inflamatore, pavaresisht se shintigrafia tregon kapjen normale te
jodit, madje nga nje here rezulton dhe i shtuar.
Studimet epidemiologjike kane evidencuar pranine e nje komponenti genetik dhe ashtu
si ne shumicen e semundjeve autoimune, nuk eshte hereditet i tipit mendelian, por influen-
cohet nga ndryshime te imeta te shume geneve. Indeksi i konkordances ne binjake homozi-
gote eshte 30 60 % dhe 50 % ne farefis te grades se pare. Autoimuniteti i trioides shpreh-
et me anomali kromozomike, kesisoj te semurat me sindroma Turner, kane antitrupa qar-
kulluese antitiroide, madje ne 20 % te rasteve zhvillojne hipotiroidizem subklinik, ose kane
shprehje klinike te njejte me tiroiditin e Hashimoto. E njejta situate ndodh ne te semure me
sindromen e Down. Disa polimorfizma ne lokusin HLA, ne veanti ne allelet HLA-DR3 e
HLADR5, shoqerohen me tiroiditin e Hashimoto. Ne studimet e genomes ne pjestaret e
familjes me kete semundje, kane evidencuar lokuse me ndjeshmeri te larte, si ato ne kromo-
zomin 6p dhe 12q, qe mund te jene selit predispozuese te kesaj semundje.

Epiteli i tiroides
Sensibilizim i limfociteve T ndaj antigeneve te tiroides

Linfociti T helper

Linfociti T citotoksik Plazmocitit

CD8+ Limfociti TH1
CD4+
FasL antitrup antitiroide
Fas IFN
Makrofag i aktivizuar
Citotoksicitet eceptoret Fc
i ndemjetesuar te qelizes NK
nga limfociti T Demtimi i tireocitit
Citotoksicitet qeliza-mediat
Aantitrup-dipendent (ADCC)

Fig. 22. 14. Tre modelet e patogenezes te tiroiditit te Hashimoto.

Morfologjia. Substrati morfologjik i tioriditit te Hashimoto shprehet me humbje progre-

sive te tireociteve, qe gradualisht zevendesohen me infiltrate limfocitare dhe fibroze (Fig.
22. 13), te cilat nderlikohen me zmadhimin e tiroides, deri dy here mbi normen.
Substrati mikroskopik eshte johomogen, i prezantuar me tre grupe demtimesh kryesore:
Atrofia e folikujve te tiroides. Folikujt zvogelohen, qelizat epiteliale pesojne transform-
im oksifil dhe me rralle metaplazi skuamoze. Folikujt atrofik, permbajne disa qeliza epite-
liale me citoplazem abondante granulare dhe eozinofilike, te quajtura qelizat e Hrthle, qe
jane qeliza te folikulit, qe kane pesuar transformimin metaplazik, nen efektin inflamator.
Prania e infiltrateve limfoplazmocitare. Jane te shumeta e formojne folikuj limfatik me
qendra germinative (Fig. 22. 13), shpesh here me hiperplazi limfoide te limfonodeve rreth

638
tiroides. Keto qeliza veprojne me disa mekanizma dhe shkatojne pasojat e me poshteme:
-Vdekje apoptozike e tireociteve, te shkaktuara nga qelizat T citotoksike CD8+, qe leshojne
granula me permbajtje perforine+granzine (ekzocitoza), ose aktiviziojne receptoret e apop-
tozes, ne veanti te CD95 te qelizave target e kesisoj shkaterrojne tireocitet.
- Vdekja e qelizave nga sulmi i citokinave. Qelizat T CD4+ prodhojne citokina inflamatore
si IFN-, te cilat rekrutojne dhe aktivizojne makrofaget, qe demtojne folikujt e lenduar.
- Lidhja e antitrupave anti-receptor TSH, anti-mikrosomal (Fig. 21. 15), anti-tireoglobulina
(Fig. 21. 16), te pasuara me citotoksicitetin qeliza-mediat antitrup-dipendent (ADCC).
Fibroza me grade te ndryshme. Eshte mbizteruese ne formen fibrozante (10% e rasteve),
te shprehura me atrofi te folikujve dhe zhvillim fibroze te dendur e tipit kelloid, me banda
te gjera kolageni joqelizor, qe mbysin indin tiroid rezidual. Proeset fibrotike nuk e kaper-
cejne kapsulen e tiroides, dhe ky eshte parameter morfologjik, qe e diferencon nga fibroza e
tiroiditit te Riedle. Sektoret e ruajtur te tiroides kane inflamacion kronik limfocitar.
Nderlikimet e tiroiditit te Hashimoto jane: hipertiroidizmi, me zhvillim te semundjes te
Basedow (i quajtur Hashitoksikoza); limfoma e tiroides, zakonisht e tipit B (rreziku relativ
80 here me i larte se ne popullaten e pergjitheshme), dhe karcinoma papillare e tiroides.
Per diagnozen diferenciale, duhet te perjashtohet rasti i marrjes te medikamenteve qe
nxisin formimin e antitrupave kunder tiroides (amiodarone, -interferone, IL-2):.

Fig. 22. 15. Antitrupa antimikrosomal. Fig. 22. 16. Antitrupat anti-tiroeoglobulina.

Fig. 22. 17. Tiroiditi i Riedl. Fig. 22. 18. Nodi hiperplazik i Sandersson-Polster.
Tiroiditi subakut limfocitar (TSL).
TSL, i njohur dhe si tiroiditi i heshtur, eshte shkaktar i rralle i hipertiroidizmit. Tiroidia e
rrit vellimin duke u shprehur me shenjat klinike te hipertiroidizmit. TSL prek te gjitha mo-
shat, me shpesh rastiset ne adultet e moshes mezatare dhe ne grate ne periudhen paslindjes,
per ka quhet tiroiditi postpartum. TSL rastiset ne 1 - 10 % te semureve me hipertiroidizem.
Disa te semure kane nivele te larta i antitrupave anti-tireoglobulina dhe anti-peroksidaza
e tiroides, ose kane histori familjare per semundje autoimune te tiroides, ka sugjerojne se

639
ne themel te semundjes jane mekanizmat autoimune. Ne raste te rralla, eshte konstatuar se
pas shume vitesh, kjo semundje ben ecuri ne tiroidit autoimun.
Morfologjia. Tiroidia prezantohet me zmadhim simterik te moderuar.
Mikroskopikisht shihet infiltrim intersticial limfocitar, me formim qendrash germinative
hiperplazike, me shkaterrim vateror te folikujve tiroidian te shtypur (kolaps). Ne ndryshim
me tiroiditin e Hashimota, nuk verifikohet fibroza dhe as qelizat e Hrthle.
Shprehja klinike. Shenjat kryesore jane hipertiroidizmi, qe shfaqet pas 12 jav nga
fillimi i semundjes dhe vazhdon per 3 8 jave, i shprehur me palpitacione, takikardi, me
tremor, lodhje e dobesi, por nuk kane shenjat e semundjes Graves-Basedow.
Grate me tiroidit post-partum, bejne recidive te tiroiditit ne do shtatzani pasuese.
Te semuret kane nivele te larta te T4 dhe T3 dhe pakesim te nivelit te TSH.
Nje numer i vogel te rastesh shprehin hipotiroidizem, sidomos ato me demtime difuze.
Tiroiditi fibrotizant i Riedel.
Tiroiditi i Riedel eshte inflamacion kronik i tiroides, i shoqeruar me fibroze te spikatur
te parenkimes dhe me implikim te indit bashkelidhor rrethues.
Patogeneza e kesaj semundje eshte autoimune edhe pse disa aspekte nuk jane bindese.
Titri i anttitrupave qarkulluese eshte kryesisht modest, ndryshe nga tiroiditi i Hashimoto.
Kjo semundje prek me shpesh subjektet adulta, me preference te lehte per femrat.
Shembelltyra mikroskopike prezanton humbje te struktures normale lobulare te parenki-
mes se tiroides, zhvillime difuze e intensive te stromes fibrotike, me prani infiltratesh lim-
foplazmocitare, nga nje here me granulocite neutrofile dhe eozinofile, demtime keto, qe ne
kompleks nderlikohen me atrofi folikulare (Fig. 22. 17). Verifikohen dhe qeliza gjigande.
Fibroza parenkimale, shtrihet edhe rreth tiroides, ku formon aderenca te ashpra, madje
nga nje here jane aq te dendura, sa simulojne karcinomen e tiroides.

22. 2. 4. Struma.
Termi struma u perdor per te perkufizuar ne menyre aspecifike, do lloj rritje te vellimit
te gjenderres tiroide, pavaresisht nga shkaqet, ndersa ne praktiken klinike perdoret si sinon-
im i patologjive hiperplazike, si nodulare dhe difuze. Format e tjera te strumave jane te na-
tyres infiltrative, si nga depozitimi ne indet e tiroides te beta-fibrileve (amiloidi), ose te pro-
eseve inflamatore kronike, ose infiltrimi nga semundje limfoproliferative.
Struma jo-toksike.
Eshte forma me komune e patologjive te tiroides, me natyre dytesore, e shprehur me de-
fiit per kohe te gjate te hormoneve te tiroides, qe provokojne shtimin e sekretimit hipofizar
te TSH, i cili nxit cikle te perseritura hiperplazie te parenkimes te tiroides, me synim te ruaj
kushtet e eutiroidizmit. Ne kete plan zhvillohet hiperplazi boshe, pa shtim te hormoneve.
Te semuret me struma me ecuri te gjate, kane rregullime hormonale te shprehura me
gjendje hipofunksionale dhe/ose hiperfunksionale.
Shkaku me i shpeshte i strumes jo-toksike eshte mungesa e jodit (sidomos ne strumen
endemike), por ne zhvillimin e plote te kuadrit morfoklinik, nderhyjne dhe faktor te tjere.
Morfologjia. Substrati morfologjik karakterizohet me dukurite e hiperplazise folikulare,
fillimisht difuze, por me pas progresivisht shnderrohen ne struktura nodulare johomogene,
te pasuara me dukuri involutive, me vatra hemoragjie, me formimin e septeve fibroze, me
vatra hemoragjie, kalcifikime distrofike te parenkimes, shpesh dhe me degjenerime kistike.
Gjenderra e tiroides zmadhohet, arrine peshen 100 deri 1000 g, ka sipefaqe ndoulare, me
pamje translucide. Ne fazat e fillimit te semundjes, tiroidia ka ndertim lobular, por me pas
shnderrohet ne gjenderr me noduse te shumta (Fig. 22. 19),disa prej te cileve zmadhohen
dhe ndahen nga pjesa tjeter e parenkimes me kordona te gjera fibrotike.
Shembelltyra mikroskopike. Prezantohet me folikuj me permasa te ndryshme, te mbush-
ur me kolloid (Fig. 22. 20), te veshura me qeliza epiteliale te shtypura, atrofike, ose me
qeliza kubike, ose kolonare hipertrofike. Qelizat e epitelit folikular, pesojne transformim
onkocitar, shpesh me shperndarje heterogene (Fig. 22. 21), ne raste te tjera folikujt mbu-
shen me masa kolloidi (fig. 22. 22) Ne territoret me involucion fibroz, mund te shihen
depozita kolesteroli (mbetje te hemoragjive te vjetra) dhe me infiltrate histiocitare.

640
 Kur struma prezantohet si nyje e veteme, duhet te diferencohet nga adenoma folikulare,
e cila mikroskopikisht ka kapsul fibroze, folikuj me dimensione te vogla dhe me permbajtje
te paket kolloidi.
Struma sporadike.
Zhvillohet me preference ne femrat, me kulmin e rastisjes ne moshat e pubertetit dhe
moshat e rinise. Shpesh akuzohen si shkaktare disa medikamente dhe prodhime ushqimore,
qe interferojne me sintezen e hormoneve te tiroides (lakra, lulelakra, lakra e Bruxelels etj),
por nje numer i konsiderueshem te semuresh, jane me shkaqe te panjohur.

Fig. 22. 19. Zmadhimi i tiroides nga struma. Fig. 22. 20. Pamja mikroskopke e strumes nodulare.

Fig. 22. 21. Struma diz-homogjene. Fig. 22. 22. Struma kolloidale

Struma familjare.
Emertohet dhe struma diz-homogjene. Zhvillohet ne terren te difekteve te metabolizmit
te hormoneve te tiroides, nga rregullimet genetike hereditare. Rastiset rralle dhe shprehet
me hipotiroidizem kongenital. Transmetimi i difektit pergjithesisht eshte i karakterit auto-
somik dominant, i shprehur me rregullimet e sintezes te hormoneve te tiroides ne nivelin e
transportit te jodit, te inkorporimit ne qelizat e folikujve dhe me rregullime te sintezes te
tireoglobulines. Keto situata ojne ne shtimin e prodhimit te TSH nga hipofiza.
Zmadhimi i tiroides, zakonisht nuk shfaqet ne lindje, por gjate zhvillimit te femijes, i
shprehur me rritje asimetrike, madje tiroidia arrine peshen deri 600 g. Ne perberje te kesaj
strume, shihen dhe zona degjenerimi kistik dhe territore fibroze difuze (Fig. 22. 21).
Struma endemike.
Kjo forme strume ka karakteristike perhapjen ne zona te veanta gjeografike dhe perku-
fizohet endemike, kur prek mbi 10 % te popullates se pergjitheshme. Eshte e pranishme ne
banoret e zonave malore sidomos ne Skarapar, Librazhd, Gora, Diber etj. Ne dekadat e fun-
dit, ne saje te forcimit te masave parandaluese, sidomos me perdorimin kripes se joduar ne
djete, prevalenca e strumes ka zbritur nga 10 % ne rreth 5 8 % te popullates.

641
 Mungesa e jodit nuk eshte e mjaftueshme per te spjeguar zhvillimin e strumes endemike,
pasi nderhyjne dhe faktore te tjere, si dieta qe ul perthihthjen e jodit (lakra, lulelakra etj),
duke nderhyre ne sintezen e hormoneve te tiroides, por dhe nga faktoret mjedisor. Rrenjet e
juks, qe dikur perdoreshin si ushqim, kane nje tiocianat, qe frenon transportin e jodit ne
brendesi te tiroides, ka e thellon defiitin e jodit dhe kesisoj thekson zhvillimin e strumes.
Kuadri morfologjik eshte i njejte me ate te formave te tjera te strumave jotoksike.
Ndervaresia morfoklinike. Pavaresisht nga mekanizmat patogenetike, strumat prezanto-
hen me zmadhim te te tiroides, me shenjat e shtypjes te organeve fqinje. Ne disa raste, stru-
ma perfshine njerin ose dy lobet, ose zhvillohet ne polin inferior te nje lobi, me shtrirje ne
mediastin, ky shtyp vazat e gjakut, trakene, ose ezofagun, aq sa dikton heqien kirurgjikale
te strumes. Kur zhvillohet retrosternale, nga shtypja qe peson ndodhin malacia dhe rupturat
e folikujve, ose nderlikohet me shtypjen e trakese. Ne shintigrafi shihet kuader i perzier me
hipo dhe hiperkaptacion te jodit.
Te semuret me hipotiroidizem gjate femijerise, ose ne fillimet e adoleshences, shprehin
klinikisht me kretinizem (gjendje e shprehur me zhvillim te rregullt i skeletit e te sistemit
nervor qendror, prapambetje mendore, trup i shkurter, tiparet te trasha te fytyres dhe hernie
umbilikale). Grada e prapambetjes mendore eshte ne varesi te periudhes, kur shfaqet defi-
iti i tiroides ne jeten intrauterine. Hormonet T 3 dhe T4 te nenes, e kalojne placenten dhe
kane rol ne zhvillimin e trurit te fetusit. Ne se defiiti i tiroides te nenes ndodh para se te fi-
lloje zhvillimi i tiroides te fetusit, prapambetja mendore eshte e rende.
Kur hipotiroidizmi shfaqet ne mbarim te adoleshences dhe ne moshen adulte, atehere
nderlikohet me mikedema, e quajtur dhe semundja e Gull. Shenjat klinike varen nga mosha
kur ka filluar defiiti hormonal i tiroides. Ne adoleshentet manifestohet me shenja ndermjet
kretinizmit dhe hipotiroidizmit te adultit, ndersa ne adultet, pas disa vite me shenja klinike
bezdisese, si ulje progresive te aktivitetit psiko-fizik, apati dhe prapapmbetje mendore, nga
nje here me gjendje depresive dhe me ulje te kapacitetit intelektual.
Reduktimi i hedhjes sistolike, kontribuon ne krijimin e akteve respiratore te shkurtera, si
dhe ul rezistencen ne aktivitet fizik, shenja keto, qe te semuret i referojne shpesh.
Ulja e aktivitetit te sistemit nervor simpatik shprehet me kapsllek dhe me pakesimin e
djersitjes. Nga pakesimi i fluksit te gjakut, lekura zbehet dhe ftohet.
Mikroskopikisht, lekura prezantohet edematoze, me shtim te glikozaminoglikaneve dhe
te acidit hialluronik ne shtrojen nderqelizore. Ky kuader morfologjik klinikisht shprehet me
edeme te lekures, me zgjerim te strukturave te fytyres, me trashjen e gjuhes (makroglossia)
dhe me edeme te kordave vokale, qe ojne ne uljen e tonit te zerit.
Me qe hipotiroidizmi shprehet me shenja jospecifike, per diagnozen ndihmon vleresimi i
nivelit serik te TSH. Ne hipotiroidizem paresor, niveli serik i TSH eshte i larte, si pasoje e
humbjes te kontrollit frenues dhe te feedback mbi prodhimin e TRH nga hipotalami dhe te
TSH nga hipofiza. Nivelet e TSH nuk rriten ne te semuret me hipotiroidizem nga semundje
primitive te hipotalamit, ose te hipofizes. Ne hipotiroidizem, niveli i T 4 eshte i ulet.
Struma difuze toksike (smundja e Graves Basedow).
Struma difuze toksike, perfaqeson gjendje autoimunitare te tiroides e shprehur me:
- Hipertiroidizem nga zmadhimi difuz dhe hiperfunksionues i gjenderres (tireotoksikoza).
- Oftalmopatia infiltrative, me pasoje ekzoftalmine.
- Dermatopatia e lokalizuar (miksedema pretibiale), ne nje numer te vogel te semuresh.
Kjo semundje eshte shkaku me i shpeshte i hipertiroidizmit primitiv ne subjektet me mo-
she nen 40 vje, me numerin me te madh te rasteve ne moshat 30 40 vje, me mbizoterim
ne femra, madje ne USA prek 1, 5 2 % te femrave ne pergjithesi.
I semuri me hipertiroidizem klinikisht shpreh nervozizem, hiperhidroze, nuk e duron te
nxehtin, ka takikardi, palpitacione, lodhje fizike, renie ne peshe dhe nivele te larta plazma-
tike te hormoneve T3 dhe T4, qe frenojne sekretimin e TSH nga hipofiza.
Pershkruhet familjaritet, me rastisje 50 % ne binjaket monozigote, qe kane prinder me
kete semundje. Ne fakt subjektet me aplotipet HLA-B8 dhe HLA-DR3, jane te predispozu-
ar te zhvillojne semundjen e Graves Basedow. Te semuret kane polimorfizem te genit
CTLA-4 (Cytotoxic T-lymphocyte-associated-4). Rikujtojme se proteinat HLA jane krye-

642
 sore ne prezantimin e antigeneve te qelizave T, ndersa CTLA-4 eshte receptor frenues, qe e
bllokon qelizen T ti pergjigjet antigenit te vet (self). Analizat e cross-linkage, te shtrira ne
brendesi te genomes, kane treguar lokuse te veante, te lokalizuar ne kromozomin 6p (nje-
lloj si ne tiroiditin e Hashimoto) dhe ne kromozomin 20q.
Etiopatogeneza. Mekanizmi kryesor patogenetik ndermjetesohet nga antitrupat kunder
receptoreve te TSH, ndersa TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulines) eshte stimuluesi i
TGI (Thyroid Growth-Stimulating Immunoglobulines), qe nxit proliferimin qelizor. Jane te
pranishem dhe autoantitrupa te tjere, si anti-tireoperoksidaza dhe anti-tireoglobulina.
- Imunoglobulina frenuese e lidhjes te TSH-receptor (TBII, TSH-binding inhibitor imuno-
globulins). Kjo imunoglubuline bllokon lidhjen korrekte te TSH me receptorin e qelizave
epiteliale te folikulit. Ne kete aktivitet, disa forma TBII e ulin veprimin stimulues te TSH
mbi qelizat epiteliale te tiroides, ndersa autoantitrupat e tjere bllokojne funksionin e qeliza-
ve epiteliale. Jo rralle, ne te njejtin te semure verifikohen si autoantitrupat stimulues dhe ato
frenuese, ka spjegon pse disa te semure zhvillojne spontanisht episode hipotiroidizmi.
- Imunoglobulina stimuluese e tiroides (TSI). Rreth 55 vjet me pare, u zbulua nje substance
tireostimuluese me veprim te zgjatur LATS (Long-Acting Thyroid Stimulator), qe ushtron-
te veprim te lehte dhe me te zgjatur se TSH. Shpejt u verifikua se LATS eshte antitrup, qe
lidhet me receptoret e TSH dhe nxit prodhimin e cAMP, kesisoj detyron derdhjen e hormo-
neve te tiroides ne gjakun qarkullues. Pothuaj te gjithe te semuret me semundjen e Graves-
Basedow, i kane keto autoantitrupa specifike kunder receptoreve te TSH.
- Imunoglobulina qe stimulon rritjen e tiroides (TGI). Keto imunoglobulina (autoantitrupa)
nxisin rritjen e tiroides dhe drejtohen kunder receptoreve te TSH, si dhe implikohen ne pro-
liferimin e tirociteve te folikujve te tiroides.
Mmotivi shperthyes mund te jete nje infeksion, por dhe hormonet gonadike, sidomos ne
femra (10 here me shume). Nje reaksion autoimun i ndermjetesuar nga limfocitet T, ka rol
ne zhvillimin e oftalmopatise infiltrative, e krijuar nga rritja e vellimit te indit fibrokonju-
ktival ne pjesen retro orbitale dhe ne muskujt extraokular. Ne retrorbite zhvillohet nje infil-
trat i dendur inflamator mononuklearesh, sidomos me limfocite T. Muskujt ekstraokular
pesojne edeme inflamatore, kane shtim te matriksit ekstraqelizore (glikozaminoglikane
hidrofile, acidi hialluronik, kondroitin sulfatet). Ne kete terren shtohen qelizat dhjamore.
Kjo bashkesi demtimesh, i shtyne perpara bulbet okulare, pra provokojne ekzoftalmine.

Fig. 22. 23. Semundja Graves-Basedow, hiperplazia Fig. 22. 24. Infiltrimi limfocitar ne S. Graves-Basedow,
e epitelit folikular. kolloidi me pamjen e flluckave ne periferi.

Studimet me imunohistokimi vertetojne se fibrobllastet pre-adipocitare te orbites shpre-

hin receptoret per TSH dhe behen te ndjeshem ndaj reaksioneve autoimunitare. Ndaj ketyre
fibrobllasteve reagojne limfocitet T, qe lirojne citokina nxitese te proliferimit fibrobllastik
e te sintezes te proteinave te matriksit ekstraqelizor (GAG), si dhe rrisin shprehjen e recep-
toreve per TSH ne siperfaqen qelizore dhe kesisoj perseritet pergjigjia autoimune.
Semundja e GravesBasedow (hipertiroidizmi), perfaqeson skajin e kundert te tiroiditit
te Hashimoto (hipotiroidizem). Nga nje here mund te ndodhi, qe hipertiroidizmi te mbiven-

643
doset ne terren te tiroiditit Hashimoto (quhet dhe Hashitoksikoza), ose i semuri me hiper-
tiroidizem Graves-Basedow te zhvilloje spontanisht hipofunksion te tiroides. Ne te dy keto
semundje, ekziston rreziku te shfaqet nje semundje e tipit autoimun (LES, anemia pernicio-
za, diabeti i sheqerit i tipit I, ose semundja e Addison).
Morfologjia. Ne semundjen e graves Basedow, tiroidia zmadhohet ne menyre difuze
dhe simetrike, ka konsistence te bute dhe kapsulen te ruajtur. Tiroidia peshon 50 150 g.
Arkitektura lobulare ruhet, por qelizat e epitelit folikular jane hipertrofike-hiperplazike.
Shembelltyra mikroskopike dominohet nga hipercelulariteti, qe on ne formimin e rritje-
ve pseudopapillare pa akse fibrokonjuktivale, qe e shkepusin kolloidin, madje nga nje here
keto rritje qelizore e mbushin folikulin (Fig. 22. 23). Kur i semuri nuk mjekohet, tirocitet
jane te larta e te dendura, me citoplazem eozinofile dhe me shenjat e riabsorbimit te kollo-
idit ne qender, qe prezantohet me i zbehte dhe me nje varg dritarezash te shumta ne periferi.
Stroma infiltrohet kryesisht me limfocite T dhe me pak limfocite B e plazmocite mature
(Fig. 22. 24). Keto infiltrate limfoide agregohen dhe shpesh permbajne qendra germinative.
Terapia preoperatore e modifikon morfologjine e tiroides. Kur i semuri trajtohet me tera-
pi tireosupresive, konstatohet pakesim i vaskularizimit dhe shfaqia e atrofise te qelizave te
epitelit folikular. Dhenia preoperatore e jodit, on ne frenim te sekretimit te tireoglobulines,
per pasoje, ne involucion te epitelit dhe shtimin e mases te kolloidit.
rregullimet hormonale te semundjes Graves-Basedow, krijojne modifikime ne indet e
tjera, kesisoj zhvillohet hiperplazia limfoide e gjeneralizuar; hipertrofi e zemres me ndrysh-
ime iskemike te miokardit, sidomos ne raste me koronaropati; edema (grumbullimi i GAG),
infiltrimi me limfocite dhe fibroza retrobulbare; edema e muskujve okular, me ecuri ne fib-
roze ne fazat e voneshme te semundjes. Mixedema peritibiale shprehet me trashje dhe me
fortesim te lekures nga depozitimi i GAG dhe infiltrimi me limfocite.
Shkaqet kryesore te hipertiroidizmit dhe te hipotiroidizmit.

Hipertiroidizmi Hypotiroidizmi
PARESORE
- Semundja e Graves Basedow - Anomali te zhvillimit.
- Tireotoksikoza neonatale ne nenat me Basedow - Jatrogene (kirurgjia, radioterapia)
- Struma multinodulare hiperfunksionante. - Tiroiditi i Hashimoto
- Adenoma toksike - Struma diz-homogjene
- Marrja e tepert e jodit (jatrogene) - Mungesa e jodit (ambjentale,ilae)
- Karcinoma hiperfunksionante (e rralle)
DYTESORE
- Adenoma hipofizare sekretuese e TSH - Defiiti hipofizar i TSH
TRETESORE
- Defiiti hipotalamik i TRH

Ndervaresia morfoklinike. Klinika e semundjes Graves-Basedow i referohet kuadrit te

hiperfunksionit te tiroides, i njohur si tireotoksikoza. Gradet e zhvillimit te tireotoksikozes
ndyshojne nga i semuri ne te semure, por disa shenja jane perhere te pranishme.
Zmadhimi i tiroides. Shpesh shoqerohet me shtimin e fluksit te gjakut arterial, i shprehur
me zhurma tipike, qe degjohen me stetoskop.
Hiperaktiviteti simpatik. Krijon shikmin e fiksuar te syve dhe hapjen e palpebrave, qe se
bashku me ekzoftalmine krijojne nje pamje karakteristike per te semurin me tireotoksikoze.
Dermatopatia. Prezantohet me trashje dhe fortesimi te lekures, madje dhe me papula,
ose me nyje lehtesisht te pigmentuara, ose me pamjen si lekura e portokallit.
Si pasoje stimulimit te vazhdueshem te folikujve te tiroides nga ana e imunoglobulinave
tireostimuluese, shtohet aftesia kapse per jodin radioaktiv, ka ne shintigrafi shprehet me
rritje difuze te kapjes te jodit nga tiroidia.
Trajtimi i tireotoksikozes bazohet ne disa kritere:
- venia nenkontroll te shenjave te hipertiroidizmit;
- eleminimi i tonusit te larte -adrenerrgjik (takikardia, palpitacionet, tremori, ankthi etj);
- pakesimi i sintezes te hormoneve te trioides me medikamente frenuese (tionamidi etj),
radioablacioni me jod radioaktiv, ose me heqien kirurgjikale te gjenderres se tiroides.

644
 Struma toksike nodulare (STN).
Ky term, perkufizon zhvillimin e hipertiroidizmit, ne terren te nje strume multinodulare
dhe ekzistuese per kohe te gjate. Ne rastet kur struma perfaqesohet me nje nyje te vetem,
diferencimi me adenomen toksike te Plummer behet me veshtiresi dhe ka rendesi vetem ne
plan semantik.
STN zhvillohet me shpesh ne te moshuarit, prek pa diferenca te dy sekset dhe krijon
nderlikime te voneshme. Mendohet se zhvillohet nga episode te perseritura hiperplazie, qe
ojne ne zmadhime te rregullta e ne trajte nyjesh te tiroides, ndersa autore te tjere mendoj-
ne se strumat e thjeshta e te vjetra, tentojne te konvertohen ne formen multinodulare, te
shprehura ne formen jo-toksike, ose me hipertiroidizem. Autore te tjere sugjerojne se mund
te zhvillohet si pergjigjie ndaj stimujve te jashtem, si dhe nga hormonet trofike, me veprim
mbi qelizat folikulare te tiroides.
Ne rastet e anomalive genike intrinseke (mutacione te proteinave qe kontrollojne aktivi-
zimin e TSH, te ngjashme me ato te adenomes se tiroides), ndikojne, qe disa tireocite te for-
mojne klone qelizore me aktivitet te larte proliferativ, por te izoluar, qe ojne ne formimin e
nje nodusi, i cili behet autonom nga stimujt e jashtem. Ne kete menyre krijohen hiperplazi
folikulare diz-homogene e kesisoj gjenerohen folikuj te rinj dhe grumbullim johomogjen i
kolloidit, qe on ne arje te folikujve e te vazave, duke u nderlikuar me hemoragji e me pas
me formim cikatricesh, qe nga nje here dhe kalcifikohen. Formacioni nodular eshte i
rregullt me permbajtje kolloidi ngjyre kafe, me konsistence xhelatinoze.
Shembelltyra mikroskopike. Prezanton folikuj te mbushura me kolloid me dukuri riab-
sorbimi, me paretin te veshur me qeliza te sheshta, me territore hiperplazie dhe hipertrofie
te epitelit, si dhe me modifikime degjenerative qe pershkruam me lart. Keto vatra rrethohen
me struktura indi tiroid i qete (Fig. 22. 18). Sinteza e hormoneve te tiroides nuk arrine
nivelin e semundjes Basedow , ndersa oftalmopati dhe dermoatopatia jane teper te rralla.

22. 2. 5. Neoplazit e tiroides.

Neoplazite e tiroides jane relativisht te shpeshta ne popullaten shqiptare, sidomos ne zo-
nat strumogene. Ne vitet e kaluara diagnostikoheshin ne stade te avancuara, ndersa ne dy
dekadat e fundit, zbulohen ne stadet e hereshme e me permasa te vogla, ka kane ndikuar
ne heqien kirurgjikale te neoplazise, ne uljen e dukeshme te vdekshmerise, ne zgjatjen e
mbijeteses dhe permiresimin e cilesise te jetes te ketyre te semureve.
Tumoret e tiroides prezantohen klinikisht si nyje solitare, me rralle me nyje te shumta, te
zhvilluara ne nje gjenderr ne dukje normale, por nga nje here manifestohen si demtim mbi-
zoterues ne kontekstin e nje patologjie hiperplastike multinodulare. Keto neoplazi e marrin
origjinen nga qelizat e epitelit folikular (shpesh), ose nga qelizat parafolikulare.
Neoplazite malinje te tiroides perfaqesojne 1 % te neoplazive malinje ne pergjithesi dhe
jane m te shpeshtat ndermjet neoplazive malinje te sistemit endokrin.

Klasifikimi i neoplazive te tiroides sipas OBSH 2004.

Karcinomat e tiroides Adenomat e tiroides
- karcinoma papillare - adenoma folikulare
- karcinoma folikulare - tumori trabekular hialinizant
- karcinoma e keqdiferencuar
- karcinoma e padiferencuar (anaplazike) Neoplazi te tjera
- karcinoma me qeliza skuamoze - teratoma
- karcinoma mukoepidermoide - limfoma primitive dhe plazmocitoma
- karcinoma mukoepidermoide sklerotizante me eozinofili - timoma ektopike
- karcinoma mucinoze - angiosarkoma
- karcinoma medulare - tumori nga muskulatura e lemur
- karcinoma e perzier medulare-folikulare - tumori i nervave periferike
- karcinoma me qeliza boshtore, me diferencim timik tumori qeliza folikulare dendritike
- karcinoma me diferencim te tipit timik - stiocitoza me qeliza Langerhans
- metastaza ne tiroide.

Pergjithesisht, neoplazite e tiroides jane te palpueshme, por ne vitet e fundit po diagnos-

tikohen ne ekografi dhe formacione teper te vogla endoparenkimale dhe te papalpueshme.
Shumica e nyjeve te tiroides jane beninje, te tipit hiperplazik (adenomat) dhe me pak se

645
10 % jane neoplazi malinje. Neoplazite me origjine nga epiteli folikular jane indolente (per-
jashto format e pa diferencuara, ose anaplazike) dhe i pergjigjen mire terapise te kombinuar
te heqies krirugjikale me terapi radiometabolike, qe ojne ne sherimin dhe te formave te
shtrira jasht tiroides.
Neoplazite rastisen me shpesh ne moshat 40 50 vje, prekin 4 here me shpesh femrat
se meshkujt dhe kjo veori mendohet se lidhet me rregullimet hormonale, qe ndodhin ne
grate ne keta mosha. Per diagnozen e neoplazive te tiroides kryhen disa proedura klinike:
a. palpimi, b. ekzaminim ekografik, c. citologjia me agoaspirat; d. shintigrafia me jod.
Per vleresimin e karcinomave te tiroides, zbatohet stadizimi sipas sistemit TNM i AJCC
(American Joint Comittee on Cancer), qe merr ne konsiderate permasat e neoplazise, shtri-
rjen e neoplazise ne indet fqinje dhe metastazat ne limfonode sipas skemes se poshteme:
- pT1: permasa 2 cm, i lokalizuar ne tiroide.
- pT2: permasa mbi 2 cm, por nen 4 cm dhe i lokalizuar ne tiroide.
- pT3: neoplazia mbi 4 cm, ose me infiltrime vatrore ne kapsulen e tiroides.
- pT4: neoplazia me fardo permase, por me shtrirje tej kapsules:
pT4a: me invazion ne indet e buta te nenlekures, ne laring, ne trake e ne inde te tjera
pT4b: karcinoma anaplazike me do permase, me shtrirje apo metastza ne inde te tjera.
Ne stadizimin e limfonodeve, krahas kategorise pNO me mungese metastaze ne limfo-
nodet rajonale, klasifikohet dhe pN1a, kur limfonodet e interesuara jane te nivelit te VI dhe
pN1b, kur metastazat arrijne limfonodet e qafes (ne nje ane, ne anen e kundert, te dy anet).
Kriteret klinike, qe sugjerojne natyren e nje nyje te tiroides jane:
- Nodujt solitar: kane mundesi me te nadhe te jene neoplazike krahasuar me nyjet multiple.
- Nodujt ne moshat e reja: kane probalitet te jene neoplazi, ne krahasim me te moshuarit.
- Nodujt ne meshkujt: kane probabilitet me te madhe te jene neoplazi, krahasuar me femrat.
- Historia klinike e aplikimit te radioterapise ne organet e qafes dhe te kokes, shoqerohet
me incidence te larte te neoplazive te tiroides.
- Nodujt, qe e kapin me shume jodin radioaktiv ne shintigrafi (nodujt e nxehte), mund te
jen neoplazi beninje, ose malinje.
Neoplazite beninje me origjine nga epiteli folikular.
Perfaqesohen me adenomat, te cilat e marrin origjine nga qelizat e epitelit folikular.
Adenoma folikulare. Eshte neoplazi e zhvilluar si nodul solitar, i lokalizuar, i kapsuluar.
Te dhenat epidemiologjike nuk jane te plota, pasi nuk ka kritere te sakta per ta diferencuar
adenomen nga nodi hiperplazik, i zhvilluar ne terren te strumes. Per keto motive, te dhenat
e prevalences ndryshojne shume sipas rajonit, me ose pa endemi strumogene, madje ne ra-
jonet me strume endemike, adenomat zhvillohen ne rreth 50 % te popullates.
Me ndonje perjashtim te rralle, adenoma nuk e paraprine karcinomen.
Sumica e adenomave jane jofunksionante, por nje numer i vogel rastesh prodhon hormo-
net e tiroides dhe shkakton tireotoksikoze klinikisht te dukeshme. Prodhimi i hormoneve
nga adenoma funksionante (adenoma toksike) eshte i pavarur nga stimuli i TSH dhe konsi-
derohet shembull i autonomise te tiroides nga ky hormon stimulues, njelloj si struma toksi-
ke multinodulare.
Etiopatogeneza. Ndermjet rrethanave shkakesor te mundshem jane rrezatimi jonizant
dhe mungesa e jodit ne ujin e pijshem dhe ne prodhimet ushqimore.
Ne aspektin patogenetik, adenomat kane anomali te shpeshta kromozomike, si trsomia 7,
translokimi ne kromozomet 19 me 2 dhe mutacione punktiforme te genit RAS. Nder altera-
cionet molekulare verifikohet translokimi specifik ndermjet PAX8 (geni qe ndikon ne zhvi-
llimin e tiroides) dhe genit PPAR (Peroxisome-Activated Receptor gamma), qe asht recep-
tori hormonal i berthames qelizore, i implikuar me diferencim terminal te qelizes te epitelit
folikular. Ky tip translokimi nuk eshte verifikuar ne neoplazi te tjera te tiroides.
Per adenomen toksike funksionante jane karakteristike mutacionet somatike aktivizuese
te genit per receptoret e TSH dhe te subunitetit -GTP binding protein, qe provokojne mbi-
prodhim kronik te cAMP, i cili nxit proliferimin qelizor. Nga ky stimulim krijohet nje klon
i qelizave te epitelit folikular, qe prodhon ne menyre autonome hormonet e tiroides, kesisoj
shkakton sindromin e hipertiroidizmit.

646
 Varianti i adenomes me qeliza onkocitare, ka te veante pranine e mutacioneve te DNA
mitokondriale, qe jane pergjegjes per proliferimin e mitokondreve ne kete forme adenome.
Ne shumicen absolute te rasteve, adenoma folikulare eshte sporadike, por mund te jete dhe
e formes familjare, shoqeruese e sindromes Cowden dhe e kompleksit Carney (mixoma e
zemres, njolla hiperpigmentimi ne lekure dhe ne mukozat, hiperaktiviteti endokrin).
Morfologjia. Adenoma folikulare rritet ne forme rruzulli, e kapsuluar mire, me strukture
homogjene, me ngjyre te bardhe te hirte (ose ngjyre oker ne variantin me qeliza oksifile),
por nga nje here dhe me vatra hemoragjie intraneoplazike.
Shembelltyra mikroskopike prezanton nje arkitekture mbizoteruese folikulare, por mund
te jete dhe trabekulare, solide, ose papillare. Qelizat neoplazike te adenomes folikulare jane
te ngjashme me epitelin normal te folikulave, por kane berthama te medha dhe hiperkroma-
tike, nga nje here me nukleola te dukeshme ne qender. Mund te verifikohen dhe atipi cito-
logjike te kufizuara, por qe nuk jane shenja malinjiteti. Stroma e adenomes eshte e varfer
dhe edematoze, me modifikime miksoide, ose me dukuri hialinizimi (Fig. 22. 25).
Masa neoplazike ka kapsul fibroze te mirezhvilluar, qe e shtyp parenkimen gjenderrore
rrethuese. Parametri morfologjik kryesor, qe e diferencon adenomen nga karcinoma folikul-
are eshte mungesa e plote e invazionit vaskular dhe kompaktesia strukturale e kapsules.
Ne nje numer te kufizuar rastesh, verifikohen nyje te vogla indi adenomatoz te kapsulu-
ara me prani atipishe citologjike, ose me shenja te invadimit ne kapsulen e neoplazise e ne
keto raste perkufizohet adenoma atipike, madje aktualisht identifikohet si neoplazi
folikulare e mirediferencuar, por me potencial malinjiteti te paqarte, pra nje medyshje
diagnostike, qe sugjeron mbikqyrje te kujdeseshme klinike te semurit.
Adenoma folikulare prezantohet ne disa variante morfologjike, qe pershkruhen si veori
morfologjike te adenomes, por me shprehje klinike te ngjashme. Variantet kryesore jane:
Adenoma onkocitare (me qeliza oksifile). Masa e adenomes prezantohet si nyje ngjyre
kafe te kuqe te erret. Shpesh peson infarkte, sidomos pas prelieveve me agoaspirim, prandaj
nekroza ne keto raste nuk konsiderohet shenje malinjiteti. Diferencohet nga forma klasike,
sepse ne strukturen e saj mbizoteron komponenti onkocitik dhe emertohet adenoma me
qelizat e Hurtle (Fig. 22. 26), me qeliza te ngjashme me te tiroiditit te Hashimoto. Qelizat
neoplazike kane citoplazem te gjere, granulare nga prania abondante ne mitokondre, me
berthama te gjera dhe me nukleola te duksheme.

Fig. 22. 25. Adenoma folikulare e tiroides. Fig. 22. 26. Adenoma e qelizave Hurtle.

Adenoma fetale. Ky varjetet ben rritje mikropapillare dhe trabekulare me strome edema-
toze. Emertimi fetale sugjerohet nga ngjashmeria strukturale e adenomes me pamjen tiro-
ides fetale, e perbere nga erdhe tirocitesh, pa formim folikujsh te vertet.
Ndervaresia morfoklinike. Praktikisht, diagnoza e adenomes behet kur konstatohet nje
nyje e vetme, ne nje tiroide pa ndryshime te tjera te rendesishme strkturale dhe funksionale.
Adenomat jane asintomatike dhe diagnostikohen rastesisht gjate palpimit te gjenderres (pre-
ket nyja), ose me ekzaminimin ekografik, ku verifikohet nje rruzull me diameter 1 3 cm, i
cili ne ekzaminim shintigrafik rezulton i ftohte (jo-funksionant me jodin radioaktiv), ndersa

647
kur nyja eshte toksike, rezulton funksionante (kap jodin radioaktiv). Kur adenoma zmadho-
het shume, shprehet me shenjat klinike te shtypjes te organeve fqinje dhe me dhimbje.
Adenoma fetale hiperfunksionante, ngjane klinikisht me semundjen e Graves-Basedow.
Adenoma toksike (adenoma Plummer). Eshte variant klinik i veante, por pa diferenca
morfologjike. Perfaqeson 4 10 % te adenomave te tiroides, e karakterizuar me shenjat kli-
nike te hipertiroidizmit dhe me kuadrin morfologjike te hiperfunksionit (hipertrofi qelizore,
hiperplazi pseudopapillare, vaskularizim i larte, vatra hemoragjie intraparenkimale).
Neoplazit malinje me origjin nga epiteli folikular.
Neoplazite malinje me origjine nga epiteli folikular te tiroides, jane m te shpeshtat nder
neoplazite malinje te sistemit endokrin, sidomos karcinomat, qe jane mbizoteruese.
Karcinoma papillare. Emertimi u sugjerua nga shembelltyra karakteristike e rritjeve pa-
pillare ne shumicen absolute te rasteve, por diagnoza bazohet kryesisht ne identifikimin e
alteracioneve patognomonike nukleare, qe jane te pranishme ne te gjitha rastet.
Karcinoma papillare eshte histotipi me i shpeshte (80 %) ndermjet neoplazive malinje te
tiroides dhe me incidence ne rritje te vazhdueshme. Ne materialin autoptik te pa seleksionu-
ar, prevalenca e kesaj karinome eshte 5 35 %, ndersa incidenca me shprehje klinike eshte
me e ulet. Format morfologjike me te shpeshta jane mikrokarcinomat (< 1 cm), qe zbulohen
rastesisht ne tiroidet e operuara per motive te tjera.
Karcinoma papillare zhvillohet ne subjekte me mosha 25 50 vje, por dhe ne moshat
pediatrike. Prek me shpesh femrat se meshkujt (raporti M : F = 1 : 4).
Etiopatogeneza. Faktori kryesor etiopatogenetik me i njohur i karcinomes papillare eshte
radiacioni jonnizant, sidomos kur merret ne formen e jodit radioaktiv nga burime te jashte-
me, si ndodhi pas shperthimit te reaktorit nuklear te Chernobyl, qe leshoje ne atmosfere e
ne toke, doza masive jodi radioaktiv J. Kjo rrethane aksidentale ndikoj ne rritjen e inci-
dences te karcinomes papillare 100 here me shume, se pjesa tjeter e popullates.
Me te prekur nga radiacioni jane femijet, qe kane turnover te larte metabolik te tiroides,
per ka absorbojne sasi te medha jodi radioaktiv. Ne vitet e shkuara, kur perdorej radiotera-
pia ne femijet dhe ne adoleshenta (terapia per tinea capitis, ose per akne), ose nga rrezatimi
i mediastinit ne hipertrofi te timusit, shkaktohej shpesh karcinoma papillare e tiroides.
Nga pikpamja molekulare, ne karcinomen papillare jane pershkruar shume alteracione te
genit RET (RET/PTC), ose i genit NRTK1 (Neurotrophic Tyrosine Kinase Receptor 1) dhe
te geneve te tjere si RET/PTC 1, 2, 3, te pranishem ne 50 80 % te semureve.
Geni RET i lokalizuar ne kromozomin 10q11 dhe NTRK1 i lokalizuar ne kromozomin
1q21, i perkasin familjes te receptoreve me aktivitet tirozine-kinazike, qe percjellin sinjalet
ekstraqelizore per rritjen dhe diferencimin e qelizave, si dhe ushtrojne efekte te tjera gjate
aktivizimit te rruges MAP-kinaza. Ne 10 % te semureve verifikohen translokime te genit
TRK, ose mutacione te genit RAS dhe mutacione i genit BRAF ne > 70 % te semureve.
Eshte me interes te theksohet se keto alteracione, ndodhin dhe ne norme dhe provokojne
ndryshime te shume molekulave, te vendosura ne rruget e sinjalit MAP-kinaza. Individuali-
zimi i ndryshimeve genike, ka rendesi te veante per diagnozen, madje njeri prej ketyre di-
fekteve verifikohet ne 80 % karcinomave papillare. Ne disa raste, karcinoma papillare eshte
shoqeruese e nje sindrome familjare, si polipoza adenomatoze familjare (PAF, me mutacion
te genit APC, qe kane sugjeruar se mund te jete nje entitet morfologjik me vehte), si dhe ne
sindromen e Cowden. Ekzistojne familje me rrezikshmeri te larte, per te zhvilluar karcino-
ma papillare, sidomos karcinomat mikropapillare, qe kane ecuri me te eger.
Morfologjia. Rritet si mase solitare, me permasa < 1 cm diameter (mikrokarcinoma),deri
ne formacione te madh. Nganjehere prezantohet me node te shumta, ngjyre te bardhe, me
kapsul dhe me kiste, madje imiton nje limfoadenopati cervikale. Ne disa raste masa neopla-
zike eshte e perqendruar dhe e mbeshtjelle me kapsul fibroze, por ne raste te tjera mund te
infiltroje indet per rreth. Ne shintigrafi, masa neoplazike nuk e kap jodin.
Karcinoma papillare mund te lindi ne tiroiden normale, ose ne tiroiden me struma multi-
nodulare dhe ne keto raste diagnoza eshte e veshtire. Forma me e shpeshte e kesaj neoplazie
malinje, esht mikrokarcinoma, qe perben 25 % te karcinomave papillare te diagnostikuara.
Prognoza e karcinomes papillare eshte e mire, por agresiviteti biologjik i formes mikro-

648
 skopike eshte i diskutueshem, pasi konsiderohet neoplazi me poteencial malinjiteti te ulet.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me papilla te degezuara, me nja aks fibrokonju-
ktival te tapetizuar me qeliza kuboide te diferencuara, uniforme e te renditura ne rregull,
por ne disa raste epiteli eshte atipik, me varjabilitet te dukshem morfologjik, pasi permban
m shume ndryshime nukleare, se sa modifikime te tipit arkitektural (Fig. 22. 27).
Berthamat jane te qarta, me kromatine te imet te shperndare (si syri i Annie), me sinoret
te rregullta, me plasaritje dhe invaginime te membranes nukleare. Pamje specifike (jo ne te
gjitha rastet) jane inkluzionet citoplazmike ne brendesi te berthamave, qe ne fakt jane inva-
ginimet e membranes nukleare (Fig. 22.28). Arkitektura mund te jete me rrtije papillare, me
akse te holla fibrovaskular, te mbuluar me qeliza epiteliale, ose zhvillohet si kracinome
papillare e variantit folikular (Fig. 22. 29), e variantit solid, ose e perzier. Ne fakt, keto jane
variante te klasifikit morfologjik, ndersa ne aspektin kliniko-evolutiv nuk shprehin dallime.
Ne parenkimen e neoplazise mund te shihen kalcifikime (trupat psamomatoze) (Fig. 22.
30), qe jane perfundim i involucionit te strukturave papillare te karcinomes. Kur trupat psa-
momatoze shihen ne limfonodet rajonale, ose ne inde rreth tiroides, sugjerojne pranine e nje
karcinome papillare te fshehte. Neoplazia invadon shpesh enet limfatike, ndersa invadimi
vaskular eshte i rralle. Metastazat ne limfonodet satelite te qafes jane ne > 50 % te rasteve.

Fig. 22. 27. Karcinoma papillare e tiroides. Fig. 22. 28. Modifikimet nukleare ne Ca papillare.

Fig. 22. 29. Karcinoma papillare, varjanti folikular. Fig. 22. 30. Trupa psamomatoze ne Ca papillare.

Ndervaresia morfoklinike. Karcinoma papillare preferon perhapjen me rruge limfatike,

shpesh me metastaza ne limfonodet latero-cervikale. Prania e metastazave nuk ndikon ne
prognozen klinike, pasi pergjigjen mire ndaj terapise radiometabolike.
Ne disa te semure, shenja e pare klinike jane metastazat limfonodulare, ndersa ekzamini-
mi i tiroides tregon demtime mikroskopike, zakonisht sklerozante, madje pa neoplazi pri-
mitive, por vetem vatra skleroze, per ka quhet karcinoma sklerozante okulte.
Mbijetesa 10 vjet eshte ne mbi 90 % te rasteve. Faktore prognostik te pafavorshem jane

649
 seksi mashkull, mosha > 45 vje, metastazat latero-cervikale dhe ne organe te tjera.
Kuadri morfologjik i karcinomes papillare shprehet ne disa varjante:
Varianti folikular. Eshte me i shpeshti, i zhvilluar si nyje e kapsuluar, me arkitekture fo-
likulare, me permbajtje kolloidi ne sasi variabel, por me te dendur se ne tiroiden normale
(Fig. 22. 27). Folikujt kane permasa te ndryshme, disa jane te vogla, te tjera te medha e ne
keto raste krijojne varianti makrofolikular.
Qelizat neoplazike kane karakteristikat nukleare tipike si te karcinomes papillare, ka
ndihmon ne diagnozen diferenciale me adenomen dhe karcinomen folikulare te tiroides.
Varianti onkocitar. Eshte variant i karcinomes papillare, me te njejtat karakteristika si te
karcinomes papillare klasike, por me qeliza neoplazike me pamje onkocitare, madje te sho-
qeruara dhe me infiltrat te inflamator intraneoplazike. Per keto karakteristika eshte quajtur
dhe varianti Warthin-like, pasi ngjane me tumorin e Warthin te gjenderrave te peshtymes.
Variante m te rralla. Jane karcinoma sklerozante difuze, karcinoma me qeliza te larta,
karcinoam me qeliza kolonare, varianti solid (me i shpeshte ne femijet) dhe mikropapillar.

Fig. 22. 31. Karcinoma folikulare e tiroides. Fig. 22. 32. Karcinoma medullare e tiroides.
Karcinoma folikulare. Karcinoma folikulare perfaqeson 10 15 % te neoplazive mali-
nje te tiroides, me e shpeshte ne femrat, kryesisht ne dekaden e V te jetes e rralle ne moshat
pediatrike. Kjo neoplazi ka incidence te larte ne zonat me endemi strumogene, ka sugjeron
se mungesa e jodit nderhyne ne mekanizmat etiopatogenetike te neoplazise. Egziston varesi
ndermjet rrezatimit jonizant dhe karcinomes folikulare, por jo sa ne karcinomen papillare.
Ashtu si adenoma folikulare dhe karcinoma folikulare zhvillohet ne kuadrine e sindrom-
eve hereditare te Cowden dhe ne kompleksin e Carney. Ndermjet alteracioneve molekulare
te neoplazise rezulton translokimi specifik ndermjet PAX8 (geni homeobox me rendesi ne
zhvillimin e tiroides) dhe genit PPAR (Peroxisome-Activated Receptor gamma), qe eshte
receptor hormonal i berthames, me rol ne diferencimin terminal te qelizes.
Me shpesh ndodh mutacioni i genit RAS, sidomos i H-RAS dhe N-RAS, qe verifikohen
ne > 50 % te rasteve. Karcinomat folikulare duket se rrjedhin nga dy rruge molekulare te
ndryshme: nga mutazioni i RAS me pjestaret e tjere te kesaj familje, ndersa tjetra nga fu-
zionimi i geneve PAX8 - PPAR. Ne raste te rralla jane verifikuar te dyja rruget se bashku.
Roli diagnostik i ketyre alteracioneve genike eshte i kufizuar, sepse kane frekuence te
ulet dhe sepse jane te pranishem ne adenomat folikulare.
Morfologjia. Neoplazia rritet ne forme rruzulli, e kapsuluar, me konsistence solide dhe
ngjyre te bardhe ne te hirte, ose me ngjyre te verdhe, kur eshte e variantit onkocitar. Ne ras-
tet me invazion te kufizuar, pamja makroskopike ngjane me adenomen dhe vetem nje ekza-
minim histopatologjik i kujdesshem i kapsules, ku shihen vatra infiltrative, lejon te konfir-
mohet diagnoza. Ne karcinomat folikulare teper invazive, identifikohet prania e infiltrimit
neoplazik ne inde rreth tiroides, ose ne strukturat vaskulare me kaliber te mesem e te madh.
Shembelltyra mikroskopike prezanton arkitekturen folikulare, me shpesh mikrofolikula-
re, ne disa raste me mbizoterim te pamjes solide, ose trabekulare dhe me shenja tipike mali-
njiteti, te shprehura me invazion neoplazik te kapsules dhe te vazave te kapsules e te vazave

650
ekstrakapsulare (Fig. 22. 31). Nuk ka ndryshime nukleare si ne karcinomen papillare.
Qelizat neoplazike jane relativisht uniforme, me nukleus te erret, rruzullake, me nukleol-
at e dukeshme. Keto qeliza veshin folikujt e mbushuar me kolloid. Ne disa raste verifikohen
atipi, por keto nuk jane tregues malinjiteti, pasi shihen dhe ne adenomen folikulare. Kur di-
ferencimi qelizor nuk eshte aq i dukshem, qelizat vendosen ne erdhe, ose ne pllaka pa ko-
lloid. Ne disa raste mund te mbizoterojne qelizat me citoplazem abondante granulare ezozi-
nofile (qelizat e Hrthle). Ne karcinomen folikulare mungojne trupat psamomatoze.
Diagnoza e karcinomes folikulare eshte e veshtire ne materiale te marra me agoaspirat,
pasi mungojne elementet e kapsules, ku ndodhen dhe shenjat morfologjike te malinjitetit.
Varianti onkocitar i karcinomes folikulare. Perfaqeson 4 % te gjitha neoplazive malinje
te tiroides dhe karakterizohet me prani te qelizave oksifile ne mbi 75 % te mases neoplazike
Keto qeliza jane identike me ato te variantit onkocitar te adenomes folikulare, per ka diag-
noza e natyres malinje dhe diagnoza diferenciale ndermjet ketyre dy patologjive, nuk duhet
te bazohet ne aspektin citologjik, por ne pranine e infiltrimit neoplazik te kapsules.
Varianti me qeliza te qarta i karcinomes folikulare. Prezantohet me qeliza, qe permbajne
ne citoplazem material mucinoz, glikogjen, lipide dhe mitokondre te fryra.
Ndervaresia morfoklinike. Ne shume raste diagnoza sugjerohet nga zbulimi ne ekografi i
nje noduli asintomatik dhe te ftohet ne shintigrafi. Ne 20 % te rasteve, ne astin e diagnosti-
kimit, jane te pranishme metastazat ne mushkeri dhe ne kocka. Metastazat preferojne rrug-
en hematike (ndryshe nga karcinoma papillare), ndersa ne limfonode jane teper te rralla.
Prognoza e te semurit eshte ne varesi te invadimit lokal, me metastazat ne organe te tjera
dhe me stadin ne momentin e diagnozes. Ne format me infiltrim minimal te kapsules, pro-
gnoza eshte e mire me mbijetese 10 vjet ne 90 % te rasteve, ndersa format invazive dhe me
metastaza ne organe te tjera, kane ecuri te keqe, te shprehura me vdekshmeri te larte, deri
ne 50 % te rasteve pas 10 vjet ecuri te semundjes. Nje parameter tjeter me prognoze jo te
favoreshme eshte zhvillimi i kesaj neoplazie ne subjekte mbi 45 vje.
Karcinomat me diferencim skarco te tiroides. Me kete perkufizim, perfshihen nje seri
demtimesh neoplazike heterogene, te shtrira ne nje pozicion ndermjetes nga pikpamja mor-
fologjike, imunofenotipike, molekulare dhe biologjike, pra jane forma ndermjet karcinoma-
ve te diferencuara mire (papillare e folikulare) dhe formave anaplazike (te padiferencuara).
Te dhenat molekulare tregojne alteracione genike shtese (mutacione te p53, ose te genit
te -katenines). Shumica e ketyre karcinomave jane progresimi i karcinomave te diferencu-
ara dhe perfaqesojne rreth 5 % te neoplazive malinje te tiroides.
Keto karcinoma preferojnen me shpesh femrat me mosha mezatare 10 vjet me te madhe
se subjektet me karcinoma te diferencuara. Mbijetesa eshte 5 vjet ne 50 % te semureve.
Shenjat klinike te dispnese dhe e dizfagise lidhen me prekjen e nervit laringeal rikorrent,
qe jo rralle eshte shenja e pare klinike. Ne 20 % te semureve, ne astin e diagnozes kane te
pranishme metastaza ne distance dhe ne limfonodet rajonale.
Morfologjia. Veorite diagnostike jane permasat e medha te mases neopalzike, me shtri-
rje jasht tiroides. Qelizat neoplazike krijojne arkitektura solide, ose trabekulare, ose ishullo-
re kompakte (quhet karcinoma insulare), kane mitoza te shumta (shenja te agresivitetit).
Ne shume seksione shihen vatra nekroze (ka vlera prognostike) dhe pozitiviteti imuno-
histokimik jo komplet per markatoret e linjes folikulare, si p.sh te tireoglobulines.
Karcinoma e padiferencuar (anaplazike). Perfaqeson nje karcinome teper malinje, me
mungese te shenjave morfologjike dhe fenotipike te prejardhjes nga epiteli folikular.
Ne 75 % te rasteve zhvillohet ne subjekte > 60 vje. Perfaqeson < 5 % te karcinomave te
tiroides. Zhvillohet me shpesh ne femrat dhe on ne vdekje te pothuajse 90 % te semureve,
ne nje periudhe 6 muaj pasi eshte diagnostikuar.
Klinikisht shprehet me dispne te rende, me dhimbje ne qafe dhe me disfagi. Mbi 40 % e
rasteve, kur diagnostikohen kane metastaza ne distance, por vdekja zakonisht provokohet
nga invadimi lokal. Rastet me prognoze te mire jane te rralla dhe neoplazia eshte e vogel e
diagnostikohet rastesisht ne ekzaminimin histopatologjik, pas heqies kirurgjikale te tiroides
per patologji te tjera. Ne shume raste, masa neoplazike ka pamje lardase, me konsistence te
forte, e shtrije jasht kapsules se tiroides, me infiltrim te strukturave fqinje dhe e shoqeruar

651
me limfoadenopati cervikale. Ne brendesi te mases shihen vatra hemoragjie dhe nekroze.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me kater varjante ekskluzivisht morfologjike:
a. me qeliza boshtore, ose sarkomatoide; b. me qeliza gjigande; c. skuamoze; me qeliza te
vogla, d. me strukture te perzier. Ne te gjitha varjantet aktiviteti mitotik eshte i larte.
Markatoret imunohistokimike te linjes folikulare mungojne ne qelizat neoplazike, por
shprehen markatoret epitelial (citokeratinat), mezenkimal (vimentina), qe krijojne probleme
per diagnozen diferenciale me neoplazi malinje infiltruese te tiroides, si me karcinomen e
padiferencuar te laringut. Mund te jete i pranishem nje komponent rezidual i mirediferen-
cuar, ka sugjeron progresimin e formes papillare ose folikulare ne karcinoma anaplazike.
Qelizat e karcinomes anaplazike nuk e kapin jodin gjate ekzaminimit shintigrafik me J.
Neoplazit me origjin nga qelizat parafolikulare (qelizat C).
Neoplazite nga qelizat parafolikulare te tiroides jane te natyres neuroendokrine dhe pro-
dhojne kalcitonine, e cila ndihmon ne diagnozen e neoplazise dhe ne ndjekjen e ecurise
pasoperatore te semurit.
Ne disa forma te neoplazise, krahas kalcitonines, qelizat neoplazike sekretojne dhe hor-
mone te tjera peptidike si somatostatina, serotonina dhe peptidin vazoaktiv intestinal (VIP).
Karcinoma medullare. Perfaqeson 5 10 % te neoplazive malinje te tiroides. Shprehja
klinike ndryshon sipas natyres sporadike, apo familjare te neoplazise, por ndikohet dhe nga
tipi i hormonit te prodhuar nga qelizat neoplazike. Ne 75 % te rasteve karcinoma medulare
eshte e formes sporadike dhe unilaterale. Mosha mezatare e lindjes dhe zhvillimit te kesaj
neoplazie eshte 50 vje, me mbizoterim te lehte te rasteve ne femrat.
Ne rreth 23 % te rasteve, zhvillohet ne kontekstin e sindromes MEN 2A dhe 2B, e pre-
zantuar me zhvillim multifokale dhe bilaterale. Ne raste te tjera zhvillohet si neoplazi famil-
jare, e njohur si karcinoma medulare familjare (FMTC Familial Medullary Thyroid Carci-
noma), si e vetmja shprehje klinike. Ne format familjare, rastiset ne subjekte < 50 vje. Ne
rastet e neoplazive endokrine multiple te tipit 2B, karcinoma medulare mund te jete e pra-
nishme, qe ne lindje dhe manifestohet ne vitet e para te jetes.
Etiopatogeneza. Karcinoma medulare e zhvilluar ne kuadrrin e MEN 2A, shoqerohet me
hiperplazi te paratiroideve dhe me feokromocitomen, ndersa ne MEN 2B shoqerohet me
feokromocitomen dhe me ganglioneuromatozen difuze.
Menyra e transmetimit eshte e tipit autosomik dominant dhe ka mutacione germinale ne
aktivizimin e protoonkogenit RET, qe ka rndikim te veante ne zhvillimin e te dy tipave te
karcinomave medulare me MEN-2A dhe pothuajse ne te gjitha rastet me MEN-2B (kane te
njejtin tip mutacioni). Mutacionet e genit RET, ne veanti ne kodonin 918 (Met918Thr)
jane te pranishem ne 20 80 % te semureve. Forma e izoluar familjare FMTC shoqerohet
me genet MEN2. Rastet ne MEN2 zhvillohen ne mosha te reja, sidomos ne femijet, ndersa
rastet sporadike dhe ato FMTC zhvillohen ne te rriturit, me nje kulm te dukshem ne moshat
40 50 vje. Disa te semure me karcinoma medulare, nuk kane historia familjare, por ne
keto rrethana sugjerohet screening genetik ne te gjithe portatoret dhe ne format sporadike,
me synim, mundesine e identifikimit te geneve pergjegjes.
Morfologjia. Ne formen sporadike, karcinoma medulare zhvillohet si nodul i vetem ne
nje lob (unilateral), ndersa ne formen familjare eshte multinodulare dhe bilaterale.
Kur ka permasa nen 1 cm, quhet mikrokarcinoma medullare.
Masa neoplazike permban vatra hemoragjie, nekroza, qe shtrihen dhe ne indin rrethues.
Shembelltyra mikroskopike prezanton qeliza boshtore, ose poligonale, qe formojne stru-
ktura organoide, trabekulare, ose folikuj, te vendosura ne nje strome fibrovaskulare te mbu-
shura me depozitime -fibrilare, me origjine nga molekulat e alteruara te kalcitonines (Fig.
22. 32). Qelizat neoplazike boshtore, ose poligonale kane berthama te rrumbullakta, ose
vezake, kromatinen te shperndare dhe nukleola pak te dukeshme.
Ne mikroskop elektronik, ne citoplazem shihen struktura granulare elektrondense, te li-
dhura me membranen plazmatike. Me metodat imunohistokimike, kalcitonina identifikohet
ne citoplazmen e qelizave neoplazike dhe ne depozitimet amiloidike.
Ne karcinomen medulare familjare, shihen vatra te shumta me qelizat C hiperplazike ne
parenkimen rrethuese te tiroides, qe jane konsideruar si prekursoret e karcinomes, ka eshte

652
konfirmuar dhe ne aspektin molekular. Kjo pamje nuk shihet ne format sporadike.
Ndervaresia morfoklinike. Diagnoza klinike e formes familjare te karcinomes medullare
bazohet ne zhvillimin multifokal e bilateral te neoplazise dhe kryesisht ne dozimin serik e
te perseritur te kalcitonines, qe ndihmon dhe ne diagnozen ne fazat e hereshme.
Profili genetik shprehet me mutacione germinale te onkogenit RET.
Si theksuam ne kete neoplazi, jane te pranishme dhe vatrat e hiperplazise te qelizave C.
Tiroidektomia keshillohet te kryhet para moshes 5 vje ne MEN2A dhe brenda muajve
te pare te jetes ne MEN2B. Sjellja biologjike ndryshon sipas tipit: eshte indolente ne FMTC
dhe ne MEN 2A dhe me shume agresive ne karcinomat medulare me MEN 2B.
Karcinoma medulare sporadike zhvillohet si nyje e vetme, e njeaneshme, asintomatike,
si nyje e ftohet ne shintigrafi. Preferon shpesh moshat mbi 50 vje, me shume femrat.
Shume autore insistojne se dhe ne formen sporadike shihet hiperplazia e qelizave C, ka
konfirmon se qelizat hiperplazike jane prekursor dhe per per neoplazine sporadike.
Ne > 50 % te semureve me karcinoma medulare, ne astin e diagnozes kane metastaza
ne limfonodet cerviko-laterale dhe ne 15 % te rasteve me metastaza te largeta.
Shenjat klinike kryesisht jane disfagia dhe dizfonia, ndersa ne te semure te tjere shprehet
me sindroma paraneoplazike, te krijuar nga hormonet polipeptidike (diarre nga sekretimi i
VIP), ose me sindromen e Cushing (sekretimi i ACTH). Vlen te theksohet se hipokalcemia
nuk eshte shenje e rendesishme , pavaresisht nga niveli i larte i kalcitonines.
Mbijetesa e te semureve me karcinoma medulare sporadike eshte 5 vjet ne 50 % te raste-
ve dhe varet kryesisht nga stadi i semundjes. Sa me heret diagnoza me e mire prognoza .
Neoplazite jo epiteliale.
Jane neoplazi teper te rralla ne tiroide, por ne vazhdim do te trajtojme format me tipike.
Angiosarkoma. Me shpesh rastiset ne popullaten e zonave malore me endemi strume.
Mendohet se zhvillohet nga hiperplazia endoteliale, ne terren te demtimve hiperplazike, si
pasoje e regresionit, ose involucionit te parenkimes se tiroides me strum. Shprehja klinike
dhe sjellja biologjike ngjajne me karcinomen anaplazike te tiroides. Prania e markatoreve
mezenkimale specifike, ne veanti te endotelit vaskular CD31 dhe faktori VIII, jane para-
metra imunomorfologjike te diagnozes diferenciale.
Neoplazi te tjera mezenkimale te tiroides. Ndermjet neoplazive te tjera e teper te rralla
te tiroides rendisim teratomen, timomn ektopike, paragangliomen, tumorin stromal te mus-
kulatures te lemuar, tumoret e nervave periferike etj.
Limfoma. Limfoma primitive e tiroides eshte e rralle dhe perfaqeson 5 % te neoplazive
te tiroides ne pergjithesi dhe 2 8 % te limfomave primitive extranodale. Dy histotipat me
te shpeshta jane limfoma difuze me qeliza B dhe limfoma B me zonen marginale extra-
nodale, madje kjo e fundit bashkeshoqerohet me tiroidit autoimun.
Shprehja klinika e te dy formave asht aspecifike, e shprehur vetem me shenjat e shtypjes
te organeve te qafes. Diagnoza diferenciale behet me limfomat difuze, me prekje dytesore
te tiroides dhe me tiroiditin kronik autoimun.
Prognoza eshte e favoreshme dhe varet nga stadi klinik i zhvillimit te limfomes.

22. 3. SMUNDJET E PARATIROIDEVE.

Gjenderrat e paratiroides rrjedhin nga xhepi faringeal, ku e merr origjine dhe timusi.
Paratyroidet jane kater formacione te vogla gjenderrore, te vendosura ne polet e siperme
dhe te poshteme te dy lobeve te tiroides. Sejcila gjenderr paratiroide me forme vezake, me
permasa 3 x 5 mm, me ngjyre bezhe, ka kapsulen e vet dhe sejcila peshone 35 - 40 mg.
Anomalite ne numer te paratiroideve, vendosjet ektopike (ne mediastin, ne qafe), apo
vendosja intratiroide, rastisen ne 5 % te popullates.
Struktura e paratiroideve prezantohet me qelizat epiteliale te vendosura ne arkitekture
solide, ose ne kordona, te shoqeruara me rrjete te dendur vaskulare. Karakteristike e vean-
te e paratiroideve eshte prania e indit dhjamor, i perzier me komponentin epitelial. Ne adul-
tat, raporti ndermjet adipociteve me qelizat e epitelit gjenderror eshte 1 : 1 (Fig. 22. 33),

653
ndersa ne hiperplazi te paratiroides, indi dhjamor pakesohet dhe mungon teresisht ne rastet
me neoplazi. Epiteli i paratiroides perbehet nga qelizat principale dhe qelizat oksifile.
Qelizat principale. Jane poligonale, me berthame te madhe qendrore e monomorfe, kane
citoplazem ngjyre roze te zbehte, ose te erret, ne varesi te permbajtjes te glikogenit. Keto
qeliza kane granula sekretore te tipit neuroendokrin, qe jane hormoni i paratiroides (PTH).
Kur qelizat kane sasi te madhe glikogjeni, marrin pamjen e qelizave te qarta.
Qelizat oksifile. Jane me te gjera se kryesoret, prodhojne PTH. Emertimi oksifile i dedi-
kohet numerit te madhe te mitokondreve te grumbulluara ne citoplazem, qe krijojne pamjen
granulare te imet dhe me afinitet te larte per ngjyruesit acide.
Profili imunofenotipik i qelizave te paratiroideve, karakterizohet me shprehjen intensive
te markatoreve te tipit gjenderror (citokeratinat: CK8, CK,18, CK19) dhe te markatoreve te
tipit neuroendokrin (kromogranina A, sinaptofizina, CD56, enolaza neuron-specifike: NSE)
dhe ne veanti te hormonit te paratiroideve (PTH).
Aktiviteti i paratiroideve modulohet nga niveli i kalciumit te lire (i jonizuar) ne gjakun
qarkullues, me teper se nga hormonet e sekretuara nga hipotalami dhe nga hipofiza.
Normalisht, ulja e nivelit te Ca++ te lire, nxit sintezen dhe sekretimin e PTH, qe eshte
polipeptid linear me 84 aminoacide, i formuar ne qelizat principale nga keputja e mbetjeve
nga nje prekursor me i madh. Aktiviteti biologjik i PTH kryhet nga mbetjet e skajit aminik.
Fragmentet e vogla qe teprojne, nuk funksionojne si hormon, por dhe pse jane biologjikisht
inerte, ato permbajne epitope, qe reagojne ne disa teste radioimunologjike per PTH.

Fig. 22. 33. Gjenderra paratiroide normale Fig. 22. 34.Vateer hiperplazike e paratiroides.
Receptoret qelizore te PTH jane struktura ne kopje me nje proteine G transmembranore
me 7 domene. Lidhja e hormonit me receptorin, aktivizon proteinen G stimuluese dhe pasi
ndermjeteson adenilat ciklaza, ojne ne prodhim te cAMP. Kjo rruge veprimi, merr rendesi
klinike, kur alteracionet e proteines Gs, provokojne hiperaktivitet, ose hipoaktivitet te para-
tiroides. Funksionet metabolike te PTH per te ekuilibruar kalciumin serik jane:
- PTH aktivizon osteoklastet, mobilizon Ca++ nga kockat;
- rrit riperthithjen ne veshka te Ca++, kesisoj kursen kalciumin e lire;
- shton konvertimin e vitamines D ne formen e saj aktive (dihidroze) ne veshkat;
- shton eleminimin urinar te fosfateve, duke krijuar hipofosfatemi;
- e shton perthithjen intestinale te Ca++.
Rezultati permbledhes i ketyre aktiviteteve funksionale, eshte rritja e nivelit te kalciumit
te lire, qe e frenon sekretimin e PTH, duke kryer kesisoj efektin feedback klasik.
Hiperkalcemia. Zhvillohet nga niveli i larte i PTH, nje nderlikimi i shpeshte e klinikisht
i dukshem ne disa neoplazi solide (pulmonare, te gjirit, te veshkave, te qafes), ne neoplazi
hematologjike (mieloma multiplex), qe shprehen me hiperparatiroidizem dytesor, ndersa ne
hiperparatiroidizmin primitiv, hiperkalcemia eshte asimptomatik. Hiperkalcemia ne karci-
nomat zhvillohet ne terren te riabsorbimit kockor, me pasoje lirimin e Ca++. Kjo gjendje
verifikohet ne dy rrethana:
- Ne metastazat osteolitike dhe lirimin lokal te citokinave. Qelizat neoplazike metastaz-
ike dhe ato stromale fqinje, lirojne mediatore te shumte tretes, qe nxisin osteolizen lokale

654
dhe diferencimin e prekursoreve te osteoklasteve ne qeliza mature. Ky proes kryhet me
rrugen osteoklastogenike, qe implikon receptoret siperfaqesor RANK te osteobasteve, te li-
gandit RANKL, te receptoreve decoy (receptoret karrem) te RANKL, te osteoprotegerines.
RANKL eshte i njohur si faktori i diferencimit te osteoklasteve dhe pasi lidhet me recep-
toret e RANK, favorizon funksionet e osteoklasteve, perfshi proliferimin, diferencimin, fuz-
ionimin dhe aktivizimin qelizor. RANKL sekretohet nga qelizat neoplazike dhe nga qelziat
stromale perineoplazike dhe provokon osteolize. Ndryshe nga RANKL, osteoprotegerina e
frenon rrugen osteoklastogenezes dhe per kete arsye sugjerohet si mundesi terapeutike ne te
semuret me neoplazi, te shprehura me hiperkalcemi.
- lirimi nga qelizat neoplazike i proteines PTH-correlate, ne fakt eshte hormoni PTHrP
(PTH-related-peptide), i prodhuar dhe nga inde te ndryshme normale, i cili eshte shkaku i
hiperkalcemise ne neoplazite solide jometatstatike, ne veanti ne karcinomat skuamoze.
Kjo proteine eshte imunologjikisht dhe genetikishit e ndryshme nga PTH, por e ngjashme
ne strukture, per ka lidh ne menyre te njejte receptoret dhe aktivizon mesazheret dytesor,
sidomos cAMP. Keto veori funksionale e bejne PTHrP te kryej shume aktivitete te vete
hormonit PTH, kesisoj behet rregullator metabolik dhe pse jasht homeostazes fosfokalcike,
rrit riabsorbimin kockor e frenon transportin e fosfateve ne tubujt proksimale te veshkave.

22. 3. 1. Hiperplazia e paratiroideve.

Hiperplazia e qelizave epiteliale te paratiroideve shprehet me rritje te vellimit te kater
gjenderrave paratiroide dhe pse jo homogene ne aspektin sasior. Ne 85 % te rasteve, hiper-
plazia qelizore asht pasoje e hipokalcemise (forma dytesore), ndersa ne 15 % te rasteve
shkaku nuk njihet (forma paresore). Ne kete grup perfshihen dhe format familjare te hiper-
plazise, qe bejne pjese ne grupin e neoplazive endokrine multiple (MEN 1 me mutacion te
genit MEN 1, kromozomi 11q13) dhe MEN 2 (mutacione te genit RET ne kromozomin 10).
Morfologjia. Substrati morfologjik, varet nga tipi i hiperplazise te paratiroides.
Ne formen paresore te hiperplazise, rritja e vellimit eshte modeste, paratiroidia arrine
peshen mbi 40 mg, qe eshte pragu per ta konsideruar hiperplazike.
Ne formen dytesore, gjenderrat mund te arrijne permasa mbi 1 cm dhe peshe disa gram.
Ndryshimet volumetrike nuk jane te domozdoshme te jene simetrike ne te kater gjenderrat,
ka lidhet me ndryshimet ne ndjeshmerine lokale ndaj stimujve proliferative.
Kur hiperplazia eshte me e shprehur vetem ne njeren nga gjenderrat, duhet te diferenco-
het nga adenoma. Paratiroidet hiperplazike e ruajne ngjyren bezhe, por mund te permbajne
dhe vatra hemoragjie dhe fibroze, sidomos kur arrijne permasa te medha.
Shembelltyra mikroskopike. Prezanton proliferim difuz, ose nodular te qelizave epiteliale
te paratiroideve dhe reduktim te komponentit adipoz (Fig. 22. 34). Evidentimi i formave te
ndryshme te rritjes qelizore ka rendesi, sepse hiperplazia e tipit nodular ka potencial te larte
proliferativ dhe mundesi te medha recidive, ne krahasim me formen me proliferim difuz.
Hiperplazite difuze dhe nodulare, shprehen me formim kordona, ose erdhesh me qeliza
epiteliale, te ngjeshura ndermjet tyre dhe me atipi qelizore te pakta. Nje pamje e ngjashme
shihet ne adenomat e paratiroideve, qe diferencohet me veshtiresi nga hiperplazia, per ka
quhet hiperplazia adenomatoze, term jo korrekt ne aspektin morfologjik.
Proliferimi i qelizave principale eshte ngjarja me e shpeshte, i ndjekur me shtimin dhe te
qelizave te qarta dhe oksifile. Prania e nje, ose me shume qelizave proliferative, nuk ka nje
sinjifikat klinik. Te gjitha popullatat qelizore te paratiroideve kane potencial te ulet rritjeje,
ka konfirmohet nga prania e mitozave teper te rralla dhe me fraksion proliferimi te ulet, i
verifikuar me Ki67, qe rezulton pozitiv jo me shume se 1 2 % te qelizave.
Ndervaresia morfoklinike. Hiperplazia e gjenderrave paratiroide shprehet me kuadrin e
hiperparatiroidizmit primitiv (forma paresore) dhe te hiperparatiroidizmit dytesor, ose trete-
sor (ne format dytesore). Per te tre format, terapia bazohet ne heqien kirurgjikale te gjitha
gjenderrave, te pasuar me reimplantimin e nje fragmenti gjenderre ne zonen subfashiale te
parakrahut, me qellim qe te ruhet funksioni i paratiroideve. Ne keto raste anatomopatologu
ka pergjegjesi, te vleresoje extempora kuadrin e hiperplazise te indit paratiroidian, duke su-
gjeruar seleksionimin e fragmentit gjenderror te pershtatshem, per tu reimplantuar.

655
 23. 3. 2. Neoplazite e paratiroideve.
Neoplazite e paratiroideve jane pak, por me probleme komplekse kliniko-prognostike.
Adenoma.
Adenoma e paratiroides eshte pergjegjese e 80 % te rasteve me hiperparatiroidizem par-
esor. Forma klasike eshte neoplazi beninje me kapsul, e zhvilluar ne nje gjenderr te vetme
dhe shume rralle ne dy gjenderra. Zhvillohet ne hapsiren ndermjet faqes se pasme te tiroi-
des dhe trakese. Kur jane dy ose me shume adenoma dhe pa kapsula, ose me kapsula te
holla, diferencohen me veshtiresi nga hiperplazia asimetrike e paratiroideve.
Studimi i profilit genik, ka treguar se ne shumicen me te madhe te rasteve, adenomat dhe
hiperplazia jane jane dy demtime te veanta ne plan molekular. Zhvillimi ne pjesen latero -
cervikale, ose ne brendesi te tiroides, eshte ngjarje shume e rralle per adenomat.
Etiopatogeneza. Ne 20 % te rasteve me adenoma, eshte verifikuar riarranxhimi i genit
PRAD1/PTH. Ky difekt eshte rrjedhoje e pozicionimit te drejtuar nga inversioni pericentrik
i rajonit 5 jokodifikues te genit PTH me protonkogenin PRAD, qe e kodifikon ciklinen D1.
Kjo cikline eshte e mbishprehur dhe nxit proliferimin qelizor. Gjithashtu, ne adenomat spo-
radike te paratiroideve, jane pershkruar dhe alteracione te genit MEN-1.

Fig. 22. 35. Adenoma e paratiroides. Fig. 22. 36. Adenoma e paratiroides.

Fig. 22. 37. Karcinoma e paratiroides. Fig. 22. 38. Karcinoma e paratiroides (e zmadhuar).

Morfologjia. Adenoma e paratiroides zhvillohet si mase nodulare, me permasa 0,5 -5 cm

dhe arrine peshen 0, 2 4 gram (Fig. 22. 35). Sa me e madhe adenoma aq me shume pro-
dhon PTH. Zakonisht kufizohet me kapsul fibroze te holle, qe e ndane nga gjenderra nor-
male, e cila zvogelohet nga shtypja qe ushtron adenoma, por edhe nga atrofia per efektin
feedback negativ, nga prodhimi i shtuar i PTH nga vete qelizat adenomatoze. Ky kuader
morfologjik, ndihmon te diferencohet nga hiperplazia, e cila e pershine ne teresi gjenderren.
Shembelltyra mikroskopike e adenomes. Shprehet me karakteristika tipike te neoplazise
endokrine, e ndertuar me qeliza te vendosura ne kordona, ose ne erdhe, te ndara nga trakte
fibrovaskulare. Qelizat jane rruzullake, ose kubike, me permasa mezatare, me atipi te pakta.

656
Qelizat kryesisht jane principale, por ndermjet tyre mund te shihen dhe ishuj te vegjel me
qeliza te qarta dhe me qeliza oksifile (Fig. 23. 36). Qelizat oksifile mund te permbajne atipi
nukleare te dukeshme, por qe nuk kane lidhje me potencialin proliferativ.
Ne raste te rralla adenoma perbehet teresisht nga qeliza oksifile (adenoma oksifile) e kjo
rrethane morfologjike imponon diagnozen diferenciale me neoplazite me qeliza oksifile te
tiroides (qelizat e Hrthle). Ne keto rrethana ndihmon imunohistokimia, per identifikimin e
markatoreve hormonal (PTH per paratiroidet dhe tireoglobulina per tiroiden).
Adenoma prodhon PTH, pavaresisht nga tipi i qelizes qe e nderton, kesisoj rezulton po-
zitive per markatoret neuroendokrine (kromogranina). Ky profil imunofenotipik eshte posa-
erisht i vlefshem kur adenoma eshte ektopike, pra jasht paratiroideve.
Adenoma eshte neoplazi beninje me rritje te ngadalte, me fraksionin e proliferimit qeli-
zor pak me te larte se i hiperplazise (qeliza ne fazen S 2 %). Rralle ben recidiva lokale e kjo
per gabime te kirurgut, qe nuk heq tere masen adenomatoze, se bashku me kapsulen.
Karcinoma e paratiroideve.
Eshte neoplazi shume e rralle, me incidence nga 0, 1 5 % te gjithe demtimeve prolife-
rative te paratiroideve. Ky diapazon variacionesh ne rastisje, lidhet me kontradiktat per kri-
teret diagnostike te karcinomes. I vetmi kriter morfo-klinik i pranuar nga te gjithe autoret,
eshte prania e metastazave ne distance, ka shpreh natyren malinje.
Karcinoma e paratiroides rritet si nje mase voluminoze dhe shpesh hiperfunksionante,
me prodhim ne sasi te medha te PTH.
Morfologjia. Zakonisht, karcinoma ka permasa me te medha se adenoma, kesisoj arrine
mbi 6 cm diameter dhe peshen deri 100 g. Masa karcinomatoze ka konsistence te forte dhe
shpesh ka vatra nekroze. Rritja eshte ekspansive dhe infiltrative ne indet e organet rrethuese
(tiroide, trakea), si dhe prek limfonodet rajonale. Ne praktike shpesh dyshohet per natyren
malinje, kur verifikohen vatrat e infiltrimit neoplazik ne indet e tjera fqinje te qafes.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me qeliza neoplazike principale, rralle here me
qeliza oksifile ose me qeliza te qarta. Kriteret e malinjitetit jane infiltrimi i kapsules, inva-
zioni vaskular, infiltrimi i indit konjuktiv rrethues, prania e trakteve fibroze intraneoplazike
(Fig, 22. 37, Fig. 22. 38), vatrat e nekrozes, rrtija trabekulare e qelizave me shume mitoza.
Fraksioni i qelizave proliferative eshte i larte, > 6 %, ka konfirmohet me studimin imu-
nohistokimik te shprehjes te Ki67, qe rezulton me i larte se ne adenomat e paratiroides.
Markator te tjere molekular shoqerues te ciklit qelizor si prodhimet e Rb, p27, ciklinat,
geni onkosupresor p53 dhe galektina-3 (markator i rritjes invazive), jane verifikuar ne for-at
borederline, madje nga nje here kane shprehje te dyshimte, pa vlera apilkative.
Ndrvaresia morfoklinike. Karcinoma e paratiroideve ka ecuri klinike te ngathet, por pas
heqies kirurgjikale mund te bej recidiva multiple lokale. Metastazat jane te voneshme, ne
35 % te rasteve. Karcinoma e paratiroides zakonisht eshte funksionante, kesisoj efektet e
hiperkalcemise kronike shprehen me nderlikime invalidante, madje behen shkaku i vdekjes,
pavaresisht nga agresiviteti biologjik i neoplazise. Mbijetesa 5 vjet eshte ne 60 % e rasteve.

22. 3. 3. Sindromet nga ndryshimet e funksionit t paratiroideve.

Demtimet e parenkimes te gjenderrave paratiroide, shoqerohen me ndryshime te aktivi-
tetit funksional, te shprehura sipas rastit me hiperfunksion, ose me hipofunksion.
Hiperparatiroidizmi.
Perfaqeson nje gjendje patologjike te shprehur me mbiprodhim te PTH, e nderlikuar me
hiperkalcemi, hiperkalciuri dhe hipofosfatemi. Hiperparatiroidizmi mund te jete i formes
primitive (hereditare, ose sporadike) dhe i formes dytesore dhe terciare, si nderlikime te in-
suficiences renale kronike. Gjendja e hipertriroidizmit per nga problematika endokrine, ren-
ditet e treta pas diabetit te sheqerit dhe tiroiditeve.
Hiperparatiroidizmi paresor. Zhvillohet ne te rriturit, me shpesh ne femrat, sidomos pas
menopauzes (raporti M:F = 1:3). Incidenca vjetore eshte 10 50 raste nder 100 000 banore.
Ne 80 % te rasteve zhvillohet nga adenoma e paratiroides, 15 % nga hiperplazia e paratiro-
ides dhe ne 5 % te rasteve nga karcinoma e paratiroides. Shumica e rasteve zhvillohet ne
adenomat sporadike, ose ne hiperplazite sporadike, ndersa 2 3 % e rasteve jane familjare.

657
 Hiperparatiroidizmin sporadik, zhvillohet ne adenoma dhe ne hiperplazi monoklonale.
Hiperplazia dhe adenomat familjare te paratiroides, perfshihen ne kuadrin e neoplazive
endokrine multiple te tipit MEN1 (mutacione te genit MEN-1) dhe te tipit MEN-2 (muta-
cione te genit RET). Format e tjera hereditare jane raste me hiperparatiroidizem familjar te
izoluar/tumore mandibulare (mutacione te nje geni onkosupresor ne kromozomin 1q) dhe
ne hiperkalcemi-hipokalciuri familjare nga mutacionet e genit CASR (Calcium-Sensitive
Receptor), i cili ul ndjeshmerine e receptoreve per kalciumin, me pasoje zhvillohet hiper-
funksioni i gjenderrave te paratiroide.
Patogeneza. Mbiprodhimi i hormonit te paratiroides shkakton rritjen e kalcemise, nga
mobilizimi i kalciumit nga kockat, proes qe kryhet nga osteoklastet, te cilet jane rekrutuar
ne menyre indirekte dhe te nxitura per te kryer riabsorbimin kockor. Fillimisht, kalciumi
kursehet nga veshkat, por kur kalcemia arrine nivele te larta e te qendrueshme, ndodh hum-
bje e kaciumit me urinen, i njohur si fenomeni i ikjes (calcium escape), me pasoje hiper-
kalciuria. E kunderta ndodh me fosfatet, riabsorbimi i te cileve eshte i frenuar ne veshka,
kesisoj elelminohen duke shkaktuar hipofosfatemi. Keto modifikime te metabolizmit te kal-
ciumit, provokojne kacifikime ektopike dhe formimin e gureve ne veshka dhe ne kolecist,
ndersa ne kockat intensifikohet riabsorbimi osteoklastik, qe i modifikon cilesite mekanike
te kockes, duke krijuar kuadrin klasik te osteitit fibrokistik, te pershkruar nga Reklighausen.
Hiperaktiviteti osteoklastik zhvillon riabsorbim kockor, te shprehur me hollimin e trabe-
kulave dhe te shtreses kortikale te kockave, per pasoje hapsirat medullare zgjerohen, duke
formuar lakuna pseudokistike, me permbajtje indi fibroz dhe hemoragji. Formimi i agrega-
teve me osteoklaste dhe me makrofage, krijone pamje te ngjashme me tumoret, prandaj jane
quajtur dhe tumoret brune te hiperparatiroidizmit.
Ndervaresia morfoklinike. Hiperparatiroidizmi primitiv mund te jete asintomatik dhe me
shprehje klinike, sidomos me shenjat renale (gure ne veshka), me dhimbje kockash, por dhe
me shenjat e pankreatitit kronik, hipersekretim gastrik te HCl (me ulera peptike), me gure
ne koleciste, me kalcifikimet distrofike ne organe, me lendime kardiovaskulare (shkurtim i
intervalit QT si pasoje e hiperkalcemise), aritmi, HTA, kalcifikime te tunika media te arte-
rieve, e nderlikuar me iskemi indore, ndryshime te aktivitetit neuromuskular (dobesi, lodhje
e shpejte) dhe nderlikime neurologjike (depresioni psikik, konvulsione).
Hiperparatiroidizmi dytesor. Perfaqeson nje gjendje patologjike te shprehur me mbipro-
dhim te PTH dhe me hiperplazi te gjitha gjenderrave paratiroide, qe zhvillohen si pergjigjie
ndaj hipokalcemise dhe hiperfosfatemise, ne insuficiencen renale kronike, qe e pakeson ele-
minimin me urine te fosfateve. Shkaqe te tjera te hiperparatiroidizmit jane sindromet e mal-
absorbimit, defiiti i vitamines D, hipomagnezemia e rende etj.
Eleminimi i shkaktareve, sidomos korrektimi i gjendjes me dialize, ose me transplantin e
veshkave, shprehet me normalizimin e funksioneve te gjenderrave paratiroide.
Hiperparatiroidizmi tretesor. Eshte nje gjendje e rralle, e zhvilluar vetem ne terrenin e
hiperparatiroidizmit dytesor nga insuficienca renale kronike dhe ne rastet kur funksioni i
paratiroideve behet autonom, pra i liruar nga kontrolli feedback negativ.
Diagnoza e hiperparatiroidizmit tretesor bazohet ne tre kritere:
- prania e hiperparatiroidizmit dytesor nga insuficienca renale kronike;
- hiperkalcemia eshte e pakorigjueshme, megjithe aplikimin e dializes ose te transplantit;
- normokalcemia arrihet vetem pas heqies kirurgjikale te paratiroideve.
Hipoparatiroidizmi.
Eshte gjendje patologjike teper te rralle, e karakterizuar me hipokalcemi dhe hiperfosfa-
temi dytesore nga defiiti i hormonit te paratiroides, e shprehur me shenjat klinike te hipo-
kalcemise. Hipoparatiroidizmi mund te jete i formes kalimtare, ose i formes pemanente.
Hipoparatiroidizmi kalimtar. Zhvillohet pas heqies kirurgjikale te kater paratiroideve,
ose dhe te tiroides ne rrethanat e me poshteme:
- Ne rastin e heqies te adenomes te paratiroides, funksionimi i gjenderrave reziduale riven-
doset gradualisht, pas nje periudhe te gjate inaktiviteti te diktuar nga kontrolli feedback
negativ dytesor i hipersekretimit te hormonit te paratiroides nga ana e neoplazise.
- Pas heqies te kater gjenderrave paratiroide, duhet kohe deri sa indi paratiroid i inplantuar

658
 te rifilloje funksionimin ne menyre te mjaftueshme dhe ne kete periudhe kohe pershtatje
zhvillohet hipoparatiroidizmi.
- Pas tiroidektomise parciale dhe/ose totale, funksio-ni i paratiroideve ulet, si pasoje e uljes
te fluksit te gjakut.
Te gjitha keto gjendje krijojne pakesimin e lehte te PTH, ne shkalle te tille, sa kerkojne
trajtimin per kohe te gjate me kalcium dhe/ose me vitamine D.
Hipoparatiroidizmi permanent. Lidhet me shkaketare jatrogene, kongenitale, autoimu-
ne, me amiloidozen, ose zhvillohet nga neoplazi e nga lezione te ngjashme me neoplazite,
te cilat infiltrojne dhe shkaterrojne gjenderrat paratiroide ab extrinsecum.
Shkaku jatrogen asht me i shpeshti. Hipoparatiroidizmi zhvillohet kur hiqen aksidental-
isht te kater gjenderrat paratiroide, si ndodh kur hiqet tiroidia, me paratiroidet intratiroide,
ose pas limfadenektomise laterocervikale, ose ne raste me insuficience te reinplantit.
Agenezia e paratiroideve. Eshte ngjarje teper e rralle dhe shoqerohet me keqformime te
tjera zhvillimi te xhepit brankial te trete e te katert, si ndodh ne sindromen e Di George, ku
hipoparatiroidizmi eshte i kombinuar me imunodefiitin nga mungesa e timusit.
Pseudohipoparatiroidizmi. Eshte nje gjendje e veante, e zhvilluar ne rastet me defiit
te receptoreve te hormonit te paratiroides, ku prodhimi i PTH eshte normal, madje shpesh i
shtuar, por stimuli mbi organet efektore eshte i pamjaftueshem, ose i bllokuar.
Semundjet e shoqruara me hipofunksion t paratiroideve.
Perfshihet nje grup semundjesh, qe demtojne paratiroidet, duke u shprehur klinikisht me
gjendje hipofunksionante.
Paratiroiditi kronik. Eshte semundje e rralle, me patogeneze autoimune, e shprehur me
hipoparatiroidizem. Shembelltyra mikroskopike prezanton infiltrate limfocitare polimorfe
(qeliza B dhe qeliza T), te vendosura rreth vazave te gjakut dhe atrofi difuze e parenkimes.
Kistet e paratiroideve. Kistet intragjenderrore pergjithesisht jane anomali zhvillimi, ose
me natyre te panjohur. Kistet kane parete te holla, tapetizohen me epitel njeshtresor qeliza-
ash kubike. Jo rralle ne brendesi te paretit shihen ishuj gjenderrash te paratiroides.
Hapsira e kistes mbushet me leng te kthjellet (quhet uji i shkembinjeve), i pasur me PTH
Dozimi i PTH ne likuidin e kistit, eshte nje parameter i rendesishem diagnostik.
Kur kistet kane permasa te medha (deri 10 cm), mund te ngaterrohet me kistet e tiroides.
-fibrolza dytesore e paratiroide. Depozitimi i fibrileve amiloidike ne hapsirat nder-
mjet vazave te gjakut te gjenderrave te paratiroideve, nderlikohet me grade te ndryshme
atrofie gjenderrore, me pasoja te renda funksionale te shprehura me hipoparatiroidizem.

22. 4. SMUNDJET E GJNDRRAVE MBIVESHKORE.

Gjendrrat mbiveshkore jane organe ifte, te lokalizuara retroperitoneale, te vendosura ne

polin e siperm te sejciles veshke. Sejcila gjenderr peshon 4 g. Mbiveshkorja ndertohet nga
dy zona: e jashtmia - korteksi, me trashesi 3 milimetra, me ngjyre te verdhe-oker dhe zona
qendrore - medullaria, me ngjyre te kuqe te erret (Fig. 22.39). Te dy pjeset strukturale, kane
dallime ne aspektin embriologjik, histologjik dhe funksional.
Korja mbiveshkore e merr origjinen nga mezoderma dhe zhvillohet ne embrion nga nje
shestim i qelizave imature te perqendruara prane kreshtes urogenitale. Ne fetus, formohen
dy zona: njera interne fetale dhe tjetra e jashteme, ose definitive, e ndertuar me qeliza
te vogla, qe rriten e sistemohen per te formuar kortikalen ne mbiveshkoren e te rriturit.
Medullaria mbiveshkore e merr origjinen nga komponentet e sistemit neuroendokrin di-
fuz dhe rrjedh nga kreshta neurale, aty ku formohen paraganglionet simpatike e parasimpa-
tike. Elementet pararendse te qelizave neuroendokrine, te qelizave nervore dhe te qelizave
gliale jane te pranishme ne medullaren mbiveshkore, deri ne javen e fundit te shtatzanise.
Kortikalia mbiveshkore. Formohet nga 3 shtresa aglomeratesh qelizore (Fig.22. 40):
- Zona glomerulare. Ndertohet me qeliza te vogla, te rruzullake, me raport te larte nukleo-
citoplazmik.
- Shtresa ne fashikuj (fascicolata). Perfaqeson 70 % te trashesise te kores mbiveshkore dhe

659
 ndertohet me qeliza te gjera, me citoplazem te qarte, te pasura me lipide dhe sidomos me
kolesterol, qe eshte pararendsi i hormoneve steroide.
- Zona retikulare. Ndertohet me qeliza kompakte, me citoplazem eozinofile e me pak lipide
dhe eshte ne kontakt me medularen mbiveshkore.
Medularia mbiveshkore. Ndertohet me qeliza te medha, me citoplazem te gjere, te ven-
dosura ne lemshe, ose ne kordona, ne raporte te ngushta me paretet e kapilareve sinusoidal
dhe me venulat e shumta. Kordonat qelizore, ndahen nga stroma konjuktivale e shkrifet, e
cila ne afersi te qelizave perbehet nga fibrile retikulare argjentofile.
Qelizat e medulares kane citoplazem te mbushur me granula, te cilat ne reaksion me bi-
kromatin e potasit, marrin ngjyre kafe (reaksioni kromafin).
Ne mikroskopine elektronike, ne citoplazmen e ketyre qelizave shihen granula, intensiv-
isht osmiofile, te mbeshtjella me nje membranez. Numuri i granulave ndryshon sipas qeli-
zave dhe varet nga gjendja funksionale e gjenderres. Granulat permbajne hormone, proteina
te matries si kromogranina, nje molekule me funksion prehormon e qelizave neuroendo-
krine, e cila perdoret si markator diagnostik per qelizat me diferencim neuroendokrin (dhe
te organeve te tjera endokrine dhe joendokrine). Ne planin ultrastruktural, dallimi ndermjet
granulave te adrenalines dhe atyre me permbajtje noradrenaline, bazohet ne veorit se
granulat e noradrenalines kane strukture me te dendur, ndersa te adrenalines me te shkrifta.
Geneza e granulave lidhet ngushtesisht me aparatin e Golxhit. Kur granulat arrijne perife-
rine e citoplazmes, sekretohen ne gjakun e kapilareve sinusoidal.

Fig. 22. 39. Paamja makroskopikee e suprarenales. Fig. 22. 40. Struktura mikroskopike e kores te suprarenit.
Funksionet e mbiveshkores. Korja e mbiveshkoreve prodhon tre tipe kryesore hormone
steroide: glukokortikoidet, mineralokortikoidet dhe androgenet.
- Qelizat e shtreses glomerulare prodhojne mineralokortikoidet.
- Qelizat shkumoze te shtrese ne fashikuj prodhojne kryesisht kortizol dhe pak androgene,
- Qelizat e shtrese retikulare prodhojne hormone androgene.
Shtresa ne fashikuj dhe retikularia, te dyja jane nen kontroll te ACTH hipofizar, ndersa
shtresa glomerulare kryesisht kontrollohet nga sistemi renina-angiotensina.
Medullaria mbivehkore prodhon adrenalinen (80 90 % te sasise) dhe noradrenalinen, e
cila prodhohet dhe ne inde te tjera paraganglionare parasimpatike jasht gjenderres mbivesh-
kore. Keto dy hormone sintetizohen nga qeliza te ndryshme te medulares mbiveshkore dhe
ngjajne per sa i perket ndikimit ne rritjen e presionit te gjakut, me veorri se adrenalina rrit
vellimin e hedhjes dhe frekuencen e zemres, ndersa noradrenalina vepron me mekanizmat
periferike, duke nxitur ngushtimin e arteriolave, pra me rritjen e rezistences periferike. Nje
dallim tjeter eshte se noradrenalina ka efekte parendes ne metabolizem, ndersa adrenalina
provokon hiperglicemi nga rritja e glikogenezes hepatike dhe e metabolizmit bazal

22. 4. 1. Patologjia jo-neoplazike e kores mbiveshkore.

Semundjet e kores mbiveshkore klasifikohen sipas kritereve morfologjike, shprehjes kli-
nike te hiperfunksionit, ose hipofunksionit dhe te natyres te demtimeve qelizore.

660
 Keformimet kongenitale.
Agenezia. Forma bilaterale e agenezise, bashkeshoqerohet me keqformime te renda te
gjithe pjeses se poshteme te trupit, ndersa agenezia e njeaneshme ne subjekte adulte, eshte e
rralle dhe shoqerohet me hiperplazi kompensatore te mbiveshkores tjeter te pranishme.
Keqformime t tjera t rralla. Mund te formohet nje gjenderr e madhe, e cila perfaqeson
bashkimin e te dy gjenderrave mbiveshkore ne vijen mediane. Mund te ndodhi dyfishimi
bilateral, ose bashkimi i mbiveshkores me indin veshkor, kur nuk zhvillohet kapsula.
Hipoplazia. Hipoplazia kongenitale e dyaneshme zhvillohet ne rastet me anencefali, ku
mungon plotesisht funksioni hipofizar. Kjo anomali eshte e papajtueshme me jeten.
Aplazia, ose hipoplazia e pjeseshme e kores se mbiveshkoreve. Mungesa e shtresave
fashikulare dhe retikulare, shkakton sindromen hereditare te Prader-Willi, e shprehur klini-
kisht me oligofreni, obezitet, nanizem, kriptoorkidizem dhe miasteni.
Hipoplazia vetem e shtreses glomerulare te mbiveshkoreve, eshte substrati morfologjik i
hipoaldosteronizmit familjar.
Heterotopia. Prania ektopike e nyjeve me ind kortikal te mbiveshkoreve, eshte ngjarje e
shpeshte. Rastiset ne veshka (poli i siperm i veshkes), prane venes kava inferiore, ne lobin e
djathte te melise, ne shpenetke, ne vazat spermatike, ne funikulin spermatik ngjitur me
muskulin ileopsoas, ne testikuj, ndermjet testikulit dhe epididimit, ne ligamentin e gjere te
vezoreve, ne afersi te tubujve uterine etj. Kur keto nyje jane te dukeshme, prezantohen me
ngjyre te verdhe, ndersa struktura mikroskopike zkonisht perbehet me qeliza te shtreses
fashikulare, shume pak e shprehur shtresa glomerulare, ndersa retikularja mungon.
Kur keto nyje heterotipike jane hiperfunksionuese, shprehen klinikisht me shenjat pato-
logjike te gjenderrave mbiveshkore, ka mund te oje gabimisht ne heqien kirurgjikale te
vete gjenderrave, nderkohe, qe do te duhej te behej pastrimi vetem i nyjeve patologjike.
rregullimet vaskulare.
Patologjite qarkullimit te gjakut ne gjenderrat mbiveshkore, shprehen me hemoragji, qe
jane te shpeshta ne neonatet dhe ne femijet < 5 vje, por jane te rralla ne subjekte te rritur.
Hemoragjia ne mbiveshkoret e te porsalindurit, lokalizohet ne shtresen retikulare, gjate
involucionit te shpejte te shtreses fetale ne ditet e para te jetes. Kjo hemoragji eshte teper e
vogel, madje makroskopikisht verifikohet me veshtiresi.
Ne femijet imatur, hemoragjia eshte voluminoze, madje ekziston rreziku i arjes dhe i
derdhjes ne periton dhe zhvillimi i hemoperitonit.
Kur hemoragjite jane te shtrira dhe ne te dy gjenderrat, mund te provokojne insuficience
akute te mbivshkoreve. Ne rastet jo letale, hemoragjia e gjendrrave mbiveshkore organizo-
het e progresivisht zevendesohet me ind fibrokonjuktival, qe shpejt perfundon ne fibroze.
Hemoragjite ne te rriturit, mund te jene te nje aneshme, ose te dy aneshme dhe shkaktoh-
en nga traumat, infeksionet, HTA malinj, infarkti i miokardit, toksemia e shtatzanise, aborti
septik dhe nga terapia me antikoagulanta.
Forma me e rende eshte hemoragjia bilaterale e suprareneve, e zhvilluar si nderlikim i
sepsis hiperakut nga bakteriet gram-negative (shpesh nga meningokoket), qe perben subs-
tratin morfologjik te sindromies te Waterhouse-Friedrichsen.
Nje tip i ngjashem hemoragjie dytesore dhe me ecuri te rende, zhvillohen ne sindromen
e KID, ne vaskulitet e nderllikuara me rupture te arteriolave te gjenderrave mbiveshkore.
Dmtimet inflamatore.
Demtimet inflamatore, ose degjenerative jane pergjegjese te insuficiences akute ose kro-
nike, te shfaqura klinikisht kur lendohen e shkaterrohen pjese te medha te dy gjenderrave.
Adrenaliti autoimun. Shprehet me infiltrim difuz limfocitar dhe shkaterrim pothuaj total
te elementeve qelizore te kores se gjenderrave mbiveshkore. Te dy gjenderrat zvogelohen e
arrijne peshen < 2 g, stroma mbizoterohet nga fibroza dhe infiltrimi me elemente inflamato-
re limfoplazmocitare, qe zevendesojne gjeresisht qelizat e humbura te kores.
Ne 75 % te rasteve, adrenaliti autoimun shprehet mem insuficience kronike mbiveshkore
(semundja Addison), e shkaktuar nga veprimi autoagresiv i antitrupave te drejtuara kunder
enzimave te steroidogenezes. Adrenaliti autoimun mund te zhvillohet si forme e izoluar,
ose ne kuadrin e sindromeve poliendokrine autoimune te tipit 1 , ose te tipit 2.

661
 Sindroma poliendokrine autoimune e tipit 1. Karakterizohet me nje kompleks patologji-
she si kandidoza mukokutane, ndryshime kutane dhe te thonjeve, te smaltit te dhembeve, te
shoqeruara me rregullime endokrine me natyre autoimune (adrenalite, hipoparatiroidizem,
insuficienca gonadike). Kjo sindrome genetikisht percaktohet nga mutacionet e geneve rre-
gullatore te autoimunitetit (AIRE), qe jane te shprehur normalisht ne qelizat e timusit.
Sindroma poliendokrine autoimune e tipit 2. Zhvillohet ne mosha te reja, ne forme adre-
naliti, tiroiditi dhe me diabet sheqeri i tipit 1. Ndryshe nga sindroma poliendokrine e tipit 1,
nuk eshte e lidhur me mutacione te nje geni te vetem.
Adrenaliti i izoluar. Kuadri klinik dominohet nga insuficienca e te dy mbiveshkoreve, qe
shkaterrohen me mekanizma autoimune. Disa autore e konsiderojne si variant te sindromes
poliendokrine te tipit 2, por shumica mendojne se eshte patologji indipendente
Adrenalitet infektive. Ndermjet infeksioneve, qe prekin e mund te shkaktojne insuficien-
ce mbiveshkore kronike rendisim tuberkulozin, myknat dhe infeksionet virusale.
Ne vitet e shkuara, TBC ishte nder shkaqet e shpeshta te semundjes Addison. Lokalizimi
infeksionit tuberkular miliar, me vatra te vogla nekroze kazeoze, nuk shprehet klinikisht me
insuficience te mbiveshkore, pasi ruhen vatra indi te palenduara. Gjendja hiposurenalike
shfaqet ne diseminimin hematogen te TBC, qe formon granuloma te medha kazeoze ne
suprarenet, te shprehura me rritje te vellimit e te peshes te gjenderres, qe arrine deri ne 25 g.
Substrati mikrokopik prezantohet me inflamacion granulomatoz, me nekroza kazeoze te
gjera, kalcifikime e shkaterrim teresor te elementeve qelizore te parenkimes mbiveshkore.
Tuberkulozi i mbiveshkoreve eshte bilateral e nuk prek indet rrethuese retroperitoneale.
Infeksionet nga myknat jane me komune ne popullaten e kontinentit amerikan, ku histo-
lazmoza, kokcioidomikoza dhe kriptokokoza, prekin te dy gjenderrat mbiveshkore, por
shprehja klinike me hipofunksion eshte e rralle.
Infeksionet virale jane te rralla, nder te cilet rendisim infeksionet e neonatit me virusin e
Herpes Simplex, virusi i imunodefiiences humane (femije te lindur nga nena te infektuara
nga HIV), ose Citomegalovirusi, te cilet shprehen me insuficience kronike te surenaleve.
Adrenalitet kronike nga semundjet kronike. Ne raste te rralla, mbiveshkoret preken nga
sarkoidoza, -fibriloza, qe nderlikohen me insuficience kronike mbiveshkore.

Normale

Atrofia

Hiperplazia

Fig. 22. 41. Mbiveshkorja ne atrofi dhe ne hiperplazi. Fig. 22. 42. Atrofia e gjenderres mbiveshkore.
(Semundja e Addison).
Atrofia.
Atrofia e gjenderrave mbiveshkore, me shpesh eshte dytesore, e zhvilluar nga nderprerja
e prodhimit te ACTH nga adenohipofiza. Kjo gjendje shfaqet si ne demtime te hipotalamit,
ashtu dhe te vete hipofizes. Nje rrethane tjeter eshte pakesimi i sekretimit te ACTH me baze
jatrogene, si ndodh kur jipen per mjekim kortizoniket ne doza te larta e per kohe te gjate.
Pavaresisht nga rrethanat etiopatogenetike, mbiveshkoret pesojne hollim te kores, e cila
merr ngjyre kafe te verdhe, si rezultat i pakesimit te lipideve intraqelizore (Fig. 22. 41).
Shembelltyra mikroskopike prezanton transformimin e qelizave te qarta (te pasura ne
lipide) te shtrese fashikulare, ne qeliza relativisht te erreta, me citoplazem kompakte e me
permasa te zogeluara (Fig. 22. 42). Kur verifikohet se shkaku i atrofise eshte ulja e sekreti-

662
mit te ACTH, duhet te nderpritet terapia me kortizonike, por rikthimi i funksioneve te gjen-
derrave nuk eshte i shpejte, pasi vazhdon per pak kohe insuficienca relative mbiveshkore.
Hiperplazia.
Hiperplazia e kores mbiveshkore mund te jete e formes difuze, ose e formes nodulare.
Ne hperplazi difuze, trashja e kores te mbiveshkore eshte uniforme (Fig. 22. 39) e mund
te arrije permasa ekstreme si ndodh ne femijet qe vuaajne nga sindroma surereno-genitale.
Hiperplazia nodulare eshte pasoje e stimujve te perseritur mbi koren mbiveshkore, qe
ojne ne zhvillimin e vatrave te hiperplazise dhe me vatra hipoplazie
Hiperplazia difuze. Shprehet me trashje e kores mbivehkore (zakonisht dytesore e nxitur
nga ACTH hipofizar), shprehet me hipersekretim te hormoneve glikokortikoide (sindroma
Cushing), ose me hipersekretim te hormoneve seksuale, si pasoje e bllokimit te sintezes te
glikokortikoideve nga difekte enzimatike kongenitale (sindroma surreno-genitale). Trashja
e kores mbiveshkore eshte per llogari te shtreses fashikulare, kur shtresa glomerulare nuk
perfshihet nga stimulimi i ACTH. Qelizat jane voluminoze, kane citoplazem te gjere, te
pasur me lipide, qe kur shihen ne mikroskop optik, kane pamje te qarte.
Dukuri te ngjashme hiperplazie te kores mbiveshkore, zhvillohen dhe ne sindromet para-
neoplazike me prodhim te ACTH, sidomos ne rastet me karcinoma bronkopulmonare.
Hiprplazia kortikosurrenale kongenitale difuze. Perfshihen dy forma, njera hiperplazia
primitive e kores mbiveshkore dhe tjetra dytesore nga ndryshimet genike te percaktuara nga
nje ose me shume enzima te implikuara ne steroidogeneze. Keto jane semundje te karakter-
zuara me transmetim autosomik reesiv. Forma me e shpeshte (90 % e hiperplazive konge-
nitale), zhvillohet nga defiiti i enzimes 21-hidroksilaza, qe e konverton progesteronin ne
11-deoksikortizol. Forma tjeter zhvillohet nga defiiti 11-hidroksisteroid-dehidrogenaza.
Mutacionet genike e ndryshojne rrugen steroidogenetike dhe ne formen me te shpeshte,
shprehen me prodhim te tepruar te mineralokortikoideve.
Pakesimi i sintezes te kortizolit, aktivizon kompleksin feedback hipofizar, ndersa niveli i
larta i ACTH nxisin hiperplazine bilaterale. Ne keto raste, hiperplazia qelziore krijon pamje
cerebriforme te kores mbiveshkore, me vatra te rregullta me ngjyre te kuqe-kaf.
Hiperplazia nodulare. Si ne gjenderrat e tjera endokrine dhe ne mbiveshkoret, si pasoje
e rregullimeve ne shtrirjen e rrjetit vaskular, ose nga shperndarja jo homogjene e recepto-
reve, disa pjese te kores mbiveshkore bejne rritje hierplazike me te theksuar, se sa pjeset e
tjera fqinje, duke krijuar pamje nodulare. Me kete mekanizem spjegohet prania e node-
ve voluminoze, qe marrin pamjen e adenomave, por ne fakt jane hiperplazi, ku do nodul
eshte < 1 cm, ndersa konsiderohen adenoma te gjitha formacionet me permasa > 1 cm.
Nje forme e veante hiperplazie nodulare e kores mbiveshkore eshte Primary pigmented
nodular adrenokortikal disease, e karakterizuar me node te vegjel te shumte, 1 3 mm, me
ngjyre kaf nga prania e shtuar e lipofuscines, ose e neuromelanines ne citoplazmen e qeli-
zave te perfshira ne hiperplazi te kortikales. Semundja prek shpesh femijet dhe adoleshentet
dhe shoqerohet me nivele te uleta te ACTH ne gjakun qarkullues.
Mekanizmat etiopatogenetike jane ende te paqarta. Ne disa raste, kjo semundje ka baza
familjare, ne kuadrin e kompleksit Carney, qe eshte semundje poliendokrine herditare (ka
mutacion te genit PRKAR1A), e karakterizuar me njolla hiperpigmentimi ne lekure, e sho-
qeruar me miksoma dhe me neoplazi te tjera endokrine ne hipofize dhe ne tiroidet.

22. 4. 2. Neoplazit e kores te gjndrrave mbiveshkore.

Neoplazite me te shpeshta te kores mbiveshkore jane adenomat dhe karcinomat.
Adenoma.
Eshte neoplazi beninje, me origjine nga qelizat e kores mbiveshkore, qe perben qendren
e disa sindrome endokrine kortikosurrenale. Ne 60 % te rasteve shprehen me hiperaldoste-
ronizem primtiv, ne 35 % te rasteve me sindromen Cushing dhe nje perqindje e vogel me
sindromen surreno-genitale. Shpesh, adenoma mbiveshkore eshte inaktive ne aspektin
hormonal dhe zbulohet rastesisht ne ekzaminime ekografike te organeve te barkut.
Morfologjia. Adenoma prezantohet si nje nodul i rruzullak, e kufizuar me kapsul, me
permasa > 1 cm, me rritje ekspansive, qe shtyp pjesen fqinje te kores dhe te medulares. Ne

663
 raste te rralla, adenomat zhvillohen dhe ne gjenderra mbiveshkore ektopike sidomos retro-
peritoneale Parenkima adenomatoze ka ngjyre te verdhe, me tonalitete te ndryshme ne
varesi te tipit te qelizave nga e emerr origjinen, rrethane kjo qe konsiderohet si parameter
pak specifik, por qe sugjeron tipin hormono-prodhues.
Adenoma me ngjyre te verdhe - te arte, jane tipike per sindromen e Conn (Fig. 22. 43)
Adenomat kortikale, qe zhvillojne sindromen Cushing, kane ngjyre te verdhe-kaf (Fig.
22. 44), ndersa adenomat jo-funksionante kane ngjyre te verdhe te zbehte.

Fig. 22. 43. Adrenal-adenoma ne sindromen Conn Fig. 22. 44. Adrenal-adenoma ne sindromen Cushing.

Fig. 22. 45. Adrenal-adenoma ne sindromen Conn. Fig. 22. 46. Adrenal-adenoma ne sindromen Cushing.

Shembelltyra mikroskopike. Prezanton proliferim solid te qelizave te kores, te vendosura

ne erdhe, ose ne kordona, te ndara me strom te holle fibrovaskulare. Adenoma rrethohet
me kapsul fibroze. Qelizat perberese jane te ngjashme me ato te shtresave te kores normale.
Ne adenomat me hiperaldosteronizem paresor (retension i Na+, eleminim i K+, hipokalemi,
HTA), shihen perzjerje e qelizash te qarta te shumta dhe me qeliza kompakte, te cilat mund
te permbajne ne citoplazem spironolactone bodies dhe formacione eozinofilike laminare.
Shpesh, adenomat e shprehura me ssindromen e Conn, perbehen nga qeliza te gjera, me
pamje shkumoze, te vendosura ne grupe te rregullt, me nukeluse te vegjel (Fig. 22. 45).
Adenomat e shprehura me sindromen Cushing, kane mbizoterim te qelizave te tipit fa-
shikulare, me citoplazem te gjere e homogjene, me permbajtje pigmenti lipofiscine (per ka
quhen Black adenoma), por pa atipi nukleare (Fig. 22. 46).
Ne raste te rralla, sidomos adenomat jo-funksionante, perbehen nga qeliza me citoplaz-
em intensive eozinofile, te pasur me mitokondre, qe krijojne pamjen e quajtur onkocitoma.
Adenomat mbiveshkore, te pranishme per kohe te gjate, shpesh kane vatra hemoragjie,
territore fibroze dhe kalcifikime, mund te pesojne degjenerim kistik, ndersa me rralle, sho-
qerohet me komponente lipomatoze, ose miellolipomatoze. Ne aspektin diagnostik, proble-
mi kryesor eshte diferencimi i adenomes, nga karcinoma kortikosurrenale.

664
 Nodet e mbiveshkores, ose incidentaloma.
Perfaqesojne node te kores mbiveshkore, shpesh solitare, me permasa > 1 cm, jo funk-
sionante, qe rastisen ne 5 8 % te autopsive. Substrati makroskopik perkon me pamjen e
adenomes te kores mbiveshkore. Ne literaturen anglosaksone perkufizohen incidentaloma
pasi zbulohen rastesisht ne 1 % te ekzaminimeve ekotomografike dhe radiologjike te barkut
Me qe ne shumicen absolute te rasteve nuk sekretojne hormone, ne aspektin klinik shtrojne
probleme per diagnozen diferenciale me demtimet joendokrine, me karcinomen dhe neopla-
zi metastatike. Kur rriten ne permasa, sugjerohet heqia kirurgjikale.
Karcinoma e kores mbiveshkore.
Eshte neoplazi e rralle, perfaqeson 2 te gjithe neoplazive malinje, me incidence 1 rast
nder 1 miljon banore ne vit. Prek pergjithesisht subjektet adulta, por rralle here dhe femijet.
Karcinoma e merr origjinen nga qelizat e kores mbiveshkore, prandaj mund te behet
shkaku i disa sindromeve endokrine kortikosurrenalike. Ne disa te semure eshte hormon-
inaktive dhe diagnostikohet ne baze te shenjave te lidhura me teper me rritjen invazive, se
me aspektin funksional.

Fig. 22. 47. Karcinoma e kores suprarenale. Fig. 22. 48. Karcinoma e suprareneve.

Morfologjia. Karcinoma mbiveshkore, rritet si mase voluminoze, me diameter > 5 cm

dhe me peshe deri 100 g. Permasat e neoplazise nuk perbejne nje kriter prognostik absolut,
pasi ekzistojne karcinoma mbiveshkore me permasa te vogla, por me agresivitet te larte
biologjik dhe e kunderta. Neoplazia rritet duke infiltruar e shkaterruar koren mbiveshkore ,
si dhe strukturat rrethuese, prandaj nuk ka kufij te qarte. shpesh infiltron e shtrihet ne polin
e siperm te veshkes, ose inifltron retroperitoneale. Parenkima e karcinomes ka ngjyre te
verdhe e permban vatra hemoragjie, nekroze dhe zona te pershkuara nga fibroza.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me rritje qelizore ne forme solide, difuze, ose
me trabekula, te vendosura ne nje shtrat fibrovaskular delikat, qe ngjan me stromen norma-
le te kores mbiveshkore. Qelizat kane citoplazem te gjere, intensivisht eozinofile, ose me
citoplazem te qarte si qelizat e shtrese fashikulare (Fig. 22. 47). Berthamat shprehin atipi,
shpesh kane forma te perudnuara, me nukleola te dukeshme e me mitoza, shpesh atipike
(tripolare) (Fig. 22. 48). Qelizat neoplazike bejne rritje invazive ne kapilaret sinusoidal
intratumoral (burim metastaze), ne vazat perikapsulare e ne kapsulen fibroze te deformuar.
Nga kjo panorame, kuptohet se dallimi ndermjet nje karciniome mbiveshkore, me aden-
omen, nga nje here mund te jete i veshtire. Per te vleresuar aspektin malinj te demtimeve
mbiveshkore jane propozuar disa kritere morfologjike kuantitative, qe percaktojne vlerat-
prag, qe ndihmojne te dallohet nje neoplazi beninje nga ajo malinje. Metoda me e perdorur
eshte ajo e propozuar nga Weiss (1989), qe merr ne konsiderate disa parametra morfologji-
ke (grada nukleare, rritja difuze, citoplazma eozinofile, numeri i mitozave atipike, nekrozat,
invazioni vaskular-sinusoidal dhe kapsular). Kur jane te pranishem mbi tre nga keto para-
metra, atehere konfirmohet diagnoza e karcinomes.
Per diagnozen, me rezultativ eshte aplikimi i markatoreve molekular te indeksit te proli-
ferimit qelizor (Imunohistokimia e Ki67), qe ne karcinome eshte me i larte se ne adenome.

665
Karcinoma e kores mbiveshkore duhet te diferencohet dhe nga neoplazite e medullares dhe
nga metastazat te neoplazive malinje me origjine pulmonare, nga gjiri dhe organe te tjera.
Tipike eshte verifikimi imunohistokimik i markatoreve te qelizave te kores mbiveshkore
(melan-A dhe -inhibina), qe jane selektivisht pozitive ne karcinomat e kores, por jane ne-
gative ne neoplazite e medulares dhe ato metastatike.
Ndervaresia morfoklinike. Karcinoma e kores suprarenale, eshte relativisht agresive dhe
kur invadon venen renale, jep metastaza ne pulmone, ne meli, ne kocka dhe ne limfonodet
retroperitoneale. Karcinoma e zhvilluar ne femijet, ka prognoze me te mire se ne te rriturit.
Kirurgjia radikale me kemioterapine, e kane permiresuar prognozen e te semureve.

22. 4. 3. Sindromet hipofunksionante te gjndrrave mbiveshkore.

Nje kategori demtimesh morfologjik te gjenderrave mbiveshkores si atrofia, inflamacio-
net, shock-u etj, shkaktojne uljen e funksioneve endokrine, te shprehur me hipokortikosure-
nalizem. Ndermjet ketyre sindromeve, e vlen te rendisim me kryesoret.
Suprarenet e stressit.
Agjentat e ndryshem demtues (bakterie, viruse, mykna; traumat fizike e psikike; i nxehti
dhe i ftohti; lodhja muskulare, rrezatimi jonizues etj), i detyrojne indet dhe organet te vejne
ne veprim mekzanizmat e mbrojtes aspecifike, te cilat shprehen me mbiprodhimin e ACTH
e per pesaoj mbiveshkorja prodhon glukokortikoidet. Ne se stressi vazhdon gjate, fillimisht
korja e mbiveshkores peson hiperplazi te shtreses fashikulare e ne se stimuli vazhdon, gra-
dualisht on ne harxhimin e lipideve rezerve te fashikulares, kesisoj qelizat e qarta te pasur
me lipide, shnderrohen ne qeliza te erreta, ose kompakte, te rrudhura dhe me citoplaz-
em te paket eozinofile. Ky kuader morfologjik shpreh fazen e lodhjes, apo te harxhimit te
mbiveshkores, e prezantuar me kortikalen e holluar.
Insuficienca akute e mbiveshkoreve dhe sindroma Waterhouse - Friedrichsen.
Shfaqia e shpejte e insuficiences akute te gjenderrave mbiveshkore, asht pasoje e kolap-
sit kardiovaskular, i shprehur klinikisht me kuadrin e suprareneve me rezervat funksionale
te harxhuara (stresi nxit mbiprodhim hormonal). Kjo krize, ne menyre tipike shoqerohet me
atrofie te kores mbiveshkore, si ndodh p.sh ne terapite e zgjatura me kortikosteroide, ose
shprehet ne formen e semundjes Addison latente, ose pasohen me hemoragji, sidomos ne
neonatet pas nje lindje qe zgjat ne kohe, ose gjate nje lindje traumatike.

Fig. 22. 49. Sindroma Waterhouse-Friderichsen Fig. 22. 50. Hemoragjia e suprareneve
Sindroma Waterhouse-Friedrichsen. Eshte forma me e rende insuficiences mbiveshko-
re, e zhvilluar gjate sepsis bakterial hiperakut (kryesisht nga meningokoku dhe nga bakterie
te tjera gram-negative), e shprehur me kolaps cirkolator, me purpura hemoragjike ne lekure
e ne organe te tjera dhe me hemoragji masive bilaterale te mbiveshkoreve (Fig. 22. 49).
Kjo sindrome mund te zhvillohet ne do moshe, por me shpesh ne femijet.
Patogeneza e hemoragjise masive te mbiveshkoreve lidhet me koagulimin intravaskular
te diseminuar ne terren te gjendjes septike, me dukurite e vaskulitit nga endotoksinat bakte-
riale dhe me hiperfunksionin e mbiveshkoreve gjate sespsis.

666
 Purpura e lekures dhe ne organe te tjera prezantohen me hiperemi intensive dhe prani
ekstravazatesh hemoragjike nga kapilaret e zgjeruar (Fig. 22. 50), te cilet permbajne shume
leukocite dhe koloni bakteriesh. Gjenderrat mbiveshkore pesojne shkaterrim te parenkimes
duke u shnderruar si nje qese me permbajtje hemoragjike.
Shembelltyra mikroskopike prezanton fragmente te izoluara kortikale, ndersa pjesa tjeter
e gjenderres eshte e permbytur nga hemoragjia, e cila fillon ne pjesen retikulare dhe me pas
e perfshine tere trashesine e kortikales, e ndare nga medularia. Keto demtime kane ecuri te
shpejt dhe mund te ojne ne vdekje brenda 24 oreve. Ne se nderhyrja reanimatore kryhet e
shpejte, i semuri mund te mbijetoje, ndersa me pas demtimet oganizohen, hemoragjia per-
thithet e gjenderra mbiveshkore prezantohet si nje pseudokist me parete fibrotike.
Insuficienca kronike e gjndrrave mbiveshkore.
Eshte pasoje e nje demtimi bilateral te gjenderrave mbiveshkore, qe kompromenton inte-
gritetin anatomofunksional te jo me pak se 90 % te parenkimes te kores (hiposurenalizem
kronik primitiv), ose zhvillohet nga nje demtim hipofizar (hipopituitarizem), ose hipotalam-
ik (hipopituitarizem kronik dytesor).
Subjektet qe vuajne me hiposurrenalizem kronik parsor, ose dytesor, dobesohen shume,
bejne hipoglicemi, jane astenike e adinamike (edhe pse kane te pranishem mbindjeshmerine
neuromuskulare); ne lekure kane melanodermi intensive (njolla hiperpigmentimi te erreta),
sidomos ne disa zona te trupit, qe krijohet nga mbiprodhimi i hormonit melanotrop (MSH),
qe shoqeron nivelet e larta te ACTH, i prodhuar si pasoje e pakesimit te kortizolit hematik.
Nen efektin e hipokortizolizmit shfaqet hipotensioni arterial dhe dobesimi i rezistences
ndaj stressit, ndersa defiitet e sekretimit te aldosteronit shprehen me aritmi kardiake dhe
me kriza dhimbje barku, qe shpesh simulojne gjendje abdomeni akut.

22. 4. 4. Sindromet hiperfunksionante t gjndrrave mbiveshkore.

Demtimet morfologjike te tipit hiperplazia, adenoma, karcinoma e kores, e shtojne akti-
vitetin endokrin, duke u shprehur me hiperkortikosurenalizem (paresor, ose dytesor).
Format me tipike hiperfunksionate jane sindroma e Cushing dhe semundja e Cushing
Sindroma e Cushing.
Karakterizohet me rritjen e nivelit hematik te kortizolit, qe mund te jete dytesor, nga ad-
minsitrimi i tepruar i kortikoideve ekzogene, ose nga mbiprodhimi kronik i kortizolit.
Mbiprodhimi kronik i kortizolit. Shkaku me i shpeshte (> 60 % e rasteve) eshte mbipro-
dhimi i ACTH nga hipofiza, ne terren te nje adenome (mikroadenoma solitare, o multiple)
prodhuese e ACTH, nga hiperplazia e qelizave hipofizare, qe e sekretojne ACTH si pasoje
e stimulimit nga ana e Corticotrophin-Releasing-Factor hipotalamik (CRF), ose nga prodhi-
mi ektopik i CRF nga neoplazi ne organe te tjera, ne kuadrin e sindromeve paraneoplazike.
Rastet me sindrome Cushing nga demtime hipofizare, trajtohen si semundja e Cushing,
sipas pershkrimit origjinal nga Cushing ne vitin 1932. Ne keto raste, mbiveshkoret kane
hiperplazi bilaterale difuze. Korja mbiveshkore ka nyje te shumta, te vogla, te ndertuara me
qeliza te qarta te ngarkuara me lipide. Disa node verifikohen ne mikroskop, te perqendruara
ne shtresen retikulare dhe ne nje pjese te fashikulares.
Rreth 20 % e te semureve, vuan nga sindroma Cushing dytesore nga prodhimi ektopik i
ACTH, me shpesh nga neoplazi ne organe te tjera, si nga karcinoidi bronkial, karcinoma me
qeliza te vogla e pulmoneve, nga karcinoidi i timusit, karcinoma neuroendokrine e pan-
kreasit, karcinoma medulare e tiroides, feokromocitoma e neoplazi te vezoreve.
Nje pjese jeter te semuresh (20 %) zhvillojne sindromen Cushing nga mbiprodhimi pri-
mitiv i kortizolit nga korja mbiveshkore, si ndodh ne te rriturit ne rastet me adenomat funk-
sionante e me rralle ne karcinomat. Ne femijet, per fat te keq, sindroma e Cushing eshte me
e shpeshte, pasi preken nga neoplazi malinje te kores mbiveshkore.
Ne raste shume te rralla, sindoma e Cushing mbiveshkore, eshte shprehje e hiperplazise
difuze bilaterale, ne dukje paresore, pasi nuk verifikohen stimuj te tjere te jashtem.
Marrja e tepruar e glukokortikoideve. Ne rastet me sindromen e Cushing, me origjine
jatrogene, te zhvilluara nga marrja ne doza te larta e per kohe te gjate te glukokortikoideve,
shprehjet klinike jane te njejta me ato dytesore nga mbisinteza dhe mbisekretimi i kortizolit,

667
ndersa kuadri morfologjik karakterizohet me atrofi te kores mbiveshkore, me intensive ne
nivelin e shtresave retikulare dhe fashikulare. Qelizat hipofizare kane citoplazem me pamje
amorfe, e krijuar si pasoje e grumbullimit ne citoplazem i filamenteve intermediare te cito-
keratinave, qe kalsiket e emertonin hialina e Crooke (1935).
Sindroma Cushing, prek me preference subjektet femra (M: F = 1 : 4), ne dekaden e III
IV te jetes. Kuadri klinik jo gjithmone eshte i kompletuar. Shenja e pare eshte mbidhjamos-
ja e veante e turngut te trupit, e fytyres (faqia si hna), trashja e qafes, e rajonit ndermjet
shpatullave (kurrizi i bizontit), por kursehen gjymtyret e siperme dhe te poshteme.
Ne grate zhvillohet hipertrikoze e fytyres (qimezimi), akne, oligomenorrea dhe me ndry-
shim te zerit qe behet i thelle-mashkullor. Keto shenja jane shprehje e mbisekretimit te an-
drogeneve nga gjenderrat mbiveshkore. Gjithashtu zhvillohet diabeti i sheqerit i tipit 2.
Rritja e katabolizmit proteik shkakton humbje kolageni dhe shtimin e riabsorbimit koc-
kor, i shprehur me osteoporoze, sidomos te kolones vertebrale, me pasoja kifozen dorsale,
ndersa lekura hollohet dhe behet e brishte, duke u shprehur me strie ne pjesen e barkut, me
ngjyre te kuqerremte (pamje e krijuar nga venulat e zgjeruara) te quajtura strie rubrae.
Shprehjet klinike Substrati morfologjik Frekuenca relative
Hiperplazia 69 %
Sindroma e Cushing Adenoma 30 %
(mbiprodhimi i kortizolit) Karcinoma 1%
Hiperplazia 20 %
Hiperaldosteronizmi Adenoma 79 %
Karcinoma 1%
Hiperplazia kongenitale 50 %
Sindromet surreno genitale Adenoma < 10 %
Karcinoma 1%

Hiperaldosteronizmi.
Perfaqeson nje grup te vogel gjendjesh patologjike te shprehura me mbiprodhimin kro-
nik te aldosteronit, ka on ne mbajtjen e natriumit dhe eleminimin urinar te kaliumit, me
pasoje HTA dhe hipokalemine. Hiperaldosteronizmi mund te jete paresor, nga patologji
primitive te kores mbiveshkore dhe dytesore, nga rritja e nivelit plazmatik te renines.
Hiperaldosteronizmi parsor (sindroma e Conn). Ne 80 % te rasteve shkaktohet nga
adenoma e kores mbiveshkore, ne 15 20 % te rasteve nga hiperplazia difuze, ose nodulare
e kores mbiveshkore. Kjo gjendje intereson ne qelizat e shtreses glomerulare dhe pse ne
ekzaminime histologjike nuk eshte e lehte te percaktohet ndarja me shtresen fashikulare.
Shkaqet e hiperplazise te qelizave te shtreses glomerulare, nuk jane te qarta, por ne raste
te rralla verifikohet prania e karcinomes se kores mbiveshkore. Te gjitha format me hiper-
aldosteronizem paresor kane shtypje te sistemit renina-angiotenzina, per rrjedhoje kane ni-
vele te uleta te renines plazmatike, karakteristike kjo, qe e dallon nga forma dytesore.
Kuadri klinik i hiperaldosteronizmit parsor shprehet me:
- Hipopotasemi (nga shtimi i eleminimit urinar te postasiumit), me pasoje lodhje muskulare.
- Hipertension arterial (1 % e te gjitha formave te hipertensionit), nga retensioni Na+;
- Poliuria dhe albuminuria (ndofta dytesore nga hipokalemia);
- Alkaloza metabolike.
Hiperaldosteronizmi dytsor. Karakterizohet me nivele te larta te renines plazmatike, e
shfaqur ne terren te hipoperfuzionit renal (stenoze e arteries renale, ateroskleroze e arterieve
renale), e shoqeruar me hipovolemi dhe edema te gjeneralizuara (dekompensimi kardiak,
ose sindroma nefrozike) dhe shume rralle me neoplazi prodhuese te renines.
Hiperaldosteronizmi tretesor (sindroma e Bartter). Shkaktohet nga mbiprodhimi i pro-
staglandinave nga ana e intersticit te veshkave, qe ojne ne stimulim te aparatit jukstaglo-
merular dhe ne hipernatremi, por pa zhvillimin e HTA. Gjithashtu zhvillohet hipokalemia,
hipokloremia dhe alkaloza metabolike.
Sindromet surreno - genitale.
Hormonet androgene te mbiveshkoreve, mund te prodhohen me shumice, por me pas ka-
tabolizohen dhe eleminohen ne forme te 17-ketosteroideve urinare. Ne keto rrethana ngjarja

668
me e shpeshte eshte hiperinkrezioni i dehidroepiandrosterone, i kryher nen efektin enzimes
21-hidroksilaza, qe pengon sintezen korrekte te kortizolit. Kjo situate nxit shtimin e ACTH,
qe provokon hiperplazi difuze, ose nodulare te kores mbiveshkore, e shprehur me mbipro-
dhimin e androgeneve surrenalike nga qelizat e erreta, ose kompakte, qe jane mbizoteruese
ndaj qelizave te gjera dhe te qarta. Ngo keto modifikime, gjenderrat mbiveshkore zmadho-
het, ka pamje cerebriforme te rregullt, me ngjyre te verdhe ne kaf.
Shenjat klinike jane me te dukeshme ne femrat. Semundja fillon gjate jetes intrauterine,
ose pas lindjes. Te semurat kane zhvillime te pjeseshme te genitalit te jashtem, te shprehura
me hipertrofi te klitorit dhe te buzeve te medha (ngjajne me te meshkujve me kriptoorkidi).
Shfaqia ne vitet e para te jetes te femijes, percakton kuadrin e pseudohermafroditizmit fe-
meror, ndersa ne meshkuj shprehet me makrogenitosomi te parakoheshme. Kur semundja
shfaqet ne vitet e me voneshme, ne meshkuj shprehet me pseudopubertet te parakoheshem,
me isoseksualitet (zhvillim i ekzagjeruar i penisit, hipoplazi testikulare, rregullim te sper-
mogenezes), ndersa ne femra me heteroseksualitet (hipertrofi e klitorit, amenorrea, hipopla-
zia mamare dhe hirsutizem).
Ekzistojne dhe forma te fituara sindrome androgenitale, te zhvilluara ne terren te neopla-
zive beninje, ose malinje te kores se mbiveshkave. Keto forma zhvillohen ne te rriturit. Ne
meshkujt shprehin shenjat klinike te pakta, ndersa femrat shfaqin hipertrikoze dhe rre-
gullime menstruale, pra krijojne nje kuader klinik te ngjashem me ate te neoplazive virilizu-
ese te ovareve, me te cilat duhet te diferencohet.

22. 4. 5. Smundjet e medulares mbiveshkore dhe t paraganglioneve t tjer.

Medularia e mbiveshkore, ndryshon nga korja ne aspektin embrional, ne ate funksional
dhe struktural. Ndertohet nga grupe qelizash te specializuara te kreshtes neurale (neuro-
endokrine), te quajtura kromafine, si dhe me qeliza mbeshtetese.
Qelizat kromafine jane te rrumbulakta, ose vezake, me citoplazem te mbushur me gra-
nula te shumta, pa membranza, me permbajtje katekolaminash. Keto qeliza vendosen ne nje
strome te varfer fibrilare, qe permban dhe qeliza boshtore e mbeshtetese dhe nje rrjete te
dendur kapilaresh. Qelizat kromafine, sekretojne katekolamina (adrenalina dhe noradrena-
lina) si pergjigjie ndaj stimujve te nervave preganglionar te sistemit nervor simpatik.
Noradrenalina funksionon si neurotransmetitor, sidomos ne neuronet simpatike pasgan-
glionare dhe vetem nje sasi e vogel arrine ne gjakun qarkullues.
Adrenalina sekretohet ne gjak dhe shperndahet ne inde, ku vepron me receptoret dhe
adrenergjike qelizore. Keto receptore, aktivizojne mesazheret dytesor dhe nje varg reaksio-
nesh enzimatike, qe ndermjetesojne veprimet sistemike te adrenalines, si rritja e forces tku-
rrese dhe frekuencen e zemres dhe vazongushtimin e shtratit vaskular.
Qelizat kromafine, me qe jane pjese e sistemit neuroendokrin, jane te afta te sintetizojne
dhe te sekretojne disa lloje aminash dhe peptidesh bioaktive, si histamina, serotonina, kro-
magranina A, renina dhe disa hormone neuropeptidike.
Neoplazit e medulares t gjndrrave mbiveshkore.
Neoplazite e medulares mbiveshkore dhe te paraganglioneve te tjere, ndertohen nga qe-
liza te tipit neuroendokrin, ose nga qeliza te tipit neurobllastik. Klinika e neoplazive te mbi-
veshkoreve, eshte shprehje e prodhimit te aminave biogene, me efekt mbi presionin arterial.
Neoplazite e formuara me qeliza kromafine me lokalizim ne medularen mbiveshkore, ose
ne paraganglionet aortosimpatike, shprehen me kriza HTA, si pasoje e prodhimit te adrena-
lines dhe noradrenalines, ndersa neoplazite e diferencuara (neuroblastomat), kane aktivitet
minimal sekretor, kesisoj klinika e tyre shpreh efktin e mases.
Feokromocitoma. Emertohet kesisoj pasi ka veori ngjyrimin me kriprat e kromit. Eshte
neoplazi e rralle e medulares, me incidence 1 rast nder 100 000 banore ne vit. Ne shumicen
e rasteve eshte e formes sporadike. Feokromocitoma prodhon katekolamina, qe jane pergje-
gjese e krizave te HTA, qe e shoqeron ne menyre besnike neoplazine.
Feokromocitoma eshte shkak i HTA vetem ne 1 2 te rastev dhe pas heqies kirurgji-
kale te feokromocitomes, presioni i gjaku kthehet teresisht ne vlerat normale.
Etiopatogeneza. Shumica e feokromocitomave jane sporadike, por ne 10 % te rasteve

669
 jane familjare, te zhvilluara ne kuadrin grupeve MEN tipi 2a dhe MEN 2b; ne semundjen
von Hippel-Lindau (kista renale, hepatike, pankreatike; karcinoma renale,angiomatoza,
hemangioblastoma e trurit, neoplazi endokrine e pankreasit, feokromocitoma); ne neurofi-
bromatozen e von Recklinghausen (neurofibromatoza, njollat e lekures, schwanoma, me-
ningeoma, gloma dhe feokromocitoma) dhe ne sindromen Sturge-Weber (hemangioma
kavernoze e nervit V kranial dhe feokromocitoma). Format familjare dhe disa forma spora-
dike, shprehin muatcione te geneve RET, MEN2, VHL dhe NF1.
Morfologjia. Zhvillohet si mase rruzullore, me permasa 3- 10 cm diameter, e rrethuar me
kaspul e holle fibroze, qe krijon kufij te qarte, me parenkime me ngjyre te kuqe te erret dhe
me vatra hemoargjie (Fig. 22. 51). Pesha mezatare e feokromocitomes eshte 100 g, por jane
pershkruar dhe raste > 1 kg. Masa neoplazike e pushton dhe e duk medularen, si dhe shtyp
koren mbiveshkore, qe shnderrohet ne nje shirit te holle ngjyre te verdhe.

Fig. 22. 51. Feokromocitoma. Fig. 22. 52. Feokromocitoma e kufizuar me ind normal.

Fig. 22. 53 Atipia nukleare e feokromocitomes. Fig. 22. 54. Feokromocitoma: granulat e katekolaminave.

Shembelltyra mikroskopike. Prezantohet me strukture solide, e formuar nga erdhe qeli-

zash te gjera me citoplazem bazofile, te perziera ne menyre te rregullt e te rrethuara me nje
rrjete qelizash te shtypura, qe jane qelizat sostentakolare, me funksion mbeshtetes per
erdhet e qelizave neoplazike (quhen dhe zell-ballen) (Fig. 22.52). Qelizat neoplazike pro-
dhojne katekolamina dhe lende neuroendokrine si kromogranina, ndersa qelizat mbeshte-
tese shprehin markatoret e qelizave te kellefit te nervave, si proteina S-100.
Qelizat neoplazike te feokromocitomes kane berthama me kromatine te shperndare (si
kripa e piperi) dhe mund te shprehin atipi, me forma monstruoze dhe hiperkromazi (Fig. 22.
53), te cilat ne fakt nuk kane sinjifikat prognostik. Citoplazma e ketyre qelizave prezantohet
me granula te imeta, bazofile, qe imprenjohen nga kriprat e argjendit.
Ne mikroskop elektronik, citoplazma permban granula elektron dense (Fig. 22. 54), qe
jane depozitimet e katekolaminave, te cilat me imunohistokimi rezultojne pozitive per mar-

670
 katoret neuroendokrine (kromogranina A dhe sinaptofizina), ndersa qelizat periferike jane
pozitive per S-100, nje proteine, qe lidh kalciumin e shprehur nga qelizat mezenkimale.
Stroma e feokromocitomes perbehet nga nje rrjete fibroze trabekulare, e pasur me vaza
gjaku. Strukturat fibrovaskulare e ndajne masen neoplazike ne lobe. Formacionet e medha
neoplazike permbajne vatra hemoragjie, nekroze dhe formacione kistike.
Ndervaresia morfo-klinike. Feokromocitoma perkufizohet dhe si neoplazia e vlerave n
10 %, pasi karakteristikat morfo-klinike percaktohen ne keto perqindje e konkretisht:
- 10 % e feokromocitomave zhvillohet jasht gjenderres mbiveshkore (organi Zukerkandl);
- 10 % e rasteve eshte bilaterale;
- 10 % zhvillohet ne terrenin e nje sindrome familjare;
- 10 % e rasteve zhvillohen ne femije;
- 10 % e rasteve jane me ecuri malinje.
Problemi diagnostik me i rendesishem eshte njohja e 10 % te rasteve me sjellje malinje,
nga te cilat rreth gjysma e rasteve jane bilaterale. Kriteret per te percaktuar malinjitetin e
feokromocitomes jane problematike, pasi nuk ka nje shenje histologjike karakteristike, qe te
mund te sugjeroje sjelljen kliniko-biologjike.
Feokromocitoma me karakteristika histologjike beinnje mund te metastazoje, ndersa
kur neoplazia prezantohet polimorfe, mund te mbetet per kohe te gjate e kufizuar ne bren-
desi te gjenderres mbiveshkore. Polimorfizmi qelizor dhe nuklear, perfshi dhe pranine e qe-
lizave gjigande dhe mitozat, mund te shihen ne feokromocitomen beninje, ashtu si nje mo-
notoni e formave qelizore, ne menyre paradoksale mund te shprehet me sjellje agresive.
Forma beninje mund te invadoje kapsulen dhe vazat e gjakut. Nga kjo panorame, kuptohet
se malinjiteti i feokromocitomes percaktohet vetem nga prania e metastazave.
Shenja klinike mbizoteruese e feokromocitomes eshte hipertensioni arterial, madje mbi
50 % e te semureve shprehin kriza hipertensive (lirimi i katekolaminave), te shprehura me
dhimbje koke, tremor, takikardi, mbidjersitje, dhimbje gjoksi etj. Keto kriza hipertensive jo
rralle nderlikohen me hemoragji cerebrale, edeme akute pulmonare, infarkt miokardi.
Nje nderlikim tipik i feokromocitomes eshte miokarditi, i shprehur me pranine e vatrave
multiple e te pjeseshme te nekrozave te badave te kontraktimit, te rrethuara me infiltrate
elementesh inflamatore. Keto demtime spjegohen si me mekanizmin e demtimit iskemik
dytesor nga spazmat e mikroqarkullimit koronar, ashtu dhe nga veprimi direkt i katekolami-
nave mbi qelizat e miokardit. Te semuret me feokromocitoma malinje, kane hipertension
arterial malinj te rende, qe vihet nen kontroll me veshtiresi

Fig. 22. 55. Neuroblastoma. Fig. 22. 56. Ganglioneurinoma adrenale (S-100 pozitive).
Neuroblastoma. Ndonese eshte shume e rralle, neuroblastoma perfaqeson neoplazine
solide ekstrakraniale me komune ne moshat pediatrike, ku perben 15 % te gjithe neoplazive
ne femijet nen 14 vje, e shprehur me incidence 8 10 raste ne vit nder 1 miljon subjekte
nen 15 vje. Ne Itali diagnostikohen 30 raste ne vit. Rreth 35 % e rasteve diagnostikohen ne
femije < 1 vje, ndersa 93 % e rasteve ne femije < 6 vje. Aktualisht, me ekzaminimet eko-
grafike diagnostikohet dhe para lindjes. Rastiset me shpesh ne femra (M : F = 1 : 3).

671
 Etiopatogeneza. Shumica e rasteve jane sopradike, ndersa format e rralla familjare per-
faqesojne hereditet te tipit autosomik dominant e ne keto raste preken te dy gjenderrat mbi-
veshkore, ose dhe disa paraganglioneve simpatike.
Ndermjet anomalive citogenetike jane amplifikimi i genit N-myc, delcioni i krahut te
shkurter te kromozomit 1 dhe disa lloj anomalishe ne permbajtjen e DNA (anaploidia).
Morfologjia. Zhvillohet ne medularen mbiveshkore, ose retroperitoneale (ne paragan-
glionet simpatike) dhe shume rralle ne medisatinin e pasem. Neoplazia rritet me permasa qe
varjojne nga disa milimetra, deri ne nje mase gjigande me peshe mbi 1 kg. Masa neoplazike
ka forme te rregullt, parenkime ngjyre te hirte, me vatra hemoragjie dhe nekroze.
Neuroblastoma karakterizohet me rritje infiltrative ne indet rrethuese.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me arkitekture solide, me qeliza te vogla, me
pak citoplazem, me berthama rruzullake, me kromatine te dendur (Fig. 22. 55). Neoplazite
me pamje te njejte mikroskopike jane retinoblastoma, meduloblastoma, tumori i Ewing dhe
tumori neuroektodermik periferik (PNET), te cilet se bashku me variante te tjera, perbejne
grupin e neoplazive me qeliza te vogla blu te femijerise, emertim ky qe u perdor pasi qelizat
neoplazike me pak citoplazem, kane nukleuset te ngjyrosur ne blu-violet me hematoksiline
eozine dhe per skarcitetin e stromes.
Qelizat e neuroblastomes, nga nje here vendosen ne menyre koncentrike (pamja rozete),
me berthamat te spostuara ne periferi dhe me citoplazem te pasur me neurofilamente. Kjo
vendosje eshte riprodhim i nje nga stadet primitive te zhvillimit te sistemit nervor. Ne disa
raste, ky aspekt histologjik mund te kombinohet me nje kuote pak a shume abondante qeli-
zash ganglionare, duke konfiguruar nje forme mikste e quajtur ganglioneuroblastoma. Kjo
perzierje qelizore eshte e rendesishme, pasi komponenti neuroblastomatoz mund te maturo-
het ne nje linje qelizash te diferencuara te tipit ganglionar (kryesisht qeliza te Schwann) dhe
kjo dukuri shprehet me prognoze te mire. Kur qelizat e Schwan mbizoterojne ne arkitektu-
ren e neoplazise, atehere emertohet ganglioneuroma.
Neuroblastoma prodhon katekolamina dhe shpreh markatoret neuroendokrine ne sasi te
ndryshme, te cilet mund te evidencohen me reaksione imunohistokimike, sidomos per neu-
rofilamentet, per sinaptofizina, kromogranina A dhe fli-1. Katabolitet e katekolaminave, si
p.sh acidi vanililmandelik, eleminohen me urine dhe dozimi i tyre ka vlera diagnostike.
Ndervaresia morfoklinike. Neuroblastoma eshte tumor me agresivitet te larte, me disem-
minim te parakoheshem, e shprehur me mbijetese 3 vjet vetem ne 40 % te rasteve. Klinika
varet nga vendi ku zhvillohet dhe nga prania e metastazave.
Ne 60 70 % te rasteve zhvillohet ne mbiveshkoret dhe shprehet me shenja aspecifike si
anoreksia, te vjella, dhimbje barku.
Ne 20 % te rasteve neuroblastoma zhvillohet ne mediastinin e pasem dhe shprehet kli-
nikisht me kolle, insuficeince respiratore dhe disfagi.
Ne 10 % te rasteve, neuroblastoma eshte paraspinale (tumori i Dumbell) dhe pasi penet-
ron ne kanalin spinal, e shtyp medulen spinale, duke u shprehur me shenja klinike te tipit
konstipacion, rregullime te veshikes urinare, veshtiresi ne ecje deri ne paraplegji.
Mbi 60 % e te semureve me neuroblastoma, ne astin e diagnozes kane metastaza ne ko-
cka, ne medula spinale, meli, pulmone dhe ne limfonodet. Edhe metastazat i shprehin she-
njat klinike ne varesi te madhesise dhe lokalizimit te neoplazise.
Kur neuroblastoma lokalizohet retro-orbitale, formon ekimoza orbitale dhe palpebrale,
qe bejne pjese ne shenjat e sindromes Hutchinson. Nje shenje e shpeshte eshte diarrea ujore
me atoni intestinale dhe humbja e tepruar e kaliumit, qe shkaktohen nga VIP (peptidi vazo-
aktiv intestinal), i liruar nga neuroblastoma ne fazen e maturimit.
Prognoza e neuroblastomes eshte kontradiktore. Rastet me stadin 1, dhe stadin 2A, kane
prognoze te mire pas heqies kirurgjikale, ndersa kur neoplazia eshte ne stadin 2B, 3 dhe 4,
prognoza eshte e pafavoreshme. Megjithate ekziston nje gjendje e veante, ajo e stadit 4S,
qe rastiset ne femije nen 1 vje, por pa metastaza kockore. Ne 75 % te rasteve verifikohet
involucion spontan dhe pa terapi. Ne raste te tjera eshte e nevojeshme te praktikohet radio-
terapia, ose kemioterapia me doza te vogla, qe ndihmojne te filloj proesi i regredimit.
Faktoret e nje prognoze te mire jane: mosha nen 1 vje, lokalizimi mediastinal, stadi i

672
ulet ne astin e diagnostikimit (1, 2A, 2B) dhe disa parametra histologjike (indeks i ulet mi-
totik, prania e vatrave te kalcifikimit, diferencimi ganglionar dhe qelizat Schwann).
Ne rastet me amplifikimi te genit N-myc, neuroblastoma ka prognoze shume te keqe.
Ganglioneuroma. Eshte neoplazi beninje, e zhvilluar me shpesh ne grup moshat 20 30
vje. Forma e perzier (ganglioneuroblastoma), zhvillohet ne te gjitha moshat dhe me prefe-
rence ekstra-abdominale (shpesh ne mediastin). Ganglioneuroma mbeshtillet me kapsul fib-
roze dhe ka parenkime ngjyre te bardhimte. Tipike eshte rritja ekspansive.
Shembelltyra mikroskopike prezanton arkitekture qelizash ganglionare voluminoze, te
zhytura ne nje rrjete fibrash nervore, te pasura me qelizat e Schwann. Qelizat neoplazike
shprehin imunoreaktiviteti pozitiv per proteinen S100 (Fig. 22. 56).
Paraganglioma. Paragangliomat ekstrasurenale simpatike, ose parasimpatike, mund te
formohen ne seli te ndryshme, duke filluar nga rajoni i qafes e deri ne dyshemen pelvike.
Paragangliomat simpatike prodhojne katekolamina dhe shkaktojne HTA si feokromocitoma
e gjenderres mbiveshkore, por kane nje sjellje klinike me agresive, se sa vete neoplazia ne
mbiveshkore, madje ne 40 % te rasteve zhvillojne metastaza.
Paraganglioma parasimpatike (jo-kromafine), si jugularo-timpanike dhe e trupit karotid
jane jofunksionante, prandaj shenjat klinike shprehen me rritjen ekspansive lokale (veshi i
mesem, bifurkimi i karotides, laringu, nervi vag etj). Struktura mikroskopike e kesaj neo-
plazie eshte e njejte me feokromocitomen e gjenderres mbiveshkore.

22. 4. 6. Sindromet me neoplazi hereditare neuroendokrine.

Sindromet me neoplazi hereditare neuroendokrine, jane grup semundjesh genetike me
transmetim hereditar, te karakterizuara me demtime proliferative (hiperplazi, adenoma, kar-
cinoma) te disa gjenderrave endokrine.
Krahas sindromeve shume te rralle (sindroma me hiperparatiroideizem dhe neoplazi te
madibules, sindroma von Hippel-Lindau, sindroma McCune-Albright, kompleksi Carney),
nje rendesi te veante marrin Neoplazite Endokrine Multiple (MEN) te tipit 1 dhe 2.
Vlen te theksohet se struktura histologjike e neoplazive sporadike, nuk ndryshone me
format familjare, prandaj vetem histologjia nuk ndihmon, pasi nuk jep informacion per
ndryshimet specifike genetike. Rendesia klinike qendron ne faktin se, format familjare kane
ecuri me agresive dhe shfaqen ne mosha me te reja se format sporadike, prandaj familjaret e
te semureve me keto neoplazi duhet ti nenshtrohen screning onkologjik.
Neoplazite endokrine multiple (MEN).
Perfaqesojne grup semundjesh me baza genetike, me transmetim autosomik dominant, te
shoqeruar me neoplazi endokrine ne organe te ndryshme, me zhvillim sinkrone dhe me
vonese (metakrone). Ashtu si neoplazite e tjera hereditare, dhe neoplazite endokrine e marr-
in origjinen ne terren te sindromeve MEN dhe prezantojne disa karakteristika, qe i diferen-
cojne nga neoplazite sporadike te njejtit organ:
- zhvillohen ne mosha me te reja, krahasuar me format sporadike;
- implikojne disa gjenderra endokrine ne menyre sinkrone, ose metakrone;
- neoplazite hereditare jane multifokale dhe ne te njejtin organ dhe shpesh bilaterale;
- pergjithesisht paraprihen nga nje faze asintomatike e hiperplazise endokrine, qe intereson
qelizat nga e merr origjinen neoplazia (p.sh subjektet me sindromen MEN 1, zhvillojne
grade te ndryshme hiperplazie te qelizave insulare, disa nga te cilat progredojne deri ne
zhvillimin e neoplazise te pankreasit).
- keto neoplazi jane me agresive dhe recidivojne ne nje perqindje te madhe rastesh, ne kra-
hasim me format sporadike.
MEN i tipit 1 (sindroma e Wermer). Jane semundje te rralla, me prevalence 2 raste nder
100 000 banore. Zhvillohen nga mutacionet e genit MEN 1, i lokalizuar ne krahun e gjate te
kromozomit 11q13, qe kodifikon proteinen menina. Ky gen eshte i kudogjindshem ne ber-
thamat qelizore dhe eshte onkosupresor, por mutacionet bejne te humbi funksionet normale.
Sindroma MEN1 shprehet me shfaqien (sinkrone, ose metakrone) te dy ose me shume
neoplazishe endokrine, nder te cilat adenoma e adenohipofizes (prodhuese e GH, qe on ne
akromegali); hiperplazia nodulare, ose adenoma e paratiroides (hiperparatiroidizem); neo-

673
plazi te kores se mbiveshkores; neoplazi te sistemit endokrin difuz me origjine nga qelizat e
ishujve te pankreasit (insulinoma, gastrinoma); ose me neoplazi te paretit te duodenit (gas-
trinoma). Neoplazite endokrine, qe prodhojne gastrinen, shpesh jane malinje dhe zhvillojne
sindromen Zollinger-Ellison (hipersekrecion gastrik, ulera peptike ne duoden dhe jejun).
Ne sindromen MEN 1, mund te zhvillohen dhe karcinoidi i timusit dhe i bronkeve.
Ndervaresia morfoklinike. Manifestimi me i shpeshte klinik eshte hiperparatiroidizmi, i
cili manifestohet kryesisht ne moshat 20 40 vje, por dhe para moshes 10 vje.
Ne rreth 80 % te rasteve, substrati morfologjik eshte hiperplazia e paratiroides.
Adenomat e adenohipofizes, jane te shpeshta ne moshat pediatrike, ku adenoma sekreton
prolaktine. Neoplazite pankreatike me te shpeshta jane gastrinoma e adultave, e shprehur
me sjellje biologjike agresive, me metastaza te shpeshta, me sindromen Zollinger-Ellison
dytesore nga mbiprodhimi i gastrines.
Adenomat e mbiveshkores mund te jene te heshtura, ose prodhojne kortisol.
MEN i tipit 2. Jane semundjet te shpeshta, me prevalence 1 rast ne 40 000 banore. Zhvi-
llohen nga mutacionet e proto-onkogenit RET, i shprehur ne qelizat me origjine nga kreshta
neurale dhe ne prekursoret e qelizave te paratiroides. Geni RET lokalizohet ne kromozomin
10q11.2 dhe kodifikon nje subunitet tirozin-kinazaik te receptoreve te siperfaqes qelizore,
per nje faktor i rritjes neurotrope.
Grupi MEN i tipit 2, ndahet ne dy nengrupe: MEN e tipit 2a, ose sindroma e Sipple, qe
eshte forma me e shpeshta, e karakterizuar me bashkeshoqerimin e feokromocitomes, karci-
nomes medulare te tiroides dhe hiperplazine e gjenderrave paratiroide; ndersa MEN tipi 2b,
shprehet me bashkeshoqerim te neuroma multiple dhe zhvillim trupor te tipit Marfanoid.
Ekziston nje sindrome e karcinomes medulare familjare me mutacion te onkogenit RET,
qe eshte i nje tipi te ndryshem nga ai qe shohim ne MEN te tipit 2.
Diagnoza e sindromes MEN e tipit 2, eshte me rendesi te veante, pasi identifikimi i saj,
ndihmon te zbulohen pjestar te tjere te familjes me rrezik per zhvillimin e karcinomave te
tiroides e te feokromocitomes ne mbiveshkore dhe kesisoj duke aplikuar nderhyrje kirurgji-
kale te parakoheshme, shmanget ecuria agresive dhe metastazimi i karcinomes medulare.
Ndervaresia morfoklinike. Rastet me karcinomen medulare te tiroides kane vdekshmeri
me te larte nder te semuret e prekur me MEN te tipit 2, sidomos 2b. Lindja dhe zhvillimi i
kesaj neoplazie paraprihet nga hiperplazia e qelizave te epitelit folikular.
Me qe MEN 2 ka penetrance te larte, kerkimet e mutacioneve te onkogenit RET, kryhen
ne femijet e familjareve te tjere, pasi jane me te rrezikuar. Kur verifikohet pozitivite i muta-
cioneve te genit RET, keshillohet tiroidektomia, me limfadenoektomi profilaktike.
Feokromocitomat ne 70 % te rasteve jane bilaterale te zhvilluara ne terrenin e hiperpla-
zise dytesore me mutacione te genit RET.
Kulmi i rastisjes eshte mosha rreth te 40-ve, por mund te rastisen dhe ne femije.

22. 4. 7. Neoplazit e sistemit endokrin difuz.

Sistemi neuroendokrin difuz formohet nga shumelloje qelizash, ose grupe qeliash, qe
jane te shperndara ndermjet qelizave epiteliale te indeve e te organeve te tjera dhe te paisura
me aktivitet endokrin. Keto qeliza endokrine, jane te pranishme ne epitelin bronkial, po me
shume ne mukozen e traktit gastrointestinal.
Dikur, me termin qeliza neuroendokrine quheshin neuronet e hipotalamit, apo qelizat e
medulares se mbiveshkores, qe si dihet kane origjine te perbashket nga kreshta neurale, por
aktualisht koncepti morfo-funksional i ketyre qelizave eshte zgjeruar e kompletuar.
Qelizat neuroendokrine jane prodhuese te polipeptideve me aktivitet hormonal dhe/ose
aminobiogene, te cilat derdhen ne gjakun qarkullues dhe arrijne qelizat target ne periferi, ku
pasi kapen nga receptoret specifike ushtrojne funksione te shumta.
Keto qeliza jane te shperndara ne mukozen e traktit gastrointestinal, te bronkeve, ne epi-
telin e tiroides, ne hipofize, ne pankreas ne gjenderrat mbiveshkore.
Ne traktin gastrointestinal ndodhen rreth 13 tipa qelizash neuroendokrine te shperndara
ne epitelin e mukozes, ku prodhojne disa polipeptide bioaktive me peshe te vogel moleku-
lare, te cilat po i pershkruajme ne vazhdim:

674
 Tipi i qelizave Hormoni i prodhuar Permasat e granulave sekretore (nm)
G gastrina, ACTH 150 400
D somatostatina 250 400
IG gastrina 150 220
S sekretina 180 220
I kolecistokinina 240 300
K GIP 200 250
N neurotensina deri 300
L enteroglukagone 250 300
EC 5-hidroksitriptamina 200 300
ECL histamina 200 300
D1 peptidet VIP-te ngjashme 140 200
P bombezina/GRP 90 150
X i panjohur deri 250

Nje karakteristike tjeter e ketyre qelizave, eshte prania e granulave sekretore intracito-
plazmike, qe ne mikroskop elektronik prezantohen materiale elektrondense, ne forme sfere,
te rrethuara me membraneza osmiofile. Granulat permbajne lende bioaktive te destinuara te
zbrazen ne gjakun qarkullues. Lendet bioaktive, zbulohen me imunohistokimi, qe eviden-
cojne hormonet polipeptidike me peshe te vogel molekulare, ne baze te cilave identifikohen
dhe tipat e ndryshem te qelizave.
Krahas karakteristikave komune, keto qeliza kane dhe veori ne indin ku ndodhen e ne
funksionin qe kryejne, prandaj marrin emertime te veanta ne varesi te lendes, qe prodhoj-
ne, kesisoj qelizat e lokalizuara ne antrumin e stomakut dhe prodhuese te gastrines sheno-
hen me germen G dhe keshtu me rradhe veprohet per qelizat e tjera
Karakteristikat e prgjithshme t neoplazive t sistemit endokrin difuz.
Pavaresisht nga specifikat e lidhura me vendet e ndryshme te lindjes dhe te zhvillimit te
neoplazive te sistemit neuroendokrin difuz, ato kane dhe karakteristika te perbashketa:
- Kuadri histologjik shprehet me formimin e aglomerateve (erdheve) dhe trareve qelizore
neoplazike, qe jane ne kontakt te ngushte me nje rrjete te dendur vaskular dhe ne mungese
te diferencimit gjenderror, ose skuamoz.
- Qelizat neoplazike jane globoze, poligonale, ose cilindrike, pa atipi berthamore.
- Ne mikroskop elektronik, materiali bioaktive eshte granulra elektrondens ne citoplazem.
- Kane reaktivitet imunohistokimik me markatoret komune (kromogranina A, sinaptafizina)
- Shprehin recptoret per somatostatinen, dukuri qe ka sugjeruar perdorimin ne fushen radio-
diagnostike dhe per perdorimin e terapise me analoget e somatostatines.
- Sjellja biologjike e ndryshme, me nje spekter klinik te shprehur nga neoplazi beninje, me
rritje invazive, me ecuri te ngadalte dhe me neoplazi malinje metatstatike si karcinoma
teper agresive (karcinoma neuroendokrine pak e diferencuar).
Ne trajtimin e semundjeve sipas sistemit te organeve, kemi perfshhire dhe neoplazite me
origjine nga sistemi endokrin difuz, por per veorite morfoklinike, do te pershkruajme disa
neoplazi endokrine te traktit gastro-intestinal.
Neoplazite endokrine te traktit gastrointestinal.
Neoplazite endokrine perfaqesojne rreth 5 % te gjitha neoplazive te traktit gastrointesti-
nal dhe shprehin interes te veante diagnostik, prognostik dhe terapeutik.
Ne klasifikimin e OBSH, keto neoplazi kategorizohen sipas nje kompleksi parametrash:
indi ku zhvillohen, aspekti histologjik, permasa, invazioni i paretit, aktiviteti proliferativ,
prania ose mungesa e angioinvazionit dhe tipi i aktiviteit endokrin.
Per te verifikuar aktivitetin endokrin, ndihmojne studimet imunohistokimike, ne baze te
cileve, keto neoplazi ndahen ne ortotopike dhe heterotopike.
Vleresimi ne kompleks i ketyre parametrave ka dhe vlera prognostike dhe ndihmon, qe
format, te cilat klinikisht emertohen karcinoide, te klasifikohen ne tumore endokrine te mire
diferencuar me grade te ulet malinjiteti, me sjellje klinike beninje dhe ne karcinoma endo-
krine te keqdiferencuara, me sjellje klinike malinje.
Tipat e qelizave, qe ndertojne keto neoplazi, identifikohen me reaksione imunohisto-
kimike, me antitrupa te drejtuar kunder hormoneve specifike. Kesisoj, neoplazite endokrine

675
te mirediferencuara shprehin shumicen e markatoreve endokrine, ndersa neoplazite e keq
diferencuara nuk shprehin kromograninen A.
Tipar komun i ketyre neoplazive eshte shprehja e receptoreve per somatostatinen.
Ne traktin gastrointestinal, neoplazite endokrine te mirediferencuara shpesh lokalizohen
ne apendiks, ne zorren e holle (ne ileum) dhe ne rektum, ndersa me rralle ne duoden ne sto-
mak dhe ne kolon. Vendi i zhvillimit ka rendesi per te parashikuar sjelljen biologjike.
Geneza e shume neoplazive endokrine te traktit te tretjes eshte e paqarte, me perjashtim
te rasteve qe zhvillohen ne kuadrin e MEN tipi 1 dhe me kur jane me origjine nga qelizat
ECL (enterokromaffine-like) te stomakut. Qelizat ECL, te shperndara ne pjeset parabazale
te mukozes oxintica te trupit dhe te fundusit te stomakut, prodhojne histamine dhe nxisin
sekretimin e HCl nga qelizat parietale te stomakut.
Ne gastritet atrofike me dukje te qelizave parietale (rritet pH gastrik), qelizat G te loka-
lizuara ne antrumin e stomakut, prodhojne gastrinen me teprice. Objekti i goditjes nga
gastrina jane qelizat ECL, qe pesojne hiperplazi nga stimulim i vazhdueshem.
Ne stadet fillestare, qelizat ECL hiperplazike jane te shumta ne epitelin e gjenderrave
gastrike (hiperplazia lineare), por me pas grumbullohen ne nyje ne stromen e mukozes, ku
zhvillojne karcinoide, qe rriten dhe ne submukoze e ne shtresen muskulare.
Keto neoplazi beninje, regredojne ne se normlizohet sekretimi gastrik dhe gastrinemia.

22. 5. SMUNDJET E PANKREASIT ENDOKRIN.

Pankreasi endokrin, perfaqesohet me 1 miljon ishuj mikroskopik, te ndertuar nga disa

tipa qelizash, qe aglomerohen e formojne ishujt me permasa 75 500 m. Qelizat e ishujve
endokrine jane me funksione specifike, madje cilesite e tyre individuale mund te evidenco-
hen me tekniken e imunoperoksidazes. Ishujt endokrine te Langerhans okupojne 1 2 % te
vellimit te pankreasit te rriturit dhe 10 % te neonatit dhe ne teresi peshojne rreth 1, 5 gr.

Fig. 22. 57. Qelizat ne ishullin endokrin. Fig. 22. 58. Qelizat prodhuese te glukagonit.

Ne ndertimin e ishujve endokrine te pankreasit marrin pjese disa tipe qelizash:

- Qelizat (perbejne 68 % te popullates qelizore te ishullit), jane prodhueset e insulines.
Keto qeliza permbajne ne citoplazem nje matriks kristalin, qe eshte insulina.
- Qelizat (20 % e popullates qelizore te ishullit), jane prodhueset e glukagonit, qe provo-
kon hiperglicemi ne saje te aktivitetit glikogenolitik te melise.
- Qelizat (10 % e popullates te ishullit), jane prodhueset e somatastatines, e cila pengon
lirimin e insulines dhe te glukagonit.
- Qelizat PP (2 % e popullates qelizore te ishullit). Prodhojne polipeptidet pankreatike PP,
qe nxisin sekretimin e enzimave gastrointestinale, si dhe frenojne levizshmerine e zorres.
Keto qeliza kane ne citoplazem granula te vogla te erreta. Qelizat PP jane te pranishme,
si ne ishujt endokrine dhe te shperndara ne parenkimen e pankreasit ekzokrin.
- Qelizat D1. Jane te rralla dhe perpunojne polipeptidin vazoaktiv intestinal (VIP), nje hor-

676
 mon, qe provokon glikogenolize dhe hiperglicemi; nxit sekretimin e lengjeve gastroint-
estinale dhe shkakton diarrea sekretore.
- Qelizat enterokromafine (EC), Sintetizojne serotoninen. Nga keto qeliza e marrin origji-
nen neoplazite, qe shkaktojne sindromen karcinoide.
Grumbullimi i qelizave endokrine formon dy tipa ishujsh te Langerhans:
Ishujt e zakonshem (te rregullt). Jane me forme rruzullake/vezake, me permasa mezatare
75 225 m, te ndertuara kryesisht me qelizat me citoplazem te qarte, me lokalizim ne pje-
sen e perpareshme dhe posteriore-superiore te kokes, ne trup dhe ne bishtin e pankreasit. Ne
perberje te ketyre ishujve, jane mbizoteruese qelizat e tipit (60 70 %)
Ishujt e rregullt. Kane pamje trabekulare dhe me permasa te medha (400 500 m).
Jane te ndertuar me qeliza me citoplazem eozinofile, te vendosura ne pjesen e pasme te
poshteme te kokes te pankreasit. Ne keto ishujve, mbizoterojne qelizat PP (60 70%).

22. 5. 1. Diabeti i sheqerit (DSH).

DSH, eshte nje status kronik semundjeje, i zhvilluar nga demtimi i metabolizmit te glu-
kozes, si pasoje e pakesimit absolut ose relativ te hormonit insulina dhe i rritjes te rezisten-
ces qelizore ndaj insulines, ose nga te dyja keto rrethana, qe perfundojne me hiperglicemi.
DSH ndryshon dhe metabolizmin e yndyrnave dhe te proteinave, madje eshte nder faktoret
e zhvillimit te sindromes metabolike, e cila perkufizohet si teresia e faktoreve rrezikues
te nderlidhur me origjinen metabolike, qe nxisin direkt zhvillimin e semundjeve kardio-
vasvaskulare. Faktoret rrezikues, si obeziteti, dislipidemia, hiperglicemia, HTA dhe trom-
bozat (protrombina, inflamacionet), jane te lidhura me DSH te tipit 2, ka sugjeron, se eshte
semundje e perfshire ne sindromen metabolike.
DSH eshte semundje kronike, me potencial te larte invalidizues dhe me kosto te larte
mediko-sociale. Ne veanti DSH i tipit 2, i lidhur me ndryshimet e thella te stilit te jetes e te
ushqyeshmerise te popullates, sot perben nje urgjence shendetesore boterore. Permasat e
perhapjes epidemike te DSH, e kane diktuar OBSH te shpalli alarmin nga diabeti.
Te dhenat epidemiologjike tregojne rritje shqetesuese te incidences, prevalences dhe te
problematikes mediko-sociale, qe shtron per zgjidhje kjo semundje.
- Ne vitin 1985, DSH preku 30 miljon banore.
- Ne vitin 1995, vuanin nga DSH 135 miljon banore.
- Ne vitin 2005, u preken nga DSH 217 miljon banore.
- Ne vitin 2011, nga DSH vuanin 347 miljon banore.
- Ne vitin 2030, parashikohet, qe DSH te preki mbi 370 miljon banore.
Ne vitin 2000, prevalenca e subjekteve mbi 20 vje te prekur nga DSH ishte 6, 3 % ne
vendet e zhvilluara dhe 4, 1 % ne vendet ne zhvillim, ndersa ne vitin 2030, parashikohet nje
rritje e prevalences 8, 4 % ne vendet e zhvilluara dhe 6, 0 % ne vendet ne zhvillim.
Ne Itali, DSH ka prevalence 4 % te popullates, me 85 90 % e rasteve me DSH tipi i 2.
Klasifikimi i DSH. Mekanizmat e defiitit te insulines, jane te ndryshme dhe shprehen
me dy kategori kryesore semundje diabetike: a. diabeti i sheqerit i tipit 1 dhe b. diabeti i
sheqerit i tipit 2. Komiteti i Eksperteve te Diagnozes dhe Klasifikimit te Diabetit te Sheqe-
rit ne vitin 2002 (modifikuar ne 2010), e klasifikoj diabetin e sheqerit ne 4 tipe:
I Diabeti i sheqerit i tipit 1 (5 - 10 % e rasteve).
Defiit absolut i insulines, i shkaktuar nga shkaterrimi i qelizave te ishujve te Langerhans.
IA DSH me natyre autoimune (tipi 1 A).
IB DSH idiopatik.
II Diabeti i sheqerit i tipit 2 (85 90 % e rasteve).
- Defiit relativ i insulines, rezistenca periferike ndaj insulines dhe nga pergjigjia e papershtateshme
e qelizave te pankreasit ne prodhimin e insulines.
- DSH i tipit 2 monogenik, ose diabeti i te rinjeve, por qe shfaqet ne moshat adulte, i njohur si MODY
(Maturity-onset diabetes mellitus of the young).
III Tipa te tjere DSH (rreth 1 5 % e rasteve).
IIIA Difekte genike te funksionit te qelizave , nga mutacionet e geneve:
1. mutacioni i genit te faktorit 4a (HNF 4) i transkriptimit nuklear te hepatocitit ne kromozomin 20
(superfamilja e receptoreve te hormoneve steroid/tyroide dhe antagonist i shprehjes te HNF-1)
2. mutacion i glukokinazes ne kromozomin 7;

677
 3. mutacioni i genit per faktorin 1 nuklear te hepatocitit (HNF-1) ne kromozomin 12q. HNF-1 eshte
faktor transkriptimi qe funksionon si nje transaktivator i dobet per genin insulin-1.
4. geni promotor i insulines (IPF-1) ne kromozomin 13
5. DNA mitokondriale. Mutacioni ne DNA mitokondriale, shoqerohet me diabetin e sheqerit dhe me
shurdhim. Mekanizmat me te cilat mutacionet ne keto gene e bejne diabetin e sheqerit nje semundje
autosomike dominante ende nuk jane njohur plotesisht, megjithate dihet fakti se ato provokojne nje
metabolizem anormal te insulines.
IIIB Difekti genik i veprimit te insulines (insulinorezistenca e tipit A, sindroma Rabson-Mendenhall etj).
IIIC Semundje e pankreasit ekzokrin (pankreatite, pankreatoektomia, neoplazite malinje, fibroza kistike,
hemokromatoza).
IIID Endokrinopati (sindroma Cushing, akromegalia, feokromocitoma, hipertiroidizmi, glukagonoma,
antagonistet adrenergjike).
IIIE Medikamente e substanca kimike (glukokortikoidet, tiazidiket etj).
IIIF Infeksione (rubeola kongenitale, Citomegalovirusi, virusi Coxsakie etj).
IIIG Forma te rralla diabeti imunomediat (antitrupa anti-receptor te insulines, sindroma Stiff Man etj).
IIIH Disa sindroma genike te shoqeruara me diabet sheqeri (Sindroma Down, S. Klinefelter, S. Turner etj).
IV Diabeti i sheqerit n shtatzani.

Patogeneza e demtimit diabetik. Metabolizmi normal i glukozes lidhet me tre mekaniz-

ma biokimike te ndervarur: a. prodhimi i glukozes ne meli; b. kapja dhe perdorimi i gluko-
zes nga indet periferike; c. roli i insulines dhe i hormoneve kunderrregullues (glukagoni) te
metabolizmit te glukozes.
Personat ne gjendje esll, e kane insulinen ne vlera te uleta, ndersa glukagonin ne nivele
te larte e kesisoj lehtesohet glikogenogeneza dhe glikogenoliza hepatike, ka shprehen me
pakesim te sintezes te glikogenit dhe me hipoglicemi. Pas ngrnies insulina rritet ne gjak,
duke i u pergjigjur ngarkeses me glukoze, ndersa glukagoni pakesohet.
Aktivizohet
receptori GLUKOZA
SUR1 Insulina IAPP

Mbyllet GLUT 2
kanali DNA
KIR6.2
GLUKOZA

Kanali K+ Glikokinaza
inaktiv ATP AcetilCo-A G6P
ATP
Hyrja e Ca++
Depolimerizim i Insulina
ne citosol
membranes

Hapet kanali Ca++

Fig. 22. 59. Sinteza dhe sekretimi i insulines. Transporti intraqelizor aktiv i glukozes i ndermjetesuar me GLUT-2
transportuesi insulino-indipendent i qelizave . Glukoza ndjek rrugen metabolike oksidative e prodhon ATP,
e cila bllokon kanalin K+, e pasuar me depolimerizimin e membranes qelizore dhe hyrjen eCa++ ne citosol.

Funksioni kryesor metabolik i insulines eshte te favorizoje kapjen dhe transportimin e

glukozes brenda qelizave te muskulatures se strijuar te skeletit, ne qelizat e muskulitures se
zemres dhe ne adipocitet. Ne qelizat e muskulare, glukoza ruhet si glikogjen, ose ne forme
oksidatesh, qe perdoren per prodhimin e ATP, ndersa ne adipocitet ruhet ne forme lipidesh.
Glukoza nxit sintezen e insulines, por frenon degradimin e lipideve ne adipocitet. Kapja e
glukozes nga indet e tjera, sidomos nga qelizat e trurit eshte insulino-indipendente.
Insulina eshte hormon anabolizant me shume funksione:
- Drejton transportin transmembranor te glukozes (metabolizon e glukozen, prandalon
hiperglicemine, kontrollon homeostazen e glukozes).
Mungesa e insulines prish metabolizmin e glukozes dhe on ne hiperglicemi.
- Kontrollon prodhimin e glikogjenit ne meli dhe ne muskujt e skeletit.
- Shenderron glukozen ne trigliceride.

678
 - Merr pjese ne sintezen e acideve nukleike per ndertimin e DNA ne disa qeliza dhe nxit
rritjen dhe diferencimin e ketyre qelizave.
- Merr pjese ne sintezen e proteinave dhe frenon degradimin e proteinave. Kur insulina
pakesohet ose mungon, reduktohet sinteza e proteinave dhe rritet lipoliza.
Mekanzimat rregullues te sekretimit dhe veprimit te insulines. Geni i insulines shprehet
ne qelizat te ishujve endokrine te pankreasit. Ne retikulin endoplazmik, me ndermjetesine
e mRNA sintetizohet preproinsulina, e cila transportohet ne aparatin Golxhi. Pas disa kepu-
tjeve proteolitike, prodhohen perfundimisht insulina dhe peptidi C, te cilet grumbullohen ne
granula sekretore, nga ku lirohen ne sasi ekuomolare, qe ndodh pas ngacmimit fiziologjik
nga glukoza e marr me ushqimet. Matja e vlerave te peptidit C perdoret si test klinik per te
vleresuar nivelin e sekretimit te insulines endogene.
Sekretimi i insulines nga qelizat rregullohet nga ndryshimet e nivelit ne gjak te gluko-
zes. Rritja e glicemise provokon kapjen e glukozes nga qelizat te pankreasit, ka realizo-
het nga proteina e transportit te glukozes GLUT-2, e cila eshte glukozo-indipendente.
Pasi hyne brenda qelizes , glukoza fosforilizohet me ndermjetesine e glikokinazes (Fig.
22. 59). Glikoliza endoqelizore prodhon ATP, qe provokon rritje te raportit ATP/ADP dhe
aktivizimin e receptorit te solfonilures-1 (SUR-1), me pasoje mbylljen e kanaleve te K+
(potasium inward rectifier 6-2 chanell: KIR 6-2) dhe depolimerizimin e membranes qeli-
zore dhe hapjen e kanaleve te kalciumit (voltazh-dipendente), me pasoje hyrjen brenda ne
qelize te Ca2+ ekstraqelizor. Rritja itraqelizore e Ca2+ nxit sekretimin e insulines. Ky meka-
nizem perben fazen e lirimit imediat te insulines. Kur stimuli sekretues vazhdon,
zhvillohet faza e pergjigjies se vonuar, qe intereson aktivitetin dhe sintezen e insulines
lirimi i insulines, por jo sinteza e saj, nxitet dhe nga substanca te tjera si p.sh nga disa
prej hormoneve intestinale dhe nga disa aminoacide (leucina, arginina).
Insulina eshte hormoni me i fuqishem anabolik, qe on ne formimin dhe ne depozitimin
e lendeve te domozdoshme per rritjen. Gjysem jeta e insulins eshte 10 25 minuta. Vepri-
mi i insulines mbi qelizat target varet nga gadishmeria e receptoreve specifike ne siperfaqen
e qelizave te muskultures se strijuar (perfshi muskulaturen e zemres), te qelizave dhjamore
dhe te hepatociteve. Receptori per insulinen eshte nje proteine tetramerike, e perbere nga dy
nen-njesi dhe , ku domeni citosolik i nen-njesise ka aktivitet tirozinekinaza.
Insulina lidhet me domenin extraqelizore te nen-njesise , e cila aktivizon tirozinkinaz-
en e nen-njesise , duke provokuar autofosforilimin e receptorit dhe fosforilimin e elemen-
teve te transportimit te sinjaleve intraqelizore (Fig. 22. 60).

GLUT-4 Receptori i insulines.

Rruga e sinjalit Rruga e sinjalit

GLUKOZA PI - 3K MAP kinaza

Fshikza me
permbajtje GLUT-4 Sinteza e lipideve, Mbijetesa dhe Rritja qelizore,
proteinave dhe proliferami proliferimi,
glikogjenit qelizor shprehja genike.
Fig. 22. 60. Veprimi insulines ne qelizat target. Pasi lidhet me subunitetin te receptorit, insulina aktivizon funk-
sionin kinazik te subunitetit , duke provokuar vargun e fosforilimeve (aktivizimit) te disa proteinave.

Lidhja e insulines me receptoret e saj ne membranen e qelizave, aktivizon nje varg me-
kanizmash intraqelizore te fosforilimit dhe te defosforilimit proteik, qe kulmojne me efekte
metabolike dhe mitogene. Pergjigjia kryesore e lidhjes se insulines me receptoret e vet asht
translokimi i njesive te transportit te glukozes GLUT (izoforma te ndryshme, ne inde te

679
ndryshme), nga aparati i Golxhit, ne membranen citoplazmike, qe lejojne hyrjen e glukozes
ne qelize dhe perdorimin e saj. Insulina e qeveris direkt metabolizmin e glucideve ne hepa-
tocitet, ne qelizat e muskulatures se strijuar, ne indin dhjamor, ku frenon lipazen hormono-
sensibel adipocitare dhe nxit sintezen e lipazes lipoproteinike indore, e cila favorizon per-
dorimin e triglicerideve ushqimore, pra on ne rritje te liponeogenezes.
Insulina nderhyne dhe ne metabolizmin e proteinave, duke rritur transportin transmemb-
ranor te aminoacideve dhe duke frenuar proteolizen e muskulatures se strijuar.
Efektet metabolike te insulines mediatohen nga fosfatidilinositol-3-kinaza (PI-3K), ku
sinjali i varur nga PI-3K, ndermjeteson shume funksione te insulines, nder te cilet rendisim:
- Transporton fshikzat me permbajtje GLUT- 4, drejt siperfaqes te membranes qelizore.
- Rrit densitetin e GLUT-4 ne membrane dhe rrit shpejtesine e hyrjes te glukozes ne qelize.
- Nxit sintezen e glikogjenit (me aktivizimin e glikogensintetazes).
- Nxit sintezen e proteinave dhe lipogenezen (me ane te frenimit te lipolizes).
Insulina ndjek dhe rrugen mitogene (MAPK: mitogen-activated protein-kinaza) e bashke
me faktoret e rritjes te ngjashme me insulinen merr pjese ne proliferimin dhe rritjen e qeli-
zave. Kapja e glukozes nga indet e tjera periferike eshte insulino-indipendente.
Efektet e hiperglicemise. Hiperglicemia krijon disa pasoja:
Rrit glikolizimin joenzimatik te proteinave. Ky proes on ne prodhimin ne inde te sub-
stancave te glikolizimit te avancuar: AGE (Advanced Glycosylation End products), te cilat
kryesisht depozitohen ne paretet e vazave, duke krijuar pasoja te renda funksionale.
Grumbullimi i AGE ne fibat kolagene, e lendon matriksin, duke favorizuar depozitimin
e polipeptideve, albuminave, lipoproteinave dhe te proteinave te tjera plazmike. Ne arteriet
me kaliber te madh e te mesem, kjo dukuri ben qe lipoproteinat (kolesteroli) te precipitojne,
te demtojne intimen e te zhvillojne ateroskleroze. Proesi i glikolizimit joenzimatik i mem-
branes bazale te kapilareve, shkakton trashje dytesore te membranave, qe zhvillohet si
pasoje e depozitimit te proteinave plazmatike, sidomos te albuminave.
Demtimi i rruges te polioleve. Ne disa inde, ku transporti intraqelizore i glukozes behet
pa insuline (indi nervor, vazat e gjakut, veshkat), hiperglicemia rrit perqendrimin e glukoz-
es ne qelizat, ku me ndermjetesi te aldozoreduktazes, shtohet sorbitoli e me pas dhe frukto-
za (polioli). Fruktoza kryen terheqie osmotike te ujit, ka on ne edeme qelizore. Rritja e
aktivitetit te aldozoreduktazes, e keput NADPH (co-faktori) nga enzima glutationreduktaza,
duke provokuar pakesimin e glutationit te reduktuar (GSH), qe eshte antioksidant i fuqish-
em intraqelizor, kesisoj qeliza e lenduar ekspozohet ndaj streseve oksidative.
Aktivizimi i proteinkinazes C. Gjate hiperglicemise, diacilgliceroli, qe eshte nje nga pro-
dhimet ndermjetese te glikolizes, provokon aktivizimin e proteinkinazes C intraqelizore, e
cila rrit proliferimin e kapilareve (VEGF), shton tkurrjet e muskulatures te lemuar te paretit
te vazave dhe rrit permeabilitetin e mikroqarkullimit, si pasoje e shtimit te endotelines, pa-
kesimit te NO, shtimit te citokinave, si dhe pakeson fibrinolizen, pasi shtohen frenuesit e
plazminogenit (PAI-1).
Diabeti i sheqerit i tipit 1.
DSH i tipit 1, per kohe te gjate i quajturi diabeti insulino-dipendent (Insulin-Dipendent
Diabetes Mellitus: IDDM), ose diabeti i te rinjeve, eshte semundje kronike e zhvilluar nga
shkaterrimi i shpejte e progresiv i qelizave te pankreasit insulin prodhuese.
Ne momentin e diagnozes, jo te gjithe subjektet e prekur jane insulino-dipendenta, ose
subjekte te prekur nga patologji autoimune. Keto rrethana sugjeruan modifikimin e termi-
nologjise dhe shmangien e termave terapeutike si DSH insulino-dipendent dhe joinsulino-
dipendent, kesisoj u perdor emertimi i bazuar ne mekanizmat etiopatogenetike, pra te dy
semundjet u ndane ne forma te veanta duke u emertuar DSH i tipit 1 dhe DSH i tipit 2.
Incidenca. DSH i tipit 1 perfaqeson 5 10 % te rasteve. Subjektet e prekur jane krye-
sisht te moshes nen 20 vje, madje rreth 50 60 % e te semureve jane nen moshat 18 vje.
Incidenca globale e DSH tipi 1 eshte ne rritje 2 5 % do vit, e shprehur me diagnostikimin
me shpesh ne mosha te reja, sidomos ne femijet nen 5 vje. Kjo rrethane epidemiologjike
sugjeron ekspozimin e hereshem te femijeve, ndaj faktoreve shperthyes ambiental.
Ne Kine, incidenca e DSH tipi 1 eshte 0. 57 raste per 100 000 banore/vit ne subjekte nen

680
18 vje, ndersa ne Finlande dhe Sardenja (Itali) eshte 100 here me e larte (rreth 48 50 ras-
te per 100 000 banore/n vit). Rreziku per zhvillimin e DSH tipi 1 ndikohet dhe nga fakto-
ret mjedisor, si deshmon fakti se popullatat me origjine nga vende me incidence te ulet te
DSH, kur emigrojne ne vende me incidence te larte DSH, ne kohe te shkurter arrijne inci-
dencen e diabetit te vendit bujtes.
Patogeneza. DSH i sheqerit i tipit 1 zhvillohet nga mungesa relative, ose absolute e ins-
ulines, si pasoje e shkaterrimit te qelizave te ishujve endokrine. DSH i tipit 1, fillon ne fe-
mijeri dhe shprehet ne moshen e pubertetit. Mbijetesa e te semureve varet nga rezultatet e
mjekimit me insuline. Kur nuk perdoret insulina, te semuret zhvillojne nderlikime te renda
metabolike, te shprehura me ketoacidoze dhe me koma. Dallohen dy forma DSH te tipit 1:
DSH i tipit 1 A. Eshte forma me komune, e zhvilluar nga shkaterrimi autoimun i qeliza-
ve te ishujve te Langerhans, duke u shprehur me pakesimi te prodhimit te insulines.
DSH i tipit 1 B. Substrati morfologjik eshte shkaterrimi i qelizave , por me shkaqe te
panjohura. Prek kryesisht subjektet me prejardhje nga vende aziatike, ose afrikane.
Sipas teorise me te besueshme per formen imune te DSH tipi 1A, flitet per predispozi-
cion genik dhe nderhyrjen e disa faktoreve shperthyes ambiental.

Shkaterrimi qelizave Ishujt e Langerhans Agjenti demtues

Defiiti i insulines Reduktim i perdorimit periferik te glukozes

Indi muskular Indi dhjamor Melia

Rritet katabolizmi proteik

Shtohet lipoliza Hiperglicemia

Glukoneogenezi

Ketogeneza Glikolizimi Poliole

Polifagia

Ketoacidoza Veshkat

Ketonuria
Poliuria Glukozuria

Koma diabetike Diz-hidratim Acidoza

Polidipsia

Fig. 22. 61. Pasojat akute te rregullimeve metabolike ne diabetin e sheqerit.

Predsipozicioni genik. do individ ka predispozicion te zhvilloje DSH te tipit 1 - A, por

me variabilitet individual, duke u shprehur me incidence te ulet, ose me incidence te larte
ne popullatat e vendeve te ndryshme. Ndjeshmeria genike eshte hereditare dhe shoqerohet
me probleme genike ne lokuset per antigenet e histopajtushmerise (HLA), ku genotipet DR
dhe DQ perbejne 50 % te ndjeshmerise genike per kete semundje.
Aplotipet me rrezik te larte zhvillimi DSH jane DR3/4, DQA1*0301-DQB1*0302 dhe
DQA1*0501-DQB1*0201; ndersa aplotipat mbrojtes, qe nuk shoqerohen me DSH jane
DQA1*0201- DQB1*0602, molekulat DR, si DRB1*1401 etj.
Lokuset ne kromozmet 6p, 11p, 2q, te quajtur se bashku genet e ndjeshmerise per DSH
te tipit 1A, duket se implikohen ne ndjeshmerine genike te kesaj semundje.
Pranohet gjeresisht se faktoret genetike kane rol ne zhvillimin e semundjeve autoimune,

681
aq sa ne keto raste flitet per ekzistencen e nje terreni genik, i sugjeruar nga incidenca e larte
familjare e disa semundjeve autoimune dhe nga bashkeshoqerimi i ketyre semundjeve me
antigenet HLA te klases II (perfshi DSH). Keto antigene nderhyjne ne rregullimin e vepri-
mit te qelizave imunokompetente dhe ne intensitetin e pergjigjies imunitare. Mendohet se
disa allele te klases II te sistemit HLA, lehtesojne pergjigjien imune kunder autoantigeneve.
Si dihet, genet e shumta te pergjigjies imunitare (Ir) vendosen ne rajonin D/DR, madje kjo
ka bere te mendohet se keto gene diabetogene ne realitet jane gene Ir (te pergjigjies imune),
qe nderhyjne ne rregullimin e reaksioneve imunitare, te drejtuara kunder qelizave te ishuj-
ve Langerhans dhe qe lehtesojne pergjigjien imune anti-insulare.
Rreth 95 % e pacienteve lekure-bardhe me DSH te tipit 1, jane HLA-DR3/4, nderkohe
qe prevalenca e ketij antigeni ne popullaten e pergjitheshme eshte 45 %. Ekziston nderli-
dhje e ngushte midis disa alleleve (DQB1*0302), qe ekuilbrohen me moshen, me genet
HLA-DR. Mungesa e acidit aspartik ne pozicionin 57, te vargut te molekules DQ (vargu
peptid i HLA-DQ te aminoacidit), shoqerohet me shfaqien e DSH tipi 1A.
Shume gene ne rajonet HLA-D/DR, jane te lidhur me shfaqien e DSH te tipit 1A.
Individet me HLA/DR3 pozitive, rrezikojne 5 here me shume te zhvillojne DSH, kraha-
suar me individa, qe jane negativ per kete antigen. Variacionet genike ne molekulat e klases
II te sistemit HLA mund te njihen nga receptoret e qelizave T, ose modifikojne prezantimin
e antigenit kur ai shkeputet. Klasa e II e geneve HLA mund te demtoje shkallen e pergji-
gjies te nje autoantigeni te qelizave te pankreasit, ose ky autoantigen i qelizave nxit
reaksione imunologjike anormale, duke uar ne shkaterrim te -qelizave.
Analiza e genomes humane ka evidencuar 20 rajone kromozomale, qe ne menyre te
pavarur shoqerohen me DSH. Nder keto rendisim rajonin e genit te insulines (11p15), rajo-
nin kodifikues ne lokusin e glukokinazes, si dhe peptidet e receptoreve te qelizave T, qe se
bashku perfaqesojne 10 % te rrezikut genik per DSH.
Faktoret ambiental. Faza e me pasme dhe e nevojshme per zhvillimin e DSH te tipit 1,
kerkon nderhyrjen e faktoreve shperthyes ambiental. Diferencat ne shperndarjen gjeogra-
fike te DSH e tipit 1, flasin per rolin e mjedisit ne zhvillimin e kesaj semundjeje.
Te dhenat epidemiologjike tregojne se femijet finlandez rrezikojne 70 here me shume
te zhvillojne DSH, se femijet koreane. Ne Japoni, Izrael dhe ne Kanada, studimet tregojne
se asht rritur incidenca e DSH ne popullaten imigrante krahasuar me popullaten e origjines,
ka orienton ndikimin e faktoreve ambiental ne mekanizmat e kesaj semundjeje.
Faktoret mjedisor jane te shumte dhe tregojne se DSH i tipit 1 eshte semundje multifak-
toriale. Nder keta faktore rendisim: infeksionet virale, toksinat mjedisore (nitrozaminat)
alergent alimentare (proteinat e qumeshtit, drithrat, glutina) etj.
Infeksionet virale. Shume te dhena orientojne se nje infeksioni viral, kur i demton ishujt
e Langerhansit, shkakton humbjen e qelizave . Ekziston lidhje ndermjet DSH te tipit 1 dhe
infeksioneve nga viruset e parotitit, te fruthit, te rubeoles, te influences, Coxsackie A e B, te
CMV dhe me tipat M te virusit te encefalitit. Keto viruse karakterizohen me tropizem per
qelizat e ishujve endokrine te Langerhansit.
Nderhyrja e viruseve ne mekanizmat patogjenetik te DSH lidhet me shperthimin e reak-
sioneve autoimune, qe shkaterrimojne qelizat , ndersa veprimi direkt i virusit mbi qelizat
eshte dukuri e rralle dhe ndodh vetem me virusin e rubeoles, i cili mund te shkaktoje DSH
ne mbi 20 % te femijeve te prekur nga kjo semundje.
Enetroviruset (ECHO, Coxsackie A e B) implikohen ne patogjenezen e DSH nga tropiz-
mi i tyre per qelizat , ose me reaksionet imunologjike te kryqezuara ndermjet proteinave
virale dhe proteinave te -qelizave.
Pergjigjia imune zhvillohet dhe kunder nje proteine virale, qe eshte sekuence aminoacidi
me proteinen qelizore (molecular mimicry). Kesisoj nje sekuence me 6 aminoacide,
ndodhet ndermjet GAD te qelizave ishullore dhe P2 C te kompleksit replikativ te virusit
Coxsackie B4. Ky kompleks i integruar ne genoma retrovirale endogene eshte verifikuar ne
qelizat te ishujve endokrine te pankreasit te diabetikeve dhe sherben si superantigen.
Ne infeksionin me rubeola kongenitale eshte vertetuar lidhja me DSH te tipit 1A, ndersa
per viruset e tjeret vetem dyshohet. Vlen te thekssohet se nuk ekziston varesi ndermjet DSH

682
dhe vaksinimit te femijeve. Mbetet ende i paqarte cili eshte faktori paresor dhe kryesor, qe
aktivizon vargun e ngjarjeve, qe ojne ne zhvillimin e DSH te tipit1A.
Faktoret dietetik. Pavaresisht nga opinionet kontradiktore, nuk perjashtohet ndikimi i
faktoreve dietetik, sidomos ne femijet e moshes se gjirit. Proteinat e qumeshtit artificial,
me qe kane ngjashmeri strukturale me nje antigen siperfaqesor te -qelizave, mendohet se
nxisin mekanizmat autoimune, qe ojne ne shkaterrimin e ketyre qelizave. DSH i tipit 1 ras-
tiset 1, 5 here me shpesh ne fenijet e ushqyer me qumesht lope (ne 4 muajt e para te jetes),
se ne femijet e ushqyer me qumeshtin e nenes. Ne keto raste mendohet se qumeshti i lopes
permban kete antigen, qe krijon reaksion te kryqezuar me qelizat , duke uar ne shkate-
rrimin e ketyre qelizave. Edhe glutina implikohet, fakt qe argumentohet me rastisjen e
shpeshte te DSH te tipit 1, ne subjekte me semundjen celiake.
Toksinat. Jane pershkruar disa lende si streptozotocina, alloksani e pentamidina, te cilat
akuzohen se shkaterrojne qelizat te ishujve endokrine ne kafshe eksperimentale. Pentami-
dina e perdorur ne mjekimin e infeksioneve parazitare, ne disa raste nderlikohet me DSH.
Pershkruhen raste diabeti dhe pas marrjes aksidentale te Vacor, nje toksine e perdorur kun-
der minjeve. Ne keto raste, lenda kimike vepron direkt mbi ishujt qelizor te pankreasit duke
i shkaterruar qelizat , si dhe me zhvillimin e reaksioneve autoimune (anti qeliza ).
Stressi: Te gjitha format e stressit, perfshi traumat, hipoksine dhe hipertermine, mund te
demaskojne prirjen per DSH, ose per ta perkeqesuar kur semundja ekziston. Ne gjendjet e
stresit, sidomos ne infeksionet, gjithmone konstatohet hiperinsulinemia. Stressi shton liri-
min e katekolaminave, qe nxisin glikolizen dhe lipolizen. Glikogenoliza e shtuar i ngacmon
-qelizat, ndersa acidet yndyrore te lira ushtrojne veprim antagonist me insulinen.
DSH i formes idiopatike. Mbetet me etiologji te panjohur. Subjektet e prekur nuk kane te
dhena per prani faktoresh imunitare, por kane pakesim absolut te insulines endogene dhe
mjekohen gjate tere jetes me insulinoterapi. Shkaterrimi i qelizave eshte masiv, njelloj si
ne formen autoimune, por ende nuk eshte identifikuart nderhyrja e mekanizmave imunitare.
DSH i formes idiopatike ndeshet shpesh ne popullaten aziatike dhe afrikane, ka sugjeron
nderhyrjen e faktoreve genetike (ende te pa identifikuar) dhe te faktoreve te tjere mjedisor.
Autoimuniteti: Pavaresisht se fillimi i DSH te tipit te 1 eshte i menjehershem, semundja
ne fakt eshte rezultat i nje sulmi autoimun kronik kunder qelizave , pra ekziston per shume
vite para se te behet klinikisht evidente. Aktivizimi i sitemit imunitar shprehet me sulm
qeliza-mediate nga qelizat T, te drejtuar kunder ishujve endokrine, me pasoje inflamacionin
(insulitis), por dhe me pergjigjie humorale nga qelizat B, qe ojne ne prodhimin e antitrupa-
ve kunder antigeneve te qelizave prodhuese te insulines.
Ne DSH te tipit 1A jane identfikuar disa antitrupa si:
- antitrupa anti-qeliza , anti-insulina (Insulin Auto Antibodies IAA).
- antitrupa anti-dekarboksilazes te acidit glutamik (GADA/GAA).
- antitrupa anti-proteina tirozine-fosfataza IA2 (IA 2AA).
Te gjithe keto antitrupa identifikohen ne gjak, me metoda imunologjike specifike (RIA)
dhe jane tregues me rendesi te semundjes te DSH tipi 1. Antitrupat, mund te paraprijne prej
shume vitesh zhvillimin e DSH tipi 1A, madje sugjerojne mundesite e progresimit te semu-
ndjes, ndonese nuk eshte plotesisht i qarte roli i tyre ne genezen e DSH.
Shkaterrimi progresiv i qelizave-, fillimisht on ne humbjen e aftesive, per ti u pergji-
gjur ngarkeses me glukoze dhe ne vazhdim ne shfaqien e diabetit klinik nga defiiti absolut
i insulines. Hiperglicemia klasike dhe ketoza, shprehen kur demtohen > 90 % e qelizave .
Per rolin e autoimunitetit ne DSH tipit 1A, ka shume argumenta, nder te cilet rendisim:
- Infiltratet inflamatore limfocitare ne ishujt endokrine, ne pacienta me DSH te tipit 1A te
hershem. Ky demtim zhvillohet dhe ne DSH te krijuar ne modelet eksperimentale ne kafshe
(diabet autoimun). Infiltratet perbehen kryesisht nga limfocitet TCD8, nje numer variabel
limfocitesh TCD 4 dhe nga makrofaget. Ne se limfocitet T CD4 te kafsheve me DSH auto-
imune, u injektohen kafsheve normale, ne keta te fundit zhvillohet DSH i tipit 1, ka orien-
ton per rolin e qelizave T ne zhvillimin e kesaj semundje.
- Prania e inflamacionit ne ishujt endokrine, e shprehur me insultis (Fig. 22. 61) bashke-
shoqerohet me klasen e I te molekulave MHC dhe me shprehjen aberrante te molekulave te

683
klases II MHC ne qelizat . Ky aberracion molekular mediatohet lokalisht nga citokinat (in-
terferon gamma: IFN ) dhe nga limfocitet T aktive.
- Rreth 70 80 % e te semureve me DSH tipi 1A, kane antitrupa antiqeliza , me sakte
antitrupat drejtohen kunder antigeneve intraqelizore te qelizave , pikerisht kunder acidit
glutamikdekarboksilaza (GAD), kunder antigenit 2ishullor (IA-2 tirozinfosfataza), kun-
der vete insulines dhe kunder gangliozideve.
Mekanizmat, si arrijne keto antitrupa te shkaterrojne qelizat , ende nuk jane qartesuar.
Studimet ne kafshe eksperimentale tregojne implikimin e limfociteve T- GAD reaktive, ka
sugjerojne, se antitrupat anti-GAD reaktive, formohen pas mediatimit te qelizave te dem-
tuara nga limfocitet T. Prania e njekoheshme e antitrupave anti-GAD, anti IA - 2 dhe anti-
insulina, pas 5 vite verifikohen ne 100 % te rasteve me zhvillimin klinik te DSH tipi 1A.
Mbi 10 % e te semureve me DSH tipi 1A, vuajne dhe nga semundje te tjera autoimune
organo-specifike si tiroiditi i Hashimoto, semundja e Addison, semundja e Graves-Basedow
nga celiakia, nga vitiligo dhe nga miastenia.

Fig. 22. 62. Infiltrim limfocitar i ishullit te Langerhans Fig. 22. 63. Depozita amiloidi ne ishullin Langerhans
ne diabetine tipit 1 ne diabetin e sheqerit te tipit 2.

Morfologjia. Pankreasi endokrin prezantohet me pakesim te numerit e te permasave te

ishujve te Langerhans, si pasoje e pakesimit te qelizave , te cilat ne ekzaminimin ulktra-
struktural kane pakesim te granulave sekretore, ndersa qelizat , dhe PP jane normotrofi-
ke dhe me prani granulash sekretore. Te semuret me gjendje prediabetike, ose me DSH ne
faza fillimi, kane pakesim te numerit te qelizave dhe insulitis ne 50 % te semureve.
Insulitis. Eshte alteracioni specifik i DSH te tipit 1A, i shprehur me prekje e shperndarje
te rregullt ne pankreas, i karakterizuar me infiltrate inflamatore mononukleare ne brendesi
te ishujve (Fig. 22. 62). Infiltratet inflamatore perbehen nga limfocite T CD8 dhe CD 4, me
limfocite B dhe makrofage. Ne infiltratin inflamatore mbizoterojne limfocitet T CD8.
Me kalimin e kohes, inflamacioni perfundon me fibroze te ishujve. Dukurite e fibrozes
perfshijne dhe pankreasin ekzokrin, ku zhvillohen si nderlikim i rrjetit vaskular (hipoksia),
pra nuk eshte demtim me natyre inflamatore-riparuese.
Insuliti, zhvillohet ne individa me ecuri te shpejte te DSH. Dukurite autoimune i shkate-
rrojne shume qeliza te ishujve endokrine, ndersa ato qe mbeten, jane te zvogeluara, sa
shpesh identifikohen me veshtiresi. Me tekniken e imunoperoksidazes, rezulton se pakesim
i numuri te qelizave . Ne pankreasin e femijeve me DSH, ne perberje te infiltratit inflama-
tor shihen dhe eozinofile, ka perforcon mendimin per natyren imuntare te DSH.
Degranulimi i qelizave . Ne mikroskop elektronik, qelizat reziduale jane te degranu-
luara dhe me homogjenizim te citoplazmes, ka shprehin humbje te depozitave insulinike,
por shihen dhe qeliza te rralla, me citoplazem granulare.
Ne fazat e avancuara te DSH, pankreasi peson atrofi te rende, qe krijohet ne situata te
kombinuara si nga reduktimi i strukturave endokrine, nga mungesa e stimujve trofike te
insulines dhe nga fibroza intersticiale, e cila duke u cikatrizuar, shtyp e shkateron strukturat
gjenderrore ekzokrine.

684
 Diabeti i sheqerit i tipit 2.
DSH i tipit 2 (dikur njihej si Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus: NIDDM), eshte
semundje me perhapje epidemike, qe perfaqeson 85 90 % te gjitha rasteve me DSH. Prek
kryesisht subjektet obeza dhe eshte dytesor nga rritja e rezistences ndaj insulines te qelizave
target ne indet periferike dhe nga pa aftesia e pankreasit endokrin te kompensoje kete rezi-
stence. Kur flitet per DSH te tipit 2, theksohet rendesia e ndikimit te faktoreve shperthyes,
si cilesia jo e mire e jetes (jeta sedentare, stresset etj), ushqyeshmeria e rregullt, obezteti, si
dhe prania e komponenteve multigenik.
Patogeneza e DSH te tipit 2. Per kete tip diabeti mbetet ende enigmatike, pasi nuk eshte
vertetuar plotesisht nderhyrja e mekanizmave autoimune ne demtimin e qelizave.
Dy difektet metabolike te DSH te tipit 2 jane:
- rregullimi i sekretimit te insulines nga qelizat .
- Ulja e aftesise te indeve periferike per ti u pergjigjur insulines, pra jane rezistente ndaj
insulines (per ka dikur eshte quajtur DSH jo insulino vartes).
Ne mekanizmat e DSH tipi 2 implikohen faktoret hereditar dhe faktoret ambiental, qe
perforcojne mendimin per natyren multifaktoriale te semundjes. Kur nje pjestar i familjes
preket nga DSH i tipit 2 (familjariteti pozitiv), anetaret e tjere rrezikohen 2 deri 4 here me
shume te zhvillojne semundjen, krahasuar me popullaten e pergjitheshme. Kesisoj, 25 % e
te afermeve te grades se pare, te nje te semuri me DSH tipi 2, kane tolerance te dobet ndaj
glukozes. Subjekti, me nje prind te semure me DSH tipi 2, eshte 38 % me rrezik absolut te
zhvilloje kete semundje gjate jetes deri ne 80 vje, ndersa kur vuajne te dy prindet, rreziku
rritet ne 60 %, deri ne moshen 60 vje.

TRURI Polifagia, rezistenca ndaj insulines,obeziteti.

PANKREASI MELIA Shtohet prodhimi i glukozes. Hiperglicemia.

Pakesohet
prodhimi i
insulines. MUSKULI Rritet perthithja e glukozes, hiperglicemi.

DHJAMI Shtohet lipoliza, NEFA, insulino-rezistenca,

ulet funksioni i qelizave .

Fig. 22. 63. Modeli i disfunksionit te qelizave ne diabetin e sheqerit te tipit 2, obeziteti dhe insulino-rezistenca
(Modifikimi i skemes te prezantuar nga Kahn e bp. 2006).

Studimet per te identifikuar genet e implikuar ne genezen e DSH tipi 2, ende nuk kane
dhene rezultate pergjithesuese, por nga analiza e geneve kandidat, disa konsiderohen me
rendesi, andaj eshte me interes ti pershkruajme.
- Pro12Ala e genit kodifikues te faktorit te transkriptimit PPAR (Peroxisome Proliferator-
Activated Receptor-), i shprehur ne qelizat dhjamore, asht mbizoterues ne subjekte lekure-
bardhe dhe mendohet se genotipi i tij prolina, me qe ka aktivitet te ulet transkriptues, i jep
sensibilitet te ulet insulines, pra ndikon qe qeliza te behet insulino-rezistente.
- Ne disfunksionin e qelizave , ndikojne polimorfizmat e Pgly972Arg te genit kodifikues
te IRS1 (Insulin Receptor Substrate1); te genit ABCC8 qe kodifikon receptorin e solfonil-
ures (SUR1); te geni KCNJ11, qe kodifikon KIR-6.2 (potassium inward rectifier 6.2).
Ne analizen e genomes, klonimi pozicional i lokuseve te alteruar ne subjekte me DSH te
tipit 2, ka ndihmuar te identifikohen disa gene potencialisht te implikuar ne genezen e DSH
si Calpain-10 (geni i cistein-proteazes ubikuitare) dhe geni HNF4A, pergjegjes i DSH ne
subjektet e moshave te reja, por me shfaqie klinike te voneshme te semundjes.
Nga kjo panorame, kuptohet se DSH i tipit 2, eshte semundje teper heterogene, madje
dhe ne profilin genetik. Rreth 10 % e te semureve vuajne nga DSH i tipit 2 i formes monog-
genike, i njohur si diabeti i te rinjeve, i shfaqur ne moshat adulte (Maturity-onset diabetes
mellitus of the young: MODY). Ne kete grup perfshihet dhe DSH mitokondrial.
Kontrolli i glicemise ne te semuret me DSH varet nga relacionet e bilancuara ndermjet
veprimit te insulines ne qelizat e indeve periferike dhe sekretimit te insulines.

685
 DSH i tipit 2 zhvillohet nga dy dukuri konkuruese: rezistenca periferike ndaj insulines
dhe disfunksioni i qelizave insulina-prodhuese, qe favorizohen dhe nga faktore te tjere
rrezikues si obeziteti, dieta e dizekuilibruar, amilina etj.
Rezistenca e indeve periferike ndaj efektit te insulines. Defiiti i insulines ne fazen e
voneshme te DSH tipi 2, nuk mjafton ta spjegoje kete semundje vetem si nje rregullim me-
tabolik. Ne aspektin metabolik DSH-2 eshte ulja e aftesise kapese dhe metabolizuese e glu-
kozes nga qelizat e muskulatures te skeletit dhe reduktimi i glukoneogenezes ne meli.
Rezistenca ndaj insulines shoqeron obezitetin dhe inaktivitetin fizik. Veprimi i insulines,
nga ana tjeter modulohet dhe nga disa hormone, nga citokinat, nga acidet yndyrore te lira te
paesterifikuara NEFA (Non Esterified Fatts Acids) te prodhuar nga qelizat dhjamore, ne
veanti ne indin dhjamor abdominal.
Grumbullimi i triglicerideve ne indin dhjamor, on ne rritjen e permasave te adipociteve,
qe behen me pak te ndjeshem ndaj supresionit insulinik te lipolizes. Kjo gjendje e shton ni-
velin hematik te NEFA dhe te glicerolit, te cilet rrisin rezistencen ndaj insulines nga ana e
qelizave te muskulit te skeletit dhe hepatociteve. Grumbullimi me teprice i yndyrnave jasht
indit dhjamor, si ne miocitet dhe ne hepatocitet, shoqerohet me rritje te rezistences te ketyre
qelizave ndaj insulines. Eshte verifikuar, se ne shume inde target rezistente ndaj insulines,
rregullohen dhe rruget e sinjaleve te insulines, te cilat perfshijne fosforilimin dhe/defosfo-
rilimin e proteinave ne shtresat e receptoreve per insulinen - IRS1. Gjithashtu, prodhime te
ndryshme te indit dhjamor si NEFA, adiponektina dhe citokinat (interleukinat etj), nderhyj-
ne ne zberthimin e vargut te sinjaleve intraqelizore te diktuara nga insulina.
Me rritjen e rezistences periferike ndaj insulines, ndodh pakesimi i numerit te receptore-
ve qelizor per insulinen dhe demtimi i postreceptoreve, qe transmetojne sinjalin intracito-
plazmik. Lidhja e insulines me receptoret, e vendos GLUT drejt membranes qelizore, ka
lehteson levizjen e glukozes. Ne rastet me DSH te tipit 2 ne individat obeza, ndodh ulje e
sintezes dhe ngadalsimi i vendosjes se GLUT ne qelizat muskulare, ne hepatocite dhe ne
adipocite, kesisoj rregullohet hyrja intraqelizore e glukozes dhe zhvillohet hiperglicemia.
Disfunksioni i qelizave . Ne popullaten e rrezikuar per DSH te tipit 2, verehet nje hiper-
insulinemi modeste, qe i dedikohet mbipergjigjies te qelizave ndaj stimujve fiziologjike,
qe krijon shtimi i glukozes ne gjak. Me shfaqien klinike te semundjes, sekretimi i insulines
ndryshon. Fillimisht, sekretimi i insulines duket normal dhe niveli plazmatik i insulines nuk
reduktohet, por me pas, sekretimi pulsant i insulines lekundet, qeliza topitet ndaj ngacmi-
meve te glukozes. Pra, ne kete faze te DSH te tipit 2, kemi te bejme me pa aftesi te qelizave
per ti u pergjigjur stimujve te glukozes dhe pse nuk kemi defiit ne sintezen e insulines
nga keto qeliza te specializuara.
Me kalimin e kohes, ne DSH te tipit 2 ndodh defiiti ne prodhimin e insulines, por qe
eshte me i lehte, se ai ne DSH te tipit 1. Shkaqet e defiitit te insulines nuk jane teresisht te
qarta, por fakti i demtimeve irreversibile te qelizave , duket se luan rol me rendesi.
Te gjitha qelizat somatike te individeve te predispozuar per DSH, perfshi qelizat , jane
genetikisht lendueshme, humbin shpejt turnoverin dhe reduktohen ne numer, pra pakesohet
masa e qelizave ne perberje te ishujve endokrine te Langerhans.
Hiperglicemia kronike, i stimulon vazhdimisht dhe i lodh qelizat , te cilat per pasoje e
ulin funksionin e sintezes dhe te sekretimit te insulines. Mendohet se glukoza (glikotoksici-
teti) dhe yndyrnat (lipotoksiciteti), mund te shkaktojne efekte shkaterrues mbi qelizat .
Ne demtimin e qelizave ndikojne dhe depozitimet insulare te amilines ose te fibrileve
IAP (islet amyolid peptide), qe krahas efektit citotoksik ndikojne ne izolimin e qelizave .
Ky peptid me 37 aminoacide, prodhohet nga qelizat , ku paketohet se bashku me insulin-
en. Ne te semuret me DSH tipi 2, amylina depozitohet ne spaciumin rreth qelizave , e ven-
dosur ne paketa beta-fibrilesh, qe jane ne kontakt intim me membranat e qelizve dhe me
membranen bazale te kapilareve. Kjo gril e dendur depozita fibrilesh (me cilesi tinktoriale
te amiloidit), bllokon funksionet sekretore te insulines nga qelizat . Depozitat e amilines
ne ishujt e Langerhans, nuk gjenden ne te gjithe te semuret me DSH te tipit 2.
Nje teori tjeter unitare, synon ta lidhi defiitin e prodhimit te insulines ne DSH te tipit 2,
me obezitetin, insulino-rezistencen dhe disfunksionin e qelizave .

686
 Obeziteti. Eshte vleresuar nje nder faktoret e rendesishem, qe nderhyne ne patogenezen e
DSH te tipit 2. Nga studimet epidemiologjike rezulton se 80 % e te semureve adulta me
DSH te tipit 2, ne menyre te dukshme jane mbi peshe (> 25 % te peshes normale, sidomos
me dhjamosje abdominale), ndersa 60 % e individeve me mbipeshe te moderuar kane into-
lerance ndaj karbohidrateve (TDG), ka shihet me testin e tolerances ndaj glukozes.
Individat obeze, por pa DSH, jane rezistenta ndaj insulines, kane hiperinsulinemi dhe me
kalimin e kohes, shumica e rasteve zhvillojne DSH te tipit 2.
Pavaresisht se Toleranca e Demtuar e Glukozes nuk eshte nje DSH ne kuptimin klinik te
fjales, keta subjekte praktikisht trajtohen si te semure me DSH, sepse vlerat e glicemise, pa-
varesisht se nuk jane ne nivele te larta si ne diabetin e manifestuar, ne fakt shkaktojne dem-
time te vazave te gjakut dhe te nervave, njelloj si glicemia ne te semure me DSH.
Obeziteti i tepruar i femijeve, i shprehur me rritje te peshe trupore 85 % mbi normen,
eshte konsideruar nje nder faktoret predispozues te DSH.
Pakesimi i insulines, me pasoje hiperglicemine, shkakton frenim te prodhimit te glukoz-
es ne hepatocite dhe ulet marrja e glukozes nga qelizat e indeve te ndjeshem ndaj insulines.
Pakesimi i insulines e ndryshone metabolizmin e adipociteve, me pasoje rritjen e lipolizes
dhe prodhimit te shtuar te NEFA. Pra niveli i larte i NEFA dhe hiperglicemia, se bashku i
demtojne qelizat , qe gradualisht ojne ne manifestimin e DSH tipi 2.
Ndryshimi i moderuar i vlerave hematike te insulines, ndikon ne SNC, i cili e prish kon-
trollin ne marrjen e ushqimeve dhe kontrollin e peshes trupore, qe dhjamoset progresivisht.
Shtatzania: Eshte nje tjeter influence madhore diabetogene, qe ka diktuar, qe kjo forme
diabeti te emertohet dhe te klasifikohet si forme e veante. Dihet se gjate shtatzanise rritet
aktiviteti metabolik i pankreasit te nns, qe nga ana tjeter nxit rezistencen ndaj insulines.
Ne grate, qe nuk kane predispozicion genik, shtatzania provokon vetem intolerance te lehte
ndaj karbohidrateve, ndersa ne grate me predispozicion hereditar, perkeqesohet intoleranca
ndaj glukozes, qe mund te oje ne DSH te tipit 2. Ekziston ndervaresi midis DSH dhe mo-
shes se nenes mbi 35 vje, si dhe rastisjes me te shpeshte te DSH kur nena ka rritje peshe
trupore gjate shtatzanise, sidomos ne raste me papajtushmeri grupesh gjaku.
Duke permbledhur keto argumenta kuptohet se DSH i tipit 2, eshte nje rregullim kom-
pleks multifaktorial, qe shkakton demtimin e aktivitetit sekretues te insulines nga qelizat ,
e shprehur me defiiit relativ te insulines dhe me rritje te rezistences periferike ndaj insuli-
nes, qe shpesh shoqerohen me obezitet dhe me stressimin e tepruar te qelizave , te cilat e
humbin fuqine te plotesojne nevojat e organizmit me insuline.
Morfologjia. Ne DSH te tipit 2, demtimet e pankreasit nuk jane patognomonike. Fillim-
isht ishujt endokrine jane normale, nganjehere hiperplazike, ndersa ne faza te avancuara te
semundjes ndodh pakesim 20 50 % i qelizave . Ne ishujt endokrine te disa te semureve
me DSH (jo te gjithe rastet), shihen depozitime -fibrilesh amiloidike rreth membranes te
qelizave dhe rreth membranes bazale te kapilareve (Fig. 22. 62). Grila e -fibrileve, e
bllokon funksionin sekretor te insulines nga qelizat , madje i shtyp keto qeliza, qe atrofizo-
hen e duken. Depot amiloidike shtrihen ne stromen e ishujve, ndersa duke u shtuar ne fazat
e avancuara, i shkaterrojne qelizat dhe teresisht ishujt duke i shnderruar ne lemshe amiloidi.
Nderlikimet e diabetit te sheqerit.
Ecuria e DSH, karakterizohet me zhvillim nderlikimesh akute dhe te voneshme.
Nderlikimet akute jane pasoje e alteracioneve metabolike, te krijuara nga mungesa akute
e insulines, te shprehura me koma hypoglicemike te tipit ketonik dhe hiperosmolar. Nuk
duhet te harrojme se koma hipoglicemike, mund te zhvillohet dhe ne rastet e mjekimit te
papershtatshem me insuline.
Nderlikimet e voneshme te DSH prekin organe te ndryshme dhe ndahen ne dy kategori
madhore: a. nderlikime makrovaskulare dhe b. nderlikime mikrovaskulare.
Makroangiopatia. Sistemi vaskular demtohet rende nga DSH, sidomos aorta dhe arteriet
e medha e te mesme, qe zhvillojne ateroskleroze te pershpejtuar e te ashper, pavaresisht nga
mosha e pacientit. Ateroskleroza e diabetikut, ne aspektin morfologjik nuk ndryshon nga
ajo e zhvilluar ne individat jo diabetike.
Rezulton se 30 50 % e te semureve kane nivel te larte plazmatik te lipideve, sidomos

687
rriten LDL, te cilat pesojne ndryshime cilesore gjate glikolizimit te tepruar joenzimatik dhe
kesisoj e prishin turnoverin qelizor duke lehtesuar depozitimin e tyre intraqelizor. Keta te
semure kane nivel te ulet te HDL, ka favorizon rrethanat per zhvillimin e aterosklerozes.
Te semuret me DSH kane trombocite me aftesi te larte adezive me paretin vaskular e kjo
rrethane lidhet me rritjen e sintezes te tromboxan A2 dhe pakesimin e prostaciklinave. Te
semuret kane tendence te zhvillojne HTA, qe eshte faktor tjeter favorizues i aterosklerozes.
Ateroskleroza. Eshte demtim masiv i sistemit arterial, qe e merr zanafillen ne qelizat e
muskulares te lemuara dhe ne makrofaget e intimes te aortes e te arterieve. Keto qeliza kane
ne citoplazmen lipide dhe kolesterol, qe me pas depozitohen ne stromen intimale, duke pro-
vokuar reaksionin e indit bashkelidhes te intimes rreth depozitimeve masive te kristaleve te
kolesterolit, qe perfundojne me formimin e ateromes, e cila behet problematike ne fazen e
demtimeve ulero-trombotike. Nderlikimet me te shpeshta te aterosklerozes ne te semuret
me DSH jane infarkti i miokardit dhe gangrena e gjymtyreve te poshteme.
- Infarkti i miokardit. Ateroskleroza e arterieve koronare, perfundon me zhvillimin e infar-
ktit te miokardit, qe eshte nderlikim i shpeshte si ne meshkujt dhe ne femrat, ndersa eshte
fenomen jo i zakonshem ne femrat jo diabetike.
Infarkti i miokardit eshte nder shkaqet kryesore te vdekjeve te semureve me DSH.
- Gangrena e gjymtyreve te poshteme. Eshte nderlikim jo i rralle i aterosklerozes se arteri-
ve te gjymtyreve te poshteme, qe ndeshet 100 here me shpesh ne diabetiket, se ne subjekte
qe nuk vuajne nga diabeti. Te dhenat statistikore referojne shpeshtesi me te madhe te ketij
nderlikimi ne diabetiket, qe bejne jete sedentare e rralle ne diabetiket me jete aktive, madje
eshte shume e rralle ne popullaten rurale malore, qe ecin vazhdimisht ne kembe.

Fig. 22. 64. Glomeruloskleroza difuze. Fig. 22. 65. Glomeruloskleroza nodulare (PAS +).
Mikroangiopatia diabetike. Krakteristika morfologjike konsistente e zhvilluar si nderli-
kim i hiperglicemise, eshte trashja difuze e membranave bazale, e cila eshte me e shprehur
ne kapilaret e lekures, te muskujve te skeletit, te muskujve te zemres, te retines, te glomeru-
lave etj. Ky demtim prek dhe membranat bazale te strukturave jo vaskulare si membranen e
tubujve veshkor, kapsulen e Bowman te glomerulit, nervat periferike dhe te placentes.
Hiperglicemia persistente, eshte e domozdoshme per zhvillimin e plote te mikroangiopa-
tise. Terreni metabolik i disekuilibruar ndikon, qe molekulat e glukozes te fiksohen ne ami-
noacidet dhe proteinat e membranave kapilare (glikolizimi jo enzimatik), duke krijuar disa
difekte metabolike ne membrane. Glikolizimi jo enzimatik i membranes kapilare, rrit akti-
vitetin filtrues te saj, gjendje kjo qe favorizon kalimin e proteinave plazmatike glikozilate,
si dhe vepron ne glikolizimin e disa proteinave te vendosura ne pozicione kritike ne struktu-
ren e membranes te qelizave te endotelit kapilar.
Krahas ketyre modifikimeve te holla metabolike, ndodhin dhe alteracione strukturale te
membranave. Ne ndertimin e membranave marrin pjese fibrat kolagene te tipit IV, laminina
dhe proteoglikanet anionike me mbizoterim te heparansulfateve. Ne te semuret me diabet
rezulton shtim i sintezes te kolagenit IV, i shprehur me rritje sasior te tije dhe shtim te lami-
nines, ndersa nga ana tjeter ulet sinteza dhe permbajtja e proteoglikaneve te membranes,

688
ka shprehet me rritje te permeabilitetit te membranes bazale, qe lejon kalimin e proteinave
kationike. Kjo dukuri eshte intensive ne kapilaret glomerular te veshkave, ku rritja e perme-
abilitetit on ne shfaqien e glukozurise. Keto demtime te imt shoqerohen me sinteze kom-
pensatore te molekulave strukturale, qe synojne te korigjojne difektin, por perfundojne te
depozituara mbi shtresat e membranes, duke krijuar trashje te rregullta (Fig. 22. 64).
Trashja e membranave bazale, prezantohet me shume shtresa fibrilare, qe shprehin epi-
sodet e perseritura te degjenerimit dhe te rigjenerimit te qelizave endoteliale, mbi te cilat
depozitohen dhe proteinat e filtruara nga membrana e demtuar. Shpesh keto depozitime ma-
rrin pamje rruzujsh (bula), sidomos ne kapsulen e Bowman (djersitja e kapsules).
Ne ekzaminimin me mikroskop fotonik, membrana bazale, qe ndan qelizat parenkimale
nga qelizat endoteliale te kapilareve dhe ajo qe rrethon e mbledh strukturat indore, paraqit-
en te trasha nga depozitimet koncentrike te nje materiali hialin PAS pozitiv. Ne mikroskop
elektronik, ne perberje te ketyre materialeve hialine shihen depozita elektrondense fibrilare,
te vendosura ne brendesi te lamina densa, e cila peson trashje difuze e te rregullta.
Modifikimet difuze te membranes bazale te kapilareve jane progresive dhe perfaqesojne
terrenin morfologjik te mikroangiopatise diabetike, qe shprehet me nderlikime strukturale e
funksionale ne organet ku zhvillohet, sidomos ne organet e pasura me kapilar si glomerluli
i veshkave, retina etj. Studimet morfometriike tregojne se trashja e membranes bazale te
kapilareve fillon heret, rreth 2 vjet pasi eshte shfaqur DSH i tipit 1 dhe 5 vjet pas fillimit te
DSH te tipit 2. Kjo kohe, i perkon periudhes para shfaqies te shenjave klinike te DSH.
Arteriolohialinoza. Eshte demtim i mirfillte i hipertensionit arterial, por shfaqet me heret
dhe me ashper kur is emuri vuan me DSH. Intima e arteriolave peson trashje hialine te
paretit, ngushtim te lumenit e per rrjedhoje rritje e rezistences periferike te shtratit vaskular.
Arteriohialinoza zhvillohet ne arteriolat aferente dhe eferente te glomerulit, ku shprehet me
trashje te intimes nga depozitimet e materialeve hialine, PAS-pozitive (Fig. 22. 64), qe per-
behen nga proteinat plazmatike dhe materiale me origjine nga membranat bazale.
Arteriolohialinoza i shtohet demtimeve glomerulare, duke e renduar funksionin renal.
Nefropatia diabetike. Veshkat jane organet e para, qe preken dhe demtohen nga DSH,
madje insuficienca renale eshte shkaku i dyte i vdekjes i ketyre te semureve (pas infarktit te
miokardit). Disa dekada me pare, insuficienca renale shoqeronte 30 40 % te semureve me
DSH, por vitet e fundit, me mjekimin e pershtatshem te diabetit, insuficienca renale eshte
ulur ne 5 7 % te semureve me moshe nen 30 vje.
Nefropatia diabetike eshte progresive dhe kalon nga faza preklinike, ne fazen e mikro-
albuminurise (> 20 deri < 200 g/dit) dhe vazhdon ne nefropatine e shprehur me makro-
albuminuri > 200 g/dit dhe me keqfunksionim te veshkave, qe perfundon ne IRK.
Termi nefropatia diabetike permbledh demtimet veshkore te shprehura me:
- Demtimet glomerulare (glomeruloskleroza difuze dhe nodulare).
- Demtimet vaskulare, kryesisht ateroskleroza renale me konseguencat e saj.
- Pielonefritet, perfshi dhe papillitin nekrotizant.
- Nekroza tubulare.
Glomeruloskleroza diabetike. Perkufizon kompleksin e demtimeve morfologjike glome-
rulare, te shprehura me trashje difuze e progresive te membranes bazale te kapilareve glo-
merular, me trashje te membranave tubulare, te kapsules Bowman, me shtimin e shtrojes
mesangiale ne trajte difuze dhe nodulare dhe me proliferimin e qelizave mezangiale.
Kjo bashkesi demtimesh renale, morfologjikisht manifestohet ne dy variante:
a. Glomeruloskleroza difuze. Shprehet me rritje te vellimit mesangial, nga shtimi i shtrojes
mesangiale dhe nga proliferimi qelizor, te zhvilluara pas modifikimeve te membranes baza-
le te kapilareve glomerular. Mikroangiopatia glomerulare, eshte dukuri e hereshme dhe dif-
uze, pavaresisht se i semuri i shpreh me vonese shenjat klinike (glukozuria).
Demtimet e glomerulosklerozes instalohen 10 20 vjet pas fillimit te DSH. Matrixi me-
sangial fillimisht shtohet ne menyre difuze ne akset e ansave kapilare glomerulare, duke e
zgjeruar mjedisin mesangial e me pas ndikon ne trashjen hialine te pareteve te arteriolave
(Fig. 22. 64). Shtimi i matriksit eshte dukuri progresive, kesisoj grumbullohet, i shtyp dhe i
asfikton qelizat e me pas i mbush teresisht akset mesangiale, duke shkaktuar kolpas te kapi-

689
lareve dhe shnderrimin e glomerulit ne mase joqelizore homogjene. Ky kompleks demti-
mesh quhet glomeruloskleroza diabetike obliterative progresive dhe perfundon ne gjendjen
End-stage ne 30 % te rasteve me DSH tipi 1 dhe ne 10 20 % te rasteve me DSH te tipit 2.
b. Glomeruloskleroza nodulare. Quhet dhe glomeruloskleroza interkapilare, ose semundja
e Kimmelsteil Wilson. Substrati morfologjik shprehet me masa hialine amorfe, shpesh te la-
melizuara imet, qe duke u shtuar ne boshtin kapilar, marrin forme nyjesh te rruzullake ose
vezake, qe pushtojne nje segment periferik te glomerulit (Fig. 22. 65). Ky demtim e merr
zanafillen ne mjedisin mesangial te nje lobuli dhe rritet brenda tij, duke e pushtuar teresisht.
Lobulet e tjere glomerulare pa depozitime hialine nodulare, permbajne demtimet tipike te
glomerulosklerozes difuze.
Nodet hialine lobulare perbehen nga perzierje lipidesh e fibrine, qe ne format e avancu-
ara te semundjes shtohen dhe i shtypin ansat kapilare, duke uar ne obliterim te glomerulit.
Nga keto demtime te lobulit e te arteriolave glomerulare, zhvillohet iskemia, qe nderlikohet
me atrofi tubulare dhe fibroskleroze intersticiale, te shprehura me pamjen e nefrosklerozes.
Glomeruloskleroza nodulare ndeshet ne 15 35 % te semureve, qe vuajne per kohe te
gjate nga DSH, pra zhvillohet ne te semure me moshe te avancuar dhe me HTA.
Keto demtime jane progresive dhe perfundojne me insuficience renale kronike, qe eshte
shkaku i shpeshte i invaliditetit dhe i vdekshmerise se larte per te semuret diabetike.

Fig. 22. 66. Pieliti nga kandida ne nje te semure Fig. 22. 67. Retinopatia: edema e retines, neovaskulariz-
me diabet sheqeri te tipi 1. imi dhe vatra hemoragjie ne retine.

Pielonefriti akut ose kronik. Eshte semundje e shpeshte ne te semuret diabetike, me ecuri
akute ose kronike. Shkaktaret me te shpeshte jane bakteriet dhe myknat. Inflamacioni eshte
intersticial dhe jospecifik, por mund te shtrihet dhe ne tubujt e madje te preki dhe glome-
rulat. Ne shume raste inflamacioni prek pielonin dhe ureteret (Fig. 22. 66). Pielonefritet ras-
tisen shume me shpesh ne te semuret diabetike, se sa ne popullaten e pergjitheshme.
Papilliti nekrotizant. Nje nder nderlikimet e veanta te pielonefritit akut ne te semuret
me DSH, eshte papilliti nekrotizant (nekroza papillare), shpesh bilaterale, por mund te jete
dhe i njeanshem. Prek nje ose me shume papilla renale, madje nuk jane te rralle rastet e
keputjes te papilles. Nekroza koagulative e papilles renale, ne periferi kufizohet nga infil-
trate inflamatore leukocitare. Geneza e nekrozes papillare lidhet me iskemine e krijuar nga
mikroangioipatia diabetike dhe prania e glukozes qe e rrit ndjeshmerine indore ndaj infek-
sioneve bakteriale dhe mikotike.
Demtimet tubulare. Ne veanti dhe ne kompleks, keto demtime perfundojne me insufici-
ence renale kronike, qe eshte shkak i invaliditeti dhe i vdekshmerise se larte i te semureve.
Demtimet veshkore perfundojne ne gjendje End-stage ne 30 % te rasteve me DSH te
tipit 1 dhe rreth 30 % e ketyre te semureve vdesin para moshes 40 vje.
Retinopatia diabetike. Ne nje periudhe kohe 5 10 vjet pas shfaqies te DSH, zhvillohen
demtime ne sy, madje pas 25 vjet ecuri te semundjes, keto demtime jane te pranishme dhe
progresive dhe nderlikohen me verbim. Demtimet me te renda jane retinopatia diabetike,
katarakta dhe glaukoma. Retinopatia diabetike, rastiset ne 20 25 % te subjekteve me DSH

690
te tipit 1, ka ecuri progresive dhe shprehet ne dy forma kliniko-morfologjike:
Retinopatia joproliferiative. Demtimet fillestare jane te pranishme ne shumicen e te se-
mureve me DSH mbi histori 20 vjeare dhe perfaqesohen me mikroaneurizma, eksudat dhe
hemoragji. Mikroaneurizmat jane zgjerime boshtore te kapilareve koroidal te retines, me
permasa 20 100 m dhe formohen ne pjesen e dobesuar te paretit te kapilarit, qe ka hum-
bur pericitet, si pasoje e mikroangiopatise diabetike. Ne ekzaminimet oftalmoskopike mik-
roaneurizmat kane pamjen e pikave te kuqe. Eksudatet mund te jene te tipit si push i but
(mikroinfarkte), ose kompakte (nga depozitimi i proteinave plazmatike dhe i lipideve).
Retinopatia proliferative. Eshte demtim i avancuar i shprehur me edeme, me neovasku-
larizim dhe fibroze te retines (Fig. 22. 67). Ky demtim eshte progresiv e pas disa vite per-
fundon ne nje mase indi lidhor te vaskularizuar, i shtresuar ne retine, qe mund te shkaktoje
shkeputje te retines, me pasoje humbjen e shikimit e deri ne verbim. arja e vazave te neof-
formuara shkakton hemoragji te vitreos, e pasuar me organizim dhe shqitje te retines.
Neuropatia diabetike. Ne rastet me DSH me ecuri te gjate, demtohen dhe nervat perife-
rike dhe medulla spinale. Keto demtime jane pasoja te mikroangiopatise, qe pakeson furni-
zimin me oksigjen dhe lende ushqyese te nervave, sidomos ne mononeuropatite diabetike,
qe prekin nervat femoral dhe iskiatik. Prishja e metabolizmit te glukozes si dhe persistenca
e hiperglicemise, jane konsideruar pergjegjese per polineuropatine, pasi hiperglicemia e ul
perqendrimin e mioinositolit ne nivelin e nervave, duke u shprehur me ulje te percjellshme-
rise neuronale. Neuronet lendohen dhe nga hypoglicemia, e krijuar pas marries te insulines
ne doza te larta dhe ne veanti nga ketoacidoza ne subjektet me DSH te pakontrolluar.
Demtimi me komun eshte neuropatia periferike simetrike, qe prek si nervat sensitive dhe
motore te gjymtyreve. Substrati morfologjik i neuropatise diabetike shprehet me demtime te
qelizave te Schwmann dhe te aksoneve, qe pesojne degjenerime mielinike dhe demtime te
cilindriakseve. Se fundi, neuropatia periferike shoqerohet me neuropati te sistemit autonom,
e shprehur me demtime te organeve pelvike, e nderlikuar me hypotence seksuale dhe me
disfunksionin e zorres se trashe dhe te veshikes urinare.

22. 5. 3. Veshtrim i prgjithshm i shenjave klinike t diabetit t sheqerit.

I semuri me DSH te tipit 1 shpreh shenjat klasike: poliuri, polidipsi, polifagi dhe renie
ne peshe trupore, ndersa ne DSH tipi 2, keto shenja jane pak te shprehura, ose mungojne.
Ne dy vitet e para te DSH te tipit 1, te semurit i jepet insulina ekzogene ne sasi te vogla,
pasi ende ka sekretim te insulines endogene (muaji i mjaltit), por keto rezerva shpenzo-
hen, pasi dhe shkaterrimi i qelizave eshte i shpejte dhe dozat e insulino-terapise rriten
progresivisht. Insulina eshte hormoni anabolik kryesor i organizmit, defiiti i saj provokon
nje gjendje katabolizmi, qe intereson jo vetem metabolizmin e glukozes, por dhe te yndyr-
nave e te proteinave. Sekretimi i hormoneve antagoniste te insulines (glukagonit, hormone-
ve te rritjes, adrenalines), kane rol ne zhvillimin e rregullimeve metabolike.
Ne rrethanat e defiitit te insulines, pakesohet, madje dhe bllokohet perthithja e glukozes
ne indet muskulare dhe dhjamore, ndalohet grumbullimi i glikogenit ne meli e ne muskuj,
ka on ne pakesimin e rezervave te glukozes, si pasoje e rritjes te glikogenolizes.
Hiperglicemia e larte e kapercen pragun renal te perthithjes, duke shkaktuar glukozuri e
cila provokon diureze osmotike dhe poliuri, me humbje te ujit dhe te elektroliteve. Humbja
e ujit, e kombinuar me hiperosmolaritetin e krijuar nga hiperglicemia, bejne qe te pakeso-
het uji intraqelizor, kesisoj stimulohen receptoret e etjes ne tru dhe shfaqet polidipsia. Rritja
e katabolizmit te yndyrnave dhe te proteinave (proteoliza), ndikojne qe aminoacidet gluko-
neogenike te largohen nga melia, per tu perdorur si material ndertues per molekula te reja
te glukozes. Rritja e katabolizmit te proteinave dhe te yndyrnave, krijon bilanc energjitik
negativ, qe shprehet me rritjen e oreksit (polifagia).
DSH krijon nderlikime akute, si pasoje e ndryshimeve te shpejta e drastike te nivelit te
glicemise. Ndermjet nderlikimeve kryesore rendisim:
- Hypoglicemia dhe koma hypoglicemike.
- Ketoacidoza dhe koma diabetike acidoketozike.
- Koma hiperglicemike hiperosmolare jo acidoketozike.

691
 - Acidoza laktike.
Ketoacidoza diabetike. Eshte nderlikim i rende i DSH tipi 1, por mund te zhvillohet dhe
ne DSH te tipit 2, ndonese jo shpesh dhe jo aq i dukshem. Ne te semuret diabetik, lirimi i
adrenalines i bllokon reziduat e insulines dhe nxit lirimin e glukagonit, qe ne terren te defi-
itit te insulines, pakesone perdorimin periferik te glukozes dhe rrit glukoneogenezen, duke
e perkeqesuar gjendjen e hiperglicemise, e cila on ne diureze osmotike dhe ne dizhidratim
karakteristik ne terren te ketoacidozes. Prishja e raportit insulin/glukagon aktivizon mekan-
izmat ketogenike. Mungesa e insulines nxit lipoproteine-lipazat, qe shkaktojne degradimin
e rezervave dhjamore dhe rritjen e nivelit te acideve yndyrore te lira. Kur acidet yndyrore e
arrijne meline, hepatocitet i esterifikojne me ndermjetesine e acilCoA. Oksidimi i moleku-
lave te yndyrnave nga acilCoA ne mitokondre, prodhon trupa ketonike (acid acetoacetik
dhe acid -hidroksibutirik), ka shprehet me ketonemi dhe me ketonuri.
Eleminimi urinar i ketoneve e kompromenton diz-hidratimin. Keto ndryshime metabo-
like i shtojne jonet H+ ne plazem dhe zhvillojne ketoacidozen metabolike.
lirimi i aminoacideve ketogenike nga katabolizmi i proteinave e rendon gjendjen.
Te semuret me DSH te tipit 2 me moshe mbi 40 vje dhe obeza, mund te prezantojne
poliuri dhe polidipsi. Zakonisht keto ndryshime biokimike diagnostikohen pas nje analize
gjaku routine, ose me analize urine ne te semure pa shenja klinike.
Mungesa e ketoacidozes ne keta te semure, lidhet me pranine ne gjak te insulines, ne
ndryshim nga ata me DSH te tipit 1. Prania e insulines e kontrollon oksidimin hepatik te
acideve yndyrore dhe mban nen kontroll formimin e trupave ketonike.
Kur keta te semure dekompensohen, atehere mund te zhvillojne koma hiperosmolare jo-
ketozike, qe eshte nje sindrome e zhvilluar si rrjedhoje e diz-hidratimit nga diureza ozmoti-
ke abondante e atyre te semureve, qe nuk pijne uje ne sasi te mjaftueshme per te kompensu-
ar humbjet urinare nga hiperglicemia kronike.
Problemet madhore dhe serioze, qe veshtiresojne diagnostikimin dhe trajtimin e DSH
jane nderlikimet kronike si angiopatia diabetike (mikro dhe makroangiopatia) dhe neuropa-
tia diabetike. Nderlikimet kronike shfaqen kryesisht 15 20 vjet pas fillimit klinik te DSH
dhe jane shkaqet kryesore te invaliditetit te larte e te vdekshmerise ne keta te semure
Makroangiopatia diabetike perfaqesohet me aterosklerozen, qe shfaqet heret dhe me e
rende se sa ne personat jo-diabetike. Shprehjet klinike e aterosklerozes diabetike jane semu-
ndja iskemike e zemres, insulti cerebral iskemik, iskemia e gjymtyreve te poshteme, qe se
bashku me mikroangiopatine dhe te neuropatine te gjymtyreve te poshteme, zhvillojne gan-
grenen diabetike te kembes. Aksidentet kardiovaskulare si infarkti i miokardit, insuficienca
renale vaskulare dhe aksidentet cerebro-vaskulare, jane shkaqe te shpeshta te vdekjeve ne te
ketyre te semureve, madje shkaktojne 80 % te vdekjeve te semureve me DSH te tipi 2.
Manifestimet klinike te mikroangiopatise jane:
- Retinopatia diabetike, qe perfundon me verbim.
- Neuropatia diabetike qe on ne IRK.
- Polineuropatia diabetike.
- Mononeuropatia diabetike (kraniale ose periferike).
- Neuropatia diabetike autonome (vegjetative), qe nenkupton demtimin e sistemit nervor
autonom te aparatit kardiovaskular, intestinal dhe gjenitourinar
Per fatin e keq te mjekut dhe te semurit, aktualisht eshte e pamundur te shmangen plo-
tesisht nderlikimet akute dhe kronike te diabetit. Diabetologet, per te justifikuar ecurine
agresive te DSH, perdorin nje postulat: sa me heret te zbulohet diabeti, sa me mire te traj-
tohet (te ekuilibrohet), aq me pak nderlikime, aq me vone shprehen e me te lehta mbeten.
Diagnoza e DSH ne adultet.
Shenja themelore per diagnozen e DSH eshte hiperglicemia. Kur hiperglicemia verifiko-
het gjate stresseve (gjendje febrile, stresse traumatike, cirkulatore etj), diagnoza eshte e
dyshimte. Pas kalimit te stressit, personi duhet mbajtur nen kontroll dhe te ekzaminohet per
te verifikuar mundesine e ekzistences te diabetit te sheqerit.
- Te semuret shprehin simptoma klasike: poliuri, polidipsi, renie ne peshe.

692
 - Kur mungojne shenjat klinike, por rastesisht verifikohet hiperglicemi e rastit, diagnoza e
DSH eshte e dyshimte, prandaj behet prova e ngarkeses me glukoze nga goja (OGTT). Kur
kjo prove rezulton ne norme, personi rivleresohet here te tjera dhe ne kohe te ndryshme.
Diagnoza e DSH ne subjektet asintomatike, bazohet ne glicemine esell 125 mg/dl, ose
kur glicemia pas proves me glukoze (75 g glukoze nga goja) eshte ne vlerat 200 mg/dl.
Aktualisht, diagnoza e DSH bazohet ne vlerat e hemoglobines te glikolizuar (HbA1c), kur
shprehet ne nivelet 6, 5 % (48 mmol/mol), konfirmon diabetin.
Ne subjektet me shenja klinike (poliuria, polidipsia, renia ne peshe etj) diagnoza e DSH
bazohet ne nje glicemi te rastit 200 mg/dl, pavaresisht nga marrja e ushqimeve.
Per te identifikuar nje subjekt me rrezik per DSH, kryhet dy analiza tipike, te cilat ndih-
mojne ne zbulimin dhe diagnozen e semundjes
- Glicemia esell. Kur eshte ne vlerat 100 125 mg/dl, i semuri kategorizohet i rrezikuar
per te zhvilluar diabetin (IFG - Impaired Fasting Glucose ndryshimi i glicemise esell).
- Glicemia, dy ore pas marrjes se glukozes. Kur rezulton ne vlera 140 199 mg/dl, subjekti
konsiderohet IGT (Impaired Glucose Tolerance me ulje te tolerances te glukozes).
Aktualisht sugjerohet se nje subjekt me HbA1c ne nivele 6 6, 49 % (42-47 mmol/mol)
dhe me indeksin e mases trupore > 25 m/kg, te konsiderohet subjekt i rrezikuar.
Diagnoza e DSH ne femijet
DSH ne femije fillon me shenjat klinike te poliurise, polidipsise, me renie ne peshe te pa
spjeguar. Glicemia e astit, e kryera esell dhe 2 ore pas ushqimit, rezultojne te larta e shoqe-
ruar me ketonuri. Ne keto raste, nuk behet OGTT, por fillohet menjehere mjekimi me insu-
lin. Ne disa femije dhe adoleshenta, shenjat e DSH jane pak te shprehura, pandaj per te
bere diagnozen matet glicemia esell dhe behet prova e OGTT.
Per femijet, sasia e glukozes per te bere OGTT eshte 1, 75 gr/kg peshe trupi.
Kriteret diagnostike te DSH ne femije jane te njejta me ato te te rriturve.
Vlera e glicemise plazmatike ne subjekte esell, per te bere diagnozen e DSH eshte 7. 0
mmol/l (126 mg/dl), ndersa per gjakun venoz total eshte 6. 1 mmol/l (140 mg /dl).
Ne subjekte me obezitet te lehte, ne disa grupe etnike dhe ne mosha te avnacuara, DSH
diagnostikohet kur glicemia esell eshte me < 7. 0 mmol/l (126 mg/dl). Kur glicemia plaz-
matike 2 ore pas marrjes se glukozes (me OGTT) eshte e larte, tregon per DSH.

22. 5. 4. Demtimet proliferative endokrine jo-neoplazike.

Ne kete grup demtimesh, perfshihen modifikime strukturale te komponenteve endokrine
te pankreasit, qe shprehen me rritje te aktivitetit proliferativ dhe funksional te qelizave en-
dokrine te ishujve te Langerhans. Ne zhvillimin e ketyre demtime nderhyjne stimuj rregu-
llues indor specifik, qe nxisin mekanizma proliferative te kontrolluar.
Hiperplazia e ishujve endokrine.
Hiperplazia e ishujve perkufizon rritjen e permasave dhe/ose te numerit te ishujve endo-
krine, krahasuar me subjektet normale ne te njejten moshe. Ishuj te veante, ose rreth 10 %
e ishujve endokrine jane me diameter mbi 250 m. Kjo hiperplazi shihet ne femije te lindur
nga nena me DSH, por mund te rastisen dhe ne subjekte asintomatike, ose me defiit te -1
antitripsines, te shprehur me sindroma hiperfunksionale endokrine, si hypoglicemia hiperin-
sulinemike e qendrueshme e neonatit dhe e te rriturit (Persistent Hyperinsulinemic Hypogli-
cemia PHH) ne sindomen e Werner-Morrison, ne sindromen ZollingerEllison, ne sindro-
men kongenitale komplekse te Simpson-Golabi-Bemel, ne eritroblastozen fetale dhe ne sin-
dromen cerebro-hepato-renale te Zellweger.
Nesiodioblastosis.
Ky term perkufizon proliferimin e qelizave endokrine te shoqeruar me dukte dhe duktule
ne forme sythash, qe formojne komplekse duktulo-insulare. Aspekti morfologjik prezanto-
het me hipertrofi dhe hiperplazi te qelizave , me rishperndarje te pjeses endokrine te pan-
kreasit me ishuj te izoluar te shoqeruar me duktuse, por dhe me ishuj te zmadhuar.
Nesiodioblastoza mund te jete fokale (25 50 % e rasteve), ose difuze, me prekje gati te
gjithe pankreasit. Ky demtim nuk ka asnje kuader specifik klinik dhe as funksional. Mund
te verifikohet ne pankreasin e neonatit dhe te femijeve me hiperinsulinizem e me hipoglice-

693
mi (PNHH - Persistent Neonatal Hyperinsulinemic Hypoglicemia) dhe ne adulta me pan-
kreatiti kronik sklerotizant (PAHH - Persistent Adult Hyperinsulinemic Hypoglicemia), te
zhvilluara nga lirimi i faktoreve te rritjes dhe i mediatoreve te inflamacionit, ne vazhdim te
veprimit te agjenteve noxae, qe shkaktojne pankreatitin.
Nesiodioblastoza e neonatit dhe e femijeve nen 1 vje, perbejne 70 % te rasteve dhe se
bashku me hiperplazine dhe hipetrofine e ishujve, jane substrati morfologjik i PNHH.
Nesiodioblastoza difuze. Shprehet me ishuj anormale difuze. Ne kete forme verifikohen
mutacione dhe inaktivizimi i genit SUR1 dhe Kir6.2, te vendosur prane njeri tjetrit ne kro-
mozomin 11, qe kodifikojne proteinat per kanalin e kaliumit (K ATP) ne membranen e qe-
lizave , i ndjeshem ndaj ATP. Humbja e funksionit te ketij kanali, pakeson hyrjen e K+ ne
qelize, per pasoje hapet kanali i Ca++, qe nxit lirimin konstant e te rregullt te insulines.
Shkaqe te rralla te PHH jane mutacionet dhe hiperfunksioni (gain-of-function) i geneve
te glukoginazes dhe te glutamatdehidrogenazes, te genit te L-3-hydroxyacil-CoA dehidro-
genazes, qe jane gene kye ne konntrollin e pergjigjies te qelizave , ndaj glukozes.
Makroskopikisht, pankreasi ka pamaje normale. Shembelltyra mikroskopike prezantohet
me qelizat te zmadhuara e me nukleuse te medha (Fig. 22. 68), qe krijojne zgjerim te de-
formuar te ishujve te Langerhans.

Fig. 22. 68. Nesidioblastoza difuze (zmadhim 2000 x). Fig. 22. 69. Nesidoblastoza vatrore.
Nesiodioblastoza fokale. Prezantohet si demtim i nyjor (< 1 cm), shpesh ngjane me nje
adenome endokrine (insulinoma). Ne kete forme, berthamat qelizore jane te medha e me
pamje polipoide. Keto vatra shprehin hiperplazi adenomatoz, ku elementet endokrine per-
shijne 40 % te vellimit te nodit, ndersa ishujt e Langerhans ne parenkimen rrethuese jane
normale (Fig. 22. 69). Bazat genike te nesiodioblastozes fokale jane hereditare, nga humbja
e rastit te geneve frenues te rritjes (kromozomi 11p15), te trasheguar nga nena, ndersa mut-
acionet qe inaktivizojne genet SUR1 dhe Kir6.2, trashegohen nga babai.

22. 5. 6. Neoplazit e pankreasit endokrin.

Neoplazite primitive beninje dhe malinje te pankreasit endokrin, e marrin origjinen nga
diferencimi i qelizave endokrine, prandaj quhen neoplazite e qelizave ishullore. Keto neo-
plazi jane te rralla krahasuar me neoplazite e pankreasit ekzokrin. Jane me te shpeshta ne
adultet e mund te shfaqen ne parenkimen pankreatike dhe ne indet fqinje. Mund te jene
solitar ose multiple, madje keto te fundit perbehen nga tipe te ndryshme qelizash.
Disa nga neoplazite endokrine prodhojne hormone pankreatike (shprehin aktivitetin fun-
ksional te qelizave nga e marrin origjinen), por neoplazi te tjera jane jofunksionante.
Klasifikimi.
Bazuar ne klasifikimin e OBSH, neoplazite endokrine te pankreasit ndahen ne 3 kategori:
a. tumore/karcinoma te mire diferencuara (90 % e rasteve);
b. karcinoma te keqdiferencuara (1 5 %);
c. karcinomat e perziera endokrine/ekzokrine, sjellja klinike e te cilave percaktohet nga
intensiteti i perberesit m agresiv, qe shpesh eshte pjesa ekzokrine.

694
 Neoplazite endokrine te mirediferencuara klasifikohen ne baze te shprehjes te agresivite-
tit klinikopatologjik dhe ndahen ne tumore beninje dhe karcinoma.
Per karcinomat, karakteristike asht malinjiteti, i shprehur me invazion ne struktura gjen-
derrore ekzokrine, ne indet fqinje (indi dhjamor, pareti i duodenit), si dhe me metastaza ne
limfonodet rajonale, ose ne distance (ne veanti ne meli).
Neoplazite endokrine te mirediferencuara, histologjikisht jane monomorfe, kane atipi te
lehte dhe shprehje te spektrit klinikobiologjike nga forma beninje, ne forma me grade te
ulet malinjiteti, ndersa ne aspektin funksional klasifikohen ne:
a. jofunksionante;
b. funksionante (PEN: Functional Pancreattic Endocrine Neoplasms), pra sipas sind-
romit hormonal eventual, i percaktuar nga tipi i qelizese nga e merr origjinen.
Ne baze te ketij kriteri dallohen:
- Neoplazia e mirediferencuar me qeliza insulino-prodhuese: Insulinoma.
- Neoplazia e mirediferencuar e qelizave :,prodhon glukagon: glukagonoma.
- Neoplazia e mirediferencuar e qelizave : prodhon somatostatinen: somatostatinoma.
- Neoplazia e mirediferencuar, e qelizave PP, e quajtura PP- oma.
- Neoplazia me qeliza endokrine prodhuese e serotonines (sindroma e karcinoidit).
- Neoplazia me qeliza joperberese te pankreasit te adultit gastrinoma.
Ne disa raste keto neoplazi bejne invazion lokal, madje shprehen me agresivitet morfo-
klinik dhe me metastaza ne distance.
Tipologjia dhe frekuenca e neoplazive endokrine te mirediferencuara te pankreasit, ne
baze te sjelljes kliniko-biologjike prezantohen me karakteristika dalluese, si ne vazhdim:
Frekuenca (%) Tipi Sjellja klinike
39. 7 % - jofunksionante - me grade te ulet malinjiteti
27. 2 % - insulinoma - 90 % beninje, 10 % malinje
12. 5 % - gastrinoma - me grade te ulet malinjiteti
20. 6 % - funksionante - me grade te ulet malinjiteti
8. 0 % glukagonoma
6. 4 % VIP-oma
3. 8 % somatostatinoma
2. 4 % te tjera

Epidemiologjia. Neoplazite endokrine te mirediferencuara jane relativisht te rralla, me

incidence 4 - 12 raste ne 1 miljon banore ne vit. Perfaqesojne 2 % te neoplazive te pankre-
asit. Nuk shprehin preference per sekset. Rastisen shpesh ne dekadat e V VI te jetes.
Karcinomat endokrine te keqdiferencuara, jane te rralla e perbejne 1% te gjitha neopla-
zive endokrine te pankreasit.
Te dhenat genetike. Neoplazite endokrine te mirediferencuara, mund te jene pjese e sin-
dromeve MEN 1, ose e sindromes Von Hippel-Lindau e te Sklerozes Tuberoza.
Kur zhvillohen ne kuadrin e sindrome hereditare, neoplazite endokrine te pankreasit jane
multiple, multicentrike dhe shfaqen qe ne moshat e reja.
Insulinoma.
Insulinoma asht neoplazia, funksionante, aktive e mirediferencuar PEN (Functional Pan-
creatic Endocrine Neoplasms), me origjine nga qelizat insulino-prodhuese dhe me e shpe-
shta nder neoplazite endokrine te pankreasit. Insulinoma mbiprodhin insuline dhe nderliko-
het me hipoglicemi te rende. Klinikisht shprehet me triaden:
a. kriza hypoglicemie (glicemia < 50 mg/dl);
b. konfuzion mendor, humbje ndergjegjie (katekolaminergjiket provokojne rrregullime
vizive, dhimbje koke, djeresitje, tremor, palpitacione, zbehje);
c. krizat shfaqen ne gjendje esell, gjate sforcimeve fizike dhe permiresohet pas ngrenies,
ose pas marries parenterale te glukozes.
Insulinoma perfqeson rreth 42 % te PEN, me icidence 2 4 raste nder 1 miljon banore
ne vit. Shumica e insulinomave jane sporadike, por ne 5 % te rasteve zhvillohen ne subjekte
me sindromen MEN1, ku prezantohen ne formen multiple. Me shpesh prek femrat.
Insulinoma eshte neoplazi funksionante beninje, por ne 10 % te rasteve ka ecuri malinje.

695
 Morfologjia. Insuloma rritet si mase solitare, por mund te jete dhe multiple (ne MEN1),
kudo ne parenkimen e pankreasit, ose ektopike (pankreasi ektopik). Insulinoma solitare pre-
zantohet si nyje me diameter < 2 cm, por ne 25 % te rasteve arrine 10 cm diameter. Masa
neoplazike rrethohet me pseudokapsul fibrotike, parenkima ka ngjyre te verdhe/kafe.
Mikroskopikisht, insulinoma beninje ngjane me ishujt endokrine te zmadhuar (gjigand)
(Fig. 22. 70), ku qelizat uniforme vendosen ne kordona te rregullt, qe ruajne orientimin ne
drejtim te kapilareve transishullor, e prezantuar ne format solide, trabekulare dhe acinare.

Fig. 22. 70. Insulinoma. Fig. 22. 71. Imunongjyrimi pozitiv per insulinen.

Fig. 22. 72. Glukagonoma. Fig. 22. 73. Somatostatinoma.

Insulinoma malinje (10 % e rasteve) ndertohet me qeliza , me anaplazi modeste, me
mbi 10 mitoza ne 50 hpf. Infiltrimi, konfirmon sjelljen agresive te insulinomes.
Insulinomat malinje kane humbje ne kromozomet 3p dhe q, 6q, 17q, 17p dhe 20q.
Me teknikat imunohistokimike evidencohet prezenca e insulines ne qelizat neoplazike
(fig. 22. 71). Ne mikroskop elektronik, shihen granula te rrumbullakta citoplazmike (si ne
norme), me kristale poligonale ose kuadrate, te ndara e te qarkuara me orbite boshe.
Insulinoma mund te zhvillohet ne terren te hiperplazise difuze te ishujve te Langerhans
ne te porsalindurit, por rastesisht dhe ne te rritur (diabeti shtatzanise).
Tradicionalisht, insulinoma konsidrohej neoplazia endokrine me e shpeshte e pankreasit,
por te dhenat epidemiologjike, sugjerojne se jane shpeshtuar karcinomat jofunksionante, qe
sipas literatures perbejne 40 80 % e rasteve.
Glukagonoma.
Eshte neoplazi funksionante e mire diferencuar, e zhvilluar nga proliferimi neoplazik i
qelizave , e shprehur me hiperglukagonemi (sindroma e glukagonit), e shprehur me efekte
difuze katabolike, dermatit nekrolitik migrant, stomatite, renie ne peshe dhe hipoaminoaci-
demi, shpesh e shoqeruar me intolerance te lehte glucidike. Glukagonoma perfaqeson 8
13 % te PEN funksionante, me incidence 1 rast nder 20 miljon banore ne vit.
Glukagonoma pergjithesisht eshte neoplazi sporadike, por rralle e shoqeron sindromen

696
MEN1. Zhvillohet vetem ne pamkreas. Me shpesh preferon grate me moshe mbi 45 vje.
Klinikisht shprehet me eriteme nekrotike migratore ne trup (shpina) dhe ne gjymtyret,
madje 75 % e ketyre te semureve, kane stomatite, cheilitis, alopecia, vulvo-vaginite dhe
uretrite. Mendohet se shperthimi i eritemes lidhet me efektin direkt te glukagonit ne lekure
e ne mukozat. Ne 50 % te semureve kane intolerance te sheqernave (diabet sheqeri), 65 %
kane anemi normokrome, rregullime psikike, diarrea, renie e shpejte e peshes trupore.
Morfologjia. Glukagonoma zhvillohet me permasa mezatare 8 cm, ka konsistence te
bute dhe parenkimen ngjyre kafe, me vatra te mundeshme hemoragjie dhe me kiste.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me qeliza neoplazike te vendosura ne struktu-
ra solide, ne erdhe dhe me shpesh ne trabekula (Fig. 22. 72). Numuri i mitozave eshte nen
10 per 50 hpf, mund te verifikohen vatra nekroze. Ne ekzaminimet imunohistokimike, ka
pozitivitet te larte per glukagonin, madje me shprehje me intensive se neoplazite e tjera te
grupi PEN funksionante. 75 % e te semureve me glukagonoma, kane perfundim fatal.

Fig. 22. 74. Gastrinoma. Fig. 22. 75. VIP-oma me strukture trabekulare.

Fig. 22. 76. Imunoreaktiviteti pozitiv per VIP. Fig. 22. 77. Neoplazia endokrine Polypeptidic-cell
e pankreasit (nga qelizat PP).
Somatostatinoma.
Neoplazia funksionante aktive e mirediferencuar PEN e qelizave , prodhuese te soma-
tostatines, quhet somatostatinoma (ka nivel te larte t somatostatines ne gjak).
Klinikisht shprehet me sindromen e somatostatines: a. rritje e levizshmerise te kolecistes
(ka kalkuloze), b. shtohet sekretimi i lengjeve pankreatike (steatorrhea), c. hipoklorhidria,
d. bllokim i perthithjes te ushqimeve ne zorre (diarre), e. prish funksionin e ishujve endo-
krine te pankreasit (shprehet me DSH), f. zhvillohet anemi dhe renie e peshes trupor.
Somatostatinoma perben 2 % te PEN ne pergjithesi.
Zhvillohet me shpesh ne femrat ne grup moshat 35 60 vjee.
Morfologjia. Zhvillohet me preference ne koken e pamkreasit, ku arrine permasa 5 6
cm diameter. Mikroskopikisht prezanton qeliza neoplazike te vendosure ne struktura solide,
ose ne erdhe, me berthama uniforme dhe citoplazem amfofilike (Fig. 22. 73). Ne imuno-

697
histokimi shihet mbishprehje e sinaptofizines dhe e somatostatines, ndersa kromogranina A
eshte e paqendrueshme. Ne mikroskopine elektronike, qelizat neopazike permbajne granula
homogene neuroendokrine zimogeni. Somatostatinoma adenomatoze me kalcifikime psa-
momatoze eshte tipike ne duoden. Rreth 50 % e te semureve vdesin 10 vjet pas diagnozes.
Gastrinoma.
Neoplazia funksionante aktive e mirediferencuar PEN, me qeliza joperberese te pankre-
asit, prodhuese te gastrines, prandaj emertohet gastrinoma, e shprehur klinikisht me sindro-
men e gastrinome (mbisekretimi i gastrines, ulerat peptike ne duoden e ne jejun: sindroma
e Zollinger Ellison). Ulerat jane rezistente ndaj terapise antiacide. Ne disa raste gastrino-
ma ben invazion lokal, madje jep metastaza.
Rreth 20 % e gastrinomave zhvillohen ne te semure me sindromen MEN1.
Ne 55 % te rasteve lokalizohet ne pankreas, ndersa rastet e tjera kane zhvillim paresor ne
duoden, ne stomak, ne zorren e holle (jejunum), ne duktet biliare, ne veshka e ne zemer.
Gastrinoma e pankreasit ka permasa mbi 2 cm, ndersa ne duoden < 1 cm, madje sa me e
vogel masa neoplazike, aq me shume eshte funksionante. Zakonisht eshte solitare, ndersa
format multiple PEN shfaqen ne subjekte me MEN1, por vetem njera nga masat e shumta
neoplazike eshte funksionante.
Morfologjia. Gastrinoma rritet si mase e kufizuar ne pankreas, ku arrine permasa > 2 cm
diameter dhe ka konsistence te bute.
Mikroskopikisht prezantohet me qeliza neoplazike te vendosura ne struktura solide, ose
trabekulare, ose me formim gjenderrash (Fig. 22. 74), me berthamat te erreta dhe mitoza te
rralla. Ne imunohistokimi verifikohet mbishprehje e gastrines, por jo difuze. Rreth 70 % e
gastrinomave pankreatike kane sjellje malinje, me metastaza ne limfonodet rajonale dhe ne
meli, ndersa gastrinoma duodenale jep metastaza ne 30 % te rasteve.
Gastrinoma e te semureve me sindromen MEN, jane me pak agresive e ndofta kjo lidhet
me diagnozen e hereshme dhe nderhyrjen e shpejt kirurgikale
Te semuret me gastrinoma kane mbijetesa 5 vjet ne 65 %, ndersa 10 vjet ne 50 %.
VIP-oma.
Eshte neoplazi funksionante aktive e mirediferencuar PEN, e shprehur klinikisht me sin-
dromen VIP-oma, ose sindroma e Verner-Morrison, ose kolera pankreatiko-diarreike.
VIP-oma e merr origjinen nga qelizat prodhuese te peptideve vazoaktive intestinale dhe
te mediatoreve, qe nxisin levizeshmerine dhe skretimin intestinal, te cilet se bashku provo-
kojne diarrea ujore, aklorhidri, ose shprehen me sindromen komplekse e kodifikuar WDHA
(Water Diarrhea, Hypokalemia, Achlorhidria).
Prodhimi i peptideve vazoaktive intestinale, rastiset ne dy tipa neoplazie familjare: a.
neoplazite epiteliale te ngjashme me PEN dhe b. neoplazi neurogenike. Te dy tipat e neo-
plazive, shprehen me sindromen komplekse te WDHA.
VIP-oma perfaqeson 10 % te PEN funksionale. Rralle here zhvillohet ne subjekte me
MEN1. VIP-oma prek te gjitha moshat por me shpesh mbi 45 vje.
Morfologjia. Ne 50 % te rasteve zhvillohet ne trupin e pankreasit. Masa neoplazike rritet
> 2 cm diameter, e kufizuar, me parenkime ngjyre te verdhe, ose te kuqe te erret, e persh-
kuar nga septe fibroze dhe me permbajtje kistesh dhe vatra kalcifikimesh.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me qeliza te vendosura ne struktura solide, aci-
nare dhe me shpesh trabekulare. Qelizat kane citoplazem modeste dhe nukleuse te medha ,
hiperkrome dhe me nukleola te dukeshme (Fig. 22. 75). Shpesh shihen dhe mitoza. Imuno-
reaktiviteti per VIP (Fig. 22. 76), rezulton pozitiv ne mbi 90 % te kesaj neoplazie.
Shumica e VIP-omave ka sjellje malinje, madje mbi 50 % te semureve kane metastaza
ne momentin e diagnostikimit. Ashtu si grupi tjeter i PEN dhe VIP-oma me metastaza ka
ecuri te ngadalte, por progresive, me shkak vdekje me shpesh nga sindroma WDHA
Neoplazia e mirediferencuar, e qelizave PP.
Eshte neoplazi funksionante PEN e mire diferencuar, qe prodhon peptidin pankreatik
(PP), prandaj quhet PP-oma. Ne rreth 20 % te rasteve PP-oma funksionante zhvillohet ne
subjekte me MEN1. Mbiprodhimi i PP, zhvillon sindromen klinike WDHA, por eshte dhe
markator per te evidentuar kete semundje endokrine te pankreasit. Zhvillohet ne te gjitha

698
moshat, por me shpesh ne moshat 50 -60 vje, me mbizoterim ne subjektet femra.
Morfologjia. Masa neoplzike rritet deri 0, 5 cm. Ndertohet me struktura trabekulare, ose
me erdhe solide, te perbera nga qeliza PP monomorfe, te rregullta, me citoplazem me atipi
skarce. Stroma eshte e pasur me vaza dhe me depozitime -fibrilare (Fig. 22. 77), te perbera
nga fragmente te hormonit peptidik, i prodhuara nga qelizat endokrine neoplazike.

22. 6. SMUNDJET E GJNDRRES PINEALE.

Gjenderra pineale eshte organ i vogel ne forme dardhe, me peshe 100 180 mg, e ven-
dosur ne bazen e trurit, ne pjesen e siperme te trupave mamare. Ndertohet me qeliza epiteli-
morfe, te quajtura pineocite, bifunksionante: fotosensoriale (quhet syri i trete) dhe neuroen-
dokrine, te vendosura ne strome neurogliale te shkrifet.
Me imprenjimin argjentik, shiheN pineocite Me zgjatime citoplazmike te holla e te gjata,
qe jane mbetje te prekursoreve neuronal primitive, te kryqezuara me zgjatimet
citOplazmike te astrociteve.
Patologjite qe prekin gjenderren pineale jane shume te rralla, por me te rendesishem jane
neoplazite. Rreth 50 75 % e ketyre neoplazive, jane me origjine nga qelizat germinale
embrionale, te sekuestruara ne brendesi te llozhes pineale.
Ne shumicen e rasteve neoplazi-te pineale marrin formen e germinomes, e ngjashme me
seminomen testikulare, ose me dizgerminomen ovarike.
Linjat e tjera te diferencimit jane karcinoma embrionale, koriokarcinoma, tumoret e per-
ziera me komponente germinome, karcinoma embrionale dhe me rralle teratoma.
Disa autore, i trajtojne te gjitha keto neoplazi si pinealoma, ndersa autore te tjere, me
termin pinealoma pershkruajne vetem neoplazite me origjine nga pineocitet e gjenderres.

22. 5. 1. Neoplazit e gjenderrs pineale (pinealomat).

Grupi i neoplazive te gjenderres pineale, vleresohet ne baze te gradeve te diferencimit
dhe sipas sjelljes agresivie e sipas ketyre kritereve ndahen ne dy kategori: pineoblastoma
dhe pineocitoma.

Fig. 22. 78. Pineocitoma (ekzaminim radiologjik). Fig. 22. 79. Pineocitoma.

Pineoblastoma.
Zhvillohen ne mosha te reja, kryesisht ne dy dekadat e para te jetes. Rriten si masa no-
dulare, me konsistence te bute, e thermueshme, me vatra hemoragjie dhe nekroze.
Gjate rritjes, pineoblastoma invadon strukturat fqinje, sidomos hipotalamin, mezencefal-
lonin, madje arrijne te depertoje deri ne hapsiren e ventrikulit te trete (Fig. 22. 78).
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me masa qelizash polimorfe, te medha, me ber-
thama voluminoze dhe hiperkromatike, qe duket sikur e kane pushtuar teresisht qelizen. Ne
zona te ndryshme shihen mitoza te shpeshta patologjike.
Citologjia shprehet me prani qeliash te tipit te tumoreve primitive embrionale (neoplazi

699
me qeliza te vogla blu), te ngjashme me meduloblastomen dhe me retinoblastomen.
Pineoblastoma ka prirje te perhapet nepermjet lengut cerebrospinal e si kuptohet mund
te bllokojne akueduktin e Silvi, duke u nderlikuar me hidrocefali interne.
Mbijetesa e te semureve eshte e shkurter, vetem 1 2 vjet pas diagnostikimit klinik.
Pineocitoma.
Zhvillohet ne adultet dhe karakterizohet me rritje me ritme te ngadalta. Prezantohen ne
forme mase te mirekufizuar, me parenkimen ngjyre te perhimet, me vatra hemoragjike.
Masa neoplazike i shtyp dhe i infiltron strukturat fqinje te trurit.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me pineocite me diferencim divergjent glial, ose
neuronal, ose retinik. Pineocitet kane berthama te erreta, te rruzullake, relativisht te rre-
gullta. Mungojne nekrozat dhe mitozat.
Qelizat neoplastike ngjajne me pineocitet normale dhe kane imunoreaktivitet te larte per
enolazen neuronospecifike (NSE) dhe per sinaptofizinen.
Qelizat neoplazike formojne pseudorozeta te kufizuara me pineocite normale. Ne qender
te rozetave shihet nje material fibrilar eozinofilik, qe perfaqeson proeset citoplazmike te
pineociteve. Stroma e neoplazise perbehet nga septe delikate vaskulare, qe pasi anastomoz-
ojne ndermjet tyre, formojne strukturen lobulare te neoplazise.
Diferencimi glial i neoplazise, evidencohet me teknika imunohistokimike kur rezulton
pozitiv imunoreaktiviteti per proteinen acide fibrilare gliale (GRAF) (Fig. 22. 79), ndersa
diferencimi retinik kur kemi pozitivitet per antigenin retinik S.
Ndervaresia morfoklinike. Ecuria klinike e te semureve me pineocitoma eshte e gjate,
me mbijetese media mbi 7 vjet. Shenjat klinike shprehin shtypjen dhe infiltrimin e struktu-
rave fqinje trunore, ka manifestohet me rregullime vizive, me dhimbje koke, rregullime
mendore e nga nje here me demence.

700
23. SMUNDJET E GJAKUT.
Jeta e nj personi nuk sht shuma e shenjave klinike, me t dhnat e laboratorit.
M. Montello

Qelizat e gjakut shfaqen ne qesen viteline gjate javes se trete te zhvillimit embrional dhe
jane me origjine nga nje popullate primitive qelizash staminale te dedikuara hemopoiezes.
Termi staminale eshte me origjine nga gjuha latine stamen, qe dote thote thurje ne tezgjah,
e huazuar nga mitologjia greke, ku pershkruhet historia e tre perendeshave, bijat e nates, te
cilat ishin ngarkuar te thurnin (stame) jetn: Kloto i shtrinte fijet ne tezgjah, Lakezi kryente
thurjen, ndersa Atropo e perfundonte thurjen, pra percaktonte astin e vdekjes.
Qelizat staminale qarkullojne ne gjakun periferik dhe shkojne e ngujohen ne medulla
ossea, ku formojne grupin e qelizave staminale pluripotente, me aftesi te ripertrihen dhe te
diferencohen ne qeliza pararendese te eritromielomonocitolimfo-megakariocitopoezes.
Ne medulla ossea, gjithashtu maturohen edhe limfocitet B dhe plazmocitet.
Shembelltyra mikroskopike e biopsise osteomedulare prezanton strukture te perbere me
30 % trabekula kockore, 30 % ind dhjamor dhe 40 % me parenkime hemopoietike. Raporti
i parenkimes hemopoetike me indin dhjamor ne medulla ossea normoqelizore eshte 1,4 : 1.
Parenkima hemopoietike e medulla ossea formohet nga linjat eritroide, mielloide, megaka-
riocitare, duke filluar me pararendesit deri ne format mature; ndersa stroma perbehet nga
qelizat dhjamore, histiocite-makrofage, fibroblaste, matriksi nderqelizor, shume vaza gjaku,
te shoqeruara me prani konstante te limfociteve, plazmociteve dhe te mastociteve.
Perberja qelizore e medulla ossea eshte ne varesi te moshes.
Me plakjen ndodh reduktimi i parenkimes hemopoetike ne lakunat nenkortikale, ndersa
stroma shtohet e shoqeruar dhe me shtimin e limfociteve, plamociteve dhe mastociteve.
Parenkima hemopoetike ka organizim struktural preiz: seria eritroide dhe megakario-
citare vendosen ne qender te lakunave dhe shoqerojne sinusoidet medullare; pararendesit
mielloide vendosen ne siperfaqen endo-osteale te trabekulave si dhe rreth arteriolave, kurse
format qelizore mature ne qender te lakunave.
Komponentet e stromes formojne nje rrjete fijesh delikate, qe nderthuren duke formuar
lakuna, ku strehohen pararendesit hemopoetik, qe ankorohen me ndihmen e molekulave te
adezionit me keto struktura dhe me qeliza te tjera. Shtroja nderqelizore e lejon shperndarjen
e fluksit te lendeve ushqyese, hormoneve, faktoreve te rritjes, citokinave dhe mediatoreve
rregullator te ciklit qelizor, diferencimin dhe apoptozen e qelizave hemopoetike.

23. 1. VSHTRIM I SHKURTR MBI HEMOPOIEZN.

Gjaku perbehet nga plazma (pjesa e lengeshme), e cila perben 55 % te vellimit dhe nga
pjesa e trupezuar (korpuskulare), e perfaqesuar me tipa te ndryshem qelizash, qe perbejne
45 % te vellimit. Raporti ndermjet plazmes dhe elementeve te figuruar, eshte treguesi i ren-
desishem i hematokrtitit. Sasia e gjakut eshte lehtesisht me e madhe ne meshkuj, se ne fem-
rat dhe shprehet me variacione me moshen, sidomos ne periudhen e rritjes trupore, ndersa
ne fazen e plakjes shprehet me dukuri involucioni.
Hemopoeza kryhet nga qelizat staminale multipotente (ose uncommitted Stem Cells),
te cilat prodhojne qelizat staminale te diferencuara (committed cells), pra qe i japin origjin-
en te gjtha qelizave te gjakut. Qelizat staminale hemopoietike, formojne koloni qelizore per
te gjitha tipat e qelizave te gjakut, si dhe prodhojne koloni te reja qelizore.
Qelizat, qe formojne koloni (CFU: Colonny Forming Units), jane pluripotente evolutive,
me aftesi autoriprodhuese dhe prekursore primitive te gjitha qelizave te gjakut, per ka per-
kufizohen qelizat staminale. Keto koncepte dhe kjo nomenklature e hematologjise funk-
sionale, perbejne skemen qendrore te hemopoiezes (Fig. 23. 1).
Ne organizmin e te rriturit, qelizat e gjakut prodhohen ne medulla ossea, me pjesmarrjen
e qelizave staminale, te paisura me dy karakteristika fondamentale: a. vetembajtja, apo per-
seritja e vetvetes (self- renewal); b. aftesia te diferencohen ne dy linjat kryesore prolifera-

701
tive hemopoetike qe jane: b1. mielloide (prodhimi panmielloid ku perfshihet seria eritroide,
granulocitare dhe megalocitare; b2. linja limfoide (qeliza staminale limfoide, qe prodhojne
serine e qelizave T dhe serine e qelizave B).
Furnizimi permanent me qeliza hematopoetike kryhet pasi qelizat e gjakut kane jete-
gjatesi te shkurter dhe duhet te zevendesohen ne vazhdimesi gjate gjithe jetes. Matjet e gja-
tesise te telomereve, vertetojnr se autoreplikimi i qelizave staminale te medulla ossea eshte
i kufizuar deri ne 50 cikle prodhimtarie. Pjesa hemopoietike e medulla ossea ne femijet dhe
ne adoleshentet, shperndahet ne kockat e sheshta dhe te gjata, ndersa ne te rriturit ne verteb-
rat, ne brinjet, ne sternum dhe ne kockat e legenit.

Qeliza Limfocite T
staminale
limfoide Limfocite B

Qelizat
staminale
pluripotente BFU-E CFU-E Eritrocite

Qeliza Granulocite neutrofile

staminale CFU-GM
mielloide
Monocite

CFU-EOS Granulocite eozinofile

CFU-MEG Megakariocite Trombocite

Hematopoieza medullare. Shihen megakariocite, ishuj eritroide,

grupe pararendesish te granulociteve, miellociteve dhe plazmocite.

Fig. 23.1. Skema e hemopoiezes, nga qelizat staminale, deri ne format mature.

Qelizat staminale multipotente strehohen ne erdhe te kufizuara nga trabekulat e shtreses

sfungjeroze, qe eshte mjedis ideal per rritjen dhe maturimin e ketyre qelizave. Hemopoieza
kontrollohet nga faktoret e rritjes te prodhuara nga qelizat e medulares, qe i perkasin stro-
mes dhe sistemit imunitar (limfocite T, monocite-makrofage dhe me pak limfocitet B).
Nder faktoret e rritjes rendisim CSF (Colny Simulating Factor), multi-CSF (nxit rritjen e
pararendesve GEMM (granulo-eritroicite-monocite-megakarriocite);GM-CSF (nxisin matu-
rimin e pararendesve granulo-monocitar); G-CSF (specifik per pararendsit granulocitar);
M-CSF (per pararendesit e monociteve), CSF-MEG (per pararendsit e megakariociteve),
eritropoetina (specifike per serine eritroide), trombopetina (per megakariocitet), stem cell
factor (c-kit receptor) dhe ilnterleukinat (IL-6, IL-1, IL-4, IL-7, IL-5, IL-2, IL-9 etj).
Rreth 90 % e qelizave jane jasht ciklit riprodhues (G0 - G1) dhe nuk i pergjigjen sti-
mujve per tu diferencuar si ndaj eritropetines dhe ndaj GM-CSF etj. Ketyre faktoreve i
pergjigjen qelizat e tjera jototipotente, por te diferencuara, si qelizat progjeneruese (commi-
tted CFU), qelizat paraprodhuese oligopotente, ose unipotente.
Qelizat e staminale te diferencuara kane permasa me te medha se qeliza e vertete stamin-
ale multipotente dhe prezantohet me citoplazem abondante, bazofile, berthama me kromati-
ne te shkrifet me 1-2 nukleola dhe jane ne faze aktive te ciklit qelizor (morfologji blastike).
Qelizat staminale progjeneruese njihen nga prania antigenit CD34 (markator i siperfaqes i
qelizave staminale progjenitore multi dhe unipotente). Ky antigen e pakeson shprehjen ne
do gjeneracion qelizash te maturuara te serive medullare pasuese.
Qelizat staminale progjeneruese, shprehin antitrupa te sistemit HLA (HLA-DR), CD38,
CD90, CD133, CD117 etj.

702
 23. 1. 1. Seria eritroide.
Ne prodhimin e serise eritroide jane identifikuaar dy klasa eritropoetike, te lidhura rmes
tyre, te cilat jane BFU-E (Burst Forming Units) dhe CFU-E (Colonny Forming Units).
Kolonite me origjine nga BFU-E, jane me afer qelizave staminale pluripotente (CFU-S)
dhe formojne makroagregate qelizore (Bursts).
Kompleksi BFU-E, ne baze te ndjeshmerise ndaj stimujve humoral e te aktivitetit repli-
kativ, perbehet nga dy nenpopullata qelizore kryesore me grade te ndryshme maturimi:
a.primitive BFU-E (P-BFU-E);
b.mature BFU-E (M-BFU-E), madje ketu perfshihet dhe nje kategori e trete prekurso-
resh eritropoetike, me rol ne nderlidhjen e P-BFU-E me CFU-E.
Fazat e diferencimit te qelizave pararendese rregullohen nga eritropoetina (Epo), e cila e
nxit maturimin e qelizave staminale eritroide dhe ushtron efekte humorale ne elementet
progjenerues te vonshem si CFU-E, duke pershpejtuar maturimin e eritroblasteve dhe hedh-
jen e retikulociteve ne gjakun qarkullues. Kalimi nga CFU-E ne proeritroblaste shenon filli-
min e komponenteve eritroide ne indin hemopoietik e ne veanti ne medulla ossea.
Maturimi i proeritroblastit ne retikulocit ndodh brenda 7 diteve dhe pasi ka kaluar fazat
ndermjetese (eritroblast bazofil, eritroblast polikromatik dhe eritroblast ortokromatik), per-
fundon ne retikulocite, ose proeritrocite. Gjaku qarkullues ka pak retikulocite (1 %), te cilet
konsiderohen eritrocite te rinj, por shtohen kur nxitet eritropoieza (pas hemoragjive akute).
Retikulocitet permbajne mitokondre, pjese te trupit Golxhi dhe ribonukleoproteina, qe jane
pergjejgjese per bazofiline dhe strukturen granulo-filamentoze.

Fig. 23. 2. Sferocitet. Fig. 23. 3. Stomatocitet.

Eritrocitet. Kane forme disku, permasa 7,2 - 7,7 , ngjyre te kuqe dhe jane pa berthame.
Ne gjendjet patologjike eritrocitet pesojne modifikime ne permasa (mikro makrocitike), te
formes (poikilocitoza) dhe te permbajtjes te hemoglobines (hipo hiperkromia).
Eritrocitet mund te prezantohen ne forma si sferocite (te vogla) (Fig. 23.02), drepanocite
(si draperi), elipsocite (hipokromike, me Hb ne periferi), stomatocite (pjesa qendrore e qarte
e zgjeruar) (Fig. 23. 3), si qelize target (me qendren dhe periferine te kuqe te erret, te ndara
me nje unaze e qarte, quhen Codocytes) dhe si skizocite (fragmente eritrocitesh) etj.
Eritrocitet jane vektoret e hemoglobines dhe aktoret e transportimit te oksigjenit ne inde,
si dhe largojne anhidritin karbonike nga indet, rrgullojne ekuilibrin acido-bazik te gjakut.
Eritrocitet kane enzima te shumta, proteina, karbohidrate, lipide, kolesterol, anione, ka-
tione, pra kryejne aktivitet metabolik te fuqishem. Eritrocite jetojne mezatarisht 120 dite.

23. 1. 2. Seria granulo-monocitopoetike.

Aktiviteti i qelizave staminale prodhuese te serise granulo-monocitopenike rregullohet
nga faktori i tretshem CSA (Colony Stimulating Activity), i prodhuar ne qelizat e organeve
te ndryshme. Qeliza pararendese, qe prodhone njekohesisht kolonite e granulociteve, mono-
citeve dhe te makrofageve perkufizohen CFU-C (Colony Forming Unit in Culture).
Prodhimi i tre tipave te qelizave ne veanti, kryhet nga qeliza prekursore per do tip qe-

703
lize (M-CFU, GM-CFU, Mc-CFU) (Fig. 23.1)
Maturimi i serise granulo-monocitopoietike kryhet ne 13 dite dhe kalon ne disa faza:
- Faza medullare. Granuloblasti formon elementin e maturuar, pra neutrofilin, i cili bn
pjese ne kuoten e margjinuar, qe do te mobilizohet ne misione mbrojtese-reaktive.
- Faza e kalimit ne gjak. Graulocitet vendosen ne dy grupe, njeri i margjinal e tjetri qendror.
- Faza indore. Elementet leukocitare te migruar me proesin e diapedezes vazale, kryejne
funksione te shumta (kemiotaksi, fagocitoza etj).
Seria granulocitare perfaqesohet nga disa elemente me veori dalluese:
Miellobllasti. Eshte elementi pararendes, me diameter 20 25 , me nukleus te madh, te
rrumbullaket, me kromatine me fije deliakte, ose granulare. Citoplazma eshte blu, jo homo-
gjene, me granula metakromatike, me nje kurore te qarte perinukleare (Fig. 23. 4).
Promiellociti. Eshte me permasa mezatare 20 , me nukleus vezak, me citoplazem me
pamje nga bazofile ne ezoinofile te lehte dhe krahas granulave metakromatike, ka dhe gran-
ula specifike, qe do te shprehen ne elementin matur (neutrofile, bazofile, acidofile).
Miellociti. Perfaqeson stadin matur te premiellocitit, ka permasa 15 18 , nukleuse me
forme vezake, me kromatine te vendosur ne grumbuj te ndare. Citoplazma eshte eozinofile
dhe me permbajtje vetem granulash specifike (Fig, 23. 5).
Metamiellociti. Eshte elementi i evolucionit te miellocitit, qe dallohet mga pararendesi
vetem nga forma e berthames, qe konfigurohet me forme patkoj, me konkavitetin nga cen-
trosoma (Fig. 23. 6). Metamiellociti, kur krijon modifikimet nukleare, qe ojne ne segmen-
timin e karioplazmes, ka evoluar ne granulocit qarkullues, qe jane tre tipe:

Fig. 23. 4. Dy miellobllaste dhe nje limfocit. Fig. 23. 5. Miellociti dhe granulociti neutrofil.

Fig. 23. 6. Metamiellociti. Fig. 23.7. Granulocitet bazofile.

Granulociti neutrofil. Ka diameter 9 - 12 , berthama te lobulizuara (Fig. 22. 5), te lidh-
ura mes tyre me ura karioplazmatike. Citoplazma permban granula heterogene ne forme e
me permasa uniforme, te vendosura prane granulave te medha (mbetje blu te promielocitit).
Granulat kane enzima hidrolazike (lizozima, fosfataza alkaline etj). Neutrofilet, nderhyjne

704
ne mbrojtje te organizmit me fagocitozen, me tretjen e mikroorganizmave dhe ne inflama-
cion, ku lirojne peptidet vazoaktive, histaminen e lende te tjera aktive.
Granulociti eozinofil. Ka diameter 14 20 , berthama bilobate, me strukture kromati-
nike me te imet se e neutrofilit. Citoplazma eshte e mbushur me granula te medha te kuqe,
relativisht uniforme, me permasa 0, 5 1, 5 sejcila, te ndertuara me shtroje homogjene e
te dendur, me strukture te brendeshme kristaline, qe identifikohet me nje mielloperoksidaze
specifike. Eozinofilet e mbrojne organizmin me aktivitet kunder trupave te huaj.
Granulociti bazofil. Eshte i vogel, me diameter 10 14 , me citoplazem te mbushur me
granula te rregullta ngjyre blu dhe metakromatike me ngjyruesit bazik te anilines, hidro-
solubel (Fig. 23. 7). Struktura e granulave perbehet nga lamela te vendosura ne fashikuj,
ose ne blloqe dhe me permbajtje histamine, serotonine, acid hailluronik dhe enzima te tjera.

23. 1. 3. Seria monocitare.

Seria monocitare prodhohet nga CFU-GM dhe ne etapen e dyte perfaqesohet me mono-
blaste, promonocite dhe promonocite mature. Aspektet morfologjike, qe karakterizojne keto
kalime, jane te shprehura me perkulje te berthames, deri sa merr pamjen e fasules e me kon-
densim te kromatines. Citoplazma peson modifikime te shumta, te shprehuar me aktivitet
enzimatik te rendesishem (-naftilacetat-esteraza, fosfataza alkaline, lisozima etj).

Antigeni i Melia: qelizat e Kupffer

prezantuar nga Palca e kockave: histiocite
qelizat Shpenetka: histiocite
Gjaku periferik (APC) Limfonodi: histiocite
Mushkerite: makrofaget alveolar
Indi kockor: osteoklaste
MONOCITE INDET Indi nervor: qelizat e mikroglise
Sinovialet: qelizat sinoviale A
Makrofaget Veshkat: qelizat mesangiale
mature Lekura: qelizat Langerhans
APC Placenta: makrofaget
Gjiri: makrofaget
Granuloma: qelizat gjigande
Qelizat Qelizat Qelizat multinukleare
retikulare interdigitale Langerhans Serozat: makrofaget e pleures
dendritike makrofaget e peritonit.

Fig. 23. 8. Tipat e qelizave, qe i perkasin sistemit te fagociteve mononukleare.

Maturimi i monociteve kalon ne fazen medullare (shnderrimi i monoblastit ne monocit)

me dy cikle replikative, ne fazen e dyte te transferimit ne gjakun qarkullues (30 minuta) e
ne fazen indore, ku migrimi qelizor perfundon me prodhimin e makrofageve indore.
Ne varesi te organit ku ngujohen, elementet monocitare te migruare transformohen ne
qeliza me karakateristika te veanta me shume funksione, por kryesisht me aktivitet
makrofagik si qeliza te Kupffer ne meli, makrofaget alveolar ne mushkeri etj (Fig. 23. 8).
Sistemi i fagociteve mononukleare (SFM).
Individualizimi i nje sistemi biologjikisht unitar, me elemente qelizore te kudogjindshem
e te shperndara ne indin bashkelidhor te disa organeve, me preference meline, shpenetken
dhe medulla ossea, prej shume dekada njihej si Sistemi retikuloendotelial: SRE, ose SRH
Sistemi retikulohistiocitar. Ne vitet 70 u emertua SFM: Sistemi i Fagociteve Mononuk-
leare, ndersa ne vitin 1990, u perdor termi M-PIRES (Mononuclear Phagocytes&Immuno-
noregulatory System), i cili ka perparesi, pasi krahas qelizave makrofage, perfshine dhe
qelizat imonologjikisht aktive, te tilla si qelizat dendritike etj.
Pavaresisht nga emertimet, sistemi i qelizave mononukleare, perfaqeson nje linje progre-
sivisht te diferencuar, qe e merr origjinen ne palcen e kockave nga qeliza staminale relativ-
isht te diferencuara (monoblasti, promonociti) dhe pasi e braktisin medullen, migrojne si
monocite ne gjakun qarkullues (Fig. 23. 10), deri sa arrijne organin e preferuar, ku fitojne
cilesi makrofage dhe tipare dalluese per sejcilin organ (makrofaget alveolar, qelizat Kupffer
ne meli, mikroglia ne tru etj), ose grumbullohen ne territore te inflamuara, o implikohen ne

705
reaksione imunitare si makrofage, si qeliza epieloide, ose si qeliza gjigande.
Makrofaget klasifikohen ne dy tipa: makrofage te lire (tipi A) dhe makrofage te fiksuar
(tipi B), te cilet shprehin cilesi biokimike dhe funksionale te ndryshme. Ne kete sistem per-
fshihen dhe qelizat prezantuese te antigenit APC (Antigen Presenting Cells), ose qelizat
aksesore, te cilat luajne rol fondamental ne pergjigjien imune, ne veanti ne fazen e pre-
zantimit te antigenit. Keto qeliza nuk kryejne fagocitozen, jane te varfera me enzima liso-
zomiale dhe kane morfologji karakteristike me zgjatime citoplazmike te holla e te gjata, qe
lejojne nderveprimin me qelizat imunitare. Keto qeliza jane ne sinergji me qelizat e tjera te
sistemit monocit-makrofage. Qelizat APC permbajne elemente retikulare dendritike (Fig.
23. 11) dhe jane te perhapur ne te gjitha organet, me perjashtim te trurit.
- Leuemia
- Leuemia miellomonocitike kronike
- Histiocitoza malinje
Neoplazite - Limfoma histicitike

Monocite - Semundja Gausher

makrofag Tesaurizmoza - Semundja e Nieman Pick
- Histiocitoza blu deti.

Proese reaktive - Proese infektive (TBC, brucelloza, histoplazmoza).

- Nga lende inerte (silici, berili, PVP etj).
- Me geneze multiple (S. Hemofagocitike familjare,
infektive, ose nga ilaet).
- Me shkaqe te panjohura (semundja Rosai- Dorfman,
semundja e Kikuchi, semundja Fujimoto).

- Granuloma eozonofile
Qeliza interdigitate
- Semundja Hans Schuller - Christian
- Semundja Letterer-Siwe
Qelizat
dendritike Qeliza Langerhans
NEOPLAZI
- Limfoma histiocitare (histiocitoma)
Qeliza folikulare. - Sarkoma me qeliza Langerhans

Fig. 23. 9. Patologji, qe rrjedhin nga sistemi monocite-makrofag dhe nga qeliza dendritike.

Fig. 23. 10. Monocit i ri qarkullues. Fig. 23. 11. Qeliza retikulare-dendritike.
Qelizat APC ndahen ne disa grupe dhe implikohen ne patologji te ndryshme:
- Qelizat folikulare dendritike, me funksion prezantimin e antigenit limfociteve B (te ven-
dosura ne qendren germinative dhe ne mantelin e folikulit limfatik te limfonodit).
- Qelizat interdigitale, me funksion prezntimin e antigenit limfociteve T (te vendosura ne
territore T-dipendente te strukturave limfatike te organizmit).
- Qelizat e Langerhans, te lokalizuara ne epiderme, ku dallohen per morfologji te veante
(berthama si kokerr kafeje, citoplazma eozinofile), si dhe zoterojne aftesi migratore dhe

706
gjenden te shperndara, sidomos ne limfonodet.
Qelizat dendritike e marrin origjinen si nga qelizat staminale CD34+, ashtu dhe nga mo-
nocitet. Disa autore mendojne se prodhohen ne medulla ossea dhe kane pozicion ndermjet
limfociteve T dhe limfociteve B, pasi nuk shprehin asnje nga markatoret limfoide T, B, NK
dhe as mielloide e monocitare, por kane markatoret e tyre te veante CD80, CD83, CD-86,
CD1a, CD123 (receptori i IL-3), CD11, HLA-DR dhe recepptoret per citokinat.
Maturimi i qelizave dendritike drejtohet nga citokinat TNF, GM-CSF, IL4, IL13, FLT3
Ekzistojne dy grupe, me diferenca imunofenotipike: qelizat dendritike DC 1 dhe DC2.
Funksionet e sistemit te fagociteve mononukleate. Keto qelzia kryejne funksione kom-
plekse dhe ne varesi te indit ku vendosen (medulla ossea, shpenetka, limfonodet etj).
Funksioni komun i ketyre qelizave eshte fagocitimi dhe pastrimi i indeve nga substancat
e huaja. Pastrimi clearing shprehet me tretjen e bakterieve, te paraziteve, te grimcave
inerte (silic, karbon). Kur nuk i tresin i sekuestrojne ne citoplazem elementet patologjike.
Keto qeliza, kryejne dhe funksione imunitare, proese, qe kane ne themel prezantimin e
antigeneve, perpunimin dhe transmetimin e informacioneve qelizave limfoide. Nje funksion
tjeter asht dhe aktiviteti cikateretik, me rendesi ne disa organe, si ne shpenetke, ku me kete
veprimtari, makrofaget eleminojne qelizat e vdekura ose te plakura.
Qelizat e sistemit histiocitar kryejne dhe funksione te tjera si: a. trofike, te shprehura me
formimin e kontakteve te ngushta ndermjet elementeve retikulare dhe qelizave te ndryshme,
si ndodh me formimin e ishujve retikuloeritroblastik (rofeocitoza e ferritines), apo retikulo-
limfocitar; b. funksione metabolike, me prodhimin e substancave, qe nderhyjne ne pergji-
gjiet inflamatore dhe imunitare, si lisozima, proteazat aktive ne pH neutral, aktivizuesi i
plazminogenit, qe katalizon formimin e plazmines ne serum etj.
Makrofaget sintetizojne dhe lirojne shumicen e faktoreve te komplementit serik, lidhin
komplementin e aktivizuar dhe e degradojne me proteazen. Ne vatrat inflamatore, makrofa-
get leshojne agjenta oksidues, qe oksidojne grupet tiolike, enzimat, si dhe kepusin lidhjet e
strukturave kimike e kesisoj i shperbejne proteinat, lipidet dhe acidet nukleike.
Makrofaget marrin pjese ne rimodelimin e indeve, ne sherimin e plageve, ne zhvillimin
e ateromave dhe ne eleminimin e qelizave ne fazen e senescences (plakjes qelziore).

23. 1. 4. Seria megakariocitare.

Geneza e qelizave megakriocitare zhvillohet ne te njejten faze me te qelizave staminale
pluripotente (CFU-S, Pre-H-C), ndersa me pas implikohen dhe qelizat staminale te diferen-
cuara (committed) CFU-Meg, qe shnderrohen ne megakariocite nen influencen e faktoreve
mikroambiental (shtim i kolonive me megakariocite nenkapsulen e organeve), qe kushte-
zojne prodhimin e trombociteve nga aktiviteti humoral i trombopoetines.
Ne fazen e maturimit, megakariociti morfologjikisht kalon ne 3 stade: a. megakarioblasti
(Fig. 32. 12), b. promegakariociti (Fig. 23. 13), c. megakariociti granuloz (Fig. 23. 14).
Poliploidia eshte dukuri vetem e elementeve imature, qe sintetizojne DNA dhe paraprij-
ne diferencimin citoplazmik.
Formimi i trombociteve dokumentohet morfologjikisht ne fazen e III te maturimit te me-
gakariocitit dhe perkon me zonen citoplazmike te kufizuar ne sistemin e membranes te de-
markacionit (zona trombocitare e paraformuar). Kalimi i trombociteve ne qarkullimin,
kryhet nepermjet zgjatimeve citoplazmike te megakariocitit, qe pasi depertojne endotelin e
sinusoideve, kepusin fragmentet e zgjatimeve citoplazmike, te cilet formojne trombocite.
Trombocitet.
Jane fragmente te vogla, me forme diskoide, me diameter 2 5 , me nje zone periferike
homogjene (hialomere), ngjyre blu me tekniken May-Grunvald-Giemsa dhe me zonen qen-
drore granulare me ngjyre violet (kromomeret) dhe GpIIb ne te kuqe (Fig. 23. 15).
Nen membrane, trombociti permban nje sistem fibrash e mikrotubujsh, qe i japin formen
diskloide, por dhe me rol ne aktivitetin tkurres. Ne hialoplazem ndodhen organela te shum-
ta, si mitokondre, lisozome, granula serotonine, katekolamina, faktori trombocitar i koagu-
limit, ribosome, siderosome dhe mbetjet e aparatit Golxhi, si dhe fibrile, qe i perkojne pro-
teines kontraktuese te trombociteve, e quajtur trombostenina.

707
 Trombocitet nderhyjne ne menyre aktive ne proeset e hemostazes, ngjiten me fibrat
kolagene te indit subendotelial dhe agregohen ne buzet e vazes se lenduar, ku formojne tro-
mbin trombocitar, ose trombin e bardhe. Ne vazhdim, trombocitet lirojne faktoret trombo-
citar te koagulimit, lendet vazongushtuese dhe tkurrese te trombit. Gjate agregimit, trombo-
citet e modifikojne formen nga diskoide ne forme sferike dhe nxjerrin pseudopode.

Fig. 23. 12. Megakariobllasti me shume citoplazem. Fig. 23. 13. Megakariocit intermediar.

Fig. 23. 14. Megakarioiti i ri matur me granula. Fig. 23. 15. Trombocitet e ngjyrosur ne te kuqe.
23. 1. 5. Seria limfocitare.
Limfocitet jane popullate qelizash heterogene, te serise te rruazave te bardha, te shper-
ndara ne zona te ndryshme te organizmit. Qelizat limfocitare perfshijne limfocitet tradicio-
nale (limfocitet e vogla, te mesme, te medha), limfoblastet dhe plazmoqelizat.
Rreth 90 % e limfociteve ne gjakun periferik jane qeliza te vogla, me diameter 7 - 8 ,
ndersa limfocitet e mesem e te medha perbejne 10 % dhe kane permasa 9 - 15 .
Dikur, limfocitet e vegjel konsidroheshin elemente terminale, te pa afta te kryejne ndarje
mitotike. Studimet e viteve te fundit kane treguar se, bejne pjese ne grupin e qelizave, qe e
marrin origjinen nga nje kryeqelize staminale ne medulla ossea, e cila gjate kalimit ne disa
faza evolutive, kryen disa transformime ne varesi te stimujve humoral dhe te mikromjedisit
ku zhvillohen e perfundon me prodhimin e limfocitit te vogel .
Pas stimulimit antigenik, limfociti shnderrohet ne limfoblast (20 30 ), me citoplazem
teper bazofile, shpesh me vakuola, me berthame te madhe, te rrumbullaket, me kromatine
retikulare dhe me nukleola te dukeshme.
Limfocitet duken si popullate homogjene, por nga pikpamja strukturale dhe funksionale
perfshijne limfocitet T (Fig. 23. 16), limfocitet B dhe nenpopullaten e 3 (limfocitet killer
dhe limfocite natyral Killer). Kalimi ne plazmoqelize perkon me formimin e elementeve me
konfiguracione vezake, me aksin gjatesor 12 20 , me berthamen periferike, me kroma-
tine te shperndare ne menyre te rregullt (si kurrizi i breshkes, ose si rrota e qerres), me
citoplazem bazofile dhe me centrosomet te qarta ne pozicion paranuklear (Fig. 23. 17).

708
 Limfopoieza.
Ne organizmin e te rriturit, limfocitet prodhohen dhe e kryejne fazen e pare te maturimit
ne medulla ossea. Si limfociti B dhe limfociti T rrjedhin nga nje qelize e perbasshket stami-
nale, banuese e indit hemopoietik te medulla ossea., ndersa fazat e me pasme te maturimit
ndjekin rruge te ndryshme.
Limfopoieza B. Maturimi i limfociteve B kryhet ne dy faza:
a. Diferencimi qendror ne medulla ossa, antigen indipendente.
b. Diferencimi dytesor, ose periferik, antigen dipendente, qe zhvillohet ne organet perife-
rike limfoide (shpenetka, limfonodet, indi limfatik i tonsillave, ne pllakat e Payer, ne in-
din limfatik te apendiksit, te sistemit respirator dhe genitalo-urinar).

Fig. 23. 16. Linfocitet T. Fig. 23. 17. Plazmocitet.

Maturimi antigen-indipendent. Limfocitet B rrjedhin nga nje qelize staminale totipotente
e medulla ossea, qe prodhon te gjitha linjat e qelizave te gjakut. Nga ky element rrjedh nje
qelize e dyte, qeliza staminale limfoide (TdT, HLA-DR, CD34), e cila do te prodhoje:
- qelizen pro-B per linjen e limfociteve B;
- protimocitin, per linjen e limfociteve T.
Ne aspektin morfologjik, qeliza pro-B ka pamje blastike dhe permban disa markatore si
enzima TdT (terminal dezoksinukleotid transferaza), DNA-polimeraza (ne berthame) dhe
shprehin ne menyre konstante CD34 (proteine transmembranore ne te gjitha qelizat stamin-
ale pararendese hemolimfopoietike); CD19, CD22, antigenin e kalses IIMHC (HLA-DR),
por nuk shprehin imunoglobulina as ne siperfaqe dhe as ne citoplazem.
Faza e maturimit e quajtura common B, karakterizohet me prani te antigeneve CD10
(antigeni CALLA), te shprehur pothuajse ne te gjitha leuemite limfoblastike akute te femi-
jeve dhe ne > 50 % te leuemive limfoblastike akute (LAL) ne te rriturit. Molekulat e tjera
jane CD19, CD72, CD34, TdT, HLA-DR dhe CD22 (vetem ne citoplazem).
Faza e maturimit pre-B, dallohet nga shfaqia e vargut M intracitoplazmike (cIg), por jo e
vargut komplet. Ulet, madje dhe mungon reaktiviteti ndaj antigeneve CD10 dhe TdT, por
jane pozitive per CD19, CD24, HLA-DR, CD72, CD24, CD20, CD22.
Ne fazen e maturimit, formohen limfocitet imature, ose te virgjera, te quajtur kesisoj
pasi jane ende tolerante ndaj stimujve antigenike. Keto elemente jane ne medulla ossea dhe
ne gjakun periferik dhe kane ne siperfaqe te membranes vargun komplet imunoglobulinik te
IgM. Limfocitet B te virgjera mund te shprehin vargun dhe , jane pozitive ne menyre
konstante per CD19, CD20, CD21, CD22, CD24, CD72, por rezultojne negative per CD10
(CALLA), per TdT dhe CD34.
Maturimi antigen-dipendent. Kjo faze e prodhimit te limfociteve B zhvillohet ne organet
limfoide periferike, ku arrijne me gjakun qarkullues, pas fazes te kaluar ne indin hemopoie-
tik te sistemit vaskular te medulla ossea. Fazat e maturimit ndryshojne ne varesi te stimu-
jve antigenike, qe nxisin diferencimin. Finalja eshte prodhimi i limfocitit B me specializim
te larte ne pergjigjien imunitare, pra prodhojne plazmocitet dhe limfocitet B te memorjes.
Ngjarja e pare e stimulit antigenik, shprehet me prodhim te imunoglobulinave te tipit D,

709
qe vendosen ne membranen plazmatike te limfociteve B. Keto limfocite B IgD+, ne fazen e
pare, shprehin dhe IgM, qe ka rol ne formimin e limfocitit B intermediare. Me shfaqien e
IgM, limfociti nuk eshte me tolerant ndaj stimujve antigenike. Ne vazhdim shfaqen vargje
te tjera te renda IgG dhe IgA, qe perkojne me fazen e zhvillimit te limfocitit matur.
Disa nenklasa limfocite B mature, i mbajne per kohe te gjate vargjet e renda IgM, IgD,
se bashku me vargjet IgG dhe IgA.
Rradha e shfaqies te imunoglobulinave, gjate zhvillimit te limfocitit B drejtuar nga genet
kodifikues te vargjeve te renda (kromozome 14 e 2) dhe vargjet e (kromozomi 22).
Ontogeneza e limfocitit B perfundon me transformimin imunobllastik, i karakterizuar
me shprehjen e larte te SIg, CD10, CD25 (receptor per IL-2), qe ne vazhdim finalizohet me
formimin e plazmocitit matur, i cili dallohet nga prania e sasive te medha te imunoglobu-
linave ne brendesi te citoplazmes (cIg). Plazmociti eshte pozitiv per CD38,CD78,HLA-DR,
pra si kuptohet mungojne antigenet specifike te limfociteve intermediare dhe mature.
Disa nga limfocitet B, ne vazhdim te aktivizimit antigenik, fitojne tiparet e limfocitit B
te memorjes, i cili rri ne pritje per tu aktivizuar, sapo arrine nje stimul i ri antigenik.
Limfociti B matur ne gjakun periferik, prezanton disa markator, si receptoret per imu-
noglobulinat (te pranishme ne menyre konstante ne siperfaqen qelizore); formojne rozeta
EA (nga prania e fragmenteve Fc ne IgG) dhe rozeta EAC (prania e receptoreve specifike
per fraksionin C3 te komplementit serik); shprehin antigene te klases II-MHC; kane pozi-
tivitet ndaj antitrupave monoklonale te klasave te diferencimit 19-20-21-22-23-24, qe jane
specifike per limfocitet B dhe jo-reaktive ndaj limfociteve T.
Limfopoieza T. Maturimi i limfocitit T kryhet ne tre faza te nje pas njeshme, madje do
njera zhvillohet ne territore anatomike te ndryshme.
Faza medullare. Medulla ossea eshte organi, qe gjate gjithe jetes, furnizon qeliza stami-
nale pluripotente, qe prodhojne serine e limfociteve T. Elementi i pare qelizor me perkatesi
limfocitare T (faza pro-T) shpreh enzimen TdT, molekulat HLA-DR, CD34 e nga nje here
CD38, CD7, cCD3 (citoplazmike). E vetmja molekul specifike per limfocitet T asht cCD3.
Identifikimi i limfociteve T bazohet ne teknika biomolekulare te studimit te geneve te
sintezes te TcR (T-cell receptor), qe eshte struktura specifike e limfociteve T (superfamilja
e imunoglobulinave). Aktualisht perdoren antitrupa monklonale me reaktivitet per dimeret
/ te TcR, qe kane specifitet te larte per identifikimin e limfocitit T.
Faza timike. Zhvillohet ne timus, organi i cili peson involucion gjate jetes, por me nder-
mjetesine e hormoneve specifike krijon mikromjedis ideal per maturimin e limfociteve T.
Limfocitet medullare te orientuara ne sensin T, migrojne ne timus, ku kolonizojne terri-
torin nenkapsul. Kjo faze quhet pretimike (pre-T), ose e timociteve imature, ose e blas-
teve timike nenkapsulare dhe karakterizohet me shprehjen e antigenit CD7 ne te gjithe
limfocitet timike, te CD2 (receptor per eritrocitet e dashit dhe pergjegjese per formimin e
rozetave E), CD38, TdT dhe te cCD3.
Pre-timocitet perfaqesojne 3 5 % te timociteve dhe nuk kane reaktivitet ndaj lendeve
mitogene si fitohemoaglutinina (PHA), konkavalina A (Con-A) dhe nuk jane ne gjendje te
formojne rozeta, pasi CD2 eshte inaktiv. Keto qeliza jane antigen-indipendente dhe shquh-
en per aftesite e larta proliferative.
Ne vazhdim, timocitet nenkapsulare migrojne ne zonen kortikale, ku fitojne pozitivitet
per CD1, e shprehur vetem ne kete faze te timociteve kortikale. Keto limfocite T gjithashtu
shprehin CD7, CD38, CD2, CD5, qe jane molekula te limfociteve T mature dhe ne nje nen-
popullate limfocitesh B, madje ne te njejten qelize shprehin CD4 dhe CD8, qe lejojne njo-
hjen e te dy nenpopullatave limfocitare T mature (T helper dhe T supresore).
Rreth 75 % e popullates te timusit perbehet nga timocite komune, shumica e te cilave
vdes me apoptoze, pa arritur kurre nje faze maturimi komplete.
Faza periferike e maturimit. Ne kete faze, limfocitet T timike fitojne karakteristikat fun-
ksionale dhe fenotipike te limfocitit T matur qarkullues. Timociti matur (ose timociti me-
dullar), mund te shprehi si fenotipin CD4+ (nenopopullata tipike e limfociteve T helper
inducer), ose shprehet CD8+. Keto qeliza jane pozitive per antigenin CD3 siperfaqesor, qe
shoqeron T-cell receptorin, qe mediaton tejmin e sinjaleve biokimike brenda qelizes.

710
 Antigeni CD3 citoplazmik, krejt ndryshe nga CD3 siperfaqesor, shprehet dhe ne timoci-
tet kortikale dhe ne timocitet nenkapsulare.
Timusi ka rol ne maturimin e limfociteve. Qelizat epiteliale timike prodhojne disa hor-
mone si timozina, timopoetina, faktori timik-hormonal (THF), faktori timik serik, qe vepro-
jne direkt ose indirekt me receptoret e limfocitit T, duke nxitur maturimin e tyre.
Limfocitet T timike, pasi hyjne ne gjak, migrojne drejt organeve limfatike periferike, ku
depozitohen dhe perfundojne maturimin komplet. Ne limfonode dhe ne shpenetke koloni-
zojne territoret specifike, te quajtura fushat T-dipendente, te ndara nga ato te limfociteve B.
Pasi takohet me antigenin, limfocitet T shprehin disa markator siperfaqesore si CD25 (re-
ceptori per IL-2), CD26, CD38, HLA-DR, CD30 (limfociti i aktivizuar).

Nenklasat e limfociteve Fenotipi %

Limfocite T CD3+/CD2+ 75
Limfocite / CD3/TCR+ (/ +) 72
Limfocite CD4+ CD3+/CD2+/CD4+/CD8 44
Limfocite CD8+ CD3+/CD2+/CD4+/CD4 31
Limfocite / CD3/TCR+ (/ +) 3
T helper / nxites te CD4+ CD3+/CD4+/CD29+/CD45RO 28
T supresor / nxites CD4+ CD3+/CD4+/CD45RA 16
Limfocite T naive CD3+/CD45RA+/l-SELEKTINA + 35
Limfocite me aktivitet citotoksik jo-MCH CD3+/CD57+ 7
Limfocite T te memories CD3+/CD4+/ CD45RA 9
Limfocite T supresore CD8+ CD8+/CD11B+ 11
Limfocite T citotoksik CD8+ (MCH) CD8+/CD11B 20
Limfocite T te aktivizuar CD25+ (Receptori IL2) CD26+/CD38+/ 7
HLA DR+/ CD30+
Limfocite natyral killer CD3 /CD2+/CD16+/CD56+/CD57+/ 13
Limfocite B CD19+/CD20+ 12
Limfocite B te memories CD19+/CD23+ 2
Limfocite N naive CD19+/L-selektina + 8
Limfocite B te aktivizuar CD19+ /CD23+/CD38+/CD30+/CD8+ 3
Limfocite B autoreaktive CD19+/CD20+/CD5+ 3

Fig. 23. 18. Nenklasat e limfociteve dhe fenotipat respektive.

Nenklasat e limfociteve.
Limfocitet CD4+ (limfocitet T helper). Ne gjakun periferik jane ne dy nenpopullata,
qe dallohen mes tyre nga shprehja e disa markatoreve imunologjike dhe pikerisht:
- Limfocite T helper/inducer (CD4+, CD29, CD45RO+);
- Limfocite T supresore/inducer (CD4+, CD45RA+).
Limfocitet CD4+/CD45RA, njihen si limfocitet T te memories, madje kjo nenpopullate
limfoide e ka takuar nje here antigenin dhe kur ai hyne per te dyten here ne organizem, keto
limfocite e rinjohin dhe veprojne ne menyre te shpejte dhe sepcifike.
Limfocitet CD4+/CD45RA +, njihen si limfocite naive (ose limfocite vergjine), pasi
ende nuk kane rene ne kontakt me antigenet). Kjo nenpopullate limfoide perfaqeson 90 %
te limfociteve T ne kordonin umbilikal, por me pas pakesohet progresivisht ne moshat e
femijerise, ndersa ne adultet mbeten vetem 30 35 %. Nje markator i posaem per te iden-
tifikuar limfocitet naive si te tipit T dhe te tipit B, asht percaktimi i L-selektina (molekula
e adezionit), e cila shprehet vetem ne limfocitet e pa stimuluar (vergjine).
Limfocitet CD8+. Mund te zhvillojne aktivitet supresiv (CD8+/CD11b+), ose citotoksik
(i kufizuar MHC: CD8+/CD11b ).
Limfocitet CD3+. Jane nje nenklase, qe shpreh CD57 (markator shoqerues i NK) dhe te
karakterizuara me aktivitet citotoksik, qe i mbishtohet limfociteve natyral killer (NK), te
cilet shprehin klasen e trete limfocitare (non B non T), me aktivitet funksional specifik cito-
litik, te palidhur me njohjen e antigenit dhe te sistemit HLA.
Mbi 95 % e limfociteve T CD3+ ne gjakun periferik, shprehin dimeret / te TCR dhe

711
vetem 4 % e limfociteve CD3+ rezultojne pozitive per dimeret / te TCR.
Qelizat natyral killer (NK). Jane te fenotipeve CD3 , CD2+, CD16+, CD56+, CD57
dhe perfaqesojne 20 % te limfociteve ne gjakun periferik te neonatit, por pakesohen gradua-
lisht me rritjen e moshes.
Limfocitet NK kane morfologji te ndryshme nga limfocitet T dhe B, kane permasa me te
medha dhe citoplazem me te bolleshme, jane te pasur me granula blu dhe quhen large gra-
nular lympohocytes. Emertimi NK bazohet ne aftesine e ketyre qelizave per te vepruar ne
mungese te sensibilizimit te meparshem, ksisoj vrasin viruse dhe qelizat neoplazike, duke u
bere nje barriere mbrojtese e vijes se pare ndaj agresoreve infektive, ose neoplazike.
Limfociti T suppresor - citotoksik. Individualizohet me pozitivitet per antitrupat mo-
noklonale CD8+ dhe te grupit te limfociteve T mature (CD3, CD2, CD5, CD7).
Keto limfocite zhvillojne aktivitete frenues ndaj pergjigjies imune te qelizave B dhe jane
ne gjendje te ushtrojne aktivitet citotoksik kunder disa klasa qelizash, ose kunder lendeve te
liruara nga mikrobet dhe kunder qelizave neoplazike. Ato ushtrojne funksione citotoksike
direkte dhe spontane, madje luajne rol me rendesi ne flakjen e transplantit medullar hetero-
log, ne reaksionin GVH (Graft Versus Host disease), ne rregullimin e proeseve te maturi-
mit te elementeve hemopoietike medullare dhe timike, por ushtrojne dhe veprim citolitik
direkt, ose frenues te qelizave staminale. Gjithashtu prodhojne limfokina (interferonin, qe
eshte lende me aktivitete antivirale dhe antitumorale) si dhe interleukinat.
Limfociti citotoksik K (killer). Kryen aktivitete cititoksike qelizore antitrup-dipendent
(ADCC) dhe ushtrojne funksionin imunitar vetem mbi qelizat e veshura me molekula anti-
trupash IgG, me te cilat lidhen me ane te fragmentit Fc te IgG. Pasoja e kesaj lidhje eshte
liza qelizore (tretja), per ka u quajten dhe limfocitet vrasese (limfocite K killer).
Limfocitet T helper. Ne vitet 90 u identifikuan dy nenklasa te reja limfocitesh T helper,
te cilat luajne rol ne proeset imunitare, te impenjuara ne pergjigjien qeliza-mediate, ne ras-
tet kur pergjigjia humorale eshte ne rend te dyte. Limfocitet T helper jane te disa tipave:
- Qelizat TH1. Ndermjetesojne pergjigjien qeliza-mediate,fagocito-dipendente. Identifikoh-
en sepse prodhojne IL-2, IFN-, TNF-, antitupa opsonizuese dhe fiksojne komplementin.
Qelizat TH1 nxisin proliferimin e limfociteve T. Pas kontaktit me antigenin, i aktivizojne
makrofaget. Limfocitet TH1 te aktivizuara, shprehin LAG-3 (lymphocyte activation gene-
3), qe i perkasin nje superfamilje imunoglobulinash.
Limfocitet TH1 shprehin dhe dy receptor per kemokinat CXCR-3 dhe CCR-5.
- Limfociti TH2. Ndermjetesojne pergjigjien e tipit humoral fagocito-indipendent dhe pro-
dhojne citokinat IL4, IL10, IL, IL6, IL13. Keto qeliza frenojne makrofaget, nxisin sintezen
e IgG1, IgG4, IgE, aktivizojne plazmocitet, eozinofilet dhe implikohen ne inflamacion.
Qelizat TH2 te aktivizuara, shprehin molekulat CD30 (pjesetar i superfamiljes te recep-
toreve TNF dhe i disa receptoreve per kemokinat).
- Limfocitet TH0. Jane nje nenpopullate e trete limfocitesh, qe shpreh karakteristika nder-
mjetese midis TH1 dhe TH2.
- Limfocitet THp. Perfaqeson nje nenpopullate te quajtur limfocite T helper te tipit naiv, qe
nuk kane takuar ende antigenin dhe identifikohen me termin p (prekursor), per te sugjeruar
imaturitetin relativ, krahasuar me limfocitet T helper dhe limfocitet T supresore mature.
Pasi takojne antigenin, ose elemente te tjere te sistemit imunitar, keto qeliza diferencohen,
duke u transformuar ne limfocite TH1, TH2 ose TH0.
Maturimi i ketyre qelizave favorizohet nga molekulat e quajtura bashkenxitese, te cilat
sekretohen gjate proeseve te bashkeveprimit te qelizave prezentuese te antigenit (APC) me
qelizat naive te tipit THp. Gjate kesaj faze, molekulat e sistemit HLA te klases II, prezanto-
hen nga qelizat APC mbi siperfaqen e limfociteve THp, ne nivelin e kompleksit TCR.
Implikimi i limfociteve THp naive, i qelizave prezantuese te antigenit (APC) dhe ligandi
CD40, shperthejne disa reaksione me ndikim ne diferencim te qelizave THp, te cilat fitojne
funksione specifike:
a. shtojne sekretimin e IL2, me pasoje proliferimin limfocitar;
b. prodhojne substancat anti-apoptotike (Bcl-x);
c. sekretojne citokinat specifike, qe nderhyjne ne maturimin e limfociteve T.

712
23. 2. ANEMIT.

Termi anemia perkufizon pakesimin e mases eritrocitare, ose te vellimit te eritrociteve

qarkulluese dhe te indeksit te hemoglobines, te cilet ulen nen kufijt e konsideruar normale
sipas moshes, seksit dhe perkatesise etnike te popullates. Ne varesi te intensitetit te anemi-
se, pakesohet oksigjenimi i indeve dhe rendohet hipoksia indore.
Masa ertirocitare totale shprehet me hematokritin (Hct), qe eshte rezultat i raportit nder-
mjet mases ertirocitare dhe vellimit teresor te gjakut. Ne anemite, pergjithesisht ulen vlerat
e Hct, pakesohet numeri i eritrociteve dhe i vlerave te hemoglobines.
Klasifikimi i anemive bazohet ne kritere morfologjike, por duke marre ne konsiderate
dhe parametrat laboratorike, ne veanti disa nga vlerat qe po i prezantoj ne vazhdim:

- MCV (vellimi korpuskular media) .......................... 76 90 (vlera normale)

- MCH (hemoglobina korpuskulare media)............... 27 31 pg
- MCHC (koncentrimi korpuskular media i Hb) ......... 32 36 % (g/dl)
- RDW (gjeresia e shperndarjes te eritrociteve) ........ 11, 5 14, 5 %
- HDW (gjeresia e shperndarjes te Hb) ....................... 2, 2 3, 2 g/dl

Klasifikimi i anemive.
Anemia mikrocitike homogjene
(ulet MCV dhe MCH, ndersa RDW eshte normale
ose lehtesisht e rritur)
Anemia mikrocitike heterogjene.
(ulet MCV dhe MCH, ndersa RDW rritet)
Anemia normocitike homogjene
(ne vlera normale MCV, MCH, RDW)
Anemia makrocitike heterogjene.
(MCV normale, MCH normale, RDW e rritur)
Anemia makrocitike homogjene
(MCV dhe MCH te larta, RDW eshte normale)
Anemia makrocitike heterogjene.
(MCV, MCH, RDW te rritura)
- Anemi nga mungesa e hekurit.
- Beta-talasemia minore (heterozigote)
- Anemia ne semundjet kronike
- Anemia nga mungesa e hekurit
- Anemia nga fragmentimi i eritrociteve.
- Hemoglobinopatite.
- Anemia nga humbja akute e gjakut.
- Sferocitoza hereditare.
- Anemia nga infiltrimi i medullares.
- Anemia sideropenike - faza e hereshme.
- Miellofibroza idiopatike.
- Anemia sideroblastke kongenitale.
- Anemia aplastike.
- Mikrocitoza jatrogene.
- Anemia nga mungesa e folateve dhe/ose e vit B12
- Anemia hemolitike autoimune.
- Sindromat miellodispllastike
- Anemia refraktare

Ne aspektet fiziopatologjike, anemite rrjedhin nga nderhyrja e disa faktoreve:

- Modifikimi i qelizave staminale multipotente, ose committed ne drejtimin eritroid.
- Modifikimi i mikroambjentit medullar, ku zhvillohen proeset eritropoietike.
- Modifikimi i sintezes te Hb dhe/ose i proliferimit dhe i diferencimit te prekursoreve
medulare te serise eritroide (nga faza pre-eritrobllastike ne fazen retikulocitare).
- Modifikimi i proesit te hemokaterezes, kryesisht ne nivelin shpenetka-melia.
- Demtime te paretit vaskular, me pasoje shkaterrimin e eritrociteve.
Ne anemite nderhyjne faktore te shumte, prandaj keto semundje jane multifaktoriale.
Ne baze te zhvillimit ne kohe te anemise, dallohen format akute dhe kronike, te cilave ne
aspekte te pergjitheshme dhe te veanta, u perkon dhe nje kuader morfologjik karakteristik.
Anemia akute. Kuadri morfologjik varet nga entiteti i humbjes hematike, nga shpejtesia
dhe kohe zgjatje e anemise, por dhe nga faktoret etiopatogenetike pergjegjes, qe zhvillojne
anemi akute (anemia post-hemoragjike), e shprehur me anemizimin e lekures, te mukozave,
te organeve te brendeshme dhe me shfaqien e mundeshme shock-u pas hemoragjik.
Anemia kronike. Humbja e vazhdueshme e mases eritrocitare, nderlikohet me anoksi, qe
behet pergjegjese e detimeve morfologjike, te shprehura me steatoze te melise, te mio-
kardit (cor tigroide), me steatoze te qelizave epiteliale te tubujve te perdredhur te siperm te
veshkave, me demtime iskemik te qelizave nervore te kores dhe te berthamave te trurit etj.
Ketyre demtimeve anoksike u shtohet dhe hemosideroza lokale dhe e gjeneralizuar.

713
 23. 2. 1. Anemit mikrocitike.
Ne kete kategori anemishe, perfshihen disa variante, te karakterizuara me pakesim te
mases dhe te vellimit te eritrociteve, te shprehura me ndryshime te treguesave laboratorik,
sidomos ulet MCV dhe MCH, ndersa RDW mund te jete normale, ose lehtesisht e rritur.
Anemit nga mungesa e hekurit.
Mungesa e hekurit, nuk zhvillon menjehere pakesim te eritrociteve, pasi rezervat indore
te hekurit jane te mjaftueshme per ta mbajtur hemoglobinopoiezen ne kufijt e normes. Kur
mungesa e hekurit vazhdon per kohe te gjate, pakesohet numeri i eritociteve, ulen vlerat e
MCV, MCH, ndersa RDW rritet (ne anemi te renda rritet deri dyfishi i vlerave normale).
Kur anemia nga mungesa e hekurit zhvillohet e plote, shprehet me tre karakteristika:
- ulet sideremia;
- rritet transferina (kuota e saturuar pakesohet nen 16 %);
- pakesohet ferritnemia.
Hekuri eshte element, qe hyne ne organizem dhe eleminohte ne sasi te vogela. Perthithja
e hekurit (ne forme hekuri bivalent nga acidi korhidrik i stomakut), kryhet ne mukozen e
duodenit dhe te pjeses se siperme te jejunit. Ne meshkujt dhe grate pas menopauzes (nder-
priten humbjet menstruale), nevojat per hekur jane te vogla, prandaj anemia hiposideremike
(mungesa e Fe++), shpesh eshte dytesore nga humbja e mases se gjakut, ndersa ne rastet e
tjera shkaktohet nga prishja e perthithjes intestinale.
Hekuri rezerve (i depozituar ne makrofaget e palces se kockave, ne shpenetke dhe meli)
ndodhet ne dy forma: a. ferritina (hekur + apoferritina), komponim hidrosolubel, prandaj
nuk shihet ne seksionet indore; b. hemosiderina, agregate amorfe molekulash ferritine, te pa
treteshme, qe depozitohen ne makrofaget dhe intersticin indor ne forme granulash, prandaj
shihen ne seksionet indore te ngjyrosura me reaksionin histokimik te Perls.

Fig. 23. 19. Anemia mikrocitike homogjene, ne Fig. 23. 20. Anemia mikrocitike heterogjene, nga
- talasemia minore. mungesa e hekurit.
.
Anemia e ul oksigjenimin e indeve, per rrjedhoje dhe te qelizave te aparatit jukstaglome-
rular te veshkave, te cilat prodhojne eritropeoetinen, e cila i stimulon qelizat staminale erit-
roide committed (CFU-E) te palces se kockave. Pas 5 ditesh, pasardhesit e CFU-E diferen-
cohen plotesisht, ka konfirmohet me shfaqien e sasive te medha te eritrociteve te rinj ne
gjakun qarkullues (retikulocite) (Fig. 23. 20). Brenda javes se pare, retikulocitet shtohen
dhe arrijne vlerat 10 15 %.
Hemoglobinopatit.
Hemoglobinopatite jane nje grup heterogjen patologjishe eritrocitare, ku permblidhen
format kongenitale dhe hereditare me sinteze abnormale te komponenteve globulinike te
hemoglobines. Sinteza e Hemoglobines kryhet nen kontrollin e disa geneve specifike, te
lokuseve strukturale, te cilet kane detyre te sintetizojne mbetjet aminoacide te sejcilit nga
4 vargjet polipeptidike , , , ; ndersa lokuset rregullatore ushtrojne kontrollin kuan-
titativ te sintezes te proteinave.
Patogeneza e hemoglobinopative varet nga disa faktore, nder te cilet rendisim:
- Sinteza e vargjeve polipeptidike strukture abnormale (hemoglobinozat), nga zevendesimi

714
 ose nga humbja e nje, ose me shume aminoacidesh, qe ndertojne vargjet e globines.
- Defiite ne sintezen e nje, ose te disa vargjeve globulinike normale (, , , ne talasemi).
- Sinteza e te njejtit tip tetrameri, i cili perbehet nga 4 vargjeve polipeptidike (ndertohen me
globulina me strukture normale, ose patologjike), te cilat tentojne te precipitojne, ose te
agregohen ne brendesi te qelizave, duke i krijuar tetramere patologjike te paqendrueshem.
- Prania hereditare e hemoglobines fetale (HbF).
Transmetimi i geneve patologjike eshte i tipit hereditar ausosmik reesiv, ose dominant.
Hemoglobinat me strukture anormale jane mbi 200, disa nga te cilat verifikohen ne gru-
pe te veanta familjesh, ose ne grupe etnike, por disa te tjera (talasemia, drapanocitoza etj)
prekin miljona banore, me mbizoterim ne popullaten e vendeve te Mesdheut, te Lndjes se
Mesme, te Afrikes qendrore, te Hindise etj.
Sindromet talasemike. Perfaqesojne nje grup heterogjen hemoglobinopatishe, te lidhura
me pakesimin, ose me mungesen e sintezes te nje nga vargjet globinike, qe jane pjese struk-
turale e Hb normale. Emertimi alfa, ose beta talasemia, tregon tipin e vargut globinik, qe ka
pesuar difekt, ose ka mangesi ne sinteze. Ekzistojne dhe forma te perziera (- talasemia),
ose subjekte, qe kane te pranishme dhe hemoglobinen fetale.
Ne -talasemine, vargjet alfa te lira tentojne te precipitojne ne brendesi te qelizave erit-
roide, ose agregohen duke formuar tetramere anormale, te patreteshme, qe e bejne qelizen
te vuaj dhe te vdesi (hemoliza) ne brendesi te palces se kockave.
Ne alfa-talasemi, vargjet e teperta e bejne ertrocitin te vuaj, por me qe jane te vargje te
treteshme, formojne tetramere 4, qe e lejojne eritrocitin te permbushi teresisht proesin e
maturimit edhe pse me eritropoieze te pamjaftueshme e me shume eritroblaste (Fig. 23. 24).

Fig. 23. 23. -talasemia major. Trupat e Howell-Jolly. Fig. 23. 24. Alfa-talassemia (shihen eritroblaste).

Anemia e te semureve me talasemi, zhvillohet si ne rastin me eritropoieze te pamjaftu-

eshme dhe ne raste me hiperhemolize kronike (nga precipitimi intraeritrocitar i tetramereve
anormale) e nga keto situata, ndodh hiperplazia eritroide medullare, qe e implikon palcen e
kockave dhe indet e tjera hemopoietike, me pasoja krijimin e ndryshimeve skeletike.
Eritrocitet kane mbirezistence osmotike, te shprehur me thyeshmeri te larte ndaj nagcmi-
meve mekanike ne qarkullimin vaskular, madje ne nivelin e kapilareve jane teper te brishte
e per pasoje shkurtohet mbijetesa e tyre. Kjo dobesi strukturale, nuk perfshine te gjitha erit-
rocitet, por vetem eritrocitet me permbajtje HbF, qe kane jete me te shkurter, ndersa popu-
llata tjeter eritrocitare ka jetese normale, sepse permban shume pak, ose nuk ka HbF.
Hiperplazia eritrobllastike eshte difuze ne te gjithe palcen kockore, por dhe jasht palces
(heterotopike) dhe mbeshtetet nga stimuli eritropoetik dytesor i hiperhemolizes, qe nderhy-
ne, qe ne periudhen neonatale, duke e shtrire indin eritropoietik dhe jasht lakunave kockore
normale. Nje kuote e konsiderueshme e eritrobllasteve dhe e eritrociteve te neoformuar ne
place, peson shkaterrim te parakoheshem intramedullare (eritropoeza inefikae).
Talsemite ne pergjithesi dhe -talasemia ne veanti, jane hemoglobinopatite me te per-
hapura ne bote, sidomos ne disa zonat endemike mesdhetare si Shqiperia, Italia, Greqia, ne
vendet e Afrikes se veriut, ne Lindjen e Mesme, ne Hindi, Pakistan etj.

715
 Alfa-talasemia eshte e rralle ne popullaten mesdhetare, por e perhapur ne vendet e Lin-
djes se Larget dhe ne zezaket e Amerikes.
Beta-talasemia major (Semundja e Cooley - anemia medhetare). Eshte forme talasse-
mie, e shkaktuar nga defiitet e vargut globulinike, qe provokojne shkaterrimin e parako-
heshem te eritrociteve. Preken femijet, qe i kane te dy prinderit portator.
Ne Sardenje rastiset 1 rast ne 250 femije te lindur. Per te garantuar mbijetesen e ketyre
te semureve, kryhen transfuzione gjaku te shpeshta, qe jo rralle nderlikohen me grumbulli-
me te hekurit ne inde, sidomos ne zemer dhe ne gjenderrat endokrine.
Nderlikimet e kesaj semundje jane te renda dhe shprehen me vdekshmeri te larte
Ekziston nje variant me mungese te vargut globinik dhe varinati + me pakesim te
sintezes te vargut globinik. Ne te dy rastet, ndryshimet genetike jane heterogene, te tipit
mutacione punktiforme non-sens (bllokojne transkriptimin e mRNA), te shfaqura ne disa
nivele te mbetjeve genike (introni, eksoni, geni promotor).
Ne varesi te anomalise genike, zhvillohen disa kuadro klinike me gravitet te ndryshem.
Elektroforeza e hemoglobines shpreh perqindje te larte HbFetale (15 90 %), te HbA2,
(4 6 %) dhe ne perqindje me te vogel te HbA.
Semundja e Cooley, shprehet me shenjat e hiperhemolizes, eritropoieze insuficiente, me
demtime hepatike (hemokromatoza dytesore, cirroze); insuficience kardiovaskulare kon-
gjestive; me ndryshime te skeletit te shprehura me pamje mongoloide, kockat e kranium si
furre dhe me vonesa ne zhvillimin trupor te femijes.
Graviteti i semundjes varet nga faza e zhvillimit:
- Femijet latanta e me nivel te larte te HbF ne ertitrocite, vdesin brenda vitit te pare te jetes.
- Forma kronike ne femijerine e dyte e te trete, ka shprehje klinike tipike dhe me prognoze
te pafavoreshme ne periudhen e adoleshences.
- Forma e bute e adultit, eshte me pak agresive, me mundesi mbijetese deri 30 - 40 vje.
Ecuria natyrale e -talasemise major eshte ndryshuar ne saje te nderhyrjeve terapeutike,
qe kane mundesuar zgjatjen e mbijeteses, madje dhe sherimin e disa rasteve.
Terapia bazohet ne transfuzione te hereshme, nga vitii i pare i jetes dhe te vazhdueshme,
per te mbajtur te qendrueshme vlerat e Hb (rreth 10 g/dl), si dhe eleminimin e hekurit, per
te parandaluar, ose per te ulur efektin demtues te sideremise ne organe (hemosideroza).
Per te kontrolluar gjendjen, aplikohet splenektomia, por me rezultative eshte transplanti
allogenik i palces se kockave, qe duhet te kryhet para se te shfaqet hemokromatoza.
Morfologjia. Substrati morfologjik perfaqeson ndryshimet e krijuara nga:
- anemia: e shprehur me degjenerim dhjamor te melise, te miokardit dhe te veshkave;
- hemosideroza sistemike, shpesh intensive, sidomos ne subjekte me mbijetese te gjate dhe
te trajtuar me transfuzione gjaku te shumta;
- splenomegalia;
- demtimet oseomedullare.
Shpenetka: Zmadhohet (> 1 kg), ka konsistence te forte, kapsula trashet.
Mikroskopikisht, pulpa eshte hiperplazike, me hipertrofi te folikujve limfatike, me duku-
ri kongjestionimi, me hiperplazi te qelizave monocito-makrofage te kordonit te Billroth dhe
te qelizave veshese te sinuseve, te shoqeruara me hiperplazi te fibrave retikulare, sidomos
ne fazat e avancuara te semundjes. Depot e hemosiderines pergjithesisht jane modeste, nder
sa jane te dendura ne rastet me transfuzione te shpeshta. Ne femijet me format e hereshme
dhe te renda, shihet hemopoieze e gjere dhe vatra eritropoieze ne organe te ndryshme.
Ne pulpe shihen histiocite te medha, me citoplazem abondante, eozinofile me granula
PAS pozitive dhe pjeserisht alcian pozitive. Keto hsitiocite te shpeshta ne shpenetke dhe ne
medulla ossea, kane cilesi histokimike dhe ultrastrukturale te veanta, qe i diferencon nga
histiocitet e semundjes se Gaucher, nga leuemia mielloide kronike, nga purpura tromboci-
topenike idiopatike dhe nga e quajtura sindroma e histiociteve blu.
Materiali i grumbulluar ne histiocitet e talasemise, mendohet se eshte sialoglikoproteina.
Melia: Zmadhohet, konsistenca shtohet, parenkima eshte e dhjamosur, me vatra ngjyre
ndryshku, nga depozitimet e hemosiderines. Ne format e zgjatura zhvillohet cirroza.
Mikroskopikisht shihet steatoze centrolobulare, depo hemosiderine ne qelizat e Kupffer,

716
hipertrofi e hepatociteve periferike dhe shpesh skleroza portobiliare, deri ne cirroze.
Limfonodet: Shpesh jane hipetrofike dhe me dukuri hemosideroze.
Medulla ossea: Prezantohet intensivisht hiperplazike dhe teresisht me ngjyre te kuqe te
erret, me dukje te palces se verdhe. Hiperplazia perfshine kryesisht serine e kuqe, e shpre-
hur me shtim te eritrobllasteve te formave imature dhe te formes bazofile (eritropoeza jo
efikase). Keto demtime shoqerohen me hiperplazi histiocitare difuze, ose ishullore, me erit-
rofagocitoze dhe magazinimit ne citoplazem te materialeve PAS pozitive.
Skeleti: Demtimet e skeletit jane karakteristike, me shprehje maksimale ne femijerine e
dyte dhe te trete, por jane te rralla ne format adulte. Demtimet shprehen ne disa forma:
- Osteoporoza difuze, me e shprehur ne kockat me strukture sfungjeroze
- Riformim i kockave nga shtimi i periostit. Kockat rrisin trashesine, sidomos kockat e ku-
pes se kafkes (Fig. 23. 25), por dhe kockat e gjata.
Mikroskopikisht shihen trabekulat kockore te neoformuara ne pozicion perpendikular
me siperfaqen e kockes, ka ne ekzaminimet radiologjike shihet me pamjen tipike kafka si
furre. Ky demtim hiperosteotiko-porotik, i trash kockat e fytyres, ne veanti te kockes
zigomatike, duke krijuar te quajturen faqia orientaloi-de, ose fytyra e Cooley.
Zemra: Ne format me ecuri te gjate, zemra zmadhohet nga hipertrofia e fibrave musku-
lare, qelizat miokardiale vuajne nga anoksia, kane depozita dhjamore dhe siderokromatoze,
te shoqeruara me skleroze intersticiale. Keto demtime, e ojne ne vdekje te semurin.
Pankreasi: Zhvillohet hemosidroze intensive e strukturave acinoze, me pak e qelizave te
ishujve endokrine dhe e stromes te pankreasit, ku nxit shtimin e indit fibrosklerotik.

Fig. 23. 25. Ndryshimet e kafkes ne anemia Cooley. Fig. 23. 26. Vatra eritroblastoze ne meli.
-talasemia minore. Eshte forme heterozigote e -talasemise, ne disa forma klinike:
Forma asintomatike, njihet si talasemia minima, ose mikrocitemia konstitucionale, e
cila perfaqeson gjendjen e portatorit te shendetshem te talasemise.
Rastesisht mund te shoqerohet me zhvillimin e anomalive ne fytyre, me osteoporoze te
lehte difuze dhe me disa anomali eritrocitare (mikrocitoza, anizopoikilocitoza, eritrocitoza,
eritrocitet target). Ne keta te semure anemia mungon, ose eshte e lehte, por eshte e pranish-
me eritrocitoza dytesore dhe mbisekretimi i eritropoetines renale.
Forma anemike (semundja Rietti-Greppi-Micheli), ose talasemia intermedia. Verifikohet
vone, ne moshe te adulteve te rinj. Vlerat e Hb jane 7 - 10 g/dl. Te semuret kane splenome-
gali, alteracione kockore jo intensive, zhvillim fizik dhe seksual normal.
Ecuria e semundjes eshte kronike, e tronditur shpesh nga nderlikime infektive, qe e ren-
dojne gjendjen dhe e vonojne sherimin.
Alfa-talasemia major. Eshte semundje homozigote, qe on ne vdekje te fetusit. Eshte e
shpeshte ne Azi dhe ne disa vende Mesdhetare. Mund te prezantohet ne format +, ose ,
sipas tipit te vargut mungues, ose qe eshte i sintetizuar me pakice.
Raste te rralla jane te pajtueshme me jeten dhe ne keto subjekte vdekja ndodh ne femije-
rine e pare, ose te dyte. Kuadri klinik eshte i semundjes Cooley. Te dhenat laboratorike tre-
gojne Hb anormale te tipit Bart (4) e shoqeruar me gjurme te Hb H.

717
 Forma e rende, e nderlikuar me vdekjen intrauterine te foshnjes (javet 25 40), shprehet
me hydrops fetal, hepatosplenomegali (hemosideroza), hemoragji ne lekure; anemi e rende,
me eritropoieze heterotopike (Fig. 23. 26); ertroblazstoze periferike me shume bazofile.
Alfa-talasemia minore. Eshte asintomatike. Kjo talasemi e merr origjinen nga delecioni
i 2 ose 4 i geneve -globinike. Anemia asht e lehte mikrocitike, hipokrome dhe me shtim te
eritrociteve. Diagnoza bazohet ne teste genetike. Mungon Hb anormale e tipit Bart ( 4).
Prania hereditare e HbF. Eshte pershkruar ne popullaten e vendeve mesdhetare si ne
Shqiperi, Greqi, Itali, Turqi, e karakterizuar me tarnsmetim autosomik dominant.
I semuri ka sinteze anormale te HbF, por permban dhe Hb normale. Geni pergjegjes ka
nje mutacion, qe e frenon sintezen e vargut , per pasoje shtohet Hb Fetale. E veshtruar ne
kete plan duket si rezultat i hiperfunksionit kompensator te lokusit gamma.
Ne homozigotet (rastiset rralle dhe shprehet me mikrocitoze pa anemi), Hb Fetale eshte
ne 100 % te eritrociteve, ndersa ne gjendjet heterozigote HB F perben vetem 10 20 % te
elektroforezes te hemoglobines. Njihen dhe forma dopjo heterozigote:
- Hb F / Hb C, Hb F / -talasemia (shprehet me kuadrin klinik te talasemise minore, qe ka
prani te Hb F 60 70 % dhe shtim te Hb A2).
- Hb F/Hb S (me kuote respektive 30 % dhe 70 %). Ne kete rast, prania me teprice e HbF, e
pengon transformimin ne forme draperi te eritrociteve in vivo. Te semuret shpesh jane pa
shenja, ose me shenja te pakta klinike.

Fig. 23. 27. Anemia falciforme (eritrocite si draper). Fig. 23. 28. Eritrocitet target (codocytes).

Hemoglobinozat.
Perfshihijne nje grup anemishe, qe kane anomali motfologjike te eritrociteve.
Anemia faciforme (anemia drepanocitare, ose hemoglobinoza S). Karakterizohet me
anomali morfologjike te eritrociteve, qe marrin forme draperi, si pasoje e pranise te Hb S
(sickle - draper) (Fig. 23. 27). Kjo anemi prek popullaten lekurezeze dhe disa grupe etnike.
Forma heterozigote, me 50 % Hb S, pergjithesisht eshte asintomatike.
Ne bartesit homozigote te genit HbS, semundja shprehet klinikisht.
Ne rastet dopio heterozigote per genin HbS dhe per Hb te tjera patologjike (C, D, E, G,
ose me talasemi), shenja klinike jane pak a shume te dukeshme.
Ne HbS, vargu -polipeptidik, ne mbetjen aminoacide hidrofile ne pozicionin 6 (glutam-
mina), zevendesohet me radikalin hidrofob [valina (HbS: 22s)], qe i jep vargut nje strukture
ciklike, duke i modifikuar cilesite kimiko-fizike te gjithe molekules se hemoglobines.
Forma e draperit krijohet kur eritrocitet inkubohen in vitro ne mungese oksigjeni, ndersa
in vivo shihen ne inde me nivel te ulet te presionit parcial te oksigjenit (kapilaret venoze),
ose ne fazen e acidozes metabolike. Krizat e anemise falciforme jane verifikuar ne aviatoret
zezake (ne kabina te depresuara gjate luftes II boterore), ne grate gjate shtatzanise (ne javet
e fundit, kur nena ndodhet ne mjedise shume te ftohta dhe vuan nga patologji infektive).
Proesi i draperzimit asht pergjegjes i shenjave klinike te kesaj anemie hereditare, e cila
shprehet me hemolize, me ikter (rendohet gjate krizave te draperzimit), me kolelitiaze (gure
bilirubinik), me hepatomegali, me splenomegali, me ulera maleolare, priapizem, retinopati

718
proliferative, me zhvillim infarktesh dhe hemoragjie ne organe te ndryshme.
Ecuria e semundjes nderlikohet me aksidentet cerebro-vaskulare, nga episodet infektive
te renda, me nekroze te kokes se femurit, me sindromen akute pulmonare, te krijuara nga
bllokimi i mikroqarkullimit pulmonar dhe me nderlikime bronkopneumonike bakteriale.
Anemia eshte mezatarisht e rende (normokrome me Hb 7 8 g/dl), me perkeqesime ne
fazat e hemolizes akute, me prani anizopoikilocitozes me elemente te tipit target-cells (Fig.
23. 28) krahas eritrociteve si draper dhe pranise te trupave te Howell-Jolly.
Morfologjia. Ne formen homozigote, demtimet lidhen me hemolizen kronike te eritroci-
teve falciforme, me lirimin e hemoglobines, me formimin e bilirubines, me anemine kroni-
ke dhe me rregullimet kardioqarkulluese (staza, trombet). Pasojat e anemise pas hemolizes
jane metamorfoza adipoze te miokardit, melise, veshkave; hemosideroza difuze, hiperpla-
zia e palces se kockave, sidomos e serise eritrobllastike. Hiperplazia medullare, provokon
riabsorbim kockor dhe neoformime kockore periostale, te ngjashme me ato qe formohen ne
anemine hemolitike sferocitare. Ne shume organe shihen vatra hemopoieze extramedullare.

Fig. 23. 29. Rast me HbS dhe HbC , me qeliza target. Fig. 23. 30. Skizocitet (copa eritrocitesh).
Ne qender shihet nje kristal i HbC.

Shpenetka: Ne fazat e hereshme zmadhohet nga kongjestioni i sinuseve dhe i kordoneve

te Billroth, qe mbushen me eritrocite falciforme. Staza provokon tromboza, infarkte dhe he-
moragji. Keto demtime pasohen me zhvillim indi granulomatoz, qe perfundojne me cika-
trice, qe e rrudhin dhe e zvogelojne shpenetken.
Melia: Fillimisht zmadhohet si pasoje e hiperplazise te qelizave Kupfer, qe fagocitojne
eritrocitet, por me pas zhvillohen nekroza iskemike, qe pasi organizohen, perfundojne me
cikatrice, qe krijojne kuadrin e sklerozes hepatike, me pamje pseudocirroze makronodulare.
Veshkat: Jane te kongjestionuara dhe hemoragjike, me vatra nekroze iskemike ne kore,
ne medullare dhe ne papillat veshkore, qe perfundojne me fibroze, ose kalcifikohen.
Truri: Anemia nderlikohet me vatra te vogla hemoragjie dhe encefalomalacie.
Kocka. Staza e gjakut ne sinusoidet e palces, nderlikohet me nekroza epifizare aseptike.
Lekura. Staza e gjakut ne indin konjuktiv te nenlekures ne 50 % te rasteve, nderlikohet
me ulera ne gjymtyret e poshtem, kryesisht ne malleolat.
Hemoglobinoza C. Substrati i semundjes eshte formimi i HbC (zvenedesimi me lizine i
acidit glutamik ne pozicionin 6 te vargut -polipeptidik). Jane pershkruar forma heterozigo-
te ne Siili dhe ne Napoli, me ecuri asintomatike, me prani ne gjakun periferik te qelizave
target (60 100%), sidomos kur kuota e HbC ne eritrocite eshte 25 40 %. Ne homozigote
(Hb C disease), jane te pranishme eritrocitet mikrocitike dhe hipokromike, rritet Hb fetale
dhe shfaqen kristalet tetragonale karakteristike (shihen ne strishiot e gjakut) (Fig. 23. 29).
Hemoglobinoza D. Jane disa variante me anomali te vargjeve dhe te kesaj hemo-
globinopatie. Forma heterozigote eshte me e shpeshta dhe shpesh asintomatike. Ne gjakun
periferik kane sferocite. Ka raste dopjo heterozigote Hb D / Hb S dhe Hb D / talasemia.
Hemoglobinoza E. Shprehet klinikisht vetem ne formen homozigote: me anemi te lehte
mikrocitike dhe normokrome, me uljen e rezistences ozmotike te eritrociteve dhe me prani

719
paralele te kuotave te Hb E dhe gjurme te Hb fetale.
Hemoglobinoza G. Anomalia mund te perfshije vargun , ose dhe te shprehet klinik-
isht ne formen dopjo heterozigote, si HbG + HbS me kliniken e nje anemie drepanocitare te
moderuar, ndersa ne formen HbG + talasemia, shpreh shenjat klinike te talasemise minore.
Semundja me Hb Lepore. Hb Lepore perbehet nga dy vargje -normale dhe dy vargje
anormale, me fuzionim te nje fragmenti dhe nje , te kombinuar ne variante te ndryshme.
Forma homozigote shprehet me kuader klinik te njejte si te semundjes Cooley, me per-
jashtim te rritjes se dukeshme te vlerave te HbA dhe te HbA2.
Forma heterozigote, eshte pothuajse asintomatike, kuota e HbA2 eshte e pergjysmuar.
Ne Itali jane pershkruar vetem raste te formes dopjo heterozigote (Hb Lepore + beta
talasemia), me shprehje klinike te mbizoteruar nga anemia hemolitike.
Anemit n smundjet kronike.
Jane anemi mikrocitike, ose normocitike te tipit jo-homogjene, me vlera te uleta te side-
remie dhe te transferines, me ferritinemi normale, ose te rritur dhe te tipit multifaktorial.
Ky grup anemie rastisen ne te semure me semundje kronike inflamatore (TBC, endokar-
diti bakterial subakut, artriti reumatoid, koliti uleroz, semundja e Crohn, LES, polimialgjia
reumatike dhe me neoplazi). Pavaresisht se sideremia dhe saturimi i transferines jane ne
vlera te uleta, ferritina hematike normale, ose e rritur, lejon depozitim e hekurit ne inde.
Mekanizmat e zhvillimit te kesaj anemie jane te shumta:
Aktivizimi i sistemit monocit-makrofag dhe i sistemit limfoid, me pasoje sekretimin e
citokinave dhe te proteinave te fazes akute. Eshte izoluar nje proteine e sekretuar nga hepa-
tocitet (epacidina, me efekt simulimin e inflamacionit), e cila e bllokon leshimin e hekurit
nga makrofaget dhe njekohesisht pakeson perthithjen e hekurit nga mukoza e zorres.
Nje mekanizem tjeter eshte prodhimi i larte i laktoferrines nga granulocitet neutrofile.
Laktiferrina, ashtu si transferina, lidh hekurin qarkullues dhe te leshuar nga makrofaget, por
nuk eshte ne gjendje ti a dorezoje eritrobllasteve, kesisoj i a kthen perseri qelizave te siste-
mit fagocito-mononuklere, duke krijuar anomali te qendrueshme ne metabolizmin e Fe.
Aktivizimi i makrofageve e shkurton jeten mezatare te eritrociteve.
Aktivizimi i monocito-mononukleareve shprehet me shtim te sintezes te Il-2, TNF dhe te
-interferonit, te cilet e pakesojne pergjigjien eritroide te medulles kockore dhe ulin ndjesh-
merine e aparatit jukstaglomerular per te prodhuar hormonin eritropoetine.

23. 2. 2. Anemit normocitike.

Ne rastet kur i semuri ka anemi normocitike (MCV ne vlerat 76 95 fL), ose ka vellim
eritrocitar pak te rritur (makrocitike), atehere anemia rigjenerative duhet diferencuar nga
anemia joregjinerative. Dallimi bazohet ne numerimin e retikulociteve (vlera absolut ne
mm gjak), ose me matjen e perqendrimit te eritropoetines ne gjak.
Kur numeri i retikulociteve eshte i larte (> 2 %, ose > 100 000/mm ne vlera absolute),
atehere eshte anemi hiper rigjenerative, ndersa kur retikulocitet jane nen keto vlera, atehere
kemi difekt ne rigjenerim, pra eshte anemi hiporigjenerative.
Anemite rigjenerative.
Anemite normokromike ne subjekte me rezerva optimale hekuri, jane dytesore dhe za-
konisht zhvillohen ne terren te hemoragjive akute, ose kronike. Pergjithesisht anemite akute
behen te dukeshme shpejt, sidomos kur hemoragjia eshte e jashteme (trauma, hemoptoe,
hematemeza, hemoragjia uterine, hematuria etj).
Klinika shprehet me anemizim akut (zbehje, takikardia, astenia gjate sforcimeve, lipoti-
mi deri kolaps, te dridhura dhe ndjenja e te ftohtit). Ne keto raste, hematokriti, perqendrimi
eritrocitar dhe hemoglobina mund te rezultojne ne vlera normale, por kur shfaqet hipovole-
mia (humbja e mases se gjakut), keto vlera ndryshojne.
Ne anemine kronike, mjeku duhet te zbuloje shkaqet e hemoragjise, sidomos ato te tubit
tretes, te organeve urogenitale, te cilat zhvillojne anemi hipokrome.

23. 2. 3. Anemit hemolitike.

Jane nje grup heterogjen anemishe, te karakterizuara me ndryshueshmeri te vlerave te

720
MCV, RDW, MCH. Per diagnozen e ketyre anemive, perdoren disa parametra laboratorike:
- indeksi hematik i bilirubines indirekte (rritje e moderuar)
- sideremia (rezulton e larte);
- haptoglobina (pakesohet);
- aktiviteti i shtuar i LAD ne serum (LAD1 dhe LAD2);
- mbijetesa ne qarkullim e eritrocitit te markuar me Cr51 (zbulohet organi ku shkaterrohen);
- dozimi i eritropoetines (rritet);
- numerimi i retikulociteve (rriten ne perqindje dhe ne numer absolut);
- biopsia e medulla ossea (raporti qeliza mielloide/eritrobllaste ulet nen 2);
- studime cinetike me hekur radioaktiv, per te vleresuar gjysem jeten e eritrociteve.
Hiperhemoliza e shkurton jeten mezatare te eritrociteve, prandaj kane anemi, ikter, hip-
erplazi eritroide medullare, urina behet hiperkrome; zhvillohet hepato-splenomegali.
Ne keto raste duhet te diferencohet ne se anemia hemolitike eshte me shkaqe intraglobu-
lare, apo zhvillohet nga difekte ekstraglobulare. Anemite hemolitike me tipike jane:

Fig. 23. 31. Sferocitoza hereditare. Fig. 23. 32. Sinusoidet splenike me sferocite.

Sferocitoza hereditare (ikteri hemolitik i Minkowski-Chauffard).

Eshte semundje hereditare, me rastisje 1 rast nder 5000 10 000 banore, m e shpeshte
ne popullaten lekurebardhe. Diagnoza bazohet ne identifikimin e sferociteve.
Eshte anemi hemolitike nga difektet intraglobulare, te lidhura me anomali te sintezes te
proteinave te membranes te eritrocitit (spektrina, ankirina, bandat 4,2 dhe 3).
Sferocitet jane eritrocite te vegjel, te rrumbullaket, hiperkrome, pa zonen e qarte qendro-
re (Fig. 23. 31). Perqendrimi i larte i sferociteve ne gjakun qarkullues, shprehet me alterim
te treguesve eritrocitar (MCV ulet, MCH dhe RDW rriten), shtohen retikulocitet qarkullues,
rritet sideremia dhe prania e LDH.
Karakteristika e sferociteve eshte ulja e rezistences osmotike, kesisoj liza fillon kur jane
0,6 - 0,7 g/dl (testi i Dacie), te shprehur me autolize te 30 - 40 % eritrocite-sferocite (norma
< 2 %). Semundja shprehet me kriza anemie akute, si pasoje e aplazise eritrobllastike, qe do
te pasohet me dukjen e eritrobllasteve medullare dhe te retikulociteve ne gjakun periferik.
Morfologjia. Substrati morfologjik eshte karakteristik per anemine hemolitike.
- Shpenetka. Zmadhohet, me peshe > 1 kg, me konsistence te forte, kapsula dhe trabekul-
at jane te trashura nga proliferimi fibrobllastik, ndersa pulpa e kongjestionuar.
Shembelltyra mikroskopike prezanton hiperemi intensive te sistemit lakuna-sinusoide, te
shoqeruara me hiperplazi modeste te qelizave monocite-makrofage te kordoneve Billroth
(Fig. 23. 32). Makrofaget i fagocitojne eritrocitet. Histiocitet dhe qelizat endoteliale te sinu-
seve kane ne citoplazem granula hemosiderine. akonisht, folikujt limfatik prishen, ndersa
ato qe ruhen, prezantohen hipertrofike dhe me qender te madhe germinative.
Splenektomia e zbut kuadrin e hemolizes dhe pse mbeten te qendrueshme sferocitoza
dhe ulja e rezistences osmotike te eritrociteve.
- Melia. Zmadhohet dhe merr ngjyre kafe te erret. Mikroskopikisht verifikohet hipertrofi
dhe hiperplazi e qelizave Kupffer, qe permbajne hemosiderine. Hepatocitet periferike jane

721
hipertrofike. Hapsirat portobiliare zgjerohen nga shtim i moderuar i indit fibrotik.
Kolecista permban temth te koncentruar dhe ne 50 % te rasteve ka gure te pigmentuar, si
pasoje e shtimit te pigmenteve biliare nga hemoliza.
Limfonodet dhe veshkat shprehin dukuri hemosideroze (ne veshka hemosiderina depozi-
tohet ne qelizat e epitelit te tubujve proksimale).
Palca e kockave eshte abondante, me ngjyre te kuqe te erret. Palca ne pjesen e diafizave,
shpreh hiperaktivitet eritropoietik kompensator.
Ne disa raste, hiperplazia medullare provokon osteoporoze te kockave sfungjeroze, qe
marrin pamjen e furres, njelloj si ne talasemi.
Elipsocitozat.
Jane nje grup semundjesh hereditare te pranishme ne te gjitha grupet etnike, me veori
se rastiset rralle ne Europe (2-5 raste ne 10 000 banore) dhe shpesh ne Afriken ekuatoriale
(incidenca 1 % e popullates). Keto semundje transmetohen me mekanizmat autosomike
dominante. Ne 70 % te semureve verifikohet mutacion i genit SPTA1, qe kodifikon vargun
alfa te spektrines, ndersa ne 30 % te rasteve kane mutacion te genit EPB41, qe kodifikon
proteinen 4.1R, e cila normalisht lidh aktinen e vargut beta te spektrines. Ne te dyja rretha-
nat, struktura retikulare e stromes te eritrociteve eshte difektuoze, ulet rezistenca osmotike
dhe favorizohet autohemoliza. Nga ky difekt, eritocitet ne gjakun periferik kane pamje elip-
soidale, qe sugjeron diagnozen e elipsocitozes (Fig. 23. 33)
Klinikisht shpreh shenjat klinike si sferocitoza hereditare. Aplikohet splenektomia.

Fig. 23. 33. Eritrocite ne forme elipsoide. Fig. 23. 34. Anemia hemolitike nga fragmentimi.
Anemit enzimopenike: nga karenca e G6PD dhe pirtuvatkinazs eritrocitare (PK).
Jane dy anemi enzimopatike te shpeshta te shprehura me karakteristika te ngjashme.
Anemia nga karenca e G6PD. Nga kjo semundje ne bote, vuajne mbi 100 miljon sub-
jekte. Kjo anemi perfaqeson nje patologji hereditare, me karakter autosomik reesiv e lidh-
ur me kromozomin X (X-linked), e karakterizuar me defiit funksional, ose sasior te glu-
koze-6-fosfatdehidrogenazes (G6PD ose G6PDH), enzima kye per pentozen monofosfate
ne prodhimin e glutationit. Geni kodifikues i enzimes ndodhet ne kromozomin Xq28.
Anemia nga karenca e G6PD, prek vetem subjektet meshkuj.
Te semuret me kete difekt nuk kane anemi, por kur bien ne kontakt me disa ilae (antim-
alariket, sulfamidiket, analgjeziket), ose me substanca oksiduese te hemoglobines, formojne
trupat e Heinz, qe jane te patretshem dhe pasi ngjiten ne faqen e brendeshme te eritrociteve,
ojne ne hemolize. Trupat e Heinz nuk shihen ne subjektet normale.
Hemoliza fillon 2 3 dite pas veprimit te agjenteve oksidues te Hb, te cilet veprojne mbi
eritrocitet e vjeter, qe jane te varfer me G6PD. Pas nje jave, gjendja stabilizohet, pasi hyjne
ne qarkullim nje mase e madhe eritrocitesh te rinj, me permbajtje te larte G6PD.
Ne baze te kesaj anomalie jane mbi 300 difekte genike te ndryshem, ku seicili i perkon
nje forme klinike me gravitet te ndryshem. Ne kete plan njihen hemoliza neonatale, e femi-
jve dhe e moshave adulte, qe mund te jene dhe asintomatike Per keto subjekte, keshillohet
te mos perdoren disa ushqime (bathet, bizelet etj), si dhe disa ilae (antimalarike, sulfami-

722
dike, analgjezike) dhe ne kete menyre te shmangen krizat hemolitike.
Anemia enzimopenike nga karenca e PK eritrocitare. Eshte semundje hereditare shume
e rralle, e karakterizuar me transmetim autosomik reesiv. Substrati e kesaj semundje eshte
nje difekt i vijes glikolitike anaerobe, i zhvilluar nga mbi 100 mutacione te ndryshme te ge-
neve specifike. Forma heterozigote eshte asintomatike, ndersa forma homozigote shprehet
me kriza tipike hemolize kronike. Mungesa e ATP krijon rregullime elektrolitike, humbje
te kaliumit nga eritrocitet, te cilet per pasoje rrudhosen. Rezistenca osmotike ulet.
Kuadri morfologjik eshte i njejte me te anemive hiperhemolitike.
Aktivizim i
komplimentit dhe
hemoliza

Eritrocite
Anemia
hemolitike

Fagocitoza Fragmentimi i eritrociteve ADCC

Fig. 23. 35. Mekanizmat e hemolizes.

Anemia hemolitike nga fragmentimi.

Perfaqesohet me hemolize intravaskulare, me skizocitoze dhe hemosiderinuri. Shkaqet e
fragmentimit te eritrociteve jane te natyres mekanike, qe ojne ne hemolize intravaskulare.
Ne aspektin laboratorik shprehet ne MCV te ulur dhe RDW te rritur. Dallohen dy forma:
Anemia hemolitike mikroangiopatike. Zhvillohet nga shkaqe dhe rrethana te shumta si:
- Koagulimi intravskular i diseminuar (vazat pjeserisht te bllokuara nga filamente fibrine
dhe nga trombe). E njejta dukuri mund te zhvillohet ne hemangiomat e shoqeruara me
koagulim intravaskular dhe ne purpura trombocitopenike trombotike.
- Sindroma hemolitiko-uremike e Gasser (trauma mekanike me demtim te intimes te vazave
te veshkave).
- Ne neoplazite metastatike, me alteracione te endotelit te vazave te gjakut.
- Vaskulitet (kolagenozat).
- Flakja e homotransplantit veshkor.
Anemia hemolitike me alteracione ne zemr dhe ne vazat e mdha. Rastiset shpesh ne
te semure me proteza valvulare te zemres, ose te aortes, ose te arterieve karrotide.
Anemit hemolitike imune.
Perfshijne nje grup heterogjen anemishe, te karakterizuara me mbishkaterrimin dytesor
te eritrociteve, si pasoje e ngjitjes ne membranen eritrocitare te imunoglobulinave dhe/ose i
faktoreve te komplimentit serik. Diagnoza bazohet ne pozitivitetin e testit te Coombs.
Prania e imunoglobulines ne siperfaqen e ertrocitit tregon se antitrupat, qe lidhin faktor-
et e komplementit, lidhen dhe me antigenin e ertrociteve (Fig. 23. 35). Ne hemolizen intra-
vaskulare nderhyjne IgM dhe komplementi serik. Hemoliza ekstravaskulare zhvillohet ne
sistemin e fagociteve mononukleare te melise me ndermjetesi te antitrupave IgM me aktiv-
izim modest te komplimentit, ndersa hemoliza ekstrvaskulare ne shpenetke kryhet nen ndi-
kimi i antritrupave IgG me aktivizim te paket te komplimentit.
Anemia hemolitike autoimune. Zhvillohet kur antigeni normal i eritrociteve eshte ne shi-
njester dhe sulmohet nga autoantitrupat.
Anemi imunohemolitike farmako-mediata. Zhvillohet kur nje medikament, ose nje sub-
stance kimike lidhet me membranen e eritrociteve dhe nxit nje reaksion imunitar.
Ne kete grup anemishe, pershihen disa tipe te veanta, qe po i trajtojme ne vazhdim.
Anemia hemolitike me antitrupa n t nxeht.
Eshte forma me e shpeshte e anemive imunohemolitike, e provokuat nga antirupat IgG

723
(IgG1) dhe IgG3 e me rralle IgG2, IgG4. Antitrupat IgG1 dhe IgG3 kane me shume aktivi-
tet eritrolitik, pasi fiksojne shpesh komplimentin dhe kane afinitet te larte per fragmentin Fc
te makrofageve. Maksimumi i aktivitetit te antitrupave eshte ne temperarura 37 e ne 50 %
te rasteve i kane faktoret e komplementit ne membranen eritrocitare. Ne raste sporadike
implikohen dhe IgA e IgM. Antigeni i eritrociteve, me te cilin lidhen shpesh antitrupat asht
Rh (Rhezus, fenotipi e). Hemoliza zhvillohet pergjithesisht ekstravakulare (ne shpenetke).
Ne aspektin klinik dallohen varianti idiopatik dhe varianti dytesor, me ecuri akute dhe
kronike. Patologjite me te shpeshta, qe shkaktojne anemi imunohemolitike me antitrupa ne
te nxehte jane neoplazite, sidomos limfomat, kolagenopatite, semundjet autoimune dhe pro-
eset infektive. Nga nje here ne anamnezen e ketyre te semureve rezulton, se jane ne mjek-
im me disa mdikamente si penicillina, alfa-metildopamina, stibofen etj.
Ne aspektin laboratorik, rezulton renie e vlerave te Hb, rritje e MCV, RDW dhe e MCH,
hiperbilrubinemia indirekte, e shoqeruar me nivele te uleta te haptaglobines, me hemoglo-
binuri dhe hemosideruri. Mbijetesa e ertrociteve (studiuar me Cr51) shkurtohet, ka shpejton
grumbullimin e eritrociteve ne shpenetke dhe ne meli. Ne keto te semure, para se te kryhet
transfuzioni i gjakut, te verifikohen antitrupat serike ne se jane alloautoantitrupa, sepse keto
jane ne gjendje te aktivizojne komplimentin dhe te provokojne hemolize intravaskulare.
Anemia hemolitike nga antitrupat n t ftoht.
Keto antitrupa pothuaj gjithmone jane IgM dhe veprojne me antigenet eritrocitare te sis-
temit I/i, ose Pr. Antitrupat e arrijne maksimumin e aktivitetit ne temepratura nga 0 5
10C, madje e ruajne aftesine aglutinante dhe hemolizuese deri ne temperaturen 31C. Ne
kete semundje antitrupat lidhin fraksionet C3 dhe C4 te komplimentit serik, aktiviteti litik i
te cileve realizohet ne temperaturat 37- 40 C.
Ne anemine hemolitike kriopatike, aktiviteti eritrolitik me i larte arrihet nga komplimen-
ti ne temperaturen 22 C. Zakonisht hemoliza eshte intravaskulare, ku eritrocitet e sensibili-
zuara nga komplimenti, shkaterrohen intravaskulare, por pasi sekuestrohen ne meli, nga
qelizat e te sistemin e fagociteve monocitare.
Nje forme e veante anemie hemolitike kriopatike zhvillohet ne pneumonite nga Myco-
plasma pneumoniae, ne mononukleozen infaktive, ne infeksionet nga virusi i influences, ne
disa rregullime limfoproliferative, si ne sarkomen e Kaposi dhe ne disa kolagenoza.
Format akute te anemise kriopatike zhvillohen si variante idiopatike, ose si shoqeruese
te rregllimeve limfoproliferative, ndersa format kronike jane shpesh me origjine infektive.
Morfologjia. Spikat zmadhimi i shpenetkes, qe arrine peshen mbi 1 kg, ka konsistence te
forte, trashje fibrosklerotike te kapsules dhe te trabekulave, pulpa eshte teper hiperemike.
Mikroskopikisht shihet hiperemi e sistemit lakuno-sinusal, i shoqeruar me hiperplazi te
qelizave retikulohistiocitare te kordonit Billroth, qe i fagocitojne eritrocitet. Histiocitet dhe
qelizat endoteliale permbajne hemosiderine, madje shihen dhe depozitime ne strome.
Folikujt limfatik jane hipertrofike me qendra germinative te medha.
Ne meli zhvillohet hipetrofia dhe hiperplazia e qelizave te Kupffer, qe kane citoplazem
te mbushur me hemosiderine. Ne hapsirat portobiliare shtohet indi fibrokonjuktiv.
Kolecista permban temth te koncentruar dhe shpesh ka prani guresh te pigmentuar.
Medulla ossea eshte abondante, me aktivitet eritropoietik intensiv kompensator. Ne disa
raste hiperplazia medullare provokon osteoporoze te kockave sfungjeroze, me kuader te
ngjashme me ato, qe shihen ne ekzaminimet radiologjike ne te semuret me talasemi.
Splenektomia e duk kuadrin hemolitik, por mbetet e qendrueshme sferocitoza dhe rezi-
stenca e ulet osmotike e eritrociteve.
Anemia imunohemolitike nga antitrupa bitermik.
Ne aspektin klinik, kjo semundje shprehet me kriza hemolitike intravskulare, te shoqeru-
ara me hemoglobinuri, hemoglobinemi dhe hemosiderinuri, qe shfaqen kur i semuri ekspo-
zohet ne te ftohet. Antitrupat IgG (Donath Landsteiner), ne temperatura te uleta, lidhen
me specifitet me antigenin P te eritrociteve, por hemoliza ndodh pasi aktivizohet komple-
menti serik, qe e ushtron efektin litik vetem ne temperatura te larta mbi 37C.
Antitrupat Donath Landsteiner shkaktojne dhe hemoglobinuri paroksistike ne te ftohte,
qe eshte nje patologji teper e rralle.

724
 Anemia imunohemolitike nga antitrupat IgG farmako-specifike.
Grupi i medikamenteve imunogene, ne se adminsitrohen ne rruge endovenoze e ne doza
te larta, mund te lidhen me membranen e eritrocitit e te formojne nje kompleks me aktivitet
antigenik, i cili provokon formimin e antitrupave anti-medikament te tipit IgG, qe shkojne e
fiksohen ne membranen e eritrocitit, duke shperthyer reaksione hemolize.
Shkaktari tipik i kesaj anemie eshte penicilina. Testi i Coombs zakonisht eshte pozitiv.
Diagnoza bazohet in vitro, ku vertetohet se serumi i te semurit, permban antitrupa speci-
fike anti-penicilina, qe jane ne gjendje te reagojne me eritrocitet normale.
Semundja hemolitike e neonatit (SHN).
Eshte semundje hemolitike e te porsalindureve, e shprehur me kriza hemolize te eritroci-
teve fetale, e shkaktuar nga papajtueshmeria Rh materno-fetale.
Hemoliza provokohet nga izoantitrupat imune, me origjine nga nena, te drejtuara kunder
antigeneve te eritrocitevet fetale, te pranishme ne femijen e porsalindur.
Ne 90 % te rasteve eshte reaksion kunder antigeneve te grupit Rh, sidomos antigenit D.
Papajtushmeria materno-fetale ndodh kur eritrocitet e babait Rh+, ndryshojne me eritro-
citet e nenes Rh negative. Ne fazen fundit te shtatzanise, sidomos gjate aktit te lindjes, erit-
rocitet fetale hyjne ne gjakun e nenes nepermjet vileve te placentes (madje dhe ne raste me
hemoragji minimale, ne sasi 0,25 ml gjak), per pasoje grupi Rh provokon hemolize, intensi-
teti i se ciles varet nga fuqia antigenike e faktorit Rh dhe nga periudha kohore, qe zgjat nga
fillimi i hemoragjise, deri ne lindjen e femijes.

Fig. 23. 36. Eritropoieza ekstramedullare ne meli. Fig. 23. 37. Ikteri nuklear i te porsalindurit me SHN.

Antitrupat e nenes, qe e kalojne barrieren placentare, jane te tipit IgG dhe prodhohen ne
fazen e voneshme te imunizimit matern, prandaj SHN nuk ndodh ne shtatzanine e pare, por
ne te dyten e ne te tjerat ne vazhdim. Perjashtim nga ky rregull bejne rastet kur nena, para
shtatzanise ka marre transfuzione gjaku, qe e kane imunizuar kunder antigenit. Hemoliza
eshte kryesisht ekstravaskulare, me sekuestrim dhe shkaterrim te eritrociteve neper organe.
Hemoliza ne fetus e nxit eritropoetinen, me pasoje hiperplazia eritrobllastike e medulla
ossea, e shoqeruar me hemopoieze heterotopike ne meli (Fig. 23. 36), ne shpenetke, ne
mushkeri, ne veshkat, ne limfonode dhe ne timus. Anemia rendohet nga ashpersia e SHN.
Ne gjakun periferik fetal shtohen retikulocitet dhe shfaqen ertitrobllastet.
Anemia rendohet dhe nga ndryshimet e permeabilitetit kapilar si ne placente dhe ne or-
ganet e tjerasi dhe me nderlikime e demtime ne melia dhe miokard, ku defiitet e sintezes
te protrombines dhe te tromboplastines, shkaktojne hemoragji.
Rritja e bilirubines se pakonjuguar dhe pamundesia per te eleminuar pjesen e bilirubines
te konjuguar, e cila e kalon barreiern hematoencefalike duke u depozituar e duke demtuar
nukleuset bazale te trurit, ka shprehet me zhvillimin e ikterit nuklear (Fig. 23. 37).
Ketyre gjendjeve u shtohet hipoalbuminemia, dizekuilibri hidroelektrolitik, dekompensi-
mi hemodinamik hipervolemik, edema e placentes, hydramnion, anasarka fetale etj.
Nena, gjate shtatzanise heterospecifike, ka uterus voluminoz dhe zhvillon toksemi gra-
vidike, ndersa fetusi peson nderlikime te ndryshme si:

725
 Vdekja intrauterine. Ndodh ndermjet javes 25 35 te shtatzanise, ne 12 % te nenave me
antitrupa anti-Rh dhe provokohet nga hydramnion dhe hypoevolucioni fetal. Fetusi eshte i
zbehte, edematoz, por jo hidropik. Kuadri morfologjik shprehet me hiperplazi eritroide, me
eritropoieze heterotopike dhe me ndryshime modeste fibrotike ne meli.
Hidropsi fetal universal. Zhvillohet ne 5 % te rasteve me SHN dhe karakterizohet me
hipervolemi, edema e placentes, rrtije e presionit venoz (nderlikohet me hemoragji te perse-
ritura ne vazat e kordonit umbilikal). I porsalinduri, pergjithesisht prematur, eshte i zbehte,
me hepatosplenomegali, me peshe trupore mbi normen (nga anasarka dizprotidemike); me
vatra hemoragjie difuze nenlekure. I porsalinduri me hydrops fetal vdes ne oret e para pas
lindjes nga insuficienca kardiorespiratore dhe edema pulmonare akute.
Prehidropsi fetal. Verifikohet ne rreth 10 % te rasteve me SHN. Kuadri klinikomorfolo-
gjik eshte i ngjashem me hidropsin fetal, por me pak i ashper, kesisoj 50 % e te porsalindur-
ve mbijetojne. I porsalindurri ka ikter, me hiperbilirubinemi te tipit te perzier dhe te larte,
ne vlera (930 mg/100 ml). Kjo gjendje dikton nderhyrjen e shpejte me terapi reanimatore.
Ikteri i rende neonatal. Eshte forma me e shpeshte, nder te gjitha format e SHN.
Kur trajtohet shpejt, femija sherohet pa pasoja.
Femija pergjithesisht lind ne kohe dhe eshte i zbehte, me hepatosplenomegali modeste e
me dukuri hemoragjike. Ikteri shfaqet pas 12 24 oreve dhe rendohet ne 5 ditet e para.
Bilirubinemia eshte e larte (20 30 mg). Paralel me ikterin shfaqen shenjat neurologjike
(nga kernicterus), oliguria, insuficienca kardiorespiratore dhe acidoza metabolike.
Te dhenat laboratorike tregojne anemi makrocitike (Hb < 9 g/dl ne 50 % te rasteve), me
eritroblastoze te lehte periferike dhe me retikuloze te shprehur.
Protrombina dhe fibrinogeni jane te ulet, te shoqeruara me trombocitopeni te lehte.
Antitrupat IgG materne lidhen me eritrocitet e fetusit, qe sekuesstrohen ne meli dhe ne
shpenetke ku ndodh hemoliza eritrocitare, e shprehur me hiperbilirubinemi.
Nga keto ndryshime zhvillohet hiperplazia kompensatore me ertropoieze heterotopike
dhe hepatosplenomegali. Bllokimi i qarkullimit hepatik dhe anemia, shkaktojne insuficien-
ce hepatike, hipoalbuminemi dhe defiit te faktoreve te koagulimit.
Eritrocitet e gjakut funikular rezultojne pozitive per testin e Coombs direkt.
Femijet e pakuruar, ne 80 % te rasteve vdesin. Rreth 30 % e rasteve qe mbijetojne, kane
shenjat neurologjike te lidhura me ikterin nuklear.
Anemia hemolitike e voneshme. Eshte forma me lehte e SHN. Shfaqet ne javen e 2 3
te jetes te porsalindurit, e shprehur me ikter te lehte, me anemi modeste, me ertroblastoze te
lehte, me shenja kompensimi ertiropoetik (retikulocitoze periferike, hiperplazi eritroblastike
medullare). Semundja ben sherim spontan brenda disa javeve.
Ne raste te rralla, papajtushmeria materno-fetale zhvillohet ne kuadrin e papajtushmerise
te grupve te gjakut ABO. Ne keto raste, prinderit kane grupe gjaku te ndryshme dhe imuni-
zimi i nenes ndodh nga nje antigen eritrocitar i babait. Kalimi ne fetus i antitrupave mater-
ne, qe shpesh jane anti-A, ose anti-B, ndodh kur nena eshte e grupit O. Ne gjakun e neonatit
jane te pranishem antitrupa jokomplete te ngjitura me eritrocitet, ose jane te lira ne serum.
Rastet qe kane te nevojshem hemotransfuzionin jane te rralle, si per faktin se izoaglutininat
anti-A dhe anti-B jane te tipit IgM, pra nuk mund ta kalojne placenten dhe per faktin se de-
terminantet e grupeve te gjakut A dhe B jane te shperndara ne te gjithe trupin.
Anemia hemolitike dhe ikteri jane te lehta, rezistenca osmolare e ertrociteve ulet. Ne
gjakun periferik shihen sferocite te shumte dhe eritrobllaste. Testi i Coombs eshte negativ.
Anemia hemolitike e fituar nga agjenta infektive.
Shkaktohen nga infeksione bakteriale, virale dhe nga protozoaret.
Bakteriet. Me shpeshte jane Diplocccus pneumoniae, Clostridium welchii, Clostridium
botulinum, salmonelat etj. Hemoliza pergjithesisht eshte akute, e shkaktuar si nga ekso dhe
endotoksinat (alfa-lektinaza), qe veprojne mbi strukturen lipoproteinike te eritrociteve, ose
veprojne me mekanizmin mekanik, kur bakteriet depertojne ne brendesi te eritrocitit, ose
nepermjet hiperplazise histiocitare, te nxitur nga bakteriet.
Viruset. Veprojne me mekanizmat autoimune, si ndodh me grupin e viruseve te hepatitit,
te varrieles, te herpes simpleks dhe te fruthit.

726
 Protozoaret. Forma me tipike eshte malarja, qe shkakton anemi hemolitike akute, ose
hiperakute, nga shkaterrimi intravaskular i eritrociteve nga ana e plazmodiumit, e shprehur
me hemoglobinuri, ikter intensiv, me hiperplazi eritrobllastike te medulles.
Leishmani e, shkaterron eritropoiezen, duke shkaktuar hemolize dhe hipersplenizem.
Hemoglobinuria paroksistike nokturne (semundja Marchiafava - Micheli).
Eshte tip anemie e rralle, e shkaktuar nga rregullimet e qelizave staminale.
Hemoliza intravaskulare gjate nates zhvillohet nga shkaqe intrinseke, nuk shoqerohet me
hipersideremi, por me defiite te hekurit.
Hemoglobinuria intensifikohet pas sforcove fizike, ne nderhyrjet kirurgjikale dhe gjate
proeseve infektive. Kjo semundje nderlikohet shpesh me tromboza ne venat mezenterike
dhe ne venen porta. Tipike eshte humbja ditore ne sasi joindiferente e hekurit, ne formen e
hemosiderines, e shprehur me mungese hekuri ne organizem.
Trombocitet dhe eritrocitet jane shume te ndjeshme ndaj veprimit te komplementit dhe
hemolizohen dhe pa nderhyrjen e antitrupave. Me qe kjo anemi eshte me origjine nga qeli-
zat staminale, ka nje potencial evolutiv ne drejtimin leuemik.
Analizat laboratorike evidencojne defiit te fosfatazes alkaline te granulociteve, mungese
te acetilkolinesterazes te eritrocitit dhe shprehje te reduktuar te molekulave GPI (Glikosil-
fosfatidilnositoli), te CD55 (frenues i membranes ndaj lizes reaktive), CD59 (proteina lidh-
ese e faktorit C8 te komplementit) dhe te DAF (Decay Activating Factor).
Keto anomali eritrocitare verifikohen vetem ne klonet qelizore EPN (rrjedhin nga muta-
cionet e fosfatolnositolglikanit A), qe perben nje fraksion te vogel te popullates qelizore to-
tale. Shenja klasike e hemolizes intravaskulare, eshte pakesimi i haptaglobines.

Fig. 23. 38.a. Aplasia e medulla, shtim adipocitesh. Fig. 23. 38.b. Aplazia e medulla ossea.

Anemit hipogjenerative.
Ne kete grup perfshihen dy grupe anemishe hiporegjenerative.
Anemite konstitucionale. Perfaqesojne forma kryesisht hereditare, nder te cilat rendisim
Anemia Fankoni. Eshte semundje autosomike reesive e karakterizuar me pigmentimin
e lekures, me hipoplazi renale, anomali kockore dhe mikrocefali.
Sindroma e Pearson. Karakterizohet me anemi sideroblastike refraktare, me vakuolizim
te prekursoreve medullar dhe insuficience pankreatike ekzokrine. Shenjat klinike fillojne ne
femijeri me anemi siderobllastike makrocitike, nga nje here te shoqeruara me neutropeni.
Diskeratoza kongenitale (sindroma Zinsser-Cole-Engman). Eshte forme e veante ane-
mie hereditare ne femijet. Te semuret kane anomalia e genit DKC1 (kromozomi Xq28).
Anemia Blackfan-Diamond. Eshte nje aplazi heterogene kongenitale e serise se kuqe.
Format e fituara. Rastisen pas ekspozimit ndaj substancave kimike (ilae, alkooli etilik,
benzene etj), ndaj agjentave fizike (rrezatimi), ne infeksione virale (hepatiti B dhe C, infek-
sione nga EBV; CMV; HIV, parvovirus B19), bakteriale (TBC); ne semundje metabolike
(pankreatite, endokrinopati, gestosa gravidike), semundje te sistemit imunitar etj.
Nder ilaet, qe shperthejne anemi aplastike, jane kloramfenikoli, fenilbutazoni, kriprat e
arit, tolbutamili, karbamezapazina, sulfonamidi, acidi acetilsalicilik dhe acetofenitidina.

727
 Ne format hipo dhe jorigjenerative, shenjat e anemise shfaqen gjate aplazise medullare,
ose me specifike gjate aplazise eritroide (pure red cell aplasia).
Anemite hiporegjenerative te fituara jane alterim i diferencimit dhe i proliferimit te qeli-
zave staminale, me mundesi ecurie ne leuemi. Gjithashtu keto anemi kane ngjashmeri me
sindromet miellodisplazike dhe me hemoglobinurine paroksistike nokturne.
Kur insuficienca hemopoietike perfshine gjithe linjen medulare, flitet per aplazi medull-
are, ndersa kur perfshine vetem linjen eritroide, flitet per aplazi eritroide puro.
Aspektet patogenetike pergjegjese te ketyre formave jane tre:
- Difekti intrinsek i tipit te fituar, i aftesise proliferative dhe diferencuese te qelizave stami-
nale, ose te nje ose me shume elementeve te qelizave staminale (multi bi unipotente);
- Dizagregimi imunitar, me demtime imunomediate te qelizave staminale hemopoietike.
- Alteracioni i fituar, i nje ose i me shume elementeve te mikromjedisit medullar.
Indi medullar prezanton hipocelularizimin ekstrem, me mbizoterim te palces dhjamore
(Fig. 23. 38.a), e shoqeruar me limfocite te paket stromale (Fig. 23. 38.b).
Pancitopenia periferike shpreh shenjat klinike te anemise se ashper, te trombocitopenise,
te leukopenise, te shoqeruara shpesh me episode hemoragjike dhe me infeksione dytesore.

23. 2. 4. Anemit makrocitike.

Rritja e vellimit eritrocitar (makrocitoza: MCH > 95 fL) verifikohet ne shume raste me
mungese te nje, ose dy vitaminave hidrosolubile, te cilat funksionojne si koenzima ne sinte-
zen e DNA, qe jane vitamina B12 dhe acidi folik.

Shkaqet e mungeses te vitamines B12 Shkaqet e mungeses te folateve

- mungesa ne ushqime (djeta vegjetariane)
- gjendje qe shkaktojne malabsorbim:
Patologi te stomakut (anemia perniciose ne
femije dhe ne te rritur, gastrektomia);
Patologji qe krijojne mungese te faktorit intrin-
nsek ne zorre si rezeksion i zorres, divertikuloza,
stenozat, fistula, sindroma e zorres qorre, sindro-
roma e malabsorbimi selektiv me proteinuri,
sprue tropikale, parazitozat intestinale.
Semundje endokrine, insuficienca e pankreasit,
perdorimi i ilaeve (neomicina, kolkicina,
fenformina, perberesit arsenikal etj).
- mungesa e proteinave dhe e vitaminave ne
ushqime (alkoolista, te moshuarit, neonatet etj)
- malabsorbimi (Celiakia, sprue, malabsorbimi sel-
ektiv i folateve, rezeksione te gjera te zorres se
holle, gastrektomia, semundja e Crohne etj).
- rritja e nevojave dhe ose nga humbjet e folateve:
patologji hematologjike (anemite hemolitike)
neoplazi solide te sistemit hemolimfopoietik
semundje inflamatore kronike;
eleminim i tepruar me urine i folateve ne insufi-
ciencen renale dhe ne cirrozen e melise
perdorimi i ilaeve antifolike, shtatzania.

Shkaku i anemise makrocitare mund te jete mungesa kongenitale, ose e fituar e sintezes
te DNA ne kuadrin e sindromes miellodisplazike te fituar, te anemise siderobllastike kon-
genitale, te regullimit te metabolizmit te purines e te pirimidines, ose nga ilaet, qe mund
te nderhyjne ne lendmin e metabolizmit te DNA.
Keto anemi makrocitare hiperkrome johomogjene, kane rritje te MCV, MHC, RDW.
Termi anemia magalloblastike, shpreh aspektin morfologjik te veante, me asinkroni ma-
turimi nukleo/citoplazmik te linjes eritroide dhe mielloide, te krijuara nga ndryshimet dyte-
sore te sintezes te DNA, si pasoje e mungeses te kofaktoreve kryesor te metabolizmit te aci-
deve nukleike, si te vitamines B12 dhe te acidit folik
Organizmi i njeriut ka nevoje per 3 5 gamma vitamina B12, e cila perthithet nga muko-
za e zorres, ku kombinohet me faktorin intrinsek te lengut gastrik (lidhja 1 FI me 1 moleku-
len e vit B12) e ne kete menyre mbrohet nga degradimi prej enzimave digjestive.
Receptoret specifike te mikrovileve te ileumit terminal, kapin dimerin e krijuar nga fak-
tori intrinsek dhe vitamina B12. Ne raste me patologji te ileumit (ileiti terminal), pakesohet
perthithja e vitamines B12. Te semuret me sindromen Imerslund (malabsorbimi selektiv me
proteinuri), kane defiit kongenital te receptoreve per kompleksin faktor intrinsek + vitamin
B12, per pasoje vuajne nga anemia megalobllastike.
Rezervat e vitamines B12 (sidomos ne meli) jane mezatarisht 3 mg, por ne se nuk rifur-
nizohen, shpenzohen me ritem 0, 1 % ne dite, ndersa ne rastet me gastroektomi duhet mbi 7
vjet, qe te konsumohen dhe te shfaqen shenjat e anemise nga mungesa e vitamina B 12.

728
 Nevojat minimale te organizmit per acidin folik, jane 100 , i abosrbuar ne pjesen e sip-
erme te intestinit (duodeni dhe jejunum). Rezervat jane rreth 10 15 mg, por ne se nuk ri-
furnizohen, ato shpenzohen me ritem 1 % ne dite, madje humbin me shpejt ne se rritet me-
tabolizmi (ne gjendjet febrile), gjate dukurive hemolitike dhe gjate shtatzanise.
Anemia megalobllastike nga mungesa e vitamins B12 .
(Anemia pernicioze e Addison-Biermer).
Shkaku kryesor i anemise megalobllastike eshte mungesa e vitamines B 12. Anemia per-
nicioza eshte forma specifike e anemise megalobllastike e shkaktuar nga gastriti atrofik, me
mungese prodhimi te faktorit intrinsek, qe on ne uljen e vitamines B 12.
Vitamina B12 metalorganike komplekse, nderhyne ne sintezen e hemoglobines se bashku
me acidin folik, pra jane dy proteina me kontribut ne hempoieze.
Perthithja e vitamines B12 kryhet ne prani te faktorit intrinsek te sekretuar nga qelizat pa-
rietale te mukozes fundike te stomakut. Fillimisht, nga veprimi i pepsines, vitamina B 12 lir-
ohet nga proteina ushqimore dhe lidhet me proteinen salivare (kobalofilina salivare), e eshte
faktori R-ligande. Ne duoden, kompleksi kobalfilina+vitamina B 12, ndahet nga vepri-mi i
proteazes pankreatike. Kur arrijne ne ileum, ne siperfaqen e enterocitit shprehen recep-toret
per faktorin intrinsek, qe e kapin kopmleksin dhe e gelltisin. Ne brendesi te enterocitit,
vitamina B12 i ngjitet proteines transportuese (transkobalamina II), e cila seekretohet ne pla-
zem e kesisoj e transporton vitaminen ne meli dhe ne inde te tjera, sidomos ne medullen
kockore. Njihen dy reaksione organike, qe kerkojne pranine e vitamines B 12.
Metilkobalamina eshte koofaktori themelor i metionine-sintetaza, qe implikohet ne kthi-
min e hemocisteines ne metionine. Gjate ketij proesi, metilkobalamina fiton nje grup meti-
lik nga N5-tetrahidrofolik (N5-metil FH4), qe asht forma kryesore e acidit folik ne plazem.
Kompleksi FH4, nepermjet derivatit te saj, e shnderron deoksiuridinen monofosfate ne
dezoksitimidine monofosfate, qe eshte prekursori imediat i DNA.
Pra mungesat e vitamines B12 dhe FH4 do te shprehen me difekte ne sintezen e DNA.

Fig. 23. 39. Anemia megallobllastke, eritrociti me Fig. 23. 40. Anemi megallobllastke, PMN me ber-
berthame dhe me granula bazofile. thame me shume lobule.

Ekzaminimi hematologjik tregon: Ulje te perqendrimit hematik te hemoglobines, pake-

sim te numerit te eritrociteve, rritje e vellimit globular (MCV >110 fL), eritrocite te medha
me berthama e me granulabazofie (Fig. 23. 39), leukopenia dhe prani e shpeshte e granulo-
citeve me nukleus polilobular, me 8 deri 10 lobe (norma 5 lobe) (Fig. 23. 40).
Formula e Arneth tregon spostim te elementeve nga djathta, me granulocite neutrofile
gjigande, me berthama polilobate. Mund te zhvillohet trombocitopenia me megatrombocite.
Biopsia e medulla ossea prezanton megallobllaste (Fig. 23. 41), qe kane rrjete kromatin-
ike te fijezuar e ne lemshe te medha, me nukleola evidente, shihen promiellocite gjigande,
me berthame te medha, si dhe miellocite e metamiellocite gjigande (Fig. 23. 42).
Kur hematologu verifikon kete pamje, mjafton te japi vitamine B 12, ose ekstrakt hepatik
dhe te korigjohet anemia, te duken megallobllastet atipike.
Anemia pernicioze diagnostikohet ende dhe ne vendet e industrializuara, si ne individa,

729
qe perdorin djeta te ekuilibruara, te varfera ne mish, ose djeta vetem vegjetariane.
Klinika. Forma tipike manifestohet me anemi, me shenja digjestive dhe neurologjike.
- Sindroma e anemise. Lekura eshte e zbehte si dylli, me shenja kardiovakulare (zhurma e
trotola ne jugulare, zhurma ne valvulat e zemres) dhe me rritje te bilirubinemise.
- Sindroma digjestive. Prezantohet me hipotrofi epiteliale e mukozes se gojes, atrofi gloso-
pallate, qe shpesh behen terren i glossitit te Hunter; hipotrofi e mukozes se stomakut, me
akili histamino-rezistente (ekzaminim qe konfirmon diagnozen).
- Sindroma neurologjike. Shprehet me demtime te ndryshme te sistemit nervor, nga degje-
nerimi i kordoneve medullare posterolaterale, me kuadrin e pseudotabe Biermeriane te sin-
dromes Lichteim. Demtimet neurologjike jane te voneshme, por mund te behen mbizote-
ruese sa shprehin stadin neurologjik te anemise.

Fig. 23. 41. Medulla ossea ne anemi megallobllastke. Fig. 23. 42. Medulla ossea ne anemi megallobllastke.

Te semuret me anemi megallobllastike kane vlera te uleta serike te vitamine B 12, ka su-
gjeron diagnozen. Rreth 70 % e te semureve kane antitrupa anti-faktor intrinsek dhe 85 % e
rasteve antitrupa kunder qelizave parietale te mukozes te stomakut.
Forma klasike e anemise shprehet me aklorhidri komplete histamino-rezistente, te ciles i
perkon nje rritje hematike e gastrines; pH i lengut gastrik 7, 0, i cili pas stimulimit me pen-
tagastrina, nuk ulet nen 6, 0. Pepsinogeni I (prodhuar nga gjenderrat pilorike Brunner) ulet
dhe kesisoj, pergjysmohen vlerat e raportit pepsinogen I/ pepsinogen II.
Treguesit hemokromocitometrike tregojne rritje te MCV (> 95 l), MCH, HDW, RDW,
per ka klasifikohet ne grupin e anemive makrocitike hiperkromike diz-homogjene.
Analiza citologjike e medulla ossea shpreh hiperplazi eritroide me prani te shume mega-
lloblasteve ne fazen bazofile, qe i japin palces nje pamje te veante (dikur quhej medulla
blu, Fig. 23. 41 ). Seria mielloide shprehet me anomali morfologjike te formes, me qeliza
gjigande dhe me hiperlobulizim te berthamave, ne veanti me promiellocite gjigande, meta-
miellocite te medhenj dhe granulocite hiperlobate dhe me permasa te medha.
Te semuret kane rritje te vlerave te laktikodehidrogenazes LAD1 dhe LAD2, rritje te bil-
lirubinemise, dukje te haptoglobines nga plazma dhe nivel te larte te acidit metilmalonik.
Anemia megalobllastike nga mungesa e folatit.
Mungesa e acidit folik, me sakte e acidit pteroilmonoglutaminik, shkakton anemi mega-
llobllastike, e ngjashme me anemine nga mungesa e vitamines B 12, por pa rregullime neu-
rologjike. Ndonese jane dy forma te ndryshme ne aspekt patogenetik, jane te korigjueshme
ne menyre te kryqezuar, kesisoj dhenja e acidit folik e permireson anemine nga folatet dhe
anemise pernicioze, por nuk korigjohen demtimet neurologjike te anemise pernicioze.
Acidi folik, eshte derivat i tetrahidrofolatit (FH4), i cili vepron si ndermjetes ne transferi-
min e njesive monokarbonioze ne grupet formile dhe metile te komponimeve te ndryshme.
Proeset kryesore metabolike, te varur nga ky transferim jane: a. sinteza e purinave, b. tran-
sformimi i homocisteines ne metionine (reaksioni kryhet ne prani te vitamines B 12); c. sin-
teza e deoksitimidilat monofosfati. Ne dy reaksionet e para, FH 4 rigjenerohet nga derivatet,
qe transportojne njesite monokarbonioze dhe pranon njesi te tjera monokarbonioze, te cilat

730
kalojne ne rezerve. Ne sintezen timidilatit, prodhimi eshte dihidrofolati, qe duhet te reduk-
tohet nga enzima dihidrofolatreduktaza, qe te hyje ne rezerven e FH 4. Deoksitimidilatmo-
nofosfati eshte i nevojshem per sintezen e DNA. Prishja e sintezes se DNA nga mungesa e
acidit folik dhe e vitamines B12 jane shkaqet imediate te megalobllastozes.
Etiopatogeneza. Djeta normale permbane sasi te mjaftueshme acidi folik (ne forme foli-
poliglutaminate), qe ploteson nevojat e organizmit per 50 200 g ne dite. Perimet dhe zar-
zavatet permbajne sasi te mjaftueshme folatesh, por kur ato zihen dhe fergohen permbi 10
minuta, shkaterohet rreth 95 % e folateve.
Ne traktin intestinal, folatet shperbehen ne poliglutaminate dhe ne monoglutaminate, qe
perthithen lehtesisht ne jejun, ku dhe modifikohen ne 5-metiltetrahidrofolate, qe perfaqeson
formen normale te transportimit te folateve. Rezervat e folateve jane relativisht modeste e
kur mungon ne ushqimet, brenda disa muajve ojne ne krijimin e nje bilanci negativ.
Mngesa e folateve, krijohet ne disa rrethana:
- Kur sasia ditore e folateve ne ushqime eshte e ulet.
- Rritija e kerkesave per folate (gjendje febrile, proese hemolitike, neoplazi, shtatzania).
- rregullimet metabolike me mungese te folateve, si intoksikacionet nga alkooli, difenid-
antoina; ne celiaki, qe prek pjesen e siperme te traktit te tretjes, ku dhe perthithen folatet.
Alkoolistat kronik me cirroze, kane defiite te folateve, sepse folatet mbeten ne meli, e
nuk metabolizon, per ka eleminohen me urine. Ne keto raste anemia megaloblastike lidhet
me malabsorbimin dhe me demtime nga hipovitaminoza, te shprehur me cheilitis, glossitis,
dermatitis etj. Antagonistat e acidit folik, si metotroxate, frenojne dihidrofolatreduktazen,
duke uar ne defiit te tetrahidrofolatit.
Mungesa e folateve, lendon qelizat me rritje te shpejte (epitelin e traktit te tretjes), me
pasoje krijimin e demtimeve ulerative, qe shoqrojne anemine nga mungesa e acidit folik.
Mungesa e acidit folik identifikohet nga niveli i ulet i folateve ne serum e ne eritrocite.
Mungesat e vitamines B12 dhe te acidit folik, rrisin nivelin serik te homocisteines.
Terapia me acid folik, e permireson gjendjen hematologjik, madje dhe te anemise perni-
cioze, por nuk ndikon ne sherimin e demtimeve neurologjike.

23. 3. SMUNDJET HEMORAGJIKE DHE T HEMOSTAZS.

Hemostaza perfshine teresine e proeseve fiziologjike, te zhvilluara si aktivitete normale

dhe si pergjigjie ndaj demtimeve te endotelit, duke u shprehur me: a. formim te koagulit ne
vazat; b. shtrirjen e koagulit vetem ne pjesen e demtuar te vazes; c. shkrirja e koagulit.
Funksionet kryesore te hemostazes jane:
a. Parandalimi i daljes te gjakut nga vazat e pa lenduara (sigurohet nga integriteti anatomik
i endotelit dhe i paretit te vazave).
b. Ndalimi i hemoragjise pas traumave te vazave, qe kryhet fillimisht nga vazongushtimi
(veprimi i faktoreve neurologjike dhe muskulare) ndersa me pas nga ngjitja e trombocite-
ve (hemostaza paresore) dhe me proeset e koagulimit (hemostaza dytesore).
Ne keto proese nderhyjne aktivizuesit e koagulimit, si enzimat serike, qe jane faktoret e
koagulimit dhe frenuesit natyral (antitrombina, proteina C, proteina S), qe garantojne ekuil-
ibrin e ketij sistemi. Ne perfundim, fibrinoliza i shkrine koagulat dhe siguron restitutio ad
integrum te paretit vaskular, me rivendosje te kalushmerise te gjakut.
Proesi i koagulimit, sipas kritereve historike, kryhet me aktivizimin e rruges intrinseke
dhe ekstrinseke, por ne plan fiziologjik, rruga intrinseke konsiderohet m pak e rendesish-
me pasi subjektet me mungese te plote te faktorit XII, ose te faktoreve te tjere te fazes se
kontaktit (prekalikreina, kininogeni me PM te madhe), nuk shfaqin dukuri hemoragjie.
Rruga ekstrinseke zhvillohet ne varesi te disponibilitetit te faktorit indor (TF), i cili lidh
faktorin VIIa, me rol ne aktivizimin e kompleksit te protrombines dhe F IX (Fig. 22. 43), i
cili se bashku me faktorin VIII, garantojne fuqizimin e reaksionit, duke nxitur faktorin X.
Ngjarja kye ne fazen finale eshte proesi i koagulimit, i shprehur me shnderrimin e pro-
trombines ne trombine, me nderhyrjen e kompleksit FVa + FXa + jone Ca + fosfolipide, i

731
cili quhet dhe kompleksi protrombinaza, i prodhuar nga nderhyrja e kompleksit TF+FVIIa.
Ne koagulim, rol te posaem kane trombocitet, qe bashkpunojne ne formimin e protrom-
binazes dhe formin e fosfolipideve te membranes qelizore (FIII) dhe te receptoreve te FVa.
Trombocitet permbajne granula ( dhe ), te cilat leshohen pas aktivizimit, duke fuqizuar e
modeluar ngjitjen trombocitare, agregimin trombocitar dhe koagulimin e fibrines.

Rruga intrinseke
Rruga ekstrinseke
XII XIIa
TF - VIIa

XI XIa

IX IXa + VIII

PAI-1 t-PA
X Xa+Va+Ca + fosfolipide PAI-2

Protrombina Trombina Plazminogeni

Fibrinogeni Fibrina

XIII XIIIa Plazmina

Fibrina e treteshme PDF

Fig. 23. 43/a. Rruget e aktivizimit te faktoreve te koagulimit.

Demtim i endotelit, me ekspozim te subendotelit.

lirimi i faktorit indor, faktorit von Willebrand, kolagenit.
Ngjitja e trombociteve ne subendotel me ndermjetesine e faktorit von Willebrand.
(lidhja e membranes te trombocitit me glikoproteinen Ia dhe glikoproteinen Ib).
Aktivizim i trombociteve (ADP, tromboxan A2).
Hemostaza
Agregimi i trombociteve me ndermjetesim te fibrinogenit (glikoproteinat IIb/IIIb lidhen me
paresore membranen e trombocitit). Trombomodulina.
Formimi i kompleksit faktor indor + faktori VIIa dhe aktivizimi i faktoreve te koagulimit
(via ekstrinseke)
Formimi i trombit (fibrina e treteshme)
Hemostaza Stabilizimi i trombit me ndermjetesim te faktorit XIII te aktivizuar nga trombina.
dytesore (Fibrina e patreteshma)
Shkrirja e trombit (fibrinoliza)

Fig. 23. 43/b. Fazat e zhvillimit te hemostazes paresore dhe te hemostazes dytesore.

Faktori IV lirohet dhe aktivizon trombocitet, qe lirojne serotonine dhe 5-hidroksitrip-

taminen, qe se bashku me ATP dhe Ca+ jonik, formojne nje kompleks me peshe moleku-
lare te madhe, qe gjate agregimit te trombociteve provokon vazongushtimin.
Trombocitet permajne faktoret V, XI, XIII, fibrinogen, faktorin Willebrand, nje pjese te
cileve i sintetizojne vete, ndersa pjesen tjeter e perthithin nga plazma me proesin e endo-
citozes. Nen efektin e protrombinazes, protrombina shnderrohet ne trombine, e cila vepron
mbi substratin e fibrinogenit, qe liron fibrinopeptidet A dhe B, te cilet lejojne polimerizim-
in e monomereve te fibrines (fibrina e treteshme). Faktori XIII e aktivizon trombinen dhe
krijon lidhje -glutamil--lizinike ndermjet monomereve fqinje e kesisoj formon dimere -
dhe polimeret te vargjeve te fibrinogenit, qe e bene fibrinen rezistente dhe te patreteshme.
Ne kushte normale, pak kohe pasi formohet, koaguli fillon te tkurret, duke u shqitur nga
pareti i vazes. Kjo dukuri i dedikohet sistemit aktinomiozinik te trombociteve dhe perfun-
don me shkrirjen e koagulit (fibrinoliza), qe kryhet nga ndikimi i disa faktoreve me aktivitet
nxites dhe frenues. Ne fakt, fibrinoliza fillon, ne astin kur ndodh formimi i fibrines, e cila
e absorbon plazminogenin inaktiv (PAI-1 e PAI-2) dhe aktivizuesin indor te plazminogenit

732
(t-PA), duke e shnderruar plazminen ne enzime aktive, e cila e shkrine fibrinen dhe gjener-
on fragmentet e degradimit te fibrines (PDF) (Fig. 23. 43a).

23. 3. 1. Sindromet hemofilike.

Sindromat hemofilike jane nje grup semundjesh hemoragjike hereditare, te karakterizua-
ra me transmetim autosomik reesiv, te lidhura me seksin dhe te shkaktuara nga mungesa,
ose nga funksioni i ndryshuar i faktorit VIII te koagulimit (hemofilia A), ose te faktorit IX
(hemofilia B: semundja e Christmas). Ne baze te mungeses te faktorit pergjegjes, dallohen:
- Hemofilia e formes te rende, me nivel te faktorit te koagulimit nen 1 %.
- Hemofilia e formes te moderuar, me nivel 1 5 % te faktorit te koagulimit.
- Hemofilia e formes te lehte, me nivel 5 40 % te faktorit te koagulimit.
Rastet me pakesim te faktorit VIII, ose te faktorit IX , ne 40 % te rasteve jane pa shenja
klinike, madje dhe kur subjektet pesojne trauma te renda.
Genet per faktorin VIII dhe faktorin IX lokalizohen ne pjesen finale te krahut te gjate te
kromozomit X (Xq28). Meshkujt bartes te nje geni difektuoz n t vetmin gen X, rezultojne
te prekur nga hemofilia, ndersa femrat jane bartese dhe rralle here e shprehin semundjen e
hemofilise, sepse kane nje allele normale ne kromozomin tjeter X.
Subjekti i semure nuk e transmeton genin difektuoz femijeve meshkuj, ndersa te gjithe
femijet femra (asintomatike), jane bartese te detyrueshme dhe do ti a transmetojne kete gen
difektuoz gjysmes te vajzave, qe behen bartese te genit difektuoz, ndersa gjysma tjeter e
femijve do te vuajne nga semundja e hemofilise.
Rreth 70 % e te semureve me hemofili ka histori familjare, ndersa ne raste pa preedenta
familjare, flitet per hemofilia sporadike, e shkaktuar nga mutacione te reja (eex-novo) te
nns, ose te gjyshes nga ana e nns. Tipi i mutacaionit eshte i njejte ne te dy grupet.
Bazat molekulare te hemofilise jane teper heterogene, madje jane pershkruar qindra mu-
tacione te ndryshem. Difektet genike kategorizohen ne tre grupe:
Difekte genike te tipit riarranxhime te trasha te DNA, qe shkaktojne hemofili te rende.
Keta te semure kane delecione intragenike, te llojeve te ndryshem, qe perfshijne mbi 100
nukleotide, madje dhe teresisht genin. Difektet e tjera jane ngjitja dhe dyfishimet genike.
Rreth 40 % e te semureve me hemofili A te rende, kane inversion te intronit 22 ne genin
e faktorit VIII, qe pengon teresisht sintezen e faktorit VIII. Shkaku i shpeshte eshte inver-
sioni i intronit 1, qe perfaqeson 3 5 % te hemofilive A me ecuri klinike te ashper.
Shkaqet genetike te hemofilise B jane heterogene, madje nuk ekziston nje mutacion
tipik. Eshte vertetuar se ndodhin delecione te pjeseshme, ose teresore te genit, rralle jane
mutacione nonsens, me rrezik krijimin e antitrupave bllokuese te faktoreve te koagulimit te
marra nga transfuzionet me hemoderivate, qe rrezikojne zhvillimin e reaksioneve alergjike.
Mutacionet nonsens. Ne hemofilit e renda jane verifikuar insercione, ose delecione, se
paku ne 100 baza, qe pergjithesisht ojne ne prodhimin e proteinave te cunguara, ose te
proteinave qe nuk sekretohen, per pasoje degradohen ne brendesi te citoplazmes qelizore.
Mutacione missense. Shume forma te lehta hemofilie kane mutacione missense, qe pro-
dhjone proteina ne sasi normale, por me funksione te reduktuara, ose pakeson sintezen e
proteinave. Dyfishimi i eksonit 13 te genit te faktorit VIII, shpesh eshte pergjegjes i hemo-
filis A te formes se lehte. Disa nga keto mutacione lejojne sintezen dhe sekretimin e F VIII
dhe te F IX me aktivitet te ulet, kesisoj ne plazem ndodhen F VIII dhe F IX te tipave anor-
male, qe veprojne me antitrupat specifike, te quajtur crossing-reacting material (CRM).
Rreth 5 % e te semureve pozitiv me CRM, nuk i zhvilllojne inhibitoret gjate transfuzioneve
me hemoderivate me faktoret VIII dhe IX.
Patogeneza. Faktori VIII sintetizohat ne meli dhe qarkullon i bashkuar me faktorin von
Willebrand, qe e mbron nga inaktivizimi i parakoheshem proteolitik nga proteina C aktive.
Faktori IX i sintetizuar ne meli, eshte vitamina K-dipendente, ashtu si faktoret II, VII, X;
dhe me qe ka aktivitet enzimatik, aktivizon faktorin X (hyne ne kompleksin e protrombin-
azes dhe pjeserisht ne F VII). Nga ana tjeter, FVIII vepron si koofaktor, duke pershpejtuar
ne menyre drastike reaksionin e koagulimit.
Ne te semuret me hemofili, trombina prodhohet me vonese, pavaresisht se faktori indor

733
sekretohet normalisht. Kompleksi FVIIa FT, i aktivizon direkt F X dhe F IX, madje F IXa
kontribuon ne menyre thelbesore ne aktivizimin e F X. Me qe ky reaksion varet nga F VIII,
qe vepron si koofaktor kryesor ne pershpejtimin e reaksionit, ne hemofili kemi insuficience
ne prodhimin e FXa. Ne sindormet hemofilike, rruga ekstrinseke eshte funksionante, por pa
kontribut ne formimin e FXa nga kompleksi F IX F VIII, pra nuk prodhohet trombina.
Shprehja klinike. Eshte ne varesi te gravitetit te mungeses te faktoreve te koagulimit.
Ne format e renda (FVIII / FIX < 1 %) zhvillohen hemoragji spontane serjoze te zgjatura
ne te gjithe organet, me intensitet me te madh kur provokohen nga traumat.
Gjate lindjes, femija mund te pesoje hemoragji cerebrale, cefalohematoma, ose hemato-
ma klavikulare, te shkaktuara nga traumat gjate kalimit ne kanalin e lindjes.
Gjate proesit te rritjes, femija shfaq spontanisht ekimoza dhe hematoma nenlekure.
Kur femija fillon ecjen, ndodhin hemoragji artikulare dhe hematoma muskulare.
Hemoragjite arrijne maksimumin e shprehjes ne dekaden e dyte te jetes.
Terapia bazohet ne dhenien e koncentrateve me faktoret e koagulimit, te cilet mungojne
e te prodhuara me teknikat e inxhinjerise genetike (FVIII + FIX me DNA te rikombinuar).
Morfologjia.
Substrati morfologjik i hemofilise mbizoterohet nga hematoma muskulare dhe artikulare
Hematomat e nenlekures dhe intramuskulare shfaqen pas kontuzioneve, ose pas sforcimeve
te muskujve, kesisoj me shpesh lendohen muskujt ileo-psoas, glutealet, muskujt binjake,
katerkokeshi femoral, dykokeshi i krahut, muskujt e shpines dhe te barkut.
Ne subjektet qe kurohen me injeksione intramuskulare, ne vendin e injektimit zhvillohen
hematoma me permasa te medha. Me kalimin e kohes, vatrat e hemoragjive intramuskulare
organizohen e behen fibrotike, duke u shprehur me kontraktura te perhereshme.
Artikulacionet. Lendohen me shpesh, sidomos ai i gjurit e ne vazhdim i brrylit, i kyit te
kembes, kokso-femorali etj. Hemoragjia ne brendesi te artikulacionit ka ecuri ne tre stade:
Stadi i hematomes artikulare: Zhvillohet ne kohe te shpejte (20 30 minuta), shpesh pas
traumave (rrezime, perplasje, ndrydhje), ose mund te jene spontane, e shprehur me fryrje te
shpejte te kyit dhe me dhimbje e veshtiresi te medha gjate levizjeve dhe ecjes.
Stadi i artritit: Sinovialia artikulare demtohet nga depozitat e hemosiderines, qe provo-
kojne proliferim fibrovaskular, me pamje angiomatoide, qe shkakton recidiva hemoragjie
lokale, ose zhvillohet sinoviti kronik hipertrofik, i cili dikton sinovektomine kirurgjikale.
Stadi kronik i osteartrozes ankilozante. Kuadri morfologjik shprehet me hialinizim, fib-
roze, hollim, neoformim, o me shkaterrim te kartilagove artikulare, me degjenerim pseudo-
kistik e rrallim te kockave, me formim te osteofiteve, qe mund te ojne ne panartroze anki-
lozante, per pasoje i semuri pothuajse nuk mund te eci.
Terapia me koncentrate antihemofilike, e ka ulur shpeshtesine dhe rendesen e hemora-
gjive e te nderlikimeve, ka permiresuar cilesine e jetes e ka zgjatur mbijetesen e te semurit.
Veshkat. Perseritja e episodeve te hematurise, madje te pa lidhura me faktoret traumatik
lokal, konstatohen ne 30 % te femijeve dhe ne 70 % te rriturve me hemofili. Nderlikimi i
rralle, por i rende, eshte uropatia obstruktive dytesore, nga formimi i koagulave ne ureteret.
Nderlikmi me problematik i te semureve adulta me hemofili, krahas infeksionit me HIV
(infektimi me transfuzione gjaku para vitit 1980, por tashme te kronicizuar nga perdorimi i
medikamenteve anti-retrovirale), jane dhe hepatopatite evolutive, te shkaktuara nga virusi i
hepatitit C (1a, 1b), i transmetuar me hemoderivatet e painaktivizuar ndaj viruseve. Latenca
e ketyre infeksioneve, shpesh eshte deri 20 30 vjet, kesisoj i shpetojne kontrollit e me pas
shprehen me hepatite kronike persistente dhe evolutive me perfundim ne cirroze te melise.

23. 3. 2. Defiitet e faktorve t tjer t koagulimit.

Mungesa hereditare e faktoreve te tjere te koagulimit rastiset 1 nder 1 miljon banore, per
sejcilin faktor te implikuar dhe karakterizohenr me transmetim autosomik reesiv, te shpre-
hur me diateza hemoragjike te gradeve te ndryshme, me te shpesh ne periudhen neonatale.
Ndonese te rralla, keto patologji krijojne jetese problematike per te semurin, pasi kerkojne
asistence e terapi ne qendra mjekesore me specializim te larte dhe trajtime me ilae kostoze.
Rastet heterozigorte jane asnitomatike, ose me shenja klinike te varfera.

734
 Mungesat e fibrinogenit.
Ne homozigotet, jane verifikuar mutacione non sens (stop kodon, delecione etj), ndersa
ne heterozigotet shfaqen mutacione missense, te shprehura me mungesen e fibrinogenit.
Mungesa pothuajse teresore e fibrinogenit. Eshte patologji e rralle hereditare, me tran-
smetim autosomik reesiv ne heterozigotet. Mutacionet pergjegjese te difektit, mund te jene
ne 3 genet kodifikues te vargjeve , , te molekulave mature te fibrinogenit.
Klinika shprehet me hemoragji nga kordoni umbilikal dhe me hemoragji cerebrale spon-
tane. Hemoragjia eshte e vogel, sepse formimi i trombit trombocitar ne keta te semure,
zevendesohet me fibrinogenin, nga nderhyrja e faktorit von Willebrand, qe bashkohet me
fibrinogenin, nepermjet lidhjes me glikoproteinen IIb/IIIa mbi membranen e trombocitit.
Hipofibrinogenemia. Krahas shprehjes si anomali hereditare nga mutacionet e geneve te
fibrinogenit, shpesh jane te fituara, nga defiitet e sintezes, si ndodh ne hepatitet, ose nga
medikamente (asparaginaza ne leuemine akute limfoide), ose nga konsumi i pershpejtuar i
fibrinogenit ne sindromen e koagulimit intravaskular te diseminuar.
Dizfibrinogenemia. Karakterizohet me prani ne plazem te nje fibrinogeni me strukture
kimike anormale, per pasoje me funksione difektuoze. Kjo patologji, shpesh eshte kongeni-
tale, me transmetim hereditar te karakterit autosomik dominant.
Keto anomali, nuk kane shenja klinike sinjifikative, ndersa nje pjese e vogel rastesh me
molekula anormale, shprehin hemoragji dhe me rralle dukuri trombotike.
Jane pershkruar raste me hepatite kronike, ose me hepatokarcinoma, qe si pasoje shtimit
te acidit sialik, prodhojne molekula anormale fibrinogeni (dizfibrinogenemia a fituar).
Morfologjia. Hemoragjite artikuklare dhe pse te rralla, mund te shoqerohen me demtime
te renda te kartilagove artikulare te gjunjeve e te kyeve te kembeve, por pa inflamacione.
Shpesh zhvillohen episode hemoperitoni (arja e trupit luteinik), ekimoza ne lekure, hemo-
ragji ne organet kavitare, gjakderdhje mukozale nga difektet e trombociteve, qe ne terren te
stresit hematik, nuk formojne agregate hemostatike rezistente.
Mungesat e faktorve t tjer t koagulimit.
Mungesat e faktoreve V, VII, X. Ne menyrat e shprehjes klinike dhe te substratit morfo-
logjike, ngjajne me hemofiline, por dallohen se kane mekanizma te tjera patogenetike dhe
me shprehje klinike, me hemoragji te shpeshta e te ashpera (rralle artikulare), te zhvilluara
pas proedurave invazive). Ky grup semundjesh, ndryshon dhe nga transmetimi genetik.
Difekti homozigot i faktorit II. Eshte i papajtueshem me jeten.
Defiiti i faktorit X (hemofilia C). Transmetohet me rruge autosomike dhe karakterizo-
het me shprehje klinike heterogjene, pergjithesisht me shenja te lehta, ka e bejne te dallo-
het nga hemofilia e vertete. Ky tip difekti rastiset shpesh ne ifutet Ashkenazy, ne te cilet
verifikohen dy mutacione genike, te lidhura me founder effect, ka spjegon numerin e
madh te rasteve me hemofili C ne kete grup etnik popullate.
Defiiti hereditar i faktorit XIII. Normalisht eshte faktori stabilizues i fibrines, por kur
asht defiitar, shprehet heret, por dhe vone me hemoragji, me origjine nga formimi i koagu-
lave te brishta e te ndjeshme ndaj efektit fibrinolitik indor.
Te semuret me kete difekt kane anomali dhe vonesa ne cikatrizimin e plageve.
Grate me difekte hereditare te ketij faktori, bejne aborte te parakoheshem (faktori XIII,
normalisht ka rol ne inplantimin e ovocitit te fekonduar ne mukozen e mitres).
Defiiti i faktorit XII (Faktori Hagemann). Karakterizohet me zgjatje te kohes te vepri-
mit te trombopalstines pjeserisht te aktivizuar dhe me mungese shenjash hemoragjie.
Keto aspekte verifikohen ne rastet e rralla me difekte te prekalikreines dhe te kininogenit
me peshe te madhe molekulare.

23. 3. 3. Semundja e von Willebrand.

Perfaqeson diatezen hemoragjike hereditare me te shpeshte, te shkaktuar nga mungesa,
ose nga modifikimet funksionale te faktorit von Willebrand (FvW).
FvW eshte proteine adezive e sintetizuar nga qelizat endoteliale dhe nga megakariocitet,
e pranishme ne -granulat e trombociteve. FvW i formes mature eshte i pranishem ne pla-
zem dhe ne trombocitet. Kjo proteine multimerike ndertohet nga disa subunitete te lidhura

735
me ura dy-sulfurore. Njeri subunitet i FvW, permban disa domene funksionale, qe jane per-
gjegjese te aktivitetit biologjik, te shprehura me nderveprimin me molekula te tjera, si me
faktorin VIII, heparinen, glikoproteinat (GP-Ib), kolagenin, sulfatidet dhe me GP-IIb-IIIa.
FvW ka rol me rendesi ne proeset hemostatike dhe trombotike, ku lehteson adezionin dhe
agregimin e trombociteve me proteinat e matrixit subendoteliale, te ekspozuar pas demtim-
it te endotelit. Keto ngjarje influencohen dhe nga forcat hemodinamike te fluksit hematik, i
cili i shtyne trombocitet ne periferi, ka favorizon ngjitjen ne paretin vazal te lenduar.
Formimi i shtreses trombocitare, ben qe receptoret trombocitar (GP-Ib; IIb3) te lidh-
en me kolagenet e tipave te ndryshem dhe me komponentet e tjere te matriksit (proteoglika-
ne, trombospondina, laminina, fibronektina etj). Eshte vertetuar se forca hemodinamike e
fuksit te gjakut, e konverton FvW, nga forma me strukture globulare (tipike ne plazem), ne
formen me strukture me vargje te shtrira, kesisoj ekspozon nje numer me te madh dome-
nesh, qe jane te orientuara ne drejtimin rrjedhes se gjakut, duke lehtesuar nderveprimin me
receptoret e trombociteve. Pra FvW ka rol ky ne adezionin e trombociteve, te cilet i orjen-
ton drejt matriksit subendotelial, dhe se bashku me faktorin VIII dhe fibrinogenin, kon-
tribuojne ne agregimin trombocitar dhe ne formimin e koagulit.

Kompleksi Aktivizojne
FvW qarkullues X Xa trombocitet
Fibrinogeni
+ faktori VIII

Agregimi i trombociteve.
PFA 100 GpIIb/IIIa

FvW i liruar nga Trombocite

granulat e trombocitit.
FvW Gp-Ib
subendotelial

Fig. 23. 44. Funksionet e faktorit VIII dhe te faktorit von Willebrand (FvW).

Ne rastet me defiit te FvW, pakesohet faktori VIII dhe zgjatet koha e hemoragjise.
Semundja e von Willebrand shprehet ne tre varjante:
Tipi 1: Eshte forma me e shpeshte (70 % e rasteve), e karakterizuar me mungese sasiore
te pjeseshme te faktorit von Willebrand, ne qarkullimin e gjakut.
Tipi 2: Perfshine difektet cilesore te FvW, te krijuara nga anomalite strukturale te prote-
inave dhe ne baze te tyre, klasifikohen ne nentipat A, B, M, N, te vrifikuara ne labarator.
Tipi 3: Eshte i rralle, i shprehur me mungese pothuaj teresore te FvW ne qarkullim.
Ky klasifikim ka ndihmuar, qe te semuret te kategorizohen ne baze te pergjigjies ndaj
mjekimit me dezmopresine, qe e liron FvW nga depozitat endoteliale, sidomos ne te semu-
ret me formen e tipit 1, duke korigjuar perkohesisht mungesen e faktorit VIII dhe te FvW, e
kesisoj parandalohen nderlikimet hemoragjike.
Subjektet me semundje te tipi 3, nuk i pergjigjen dezmopresines, sepse proteina mungon
ne qelizat endoteliale, prandaj trajtohen me koncentrate te F VIII, se asht i pasur me FvW.
Te semuret e tipit 2, kane pergjigjie teper heterogene ndaj deezmopresines.
Shprehja klinike. Semundja e von Willebrand prezantohet me hemoragji, te krijuara nga
difekti i hemostazes paresore (epistaksis recidivues) qe provokohet nga traumat, heqia e
dhembeve, pas tonsillektomise etj dhe me metroragji te shpeshta ne grate.
Ndryshe nga hemofilia, jane te rralla hematomat muskulare, subkutane dhe hemoragjite
artikulare. Hemoragjite artikualre zhvillohen ne format e renda te tipit 3.

23. 3. 4. Purpurat trombocitopenike.

Jane sindrome hemoragjike, te shkaktuara nga pakesimi i numerit te trombociteve nen
130 000 /l, ndersa kur ulen nen 50 000 /l dhe shoqerohen me sindromen KID, nuk kane
shenja hemoragjie spontane, ose pastraumatike. Trombocitopenia ndahet ne dy grupe:

736
 a. me pakesim te prodhimit te trombociteve (reduktim i trombocitopoiezes);
b. me shkaterrim periferik te trombociteve.
Forma me paksim t trombocitopoiezs medullare.
Eshte trombocitopeni kongenitale hereditare (e rralle) e m shpesh eshte e fituar (aplazia
selektive, o globale dytesore me miellopati invazive; aplazia nga agjenta kimiko-fizike dhe
infektive), ose nga trombocitopoieza e pamjaftueshme, sidomos nga mungesa e vitaminave.
Bazat molekulare te shume formave hereditare trombocitopenie jane mutacionet e genit
MYH9 ne kromozomin 21q11. Kjo semundje shprehet me transmetim autosomik dominant.
Ne format hereditare perfshihen anomalite e May-Hegglin, sindroma Fechtner, sindroma
e Epstein, sindroma Sebastian.
Zakonisht, purpura trombocitopenike nga ulja e trombocitopoiezes shprehet me makro-
trombocitopeni te lehte, ose te moderuar, me pak shenja klinike dhe e shoqeruar me patolo-
gji te tjera, si me katarakt, me nefrite, me rregullime neurosensoriale.
Nje forme e veante per nga shpeshtesia, por jo nga morboziteti, eshte Trombocitopenia
Mesdhetare nga mutacionet e genit GP1BA (kromozomi 17), qe kodifikon glikoproteinen
GP-Ib te membranes trombocitare. Difekti eshte pergjegjes i sindromes Bernard-Soulier.
Ne trombocitopenite kongenitale hereditare, te lidhura me kromozomin X perfshihet dhe
sindroma Wiskot-Aldrich, e shprehur me mikrotrombocitopeni, infeksione recidivuese dhe
me ekzeme. Difekti eshte ne kromozomin Xp11.22 q11.23, qe kodifikon proteinen WAS,
me rol ne rregullimin dhe organizimin e aktines ne citoskeletin e qelizave hemopoietike.
Morfologjia. Krahas demtimeve tipike nga insuficienca trombocitare (hemoragji te tipit
petechie ne lekure dhe ne mukozat), ne medulla ossea verifikohet pakesim i dukshem, ose i
moderuar i megakariociteve, qe mund te jete pasoje e aplazise te izoluar, ose e aplazise glo-
bale (Fig. 23. 37), ndersa trombocitopoieza (mungese vitamina, mielodisplazite), shprehet
me megakariocite abondante, por me alteracione kualitative (gjigandizem, me hiperdiploidi
nukleare, me qeliza te rregullta, me prani promegatrombocitesh).
Trombocitopenit nga shkatrrimi i tepruar periferik.
Jane grup semundjesh te shkaktuara nga nderhyrja e mekanizmave te ndryshem etiopa-
togenetike, kryesisht nga ngjarje imunitare (purpura trombocitopenike idiopatike) dhe nga
nderhyrja e mekanizmave autoimunitare.
Purpura trombocitopenike idiopatike.
Emertohet semundja e Werlhof dhe eshte forma me e shpeshte e trombocitopenise me
origjine imunitare. Zhvillohet me ecuri akute dhe kronike.
Forma akute: Eshte e shpeshte ne femijet. Shfaqet papritur, me trombocitopeni te ashper
10 000//l, me shenja hemoragjie (petechie, bula hemoragjike ne mukozen e gojes, epistak-
sis). Shpesh shperthen pas nje infeksioni akut viral.
Semundja eshte e autokufizuar e ne 80 90 % te rasteve sherohet spontanisht pa terapi.
Forma kronike: Preferon moshat e rritura dhe subjekte femra, me fillimi klinik bezdises.
Rralle here sherohet ne menyre spontane, por zakonisht kerkon trajtim terapeutik specifik
me steroide, me imunoglobulina dhe nga nje here aplikohet splenektomia.
Diagnoza trombocitopenise autoimune, bazohet ne perjashtimin e semundjeve te tjera.
Nuk ekzistojne markator specifike per diagnozen. Prania e antitrupave anti-trombocitare
adezive ne serum, nuk ndihmojne, pasi kane specifitet te ulet.
Semundja karakterizohet me shkaterrimin ne gjakun periferik te trombociteve, sepse
kane jetegjatesi te shkurter, disa ore deri 2 dite (normalisht jetegjatesia eshte 8 10 dite).
Evidentimi i shpeshte i infeksioneve virale ne formen akute te trombocitopenise, sugjer-
on nderhyrjen e nje mekaniznmi imunitar antitrombocitar, i cili krijon demtime strukturale,
qe behen antigene (Fig. 23. 45). Kesisoj ndodh me trombocitet e opsonizuara nga antitru-
pat, qe si dihet, shkaterrohen parakohe ne shpenetke nga sistemi retikuloendotelial.
Morfologjia. Kuadri morfologjik i semundjes Werlhof mbizoterohet nga manifestimet e
diatezes hemoragjike. Ne lekure shihen petechie difuze, shumica ne trajte pikezash te iemta
hemoragjike (si pickimet e pleshtit), te tjerat me madhesine e nje kokerr thjereze, si dhe me
ekimoza te gjera (5 10 cm diameter) (Fig. 23. 46).
Hemoragjia. Zhvillohet ne mukozat (epistaksis), nga gingivat (rrjedhje hemoragjike), ne

737
 buzet, ne gjuhe, ne mukozen vestibulare dhe ne pallatum, ne forme bulash hemoragjike dhe
me pika hemoragjike (sufuzione, petekie) ne serozat e ne parenkimen e te gjitha organeve.
Hemoragjia nga aparati respirator shprehet me hemoptoe, nga trakti i tretjes me hemate-
meza e melena, nga aparati urinar me hematuri. Ne femrat shprehet shpesh me metrorragji.
Demtimi me i rende jane hemoragjite cerebrale, qe shkaktojne vdekjen e te semurit.
GP-IIb/IIIa
Trombociti
Autoantitrupi

Antitrupat anti
Ig humane
KI
Label-enzima i tretshem

Identifikimi
i antitrupave
humane. KI+Anti-GPIIb/IIIa

Fig. 23. 45. Mekanizmat imunitare ne trombocitopeni. Fig. 23. 46. Purpura trombocitopenike.

Medulla ossea. Ne format tipike eshte normalisht e celularizuar dhe shpreh megakarioci-
topoieze, shtim te kuotes plazmoqelizore, ose eozinofilike, ose i pjeses eritropoietike, me
erdhe normoeritrobllastesh imature me mitoza (pas hemoragjive te mepareshme).
Shtimi i megakariociteve, eshte ne raport te kundert me pakesimin e trombociteve.
Mbizoterojne forma te reja megakariocitesh, qe do te prodhojne trombocitet.
Prania e endomitozes megakariocitare (e rralle ne subjekte normale), deshmon se eshte
rritur shpejtesia e migrimit ne qarkullim te trombociteve te reja.
Shpenetka. Shprehet me splenomegali te moderuar. Folikujt limfatik zmadhohen, kane
qender germinative hiperplazike, me shume histiocite me citoplazem te qarte dhe te rrethu-
ara me mantel limfocitar te zgjeruar. Ky kuader, modifikohet, nga kortikoterapia, para se te
kryhet splenektomia. Pulpa e kuqe eshte e kongjestionuar, me shume megakariocite dhe me
histiocite, me citoplazem te mbushur me lipide. Kjo tesaurizmoze histiocitare krijohet nga
fosfolipidet e mbetura nga fagocitoza e trupave dhe e agregateve trombocitar.
Proliferimi rreth arteriolave qendrore te folikulit, krijon pamjen e qepujkes.
Shprehja klinike. Forma e ashper shprehet me hemoragji, qe shfaqen pa shkaqe te duk-
eshme e ne forme petechie difuze (purpura), ose me ekimoza te gjera te kuqe, ose violet, qe
nuk duken kur shtypen me gisht. Shpesh i semuri ka epistaksi dhe hemoragji ne mukozat,
sidomos ne traktin gastrointestinal. Ne te moshuarit zhvillohen dhe hemoragji te trurit.
Kuadri hematologjik. Shprehet me trombocitopeni te gradeve te ndryshme, shpesh e izo-
luar dhe pa anomali hematokritocitometrike (anemia dytesore, pas hemoragjise reente).
Ne strishion e gjakut periferik shihen skiziocite, qe jane tipike per trombocitopenine, te sho-
qeruara me mikroangiopatine trombotike te purpures trombocitopenike.
Ne te semure pa episode hemoragjike, terapia me prednizon aplikohet kur kuota trombo-
citare eshte < 20 000/l. Ne te semure me hemoragji, terapia fillon kur trombocitet jane nen
50 000 /l. Per te semuret, qe nuk i pergjigjen mjekimit me prednizon, aplikohet splenekto-
mia, ose perdoren antitrupat monoklonale CD52+ dhe CD20+, dhe imunodepresoret.
Trombocitopenia dytsore.
Trombocitopenia dytesore zhvillohet si nderlikim i disa semundjeve.
Purpura trombocitopenike nga substancat kimike. Disa medikamente si antimikotiket
dhe kloramfenikoli, kane veprim miellotoksik dhe shkaktojne aplazi medullare), ndersa
lende te tjera kimike veprojne me mekanizma imunoalergjike periferike si: piramidoniket,
barbituratet, kinidiniket, antiepileptiket, diuretiket, antireumatizmalet. Keto medikamente
veprojne si haptene, bashkohen me faktoret plazmatike dhe formojne komplekse imune, qe
ngjiten dhe i lendojne posaerisht trombocitet.

738
 Purpura trombocitopenike dytesore nga hemopatite. Zhvillohet ne leukozen akute, ku
shpesh purpura eshte dytesore dhe shprehje e disa semundjeve infektive (tifo, brucelloza,
influenca, malarja, TBC, lija, ekzentema infantile endemike, ethja hemoragjike etj).
Kuadri morfologjik eshte analog me ate te formave idiopatike. Ne format e renda, si ne
purpura fulminante te zhvilluara si nderlikim i septicemise meningokoksike nderlikohet me
sindromen e Waterhouse-Friderichsen. Klinika eshte patognomonike: petekie ne lekure dhe
me manifestime hemoragjike, sidomos problematike eshte hemoragjia ne suprarenet.

23. 3. 5. Purpura trombotike - trombocitopenike e Moschowitz (TTP).

Eshte forme e veante purpure trombocitopenike, e shprehur klinikisht me fillimin akut,
me sindrome polimorfe, me ethe, me demtimin e veshkave, me sindroma neurologjike, me
anemi hemolitike mikroangiopatike dhe me trombocitopeni. Prek me shpesh femrat.
Kur demtimet mbizoterojne ne veshka quhet sindroma hemolitiko-uremike e Gasser.
Patogeneza. Rol te rendesishem ka faktori von Willebrand. Te semuret me TTP kane ni-
vel te larte plazmatik te multimereve te FvW me peshe molekulare te madhe, qe normalisht
ndodhen ne qelizat endoteliale dhe ne trombocitet. Niveli i larte hematik i FvW, i aglutinon
trombocitet in-vivo, ka on ne konsumimin periferik te trombociteve.
Normalisht, para se te lirohen e te qarkullojne ne gjak, multimeret e FvW, me ndihmen
e metalproteinazes (geni ADAMTS 13: Disintegrin & Metallprotease with TromboSpondin
type 1 motif), ndahen ne struktura me peshe molekulare me te vogel, ndersa ne TTP ky
aktivitet mungon.
Ne formen familjare, te shprehur me episode te perseritura TTP, identifikohet mutacioni
i genit ADAMTS 13, ndersa ne formen e fituar, difekti eshte nje inhibitor per metalprote-
azen. Semundja e TTP, para viteve 80 ishte fatale, ndersa aktualisht eshte me prognoze te
favoreshme, ne saje te perdorimit te plazmaferezes (plasma exchange).
Morfologjia. Demtimet fondamentale shprehen me vaskulit obstruktiv nga trombocitet e
aglutinuar dhe rralle here te shoqeruara me depozitimet e fibrines. Nuk ndodh konsumimi i
faktoreve te koagulimit dhe as i fibrinogenit (si ndodh ne KID), por kemi trombocitopeni te
shoqeruar me anemi hemolitike nga fragmentimi i eritrociteve.
Ne strishion me gjak periferik shihet skizocitoza e eritrociteve, te cilet ahen gjate kali-
mit ne mikrovazat e ngushtuara dhe nga depozitimi i trombeve trombocitare. Keto demtime
e lendojne mikroqarkullimin e shpenetkes (arteriolat terminale dhe kapilaret), vazat e zem-
res, te kores suprarenale, te lendes gri te trurit dhe te pankreasit.

23. 3. 6. Trombocitopenia nga heparina.

Kjo trombocitopeni eshte pasoje e efektit kolateral te terapise me heparine, e cila nga nje
here e ne menyre paradoksale, shoqerohet me tromboza venoze dhe/ose arteriale, me per-
fundim fatal. Incidenca e ketij fenomeni ndryshon sipas situates klinike dhe tipit te heparin-
es te perdorur ne mjekimin dhe te tipit te semundjes me komponente hiperkoagulative.
Heparina e derrit, krijon me shume nderlikime se heparina e viave.
Perdorimi i heparines te pafraksionuar, shprehet me nderlikime ne 3 % te semureve, me
nderhyrjeve kirurgjikale ortopedike, por ky tregues ulet ne 1 %, kur perdoret heparina me
peshe molekulare te vogel. Studimet e fundit konfirmojne, se heparina e pafraksionuar dhe
ajo me PM te vogel, ne 1 % te rasteve nderlikohen me trombocitopeni dhe rrezikohen me
shume, ai grup te semuresh, qe i kane perdorur edhe me pare keto tipe heparine.
Terapia me heparine krijon dy forma trombocitopenie:
Trombocitopenia jo-imune shoqruese e heparins.
Trombocitopenia jo-imune shoqeruese e heparines HAT (Heparin Associated Thrombo-
cytopenia), e njohur dhe si trombocitopenia nga heparina e tipit I (HIT: Heparin Induced
Thrombocytopenia), eshte gjendje relativisht e shpeshte, e shfaqur ne ditet e para gjate traj-
timit me heparine jo te fraksionuar dhe qe shprehet me trombocitopeni nen 100 000/l, me
prirje te sherohet spontanisht, kur terapia nuk ka pasoja klinike. Kjo gjendje zhvillohet pasi
heparina (ngarkese negative) per efekte elektrostatike, lidhet me trombocitet (me ngarkese
pozitive), te cilet agregohen dhe per pasoje shfaqet trombocitopenia relative.

739
 Trombocitopenia e nxitur nga heparina.
Trombocitopenia e nxitur nga heparina, ose HIT e tipit II (Heparin Induced Thrombocy-
topenia II), me pakesim te trombociteve nen 150 000/l, madje me renie te numerit < 50 %
te vleres baze, shfaqet 5 14 dite pas fillimit te terpaise me heparine (me do tip heparine,
por me e shpeshte me formen e pafraksionuar) dhe vazhdon per sa kohe merret heparina.
Shfaqia e trombocitopenise eshte e shpejte dhe me e rendesishme, ne se i semuri ka qene
i trajtuar me par me heparine dhe ka zhvilluar nje trombocitopeni asintomatike 3 muaj me
par. HIT e tipit II nuk shprehet me shenja hemoragjie, por mund te nderlikohet me tromb-
emboli venoze dhe/ose me tromboza arteriale paradoksale.
Patogeneza. HIT e tipit II zhvillohet me mekanizem imunomediat, me formim antitrup-
ash IgG (> 80 % e rasteve), te drejtuara kunder kompleksit te formuar nga faktori tromboci-
tar PF4 me heparinen (PF4 eshte tetramer glikoproteik ne -granulat e trombocitit).
Faktori trombocitar PF4 leshohet nga trombocitet e aktivizuara (inflamacione, truma,
nderhyrje kirurgjikale, qarkullimi ekstrakorporal) dhe lidhet me heparinen, ne varesi te gra-
deve te sulfurimit, pra te peshes molekulare. Per tu shprehur antigenin dhe qe te formohen
antitrupat, duhet qe PF4 dhe heparina te jene ne raporte preize stekiometrike, ka spjegon
dhe variabilitetin e ketij fenomeni. Antitrupat jane kalimtare e formohen se paku 5 dite pas
marrjes te heparines dhe duken nga qarkullimi 100 dite pasi eshte nderprere terapia.
Keto antitrupa nuk riformohen, ne se rifillon nje terapi tjeter me heparine.
Antitrupat, me ane te fraksionit variabel lidhen me kompleksin heparine + PF4, i shpre-
hur ne siperfaqen e trombociteve, ne membranen e qelizave endoteliale dhe te leukociteve.
Fraksioni konstant Fc i imunoglobulines, lidhet me recptoret e tipit 2 per FC te antitrupit,
duke nxitur aktivizimin dhe agregimin e trombociteve, ka shprehet me trombocitopeni nga
konsumi dhe me lirimin e -granulave dhe te PF4 te reja, qe lidhen me heparinen e te lire.
Ne kete sittuate, shperthen ujvara e faktoreve te koagulimit, qe perfundon me prodhimin e
trombines. Gjate aktivizimit, trombociti formon mikrofshikza, me ane te cilave i nxjerrin
mbi membrane fosfatidilserinat (struktura prokoagulante), qe nxisin proeset e trombozes.
Gjenerimi i vazhdueshem i trombines, krijon nderlikime tromboembolike.
PF4 ngjitet dhe me heparansulfatet e endotelit, duke formuar lidhje, qe nxisin dhe aktivi-
zojne qelizat endoteliale, si dhe shprehin faktorin indor, qe nderhyne ne rrugen eskstrinseke
te koagulimit, duke fuqizuar proeset trombotike ne zhvillim.
Shprehja klinike e HIT- tipi II. Shenjat klinike jane shprehje e nderlikimeve te tipave:
Hematologjike: Jane komplekse dhe te shprehura ne forma te ndryshme si:
- Trombocitopenia. do i semure me renie progresive te trombociteve, pas 5 14 dit nga
fillimi i heparines (quhet dita 0), duhet te konsiderohet i rrezikuar per HIT te tipit II.
- Manifestimet trombotike. Jane nderlikime trombotike progresive, ose te perseritura ne 35-
50 % te semureve me HIT, te shprehura me invaliditet dhe vdekshmeri, qe perfshine rreth
25 % te semureve.
Nderlikimet mund te jene arteriale, ose venoze si: tromboza ne venat e thella te gjym-
tyreve te poshteme (nderlikimi i shpeshte); embolia pulmonare; tromboza e sinuseve te dura
mater; infarkte homeragjike e me insuficience te gjenderrave mbiveshkore; tromboza e
aortes, ose e arterieve iliake; iskemi fokale e trurit; infarkt miokardi, tromboza endoatriale
dhe intraventrikulare; tromboza e arterieve splenike, renale, mezenterike etj.
Demtimet ne lekure. Shfaqen pllaka eritematoze te dhimbeshme qe kruhen dhe nekroza
(vater me qendren te zeze, e rrethuar me lekure eritematoze dhe te fortesuar), te formuara
ne vendet ku injektohet heparina. Nekroza ne gjymtyret (venous limb gangrene),e zhvilluar
si nderlikim i trombozes ne HIT, rastiset ne te semure te trajtuar me dikumarol.
Shenja te pergjitheshme. I semuri shpreh shenja inflamatore (ethe, te dridhura, eriteme
ne lekure), kardiorespiratore (takikardi, HTA, takipne, dhimbje gjoksi); rregullime gastro-
intestinale (te vjella, diarrea etj) dhe neurologjike (dhimbje koke, amnezi kalimtare etj)

23. 3. 7. Trombocitopatit.
Jane semundje kongenitale, ose te fituara, qe kane ne themel difektet cilesore te trombo-
citeve, ndersa ne aspektin numerik jane ne norme, per ka dhe emertohen trombocitopati.

740
 Trombocitopatit kongenitale.
Ne baze te ndryshimeve funksionale, kategorizohen ne tre tipe difektesh:
Ndryshimet n adezionin e trombocitit. Perfshihen tre variante:
Sindroma Bernard-Soulier. Karakterizohet me transmetim autosomik reesiv, e shprehur
me hemoragji konsistente ne mukozat (epistaksi, menorragjia, melena), me trombocitopeni
te shoqeruar me makrotrombocite (deri 20 ), me tipare pseudolimfocitike dhe me mun-
gese agregimi te trombociteve ne prani te ristocetines.
Shkaku i kesaj sindrome eshte mutacioni i genit te GP-Ib, me mungese, ose me funksion
te alteruar, i shprehur me paaftesi te glukoproteines GP-Ib per te lidhur faktorin Willebrand,
kesisoj nxitet ngjitja e trombociteve ne subendotel.
Pseudosemundja e von Willebrand. Karakterizohet me transmetim autosomik dominant.
Ne themel te kesaj patologjie jane anomalite e GP-Ib, e cila uditerisht ka aftesi te larta
lidhese per faktorin Willebrand plazmatik.
Klinikisht shprehet me diateza hemoragjike, pakesim te pjeseshme plazmatik te FvW e
te multimereve te tij me PM te madhe dhe me agregim trombocitar.
Difekti i glikoproteines Ia (receptori per kolagenin). Perfaqeson nje forme autosomike
reesive te rralle, me difekt te GP-Ia, e shprehur me zgjatje te kohes se hemoragjise dhe me
paaftesi te trombociteve te agregohen ne prani te kolagenit.

Fig. 23. 47. Trombocitopeni, pamja e medulla ossea. Fig. 23. 48. Megakariobllasti ne trombocitpeni.

Ndryshimi i aftesis sekretuese dhe i reaksionit t rileshimit. Ne kete grup perfshihet

trombocitopenia e Glanzman, e karakterizuar me transmetim autosomik reesiv, e krijuar
nga mungesa ne membranen e trombicitit te kompleksit glukoproteinik GP IIb/IIIa, i shpre-
hur me pa aftesi te agregojne, sepse fibrinogeni nuk lidhet me membranen e trombocitit.
Klinikisht shprehet me diateza hemoragjike te egra dhe ashtu si ne sindromen e Bernard-
Soulier, terapia bazohet ne transfuzionin me koncentrate trombocitesh te donatorit.
Ndryshimi i disponibilitetit t faktorit trombocitar 3. Perfaqesohet me sindromen Scott,
nje semundje me transmetim autosomik reesiv e me agregim normal te trombociteve ndaj
do nxitesi, por me kapacitet te ulet konsumi te protrombines gjate koagulimit. Kjo semun-
dje shkaktohet nga ndryshimet strukturale te fosfolipideve te membranes te trombocitit.
Trombocitopatit e fituara.
Jane nje grup semundjeh me patogeneza komplekse.
Trombocitopatite e fituara zhvillohen nga nderhyrja e shume faktoreve dhe rrethanave
patologjike si: vaskulitet, defiitet e efektoreve te hemokoagulimit, lendimi i sistemit fibri-
nolitik nga antitrupat dhe komplekset imune qarkullues; demtimet e medulla ossea, qe mbu-
shet me megakariobllaste (Fig. 23. 47). Shpesh jane dytesore, te shprehura me rregullime
hemoragjike komplekse, ku komponenti trombocitopenik mund te jete mbizoterues, si ne
cirrozat e melise, ne uremi, ne LES, ne semundjet e gjakut (sindroma mielloproliferative,
anemia megallobllastike etj). Interesante eshte trombocitopatia nga disprotidemite mono-
klonale (mielloma, semundja Wladenstrm), ku krahas vaskulitit me depozitime materiali
proteinik dhe hiperviskozitetit plazmatik, shfaqet dhe purpura nga difekti funksional i trom-

741
bociteve, qe shkaktohet nga depozitimi i proteinave anormale ne siperfaqe te membranes te
trombociteve. Nder shkaqet e shpeshta te trombocitopenise dytesore jane medikamentet, si
aspirina, tiklopidina, klopidereli etj, te shprehura me kliniken tipike te purpures.

23. 3. 8. Sindroma e koagulimit intravaskular t diseminuar (KID).

KID asht rrethane fiziopatologjike, e lindur si nderlikim i disa patologjive heterogene, te
cilat provokojne kete sindrome trombohemoragjike dytesore. Ngjarjet themelore patologji-
ke jane, prodhimi i pakontrolluar i trombines dhe aktivizimi sistemik i proeseve te koagu-
limit intravaskular, te cilat shprehen me shenja hemoragjike dhe trombotike.
Patogeneza e KID mund te skematizohet ne 5 stade:
a. Aktivizimi intravazal i faktoreve te koagulimit, i shprehur me sindrome hiperkoagulimi
Fillimi i koagulimit me aktivizimin e faktorit indor (TF) dhe te faktorit VIIa.
Trombocitet shprehin faktoret e koagulimit.
Aktiviteti frenues i endotelit.
Aktivizimi i endotelit nga trombina (rruga PAR-1) (Fig. 23. 49).
b. Prodhimi dytesor i mikrotrombeve ne te gjithe rrjetin e mikroqarkullimit.
c. Shpenzimi i trombociteve dhe i faktoreve te koagulimit (faza e koagulopatise nga harxhi-
mi), me pasoje hipokagulimin plazmatik dhe sindromen e hemoragjive dytesore.
d. Reaksioni fibrinolitik dytesor (sindroma e hiperfibrinolizes) me shtim te produkteve per-
fundimtare te degradimit te fibrines dhe rendimi i dukurive hemoragjike;
e. Dukurite e fibrinolizes nuk jane rezultative ne trombin e shtrire ne vazat e medha dhe te
nderlikuara me infarkte.

Trombina PAR 1 Qeliza

endoteliale
TF TF TF

NO VEGF
Trombina t-PA PDGF
Prostaciklina

Fig. 23. 49. Aktivizimi i qelizes endoteliale nga ana e trombines ne rreugen PAR-1.

Shkaqet dhe rrethanat e shperthimit te KID jane te shumta, nder te cilet rikujtojme:
Hematologjike:Leuemite akute (promiellocitike); retikulosarkomat; purpura fulminante
dhe krizat hemolitike akute, perfshi dhe ato pastransfuzionale.
Neoplazite: Karcinomat pulmonare, te pankreasit, te prostates, te ovareve dhe sidomos
adenonokarcinomat mukosekretore.
Rrethana obstetrikale: Shkeputja e placentes, fetomorto ne utero, aborti septik, sepsis
postpartum, embolia nga lengu amniotik, mola hidatiforme etj.
Rrethana kirurgjikale: Nderhyrje kirugjikale te medha ne mushkeri, ne zemer (sidomos
me qarkullim ekstrakorporal), nderhyrje kirurgjikale ne pankreas, stomak, veshka etj.
Faktoret infektive: Septicemite me bakterie gram-negative.
Gjendje shock-u. Shock-u septik, hemoragjik, anafilaktik, pastraumatik, nga djegiet.
Gjendje autoimune: Kolagenozat etj.
Te gjitha keto patologji, krijojne nje situate patogenetike te veante, e shprehur me dem-
timet e qelizave endoteliale, me lirimin e faktorit indor (TF), qe on ne shperthimin e pro-
esit te hemokoagulimit, qe perfundon me tromboze te diseminuar, te pasuaraa me fillimin
e fibrinolizes. Intensifikimi i fibrinolizes dhe demtimet e mikroqarkullimit ne keto rrethana,
e rendojne kuadrin kliniko-morfologjik te KID.
KID prezantohet me ecuri klinike akute, shpesh dramatike, me fibrinolize dhe koagulo-
pati nga konsumi, por mund te zhvillohet dhe ne forme kronike latente, me nderhyrjen pak
a shume me efikacitet te mekanizmave te kompensimit, ngjarje keto qe shpesh dokumento-
hen ne disa hepatopati dhe neoplazi malinje te perhapura (diseminuara).

742
 Bashkeshoqeruese e ketyre faktoreve patogenetike, jane reaksionet inflamatore te gjene-
ralizuara, te lidhura me patologji baze (infeksionet, traumat, shocku), ose shperthejne dhe
favirozojne vete sistemin hemostatik (neoplazite, leuemia akute promiellocitike, shqitja e
parakoheshme e placentes), duke u shoqeruar me lirimin e proteazave endoqelizore dhe
me prodhimin e citokinave (IL-1, IL-6, TNF-).
Citokinat kontribuojne ne aktivizimin e metejshem te koagulimit, duke shtuar lirimin e
faktorit indor (FI) e duke frenuar mekanizmat natyrale te antikoagulimit. Ne kete menyre,
pakesohet shprehja e trombomodulines ne endotel, si dhe frenojne pergjigjien fibrinolitike,
nepermjet shtimit te inhibitoreve te aktivitetit te plazminogenit te tipit 1 (PAI-1).
Prodhimi i pakontrolluar i trombines, provokon konsumin e tepruar te substrateve naty-
rale, si te faktorit V, faktorit VII dhe prish proesin e shnderrimit te fibrinogenit ne fbrine.
Inhibitoret natyral si antitrombina, proteina C me koofaktorin dhe aktivizimi i rruges
ekstrinseke (nga faktori indor TF), jane te pamjaftueshem per te kontrolluar konsumimin e
faktoreve te proesit te koagulimit. Nga keto rrethana, fibrina depozitohet ne vazat e vogla,
ne kurthin e se ciles bien trombocitet, ka shprehet me pakesimin e tyre ne gjakun qarkulu-
es (trombocitopenia). Ne prani te monomereve te fibrines dhe te t-PA, plazminogeni do te
shnderrohet ne plazmine. Ne vazhdim zhvillohet fibrinoliza dytesore, por eshte e pamjaftu-
eshme per te parandaluar dukurite trombotike ne arteriet me kaliber te vogel.

Fig. 23. 50. Trombe ne kapilaret glomerular. Fig. 23. 51. Trombet ne arteriet veshkore gjate KID.

Ne varesi te mbizoterimit te trombines, ose te plazmines, zhvillohet substrati trombotik,

ose hemoragjik. Kur prodhimi i trombines shoqerohet me konsumim te faktoreve hemosta-
tik te trombociteve dhe me aktivizim te njekoheshem te fibrinolizes, kuadri klinik mbizo-
terohet nga hemoargjia, pra nga koagulopatia nga harxhimi, ose sindroma e defibrinimit.
Shtimi i PDF (produktet perfundimtare te fibrines), eshte themelore per diagnozen, pasi
ato deshmojne prodhimin intravaskular te trombines dhe zhvillimin e fibrinolizes reaktive
te tepruar. Kjo situate analizohet ne menyre specifike duke matur nivelin e D-dimereve, qe
jane prodhimet e degradimit te fibrines (DF), te formuara nga veprimi proteolitik i plazmin-
es, qe e tret fibrinen e stabilizuar. Niveli i larte (2000 g/l) i D-dimereve eshte specifik per
sindromen e KID dhe tregon si formimin e monomereve te fibrines dhe stabilizimin e tyre
nga faktori VIIIa. Shtimi i moderuar e D-dimereve konstatohet dhe ne gjendje pa KID, si ne
nderhyrjet kirurgjikale, ne raste me hematoma ne fazen e perthithjes, ne trombozat venoze
te thella, ne embolite pulmonare, ne cirrozen e melise dhe ne insuficiencen renale kronike.
Morfologjia. Prezantohet me diateza hemoragjike, me purpura dhe mikrotrombe te for-
muar me trombocite, fibrina dhe me detrite qelizash endoteliale.
Mikrotrombet me pamje hialine, mbushin mikroqarkullimin (arteriolat, kapilaret, ve-
nulat), formohen ne tru, ne mushkeri, ne gjendrrat mbiveshkore, ne meli, ne veshka, ne
traktin e tretjes, ne miter etj, ku ngjiten me endotelin e vazes dhe nuk organizohen. Ne se
reaksioni fibrinolitik eshte shume intensiv, trombet mund te mos verifikohen ne autopsi,
ndersa shihen zona infarkti ne trajektoren e vazes, qe i perkon trombit te shkrire.
Ne veshka, KID prezantohet me trombe te vegjel ne kapilaret glomerular (Fig. 23. 50),

743
qe provokojne edeme reaktive te qelizave endoteliale, ndersa kur shtrihen ne arteriet e vo-
gela (Fig. 23. 51), nderlikohen me mikroinfarkte, ose nekroze bilaterale te kores veshkore.
Ne mushkeri, trombet e fibrines mbushin kapilaret alveolar, duke u nderlikuar me edeme
pulmonare, me eksudati fibrinoz aalveolar, membrana hialine dhe detres respirator akut.
Ne formen kronike te KID, ndryshimet e lidhura me dukurite koagulative te diseminuara
interpretohen me veshtiresit sepse prezantohen me mikrotrombe difuze ne faza te ndryshme
evoluimi (dhe te organizuar), ne forme mikrovaskulitesh difuze, madje dhe pa demtime.

23. 3. 9. Smundjet hemoragjike nga difektet e paretit t vazave.

Perfaqesohen me sindroma hemoragjike, te zhvilluara nga difektet e komponenteve vas-
kulare te hemostazes, qe kane prishje te integritetit anatomik dhe funksional te paretit te va-
zave, ka lejon zhvillimin e hemoragjise spontane, ose te provokuar nga traumat.
Shenja klinike jane: a. petechia, demtime te vogla te shumta (si pickimet e pleshtit), me
permasa < 2 mm; b. puprpura, me permasa > 2 mm deri < 1 cm; c. ekimoza, kur demtimi
hemoragjik eshte me i gjere, ne trajte pullash te kuqe-mavi.
Purpurat me origjine intrvaskulare duken kur shtypen me gisht, ndersa ato ekstravasku-
lare nuk duken. Kjo dukuri emertohet blanching dhe ndihmon te diferencohet eritema nga
teleangioektazia. Hemoragjite nga difektet e paretit zhvillohen ne tre rrethana:
- Difekte hemostatike gjate demtimeve traumatike dhe te stresit te endotelit vaskular.
- Rritje konsistente e presionit transmural.
- Difekte strukturale te endotelit dhe te indeve perivaskulare.
Purpura shoqruese e smundjeve t indit bashklidhor.
Shkaktohen nga disa semundje te indit bashkelidhor, nder te cilat rendisim:
Sindroma Ehlers-Danlos. Eshte shembulli tipik i nje difekti hereditar te sintezes te kola-
genit, i shprehur me lekure te holle, hipermobilitet artikular, cikatrice anormale e zhvillim
hematomash spontane. Rupturat e paretit vaskular, me perfundim fatal, ndodhin ne nentipin
IV te kesaj semundje (mutacione te genit per kolagenin e tipit III).
Sindroma Marfan. Krahas shenjave klasike, shoqerohet edhe me demtime te vazave e
vogla te gjakut te indit bashkelidhor, per ka shpesh zhvillohen hematoma spontane, por
provat e koagulimit jane normale.
Pseudoxantoma elastike. Kjo semundje e indit lidhor, me degjenerim te fibrave elastike,
shpesh shprehet me hemoragji te mukozave.
Purpura senile e Bateman. Zhvillohet ne terren te atrofise te indit lidhor, pakesimit te
indi dhjamor, degjenerimit te fibrave kolagene dhe te fibrave elastike, dukuri qe ndodhin ne
moshat e pleqerise. Purpura senile shprehet me ekimoza e me hemoragji te gjera, me hema-
toma nenlekure te shpines se duarve, ose ne faqet ekstensore te parakrahut e te kembeve.
Anomalit e endotelit: angiomat dhe teleangioektazit.
Disa nga keto demtime jane thjeshte keqformime vaskulare, si njollat e venes, sindro-
ma e Klippel-Trnaunay-Weber (demtime komplekse te shprehur si njollat e venes, varriet
ne venat e gjymtyreve te poshteme, rritje e tepruar e kockave dhe e indeve te buta).
Format kongenitale. Tipike asht teleangioektazia viscerale e von Hippel-Lindau (lokali-
zimi ne tru, retine dhe lekure, me angioma gjigande te lekures), e shoqeruar me tromboci-
topeni (sindroma Kasabach-Merrit e neonatit).
Angiomatoza hemoragjike familjare e Rendu-Osler. Eshte sindrome autosomike e shpre-
hur me triaden: hereditet, teleangioektazi multiple, hemoragji ne lekure dhe ne mukozat.
Difekti intereson genin e proteines te sinjalit te tejimit, i shoqeruar me TGF-. Mutacio-
net e genit te endoglines ne kromozomin 9, jane tipike per nentipin HHT-1, ndersa muta-
cioni i genit ALK-1(Aktivina receptor Like Kinase) asht pergjegjese per nentipin HHT-2.
Demtimet vaskulare jane me te renda ne homozigotet, madje shfaqen ne lindje e mund te
shkatojne vdekjen e foshnjes ne muajt e pare te jetes.
Angiomatoza hemoragjike familajre shprehet me teleagioektazi te vazave terminale.
Ne ekzaminimin histologjik, shihen kapilare me paretet e holla e me lumen te zgjeruar,
me pamje gjigande, me lokalizim ne lekure dhe ne mukoza, te prezantuara makroskopik-
isht ne forme pikash te kuqe, ose si rozeta, qe lendohen lehte.

744
 Shenja klinike me e shpeshte eshte epistaksi.
Nje nentip me mutacion te ALK-1 shoqerohet me vazo-okluzion pulmonar dhe me keq-
formime arterio-venoze pulmonare, ne tru (angioma, anuerizma), ne meli (angioma kaver-
noze), ndersa ne sy zhvillon hemoragji retinike dhe konjuktivale.
Bllokimi i lumenit vaskular.
Forma me e shpeshte e me patogeneze komplekse eshte purpura infektive, e lidhur me
invazionin bakterial dhe bllokimin e lumenit vaskular. Ne keto rrethana vaskuliti mund te
nderlikohet me KID, ose te shprehet si purpura fulminante, si reaksion i Schwartzmann, ose
si vaskulit nga komplekse imune. Te gjithe agjentet infektive shkaktojne trombocitopeni,
me shfaqie te petekieve ne lekure. Disa bakterie gram-negative si Pseudomonas aeruginoza,
ose Klebsiella enterolitike zhvillojne eritema te vogla, me ecuri ne eritema nodoze.
Forma tipike e purpures infektive zhvillohet ne sepsisin menigokoksik, e shprehur me
eritema papuloze ne lekure, qe perfundojne ne petechie te diseminuara e migrante e se fundi
me purpura. Keto demtime shkaktohen si nga trombembolat dhe nga pakesimi i disa protei-
nave rregullatore te koagulimit, si proteina C, proteina S dhe antitrombina III.
Disa infeksione virale (Parvovirusi B19, Herpes Virus 6, Coxsakie Virus), krahas demti-
meve klasike, i lendojne vazat, duke provokuar purpura eritematoze dhe petechie difuze.
Purpura me origjin metabolike.
Kjo forme purpure hemoragjike eshte shprehje e disa rregullimeve metabolike te shpre-
hura me hipoproteinemia (ne dialize), ose te zhvilluara ne terren te defiitit te vitamines C,
ne mjekimin me steroide, ne hipotiroidizem.
Defiiti i vitamines C. Ne mungesat e kesaj vitamine, prishet hidroksilimi i lizines dhe i
prolines, me pasoje prodhimin e kolagenit imatur, qe on ne dobesesimin e paretit vaskular,
si ndodh gjate skorbutit, i cili shprehet me gingivitin hemoragjik, me renie te dhembeve, me
hematoma subperiostale dhe ne muskuj; me petekiet ne lekure rreth folikujve pilifere dhe
anemi post-hemoragjike). Skorbutit ne famijet latante (semundja Moeller-Barlow) shprehet
me gingivit dhe stomatit te lehte, me hemoragji te renda subperiostale dhe intrakockore, qe
nderlikohen me lizen epifizare dhe me fraktura spontane.
Abuzimi ne perdorimin e steroideve.Frenon prodhimin e kolagenit, qe i dobeson vazat.
Aciduria etilmalonike. Eshte sindrome e zhvilluar nga difekti i citokrom C-oksidazes ne
qelizat muskulare, e shprehur klinikisht me hematoma dhe petechie.
Purpura alergjike e Schnlein Henoch.
Eshte purpura tipike e femijeve, me preference me shpesh te subjekteve femra.
Konsiderohet rregullim i imunokomplekseve, te prodhuar ne infeksionet bakteriale dhe
virale (streptokoket, viruset e hepatitit B, EBV, CMV); nga disa ilae (penicilina, allopuri-
noli etj); nga lende toksike (insekticidet); ne neoplazite dhe ne semundjet autoimune.
Purpura ne lekure eshte polimorfe, e shoqeruar me eritema, urtikarie dhe edeme difuze
te trupit. Fillimisht shfaqen njolla eritematoze, qe me pas shnderrohen ne hemoragji te ver-
teta. Eritemat kane permasa modeste (sa nje thjerez), por me pas erupsioni behet polimorf,
me fshikza dhe me eriteme konfluente.
Shpesh preken artikulacionet e gjurit e te kyeve te kembeve, nga nje here dhe te brryla-
ve, ndersa artikulacionet e vogla interdigitale implikohen teper rralle.
Preken dhe ne serozat e zorreve, e shprehur me kolika violente dhe me jashteqitje muko-
hemoragjike. Jane pershkruar dhe raste pankreatiti dhe kolecistiti.
Demtimet ne sistemin nervor qendrore shprehen me pareza kalimtare te syve, neurpoati
periferike dhe rralle here me hemoragji ne tru.
Ne aparatin respirator zhvillohen sufuzione pleurale, edeme alergjike, edeme e glotidit.
Ne raste te rralla, eshte konstatuar infarkt i miokardit.
Ne veshka zhvillohet glomerulonefriti membranoz, i ngjashem me ate te shkaktuar nga
LES dhe glomerulonefrit fokal-segmentar me mikrohematuri, i shoqeruar me nefrit difuz.
Me imunofuoreshence identifikohen depozita granulare imunoglobuline ne mezangium,
me karakteristika si te glomerulonefritit akut e subakut. Ne demtimet mesangiale shihen de-
pozita IgA. Ne disa te semure jane gjetur multimere te faktorit von Willebrand, ka desh-
mone stimulimin e qelizave endoteliale, ndersa pakesohet faktori XIII (30 50 %).

745
23. 4. SINDROMAT MIELLODISPLAZIKE.

Koncepti sindroma miellodisplazike (SMD), lindi si kerkese, per te perdorur kriteret

nosografike ne perkufizimin e sakte, te nje grupi heterogjen rregullimesh hematologjike,
qe verehen kryesisht ne subjektet e moshuara dhe te shprehura ne shenjat ne vazhdim:
- Citopenia periferike (anemia, leukopenia, trombocitopenia) me anomali morfologjike dhe
biologjike te nje apo disa seri qelizash, ku perfshihen dhe qelizat e tipit bllaste.
- Hipercelulariteti i qelizave medulare hemopoietike, si shprehje patologjike, qe rrjedh nga
alteracionet e qelziave staminale multi dhe totipotente.
- Ndryshime genetike, qe kompromentojne aktivitetin proliferativ (hipercelulariteti) dhe
proeset e maturimit/diferencimit morfologjik dhe funksional te qelizave te gjakut.
- Keto ngjarje jane pergjegjese te insuficiences funksionale te gjitha serive qelizore termi-
nale, duke implikuar si ertrocitet ashtu dhe granulocitet, monocitet dhe trombocitet.

Tipi Nengrupi Gjaku periferik Medulla ossea

AR Anemia Vetem displazi eritroide
Pa siderobllaste si blaste < 1 % ose mungojne bllaste < 5 %
ANEMIA unaze monocite < 1000/mm siderobllaste si unaze < 15 %
REFRAKTARE AR me Anemia Vetem displazi eritroide
siderobllaste si blaste < 1 % ose mungojne blaste < 5 %
(AR) unaze monocite < 1000/mm siderobllaste me unaze < 15 %
ARSA ose ASIA
CRDM Citopenia (bi-pancitopenia) Displazia > 10 % me nje ose
CITOPENIA Pa siderobllaste me pak blaste, ose mungojne dy linja qelizore.
REFRAKTARE ME unaze Monocite < 1 X 1 miljon/L blaste < 5 %
DISPLAZI Nuk ka trupa te Auer siderobllaste < 15 %
MULTIFILARE CRDM-SA Citopenia (bi-pancitopenia) Displazia > 10 % me nje ose
CRDM me pak blaste, ose mungojne dy linja qelizore.
CRDM siderobllast si Monocite < 1 X 1 miljon/L Blaste < 5 %
unaze Nuk ka trupa te Auer siderobllaste si unaze > 15 %
AR me teprice Citopenia. Displazia me nje ose me
ANEMIA blaste tipi 1 Blaste < 5 % shume linja qelizore.
REFRAKTARE AREB-1 Monocite < 1 X 1 miljon/L blaste 5 9 %
ME TEPRICE Nuk ka trupa te Auer
BLASTESH Citopenia. Displazia me nje ose me
AR me teprice
blaste tipi 2 Blaste 5 19 % shume linja qelizore.
AREB AREB-2 Monocite < 1 X 1 miljon/L blaste 10 19 %
Trupat Auer (jo perhere) trupat e Auer (jo perhere)
Citopenia. Displazia e nje linje granulo-
MIELLODISPLAZITE Pak blaste, ose mungojne. cite, ose megakariocite.
e PAKLASIFIKUAR Nuk ka trupa te Auer Blastet < 5 %

MIELLODISPLAZIA E Anemia Megakariocite, me nukleus

SHOQERUAR ME Blaste t < 5 % hipolobate, normale, te rritur.
DELECION TE Trombocitet normale ose te Blaste < 5 %
IZOLUAR TE 5q - shtuar. Delecion i 5q

Fig. 23. 52. Klasifikimi i sindromeve miellodisplazike sipas OBSH (2010).

Disa forma morboze SMD, kane ecurine kliniko-morfologjik te leukozes akute, e cila ne
te kaluaren konsiderohej si preleuemia, prandaj u kerkuan kritere te pershtateshme per te
diferencuar SMD nga sindromet mielloproliferative (SMP) e njekohesisht te diferencoh-en
nga leuemia akute mielloide (LAM) dhe nga leuemia akute limfobllastike (LAL), pasi te
dyja e marrin origjinen nga i njejti klon qelizash staminale pluripotente, qe normalisht jane
prekursoret si te serise mielloide dhe te serise limfocitare.
Mbetet i paqarte bashkeshoqerimi i SMD, me sindromen mielloproliferative (SMP).
Nje aspekt tjeter kontradiktor SMD, eshte se proliferimi klonal ka fillim dhe perfundim
malinj, ose shprehet me nje gjendje, qe vepron, favorizon dhe aktivizon, mekanizma te tjere
onkogenetike, qe perfundojne me zhvillimin e leuemise.

746
 Pra, SMD perfaqesojne nje kuader patologjik hematologjik, te shprehura me disa ngjarje:
a. Lendohet diferencimi i qelizave imature i te gjitha linjave (multifilare): eritrocitopoeiza-
granulocitpoieza- monocitopoieza dhe trombocitopoieza.
b. Miellosupresion imuno-mediat.
c. Hipercelulariteti medullar, qe jane rezultative ne hemopoieze.
d. Prodhimi i citokinave proapoptozike.
e. Intensifikimi i proeseve te apoptozes.
f. Shkaktojne citopeni ne gjakun qarkullues.
g. Mund te perfundojne ne leuemi akute.
h. Kane incidence te larte dhe vdekshmeri te larte.
i. Prekin me shpesh grup moshat parapensionit (55 60 vje).
k. Mund te jene idiopatike-primitve, ose dytesore.
Progresi ne njohjen e SMD, ka sjelle koncepte te reja per vleresimin dhe klasifikimin e
ketyre semundjeve. Pas klasifikimit te tudiueseve Franko-Amerikano-Britanik (1983), qe
percaktuan kriteret klinike te SMD, per ti diferencuar nga leuemite akute, ne vitin 2001
(modifikuar ne 2010), OBSH aprovoj klasifikmin e ri te ketyre semundjeve (Fig. 23. 52).
Ekspertet percaktuan variantet e anemise refraktare, por nuk munden te percaktojne nje
kufi ndares ndermjet anemise refraktare me teprice bllastesh dhe leuemise mielloide akute,
per keto arsye, leuemine miellomonocitike kronike (LMMC), e rendisin ndermjet sindro-
meve mielloproliferative dhe miellodisplazike (SMP/SMD).
Ky klasifikim njeh autonomine nosografike te anemive me ndryshime dismorfike vetem
te serise eritrocitare, si dhe te anemive, ku implikohen serite e tjera qelizore.

Linja qelizore Gjaku periferik Medulla ossea

Neutrofile te hipogranuluar, ose pa granula,
Granulocitare mono-bilobate (tipi Pelger-Huet) hiper-
segmentacion nuklear me lobe te medha.
Eritrocite makro dhe mikrocitike, anisiopoi-
Eritroide kilocitotike, polikromatike, me bazofili,
dimorfe, normokrome, hipo o hiperkrome
Megakariocitike Trombocite gjigande,
fragmente megakariocitesh
Bllaste te tipit 1: mononuklete, te vegjel dhe
Bllastike
te granuluar (ngjajne me mieloblastet).
Bllaste te tipit III: ngjajne me te tipit II, me
ndryshim se permbajne me shume gra-
nula citoplazmike (> 20).
Promiellocite me/ose pa granula
Miellocite dhe metamiellocite
Dismiellopoeze.
Sidroblaste me unaze (> 15 % ne ASIA),
vakuola citoplazmike, dizeritropoeze nukle-
are dhe citoplazmike, hiperplazi eritroide
Mikromegakariocite me nukleus hipolobate
Makromegakariocite mononukleati o pluri
Dizmegakariocitopoeza,
Hipoplazia megakariocitike
Ndryshime te dukeshme ne medulla ossea
Bllaste te tipit II: qeliza mononukleate, me
granula citoplazmike (< 20), nukleusi i
madh, qendror (si tipi I) me 1 ose 2 nuk-
nukleola, me pak trupa te Auer.

Fig. 23. 53. Anomalite morfologjike me te shpeshta te SMD.

SMD, kryesisht jane patologji te fituara te medulles hemopoetike, te karakterizuara me

hemopoieze displazike, me paftesi te prodhoje elementet e pjekur. Kjo situatee krijohet nga
nje klon qelizash anormale, qe perhapet progresivisht dhe zevendeson indin hemopoietik te
medulla ossea, duke u shprehur dhe me mikrokariocite-megakariocite.
Ne trajtimin e SMD ka rendesi diferencimi i formave primitive, nga format dytesore te
zhvilluara gjate kemioterapise citotoksike dhe radioterapise, ose nga toksinat ambjentale.
Analiza imunohistokimike e p-Akt ne te semure me SMD ne gjendje te rende, tragon se
p-Akt eshte ne vlera te larta, kesisoj nxit aktivizimin e rruges AKTdipendente, ndersa te
semuret me SMD me rrezikshemri te ulet, kane shprehje intermediare te p-Akt, ka tregon
per aktivizim te dobet te rruges p-Akt (Fig. 23. 55).
Substrati morfologjik. SMD eshte proes patologjik, qe perfshine nje ose disa linja qeli-
zore si eitropoetike, granulocitopoetike, monocitopoetike dhe me rralle serine megakarioci-
tike. Implikimi i dy, ose i me shume linjave qelizore, behet problematike per te semuret, qe
jane te moshes presenile, ka kerkojne diagnozen e hereshme dhe mjekimin rezultativ.

747
 Kuadri morfologjik shprehet me karakteristikat e me poshteme:
Ndryshime primitive citolologjike dhe histologjike. Demtimet strukturale, ojne dhe ne
ndryshime funksionale, cilesore dhe sasiore te palces se kockave te shprehura me:
- Hipercelularitet i nje ose i disa linjave hematopoetike;
- Depozitime intraqelizore te hekurit sideroblaste, ose me depozita intraqelizore ne for-
me granulash te rregullta, te medha ne brendesi te makrofageve siderofaget;
- Anormalitete strukturale ne organizimin anatomo-funksional te palces se kockave, nga
spostimi qendror paratrabekular i eritropoiezes, ndersa granulocitoza ka vendosje qen-
drore, ose paraqendrore;
- Hiperplazia e nje dhe/ose dy serie qelizore te formes mono, bi, ose plurifiliare (linjash).

- Faktoret genetik
- Viruse
- Lend kimike
- Rrezatimi etj. SMP-SMD

Qeliza staminale Stimi i kloneve

hemopoietike. SMD Leuemia
dhe subkloneve

Proliferim me ose pa
Anomali morfologjike diferencim.
Anomali citokimike Shtim i bllasteve Kuadri kliniko-
Alterazione cinetike hematologjik i LA
Aberrazione kromozomike

citopeni periferike
Proliferim me modifikime kliniko-hematologjike
diferencim anormal. sindrome hemoragjike
nderlikime infektive

Fig. 23. 54. Skema e ngjarjeve genopatike, qe nxisin zhvillimin e SMD.

1 2 3

Fig. 23. 55. Intensiteti i shprehjes te p-Akt ne te

semure me SMD (1 shprehje e dobet;
2 mesatare; 3 intensive). Fig. 23. 56. Medulla ossea ne SMD.

Ndryshime dytesore ne varesi te demtimeve anatomo-funksionale te medulla ossea. Te

gjitha format e SMD shprehen me anormalitete morfologjike nukleare dhe citoplazmike, si
te qelizave medullare dhe ne ato te gjakut periferik. Nder anomalite funksionale rendisim:
- Difekte te mielloperoksidazes, ose te fosfatazes alkaline leukocitare.
- Modifikime te shprehjes te pozitivitetit ne ngjyrimin e dyfishte te esterazave.
- Pozitivitet i reaksionit Perls per hekurin citoplazmik ne sidroblastet dhe ne sidrofaget.
Medulla ossea eshte hiperqelizore ne pjesen hemopoietike, ndersa komponenti lipoqeliz-
or duket (Fig. 23. 56). Kjo gjendje shprehet me citopeni periferike, e cila dhe pse karakte-
rizuese e SMD, ne disa raste shfaqen variante me leukocitoze neutrofilike, me monocitoze
e/o trombocitoze, qe sugjerojne per forma te perziera te SMP/SMD.
Citogenetika. SMD progredon nga akumulimi i anomalive citogenetike, te prezantuara:

748
- Ne 30 % te rasteve shprehet me anemi refraktare,
- Ne 60 % te rasteve me AREB dhe LMMC, ne te cilat riarranxhimet genetike jane te shpe-
shta. Identifikimi i anomalive genetike orjenton prognozen dhe terapine.
- Sindromet monosomike ne kromozomin 5q (mungues) kane prognoze te mire, ndersa
monosomia 7 dhe trisomia 8 kane prognoze te keqe.
- Anomalite citogenetike me te shpeshta te SMD jane: varinati 5 (ne format dytesore),
varianti 5q , varianti 7 , varianti 7q , varianti Y , varianti 20q dhe varianti 9q .
Shumica e SMD zhvillohen nga mutacionet e nje qelize staminale totipotente, ose multi-
potente, qe gjeneron citotipet prekursore te gjitha serive hemopoietike si eritrocitare, granu-
locitare, monocitare dhe trombocitare.
Qeliza staminale pluripotente, prodhon si serine mielloide dhe serine limfoide.
Anomalite, qe shkaktojne insuficience progresive te hemopoiezes, shprehen me prodhi-
min e blasteve, qe mund te perfundojne ne leuemi akute, zakonisht mielloide (LAM), por
rastesisht dhe ne leuemi akute limfoblastike (LAL).

23. 4. 1. Anemia refraktare pa sideroblaste si unaz (AR).

Anemia refraktare perfaqeson 5 10 % te SMD dhe eshte nje rregullim klonal i qeliza-
ve staminale hemopoietike, e shprehur me hemopoiez displazike, me citopeni perifeike te
nje ose disa linjave qelizore, me rrezik progresimi ne leuemi akute mielloide (LAM).
Anemia eshte shenja kryesore ne subjektet > 50 vje. Ne gjakun periferik verifikohen:
retikulocitopenia, makrocitoze eritrocitare, anizopoikilocitoza dhe bazofilia (Fig. 23. 57).
Medulla ossea shpreh dizeritrocitoze nukleare dhe citoplazmike, te shoqeruara me hiper-
plazi medulare te serise eritroide, me shtim te formave te papjekura (bllasteve). Qelizat
bllastike nuk ulen nen 5 %, ndersa blastet qarkulluese gjithmone jane nen 1 %.

Fig. 23. 57. AR pa sideroblaste si unaze. Fig. 23. 58. Anemia refraktare me sideroblaste si unaze.

Ne ekzaminim mikroskopik, medulla ossea rezulton normo ose hiperqelizore dhe pergji-
thesisht nuk ka alteracione cilesore dhe sasiore te serise granulocitare dhe megakariocitike.
Eritrocitet kane difekte enzimatike si te piruvatkinazes, acetilkolinesterazes, - sinteta-
zes, hemisintetazes, ndersa G6PDH rritet. Anomalite e tjera perfshijne antigenet e eritrocitit
(shtim i antigenit i, pakesim i A1 dhe H1, konvertim i grupit A ne grupin O), ndersa anoma-
lite strukturale shprehen me shtim te HbF dhe me shfaqien ne qarkullim te HbH.

23. 4. 2. Anemia refraktare me sideroblaste si unaz (ARSA).

Emertohet dhe anemia sideroblastike idiopatike e fituar (ASIA), e karakterizuar me pra-
nine e sideroblasteve si unaze. Sideroblastet jane eritroblaste, qe kane grumbulluar hekur, i
cili depozitohet ne forme mikrogranulash ne mitokondret, por gjate proedurave te fiksimit
dhe te ngjyrimit, mitokondret ngjiten me membranen ne forme kurore, qe konfiguron pamje
si unaza, e cila behet e dukeshme ne ngjyrimin me tekniken e Perls. Sideroblastet si unaze
jane patognomonike per kete anemi (Fig. 23. 58).
Sa me shume hekur te lirrhet e te depozitohet, aq me shume sideroblaste formohen.

749
 Ne ARSA (ose ASIA), sideroblastet si unaze perbejne mbi 15 % te qelizave te serise eri-
troide ne medulla ossea, ndersa ne gjakun periferik kemi anemi, shpesh me dimorfizem qe-
lizor, pra me dy tipe te ndryshme rruazash te kuqe: a. seria normokrome, zakonisht normo-
citike dhe me erirtrocite makrocitike; b. seria hipokrome.
Kjo situate shpreh anomali ne proesin e hemoglobinizimit te eritrociteve, qe kryhet nga
klone te ndryshme. Ne AR dhe ne ASIA, difektet e maturimit perfshijne vetem serine erit-
roide, ka i dallon nga format e tjera te SMD.
AR dhe ASIA mund te jene primitive dhe te fituara (rrezatimi, ilae qe demtojne eritro-
poeizen, proeset inflamatore, neoplazite dhe defiitet vitaminike).
Patogeneza e ASIA lidhet me eritropoiezen insuficiente, per ka nje kuote e madhe erit-
roblastesh medullare nuk maturohet dhe nuk prodhon eritrocitet e keto eritroblaste jane
jeteshkurter dhe shkaterrohen shpejt (hemoliza), para se te arrijne fazen e diferencimit.

Fig. 23. 59. Anemia refraktare me teprice bllasteah. Fig. 23. 60. Trupat e Auer (shigjetat).

Fig. 23. 61. Anemia refraktare me teprice blastesh me Fig. 23. 62. Leuemia miellomonocitike kronike.
transformim T (AREB T).

23. 4. 3. Citopenia refraktare me displazi n shum linja (CRDM).

Ne klasifikimin e OBSH jane dy variante te veanta te kesaj forme, njera pa sideroblaste
si unaze dhe e dyta me sideroblaste si unaze.
Citopenia refraktare me displazi multilineare (CRDM) pa sideroblaste unaz.
Perben 25 % te SMD dhe karakterizohet me:
- Citopeni bilineare, ose bifiliare.
- Pancitopenia me ndryshime displazike, se paku ne 10 % te rasteve.
Citopenia shprehet me anemi, si dhe me granulocitopeni neutrofile e me trombocitopeni,
qe e shoqerojne ne raporte te ndryshme ne 10 % te rasteve. Medulla ossea prezantohet:
- Hipercelularitet ne dy ose tre linja qelizash;
- Blastet jane te shprehura ne masen me pak se 5 %;
- Sideroblastet jane me pak se 15 %.

750
 Ne mbi 50 % te semureve konstatohen alteracione komplekse te genotipit.
Mbijetesa e te semureve eshte e shkurter. Ne 10 % te rasteve kuadri kliniko-morfologjik
perfundon ne leuemi mielloide kronike (Fig. 23. 62).
CRDM me shum linja qelizore dhe me sideroblaste unaz (CRDM-SA).
Perfaqeson 15 % te rasteve me SDM dhe shprehet me formim sideroblastesh si unaze,
qe perbejne mbi 15 % te gjithe eritroblasteve medulare.
Kjo forme anemie, ne 10 - 13 % te semureve perfundon me leuemi mielloide akute.

23. 4. 4. Anemia refraktare me shumic bllastesh (AREB).

Ne klasifikimin e OBSH, kjo forme kategorizohet ne dy variante te veanta, qe jane ne
raport me numerin e bllasteve ne qarkullimin e gjakut dhe konkretisht ndahet ne tre tipa:
AREB-1: Ka me m pak se 5 % bllaste ne gjakun qarkullues, ndersa bllastet medulare
arrijne 5 9 % (Fig. 23. 59). Ne gjak dhe ne medulla ossea, nuk shihen trupat e Auer.
AREB-2: Ka 5 19 % bllaste ne qarkullim, me numer te madh bllastesh medullare, qe
arrijne 10 19 %. Bllaset e medulla ossea kane te pranishem trupat e Auer (Fig. 23. 60).
Te dy variantet shprehen me kuader klinike te ngjashem: preken subjektet e moshuar, fi-
llimisht shfaqet me kuadrin e sindromes miellodisplazike (SMD), si progresim i anemise
refraktare, ose AR me siderobllaste si unaze (ASIA).
Kuadri morfologjik nuk kufizohet vetem ne serine eritroide, por perfshine dhe serine gra-
nulocitike dhe megakariocitike. Bllastet (5 %) arrijne ne gjakun periferik se bashku me ele-
mentet e tjere, qe kane ndryshime morfologjike/displazike, si pararendesit e serise se kuqe
dhe elementet bllastike te qelizave terminale te serise se bardhe.
Medulla ossea eshte hiperplazike, me shtim te dukshem te eritroblasteve e te granuloci-
teve. Qelizat bllastike medullare mund te jene te dy tipave te ndryshem (Fig. 23. 59):
- Bllaste tipi I, qe jane qeliza me permasa te vogla dhe/ose mezatare, me morfologji miello-
bllastike, pa granula paresore, ose axurrofile, me trinen kromatinike te shkrifet, me nukleola
te dukeshme, me raportin neukleo/citoplazmik te larte (0, 8).
- Bllaste tipi II, me permasa te medha, me granula citoplazmike dhe me prani trupa te Auer
(Fig. 23. 60), me raportin nukleo/citoplazmik te vogel, ne krahasim me bllastet e tipit I.
Bllaste kane berthame me kromatine delikate dhe nukleusin ne qender te qelizes.
Progresimi i demtimeve te AREB, shprehet me shtim abnormal te elementeve prekurso-
re imature (AREB-LAPI), qe jane hiperplazike dhe qe i mbushin lakunat e medulla ossea.
Ne kete anemi, anomalite e kariotipit jane te shpeshta, krahasuar me SMD si:
- trisomia e kromozomit 8 (+8);
- monosmia e kromozomit 7 (- 7), te shprehur me ulje te aktivitetit kemiotaktik te polimor-
fonukleareve neutrofile (prandaj te semuret bejne infeksione te shpeshta); kane monosomi
te kromozomit 5 (- 5 humbje);
- delecion ne krahun e gjate te kromozomit 5 (5q-), qe shoqerohet me nje kuader te SMD te
shprehur me anemi makrocitike dhe me hipolazi eritroblastike medullare;
- delecion ne kromozomin 11 (11q-), ose ne kromozomin 20 (20q-);
- translokimi ne kromozomet 8 21;
- izokromozomi 17 (i17), pra replikimi anormal i kromozomit 17, qe kryhet ne drejtim
transversal ne vend qe te behet longitudinal.
Ekzistenca e aberracioneve kromozomike te shumta, eshte faktor prognostik i disfavor-
shem i SMD, qe sugjerojne ecurine e pershpejtuar ne leuemi miello-monocitike kronike.
Anemia refraktare me teprice blastesh me transformim T (AREB-t). Perfaqeson 5 deri
10 % te SMD, e shprehur si kuader ndermjet AREB dhe leuemise akute mielloide.
AREB me transformim - t ka ecuri malinje. Ne aspektin morfologjik karakterizohet me
tre veori kryesore (Fig. 23. 61):
- Hipercelularitet i dendur ne medulla ossea.
- Prani mikrokariocitesh dhe megakariocitesh.
- Ka kuote bllastesh medulare mbi 20 %, qe e dallon nga forma me progresim drejt leue-
mise, me kuoten e bllasteve qe e kalon kufirin 30 %, si ndodh me leuemine mielloide
akute.

751
 23. 4. 5. Sindroma e miellodisplazis e shoqeruar me delecion te izoluar 5q -.
Prezantohet me kuader kliniko-morfologjik te lidhur me delecion (humbje) ne krahun e
gjate te kromozomit 5 (5q ). Kjo anomali citogenetike renditet e dyta per nga shpeshtesia
dhe shprehet me nje forme te rende SMD, me sakte me nje forme, qe ka progresuar ne sta-
din neoplazik, prandaj perkufizohet me eponimin sindroma 5q , e cila eshte anomalia
mbizoteruese, ndonese ka dhe anomali te tjera si p. sh delecione ne krahun e gjate te kro-
mozomit 13.
Ne miellodisplazin e shoqeruar me delecion te izoluar 5q , bllastet ne gjakun periferik
dhe ne medulla ossea jane me pak se 5 %, dhe shoqerohen me megakariocite gjigande, me
berthama pak te segmentuara.
Prek shpesh femrat mature dhe te moshuarat.
Ne gjakun periferik te semuret shprehin:
- anemi makrocitike, te shoqeruar me trombocitoze;
- medulla hipercellulare nga hiperplazia eritroide;
- eritropoeze me dukuri te dukeshme displazie dhe me prani te mundeshme sideroblastesh;
- anomali e trombocitopoezes, nga pakesimi i lobulizimit te megakariociteve, te cilet jane
shtuar ne numer dhe ne vellim, qe perkufizohen si megakariocite gjigande.

23. 5. SINDROMET MIELOPROLIFERATIVE/MIELLODISPLAZIKE (SMP/SMD)

Kjo kategori sindromesh perfshine format kalimtare, me kuader kliniko-morfologjik te

shprehur me ngjarje progresive, te zhvilluara ndermjet SMP dhe SMD, por me probleme
per klasifikimin, sepse demtimet jane me intensive se ne SMP dhe jo te mjaftueshme per ti
klasifikuar si SMD (Fig. 23. 63), prandaj trajtohen si forma te uniffikuara SMP/SMD.
Jane identifikuar disa variante te perfshira ne kategorine SMP/SMD:
- Leuemia miellomonocitike kronike (LMMC) dhe varianti i saj me eozinofili.
- rregullimi mielloproliferativ/miellodisplazik me translokim t(5; 12) (q31; p13).
- Leuemia mielloide kronike atipike (LMCA).
- Leuemia miellomonocitike juvenile (LMMJ).
Sindrome Miello-Proliferative SMP
LMC - Leuemia mieloide kronike
MFIC - Mielo Fibroza Idiopatike Kronike
PV - Policitemia vera.
TE - Trombocitoza esenziale.
SMP SMP/SMD SMD Sindrome SMP / SMD
AR - Anemia Refraktare
LMC LMML AR ARSA - Anemia Refraktare me Sideroblast Unaz
MFIC DMP/MD CRDM - Citopenia refraktare me Displazi Multifilare
ARSA
LMCA
PV CROM AREB - Anemia Refraktare me Teprice Blastesh
LMMJ SMD5q- Sindroma Miello-Displazike 5q -
TE AREB
Sindrome Miello-Displazike SMD
SMD5q-
LMML - Leuemia Mielo-Monocitike Kronike
DMP/MD - rregullim MP / MD
LMCA - Leuemia Mieloide Kronike Atipike
LMMG - Leuemia Mielo-Monocitike Juvenile

Fig. 23. 63. Raportet ndermjet SMP dhe SMD dhe format ndermjetese SMP /SMD.

23. 5. 1. Leuemia Miello-Monocitike Kronike (LMMC).

Perfaqeson rreth 15 % te te gjitha SMP/SMD, e shprehur me kuadrin klinik te anemise te
paqendrueshme dhe me shenjat e leemise kronike (hepatosplenomegalia, versamente sero-
ze, limfoadenomgalia dhe infiltrate ne lekure).
Kriteri diagnostik specifik eshte monocitoza periferike (monocite qarkulluese) ne vlera
shume te larta. Monocitet mund te prezantojne anomali morfologjike si hipersegmentime,
shenja imaturiteti (bazofilia citoplazmike, me granula te shumta) (Fig. 23. 62).
Sipas kritereve te klasifikimit te OBSH, LMMC diagnostikohet kur ka kuader hemato-

752
logjik te shprehur me karakteristikat e me poshteme:
- Shtimi i monociteve ne vlera mbi 1 miljon ne gjakun qarkullues.
- Shtimi i bllasteve ne gjakun qarkullues, por ne vlera nen 20 %.
- Shtimi i bllasteve ne medulla ossea, por ne vlera nen 20 %.
- Shtimi i promonociteve mbi nivelet e normes.
- Ndryshime qelizore te tipit displazia ne nje, ose ne dy seri mieloidesh ne medullaossea, te
shprehura me anomali citogenetike, ose shprehet me monocitozes te qendrueshme per 2
3 muaj, ne mungese te shenjave te tjera, qe te sugjerojne per monocitozes.
Ne baze te ketyre kritereve, LMMC shprehet ne dy variante kliniko-citologjike:
LMMC-1: me < 5 % bllaste ne qarkullimdhe dhe me bllaste medulare > 10 %;
LMMC-2: me bllaste ne gjakun qarkulues dhe ne medulla ossea mbi nivelet e tipit 1.

23. 5. 2. rregullimet miello-proliferative/miello-displazike me t(5;12)(q31-33;p13).

Jane forma, ne te cilat anomalite citogenetike, e shoqerojne kuadrin e LMMC me eozi-
nofili te larte. Rastisen shpesh ne meshkuj, me moshe mezatare 42 vje, te cilet krahas
eozinofilise se larte kane dhe hepatosplenomegali.

23. 5. 3. Leuemia Mieloide Kronike Atipike (LMCA).

Semundja shprehet me anemi, me splenomegali dhe me kuadrin periferik te leuemise
mieloide kronike, me monocite qarkulluese 3 10 % dhe te bllasteve nen 30 %.

23. 5. 4. Leuemia Miello Monocitike Juvenile (LMMJ).

Eshte forme shume e rralle, qe prek adultet, por mund te rastiset dhe ne femije, te prekur
nga sindroma miello-proliferative/miello-displazike .
Kuadri klinik hematologjik ndryshon me ate te adultit, madje mund te varet nga terapia
me ilae citotoksike, ose mund te jete shoqeruese e sindromes Down, ose e semundjeve te
tjera, qe kane ne themel alteracionet genetike. Prekin me shpesh femijet e seksit mashkull.
Klinika shprehet me ethe (shpesh ne terren te tonsillitit, ose te bronkitit), me erupsione
ne lekure, me hepatosplenomegali dhe zmadhim te limfonodeve. Te semure kane anemi, me
prani te elementeve eritroide me berthama, me leukocitoze neutrofile dhe sidomos me shtim
te monociteve ne gjakun periferik.

23. 6. SMUNDJET MIELLOPROLIFERATIVE KRONIKE (SMPK).

Semundjet mielloproliferative kronike, jane rregullime klonale te qelizave staminale

hemopoietike, me proliferim te nje, ose te disa linjave hemopoietike ne medulla ossea (mie-
lloide, eritroide, megakariocitare) dhe me mungese shkaqesh te identifikueshem.
Proliferimi i linjes hemopoietike shprehet me maturim normal, me mbiprodhim te nje, o
te shume elementeve, qe ojne ne shtimin e granulociteve, eritrociteve dhe/ose te tromboci-
teve ne gjakun periferik. Nga keto rregullime, qelizat staminale hemopoietike, e braktisin
medullen dhe migrojne ne gjakun periferik e me pas kolonizojne shpenetken, meline (duke
zhvilluar splenomegali dhe hepatomegali), si pasoje e infiltrimeve masive me klone neopla-
zike, si dhe nga grumbullimi i qelizave te gjakut e nga hemopoieza ekstramedulare.
Mikromjedisi i shpenetkes eshte terren i pershtatshem per mbijetesen dhe proliferimin e
pararendesve hemopoietike, pasi fibroblastet splenike prodhojne dhe shprehin molekulat e
adezionit, faktoret e rritjes dhe citokinat, te afta per te majtur nje hemopoieze normale.
Te gjitha SMP kronike mund te perfundojne ne leuemi akute, ose te nderlikohen me fi-
broze medullare, pra me insuficience te medulla ossea.
Shprehjet klinike, te dhenat laboratorike dhe substrati morofologjik kane perputhje ne
SMPK, me perjashtim te leuemise mielloide kronike, qe ka fuzionim te geneve BCR/ABL,
qe jane markator specifike per kete leuemi, ndersa markatoret specifike mungojne per
semundjet e tjera, prandaj diagnoza dhe klasifikimi i tyre, bazohen ne korrelacionin morfo-
logjik dhe laboratorik.

753
 Biopsia medullare ka rendesi vendimtare per diagnozen dhe prognozen.
Kur nuk behet klasifikim i sakte, keto rregulime grupohen ne format e paklasifikuara.
SMP kronike rastisen ne te rriturit, me incidence 8 raste ne 100 000 banore/ne vit.
SMP kronike kane ne themel proliferimin e pakontrolluar dhe ekspansionin e pararende-
sit mielloide ne medulla ossea.
SMPK provokohen nga nje rregullim genik, qe nis proliferimin e qelizes staminale he-
mopoietike, qe pasohet me proliferimin e nje, o te shume linjave hemopoietike dhe te lim-
fociteve B dhe T, nga rrjedhin klonet neoplazike respektive.
Ne LMK, ngjarja transformuese eshte translokimi reciprok i kromozomeve 9, 22, qe for-
mojne genin e ngjitur BCR/ABL, i cili kodifikon nje proteine me aktivitet te larte tirozine-
kinazike, qe nxit aktivitetin proliferativ te klonit te transformuar dhe pakeson apoptozen
qelizore (transkriptimi i MYC dhe te Bcl-2).
Nje karakteristike e rendesishme e SMPK asht prania e fibrozes medullare e tipit retiku-
lare, ose kolagene, qe shoqeron progresimin e semundjes.
Fibroza konsiderohet dytesore, e provokuar nga prodhimi dhe sekretimi me shumice i
citokinave dhe faktoreve te rritjes si PDGF dhe TGF- nga ana e megakariociteve dhe e qe-
lizave te tjera medullare, qe nxisin proliferimin e fibroblasteve dhe shtimin e sintezes te fib-
ronektines dhe te kolagenit.
Ne aspektin prognostik, SMPK jane patologji, te cilat ne se trajtohen mire, do te garan-
tojne mbijetese disa vjeare te semurit. Ne klasifikimin e OBSH (2001) perfshihen 7 tipe
SMP kronike, te cilat po i trajtojme shkurtimisht ne vazhdim.

Fig. 23. 64. Kuadri hematologjik i LMK. Fig. 23. 65. LMK: demtimet e medulla ossea.

23. 6. 1. Leuemia Mielloide Kronike (LMK).

LMK eshte nje SMP kronike e karakterizuar me proliferimin e qelizave mielloide e sho-
qeruar me kromozomin Filadelfia (Ph) dhe/ose me genet BCR/ABL.
Ne aspektin klinik eshte semundje bifazike, me nje faze indolente kronike (te heshtur), e
pasuar me nje faze agresive, qe mund te prezantohet si faze e pershpejtuar, ose bllastike.
Ne fazen kronike, medulla ossea eshte hiperplazike dhe hiperqelizore nga shtimi i serise
mielloide, qe ruan pjesen mature, ndersa qelizat imature vendosen ne 5 - 10 rradhe, ne pozi-
cion rreth arteriolave. Elementet qelizore jane me shume polimorfonuklearet neutrofile te
vendosur ne pjesen intratrabekulare; bllastet perbejne < 5 % te qelizave ne medulla ossea.
Eozinofilet shtohen. Megakariocitet jane te vegjel, me berthame te hiposegmentuar dhe ne
50 % te rasteve jane te medha (Fig. 23. 64). Seria eritroide pakesohet dhe zhvillon anemi.
Karakteristike eshte prania e histiociteve me pamje te qelizave Gaucher, ose si histiocite me
nuance si blu-deti, qe jane shprehje e rritjes te turnoverit te qelizave medulare.
Rreth 40 % e te semureve, kane splenomegali, hepatomegali, me shtim te fibrave retiku-
lare, te shoqeruara me shtimin e megakariociteve dhe me anemi.
Splenomegalia zhvillohet nga shtimi i pulpes se kuqe, e cila infiltrohet nga qelizat miell-
oide ne stade te ndryshme maturimi. Shpesh here ne shpenetke zhvillohen infarkte.
Hepatomegalia, eshte pasoje e infiltrimit te sinusoideve nga qelizat leuemike.

754
 Ne gjakun periferik shfaqet leukocitoza (170 x 109/L), nga shtimi i granulociteve neut-
rofile dhe i prekurssoreve (miellocite, metamielloccite), me bllaste < 2 %, me bazofili dhe
eozinofili bashkeshoqeruese (Fig. 23. 64). Ne kete terren shfaqet nje anemi e lehte normo-
citike, normokromike, me trombocite normale, ose lehtesisht te shtuara.
Ne fazat fillestare, rezulton shtim i mielloblasteve ne medulla ossea (10 20 %), ose ne
gjakun periferik, te shoqeruars me displazi te serise mielloide dhe prani erdhesh me mega-
kariocite te vegjel atipike dhe me fibroze te stromes te medulla ossea.
Ne fazen bllastike, ne medulla ossea, ose ne gjakun periferik bllastet jane > 20 % dhe ne
70 % te rasteve jane te tipit mielloid (mielloblaste dhe/ose monoblaste), perfshi dhe ertiro-
bllastet, megakariobllastet dhe limfobllastet B dhe T (20 -30 %).
Ne medulla ossea, bllastet infiltrojne e formojne erdhe te gjera (Fig. 23. 65), por proli-
ferojne dhe jasht medules si ne lekure, limfonode, shpenetke e ne sistemin nervor qendror.
Ne astin e diagnozes, ne 90 95 % te rasteve me LMK, verifikohet anomalia genetike,
e njohur si kromozomi i Filadelfia (Ph), i cili eshte me origjine nga translokimi i bilancuar
te dy kromozomeve t (9;22) (q34;q11), qe on ne bashkimin e genit BCR (kromozomi 22),
me nje rajon te genit ABL, i pranishem ne kromozomin 9 (BCR/ABL).
Pjesa tjeter e te semureve (5 10 %), kane translokim te kriptuar, qe nuk evidencohet ne
analizat citogenetike. Ne do te semure, asht i pranishem bashkimi genik BCR/ABL, i veri-
fikueshem me teknikat e biologjise molekulare.
Ne varesi te pikes te thyerjes te genit BCR, geni i bashkuar BCR/ABL, pordhon nje pro-
teine fuzionimi, qe influencon ne shprehjen e fenotipave te semundjes. Kesisoj forma me e
shpeshte e proteines p210, ka aktivitet te larte tirozinkinazike; kurse te semuret me protein-
en p230 (me PM te madhe), shprehin maturim te larte te neutrofileve, ndersa proteina p190
shoqeron Leuemine Akute Limfoblastike me kromozomin Ph pozitiv dhe LM-Kronike
me prani te shume monociteve.
Studimet genotipike tregojne pranine e kromozomit Ph ne te gjitha linjat hemopoietike
te qelizave limfatike B dhe T, ka konfirmon se transformimi neoplazik fillon ne qelizat
staminale pluripotente.
LMK eshte rregullimi mieloproliferativ me i shpeshte, me incidence 1 1, 5 raste nder
100 000 banore/vit, me preference prekjen e adultave, kryesisht grup moshat 50 60 vje,
me preference lehtesisht me te shpeshte ne meshkujt se ne femrat.
Diagnoza, ne shumicen e rasteve, behet ne fazen kronike. Rreth 30 % e te semureve jane
asintomatike, ndersa leukocitoza verifikohet ne nje ekzaminim gjaku routine.
Rastet me shprehje klinike kane shenja jospecifike, si renie peshe, anemi, splenomeglia,
lodhje dhe djersitje gjate nates.
Nje e dhene e rendesishme laboratorike eshte mungesa e fosfatazes alkaline leukocitare,
ndersa ne te gjitha semundjet e tjera mielloproliferative kronike eshte e shtuar.
Historia natyrale e semundjes eshte progresimi ne nje faze te pershpejtuar bllastike.
Rastet e diagnsotikuar heret dhe te mjekuara ne kohe, kane mbijetese 5 7 vjet.

23. 6. 2. Leuemia Neutrofilike Kronike (LNK).

LNK eshte semundje mieloproliferative kronike e rralle, e karakterizuar me proliferim te
qelizave mielloide te serise granulocitare ne medulla ossea, me granulocitoze neutrofile ne
gjakun periferik, me hepatosplenomegali, por me mungese te genit te fuzionuar BCR/ABL.
Biopsia osteomedullare prezanton palcen hiperqelizore, me shtim te granulociteve neut-
rofile, por pa shtimin e blasteve mielloide dhe te promielociteve.
Mund te shtohen dhe serite eritroide dhe megakariocitet. Fibroza eshte dukuri e rralle.
Ne gjakun periferik shihet leukocitoza (25 x 10 9/L), me granulocite me granula anorma-
le dhe prani e formave mielloide imature (< 5 %). Ne shumicen e rasteve nuk ka ndryshime
krmozomike, por ne nje pakice rastesh jane verifikuar trisomi 8, 9 (20q) dhe te (11q).
Shenja klinike e perhereshme eshte splenomegalia, si dhe hemoragjite mukokutane, pru-
rito dhe podagra. Ne disa raste shoqerohet me mielloma multiple.
LNK eshte semundje me progresion te ngadalte, me mbijetese variabel nga 6 muaj deri
20 vjet, por mund te perfundoje dhe ne leuemi akute.

755
 23. 6. 3. Leuemia Eozinofilike Kronike (LEK).
LEK eshte semundje e rralle mielloproliferative kronike, e karakterizuar me proliferim
klonal te prekursoreve eozinofilike ne gjakun periferik dhe ne disa organe.
Eozinofilet ne gjakun periferik shtohen mbi 1,5 x 10 9/L.
Per diagnozen e kesaj semundje duhet te verifikohen klonet eozinofilike, ose shtimi mbi
2 % i bllasteve ne gjakun periferik, ose ne medulla ossea > 5 %, por gjithmone nen 20 %.
Diagnoza diferenciale e LEK, behet me sindromen hipereozinofilike idiopatike (HEI),
pasi dallimi mes tyre asht i veshtire. Konsiderohet sindroma HEI, kur eozinofilia me shkaqe
te panjohura, asht e qendrueshme ( 1, 5 x 10 9/L) dhe zgjat mbi 6 muaj, e shprehur me
demtime dytesore ne organe, si pasoje e infiltrimit me eozinofile.
HEI diagnostikohet kur nuk percaktohet kloniteti i eozinofileve dhe nuk ka shtim bllas-
tesh, ndersa ne medulla ossea konstatohen vetem eozinofile mature, me seri eritroide dhe
megakariocitike normale.
Te semuret me LEK kane shtim te granulociteve eozinofilike ne gjakun periferik, te sho-
qeruara me miellocite te rralla dhe me promiellocite eozinofilike.
Eozinofilet kane ndryshime morfologjike, te prezantuara me granula te medha, te shpe-
rndara, me citoplazem te qarte nga prania e vakuolave si dhe hipo-hipersegmentim nuklear.
Keto demtime nuk kane vlera diagnostike, pasi shihen dhe ne sindromen e HEI.
Ne LEK, eozinofilet infiltrojne indet periferike, ku lirojne disa citokina (proteinabazike
eozinofilike dhe proteina kationike eozinofilike), qe nxisin fibrozen ne organe te ndryshme
ne veanti ne zemer (endokarditi i Loffler), ne mushkeri, ne sistemin nervor qendrore, ne
lekure dhe ne traktin tretes.
LEK eshte semundje e rralle, mbizoteron ne meshkuj, me kulm te incidences ne dekaden
e 4 te jetes. Ne 10 % te rasteve eshte asintomatike. Format me shprehje klinike kane shenja
sistemike si ethe, lodhje, angioedema, kruarje, dhimbje muskulare dhe me prekje te organe-
ve si kardiomiopatia restriktive (fibroza e endokardit), tromboza intrakardiake (rrezikon te
krijoje trombemboli), rregullime nervore, fibroza pulmonare (dispnea) dhe artrite.
LEK dhe sindroma e HEI, duhet te diferencohen nga hipereozinofilia reaktive dytesore e
shkaktuar nga parazitozat, nga alergjite, nga semundjet e kolagenit, nga hiperplazia limfoi-
de, nga limfomat dhe mastocitoza sistemike. Gjithashtu duhet te diferencohet nga semundje
mieloproliferative te shoqeruara me eozinofili, qe bejne pjese ne klonet neoplazike te leue-
mise mielloide kronike, te SMD dhe ne disa forma leuemie mielloide akute.
Mbijetesa mbi 5 vjet eshte ne 80 % te semureve me LEK.

23. 6. 4. Policitemia vera (PV) (Smundja e Vaquez Rendu Osler).

PV eshte semundje mieloproliferative kronike, me origjine nga nje qelize staminale he-
mopoietike, e shprehur me ekspansion te serise eritroide, qe on me shtim te eritrociteve, te
cilave u shtohet dhe proliferimi i qelizave mielloide dhe te megakariociteve (Fig. 23. 66).
Qelizat staminale pararendese, proliferojne te nxitura nga sasi te vogla eritropoetine dhe
nga faktoret e rritjes. Kjo rrethane, e diferencon nga policitemite dytesore, qe kane nivel te
larte vetem te eritropoetines. Eshte verifikuar se geni JAK2 funksionon si sinjal per prodhi-
min e eritrociteve, ndersa nje pjese te semuresh kane mutacion te fituar te genit V617F.
Rastet me shprehje te larrte te genit mutant, kane nderlikime trombembolike.
Semundja e PV zhvillohet ne dy faza:
Faza fillestare proliferative, ose policitemike. Karakterizohet me shtim te eritrociteve.
Medulla ossea prezantohet me hipercelularitet, nga shtimi i serise eritroide dhe megakario-
citare dhe shtim te kufizuar te mielloideve. Eritropoeza eshte normoblastike dhe granuloci-
toza ka morfologji normale, ndersa megakariocitet jane te shumte e polimofe dhe kane
prirje te grupohen rreth sinusoideve, ose prane trabekulave kockore.
Fubroza medullare zhvillohet ne 30 % e te semureve. Mund te zhvillohet hiperplazia
reaktive e limfonodeve. Mungojne depozitat e hemosiderines.
Hepatosplenomegalia eshte e moderuar.
Ne gjakun periferik shtohen eritrocitet normokrome, normocitike, te shoqeruar me neut-
rofili, bazofili dhe trombocitopeni. Shtimi i masa eritrocitare eshte > 25 % te vleres normale

756
dhe behet pergjegjese e sintomatologjise kliniko-biologjike.
Faza eshuar,ose postpolicitemike. Shprehet me pancitopeni periferike, si pasoje e pa-
kesimit te hemopoiezes, nga shtimi ne medulle i fibrozes retikulare dhe kolagene.
Keto demtime e pakesojne serine eritroide dhe granulocitare rreth sinusoideve, ndersa
shihen vatra megakariocitesh, me nukleuse atipike e hiperkrome. Mund te zhvillohet osteo-
skleroza. Hepatosplenomegalia zhvillohet nga hemopoieza ekstramedulare, me intensitet ne
varesi te fibrozes medullare, qe reflektohet ne gjakun periferik, me prani te prekursoreve
leukoeritroblastike, me pakesim te kuotes eritrocitare dhe me pokilocitoze eritrocitare.

Fig. 23. 66. Policitemia vera. Fig. 23. 67. Miellofibroza ne SMD.

Splenomegalia zhvillohet ne 70 % te semureve, ndersa hepatomegalia ne 40 % te rasteve.

Rreth 20 % e te semureve kane anomali genike te shpeshta ne kromozomet +8, +9 te
(20q), (13q) (1p). Kur PV progreson, keto anomali shihen ne 80 90 % te semureve.
Incidenca e PV eshte 0, 8 1 rast nder 100 000 banore/ne vit, me mbizoterim te lehte te
rasteve ne meshkuj dhe me moshe media 60 vje.
Shkaqet e vdekjes jane nderlikimet nga trombozat (infarkt miokardi, infarkt i trurit, trom-
bembolia pulmonare).
Mbijetesa mezatare eshte 10 vjet, per subjektet e mjekuar, ndersa 2 3 % te rasteve rre-
zikojne te zhvillojne leuemi akute, sidomos te semuret e mjekuar me P 32, ose me medika-
mente alkilante.

23. 6. 5. Miellofibroza kronike idiopatike (MFKI).

MFKI eshte semundje mieloprroliferative klonale, e karakterizuar me proliferim te qeli-
zave te serise megakariocitike dhe mielloide, te shoqeruara me fibroze medullare dhe me
hemopoieze ekstramedullare. Semundja zhvillohet ne dy faza:
Faza fillestare prefibrotike, ose qelizore. Substrati morfologjik shprehet me hipercelu-
laritet medular dhe fibroze minimale. Ne medulla ossea shtohen seria mielloide, me mbizo-
terim te formave mature e pak mieloblaste (< 10 %) dhe megakariocitet, te grupuara ne
vatra prane sinusoideve dhe trabekulave kockore. Karakteristike eshte atipia e citologjike e
megakariociteve, qe eshte dhe elementi diagnostik. Seria eritroide pakesohet.
Fibroza eshte e paket dhe e tipit retikular, e shtrire dhe e kufizuar rreth vazave.
Ne gjakun periferik rezulton anemi modeste normokrome dhe normocitike, leukocitoze
dhe trombocitoze e moderuar.
Faza fibrotike. Shprehet me shtim te fibrozes retikulare dhe kolagene ne medulla ossea,
qe krijojne kuaddrin e osteomiellosklerozes (Fig. 23. 67). Ne brendesi te territoreve fibro-
tike shihen erdhe me qeliza hemopoietike, shume prej tyre imature. Sinusoidet zgjerohen
dhe permbajne ne lumen qeliza hemopoietike. Qelizat me te dukeshme jane megakariocitet
atipike, te vendosura ne vatra ne brendesi te fibrozes.
Shtimi i fibrozes medullare, shoqerohet dhe me neoformim kapilaresh.
Ne fazat e avancuara, medulla ossea shnderohet ne nje bllok fibrotik, me trabekula koc-
kore te reja, me prani te shumta ossteobllastesh.

757
 Keto te semure kane anemi, me prani te dakrociteve dhe leukoeritroblastoze. Neutrofilet
dhe trombocitet zakonisht jane normale, ose te pakesuar.
Hepatomegalia dhe splenomegalia jane te perhereshme. Ne shpenetke shihet zgjerim i
pulpes se kuqe, qe eshte e mbushur me serine eritroide, mielloide dhe megakariocitare.
Eritropoeza ekstramedullare lokalizohet ne sinusoidet e melise dhe ne organe te tjera
(limfonode, veshka, mushkerite, meninget, lekura, trakti i tretjes etj).
Ne 60 % te rasteve verifikohen anomali genike, si (13q), (20q), trisomia e pjeseshme 1q.
MFKI ka incidence 1 rast nder 100 000 banore/ne vit, me kulmin e rasteve ne dekaden e
shtate te jetes dhe pa diferenca ndermjet sekseve.
MFKI, ne 30 % te subjekteve eshte asintomatike, ndersa ne rastet me shprehje klinike,
shenjat kryesore jane lodhja, dispnea, renia ne peshe, djersitja gjate nates dhe hemoragjite.
Mbijetesa mesatare eshte 3 5 vjet nga koha e diagnostikimit.

23. 6. 6. Trombocitemia esenciale (TE).

TE eshte semundje mielloproliferative, me prekje kryesisht te megakariociteve, e shpre-
hur me trombicitoze ne gjakun periferik. Medulla ossea prezantohet normocitike, ose me
hipercitoze te moderuar, me proliferim te megakariociteve gjigande, te izoluar, ose ne gru-
pe, me citoplazem abondante, me berthama hiperlobate.
Seria eritroide dhe mielloide mund te jene lehtesisht te shtuara.
Trina retikulinike e medulla ossea zakonisht eshte normale, ose lehetesisht e shtuar.
Ne 40 70 % te semureve verifikohen depozita hemosiderine.
Ne shpenetke, si ne sinuset dhe ne kordonat e Billrot, shihen sasi te medha trombocitesh
te sekuestruar. Rralle here shihen vatra te pakta hemopoieze ekstramedullare.
Te dhenat laboratorike konfirmojne trombocitoze (> 600 x 10 9/L), me trombocite te me-
dhenj dhe polimorfe, me leukocite normale, ose lehtesisht te zmadhuar.
5 10 % te subjekteve me TE, kane anomali kromozomike si 8+, 9+ dhe (13q22).
Incidenca e TE eshte 1 2, 5 raste nder 100 000 banore/vit, me kulmin e shpeshtesise ne
subjektet meshkuj me moshe 50 60 vje, dhe nje tjeter per femrat me moshe 30 40 vje.
Rreth 50 % e te semureve jane asnitomatike dhe diagnostikohen rastesisht pas nje anali-
ze gjaku routine. Forma me shprehje klinike ka tromboza arteriale, venoze, ose ne mikro-
qarkullimin, si dhe manifestojne hemoragji nga mukozat. Ne rreth gjysmen e te semureve
zhvillohet ssplenomegalia, ndersa hepatomegalia me rralle (15 20 % te rasteve).
TE ka ecuri te gjate dhe indolente, me mbijetese media 10 15 vjet dhe me qe eshte se-
mundje e moshes se mesme, nuk ndikon ne uljen e jetegjatesise te priteshme te popullates.
Ecuria ne formen akute, ndodh ne 5 % te subjekteve, qe vuajne me kete semundje.

23. 6. 7. Smundjet mieloproliferative kronike te paklasifikuara.

Ky term duhet te perdoret per te semuret, qe shprehin shenja klinike, te dhena laborato-
rike dhe substrat morfologjik te semundjes mielloproliferative kronike, por qe nuk plotesoj-
ne te gjitha kriteret, per tu renditur ne nje nga format e klasifikuara.
Ne keto te semure, nuk identifikohen genet e fuzionuar BCR/ABL dhe as kromozomi
Filadelfia, por shenjat e semundjes jane pothuajse si ato te stadeve te fillimit te PV, MFKI,
te TE, por keto nuk mjaftojne per te individualizuar.
Me qe keto forma jane relativisht te shpeshta, por dhe nuk jane tipike, eshte bere kom-
promisi qe te grupohen ne kete kategori si forma te paklasifikuara.

23. 7. LEUEMIT AKUTE.

Leuemite akute (LA), jane semundje neoplazike te serise leukopoietike, te shprehura

me shtimin ne medulla ossea dhe ne gjakun periferik te qelizave te padiferencuara (bllaste)
dhe me mungese te elementeve hematike mature. Keto bllaste prodhohen nga proliferimi i
nje kloni qelizor, qe pushton organet hemopoietike dhe organet johemopoietike.
LA kane ecurri klinike te shpejte, ndryshe nga format kronike, te cilat kane rregullime

758
me te reduktuara ne maturim dhe ne diferencimin qelzor, prandaj kane ecuri me te ngadalte.
Ne varesi te implikimit dhe te mbizoterimit te tipit te leukocitit dallohen leuemi mielloide
dhe leuemi limfoide, ose ne forma te perziera te quajtura hibride, ose bifenotipike.
Shkakesia. Pergjithesisht, shkaqet jane te paqarta, ndonese shume autore e konsiderojne
multifaktoriale, njelloj si shkakesia e neoplazive. Leuemite lidhen me disa rrethana:
- Ne kafshe ekzistojne leukoza, qe transplantohen me ane te suspensioneve qelizore (si ne
rastin e leuemise mielloide kronike, ose te leuemise promielocitike).
- Ne disa leuemi dhe limfoma humane, eshte verifikuar implikimi i disa viruseve nder te
cilet rendisim: EBV (ne limfomat dhe ne leuemite limfoblastike te tipit Burkitt dhe ne lim-
fomat shoqeruese te SIDA); virusi HTLV-1 (ne leuemi/limfoma T te adultit, me rastisje te
shpeshte ne Japoni); HIV (te semuret me SIDA); HHV-8 (limfomat e kaviteteve seroze).
- Rrezatimi mund te shkaktoje leuemi, si ne njerez dhe ne kafshet eksperimentale.
- Disa lende kimike, si benzoli (quhet dhe lenda leukemogene), pesticidet, tretesat organike
etj., mund te shkaktojne leuemi, por pas nje kohe shume te gjate kontakti.
- Leuemite mund te zhvillohen si shoqeruese dhe te disa semundjeve me rregullime kro-
mozomike te tipave te ndryshem si ne semundjen Down, sindroma Fankoni etj.
- LA mielloide mund te zhvillohet ne terrenin e miellodisplazise, gjate se ciles, grumbullimi
i ndryshimeve kromozomike, on deri ne zhvillimin e kuadrit te leuemise akute.
Klasifikimi. Kur thuhet leuemia akute, kuptohet kryesisht shtimi i formave premature
te serise granulocitare, se sa proeset leuemike, qe mund te zgjasin per kohe te shkurter.
Ne ditet e sotme, diagnoza e LA bazohet ne nje kompleks ekzaminimesh si morfologjike
(ngjyrimi May-Grnvald Giemsa), citokimike, citogenetike, imunofenotipike, kultura indo-
re dhe me biologji molekulare. Krahas analizave te gjakut periferik dhe te aspiratit nga me-
dulla ossea, perdoret shume dhe biopsia osteomedullare, qe ndihmon ne vleresimin me pre-
izion te qelizave baze dhe per zbulimin e nje fibroze medullare te mundeshme.
Ne aspektin morfologjik, elementet leuemike duhet te jene mbi 5 % ne gjakun periferik
dhe mbi 20 % ne medulla ossea dhe per do grup qelizash medullare, te individualizohet
prania bashkeshoqeruese e elementeve imature, me karakteristikat e veta morfologjike (ra-
porti nukleo-citoplazmik, numeri i nukleolave, prania e granulave citoplazmike etj).
LA mielloide. Jane me origjinee nga qelizat staminale pluripotente dhe rralle nga pro-
gjeneruesit granulo-monocitopoietike. Mbizoterojne elementet e pa pjekur (miellobllaste),
me permasa pak me te medha se nje limfocit matur, por kane dhe monocite me citoplazem
abondante, pothuajse intensive bazofile, me granula blu te shumta, me berthame te madhe
rruzullake, ose vezake. Berthamat permbajne trupat e Auer, qe jane formacione blu atipike,
me strukture filiforme si bastune, qe marrin ngjyre te kuqe me tekniken e May-Grnvald
Giemsa dhe pozitive per peroksidazen. Keto veori morfologjike kane rendesi diagnostike,
pasi jane specifike per leuemite mielloide.
Ne baze te perberjes qelizore, LA jane limfoide, mielloide dhe me qeliza jo-specifike.

Leuemi Limfoide B CD19, cyCD22, cyCD79, CD10 cyM. Slg, CD220

Leuemi Limfoide T
Leuemi mielloide dhe
monocitare
L. me qeliza jo specifike
cyCD3, CD2, CD7, CD1a, Scd3, cd4, cd5, cd8,
anti TCR, anti TCR
anti MPO, CD133, CD33, Cdw65, CD117, CD15, anti lisozima,
CDD11c, CD14, CD11B, CD68, CD87, CD64, anti-glikoforina A,
CD71, CD41, CD62, CD61.
TdT, CD34, HLA-DR, CD38

Fig. 23. 65. Grupi i markerve imunofenotipike, qe keshillohen per te karakterizuar imuno-
fenotipin e leuemive mielloide dhe te leuemive limfoide.
(cy markator citoplazmik, Slg imunoglobulina e siperfaqes qelizore)

LA limfoide. Jane me origjine nga progjeneruesit limfocitar B dhe T e me rralle nga qeli-
zat staminale pluripotente. Elementi themelor jane limfoblastet, me permasa me te vogla se
mielloblastet, kane pak citoplazem bazofile, ose lehesisht blu, kane granula amfofile, ber-
thama me kromatine te imet granulare, ose te dendur dhe me nukleola te dukeshme.
Ekzistojne disa klasifikime per LA, por me te plote jane ato te bazuara ne te dhena mor-

759
fologjike dhe citokimike, sidomos kur bazohen ne percaktimin e markatoreve imunofenoti-
pike, qe ndihmojne diferencimin e LA mielloide nga LA limfoide.
Klasifikimi i FAB, i prezantuar nga konferenca e grupit Franko Amerikano Britanik,
dallon 7 variante leuemie mielloide (M1- M7) dhe 3 variante leuemie limfoide (L1 - L3).

MORFOLOGJIA MPO CAE -NAE NaF PAS

M0 Bllaste agranulare pa trupat e Auer <3%
(promielocite < 30 %) + (+) +/ + +/
M1 Bllaste te granuluar, pa trupat e Auer, pak >3%
bllaste me granula blu (promielocite < 10 %) + (+) +/ + + +/
M2 Bllaste te granuluar, promielocite > 10 %
Eritrobllaste pa atipi < 50 % > 30 % ++ ++ ++ +
Shumica e qelizave ka karakteristikat e promi-
mielocitit (granula te medha me trupat e Auer, +++ +++ ++ ++ +
M3
berthamat te rregullta).
M3m Promiellociti me pak granula, me berthamen si
doreze (aspekti monocitar) +++ +++ ++ ++ +
M4 Monocite (mature dhe imature) > 20 % +
Mielobllaste dhe promiellocite < 20 % ++ ++ +++ +//+ + +//+
M4eo Prrania e eozinofileve mature dhe imature me
granula te medha ne vellim.
M5a Mbizoterojne monobllastet, pak promonocite
dhe monocite, bllaste mielloide < 20 % +/ +/ +++ +/ + +//+
M5b Mbizoterojne promonocitet,
Komponenti mielloid < 20 % +/ +/ +++ +/ + +//+
M6 Qeliza eritroide > 30 % me dizeritropoeze ose + +//+
me miellobllaste dhe promiellocite > 30 % dhe
qeliza eritroide > 50 %
M7 Qeliza me raport te larte nukleo/citoplazmik ++ ++ +++
me sythime ne qarkun citoplazmik. + + +*

Fig. 23. 66. Klasifikimi morfologjik dhe citokimik i leuemive akute mielloide, ne baze te kritereve
te percaktuara nga grupi FAB.

M1: LAM pa shenja maturimi (e padiferencuar); M2: LAM me qeliza mature; M3: LA me promielocite;
M3m: LA promiellocitike; M4: LA miello-monocitare; Meos: LA miellomonocitare me eozinofile;
M5a: LA monoblastike; M5b: LA monocitike; M6: LA eritroide; M7: LA megakarioblastike.
MPO mielloperoksidaza, CAE Clor-acetat-esteraza, -NAE - -naftil-acetat-esteraza, NF florur sodiumi.

23. 7. 1. Leuemit akute miellobllastike (LAMb).

Ne baze te klasifikimit FAB, jane individualizuar format morfo-klinike ne vazhdim:
M0: Leuemia me diferencim mielloid minimal.
Ne ekzaminimin e strishiove te gjakut ne keta te semure, bllastet rezultojne negative ne
reaksionin citokimik me Sudan te Zi-B dhe me mielloperoksidaze (pozitiviteti eshte mini-
mal, i shprehur ne me pak se 3 % e bllasteve). Bllastet kane pamje te padiferencuar, me
granula citoplazmike, kane raport nukleo/citoplazmik te larte, por nuk kane trupa te Auer.
Diagnoza e M0 eshte ekskluzivisht imunofenotipike, sidomos kur bllastet shprehin pozi-
tivitet se paku per nje nga markatoret mielloid CD13, CD33, MPO (Mielloperoxidasa Anti-
gen Citoplazmic) dhe CD117. Kryesisht, blastet ne kete forme leuemie shprehin markator-
et staminal si CD34, HLA-DR, ndersa TdT eshte pozitive ne 50 % te rasteve.
M1: Leukoza mielloblastike pa maturim, ose me diferencim t keq.
Per diagnozen e M1, duhet qe 3 % e popullates bllastike, te rezultoje pozitive me Sudan
i Zi-B dhe me peroksidaze. Ne strishio shihen bllaste te pagranuluar, madje nje perqindje e
vogel e tyre permbajne trupat e Auer. Rreth 10 % e qelizave imature jane promielocite.
Esterazat jospecifike rezultojne pozitive ne 20 % te blasteve.
Bllastet, pergjithesisht shprehin markatoret staminale si CD34, HLA-DR, receptorin per
c-kit (CD117), si dhe CD13, CD33 dhe MPO, por ne pjesen me te madhe rezultojne negati-
ve per CD14 dhe CD15. TdT eshte pozitive ne 50 % te rasteve.
Nuk verifikohen aberracione kromozomike specifike, por shpesh identifikohet kromozo-
mi i Filadelfia t(9;22) (q34;q11), anomali te kromozomeve 5 e 7 (delecion i krahut te gjate).

760
 M2: Leuemia mielloblastike me mutacione.
Prezantohet me kuader klinik te ngjashem me formen M1, me ndryshim se maturimi i
linjes mielloide e kalon stadin e promielocitit me mbi 10 % te qelizave primitive ne strishio
te ngjyrosura me May-Grnvald Giemsa (Fig. 23. 67), madje > 30 % e ketyre qelizave jane
pozitivite per Sudan i Zi-B dhe kane ne berthama trupat e Auer. Bllastet kane citoplazem
relativisht te gjere dhe ne strishiot e gjakut shihen trombocite gjigande (Fig. 23. 68).
Ndonese kjo forme ka diferencim qelizor evident, nuk ka shume granula blu dhe pozitiv-
viteti per esterazat jospecifike (NA-E) eshte i dobet.
Ne aspektin citogenetik identifikohet shpesh translokimi t(8;21)(q22; q22), qe percakton
formimin e nje geni te bashkuar (te shkrire) ETO/AML1 (Fig. 23. 69).
Bllastet pergjithesisht shprehin markatoret imunitar CD13, CD33, CD15, CD117, MPO,
ndersa rezultojne negative CD34, Tdt DHE CD14.
Forma me translokim t(8;21) e M2, shpreh shpesh markatorin CD19.

Fig. 23. 67. M2: Bllaste me citoplazem te gjere. Fig. 23. 68. M2: Trombociti gjigand (shigjeta).

Translokimet Genet Nentipet FAB Prognoza

t(15;17) (q22;q11) PML/RAR M3 e favoreshme
t(8;21) (q22;q22) ETO/AML1 M2 e favoreshme
inv (16) (p13: q22) MYH1/CBF M4eos e favoreshme
t(6;9) (p23;q34) DEK/CAN M2 M4 e keqe
t(11) (q23) MLL M4 M5 e keqe
inv (3) (q21;q26) EVI1 M1 e keqe

Fig. 23.69. Prognoza dhe ndryshimet genetike ne leuemine akute mielloide (LAM)

M3: Leuemia promiellocitike.

Prezantohet me promiellocite anormale, me granula te shumta, me berthama te rregullta
dhe me qeliza imature, qe kane trupat e Auer (Fagot cells) ne berthame. Ne ngjyrimin e
strishiove me Sudan dhe peroksidaze, promiellocitet shprehin pozitivitet te larte, madje
dokumentohet dhe aktivitet i esterazave jo specifike, por jane rezistente me NaF.
Diagnoza e leuemise M3 bazohet ne identifikimin e translokimit t(15;17) (q22;q11-21),
qe ojne ne formim te genit kimerike PML-RAR (Retinoid Acid Receptor-) (Fig. 23. 69).
Promiellocitet patologjike jane negative per markatoret CD34, HLA-DR, ndersa shpreh-
in CD13, CD33, CD15, CD11B dhe MPO.
M3m: Leuemia promiellocitike mikrogranulare. Identifikohet nga prania e bllasteve
me berthame ne forme doreze, por duhet bere kujdes se nga nje here, mund te ngaterrohen
me qelizat me origjine monocitoide. Disa qeliza bllastike kane trupat e Auer ne berthama.
Granulat citoplazmike pergjithesisht jane te vogla-fine dhe rralle here te medha. Reak-
sioni i Sudan, i peroksidazes dhe i esterazave jospecifike rezultojne pozitive, me veori se
esterazat kane pozitivitet me te dobet, se ne qelizat e leuemise promiellocitike klasike.
Ne aspektin imunofenotipik, nuk ndryshon shume nga varianti klasik i leuemise M3,
por ka si veori dalluese se jane pozitive per CD2, CD34 dhe CD9.

761
 M4: Leuemia akute miellomonocitike.
Qelizat monocitare (perkufizohen ne baze te pozitivitetit per esterazat jospecifike), per-
bejne 20 % te popullates bllastike. Njekohesisht 20 %, ose me shume nga keto qeliza, jane
pozitive me reaksionin Sudan i Zi-B dhe me peroksidazen.
Kuadri morfologjik eshte relativisht heterogen, me pjesmarrjen sistemike te elementeve
me orientim mielloid dhe monocitar. Diferencimi i ketyre qelizave, duhet te behet me tekni-
nika citokimike, te aplikuara ne te njejtin preparat citologjik (vleresohen esterazat specifike
dhe esterazat jospecifike); ka ndihmon te behet vleresimi kuantitativ i raportit ndermjet
ketyre dy popullatave qelizore.
Shembelltyra tipike e M4 perkon shpesh me proeset proliferative te qelizave staminale
mielloide, qe i shoqerojne elementet patologjike te serise granulocitare, monocitare, eritro-
blastike, te shprehura me anomali te citoplazmike, qe behet pergjithesisht PAS pozitive.
Forma M4 e pasur me komponentin bazofil (quhet M4baso), permban shpesh transloki-
me t(6;9) (p23;q34), me formim te genit te bashkuar DEK/CAN (Fig. 23.69).
Krahas markatoreve mielloide CD13, CD33, MPO, CD15, LA miellomonocitike shpreh
dhe markatoret monocitar si CD14, CD11c, lisozima citoplazmike, CD11c dhe CD68.
M4eos: leuemia miellomonocitike me eozinofile. Ky variant leuemie asht kodifikuar
ne baze te dhenave citomorfologjike. Krahas shprehjeve te nentipit M4, permban dhe eozi-
nofile me granula abnorme dhe me ngjyrushmeri intensive.
M4eos, ka inversion te kromozomit 16, ose translokimin t(16;16) (p13;q22), qe perfun-
dojne me formimin e geneve te bashkuara CBF/MYH11.
M5: leuemia mielloblastike/monocitike akute.
Zhvillohet me implikimin e elementeve monocitare, me karakteristika imaturiteti (leue-
mia akute monoblastike M5a) dhe monocitet mature (leuemia akute monocitike M5b).
M5 identifikohet ne menyre selektive, me vleresimin e esterarazave jospecifike (-naftil-
acetat esteraza dhe -naftil-butirat esteraza), te shoqeruara me frenim specifik nga NaF.
Diagnoza e M5a dhe M5b, bazohet ne percaktimi imunocitogenetik te lisozimes.
Ne aspektin kuantitativ, leuemia M5, vleresohet ne faktin se < 20 % e qelizave imature
jane Sudan pozitive, ose peroksidaze pozitive (pozitiviteti perkon me elementet mielloide),
ndersa > 80 % e bllasteve, jane pozitive per esterazat jospecifike, qe frenohen ne menyre
specifike nga NaF (perkon me elementet monoblastike-monocitare).
Ne keto forma leuemie, shpesh implikohet kromozomi 11, ne nivelin e bandes q23, por
mund te verifikohen dhe translokime t(9;11) ose t(11;17), ose t(11;19).
M6: Leuemia akute eritroide (mielloza eritremike pura, ose eritroleuemia).
Jane nje grup hemopatishe, te karakterizuara me proliferimin primitiv, te pa kthyeshem,
sistemik, te shprehur me gjeneralizim te elementeve eritropoetike abnorme.
Keto forma jane emertuar dhe eritroleuemia, ose semundja e Di Gulielmo.
M6 ka proliferimi anaplazik te eritroblasteve, te shprehur me eitropoeze insuficiente, ose
abortive dhe me anemi (per diagnozen duhet, qe se paku 50 % e blasteve, te kene origjinen
nga linja eritroide). Anemia eshte e rende (1 2 miljon/mm), ka eritroblaste ne gjakun qar-
kullues (varianti i diferencuar), ndersa ne formen e padiferencuar, bllastet kane morfologji
mieloblastike. Anemia asht normokrome, normocitike, me anizopokilocitoze dhe me prani
eritrocitesh me pika bazofile, me trupat e Jolly, ose me unazat e Cabot.
Eritrocitet pakesohen, retikulocitet jane te paket (ne raport me pakesimin e popullates
eritroblastike normale, ose nga paaftesia e qelizave eritremike te maturohen), ose shtohen si
pasoje e eritropoiezes ekstramedullare.
Ne format tipike, ne gjakun qarkullues shfaqen te gjitha fazat e maturimit, por me shume
jane forma jomature (eritroblaste bazofile). Kuota imature, tenton te shtohet gjate ecurise te
semundjes, aq sa ne disa raste arrine te krijoj nje hiatus te vertete si ne leuemite akute.
Eritroblastet jane atipike (quhen paraeritroblaste), kane asinkronizem maturimi nukleo-
citoplazmik, rregullime ne profilin nuklear, ndryshime degjenerative te struktures se krom-
matines (vakuolizim i berthames dhe i citoplazmes).
Leukocitet, pergjithesisht jane ne numer normal, ose te pakesuar dhe te formave imature
(miellocite, metamiellocite), me perjashtim te rasteve te formes se perzier (eritroleuemia).

762
 Trombocitet pakesohen progresivisht, sa me shume infiltrohet medulla ossea.
Eritroblastet, ne aspektin citokimik shprehin pozitivitet te larte me reaksionin e PAS, si-
domos format mature; bllastet jane pozitive me reaksionin e Perls (depozita hekuri ne disa
vakuola citoplazmike) dhe pozitive me reaksionin e ASD-kloracetat esterazes.
Ne mikroskop elektronik, eritroblastet prezantohen me shtim te kuotes te mitokondreve,
me prani ferritine ne citoplazem dhe me micela ferroze ne mitokondre.
Ne M6 identifikohet translokimi t(3;5) (q21;q26), ose inversioni i kromozomit 3. Studi-
met imunofenotipike me citometri me fluks, ne variantet e diferencuara kane treguar poziti-
vitete per CD71 (receptori per transferinen), glikoforinen b dhe per CD117.
M7: leuemia akute megakariobllastike.
Morfologjia e bllasteve eshte e ndryshme, nga nje here ngjajne me bllastet e padiferen-
cuara (pa granula), here te tjera kane zgjatime citoplazmike, qe i perkojne trombocitopoezes
abortive. Ne citokimi rezulton pzitivitet i forte per peroksidazen trombocitare (PPO).
Per individualizimin e M7, perdoren teknika imunfenotipike, qe ndihmojne per identifi-
kimin e glikoproteinave trombocitare, te cilat njihen nga antitrupat monoklonale anti CD41,
CD61, CD42, anti-faktori VIII, anti - B2 tromboglobulina.
Ne shumicen e te semureve me leuemi megakariocitike (M7), biopsia osseo-medullare
prezanton kuadrin e miellofibrozes, ose shtimin e fibrave retikulare ne medulla ossea.
Rreth 30 % e blasteve jane me origjine megakariobllastike.
Anomalia kromozomike me e shpeshte shoqeruese e M7 eshte translokimi t(1;22).

OBSH - 2001 FAB

LAM ( 20 % blaste medullare) LAM (> 30 % blaste medullare)
RAEB-t (20 - 30 % blaste medullare)
GRUPI 1: LAM me anomali citogenetike
LAM me t(8;21) (q22;q22), (LAM/ETO) M2
LA Promiellocitike me t(15;17) (q22;q21), (PML/RAR) M3, M3v
LAM me eozinofili medullare dhe inv(16)(p13;q22) ose M4 eos
T(16;16)(p13;q22), (CBF/MYH1)
LAM me aberracione te kromozomit 11q23 (MLL) (M1, M3, M4, M5)
GRUPI 2: LAM me displazi te shume linjave qelizore
Post SMD o SDM/MPD (semundja mielloproliferative)
Post SMD ose SDM/MPD me displazi 50 % te qelizave (leuemia akute me tre linja qelizore)
ne nje ose me shume se dy linja mielloide
GRUPI 3: LAM dhe SMD te lidhura me terapine
Agjenta alkilante/rrezatimi
Frenuesit e topoizomerazes.
GRUPI 4: LAM perndryshe te klasifikuara me FAB
LAM me diferencim minmal M0
LAM pa shenja maturimi M1
LAM me maturim qelizor M2
LAM miellomonocitike M4
LAM monoblastike-monocitike M5a, M5b
Leuemia akute eritroide M6
Leuemia akute megakarioblastike M7
Leuemia akute bazofile
Panmielloza akute me miellofibroze
Sarkoma mielloide
Leuemia akute bifenotipike
Leuemia akute biklonale
Leuemia akute e padiferencuar

Fig. 23.70. Klasifikimi i leuemive mielloide.

23. 7. 2. Klasifikimi i leuemive akute mielloide (LAM).

Nga ballafaqimi i karakteristikave morfologjike, imunofenotipike dhe citogenetike, me
shprehjen klinike dhe ne veanti me prognozen e LAM, ne vitin 2001, OBSH e revizionoj
klasifikmin FAB dhe propozoj nje te ri, qe i ndan keto semundje ne 4 grupe (Fig. 23.70):

763
 LAM me anomali kromozomike. Keto leuemi kane nje prognoze te mirepercaktuar, qe
mund te jete e favorshme, ndermjetese dhe e pafavorshme, pra e keqe.
LAM me displazi t shum linjave qelizore. Keto leuemi, se paku paraprihen nga sin-
droma miellodisplazike, ose mielloproliferative/miellodisplazike (me prognoze te keqe).
LAM me sindrome miellodisplazike. Shkaktohen nga terapia e kane prognoze te keqe.
LAM perndryshe t klasifikuara n FAB (M0 M7). Perfshihen format bazofile, pan-
mielloza akute me miellofibroz dhe sarkoma mielloide (prognoze intermedia).
Ne baze te kritereve morfologjike percaktohet Leuemi Akute Mielloide, kur infiltrimi
bllastik i medullares i kalon vlerat 20 %, por nga kjo kategori e perjashtohet RAEB-t, (ka
20 30 % bllaste), qe perfshihet ne sindromet miellodisplazike.
Ne klasifikimin e OBSH perfshihet dhe varianti Leuemia Akute Bifenotipike (BAL), e
cila rastiset teper rralle, e karakterizuar me shprehjen e njekoheshme ne bllastet leuemike
te markatoreve imunofenotipike, molekulare dhe/ose citokimike me origjina te ndryshme.
Pra si kuptohet BAL mund te jene mielloide, limfoide T, ose limfoide B.
BAL perfshihet ne grupin e leuemive akute hibride, ose te perziera, ku bene pjese dhe
leuemia bilineare, ose biklonale, ne te cilen verifikohet nje popullate e dyfishte bllastesh
(njera mielloide dhe tjetra limfoide, ose njera limfoide T dhe tjetra limfoide B).
Si BAL dhe LAM te formave hibride, pergjithesisht kane prognoze te keqe, sepse nuk i
pergjigjen terapise citoriprodhuese.
Te semuret me keto leuemi kane kromozom Filadelfia, translokime t (9;22) (q34;q11),
anomali te kromozomeve 5 e 7, qe jane delecione i krahut te gjate te ketyre kromozomeve.

23. 7. 3. Leuemit akute limfoblastike (LAL).

Klasifikimi i FAB njeh 3 variante morfologjike kryesore LAL, te emertuara:
- L1: me limfoblaste te vegjel dhe homogjene.
- L2: me limfoblaste anizomorfe.
- L3: me limfoblaste te medha izomorfe, me citoplazem fortesisht bazofile dhe te vakuoli-
zuar (perka jane quajtur te ngjashme me limfomenne Burkitt (Burkitt like).
Ndarja ne tre varjante bazohet ne kritere morfologjike e nuk ndihmon te dallohet ne se
LAL eshte me origjine nga limfocitet B, apo nga limfocitet T.
Kjo mangesi kapercehet vetem me klasifikimin ne baze te kritereve imunofenotipike.
LAL B dhe LAL T, mund te shprehen me morfologji te formave L1, L2, L3, qe perkojne
me leuemite akute me bllaste te fenotipit te qelizave B mature dhe qe nuk rrjedhin nga ele-
mente pararendes te linjes limfoide, por nga elemente limfocitare B te diferencuara.
Te dhenat imunologjike te koheve te fundit, kane kontribuar ne nendarjen e citotipave ne
nenvariante te veante te LAL, ka nuk arrihet vetem me teknikat morfologjike-citokimike,
te cilat u klasifikuan ne baze te kritereve morfologjike-imunologjike. Ne kete menyre per-
kufizohet perkatesia e kuadrit leuemik B ose T dhe indentifikohet niveli i maturimit, sipas
skemes ontogenike limfoide normale.
Ne fakt, studimet imunopatologjike, ndihmojne shume si ne diagnozen e tipit dhe ndje-
kjen e fazave te diferencimit limfoid dhe ashtu si ne popullatat e tjera qelizore, qelizat neo-
plazike shprehin rritje te aktivitetit enzimatik. Reaksionet citokimike ne blastet leuemike
si: PAS, ANAE (-naftil-acetat esteraza acide), fosfataza acide, -glukoronidaza (limfoicite
normale), shprehin asinkroni te maturimit qelizor.
Reaksioni i PAS. Per kohe te gjate, ky reksion eshte konsideruar karakteristike per shu-
micen e leukozave akute limfoblastike dhe ne veanti vleresohet si nje prerogativ i variantit
me te shpeshte i LAL komune, por aktualisht i dedikohet dhe funksioni i kundert me aktivi-
tetin proliferativ te disa nentipave te veante, qe shprehin pozitivitet degradues per format
LAL-c, LAL-T deri dhe LAL-B, te cilat shpesh rezultojne PAS negative.
Fosfataza acide. Pergjithesisht konsiderohet markatori selektiv i qelizave te LAL-T,
duke u shprehur me precipitim intensiv rreth berthames, ne pjesen qe perkon me aparatin e
Golxhi, ka eshte konfirmuar dhe ne ekzaminimin me mikroskop elektronik.
Reaksioni i fosfatazes acide ka rendesi diagnostike per LAL-T, qe eshte me e shpeshta.
Ne aspektin morfologjik, ky reaksion eshte karakteristik, pasi evidencon precipitatet ne

764
 vatera te fosfatazes acide ne shumicen e qelizave, por ne disa forma te LAL-T, mund te
shprehet ne forme granulare difuze, ose ne formen e perzier, vaterore dhe granulare.

Qeliza staminale
hematopoietike pluripotente
Qeliza staminale t(4;11) (q21;q23)
mielloide Qeliza staminale t(9;22) (q34;q11)
limfoide
LAL pro B
early B precursori ALL

Pre-pre T
del(9p) LAL komune
LAL Pre-pre T
del (6) (q21-25)
Pre-B-intermedia
Pretimociti t ose del (12p)
t(9;22) (q34;q11)

LAL komune
LAL Pre - T

Pre-B
t(11;14)(p13;q13) Timocite komune
t(11;9) (q23;p13)
del(6) (p21 -25) LAL Pre-B t(9;22) (q34;q11)
inv.(14) (q11 ;q32)
delecion (9p)
t(9;22) (q34;q11) LAL T
B e hereshme
Limfoma

LAL B e hereshme

Timocite mature TH Timocite mature TS B-vergjine

LAL T LAL T
B-LAL
Limfoma Limfoma t(11;9) (q23;p13)
Burkitt
t(9;22) (q34;q11)
Limfoma TH Limfoma TS B-LLC deleccion (9p)
B-intermediare

B-LLC +12, 14q

B-LLP t(6 ;12)
LLC T LLC T (q15;p13)
Linfoma limf. T Linfoma LIMFOMA
Linfoma e lekures
B-mature
Anomali strukturale
kromozomi 12
Inv.(14)(q11;q32) Linfomat me limfocite te vegjel
del(6) (p21 -25) qeliza folikulare
inv.(14) (q11 ;q32) qeliza me mantel
t(9;22) (q34;q11) qeliza te medha difuze
HCL

Plazmocite Qeliza B-aktive Qeliza B te memories

Mielloma HCL
Waldenstrm LIMFOMA

Fig. 23. 71. Skema e aberracioneve kryesore kromozomike, ne raport me citotipin nga e
merr origjinen semundja limfoproliferative.

Shprehja e -naftil-acetat esteraza acide (ANAE). Ndihmon te identifikohet nje nenpo-

pullate limfocitesh T. Enzima ANAE shprehet ne bllastet dhe ka shperndarje te ndryshme
nga ajo e fosfatazes acide.

765
 Ne te semuret me leuemi akute limfoide identifikohen disa aberracione kromozomike,
te cilet ndryshojne sipas fenotipit B apo T, kesisoj ndihmojne ne identifikimin e nenvarian-
teve, ne vleresimin e prognozen, te pergjigjies ndaj terapise dhe te mbijeteses te semureve.
Mbizoterojne qelizat pre-preB (60 % e LAL ne adulta dhe 80 % ne femije. Bllastet
jane pozitive per antigenet komune te LAL (cALLa CD10), per antigenet HLA-DR,
Varianti komun per enzimen TdT, per antigenet e hershem te diferencimit, te cilet njihen me
antitrupa monoklonale anti-CD19 dhe anti-CD24.
Prognoza eshte e favoreshme, me mbijetese 5 7 vjet ne shume te semure.
Ka prani bllastesh, qe permbajne vargun e rende M ne citoplazem, ne mungese te
vargjeve te lehta dhe . Rastiset ne 15 % te LAL ne adulta e 5 % ne femije.
Varianti pre-B Zakonisht mungojne, ose kane shprehje te dobet te antigeneve cALLa dhe TdT.
Bllastet reagojne me antitrupat monoklonale
anti-CD19, CD24, CD21,CD22. Mungojne imunoglobulinat siperfaqesore
Prognoza eshte me pak e mire se forma komune.
Ka bllaste te fenotipit te limfociteve mature (me imunoglobulinave siper-faqesore e
tipit IgM, jane pozitive per CD21 dhe CD22 dhe shprehje me vonese per cALLa
Varianti me qeliza B dhe TdT. Ne 90 % te rasteve prezantohet ne variantin morfologjik L3 (Burkitt -
like) dhe ka prognoze te keqe, madje te semuret vdesin ne 1 2 vitet e para te
fillimit te semundjes.
Eshte variant i rralle (15 20 % te LAL ne adulta, < 5 % i LAL ne femije).
Limfocitet formojne rozeta E, reagojne me antitrupat e klasave te diferencuar CD7,
Varianti me qeliza T CD2, CD3. prekin me preference subjektet meshkuj dhe shprehen me kuote te larte
te leukociteve, prani te masave mediastinale (e lidhur me lokalizimin timik), prek
gonadet dhe me shpesh sistemin nervor qendrore. Prognoza eshte e ngjashme me
ate te variantit komun.
Ka prani bllastesh leuemike, te cilet shprehin markatoret e hershem te
Varianti pre-T Limfociteve T te diferencuara (TdT, CD1, CD38, CD7), mungojne markatoret e
vonshem CD2.

Fig. 23. 72. Veorite dalluese te LAL T dhe LAL B.

LAL-B Cy,
TdT CD19 CD79 CyCD22 CD10 cycD79 Sig
Pre-Pre-B B1 + + + +
LAL-B komune B2 + + + + +
Pre-B B3 + + + + + +
B-mature B4 + + + + +
LAL-T TdT CyCD3 CD7 CD2 CD5 CD1 sCD3
Pro-T T1 + + +
Pre-T T2 + + + + +
T-kortikale T3 + + + + + +
t-mature T4 + + + + +

Fig. 23. 73. Klasifikimi imunologjik i leuemive akute limfoide.

Anomalite me te shpeshta jane:

- Translokimi: t (4;11) (q11; q23), me formimin e genit te fuzionuar AF4/MLL. Rastiset me
shpesh ne LAL B te hereshme te adultit dhe ne variantin kongenital te femijeve dhe sugje-
ron prognoze te keqe te semurit.
- Translokimi t (1;19) (q23; p13-3), me formim te genit te fuzionuar PBX1-E2A, i shpeshte
LAL B te hereshme. Kjo leuemie ka prognoze intermediare e ne disa raste te favoreshme.
- Kromozomi Filadelfia t (9;22) (q34; q11), me formim te genit te fuzionuar BCR/ABL, qe
rastiset shpesh ne leuemite me qelizat B te hereshme dhe me prognoze te keqe.
- Translokime te tjera: t(8;14) (q24;q32), me formim te geni te fuzionuar c-Myc-IgH (tipik
ne format L3 Burkitt-like me prognoze jo te favoreshme).
Shumica e LAL kane qeliza anaeuploide (me citogenetike, citometri statike e me fluks).
Jane te shpeshta hiperploidite (60 %), ndersa hipodiploidia verifikohet ne 10 % te rasteve.

23. 7. 3. Ndrvarsia morfo-klinike.

Pergjithesisht, LAL fillon me shenjat klinike te insuficiences medullare, te shrehura me

766
anemi, trombocitopeni, asteni, hemoragji mukokutane, takikardi dhe me ethe, e cila eshte
shprehje e episodeve infektive oportunistike. 30 50 % e te semureve me LAL T, kane lim-
foadenopati dhe hepatosplenomegali.
Pavaresisht nga seria qelizore e implikuar, te gjitha format e leuemise prezantojne dem-
time morfologjike, qe shprehin kuadrin e pergjithshem te leuemive dhe konkretisht:
a. Ndryshime primitive. Lidhen direkt me proliferimin leuemik.
b. Ndryshime dytesore. Krijohen pjeserisht nga efekti shkaterrues i infiltrateve leuemike
ne inde dhe ne organe te ndryshme.
c. Ndryshime te lidhura me patmorfozen. Keto ndryshime jane ne varesi te veprimit te ila-
eve antibllastike mbi qelizat leuemike dhe ne organe te paprekura nga leuemia.
Substrati morfologjik.
Proliferimi leuemik, intereson me preference organet hemopoetike (medulla ossea, lim-
fonodet, shpenetken dhe meline), por implikon dhe inde e organe te tjera.
Poliferimi leuemik. Ka karakter sistemik dhe qe ne fazat e fillimit te semundjes impli-
kon sistemin hemopoietik, por dhe gjeneralizohet, duke prekur dhe organet johemopoietike.
Karakteristikat e proliferimit leuemik jane: primitiviteti (nuk ka shkaqe te percaktuara);
zgjedhshmeria (preket nje seri qelizore hemopoietike); irreversibiliteti (shpreh malinjite-
tin e proesit) dhe anaplazia (prani qelizash imature, madje nje pjese jane atipike).
Proliferimi leuemik klasik eshte difuz, i shperndare ne menyre homogjene ne organet e
prekura, te cilet e ruajne formen e tyre deri ne nje fare pike. Infiltrimi intensiv nga qelizat
leuemike, prezantohet ne formen e vatrave, ose strijeve ngjyre gri ne organe.
Proliferimet vaterore jane te rralla e mund te jene mikroskopike, ose makroskopike, deri
ne formimin e makronodujve te tipit neoplasitk dhe me pamje metastazash.
Shembelltyra mikroskopike. Iniltratet leuemike mund te vendosen endovazale, periva-
zale dhe te shperndara ne shtratin e retikulit stromal.
Infiltratet endovazale. Grumbullimi rruazave te bardha imature ne arterioalat e ne kapi-
laret e zgjeruar, eshte patognomonik per leuemite dhe interpretohet si dukuri e krijuar nga
ndalesa endovaskulare e qelizave leuemike qarkulluese (leukostaza).
Infiltratet leuemike perivaskulare. Jane te pranishme ne do organ, ku shprehen si vatra
hemopoietike kompensatore, me elemente vetem te serise leukopoietike, ne ndryshim me
hemopatite e tjera, ku formohen nga elemente eritrocitare, leukocitare dhe trombocitare.
Infiltratet e shperndara ne trinn retikulare. Formohen ne organe me strukture retikula-
re, sidomos ne shpenetke (ne kordonet Billroth), ne limfonode (kordonat medullare) dhe ne
medulla ossea (stroma ndryne ne brendesi elementet hemopoetike).
Si rregull, infiltrimi leuemik endovaskular mbizoteron ne format mielloide, ndersa infi-
iltrimi perivaskular ndodh ne leuemite limfoide. Organopotologjia e infiltrimit leuemik
shprehet me disa veori morfologjike, prandaj eshte me interes ti pershkruajme.
Medulla ossea. Eshte abondante, me ngjyre te bardhe ne te hirte, si pasoje e proliferimit
te qelizave leuemike, qe gradualisht e zevendesojne indin normal hemopoietik, duke inva-
duar medullen dhjamore. Keto demtime interesojne te gjitha kockat, por me intensive jane
ne kockat sfungjeroze (Fig. 23. 74).
Kuadri cito-histologjik ndryshon sipas tipit te leuemise, por vlen te theksohet se disa
aspekte jane komune per te gjitha format si: hipercelulariteti, dukja e pjeses dhjamore te
palces; imaturiteti qelizor (eshte proporcional me graden akute te leuemise) dhe monomor-
fizmi qelizor (forma akute), qe eshte i kundert me polimorfizmin e medulla ossea normale.
Ne leuemite kronike mbizoterojne respektivisht granulobllastet, qe jane ne faza te ndry-
shme maturimi (forma mielloide) dhe qelizat lmfoide (ne format limfatike), te shoqeruara
me pakesim te dukshem te elementeve eritroide dhe trombocitopoietike.
Limfonodet. Ne te gjitha format e leuemive, limfonodet zmadhohen ne vellim, por si
rregull adenomegalia eshte me e reduktuar ne leuemite mielloide dhe shume e zhvilluar ne
leuemite limfoide kronike. Karakteri sistemik i prekjes se limfonodeve, shpreh disa veori.
Me shume interesohen limfonodet siperfaqesore (cervikale, te sqetullave, inguinale), se
sa limfonodet e thella (mezenterike, retroperitoneale), por ne raste te rralla zmadhimi i lim-
fonodeve eshte pasoje e enjtjes pasive, si ndodh me limfonodet mediastinit e ne keto raste

767
ato jane te pavarur njeri nga tjetri, nuk aderojne me strukturat rrethuese, kane konsistence te
bute dhe ngjyre te perhimet homogjene. Ne leuemite, limfonodet prezantohen me fshirje te
struktures te folikujve limfatik dhe permbajne vatra nekroze.

Fig. 23. 74. Leuemia akute limfoide T. Fig. 23. 75. Linfoma Burkitt, prani makrofagesh.

Fig. 23. 76. Leuemia akute limfoblastike Tdt +. Fig. 23. 77. Leuemia kronike limfatike.

Fig. 23. 78. Leuemia akute mielloide. Fig. 23. 79. Leuemia kronike mielloide.
Shihen dhe megakariocite atipike.
- Ne leuemine limfoide kronike, shembelltyra mikroskopike prezantohet me arkitekture
uniforme nga proliferimi i bllastik ne limfonodet, qe i mbyt folikujt, sinuset, kordonat (Fig.
23. 77). Ne kapsul e ne indet perikapsulare infiltratet jane modeste Mitozat jane te rralla.
- Ne leuemine mielloide kronike, struktura themelore e limfonodit mund te ruhet pjese-
risht, ndersa infiltrimi leuemik shtrihet ndermjet kordonave dhe interfolikulare.
Shpenetka. Zmadhohet ne te gjitha format e leuemive, shpesh arrine peshen 4 5 kg,
sidomos ne leuemine mielloide kronike, ndersa ne leuemite limfatike kronike, zmadhohet

768
ne permasa me modeste, me peshe 700 800 g, por ne disa raste, mund te arrije dimensio-
net dhe peshen e formes mielloide. Ne leuemite akute, zmadhimi eshte modest.
- Ne variantin limfoblastik te femijeve, ose forma me mbijetese te gjate, zmadhimi i shpe-
netkes arrine peshe 3 here me te madhe se norma, konsistenca rritet, kapsula krijon aderen-
ca me indet dhe organet rrethuese. Pulpa eshte abondante, kompakte, me ngjyre gri te kuqe,
me infiiltrate elementesh neoplazike, qe formojne nyje te shumta, te bardha-gri, me per-
masa te ndryshme, te ngjashem me folikujt hipertrofike (forma limfatike), ose me infiltrate
ne forme striesh, qe krijojne pamje jo homogjene te shpenetkes (forma mielloide).
- Ne leuemite mielloide kronike, verifikohen infarkte iskemike, te vjeter e te rinj, ne faza
te ndryshme ecurie, te shkaktuar nga tromboza leuemike ne arteriet trabekulare.
Ne formimin e trombeve ndikojne diskrazia hematike dhe shtimi i trombociteve.
Nje nga nderlikimet e leuemive akute, me te shpeshta se ato kronike, sidomos ne leue-
mite akute mielloide, eshte ruptura spontane e shpenetkes (pas nje traume te lehte). arja e
kapsules, zakonisht zhvillohet ne nivelin e infarkteve, o ne territoret me infiltrim leuemik
te kapsules. Ruptura e shpenetkes favorizohet dhe nga difektet e koagulimit te gjakut.
Mikroskopikisht, konstatohet infiltrime difuze me qeliza leuemike (fshijne strukturen
normale), ose ne vatra multiple. Infiltratet leuemike i perkasin serise qelizore te kompro-
mentuar, qe verifikohen lehtesisht ne baze te karakteristikave morfologjike dhe enzimatike.
Ne leuemite limfatike, proeset proliferative fillojne ne folikujt limfatike, te cilat ne fa-
zat e hereshme prezantohen me te medha se norma dhe pa qendra germinative. Ne fazat ne
vazhdim, proliferimi leuemik shtrihet ne pulpe e kesisoj fshihen kufijt me folikujt limfatik.
Ne leuemine akute mielloide, ndryshimet perqendrohen ne pulpen e shpenetkes, qe
mbytet nga elemente granulobllastike (Fig. 23. 78), qe krijojne pamje te ngjashme me me-
dulla ossea, por munngojne qelizat eritroide dhe megakariocitike. Kur jane te pranishme
serite eritroide dhe megakariocitike, atehere sugjerojne hemopoieze kompensatore shoqeru-
ese te leuemise mielloide kronike (Fig. 23. 79), ose shoqerojne kuadrin e miellofibrozes
idiopatike. Folikujt limfatike shtypen nga proliferimi leuemik ne pulpe, madje ne faza te
vona te semundjes, pothuajse duken. Ne keto te semure mund te zhvillohet hemosideroza.
Ekzaminimi mikroskopik i vazave limfatike te shpenetkes ne te semuret me leuemi, ka
rendesi per diagnozen diferenciale ndermjet formes limfatike dhe mielloide.
Ne leuemine limfoide, vazat limfatike subintimale dhe rreth venave trabekulare, jane te
zgjeruara, te mbushura me qeliza leuemike, ndersa ne formen mielloide jane te boshatisura
e ne kolaps, ndersa qelizat leuemike infiltrojne gjeresisht pulpen e shpenetkes.
Ne disa forma te leuemise mielloide, verifikohet proliferim endolimfatik, qe ka vn ne
dyshim diallimin midis formes limafoide me ate mielloide.
Melia. Eshte e interesuar ne menyre konstante, si nga leuemia mielloide dhe limfatike.
Ne format akute, rritja e peshes eshte modeste, ndersa ne format kronike melia zmadhohet
ne menyre te konisderueshme, sidomos ne formen mielloide, ku arrine peshen 3 5 kg.
Melia e zmadhuar eshte konsistente, me ngjyre te verdhe, me buzet te rrumbullakosura.
Ne siperfaqen e prerjes te prenkimes shihen pika ose strie te perhimta, qe i perkojne infiltra-
teve leuemike, madje dhe vatra nodular, sidomos ne formen limfoide.
Substrati morfologjik shprehet me infiltrate te ndryshme, ne varesi te tipi te leuemise.
Ne format mielloide (dhe monocitike), infiltrimi leuemik shtrihet ne brendesi te lobulit,
ne paretet dhe lumenin e sinusoideve, ndersa hapsirat porto-biliare interesohen shume pak.
Ne format limfatike, infiltratet kane vendosje klasike ne hapsirat portobiliare, ndersaa te-
rritoret lobulare jane relativisht te kursyer nga keto demtime.
Ne variantin monocitik puro, infiltratet shtrihen intrasinusoidale, te shoqeruara me
hipertrofi dhe proliferim te qelizave Kupffer dhe te qelizave endoteliale. Per proliferimin e
qelizave limfatike ne hapsirat portobiliare, Goldberg, perdori termin infiltrate proliferative
limforragjike, duke i u referuar vazave limfatike te mbushura me qeliza leuemike dhe qe
ne vazhdim infiltrojne edhe strukturat rrethuese.
Kur ne ekzaminimin mikrsokopik konstatohet se qelizat leuemike kane pushtuar sinu-
soidet intralobulare, keto demtime vleresohen per leuemi mielloide, ndersa kur jane mbi-
zoteruese ne hapsirat porto-biliare, demtimet jane tipike te leuemive limfoide.

769
 Gjithashtu jane te pranishme mikro e makrosteatoza hepatoqelizore, depozita hemoside-
rine (subjektet me transfuzione te shpeshta); mund te verifikohet fibroze portale, me pamje
cirroze, sidomos ne te semuret e trajtuar me antiblastike.
Zemra. Krahas degjenerimit dhjamore te qelizave te miokardit (pamja cor tigratum), an-
emia me anoksine indore, provokojne hemoragji te shpeshta punktiforme subendokardiale
dhe nen epikard, madje ne 35 44 % te rasteve ne miokard shihen dhe infiltrate leuemike,
te cilet jane me te shpeshte ne format akute. Me qe kemi fenomenin e leukostazes, kapilaret
dhe arteriolat e miokardit, mbushen me qeliza leuemike. Rreth vazave intersticiale vendo-
sen infiltrate difuze dhe nodulare qelizash leuemike. Infiltratet leuemike shihen dhe sube-
ndokardiale e subepikardiale, ku nderlikohen me zhvillim te perikarditit leuemik.
Vazat e gjakut. Te gjitha vazat e gjakut, nga kapilaret, deri te aorta, jane selite ku vendo-
sen infiltratet leuemike, me shtrirje nen adventicien dhe nga nje here mediointimale (ne
arteriet me kaliber te vogel). Me shpesh demtohen venat, te cilat shoqerohen me kuadrin e
trombozes, ose te tromboflebitit leuemik.
Nje aspekt ekskluziv i leuemive mielloide, eshte tromboza e trupave kavernoze te peni-
sit (shprehet me priapizem). Mund te zhvillohet dhe ne rastet me leuemi limfatike.
Mushkerite. Ne 30 % te semureve me leuemi, zhvillohen edema dhe bronkopneumoni
termianle. Infiltratet leuemike vendosen peribronkiale, sidomos rreth bronkeve te vogla, si
dhe perivaskulare e nenpleurale, te shprehura me pleurite serofibrinoze, ose serohemora-
gjike. Kapilaret alveolar mbushen me qeliza leuemike, qe jo rralle shkaktojne tromboza.
Bronkitet dhe pneumonite ne keta te semure, shkaktohen nga Gram-pozitivet dhe Gram-
negativet, nga myknat (Candida albicans, Aspergillus etj) dhe nga viruse (CMV, HSV etj).
Pneumonite, shpesh jane te tipit me demtime nekrotike. Ne rastet e mbijetuara pas bronko-
pneumonive, eksudati endoalveolar eshte i pasur me elemente mielloide imature.
Aparati i tretjes. Ne vitet e kaluara, te semuret me leuemi vuanin nga stomatiti-nekrotik
-ulerativ, por aktualisht, ky nderlikim rastiset shume rralle.
Ne rastet me leuemi monocitike shfaqet gingiviti hipertrofik, i shoqeruar me gjakosje te
gingivave e me infeksione dytesore, te perzeira me infiltrate leuemike.
Ne leuemite limfatike, tonsillat zmadhohen e mbushen me infiltrate difuze leuemike.
Me perjashtim te ezofagut, qe preket rralle, implikohet i gjithe tubi tretes, sidomos seg-
mentet e pasura me elemenete limfatike, ku zhvillohet proliferim leuemik difuz, ose vatror
ne > 25 % te semureve. Leuemia limfatike prek me shume ileum terminale, apendixin,
kolonin, ndersa ne zorren e holle shprehet me fryrje te pllakave te Payer, te cilat dhe ulero-
hen (ngjajne me tifon). Keto demtime nuk shihen ne leuemite mielloide.
Veshkat. Preken shpesh nga leuemite. Krahas demtimeve aspecifike (edema, hemora-
gjia, distrofia tubulare), ne 40 % te rasteve verifikohen infiltrate leuemike, sidomos ne for-
mat limfatike dhe ne leuemite akute infantile. Veshkat e prekura nga leuemite zmadho-
hen (2 3 here mbi normen), jane te qullta, dekapsulohen lehtesisht. Parenkima veshkore
eshte e zbehte, permban vatra infiltrimi leuemik me ngjyre gri, madje ne raste te rralla
formojne infiltrime nodulare. Kufijt ndermjet kortikales dhe medullares jane konfuze.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me prani infiltratesh leuemike, kryesisht ne
kortikale, te vendosura ndermjet tubujve dhe rreth glomerulave, te cilet i kane ansat kapila-
re te mbushura me qeliza leuemike. Epiteli i tubujve peson vakuolizime, por shumica e qe-
lizave epiteliale jane atrofike, si pasoje e shtypjes nga infiltratet leuemike.
Rreth 5 % e te semureve me leuemi mielloide akute dhe me leuemi mielloide kronike,
kane hiperuricemi, te nderlikuar me guret e acidit urik ne vijat urinare. Ne kete terren zhvi-
llohet nefropatia urike obstruktive (precipitate te urateve ne lumenin e nefroneve distale), e
cila nderlikohet me insuficience renale akute. Precipitimi ne forme kristaline i acidit urik,
lidhet me eleminimin e tepert te ketij metaboliti me urinen dhe me lirimin masiv te puri-
nave, nga shkaterrimi i qelizave limfoblastike gjate perdorirmit te citostatikeve.
Aparati genital. Genitali mashkullor preket rralle (infiltrime leuemike te testikujve, me
shtrirje intersticiale dhe peritubulare, te nderlikuara me atrofi te epitelit seminifer dhe te qe-
lizave Leydig). Aparati genital femeror preket ne 35 40 % te rasteve, sidomos vezoret
(nga nje here marrin pamje nodulare), me rralle preken dhe tubujt uterine dhe mitra.

770
 Sistemi nervor qendror. Prekja e SNQ ka pozicion qendrore ne kliniken e leuemive,
jo vetem per aksidentet e shpeshta hemoragjike, qe shfaqen ne ecurine akute ose te riaku-
tizuar te leuemise, por dhe nga nderlikimet e shkaktuara nga medikamentet antileuemike,
qe rastisen ne 30 40 % te semureve te trajtuar per leuemi.
Infiltratet leuemike pelqejne meninget (kryesisht dura mater), por gjithashtu, duke de-
pertuar nepermjet hapsirave Robin-Virchow te vazave, qe hyjne ne brendesi te trurit, infil-
tratet depertojne materien trunore, me shtrirje difuze, ose vaterore. Qelizat leuemike ven-
dosen perivaskulare, ndersa kur jane endovaskulare, e mbushin lumenin me qeliza leuemi-
ke, duke u shprehur me leukostaze. Rralle here infiltratet lokalizohen ne medulla spinale.
Diagnoza e prekjes te trurit, konfirmohet pas punksionit spinal dhe ekaminimit te lengut
cefalo-rakidian, ku shihet leukoblastorragia. Meningeoza leuemike rastiset shpesh sa me
shume te zgjatet mbijetesa e te semureve te prekur me leuemi akute.
Gjenderrat endokrine. Ne hipofize, interesohet kryesisht lobi anterior; ne tiroide infil-
tratet leuemike jane nodulare te shtrire, me preference pjesen kortikale.
Timusi, mund te kete pamje normale, ose me infiltrime leuemik e me dukuri involutive,
sidomos ne leuemine limfoblastike akute T te femijeve.
Lekura. Me te shpeshta jane manifestimet hemoragjike (petekie, ekimoza), por shfaqen
dhe demtime aspecifike dhe polimorfe (leuemidet), qe jane node ngjyre te kuqe-blu, me
madhesine e nje kokerr bizele, ose kokerr arre, qe zhvillohen ne leuemine miellobllastike.
Ndryshimet dytesore. Perfaqesojne demtime te lidhura ne menyre indirekte me prolife-
rimin leuemik dhe te shprehura ne disa forma kryesore:
Anemia: Eshte konstante dhe si rregull, me e rende ne leuemite akute mielloide, se ne
format limfoide. Anemia lidhet me tre mekanizma:
a. Pakesim i hemopoiezes, si pasoje e zevendesimit te indit medullar eritropoetik, me ind
leuemik proliferues. Kjo lloj anemie eshte e tipit hiporigjenrative;
b. Shtimi i hemolizes, e cila nuk kompensohet ne menyre te mjaftueshme nga prodhimi i
eritrociteve (anemia hemolitike);
c. Nga veprimi toksik i ilaeve citostatike mbi qelizat e medulla ossea.
Diatezat hemoragjike: Ne leuemite akute kane shtrirje te gjere dhe shprehen me pasoja
te renda. Diatezat hemoragjike shfaqen ne 30 % te semureve me leuemi kronike mielloide
dhe limfoide, sidomos ne rastet kur riakutizohet semundja.
Manifestimet hemoragjike jane te shpeshta ne lekure (purpura, ekimoza, hematoma), ne
mukozat nazale (epistaxi), ne gingivat (gingivorragjia), ne mukozen e traktit gastointestinal
(hematemeza dhe melena), ne mukozen pelvike, ureterale dhe veshikale (hamturia), ne mu-
kozen bronkiale (hemoptizia), ne mukozen uterine (metrorragjia), ndersa me rralle shfaqen
intraparenkimale (ne tru, ne suprarenalet etj).
Mekanizmat patogenetike te hemoragjive jane te ndryshme dhe komplekse. Ne rradhe te
pare ndikohen nga trombocitopenia, qe shfaqet nga proliferimi i qelizave leuemike ne me-
dulla ossea, nga veprimi toksik i citostatikeve; nga defiiti funksionaite trombociteve ndaj
komponenteve vaskulare (thyeshmeria intravazale). Ne rastet me leuemi promiellocitike,
mbivendoset sindroma e koagulimit intravaskular te diseminuar.
Trombozat venoze. Jane te rralla dhe nderlikohen me trombemboli pulmonare. Trom-
boza venoze favorizohet nga staza dhe diskrazia e gjakut, sidomos ne leuemite mielloide,
te cilat shprehen me trombocitoze
Nekrozat septike. Jane te shpeshta ne hapsiren e gojes, ne lekure, ne mukozen e traktit
gastrointestinal, ne mushkeri, ne veshkat etj. Nekrozat zhvillohen nga prania abondante e
qelizave leuemike dhe ne infeksionet bakteriale, te shoqeruar me leukocitoze.
Leuemite i favorizojne infeksionet bakteriale, sepse qelizat leuemike gati e humbin af-
tesine mbrojtese e kesisoj krijohet nje situate e ngjashme me granulocitopenine.
Riabsorbimi kockor (osteoporoza). Ne kockat sfungjeroze, proliferimi leuemik e zgjer-
on hapsiren medullare, ka on ne hollimin progresiv te trabekulave kockore.
Dukuri regresive parenkimatoze. Ne meli, ne zemer dhe ne veshka zhvillohen mbufatje
e turbullt dhe vakuolizim i qelizave parenkimatoze. Keto demtime krijohen nga anemia dhe
anoksia indore, por rendohen dhe nga veprimi toksik i medikamenteve citotoksike.

771
 Hemosideroza dhe siderokromatoza viscerale. Zhvillohen si pasoje e hemolizes, ose pas
transfuzioneve te shumta te gjakut.
Patmorosis jatrogene e leuemive.
Aktualisht, leuemite mjekohen me sukses. Perdorimi i medikamenteve antiblastike, ka
ndryshuar profilin klasik dhe morfologjine e leuemive. Ne se ne vitet e shkuara, leuemite
vleresoheshin ne baze te insuficiences medullare, si pasoja e pushtimit te medulles nga qe-
lizat leuemike (anemia, agranulocitoza, trombocitopenia etj), aktualisht, me perdorimin e
citostatikeve (shkaterrojne direkt qelizat leuemike dhe kufizojne perhapjen e popullatave
neoplazike) dhe me perdorimin e terapise mbeshtetese (transfuzione gjaku, antibiotike te
fuqishem), jane pakesuar shume demtimet dhe nderlikimet nga insuficienca medullare dhe
eshte zgjatur mbijetesa dhe cilesia e jetes e te semureve.
dukja e qelizave leuemike ne gjakun periferik dhe ne medulla ossea, shoqerimi me
anemi aplastike, prania e vatrave leuemike ne zona ekstrahemopoietike (meninget, vezoret
testikujt, veshkat, melia, serozat), si dhe infeksionet e renda, sidomos bronkopulmonare,
perbejne nje triade karakteristike, qe shumica e autoreve e kane quajtur patomorosis post-
terapeutica. Ne komplikmin e ketij kuadri, shtohen dhe pasojat nga veprimi toksik i anti-
blastikeve, per ka ky kompleks demtimesh eshte konsideruar patologji jatrogene.
Ne pergjithesi, citostatiket e perdorura per trajtimin e hemoblastozave, e frenojne mitoz-
en e qelizave leuemike, por dhe te qelizave normale, qe marrin pjese ne rigjenerimin fizio-
logjik te indeve (epiteli i traktit tretes, epiteli respirator, lekura etj), prandaj keto inde hipo-
trofizohen nga mungesa e ripertritjes fiziologjike dhe jane patologji jo-rigjeneruese.
Organet e prekur nga patomorfoza jatrogene jane melia (zhvillon fibroze difuze, te tipit
hepatopatia sklerotike, sidomos ne femijet); mushkeria (fibroza pulmonare difuze jatro-
gene, me rregullime te ventilimi, te tipit bllok alveolo-kapilar, qe zakonisht perfundon me
organizim fibrinozo-endoalveolar dhe me membrana hialine, sepse pneumocitet e demtuar
nuk prodhojne lende tensioaktive).
Shkaqet e vdekjes nga leuemite akute lidhen me semundje infektive dhe me nderlikimet
hemoragjike. Infeksionet zhvillohen nga bakterie jo komune, me efekt te dobet patogen, qe
proliferojne ne terren te imunitetit te ulet. Ndonese jane pakesuar infeksionet nga stafilo-
koket, shihet se jane shtuar ato me Gram-negativet (Pseudomonas aeruginosa), infeksionet
nga myknat (Candida, Aspergillus) dhe sidomos nga Pneumocistis Carini.

23. 8. RREGULLIMET LIMFOPROLIFERATIVE KRONIKE.

Ne rregullimet limfoproliferative kronike perfshihen forma te ndryshme leuemie me

ecuri kronike, ose subakute, te karakterizuara me ekspansion monoklonal te elementeve
limfocitare relativisht te diferencuara, si leuemia limfatike kronike, leuemia prolimfoci-
tike, Hair Cell Leukemia, e quajtura Adult T-cell leukemia dhe leuemia me qeliza NK
Ne kete grup perfshihen dhe patologji limfoproliferative me kuader nozografik te pa qarte,
me karakteristika klinike-hematologjike ndermjetese; limfomat Non-Hodgkin (mund te
evoluojne ne leuemi) dhe forma qe simulojne kuadrin limfoproliferativ te leuemise, si
limfoma splenike me limfocite villoze, limfoma mantellare dhe limfoma folikulare.

23. 8. 1. Leuemia limfatike kronike (LLK).

Eshte leuemia me e shpeshte ne popullaten e vendeve perendimore. Prek me shpesh
meshkujt (raporti M : F = 2 : 1 ose 3: 1), me preference subjektet me moshe mbi 50 vje,
me kulmin e incidences ne grup moshat 60 70 vje.
LLK eshte proliferimi monoklonal i pa kontrolluar i limfociteve te vegjel, qe grumbullo-
hen ne gjakun periferik, ne medulla ossea, ne organet limfatike dhe rralle ne zona ekstrali-
mfatike. Ne 95 98 % te semureve, proliferimi neoplazik intereson vetem nje klon limfoci-
tesh B (B-LLK), ndersa ne 2-5 % te rasteve, limfocitet leuemike jane te tipit T (T-LLK).
Leuemia limfatike kronike nga limfocitet B (LLK-B).
Natyra monoklonale e proliferimit vertetohet me karakterin homogjen te imunoglobuli-

772
nave sipefaqesore (Sig), te sintetizuara nga limfocitet leuemike (vargu ne 60 % dhe ne
40 %), te cilat zbulohen me tekniken e imunofluereshences, duke perdorur antitrupa te lidh-
ur me fluorokrom, te drejtuara kunder vargjeve te lehta dhe te renda te imunglobulinave.
Vargjet e renda, shprehen ne siperfaqen e limfociteve leuemike (vargjet e lehta jane te
njejtes klase ose ). Vargjet e renda IgM jane me te shpeshtat, te ndjekura nga IgD dhe
IgG, ndersa IgA eshte shume e rralle. Me shpesh konstatohet bashkeshprehja ne te njejtat
qeliza te IgM dhe IgD, ndera me rralle mund te jene se bashku IgM-IgD-IgG.
Prania e perbashket e shume vargjeve te renda, nuk e kundershton hypotezen monoklo-
nale te proliferimit, por reflekton nje situate fiziologjike, qe verifikohet ne ontogenezen e
limfociteve B. Eshte vertetuar se molekulat IgM dhe IgD te pranishme ne siperfaqen e qeli-
zave leuemike te nje te semuri, permbajne te njejtin tip vargu te lehte, te njejtin specialitet
idiotipik dhe te njejtat aktivitete antikorpale.
do klon limfocitesh, nga momenti, qe fillon te sintetizoje imunoglobulina, fiton aftesite
te prodhoje molekula me nje tip te vetem vargu te lehte, por me te njejtin specifitet idiotipik
dhe pse jane te ndryshme. Densiteti i imunoglobulinave siperfaqesore (Sig) eshte i ulet (me
i ulet se i limfociteve B normale qarkulluese), ka vertetohet ne studimet me imunofluore-
shence dhe ne citometrine me fluks.
Imunofluoreshenca e qelizave pozitive eshte uniforme, ne numerin e pikave te ndritesh-
me (spots) ne te gjithe limfocitet. Imunofluoreshenca per IgM, IgG dhe IgA eshte me inten-
sive se per IgD. Ne 5 % te rasteve ne limfocitet leuemike verifikohet imunoglobulina
citoplazmike, ne forme inkluzionesh intensive te tipit monoklonal. Keto forma, shoqerohen
me shprehjen ne serum te paraproteines (varaianti paraproteinemik i B - LLK).
Leuemia limfatike kronike nga limfocitet T (T LLK).
LLK-T duhet te diferencohet nga forma limfoproliferative me qeliza granulare (shpreh
nje fenotip tipik limfocitesh Natural Killer), nga leuemia prolimfocitike e tipit T, nga va-
riantet endemike te adult T-cell leukemia-lymphoma, e cila eshte patologji e shoqeruar
shpesh me infeksione te vitusit HTLVI (Human T Lymphoma Virus tipi I).
LLK-T karakterizohet me ecuri klinike m agresive, ne krahasim me LLK-B, madje da-
llohet nga veorite morfologjike te limfociteve leuemike (rrudhje dhe incisione nukleare).
Shenjat klinike te LLK-T jane: Limfocitoza periferike, hepato splenomegalia, tropizmi
kutan, gonadik, ne sistemin nervore qendrore. LLK-T eshte refraktare ndaj kemioterapise.
Prova e sigurte, ne favor te natyres T limfocitare te kesaj forme te rralle LLK-T, bazohet
ne studimet me biologji molekulare. Qelizat T, ne kromozomet 7 dhe 14 kane nje strukture
genike te emertuar T-cell receptor, e perber se paku nga 5 vargje (, , , , ), qe kryjene
nje riarranxhim somatik ne elementet qelizor ne rrugen e maturimit te limfociteve T dhe kjo
rruge eshte e ngjashme me ate te geneve te imunoglobulinave te limfociteve B.
Klasifikimi morfo-klinik dhe faktort prognostik te LLK. Kuadri klinik dhe ecuria e
LLK, shprehen me nje spekter te gjere formash, kryesisht me sjellje agresive te eger, me
prognoze te pafavorsheme ne kohe te shkurter, por ka dhe raste me sjellje klinike beninje.
Nder parametrat per vleresimin e prognozes dhe te protokollit te mjekimit te semureve me
LLK rendisim: mosha, seksi, grada e limfocitozes, anemia, trom-bocitopenia, grada dhe tipi
i infiltrimit medullar, hepato-splenomegalia, limfadenomegalia.
Sistemi i stadeve te T-LLK bazohet ne grumbullimin progresiv te limfociteve neoplazike
Gradet e shprehjes te limfocitozes periferike, limfoadenomegalia, splenomegalia, ane-
mia dhe trombocitopenia, jane ne raporte me shperndarjen e klonit neoplazik.
Mbijetesa e te semureve varet nga interesimi klinik i pese sistemeve: shpenetka, melia,
limfonodet cervikale, te sqetullave dhe inguinale, pavaresisht ne se jane uni, ose bilaterale.
Ne baze te ketij sistemi ecuria klinike e te semuret me LLK ndahet ne tre grupe:
- Stadi klinik A: Preken dy organe. I semuri nuk ka anemi, as trombocitopeni. Prognoza
eshte e mire. Ne klasifikimin e vjeter te Rai (1975), perkojne me stadet A(0), A (I), A (II).
- Stadi klinik B: Preken 3 ose me shume organe. Nuk ka anemi, as trombocitopeni. Progno-
za eshe e ndermjeteme. Perkojne me stadet B (I), B (II) te kalsifikimit te vjeter.
- Stadi klinik C: Pavaresisht nga organet e prekura, te semuret kane anemi (< 10 mg/dl) dhe
/ose trombocitopeni (< 100 000 mm). Ecuria klinike eshte e rende dhe prognoza e keqe.

773
 Faktore te tjere prognostike jane: morfologjia dhe permasat e limfociteve (te vleresuar
ne mikroskop optik, ose me citometri); infiltrimi medullar (difuze, nodulare, intersticiale);
cilesite imuno-fenotipike te elementeve limfoide (shprehja e ZAP-70) dhe patterni genik i
imunoglobulivae (me mutacion, ose pa mutacion i pjeses IgH).
Prania e elementeve te medha limfoide ne gjakun periferik, infiltrimi difuz, prania e izo-
luar e imunoglobulinave IgM ne siperfaqen e qelizave limfoide, shprehja e ZAP-70 dhe va-
riantet pa mutacione te geneve te IgV, shprehin prognoze te keqe per te semurin.
Tregues te prognozes te LLK jane dhe dhe disa anomali kromozomike (Fig. 23. 80).

Aberracione klonale/kariotipe komplekse 30 50 % (prognoze variabel/negative)

Delecion 13q14 10 50 % (prognoze beninje)
Trisomia 12 12 20 % (prognoze te keqe)
Delecion 11q22-23 (ATM) 6 18 % (prognoze te keqe)
Delecion 17p (p53) 1 7 % (prognoze te keqe
6q21-q23 1 4 % (prognoze te ndermjeteme)
Me kariotipin normal 30 60 % (prognoze beninje/variabel)

Fig. 23. 80. Frekuenca e anomalive kromozomike dhe vlerat prognostike ne raste me LLK.

Karakteristikat klinike te LLK. Ecuria klinike dhe mbijetesa e te semureve te prekur nga
LLK jane te ndryshueshme dhe shpesh te paparashikueshme. Disa te semure jane asintoma-
tike, madje nuk marrin mjekimin per shume vite, ndersa te tjeret kane limfadenomegali,
anemi, trombocitopeni dhe shprehen me ecuri klinike agresive, e cila vihet me veshtiresi
nen kontroll terapeutik.
Pergjithesisht LLK shprehet me leukocitoze periferike te qendrueshme, e shoqeruar me
limfadenopati, splenonomegali dhe hepatomegali.
Subjektet me T-LLK ne stade te avancuara, kane dhe shenja klinike sistemike si anemi,
e zhvilluar nga permbytja e medulla ossea me elemente leuemike.
Limfoadenomegalia dhe splenomegalia zhvillohen ne mbi 90 % te rasteve, ndersa vetem
hepatomegalia ne 50 % te semureve. Me rralle interesohen lekura, trakti tretes, respirator,
genito-urinar dhe sistemi nervor qendror. Ne aspektin klinik, dallohen 4 variante te LLK:
- Forma sistemike poliadenopatike (forma klasike). Mbizoteron prekja e limfonodeve.
- Forma splenomegalike puro. Karakterizohet me zmadhim te shpenetkes, me mungese te
limfoadenopatise dhe me ecuri kliniko-biologjike te favoreshme.
- Forma e ngjashme-limfomatoze. Shprehet me limfoadenomegali te pergjitheshme.
- Forma dizimunoglobulinike. Shprehet ne tre variante kryesore: a. eritrolitike (me anemi
te rende hemolitike autoimune nga antitrupat e drejtuar kunder antigenit te sistemit Rh);
b. paraproteinemike (ne serum kane nje proteine monoklonale identike me SIg, e pranish-
me ne limfocitet leuemike; c. trombocitopenike (trombocitopenia autoimune).
Diagnoza e LLK. Bazohet kryesisht ne verifikimin e nje numeri te madh qelizash neo-
plazike ne gjakun periferik, qe arrijne vlerat mbi 15 x 10/mm).
Ne mikroskop optik dhe me mikroskop elektronik, shumica e qelizave leuemike shpre-
hin karakteristikat e limfociteve te vegjel normale te maturuar, por shihen dhe limfocite te
medha, me pamje limfoblastike, ose promiellocitike, me kromatine nukleare te imet e nuk-
leola te dukeshme. Limfocitet e medha nuk duhet te jene mbi 10 %, pasi atehere kemi pa-
tologji limfoproliferative me grade te larte malinjiteti.
Diagnoza e leuemise prolimfocitike (LPL). Bazohet, kur ne gjakun periferik prolimfo-
citet perbejne > 55 %. Vite e fundit, eshte pershkruar nje forme intermediare LLK LPL, e
karakterizuar me pranine e elementeve te tipit prolimfocitike ne vlerat nga 10 deri 55 %.
Limfocitet periferike ne LLK perfaqesojne 55 - 99 % te qelizave qarkulluese dhe ngjajne
me limfocitet e vegjel normal, por ndryshojne prej tyre, sepse jane me te dobet, me te ther-
mueshem, madje lendohen lehtesisht dhe gjate proedurave te shtrirjes ne strishio, duke
krijuar nje shenje mikroskopike dalluese, e quajtur hijet e Gumprecht.
Ekzaminimi citologjik i medulla ossea. Shembelltyra mikroskopike paraqitet e infiltruar

774
me limfocite te vegjel, qe perfaqesojne > 40 % te qelizave totale medullare.
Ne vitet e fundit, eshte identifikuar nje forme beninje proliferimi monoklonal e ngjash-
me me LLK, e quajtur benign monoclonal B-cell lymphocytosis, e karakterizuar me lim-
focitoze periferik dhe medullare, por pa ecuri evolutive. Kjo forme mbetet per vite e dekada
pa limfoadenopati, pa hepato-splenomegali, pa ndryshime hematologjike dhe pa anomali te
kariotipit. Ky varinat beninj i LLK eshte krahasuar me MGUS (Monoclonal Gammopathy
Undetermined Significance) te mielloma multiple, por mund te jete dhe nje proliferim neo-
plazik monklonal, i shprehur me ecuri te ndryshueshme, qe pas shume vitesh, mund te bej
ecuri drejt njerit prej varianteve hemopatike malinje.
Ekzaminimi i gjakut. Shpesh keta te semure kane anemi normokrome, normocitike, por
jo shume te shprehura, te bashkeshoqeruara me trombocitopeni dhe sidomos me hypogama-
globulinemi (0, 7 0, 8 g %) e pranishme ne 50 75 % te semureve, qe theksohet ne fazat
e avancuara te LLK. Ne 5 % te rasteve, elektroforeza e proteinave serike shprehet me nje
kulm monoklonal, ne shumicen e rasteve e tipit IgM dhe me rralle e tipave IgG, ose IgA.
Kuadri evolutiv i LLK.
Gjate ecurise te LLK, mund te zhvillohen neoplazi malinje dytesore, madje statistikat
referojne shtim te incidences te karcinomave te lekures dhe te kolonit, qe sipas disa autore
rastisen ne 15 20 % te ketyre te semureve. Rreth 3 10 % e te semureve, LLK transfor-
mohet ne sindrome Richter, ose pesojne transformim bllastik, ose prolimfocitoid
Sindroma e Richter. Richter, me 1928, pershkroj shfaqien e nje neoplazie limforetikula-
re me qeliza te medha, qe e emertoji retikulosarkoma. Jane pershkruar raste te shumta te
LLK, te shoqeruar me retikulosarkoma (limfoma histiocitare), me semundjen e Hodgkin
dhe me limfoma me qeliza te medha, qe njihen si sindroma e Richter.
Ne aspektin klinik, kjo sindrome shprehet me shfaqien e shpejte te shenjave te pergjith-
eshme (ethe, djersitje gjate nates, renie ne peshe), me zmadhime asimetrike te limfonodeve,
me hepato-splenomegali. Te semure kane mbejetese te shkurter, mezatarisht vetem 4 muaj.
Ne limfomen me qeliza te medha, te zhvilluara gjate LLK, tipizimi imunologjik tregon
prani limfocitesh B, madje ne disa raste asht identifikuar i njejti varg i lehte dhe i njejti varg
i rende si ne membranen e qelizave leuemike dhe te qelizave limfomatoze.
Keto rezultate konfirmojne hipotezen se imunoblastet limfomatoze, rrjedhin nga tran-
sformimi i te njejtit klon qelizash leuemike B, por duhet te rikujtojme, se jane identifikuar
dhe klone te reja qelizash neoplazike B, ka tregon se nderhyjne disa mekanizma.
Transformimi blastik. Transformimi LLK, ne leuemi akute, eshte ngjarje teper e rralle.
Ne literature referohet se eshte rastisur ne 0, 6 1 % te semureve me LLK.
Per kete gjendje mendohet se ndikojne defiitet imunitare, rrezatimi dhe kemioterapia.
Transformimi prolimfocitoid. U pershkrua nga Enno me 1979, i cili konstatoj se ne disa
raste LLK shprehej me perkeqesime progresiv te shenjave klinike dhe hematologjike, me
rezistence ndaj terapise dhe me shfaqien ne gjakun periferik te popullate te dyte qelizore me
elemente limfoide, teper te ngjashme me leuemine prolimfocitike te Galton (1974), por qe
ruajne fenotipin e limfociteve te vogla te fazes kronike pararendese (i njejti SIg i pranishem
ne densitet te ulet dhe i afte te formoje rozeta spontane me eritrocitet e miut).
Morfologjia e LLK.
Qelizat leuemike i infiltrojne te gjitha organet, madje infiltrimi ka karakter progresiv.
Medulla ossea. Mbushet me limfocite te vegjel, te cilet ne fazat e avancuara te LLK,
perbejne 50 100 % te qelizave te medulla ossea. Identifikohen 4 modele infiltrimi me lim-
focite te vegjel ne medulla ossea: a. intersticial, b. nodular difuz; c. i perzier me nodule in-
tersticiale; d. e perzier nodulare + difuze). Ttipi me infiltrim difuz verifikohet ne te semuret
me fazen e avancuar te semundjes, qe i perkon stadit III IV te klasifikimit te Rai.
Limfonodet. Preken ne menyre difuze e shpesh asimetrike. Kryesisht preken limfonodet
siperfaqesore (laterocervikale, te sqetullave, inguinale, me rralle retroaurikulare, submandi-
bulare) dhe nganjehere limfonodet e thella (mediastinale, mezenterike, retroperitoneale).
Limfonodet kane permasa te ndryshme (te medha sa nje kokerr arre), jane te forte e nuk
aderojne mes tyre. Pulpa ka pamje homogjene, pa dallime midis kortikales dhe medullares.
Mikroskopikisht prezantohet me arkitekture te prishur, nga permbytja masive me limfo-

775
cite te vegjel, te ngjashem me ato qarkullues dhe me aktivitet mitotik te dobet.
Kapsula e limfonodit nuk preket nga infiltrimi limfocitar.
Melia. Nuk zmadhohet shume, ka ngjyre kafe - e verdhe, me konsistence te forte elas-
tike. Parenkima permban nyje te shumta ngjyre te hirte, ose shirita te bardhe difuze. Nyjet
formohen nga limfocitet e vegjel, me vendosje ne hapsirat porto-biliare, qe zgjerohen.
Limfocitet e vegjel shihen dhe brenda sinusoideve, por ne trajte infiltratesh te vegjel.
Lekura. Kompromentohet shpesh, sidomos ne format leuemike me limfocite T. Krahas
shenjave jo-specifike, shfaqen herpes te renda dhe difuze, infiltrate leuemike (leuemidet)
qe formojne nyje, ose pllaka, te cilat jo rralle ulerohen. Keto demtime preferojne lekuren e
fytyres dhe mund te perhapen, duke realizuar kuadrin e Leucemia Cutis Universalis, ndersa
ne disa raste zhvillohet eritrodermia e gjeneralizuar (Homme rouge i Hallopeau).
Aparati resprator. Preket ne rreth 35 % te rasteve me LLK. Krahas limfonodeve medias-
tinale dhe infiltrateve perivaskulare, peribronkiale, parenkimale dhe subpleurale, zhvillohen
shpesh nderlikime inflamatore, qe favorizohen nga mungesa e imunoglobulinave IgA.
Zemra. Elementet limfoide shihen ne brendesi te vazave te zgjeruara intramurale, te sho-
qeruara me infiltrate leuemike ndermjet fibrave muskulare (intersticiale).
Trakti i tretjes. Krahas prekjes te limfonodeve mezenteriale, shihen infiltrate difuze ne
paretin e stomakut (mukoza formon pala cerebriforme) dhe ne paretin e zorres.
Sistemi nervor qendrore. Preket shume rralle, por me shprehje klinike dramatike, te kri-
juara nga nderlikimet e tipit leukoencefalopatia.
Veshkat. Infiltratet leuemike shtrihen intersticiale dhe periglomerulare.
Gjenderrat salivare. Infiltratet leuemike prekin si gjenderrat salivare dhe ato lakrimale,
duke u shprehur klinikisht me sindromen e Mikulicz.

23. 8. 2. Leuemia prolimfocitike (LPL).

Kuadri kliniko-morofologjik i LPL u pershkrua per here te pare nga Gatson ne 1974 dhe
perfaqeson nje entitet nozologjik te ndryshem nga LLK, si per aspektet klinike dhe per ato
hematologjike dhe imunologjike. Rastiset rralle, 15 20 here me pak se LLK.
Klinikisht, 60 % e te semureve kane leukocitoze te larte periferike (> 150 000/ mm), te
shoqeruar me splenomegali, hepatomegali te moderuar, limfadenopati te moderuar, e cila
dhe mund te mungoje. Lekura preket shpesh ne LPL te formes T, por jo ne formen B.
Proliferimi neoplazik perfshine elementet limfoide, te quajtura prolimfocite, te cilet jane
me permasa me te medha se qelizat e LLK, kane citoplazem te gjere, bazofile, pa granula
blu (axurrofile), kane kromatine te imet, te shperndare dhe nukleola pak te dukshem.
LPL perfaqeson nje patologji, qe rrjedh nga ekspansioni klonal i nje elementi limfocitik
me i diferencuar nga ai qe merr origjinen leuemia limfatike kronike (LLK).
LPL ne 60 % e rasteve eshte e fenotipit B dhe ne 40 % te rasteve e fenotipit T.
LPL me qeliza B.
Ne te semuret me LPL, verifikohet prania e imunoglobulinave monoklonale ( ne 70 %
dhe ne 30 % te rasteve, IgM ne 60 %, IgM+IgD ne 20 %, IgG ne 5 %), qe shprehen ne
sasi te medha ne siperfaqe te qelizave (verifikohen me imunofluoreshence dhe ne citometria
me fluks). Qelizat leuemike jane pozitive per antitrupat monoklonale specifike per linjen e
limfociteve B (FMC7, CD19, CD20+, CD22+); gjithashtu formojne rozeten EA dhe EAC,
por jo rozeten M, e cila eshte tipike per LLK me limfocite B. Gjithshtu keto qeliza jane
pozitive per antigenet e lokusit D te sistemit HLA (DR, DQ, DP).
LPL me qeliza T.
Dallohet per profilin fenotipik post-timik te tipit Thelper (75 % e rasteve), qe shprehin
markatoret CD2+, CD3+, CD5+, CD7+ (OKT4+-Leu+) dhe limfocitet e tipit T supresor qe
shprehin molekulat CD8+. Ne 25 % e rasteve qelizat jane te tipit te perzier CD4+ CD8+.
Gjithashtu, jane te pranishem markatoret e aktivizimit te qelizave T si CD25 (anti-Tac, ose
receptori per IL2); CD38, HLA-DR, CD45.
Ne aspektin citokimik, qelizat T shprehin pozitivitet vateror per fosfatazen acide, ANAE
dhe glikuronidazen, ndersa diaminopeptidaza IV identifikohet ne te gjitha LPL e fenotipit T
helper. Keto qeliza rezultojne PAS pozitive vetem ne pak raste.

776
 Kriteret diagnostike te LPL, bazohen ne pranine > 55 % te prolimfociteve, ka e dallon
nga LLK, e cila ka prolimfocite me pak se 10 %.
Ne mikroskopine elektronike me skansion, prolimfocitet prezantohen me siperfaqe te
rrudhur, ndryshe nga LLK, qe i ka qelizat leuemike me siperfaqe te lemuar.
Ndrvaresia morfo-klinike.
Ecuria klinike e LPL eshte agresive, me mbijetese mezatare 24 muaj per formen me ori-
gjine nga limfocitet B dhe rreth 7 muaj per formen me origjine nga limfocite T.
Kemioterapia nuk asht rezultative, garanton vetem disa permiresime klinike kalimtare.
Kuadri morfologjik i LPL shprehet me interesim difuz te pulpes se bardhe te shpenetkes,
ku formohen nyje, me prolimfocitet te perqendruara ne periferi, ku krijojne pamjen kara-
kteristike bizonale. Shembelltyra mikroskopike ne medulla ossea, ne meli dhe limfonode,
eshte e ngjashme si ne leuemine limfatike kronike (LLK).

23. 8. 3. Leuemia me limfocite t mdha granulare (LGLD).

Kjo forme leuemie, e quajtur dhe semundja limfoproliferative me qeliza T gamma, apo
Large Granular Lymphocyte Leukemia, e merr origjinen nga proliferimi limfocitik me
natyre reaktive, me mundesi ecurie ne drejtim neoplazik, prandaj dhe perfshihet ne grupin e
rregullimeve limfoproliferative kronike te qelizave T.
Karakteri monoklonal i proliferimit verifikohet me biologji molekulare, qe tregon prani
te riarranxhimeve te geneve ne kromozomet 7 dhe 14, te cilet kodifikojne dhe e qeverisin
strukturen e T-cell receptor.
Kjo leuemi shfaqet ne adulta (20 80 vje), me mbizoterim ne meshkuj, e shprehur me
limfocitoze periferike dhe medullare, me substrat proliferimin e limfociteve me permasa te
medha 15 22 , qe kane citoplazem te gjere dhe te pasur me granula blu, me berthame ne
forme kokerr fasule, me kromatine te dendur ne menyre te rregullt.
Ne aspektin imunofenotipik, LGLD diferencohet ne format me CD3+ (85 % e rasteve)
dhe CD3 (15 %). Format CD3+ shprehin maraktoret imunitar te qelizave T, si CD2,
TCR, TCR, CD8, qe identifikojne nenpopullatat T-supresore-citotoksike.
Geni TCR peson riarranxhim dhe shpreh nje markator te qelizave NK (CD16).
Varianti CD3 , shpreh fenotipin tipik te qelizave NK (prani e receptoreve Fc per IgG,
pozitivitet per antitrupat monoklonale ATC, Mo, CD16+, CD56+, CD57+), si dhe shpreh
molekulen CD2. Varianti CD3 ka aftesi te formoje rozeta me eritrocitet e dashit.
Ecuria klinike pergjithesisht eshte e heshtur, me paqendrueshmeri te hepatosplenomega-
lise dhe te limfonodomegalise (5 10 % te rasteve), me mungese te infiltrimeve ne lekure.
Anemia eshte modeste, trombocitopenia e rralle, ndersa shprehet neutropenia.
Limfocitoza ne gjakun periferik mund te jete relative (50 80 % e rasteve), ose absolu-
te (20 50 %), por rralle here i kalon vlerat > 30 000/mm.
Limfocitoza e medulla ossea perfshine 40 70 % te territorit medullar.
Titri i antitrupave te drejtuar kunder granulociteve neutrofile, trombociteve, eritrociteve,
ose kunder komponenteve intraqelizore (DNA, nukleusit, mitokondreve, histoneve etj) jane
te verifikueshem me frekuenca te ndryshme.
LGLD kane ecuri klinike skarce, prandaj dhe kunderindikohet trajtimi me citostatiket.
Ecuria e semundjes mbahet nen kontroll me terapi transfuzionale dhe me anti inflamato-
ret, kur zhvillohen nderlikime inflamatore me neutropeni te larte.
Jane dokumentuar raste leuemie me qeliza NK, me ecuri agresive dhe me perfundim ne
vdekje brenda nje kohe te shkurter (1 3 vjet).
Diagnoza diferenciale behet me LLK e fenotipit T-supresore dhe LPL me qeliza CD8+.
Mbetet ende per tu sqaruar natyra e ketyre qelizave te medha granulare, qe kane aftesi
te ushtrojne aktivitet citolitik natyral, qe ndryshon krejtesisht nga ato te qelizave te tjera
(makrofaget, histiocitete, polimorfomuklearet, limfocitet T citotoksike).
Emertimi i kesaj leuemie bazohet ne formen dhe permasat e medha te qelizave limfo-
citare: large granular lymphocytes.
Prania e markatoreve (CD3+, CD2+) tregojne se jane limfocite T dhe me saktesisht lim-
focite T citotoksike (CD8+). Kur identifikohen markatoret CD56, CD16, jane me origjine

777
NK (natural killer), me aktivitet citotoksik me antitrupa-mediate (ADCC) dhe prodhojne
limfokina e interferon, modulojne diferencimin e prekursoreve hemopoietike medullar dhe
timike; kane efekt antineoplazik, nderhyjne ne reaksionin e flakjes te transplantit (Greft
Versus Host Diseases) dhe ushtrojne aktivitet anti-infektiv.
Karakteristikat te tjera dalluese te qelizave te LGLD jane: pozitiviteti per fosfatazen aci-
de dhe -glikuronidazen, negativiteti per TdT (Terminal dezoksinukleotidil Transferaza)
dhe per esterazat jospecifike, pakesime ne grade te ndryshme e shpesh konsistente te cito-
toksicitetit natyral, veprimi citolitik i tipit antitrup-dipendent, bllokimi i maturimit te limfo-
citeve B dhe te prekursoreve te saj staminale CFU dhe BFU-E.

23. 8. 4. Leuemia e te rriturit me T-qeliza: Adult T- cell Leukemia (ATL).

Kjo semundje u pershkrua per here te pare ne vitin 1977 nga Uchiyama dhe u inkuadrua
ne grupin e rregullimeve limfproliferative te qelizave T. ATL ka perhapje endemike ne po-
pullaten japoneze, ndersa ne europianet rastiset rralle.
Te dhenat epidemiologjike konfirmojne se ATL shoqerohet me nje infeksion nga virusi
HTLV I, i familjes te retroviruseve. ATL prek moshat adulte, e shprehur me limfocitoze
periferike, me implikim jo konstant te medulla ossea, me hepatosplenomegali, me infiltrime
ne lekure, me hiperkalcemi dhe me demtime osteolitike.
Ecuria klinike e ATL eshte kronike, ose subakute, me perkeqesim progresiv te gjendjes
klinike, qe perfundon me nje faze terminale te pandjeshme ne trajtimin me kemioterapi dhe
me perfundim fatal ne kohe te shkurter.
Diagnoza bazohet ne aspektin morfologjik te qelizave leuemike, qe jane limfocite hete-
rogene ne gjakun periferik, per ka ATL klasifikohet ne format: a. me limfocite te vogla, b.
me limfocite mezatare; c. me limfocite te medha; d. me qeliza te perziera, ose pleomorfe.
Berthama e limfociteve ka forma bizarre dhe pleomorfe, eshte e polilobulizuar, me arje
te thella nukleare, me bi dhe multinukleolizime, qe konfigurojne pamjen e gjethes te terfilit,
me inkluzione nukleolare teper bazofile (ngjajne me qelizat Reed Sternbergh).
Citoplazma here eshte e paket dhe here e bolleshme, bazofile dhe e vakuolizuar.
Fenotipi imunitar i limfociteve eshte i tipit T mature, qe rezultone pozitive ndaj antitru-
pave monoklonal pan-T (CD3, CD2, CD7), por mungojne maraktoret tipike te fazes intrati-
mike, ose medullare te maturimit te limfociteve T (TdT, CD1).
Elementet leuemike te ATL verifikohen ne 60 % te semureve dhe shprehin pozitivitet
per markatoret e aktivizimit te limfociteve T (CD5, receptorit te IL-11, HLA-DR, DP, DQ).
ATL eshte nder te paktat neoplazi humane me patogeneze te lidhur me HTLV tipi I.
Nje perqindje e madhe te semuresh me ATL, kane titer te larte antitrupash kunder virusit
limfotropik, i familjes te retroviruseve, i quajtur HTLV tipi I, i ndryshem nga virusi i tipit te
II, i izoluar ne te semure me Hairy Cell Leukemia me qeliza T dhe nga virusi i tipit III, i
izoluar ne te semuret me SIDA dhe qe si dihet eshte emertuar HIV.
Ne te semure me ATL, genoma e virusit HTLV-1 identifikohet e integruar ne DNA e qe-
lizave leuemike, ka tregon se ka rol ne zhvillimin e kesaj semundje. Megjithe uditerisht,
disa te semure me ATL nuk kane antitrupa anti-HTLV I dhe nuk verifikohet genoma e ketij
virusi ne genomen e limfociteve.
Ne ATL jane identifikuar aberracione kromozomike jo te rastit (trisomia e kromozome-
ve 3, 7, 21; humbja e kromozomit X, delecione te kromozomeve 6, 10, translokime 14).
Ne te semuret me ATL zhvillohet aktivitet osteoklastik i nxitur nga limfokinat e ngjash-
me me OAF (osteoclastic activating factor), qe prodhohen nga qelizat leuemike.
Rastet me ATL ne USA dhe ne Itali, si ne aspektin klinik dhe hematologjik, ngjajne me
format klasike japoneze, kesisoj te semuret kane limfocitoze periferike, por me qeliza
leuemike me pak te perudnuara, me hiperkalcemi te qendrueshme dhe jane me pak te
ndervarur me infeksionet nga virusi HTLV tipi I
Virusi transmetohet me rruge vertikale nepermjet transfuzioneve te gjakut, me kontakte
seksuale, ose ne kontakte direkte me majmunet e infektuar.
ATL duhet te diferencohet me LPL me qeliza T- helper, me LLK e fenotipit T- helper
dhe me limfomat e lekures me qeliza T (Sindroma e Sezary).

778
 Te semuret me ATL trajtohen me kemioterapi, por pergjithesisht prognoza eshte e keqe, me
mbijetese 2 - 3 vjet.

23. 8. 5. Hairy cell Leukemia (HCL).

HCL eshte semundje limfoproliferative kronike e karakterizuar me proliferimin dhe gru-
mbullimin e limfociteve te flokezuara ne gjakun periferik, ne medulla ossea, ne shpenet-
ke dhe ne meli. Keto limfocite kane zgjatime citoplazmike si floke, emertim qe e perdori
i pari Plenderlheit, ndersa Daniel (1974) e ka emertuar dhe trikoleukemia.
HCl ka incidence te ulet, rreth 2 % e te gjitha formave leuemike. Semundja shfaqet pas
moshes 40 vje, me nje kulm rastesh ne dekaden e 5. Prek me shume meshkujt (raporti M :
F = 6 : 1). Ne dy dekadat e fundit eshte konstatuar shtimi i incidences te kesaj semundje.
Karakteristikat citologjike te HCL.
Diagnoza e HCL bazohet ne verifikimin e qelizave me flok ne gjakun periferik dhe ne
medulla ossea. Strishiot e pergatitura me gjakun periferik dhe nga prelieve medullare, ngjy-
rosen ne violet me reaksionin standart te May Grnwald Giemsa, ku qelizat me floke pre-
zantohen si elemente mononukleare (Fig. 23. 81), me permasa 16 - 28 , me berthame rru-
zullake, ose vezake ekscentrike), me rralle me berrthama me format si doreze, ose me
forme si fasule, me kromatinen me pamje sfungjeroze, me densitet intermediar, me nje dhe
rralle here me dy nukleola.

Fig. 23. 81. HCL.Ago-aspirati nga medulla ossea. Fig. 23. 82. HCL. Linfociti ne mikroskop elektronik .
Ngjyrimi me May-Giemsa.

Citoplazma e qelizave me floke eshte e gjere, bazofile, pergjithesisht pa granula dhe pa

materiale te fagocituara. Rralle here mund te shihen granula te imeta blu, ose trupa bastun,
qe jane shprehje morfologjike e komplekseve ribozome-lamellare. Ne siperfaqen e limfoci-
teve shfaqen zgjatime delikate, qe krijojne pamjen villoze, ose si flok (Fig. 23. 82), ka
diktoj emertimin leuemia me qeliza te flokzuara. Keto qeliza, ne shpenetke e ne meli
kane me pak zgjatime villoze se limfocitet ne gjakun periferik.
Ne mikroskop elektronik, qelizat kane citoplazem te bolleshme, me segmente te retikulit
endoplazmik te rrudhur, me pak mitokondre dhe pak lisosome, por me ribosome-lamellare
te shumta dhe me prani ne siperfaqe te shume zgjatimeve te holla-elegante (Fig. 23. 82).
Qelizat me flok jane pozitive me reaksionin e PAS, per -naftil acetat esterazen etj,
ndersa jane negative me reaksionet ASD-kloracetat-esterazen, Sudan i zi B, peroksidazen.
Qelizat me flok dallohen nga limfocitet dhe monocitet normale, ose patologjike, pasi
jane pozitive me rekasionin e fosfatazes acide, pas trajtimit me acid L (+) tartarik (pra jane
fosfataza acid tartarik rezistente (TRAP). Dukuria e tartaro rezistences, konsiderohet kriter
diagnostik i domozdoshem per HCL dhe pse ne raste te rralla mund te konstatohet dhe ne
leuemi te tjera (LPL, leuemia plazmoqelizore, ne sindroma Sezary, LLK e fenotipit B, ne
leuemine limfoblastike akute, ne mononuklozen infektive etj).
Karakteristikat imunitare.
HCL konsiderohet hemopati me prejardhje nga limfocitet B mature dhe shume rralle nga

779
limfocitet T. Diagnoza bazohet ne disa kritere:
- shprehja e molekulave imunoglobulinike ne siperfaqen e qelizave me flok;
- shprehja e imunoglobulinave eshte epifenomen i nje proesi sinteze dhe jo pasoje e absor-
bimit pasiv nga plazma (prova e risintezes in vitro e Ig nga qelizat me flok);
- natyra monoklonale e imunoglobulinave;
- pozitiviteti ndaj antitrupave monoklonale specifike per serine e limfociteve B, prania e
receptoreve per eritrocitet (formimi i rozetave M);
- karakteristikat citokimike (pozitivitet per beta-glikuronidazen, adenozine-trifosfatin dhe
per fosfatazen acide);
- kultura qelizore (aftesia te mbahet me muaj fenotipi B);
- te vertetohet se molekulat e genit me rriarranxhim, prodhojne imunoglobulinat;
- negativitet per antitrupat monoklonale T specifike dhe mungesa e receptoreve per eritroci-
tet e dashit.
Qelizat me flok shprehin receptoret per IL-2, qe njihen nga antitrupat monoklonale
CD25 (te pranishme normalisht ne limfocitet T dhe B te aktivizuar), shprehin pozitivitet per
antitrupat monoklonale CD11c (antigeni shoqerues i monocitit), FMC7 dhe CD103 (marker
i konsidruar specifik per leuemine me qeliza te flokzuara).
Imunoglobulinat siperfaqesore (Sig) jane te tipit ne 50 % te rasteve, ne 25 % te ras-
teve, ose me rralle forma te kombinuara (- dhe -).
Ne 60 % te rasteve, vargjet e lehta jane te tipit dhe ne 40 % tipi ).
Ne raste te rralla, te semuret nuk kane imunoglobulina ne siperfaqen e limfociteve, ose i
shprehin perkohesisht, madje fillimisht prezantojne karakteristika imunitare te limfociteve
B dhe me pas ndryshojne duke shprehur tiparet e limfociteve T, ose e kunderta.
Pershkruhen dhe raste me prani markatoresh limfocitesh B dhe T.
Jane identifikuar dhe raste HCL me limfocite T, qe shprehin markatoret konvencional te
kesaj klase qelizore (rozeta E, pozitivitet per antitrupat monoklonal, qe njohin epitopet e li-
dhura me diferencim limfoid T CD3, CD2). Keto forma, nga pikpamja hematologjike, nuk
ndryshojne nga tipat e formes me limfocite B, ka shprehet me pergjigjien ndaj te njejtave
protokolle mjekimi (mjekimi me -interferon).
HCL me limfocite T, shoqerohet shpesh me virusin HTLV II, e dokumentuar me pranite
genomes virale ne genomen e qelizave me flok dhe me antitrupat specifike anti-virus.
Kuadri morfo klinik i HCL.
Fillimi i semundjes asht bezdisese, me ecuri graduale, me shenja aspecifike dhe me pas
me shenja te lidhura me semundjen si makula-papula me karakter infiltrativ (5 % e rasteve),
me petechie, hematoma, purpura ne lekure dhe ne mukoza (20 % e rasteve).
Te semuret bejne infeksione bakteriale dhe mikotike bronkopulmonare (30 % e rasteve),
me rralle septicemi, kane dhimbje barku (20 40 % e rasteve) dhe demtime osteolitike.
Splenomegalia. Rastiset ne 90 % te semureve, e shprehur me peshe mezatare 1, 8 kg.
Limfoadenomagalia. Zhvillohet ne limfonodet e thella (hilusi i shpenetkes dhe retroperi-
toneale), por jo ne limfonodet siperfaqesore.
Anemia. Verifikohet ne te gjitha rastet, me Hb < 8, 5 9, 5 g/dl, e tipit normokrom, nor-
mocitiko-megalocitike (MCV < 95 ne 70 % te rasteve).
Anemia eshte shprehje e insuficiences eritropoetike medullare.
Leukopenia. Eshte e pranishme ne 95 % te semureve dhe konsiderohet se elementi diag-
nostik themelor i HCL (GB < 4000/mm ne 97 % te rasteve; GB < 1500/mm ne 15 % te
rasteve, e shoqeruar me granulocitopeni te rende < 1000/mm ne 20 % te rasteve).
Limfocitopenia, monocitopenia, trombocitopenia. Jane te renda sidomos monocitopenia,
aq sa monocitet pothuaj nuk shihen ne gjakun periferik. Perqindja e qelizave leuemike ne
gjakun periferik ndryshon nga rasti ne rast, e shprehur ne 20 % te semureve me leukopeni
dhe ne 50 % me hiperleukocitoze. Trombocitopenia (Pst < 50 000/mm), shihet ne 40 % te
semureve, e shkaktuar nga insuficienca trombocitpoietike e medulla ossea, por pjeserisht
dhe nga splenomegalia.
Medulla ossea. Zakonisht, me agoaspiratet medullare nuk arrihet te merret material per
tu ekzaminuar (quhet punksioni i thate, dry tap), ka sugjeron, qe ne keta te semure du-

780
het te kryhet biopsia osteomedullare, e cila ka vlera themelore per diagnozen e HCL.
Ekzaminimi mikroskopik i biopsise, prezanton infiltrimin difuz te parenkimes medullare
nga qeliza me floke (deri 95 % te qelizave medullare), qe e pushtojne teresisht medullen.
Qelizat medullare te HCL, jane te vogla, me zgjatime citoplazmike, ne ndryshim nga leu-
emite e tjera. Nje demtim tjeter konstant eshte hiperplazia e fibrave retikulare dhe me pak
e fibrave kolagene, qe nderthuren e krijojne lakunat nderqelizore me pamjen e sfungjerit
(Spongy Lymphoid Myelofibrosis), qe eshte demtim i mirefillte me rendesi per diagnozen e
variantit aleuemik te HCL. Ne kete terren shtohet dhe numeri i fibroblasteve.
Ky kompleks demtimesh lendon serite e tjera hemopoetike, por jo serine megakariocita-
re, qe mund te jete normoaktive, ose hiperaktive.
Shpenetka. Implikohet ne 70 100 % te semureve me HCL, e shprehur me zmadhim te
vellimit (pesha 400 - 8000 g), e prezantuar me ngjyre te kuqe te erret dhe me vatra infarkti.
Ne ekzaminimin mikroskopik, infiltrimi leuemik eshte difuz ne pulpen e kuqe, ndersa
pulpa e bardhe pakesohet, ose duket. Demtimi tipik ne HCL (nuk shihet ne leuemite e
tjera), eshte prania e pseudosinuseve, ose me sakte i kaviteteve te mbushura me eritrocite,
me mononukleare te rralle te rrethuar me Hair cells, qe vendosen ne kordona. Pra kavite-
tet nuk vishen me qeliza endoteliale, por me qeliza me floke. Keto kavitete quhen pseudo-
angioma, pasi mendohet se formohen nga aktivitetit angioformues i qelizave leuemike.
Qelizat me floke ne shenetke, jane me te vogla se ato ne gjakun qarkullues, madje i kane
zgjatimet citoplazmike me te vogla, por jane qeliza te njejtit profil imunofenotipik.
Melia. Eshte organi i infiltruar shpesh me qeliza me floke (20 60 % te rasteve), por
qe nuk e ndryshojne arkitekturen normale te melise. Qelizat me floke infiltrojne sinusoidet
dhe hapsirat portale, shpesh formojne struktura pseudoangiomatoze, por nuk formon node.
Limfonodet. Preken limfonodet e thella, sidomos te hilusit te shpenetkes (70 % e raste-
ve). Qelizat me floke, fillimisht infiltrojne kortikalen e jashteme dhe ne kohe te dyte zonen
me qeliza T dhe kordonet medullare. Megjithe karakterin difuz te infiltrimit me qeliza me
floke, ruhen strukturat e folikujve limfatike.
Demtimet kockore. Jane te rralla (3 8 % e rasteve). Zhvillohen ne fazat e avancuara te
semundjes dhe krijohen nga infiltrimi me qeliza leuemike i kockave.
Ne ekzaminimin radiologjik, prezantohen si demtime litike, shpesh ne kockat e gjata (fe-
mur, humerus) dhe me rralle ne vertebrat dhe kockat e kokes.
Faktoret prognostike dhe sistemi i stadeve (staging). Prognoza e te semureve me HCL
shprehet me variabilitet te gjere, madje ne disa te semure leuemia mbetet e qendrueshme
per shume vite dhe pa u mjekuar, ndersa ne te semure te tjere ka perfundim fatal brenda pak
muajve, sidomos kur shfaqen nderlikimet infektive, te zhvilluara ne terren te leuemise.
Ecuria klinike e Hairy Cell Leukemia ndahet ne tre stade (sipas S. Jansen 1982):
Stadi I: Hb > 12 g/dl + shpenetka < 10 cm, ose me Hb > 8, 5 g/dl + shpenetka < 4 cm.
Stadi II: Hb > 12 g/dl + shpenetka > 10 cm, ose Hb 8, 5 12 g/dl + shpenetka 4 10 cm,
ose Hb < 8, 5 g/dl + shpenetka < 4 cm.
Stadi III: Hb 8, 5 12 g/dl + shpenetka > 10 cm, ose Hb < 8, 5 g/dl + shpenetka 4 10 cm.
Kriteret e Jansen marrin ne konsiderate shprehjen klinike teper te ndryshueshme te HCL,
per ka dhe prognoza sipas parametrave hematologjike nuk eshte stabel ne kohe, prandaj
keshillohet, qe i semuri duhet te vleresohet ne dinamike, sipas ndryshimit te vlerave te Hb
dhe ndryshimeve, qe peson shpenetka.

23. 9. DISKRAZIT PLAZMOQELIZORE DHE GAMOPATIT.

Diskrazite plazmocelulare jane proliferime me ekspansion monoklonale te plazmoqeli-

zave ose/dhe te nje elementi limfoplazmocitoid te tipit B, qe sekretojne nje imunoglobuline
te vetme, e njohur si paraproteina, ose proteina M (monoklonale), ose te fragmenteve te saj.
Sipas klasifikimit te OBSH (2001), ne kete grup perfshihen:
- Mielloma plazmocelulare dhe gamapatite monoklonale te papercaktuara.
- Plazmocitoma (plazmocitoma solitare e kockes dhe plazmocitoma ekstraskeletike).

781
- Amiloidoza paresore.
- Mielloma osteosklerotike (sindroma POEMS).
- Makroglobulinemia e Waldenstrom dhe makroglobulinemi te tjera monoklonale te shoqe-
ruara me limfoma Non-Hodgkin.
- Semundjet me vargje te renda (, , ).
Keto entitete morfoklinike, teper te ndryshme per sintomatologjine dhe prognozen, kane
te perbashketa proliferimin e pakontrolluar dhe monoklonal te plazmociteve dhe/ose te ele-
menteve plazmocitoide, prodhimin e nje klase te vetme imunoglobuline dhe/ose te njevargu
te lehte, oe te rende, qe identifikohen ne serum, ose ne urine ne fazat e avancuara te semun-
djes, duke u shprehur dhe me pakesimin e imunoglobulinave normale serike.
Diagnoza e ketyre semundjeve bazohet ne ekzaminimet morfologjike (histo-citologjike)
te medulla ossea, te shoqeruara me te dhenat laboratorike te shprehjes te imunoglobulinave
serike dhe urinare dhe me kuadrin radiologjik, per verifikimin e demtimeve litike ne skelet.

23. 9. 1. Plazmocitoza reaktive e medulla ossea.

Plazmocitet perbejne 2 4 % te elementeve me berthame te medulla ossea normale, ku
jane te shperndara ne indin mielloid intertrabekular, shpesh me vendosje perivaskulare, ose
me vendosje ne periferi te nodeve limfatike reaktive.
Per identifikimin e plazmociteve perdoret ngjyrimi i tipit hematologjik i Domenici. Cito-
plazma e plazmocitit permban inkluzione rruzullake, eozinofile, te cilat jane agregate imu-
noglobulinash te sintetizuara nga vete qeliza. Keto inkluzione rruzullake emertohen trupat e
Rusell. Rralle, shihen dhe inkluzione nukleare, eozinofile, PAS pozitive te quajturit trupat e
Dutcher, qe jane protruzione (palosje nga brenda) intranukleare te citoplazmes.
Trupat e Rusell verifikohen ne plazmocitozat reaktive beninje, ndersa trupat Dutcher ne
disa neoplazi (mielloma, semundje limfoproliferative me gamapati monoklonale).
Ne rastet kur plazmocitet gjenden ne intersticium, te perziera me elemente te tjere eritro-
poietike, zakonisht jane te izoluara, ose ne grupe jo me shume se 4 - 5 qeliza. Kur grupohen
5 10 ose me shume palzmocite dhe larg nga pareti i vazave te gjakut, larg nyjeve, ose
granulomave, pergjithesisht tregojne nje proes neoplazik.
Shtimi plazmociteve (5 25 % ne medulla ossea) dhe te pa lidhur me gjendje neoplazike
(plazmocitoza reaktive) verifikohen ne gjendje te ndryshme patologjike, madje shpesh sho-
qerohen me rritjen e gamaglobulinave serike (hipergamaglobulinemia) te tipit poliklonale.
Kjo gjendje rastiset ne disa infeksione kronike, ku shume plazmocitet shprehin rritje te
aktivitetit prodhues te antikorpeve. Gjendje te tjera plazmocitoze medullare jane kolageno-
patite (semundje autoimune sistemike), hepatopatite kronike, aplazia medullare, granulo-
matoza nga medikamentet, semundjet kronike granulomatoze, patologji me proliferim te
histiociteve (semundja e Gaucher, medulla ossea reaktive ne semundjen e Hodgkin dhe ne
limfomat Jo-Hodgkin pa invadim medullar).
Shtimi i plazmociteve ne medulla ossea te subjekteve te moshuar, perfaqeson vetem nje
shtim relativ, i krijuar nga pakesimi i qelizave hemopoetike, sidomos ne subjekte > 70 vje.
Ne raste me hipo dhe agamaglobulinemi, plazmocitet medullare pakesohen o mungojne.
Vlen te theksohet se shtimi numerik i plazmociteve, shprehet me anomali te rendesishme
morfologjike, si me prani plazmocitesh binukleare, voluminoze, ose me citoplazem me ba-
zofili intensive (rritje sintezes proteike), te cilet nuk duhen ngaterruar me atipite neoplazike.
Shtimi i plazmociteve dhe shperndarja medullare verifikohet vetem me ekzaminim histolo-
gjik te palces se kockave te marre me agoaspirim, ose me biopsi osseo-medullare.

23. 9. 2. Mielloma.
Mielloma, ose mielloma plazmoqelizore, ose mielloma multiple, perfaqeson proliferimin
neoplazik dhe multifokal te plazmoqelizave ne medullen hemopoietike, te nderlikuara me
shkaterrimin e kockave dhe te shoqeruar me prodhimin dhe shtimin ne serum te imunoglo-
bulinave monoklonale dhe eleminimi i tyre me urine, ose te dyja se bashku.
Incidenca e miellomes eshte 4 raste nder 100 000 banore ne vit, me prekje me shpesh te
moshave te avancuara (mosha mezatare 69 vje), me mbizoterim te lehte ne meshkuj.

782
 Mielloma perben 1 % te neoplazive malinje dhe 15 % te neoplazive hematologjike.
Kjo neoplazi ka lokalizim skeletik, me perhapje multiple ne shume territore te skeletit.
Preken krysisht kockat sfungjeroze (medulla e kuqe ka aktivitetin te larte hemopoietik),
ne veanti kockat e kraniumt (kockat e fytyres), vertebrat, brinjet, sternumi, koclat e legenit
ku mielloma zhvillon demtime, qe ne ekzaminim radiologjik kane pamje osteolitike (Fig.
23. 86) dhe qe perfaqesojne substratin morfologjik te dhimbjes, qe ankojne te semuret.
Indi miellomatoz prezantohet ne forme nyjesh rruzullake, me kufij te qarte, me diameter
0, 5 1 cm, me konsistence te buta, te thermueshme, me ngjyre te kuqe, qe zevendesojne
indin kockor. Kjo semundje kockeshkaterruese, ka aktivitet osteoklastik (nxitet nga limfo-
kinat e prodhuara nga neoplazia), por pa reaksion osteosklerotik ne periferi te nodujve dhe
pa demtime te periostit, kesisoj vatrat osteolitike duken si pulla ne brendesi te kockes, te
cilat ne ekzaminim radiologjik krijojne pamjen e kranium lakunar. Zhvillimi i ketyre vat-
rave osteolitike neoplazike, nderlikohet me fraktura spontane te kockave, sidomos te brinje-
ve dhe te vertebrave, madje shoqerohet dhe me osteoporoze difuze.
Mielloma, sidomos forma me prodhim te IgD, ose me prodhim te vargjeve te lehta, ka
infiltrime plazmocitare jashtkockore, sidomos ne shpenetke, ne meli dhe ne limfonode.
Diagnoza e miellomes. Bazohet ne vlersimin kompleks te substratit morfologjik, kuadrit
radiologjik dhe shprehjes kliniko-laboratorike.
Demtimi kryesor eshte proliferimi i plazmociteve neoplazike ne medulla ossea.
Prania e imunoglobulinave, ose e fraksioneve te tyre monoklonale, nuk eshte kusht i do-
mozdoshem per diagnozen, pasi ekzistojne dhe forma jo-sekretuese.
Diagnoza e sigurte bazohet ne biopsite osteomedullare, sidomos ne strishiot e pergatitur-
me agoaspiratin, pasi demtimet kane shperndarje vaterore e mund te mos merren me biopsi.
Shembelltyra mikrokopike. Prezanton proliferim plazmocitar, me grade te ndryshme ati-
pie, qe perhapen ne trajte infiltratesh difuze (Fig. 23. 83), ose formojne noduj, ne shume
raste shprehen me infiltrim miellomatoz intersticial te medulla ossea (Fig. 23. 84).
Ne menyre skematike, dallohen forma te diferencuara mire, format mezatarisht te dife-
rencuara dhe te keqdiferencuara, ose format anaplazike.
Ne format me demtime fillestare, shpesh krijohen veshtiresi per diagnozen diferenciale
me plazmocitozen reaktive dhe ne keto raste ndihmojne ekzaminimet imunohistokimike, qe
shprehin karakterin monoklonal, pra pranine e nje tipi imunoglobuline, me nje varg te lehte
ne citoplazmen e plazmocitit.
Identifikimi i imunoglobulinave citoplazmike dhe i markatoreve specifike si CD138 dhe
/ose VS38c, ndihmojne te dallohet nje mielloma anaplazike, nga metastaza kockore te kar-
cinomes te padiferencuar, ose te limfomave me qeliza te medha, por dhe per te vleresuar
reziduat minimale te semundjes, pas aplikimit te terapise.
Sekretimi i imunoglobulinave nga plazmocitet miellomatoze, provokon hiperglobuline-
mi, me permbysje te raportit albumina/globulina. Elektroforeza tregon nje kulm te larte me
imunoglobulina IgG (50 %) te prodhuara nga qelizat neoplazike, ose IgA (20 %) dhe me
rralle IgD, IgM, IgE. Paraproteina monoklonale, pra permban vetem nje tip vargu te lehte
( ose ), me peshe molekulare te vogel, kesisoj eleminohet shpejt nga gjaku, pasi e kalon
filtrin glomerular. Duke kaluar me fluksin urinar, shkakton proteinurine e Bence-Jones, qe
rastiset ne 75 % te semureve. Keto vargje te lehta grumbullohen ne tubuj proksimale (Fig.
23. 85) dhe provokojne nje tubulopati obstruktive te rende dhe insuficience veshkore.
Niveli i larte i globulinemise, e rrit viskozitetin e plazmes, duke zhvilluar sindromen e
hiperviskozitetit (7 % te semureve), e shprehur me rritje te rezistences te fluksit, me form-
im tombesh, me pasoje iskemine e indeve, sidomos ne tru dhe ne retine.
Rritja e shpejtesise te eritrosedimentimit, provokon ngecjen e eritrociteve, qe formojne
rruzuj globulesh te kuq, qe shihen ne strishiot e gjakut periferik dhe qe tregojne anemi
normokrome e normocitike dhe pakesim te moderuar te leukociteve dhe trombociteve.
Nje kuader tjeter hematokimik i miellomes eshte hiperkalcemia, qe rritet me progresin e
semundjes dhe qe shkaktohet nga osteoliza ne terren te riabsorbimit kockor, por dhe nga
hipertiroidizmi dytesor, ne rastet kur eshte zhvilluar insuficienca veshkore.
Imunoglobulinat e miellomes jane te pa afta te zhvillojne aktivitet imunitar, prandaj dhe

783
te semuret jane me te ekspozuar ndaj infeksioneve, sidomos ndaj bakterieve (Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli etj). Renia e imunitetit lidhet, me pa-
kesimin e imunoglobbulinave dhe me pakesimin e limfociteve T dhe B normale.
Grupi i imunoglobulinave patologjike precipitojne ne temperatura te uleta (krioglobuli-
nat), aglutinojne eritrocitet (aglutininat) dhe shkaktojne turbullime cirkolatore, te shoqeruar
me sindromen Raynaud dhe rralle here dhe gangrene.

Fig. 23. 83. Infiltrimi difuz plazmocitar ne mielloma. Fig. 23. 84. Infiltrimi miellomatoz i medulla ossea.

Fig. 23. 85. Cilindrat proteinike ne tubujt veshkore. Fig. 23. 86. Mielloma: demtimet vatrore ne kockat.

Tipat morfo-klinike dhe prognoza e mielloms.

Ne klasifikimin e OBSH, krahas formes klasike, perfshihen dhe disa forma te veanta
morfo-klinike te miellomes plazmocitare.
Mielloma jo-sekretuese (1 %). Ne kete forme, plazmocitet neoplazike sintetizojne nje Ig
monotipike, por nuk e sekretojne, kesisoje komponenti M nuk eshte i pranishem ne serum.
Kuadri klinik eshte i ngjashem me mielloma klasike (perjashto rastet me insuficience re-
nale). Mungesa e karakterit monoklonal ne elektroforeze, e ben te veshtire diagnozen e ne
keto raste, prandaj krahas ekzaminimit radiologjik, rendesi ka biopsia osteomedullare dhe
ekzaminimi i materialit me imunohistokimi, per evidentimin e imunoglobulinave monoklo-
nale dhe te vargut te tyre te lehte ne brendesi te citoplazmes te plazmociteve.
Leuemia plazmoqelizore. Rastiset ne 2 % te rasteve. Eshte forme miellome agresive,
me mbijetese te shkurter te semureve. Karakterizohet me prani te plazmociteve ne gjakun
periferik, qe perbejne 20 % te rruazave te bardha ne formulen leukocitare, ose te shprehur
ne vlera absolute jane mbi 2 x 109/L.
Leuemia plazmocelulare mund te jete paresore, ne se rezulton e pavarur ne astin e
diagnoze dhe dytesore kur shprehet si nderlikim terminal i miellomes klasike. Ne keto raste
mielloma eshte shpesh me IgE, IgD dhe vetem me vargje te lehta. Ne leuemine plazmoqe-
lizore jane te rralla demtimet osteolitike, por infiltrimi difuz shprehet me limfonodomegali,

784
me zmadhimi te organeve ne pergjithesi dhe me insuficienca renale.
Miellomat latente. Njihen dhe me termin anglez smoldering (si zjarri qe digjet poshte
hirit) dhe mielloma me ecuri te zgjatur (e fshehte). Keto varjante miellome shprehen me
shtim te plazmociteve medullare, te shoqeruara me komponent M ne serum dhe ne urine.
Mielloma me ecuri te zgjatur. Mund te zhvillojne demtime osteolitike, te shprehura me
shenjat klinike (dhimbje kockash, anemi, hiperkalcemi, insuficienca renale, shenjat e lidhur
me infeksionet dytesore), nuk zgjasin me vite, ka ndikon qe te diagnostikohet von, per
rrjedhoje mjekimi fillohet me vonese, kur shfaqen shenjat e progresimit.
Keto variante miellome jane relativisht te shpeshta dhe perderisa kjo semundje ka prog-
noze jo te favoreshme (mbijetesa mezatare 3 vjet), kerkohet te diagnostikohen sa me heret
dhe te aplikohet mjekimi intensiv. Kemioterapia on ne remision 50 70 % te rasteve, por
riperseritja e semundjes ndodh ne mbi 90 % te semureve. Kur mielloma asht teper agresive,
keshillohet, qe i semuri ti nenshtrohet transplantit te medulles ossea.
Stadizimi i miellomave. Perdoren disa sisteme stadizimi te miellomes, si ato te bazuara
ne te dhenat klinike dhe laboratorike, ne vleresimin e plazmociteve medullare, ne parametr-
at qe shprehin masen plazmocelulare, si beta2-mikroglobulina etj. Me i perdorur eshte siste-
mi i bazuar ne cilesite intrinseke te plazmocelulave miellomatoze si permbajtja ne DNA,
shprehja e P glukoproteines (tregon kemiorezistencen), prodhimi i citokinave IL-6, aktivi-
teti proliferativ (labelling index plasmacells), perqindja e qelizave ne fazen S. Keto kritere
evidencohen ne studimin e materialeve indote te marre me biopsine osteo-medullare, qe
shprehin disa perparesi:
1. Me biopsi vleresohen parametrat histologjike
a. njesia e invadimit medullar shprehur ne vlera semikuantitative: i vogel 20 %; mesatar
21 50 % dhe i larte mbi 51 %;
b. tipi i infiltrimit: intersticial, nodular, difuz;
c. grada e diferencimit te plazmociteve mielomatoze: G1 - mirediferencuar, G2 meza-
tarisht e diferencuar, G3 - pa diferencuar. Ne kompleks, keto parametra ballafaqohen
me shenjat klinike kryesore si hiperkalcemia, pakesimi i hemoglobines dhe
perkeqesimi i gjendjes se pergjitheshme klinike.
2. Aktiviteti proliferativ, i vleresuar me metoden AgNOR (teknike imprenjimi argjentik,
qe evidencion proteinat shoqeruese te organizatoreve nukleare, qe tregojne aktivitetin
metabolik dhe proliferativ qelizor). Aktiviteti proliferativ eshte ne raporte te ngushta
me parametrat klinike dhe histologjike.
3. Parametrat histologjike medullare dhe sidomos AgNOR, kane vlera prognostike, pasi
shprehin mbijetesen dhe konkretisht:
- mbi 3 vjet ne rastet me AgNOR < 3, 32,
- 18 muaj me AgNOR ne vlerat 3, 32 5, 15
- vetem 6 8 muaj kur AgNOR jane ne vlera > 5.
Ne perfundim kuptohet se biopsia osseo-medullare garanton diagnozen e miellomes dhe
ndihmon ne percaktimin mjekimit dhe te prognozes te semureve (parametrat histologjike).

23. 9. 3. Gamapatit monoklonale t paprcaktuara.

Jane nje grup semundjesh, qe permbajne ne serum nje imunoglobuline monoklonale (M)
e cila ne pjesen me te madhe te rasteve, nuk rritet me zgjatjen ne kohe te semundjes. Keto
semundje nuk kane shenja klinike, radiologjike dhe as histocitologjike te neoplazive plaz-
mocelulare, ose te limfociteve B, prandaj quhen te papercaktuara.
Proteina monoklonale ne keta subjekte, zakonisht asht < 3 g/100 ml, por nuk shfaqet
proteinuria Bence-Jones, nuk kane hiperkalcemi, as anemi, as demtime kockore etj.
Plazmoqelizat jane morfologjikisht normale, me pamje mature, pa atipi, por me aktivitet
proliferativ te ulet. Paraproteinat jane IgG (75 % e rasteve), IgM (15 %) dhe IgA (10 %).
Gamapatite monoklonale me sinjifikat te papercaktuara jane relativisht te shpeshta ne
popullaten mbi 50 vje (> 50 vje 1 %; > 65 vje 2 3 %; > 80 vje 10 %), ne ndryshim me
semundjet limfoplazmocitare, te shprehura me paraproteinemi.
Ne shume te semure (follow-up deri 30 vjet), gamapatite monoklonale mbeten staciona-

785
re dhe te papercaktuara (dikur quhej Beninje); ndersa ne 25 % te rasteve, pas 10 vjetesh
ka ecuri ne mielloma, ne makroglobulinemi, ose ne sindroma te tjera limfoproliferative.
Gamapatite monoklonale me sinjifikat te papercaktuara, nuk mund te parashikohen,
prandaj pas evidentimit te komponentit M ne serum, i semuri ndiqet gjate gjithe jetes, me
kontrolle do 6 muaj i imunoglobulinave serike dhe i proteines Bence-Jones, ndersa biopsia
osteo-medullare kryhet ne rast se semundja progreson, e shprehur me shtimin ne gjak te
proteinave monoklonale dhe kur rritete aktiviteti proliferativ i plazmoqelizave atipike.
Per keto motive, kjo semundje konsiderohet displazi plazmoqelizore, me mundesi ecurie
ne neoplazi, ka ndodh sa me te shprehura te jene atipite morfologjike dhe sa me i madh
aktiviteti proliferativ i qelizave te interesuara. Ne kete plan, displazia plazmoqelizore konsi-
derohet analoge e miellodisplazise dhe e displazive te tjera.

23. 9. 4. Plazmocitoma.
Plazmocitoma, ose mielloma solitare, eshte nje variant i rralle i neoplazive plazmoqeliz-
ore, e shprehur me grumbullimin neoplazik te plazmociteve atipike, me lokalizim ne kocka,
ose ne indet e buta. Perfaqeson 3 5 % te neoplazive plazmoqelizore.
Demtimet kockore preferojne te njejtat lokalizime te mielloma multiple (kockat sfungje-
roze, brinjet, vertebrat etj). ndersa lokalizimet ekstrakockore jane aparati respirator (sinuset
paranazale, bronket, mushkerite, pleura); trakti tretes (orofaringu, stomaku, zorra).
Plazmocitoma shprehet me modifikime modeste te proteinave plamatike, por me munge-
se te proteines Bence-Jones.
Plazmocitoma solitare, pas 2 3 dekada, progreson ne mielloma multiple, sidomos for-
ma me lokalizime kockore, ndersa format ekstrakockore rralle here bejne kete ecuri.
Diagnoza diferenciale me patologji te tjera me proliferim plamocelular, eshte e veshtire
te behet vetem me te dhenat morfologjike. Ne kete drejtim ndihmojne teknikat imunohisto-
kimike per identifikimin e natyres monoklonale te plazmociteve, qe kane mbizoterues nje
varg te lehte te vetem ne citoplazmen.

23. 9. 5. Mielloma osteosklerotike (sindroma POEMS).

Miellloma osteosklerotike eshte forme e rralle diskrazie plazmoqelizore, e shprehur me
demtime sklerotike osteomedullare, te cilat ne ekzaminimin radiologjik, duken si pjese koc-
ke me densitet te shtuar.
Mielloma osteosklerotike ne nje perqindje te madhe rastesh prezantohet si sindrome kli-
nike komplekse, ku perfshihen Polineuropatia progresive demielinizuese, Organomegalia
(melia, limfonodet), Endokrinopatia (diabeti i sheqerit, hiperprolaktinemia, gjinekomastia,
hypotenca seksuale), prania e proteines M ne plazem; demtimet ne lekure (Skin), sidomos
hiperpigmentimi (Skin change), qe se bashku i kane dhene dhe emertimin POEMS.
Modeli kockor, shprehet me demtime sklerotike me plazmocite atipike, qe rralle shtohen
mbi vlerat 10 % ndermjet qelizave nukleate te gjakut. Territoret medullare, te pa prekura
nga skleroza, kane infiltrim tipik miellomatoz, qe shpesh shihen dhe ne limfonodet.
Te semuret, shpesh kane hiperplazi te megakariociteve medullare, ne 75 % te rasteve
kane shtim vetem te trombociteve ne gjakun periferik, ndersa 30 % e rasteve kane shtim te
disa elementeve qelizore, si te trombociteve, leukociteve dhe te eritrociteve.
Ne gjak jane te pranishme proteinat monoklonale te klases IgG, ose IgA (jo ne sasi te
larta) dhe mbizoterim i vargjeve te lehta te tipit .
Mielloma osteosklerotike prek te rriturit me mosha > 40 vje.
Mbijetesa mezatare eshte 8 10 vjet, ne ndryshim nga mielloma (2 3 vjet).

23. 9. 6. Makroglobulinemia e Waldenstrm.

Makroglobulinemia e Waldenstrm shprehet me shtimin monoklonal te IgM plazmatike,
e lidhur me nje limfome limfoplazmocitoide primitive te medulla ossea (imunocitoma), por
pa demtime osteolitike, me interesim te mundshem te limfonodeve, melise dhe shpenetkes.
Shtimi monoklonal i IgM (zakonisht ne sasi modeste), mund te ndodhi dhe ne limfoma te
tjera malinje B, ne leuemine limfatike kronike (LLC) dhe ne gamapatite monoklonale te

786
pa percaktuara, ndersa rritja ne vlera te larta konstatohen vetem ne mielloma me IgM.
Shtimi i IgM plazmatike (ka peshe molekulare te larte, prandaj eshte quajtur dhe makro-
globulinemia), shprehet me rritje te viskozitetit te gjakut.
Kjo sindrome hiperviskoziteti, provokon rritje te eritrosedimentit eritrocitar dhe ngadal-
eson rrjedhen e gjakut ne vaza, per ka nderlikohet me rregullime iskemike cerebrale me
gravitet te ndryshem, qe arrine deri ne koma paraproteinemike, me shqetesime ne shikim
(demtimet e retines), me rralle me rregullime kardiake, si insuficienca kardiovaskulare.
Ashtu si gamapatite e tjera monoklonale dhe te semuret me semundjen e Waldenstrm
ne 25 30 % te rasteve kane diateza hemoragjike (epistaksis, purpura, hemoragji gastroin-
testinale etj). Ne 25 % te rasteve verifikohet ne urine proteina Bence Jones.
Demtimet renale jane glomerulare (GN), ne ndryshim nga mielloma, qe i ka ekskluziv-
isht tubulare. Jo rralle, zhvillohet fenomeni i Raynaud, kur i semuri ekspozohet ne te ftohte.
Morfologjia. Te dhenat histopatologjike jane: infiltrimi i medulla ossea me limfocite te
vogla B - CD20 pozitive, me karakteristika midis limfociteve te vegjel dhe plazmociteve.
Infiltrimi limfocitar mund te jete intersticial, ose difuz dhe rralle here nodular.
Trupat e Russell (intracitoplazmike) dhe sidomos trupat e Dutcher (intranukleare), jane
shpesh te pranishem ne elementet limfoplazmocitoide.
Ne interstic dhe endovaskulare, konstatohen shpesh materiale hialine PAS pozitive.
Ne medulla ossea shtohen si mastocitet dhe hemosiderina. Rreth 50 % e te semureve ka
hepato-splenomegali, qe jane pasoja te infiltrimit nga elemente limfoide neoplazike. Ne 25
% te rasteve konstatohet dhe zmadhimi i limfonodeve.
Makroglobulinemia e Waldenstrm shfaqet ne subjekte te moshuar dhe ka ecuri te nga-
dalte ne shume vite. Shkaqet e vdekjes lidhen me nderlikimet e krijuara nga hiperviskoziteti
i gjakut, nga hemoragjite, trombozat, nga infeksionet dhe nga kaheksia neoplazike.

23. 9. 7. Smundjet e vargjeve t rnda.

Jane semundje neoplazike te limfociteve B dhe te plazmociteve, te shprehura me prani
ne plazem dhe/ose ne urine, vetem te vargjeve te renda, ose vetem te fragmenteve te tyre,
por jo te vargjeve te lehta. Proteinat anormale te sekretuara nga limfocitet dhe plazmocitet e
ketyre semundjeve, nuk jane prodhime te degradimit te imunoglobulinave, por sintetizohen
si molekula jo komplete, pra jane proteina me delecione (humbje) te brendeshme.
Keto semundje te rralla, ne varesi te llojit te vargut te shprehur, percaktohen me nje
germe greke (, , , ). Diagnoza bazohet ne metoda imunoelektroforeze e imunofiksimi.
Pra per diagnozen, duhet te identifikohet komponenti proteik, qe reagon me antiserumet
anti-vargu i rende , , , dhe qe nuk reagon me antiserumet anti-vargu i lehte dhe dhe
as me fragmentin Fab. Perberesi proteinik kerkohet ne plazem, ose ne urine, ose ne te dyja.
Imunoglobulina monoklonale patologjike, mund te jete IgG (semundja me vargje te renda
); IgA (semundja me vargje te renda ); ose IgM (semundja me vargje te renda ).
do njera prej ketyre semundjeve perfaqesohet me nje variant jo te te zakonshem te nje
tipi limfome B, kesisoj tipi i perkon limfomes limfoplazmocitoide, tipi limfomes me
zona marginale ekstranodale te indit limfoid shoqerues te mukozave (MALT) dhe tipi per
leuemine limfatike kronike (LLK).
Smundja me vargje t rnda e tipit . Rastiset kryesisht ne adulta te moshuar.
Klinikisht shprehet me ethe, me anemi, me infeksione dytesore bakteriale e virale dhe
me dukuri autoimune (anemia hemolitike dhe trombocitopenia).
Interesimi limfomatoz (tipi imunocitoma), krahas limfonodeve dhe medulla ossea, imp-
likon dhe meline, shpenetken e unazen tonsillare te Waldeyer. Kockat e skeletit nuk kane
demtime osteolitike. Vetem elektroforeza nuk mund ta evidencoje elementin monoklonal.
Diagnoza bazohet ne demonstrimin me imunofiksim te nje IgG pa vargje te lehta dhe me
prodhim te vargjeve te renda . Proteinuria zakonisht eshte nen 1 g/24 ore.
Mbijetesa mezatare e ketyre te semureve eshte 12 muaj.
Smundja me vargje t rnda e tipit . Eshte variant i limfomes B te zones marginale
ekstranodale e tipit MALT, e karakterizuar me sekretim te vargjeve te renda .
Kjo semundje prek moshat e reja, dhe eshte baza e te quajtures limfoma mesdhetare, nje

787
tip limfome e veante, qe prek subjektet me nivel te ulet ekonomiko-shoqeror ne Egjypt,
ne vendet e Afrikes se veriut dhe te Lindjes se Mesme.
Semundja klinikisht shprehet me diarrea, steatorrea, me sindorme malabsorbimi nga in-
filtrimi limfoplazmocitar i lamina propria te zorres se holle.
Ne stadet fillestare, keto demtime jane te rikthyeshme, ne se aplikohet mjekimi me anti-
biotike, por ne se nuk mjekohen, ne vazhdim zhvillohet limfoma B me grade te larte, me
prekje te limfonodeve mezenterike dhe retroperitoneale.
Proliferimi plazmoqelizor intestinal, fillimisht mund te mos jete neoplazik, por thjeshte
nje shprehje morfologjike e ndryshimeve imunitare, qe predispozojne lindjen dhe zhvillim-
in e nje limfome malinje abdominale.
Rralle here, mund te verifikohen infiltrate limfo-plazmocitare ne vijat respiratore.
Trakti intetinal nuk interesohet.
Smundja me vargje t rnda tipt . Prezantohet me kuadrin hematologjik te leuemise
limfatike kronike, me hepato-splenomegali, por pa limfadenopati.
Ne medulla ossea shihen plazmocite te shumte, me citoplazem me vakuolizim karakteri-
stik, si dhe me prani te infiltrateve me limfocite B te vegjel.
Kjo semundje, prek subjektet me moshe te re dhe ka karakter progresiv, por me ecuri
klinike te ngadalte.

788
24. SMUNDJET E INDEVE LIMFATIKE.
Mjeku ka pozicion qendror ndrmjet jets dhe vdekjes.
G. Kozmaini

Ne organizmin e te rriturit, qelizat e gjakut prodhohen ne medulla ossea, nga qelizat sta-
minale, qe diferencohen ne dy linjat kryesore proliferative hemopoetike: a. mielloide (pro-
dhimi panmielloid: seria eritroide, granulocitare dhe megallocitare); b. limfoide (qelizat sta-
minale limfoide, qe prodhojne serine e qelizave T dhe serine e qelizave B).
Limfocitet dhe monocitet, jane elemente qarkullues ne gjak dhe ne limf, por formojne
dhe struktura te veanta anatomo-funksionale si limfonodet, timusin, shpenetken, tonsillat,
adenoidet, pllakat e Payer, ndersa agregatet e vegjel limfocitare jane te shperndare dhe ne
medulla ossea, ne pulmone, ne traktin tretes dhe ne organe te tjera.

24. 1. BAZAT MORFOFUNKSIONALE T PATOLOGJIS T LIMFONODEVE.

Limfonodet normale, me diameter 1 2 mm, nuk preken gjate ekzaminimeve klinike,

sepse fshihen ne brendesi te indit dhjamor, ndersa limfonodet e aktivizuara nga antigeni,
zmadhohen progresivisht, si pasoje e migrimit intensiv dhe te proliferimit te limfociteve, qe
provokojne hiperplazine reaktive te limfonodit. Limfonodet mbeshtillen nga kapsula fibro-
ze, e cila pershkohet nga vazat limfatike afferente, ndersa nen kapsul shtrihet sinusi margi-
nal (ose sinusi subkapsular), ku mblidhet limfa e drenuar nga territoret idore me te aferta.
Parenkima e limfonodeve formohet nga tre zona: a. kortikale, e mbushur me limfocite B;
b. zona parakortikale, me limfocite T; c. zona medullare, e cila perfaqeson trafikun e form-
uar nga sinuset dhe kordonat. Ngjyrimet imunohistokimike konfirmojne se ne limfonodet
ekziston dhe nje territor me perzjerje qeliash funksionale T dhe B. Ky territor rrethohet nga
trabekulat fibroze, qe nisen nga kapsula dhe shtrihen ne brendesi, ku qarkojne foli-kulin me
limfocite B, ndersa nenkapsul ndodhet pjesa e territorit parakortikal me limfocite T.
Sinusi nenkapsular. Permban makrofage, qeliza dendritike dhe limfocite dhe eshte rruga
nepermjet se ciles, limfa hyne ne brendesi te limfonodit. Me limfen mund te transportohen
antigene ne forme te lire, ose si kompleks antigen-antitrup, ose si antigen i ekspozuar mbi
qelizat dendritike jo te maturuara, qe vijne nga indet e drenuara.
Sinuset nenkapsulare vishen me makrofage, me morfologji dhe funskione te ngjashme
me qelizat endoteliale, si dhe pershkohen nga nje rrjete makrofagesh retikular. Funksionet e
makrofageve jane te kapin e te largojne materiale te veanta, qe arrijne me limfen.
Sinuset nenkapsulare vazhdojne ne sinuse ndermjetese, te cilet bashkohen mes tyre, per
te formuar sinuset medullare.
Folikujt me limfocite B te zones kortikale, identifikohen lehtesisht ne seksionet histologj-
ike. Kur nuk jane te stimuluar nga antigenet, ndertohen nga limfocite B te vegjel te matu-
ruar dhe njihen si folikujt paresor. Stimulimi antigenik, i shnderron ne folikuj dytesor, qe
ndertohen me qendren germinative dhe mantelin limfocitar rrethuese.
Funksioni i qendres germinative. Qendra e folikulit formon limfocitet B te memories
dhe plazmocitet, te cilet prodhojne antitrupa specifike, me afintet te larte per antigenin nxi-
tes. Pergjigjia me antrupa, realizohet nepermjet hipermutacioneve somatike, qe konsistojne
ne krijmin e mutacioneve ne rajonet VHDJH dhe VLJL te geneve te imunoglobulinave. Keto
mutacione mund ta ndryshojne mbetjen aminoacide ne situsin qe lidh antigenin, me pasoje
modifikimin e konfigurimit hapsinor te antigenit. Situsi i ri i modifikuar, mund te jete me
afinitet te larte, ose me afinitet te ulet.
Qelizat me situs me afinitet te larte per antigenin, seleksionohen dhe kryejne nje cikel te
ri ekspansioni klonal, ndersa qelizat me afinitet te ulet, eleminohen me apoptoze.
Nje funksion tjeter i qendrave germinative, konsiston ne ndryshimin e histotipit te anti-
trupit te prodhuar (p.sh IgM, ose IgG), qe kryhet nepermjet nje arranxhimi genetik, i cili e
zevendeson rajonin konstant ne vargun e rende te antitrupit, pra e modifikon klasen e anti-
trupit te prodhuar nga qeliza B ne qendren germinative, por nuk e ndryshon sekuencen VH

789
te aminoacidit, qe kodifikon lidhjen e antigenit, kesisoj e ruan specifitetin dhe afinitetin per
antigenin. Mutacionet dhe rriarranxhimet genike ne qelizat B te qendres germinative, mund
te demtojne DNA dhe te favorizojne proeset e transformimit neoplazik, ka sugjerohet dhe
nga fakti se, shumica e limfomave rrejdhin nga qelizat B te qendrave germinative.
Zona mantellare e folikulit. Ndertohet me limfocite B te vegjel te maturuar, te cilet ne
aspektin morfologjik jane homogjen, ndersa jane teper heterogjene ne profilet imunofeno-
tipike dhe funksionale. Keto limfocite prezantojne nje BCR, te formuar nga 2 vargje te ren-
da dhe 2 vargje te lehta imunoglobuline, te njeta dhe te lidhura me ura dysulfurore, si dhe
nga molekulat CD79a dhe CD79b aktive, te cilat tejojne sinjalet ne brendesi te qelizes.
Shumica e qelizave mantellare jane limfocite B riqarkulluese, nje histotip i ngjashem me
limfocitet B ne gjakun periferik. Nje pjese jane limfocitet T te memorjes (prodhohen nga
pergjigjia paresore e qendres germinative) dhe shprehin ne siperfaqe IgG, ose IgA. Ne rast
se bien perseri ne kontakt me antigenin (per te dyten here), keto qeliza shnderrohen, ose me
sakte diferencohen ne plazmocite sekretuese te IgG ose te IgA.
Nje pakice qelizash mantellare jane limfocite B naive IgM+, IgD+, me origjine nga me-
dulla ossea. Nje fraksion i vogel i ketyre qelizave ka shprehje te CD5.
Limfocitet B naive, aktivizohen ne vazhdim te nderveprimit te BCR me antigenin speci-
fik. Ne rastet me antigen T-dipendent, limfociti i aktivizuar hyne ne qendren germinative,
ku kryen ekspansion klonal, duke marre pamjen e centroblastit. Pikerisht ne centroblastet
ndodh proesi i hipermutacionit somatik i geneve kodifikuese te BCR. Qelizat pasardhese
te quajtura centrocite, kane BCR mutante, me hapsire te re dhe me afinitet te ndryshem per
antigenin. Centrocitet me BCR me afinitetet madh, do te seleksionohen pozitivisht dhe do
te krijojne nje cikel te ri ekspansioni klonal, ndersa centrocitet me BCR mutante me afinitet
te vogel per antigenin, eleminohen me apoptozen.
Plazmociti
Zona mantelare Qeliza B e
memorjes
Qeliza B naive Hipermutacioni Ndryshimi
somatik i histotipit
Ekspansioni klonal
Mutazione qe rrisin FDC
afinitetin per Ag
Centroblaste Centrocite
Seleksionimi
Diferencimi
Qeliza B

Mutazione
qe ulin
afinitetin Apoptoza
per Ag

Zona e erret Zona e qarte

Fig. 24. 1. Funksionet e qendres germinative te folikulit limfatik.

FDC (qelizat folikulare dendritike).

Centrocitet me afinitet te larte per antigenin, bejne diferencim terminal ne plazmocite,

ose ne limfocite B te memories. Proliferimi i centroblasteve dhe seleksionimi i centrociteve
zhvillohen ne dy zona te ndryshme te qendres germinative te folikulit limfatik, qe jane zona
e erret dhe zona e qarte (Fig. 24. 1). Pamja e erret e zones ku proliferojne centroblastet kri-
johet nga bazofilia e citoplazmes qelizore, qe eshte e pasur me ribosome, njelloj si qelizat
ne aktivitet intensiv te sintezes te proteinave. Antigeni arrine ne qendren germinative neper-
mjet vazave limfatike afferente dhe i prezantohet qelizave B, me ane te zgjatimeve dendri-
tike te qelizes folikulare retikulare dendritike (FDRC).
Diferencimi i qelizes B favorizohet nga prodhimi i citokinave prej nenpopullates te lim-
fociteve T ne qendren germinative, te cilet shprehin fenotipin CD45RO+, CD4+, CD57+, te

790
nenpopullates TH2 (prodhojne IL-4, IL-6).
Qelizat B me seleksionim negativ, pesojne apoptoze dhe eleminohen nga makrofaget e
qendres germinative, te quajtura dhe makrofaget me trupa te ngjyrosur (jane fragmente ber-
thamash te qelizes apoptozike) (Fig. 24. 3). Apoptoza e qelizave B, ndodh pasi kemi nivele
te uleta te proteines antiapotozike bcl-2 dhe shtim te genproteines bax, bad, bak, bcl-Xs etj.
Ne pjesen e jashteme te zones mantellare, vendoset nje shtrese e holle limfocitesh, qe
formojne zonen marginale, e cila shihet me veshtiresi ne limfonodet siperfaqesore, por asht
e dukeshme ne limfonodet intrabdominale, ne shpenetke dhe ne folikujt me qeliza B te indit
limfatik shoqeruese te mukozave (MALT: Mucosa Associated Lymphoid Tissue).
Zona marginale popullohet nga qeliza B marginale, qe jane IgM+ dhe IgD . Keto qeliza
kane morfologji karakteristike (ngjajne me centrocitet), te shprehur me nje unaze citoplaz-
mike te qarte dhe berthama me kufij te rregullt. Qelizat B marginale me pas transformohen
ne plazmocite (jashte qendres germinative), te cilet sekretojne IgM.
Zona parakortikale. Popullohet kryesisht nga limfocite T mature CD3+/CD4+, te cilet
nderveprojne me nenpopullaten e qelizave dendritike mature, me origjine mielloide, qe jane
qelizat dendritike interdigitate (IDC), qe formojne rozeta. IDC kane funksion ti prezantoj-
ne antigenin qelizave APC (Antigen Presenting Cell) dhe te nxisin proliferimin e limfocite-
ve T, qe jane ne gjendje te njohin antigenin e vendosur ne membranen e tyre.
Limfocitet T aktive prodhojne citokinat IL-2 (nxit proliferimin e limfociteve T), si dhe te
citokinave IL-4, IL-6 dhe IFN-, te cilat lejojne bashkepunimin ndermjet limfociteve T me
limfocitet B dhe ndermjet limfocitit B me makrofaget.
Ne zonen parakortikale jane te pranishme venulat me endotel te larte (HEV), te cilet per-
bejne zonen e tranzitit te limfociteve, ku kalojne nga gjakun ne limfonode dhe e kunderta.
Limfocitet qarkulluese njohin molekulat adezive VCAM, E-selektina, P-selektina, ICAM-1,
te siperfaqes te qelizave endoteliale. Keto molekula e ndihmojne limfocitet te ngjiten dhe te
depertojne paretin e vazes n t dy drejtimet. Sasia e limfociteve qe duhet te migrojne, rre-
gullohet nga qelizat endoteliale nepermjet shprehjes te molekulave te adezionit.
Ne kushtet kur parenkima e limfonodit aktivizohet, prodhohen citokina proinflamatore
(IL-1, TNF dhe IL-6), te cilat e nxisin qelizen endoteliale te shprehi sasi te madhe protein-
ash adezive dhe kesisoj mobilizohet te dergoje me shume limfocite ne vatren inflamatore.
Ne rastet kur aktivizimi eshte kronik, ndodh hiperplazia endotelit venular (HEV), qe e
rrisin siperfaqen e shkembimit ndermjet gjakut dhe parenkimes se limfonodit, duke favori-
zuar shtimin e limfociteve dhe rekrutimin e leukociteve. Grumbullimi dhe levizja e leukoci-
teve neper limfonod, rregullohet nga kemokinat, nje pjese te prodhuara nga qelizat infla-
matore (leukocitet) dhe kemokinat e prodhuara nga qelizat stromale, te cilat qeverisin orga-
nizimin e indit limfatik ne zonat B dhe T. Leukocitet e migruara, i njohin kemokinat me ane
te receptoreve te membranes. Qe nje qelize te levizi, duhet te ngjitet ne stromen e limfo-
nodit, e perbere nga fibroblastet retikulare dhe nga rrjeta fibrilare te elementeve te ndrysh-
em te shtrojes ekstraqelizore.
Zona medullare. Eshte territori me i brendshem i limfonodit, i perbere nga sinuset dhe
kordonat. Sinuset mbledhin limfen, qe ka hyre ne limfonod dhe e zbrazin me ane te vazes
limfatike efferente. Kordonat permbajne makrofage dhe plazmocite mature, te cilet zbrazin
ne limf, antitrupat specifike kunder antigeneve, qe e kane aktivizuar limfonodin.
Antigenet patogen, kur arrijne ne limfonode, stimulojne ne menyre selektive territoret
B (folikulare), territoret T (parakortikale), makrofaget e sinuseve, ose te gjitha keto elemen-
te qelizore se bashku.
Ne varesi te tipit te stimulit, zhvillohen dhe modifikimet histologjike te zones medullare,
te shprehura me hiperplazi folikulare, hiperplazi parakortikale, hiperplazi difuze, hiperplazi
e sinuseve, por me e shpeshte eshte hiperplazia e perzier (mikste).
Zmadhimi i vellimit te limfonodit perkufizohet limfomegalia. Kjo forme limfadenopatie
mund te jete e lokalizuar, ose me prekje te disa stacioneve limfatike (e gjeneralizuar), mund
te preken limfonodet siprfaqesore, ose te thellat.
Shkaqet e zmadhimit jane te ndryshme, por rikujtojme se rastisen ne 50 % te semureve
qe prezantohen te mjeku i faamiljes ne vizita per shkaqe te ndryshme.

791
 24. 2. LIMFADENITET.

Termi limfadenit, perkufizon proesin inflamator ne limfonod. Shkaqet me te shpeshta

jane infektive (bakterie, viruse, myknat), te pasuara nga faktoret autoimune dhe te hipersen-
nsibilitetit nga medikamentet. Shumica e limfadeniteve, perfaqeson lokalizim dytesor te nje
proesi inflamator ne inde dhe organe te tjera, per ka quhen limfadenite dytesore, ose sate-
lite. Infeksionet mund te provokojne pergjigjie inflamatore akute, ose kronike.

24. 2. 1. Limfadenitet akute jo specifike.

Stimulimi nga agjenta mikrobial, nga fragmente qelizore dhe nga lende te huaja te grum-
bulluara lokalisht, ose te pranishme ne qarkullimin e gjakut, provokojne transformim reak-
tiv akut te limfonodeve.
Limfadenitet akute rastisen shpesh ne rajonin e qafes, ku zhvillohen si pasoje e drenimit
te mikrobeve nga infeksionet e dhembeve, te tonsillave; ne rajonin e sqetullave jane pasoje
e drenimit te proeseve inflamatore akute ne gjinjet, ndersa ne inguinalet drenojne infeksio-
net nga gjymtyret e poshteme. Ne te njejten menyre, limfadenitet akute zhvillohen ne me-
zenter (enteritet bakteriale), ose kur drenojne komponentet inflamator te apedicitit akut.
Infeksionet virale sistemike (ne veanti ne femijet) dhe gjendjet e bakteremise, shprehen
me zhvillimin e limfadenopatise te gjeneralizuar.
Morfologjia.
Inflamacioni akut shprehet me zmadhimin e limfonodeve, qe marrin gjyre gri-te kuqe.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me zmadhimin e folikujve limfatike, me zgjeri-
min e qendrave germinative, ku shihen figura te shumta mitoze. Makrofaget, shpesh perm-
mbajne fragmente bakteriesh dhe fregmente qelizash te nekrotizuara.
Kur shkaktaret jane bakterie piogene, qendra e folikulit peson nekroze dhe inflamacion
purulent (limfadeniti purulent), madje limfonodi mund te shnderrohet ne nje forme abscesi.
Ne format e lehta, rreth folikulit shfaqen infiltrate neutrofilesh, madje neutrofilet i push-
tojne dhe sinuset e limfonodit. Qelizat veshese te sinusit behen hipertrofike, me pamje kub-
oide, por shpesh pesojne dhe hiperplazi.
Shprehja klinike. Limfonodet me inflamacion akut zmadhohen nga infiltracioni qelizor
dhe edema inflamatore, per ka e tendosin kapsulen, duke u shprehur me dhimbje gjate pal-
pimit. Kur inflamacionet purulente jane te gjera, limfonodi behet fluktuant ne prekje.
Ne raste me limfadenit akut me nekroze supurative, shfaqen fistula e ne keto rrethana,
sherimi perfundon me formimin e cikatriceve.

24. 2. 2. Limfadenitet kronike.

Limfadenittet kronike shprehen me zmadhim e fortesim te limfonodieve, per ka shpesh
i nenshtrohen biopsive, pasi klinikisht simulojne nje neoplazi. Ne fakt, limfadeniti eshte e
vetmja shenje klinike e dukeshme e semundjes, qe vazhdon per kohe te gjate (3 6 muaj)
dhe qe nuk tregon shenja permiresimi.
Sipas shkakesise, limfadenitet kronike prezantohen:
Limfadenite jo-specifike 63 %
Limfadenite specifike 37 %
- Toksioplazmoza 14 %
- Mononukloza infektive 10 %
- Tuberkulozi 9%
- Shkaqe te tjera 4%
Limfadenitet kronike jo-specifike.
Ekzaminimi histopatologjik i biopsive te limfonodit, tregon se ne 63 % te rasteve dem-
timet morfologjike jane limfadenite kronike reaktive jo-specifik, ndersa ne 37 % te rasteve,
permbajne granuloma, qe sugjerojne diagnozen e nje limfadeniti kronik specifik
Morfologjia. Substrati morfologjik varet nga shkaktaret dhe ne thelb shpreh nje reaksion
imunitar te nje pergjigjie inflamatore kronike.
Hiperplazia folikulare. Eshte shprehje e pergjigjies imunitare humorale. Folikuli preza-

792
 ntohet me qender germinative te zmadhuar (folikuli dytesor), me forme te rrumbullaket, ose
vezake, i mushur me qeliza B dhe i rrethuar me nje korone limfocitesh te vegjel te virgjer
ne gjendje pushimi (zona mantelare) (Fig. 24. 2). Ne brendesi te qendres germinative, veri-
fikohen dy territore: a. zona e erret, me permbajtje qelizash B, te ngjashme me blastet e
proliferuar (centroblastet) dhe b. zona me e vogel e qarte, e perbere nga centrocitet.
Te shperndare neper folikulujt shihen makrofaget (kane trupeza citoplazmike te ngjyro-
sura) (Fig. 24. 3), si dhe rrjeta fine e qelizave dendritike (prezantueset e antigenit).
Ne zonen parafolikulare, shihen plamocite, makrofage e rastesisht eozinofile, te shoqeru-
ara me hiperplazi te qelizave mononukleare makrofagike ne kufijt e sinuseve limfatike.

Fig. 23. 2. Limfocitet ne folikuliin e limfonodit. Fig. 23. 3. Makrofaget ne qendren germinative, me per-
mbajtje trupa te ngjyrueshem ne citoplazem.

Hiperplazia e zones marginale me qeliza B. Hiperplazia folikulare e limfonodit, shpesh

shoqerohet me hiperplazi marginale me qeliza B.
Ne disa reaksione imunitare, te provokuara nga toksoplazmoza dhe nga infeksionet e
hereshme me HIV, qelizat B te zones marginale, vendosen ne periferi te zones mantelare te
qendres germinative. Keto qeliza kane citoplazem abondante e te zbehte, berthama te palo-
sura, ose si fasule, te ngjashme me te monocitit, per ka shpesh pershkruhen si qeliza B mo-
nocitoide, ndersa ne fakt jane qeliza B te memorjes, te vendosura ne qendren germinative
dhe te stimuluar nga antigenet.
Hiperplazia limfoide parakortikale. Shkaktohet nga stimuj, qe nxisin pergjigjien imuni-
tare qeliza-mediata. Hiperplazia karakterizohet me transformimin reaktiv te qelizave ne zo-
nen me qeliza T, qe i mbushin, madje nga nje here duket se i fshijne folikujt me qeliza B.
Ne brendesi te zones interfolikulare shihen qeliza T te aktivizuara (imunoblaste), te cilat
jane 2 - 3 here me te medha se limfocitet, kane berthama rruzullake, kromatine te shpernda-
r, shume nukleola te dukshme dhe pak citoplazme te zbehte.
Keto demtime shoqerohen me hipertrofi te qelizave endoteliale te sinuseve dhe te vaza-
ve te tjera, si dhe me infiltrate te perziera, kryesisht makrofage dhe eozinofile te rralle.
Hiperplazia limfoide parakortikale, konstatohet ne reaksionet imuntare, te provokuara
nga medikamentet, nga infeksionet virale akute (sidomos mononukleoza infektive), ose ne
subjekte te vaksinuar per disa semundje infektive me origjine virale.
Histiocitoza e sinuseve, ose hiperplazia retikulare. Zgjerimi i sinuseve dhe hipertrofia e
qelizave endoteliale, shtimi i makrofageve, rastisen ne limfonodet drenuese te indeve dhe te
organeve te prekura nga neoplazite malinje. Keto limfonode nuk jane te dhimbeshme, pasi
kapsula nuk i nenshtrohet rritjes te presionit endolimfonodar.
Limfadenitet kronike specifike.
Shumica e limfadeniteve specifike karakterizohen me prani granulomash, te formuara si
pergjigjie imunitare qeliza-mediata, te shprehura me agregate nodulare histiocitesh epitelo-
ide, madje ne shume raste dhe me qeliza gjigande multinukleare.
Granulomat mund te kene ne qender nje vater nekroze (granulomat nekrotizante), ose
jane pa nekroza.

793
 Limfadeniti tuberkular. Shkaktari kryesor eshte Mycobacterium tuberculosis. Shpesh
preken limfonodet mediastinale, mbiklaviulare dhe laterocervikale. Granulomat tuberkulare
formohen me gardhe histiocitesh, me qeliza gjigande multinuleare dhe nekrozen kazeoze ne
qender. Keto granuloma kane prirje te bashkohen e te formojen konglomerate.
Diagnoza konfirmohet ne identifikimin e mikobakterit ne brendesi te hsitiociteve (ngjy-
rimi me Ziehl-Nielsen), ose me identifikimin e DNA te mikobakterit (me PCR).
Limfadeniti nga gervishtja e maces. Eshte nje limfadenit granulomatoz nekrotizant, i
shkaktuar nga Bartonella henselae, nje bakter i pranishem ne thonjt e maces, qe i transme-
tohet njeriut, kur macja e gervisht ne lekure. Shpesh preken limfonodet e sqetullave dhe
limfonodet inguinalet (macja gervisht me shpesh gjymtyret e poshteme).
Granulomat ne limfonode kane pamje gjarperuese, me nekroze bazofile, ne brendesi te
ciles mund te verifikohen disa neutrofile.
Limfogranuloma venera. Shkaktohet nga Chlamydia trachomatis, qe transmetohet me
rruge seksuale ne te dy sekset. Preferon lokalizimin ne limfonodet inguinale (me shpesh ne
grate), ku shkaktari arrine me enet limfatike, qe drenuojne organet genitale te brendeshme.
Granulomat kane nekroze qendrore, me forme ylli. Diagnoza bazohet ne pamjen morfo-
logjike dhe ne veanti ne verifikimin e antitrupave specifike anti Chlamydia trachomatis.
Limfadeniti nga myknat. Infeksionet mikotike, shpesh zhvillojne inflamacione granu-
lomatoze ne limfonodet. Ne keto raste, diagnoza e infeksionit mykotik, bazohet ne ngjyri-
min me PAS dhe imprenjimin argjentik sipas Gomori, qe ndihmojne te identifikohen hifet
dhe sporet e myknave ne brendesi te nekrozes, intraqelizore dhe ne stromen e granulomes.
Limfadeniti toksoplasmozik. Limfadeniti nga Toxoplasma gondii, shprehet me nje triade
demtimesh: a. hiperplazia e folikujve limfatike, b. infiltrim i folikujve me agregate qelizash
histiocitare-epiteloide dhe c. hiperplazia e zones marginale.
Semundja eshte e shpeshte ne grate me moshe te re, sidomos ne shtatzenat dhe shprehet
me prekje te limfonodeve cervikale posteriore. Toxoplasma nuk shihet ne limfonod dhe per
diagnozen, kerkohet verifikimi i antitrupave specifike ne serum.
Limfadeniti nga HIV. Eshte limfadenit persistent dhe i gjeneralizuar, i shkaktuar nga
HIV (PGL). Klinikisht prezantohet me zmadhim te gjitha limfonodeve.
Mikroskopikisht shprehet me hiperplazi folikulare difuze te qelizave B te qendrave ger-
minative. Limfocitet B nxiten nga virusi i HIV, i cili eshte prezantuar nga qelizat dendritike
folikulare. Karakteristika morfologjike e ketij limfadeniti eshte shkaterrrrimi regresiv i foli-
kujve (folikuloliza) nga ana e limfociteve T citotoksike, qe i infiltrojne qendrat germinative.
Limfocitet T citotoksike, pasi e njohin virusin HIV te ekspozuar ne qelizat dendritike foli-
kulare, shkaktojne vdekjen e qelizes se infektuar.
Sarkoidoza. Eshte shkaku kryesor i limfadenitit granulomatoz jo-nekrotik. Preken me
preference limfonodet peribronkiale, mediastinale dhe te hilusit te mushkerive.
Substrati morfologjik shprehet me granuloma te formuara nga gardhe qelizash epiteloide
dhe qelizash gjigande te tipit Langhans, me kuror limfocitesh ne periferi, por pa nekroze.
Mononukleoza infektive. Eshte semundje infektive e shkaktuar nga virusi Epsteni-Barr,
qe ka pelqyeshmeri per limfocitet B te limfonodeve. Qelizat B te transformuara nga EBV, e
transportojne genomen virale dhe njekohesisht shprehin disa antigene virale, te cilet njihen
nga limfocitet T-NK, qe pasi e lidhin kete antigen fillojne te replikohen dhe jane pikerisht
keto qeliza, qe perbejne elementin atipik ne gjakun qarkullues dhe qe nxisin proliferimin e
qelizave T, qe jane pergjejgjes te limfadenopatise. Zakonisht preken limfonodet latero-
cervikale dhe shpenetka. Limfadeniti karakterizohet me dukuri inflamatore, te shtrira ne
territoret parakortikale, qe infiltrohen nga limfoocite T, te shoqeruar me shtim limfocitesh
B dhe me imunoblaste te shumta, me berthama te medha.
Limfadeniti gjat semundjeve autoimune. Limfonodet mund te kompromentohen dhe
gjate semundjeve autoimune sistemike, si ne artritin rheumatoid dhe ne Lupus Eritematos
Sistemik. Limfadeniti ne artritin rheumatoid ka aktivizim te spikatur te folikujve B, madje
jo rralle imiton nje infeksion viral. Ne LES, limfadeniti prezantohet me vatra nekroze fib-
rinoide dhe me prani qelizash LE ne zonen kortikale. Nekrozat limfonodulare ne LES, nuk
shoqerohen me rekasione granulomatoze dhe as me infiltrate granulocitesh neutrofile.

794
 24. 2. 3. Limfadenitet me etipoatogenez t paqart.
Perbejne nje grup semundjesh, te shprehura me shenjat klinike te limfadenopatise lokale
ose te gjeneralizuar, por aktualisht me etiopatogeneze ende te paqarte.
Smundja e Castelman.
Shprehet ne formen lokale dhe ne formen sistemike.
Forma lokale. Rastiset shpesh ne subjekte me mosha te reja, me interesim te nje stacioni
limfonodesh dhe me mungese shenjash te tjera kliniko-morfologjike. Limfonodet zmadho-
hen shume, per ka fillimisht u emertua limfadenopatia gjigande e Castelman.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me arkitekture te permbysur, si pasoje e atrofise
te shume folikujve me limfocite B, qe i kane qendrat germinative ne regresion, ndersa terri-
toret ekstraqelizore permbajne depozitime hialine.
Pjesa interfolikulare e limfonodit, shpreh hiperplazi te venulave, qe e kane endotelin te
larte, per ka ky variant i semundjes eshte perkufizuar limfadeniti i tipit hialino-vaskular.
Forma sistemike. Prek subjektet me moshe te avancuar, ose te semure HIV pozitiv dhe
pergjithesisht shprehet me shenja klinike te shumta, por jopatognominike per semundjen.
Keta te semure kane VES te larte, hepatosplenomegali, anemi, hipergamaglobulinemi.
Substrati morfologjik prezantohet me demtime hialino-vaskulare, por me pak te dukesh-
me se forma lokale, me mbizoterim te proliferimit plazmoqelizor, qe pushton pjesen me te
madhe te parenkimes interfolikulare, per ka emertohet varianti plazmoqelizor.
Ne patogenezen e kesaj semundje, mendohet se nderhyjne dy ngjarje:
- Limfonodet e prekura kane prodhim te shtuar te IL-6, e cila implikohet ne diferencimin e
limfociteve B ne plazmocite.
- Roli i virusit HHV8 (Human Herpes Virus 8), i cili, ne menyre konstante rezulton prezent
ne demtimet organore te semureve me HIV pozitive, por dhe ne 50 % te semureve qe jane
HIV negative, ka sugjeron, se HHV8 mund te kete rolin kryesor patogenetik.

Fig. 24. 4. Semundja Rosai-Dorfman. Fig. 24. 5. Semundja Rosai-Dorfman. Proteina S 100 +.

Smundja e Kikuchi.
Te semuret e prekur nga kjo semundje, klinikisht prezantohen me limfadenopati latero-
cervikale, ose mbiklavikulare, me ecuri klinike beninje e me gjendje shendetesore te pergji-
theshme te mire. Prek me shpesh femrat (raporti M : F = 1 : 4), me mosha rreth 30 vje.
Substrati morfologjik prezantohet me vatra nekroze apoptozike, me limfocite CD8+ te
aktivizuar, me qeliza dendritike plazmitoide te tipit DC-2, te shoqeruara me reaksion inten-
siv histiocitar. Nuk eshte izoluar asnje shkaktare infektiv.
Demtimet ne limfonodulin e semundjes Kikuchi, shprehin ngjashmeri te madhe me mo-
difikimet limfonodulare te LES, ka ka sugjeruar mendimin per patogenezen autoimune te
kesaj semundje. Autore te tjere mendojne se kjo ngjashmeri morfologjike diktohet nga pra-
nia e shumte e qelizave dendritike DC-2, aktive ne prodhimin e IFN-, te cilat ndofta im-
plikohen ne patogenezen e te dy demtimeve (Ruco, Scarpa 2007).
Smundja e Rosai-Dorfman.
Histiocitoza e sinuseve me limfadenopati masive (semundja e Rosai-Dorfman), eshte pa-

795
tologji e rralle, kryesisht e shprehur me prekjen e limfonodeve latero-cervikale, por ne rreth
40 % te rasteve mund te zhvillohet dhe me shtrirje ekstralimfonodale.
Prek subjekte me moshe > 20 vje, e shprehur zmadhim te limfonodeve, me ethe, asteni,
renies ne peshe, djersitje naten dhe me dhimbje artikulare.
Shembelltyra mikroskopike prezanton zgjerim te sinuseve te limfonodit, te cilet mbush-
en me qeliza histiocitare (Fig. 24. 4) pozitive per CD68 dhe per proteinen S-100 (Fig. 24.
5). Histiocitet jane aktive ne fagocitozen e limfociteve, dukuri kjo e emertuar emperipolesi.
Semundja ka ecuri beninje kur eshte e lokalizua dhe stabel, ndersa kur progreson dhe
gjeneralizohet me prekje dhe te organeve te tjera, ne keto raste prognoza eshte e keqe.

24. 3. LIMFOMAT.

Limfomat jane neoplazi malinje, me origjine nga limfocitet B, limfocitet T dhe qelizat
NK, te cilat perbejne nje grup heterogjen semundjesh, disa me ecuri te shpejte e progresive
(limfomat klinikisht agresive), ndersa te tjerat me ecuri te mefshet (indolente), qe zgjat mbi
nje dekade (limfomat klinikisht indolente).
Ne 70 % te rasteve, limfoma e merr origjinen ne lomfonode, ndersa ne 30 % te rasteve
jane te tipit MALT, ne lekure, ne shpenetke, ne timus, ose ne medulla ossea.
Limfomat nga limfocitet B perfaqesojne 80 84 % te rasteve, 15 % jane nga limfoma
nga limfocitet T, ndersa 1 5 % jane limfoma me qeliza NK, te makrofageve dhe te qeli-
zave dendritike (intergdigitate, ose folikulare).
Menyrat e prezantimit te limfomave varen nga grada e agresivitetit klinik dhe nga lokali-
zimi (limfonodal, ekstralimfonodal, ose ne medulla ossea).
Limfomat nodale te mefshta (indolente). Shprehen me rritje progresive, te ngadalte te ve-
llimit te nje ose te disa limfonodeve, shpesh me mungese te shenjave te tjera klinike.
Limfomat nodale. Jane klinikisht agresive, shprehen me rritje te shpejte te nje ose te disa
limfonodeve, shpesh te shoqeruara me shenjat e astenise, te renies ne peshe dhe me ethe.
Limfomat ekstranodale. Manifestohen me shenja klinike, qe ndryshojne ne varesi te or-
ganit ku e marrin origjinen. Kesisoj, limfoma gastrike shprehet me rregullime digjestive, te
shkaktuara nga trashjet dhe ulerimet e mukozes gastrike; limfoma e trurit shprehet me
shenja neurologjike; limfomat ne medulla ossea, provokojne shkaterrimin progresiv te qeli-
zave hematopoietike, me pasoje pancitopeni ne gjakun periferik (anemia).
Limfomat me ecuri klinike agresive, i pergjigjen mire trajtimit me ciklet e polikemiote-
rapise, duke u shprehur me sherimin komplet te 60 70 % te semureve.
Limfomat me ecuri te mefshet (indolente), jane me rezistente ndaj mjekimit, pasi pjesa
me e madhe e qelizave eshte ne fazen G0 dhe jane rezistente ndaj medikamenteve.
Limfomat, ashtu si dhe neoplazite e tjera, mund te kalojne nga forma e fshehte e pak
agresive, ne forma agresive.
Ne rastet kur semundja nuk i pergjigjet terapise, ndodh perhapje progresive e qelizave
neoplazike ne medulla ossea dhe ne organet e tjera.
Te semuret me limfoma, mund te vdesin nga insuficienca e medulla ossea (leukopenia,
trombocitopenia, anemia), ose nga nderlikimet e renda te krijuara nga infeksionet dytesore.
Klasifikimi i limfomave sipas OBSH.
Limfomat jane nje grup i madh patologjishe, ku sejcila forme limfome, perfaqeson nje
entitet kliniko-morfologjik me vehte, me shprehje klinike, qe eshte ne varesi te popullates
specifike te qelizave neoplazike dhe do njera me karakteristika individuale morfologjike,
imuno-fenotipike dhe genotipike.
Per diagnozen e limfomave eshte e domozdoshme ekzaminimi histopatologjik i bazuar
ne biopsine e indit te prekur.
Proedurat diagnostike te limfomes kalojne ne disa etapa: dyshimi klinik biopsia
ekzaminimi histopatologjik (konfirmon limfomen) vlersimi i cilesive imunohistokimike
te qelizave neoplazike (biologji molekulare) klasifikimi i tipit te limfomes sipas OBSH
(200,1 i modifikuar) stadizmi.

796
A. Neoplazite nga qelizat B
I. Neoplazite nga perkursoret e qelizave B
a. Limfoma nga prekursoret B
Limfoma limfoblastike B / Leuemia Limfatike Akute B
II. Neoplazite nga qelizat B mature (periferike)
a. Leuemia Limfatike Kronike B / Limfoma me limfocite B te vegjel
b. Leuemia prolimfocitike B
c. Limfoma limfoplazmocitike
d. Limfoma splenike me qeliza B marginale
e. Limfoma me qeliza B marginale e limfonodit
f. Limfoma me qeliza B marginale ekstranodale me origjine nga MALT
g. Trikoleuemia (Hair Cell Leukemia)
h. Mielloma plazmoqelizore /plazmocitoma
i. Limfoma folikulare
k. Limfoma me qeliza mantelare
l. Limfoma difuze me qeliza B te medha
- Limfoma me qeliza B te medha e mediastinit
- Limfoma me qeliza B te medha intravaskulare
- Limfoma primitive e hapsirave seroze
m. Limfoma e Burkitt
Proliferimi i qelizave B me potencial malinjiteti te paqarte.
- Granulomatoza limfomatoide
- rregullime limfoproliferative pas-transplantit.

B. Neoplazi nga qelizat T dhe qelizat NK

I. Neoplazite nga perkursoret e qelizave T
a. Limfoma nga prekursoret T
Limfoma limfoblastike T / Leuemia Limfatike Akute T
b. Limfoma / leuemia blastike me qeliza NK.
II. Neoplazite nga qelizat T mature / periferike dhe nga qelizat NK
a. Leuemia prolimfocitike T
b. Leuemia me limfocite T te granuluar
c. Limfoma agresive me qeliza NK
d. Leuemia / Limfoma me qelizat T e adultit (HTLV-! +)
e. Limfoma ekstranodale me qeliza T / NK e tipit nazal.
f. Limfoma me qeliza T e tipit enteropatik (intestinale)
g. Limfoma hepatosplenike me qeliza T /
h. Limfoma me qeliza T e tipit panikulit subkutan.
i. Mikosis fungoide / sindroma e Sezary
j. Limfoma me qeliza te medha anaplazike T Null primitive te lekures.
k. Limfoma T periferike e paspecifikuar
l. Limfoma me qeliza T e tipit angioimunoblastik
m. Limfoma me qeliza te medha anaplazike T/Null sistemike.
- Proliferimi i qelizave T me potencial malinj te paqarte.
- Papuloza limfomatoide.

C. Limfoma e Hodgkin (me origjine nga qelizat B).

a. Mbizoterimi limfocitar nodular.
b. Limfoma e Hodgkin klasike.
- skleroza nodulare
- forma limfocitare (e pasur me limfocite)
- me qeliza te perziera
- me humbje limfocitesh (deplecione limfocitaria).

Diagnoza histopatologjike dhe karakteristikat biomolekulare.

Organet limfatike te kompromentuara nga limfomat, zmadhohen, kane ngjyre te bardhe
e pergjithesisht jane me konsistence te bute. Ne organe ekstralimfatike, limfomat shprehen
me masa solide intraparenkimale, me trashje, me ulerime te mukozes dhe te lekures.
Diagnoza histopatologjike bazohet ne evidentimin e popullatave me qeliza monomorfe
te tipit limfoid, qe infiltrojne ne menyre difuze (limfomat difuze) dhe shkaterrojne arkitek-
turen origjinale te indit, ose organit qe prekin.
Ne disa limfoma me qeliza B, qelizat neoplazike ruajne aftesite te nderveprojne me qeli-
zat folikulare dendritike, kesisoj shprehin prirjet proliferative, duke formuar node (limfoma
nodulare), qe jane reminishenca te nje folikuli B normal.
Aspektet morfologjike te qelizave neoplazike, sugjerojne diagnozen e histotipit specifik

797
te limfomes. Diagnoza morfologjike bazohet ne disa kritere metodike:
- Fillimisht vleresohen dimensionet e qelizave neoplazike (te vogla, ose te medha).
- Identifikohet forma e berthames (rruzullake, e prere, e rregullt).
- Verifikohet prania e nukleolave (qendrore, periferike ne membranen e berthames).
- Vleresohet abondanca e citoplazmes.
- Llogaritet numeri i mitozave.
Per diagnozen definitive duhet te identifikohet ne se qeliza neoplazike shpreh korespon-
dentin imunofenotipik me imunohistokimi (klasifikimi imunofenotipik).
Disa antitrupat ndihmojne te dallohen prekursoret imature nga qelizat e diferencuara.
Limfomat me origjine nga prekursoret e qelizave B dhe T (limfoblaste B, limfoblaste T),
shprehin ne berthama enzimen TdT (Terminal dezoksi Transferaza), e cila nuk eshte e pran-
nishme ne limfocitet mature.
Disa antitrupa te tjere ndihmojne ne diferencimin e qelizave B nga qelizat T.
- Antigenet CD20 dhe CD79a shprehen ne menyre selektive ne te gjitha qelizat e linjes B.
- Antigeni CD3, eshte markator i limfociteve T mature.
- Identifikimi i antigeneve CD5, CD10, CD23, ciklina D1, bcl-2 etj, perdoren per njohjen e
tipave te ndryshme te limfomave B.
- Antigeni CD30 eshte markator i qelizave ne limfomen e Hodgkin te formes klasike.
Ne disa raste, asht e veshtire te dallohet limfoma me qeliza te vogla, nga proliferimi lim-
focitar reaktiv, sepse qelizat e limfomes nuk kane atipi morfologjike, qe te tregojne natyren
neoplazike. Ne keto raste, diagnoza bazohet ne percaktimin e klonit te popullates limfocita-
re, qe kryhet nepermjet studimit te BCR (receptori i qelizave B) ne limfomat B dhe te TCR
ne limfomat T (receptori i qelizave T).
Limfomat jane monoklonale dhe rrjedhin nga nje prekursor i vetem limfocitar dhe per
rrjedhoje, te gjitha qelizat neoplazike pasardhese kane te njejtin receptor BCR (limfoma B),
ose te njejtin TCR (limfoma T), te cilet individualizohen me biologji molekulare (PCR) dhe
me identifikimin e segmenteve te DNA te riarranxhuar. Per te percaktuar klonitetin e qeli-
zave B, perdoret strategjia e studimit te vargjeve te lehta dhe te imunoglobulinave.
Kur qelizaat e linjes B fillojne diferencimin, do qelize vendos te riarranxhoje vetem
nje nga dy vargjet e lehta ose . Nga ky proes, nje popullate me qeliza neoplazike do te
shprehi vetem nje varg te lehte, ndersa ne rastet me limfocite reaktive, rezultojne pozitive
nje pjese me varg dhe pjesa tjeter me varg . Vargjet e lehta evidencohen me metoda imu-
nohistokimike, duke perdorur antitrupa kunder rajoneve konstante dhe .
Disa nga limfomat, identifikohen nga prania e translokimeve kromozomike karakteris-
tike, te cilet mund te perdoren si element i dobishem per klasifikimin genotipik te limfoma-
ve, ose si markator per te identifikuar nje pakice qelizash neoplazike, qe i kane rezistuar te-
rapise, pra te identifikohet ajo, qe eshte emertuar semundja minimale reziduale (e fshehte).
Stadizimi.
Stadet e limfomave, perkojne me graden e perhapjes te semundjes neoplazike.
Ne vleresimin e limfomes, duhet verifikuar sa stacione limfonodulare jane kompremen-
tuar (nje ose disa), ne se jane te njejtes ane te diafragmes, ne se implikohet shpenetka, me-
dulla ossea dhe organet parenkimale (melia, mushkerite, veshkat etj).
Sejcili stad ndahet ne grupet A dhe B sipas pranise, ose mungeses te shenjave sistemike
(ethe, djersitja naten, renia ne peshe mbi 10 % ne 6 muajt e fundit). Pra, stadizimi bazohet
ne rezultatet e ekzaminimit objektiv, ekografik e radiologjik dhe ne te dhenat morfologjike.
Per te verifikuar prekjen e medulla ossea, aplikohet agobiopsia osteomedullare bilaterale
ne kreshtat iliake posteriore.
Stadet e limfomave (sipas kritereve te Ann Arbor).
Stadi I: prekja vetem e nje stacioni limfonodesh.
Stadi II: prekja e nje ose e me shume stacione limfonodesh ne njeren ane te diafragmes.
Stadi III: prekja e limfonodeve mbi dhe nen diafragem dhe/ose prekja dhe e shpenetkes (IIIs).
Stadi IV: prekja difuze e m shume se nje organi extralimfatik, me ose pa prekje limfonodi.
do stad nenklasifikohet ne A (pa shenja klinike); B (me shenja klinike).
Limfomat agresive, prezantohen ne stade klinike te avancuara, ndersa format e indolente
mund te mebeten te lokalizuara per kohe te gjate (me dekada) ne nje organ, ose ne nje sta-

798
cion limfonodesh. Perhapja e limfomave nuk percaktohet vetem nga agresiviteti, por dhe
nga cilesite biologjike te qelizave neoplazike, te cilat mund te shprehin molekula adezioni,
qe e lehtesojne migrimin neper inde dhe organe. Kjo rrethane spjegon, perse disa limfoma
indolente (limfoma folikulare, leuemia limfatike kronike B/limfoma limfocitike me qeliza
te vogla), prezantohen me ecuri ne stade te avancuar ne momentin e diagnozes.

24. 3. 1. Limfomat e qelizave B.

Ne baze te klasifikimit te OBSH, do tip limfome B formohet nga qeliza me aspekt mor-
fologjik dhe profil imunofenotipik te qelizave B normale, te cilat kane pesuar transformim
neoplazik ne nje faze te caktuar te diferencimit. Nje klasifikim tjeter, bazohet ne aspektet
funksionale dhe topografike te qelizave, duke i ndare ne:
a. Limfoma B pre-qendra germinative.
b. Limfoma B te qendres germinative.
c. Limfoma B pas-qendres germinative.
Kriteret e klasifikimit jane: prania, ose mungesa e mutacioneve punktiforme ne rajonin
VH, profili antigenik i shprehur nga qeliza dhe aftesia te prodhoj imunoglobulina (Ig cito-
plazmike). Prania e mutacioneve, tregon se qeliza e ka kapercyer qendren germinative.
Qelizat e pre-qendra germinative. Jane limfocite B mature naive me BCR funksionante,
por keto qeliza ende nuk e kane takuar antigenin, prandaj nuk kane mutacione ne rajonin
VH. Ne kete grup perfshihen limfomat mantelare, nje pjese e limfomave marginale dhe nje
pjese e leuemive limfatike kronike B.
Qelizat e qendres germinative. Jane limfocite B, qe kane takuar antigenin dhe bejne sel-
eksionim negativ,ose pozitiv. Antigenet specifike te fazes maturimit jane CD10 dhe bcl-6.
Limfomat, me origjine nga keto qeliza, kane mutacione punktiforme ne rajonin VH.
Ne kete grup perfshihen: limfoma folikulare, shumica e limfoma me qeliza B te mdha,
limfoma e Burkitt dhe limfoma e Hodgkin.
Qelizat post-qendra germinative. Jane limfocite B, qe e kane perfunduar seleksionimin
klonal dhe diferencohen ne plazmocite (Ig citoplazmike), ose ne limfocite B te memorjes.
Antigenet MUM-1 dhe CD134 jane karakteristike per qelizat e kesaj faze maturimi.
Ne kete grup perfshihen limfoma limfoplazmocitike, mieloma/plazmocitoma, nje pjese e
limfomave B me qeliza te medha, disa limfoma marginale dhe leuemia limfatike kronike.
Rastisja e limfomave B prezantohet:
A. Me origjine nga prekursoret e limfociteve B
- Limfoma B limfoblastike/leuemia limfatike aakute B < 1, 0 %
B. Me origjine nga limfocitet B periferike.
- Limfoma limfocitike/B CLL 6, 7 %
- Limfoma limfoplazmocitoide 1, 2 %
- Limfoma me qeliza me mantel 6, 0 %
- Limfoma folikulare 22, 0 %
- Limfoma marginale 7, 6 %
- Limfoma difuze me qeliza te medha 31, 0 %
- Limfoma e Burkitt < 1, 0 %
- Hair Cell Leukemia < 1, 0 %
- Plazmocitoma < 1, 0 %

Mekanizmat e transformimit neoplazik. Transformimi neoplazik i qelizave B eshte nje

ngjarje multifaktoriale. Ne shume tipa limfomash jane te pranishme translokimet reciproke
te kromozomeve, qe shkaktojne ndryshime te pozicionit te nje protonkogeni, qe implikohet
ne rregullimin e proliferimit qelizor dhe/ose ne apoptoze (MYC, BCL-2, ciklina D1). Nga
translokim i lokusit IgH, onkogeni kalon ne genin e imunoglobulines, duke shkaktuar mbi-
shprehje. Efekti i kesaj gjendje eshte nxitja e vazhdueshme e ciklit qelizor dhe/ose frenohet
apoptoza, me pasoje shtimin e pakontrolluar te numerit te qelizave te limfomes.
Translokimet me implikim te lokusit IgH jane tipike ne limfomat dhe nuk verifikohen ne
neoplazi te tjera malinje. Mendohet se translokimet favorizohen nga riarranxhimet e DNA
te imunoglobulinave, te cilat shfaqen gjate diferencimit te limfociteve B.
- Ngjarja e pare eshte rikombinimi i rajonitt VDJ ne qelizen mature te medulla ossea, qe do

799
 te percaktoje specifitetin per antigenin BCR.
- Ngjarja e dyte eshte hipermutacioni somatik i rajonit variabel te imunoglobulines, i cili
zhvillohet ne brendesi te qendres germinative. Hipermutacioni mund te veproje dhe ne
gene jo imunoglobulinike (p.sh BCL-6, MYC), duke shkaktuar ndryshime te funksionit.
- Ngjarja e trete eshte ndryshimi i klases te imunoglobulinave ne qendren germinative, ku
ndryshohet vargu i rende dhe per pasoje ndryshon prodhimi i antitrupave, p. sh nga IgM
ne IgA. Keto mekanizma patogenetike spjegojne shpeshtesine me te madhe te limfomave
B ndaj limfomave T. Njihet fakti se limfociti T ka vetem nje ngjarje riarranxhimi te TCR,
qe ndodh ne fazen e pare te maturimit.
Shumica e limfoma B e marrin origjinen nga qelizat e qendres germinative, qe jane vatra
e favorizuar e transformimeve neoplazike.
Nje bashkeshkaketar tjeter i transformimit neoplazik, mund te jete stimulimi antigenik.
Shpesh konstatohet se antigeni BCR i shprehur nga qelizat neoplazike te leuemise limfati-
ke kronike B, eshte nje autoantigen, ndersa ne raste te tjera me te njejten leuemi jane veri-
fikuar riarranxhimet e VH, te VL dhe te BCR ne limfocitet B neoplazike, qe jane shume te
ngjashem mes tyre, sikur te kishin te njejtin antigen.
Ne limfomat folikulare me origjine nga qendrat germinative, analiza molekulare e sub-
kloneve te ndryshem te prodhuar nga proesi i hipermutacionit somatik, ka treguar se ato
jane pasoje e nje seleksionimi antigenik.
Eshte vertetuar se ne disa semundje infektive si gastriti kronik nga Helicobacter pylori,
hepatiti kronik nga HCV, konjuktiviti nga Chlamydia psittaci etj, stimuli kronik i antigjenit
infektues, mund te ojne deri ne zhvillimin e nje limfome.
Zhvillimi i limfomes kerkon nje mikroambjent te favorshem, ka vertetohet me faktin se
qelizat neoplazike te limfomave B folikulare, nuk proliferojne in vitro, ne se nuk stimulo-
hen nga limfocitet T CD4+ te qendres germinative, ose nga qeliza dendritike folikulare.
Ne limfomat me qeliza B te stomakut, proliferimi i qelizave neoplazike stimulohet nga
citokinat e prodhuara nga limfocite T te nxitura nga Helicobacter pylori, ndersa kur infek-
sioni me Helicobacter pylori trajtohet me antibiotike, atehere nuk zhvillohet limfoma.
Ne mekanizmat patogenetike te limfomave Burkitt dhe ne 40 % te limfomave Hodgkin,
implikohet virusi Epstein-Barr (EBV), qe nxit proliferimin e limfociteve. Virusi i imortali-
zuar ne limfocitet B, ka proteinen virale LMP2A, qe frenon apoptozen e kesisoj favorizon
mbijetesen e limfociteve neoplazike, qe vazhdojne te prolferojne.
Ne limfomat B te kaviteteve seroze, virusi HHV8, me ane te proteines virale FLIP, ak-
tivizon faktorin e transkriptimit NF-kB, qe eshte faktori i mbijeteses te qelizave te limfo-
mave. Te semuret me imunodefiience kongenitale (Ataksia-Teleangioektazia), me imuno-
defiience te fituar (infeksioni me HIV) dhe nga terapia me imunodepresor (ne transplantet
e organeve), kane incidence te larte limfomash, sepse si dihet, imunodefiienca favorizon
infeksionet me EBV dhe HHV8, te cilet provokojne transformimin neoplazik te qelizave.
Limfomat e prekursorve B/leuemia limfatike akute B.
Limfoma nga prekursoret B (ne te kaluaren emertohej limfoma limfoblastike B: LL-B
dhe leuemia limfatike akute B: LLA-B), jane dy neoplazi te lidhura ngushte nga pikpamja
biologjike dhe morfologjike. Shumica e rasteve e merr origjinen nga prekursoret B norma-
le, te pranishem ne medulla ossea dhe shprehen me fenotipet e ngjashem me ate te qelizave
pre-pre-B, ose me te qelizave pre-B. Diferenca mes tyre eshte ne shprehjet klinike:ku LLA-
B eshte e tipit leuemik me interesim te medulla ossea, ndersa LL-B prek limfonodet, ose
mund te jete dhe extranodale, por pa manifestime leuemike.
Limfoma e prekursoreve B, ka incidence te larte ne femijet, ndersa rastiset shume rralle
ne adulta (3 5 % te gjitha limfomave). Kjo limfome prek me shpesh subjektet meshkuj
(raporti M : F = 5 : 1) dhe ne shumicen e rasteve diagnostikohet ne faza te avancuara, ne
stadet III ose IV. Kjo limfome lokalizohet ne limfonodet mbi dhe nen diafragem, si dhe ne
shume territore extranodale, si ne sistemin nervor qendror, ne gonadet, ne lekure, ne traktin
e tretjes dhe ne gjenderraat salivare. Nuk perjashtohet dhe medulla ossea, e nderlikuar me
demtime osteo-litike unike ose multiple, madje ne 60 % te rasteve, limfoma evoluon dhe
shnderrohet ne leuemi, e cila zhvillohet nga kompromentimi difuz i medulla ossea.

800
 Patogeneza. Limfoma e prekursoreve B dhe leuemia limfatike akute LLA-B kane dhe
alteracione kromozomike karakteristike, qe kane sqaruar disa aspekte te patogenezes.
Translokimi [t(12;21) (p13;q22) TEL/AML1], verifikohet ne 25 % te limfomave te fem-
mijeve, madje mund te jete i pranishem ne qelizat e gjakut dhe 5 10 vjet para se te shpre-
het semundja klinikisht. Te dy genet e interesuar TEL dhe AML1, implikohen me transloki-
me dhe ne leuemi te tjera, si p.sh ne leuemine miellomonocitike kronike (geni TEL).
Roli i genit AML1, vertetohet me faktin se mutacionet hereditare, ose te fituara, identi-
fikohen me shpesh ne leuemine mielloide akute (LMA).
Mekanizmi si vepron translokimi TEL/AML1 ne zhvillimin e LLA-B, nuk eshte i qarte,
por dihet se te dy genet kane rol ne proesin e hemopoiezes. Te semuret me translokim te
TEL/AML1 kane prognoze me te mire, me mbijetese pa recidiva ne mbi 90 % te rasteve.
Nje ndryshim tjeter i shpeshte ne LLA-B asht hiperploidia (> 46 kromozome ne qelize).
Studimet e profilit te shprehjes genike, kane vertetuar se rastet me hiperploidi perfaqesojne
nje nentip te LLA-B, madje rreth 20 % e te semureve me hiperploidi kane mutacione te
receptorit FLT3, i cila ka aktivitet tirozinkinazik.
Rastet me LLA-B diploide kane prognoze te mire.
Translokimi t(1;19) (q23;p13), qe kodifikon per proteinen E2A-PBX, eshte i pranishem
ne 6 % te gjithe subjekteve me LLA-B dhe ne 25 % te rasteve me leuemi te formes pre-B.
Morfologjia. Qelizat neoplazike te limfomes dhe te leuemise, jane te ngjashme morfo-
logjikisht, me permasa mezatare, me skarcitet citoplazme, me kromatine nukleare te imet e
te shperndare, mund te kene mungese nukleolash, ose ato jne pak te dukeshme. Ne disa
raste berthama lobulizohet. Aktiviteti mitotik eshte i larte.
Qelizat neoplazike infiltrojne dhe i shkaterrojne indet e organeve ku vendosen.
Ne analize imunohistokimike, qelizat neoplazike shprehin HLA-DR, antigenet B (CD19,
CD79, CD22, shpesh CD10 dhe TdT intranukleare). Tdt shprehet nga prekursoret e qeliza-
ve B gjate fazave te para te ontogenezes. Pra si kuptohet TdT eshte markator i rendesishem,
pasi ndihmon ne diferencimin e limfomave me origjine nga prekursoret, me limfomat qe e
marrin origjinen nga limfocitet mature.

24. 3. 2. Limfomat B periferike klinikisht t mefshta (indolente).

Ne kete grup perfshihen disa forma kliniko-morfologjike.
Limfoma me limfocite B t vegjl/leuemia limfatike kronike B (LLK B).
Limfoma me limfocite B te vegjel dhe LLK-B jane dy forma klinike te ndryshme, por si
shprehje e te njejtes semundje. Termi limfoma perdoret per te perkufizuar rastet, ku semun-
dja fillon me limfadenopati te izoluar, ose te gjeneralizuar dhe pa manifestime leuemike.
LLK-B ka incidence 2, 7 raste nder 100 000 banore, prek subjektet me moshe mezatare,
ose te avancuar. Rastiset dy here me shpesh meshkujt se femrat. Ne shumicen e rasteve, ne
momentin e diagnostikimit, semundja eshte ne stade te avancuara.
Ne 70 80 % te rasteve preket medulla ossea dhe limfonodet (te gjitha), 50 % e rasteve
kane hepato-splenomegali, 30 % kane interesim te organeve extranodale; 15 40 % e raste-
ve shprehin sintoma te tipit B (anemi, renie ne peshe, djersitje naten); ne 30 60 % te raste-
ve verifikohet leukocitoza absolute ne gjakun periferik.
Limfocitet jane monoklonale dhe shprehin nje imunofenotip B karakteristik (CD20+,
CD5+, CD23+). Ekzistojne dy forma LLK-B.
Forma difuze. Qelizat neoplazike jane limfocite B te memorjes post-qendra germinative.
Keto limfocite kane rajonin VH me hipermutacion dhe jane negative per ZAP-70 e CD38.
Kjo forme kane ecuri te ngadalte (indolente) dhe prognoze te mire.
Forma agresive. Qelizat B neoplazike jane te tipit pre-qender germinative, me rajonin
VH pa mutacione dhe shprehin nivele te larta ZAP-70 dhe CD38.
Kjo formeLLK ka ecuri te shpejte dhe agresive dhe kerkon mjekim intensiv.
Shprehja e proteines ZAP-70 ne qelizat neoplazike eshte atipike, sepse normalisht nuk
shprehet nga qelizat B, por vetem nga qelizat T, ku lidhet me vargjet te CD3 dhe ka rol ne
tejimin e sinjalit nga TCR ne brendesi te qelizes.
Nuk dihet roli biologjik i ZAP-70 ne qelizat neoplazike B te LLK-B.

801
 Ne 15 % te rasteve, semundja progreson ne limfom me qeliza te medha B (sindroma
Richter), ose ne semundjen Hodgkin, ose ne leuemi B (prolimfocitike, ose bllastike).
Patogeneza. Mekanizmat patogenetike jane komplekse, me implikim te LLK-B..
Fillimisht modifikohet vetem nje limfocit B normal. Limfociti B behet shume i ndjeshem
ndaj stimujve antigenike. Ne fazen ne vazhdim, nje numer i kufizuar antigenesh, jane ne
gjendje te veprojne me BCR e limfociti te modifikuar dhe te nxisin ekspansionin klonal.
Vatra e antigeneve te implikuar ne aktivizimin e LLK-B eshte e panjohur, por mendohet
se ngacmohen nga viruse latente, bakterie komensale, antigene mjedisor, ose autoantigene.
Supozimi, se nje numer i vogel antigenesh, ka rol ne patogenezen e kesaj semundje, bazo-
het ne faktin se receptori BCR ka strukture teper te ngjashme me ate te qelizave neoplazike
te shumices te semureve, ka ben te mendojme se antigeni, qe nxit seleksionimin eshte i
njejti. Gjithashtu, rajoni VDJ i shprehur ne qelizat neoplazike, i perket nenklases te imuno-
globulinave, qe njohin te njejtin antigen (10 % e LLK-B).
Ne shume te semure me LLK-B, qelizat neoplazike shprehin imunoglobulina ne siperfa-
qe dhe veprojne me recptoret polispecifik, ka tregon se mund te stimulohen nga antigene
te ndryshem dhe nga autoantigene. Mendohet se stimuli antigenik mund te percaktoje dhe
ndryshimet e agresivitetit te dy formave te LLK-B.
Ne formen me agresive te LLK-B, mungesa e mutacioneve somatike e ben te qendruesh-
me konfiguracionin e BCR, e cila ndervepron me antigenin me te njejtin afinitet, duke leh-
tesuar ekspansionin e popullates limfocitare (te gjitha qelizat stimulohen nga antigeni).
Ne raste me hipermutacion sistemik. Ne kete rast ndodhin ndryshime ne konfigurimin e
BCR, i cili modifikohet ne menyre te ndjeshme, sa humbin aftesine te lidhi antigenin dhe
kesisoj qeliza nuk stimulohet per te proliferuar, ndersa qelizat e tjera, e lidhin antigenin me
afinitete shume te larte, sa shkaktojne paralize dhe bllokim te proliferimit.
Eshte vertetuar se nje popullate qelizash B ne ekspansion, kane disa ndryshime genike,
qe rrisin rezistencen e qelizes ndaj apoptozes, qe eshte rrethane tipike ne LLK-B.
Ne > 50 % te rasteve verifikohet delecion 13q14.3. Eshte vertetuar se ne kete rajon kodi-
fikohen dy mikro-RNA rregullatore (miR-15a dhe miR-16-1), prania e te cileve pakesohet
ne menyre te ndjeshme ne qelizat neoplazike te semureve me LLK-B.
Dihet se miR-15a dhe miR-16-1, lidhin dhe e inaktivizojne RNAm e bcl-2. Pra kuptohet
se mungesa e ketyre dy molekulave, do te shkaktoje shtimin e bcl-2 ne qelizat neoplazike,
me pasoje bllokimin e apoptozes e vazhdimin e shumfishimit te qelizave te transformuara.
Modifikime te tjera genike jane: delecionet ne kromozomet 11q22-23 (geni ATM), 17p13
(geni 53), 6q21, trisomia e kromozomit 12. Pra kuptohet se implikimi i genit p53 dhe ATM,
te cilet kane rol ne rregullimin e apoptozes dhe ne rezistencen ndaj medikamenteve, do te
shprehen me pasoja, qe jane proliferimi i pakontrolluar i limfociteve.
Morfologjia. Limfonodet e prekura kane permasa normale, ose jane pak te zmadhuara.
Ne 75 % te rasteve, limfonodi permbytet nga popullata qelizash, ndersa ne mbi 25 % te ras-
teve, struktua ruhet pjeserisht. Qelizat neoplazike jane te vogla (6 12 ), me pamjen e lim-
fociteve te vegjel te diferencuar, me pak citoplazem, me berthamen rruzullake, me kroma-
tine me blloqe. Mitozat jane te rralla, sepse shumica e qelizave jane ne fazen G0.
Qelizat neoplazike, vendosen ne menyre te veante, e quajtur qendrat proliferative pseu-
dofolikulare, me territore me pamje te qarte, te perbera nga prolimfocite, centrocite dhe me
imunoblaste proliferative. Kur preket medulla ossea, morfologjia eshte e njejte si ne limfo-
nod, ku qelizat neoplazike formojne node, ose shperndahen ne menyre difuze ne interstic.
Imunofenotipi. Qelizat neoplazike te LLK-B shprehin CD19, CD25 dhe CD23, por kane
shprehje te uleta te IgM dhe IgD ne membrane dhe te CD20 dhe CD79b. Ky fenotip perkon
me limfocitet M mature te aktivizuara. Ne 75 % te rasteve jane qeliza B hipermutate ne pje-
sen post-germinative, ndersa ne 25 % te rasteve jane qeliza B mature pre-qender germina-
tive dhe qe ende nuk kane kryer seleksionimin antigenik.
Limfoma limfoplazmocitike makroglobulinemia e Waldenstrm.
Perfaqeson nje limfome te rralle, me karakteristika klinike te ngjashme me limfomen me
qeliza B te vogla. Lokalizohet ne limfonode, ne shpenetke, ne gjakun periferik e ne medulla
ossea. Rreth 25 % e te semureve jane asintomatike ne momentin e diagnozes.

802
 Shenjat komune jane: anemia, trombocitopenia (epistaksi, hemoragjiite gingivale), leu-
kopenia (infeksione kronike, bronkopneumoni), renia ne peshe dhe djersittje naten.
Ne shume raste, qelizat neoplazike kane pamje limfoplazmocitoide dhe prodhojne imu-
noglobulina te klases IgM, qe grumbullohen ne gjakun periferik, duke provokuar makroglo-
bulinemi, e shprehur me sindromen e hiperviskozitetit te gjakut.
Limfoma limfoplazmocitike me IgM qarkulluese ne vlera > 3 g/dl, njihet si makroglobu-
linemia e Waldenstm.
Faktoret, qe sugjerojne prognoze te keqe te kesaj semundje jane: mosha e avancuar e te
semurit, pancitopenia dhe prekja difuze e medulla ossea.
Mbijetesa mezatare e te semureve eshte 5 10 vjet.
Patogeneza. Ne keta te semure, nuk jane konstatuar ndryshime genike karakteristike.
Delecioni i kromozomit 6q21, verifikohet ne 40 % te semureve, por nuk jane specifike per
kete semundje, pasi jane te pranishme dhe ne limfoma te tjera.
Kjo limfome e merr origjinen nga qeliza B mature, me gene hipermutate ne rajonin vari-
iabel VH, por pa varjacione intraklonale. Ne qelizat e kesaj limfome, mungon shprehja e en-
zimes citozina-deaminaza, e cila eshte me rendesi per proesin e hipermutacionit dhe per
histotipat e qendres germiantive. Keto rrethana sugjerojne se limfomat limfoplazmocitike
rrjedhin nga nje nenpopullate qelizash B mature, qe pasi kane takuar antigenin, bejne hiper-
mutacione somatike jasht qendres germinative.
Mundesia e nje stimuli antigenik specifik te ketyre qelizave, sugjerohet nga fakti se ne
90 % te rasteve, qelizat neoplazike perdorin rajonin variabel te nje familjeje te vetme V H3.
Morfologjia. Ne 20 % te rasteve, shfaqet me limfadenopati, ku limfonodet kane infiltrim
difuz me limfocite te vegjel mature, shume prej te cileve me diferencim fillestar plazmocit-
toid, i njohur nga rima citoplazmatike e ngushte per vargjet e lehta, pasi shprehja e vargut
eshte 3 here me e larte se vargu . Aktiviteti mitotik i ketyre qelizave eshte i ulet.
Te semuret kane splenomegali (20 %) e ne disa raste, kompromentim hematik dhe te
medulla ossea, qe e paraprijne perhapjen e infiltrateve ne shpenetke e ne limfonode.
Ne raste te rralla, semundja progreson ne limfome difuze me qeliza B te medha.
Imunofenotipi. Qelizat neoplazike permbajne IgM citoplazmike (e kufizuar per vargjet e
lehta) dhe shprehin antigenet e linjes B: CD19, CD20, CD79a. Mungesa e antigeneve CD5,
CD23, CD10, e lehtesojne diagnozen diferenciale me limfomen me qeliza mantelare, me
leuemine limfatike kronike B/limfoma limfocitike dhe me limfomen folikulare.
Limfoma folikulare (LF).
Eshte forma me e shpeshte, e te gjitha limfomave jo-Hodgkin.
LF prek subjektet adulta (mosha mezatare 55 vje). Ne momentin e diagnozes, shumica
e te semureve jane ne stade te avancuar (III, IV), pavaresisht se gjendja e pergjitheshme
asht relativisht e mire. Limfoma folikulare intereson ne menyre tipike limfonodet, por rralle
here zhvillohet ekstranodale, sidomos prek shpenetken, medulla ossea dhe meline.
Zakonisht, ecuria eshte e mefsht (indolente), me mbijetese mezatare 8 10 vjet.
Ne 20 45 % te rasteve, LF progreson ne limfoma difuze me qeliza te medha B.
Patogeneza. Ne 85 % te rasteve me limfoma folikulare, verifikohet translokimi t(14;18)
dhe (q32;q21), por vetem translokimi nuk eshte i mjaftueshem per transformimin neoplazik
pasi nderhyjne dhe ndryshime te tjera molekulare, qe shtresezohen ne klonet e translokuar.
Translokimi krijon spostimin e onkogenit BCL-2, ne locuset e vargjeve te renda IgH, ne
kromozomin14. Shprehja e larte e proteines bcl-2, e pengon apoptozen, kesisoj limfocitet
jane ne proliferim te vazhdueshem dhe te eger. Ne shume raste, translokimi ndodh ne me-
dulla ossea gjate riarranxhimit VDJ te qelizave B imature.
Qelizat B me translokim, e braktisin medulla ossea dhe kolonizojne folikujt me limfocite
B ne organet limfatike periferike. Ne se keto qeliza nxiten nga antigeni, pesojne hipermuta-
cione somatike ne qendren germinative. Translokimi ndodh dhe ne qelizat B te qendres ger-
minative, madje kur nxiten, proliferojne dhe pesojne mutacione te tjera, qe e ojne qelizen
ne transformim malinj. Roli i mikromjedisit te qendres germinative ne transformim neopla-
zik sugjerohet dhe nga faktet se 15 % e limfomave folikulare pa translokim t(14:18), ne fakt
kane translokim te onkogenit BCL-6, qe si dihet, ne kushte fiziologjike shprehet ne qelizat

803
B te qendres germinative.
Progresimi i LF, ne limfoma difuze me qeliza B te medha, shoqerohet me riarranxhimin
e genit c-MYC, me mutacione te genit p53,me inaktivizime te genproteinave p15 dhe p16.

Fig. 24. 6. Linfoma folikulare (E & H). Fig. 24. 7. Linfoma folikulare. Qeliza CD 20 pozitive.

Fig. 24. 8. Linfoma folikulare. CD 79a positive. Fig. 24. 9. Linfoma folikulare. Bcl-2 pozitive.
.
Morfologjia. Limfonodet jane te zmadhuara (> 2 cm), kane ngjyre te bardhe e konsisten-
ce te bute. Folikujt kane permasa dhe pamje pothuajse uniforme, me vendosje njeri prane
tjetrit (Fig. 24. 6) dhe nuk jane te orientuar me zone te erret dhe me zone te qarte, nuk jane
te rrethuar nga zona mantelare dhe kane aktivitet te ulet prolifrativ. Folikiujt e LF mbushen
me centrocite dhe centroblaste neoplazike dhe kane te pranishme qeliza dendritike dhe nje
kuot me limfocite T reaktive, njelloj si ne qendrat germinative reaktive.
Limfomat folikulare, ne baze te veorive citologjike ndahen ne tre grade:
Grada 1 0 5 centroblaste / HPF (High Power Field)
Grada 2 6 15 centroblaste / HPF
Grada 3 > 15 centroblaste / HPF
- grada 3a ka centroblaste dhe centrocite.
- grada 3b ka vetem centroblaste.
Gjate progresimit, limfoma humb aftesine te organizohet ne folikuj, duke u shprehur me
shperndarje difuze te qelizave neoplazike.
Limfoma folikulare shprehet ne tre forma, qe perfaqesojne fazat progresive te semun-
djes: a. faza nodulare, b. faza e ndermjetese nodulare-difuze, c. faza vetem difuze.
Sa me i avancuar stadi i limfomes, aq me shume shtohet prania e centroblasteve.
Imunofenotipi. Popullata qelizore neoplazike karakterizohet me shprehje te:
- antigeneve te linjes B, si: CD19, CD20 (Fig. 24. 7), CD22, CD79a (Fig. 24. 7, 8);
- antigeneve te qendres germinative si: CD10, bcl-6 dhe me mbishprehje te proteines bcl-2
(Fig. 24. 9). Translokimi t (14:18) verifikohet ne rreth 80 % te semureve me limfoma foli-
kulare.

804
 Limfomat e zons marginale.
Njihen 3 tipe te ndryshme limfomash, qe i perkasin zones marginale:
a. Limfoma extranodale me prejardhje MALT (Fig. 24. 10).
b. Limfoma e shpenetkes.
c. Limfoma me origjine nga limfocitet B te limfonodit (Fig. 24. 11).
Qelizat neoplazike ne te tre format, shprehin ngjashmeri morfologjike dhe imunofenoti-
pike, por te dhenat molekulare tregojne se mekanizmat etiopatogenetike jane te ndryshme.
Limfomat me origjine MALT jane me te shpeshtat dhe perbejne 7 % te gjitha limfomave
me qeliza B. Zhvillohen kryesish ne stomak, mushkeri, lekure, orbite/konjuktivat, ne gjen-
derrat salivare, ne tiroidet etj. Shenjat dhe menyrat e shprehjes klinike varen nga organi.
Limfomat gastrike, manifestohet si patologji ulerative e mukozes gastrike, ndersa ne ne
tiroide, shprehet me zmadhim si strume te tiroides dhe me hypotiroidizem.

Fig. 24. 10. Linfoma e stomakut. Fig. 24. 11. Limfoma me qeliza B ne zonen marginale.

Limfomat B marginale MALT, tentojne te rrine te izoluara ne organin ku shfaqen, madje

mbeten te izoluara per kohe te gjate, para se te perhapen ne organe te tjera.
Limfomat e shpenetkes, pergjithesisht prezantohen me spleomegali, me kompromentim
te medulla ossea dhe me interesim leuemik te gjakut periferik.
Limfoma me qeliza B e zones marginale me origjine nga limfonodi (Fig. 24. 11) eshte
agresive dhe diagnostikohet ne stade klinike te avancuara, madje ne 20 % te rasteve ka
ecuri ne limfome difuze me qeliza B te medha, ka nuk ndodh me limfomat marginale te
shpenetkes, ose me limfomat MALT.
Patogeneza. Ne proesin e transformimit neoplazik te qelizave B nderhyjne dy ngjarje:
- stimulimi antigenik i zgjatur ne organin e prekur nga limfoma;
- prani translokimesh specifike: t(11;18) (q21;q21); t(14;18) (q32;q21); t(1:14) (p22;q32);
t(1:2) (p22;p12).
Stimulimi antigenik. Provokohet nga infeksione bakteriale kronike (Helicobacter pylori
ne stomak, Campylobacter jejuni ne zorre, Chlamydia psittaci ne konjuktivat etj), ose nga
reaksione autoimune (tiroiditi Hashimoto, sindroma Sjgren ne gjenderrat e peshtymes).
Stimulimi antigenik nuk eshte kusht i mjaftueshem, por eshte i nevojshem per zhvillimin
e limfomes. Ky opinion konfirmohet ne rastet kur mjekimi me antibiotike, e duk infeksio-
nin me Helicobacter pylori, ka on ne regresion te neoplazise ne 50 55 % te rasteve. Ky
bakter nuk ka veprim direkt mbi qelizat limfomatoze, por stimulon limfocitet T te infiltratit
inflamator, duke prodhuar citokina qe nxisin proliferimin e tyre.
Translokimet. Ne 50 % te limfomave MALT, shihen translokime, qe provokojne rritje te
transkriptimit te genit BCL10 ne kromozomin 1, ose te genit MALT1 ne kromozomin 18.
Proteinat MALT1 dhe BCL10 te prodhuara me teprice, formojne se bashku nje kompleks
trimerik, i quajtur CARMA1, qe vendoset ne rrugen e kalimit te sinjalit nga BCR ne bertha-
men qeliore. Mendohet se kur jane me shumice BCL10 dhe MALT1, shkaktojne nje seri
ndryshimesh molekulare, qe shprehen me aktivizim te faktorit te transkriptimit NF-B.
Limfoma me translokime kromozomike, nuk regredon edhe pas eleminimit te infeksionit

805
me Helicobacter pylori, ka sugjeron, se ne proesin e transformimit malinj, mund te zhvill-
ohet nje faze e pare antigen-dipendente, gjate se ciles, qelizat neoplazike fitojne autonomi
proliferative, nga sinjalet e aktivizimit kronik, te shkaktuara nga translokimi.
Limfomat e zones marginale te shpenetkes dhe te limfonodeve, nuk kane translokime
kromozomike, por mund te kene ndryshime e tjera genike, jo specifike per semundjen.
Ne te semuret me limfoma B marginale te limfonodit, shpesh eshte i pranishem infeksio-
ni me virusin C te hepatitit, i cili mendohet se ka rol patogenetik.
Limfomat e zones marginale, ne 20 % te rasteve progresojne ne limfoma difuze me qeli-
za B te medha. Te dy aspektet me qeliza te vogla dhe me qeliza te medha mund te bashke-
ekzistojne ne te njejtin organ te prekur.
Morfologjia. Qelizat B te limfomave te zones marginale, ngjajne me centrocitet, sepse
kane berthame te dhembezuar si te centrocitit. Keto qeliza mund te kene dhe pamje mono-
citoide, me citoplazem abondante, si shihen ne raste me limfome marginale te limfonodit.
Indi neoplazik mund te permbaje shume qendra germinative reaktive, qe jane nje deshmi e
reaksionit intensiv inflamator kronik, qe e paraprine limfomen.
Veori tjeter morfologjike jane demtimet limfoepiteliale, te shprehura me infiltrimin e
qelizave B neoplazike, ne epitelin e organit te prekur, duke shkaktuar atrofi epiteliale (Fig.
24. 10). Ne shume raste, qelizat neoplazike ruajne aftesine te diferencohen ne drejtimin lim-
foplazmocitoide, ka veshtireson diagnozen diferenciale me limfomen limfoplazmocitike.
Imunofenotipi. Qelizat B marginale shprehin ne membrane IgM, por jo IgD dhe as anti-
gene te linjes B si CD20 dhe CD79a. Mungesa e antigenit CD5 dhe CD10 ne qeliza neopla-
zike, e lehteson diagnozen diferenciale me limfomat folikulare, qe jane CD10+ dhe me lim-
fomat me qeliza mantelare, qe jane CD5+.

24. 3. 3. Limfomat B periferike, klinikisht agresive.

Ne kete grup perfshihen disa forma limfomash, qe do ti trajtojme ne vazhdim.
Limfoma me qeliza B t mantelit.
Kjo limfome perben 5 10 % te gjitha limfomave jo-Hodgkin. Prek moshat mbi 45 vje.
Zakonisht, verifikohet ne stade te avancuara, me limfadenopati te gjeneralizuar, por dhe me
lokalizime extralimfonodale si ne shpenetke, ne meli dhe ne traktin e tretjes.
Rreth 30 % e te semureve kane kompromentim te gjakut periferik dhe te medulla ossea,
madje keto forma verifikohen ne 90 % te rasteve, ne se perdoren metoda kerkimore me te
ndjeshme. Limfoma me qeliza B te mantelit, ka progozen te keqe, me mbijetese 3 - 4 vjet.
Patogeneza. Translokimi t (11; 14) (q13; q32) eshte karakteristik per kete limfome. Geni
i ciklina-D1 ne kromozomin 11q13, nderrohet me genin IgH te imunoglobulinave te krom-
ozomit 14q:32. Kjo situate, krijon shtim te transkriptimit te ciklinesD1 e per pasoje grum-
bullimin e proteines ciklina-D1 ne qelizat e limfomes, qe luan rol patogenetik ne transform-
mimin neoplazik dhe proliferimin e vazhdueshem te limfociteve B.
Morfologjia. Substrati morfologjik eshte proliferimi i qelizave B te vogla dhe te mesme,
qe kane pak citoplazem, berthama me sinore te regullta, shpesh te palosura, me kromatine
nukleare te imet te shperndare dhe me nukleola te spikatur.
Ne fazen fillestare, limfoma mund te ruaj strukturen nodulare, qe te rikujton arkitekturen
origjinale te qelizave te mantelit. Me pas, qelizat neoplazike i invadojne limfonodet ne m-
nyre difuze, duke i fshire strukturat normale.
Ne 20 % te rasteve, limfoma prezantohet me variant klinik agresiv, i quajtur bllastoide,
ku qelizat neoplazike kane aktivitet te larte proliferativ dhe shoqerohen me ndryshime
genike te shumta. Ne raste te tjera, proliferimi bllastik eshte i ngjane me te leuemise akute,
ose qelizat neoplazike jane te medha dhe pleomorfe, qe simulojne nje limfome difuze me
qeliza te medha. Per diagnozen, ka rendesi verifikimi i mbishprehjes imunitare te ciklin-D1
ne berthamat e qelizave neoplazike, ose identifikimi i translokimeve t (11;14) (q13;q32).
Imunofenotipi. Rreth 25 % e limfomave mantelare ka mutacion te genit IgH. Pavaresisht
nga prania, ose mungesa e mutacionit te IgH, te semuret, kane te njejten prognoze.
Qelizat neoplazike shprehin antigenet e linjes B: CD19, CD20, CD22 dhe CD79a, si dhe
shprehin IgM ose IgD ne membrane dhe jane CD5+.

806
 Limfoma difuze me qeliza B t mdha.
Kjo limfome eshte me komune ne subjekte adulta dhe perfaqeson 40 % te gjitha rasteve
me limfoma te diagnostikuara. Ne 75 % te rasteve prezantohet si semundje sistemike, ne
stadin e III ose te IV, me interesim te shume stacioneve limfonodulare, te medulla ossea,
ose te organeve parenkimatoze. Perndryshe mund te shfaqet dhe si nje mase e madhe neo-
plazike e lokalizuar ne organet e prekura.
Limfonodet kane tendence te zmadhohen shpejt dhe kjo gjendje mund te shoqerohet dhe
me shenja sistemike si asteni, ethe dhe renie ne peshe.
Pergjithesisht, kjo limfome i pergjigjet shume mire kemioterapise.
Ne 75 80 % te rasteve, semundja regredon, madje mbi 50 % e rasteve sherohen.
Prognoza e te semureve percaktohet nga disa faktore, te perfshire ne kriteret e Interna-
tional non-Hodgkin Lymphoma Prognosis Factors Index (IPI), nder te cilet rendisim mosha
e te semurit (< 60 > vje), stadi i limfomes, numeri i territoreve extralimfonodulare te prek-
kura, performance e statusit te semurit, niveli serik i laktat-dehidrogenazes (LDH).

Fig. 24. 12. Linfoma me qeliza B te medha Fig. 24. 13. Linfoma imunobllastike.
(imunobllaste me apoptoze shigjeta).
Patogeneza. Mendohet se kjo limfome e mer origjinen nga qelizat B te ekspozuara ndaj
antigenit ne qendrat germinative te limfonodeve, ose te organeve te tjera limfatike dytesore.
Si dihet, ne qendren germinative ndodh proesi i hipermutacionit somatik te geneve, qe ko-
difikojne rajonin variabel te imunoglobulinave (IgV), ka favorizon diversitetin e antitrupa-
ve dhe rrit afinitetin e antitrupave per antigenin. Kjo ngjarje kerkon keputjen e struktures
dopio helike te DNA, kesisoj rriten mundesite e translokimeve dhe te mutacioneve te genit.
Ne limfomat difuze me qeliza te medha (ndryshe nga limfoma folikulare dhe mantelare),
nuk ka translokime karakteristike, por mund te verifikohen ndryshime te tjera genike.
35 40 % e rasteve me limfoma difuze me qeliza B te medha, kane translokime te genit
BCL-6 ne kromozomin 3q27 (BCL-6 kodifikon nje proteine transkriptimi, e shprehur ne
qendrat germinative). Normalisht, supresioni i transkriptimit te BCL-6 sherben per diferen-
cimin e limfo-citeve B te memorjes dhe te plazmociteve, per rrjedhoje transkriptimi BCL-6,
provokon pakesimin e p53, ka pengon eleminimin me apoptoze te qelizave me DNA te
demtuar (Fig. 24. 12) e ne kete menyre favorizon prolifermin e kloneve te qelizave malinje.
Translokime dhe mutacione kane dhe genet BCL-2, c-MYC, FAS (CD95), P53, REL.
Rreth 20 % e limfomave difuze me qeliza B te medha kane translokim t(1e 4: 18).
Morfologjia. Substrati morfologjik i kesaj limfome prezntohet me demtime komplekse,
te shprehura me permbysje te arkitektures limfonodulare, ose te organeve te tjera te prekur.
Qelizat neoplazike jane te medha, me aspekte citologjike te ndryshme si: centroblaste, imu-
noblaste, T-cell rich, qeliza anaplazike, madje shihen dhe imunoblaste me apoptoze (Fig.
24. 12). Format me aktivitet te larte proliferativ permbajne vatra nekroze.
Imunofenotipi. Qelizat neoplazike shprehin antigenet e linjes B si: CD19, CD20, CD22,
CD79a dhe shpesh here imunoglobulinat e membranes (50 75 % e rasteve), ndersa nje
nurmer i vogel te semuresh shprehin CD5. Studimet e profilit genetik, kane lejuar te identi-

807
 fikohen dy nentipa limfome me qeliza B te medha, te shprehura me prognoza te ndryshme:
- Tipi me qender germinale (germinal center type) me prognoze te mire.
- Tipi me qeliza B te aktivizuara (activated B cell-type: ABC) me prognoze te keqe.
Limfoma e Burkitt.
Ne vitin 1958, Burkitt pershkroj ne femijet afrikane, nje neoplazi qe prekte ne menyre te
perzgjedhur mandibulen. Ne vitin 1961, u vertetua se kjo neoplazi ishte nje limfome e nga
kjo kohe quhet limfoma e Burkitt. Aktualisht njihen tre forma te kesaj semundje:
Forma endemike. Eshte pershkruar nga Burkitt, me rastisje me te shpeshte ne popullaten
e prekur nga malaria, sidomos ne banoret e Afrikes ekuatoriale.
Forma sporadike. Rastiset ne popullaten e vendeve perendimore. Prek femje dhe adulta,
e karaktrizuar me lokalizim me shpesh ne ileumin terminal dhe ne limfonodet.
Forma e shoqeruar me HIV. Prek te semuret me SIDA sero-pozitiv, qe jane ne gjendje
te rende me imunodefiience.

Fig. 24. 15. Linfoma e Burkitt: kariotipi 46XY t(8;14). Fig. 24. 15. Linfoma e Burkitt.

Limfoma e Burkitt e merr origjinen nga limfocitet B, te ngjashme me te qendrave germi-

native. Proliferimi limfocitar formon nje mase solide, qe infiltron indet dhe organet fqinje e
me progresim te shpejte, si pasoje e aftesise te larte proliferative te qelizave neoplazike.
Ne forman sporadike, preken kryesisht organet abdominale e ne veanti ileum terminal,
por dhe organe te tjera si veshkat, vezoret, melia, mbiveshkoret, testikujt, medulla ossea.
Limfoma e Burkitt i pergjigjet mire kemioterapise, kesisoj rastet e diagnostikuara ne faz-
at e hereshme te semundjes dhe te mjekuara mire, kane mundesi te medha sherimi,
Patogeneza. Ne 95 % te semureve me formen endemike te limfomes Burkit, qelizat neo-
plazike rezultojne te infektuara me EBV, ne te semuret me format sporadike pozitiviteti i
ulet ne 20 % te rasteve, ndersa ne te semuret me format e shoqeruara me HIV, pozitiviteti i
infektimit te qelizave neopalazike me virusin EBV arrine ne 30 40 % te rasteve.
Incidenca e larte e infeksioneve me EBV ne formen endemike, kushtezohet nga gjendja
e imunodefiiences te popullates te prekur nga malarja (Afrika sud-Sahariane).
Mendohet se infeksioni me EBV, nderhyne ne transformimin neoplazik te limfociteve B,
ndonese mekanizmi i veprimit te virusit ende nuke eshte qartesuar plotesisht.
Rastet e limfomave te Burkitt, qe jane negative per EBV, tregojne se infeksioni viral nuk
mjafton per zhvillimin e semundjes, por sugjron, se duhet te implikohen dhe mekanizma te
tjere ne transformimin neoplazik te limfociteve B.
Nje karakteristike e perbashket e te gjitha limfomave Burkitt, eshte transkriptimi i onko-
genit c-MYC, i cili ne 80 % te rasteve eshte t(8;14) (Fig. 24. 14), ose (q24;q32), ne 20 % te
rasteve eshte t(8;22) dhe t(2;8). Keto forma translokimi, shkaktojne spostimin e onkogenit
c- MYC ne nje nga genet, qe kodifikon vargjet e renda IgH, ose vargjet e lehta ( dhe ) te
imunoglobulinnave. Translokimi on ne grumbullimin e proteines MYC, qe eshte faktor
transkriptimi ne berthame, me funksione te shumta si rregullator i metabolizmit energjitik, i
sintezes te proteinave, i progresimit te ciklit qelizor dhe i zhvillimit te apoptozes.
Ne limfomen e Burkitt, geni c-MYC peson dhe mutacione (hipermutacioni somatik) dhe

808
behet aktiv mbi genin IgH (kodifikon vargjet e renda te imunoglobulinave).
Ne 20 % te rasteve me limfoma Burkitt, proteina Myc eshte mutante (T58), qe pengon
aktivizimin e Bim (normalisht Bim nxit apoptozen nepermjet frenimit te bcl-2), per rrjedho-
je apoptoza bllokohet dhe qelizat neoplazike vazhdojne te proliferojne me egersi.
Ne 30 % te semureve, nuk ndodh mutacioni i genit c-MYC, por keto qeliza kane ano-
mali te tjera genike, si inaktivizimin dhe delecione te genit p53 dhe te genit ARF, te cilet,
ne kete gjendje provokojne proliferimin anarkik te qelizave neoplazike.
Morfologjia. Indet e prekura nga limfoma e Burkitt, infiltrohen ne menyre difuze nga
qeliza me permasa mezatare, me berthama rruzullake, me nukleola te shumta, me nje rima
citopalzmike bazofile, relativisht abondante, qe krijon nje pamje sinciciale.
Aktiviteti proliferativ eshte teper intensiv dhe i shoqeruar me apoptoze te gjere qelizore.
Ngjyrimi imunohistokimik per Ki-67 tregon se mbi 90 % e qelizave jane ne proliferim.
Ndermjet qelizave neoplazike shihen makrofage te shumte, me citoplazem te qarte, qe i
jep seksionit indor pamjen e quajtur qielli i yllezuar (Fig. 24. 15).
Makrofaget i gelltisin trupat apoptozik, kryesisht ne qendren germinative.
Ne klasifikimin e OBSH 2001, limfoma e Burkitt eshte e veante edhe pse ka karakteri-
stika morfologjike te ngjashme me limfomen me qeliza B te medha.
Kriteri morfologjik dallues eshte se limfoma e Burkitt ka kapacitet proliferativ neoplazik
te larte (> 90 %), i shoqeruar me proliferim makrofagik.
Limfoma e Burkit i pergjigjet me mire mjekimit se limfoma me qeliza B te medha.
Mielloma multiple dhe proliferimi plazmoqelizor.
Mielloma multiple eshte neoplazi e plazmociteve (shih kapitullin 23. 9. 2), me frekuence
te larte, shkaktare e mbi 20 % te vdekjeve nga leuemite-limfomat. Mielloma ka ecuri ne
disa faza progresive, qe zhvillohen ne vazhdimesi (Fig. 24. 16):
- MGUS (Monoclonal Gammapathy of Uncertain Significance).
. Mielloma okulte/asintomatike.
- Mielloma Multiple Intramedullare.
- Mielloma Multiple extramedullare/Leuemia Plazmocitare.
MGUS. Eshte gjendje patologjike e vleresuar premalinje. Rastiset ne 1 % te subjekteve
mbi 50 vje dhe ne 3 % mbi 70 vje. Rreziku qe MGUS te progresoje ne mielloma eshte
rreth 1 % ne do vit, ndersa rreziku i shumuar eshte 25 % ne nje periudhe 20 vjeare.
Mielloma okulte. Te semuret jane asintomatik, por kane > 30 g/l imunoglobulina mono-
klonale ne serum dhe > 10 % plamocite ne medulla ossea.
Mielloma multiple intramedullare. Te semuret jane sintomatik, kane anemi, demtime
osteolitike, osteoporoze difuze, hiperkalcemi, insuficience renale dhe infeksione dytesore.
Niveli serik i Ig monoklonale eshte > 30 g/l dhe plazmocitet ne medulla ossea > 30 %.
Format e avancuara te mielloma multiple. Mund te jene ekstramedullare, me proliferim
te plazmociteve ne indet e buta, ose shprehen si leuemi plazmocelulare. Mielloma mund te
shprehet dhe me amiloidoze sistemike paresore (fibrile me origjine nga vargjet e lehta e .
Patogeneza. Plazmocelulat neoplazike rrjedhin nga plazmoblastet postqender germinati-
ve, te cilet pasi kane perfunduar me sukses proesin e hipermutacionit somatik te nxitur nga
antigeni dhe pasi kane kryer shkembimin e vargjeve te renda (shpesh IgM dhe IgG), do te
migrojne ne medulla ossea, ku diferencohen ne plazmocite mature.
Ne ndryshim nga semundjet e tjera limfoproliferative, mielloma nuk ka nje mekanizem
te vetem molekular, pergjegjes per transformimin neoplazik. Ne rreth 30 % te rasteve, qeli-
zat neoplazike kane kariotipi hiperploid, me translokime te rralla. Shumica e rasteve (70 %)
nuk jane hiperploide, por shpesh kane translokime, qe shkaktojne kembimin e geneve te
imunoglobulinave, me nje nga 5 partnert kromozomike si: 4p16 (MMSET dhe FGFR3),
6p21 (cilkina D3), 11q13 (ciklina D1), 16q23 (c-MAF) dhe 20q11 (MAFB).
Ndryshimet genike, hiperdiploidia dhe translokimet, shkaktojne mbishprehjen e ciklina-
ve (D1, D2 dhe/ose D3), qe e bejne plazmocitin me te ndjeshem ndaj stimujve proliferative,
sidomos ndaj citokinave te medulla ossea. Shtimi i aktivitetit proliferative te plazmociteve,
on ne ndryshime te tjera genike, qe behen pergjegjese te progresimit te semundjes.
Ne miellomen intramedullare agresive dhe ne miellomen ekstramedullare, konstatohen

809
translokimet c-MYC (8q24); mutacionet e K-RAS dhe N-RAS; mutacione dhe delecione te
genit P53; inaktivizim i RB, i 18INK4+. Keto nmodifikime genike nuk verifikohen ne te se-
muret me MGUS, ose me mielloma ne stadet fillestare.
Mendohet, se ne patogenezen e miellomes nderhyne dhe mikromjedisi i kockes. Kesisoj,
qelizat neoplazike e ndryshojne homeostazen kockore, duke favorizuar reabsorbimin koc-
kor nga ana e osteoblasteve, te cilet jane pergjegjese per formimin e vatrave te osteolizes.
Mikromjedisi medullar i dergon plazmocelulave neoplazike, sinjalet, qe e mbrojne nga
stimujt proapoptozike, por ne kete menyre i bejne rezistente ndaj kemioterapise.
Aktivizimi i osteoklasteve, kryhet nga citokinat (IL-6, IL-1, IL-1, IL-11, MIP-1, M-
CSF etj), te cilat mund te prodhohen direkt nga plazmoqelizat neoplazike, ose lirohen nga
qelizat stromale, te cilat nxiten nga prania e plazmoqelizave neoplazike.
1 2 3 4
Qeliza B
e qendres Mielloma Mielloma Mielloma
germinative MGUS e fshehte. intrakockore jashtkockore

Anomali te kariotipit

Translokim i translokimi dytesor i imunoglobulinave

geneve te Ig
i 13

Hiperdiploidia mutacione aktivizuese: N, Kras, FGFR

delecione te p18
rregullime te genit MYC
mutacione te p53
Fig. 24. 16. Mekanizmat molekulare te transformimit ne neoplazi plazmoqelizore.

Morfologjia. Demtimet osteolitike ne kockat e skeletit shkaktohen nga infiltrimi i qeliz-

ave neoplazike. Ne shumicen e rasteve, plazmocitet e miellomes kane morfologji tipike te
plazmociteve mature dhe identifikohen nga pamja e berthames si si kurriz breshke, nga
citoplazma bazofile dhe nga kurora e qarte rreth aparatit te Golxhi.
Diagnoza e miellomes bazohet nga numeri i plazmocelulave ne medullen ossea, te cilat
nuk shperndahen ne interstic si qeliza te vetme, por formojne node, qe me progresimin e se-
mundjes zmadhohen e invadojne dhe kocken, ku formojne vatra aoteolize.
Plazmocitet neoplazike kane inkluzione intranukleare te Dutcher, inkluzione citoplazmi-
ke (trupat e Russell), ose kristale citoplazmike te imunoglubulinave. Gjithashtu shihen plaz-
moblaste, qeliza anaplazike dhe mikroqeliza. Ne variantin plazmobllastik, qelizat jane me
te medha dhe me berthame qendrore, ndersa ne formen anaplazike, qelizat jane te medha e
te padiferencuara, aq sa eshte e veshtire te vleresohet perkatesia plazmocelulare.
Ne formen mikroqelizore, keto qeliza te vogla simulojne limfomen limfoplazmocitike.
Prodhimi me shumice i antitrupave nga qelizat neoplazike, shprehet me depozitime ami-
loidike ne veshka (-fibrile), duke u bere pergjegjese te nje kompleksi demtimesh:
- Grumbullimi i proteinave ne membranen bazale (glomerulonefriti membranoz).
- Demtime tubulare nga riabsorbimi i proteinave te shumta te filtruara nga glomeruli;
- Prania e cilindrave proteinike ne lumenin e tubujve veshkor;
- Demtime intersticiale, te krijuara nga arja e tubujve, dhe derdhja e cilindrave proteinike
ne interstic, ku provokojne inflamacion kronik me qeliza gjigande multinuklerae.
Keto grupe demtimesh, qe krijojne pamjen e veshkes se madhe te bardhe miellomatoze,
perfundimisht ojne ne zhvillimin insuficiences veshkore funksionale.

24. 3. 4. Limfoma e Hodgkin.

Kjo limfome u pershkrua per here te pare nga Thomas Hodgkin, mbi 150 vje te shkuara,
per ka u pagezua me emerin e tij. Substrati morfologjik eshte i ngjashem me nje reaksion
inflamator kronik, prandaj dikur semundja emertohej si limfogranuloma e Hodgkin.

810
 Limfoma e Hodgkin eshte neoplazi e qelizave B post-qender germinative.
Veoria e kesaj limfome qendrone ne faktin, se qelizat neoplazike Hodgkin (H) dhe qeli-
zat e Reed-Sternberg (RS), jane nje kuote margjinale ne perberje te qelizave te tjera. Te dy
grupet qelizore (H dhe RS) prodhojne citokinat dhe kemokinat, qe therrasin qeliza te tjera
ne indin e lenduar dhe se bashku shoqerohen nga nje popullate qelizash reaktive, te perfa-
qesuara nga limfocitet, makrofaget, eozinofilet dhe plazmocitet.
Origjina monoklonale e qelizave H & RS u vertetua ne vitet 90, kur u arrit te studjohet
tipi i riarranxhimit i IgH ne keto qeliza. Rezultatet e ketij studimi uan ne tre konkluzione:
- qelizat H dhe RS kane receptor BCR te riarranxhuar dhe i perkasin linjes te qelizave B;
- te gjitha qelizat me demtime te njejta kane te njejtin riarranxhim e jane i te nejtit klon;
- geni IgH ka disa mutacione somatike, ka sugjeron se qelizat H e RS kane kaluar proe-
sin e hipermutacionit somatik, i ngjashem me ate te qelizave B ne qendren germinative.
Ne shume te semure, qelizat neoplazike te limfomes Hodgkin, nuk shprehin antigene te
linjes B (jane negative per CD79a, CD20), por u vertetua se qelizat H dhe RS shprehin inte-
nsivisht antigenin e aktivizimit CD30. Kjo veori imunohistokimike ndihmoj te identifikoh-
en qelizat H dhe RS, si qeliza te medha aktive dhe prodhuese intensive te citokinave.
Percaktimi i shprehjes te CD30, ndihmoj te njihen dy entitete kliniko-morfologjike:
a. Limfoma e Hodgkin e formmes klasike. Permban qeliza neoplazike pozitive per CD30
dhe negative per CD20 dhe CD79a.
b. Limfoma Hodgkin me mbizoterim limfocitar e tipi nodular. Qelizat neoplazike te perku-
fizuara Lymphocyte & Histiocyte (L/H), jane negative per CD20 dhe CD79a.
Patogeneza.
Prania e riarranxhimit klonal ne BCR, dhe identifikimi i i mutacioneve somatike ne gene
te riarranxhuara, kane ndihmuar ne klasifikimin e qelizave H dhe RS, si qeliza B te qendres
germinative, ose post-qender germinative.
Kur nuk e shprehin BCR, qelizat H dhe RS shkojne ne menyre spontane ne apoptoze.
Keto rrrethana sugjerojne se mekanizmi patogenetik baze i semundjes vepron duke bllo-
kuar apoptozen, kesisoj i ben qelizat neoplazike te mbijetojne e te vazhdojne shumfishimin.
Per sa i perket histiociteve (qelizat L/H me mbizoterim limfocitar), ne ndryshim nga qeliz-
at H e RS, ato prezantojne mutacione ongoing, sikur te ishin seleksionuar nga antigenet. Ky
vrojtim tregon se, mekanizmat patogenike te ketyre dy tipa limfomash Hodgkin (forma
klasike dhe forma aktive me mbizoterim limfocitar), jane te ndryshme.
Eshte vertetuar se aktivizimi i faktorit te transkriptimit nuklear NFB, ka rol qendror ne
patogenezen e kesaj semundje. Nje seri ndryshimesh genike, qe ndodhin ne vazhdim, mund
te shkaktojne translokimin e NFB ne berthamen e qelizes, ku proteinat anormale aktivi-
zojne transkriptimin e geneve me rol ne kontrollin e ciklit qelizor. Nder mundesite e shpe-
shta te aktivizimit te NFB, eshte infektimi i qelizes neoplazike me virusin Ebstein-Barr,
madje 50 % e rasteve me formen klasike te Hodgkin, kane te pranishme EBV ne qelizat H
dhe RS, ndersa ne te semure me HIV +, me formen klasike te Hodgkin, infektimi i qelizave
neoplazike me virusin EBV arrine ne 95 % te rasteve.
Qelizat e infektuara me EBV prodhojne proteinat virale LMP1 dhe LMP2, qe bllokojne
mekanizmin e apoptozes, nepermjet aktivizimit te NFB e kesisoj favorizojne shtimin e
qelizaave neoplazike.
Antigeni CD30 eshte markator i aktivizimit te qelizave H dhe RS ne limfocitet B dhe T
te aktivizuara gjate kesaj semundjeje. Pra, qelizat H dhe RS mund te konsiderohen pjesa e
kundert neoplazike e qelizave te medha limfoide te aktivizuara. Qelizat H dhe RS prodhoj-
ne citokina dhe faktoret e rritjes, te cilet kane rol me rendesi ne patogenezen e semundjes.
Disa faktore te rritjes veprojne ne menyre autokrine mbi qelizat H-RS, duke mbeshtetur
proliferimin dhe mbijetesen e tyre. Nje grup tjeter faktoresh te rritjes, kane efekte parakrine
mbi limfocitet, fibroblastet dhe endotelin vaskualr, ndersa nje grup tjeter faktoresh te rritjes,
ushtrojne efekt kemiotaktik, duke favorizuar rekrutimin e qelizave inflamatore ne vatren e
demtimit. Keto efekte fuqizohen nga prodhimi i metejshem i citokinave dhe kemokinave, te
liruara nga qelizat e stimuluara (kesisoj shperthen ujevara dytesore).
Studimi i profilit genetik te qelizave H dhe RS, ka vertetuar origjinen e tyre nga limfoci-

811
tet B dhe spjegojne pse shprehja genike ne limfomen e Hodgkin, eshte e ndryshme nga ajo
e limfomave te tjera.
Interleukinat/faktoret e ritjes Karakteristikat morfo-klinike
-Trasforming Growth factor- - Favorizon sklerozen nodulare, formimin e granulomave dhe imunosupresion
-IL-5 - Eos-CSF, eozinofilia, IgA, shtimin e IgM
-Granulocyt Colony Factor - Hiperplazia mielloide
-IL-4 - Faktori i rritjes autokrine per qelizat H-RS, proliferimi i limfociteve B dhe
aktivizimi i makrofageve.
-TNF-,TNF-/Lymphotoxin - Proliferimi i limfociteve T, grumbullimin e neutrofileve dhe te eozinofileve,
aktivizimi i makrofageve, proliferimi i fibroblasteve, aktivizimi i endo-
telit, sinteza e prostaglandinave.
- Interferon- - Ethe, te dridhura te trupit, rekrutimi i limfociteve dhe monociteve.
- IL-6 - Sintoma B
- IL-8 - Rekrutim dhe aktivizim i neutrofileve.
- CD40L - Nxit apoptozen e qelizave H-RS, nxit nderveprimin me limfocitet T.
- IL-13 - faktori i rritjes autokrine per qelizat H-RS, nxit IgE dhe IgG4, nderhyne ne
diferencimin e qelizave TH2, nxit fibroblastet.
- CD30L - Faktori i rritjes dhe i aktivizimit parakrin te qelizave H-RS

Fig. 24. 17. Citokinat dhe faktoret e rritjes te prodhuara ne limfomen e Hodgkin.

Morfologjia.
Diagnoza e limfomes se Hodgkin bazohet ne identifikimine qelizave te Hodgkin dhe te
qelizave Reed Sternberg, te cilat ne studimet imunohistokimike jane CD30+ dhe CD15+.
Limfoma Hodgkin e forms klasike. Substrati morfologjik shprehet me nje kompleks
demtimesh. Qelizat RS jane te medha me dy, ose me shume berthama, me nukleola te zma-
dhuara eozinofile, qe pushtojne erekun e vellimit te berthames, ose kane shume berthama,
me vendosje ne kolone, pjerrtas njera mbi tjetren. Citoplazma pergjithesisht eshte abon-
dante dhe anfofile. Qelizat e Hodgkin kane te njejtat karakteristika si qelizat RS, por me
veori citologjike, se permbajne vetem nje berthame.
Limfoma e Hodgkin e formes klasike, prezantohet ne kater variante histologjike:
a. me mbizoterim limfocitar (forma limfocitare),
b. me skleroze nodulare,
c. me qeliza te perziera (forma mikste),
d. me humbje limfocitesh (forma me deplecion limfocitar).
Me mbizoterim Forma klasike Skleroza Forma
limfocitar-nodular me limfocite nodulare e perzier
Rastisja e L. Hodgkin 20 % 10 % 54 % 16 %
Mosha > 50 vje 18 % 32 % 10 % 21 %
Seksi mashkull 74 % 69 % 49 % 73 %
Shenjat e tipit B 10 % 11 % 42 % 35 %
Stadi I 53 % 46 % 10 % 21 %
Stadi II 28 % 24 % 47 % 32 %
Stadi III 14 % 24 % 29 % 35 %
Stadi IV 6% 6% 14 % 13 %
Prekja e mediastinit 7% 15 % 80 % 40 %

Fig. 24. 18. Karakteristikat morfo-klinike te limfomes se Hodgkin.

Varianti i pasur me limfocite. Limfonodet prezantohen me proliferim difuz te limfocite-

ve T mature (Fig. 24. 19), ndermjet te cilave jane te pranishme qeliza H dhe RS te rralla.
Varianti me skleroze nodulare. Eshte forma me e shpeshte, me mbizoterim ne subjektet
me mosha te reja e kryesisht ne femrat. Semundja shfaqet shpesh me prekje te limfonodeve
laterocervikale, mbiklavikulare dhe mediastinale.
Shembelltyra mikroskopike dominohet nga prania e bandave te indit lidhor-kolageni, qe
ndajne limfonodin ne territore nodulare te rregullta (Fig. 24. 20), te mbushura me qeliza,
RS (Fig. 24. 21) dhe me qeliza me pamje morfologjike karakteristike, te perkufizuara pamja
lakunare (Fig. 24. 22). Shumica e ketyre qelizave kane dy berthama, te vendosura perballe
njera tjetres (si kokerra e kafs ne pasqyre), ose kane shume berthama, me vendosje ne

812
kolona njera mbi tjetren. Qelizat e tjera jane limfocitet T reaktive dhe eozinofile te rralla.
Ne seksionet indore, qe permbajne shume qeliza RS, shihen dhe vatra nekroze.
Varianti me qeliza te perziera. Rastiset shpesh ne te semuret e seksit mashkull, te cilet
shprehin klinikisht shenja sistemike. Limfonodet e prekura jane te infiltruar nga popullata
qelizore heterogjene, te perbera nga shume limfocite T mature, plazmocite, eozinofile dhe
neutrofile, jo rralle shihen histiocite reaktive, nga nje here te organizuar ne agregate te ve-
gjel e me formim granulomash te verteta. Ne keto zona, mund te konstatohen dhe nekroza.
Qelizat e Hodgkin dhe qelizat Reed Sternberg jane te shumta dhe te shperndara.
Varianti me humbje (deplecion) limfocitar. Eshte i rralle, rastiset me shpesh ne subjekte
te moshuar. Zakonisht, diagnostikohet ne faza te avancuara (stadi III).
Mikroskopikisht mbizoterohet nga proliferimi difuz i qelizave Hodgkin dhe i qelizave
RS, te shperndara ne nje terren te varfer me limfocite dhe me pak qeliza te tjera reaktive.

Fig. 24. 19. Infiltrim difuz i limfonodit. Fig. 24. 20. S. Hodgkin, forma me skleroze nodulare.

Fig. 24. 21. Qeliza Reed-Sternberg dhe qelizat H. Fig. 24. 22. Lakuna rrethqelizore.

Limfoma Hodgkin me mbizotrim limfocito- nodular. Substrati morfologjike dhe aspe-

ektet imunofenotipike jane karakteristike. Demtimet limfonodulare shprehen me makrono-
dule, me permasa te ndryshme, shpesh me sinoret te papercaktuara. Rreth 50 % e qelizave
te pranishme ne nodul jane limfocite B te vegjel reaktiv, qe mund te agregohen e te formo-
jne granuloma, te ngjashme me granulomat e sarkoidozes. Ne kete forme limfome Hodgkin
jane te pranishme qelizat Lymphocyte/Histiocyte (L/H), me citoplazem abondante te qarte;
me berthame te lobulizuar e te rregullt, qe ngjane me popkorn (me kokoshkat); me nukle-
ola te vogla dhe me membranen nukleare te holluar.
Imunofenotipi i qelizes L/H eshte i ndryshem nga ai i qelizave Hodgkin dhe i qelizave
Reed Sternberg. Qelizat L/H shprehin antigenet CD30 (Fig. 24. 23) dhe CD15 e ne menyre
te qendrueshme, jane pozitive per antigenet e linjes B si CD20 dhe CD79a.
Ndrvarsia morfo-klinike e limfomave t Hodgkin.
Shprehja klinike prezantohet me veori sipas formes morfoklinike te semundjes.

813
 Limfoma Hodgkin e forms klasike. Perfaqeson 15 % te limfomave dhe 0, 5 % te gjitha
neoplazive malinje. Kurba e shprendarjes te kesaj semundje sipas moshes, shpreh karakte-
ristika bimodale: nje kulm ne adultat e rinj (15 35 vje), me prekje njelloj te dy sekseve
dhe me kulmin e dyte ne subjekte > 50 vje, me mbizoterim te lehte ne meshkujt.

Fig. 24. 23. Semundja e Hodgkin. Qelizat CD30 +. Fig. 24. 24. Qeliza Reed-Sternberg, CD15 pozitive.

Fig. 24. 24. Qelizat e mumifikuara. Fig. 24. 22. Prekja e medulla ossea ne S. Hodgkin.

Te semuret klinikisht manifestojne: renie ne peshe, ethe, djeresitje naten dhe kruarje, ose
mund te jene asintomatik. Ne shumicen e rasteve, limfoma prek nje ose dy stacione limfo-
nodulare siperfaqesore, mbidiafragem, limfonodet latero-cervikale, sopraklavikulare, ose te
sqetullave, ndersa ne te tjeret, semundja prekj limfonodet e mediastinit anterior.
Limfoma Hodgkin e formes klasike progredon ne menyre rastesore, por duke interesuar
ne vazhdimesi limfonodet. Kur prek limfonodet paraortike, te shpenetkes, te melise dhe
medulla ossea (Fig. 24. 22), shprehet me gjendje klinike te rende.
Prognoza e te semureve me limfoma Hodgkin te formes klasike, pergjithesisht eshte e
favoreshme. Mbi 80 % e te semureve, ne se trajtohen ne kohe dhe mire, arrijne te sherohen.
Limfoma Hodgkin me mbizotrim limfocitar-nodular. Perfaqeson 5 20 % te limfo-
mave Hodgkin, me shpesh ne meshkuj, me kulm incidence ne subjekte 40 vjear. Shumica
e te semureve kane limfoadenopati lokale persistente, ndersa mediastini preket teper rralle.
Ecuria klinike eshte e mefshet, me shume raste te sheruara, pas terapiae adeguate.

24. 3. 5. Limfomat me qeliza T.

Limfomat T, e marrin origjinen nga elementet T ne faza te ndryshme maturimi. Pas mig-
rimit nga medulla ossea, faza fillestare e maturimit te limfociteve T kryhet nenkapsulen dhe
ne pjesen kortikale te timusit, ku ndodh dhe riarranxhimi i geneve TCR. Ne vazhdim, keto
qeliza shkojne nga kortikalia ne medullare, ku shprehin ne menyre te diferencuar marakto-
ret e linjes T, qe lejojne identifikimin e tyre sipas fazave te maturimit. Markatoret e par, qe
shfaqen jane CD7, antigeni pan-T dhe TdT, te pasuara nga CD2, CD5, CD3, CD4 e/o CD8.

814
 Elementet mature ndahen ne dy klasa dhe , ne varesi te struktures te TCR.
Qelizat me , jane nje minoritet limfocitesh T, kryesisht me vendosje ne shpenetke e ne
epitelin e mukozes intestinale dhe jane negative per markatoret CD4 dhe CD8.
Qelizat me jane CD4+ dhe CD8+, me veori: CD4 jane me te shumta se qelizat CD8.
Si shihet, limfomat e linjes T, shprehin te njejtat karakteristike si ne limfomat e tjera.
Qelizat CD8 kryejne funksione citotoksike, ndersa qelizat CD4 kane funksione helper,
me sekretim citokinash dhe perkufizohen Th1 kur sekretojne IL-2 dhe interferonin- (me
funksion helper per limfocitet T dhe makrofaget), ndersa perkufizohen Th2 kur prodhojne
IL-4, IL-5, IL-6 dhe IL-10 (me aktivitet helper per limfocitet B).
Ne limfomat e qelizave T, nuk jane shume te qarta ngjarjet molekulare, qe ojne ne pro-
gresimin neoplazik. Ne disa zona gjeografike, si Karaibe dhe ne jug te Japonise, rezulton se
leuemia/limfoma T e adultit, shoqerohet shpesh me virusin HTLV-1, ndersa ne disa vende
Aziatike, limfoma ekstranodale e tipi nazal, eshte e lidhur me virusin Epstein-Barr.
Qelizat e origjines Limfoma/leuemia Organi
Prekursoret e T Limfoma/leuemia limfoblastike e adultit Timusi, limfonodi,
nga prekursoret T medulla ossea.
Limfocite T periferike ne
stade te ndryshme maturimi Limfoma me limfocite T periferike, Limfonodet, organe te tjera
perndryshe jo e specifikuar
Limfocite T periferike
citotoksike te aktivizuara Limfoma anaplazike me qeliza te medha Limfonodet, organe te tjera

Limfocite T periferik CD4+ Limfoma me qeliza T, angioimunoblastike Limfonode, melia,

shpenetkaa, medulla ossa.

Qeliza NK te aktivizuara, Limfoma me qeliza T/NK, ekstranodale, Kaviteti nazal,

ose limfocite T tipi nazal. Nazofaringu.
citotoksike periferike

Limfocite T intraepiteliale Limfoma me qeliza T e tipit enteropatik Zorra e holle, stomaku.

te intestinit

Limfocite T periferik CD4+, Limfoma/leuemia me qeliza T e adultit Gjaku

ne stade te ndryshme aktivizimi.

Limfocite T periferik ne faza Leuemia prolimfocitike. Gjaku

te ndryshme maturimi. Leuemia me limfocite T te medha granulare. Gjaku
Limfoma T hepato-splenike. Melia, shpenetka
Limfoma T e nenlekures (ngjan me panikulitin). Nenlekura
Micosis fungoide. Lekura

Fig. 24. 27. Limfomat T: qelizat nga e marrin origjinen dhe selite e vendosjes.

Limfoma/leuemia limfoblastike e adultit, e prekursoreve T (L/LLA-T).

Eshte limfoma me proliferim elementesh limfoide me fizionomi blastike, te impenjuara
ne linjen e diferencimit T. L/LLA-T prek disa organe, por me tipike zhvillohet ne timus.
Me qe proeset proliferative jane unitare, perdorimi i ndryshem i termave limfoma dhe
leuemia eshte arbitrar. Ne raste kur kuadri morfo-klinik shprehet me mbizoterim masash
nodulare, preferohet termi limfoma, ndersa kur kuadri eshte i tipit leuemik, ose me prekje
te medulla ossea, perdoret termi leuemia.
L/LLA-T prek adoleshentet dhe adultet e rinj, me veori se 15 % jane leuemi akute ne
femije dhe 25 % e leuemive ne adulta.
Rastet me mungese kuadri leuemik, perfaqesojne shumicen e limfomave limfoblastike
(83 %); ndersa 25 % jane limfoma jo-Hodgkin te femijerise, qe perfaqesojne 2 % te gjitha
limfomave te adultit. Ngjarja patogenetike shperthyese duhet te jete e hereshme, sepse ne
formen e L/LLA-T te femijerise se pare, kloni i qelizave T neoplazike i riarranxhuar, iden-
tifikohet, qe ne lindjen e femijes.
L/LLA-T shprehet me masa neoplazike mediastinale, me lokalizim ne timus dhe ne lim-
fonode, por mund te preki dhe limfonodet mbi diafragem, madje shpesh prekin dhe SNQ.

815
Implikmi i medulla ossea dhe i gjakut periferik eshte i perhershem, aq sa semundja diagno-
stikohet me nje analize gjaku, pa bere biopsi mediastini. Ne terma arbitrare, kjo semundje
quhet leuemia, kur ne medulla ossea ndodhen > 25 % e blasteve, pavaresisht nga prania,
ose mungesa e masave neoplazike ne organe te tjera, qe dominojne shprehjen klinike.
Kur zhvillohet ne mediastin, nderlikohet me shtypjen e rrugeve respiratore dhe te vazave
te medha, aq sa shpesh rregullimet respiratore perbejne urgjence klinike.
Morfologjia. Shprehet me infiltrim difuz te elementeve limfoide me permasa mezatare,
me pak citoplazem, me berthame rruzullake, me vizatim kromatine te holle. Aktiviteti mito-
tik eshte i larte. Apoptoza perfshine numer te madh qelizash, qe provokojne grumbullimin e
makrofageve, qe permbajne ne citoplazem me trupa te ngjyruar. Kur masa neoplazike eshte
ne timus, mund te identifikohet nga reziduat epiteliale dhe me studimet imunohistokimike.
Ne limfonode, kolonizimi neoplazik pushton territoret T, me ruajtje te pjeses folikulare.
Ne nje forme L/LLA-T, shihet shtim i eozinofileve ne medulla ossea, e shprehur me pas
me zhvillimin e leuemise mielloide akute.
Ne te dyja format e neoplazise, eshte i pranishem i njejti translokim t(8;13), i shprehur
me zhvillim bifenotipik, qe e merr zanafillen nga i njejti klon qelizor.
Imunofenotipi dhe analiza genetiko-molekulare. Keto aspekte jane me rendesi per diag-
nozen. Qelizat neoplazike rezultojne TdT+, CD1a+, CD2+, CD3+ (citoplazmike ose siper-
faqesore), CD7+, CD5+, CD4+ o/e CD8+. Antigenet shprehen ne menyra te ndryshme dhe
ne varesi te fazes te maturimit te limfociteve T.
Shprehja e CD7 dhe CD3 citoplazmike, ndihmojne te identifikohet perkatesia e linjes T.
Gradet e maturimit, jane ne korrelacion me kliniken, ku format m imature shprehen me
kuader klinik leuemik, ndersa format mature shpesh shprehen me masa mediastinale (lim-
foma). Ngjashmeria e qelizave neoplazike me qelizat normale ne kortikalen e timusit e ne
timomat, mund te nxjerrin probleme ne diagnozen diferenciale, por qe zgjidhen pas analizes
morfologjike, imunofenotipike dhe genotipike te kampioneve indore te marra me biopsi.
Ne femijet e vegjel, hematogonet (TdT+) mund te shtohen ne intersticin e medulla osea,
aq sa te simulojne nje infiltrim neoplazik, prandaj morfologu duhet te vleresoje me kujdes.
Ne aspektin molekular, genet TCR kane riarranxhime, ku mund te verifikohen riarranxhimi
i vargjeve te lehta dhe dhe njekohesisht i vargjeve te renda te imunoglobulinave.
Jane identifikuar translokime te TCR dhe TCR ne locuset 14q11 dhe TCR dhe TCR
ne locusin 7q34, ku genet partnere perfqesohen me c-MYC (8q24), TAL1 (1p32), RBTN1
(11p15), RBTN2 (11p13), HOX11 (10q24) dhe te tirozinekinazes citoplazmike LCK (kro-
mozomi 1p34, 3 35). Keto translokime, rregullojne transkriptimin e geneve partnere, ne
lokuset e TCR. Shpesh verifikohet delecioni i kromozomit 9p, me humbje te genit onkosup-
resore p16 CDKN2A (frenuesi i kinazes ciklin-dipendente).
Keto anomali kromozomike nuk kane shprehje klinike.
Ndervaresia morfo-klinike. Ne saje te progresit ne mjekim, prognoza e femijeve te pre-
kur nga LLL-T eshte permiresuar ne menyre te dukeshme dhe eshte analoge me ate nga
prekursoret B, ndersa ne adultet, rezultatet nuk jane te mira dhe mbijetesa e ketyre te semu-
reve eshte e shkurter, mezatarisht 2 vjet.
Limfomat me limfocite T mature.
Jane limfoma, me karakteristika klinike, imunofenotipike dhe genotipike te ndryshme.
Limfomat me limfocite T periferike, prndryshe jo te specifikuara. Perfaqesojne nje
grup te gjere limomash me lokalizim mbizoterues limfonodular, qe nuk shprehin karakteri-
stikat dalluese, qe te identifikohen si entitete klinikopatologjike me vehte.
Ne aspektin numerik, ky grup perfshine > 50 % te limfomave T periferike (mature), me
prekje kryesisht te subjekteve adulta. Lokalizimi eshte limfonodular, por shpesh gjenerali-
zohet, me implikim te medulla ossea, te melise, shpenetkes, lekures, madje dhe te gjakut
periferik (shprehet me kuader leuemik). Keto limfoma, mund te kene eozinofili, te shpre-
hen me nje sindrome hemofagocitike, ose shprehen klinikisht me kruarje te lekures.
Morfologjia. Arkitektura e limfonodit eshte e permbysur, e mbushur me infiltrate difuze
elementesh limfoide, nga nje here heterogene, por pergjithesisht me qeliza limfoide me per-
masa te vogela e te mesme, ndersa ne seksionet e tjera mbizoterojne qelizat e medha. Berth-

816
amat qelizore jane pleomorfe, te rregullta, hiperkrome, me fshikza, me makronukleola.
Mitozat jane te shpeshta. Mund te shihen qeliza te ngjashme me Reed-Sternberg, madje
mund te zhvillohet nje sfond reaktiv, i perfaqesuar me ezoinofile, plazmocite dhe agregate
histiocitesh epiteloide. Endoteli i venulave eshte hipertrofik.
Varianti me zhvillim ne zonen me qelizaT ne limfonode, prezantohet me ruajtje te terri-
toreve B folikulare, te cilat ne fakt, shpesh rezultojne hiperplazike.
Varianti me qeliza epiteloide (limfoma e Lennert), ka prani popullate limfoideT me per-
masa te vogela dhe me numer te madh histiocitesh epiteloide, te vendosur ne grumbuj.
Imunofenotipi dhe analiza genetiko-molekulare. Elementet qelizore shprehin markatoret
e linjes T, por ne menyre anormale, sepse ndonjeri humbet. Zakonisht shprehen CD4+ dhe
CD8+. Forma citotoksike CD8+ e shoqeruar me CD56, rastisen shpesh ne lokalizime ekst-
ralimfonodale. Qelizat e medha CD30+ sugjerojne diagnozen alternative te limfomes ana-
plazike, ndersa kur rezulton pozitiv per EBV, diagnoza orienton per limfomen e Hodgkin.
Identifikimi i riarranxhimit klonal te TCR, ndihmon per diagnozen e limfomes, sidomos
ne rastet kur kuadri morfologjik nuk eshte orjentues.
Ndervaresia morfo-klinike. Keto limfoma jane m agresivet, nuk i pergjigjen protokollit
te mjekimit dhe rreth 20 % e te semureve kane mbijetese te shkurrter, me pak se 5 vjet.

Fig. 24. 28. Limfoma T me qeliza te medha CD30+. Fig. 24. 29. Limfoma me qeliza T paresore e trurit.

Limfoma anaplazike me qeliza t medha. Eshte fornme e veante limfome, e cila perfa-
qeson 3 % te gjitha limfomave jo-Hodgkin ne adultet dhe 30 % te limfomave nder femijet.
Karakteristike jane elementet limfoide me permasa te medha, me morfologji anaplazike dhe
me imunofenotipin CD30+, nga nje here pozitivite per proteinen ALK dhe me modifikime
molekulare. Limfoma anaplazike me qeliza t medha zhvillohet ne dy forma:
- forma paresore sistemike ALK pozitive;
- forma dytesore ALK negative (evolucion i formave limfomatoze te mepareshme).
Limfoma anaplazike prek kryesisht meshkujt nen 30 vje. Format ALK+ prekin moshat
e reja, nderrsa ALK negative prek moshat e rritura. Semundja intereson limfonodet, por
perhapet dhe ne lekure, ne kockat, ne indet e buta, ne mushkeri e ne meli. Medulla ossea
preket shpesh, por ne menyre te heshtur, ka veshti-reson mundesine e diagnostikimit.
Kur diagnostikohet, demtimet e kesaj limfome shprehen ne stade te avancuara, me lim-
fonodomegali siperfaqesore dhe te thelle, me prekje te disa stacioneve limfonodulare.
Morfologjia. Kuadri morfologjik dhe pse variabel, shpreh disa elemente te rendesishme,
qe ndihmojne ne diagnozen. Qelizat karakterizuese te limfomes jane te medha, me citopla-
zem te gjere per nje qelize limfoide, me berthame ne forme fasule, ose si patkua. Keto qeli-
za mund te kene berthama te shumta si kurore, ose te vendosura si kolona, te ngjashme me
qelizat Reed-Sternberg. Qelizat limfomatoze synojne te pushtojne sinuset limfatike, duke
simuluar nje karcinome metastatike.
Keto karakteristika morfologjike shprehin variantin komun, qe eshte dhe me i shpeshti
(70 % e rasteve), ndersa varianti limfohistiocitik (10 %), prezantohet me pranine e shume
histiociteve reaktive, qe mund te maskojne popullaten neoplazike.

817
 Rastet e tjera (5 10 %), perfaqesojne variantin me qeliza te vogla dhe mezatare, qe
mbizoterojne ne limfonod, aq sa shpesh ngaterrohet me limfomen me qeliza T periferike.
Jane pershkruar dhe varjante te tjera, me pamje strukturale, citologjike, ose mikroambjenta-
le te ndryshme, qe shprehin veshtiresite ne diagnostikimin e kesaj limfome.
Imunofenotipi dhe analiza genetiko-molekulare. Qeliza neoplazike identifikohet nga po-
zitiviteti per CD30+ (Fig. 24. 28). Proteina ALK rezulton pozitive ne 60 80 % te rasteve,
e lokalizuar ne berthame dhe/ose citoplazmike, ne varesi te tipit te translokimit te prani-
shem, por me qe t(2;5) asht me i shpeshti, atehere shpreh pozitivitet si citoplazmik dhe
nuklear. Qelizat limfomatoze jane EMA pozitive dhe shprehin ndyshueshmeri pozitiviteti
per markatoret e linjes T. Ne kete semundje kerkohet identifikimi i markatoreve qe ruhen,
si CD2 dhe CD4, ndersa CD3, CD5, CD7 jane shpesh negative, kurse CD45 dhe CD45RO
kane pozitivitet variabel. Kerkimet per EBV jane gjithmone negative.
Karakteristike per kete tip limfome jane anomalite e translokimit, qe implikojne kromo-
zomin 2, i cili eshte selia e locusit te genit ALK (kodifikon nje receptor tirozine-kinazik, qe
normalisht eshte i heshtur ne qelizen limfoide). Nder translokimet e shpeshta jane: t(2;5),
t(1;2), t(2;3), t(2;7), ose inversioni i kromozomit 2 dhe anomali te tjera me te rralla.
Geni ALK, transferohet ne genet, qe kodifikojne proteinat e tjera (nukleofosmina, tropo-
miosina, klatrina etj) dhe ky ndryshim on si pasoje ne kodifikimin e nje proteine fuzioni, e
cila identifikohet me teknikat imunohistokimike. Ne veanti, shprehja nukleare e genprotei-
nes p80, tregon translokimin e tipit t(2;5), madje njohja e ketij modifikimi molekular, ne te
ardhmen mund te sugjeroje kemioterapine me veprim direkt kunder qelizave neoplazike.
Ndervaresia morfoklinike. Prognoza e eshte e mire ne format ALK pozitive, me mbijete-
se 5 vjet ne 80 % te semureve, ndersa ne subjektet ALK negativ, mbijetesa 5 vjet rastiset
vetem ne 40 % te rasteve.
Limfoma me qeliza T, angioimunoblastike. Eshte limfome e adultave dhe e pleqeve, qe
perfaqeson 20 % te limfomave T periferike dhe 1 - 2 % te gjitha limfomave jo-Hodgkin.
Klinikisht shprehet me kuader te veante: skuqie e lekures (rush, alergji nga ilaet), ethe,
me anemi te tipit autoimun dhe me hipergamaglobulinemi poliklonanale.
Substrati morfologjik. Prezantohet me proliferim neoplazik limfoid, qe pushton territoret
parakortikale te limfonodeve, te shoqeruara me hiperplazi te endotelit te venulave. Populla-
ta qelizore eshte polimorfe, me qeliza me permasa te vogla dhe te mesme, shpesh me citop-
plazem te qarte, me berthamen me atipi modeste. Ketij kuadri morfologjik i shtohen qelizat
reaktive si limfocitet e vegjel, plazmoqelizat, granulocitet eozinofile, histiocitet dhe eleme-
ntet folikulare dendritike. Mund te shihen dhe qeliza te medha te fenotipit B.
Qelizat neoplazike shprehin markatoret e linjes T (shumica CD4+ dhe CD10). Plazmoci-
tet prodhojne imunoglobulina poliklonale. Ne 75 % te rasteve kane riarranxhim te TCR.
Ecuria klinike eshte agresive, me mbijetese mezatare nen 3 vjet.
Limfoma me qeliza T/NK ekstranodale, tipi nazal. Eshte forme e rralle e limfomave
nga qelizat T, e cila prek subjektet adulta. Demtimet lokalizohen ekstralimfonodulare, me
implikim tipik te indeve ne vijen mediana, si kavitetet nazale, pallatumin dhe nazofaringun,
por mund te zhvillohet dhe ne organe te tjera si ne lekure, ne traktin e tretjes, ne testikujt.
Popullata neoplazike prezanton nje tropizem te dukshem vaskular (limfoma angiocentri-
ke), e shoqeruar me nekroza masive. Qelizat neoplazike kane permasa te ndryshme, nga te
vogla deri ne limfocite te medha, me berthame te rregullt dhe me mitoza te shpeshta.
Ne aspektin imunofenotipik, elementet T jane CD2+ dhe CD56+ dhe rezultojne pozitive
per markatoret citotoksike (granzyma B, TIA-1 perforina). Keto qeliza jane HBV pozitive.
Forma, qe prek rinofaringun ka ecuri agresive, ndersa limfoma e nazofaringut ka ecuri te
ndryshueshme e mund te jete m agresive. Te gjitha format jane rezistente ne kemioterapi.
Limfoma me qeliza T e tipit enteropatike. Eshte limfoma e karakterizuar me proliferim
limfociteve T ne epitelin e zorreve. Rastiset rralle. Shfaqia klinike e shpeshte eshte celiakia.
Kjo limfome prek me preference duodenin, jejunum, stomakun dhe zorren e trashe.
Klinikisht shprehet me dhimbje barku, e shoqeruar shpesh me shenjat e malabsorbimit.
Demtimet fillestare karakterizohen me prani elementesh limfoide, me permasa te ndry-
shme, por me shume jane me dimensione te mesme dhe te medha, qe infiltrojne epitelin e

818
mukozave dhe me pas implikojne teresisht paretin e organit te prekur.
Markatoret e kesaj limfome jane CD3+, CD7+, CD103+, CD5, CD8+/-, CD4.
Limfoma me qeliza T e tipit enteropatike, ka ecuri agresive, pasi qelizat neoplazzike e
demtojne direkt eepitelin gastrointesinal, duke u nderlikuar me malabsorbim.
Limfoma/leuemia me qeliza T e adultit. Eshte semundje e rralle ne popullaten europia-
ne, por e shpeshte ne zonat me shperndarje endemike si Japonia, Karaibe, Afrika Qendrore.
Semundja lidhet me virusin HTLV-1, i cili pasi infekton elementet T, provokon aktivizimin
e geneve te ndryshem limfocitar. Virusi vetem nuk mjafton te zhvilloje kete semundje, pasi
duhet te nderhyjne dhe ndryshime te tjera genike te fituara (ambjentale). Kjo limfome, prek
subjektet adulta dhe preferon lokalizimin ne limfonode, medullen hemopoietike dhe lekure.
Ecuria e semundje eshte e formes akute (me limfomatoze) dhe e formes kronike.
Forma me e shpeshte klinike eshte leuemia akute, e zhvilluar si semundje difuze, me
prekje te melise e te shpenetkes, me shenja klinike sistemike, ne veanti me hiperkalcemi,
me demtime osteolitike, si pasoje e aktivizimit osteoklastik.
Morfologjia e kesaj semundje prezantohet me pranine e elementeve limfoide T ne inde
dhe ne gjakun periferik. Keto elemente qelizore kane permasa te ndryshme, nga te vogla, ne
te medha, me berthama pleomorfe, shpesh polilobate, me pamje si lule.
Ne aspektin imunofenotipik, qelizat T jane: CD2+, CD3+, CD5+, CD4+, CD8 , CD7.
Limfoma/leuemia me qeliza T e adultit ka ecuri agresive, me mbijetese te shkurter.
Limfoma te tjera. Lista e limfomave T perfshine nje numer te madh, sidomos disa forma
teper te rralla, ndermjet te cilave rendisim: leuemia prolimfocitike e limfociteve T, leue-
mia me limfocite T te medha te granuluara, limfoma T hepato-splenike, limfoma T e nenle-
kures e ngjashme me panikulitin, si dhe micosis fungoide.

24. 4. SMUNDJET E SHPNETKS.

Shpenetka eshte organi pjesetar i sistemit limfatik, por njekohesisht eshte komponent i
sistemit te qarkullimit te gjakut. Shpenetka funksionon si filter per gjakun, duke e pastruar
nga lende te ndryshme, por eshte dhe magazina e qelizave te gjaku, sidomos te atyre qe jane
plakur ose te demtuara, pra mbledh mbeturinat e qelizave te gjakut qe shkaterrohen.
Projektuar ne keto funksione shpenetka eshte organi kryesor i depozitimit te fagociteve
mononukleare ne pulpen e kuqe dhe i pranise te qelizave limfoide ne pulpen e bardhe.
Pulpa e bardhe. Prezantohet me njolla te vogla te bardha, qe perfaqesojne folikujt limfa-
tik te Malpighi. Ne ndertimin e folikujve te pulpes marrin pjese agregate limfocitesh T, te
vendosura rreth arterieve splenike me kaliber mezatar (manteli limfatik periarteriolar). Ne
intervale te ndryshme, manteli limfocitar zgjerohet anash arteries, duke formuar nyje lim-
foide, te perbera kryesisht nga limfocitet B. Gjate stimulit antigenik, brenda ketyre territo-
reve me qeliza B, formohen qendrat germinative tipike.
Sistemi arterial perfundon me arterie te holla penicillare, qe mbeshtillen nga nje shtrese
e vetme manteli limfocesh, qe duken, kur keto arterie hyjne ne pulpen e kuqe.
Pulpa e kuqe. Pershkohet nga numer i madh sinusoidesh vaskulare, me parete te holla, te
ndara njeri nga tjetri me kordona fibrokonjuktivale (kordonat e Billroth). Endoteli i sinu-
soideve eshte i tipit te hapur, qe lejon kalimin e qelizave te gjakut nga sinussoidi ne bren-
desi te kordonit. Kordonet e Billroth kane strukture si sfungjer, pasi permbajne labirinte te
shumta, te mbushur me makrofage, te lidhur mes tyre me zgjatime dendritike, qe krijojne
nje rrjete te dendur qe funksionon si filter fizik, nepermjet te cilit filtrohet gjaku.
Pasi kalon pulpen e kuqe, gjaku pershkon rruge te ndryshme per te arrijt venat splenike.
Funksionet e shumta te shpenetkes mund te grupohen si ne vazhdim:
Largon elementet e padeshirueshem nga gjaku qarkullues. Kete detyre e kryen me pro-
esin e fagocitimit nga makrofaget ne kordonat e Billroth. do dite, shpenetka eleminon 2 x
10 eritrocite te plakura, mga te cilet 50 % fagocitohet nga makrofaget, madje makrofaget
jane ne gjendje te seleksionojne eritrocitet dhe leukocitet e demtuar, eritrocitet e huaja per
organizmin pasi vishen me antitrupa dhe eritrocitet anormale te anemive hemolitike te tipa-

819
ve te ndryshme (sferocitoza hereditare etj). Kur rruazat e kuqe humbin elasticitetin (jane te
plakura), mbeten ne kurthin e kordonave, ku fagocitohen lehtesisht prej makrofageve.
Rikujtojme se makrofaget e shpenetkes, jane ne gjendje ti pojne dhe ti pastrojne
eritrocitet nga trupat e Heinz. Makrofaget e shpenetkes, largojne nga gjaku bakteriet, viru-
set, fragmente qelizore, makromolekulat e ndryshuara, prodhimet e gabuara metabolike etj.
Eshte organi dytesor i sistemit imunitar. Qelizat dendritike te mantelit limfatik periarte-
rial, i arrestojne antigenet dhe u a prezantojne limfociteve T. Qelizat T dhe B, nderveprojne
ne sinoret e folikulit te pulpes se bardhe, duke gjeneruar plazmocite, te cilet sekretojne anti-
trupat ne sinuset e pulpes se kuqe.
Merr pjese ne hemopoieze. Normalisht hemopoieza splenike ekstramedullare nderpritet
para lindjes, por mund te riaktivizohet ne rastet me anemi te renda.
Sekuestron nje pjese te elementeve hematike. Normalisht shpenetka permban 20 30 ml
eritrocite, por ne kushtet e splenomegalise, kjo sasi shtohet. Gjithashtu, shpenetka normale
eshte bujtese e 30 40 % te vellimit te gjitha trombociteve te organizmit, por ne raste sple-
nomegalie gllaberon ne intersticin e pulpes se kuqe rreth 85 % te vellimit te trombociteve,
duke u bere pergjegjese e trombocitopenise. Po keshtu vepron dhe me rruazat e bardha e
kesisoj splenomegalia shkakton dhe leukopeni.

24. 4. 1. Smundje jo infektive t shpenetks.

Ne kete grup perfshihen disa semundje heterogjene, pergjithesisht dytesore, te zhvilluara
si nderlikime te patologjive paresore te vete shpenetkes, ose te patologjive sistemike.
Splenomegalia.
Termi splenomegali pershkruan rritjen e vellimit te shpenetkes, per pasoje dhe te peshes
mbi vlerat normale (150 200 g). Ne praktiken morfologjike, splenomegalia vleresohet kur
ka peshen > 400 g. Shkaqet e shumta te splenomegalise, klasifikohen ne tre kategori:

Shtim i funksionit Anomali t fluksit hemattik Infiltrime

Largimi i rruazave te kuqe anormale Semundje metabolike
- sferocitoza - cirroza e melise - Semundja e Gaucher
- Talassemia. - dekompensimi kardiovaskular - Niemann Pick
- Hemoglobinopatite - tromboza e venes hepatike. - Mukoviscidoza
- Anemia me qeliza falciforme - tromboza e venes porta - Amilodoza
Hiperplazia imunitare funksionale. - tromboza e venes splenike
- Infeksione (bakterie, viruse etj). - Schistomiaaa hepatike Infiltracione neoplazike
Semundje imunitare - Ekinokokza hepatike. Beninje dhe malinje
- Artriti rhematoid - Leuemite
- LES - Limfomat
- Semundja e serumit. - Semundje mielloproli-
- Anemi hemolitike autoimune. ferative kronike
- Trombocitopeni autoimune. - Metastaza
- Sarkoidoza. - Histiocitoza me qeliza
- Reaksioni nga ilaet. Langerhans.
Hemopoieza ekstramedullare. - Neoplazi vaskulare.
- Demtim ose infiltrim i medulla ossea - Kiste splenike

Te gjitha keto semundje dhe proese te ndryshme patologjike, shkaktojne zmadhimin e

shpenetkes, e cila shprehet me pamje makroskopike te njejte, me kapsulen te tendosur, me
pulpen ngjyre vjollce te erret e rralle here me projektimin e strukturave nyjore me ngjyre te
bardhe ne brendesi te parenkimes. Ne kete plan, dallohen disa aspekte tipike te siperfaqes
se prerjes, si pamja me ngjyre te kuqe-mishi, pamja me pulpen e bardhe pak te dukeshme,
pamja me nyje solitare, ose te shumta, madje konfluenojne mes tyre. Nyjet kane ngjyre te
bardhe dhe mund te jene te vogla, ose te medha, madje shpesh me nyje te vogla (miliare).
Ne raste te rralla, pamja makroskopike sugjeron diagnozen.
Keqformimet kongenitale.
Forma me e shpeshte e anomalive kongenitale eshte prania e shpenetkave ssuplementare
(te teperta), qe rastisen ne 20 30 % te popullates se pergjitheshme. Zakonisht jane me
permasa nen 4 cm, me lokalizim ne hilusin e shpenetkes, ne ligamentin gastrosplenik, ne
bishtin e pankreasit, ne omentum, ose ne mezenter.

820
 Shpenetkat aksesore kane te njejten strukture makro e mikroskopike si vete shpenetka,
por e kompensojne pjeserisht splenektomine.
Dmtimet traumatike.
Ruptura e shpenetkes eshte indikacioni me i shpeshte i splenektomise. Shkaqet mund te
jene te jashtme, si traumat e forta te barkut, ose nje aksident intraoperator, ose ruptura spon-
tane, por gjithmone ndodhin ne nje shpenetke te zmadhuar nga nje proes patologjik (infek-
sione nga EBV, CMV, malarja, limfomat, metastaza etj). Ne 0, 5 % te semureve me mono-
nukleoze infektive, ekziston rreziku i ruptures te kapsules se shpenetkes.
Nje numer i madh semundjesh, qe e demtojne parenkimen, e tendosin kapsulen, e cila
behet e brishte e ahet shpesh ne raste traume. Ruptura e kapsules se shpenetkes nderlikoh-
et me hemoperitoneum, qe mund te behet vdekjeprurese, ne se nuk nderhyhet me urgjence
per te kryer splenektomine.
Splenomegalia fibrokongjestive.
Ky tip demtimi i shpenetkes, shpreh zmadhimin si paoje e stazes venoze, sidomos gjate
stazes kronike. Rritja e vellimit te shpenetkes ne terren te stazes se vahdueshme, shprehet
me dukurite e fibrogenezes intraparenkimale, me depozitime perisinusoidale te kolagenit,
me trashje te kapsules (perispleniti kartilaginoz) dhe me me hemoragji nenkapsulare.
Ky aspekt i demtimeve staziko-fibrotike, ka diktuar perdorimin e termit splenomegalia
fibrokongjestive. Staza venoze e splenomegalise kongjestive e merr origjinen nga:
- insuficienca kardiovaskulare (shpesh ne terren te dekompensimit kardiak, nga insuficien-
ca e valvulave trikuspidale, ose pulmonare).
- rregullime preintrapost hepatike (tromboza e venave hepatike, semundja venaokluzi-
ve, fibroza dhe cirroza hepatike, hiperplazi nodulare rigjenerative, skleroza hepato-portale,
hipertension portal idiopatik, tromboza e venes porta, tromboza e venes splenike dhe para-
itozat e ndryshme si schistosomiasis, ekinokokoza etj.
Ssplenomegalia me natyre kardio-vaskulare eshte e kufizuar (rralle mbi 500 g), ndersa
kur ndodh per shkaqe hepatike (cirroza e melise, hemokromatoza, semundja e Wilson etj),
shpenetka zmadhohet me shume dhe behet masive.
Tromboza e venes porta mund te jete dytesore nga inflamacioni i pareteve, ose nga infla-
macioni intraperitoneal, ose nga semundje intrahepatike.
Tromboza e venes splenike mund te zhvillohet kur shtypet nga nje neoplazi e pankreasit,
ose e stomakut, si nderlikim i nje proesi inflamator (pankreatite), ose trauma.
Sindroma Banti eshte entitet klinik kontradiktor, i shprehur me hipertension portal idio-
patik jo-cirrotik, me fibroelastoze dhe fleboskleroze te traktit portal, te shoqeruar me hiper-
splenizem (ssplenomegali), me anemi, me leukopeni dhe me trombocitopeni.
Morfologjia. Substrati mikroskopik prezantohet me sinusoidet te zgjeruara dhe stazike,
te rrethuara me depozitime fibrash kolagene, qe evidencohen ne ngjyrimet per fibrat retiku-
lare (teknika Gomori), me tekniken e triktomit te gjelbert dhe me imunohistokimi per qeli-
zat endoteliale te sinusoideve splenike, qe behen te larta. Rritja e presionit te gjakut ne sinu-
soidet, aktivizon fibroblastet, qe shtojne prodhimin e kolagenit rreth sinusoideve splenike.
Ne splenomegali formohen vatra te vogla hemoragjie, qe ojne ne grumbullimin e siderofa-
geve, shtim te strukturave fibrilare, qe organizohen ne noduj fibroelastozike, me permbajtje
kalciumi dhe hemosiderine, qe jane quajtur trupat e Gandy-Gamna (Fig. 24. 30; 24. 31).
Ndrvaresia morfo-klinike. Ngadalsimi i rrjedhes se gjakut ne shpenetke, e rrit kohen e
ekspozimit te rruazave te kuqe ndaj makrofageve, zhvillon stazen qe e shton gradualisht
vellimin e gjakut te mbetur ne brendesi te sinusoideve, ka favorizojne shkaterrimin e elem-
menteve korpuskulare te gjakut dhe zhvillimin e hipersplenizmit. Proesi i shkaterrimit per-
fshine kryesisht eritrocitet, por mund te perfshije dhe leukocitet e trombocitet, madje kjo
gjendje citopenie, nxit hiperplazine kompensator te medulla ossea.
Dmtimi i shpnetks nga smundjet e akumulimit.
Ne kete grup, perfshihen disa semundje me rregullime metabolike, si pasoje e defiitit
te enzimave, ka shprehen me grumbullimin intraqelzor dhe intersticial te produkteve per-
fundimtare, ose intermediare te metabolizmit te lendeve te ndryshme.
Nder patologjite e akumulimit, me tipike per shpenetken, eshte semundja e Gaucher.

821
 Semundja Gaucher. Eshte semundje autosomike reesive, e zhvilluar nga defiiti i enzi-
mes -glukocerebrosidaza lisosomiale, e shprehur me shenja klinike neurologjike te ndry-
shme. Shpenetka, melia dhe medulla ossea, implikohen shpesh ne kete semundje.
Shpenetka peson zmadhim te ekzagjeruar, madje arrine peshen deri 10 kg.
Shembelltyra mikroskopike shprehet me zgjerim te pulpes se kuqe, ndersa pulpa e bar-
dhe ruhet. Ne pulpe shihen histiocite te shumta, me permasa te medha, me citoplazem te
mbushur me struktura fibrilare te holla (si leter cingare), lehtesisht PAS pozitive.
Hipersplenizmi dhe hyposplenizmi.
Hipersplenizmi. Eshte dukuri e intensifikimit te funksioneve normale hemokateteritike,
pra nuk eshte semundje, por nje proes fiziologjik i ekzagjruar, i nxitur nga rrethana patolo-
gjike te tjera. Hipersplenizmi mund te jete me origjine nga rritja primitive e mases funksio-
nale te shpenetkes (infeksionet, splenomegalia kongjestive, hemangiomat splenike dhe pa-
tologji te tjera qe implikojne pulpen e kuqe), por mund te zhvillohet dhe nga semundje te
gjakut te shprehura me hemolize (anemite: sferocitoza, talassemia, anemia hemoltike auto-
imune, purpura trombocitopenike autoimune etj).
Hyposplenizmi. Eshte gjendje e insuficiences funksionale te shpenetkes, qe mund te jete
e formes asplenia anatomike, ose funksionale.
Asplenia.Mund te jete dukuri kongenitale (mungesa e shpenetkes ne lindje), ose dytesore
pas splenekomise kirurgjikale, ose e zhvilluar ne kuader te autosplenektomise, qe perfaqe-
son humbjen teresore te funksioneve nga infarktet e shumta te zhvilluara ne kete organ.
Defiiti funksional shprehet ne dobesimin e sistemit imunitar, qe on ne rritjen e rrezikut
per sepsis nga bakteriet me kapsul si S. pneumoiniae, H. influenzae, N. Meningitidis etj.).

24. 4. 2. Patologjia infektive e shpenetks.

Shpenetka eshte organ i rendesishem per filtrimin e gjakut dhe ne prodhimin e antitrupa-
ve, por eshte dhe selia e zhvillimit te shume proeseve inflamatore.
Ne pulpen e kuqe dhe ne kordonat e pulpes, gjaku rrjedh ne mjedise pa qeliza endotel-
iale dhe bie direkt ne kontakt me makrofaget, qe perfaqesojne nivelin e mbrojtjes lokale.
Ne pulpen e bardhe, agjentet patogen identifikohen nga qelizat B te zones marginale,
madje keto qeliza diferencohen ne plazmoqeliza, te cilet menjehere dhe direkt derdhin IgM
ne rrymen e gjakut, ose fitojne funksionet e qelizave prezantuese te antigenit, duke provo-
kuar nje seri ngjarjesh, qe ojne ne stimulimin e pulpes se bardhe.
Shume infeksione zhvillojne rritjen e vellimit te shpenetkes (splenomegalia modeste, ose
shume e shprehur), aq sa mund te preket gjate ekzaminimit klinik te semurit.
Smundjet e shpnetks nga infeksionet bakteriale.
Ne infeksionet bakteriale, sidomos ato te shprehura me bakteremi, shpenetka zmadho-
het 2 3 here mbi normen, e prezantuar me pulpen e kuqe me ngjyre te kuqe te erret.
Ne infeksionet me brucelloze, mund te shihen granuloma te shperndara.
Ne infeksionet TBC dhe ne tularemi, granulomat jane elementet mbizoteruese.
Ne infeksionet nga salmonella, agregatet makrofagike (nodujt tifoide), jane me zhvillim
intensiv, madje jane te dukeshme dhe ne ekzaminimin makroskopik te shpenetkes.
Smundjet e shnetks nga infeksionet virale.
Infeksioni viral me i shpeshte eshte mononukleoza infektive, madje shpenetka dhe lim-
fonodet jane selit ku zhvillohet nje reaksion i dukshem i limfociteve T, ne krahasim me
limfocitet B te infektuara nga virusi. Infiltrimi i sinuseve dhe i kordonave me limfocte T te
aktivizuara, nxit zmadhimin e shpenetkes (deri 500 g). Pulpa eshte e bute dhe pse e pasur
me qeliza.Splenomegalia ne mononukleoza infektive, shprehet me rrezik te larte per ruptura
spontane, madje mund te ndodhin dhe gjate manovrave te palpimit, gjate nje vizite klinike.
Smundjet parazitare.
Pergjithesisht jane semundje endemike, por levizja turistike e popullates, ka ndikuar ne
perhapjen dhe ne vendet ku nuk kane ekzistuar vite me par. Ne veanti nje nder semundjet
parazitare me te perhapura eshte bere malarja, e shprehur me zmadhim te shpenetkes, e cila
ne format kronike arrine permasa te medha. Kordonat e pulpes se kuqe mbushen me mak-
rofage dhe eritrocite, te cilet permbajne ne brendesi parazitin.

822
 Shpenetka eshte organi i pershtatshem per kontrollin e ecurise te semundjes.
Me kronicizimin e semundjes, intensifikohet fibroza dhe pulpa merr ngjyre te kuqe-kaf,
si pasoje e grumbullimit te pigmentit malarik. Pulpa e bardhe eshte hipertrofike.
Ne leishmanioze, splenomegalia mund te arrije peshen deri 2 kg me pulpen e kuqe te in-
filtruar nga makrofaget (paraziti ne citoplazmen e makrofageve) dhe me plazmoqeliza.

24. 4. 3. Patologjit hematologjike.

Ne kapitullin e semundjeve te gjakut ,jane pershkruar dhe demtimet ne shpenetke, por ne
vazhdim, do te prezantojme nje kuader sintetik te disa semundjeve me tipike.
Hemoglobinopatit cilsore dhe sasiore, sferocitoza.
Anemia falciforme. Ne kete semundje, eritrocitet jane te deformuara dhe shkaterrohen
ne shpenetke, ku provokojne iskemine e parenkimes splenike, qe me kalimin e kohes mund
te oje ne autosplenektomi.
Ne fazat fillestare te anemise, shpenetka zmadhohet (femijeria e pare), por ne vazhdim,
me zhvillimin e dukurive riparative, zvogelohet e merr ngjyre gri.
Shembelltyra mikroskopike prezanton fibroze dhe prani te trupave Gandy-Gamna (Fig.
24. 30 dhe Fig. 24. 31).

Fig. 24. 30. Trupat e Gandy Gamma ne shpenetke. Fig. 24. 31. Qendra e trupit Gandy - Gamma.

Talassemia ( dhe ). Ne te dyja keto anemi, shpenetka zmadhohet nga hipersplenizmi

(kryhet splenektomia terapeutike), si dhe nga hemopoieza ekstramedullare.
Sferocitoza hereditare. Shpenetka mund te jete normale, ose zmadhohet (deri 1 kg) dhe
forcohet, ka ngjyre te kuqe te erret, kapsula hollohet. Prishet struktura e folikujve te pulpes
se bardhe, sinusoidet kongjestionohen, makrofaget shprehin aktivitet eritrofagocitik.
Smundjet mielloproliferative.
Semundjet mielloproliferative kronike jane ngjarje neoplazike, qe prekin qelizat stami-
nale hemopoietike ne nivelin e medulla ossea, me pasoje shtimin e prodhimit te nje ose me
shume elementesh te diferencuar. Ne keto semundje, shpenetka implikohet me dukurite e
hemopoiezes ekstramedulare shoqeruese, qe behet shkak i splenomegalise.
Leuemia mielloide kronike. Shpenetka zmadhohet, pulpa merr ngjyre te kuqe te erret,
pulpa e bardhe identifikohet me veshtiresi. Shpesh shihen infarkte splenike.
Substrati mikroskopik perfaqesohet me infiltrate mielloide ne stade te ndryshme maturi-
mi, qe permbysin pulpen e kuqe, ndersa pulpa e bardhe peson atrofi.
Miellofibroza idiopatike. Prekja e shpenetkes shprehet me splenomegali (deri 2 kg), me
ngjyre te kuqe te erret, teper e kongjestionuar, kompakte e me vatra te shumta hemoragjike.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me dukuri te hemopoiezes ekstramedullare.
Ne pulpen e kuqe shihen megakariocite atipike (ngjajne me qelizat Reed-Sternberg), por
dallohen nga pozitiviteti ne ngjyrimet per CD61).
Parenkima e shpenetkes permban dhe depozita te shumta hemosiderine.
Leuemit limfatike dhe limfomat.
Praktikisht, pothuajse te gjitha format e leuemise akute dhe kronike, e prekin shpenet-

823
ken, ku shprehet me lokalizime te demtimeve ne pulpen e kuqe, qe merr pamjen e kuqe si
mishi, me pulpen e bardhe pothuajse te padukeshme. Perjashtim ben leuemia limfatike B
kronike, e cila demton pulpen e bardhe dhe infiltron pulpen e kuqe.
Limfomat primitive te shpenetkes. Jane relativisht te rralla. Per tu perkufizuar primitive
e shpenetkes, limfoma duhet te kufizohet ne parenkimen splenike dhe ne limfonodet hilare,
madje disa autore sugjerojne implikimin dhe te medulla ossea. Rikujtojme se prekja e shpe-
netkes nga limfomat e tjera eshte dukuri e shpeshte, prandaj duhet bere kujdes ne diagnoze.
Disa limfoma dhe disa leuemi si: limfoma B me qeliza ne zonen marginale, leuemia
me qeliza me flok, limfoma hepatosplenike , kane karekteristike prekjen shpenetkes, por
me shprehje klinike te heshtur (indolente).
Limfoma B me qeliza t zons marginale splenike.
Eshte limfoma B me grade te ulet malinjiteti, me prekje mbizoteruese te shpenetkes, me
shpesh ne subjekte mbi 50 vje, pa preferenca ne sekset.
Kjo limfome prezantohet me splenomegali, me dukuri autoimune dhe shpesh me impli-
kim te gjakut periferik (anemi hemolitike, trombocitopeni). Preket melia dhe medulla.
Limfoadenopatia sistemike eshte e pranishme vetem ne raste me grade te larte malinji-
teti, ndersa ne raste te tjera, ecuria klinike eshte e heshtur, por shpesh dikton splenektomi, e
cila garanton te semureve mbijetese mezatare mbi 9 vjet.
Shpenetka zmadhohet (< 3 kg). Ne prerje shihen noduj te vegjel te shumte dhe te shper-
ndare ne te gjithe parenkimen (natyra miliare e demtimeve limfomatoze).
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me pulpen e bardhe te shtrire gjeresisht dhe me
formim nodujsh me prirje koaleshence. Nodet kane aspekt bifazik, te shprehur me unaze te
brendshem limfocitesh te vegjel dhe me kurore te jshteme limfocitesh te medha, me citopla-
zem te gjere, te qarte, pra me qeliza, qe ngjajne me ato te zones marginale splenike.
Pulpa e kuqe, infiltrohet ne menyre difuze nga limfocitet e vegjel dhe me qeliza me per-
masa mezatare, qe agregohen e formojne node. Qelizat neoplazike shprehin markatoret e
tipit B si: CD20, CD22, Bcl-2 dhe permbajne imunoglobulina intracitoplazmike.
Analiza e riarranxhimit te geneve te imunoglobulinave, tregojne pranine e popullates qe-
lizore monoklonale. Nje pakice te semuresh me kete limfome kane mutacione somatike te
geneve te imunoglobulinave, qe i perkojne nje popullate IgM+ dhe IgD, ndersa nengrupi
pa mutacione kane shpesh delecione te krahut te gjate te kromozomit 7 (7q31;32). Jo rralle,
implikohen dhe kromozmet 1, 3, 8.
Leuemia me qeliza me flok (Hair Cell Leukemia).
HCL prezantohet me splenomegali, te shoqeruar me monocitopeni periferike tipike.
Ecuria klinike eshte e ngadalte, me mbijetese rreth 5 vjet.
Shpenetka zmadhohet (> 1 kg), behet kompakte, me ngjyre te kuqe-mishi.
Mikroskopikisht, pulpa e kuqe infiltrohet ne menyre difuze nga elemente limfoide mo-
notone. Shpesh infiltratet lokalizohen nen endotelin e venave trabekulare, te perbera nga
qeliza mezatare, me citoplazem te gjere, te qarte, eozinofile. Tipike eshte formimi i liqejve
te gjakut, te rrethuara nga qeliza neoplazike. Pulpa e bardhe eshte atrofike.
Qelizat neoplazike shprehin markatoret e zakonshem te qelizave B dhe imunoglobulinat
siperfaqesore, por edhe CD25, CD103, markatoret histiocitar CD68, CD11c, DBA44 dhe
enzimen fosfataza alkaline tartrato-rezistente (TRAP).
Limfoma e Hodgkin.
Shpenetka eshte organi ekstralimfonodal, qe implikohet pothuajse gjithmone.
Limfoma e Hodgkin primitive e shpenetkes. Eshte dukuri shume e rralle.
Splenomegalia shpesh mund te nderlikohet me rupture, ka dikton splenektomine.
Lokalizimi ne shpenetke i demtimeve te kesaj limfome, shprehet me noduj te permasave
te ndryshme, te vrojtueshme makrokopikisht, te shoqeruara dhe me node te vegjel (1 mm).
Demtimet me te hereshme zhvillohen ne mantelin limfocitar periarteriolar dhe ne zonen
marginale, ku qelizat e Reed-Sternberg identifikohen me veshtiresi.
Ne 10 % te rasteve verifikohet prania e granulomave epiteloide pa nekroza.
Mastocitoza sistemike.
Mastocitoza sistemike mund te preki dhe shpenetken, duke u shprehur me splenomegali

824
dhe me prani te strijeve (shiritave) te shumta, difuze, ngjyre te bardhe, qe i perkojne zonave
fibrotike. MAST-qelizat neoplazike lokalizohen me preference ne zona marginale te pulpes
se bardhe dhe pergjate trabekulave fibroze, por mund shtrihen dhe ne zona te tjera.
Mastocitet mbizoterojne ne territoret fibroze. Onkogeni KIT eshte me mutacion (eksoni
17), madje ky mutacion aktivizon receptoret, qe mbeten ne gjendje te fosforiluar dhe per
pasoje nxisin proliferimin e mastociteve. Nga ana tjeter, ky mutacion e ben qelizen te pa-
ndjeshme ndaj mjekimit me imatinibin mesilat, qe perdoret me sukses ne semundje te tjera
me mutacion te genit KIT (si ne rastet me GIST).

24. 4. 4. Neoplazit jo-hematologjike.

Krahas prekjes nga semundjet hematologjike dhe nga metastazat neoplazite, shpenetka
eshte selia e zhvillimit dhe te neoplazive autoktone solide, nder te cilat me kryesoret jane:
Hamartoma e shpnetks.
Njihet dhe me emertimin splenoma. Eshte keqformim zhvillimi, i identifikuar rastesisht,
ne ekzaminime ekografike. Hamartoma prezantohet nodul i vetem, ose ne ndouj te shumte,
me pamje homogene, me permasa te ndryshme, madje deri ne 20 cm diameter.
Struktura mirkoskopike prezantohet me riperseritje te elementeve strukturale te pulpes
se kuqe, por me dizorganizim arkitektural e ne forme noduli.

Fig. 24. 32. Angiosarkoma e shpenetkes. Fig. 24. 33. Angiosarkoma: pozitivitet per CD31.

Hemangioma e shpnetks.
Eshte neoplazia beninje e shpeshte e shpenetkes, e cila diagnostikohet rastesisht, ose pas
ruptures se shpenetkes, e nderlikuar me koagulopati nga konsumi dhe me trombocitopeni.
Mund te jete vetem e shpenetkes, ose e shoqeruar me hemangioma ne organe te tjera.
Zakonisht zhvillohet si formacion solitar, me permasa < 2 cm, por dhe si formacion i
madh, madje dhe te shumta, sa e perfshijne tere shpenetken (angiomatoza difuze).
Struktura mikroskopike prezantohet si hemangioma kavernoze, ndersa forma e perzier
dhe forma kapilare jane te rralla.
Endoteli i hemangiomes asht pozitiv per markatoret vaskular CD31, CD34 dhe negative
per CD8. Markatori CD8 eshte pozitiv ne qelizate endoteliale te sinusoideve jo-neoplazike
Angiosarkoma e shpnetks.
Eshte neoplazi vaskulare e rralle, por eshte me e shpeshta ndermjet neopalzive malinje
jo-limfoide te zhvilluara ne shpenetke. Rastiset kryesisht ne subjekte me mosha 30 90
vje, me kulmin e rasteve ne grup moshat 60 vjee.
Angiosarkoma prezantohet si mase e madhe intrasplenike, e shprehur me dhimbje barku
dhe ne disa raste nderlikohet me hemoperitoneo.
Struktura mikroskopike eshte e njejte me angiosarkomat ne organet e tjera (Fig. 24. 32).
N imunohistokimi verifikohet pozitiviteti per CD31(Fig. 24. 33).

825
24. 5. SMUNDJET E TIMUSIT.

Timusi eshte organi limfoepitelial, ku zhvillohen dhe maturohen elementet limfoide T.

Timusi ndertohet me dy lobe, sejcili prej tyre i lobulizuar. Ne prerje identifikohet shtresa
kortikale e populluar me shume elemente T mature (timocitet), qe krijojne pamje te erret
dhe pjesa medullare, me elemnte limfoide te pakta e me pamje me te qarte (Fig. 24. 34).

24. 5. 1. Bazat morfofunksionale t patologjis timike.

Trina e shtreses kortikale dhe e medullares te timusit, ndertohen me rrjete elementesh
epiteliale, qelizash dendritike dhe makrofage, te cilat nuk kryejne vetem funksione mbesh-
tetese, por marrin pjese aktivisht dhe kontribuojne ne rritjen dhe zhvillimin e timociteve.
Shume nga keto qeliza nderveprojne fizikisht me timocitet gjate maturimit te tyre.
Disa qeliza epiteliale ne kortikalen e jashteme (qeliza nutrie), kane zgjatime citoplazmi-
ke, qe rrethojne (mbeshtjellin) rreth 50 timocite e ne kete menyre ndertojne komplekse mul-
tiqelizore te gjera. Qelizat e tjera epiteliale, lidhen me tyre me zgjatime citoplazmike, duke
formuar nje rrjete, neper lakunat e te cilave kalojne tranzit timocitet, gjate rruges qe kryejne
per te shkuar ne kortikale.

Fig. 24. 34. Timusi normal. Fig. 24. 35. Timusi imatur.
Limfocitet imature, kur arrijne timusin, perpunohen per te krijuar repertorin e elemente-
ve limfoide T, pra te qelizave, qe mbrojne organizmin nga agjentet infektive te jashtem, por
dhe te njohin antigenet e veta (toleranca imunitare) e te shmangin semundjet auto-imune.
Per realizimin e ketyre funksioneve, qelizat limfoide i nenshtrohen dy proeseve:
- Seleksionimit pozitiv. Kryhet ne nivelin e kortikales, nepermjet nderveprimit te timocitit
me qelizat epiteliale kortikale.
- Seleksionimit negativ. Kryhet ne zonen e lidhjes kortiko medullare, ku elementet efek-
tore jane qelizat epiteliale, qelizat dendritike dhe qelizat B, qe jane banueset e ketij
territori. Ne proesin e seleksionimit negativ mund te implikohen dhe trupat e Hassall.
Rezultati final i ketyre proeseve eshte prodhimi i limfociteve T mature CD4+ e CD8+ ,
qe rrjedhin nga faza e aktivitetit proliferativ dhe nga apoptoza e timociteve imature, qe filli-
misht ishin me negativitet te dyfishte CD4 dhe CD 8 , por me pas shnderrohen me pozi-
tivitet te dyfishte CD4+ dhee CD8+. Ky proes eshte me rendesi jetesore ne fazat e para te
jetes te individit, periudhe kjo kur timusi shpreh maksimumin e rritjes, ndersa me pas pake-
sohet e ne pubertet fillon involucioni fiziologjik dhe progresiv.
Megjithese peson involucion, timusi nuk duket teresisht, pasi dhe ne jeten e adultit jane
te pranishem ishuj parenkime timike, te shperndare ne indin dhjamor mediastinal, zakonisht
ne pjesen pre-perikardiale, ku prezantohen si agregate te vegjel elementesh limfoide, te per-
ziera me elemente epiteliale, nga nje here dhe me prani trupash te Hasall. Nga keto ndryshi-
me, timusi prezantohet atrofik, duket shtresa kortikale, zhvillohet fibroza intersticiale (Fig.
24. 36), por ne brendesi mund te ruhen disa trupa Hasall.
Timusi mund te bej involucion akut, si ndodh gjate terapise me kortikosteroide, ose in-
volucioni te zhvillohet si nderlikim dytesor ne subjekte te dobesuar nga semundje me ecuri

826
 akute dhe kronike. Infeksioni me HIV, perben shembullin paradigmatik, ku timusi peson
humbje te elementeve limfoide, por me ruajtje te struktures lobulare dhe te trupave Hassall.
Nje nder entitet e veante, qe identifikohet me veshtiresi eshte hyperplazia timike e vertete,
e shprehur me intensitete te ndryshme zmadhimi te timusit gjate jetes. Kjo hiperplazi timike
verifikohet shpesh ne te porsalindurit, ne femijet latanta dhe shume rralle ne te rriturit.
Mendohet se hiperplazia asht pasoje e involucionit difektuoz, ose si proes aktiv i fituar.

Fig. 24. 36. Atrofia, duket kortikalia, zhvillohet Fig. 24. 37. Timusi. Qeliza epiteliale (Shigjeta).
fibroze intersticiale.

Fig. 24. 38. Timocitet ne kortikalen e timusit. Fig. 24. 39. Trupat e Hassall.

24. 5. 2. Timusi dhe smundjet imunitare.

Bazuar ne funksionet e timusit, eshte e kuptuehme se gjate semundjeve imunitare, ky or-
gan do te jete selia e modifikimeve, qe pasqyrojne patogenezen e ndryshimeve imunitare.
Smundjet e imunodefiiencs dhe timusi.
Ne sindromen Di George, timusi mungon teresisht (aplazia timike), madje shoqerohet
me anomali te tjera si agenezia e paratiroideve dhe me difekte te renda te linjave T dhe B.
Ne formen jokomplete te sindromes Di George, ne imunodefiiencen e ataksiteleangioekta-
zise, ne sindromen e Nezelof etj, zhvillohet displazia timike, qe shpreh dhe graden e difektit
te maturimit te ketij organi. Ne keto raste, timusi zvogelohet, permban pak limfocite, nuk
ka dallim ndermjet kortikales e medullares, mungojne trupat e Hassall dhe permban forma-
cione epiteliale tubulare, ose rozeta.
Smundjet autoimune.
Timusi implikohet ne semundje te shumta me patogeneze autoimune, nder te cilat me e
rendesishme eshte bashkeshoqerimi me miastenia grave. Ne keto raste, perve neoplazise
(timoma), ne 65 % te rasteve, ne timus zhvillohet e ashtuquajtura hiperplazia folikulare (ose
timitis folicularis), qe eshte kuader patologjik i lokalizuar kryesisht ne medullare, i shprehur
me folikuj limfoide me qender germinative te gjere dhe me popullata qelizash B, qe rezul-
tojne pozitiv per IgM dhe IgD. Ne kete terren shihen dhe limfocite T mature, te tipit peri-

827
ferik dhe plazmoqeliza te shumta, qe jane pergjegjese per prodhimin e autoantitrupave.
Ka mundesi, qe antigeni nxites i autoantritrupave, te jete i pranishem ne timus dhe pro-
esi te filloje pas nje kontakti aberrant ndermjet qelizave mioide (miociteve) dhe limfocite-
ve T specifike per receptorin acetilkolinik. Ky mendim mbeshtet nga fakti se pas timeko-
mise, permiresohet gjendja klinike e mioastenise se rende.
Hiperplazia folikulare e timusit verifikohet dhe ne disa semundje te tjera autoimune, si
p.sh ne hipertiroidizem, ne semundjenn e Addison, ne LES etj.

24. 5. 3. Dmtimet jo-neoplazike: kistet e timusit.

Natyra e kisteve te timusit lidhet me ngjarje patogenetike te ndryshme.
Kisti unilokular.
Ky formacion kistik, i tapetizuar me nje rradhe qelizash epiteliale kubike, ose te sheshta
dhe rralle here i veshur me epitel shumeshtresor, perfaqesone mbetje te duktit timofarin-
geal, me origjine nga harku i trete brankial.
Kistet multilokulare.
Jane formacione kistike te fituar, zakonisht pasoje e proeseve inflamatore me lokalizim
ne medullaren timike. Kistet multilokulare vishen me epitel kubik me cilie, ose me epitel
skuamoz te holle, madje me pamje proliferimi dhe te shoqeruar me dukuri inflamatore.
Ne disa raste, inflamacioni eshte i tipit granulomatozo-kolesterolinik.
Ne rastet kur identifikohet klinikisht prania e formacioneve kistike (radiografi-ekografi)
eshte e domozdoshme te behet diagnoza diferenciale me formacionet kistike, te zhvilluara
ne neoplazite e timusit (seminoma, limfoma e Hodgkin etj).

24. 5. 4. Neoplazit e timusit.

Neoplazite me origjine nga elementet strukturale te vete timusit, perfaqesohen nga tipat
epitelial (timoma, karcinoma timike, neoplazi me diferencim neuroendokrin), me limfomat
autoktone dhe neoplazite germinale.
Neoplazite epiteliale klasifikohen ne baze te kritereve morfologjike, funksionale dhe ge-
netike, e kesisoj timomat e verteta, ndahen nga karcinomat timike (OBSH 2004).
Timomat e verteta, me lokalizim ne timus, ose ektopike, kane diferencim arkitektural or-
ganoid, qe te rikujtojne strukturen normale te timusit, ndersa karcinomat timike shprehin
atipi te theksuar qelizore, njelloj si ne karcinomat e organeve te tjera.
Neoplazite neuroendokrine ndertohen vetem me qeliza neuroendokrine, qe identifikoh-
en ne baze te shprehjes citoplazmike te kromogranines A, sinaptofizines, CD56 dhe te ENS
(enolazes neuron-specifike). Ne mikroskopi elektronike kane granula sekretor citoplazmike.
Timomat.
Timomat jane neoplazi te rralla, te zhvilluara ne intervale te gjera moshe, por me shume
preferojne grupmoshat 55 65 vje. Keto neoplazi shprehen me heterogjenitet morfolgjik,
ka ka diktuar klasifikimin ne forma te ndryshme, qe jane:
- Timoma e tipit A (me qeliza boshtore, ose vezake, me pamjen e qelizes te pafajshme).
- Timoma e tipit B (me qeliza rruzullake dhe vezake), e shprehur ne disa nentipa:
nentipi B1 (forma e pasur me limfocite);
nentipi B2; (forma me limfocite dhe me pak qeliza epiteliale).
nentipi B3 (forma e varfer me limfocite, por me mbizoterim te qelizave epiteliale).
- Timoma A B (bashkeshoqerim i qelizave te dy tipave: timoma A dhe B).
Epiteli neoplazik ruan aftesi te nderveproje me limfocitet, te cilat dhe pse jane te naty-
res reaktive, formojne nje komponent te rendesishem ne kompleksin e timomave.
Limfocitet shprehin maraktor te linjes T dhe ne sasi te ndryshme dhe markatoret imuntar
TdT, CD1a, CD99. Ruajtja aktivitetit relacional ndermjet epitelit dhe elementeve limfoide,
spjegon bashkeshoqerimin e timomave me semundjet autoimune, si miastenia grave, cito-
penia, hypogamaglobulinemia, pemfigus, lichen planus, semundja e Addison dhe Cushing.
Timoma e tipit A. Ndryshimet genike jane te rralla, por te rendesishme dhe te shprehura
me humbje te materialeve genike ne kromozomin 6 (- 6p).
Timoma e tipit AB. Kame humbje te perseritura te materialit genik ne kromozomet -5q, -

828
- 6q, -12p dhe -16q.
Timomat e tipit B2 e B3. Kane shtese materiali genik ne kromozomet +1q, +17q, +18q
dhe humbje ne kromozomet -3p, -6, -13q, -16q, -17p.
Vleresimi i prognozes bazohet ne tre kritere:
- Tipi histologjik sipas klasifikimit te OBSH 2004.
- Stadi i eurise klinike.
- Mundesia e heqies kirurgjikale te gjithe mases neoplazike.
Timomat e tipit A dhe AB, pergjithesisht konsiderohen neoplazi beninje.
Timoma e tipit B1, asht neoplazi me grade te ulet malinjiteti (mbijetesa 10 vjet > 90 %).
Timomat e nentipave B2 e B3, shprehen me grada malinjitetit ne rritje progresive, madje
tipi B3 perfaqeson stadin me te avancuar, i shprehur me prognoze te keqe.

Fig. 24. 40. Timoma e tipit A. Fig. 24. 41. Timoma e tipit B.

Perkufizimi i stadeve te timomave bazohet ne sistemin Masaoka, qe vlereson ecurine

kliniko-morfologjike te ndare ne 4 stade.
- Ne stadin I, timoma mbeshillet me kapsul dhe makroskopikisht nuk verifikohen infiltrime
ne strukturat kapsulare.
- Ne stadin II, timoma shpreh ekspansion te dukshem makroskopikisht ne indin dhjamor,
ose ne pleur si dhe ne kapsulen e neoplazise.
- Ne stadin III, zhvillohet invazioni ne organet fqinje (mushkerite, perikardi, vazat emdha).
- Ne stadin IV ndodh diseminimi ne perikard, ose ne pleur, si dhe perhapja metastatike me
rruge limfatike, ose hematogene.
Diagnoza klinike e timomave bazohet ne vleresimin kompleks te shenjave klinike te
shtypjes, qe ushtron masa mediastinale, bashkshoqerimi me semundje autoimune, si dhe ne
ekzaminimin radiologjik ose ekografik te kraharorit.
Timoma e tipit A. Eshte forme e rralle, e karakterizuar me prekje te subjekteve adulta te
dy sekseve (mosha mezatare 61 vje). Ne 25 % te rasteve shoqerohet me miastenia grave.
Shembelltyra mikroskopike ngjason me pamjen e timusit ne involucion dhe perbehet
nga agregate solide elementesh boshtore, ose vezake, me nukleuse me kromatine te shpern-
dare, por pa dukuri atipie (Fig. 24. 40). Qelizat neoplazike rezultojne pozitive per citoke-
ratinat acide, kane pozitivitet lokalisht per CD20, si dhe pozitive per markatoret e linjes B.
Limfocitet CD3+ dhe CD5+ jane te paket, ndersa elementet imature CD1a+ dhe CD99+
jane te rralle ne strukturen e neoplazise.
Timoma e tipit AB. Eshte forma me e shpeshte (15 43 % te rasteve) dhe prek subjektet
adulta (mosha mezatare 55 vje). Ne 14 % te rasteve shoqerohet me miastenia grave.
Substrati morfologjik prezantohet me territore te gjera timome e tipit A, me pak limfoci-
te dhe zona me timoma e tipit B, me nje komponent te ndryshueshem limfocitesh te tipit B.
Shprehja e markatoreve eshte analoge me timomen e formes A.
Timoma e tipit B1. Eshte forme relativisht e rralle (6 17 %), qe prek moshat 40 50
vjee dhe shpesh shoqerohet me miastenia grave (> 50 %), ndersa raste te rralla jane me
hypogamaglobulinemi dhe me pure red cell aplasia.

829
 Per aspektin morfologjik te veante, emertohet dhe tipi me mbizoterim kortikal, sepse ne
paraqitjen e saj organoide, perbehet kryesisht nga struktura, qe te kujtojne kortikalen e tim-
usit normal. Elementet ndertimore jane qeliza epiteliale, me forme vezake, me berthama
rruzullake dhe te zbehta (Fig. 24. 41). Keto qeliza jane pozitive per citokeratinat (shprehje
difuze e CK19, CK7, CK14, CK18). Ne keto territore ka dhe elemente te shumta limfoide
te vegjel, ne aktivitet intensiv proliferativ dhe pozitive per markatoret CD1a+, CD99+,
TdT+, CD4+, CD8+. Gjithashtu shihen dhe territore, qe shprehin zonat e diferencimit med-
ullar, ku mdodhen trupat e Hassall dhe limfocite te maturuara, qe rezultojne negative per
markatoret TdT-, CD1-, CD99- dhe pozitive per CD3+, CD5+.
Prognoza e te semureve, eshte me e keqe se e atyre me formen A dhe AB.
Heqia kirurgjikale e plote e timomes, eshte e mundeshme ne rreth 90 % te semureve.
Timoma e tipit B2. Eshte relativisht e shpeshte (18 42 %). Rastiset ne subjekte me mo-
she mezatare 50 vje. Kjo neoplazi e timusit ne 30 82 % te semureve, bashkeshoqerohet
me miastenia grave, ndersa dukurite autoimune jane te rralla.
Struktura morfologjike shprehet me pamje lobulare, te ndara me septe fibroze. Grupi i
qelizave epiteliale, kane permasa te medha, nukleuse veshikuloze dhe nukleola te medha
dhe vendosen ne nje shtrat si rrjete mbeshtetje. Limfocitet jane te shumta dhe jane te imu-
nofenotipit kryesisht imatur. Per gjate septeve dhe rreth vazave te gjakut, qelizat epiteliale
vendosen ne trajte gardhesh.
Timoma e tipit B2, shprehet me agresivitet te moderuar, por ne 5 15 % te semureve,
masa neoplazike nuk mund te hiqet me nderhryje kirurgjikale, pasi ka dhene metastaza.
Timoma e tipit B3. Njihet dhe si karcinoma timike e mirediferencuar. Kjo neoplazi per-
faqeson 7 25 % te timomave. Prek kryesisht subjektet me moshe 45 50 vje.
Ne 60 % te rasteve shoqerohet me miastenia grave, si dhe shoqerehet me shenjat klinike
te ekspansionit mediastinal. Masa neoplazike zakonisht nuk eshte e kapsuluar dhe permban
vatra hemoragjike dhe nekroza me dukuri kalcifikimi dhe me formime kavitetesh kistike.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me elemente epiteliale, te imunofenotipit jo te
maturuar, me pamje epidermoide, me komponentin limfoid te varfer.
Timoma e tipit B3 shpreh agresiviteti te shkalles se ndermjeteme. Pas heqies kirurgjikale
recidivon. Metastazat jane te pranishme ne 10 % te semureve, te cilat kryesisht preferojne
mushkerite, meline dhe indet e buta. Mbijetesa 10 vjet arrihet ne 50 70 % te semureve.
Karcinomat e timusit.
Ne pergjithesi, karcinomat jane te rralla e nder keta me e shpeshta eshte karcinoma me
qeliza skuamoze, madje shpesh eshte e veshtire te diferencohet nga karcinoma skuamoqeli-
zore e mushkrive me infiltrim ne timus, ose me metastaza ne timus.
Ne rastet kur analiza imunohistokimike tregon shprehje te CD5+, Cd70+ dhe te CD117+
dhe mungese te TTF-1, atehere konfirmohet se karcinoma eshte me origjine nga timusi.
Gjate progresimit, karcinoma e timusit jep metastaza lokale dhe ne distance.
Karcinoma skuamoqelizore e timusit, bashke me karcinomen bazaloide, kane prognoze
relativisht me te mire se karcinomat mukoepidermoide dhe sarkomatoide, se karcinoma me
qeliza te qarta dhe se karcinoma e ngjashme me limfoepiteliomen e sshoqeruar me EBV.
Neoplazit neuroendokrine.
Ne kete kategori neoplazishe perfshihen histotipat me diferencim te mire (karcinoidi tip-
ik, karcinoidi atipik) dhe karcinomat pak te diferencuara e me grade te larte malinjiteti si
karcinoma me qeliza te vogla dhe karcinoma me qeliza te medha.
Karcinoidi tipik. Jane neoplazi solide, te ndertuara nga qeliza neuroendokrine te vendo-
sura ne erdhe, ne kordona, ose ne struktura me forme rozete, pa nekroza dhe me aktivitet
mitotik < 2 mitoza ne 10 hpf. Prognoza e te semurit eshte e mire pas heqies kirurgjikale.
Karcinoidi atipik. Proliferimi qelizor eshte me intensiv, ka mbi 2 mitoza ne 10 hpf, ka
vatra nekroze te ngjashme me tipin komedonik. Te semuret kane prognoze te keqe.
Karcinoma me qeliza t vogla. Shprehet me karakteristika histologjike te njejta si forma
hommologe e mushkerive. Te semuret me kete karcinome te timusit kane prognoze te keqe.
Limfomat primitive t timusit.
Limfomat e timusit trajtohen se bashku me limfomat e mediastinit, pasi si ne planin

830
morfologjik dhe klinik, eshte e veshtire te percaktohet ne se limfoma ka filluar ne timus,
apo ne limfonodet mediastinale. Per dia forma limfome, origjina timike vertetohet me siguri
si ne materialin bioptik, ashtu dhe nga ekzaminimet klinike, radiologjike dhe ekografike.
Format me te shpeshta te limfomave primitve te timusit po i trajtojme ne vazhdim:
Limfoma primitive me qeliza B t medha e mediastinit. Perben 2 - 3 % te gjitha limfo-
mave dhe prek shpesh subjektet me moshe te re (30 40 vje), me preference femrat.
Fillimi i limfomes eshte tipik me lokalizim ne mediastinin anterosuperior, i shprehur me
nje mase voluminoze, qe shtyp vijat respiratore dhe vazat e medha. Gjate progresimit, lim-
foma perhapet dhe ne territore ekstramediastinale, duke implikuar limfonodet e thella,
meline, veshkat, vezoret, trurin, ndersa medulla ossea preket rralle.
Morfologjia. Limfoma e timusit me qeliza B, formohet nga proliferimi difuz i elemente-
ve me permasa te medha, me citoplazem relativisht abondante, shpesh e qarte, me nukleus
rruzullak, me kufij te rregullt dhe i lobulizuar. Nga nje here zhvillohet fibroza, me shtrirje
tipike, me banda te holla indi lidhor, qe kufizojne zona te mbushura me qeliza me permasa
te ndryshme, ku mbizoterojne qelizat B te medha. Mund te shihen nekroza te gjera.
Ne kkzaminimin histopatologjik, shpesh eshte i veshtire identifikimi i tipit te limfomes,
por me imunohistokimi eshte evidencuar se elementet limfoide shprehin markatoret e linjes
B (CD20+, CD79a+), ndersa ne shume raste shprehin dhe imunoglobulinat e siperfaqes.
Shprehja e BCL-6, CD38, MUM1 dhe PAX5, sugjerojne se limfocitet B jane ne nje stad
maturimi post-qendra germinative. Pjesa e elementeve limfoide B normale, prezantohen me
fizionomi asteroide ne brendesi te medullares te timusit. Ne 30 % te rasteve, qelizat neopla-
zike shprehin CD30 (njelloj si ne semundjen e Hodgkin), ka krijon probleme ne diagnozen
diferenciale me limfomen e Hodgkin, por ndihmon fakti se CD15 eshte negative.
Studimet genetike tregojne anomali kromozomike, si kromozomi 9, ne 75 % te rasteve
ka shtim te materialit genetik ne krahun e shkurter (9p+), nje dukuri qe nuk verifikohet ne
limfomat e tjera, por rikujtojme se eshte e pranishme ne 25 % te limfomave Hodgkin.
Kjo limfome, ne se nuk mjekohet, ka ecuri teper agresive. Me protokollet e reja terapeu-
tike, prognoza eshte permiresuar, e shprehur me mbijetse 5 vjet te 85 % te semureve.
Limfoma ekstranodale timike me qeliza B n zonn marginale - tipi MALT. Eshte nga
limfomat e rralla, qe prek subjektet adulta (me shpesh femrat) me semundje autoimune,
zakonisht me sindromen Sjgren. Krahas lokalizimit timik dhe ne limfonodet mediastinale,
limfoma MALT implikon stomakun, mushkerite dhe gjenderrat salivare.
Krahas shenjave klinike, te lidhura me ekspansionin e mases neoplazike ne organet med-
iastinale, eshte e pranishme dhe gamapatia monoklonale.
Mikroskopikisht prezantohet me pamjen tipike te limfomave MALT. Timusi infiltrohet
me elemente limfoide heterogjene, kesisoj krahas folikujve limfoide me qender germinative
reaktive, shihet dhe infiltrimi difuz me qeliza me permasa te vogla, me fizionomi te ngjash-
me me centrocitet, ose te tipit marginal (kane citoplazem te bolleshme e te qarte), por me
skarcitet te aktivitetit replikativ. Komponenti epitelial i demtimeve limfoepiteliale, perfaqe-
sohet me epitel, qe vesh kistet, ose me ate te trupave te Hassall.
Qelizat neoplazike shprehin pozitivitet per CD20 dhe CD79a, ndersa rezultojne negative
per CD3, CD5, CD10, CD23 dhe per ciklina D1. Gjithashtu kane mutacion te genit BCL-2.
Prognoza e te semureve eshte e mire, por ne se nuk trajtohet, ekziston mundesia te per-
fundojne me ecuri ne limfome me grade me te larte.
Limfoma/leuemia limfoblastike e prekursorve T. Timusi eshte selia natyrale e kesaj
limfome, por ne praktiken klinike individualizohet vetem kur nuk eshte i pranishem kuadri
leuemik. Diagnoza bazohet ne vleresimin morfologjik, imunofenotipik dhe molekular.
Limfoma anaplazike me qeliza t medha. Kjo limfome e timusit, nuk ka diferenca me
limfomat anaplazike me qeliza te medha, te zhvilluar ne selite e tjera te indit limfatik.
Limfoma Hodgkin dhe limfoma e zons s prhimt. Variantet histologjike te limfomes
Hodgkin lokalizohen dhe ne timus e ne limfonodet mediastinale, madje origjina primitive
ne keto seli eshte ekskluzive e variantit klasik sklero-nodular, e cila perfaqeson 80 % te ras-
teve, ndersa forma me qeliza te perziera 18 % te rasteve dhe forma me mbizoterim te limfo-
citeve vetem ne 1 % te rasteve.

831
 Timusi dhe mediastini, shpesh jane selite e vetmet te semundjes dhe te vetmet burime te
shprehjes klinike dhe si materiale diagnostike.
Prania e kistikeve, e fibrozes dhe e nekrozave, e veshtiresojne diagnozen morfologjike.
Diagnoza komplikohet ne rastet me zhvillim te demtimeve ne zonen e perhimte (gri).
Ne keto raste behet fjale per limfoma, ku dallimi ndermjet limfomes Hodgkin dhe limfo-
mes jo-Hodgkin, pothuaj eshte i pa mundur te vleresohet. Ne keto raste, studimet imuno-
histokimike, te kryera direkt ne qelizat e Reed-Sternberg, kane orientuar diganozen e limfo-
mes Hodgkin te timusit.
Neoplazit germinale.
Medistini eshte mjedis ku mund te lindin e te zhvillohen dhe neoplazi germinale, qe per-
faqesojne 1 % te tumoreve malinje ne pergjithesi, 3 4 % e tumoreve germinale, 16 % te
tumoreve mediastinale ne te rriturrit dhe 20 % te tumoreve medistinalee ne femijet.
Histiogeneza e kesaj neoplazie ne territoret anatomike te timusit eshte kontradiktore.
Mendimi mbizoterues eshte se keto neoplazi e marrin origjinen nga qelizat germinale to-
tipotente dhe zhvillohen ne brendesi te timusit.
Ne rastet me neoplazi germinale ne mediastin, se pari duhet te perjashtohet orgjina nga
gonadet, pra te vertetohet, qe nuk eshte metastaze nga neoplazite germinale te testikulit, ose
nga vezoret, qe zakonisht kane perhapje retroperitoneale.
Ne moshen e pubertetit, me te shpeshta jane teratomat dhe tumori i qeses viteline, madje
tumori i qeses viteline, eshte forma e vetme, qe preferon femrat (raporti M : F = 1 : 4).
Seminoma. Eshte neoplazia ekskluzive e meshkujve, e shpeshte ne subjektet me moshe
30 40 vje. Ne momentin e diagnozes, masa neoplazike lokalizohet ne rajonin e timusit
dhe nuk invadon organet fqinje. Te semuret mund tee shprehin rritje modeste te -hCG.
Organet e diseminimit jane mushkerite, pareti i kraharorit, truri, melia dhe kockat.
Substrati morfologjik eshte i njejte me seminomen e organeve gonadike. Prania e reak-
sionit inflamator, madje dhe granulomatoz rreth vatrave te nekrozes dhe te kaviteteve kist-
ike, e nderlikojne diagnozen e seminomes te timusit, por ne keto raste ndihmon imunohisto-
kimia dhe ne veanti pozitiviteti per fosfatazen alkaline placentare (PALP).
Kur verifikohet prania e strukturave timike reziduale, me qelizat pozitive per citokerati-
nat, keto sugjerojne diagnozen e seminomes timike.
Ne format klasike te seminomes timike, prognoza eshte me e mire se e neoplazive jo-
seminomatoze. Me kemioradioterapi, mbijetesa 5 vjet perfshine mbi 90 % te semureve.
Neoplazit stromale.
Nder me tipiket rendisim timolipomen, qe eshte neoplazi beninje vetem e timusit, me
rastisje te shpeshte ne subjekte me moshe nga 10 deri 30 vje.
Mund te shoqerohet me sindroma imunitare, sidomos me miastenine grave.
Diagnostikohet me ekzaminime radiologjik, eokografik dhe me ekzaminime histopato-
tologjike, qe konfirmojne histotipin.
Nuk jep revcidiva pas heqies komplete me nderhyrje kirurgjikale.

832
25. SMUNDJET E SISTEMIT NERVOR QENDROR.
Mendja e udhheq njeriun drejt shndetit, por kur e humb kt rrug, on drejt smundjes.
Antifonte, 480 411 p. K

Sistemi nervor qendror (SNQ), eshte indi me strukture komplekse dhe me specializim
te larte. Termi korrekt per te treguar bashkesine e strukturave te indit nervore ne brendesi te
kafkes se kokes eshte encephalon, pjese e te cilit jane truri dhe medulla spinale.
SNQ, merr, analizon e perpunon stimujt qe i vijne nga sistemi nervor periferik dhe per-
cjell e koordinon stimujt drejt periferise, nepermjet nervave kraniale dhe nervave spinale.
Truri bashkepunon me sistemin endokrin per kryerjen e funksioneve jetesore e se bashku
nderhyjne, kontrollojne e rregullojne homeostazen dhe funksionet cerebrale superiore.
Truri eshte qendra e ndergjegjies, e inteligjences, e arsyetimit e kujteses.
Ne koren e trurit perpunohen te dhenat e grumbulluara nga mjedisi i brendshem dhe i
jashtem, racionalizohet informacioni, perpunohet mendimi, inteligjenca humane, ndersa
ne subkorteksin jane te arkivuar dhe aktivizohen moria e instinkteve jetesore.
Truri asht struktura unike e magazinimit te kujteses, e prodhimit te mendimit dhe fjales.
Njesia kryesore funksionale e SNQ jane neuronet, te vetmet qeliza me aftesi te marrin,
te magazinojne, te analizojne dhe te transmetojne informacionet. Neuronet jane te ndrysh-
em ne numer, ne strukture, ne funksione (sensitive, motore, autonome), ne shperndarje, ne
lidhjet mes tyre, ne tipin e neurotransmetitorit sinaptik te impulseve, ne kerkesat metabo-
like, ne aktivitetin bioelektrik dhe ne perpunimin e ruajtjen e mendimit.
SNQ ka karakteristika anatomike dhe fiziologjike te veanta. Truri, i mbrojtur nga kutia
e kockave te kafkes dhe medulla spinale nga kanali vertebral, jane te pajisura me sisteme te
sepcializuara autorregullimi te fluksit hematik, kane kerkesa te larta per oksigjen dhe per
substratet metabolike, nuk kane sistem limfatik konvencional, realizojne qarkullimin spe-
cial te lengut cefalo-rakidian, kane vigjilence imunitare te kufizuar, pergjigjen ne menyra
karakteristike ndaj demtimeve dhe zhvillojne proese riparimi te veanta.
Keto veori strukturale-funksionale, e bejne SNQ te lendueshem ndaj faktoreve te ndry-
shem demtues, duke i u pergjigjur agresoreve me reksione, pershtatese dhe korigjuese, qe
ndryshojne nga ato, qe zhvillohen ne organet e tjera.
Ne ndertimin e trurit marrin pjese dhe popullata qelizash staminale, te cilat implikohen e
kontribuojne ne neurogeneze, kesisoj keto qeliza perbejne nje mekanizem potencial te ri-
parimit me elemente te specializuara te neuroneve te demtuara.
Qelizat kryesore te SNQ jane neuronet dhe qelizat gliale.
Neuronet. Keto qeliza kane organizim topografik krakterisitk, pasi bendosen ne disa
agregate, te shprehura me formim strukturash te posame. Kryesisht jane sstruktura
dominuese e kores se trurit, e nukleuseve bazale te trurit dhe e ganglioneve nervore, ndersa
ne medulla oblongata e ne medulla spinale vendosen ne kolona te perhimta. Grupimi i neu-
roneve ne zona te ndryshme anatomike te trurit, shprehet me funksione te veanta, p.sh
neuronet ne nucleus hypoglossus, jane per fibrat motore te nervit XII kranial, neuronet e
kores oksipitale, perbejne fushen e shikimit, ndersa disa neurone kortikale e subkortikale,
kane dispozicion somatotopik (Homunculus motore dhe Homunculus sensitive).
Neuronet ndryshojne mes tyre nga permasat dhe struktura ne rajone te ndryshme te tru-
rit. Neuronet e corna anteriore te medulla spinale, e kane trupin qelizore me permasa 50
(berthama e madhe periferike, nukleola e dukeshme, substanca Nissl abondante); ndersa
neuroni granular eshte i vogel 10 (sa ne mikrsokop optik pothuaj nuk shihet nukleusi).
Studimet ne mikroskop elektronik, kane evidencuar se shumica e neuroneve kane mik-
rotubuj, mikrofilamente, aparatin e Golxhi dhe retikulin endoplazmik te rrudhur te dukshem
dhe me specializim sinaptik. Gjatesia e aksoneve te neuroneve ndryshon nga qindra mikron
per interneuronet, ne nje meter per motoneuronet e siperme.
Markatoret imunohistokimik, te perdorur per diagnostikimin e demtimeve te neuroneve
jane proteinat e neurofilamenteve, ENS (enolasa neuron-specifike) dhe sinaptafizina.
Glia. Qelizat e glise rrjedhin nga neuroektoderma (makroglia, astrocitet, oligodendrocit-
et, ependima), ose jane me origjine makrofagale nga medulla ossea (derivate te mikroglise).

833
 Krahas funksioneve mbeshtetese te indit nervor, glia ka bashkpunim te ngushte metabo-
lik e struktural me neuronet dhe me proeset e tyre dendritike e aksonale. Glia, ne veanti
ka impenjime te rendesishme funksionale dhe reaktive ndaj demtimeve te indit nervor, si ne
inflamacione, ne riparimin e demtimeve trunore, ne ruajtjen e bilancit hidrik dhe ne meta-
bolizmin energjitik etj. Ne perberje te glise marrin pjese disa tipe qelizash:
Astrocitet. Jane qeliza te kudondodheshme ne SNQ. Astrocitet protoplazmatike jane
komponenti struktural vetem i lendes gri, ndersa astrocitet fibroze ndodhen ne lenden e
bardhe dhe ne lenden gri. Astrocitet kane proese citoplazmike multipolare te degezuara,
me karakteristikat e filamenteve intermediare citoplazmike, te formuara nga proteina gliale
fibrilare acide GFAP (Glial Fibrillary Acidic Protein).
Fibrilet shihen me teknikat e imprenjimit argjentik sipas Cajal, ose me imunohistokimi.
Filamentet vendosen ne tufa ne citoplazem (astrocitet protoplazmike), ose te shperndara
ne te gjithe citoplazmen (astrocitet fibroze).
Disa proese astrocitare jane te drejtuara ndaj sinapseve neuronale, ku veprojne si tam-
pone metabolike detoksifikues, si furnizuese te substrateve metabolike dhe si izolator elek-
trik. Astrocitet e tjere, rrethojne kapilaret, ose shtrihen ne zonat subpiale e subaraknoidale,
ku kryejne funksione barriere (kontrollojne fluksin makromolekular midis gjakut dhe LCR)
Astrocitet jane elementet e riparimit dhe cikatrizimit te indit nervor.
Oligodendrocitet. Proeset citoplazmike oligodendrocitike, mbeshtjellin aksonet neuro-
nale dhe konntribuojne per formimin e mielines, pra veprojne ne menyre te njejte si qelizat
e Schwann ne sistemin nervor periferik. Oligodendrociti, mbulon disa internode te aksone-
ve, ne ndyshim nga qelizat Schwann, qe mbulojne vetem nje internod.
Ne seksionet indore, oligodendroglia identifikohet nga prania qelizave me berthama te
vogla, rruzullake (si limfociti) e te vendosura ne rradhe. Demtimet e oligodendroglise do te
shprehen me semundje demielinizuese te fituara, si skleroza multiple, leukodistrofia etj.
Qelizat ependimale. Jane qelizat veshese te kavitetetve ventrikulare te trurit dhe njeko-
hesisht kane lidhje te ngushte me qelizat kuboidale te pleksit korioid. Demtimi i ependimes
shoqerohet me proliferim lokal te astrociteve subependimale, qe krijojne ngritje te vogla, te
deformuara ne siperfaqen e ventrikujve, te quajtur granulacione ependimale.
Mikroglia. Jane qeliza me origjine mezodermike (rrjedhin nga qelizat staminale mielloi-
ide CFU-GM) dhe kane si funksion paresor aktivitetin makrofagik ne SNQ.
Qelizat e mikroglise shprehin markator te shumte siperfaqesor (CR3, CD68).
Qelizat e mikroglise i pergjigjen demtimeve me: a. proliferim, b. me zmadhimin e ber-
thamave, te cilat zgjaten (qelizat si bastun ne neurosifiliz), c. me formim agregatesh rreth
zonave te vogla te nekrozes te indit nervor (nodulet mikrogliale), d. grumbullohen rreth tru-
pave qelizore te neuroneve nekrotike (si ndodh ne rastin e neuronofagise)

25. 1. EDEMA E TRURIT, HIPERTENSIONI INTRAKRANIAL, HERNIZIMI I

TRURIT, HIDROCEFALIA.

Truri vendoset ne brendesi hapsires te kufizuar nga kockat e kafkes, ndersa medulla
spinale ne kanalin vertebral. Keto kavitete kocokore, kane nje hapsire, qe kompenson deri
ne nje fare kufiri zgjerimin e trurit dhe te medulla spinale, sidomos kur preken nga proese
patologjik dhe semundjet e shprehura me edeme, hidrocefali dhe ne demtime te tjera.

25. 1. 1. Edema e trurit.

Eshte shprehje e shtimit te permbajtjes se ujit dhe te sodiumit ne brendesi te parenkimes
se trurit. Edema zhvillohet ne rrethana te ndryshme patologjike. Dallohen disa tipa edeme.
Edema vazogenike.
Ne planin klinik, eshte demtim i rendesishem, i shkaktuar nga humbja e integritetit te
barrires hematoencefalike (BHE) ne nivelin e kapilareve te trurit.
Qelizat endoteliale te kapilareve te trurit nuk kane dritare per shkembimin e lengjeve
plazmatike ndermjet gjakut endovaskular, me lengjet dhe strukturat intersticiale, pasi jane

834
qeliza te plota, te lidhura ngushte ndermjet tyre. Mbi membranen bazale te qelizave endote-
liale, mbeshteten kembezat e zgjatimeve citoplazmike te astrociteve. Kur proeset patolo-
gjike lendojne paretin e kapilarit, rritet permeabiliteti, ka on ne daljen e lengjeve plazma-
tike, te pasura me albumina, qe derdhen ne parenkimen e trurit sidomos ne lenden e bardhe.
Edema vazogenike mund te jete e lokalizuar (rreth neoplazise, ose vatres inflamatore)
dhe e gjeneralizuar, (pas traumave, ose ne fazat e avancuara te encefalopatise iskemike).
Edema citotoksike.
Perfaqesohet me enjtje citoplazmike te gjithe elementeve qelizore, pra te qelizave endo-
teliale, te qelizave gliale dhe te neuroneve. Kjo lloj edeme shkaktohet nga demtimet e funk-
sionit te pompes sodium-potasium e kesisoj pengon rregullimin normal te ozomozes qeliz-
ore, duke uar ne grumbullimin e ujit dhe te sodiumit ne brendesi te citoplazmes.
Edema citotoksike mund te verifikohet ne fazat fillestare te iskemise akute te trurit, ne
rrethanat e hiposomolaritetit dytesor me hiponatremi akute, ose ne ketoacidozen diabetike.
Truri edematoz, prezantohet i fryre, me gyruset te rrafshuara, sulkuset ngushtohen, masa
trunore ka konsistence te ulet dhe ngushtim te hapsirave ventrikulare.
Edema e theksuar e trurit mund te nderlikohet me hernizim te strukturave trunore.

Fig. 25. 1. Edema cerebrale.Lakunat rrethqelizore. Fig. 25. 2. Zgjerimi i ventrikujve ne hidrocefali.

Edema intersticiale.
Edema intersticiale, ose edema hidrocefalike, formohet nga grumbullimi i lengut cefalo-
rakidian (LCR), ne intersticin e lendes se bardhe, ne afersi te ventrikujve laterale te trurit.
Grumbullimi i lengjeve ne interstic shprehet me formimin e lakunave te shumta optikisht
boshe, sidomos me intensive formohen rreth qelizave te trurit (Fig. 25. 1).
Edema intersticiale zhvillohet nga rritja e presionit te likuidit cefalorakidian intraventri-
kular, psh ne terren te hidrocefalise. Edema intersticiale nuk ka shprehje te veanta klinike,
por diagnostikohet shpesh me rezonance magnetike, ne te semure me hidrocefali.

25. 1. 1. Hidrocefalia.
Lengu cefalo-rakidian (LCR) prodhohet nga pleksi korioid, ne ventrikujt lateral dhe ne
ventrikulin IV te trurit e me pas kalon nepermjet vrimave te Luschka e te Magendie, duke u
perhapur ne hapsiren subaraknoidale. Pasi e vadit ne teresi trurin, LCR perthithet nga gra-
nulacionet e Pacchioni ne konveksitetin e trurit, qe perkojne me sinusin sagital te siperm.
Kur LCR shtohet nga difekte ne perthithje, ose nuk drenohet, ose prodhohet me shumice ne
terren te hiperplazise te pleksit korioid, ose nga papilloma e pleksit korioid, atehere grum-
bullohet ne brendesi te ventrikujve, qe zgjerohen dhe zhvillojne hidrocefaline.
Morfologjia. Pavaresisht nga shkaku, shtimi i vellimit te LCR provokon zgjerim te ven-
trikujve te trurit, te nderlikuara me rritje te presionit endokranial. Kur hidrocefalia zhvillo-
het ne periudhen perinatale, para se te mbyllen suturat e kockave te kafkes, ndodh zgjerim i
qarkut te kokes, ndersa kur zhvillohet pasi mbyllen suturat e kockave te kafkes, zgjerimi i
vetrinkujve shprehet me rritjen e presionit endokranial dhe atrofi te trurit.
Hidrocefalia quhet jo-komunikuese, kur bllokimi i rrjedhes te LCR shprehet me zgjerim

835
te nje pjese te kaviteteve ventrikulare, qe ndodhen siper bllokimit. P.sh nje mase neoplazike
ne ventrikulin e katert, on ne zgjerimin vetem te ventrikujve laterale (Fig. 25. 2)
Hidrocefalia quhet komunikuese, kur zgjerohen te gjitha kavitetet vantrikulare, si ndodh
ne rastet me difekte ne perthithjen e LCR nga ana e granulacioneve te Pacchioni.
Ne praktiken morfologjike njihet dhe varjanti i hidrocefalise ex-vacuo, e zhvilluar si
pasoje e zgjerimit dytesor te ventrikujve ne terren te atrofise te trurit.

25. 1. 2. Rritja e presionit endokranial dhe hernizimi i pjesve t trurit.

Presioni endokranial rritet kur presioni hidrostatik i LCR kalon mbi 20 mmHg.
Hipertensioni endokranial shkaktohet nga disa gjendje patologjike, qe ushtrojne efektin
masa ne formen e gjeneralizuar (edema difuze e trurit), ose te formes lokale, si ne rastet me
neoplazi cerebrale, ne hemoragjite, ose me proese inflamatore te nderlikuara me absces.
Dura Mater e ndane hapsiren e kafkes ne disa sektore, si p.sh perdja falciforme vendoset
ndermjet dy hemisferave, ndersa pllaka tavan e trurit te vogel (tentorium), e ndane fossa
cranica media nga fossa cranica posteriore, e cila nga parapa ka vrimen e Pacchaioni,
nepermjet se ciles kalon trungu trunor.
Kur rritet presioni endokranial, efekti-mas, krijon nje nderlikim te veante, hernizimin
e pjeseve periferike te trurit. Ne segmentet ku paloset dura mater, nje pjese e trurit shtypet
mbi buzen e lire te dura mater, per pasoje krijohet nje brazde (hulluk) e kesiosj masa tru-
nore spostohet duke formuar hernizim. Jane disa tipa herniesh.
Hernizimi nen perden drapore te dura mater (subfalcin).
Formohet kur njera nga hemisferat e trurit futet nen perden falciforme te dura mater dhe
kesisoj shkakton spostimin e pjeses se hemisferes trunore dhe shtypjen e degeve te arteries
cerebrale anteriore, e cila ne kete segment kalon mbi trupin kalloz.

Fig. 25. 3. Hernizimi te hemisferit temporal, e nderlikuar Fig. 25. 4. Hernizimi i tonsillave cerebellare ne
me hemuragji Duret (foto e vogel siper). foramen magnum.
Hernizmi transtentorial.
Formohet kur pjesa mediale e lobit temporal, pykezohet ndermjet buzes se lire te perdes
tavan (tentorium) dhe mezencefalit e kesisoj shtyp trurin e krijon nje brazde (Fig. 25. 3).
Kjo hernie shprehet me shenjat klinike tipike, qe jane pasoje e shtypjes te strukturave
anatomike te uncus-it te hemisferit temporal. Ndermjet shenjave klinike kryesore rendisim:
- Shtypja e nervit III kranial (oculomotor), qe provokon paralize te levizjeve te syrit te anes
ku ka ndodhur hernia, zgjerim te pupilles (minzes), e cila humb aftesite te pergjigjet ndaj
stimulit te drites (midriaza e fiksuar, statike).
- Kur hernia progreson, e shtyp pedunkulin cerebral homolateral, duke u shprehur me hemi-
pareze te anes se kundert te trupit.
- Shtypja e arteries cerebrale posteriore, shkakton infarkte te materies trunore perkatese dhe
shprehet me demtime ne pjesen e kores vizive te trurit.
- Ne disa raste te renda, pedunkuli cerebral i anes te kundert te hernizimit, shtypet ne buzet
e perdes tavan (tentorium), duke shkaktuar hemipareze te njejtes ane ku formohet hernia,
ndersa demtimi i pedunkulit cerebral te anes se kundert, emertohet inizura e Kernohan.

836
 Hemoragjia Duret. Hernia transtentoriale, nderlikohet me zhvillim hemoragjie ne trun-
gun cerebral, e quajtura hemoragjia dytesore ponto-mezencefalike, ose hemoragjia Duret, e
cila prezantohet si demtim linear ne korespondenc me zonen mediale, ose paramediale te
mezencefalit, ose te ponte (urs).
Hemoragjia Duret shkaktohet nga palosja e vazave arteriale te trungut cerebral superior
e kesisoj shperthen hemoragjia, qe demton lenden retikulare te mezencefalit (Fig. 25. 3, me
fotografine e vogel ne kuadrat). Pasoja e hemorgjise Duret eshte koma e pa kthyeshme.
Hernizimi tonsillar.
Ky demtim perfshine njeren nga hemisferat e trurit te vogel, qe spostohet poshte e per
pasoje deperton ne foramen occipitale (Fig. 25. 4). Ky hernizim shkakton vdekjen e shpejte,
si pasoje e shtypjes te qendrave kardiorespiratore te lokalizuara ne medulla oblongata.

25. 2. SEMUNDJET CEREBROVASKULARE.

Demtimet e vazave te trurit jane te shpeshta, si gjate traumave te SNQ, por dhe pasoje e
proeseve patologjike te lindura dhe te fituara, qe demtojne paretet e vazave, duke u shpre-
hur me hemoragji dhe lendimin e materies trunore.
Hemoragjite i perkojne vazes te demtuar dhe shperndahen duke respektuar topografine
anatomike te vazes gjakut. Hemoragjite e trurit jane te dy tipave: hemoragji intrakraniale-
extratrunore dhe hemoragji intrakraniale-intraparenkimale.

Fig. 25.5. Hematoma subdurale. Fig. 25. 6. Hemoragjia subaraknoidale (e fresket).

25. 2. 1. Hemoragjia intrakraniale.

Ne grupin e hemoragjive intrakraniale-extracerebrale perfshihen hemoragjite epidurale,
subdurale dhe subaraknoidale. Shumica e hemoragjive jane me origjine pastraumatike.
Hemoragjia (hematoma) epidurale.
Eshte me origjine nga arja e arteries meningea (shpesh arteria meningea media), pasi
lendohet nga frakturat e pllakes se brendeshme te kockave temporo-parietale te kafkes.
Arteria meningea media kalon ne hapsiren virtuale, ndermjet teca cranica dhe dura mater
e ne raste frakture, fragmentet e lamina vetrea te kockes e ajne paretin e arteries.
Hemoragjia epidurale mund te shkaktohet dhe pa fraktura te kockes, sidomos ne femijet
e vegjel, te cilat kane kocka elastike, por traumat e kokes, provokojne dislokim te kockave,
qe shkaktojne arjen (rupturen) e paretit te arteries. Kjo lloj hemoragjie, shpesh ndodh ne
anen e kundert te traumes, e zhvilluar me mekanizmin e kundergoditjes.
Morfologjia. Gjaku arterial derdhet dhe grumbullohet ndermjet kockes dhe dura mater,
ne korespondence me frakturen. Shtimi i mases se gjakut e shtyne dura mater e kesisoj for-
mohet hematoma, qe duke u zmadhuar, per efekt-mase, e shtyp parenkimen e trurit, duke u
nderlikuar me hipertension endokranial. Shenjat klinike shfaqen disa ore pas traumes.
Ndervaresia morfo-klinike. Pas nje intervali qetesie 6 10 or pas traumes, i semuri
shpreh shenjat neurologjike te hipertensionit endokranial. Ne se hematoma nuk diagnosti-

837
kohet shpejt e nuk zbrazet me nderhyrje kirurgjikale, i semuri vdes brenda 24 48 ore.
Hemoragjia (hematoma) subdurale.
Dihet se drenimi venoz i hemisferave te trurit realizohet me venat e pias, te cilat ne nive-
lin parasagital e braktisin cipen pia dhe kalojne ne hapsiren subaraknoidale dhe pasi kaper-
cejne araknoiden, tranzitojne hapsiren virtuale subdurale, depertojne dura mater dhe der-
dhen ne sinuset sagitale te dura mater. Venat e vendosura ndermjet pia dhe sinusit sagital,
quhen venat ur subaraknoidale, te cilat jane te predispozuara per ruptura dhe me pasoje
zhvillojne hemoragji subdurale, e shprehur me grumbullimin e gjakut ndermjet dura mater
dhe araknoides (subdurale) (Fig. 25. 5). Kjo forme hemoragjie spjegohet me faktin se truri
rrethohet nga LCR, i cili favorizon levizjet brenda hapsires se kafkes, ndersa sinuset venoze
te dura mater jane te fiksuara ne teca cranica e ne raste traume, truri perplaset me kocken
(vala goditese), kesisoj faqia e brendeshme e kockave (teca) dhe truri levizin ne menyre
asinkrone, duke shkaktuar rritje te tensionit dhe rupturat e venave ur.
Ne subjektet e moshuar dhe me atrofi te trurit, venat ur jane te tendosura, aq sa dhe nje
traume e vogel shkakton arjen e paretit te venave ure. Ne femijet e porsalindur, hematomat
subdurale zhvillohen pas traumave, nga ruptura e venave ur me paretet te holla e delikate.
Gjaku i hematomes subdurale eshte me origjine venoze, kesisoj shenjat klinike shfaqen
me vonese, shume kohe pas traumes.
Morfologjia. Ne 10 % te rasteve, hematoma subdurale eshte e dyaneshme. Siperfaqia e
kontaktit ndermjet hematomes dhe dura mater, mbulohet me ind granulacioni, qe shfaqet
brenda disa diteve. Indi i granulacionit i vendosur ne pjesen e siperme te hematomes, i pas-
ur me kapilar dhe me fibroblaste, quhet membrana eksterne (Fig. 25. 5). Nga membrana,
migrojne fibroblastet, qe pershkojne hematomen dhe brenda dy javesh formojne membra-
nen interne, qe e kufizon nga poshte hematomen. Membrana interne eshte strukture fibro-
sklerotike me shume pak kapilar gjaku. Hematoma subdurale mund te perthithet, ose zma-
dhohet ne menyre progresive. Vellimi i hematomes rritet nga shtimi i vazhdueshem i gja-
kut, qe rrjedh nga kapilaret e membranes eksterne. Hematoma rritet ngadale dhe zgjat ne
kohe, madje shenjat e shtypjes te indit trunor, shfaqen disa muaj pas traumes fillestare.
Ndervaresia morfo-klinike. Shenjat klinike te provokuara nga shtypja, qe ushtron hema-
toma mbi trurin, shprehen me dhimbje koke dhe me konfuzion mental. Ne disa raste, per-
sistenca per kohe te gjate e hematomes dhe shtypja e ushtruar mbi trurin, ojne ne ulje
progresive te funksioneve intelektuale dhe ne shfaqien e demences.
Hemoragjia subaraknoidale.
Eshte hemoragji e shtrire ne hapsiren subaraknoidale (Fig. 25. 6), e zhvilluar si pasoje e
ruptures te anaeurizamve ne forme thesi te vazave ekstracerebrale te qarkut Willis, por
mund te zhvillohet dhe nga zbrazja e hematomes intracerebrale, pas traumave te kokes, ose
nga permbytja e ventrikujve te trurit nga hemoragjia ne terren te hipertensionit arterial, nga
ruptura e keqformimeve vaskulare, ose nga gjakosjet me origjine nga neoplazite e trurit.
Aneurizmat e arterieve te qarkut te Willis. Jane me natyra dhe te tipologji te ndryshme,
te zhvilluara ne segmente te ndryshme te poligonit te Willis (Fig. 25. 7).
Aneurizmat si rrushk (rruzullake). Jane me te shpeshtat. Prezantohen si zgjerime te pare-
tit arterial, ne forme qeseje te vogel, me lokalizim ne arteriet intracerebrale. Aneurizma si
rrushk, lidhet me arterien me ane te nje qafe te holle, ndersa pareti ndertohet nga nje shtrese
fine indi fibroz nga adventicia; tunica media eshte e nderprere dhe lamina elastike e holle.
Aneurizmat si rrushk, zhvillohen ne nivelin e bifurkimeve kryesore vazave te qarkut te
Willis. Rreth 90 % zhvillohen ne qarkun anterior carotideo, ku sipas shpeshtesise ndjekin
kete renditje: ne lidhjen e arteries cerebrale me komunikanten e perpareshme; ne bifurkimin
e arteries cerebrale media; ne lidhjen e arteries karrotide interna me arterien komunikueses
se pasme. Vetem 10 % e aneurizmave zhvillohen ne arteriet vertebro-bazilare, sidomos ne
pjesen e siperme te arteries bazilare. Ne 30 % te rasteve aneurizmat jane multiple.
Shumica e te semureve me aneurizma, i shprehin shenjat klinike ne mosha 40 - 70 vje.
Ndonese konsiderohen me origjine kongenitale, keto aneurizma nuk verifikohen asnje here
ne femijet e porsalindur dhe as ne femijet e vegjel. Ne fakt, aneurizmat formohen ne ecu-
rine e viteve dhe jane pasoje e nje difekti te tunika media (ndofta kongenital), qe permban

838
nje segment pareti te dobet, me rezistence te ulet ndaj presioni te gjakut endoarterial. Ky
argument mbeshtetet ne faktet se aneurizmat intracerebrale rastisen shpesh ne semundjet
hereditare me rregullime ne strukturen e kolagenit (veshka polikistike, sindroma e Marfan,
sindroma e Ehlers-Danlos, ne neurofibromatozen e tipi 1), ose me displazi fibromuskulare
te arterieve intrakraniale dhe ne rastet me coartatio aortae.
Faktoret kryesor rrezikues te aneurizmave jane HTA dhe tymosja e duhanit.
Ecuria klinike e anurizmes si rrushk, varet nga ruptura e mundeshme, qe on ne zhvill-
imin e hemoragjise subaraknoidale, e shprehur me dhimbje koke te papritura e te forta, me
ngurtesim (rigiditet) te qafes dhe me humbje ndergjegjie.
Prania e gjakut ne lengun cefalo-rakidian, mund te provokoje vazospazma te arterieve
subaraknoidale, qe shkaktojne demtime iskemike dhe infarkte te trurit, qe mund te kene
permasat e nje nderlikimi vdekjeprures. Faktoret nxites te vazospazmes jane mediatoret e
pranishem ne gjakun e grrumbulluar ne hapsiren subaraknoidale si endotelina-1 (ka efekt
vazongushtues, me veprim mbi adventicien dhe me bllokim te efektit vazozgjerues te NO).

Fig. 25. 7. Aneurisma ne qarkun e Willis. Fig. 25. 8. Hemoragjia intracerebrale (nukleusi bazal).

Hemoragjia subaraknoidale mund te ndaloje ne menyre spontane e ne keto raste gjaku

perthithet brenda nje jave. Hemoragjia mund te perseritet 10 15 dite pas atakut te pare.
Ne se i semuri mbijeton pas hemoragjise subaraknoidale, mund te shfaqet hidrocefalia, si
pasoje e fibrozes difuze te meninges, qe e bllokon qarkullimin e LCR.
Aneurizmat aterosklerotike. Kjo aneurizme lokalizohet ne arteriet e medha cerebrale, si
ne arteriet vertebrale, bazilare dhe karotide te brendeshme. Keto aneurizmat jane me forme
boshti (fusiforme) dhe mund te arrijne permasa te medha dhe te ushtrojne efekte shtypese
ne strukturat indore fqinje. Nderlikimi me i shpeshte i tyre eshte tromboza, por jo ruptura.
Aneurizmat mikotike. Pergjithesisht shoqerojne endokarditin infektiv, kesisoj embolat e
materialit trombotik me bakterie, mund te lokalizohen ne paretet e vazave te trurit. Proeset
inflamatore pasuese ne keto nivele, provokojne dobesim te nje pjese te paretit te arteries, e
cila nen efektin e presionit te gjakut, shtyhet, zgjerohet dhe formon aneurizem.
Hemoragjia intraparenkimale (intracerebrale).
Hemoragjite spontane (jo traumatike) intraparenkimale, shpesh shkaktohen nga HTA.
Lokalizimi me i shpeshte i ketyre hemoragjive jane ganglionet bazale (ne 65 % te rasteve),
ponte (ura) (15 % e rasteve) dhe truri i vogel (8 % te rasteve).
HTA kronik, shoqerohet me formimin e aneurizmave te tipit Charcot Bouchard, qe jane
zgjerime boshtore, segmentare, te formuara ne trajektoren e arterieve te vogla e te arteriola-
ve. Keto mikroaneurizma shoqerohen me nje rrethane te veanta morboze, qe eshte lipo-
hialinoza, e karakterizuar me depozita lipidesh ne shtresen e mesme te arteries dhe me hia-
linoze te shtreses muskulare. Si lipohialinoza dhe aneurizmat e Charcot-Bouchard, kane
shperndarje topografike te njejta me vatrat e hemoragjise spontane intraparenkimale, ka
tregon se ekziston ndervaresi patogenetike ndermjet HTA, lipohialinozes dhe aneurizmave
te Charcot-Bouchard nga njera ane dhe te hemroagjive intracerebrale nga ana tjeter.
Ne hemoragjine intracerebrale nga HTA, rrjedha e gjakut fillon ne capsula interna, me

839
pas shtrihet ne ganglionet bazale dhe vazhdon ne talamus (Fig. 25. 8). Hemoragjia mund te
mbetet e lokalizuar, ose shtohet e zgjerohet, duke zhvilluar hipertension endokranial, i cili
jo rralle nderlikohet me hernizime te trurit. Vatra hemoragjike mund shkaterroj tavanin e
ventrikulit e te derdhet ne hapsirat ventrikulare dhe ne vazhdim, duke kaluar nepermjet
vrimave te Luscka dhe Magendie, gjaku ndjek rrugen dhe inondon hapsiren subaraknoidale.
Ne rastet kur i semuri mbijeton pas ngjarjes akute, ndodh perthithje progresive e vatres
hemoragjike, kesisoj, pas disa muaj, ose vite, hematoma shnderrohet ne kavitet pseudokis-
tik, i kufizuar me ind glial, me ngjyre te verdhe, si pasoje e depozimeve te hemosiderines.
Hemoragjite intraparenkimale me origjine jo nga HTA, kane shperndarje topografike jo
preferenciale dhe shprehen ne vatra te shumta. Shkaqet jane diatezat hemoragjike, neopla-
zite e trurit, vaskulitet infektive dhe joinfektive dhe angiopatia cerebrale amiloidike (ACA).
Angiopatia cerebrale amiloidike karakterizohet me depozitimin e -fibrileve ne brendesi
te shtrese se mesme dhe ne adventicien e arterieve te vogla te parenkimes se trurit e te lep-
tomeningeve. -fibrilet e ACA rrjedhin nga zberthimi i proteines APP (Amyloid Precursor
Protein), e kodifikuar nga nje gen i vendosur ne kromozomin 21. Vlen te theksohet se ACA
shoqeron shpesh semundjen e Alzheimer. Ekziston dhe nje forme familjare e ACA, qe ka
mutacion te genit APP. Forma hereditaree shprehet me shperndarje gjeografike.

25. 2. 2. Keqformimet vaskulare.

Njihen 4 tipa keqformimesh vaskulare: keqformimi arteriovenoz; angioma kavernoze;
grupi i teleangioektazive dhe angioma venoze.
Malformacioni (keqformimi) artriovenoz (MAV).
Eshte patologji e shpeshte, e shprehur klinikist ne epilepsi dhe me paraliza perfierike.
Ky demtim zhvillimi, formohet nga ndryshimi i angiogenezes dytesore, i shprehur me
mungese te rrjetit kapilar, qe lejon komunikimin direkt te arterieve me venat e trurit. Ne
keto rrethana formohet nje konglomerat vazash gjaku anormale, te vendosur ne koren e
trurit, me shtrirje ne lenden e bardhe fqinje (Fig. 25. 9). Me kalimin e kohes, ky lemsh vas-
kular zmadhohet nge rekrutimi i vazave te reja. MAV i trurit shkakton epilepsi dhe jo rralle
nderlikohet me hemoragji ne territoret ku formoohet (Fig. 25. 10).

Fig. 25. 9. Keqformim arteriovenoz, i shtrire ne Fig. 25. 10. Vaza arteriale e venoze me kaliber te madh
kortikale dhe ne lenden e bardhe. intracerebraale dhe vatra hemoragjie.
Angioma kavernoze.
Eshte neoplazi beninje e ndertuar me spaciume te gjera vaskulare, me parete fibrotike.
Zakonisht angioma kavernoze mbetet asintomatike, por ne raste te rralla mund te pesoje
ruptura e te nderlikohet me hemoragji te indit trunor.
Teleangioektazia.
Perfaqeson agregate fokale vazash te vogla normale ne brendesi te parenkimes se trurit.
Mund te shkaktoje epilepsi, por dhe hemoragji ne rastet e rupturave te vazave, sidomos ne
subjektet, qe vuajne nga hipertensioni arterial.
Angioma venoze.
Eshte tumor beninj vaskular, i formuar me agregate vazash venoze te zgjeruara, te cilat

840
 ndryhen ne brendesi te parenkimes trunore normale. Pergjithesisht jane asintomatike, ose
shprehen me dhimbje koke te vazhdueshme .
Nderlikimi me i shpeshte i angiomave venoze jane hemoragjite ne indin trunor.

25. 2. 3. Encefalopatia hypoksiko-iskemike.

Iskemia globale e trurit, e zhvilluar si pasoje e nje kolapsi te thelle, ose arresti kardiak,
ose nga hypoksia globale, si rezultat i uljes te presionit parcial te oksigjenit (rastet e mbytur
ne uje), shkaktojne demtime difuze te trurit, te shprehura ne raport me topografine e vazave
te trurit dhe me gradientet e ndjeshmerise te neuroneve ndaj uljes te fluksit te gjakut, pake-
simit te te presionit parcial te oksigjenit dhe te rendeses te intoksikimit nga acidi laktik.

Fig. 25. 11. Infarkti ne nukleuset bazale. Demtime Fig. 25. 12. Nekroza sublaminare e korteksit, me
te njeaneshme. humbje substances gri. Korteksi vegjetativ.

Fig. 25. 13. Neuronet e kuq nga iskemia. Fig. 25. 14. Infarkti kortikal i trurit.

Veoria topografike ne varesi te vazes se trurit, shprehet me krijimin e dy tipa demtimi,

infarkti me parcela (ne varesi te vaditjes me gjak) dhe nekroza laminare.
Infarkti ne parcela (ujndarse).
Arteriet e medha te trurit (arteriet cerebrale anteriore, media dhe posteriore), ne pjeset
terminale te territoreve, qe vadisin me gjak (parcelat), nderthuren mes tyre, duke formuar
nje qark te kufizuar vetem degesh arteriale kolaterale.
Arteria cerebrale anteriore vadit pjeset mediale te dy hemisferave cerebrale dhe perballet
me shperndarjen e degeve te arteries cerebrale media ne nivelin parasagital. Ne rastet kur
ndodh renie e shpejte e fluksit te gjakut (arresti kardiak), atehere pakesohet vellimi i gjakut
ne deget terminale ne te dyja arteriet cerebrale (anteriore dhe media), per pasoje zhvillohet
iskemia, qe perfundon me nekroza infarktuale bilaterale, qe perfshijne te dy territoret e
vaditura nga te dyja keto arterie.
Infarkti i trurit zhvillohet pak centimeter anash nga sulku interhemisferial.

841
 Nekroza laminare.
Perfaqeson nje demtim nekrotik, me pamje qe shpreh topografine normale te vaskula-
rizimit te trurit. Lenda gri e trurit furnizohet me gjak nepermjet disa arterieve te shkurtera
penetruese, qe e marrin origjinen nga kendi i drejte i arterieve te medha te hapsires subarak-
noidale dhe pasi depertojne koren e trurit, krijojne nje rrjete te dendur kapilaresh, qe hyjne
ne thellesi te lendes gri, sidomos ndermjet laminave neuronale IV dhe VI te trurit.
Ulja e shpejte e presionit te gjakut, e pakeson fluksin e gjakut, qe kalon ne kete rrjete ka-
pilaresh, duke u nderlikuar me nekroza lamelare, me vendosje paralele me siperfaqen e
trurit (Fig. 25. 12). Nekrozat jane me te gjera e me te renda ne shtresat e thella te lendes gri.
Morfologjia. Demtimet selektive nga hipoksia, shprehen dukshem ne qelizat e Purkinje
te trurit te vogel dhe ne neuronet piramidale te sektorit te Sommer (CA1) te hypokampit.
Mikroskopikisht, neuronet iskemike prezantohen me eozinofili intensive te citoplazmes,
me piknoze dhe karioreksis nukleare, qe marrin nje pamje tipike, te quajtur neuronet e kuq
(Fig. 25. 13). Nje i semure, me iskemi nga arresti kardiak (iskemia globale), ose me hypo-
ksi nga ulja presionit parcial te oksigjenit arterial, pesone demtime te ngjashme. Kur i
semuri arrine te mbijetojne per disa dite, truri do te shprehet me nje kompleks demtimesh:
- nekroze kortikale laminare;
- infarkte ne parcela;
- humbje masive te qelizave Purkinje;
- prani difuze e neuroneve te kuq;
- nekroza te sektorit Sommer te hypokampit.
- edema cerebrale.
Ne rastet me demtime te renda nga iskemia globale e trurit, zhvillohet edema cerebrale
intensive, rritet presioni endokranial, qe i kalon vlerat e presionit arterial sistemik, per pa-
soje shtypen vazat arteriale e pengohet vaditja me gjak e trurit, qe on ne vdekje te trurit.
Ne rast se i semuri me vdekje cerebrale (Fig. 25. 14), mbahet ende ne jete artificialisht
me respirator, atehere truri peson nje proes autolize in vivo dhe kuadri morfologjik prezan-
tohet me pamje identike me ate te autolizes postmortale.

Fig. 25. 15. Infarkt iskemik i trurit (hemisferi i majte). Fig. 25. 16. Infarkt i nukleusit lentikular dhe i
kapsules interne.
Infarkti i trurit.
Infarkti i trurit prezantohet me nje territor nekroze kolikuative, te lokalizuar ne zonen, qe
i perkon vaditjes nga arteria me lumen te bllokuar nga trombi, ose nga embola.
Bllokimi trombotik i arterieve te trurit. Shumica e infarkteve zhvillohen ne terren te
aterosklerozes, me tromb te formuar mbi pllakat aterosklerotike ne bifurkimin e karotides,
ne ostiumet e arteries cerebrale media dhe te arteries bazilare. Formimi i trombit ne pllaken
aterosklerotike, e ngushton lumenin e arteries.
Keto demtime kane ecuri te ndryshme: trombi mund te zmadhohet, per pasoje intensifi-
kohet stenoza e pakesohet fluksi i gjakut; mund te fragmentohet e te formoj trombembola te
vogla, qe arrijne deri ne pjeset me terminale te rrjetit vaskular arterial te trurit, duke provo-
kuar bllokim te lumenit vaskular e zhvillim te nekrozes iskemike te materies trunore.

842
 Arteritet. Inflamacioni i paretit arterial e ngushtone, madje e mbyll lumenin. Krahas
arteriteve dytesore infektive (tuberkulozi, sifilizi), arteriteve imunitare (poliarteriti nodos,
sindroma Churg-Strauss, semundja Takayasu, arteriti gjigandoqelizor), ekzistojne dhe for-
ma primitive, qe godisin ne menyre te perzgjedhur vazat e trurit si angiti primar i sistemit
nervor qendror, i cili zhvillon okluzione te shumta te arteriolave, te arterieve me kaliber te
vogel dhe te mesem te trurit, me pasoje demtimet iskemike multifokale.
Njihet nje semundje hereditare (me mutacion te genit Notch3), e shprehur si arteriopati
cerebrale autosomike dominante, me zhvillim infarktesh subkortikale dhe te leukoencefalo-
patise. Substrati morfologjik perfaqesohet me grumbullimin ekstraqelizore ne paretet e
vazave te vogla te trurit, te nje lende granulare bazofile dhe PAS pozitive, qe krijon trashje
koncentrike, humbje te qelizave muskulare te lemuara te paretit dhe ngushtimin e lumenit,
me pasoje iskemine e materies trunore, qe vaditet nga keto vaza.
Hematoma disekante. arja e paretit te arteries karotide, mund te behet shkak i iskemise
cerebrale akute, ose/dhe i infarktit iskemik te trurit.
Okluzioni embolik. Embolat, qe arrijne trurin, mund te jene me origjina te ndryshme, me
te shpeshtet jane ato qe vijne nga zemra, ku mund ta marrin zanafillen nga nje tromb atrial
(i zhvilluar ne terren te stenozes se mitrales); nga nje tromb mural (ne terren te infarktit te
miokardit), nga vegjetacione endokardike (endokarditi bakterial, ose endokarditi trombotik
jo bakterial); nga protezat valvulare; nga pllaka aterosklerotike ne arterien karotide.

Fig. 25. 17. Infarkt i vjeter. Grumbuj makrofagesh Fig. 25. 18. Nekrozza fibrinoide e paretit te arteries
ne paretet e pseudokistes dhe reaksion i glise. trunore ne hipertensionin arterial.

Eshte i disukutueshem roli i embolave te kryqezuara, me origjine nga foramen ovale

apertum e septit interatrial. Nga kjo anomali e zemres, zhvillohen shpesh infarkte te trurit
ne subjekte me moshe te re. Rralle dokumentohet embolia me origjine nga sistemi venoz.
Embolat jo trombotike te mundsheme jane me natyre dhjamore, gazoze dhe nga qelizat
neoplazike, sidomos nga neoplazite e zemres (mixoma dhe fibroelastoma papillifere).
Morfologjia. Infarktet e trurit, tradicionalisht ndahen ne infarkte hemoragjike (infarkti i
kuq) (Fig. 25. 11) dhe infarkte iskemike (infarkti i bardhe) (Fig. 25. 15). Infarktet e shkak-
tuara nga embolizimi jane hemoragjike, ndersa ato nga trombet jane iskemike.
Hemoragjia shkaktohet nga derdhja e gjakut, pas riperfuzionit te indit trunor, qe ishte i
nekrotizuar me par. Riperfuzioni ndodh ne vazhdim te shkrirjes te emboles bllokuese dhe
ka rendesi klinike, pasi perdorimi i medikamenteve trombolitike kunderindikohet ne rastet
me infarkte hemoragjike, sepse si kuptohet zhvillojne hematoma masive intracerebrale.
Para fillimit te proedurave te mjekimit me trombolitike, keshillohet ekzaminimi i trurit
me RMN, per te identifikuar tipin e infarktit, pasi kunderindikohen ne infarktin hemoragjik.
Aspekti makroskopik i infarktit jo hemoragjik, modifikohet me kalimin e kohes.
Gjate 6 oreve te para, kur demtimi eshte reversibel, shihen pak ndryshime strukturale.
Zona e infarktit behet e dukeshme pas 48 ore nga asti i bllokimit te lumenit te vazes.
Indi iskemik zbehet, peson edeme, zbutet dhe duken kufijt ndermjet kores se trurit dhe
lendes se bardhe (Fig. 25. 15). Pas 3-10 diteve, territori i infarktuar behet xhelatinoz, i

843
thermueshem dhe demarkohet me ind trunor te palenduar.
Ne vazhdim, zona e nekrotizuar eleminohet gradualisht nga makrofaget e shumte, qe e
perthtithin materialin nekrotik, per pasoje me pas krijohet nje kavitet pseudokistik, i kufi-
zuar nga qelizat e glise (gliosis) (Fig. 25. 17).
Ne rastet me zone infarktuale te gjere, zbrazja e materialit nekrotik, perfundon me for-
mimin e nje kaviteti pseudokistik (pseudokista post encefalomalacike), i pershkruar nga nje
rrjete vazash me lumen te mbyllur.
Ne infarktet hemoragjike, permbajtja dhe paretet e pseudokistit kane ngjyre ndryshku,
nga depozitimet e shumta te hemosiderines, te liruar nga hemoliza e eritrociteve.
Infarkti i medulla spinale. Zhvillohet ne rastet me hypoperfuzion global (arrest kardiak),
ose si pasoje e nderprejes te fluksit te gjakut ne arteriet afferente, qe dalin nga aorta.
Bllokimi i arteries vertebrale anteriore eshte ngjarje e rralle dhe zhvillohet ne rastet me
emboli, ose ne vaskulitet e gjeneralizuar.

25. 2. 4. Encefalopatia hipertensive.

Encefalopatia hipertensive akute, eshte nje sindrome kliniko-patologjike e te semureve
me HTA. Rritja e presionit arterial provokon disfunksion cerebral difuz, te shprehur klini-
kisht me hemikrania, gjendje konfuzionale, te vjella dhe konvulsione, qe mund te ojne deri
ne gjendje kome. Ne keto raste, eshte e nevojshme nderhyrja terapeutike per te reduktuar
presionin e larte intrakranial.
Substrati morfologjik. Encefalopatia hipertensive shprehet me edeme difuze te trurit, me
petechie te shumta ne lenden e bardhe dhe ne lenden gri, jo rralle me hernizime transten-
toriale, ose tonsillare; me nekroza fibrinoide te pretit te arterieve (Fig. 25. 18) e te arteriola-
ve, qe shpesh nderlikohen me infarkte te vegjel, te lendes gri dhe te lendes se bardhe.
Te semuret me histori te gjate me HTA, qe ne periudha disa mujore, ose me vite pesojne
dhe vuajne nga infarktet multiple e bilaterale te lendes gri (korja, talami, ganglionet bazale)
dhe te lendes se bardhe (qendra semiovale), zhvillojne nje sindrome klinike te veante, e
shprehur me demence, me veshtiresi ne ecje dhe me sindrome te defiiteve neurologjike
fokale pseudobulbare.
Kjo sindrome e emertuar dhe demenca vaskulare (multi infarktuale), shkaktohet nga nje
kompleks demtimesh patologjike te vazave te trurit si: a. ateroskleroza e vazave cerebrale;
b. trombozat vaskulare, ose emboli (nga arteriet karotide, nga hapsirat e zemres); c. arte-
riolohialinoza dhe arterioloskleroza cerebrale ne terren te HTA kronik.
Kur keto demtime perfshijne territore te gjera te lendes se bardhe subkortikale dhe sho-
qerohen me humbje aksonesh dhe mieline, shprehin substratin e semundjes te Binswanger.

25. 3. SMUNDJET INFEKTIVE TE SISTEMIT NERVOR QENDROR.

Truri dhe medulla spinale, ndonese jane te vendosura ne kavitete te mbyllura strukturash
kockore, te rrethuara nga meninget e nga barriera hematencefalike mbrojtese, nuk i shpetoj-
ne prekjes e lendimit nga mikroorganizma patogene. Kur agjentet infektiv arrijne trurin e
medullen spinale, mekanizmat mbrojes te barrieres hematencefalike jane pak rezultative,
per ka infeksionet e SNQ kane ecuri te rende dhe mjekohen me veshtiresi.
SNQ, preket e lendohet nga bakterie, viruse, mykna, protozoar dhe nga prioni.
Keto agjenta e prekin SNQ gjate infeksioneve endemike, epidemike, ose pandemike, por
zhvillohen dhe si infeksione oportunistike, qe prekin do subjekt me aktivitet imunombroj-
tes te ulur (imunodefiienca e lindur dhe e fituar). Rruget e infektimit te SNQ mund te jene:
- Hematogene (me e shpeshta), kryesisht nepermjet arterieve.
- Implantimi direkt i mikroorganizmave (pas traumave, ose me natyre jatrogene, si psh.
nepermjet punksioneve lumbare, ose gjate nderhyrjeve kirurgjikale ne koke).
- Perhapja lokale (infeksionet e sinuseve nazale dhe frontale, mastoiditet, osteomielite etj).
- Ngjitja nepermjet nervave periferike (virusi i terbimit, virusi i herpes zoster etj).

844
 25. 3. 1. Infeksionet bakteriale.
Perfaqesojne patologjite me te shpeshta, te shkaktuara nga nje numer i madh bakteriesh
patogene, te shpehura me prekjen dhe demtimin inflamator te meningeve (meningitet) dhe
te parenkimes te trurit (encefalitet).
Termi meningite i referohet inflamacionit te leptomeningeve dhe lengut cefalorakidian
ne brendesi te hapsires araknoidale, por pergjithesisht nuk mbetet kaq i izoluar, pasi duku-
rite inflamatore shtrihen ne hapsirat perivaskulare te Robin Virchow, nepermjet te cilave
depertojne ne parenkimen cerebrale (koren, madje dhe lenden e bardhe te trurit), duke u
shprehur me zhvillimin e meningencefalitit (disa autore e quajne cerebritis).
Meningitet akute purulente.
Shkaktaret bakterial te leptomeningiteve akute purulente jane te shumta dhe ndryshojne
ne varesi te moshes te semurit.
Ne neonatet shkaku kryesor eshte Escherichia coli. Zhvillimi i leptomeningiteve ne te
porsalindurit lidhet me faktin se transferimi transplacentar i imunoglobulinave per mbrojt-
jen e femijes nga shume infeksioneve bakteriale nuk eshte i plote. Kesioj IgM materne, qe
normalisht neutralizon E.coli dhe bakterie te tjera gram-negative nuk e kalon placenten, pra
mungon ne keta te porsalindur e kjo rrethane favorizon infeksionet bakteriale, ndersa IgG e
cila kalon pjeserisht placenten, nuk arrine ta mbroje foshnjen nga Escherichia coli.
Nder shkaktaret e leptomeningiteve te porsalindurve jane dhe streptokoket e grupit B.
Meningitet ne femijet me mosha 3 muaj deri 14 vje, shkaktohen nga Haemophylus inf-
luenzae. Vaksinimi i pergjithshem i popullates kunder ketij mikroorganizmi, ka ndikuar, qe
incidenca e meningiteve nga hemofili te pakesohet ndjeshem ne vendet e zhvilluara.
Ne subjektet e moshuar, qe kane forca imunoreaktive te uleta, shkakteret e leptomenin-
giteve jane pneumokoket (Streptoccocus pneumoinae) dhe Listeria monocytogenes.
Leptomeningitet ne adoleshentet dhe ne adultet, shkaktohen shpesh nga Neisseria meni-
ngitidis. Me qe ky mikroorganizem ndodhet ne nazofaring, shtohen mundesite e transmeti-
mit me rruge ajrore, kesisoj mund te infektoj e te provokoje meningite epidemike ne kolek-
tiva si ne shkollat, ne konviktet, ne kazermat, ne erdhet e kopeshtet e femijeve.
Perdorimi i gjere i vaksines kunder Neisseria meningiditis, ka pakesuar shume inciden-
cen e meningiteve meningokoksike ne femijet e vendeve te zhvilluara.

Fig. 25. 19. Meningiti purulent. Pusi ne gyruset. Fig. 25. 20. Meningiti purulent.

Morfologjia. Shembelltyra makroskopike e meningitit purulent shprehet me pamje te

ndryshme. Zakonisht, hapsira araknoidale mbushet me eksudat purulent, opak, qe kur eshte
ne sasi te madhe i mbush dhe i mbulon gyruset dhe i mbulon vazat e gjakut (Fig. 25. 19),
ndersa kur eshte ne sasi modeste, verifikohet me veshiresi ne thellesi te gyruseve. Eksudati
purulent, eshte abondant ne pjesen konvekse te trurit, sidomos ne meningitet nga meningo-
koku dhe pneumokoku, ndersa hemofili i influences, formon eksudat ne bazen e trurit.
Shemebelltyra mikroskopike prezantohet me hapsiren subaraknoidale te mbushur me
eksudat purulent, te pasur me granulocite neutrofile, detrite qelizore, me vaza hiperemike,
me dukuri periarteriti (Fig. 25. 20). Inflamacioni purulent, nepermjet hapsirave perivasku-

845
lare te Robin-Virchow, deperton ne tru dhe zhvillon inflamacion purulent te materies tru-
nore, infarkte hemoragjike, te strukturave trunore te vaditura nga keto vaza te vogla, qe jane
me vaskulite dhe me prani trombesh
Me kalimin e kohes, demtimet purulente nderlikohen me fibroze te leptomeningeve, qe
pengon qarkullimin e lengut cerebro-rakidian e kesisoj nderlikohet me zhvillimin e hidroce-
falise, qe rastiset shpesh ne meningitet nga pneumokoku. Ky bakter ka kapsul te pasur me
polisaharide, qe provokojne formimin e nje eksudati te trashe (xhelatinoz), qe nxit reaksio-
net fibrotike te araknoides. Demtimi fibrotik, perkufizohet araknoiditi adeziv kronik.
Ndervaresia morfo-klinike. Meningiti akut purulent, klinikisht manifeston shenjat siste-
mike te infeksionit, te shoqeruara me shenjat e ngacmimit te meningeve, te shprehura me te
vjella, fotofobi, dhimbje te forta koke dhe me ngurtesim (rigiditet) te qafes. LCR i marr me
punksion lumbar eshte opak, madje shpesh dhe purulent, ka konfirmon diagnozen.
Ne fazat fillestare te bakteremise meningokoksike, para se te shprehen shenjat meninge-
ale, i semuri mund te prezantoje petekie ne lekure dhe shenjat e koagulimit intravaskular, te
nderlikuar me hemoragji suprarenale bilaterale (sindroma e Waterhouse-Friederichsen).
Abscesi i trurit.
Abscesi i trurit, per nga shpeshtesia, renditet semundja e dyte infektive e SNQ. Ne se kjo
patologji nuk trajtohet, behet protagoniste e demtimeve te renda e potenciale te vdekjes te
semurit. Mjekimi i shpejt dhe rezultativ me antibiotike on ne sherimin e te semurit.

Fig. 25. 21. Absscesi i trurit. Fig. 25. 22. Abscesi i organizuar.

Bakteriet, shkaktare te absceseve mund te arrijne trurin, hapsiren epidurale apo ekstra-
durale me implantim direkt (traumat e kockave te kokes, nderhyrjet kirurgjikale ne tru), nga
proeset infektive ne inde fqinje (sinuzitet), ose arrijne trurin me rruge hematogene.
Lokalizimi i abscesit ne tru, varet nga rruga e hyrjes te bakterieve.
Ne rastet me implantim direkt te shkaktarit, abscesi zhvillohet ne nivelin e plages nga
trauma, ose nga nderhyrja neurokirurgjikale.
Absceset me rruge hematogene formohen ne pjesen nderlidhese te kores cerebrale me
lenden e bardhe dhe shpesh jane multiple.
Absceset e trurit pergjithesisht jane dytesore nga embolat septike, te nisura nga endokar-
diti bakterial, ose nga infeksione supurative kronike pulmonare (shpesh bronkektazia).
Subjektet me kardiopati cianogene, shpesh shoqerohen me embola septike paradoksale, qe e
arrijne trurin dhe shkaktojne abscese.
Absceset jane me origjine dhe nga ekspansioni i proeseve supurative nga inde fqinje e
ne keto raste, lokalizohen ne lobet temporale, ose ne trurin e vogel, si ndodh ne subjekte me
otite media, me mastoidite, ose me sinuzite purulente (me lokalizim ne lobet frontale).
Shkaktaret me te shpeshte te absceseve te trurit jane streptokoket dhe stafilokoket.
Morfologjia. Ne stadet fillestare, substrati morfologjik i abscesi perfaqeson inflamacion
purulent, me infiltrate polimorfonuklearesh dhe me vater nekroze te parenkimes se trurit
(Fig. 25. 21). Zona qendrore nekrotiko-purulente, progresivisht kufizohet me ind granula-
cioni, me fibroblaste me origjine nga paretet e vazave intracerebrale dhe depozitimi i fibra-

846
ve kolagene, qe se bashku shprehin organizimin e abscesit. Kesisoj formohet nje kapsul
fibrotike, qe e rrethon territorin purulent (Fig. 25. 22).
Parenkima trunore rreth abscesit shpreh rekasion glial dhe edeme intensive vazogenike.
Ndrvaresia morfo-klinike. Nderlikimi me i rende i abscesit te trurit eshte hipertensioni
endokranial, jo rralle i nderlikuar me hernizim te trurit, ose me derdhjen e permbajtjes puru-
lente ne hapsirat ventrikulare, duke u shprehur me empiema ventrikulare.
Meningoencefaliti bakterial kronik.
Ne ecurine e disa semundjeve inflamatore kronike, si tuberkulozi, sifilisi etj, shkaktaret
specifik perhapen me rruge hematogene e kesisoj mund te prekin trurin dhe meninget.
Tuberkulozi. Infeksionet tuberkulare, prekin e lendojne meninget dhe strukturat e trurit.
Meningiti turberkular. Eshte forma me e shpeshte e TBC te SNQ, e zhvilluar ne kuadrin
e tuberkulozit post-primar, zakonisht si rinfeksion endogen, nga diseminimi hematogen, qe
shperthen ne vazhdim te formes paresore. Demtimet inflamatore kane lokalizim karakteri-
stik ne bazen e trurit, te shprehura me prani eksudati fibrinozo-xhlatinoz, qe mbush hapsir-
en subaraknoidale dhe cisternat bazale, i mbulon vazat e qarkut Willis dhe nervat kraniale
si dhe ndikon ne trashjen e meningeve. Ne bazen e trurit, shihen dhe granulma miliare.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me infiltrate inflamatore tipike te tuberkulozit,
te shprehur me granuloma te vogla, me nekrozen kazeoze ne qender, te rrethuar me rradhe
qelizash epiteloide, me qeliza gjigande te tipit Langhans dhe kurora limfocitare periferike.
Arteriet e mbuluara nga proeset inflamatore shprehin endoarterite obliterante, qe shkaktoj-
ne iskemi dhe infarkte te parenkimes trunore qe vadisin. Me kalimin e kohes eksudati orga-
nizohet, kesisoj fibroza e mbyll hapsiren subaraknoidale dhe bllokon qarkullimin e LCR,
duke u nderlikuar me hidrocefali komunikante.
Tuberkuloma. Eshte demtim i infeksionit cerebro-tuberkular, i shprehur me formimin e
nje mase solitare intracerebrale, me nekroze kazeoze qendrore, te rrethuar ne menyre tipike
nga reaksioni inflamator tuberkular. Tuberkuloma eshte mase ekspansive e ngjashme me
nje neoplazi te trurit, kesisoj dominojne shenjat klinike te komprimimit te materies trunore.
Tuberkulozi ne te semure HIV pozitive. Ne te semuret me AIDS, infeksioni nga Myco-
bacterium tuberculosis, ngjane me tuberkulozin e zhvilluar ne subjekte imunokompetenta.
Te semuret HIV pozitiva, infektohen shpesh dhe nga Mycobacterium avium-intracelulare,
por ne kete infeksion, mungon komponenti granulomatoz, ndersa shihen infiltrate abondan-
te makrofagesh te mbushur me mykobakterie avium.

Fig. 25. 23. Tabes dorsalis. Fig. 25. 24. Encefalitti viral.

Neurosifilisi. Prekja e SNQ nga sifilizi, perfaqeson mbeturinat e nje infeksioni paresor
sifilitik, te pa diagnostikuar me pare, ose qe nuk eshte mjekuar ne menyre te pershtateshme.
Format me te shpeshta te neurosifilisit jane:
Neurosifilisi meningovaskular. Eshte kombinimin e meningitit sifilitik kronik, me endo-
arteritin obliterant te Heubner dhe me demtimet granulomatozo-nekrotike (guma sifilitike).
Meningiti kronik zhvillohet ne bazen e trurit, i shprehur me infiltrate limfocitare plaz-
moqelizore, te shoqeruara me reaksion fibrotik.

847
 Arteriti i Heubenr perfaqeson infiltrimin me limfocite dhe plazmocite te paretit te arte-
rieve, i shoqeruar me proliferim te intimes, qe ndikon ne ngushtimin e hapsires vaskulare.
Arteriti intereson vazat me kaliber te madhe dhe me kaliber te mesem, me pasoja pakesimin
e fluksit hematik ne tru, i nderlikuar me iskemi ne territoret e trurit dhe te medulla spinale.
Gumat jane demtime qe interesojne si meninget dhe parenkimen trunore te pjeses kon-
vekse te hemisferave, por zhvillohen dhe demtojne edhe diencefalonin dhe medulla spinale.
Gumat ndertohen me nje zone qendrore nekrotike te rrethuar me reaksion granulomatoz me
qeliza epiteloide, me fibroblaste dhe rralle here me ndonje qelize gjigande multinukleare te
tipit Mller. Spiroketat identifikohen me veshtiresi ne keto demtime.
Neurosifilidi paralitik. Shkaktohet nga proliferimi i spiroketave ne parenkimen e trurit,
(preken me preference lobet frontale), qe ojne me humbje progresive te funksioneve men-
dore, madje i semuri perfundon ne demence (demenca paralitike).
Shembelltyra mikroskopike e kores se trurit te lobeve frontale, prezantohet me humbje
te gjera te neuroneve dhe te glise, te zevendesuara me proliferim intensiv te mikroglise (qe-
lizat si bastun). Ne brendesi te keyre demtimeve trunore identifikohen spiroketat.
Shpesh, neurosifilisi paralitik nderlikohet me hidrocefali, me demtime te qelizave epen-
dimale dhe me proliferim te glise subependimale, ku zhvillohet ependimiti granular.
Tabes dorsalis. Proeset inflamatore meningovaskulare sifilitike kur shtrihen ne medulla
spinale, provokoine degjenerimin wallerian te kordonave posteriore (pesojne skleroze) (Fig.
25. 23) dhe demtojne rrenjet posteriore te nervave spinale. Keto demtime te Tabes dorsalis
shprehen klinikisht me humbje te ndjeshmerise receptive te gjymtyreve te poshteme.

25. 3. 2. Infeksionet virale.

Infeksionet virale te SNQ implikojne si parenkimen trunore, ashtu dhe meninget, per ka
perkufizohen meningoencefalite. Keto semundjeve shkaktohen nga viruse me tropizem te
veante per strukturat e SNQ, madje disa shprehin zgjedhshmeri per territore specifike, p.sh
viruset e herpes zhvillojne encefalit ne lobin temporal, viruse te tjere pelqejne qeliza te ve-
anta, si leukoencefalopatia multifokale progresive, e cila lendon oligodendrocitet, ndersa
viruse te tjere prekin vetem meninget, duke zhvilluar meningitin akut limfocitar.
Shumica e encefalomieliteve virale kane ecuri akute. Ne disa raste, dukurite imunitare e
modifikojne ecurine e semundjes e ne keto raste encefaliti shprehet si infeksion latent (nga
viruset herpetike), ose si infeksion persistent (leukoencefalopatia multifokale progresive).
Infeksionet virale sistemike dhe kur nuk infektojne direkt parenkimen trunore, mund te
shperthejne reaksione autoimune, qe zhvillojne encefalomielit akut te diseminuar.
Infeksionet intrauterine te rubeoles, shpesh shkaktojne keqformime kongenitale te trurit.
Substrati morfologjik i encefaliteve virale prezantohet me infiltrate limfoplazmocitare,
me vendosje perivaskulare, te shoqeruara me edeme difuze (Fig. 25. 24), me reaksion mik-
roglial, qe on ne formimin e nodeve mikrogliale dhe me zhvillimin e neuronofagise.
Diagnoza e infeksionit viral ne tru, bazohet ne identifikimin e inkuzioneve virale intra-
nukleare, ose nga evidentimi imunohistokimik i molekulave virale.
Meningiti akut limfocitar.
Shkaktohet kryesisht nga enteroviruset (Coxsackie virus), te shprehur me karakteristikat
klinike te nje meningiti akut, por me lengun cerebro-rakidian aseptik dhe me permbajtje
abondante limfocitesh. Kjo semundje pergjithesisht prek adultet e rinj dhe ne shumicen e
rasteve sherohet ne menyre spontane.
Encefaliti viral i transmetuar nga artropodet.
Arborviruset jane nje grup heterogen virusesh, te cilet perhapen me ane te artropodeve,
qe i transmetohen vertebrateve (dhe njeriut), me ane te vektoreve (mushkonjat, grenzat), qe
i transmetojne njeriut viruset, pasi e kane pickuar. Keto viruse shkaktojne encefalite te
renda, me vdekshmeri te larte.
Encefalitet virale nga artropodet jane te perhapura ne zona te ndryshme gjeografike, ne
menyre te veante, prekin popullaten, qe banon ne vendet tropikale. Shperndarja gjeogra-
fike, ka diktuar emertimin e encefalitit sipas vendit ku jane identifikuar per here te pare,
kesisoj njihen encefaliti i kuajve i Lindjes se mesme, encefaliti venezualian, encefaliti Sant

848
Luis, encefaliti B japonez, encefaliti i Kalifornise etj.
Morfologjia. Encefalitet virale me transmetim nga artropodet shprehen me demtime te
renda dhe te gjera te trurit, ka i dallon nga encefalitet e tjera virale.
Substrati morfologjik prezantohet me demtime te tipit meningo-encefalit, me infiltrate
limfocitare perivaskulare te shoqeruar me vatra te shumta nekrozash neuronale dhe me akti-
vizim te mikroglise dhe me neuronofagi. Nuk shihen inkluzione virale ne qelizat nervore.
Virusi evidencohet me imunohistokimike, ose me ekzaminime ne mikroskop elektronik.
Encefaliti japonez. Eshte encefalit akut viral me perhapje epidemike ne vendet aziatike
si: Kamboxhia, Kina, Filipine, Hindia, Indonezia dhe Japonia.
Shkaktari eshte virus i familjes flavirus endemica, qe i transmetohet njeriut me pickim
nga mushkonja Culex e kryesisht prek popullaten rurale, qe punon ne kultivimin e orizit.
Encefalitit japonez krijon pasoja te renda. Ne 30 % te rasteve te semuret kane rregulli-
me neuropsikike, ndersa 25 % e te semureve vdesin nga nderlikimet e renda trunore.
Substrati morfologjik prezantohet me infiltrate limfocitare difuze te moderuar dhe peri-
vaskulare (Fig. 25. 25), me nekroze fokale spongioze te materies se bardhe trunore, me pra-
ni makrofagesh me citoplaze shkumoze (Fig. 25. 26) dhe vatra neuronofagie (Fig. 25. 28).
Encefaliti nga viruset herpes.
Eencefaliti mund te shkaktohet nga viruset Herpes Simlex tipi 1, Herpes Simplex tipi 2,
nga virusi i varrieles Zoster dhe Citomegalovirusi. Forma klinike me e rendesishme eshte
encefaliti nga HVS-1, qe prek te gjitha moshat, por me shpesh femijet dhe adultet e rinj.

Fig. 25. 25. Encefaliti japonez: iniltrate perivaskulare. Fig. 25. 26. Encefaliti japonez: nekroza spongioze.

Fig. 25. 27. Neuroni i rrethuar nga mikroglia. Fig. 25. 28. Hemoragji trunore ne infeksion me HSV.

Encefaliti nga HSV-1. Perfaqeson nje infeksion rruf, qe prek ne menyre te perzgjedhur
lobet temporale dhe qerthullin orbital te lobeve frontale. Pjeset e prekura kane edema inte-
nsive te materies trunore dhe zhvillim te demtimeve nekrotiko-hemoragjike (Fig. 25. 28).
Shmebelltyra mikroskopike prezantohet me infiltrate inflamatore perivaskulare dhe me
inkluzione intranukleare (trupat e Cowdry te tipit A), qe jane te pranishme si ne neuronet

849
 dhe ne qelizat e glise. Inkluzionet eozinofile, zakonisht kane nje orbite boshe (Fig. 25. 29).
Prognoza e te semureve me kete tip encefaliti varet nga shpejtesia e trajtimit me terapi anti-
virale, qe vitet e fundit e ka ulur shume vdekshmerine nga kjo esmundje.
Encefaliti nga HSV-2. Zhvillohet ekskluzivisht vetem ne femijet e porsalindur, te cilet
infektohen gjate kalimit ne kanalin e lindjes te nenave te prekura nga virusi i herpes genital.
Lendushmeria e larte e indit trunor te porsalindurve, eshte terren per zhvillimin e infeksio-
neve te egra nga HSV-2, te shprehura me nekroza difuze ne pjese te gjera te trurit.
Raste te rralla me encefalit nga HVS-2 jane konstatuar dhe ne te semure me AIDS.
Riaktivizimi i infeksionit te virusit varriella-Zoster ne te rriturit. Pasi infekton nje
subjekt, HVS-1 qendron ne latence ne ganglionet e Gasser. Kur i semuri kalon stresse, ose
gjendje patologjike me ulje te forcave imunoreaktive, virusi zgjohet, proliferon dhe ngjitet
nepermjet degeve te nervave mandibulare, arrine buzet, duke provokuar fshikza herpetike.
Erupsioni kutan ndjek shperndarjen e dermatomereve te ganglioneve nervore te rrenjeve
spinale te pasme. Infeksioni nga virusit varriella-zoster prek dhe trurin, ku shkakton vetem
edeme dhe nje inflamacion te lehte me elemente mononukleare te vendosur perivaskular.

Fig. 25. 29. Encefaliti akut Virusi Herpes Simplex. Fig. 25. 30. Encefaliti akut nga Citomegalovirusi.

Fig. 25. 31. Panencefaliti sklerotizant subakut. Fig. 25. 32. Neuronet e hypokampit: trupat e Negri
(inkluzionet eozinofilike intracitoplazmike).
Infeksioni nga CMV. Infektimi i SNQ nga CMV, mund te ndodhi gjate periudhes fetale,
i shprehur me nekroza te renda te indit trunor periventrikular, qe shpesh shkakojne vdekjen
intrauterine te fetusit. Ne rast se foshnja mbijeton, encefaliti, nderlikohet me mikrocefali e
me kalcifikime periventrikulare. Ne adulta me gjendje imunodepresioni, CMV zhvillohet si
infeksion oportunistik. Encefaliti nga CMV rastiset ne 15 20 % te semureve me AIDS.
Substrati morfologjik prezantohet me edeme spongioze difuze dhe intensive, me infiltra-
te mononuklearesh rreth vazave te gjakut dhe me qeliza te medha, me inkluzione intranuk-
leare dhe intracitoplazmike (Fig. 25. 30), qe shihen ne te gjitha tipat e qelizave (neuronet,
astrocitet, qelizat ependimale dhe ne qelizat endoteliale).

850
 Panencefaliti sklerotizant subakut (PESS).
PESS eshte forme e vonuar e encefalitit nga virusi i fruthit, i shkaktuar nga persistenca e
infeksionit viral, ndofta i zhvilluar ne terren te modifikimit te sintezes te matriksit proteinik
te virusit, qe i shpeton vigjilences imunitare, kur infekton trurin. Kjo forme encefaliti, shfa-
qet 5 10 vjet pasi i semuri ka kaluar infeksioni e fruthit, ose pas vaksinimit per fruthin.
Prek fenijet dhe adoleshentet (5 15 vje), m shpesh meshkujt se femrat (M:F = 5 :1).
Roli i virusit te fruthit ne PESS sugjerohet nga rezultatet e ekzaminimit te indeve trunore
ne mikroskop elektronik dhe me pranine e nivelit te larte te antitrupave anti-antigen i virusit
te fruthit, qe verifikohen me imunofluoreshence ne neuronet dhe ne qelizat gliale.
Morfologjia. PESS preantohet me infiltrate perivaskulare te tipit limfo-plazmoqelizore,
me dukurite e neurofagise, me glioz-fibroze me intensitet te ndryshem dhe me inkluzione
qelizore te tipit A. Ky kuader mund te shprehet ne disa forma kliniko morfologjike si:
- Encefaliti i Dawson (me karakteristik pranine e inkluzioneve ne qelizat nervore);
- Leukoencefaliti sklerotizant subakut i von Bogaert (mbizoteron demielinizimit dhe glioza)
- Panencefaliti i Pette-Doering, i shprehur me kuader morfologjik difuz (Fig. 25. 31).
Femija i semure ka nje histori infeksioni nga fruthi, qe pas disa vite shprehet me regred-
im motor, me turbullime te koshiences dhe me kriza tonike-klonike, ose mioklonike te gje-
neralizuara. Mioklonia, ataksia, disfunksioni i sistemit nervor autonom dhe demenca, zhvi-
llohen gradualisht. Te semuret vdesin ne gjendje pavetedije dhe ne koma.
Terbimi.
Semundja e terbimit shkaktohet nga Lyssavirus (ka genomen me nje filament RNA) i fa-
miljes Rabdoviridae, qe prek kafshet me gjak te ngrohet (qeni, dhelpra, ujku, lakuriq nate).
Kafsha bartese e virusit eshte lakuriqi i nates, ndersa njeriut i transmetohet kur kafshohet
nga qeni ose dhelpra, qe vuajne me semundjen e terbimit.
Vaksina kunder virusit te terbimit, u zbulua nga shkencetari shqiptar Prof Rifat Frasheri,
ne bashkpunim me francezin Prof Nicl, madje ne kete kohe (1910), ende nuk ishin identi-
fikuar viruset, por Prof Frasheri me studimet mbi terbimin, deklaroj se shkaktari i kesaj se-
mundje eshte nje mikrorganizem me i vogel se bakteriet, qe e kalon filtrin e porcelanit dhe
kesisoj, me kete sugjerim shkencor, parapriu zbulimin e viruseve, qe u krye vite me vone.
Nga vendi i kafshimit, virusi ngjitet nepermjet nervave periferike dhe arrine SNQ.
Periudha e latences (migrimi i virusit nga nervat periferike ne tru eshte 1 3 muaj) deri
ne shfaqien klinike te semundjes, asht ne varesi nga largesia e plages te kafshimit me trurin.
Latenca eshte e gjate kur qeni kafshon kemben dhe e shkurter kur kafshon doren e krahun.
Klinikisht semundja shprehet me eksitabiltet te larte nervor, me konvulsione, me fotofo-
bi, me kontraktim te muskujve te faringut, per ka te semuret nuk mund te gelltisin ushqi-
met e nuk mund te pijne ujin (hidofobia) etj.
Substrati morfologjik shprehet me edeme difuze te trurit, me infiltrate modeste limfoci-
tare; qelizat neuronale kane inkluzione eozinofilike rruzullake intracitoplazmike, te quajtur
trupat e Negri (Fig. 25. 32), me lokalizim ne neuronet e korteksit, ne neuronet piramidale te
hypokampit, ne brinjet e Ammon dhe ne qelizat e Purkinje.
Encefaliti nga HIV.
Te semuret me AIDS, kane rregullime neurologjike te renda. Demtimet e SNQ mund te
shkaktohen nga infeksioni aktiv i HIV, por shpesh dhe nga infeksione oportunistike te trurit
si nga toksiplazmoza, CMV, leukoencefalopatia multifokale progresive etj. Keto gjendje
patologjike mund te bashkekzistojne dhe ne te njejtin te semure.
Prania e virusit eshte identifikuar ne qelizat e mikroglise, ne citoplazmen e mikrofageve
e te qelizave endoteliale, por nuk ka nje prove te qarte te pranise te HIV ne neuronet dhe ne
qelizat gliale. Keto te dhena sugjerojne se neuronet dhe glia, demtohen ne menyre indirekte,
nga lirimi i citokinave toksike dhe nga lendimi i barrieres hematoencefalike.
Morfologjia. Substrati neuropatologjik perfaqesohet me encefalit dhe miellopati vakuo-
loare nga HIV. Makroskopikisht truri me encefalit dhe medulla spinale me miellopati vaku-
olare, praqiten edematoze dhe me zbehje te lendes se bardhe te qendrave semiovale.
Mikroskopikisht ne encefalitin nga HIV shihen qeliza gjigande multinukleare te linjes
monocit/makrofag, te shoqeruara me grumbullime nodulare te mikrogliase.

851
 Miellopatia vakuolare shkaktohet nga HIV, por eshte me e rralle se encefalopatia.
Substrati morfologjik i miellopatise eshte vakuolizimi i qelizave nervore te kolonave
posteriore laterale te medulles spinale, kryesisht te segmentit torakal (Fig. 25. 33).
Ndervaresia morfo-klinike. Kuadri klinik i miellopatise mbizoterohet nga ataksia dhe
paraparezat spastike. Nderlikimi me i shpeshte i encefalopatise nga HIV eshte demenca
(AIDS dementia complex). Vitet e fundit, me aplikmin e terapive antivirale, jane pakesuar
dukshem nderlikimet neurollogjike ne keta te semure.

Fig. 25. 33. Miellopatia nga HIV. Fig. 25. 34. Leukoencefalopatia multifokale progresive.

Fig. 25. 35. LEMP: vatra demielinizimi te trurit. Fig. 25. 36. Poliomieliti.
.
Leukoencefalopatia multifokale progresive (LEMP).
LEMP eshte nje encefalit viral, i shkaktuar nga papovavirus JC, por qe nuk ka asnje lloj
lidhje me semundjen Creutzfeldt-Jacob. Ne fakt, prekja e trurit zhvillohet si nje infeksion
oportunistik ne subjekte me imunodefiit, sidomos ne raste me AIDS. Papovavirusi JC prek
ne menyre te perzgjedhur oligodendrocitet, duke shkaktuar demielinizimin e tyre.
Klinikisht, te semuret shprehin shenja neurologjike progresive.
Ekzaminimet me RMN dhe TAC, evidencojne demtime multifokale te lendes se bardhe,
kryesisht ne hemisferat medha te trurit, me pak ne trurin e vogel. Keto demtime vatrore,
kane prirje te konfluojne mes tyre, duke krijuar territore te gjera strukure te demielinizuara.
Elementi morfologjik patognomonik eshte prania ne periferi te vatrave te demielinizuara
te oligodendrociteve te zmadhuara dhe me prani inkluzionesh virale intranukleare (Fig. 25.
34). Ne vatrat e demilinizuara (Fig. 25. 35), shihen makrofage shkumoze dhe astrocite gji-
gande, me berthama hiperkrome atipike. Me ndihmen e ekaminimeve imunohistokimike,
me hibridizimin in situ dhe me mikroskopine elektronike, identifikohet prania e virusit JC
ne brendesi te oligodendrociteve, ose te astrociteve gjigande.
Poliomieliti.
Eshte semundje infektive e shkaktuar nga Polivirusi (virus i vogel me RNA), qe i perket

852
grupit te enteroviruseve. Infeksioni perhapet me rruge oro-fekale dhe prek kryesisht femijet
e pavaksinuar. Ne vendet e varfera, ku vaksinimi nuk mbulon teresisht popullaten, sidomos
femijet e vegjel, poliomieliti eshte nder shkaqet kryesore te paralizes infantile.
Polivirusi prek ne menyre selektive motoneuronet e korna anteriore te medulla spinale,
duke provokuar paralize. Ne varesi te segmentit te medulla spinale te prekur, shprehet dhe
paraliza. Kur preket segmenti i poshtem, nderlikohet me paralize te nje aneshme, por me
shpesh pralaizat jane te dyaneshme ne gymyret e poshteme.
Morfologjia. Substrati neuropatologjik ne fazen akute te semundjes shprehet me infiltra-
te inflamatore limfoplazmocitare perivaskulare dhe me neurofagi te neuroneve motore te
korna anteriore te medulla spinale (Fig. 25. 34). Infeksioni viral mund te preki neuronet e
nukleuseve motore dhe te nervave kraniale.
Ne te semuret, qe i mbijetojne infeksionit akut, konstatohet humbja e neuroneve motore
dhe zhvillimi i gliozes riparuese te korna anteriore, te shoqeruara me atrofi te rrenjeve te
nervave spinale anteriore (motore), me atrofi neurogenike te muskujve te denervuar dhe me
paralize te gjymtyreve te poshteme.

25. 3. 3. Infeksionet nga myknat dhe protozoart.

SNQ eshte objekt i demtimeve nga infeksionet mykotike dhe nga protozoaret, qe prekin
kryesisht subjektet me renie te forcave mbrojtese dhe reaktive imunitare.

Fig. 25. 37. Infiltrim i paretit te vazes nga aspergili. Fig. 25. 38. Kisti toksoplazmozes ne tru dhe oocisti,
i evidencuar me imunofluoreshence.
Infeksionet nga myknat.
Pergjithesisht rastisen ne subjekte imunodepresa dhe jane nderlikime te mykozva siste-
mike ne stade te avancuara te infeksionit dhe me perhapje hematogene te mykut.
Shkaktaret me te shpeshte jane: Candida albicans, Mucor, Aspergilus fumigatus dhe
Criptococcus neoformans.
Substrati morfologjik i infeksioneve mykotike shprehet ne tre tipologji te riprodhueshme
qe jane: a. vaskuliti, b. invadimi parenkimal, c. meningiti kronik.
Vaskuliti. Konstatohet gjate infeksioneve me Aspergilus fumigatus (Fig. 25. 37) dhe mi-
cormycosis. Hifet e ketyre myknave pushtojne paretet e vazave, duke shkaktuar tromboze
okluzive, me infarkte te parnekimes trunore respektive, te shoqeruar me hemoragji.
Invazioni i parenkimes. Zhvillohet ne formen e granulomave dhe absceseve te thella ne
parenkimen trunore. Shkaktaret me te shpeshta jane kandida dhe kriptokoku.
Meningitet. Zakonisht meningiti zhvillohet ne bazen e trurit, sidomos ne infeksionet nga
kriptokoku, ku eksudati inflamator, i trashe e xhelatinoz, qe permban dhe mykun, e mbush
hapsiren subarknoidale, duke e bllokuar foramen Luschka e Magenidie dhe kesisoj nderli-
kohet me hidrocefali. Depertimi i infeksionit mikotik ne hapsirat e Robbin Virchow, on
ne shtrirjen ne brendesi te parenkimes se trurit, ku zhvillohen demtime inflamatore, me
komponente nekrotike, qe perfundojne ne formimin e pseudokisteve cerebrale.
Infeksionet nga protozoaret.
Ndermjet protozoareve, qe prekin SNQ, forma me e shpeshte e me demtime tipike eshte

853
toksoplasmoza cerebrale. Rastiset shpesh si infeksion oportunistik i te semureve me AIDS.
Ne SNQ zhvillon abscese multiple, me nekroze qendrore, te rrethuar me kurore inflama-
tore, qe permban pseudokistet e parazitit (bradizoitiet) (Fig. 25. 38), ose takizoitet te lira.
Infeksioni i toksoplazmozes, mund te transmetohet me rruge transuterine, pra nga nena e
semure, i kalohet fetusit, i cili peson demtime te renda nekrotiko-inflamatore te trurit.
Femijet e mbijetuar nga infeksioni i toksoplazmozes, kane kalcifikime te vatrave infla-
matore, qe nderlikohen me kriza epilepsie dhe me prapambetje te rende mendore.

25. 3. 4. Encefalitet spongioforme t transmetueshme (smundjet nga prioni).

Semundjet e shkaktuar nga prioni, qe prekin mamiferet jane me natyre neurodegjenera-
tive dhe te transmetueshme. Dallohen nga semundjet e tjera neurodegjenerative, pasi mund
te shprehen ne format sporadike, herditare dhe te fituara.
Substrati morfologjik i ketyre semudjeve, ne pergjithesi eshte homogjen, i shprehur me
degjenerim sfungjeroz (vakuolizimi i lendes gri, si pasoje e edemes dhe e zgjerimit te pro-
eseve neuronale), per ka emertohet dhe encefalopatia spongiforme.
Format humane te encefalopatise spongiforme, jane te disa tipave, nder te cilet rendisim:
Kuru, semundja e Creutzfeld-Jacob (MCJ), sindroma e Gerstmann Straussler Scheinker
(GSS) dhe insonia fatale familjare (IFF).
Keto semundje humane shprehen me kuader kliniko-morfologjik te ngjashme me format
qe prekin kafshet, si scrapie i deleve dhe i dhive, encefalopatia spongiforme bovine (BSE
e njohur si semundje e lopes se mendur), semundja e transmetueshme ne bizontet dhe
sidroma shkaterruese e drereve dhe e kaprollave.
Megjithe diferencat, qe ekzistojne midis ketyre semundjeve te ndryshme, te gjitha kane
te perbashket shkaktarin, qe eshte nje proteine me anomali strukturale te veante, e quajtur
proteina prionike (PrP). Ne specien njerezore, forma komune eshte semundja e Creutzfeld-
Jacob sporadike, me incidence 1 rast nder 1 miljon banore, e cila manifestohet klinikisht me
shenja te shumta neurologjike dhe me perfundim ne demence progresive.
Patogeneza. Shkaktari i ketyre semundjeve asht prioni (term nga shkurtimi proteinaceus
infections particle). Geni human i prionit (PRNP) vendoset ne krahune shkurter te kromo-
zomit 20. Prodhimi perfundimtar i genit te prionit eshte PrP-celulare, nje glikoproteine qe
shprehet ne siperfaqen e qelizave nervore, e lidhur me plazmalemen me ane te nje sistemi
ankorimi glikolipidik. Funksioni i sakte i proteines normale nuk asht i qarte, por studime ne
minj (knock-out) per PrP, sugjerojne se ka rol ne funksionet sinaptike, por nuk perjashohet
implikimi i saj dhe ne kontrollin e ritmit cirkadian.
PrP-celulare dhe proteina prionike patogene (infektive), e njohur si scrapie-PrP (PrPsc),
nuk ndryshojne nga mbetjet aminoacide, por ne konfigurimin tredimensional. Kesisoj PrP-c
ka konfiguracion mbizoterues me helika, ndersa ne PrPsc mbizoteron konfiguracioni -
laminar, pra eshte proteine anormale me -helike. Ky ndryshim konfigurimi perben bazen e
rezistences te PrPsc ndaj tretjes proteolitike, per pasoje, duke mos u shperbere, proteina jo
normale PrPsc grumbullohet ne forme -fibrilesh ne sistemin nervore qendrore.
Kur ndryshon strukturen, forma normale PrPc shnderrohet ne proiteine prionike infekti-
ve PrPsc. Rezultati i ketij konvertimi eshte shtimi i autokatalitik dhe ekspansional i PrPsc,
qe i kompromenton funkionet e neuroneve ku grumbullohet.
Ne encefalitet spongiforme sporadike, mendohet se ndryshimi i konfigurimit te PrP-c
eshte spontan dhe zhvillohet ngadale e ne menyre progresive, ndersa ne encefalite familjare
(MCJ familjare, GSS, IFF), mutacioni i genit PRNP dhe ndryshimet e konfigurimit te prote-
ines dhe shnderrimi i saj ne strukture anormale -laminare, ndodh shume shpejt.
Ne se pjese te materies trunore te semureve me semundjen e Creutzfeld-Jacob, ose te
formave familjare, i injektohen kafsheve eksperimentale, rezulton se jane teper infektive
dhe zhvillojne demtime morfologjike, me kuadrin klinik te encefalopatise spongioforme
Format familjare kane varietete te gjera mutacionesh te genit PRNP. Ne rastet me MCJ
familjare dhe me IFF, identifikohen mutacione punktiforme ne kodonin 178 (D178) te genit
PRNP, ndersa ne raste te tjera jane evidencuar polimorfizme ne Met/Val te kodonit 129, qe
influencon ne fillimin e semundjes.

854
 Shumica e te semureve me MCJ sporadike jane homozigote ne kodonin 129 Met/Val,
ndersa pjesa tjeter e rasteve jane heterozigote, ka sugjerojne se modifikimet e kodonit 129,
favorizojne zhvillimin e semundjes.
Morfologjia. Truri i te semurit me encefalopati nga prioni, makroskopikisht mund te
duket normal, ose me atrofi te moderuar, sidomos ne format me shprehje klinike.
Ndryshimet mikroskopike tipike, jane ne lenden gri te kores se trurit, qe merr me pamje
si sfungjer dhe te nukleuseve bazale (nucleus caudatum, putamen, thalamus).
Edema spongioze prezantohet me vakuola te medha e te shumta ne neuropil (pjesa fib-
rilare joqelizore e lendes gri), qe pasi bashkohen mes tyre, formojne mikrokiste. Kesaj gjen-
dje Spongioze i bashkeshtohet humbja e neuroneve dhe glioza reaktive.
Keto demtime nuk shoqerohen me infiltrate inflamatore. Ne mikroskopine elektronike
vakuolat jane zgjerime citoplazmike te qelizave neuronale dhe te qelizave te glise.
Kuru.
U pershkrua per here te pare ne vietet 50 te shekullit XX, ne banoret e nje tribuje ne
Guinen e Re, te quajtur Fore. Kurru, ne gjuhen e indigjeneve do te thote ai qe dridhet.
Semundja e Kuru lidhet me aktin e kanibalizmit nga banoret e ketyre tribuve, qe zbatonin
kete rit makaber, ku grate dhe femijet hanin trurin e te afermit te vdekur. Kuru eshte e para
semundje e shkaktuar nga prioni dhe e vertetuar se eshte e transmetueshme.
Klinikisht semundja manifestohet me ataksi, nga demtimet e renda te trurit: me edeme
spongioze e me pllaka amiloidike. Ne fazat e avancuara te semundjes shfaqet demenca.
Aktualisht ky rit barbar nuk aplikohet dhe semundja dhe Kuru eshte dukur.

Fig. 25. 39. Pllaka me -fibrile ne semundjen Kuru. Fig. 25. 40. Degjenerimi spongioform i trurit: MCJ.

Pllakat qe shihen ne semundjen e Kuru, formohen nga depozita -fibrilare (Fig. 25. 39),
qe perkojne me agregatet abondante te proteinave prionike jo normale.
Pllakat amiloidike jane identifikuar dhe ne te semure me GSS (ne trurin e vogel) dhe ne
MCJ (ne koren e trurit), ndersa ne IFF edema spongioze prek berthamat talamike antero-
ventrale dhe dorsomediale dhe nderlikohet me humbje te renda te neuroneve e te glise.
Smundja e Creutzfeldt-Jacob (MCJ).
Eshte semundje e rralle, e manifestuar klinikisht me demence progresive.
Ne 85 % te rasteve MCJ asht e formes sporadike, me incidence 1 rast ne 1 miljon banore
ne nje vit, me kulm incidence ne dekaden e VII te jetes.
Ne 15 % te rasteve, MCJ eshte familjare, me incidence 1 rast ne 10 miljon banore/ne vit.
MCJ zhvillohet dhe nga faktore jatrogene, nga transmetimi i prionit me transplantet in-
dore (kornea, dura mater etj), nga perdorimi i instrumentave mjeksore te ndotura, ose nga
ndotja me hormonet humane te rritjes. Aktualisht keta faktore jatrogene jane eleminuar.
Kuadri klinik shprehet me triaden klasike: a. demenca progresive, b. mioklonia, c. prania
e kompleksit periodik vala me kulme ne ekaminimin elektroencefalografik.
Ne 20 % te rasteve, preket truri i vogel, i shprehur me kuadrin e ataksise, e ngjashme me
ate te semundjes Kuru. Te semuret pergjithesisht vdesin 4 12 muaj pas fillimit te shenja-
ve klinike, por ka dhe raste, kur semundja zhvillohet me ecuri te gjate deri 2 5 vjet.

855
 Varjanti i smundjes t Creutzfeldt-Jacob (vMCJ).
Varianti i semundjes te Creutzfeldt-Jakob (vMCJ) u identifikua ne vitin 1995 ne Angli,
gjate epidemise te BSE ne lopet (BSE: Encefalopatia Spongiforme Bovine). Kjo semundje,
ndryshon ne shume aspekte nga forma klasike e SCJ dhe konkretisht:
- Prek moshat e reja (mosha mezatare 26 vje), ndersa ne formen klasike mosha mezatare
eshte 65 vje.
- vMCJ ka ecuri me te gjate, rreth 12 muaj, ndersa forma klasike mezatarisht 4 muaj.
- Prezantimi klinik mbizoterohet nga turbullime ne sjellje, ose me rregullime sensitive,
ndersa MCJ shprehet me triaden klasike, qe pershkruam me siper.
- Ne vMCJ mungojne ndryshimet elektroencefalografike tipike, qe shihen ne MCJ.
Substrati neuropatologjik i vMCJ karakterizohet me pranine e pllakave te shumta ami-
loidike ne koren e trurit, te rrethuara me territore degjenerimi spongioform (Fig. 25. 40), te
provokuara nga prioni. Analizat fizikokimike vertetojne ngjashmerine e proteines prionike
ne vMCJ me ate te BSE, ka sugjerojne nje ndervaresi ndermjet ketyre dy semundjeve.
Sindroma e Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS).
GSS eshte semundje hereditare, e shkaktuar nga mutacionet e genit PRNP, e manifestuar
klinikisht me ataksi spino-cerebellare dhe me demence progresive.
Substrati neuropatologjik, prezantohet me demtime spongioforme dhe pllaka prionike te
formuara ne trurin e vogel dhe ne trungun cerebral, te cilat kane karakteristika te njejta me
ato, qe shihen ne semundjen Kuru. Ecuria klinike zgjat nga 2 der 10 vjet.
Insonia fatale famlijare (IFF).
IFF asht semundje nga prioni, e shprehur me rregullime te thella te ciklit gjum-gjendje
e zgjuar dhe me pagjumesi te patrajtueshme. Pergjithesisht konstatohet dhe dizautonomia e
shoqeruar me rregullime endokrine, dizfunksione piramidale dhe cerebellare.
Substrati neuropatologjik perfaqesohet me degjenerim spongiform te nukleuseve bazale.
IFF, fillimisht u pershkrua ne pjestaret e nje familje italiane, me mutacione punktiforme
ne kodonin 178 te genit PNRP, por jane pershkruar dhe forma sporadike te IFF.

25. 4. SMUNDJET DEMIELINIZUESE.

Semundjet demielinizuese te SNQ jane te fituara. Substrati morfologjik perfaqesohet me

demtimin paresor te mantelit mielinik, ose te qelizave te nervave (oligodendrociteve), por
me ruajtje te aksoneve. Humbja e mielines e ndryshon percjelljen e impulseve elektrike nga
aksonet, qe perben bazen e defiitit neurologjik te ketyre semundjeve.
Historia natyrale e semundjeve demeielinizuese te SNQ, influencohet dhe nga aftesia e
kufizuar rigjeneruese e oligodendrociteve, te cilet nuk arrijne ta rimielinizojne aksonin e
lenduar. Si kuptohet, ne keto semundje krijohen demtime te pakthyeshme, te shprehura me
mungese mieline. Kuadri morfologjik asht i kundert, me ate qe ndodh me nervat periferike,
ku qelizat e Schwann, kane aktivitet te larte rigjenerues, pra dhe aftesi remielinizimi.
Semundja demielinizuese me komune eshte skleroza multiple, e zhvilluar me mekaniz-
mat inflamatore-autoimunitar, ndersa semundjet e tjera demielinizuese kane mekanizma te
tjere patogenetike. Kesisoj infeksionin selektiv i oligodendrociteve ne leukoencefalopatine
multifokale progresive shkaktohet nga papovirusi; mielinoliza pontine qendrore, shkaktohet
nga nje rregullim metabolik nga korigjimi i shpejte i hiponatremise; ndersa semundja e
Markiafava-Bignami (demielinizim i corpus callosum) lidhet me alkolizmin kronik.
Ekzistojne dhe semundje demielinizuese hereditare si leukodistrofite, ne themel te cilave
jane demtimet e geneve kodifikues per proteinat e mielines strukturale, ose nga demtimet e
enzimave te turnoverit mielinik.

25. 4. 1. Skleroza multiple (SM).

Skleroza multiple eshte semundje neurologjike kronike, e shpeshte ne adultat e rinj, me
incidence 1 rast ne 1000 banore. Ne Itali, jane diagnostikuar rreth 60 000 te semure.
SM karakterizohet me defiit kronik motor dhe sensitiv, e shprehur me periudha perke-

856
qesimi dhe permiresimi te gjendjes klinike. Zakonisht shfaqet ne subjekte me moshe mbi 20
vje, me preference femrat, qe preken dy here me shpesh se meshkujt.
Etiopatogeneza. Mekanizmi patogenetik i SM eshte reaksioni inflamator autoimun, i in-
fluencuara nga faktoret genetike dhe mjedisor. Predispozicioni genetik i SM sugjerohet nga
rastet familjare, te shprehura me rrezik te larte ne farefisin e grades se trete te semureve me
SM dhe nga konkordanca 25 % ne binjaket monozigote. Ky predispozicion, rastiset ne sub-
jekte me disa aplotipe te MHC (HLA-DR2), por bazat molekulare, qe mund te spjegojne
ndervaresin e ketij aplotipi dhe rrezikut te larte per te zhvilluar SM, ende nuk jane te qarta.
Implikmi i sistemit imunitar ne patogenezen e SM eshte evident ne kuadrin histopatolo-
gjik te demtimeve (te pllakave). Shembelltyra mikroskopike prezantohet me prani te shume
limfociteve T (me shume CD4+ e pak CD8+) me vendosje perivaskulare dhe te shoqerura
me grumbuj makrofagesh. Proesi fillon me grumbullimin e limfociteve CD4+, qe reagojne
kunder antigenit mielinik, duke prodhuar citokina, te cilat aktivizojne makrofaget, qe behen
direkt pergjegjes te proesit te shkaterrimit te mielines.
Te semuret me SM kane antitrupa, por roli i tyre ne mekanizmat e demielinizimit nuk
eshte i qarte, ashtu si nuk dihet, kush eshte faktori shperthyes i rekasioit autoimunitar.
Ne shkakesine e kesaj semundje akuzohen disa viruse si ai i fruthit, por deri tani nuk ka
asnje prove direkte te implikmit te shkaktareve infektive.
Morfologjia. Substrati neuropatologjik i SM, prezantohet me pranine e territoreve te
demielinizimit, me forme tipike, te quajtura pllakat e lendes se bardhe te trurit (Fig. 25.41).
Makroskopikisht, nga jasht truri, ka pamje normale, ndersa demtimet shihen ne siperfa-
qe te trungut cerebral (baza e ures), ne gjatesi te medulla spinale (tufat e fibrave mielinike
shtrihen ne periferi), si dhe kudo ne lenden e bardhe te trurit (kryesisht ne strukturat rreth
ventrikujve laterale), ne chiasma optica etj.

Fig. 23. 41. Pllakat ne lenden e bardhe ne SM. Fig. 23. 42. SM: demielinizim subakut i lendes se
bardhe.
Demtimet e lendes se bardhe kane pamjen e pllakave te mirekufizuara, nga nje here me
depresion (te fundosura) (fig. 25. 41), jane semitransparente, me ngjyre bezhe, me forma te
rregullta dhe me permasa nen 2 cm. Me qe keto vatra jane te shumta e me te forta se lenda
e bardhe rrethuese, kane sugjeruar emertimin semundja e sklerozes multiple.
Shembelltyra mikroskopike. Varet nga stadi i proeseve inflamatore. Ne pllakat aktive,
demielinizimi prezantohet me prani abondante te makrofageve shkumoze, qe permbajne ne
citoplazem detrite mielinike. Ne kete terren shtohen infiltratet limfoplazmocitare perivasku-
lare. Ne brendesi te pllakave, aksonet jane relativisht te ruajtur.
Me kalimin e kohes, keto demtime qetesohen, pakesohen makrofaget dhe elementet in-
flamatore, kesisoj formojne pllakat inaktive, te karakterizuar me proliferim riparues te glise
astrocitare dhe te shoqeruar me pakesim te komponentit aksonal (Fig. 25. 42).
Ne disa raste, mund te verifikohen territore me humbje te paket mieline (pllakat hije), te
shprehura me pakesim dhe hollim te mielines aksonale. Kjo pamje konsiderohet si dukuri e
pjeseshme e rimielinizimit te aksonit nga ana e oligodendrociteve reziduale.

857
 Ndervaresia morfo-klinike. Fillimi i SM asht bezdises. Ne varesi te shperndarjes te plla-
kave, klinikisht shprehet me rregullime vizive (nga neuriti optik), me parestezi, spazma
dhe rregullime ne ecjet.
Ekzaminimi i LCR tregon shtim te lehte te proteinave, te shoqeruara me sasi te vogel
limfocitesh (pleiocitoza) dhe me shtim te gamaglobulinave.
Elektroforeza e LCR, shprehet me banda imunoglobulinash oligoklonale.
Mendohet se antitrupat jane prodhim i qelizave B, qe proliferojne ne menyre dytesore
nga proeset e demielinizimit dhe te ndermjetesuara nga limfocitet T.
Ecuria e SM nuk mund te parashikohet. Disa te semure kane ecuri te shpejte progresive,
ndersa ne te tjeret vazhdon per shume vite, pa shprehur probleme te veanta.
Ne shumicen e rasteve, SM ka ecuri me periudha perkeqesimi periodike e me periudha
permiresimi, por pas shume vitesh shprehen me grumbullimin te defiitit neurologjik.
Disa forma SM kane tipare klinikopatologjike te veanta dhe konsiderohen si varjante te
kesaj semundje, nder te cilet rendisim:
Neuromieliti optik, ose semundja e Devic. Eshte semundje e shprehur me neurit bilateral
te nervit optik dhe me prekje mbizoteruese te medulla spinale. Mund te filloje papritur e te
shprehet me ecuri progresive (20 % e rasteve), duke ndjekur ecuri klinike recidivuese, me
periudha permiresimi, ose te shprehet me nje episod te vetem e pa recidiva.
Skleroza multiple akute e tipit Marburg. Zhvillohet ne femijet dhe ne adultat e rinj, e
shprehur me ecuri shume te shpejte kinike. Substrati morfologjik shpehet me formimin e
pllakave te medha aktive ne lenden e bardhe te trurit, qe nga nje here kane pamje nekrotike.

25. 4. 2. Encefalomieliti akut i diseminuar (EAD).

Encefalomieliti akut i diseminuar eshte semundje demielinizuese imunomediata, e zhvi-
lluar pas nje infeksioni viral (fruthi, rubeola, influenca) dhe rralle e shfaqur pas vaksinimit.
Ne ndryshim nga skleroza multiple, kjo semundje ka ecuri monofazike, me fillim te pa
pritur, nje ose dy jave pas infeksionit viral, e shprehur me dhimbje koke, pergjumje dhe ne
rastet te rralla me koma, madje shkakton vdekjen e rreth 20 % te semureve.
Pjesa me madhe e te semureve, sherohen plotesisht pasi e kapercejne fazen akute.
Substrati neuromorfologjik prezantohet me demielinizim fokal perivaskular te disemi-
nuara te lendes se bardhe (encefalomieliti perivenoz), te shoqeruara me infiltrate te bollesh-
me limfoplazmocitare, gjithmone me shtrirje perivaskulare.
Patogeneza. Encefalomielitit akut i diseminuar lidhet me nje reaksion autoimun akut, i
provokuar nga antigeni i mielines, i zberthyer nga infeksioni viral i meparshem. Ne rast se
EAD zhvillohet pas vaksinimit, mendohet se shkaktohet nga antigenet mielinike ndotes, qe
jane verifikuar shpesh ne te kaluaren pas perdorimit te vaksines kunder terbimit.

25. 4. 3. Encefalomieliti akut hemoragjik nekrotik (EAHN).

EAHN eshte nje variant reaksioni autoimun me ecuri kliniko-morfologjike hiperakute.
Substrati morfologjik eshte i njejte me encefalomielitin akut me demielinizim, me prani
infiltratesh limfocitare perivenoze, por ka te pranishme dhe nekrozat fibrinoide ne paretet e
vazave te vogla, qe pershkojne lenden e bardhe dhe lenden gri.
Keto demtime inflamatore shoqerohen me vatra hemoragjie akute, kesisoj ky kuader
kompleks morfologjik shprehet me ecuri te rende te semundjes.

25. 4. 4. Mielinoza pontine qendrore

Mielinoza pontina centrale, si kuptohet dhe nga emertimi, eshte semundje demielinizue-
se selektive e zhvilluar ne pjesen qendrore te ponte te trurit (ura). Humbja e mielines nuk
shoqerohet me demtime te aksoneve dhe te trupave te qelizave neuronale.
Substrati morfologjik eshte demielinizimi i pjeses qendrore te ures cerebellare, pothuajse
me shtrirje simetrike, me prekjen e bazes te urs trunore dhe te pjeses se tavanit te urs, por
pa perfshirje te rajoneve periventrikulare dhe as subpiale. Pasojat e mielinozes pontine jane
dizartria dhe tertraplegjia progresive. Rastiset shpesh ne subjektat aloolista kronik.
Semundja diagnostikohet me ndihmen e rezonances magnetike.

858
 Rastiset ne subjekte me rregullime te ekuilibrit hidroelektrolitik dhe me hiperosmolari-
tet plazmatik te ekzagjeruar, si ne alkoolista kronike, nga keqperthithja intestinale, ne dia-
betin insipid, pas transplantit te melise. Konsiderohet dhe semundje jatrogene, pasi mund
te shfaqet pas hiponatremise te korigjuar me nderhyrje te shpejte me solucione hipertonike.

25. 4. 5. Semundja e Marchafiava Bignami.

Perfaqeson nje semundje te rralle demielinizuese, e karakterizuar me demtime relativisht
simetrike te mielines te fibrave qendrore te corpus callosum dhe te commissura anteriore.
Prek kryesisht te moshuarit mbi 70 vje, sidomos eshte e shpeshte ne alkoolistat.
Semundja shprehet klinikisht me demence, me konvulsione dhe shenja nervore te demti-
meve fokale. Kuadri klinik rendohet kur mbishtohen faktore te tjere si dizvitaminozat, dem-
timet vaskulare intracerebrale dhe traumat. Prognoza e kesaj semundje eshte e keqe.

25. 5. SMUNDJET DEGJENERATIVE.

Semundjet degjenerative te SNQ, krahas heterogenitetit kliniko-morfologjik, shprehin

dhe disa karakteristika te perbashketa, te cilat po i prezantojme ne vazhdim:
- Shfaqen pergjithesisht ne mosha te avancuara.
- Prekin grupe neuronesh specifike, qe percaktojne kuadrin klinik te veante (ketyre demti-
meve specifike te neuroneve, i perkon atrofia e territoreve te demtuara, qe mund te identi-
fikohen me ekzaminim radiologjik, ose ne raste fatale gjate autopsise te trurit).
- Substrati morofologjik shprehet me humbje te neuroneve, te shoqeruar me glioze reaktive.
- Seicila nga keto semundje ka depozitime proteinike, te cilet mund te jene te tipit amiloidik
ekstraqelizor (semundja e Alzheimer), ose inkulzione intraqelizore ne neuronet ne qeliz-
at gliale (trupat e Lewy ne semundjen e Parkinson), ose grumbujt neurofibrilare ne semun-
djen e Pick.
Studime te shumta konfirmojne rendesine morfopatognetike te ketyre grumullimeve pro-
teinike, madje ne baze te tipit te proteines se grumbulluar keto semundje klasifikohen ne tre
grupe kryesore: a. taupatit, b. -synukleupatite, c. semundjet nga poliglutaminat.

25. 5. 1. Taupatit.
Ne kete grup perfshihen semundjet e shkaktuara nga grumbullimi i proteinave tau, qe
jane proteinat shoqeruese te mikrotubujve te neuroneve. Format me tipike jane semundja e
Alzheimer (depozita intraqelizor i -fibrileve amiloidike); semundja Pick dhe disa forma te
rralla, te shprehura me paralize progresive supranukleare dhe me degjenerim kortikobazal.
Smundja e Alzheimer.
Eshte semundja neurodegjerative me e shpeshta, e cila perfaqeson mbi 70 % te gjitha
rasteve me demenca. Ne Itali, me kete semundje vuajne > 1 miljon individa. Ne nje numer
te kufizuar familjesh, semundja transmetohet ne menyre autosomike dominante.
Prezantimi klinik eshte teper heterogjen. Ne disa raste, semundja fillon heret ne moshat
adulte, e shprehur me ecuri progresive, ne te tjeret, prezantohet ne mosha te avancuara, me
shenjat e plakjes normale te trurit. Spektri i gjere klinik, perkon me backgroundin genetik
individual, ku perfshihen dhe faktoret biologjik rrezikues, qe ushtrojne efekte te kombinu-
ara ne shprehjen e proeseve patologjike.
Morfologjia. Substrati morfologjik prezantohet me kompleks demtimesh.
Makroskopikisht, truri eshte i atrofik, me gyruse te zgjatur dhe brazdat te thella. Demti-
met atrofike jane me te shprehura ne lobet frontale, temporale dhe parietale (Fig. 25. 43),
por jo ne lobin occipital. Ne prerjen e trurit, konstatohet zgjerim i ventrikujve (hidrocefalia
ex-vacuo), qe perfaqeson nje demtim dytesor, i zhvilluar ne terren te atrofise.
Shembelltyra mikroskopike preantohet me prani pllakash neuritike (senile) (Fig. 25. 44
dhe Fig. 25. 45), nga grumbullimi i neurofibrileve ne neuronet kortikale (Fig. 25. 46) dhe
me angiopatine Kongofile - amiloidike (Fig. 25. 47). Ky kompleks demtimesh, mund te
verifikohet dhe ne trurin e subjekteve te moshuar e pa demence.

859
 Dallimet ndermjet proeseve normale te plakjes se trurit dhe demtimeve te semundjes
Alzheimer, bazohen ne sasine e demtimeve ne sistemin limbik. Ne demence, pllakat
neuritike dhe grumbujt e neurofibrileve ne neuronet, jane me abondante dhe me shtrirje te
gjere (difuze) ne sistemin limbik te neokorteksit te lobeve te trurit te lenduar nga plakja.
Diagnoza e semundjes se Alzheimer bazohet ne vleresimin e substratit morfologjik dhe
te shprehjes klinike, qe reflektojne sasine e demtimeve dhe densitetin e shperndarjes te plla-
kave e te neurofibrileve ne citoplazmen e qelizave neuronale.
Pllakat neuritike. Jane lemshe sferike te proeseve neuritike te zgjeruara e te perdedhura
(distrofike), qe rrethojne nje thelb qendror amiloidik (Fig. 25. 45). Ne periferi te pllakes
vendosen qelizat mikrogliale te aktivizuara dhe astrocitet reaktive (Fig. 26. 44).

Fig. 25. 43. Atrofia e trurit ne semundjen Alzheimer. Fig. 25. 44. Pllakat senile ne semundjen Alzheimer.

Fig. 25. 45. Pllakat senile (imprenjimi argjentik). Fig. 25. 46. Shtimi i neurofibrileve ne neuronet.

Neuritet distrofike kane proteinen tau. Thelbi amiloidik i neuroneve eshte pozitiv me
ngjyrimin e Kongo e kuqe, ka tregon se ndertohet me -fibrile amiloidike, me origjine nga
proteina neuronale normale PPA (proteina prekursore e amiloidit), e cila kodifikohet nga
nje gen i vendosur ne kromozomin 21.
Me imunohistokimi, duke perdorur antitrupa anti -fibrile A, arrihet te identifikohen de-
pozita amiloidi, te pa rrethuara nga grumbuj fibrilesh neuritike dhe pa reaksion glial. Keto
depozita perfaqesojne strukturen nodulare te pllakes senile, me shtrirje difuze. Keto pllaka
difuze mund te zhvillohen dhe ne pjeset siperfaqesore te kores te trurit dhe ne ganglionet e
bazes te trurit te vogel. Pllakat difuze pasohen me formimin e pllakave ne neokorteks.
Grumbullimet neurofibrilare. Perfaqesojne grumbullimin e filamenteve ne citoplazmen
e neuroneve. Keto struktura fibrilare e mbeshtjellin, ose e spostojne berthamen e neuronit.
Ne ngjyrimin me eozine-hematoksiline, filamentet duken si struktura fibrilare bazofile (Fig.
25. 46), ndersa ne imprenjim argjentik, marrin ngjyre te zeze. Per te evidentuar keto fila-
mente, perdoren dhe teknika imunohistokimike me antitrupa anti-tau.

860
 Me kalimin e kohes, neurofibrilet shtohen dhe e rmbysin citoplazmen duke shkaktuar
vdekjen e neuroneve. Keto neurofibrile jane rezistente nga aktiviteti proteolitik, prandaj
grumbullohen progresivisht dhe behen te dukeshme ne seksionet e indit trunor (Fig. 25. 46).
Kjo pamje tipike e demtimit te neuroneve te vdekur eshte quajtur guret e varrit.
Ne mikroskop elektronik, lemshet e neurofibrileve shprehin karakteristikat e strukturave
filamentoze helikoidale te shtypura. Perbersi proteinik i filamenteve eshte nje forme e hipo-
fosforiluar e proteines tau, pikerisht eshte kjo proteine, qe i shoqeron mikrotubujt dhe qe
krijon peshtjellimin e tyre ne forme lmshi.

Fig. 23. 47. Angiopatia amiloide (Kongo e kuqe). Fig. 23. 48. Imunofluoreshenca. Trupat e Hirano.

Angiopatia kongofile e trurit. (AKT). Eshte demtim shoqerues i perhershem i semundjes

. Alzheimer (Fig. 25. 47), por mund te konstatohet dhe ne menyr te pavarur dhe e palidhur
me kete semundje, si ndodh ne rastet me hemoragji cerebrale spontane.
Depot -fibrilare amiloidike verifikohen ne intimen e vazave te vogla intraparenkimale
te trurit dhe paretet e arterieve dhe te venave te leptomeningeve.
Degjenerimi granulo-vakuolar dhe trupat Hirano. Jane nje grup demtimesh histologjike
te shpeshta, por jo specifike per semundjen Alzheimer. Degjenerimi granulo-vakuolar i qe-
lizave neuronale, prezantohet me prani ne citoplazem te vakuolave te vogla dhe te gra-
nulave argjentafile, ndersa trupat e Hirano jane inkluzione intracitoplazmike te stergjatura,
te formuara nga grumbullime parakristaline te aktines. Keto demtime konstatohen ne neur-
onet piramidale te hypokampit dhe evidencohen me imunofluoreshence (Fig. 25. 48) (trupat
Hirano marrin ngjyre te kuqe, vakuoal te verdhe e granulat ngjyre portokall).
Patogeneza. Baza morfopatogenetike e semundjes Alzheimer, mendohet se eshte grum-
bullimi i -fibrileve amiloidike, te cilat vendosen ne agregate polipeptidke, te sistemuara ne
struktura -laminare, qe jane rezistente ndaj aktivitetit proteolitik. Agregatet e fibrileve po-
lipeptidike, veprojne mbi indin nervor duke stimuluar reaktivitetin astrocitar e mikroglial,
por ushtrojne dhe veprim toksik direkt mbi neuronet. Nga proteina prekursore e amiloidit
(PPA), rrjedh -amiloidi (-A), qe formohet nga dukuri komplekse arjesh, te ndermjetesu-
ara nga enzima sekretaza. Keto fibrile marrin ngjyre te kuqe tulle me Kongo e Kuqe.
Enzima sekretaza eshte e tre tipave (---sekretaza), qe veprojne ne pozicione specifike
per shperberjen e PPA. Ne kushte normale, zberthimi i PPA kryhet nepermjet -sekretazes,
e pasuar me nderhyrjen e -sekretazes, qe perfundon prodhimin e polipeptideve te tretesh-
me, te cilat nuk grumbullohen ne indin trunor. Kur zberthimi i PPA kryhet nga -sekretaza,
e pasuar me veprimin e -sekretazes, polipeptidi i formuar eshte fibrili amiloidik -A, rezis-
tent ndaj poteolizes, kesisoj grumbullohet intraqelizor dhe shkakton demtimet neurotoksike.
Jane identifikuar dhe forma te tjera familjare te semundjes Alzheimer, te lidhura me mu-
tacionet e genit PPA ne kromozomin 21, qe percaktojne shtimin e strukturave - fibrilare A.
Shoqerimi i semundjes Alzheimer me trisomin 21 (sindroma Down), konfirmon se modifi-
kimet e genit 21, ojne ne sinteze anormale dhe grumbullime patologjike te fibrileve ami-
loidike -A ne strukturat trunore ne keta te semure, qe shprehen klinkisht me demence.
Ne format e tjera familjare te semundjes Alzheimer, jane identifikuar mutacionet e genit

861
presenilina-1 (PS1: kromozomi 14) dhe mutacioni i presinilina-2 (PS2: kromozomi 1). Ne
fakt, rezulton se PS1 dhe PS2 jane komponente te -sekretazes, ka konfirmon rolin e tyre
patogenetik ne grumbullimin e fibrileve amilidike -fibrilare A.
Ne mekanizmat patogenetike te semundjes se Alzheimer, jane pershkruar dhe modifiki-
met ne locusin e apolipoproteines (ApoE), sidomos ne subjekte bartes te nje ose te dy kop-
jeve te ApoE4, te cilet rrezikohen me shume te zhvillojne semundjen e Alzheimer.
Kjo forme e semundjes Alzheimer rastiset shpesh ne subjektet me moshe te re.

Fig. 25. 49. Atrofia e trurit ne semundjen e Pick. Fig. 25. 50. Semundja e Pick trupat e Pick.

S. Parkinson

Truri normal

Fig. 25. 51. Humbja e substances nigra (djathtas). Fig. 25. 52. Trupat e Lewy: substanca nigra.
Smundja e Pick.
Eshte semundje degjerative e trurit, e shprehur klinikisht me demence progresive, e cila
nga menyra e shprehjes klinike, ndryshon nga demenca e semundjes Alzheimer.
Ne shumicen e rasteve semundja e Pick eshte sporadike, por njihen dhe forma familjare,
te cilet kane te pranishem nje mutacion te genit, qe kodifikon proteinen tau.
Shembelltyra makroskopike prezantohet me atrofi te rende te zonen fronto-temporale te
trurit (Fig. 25. 49), qe e shnderron koren e trurit ne nje shtrese te holle (atrofia si thike).
Territoret atrofike te kores se trurit humbin neuronet, ka shoqerohet me zhvillim intensiv
te astroglise. Neuronet e mbetura permbajne inkluzione citoplazmike, te quajtur trupat e
Pick (Fig. 25. 50). Keto trupa ne imprenjim argjentik jane argentofile, ne ekzaminim me
mikroskop elektronik, rezulton se formohen nga agregate te dendur filamentesh, te cilet me
imunohistokimi (me antitrupa anti tau), shprehin imunoreaktivitet per proteinen Tau.
Ne ndryshim nga lemshet neurofibrilare te semundjes Alzheimer, trupat e Pick duken
pasi vdes neuroni, ku ishin depozituar me par, prandja nuk mbeten si marker diagnostik.
Paraliza progresive supranukleare.
Eshte semundje degjenerative e shprehur klinikisht me shenja te tipit Parkinson (pa tre-
mor), por me levizje (dridhje) te syve (paralize e shikimit vertikal) dhe me demence.
Ecuria klinike eshte progresive dhe shkakton vdekjen e te semurit brenda 5 10 vjeteve.

862
 Substrati neuropatologjik prezantohet me hummbje difuze te neuroneve ne nivelin e glo-
bus pallidus, te lendes gri peri-akueduktale dhe ne nukleusin dental te trurit te vogel. Neu-
ronet reziduale permbajne grumbuj neurofibrilesh globoze te proteines tau.

25. 5. 2. Alfa-sinukleupatit.
Jane grupi i semundjeve, qe kane te perbashket grumbullimin e -synukleines, pra te
proteines shoqeruese te sinapseve. Ne grupin e Alfa-sinukleupative perfshihen semundja e
Parkinson, semundja me trupat e Lewy dhe atrofia sistemike multiple.
Parkinsonizmi dhe smundja e Parkinson
Parkinsonizmi. Eshte sindrome klinike, e shprehur me dridhje ne gjendje qetesie, te disa
pjeseve te trupit, me shtangim muskular, me ngadalesim te levizjeve te vullneteshme dhe
humbje te shprehjes te fytyres (fytyra si mask).
Ky kuader verifikohet ne te gjitha gjendjet patologjike, ne te cilat shkaterrohen neuronet
e sistemit dopaminoergjik. Ky sistem goditet ne menyre paresore nga semundja e Parkinson
(format sporadike dhe familjare), por mund te zhvillohet dhe si forma dytesore, e shkaktuar
nga demtimet vaskulare intracerebrale, nga marrja e lendeve toksike dhe e drogave.
Sindroma e parkinsonizmit dytesor zhvillohet dhe si gjendje postencefalitike, ne veanti
u konstatua pas encefaliteve virale ne pandemine influencale ne vitet 1914 1918.
Ne dekadat e fundit, kjo sindrome pothuajse eshte dukur.
Semundja e Parkinson.
Eshte semundje degjenerative nga humbja e neuroneve te substances nigra ne locus
ceruleus, te shoqeruar me grumbulime te trupave te Lewy, te cilet jane struktura komplekse
te krijuara nga filamentet e -sinukleines.
Semundja e Parkinson prek subjektet e grup moshave 60 80 vje, m e perhapur ne
vendet e zhvilluara, me incidence 360 raste ne 100 000 banore. Ne Itali jane diagnostikuar
300 000 te semure me Parkinson. Shumica e rasteve jane te formes sporadike e me pak te
formes familjare, qe shfaqen ne mosha te reja dhe kane mutacion te genit te -sinukleines.
Makroskopikisht, truri prezantohet me zbehje te substances nigra dhe te locus ceruleus.
Shembelltyra mikroskopike shpreh humbje te neuroneve te pigmentuar dopaminergjike,
ka sshoqerohet me glioze reaktive rrethuese te substances nigra te locus ceruleus (Fig. 25.
51). Neuronet e pa demtuar kane ne citoplazem trupat Lewy, qe mund te jene solitare, ose
te shumta, me forme rruzullake, eozinofile, me nje thelb qendrore hiperdens, te rrethuar me
nje kurore (orbite) boshe (Fig. 25. 52). Ne ekzaminimet ne mikroskopine elektronike, trupat
e Lewy rezultojne te formuara nga lemshe filamentesh te holla te -sinukleines.
Trupat e Lewy nuk formohen vetem ne sistemin dopaminergjik, por jane te pranishme
ne menyre difuze dhe ne neuronet kortikale. Ne keto raste, Semundja e Parkinson shprehet
me demence te rende, madje quhet dhe demenca e semundjes me trupat Lewy.
Atrofia multisistemike.
Atrofia multisistemike perfshine 3 entitete te ndryshme kliniko-patologjike:
- degjenerimi striatonigral,
- sindroma Shy-Drager
- atrofia olivopontocerebellare.
Keto tre semundje kane te perbashket pranine e inkluzioneve ne citoplazmen e qelizave
gliale (IGC), ne veanti ne citoplazmen e oligodendrociteve. Inkluzionet formohen nga gru-
mbuj filamentesh -sinukleine. Ne dallim nga semundja e Parkinson, keto semundje jane
sporadike, pasi ende nuk eshte verifikuar ndonje mutacion i geneve te -sinukleines.
Atrofia multisistemike, klinikisht shprehet me parkinsonizem, rregullime dizautonomie
dhe me hipotension ortostatik. Klinikisht prezantohet me karakteristikat ne vazhdim:
- Kur klinika mbizoterohet nga parkinsonizmi, semundja quhet degjenerimi striatonigral.
- Kur mbizoterojne rregullimet dizautonomike, perfshihen ne sindroma Shy-Drager.
- Rastet e shprehura me rregullime ataksike dhe me disfunksion cerebellar, identifikohen
si atrofia olivopontocerebellare.
Substrati neuropatologjik, eshte atrofia e trurit te vogel, e ures, e medulla oblongata (ne
oliva inferiore), demtim i substances nigra dhe te nukleusit te strijuar, sidomos te putamen.

863
 Shembelltyra mikroskopike shprehet me humbje te neuroneve dhe me glioze shoqeruese
Ne keto territore te lenduara, qelizat oligodendrotike permbajne inkluzione intracitoplaz-
mike (ICG), qe jane pozitivite me antritrupat anti sinukleina. Inkluzionet sinukleina
verifikohen dhe intranukleare ne qelizat neuronale dhe gliale (Fig. 25. 53).

25. 5. 2. Semundjet nga poliglutaminat.

Keto semundje kane nje mutacion genik, qe shkakton ekspansion te treshes aminoacide:
citosina-adenina-guanina (CAG) ne rajonin, qe kodifikon pjesen poliglutamike te protein-
es. Ne grupin e semundjeve nga poliglutaminat bejne pjese: semundja e Huntington, disa
ataksi spinocerebellare hereditare dhe SLA (skleroza amiotrofike laterale).
Semundja e Huntington.
Semundja e Huntigton eshte me natyre hereditare, me transmetim autosomik dominant,
e shkaktuar nga mutacionet e nje geni te lokalizuar ne krahun e shkurter te kromozomit 4,
ne rajonin 4p16.3, i cili kodifikon proteinen huntingtina. Ky rajon, normalisht permban 11-
34 perseritje sekuencash trinukleotidike CAG, qe transmetohen ne menyre te qendrueshme
mezatarisht ne 45 njesi. Perseritjet brenda rajonit kodifikues te genit, ojne ne prodhimin e
nje proteine te ndryshuar, e cila ka nje trakt poliglutamine ne skajin N-terminal.
Proteina huntingtina shprehet ne te gjitha indet e organizmit dhe ne SNQ, si ne neuronet
dhe ne qelizat gliale, por funksioni i saj ende nuk eshte plotesisht i qarte. Mendohet se hun-
tingtina mutante, ndervepron me proteinat specifike te neuroneve te lenduara, duke krijuar
demtime selektive karakteristike ne nivelin e nukleuseve te striuar te trurit.
Eshte interesante fakti se treshja CAG eshte e paqendrueshme dhe tenton te behet m e
gjate ne rastet kur hereditohet me rruge aterore se sa me rruge ametare. Raporti i transmeti-
mit baba : nene = 10 : 1. Kur semundja e Huntington transmetohet me rruge aterore, do te
shprehet klinikisht tre vjet me heret, se ne rastet e trasheguar nga nena.
Format sporadike te shkaktuara nga mutacione ex-novo, jane teper te rralla, madje keto
raste mendohet se zhvillohen nga transmetimi i paqendrueshem i triplets CAG nga nje prej
prinderve, pa shenja klinike, por qe ka allele te gjata te mbetjeve te perseritshme, kur dihet
se range ne norme eshte < 30, ndersa ne semundjen Huntington jane mbi 36.

Fig. 25. 53. Pozitiviteti per antitrupat antisinukleina Fig. 25. 54. Atrofia e trurit ne Semundjen Huntigton.
ne neuronet dhe ne qelizat gliale.

Morfologjia. Substrati morfologjik i demtimeve trunore te semureve te vdekur me sem-

undjen e Huntington, prezantohet me atrofi simetrike te nukleusit te strijuar, ne veanti kjo
atrofi eshte me e theksuar ne nukleusin kaudat, ndersa putamen intersohet me pak. Humbja
e konveksitetit te nukleusit kaudat, krijon nje zgjerim sproporcional te ventrukujve laterale
(Fig. 25. 54). Ne rastet me te renda, atrofia eshte simetrike dhe ne lobet frontale.
Shembelltyra mikroskopike tregon humbje masive te neuroneve ne nukleusin e strijuar,
sidomos te neuroneve te vegjel, te cilet pakesohen shume ne numer (Fig. 25. 55), rrethane e
shoqeruar me zhvillim te gliozes reaktive. Keto demtime shoqerohen me humbje te paketa
dhe te neuroneve kortikale, ndersa neuronet reziduale, permbajne inkluzione intranukleare,

864
 te perbera nga proteina huntingtina. Forma anormale e proteines huntingtina grumbullohet
dhe ne aksonet e ne dendritet qelizore, ku ndikon ne prishjen e komunikimit interaksial.
Ndervaresia morfo-klinike. Semundja e Huntington shprehet klinikisht me shenja moto-
re, psikike dhe me turbullime te intelektit. Kjo sintomatologji klinike fillon te shfaqet vetem
ne dekaden e IV dhe te V te jetes, por 5 % e rasteve i shpreh rregullimet neurologjike para
moshes 20 vje, ndersa 5 7 % e rasteve i shpreh pas moshes 60 vje.
Rreth 50 % e te semureve shprehin heret shenjat psikike, qe paraprijne rregullimet mo-
tore, te manifestuara me pas me levizje te uditeshme te pavullnetshme, si ne qetesi dhe
gjate levizjes (cora). Me avancimin e semundjes, implikimi i kores trunore on ne demen-
ce progresive, shpesh te shoqeruar me gjendje maniakale dhe me paranoj.
Analizat biokimike ne fazat perfundimtare te semundjes, tregojne pakesim te ndjeshem
te acidit -aminobutirik (GABA) dhe te dikarboksilazes acide glutaminike.
Intervali kohor, nga fillimi i shenjave klinike deri ne vdekje eshte mezatarisht 15 vjet.

Fig. 25. 55. Humbja e neuroneve dhe glioza difuze Fig. 25. 56. SLA: mungesa e korna anterior me medulla
ne semundjen e Huntigton. spinale.

Normale SLA

Fig. 25. 57. SLA: atrofia e nervave motore. Fig. 25. 58. Leukodistrofia metakromatike.

Skleroza amiotrofike laterale (SLA).

SLA (semundja e Gehrig, ose e Charcot, ose e motoneuroneve), eshte patologji degjene-
rative progresive e sistemit nerovor, qe prek ne menyre te perzegjdhur neuronet motore, si
te korteksit te trurit dhe ato periferike (ne nivelin e trungut cerebral dhe te medulla spinale).
Emertimi i semundje shpreh thelbin e proeseve patologjike: termi amiotrofi formohet nga:
a (jo), mio (muskul), trofike (zhvillim), pra atrofi e muskujve; ndersa emertimi lateral i re-
ferohet prekjes te pjeses periferike te medulla spinale, qe eshte zona bujtese e qelizave te
vdekura, qe kompaktesohen dhe krijojne nje zone te forte, te quajtur skleroza (Fig. 25. 56).
SLA eshte semundje e rralle (1 3 raste nder 100 000 banore/vit), kryesisht sporadike,
ndersa ne 5 % te rasteve eshte e formes familjare. Mendohet se eshte semundje multifakto-
riale, por hipotezat me bindese jane tre:

865
 - Demtimet toksike, te krijuara nga prodhimi me teprice i glutamatit (nga transformimi i
metionines). Acidi glutamik eshte mesazheri kimik, i njohur si neurotransmetitor i trurit.
Te semuret me SLA kane nivel te larta glutamati ne gjak e ne lengun cerebro-rakidian.
Studimet vertetojne, se kur neuronet ekspozohen per kohe te gjate e nga sasi te medha
glutamati (eksitoksiciteti), keto qeliza fillojne te vdesin njera pas tjetres, duke u shprehur
me atrofi te trurit. Nuk njihet mire mekanizmi i demtimit te astrociteve, te cilet nuk kane
funksione per te transmetuar impulset, por vetem asistojne neuronin ne nivelin metabolik.
- Demtimet e tipit oksidativ. Motoneuronet demtohen nga prishja e ekuilibrit ndermjet
lendeve oksiduese dhe lendeve reduktuese ne mikromjedisin rrethuese te ketyre qelizave.
Ky mekanizem u sugjerua per faktin se ne disa te semure me SLA, jane identifikuar muta-
cione te genit SOD1, qe prodhon superoksidodismutazen Cu/Z, e njohur si enzima SOD1.
Kjo enzime kryen funksione antioksidante, duke pakesuar nivelin e joneve superokside
(O2 ), qe jane radikale te lira toksike, te prodhuar gjate metabolizmit oksidativ qelizor.
Ne modele eksperimentale ne kafshe, konstatohet, se ne raste me mutacione te SOD1,
proteina respektive (me palosje anormale), grumbullohet me shumice vetem ne qelizat me
degjenerim te neuronomotoreve.
- Natyra hereditare. Ne 40 % te formave familjare te SLA, idenrifikohen mutacione te
genit C9ORF72, per ka eshte quajtur dhe geni i SLA (studim i vitit 2010).
I semuri me SLA humbet ne menyre progresive motoneuronet kortikale dhe periferike,
duke u nderlikuar me atrofi te nervave motore (Fig. 25.57), ka shprehet me ecuri klinike te
paparashikueshme, por me gjendje, qe rendon cilesine e jetes, qe ndikon dhe ne shkurtimin
jetes te ketyre te semureve.
Pasojat e semundjes jane humbja progresive e aftesise gelltitese (disfagia), humbja e af-
tesise ne artikulimin e fjales (disartria), humbja e kontrollit te muskujve te skeletit (parali-
zat), deri ne paraliza te muskujve respiratore, qe shkakton vdekjen e te semureve.
Kjo semundje, nuk e rregullon kapacitetin intelektual, nuk prish funksionet sensoriale,
as seksuale dhe as sfinketeret e te semurit, ka e ben te dallohet nga skleroza multiple.
Nje numer i paket te semuresh, qe kane dhe nje histori familjare me demence, shprehin
demence frontotemporale, te shoqeruar me ndryshime te thella te personalitetit.

25. 6. SMUNDJET METABOLIKE ME ORIGJIN GENETIKE.

Nje grup semundjesh metabolike-genetike, prekin e lendojne ne menyre te perzgjedhur

SNQ. Shume nga keto semundje zhvillohen ne femije, te cilet ne lindje jane te shendetsh-
em, por me pas, gjate rritjes, fillojne te shprehin shenja te prapambejtjes mendore.
Keto semundje jane kategorizuar ne tre grupe: a. semundje nga akumulimet neuronale,
b. leukodistrofite, c. encefalomiopatite mitokondriale.

25. 6. 1. Smundjet nga grumbullimet neuronale.

Pjesa me e madhe e ketyre semundjeve karakterizohet me transemtim autosmal reesiv
dhe shkaktohen nga defiiti specifik i nje enzime te implikuar ne katabolizmin e sfingolipi-
deve, te mukopolisaharideve, ose te mukolipideve. Keto semundje kane grumbullime te
substrateve enzimatike ne brendesi te lisosomeve te neuroneve, me pasoje vdekjen graduale
te neuroneve. Interesimi i neuroneve kortikale ne keta te semure manifestohet me zhvilli-
min e krizave te epilepsise.

25. 6. 2. Leukodistrofit.
Jane grup semundjesh, qe kompromentojne ne menyre te perzgjedhur mielinen, e cila
peson demtime te sintezes e te turnoverit. Keto semundje zakonisht nuk shprehin defiite ne
mbingarkesen me produkte internediare metabolike te neuroneve. Disa nga keto semundje
prekin lisosomet, te tjerat prekin enzimat e peroksisomeve.
Demtimet difuze e lendes se bardhe, provokojne rregullime te aktivitetit muskular, spa-
zma, hipotoni muskulare, ose me ataksi.

866
 Ne grupin e leukodistrofive perfshihen disa nentipa dhe variante, te karakterizuar me
shfaqien dhe zhvillimin ne mosha te vogla dhe me ecuri klinike te rende.
Smundja e Krabbe.
Eshte semundje me transmetimin autosomik reesiv, e shkaktuar nga defiiti i enzimes
galaktocerebrozide--galaktozidaza (galaktozilceramidaza), e cila ndermjeteson kataboliz-
min e galaktozilceramidit, qe shperbehet ne ceramid dhe ne galaktoze.
Profili genetik i ketyre te semureve shprehet me > 40 mutacione te genit ne kromozomin
14q31, i cili kodifikon enzimen, qe ndermjeteson zberthimin e galaktozilceramidit.
Ndonese ndodh grumbullimi i galaktocerebrozideve ne qelizat nervore, ky demtim nuk
eshte pergjegjesi per zhvillimin e semundjes, pasi qelizat demtohen me nje rruge tjeter me-
tabolike, e cila i shkeput acidet yndyrore nga molekula e galaktocerebrozideve, duke nxitur
prodhimin e galaktozilsfingozines, qe eshte derivat citotoksik per oligodendrocitet.
Semundja ka ecuri te shpejte dhe progresive, me shfaqien e shenjave klinike ne 3 muajt
e pare te jetes te femijes. Mbijetesa 2 vjet eshte e rralle ne femijet me semundjen e Krabbe.
Klinika mbizoterohet nga shenjat motore si: rigjiditeti dhe dobesia muskulare, me rendim
progresive te aftesise per tu ushqyer.
Ne SNQ konstatohet humbja e mielines dhe i oligodendrociteve dhe me pas demtohen
nervat periferike. Demtimi tipik ne tru eshte grumbullimi i makrofageve te mbushur me
cerebrozide dhe formimi i qelizave multinukleare (qelizat globoide) ne hapsirat perivasku-
lare. Neuronet dhe aksonet pergjithesisht kursehen nga keto demtime.
Leukodistrofia metakromatike.
Kjo semundje, e transmetuar ne menyre autosomike reesive, shkaktohet nga defiiti i
enzimes lisosmiale arilofosfatza A. Normalisht, kjo enzime eshte e pranishme ne inde te
shumta dhe vepron duke e shkeputur sulfatet nga lipidet me permbajtje sulfatidesh, ka per-
ben hapin e pare te degradimit te tyre. Defiiti i enzimes on ne grumbullimin e sulfatideve,
sidomos te cerebrozideve sulfate, por mekanizmi i demtimit te mielines nuk eshte i qarte.
Jane pershkruar mutacione te shumta te genit te arilosulfatazes A, i lokalizuar ne kromozo-
min 22. Njihen 5 forma allelike dhe dy jo allelike te leukoditrofise metakromatike, te shpre-
hura me fillimin e semundjes ne femijeri, deri ne moshat e te rriturit, qe i perkojne mutacio-
neve genike me defiit te sintezes, ose te aktivitetit te enzimes.
Nentipat klinike te njohura deri tani, perfshijne disa forma infantile te voneshme te kesaj
semundje, nje forme rinore dhe nje forme e te rriturit (te adultit).
Forma infantile shprehet me shenjat motore dhe perfundon me vdekjen e femijes para
moshes 10 vje. Ne fromen e adultit, fillimisht shfaqen shenjat psikike, ndersa ato motore
jane te voneshme. Semundja ne adultet ka ecuri m te ngadalte se ne format infantile.
Substrati morfologjik. Demielinizimi shoqerohet me glioze, me perhapje te makrofag-
eve ne te gjithe lenden e bardhe. Vakuolat qelizore, te veshura me membrane, permbajne
struktura kristaloide sulfatidike, te cilat kur ngjyrosen me blu-toluidine, ndryshojne spektrin
e absorbimit te ngjyres (Fig. 25. 58), duke shprehur cilesite metakromatike (kjo rrethane
histokimike sugjeroj, qe kjo semundje te quhet leukodistrofia metakromatike).
Ndryshime te njejta morfologjike verifikohen dhe ne nervat periferike. Keto materiale
metakromatike identifikohen dhe ne urinen e te semurit, ka ndihmon ne diagnozen.
Ne mjekimin e kesaj semundje, praktikohet me sukses transplanti i medulla ossea.
Adrenoleukodistrofia.
Adrenoleukodistrofia eshte semundje e shprehur me forma klinike dhe genetike te ndry-
shme, por qe kane te perbashket ecurine progresive. Klinikisht shprehet me shenjat e humb-
jes te mielines ne SNQ dhe ne nervat periferike, ne te njejten menyre si ne insuficiencen e
gjenderrave suprarenale, per ka emertohet adrenoleukodistrofia.
Format me fillim ne mosha te vogla te femijeve, kane ecuri me te shpejte.
Forma X-linked shfaqet ne moshat e viteve te para te moshes shkollore, me shenja neu-
rologjike dhe me insuficience mbiveshkore, me progresim te shpejte e perfundim fatal.
Ne moshat adulte eshte e formes progresive, por me ecuri te ngadalte, me implikimin e
nervave periferike. Forma kronike zgjat rreth nje dekad.
Profili genetik perfaqesohet me mutacione te genit ALD, i lokalizuar ne kromozomin

867
Xq28, i cili kodifikon nje proteine transportuese te ATP, por nuk ka ndervaresi midis ecu-
rise klinike dhe mutacionit baze.
Te semuret me adrenoleukodistrofi, kane nje rregullim metabolik ne peroksisomet, per
pasoje nuk katabolizohen acidet yndyrore me varg shume te gjate VLCFA (Very Long
Chain Fatty Acids), ka on ne rritjen e perqendrimit te tyre ne gjak.
Substrati morfologjik eshte humbja e mielines, e shoqeruar me reaksion glial dhe infla-
macion limfocitar. Dukurite e demielinizimit nuk prekin fibrat U subkortikale.
Ne citoplazmen e qelizave te mbijetuara te trurit, shihen grumbuj vakuolash te VLCFA.
Korja e gjenderrave mbiveshkore eshte e atrofizuar.
Sindroma e Pelizaeus-Merzbacher.
Eshte leukodistrofi X-linked, gjithmone me perfundim fatal, qe mund te shfaqet me nje
here pas lindjes, ose ne femijerine e pare, me ecuri, qe perkeqesohet gradualisht.
Kjo sindrome eshte pasoje e demtimeve difuze te lendes se bardhe, te shprehura fillim-
isht me shenja klinike orientuese si: me levizje te syve, hypotoni, koreoatetoze, me shenja
piramidale, ndersa me pas shfaqen spazmat, demenca dhe ataksia.
Ne shumicen e rasteve, semundja e ka origjinen nga difekti i nje geni ne kromozomin X,
qe kodifikon proteinen proteolipidike PLP te SNQ (Proteo Lipid Proteine). Nga ky difekt,
ndodh humbja pothuajse teresore e mielines ne hemisferat e trurit, por ruhet ndonje vater
me mieline dhe kur indi trunor ngjyroset per mielinen, krijohet nje pamje si lekura e tigrit
Smundja e Kanavan.
Eshte semundje autosomike reesive, e shprehur me megallocefali, me defiite te renda
mendore dhe me shenjat e demtimit te lendes se bardhe. Semundja shprehet ne femijerine e
pare dhe progreson shpejte, duke e uar femijen ne vdekje ne 18 muajt e pare te jetes.
Substrati morfologjik eshte degjenerimi spongioform i lendes se bardhe, sidomos i fibra-
ve U te subkorteksit dhe i astrociteve te Alzheimer te tipit II ne lenden gri.
Profili genetik tregon mutacion dhe delecion te genit te aspartilciklazes, i lokalizuar ne
kromozomet 17pter-p13, ka on ne defiite te aspartociklazes, me pasoje grumbullimin e
acidit N-acetilaspartik, qe e shkaterron mielinen.

25. 6. 3. Encefalomiopatit mitokondriale.

Jane grup patologjishe te shkaktuara nga fosforilimi oksidativ, i zhvilluar si pasoje e mu-
tacioneve te genomes mitokondriale.
Substrati morfologjik eshte demtimi kryesisht i lendes se bardhe dhe prezantimi klinik
si semundje e muskujve te skeletit. Disa nga keto semundje demtojne ne menyre paresor
trurin, por nga ana tjeter, demtimet e sistemit nervor mund te jene dhe si shoqeruese te len-
dimit te muskujve te skeletit. Semundjet me tipike mitokondriale po i trajtojme me poshte.
Sindroma e Leigh.
Kjo sindrome njihet dhe me emertimin encefalopatia nekrotizante subaukte.
Shfaqet ne moshat e femijerise se pare dhe karakterizohet me acidoze laktike, nderprerje
e zhvillimit psikomotor, me malabsorbim, me konvulsione, me paraliza ekstraokulare dhe
me hypotoni. Keto femije vdesin 1 2 vjet pas fillimit te semundjes.
Substrati morfologjik prezantohet me territore me edme spongiforme dhe me proliferim
vaskular ne te dy hemisferat e trurit, me shtrirje bilaterale dhe pjeserisht simetrike.
Territoret me te demtuara jane lenda gri periventrikulare e mezencefalit, tavani i urs,
rajoni periventrikular i talamit dhe hypotalami.
Ne shumicen e rasteve semundja eshte hereditare, me transmetim autosomik reesiv, e
shprehur me pakesim te aktivitetit te kompleksit IV te enzimes citokrom C-oksidaza, qe
nderhyne ne fosforilimin oksidativ mitokondrial.
Mutacioni intereson proteinen, madje kryesisht e bene te pa afte te bashkoje kompleksin
e fosforilimit oksidativ, se sa te krijoje difekte te struktures te kesaj proteine.
Rastet e tjera me kuader klinik dhe morfologjik te ngjashem, kane defiite te tjera te
kompleksit te enzimave te vargjeve respiratore, si te mtDNA-tRNA. Kesisoj, mutacioni i
genit mitokondrial per ATP-azen ne kompleksin V (T8893G), behet pergjegjes per shkakti-
min e nje forme te veante hereditare te semundjes Leigh.

868
 Encefalomiopatit mitokondriale t tjera.
Jane pershkruar dhe forma te tjera te rralla encefalimiopatie mitokondriale, ndermjet te
cilave po pershkruajme disa me interesantet.
Epilepsia mioklonike me fibra t kuqe. (MERRF: Myoclonic Epilepsy and Ragged Red
Fibres). Eshte semundje hereditare e transmetuar nga ana e nenes. Femija i lindur me kete
semundje manifeston miokloni, konvulsione, te shoqeruara me shenjat e miopatise. Keta te
semure manifestojne dhe ataksi, e shkaktuar nga humbja e neuroneve ne sistemin cerebellar
(nukleusi olivar i poshtem i bulbit, korja e trurit te vogel dhe nukleusi efferent).
Profili genetik i kesaj semundje shprehet me mutacione te tRNA mitokondriale, per ka
shprehet me prishje te sintezes te proteinave mitokondriale.
Encefalomiopatia mitokondriale me acidoz laktike dhe me episode t iktusit cerebral.
(MELAS). Eshte sindrome e karakterizuar me anomali mitokondriale, per ka femijet kane
episode akute disfunksionesh neurologjike, defiite ne njohje dhe defiite ne kontraktimim
e muskujve, duke u shprehur me asteni dhe acidoze laktike. Episodet e tipit iktus, jane te pa
kthyeshem dhe nuk i perkojne territoreve te vaskularizimit normal te trurit.
Substrati morfologjik prezantohet me infarkte te trurit, shpesh te shoqeruar me neovas-
kularizim dhe vatra kalcifikimi.
Sindroma e Kearns-Sayre (KSS). Zhvillohet ne terren te nje rregullimi genik sporadik.
Karakteristike e profilit genetik jane delecionet e gjera dhe riarranxhimet e mtDNA.
Kuadri klinik, krahas oftalmoplegjise eksterne progresive, atakasise cerebellare, retino-
patise pigmentoze, ka dhe difekte te percjellshmerise te impulseve ne zemer, ka i semuri
ka aritmi, qe shpesh behet problematik.
Substrati i demtimeve ne tru, prezanton ndryshime spongiforme te lendes gri e te lendes
se bardhe, glioze reaktive difuze dhe humbje masive te neuroneve ne trurin e vogel.

25. 7. NEOPLAZIT E SISTEMIT NERVOR QENDROR.

Neoplazite e SNQ perfaqesojne 2 % te neoplazive ne pergjithesi, ndersa ne femijet jane

me te shpeshta e perbejne 20 % te neoplazive, te renditura ne vendin e dyte pas leuemive.
Neoplazite e trurit kane disa veori, qe i diferencojne nga ato te organeve te tjera:
- Dallimi ndermjet nje neoplazie beninje me ate malinje ne tru, eshte shume i veshtire, ne
krahasim me neoplzite e zhvilluara ne organe te tjera. Kesisoj, neoplazite gliale me karakte-
ristika histologjike beninje (pa aktivitet mitotik, me pak qeliza, me rritje te ngadalte), mund
te infiltrojne indin trunor rrethues, mbi kufijt qe shihen makroskopikisht, ose qe jane vlere-
suar me ekzaminim radiologjik. Kjo veori sugjeron, se heqja kirurgjikale e mases neopla-
zike duhet te kryhet ne kufij sa me te gjere te pjeses normale te trurit.
- Diseminimi i neoplazive paresore dhe i formave m malinje, pergjithesisht mbetet i loka-
lizuar ne brendesi te trurit e shume rralle mund te japi metastaza jasht trurit. Lengu cefalo-
rakidian, duke qarkulluar neper ventrikuj, ne hapsiren subaraknoidale dhe ne kanalin spinal,
perfaqeson rrugen e diseminimit ne medulla spinale te ketyre neoplazive.
- Selia anatomike ku zhvillohet neoplazia e trurit, mund te kete pasoja letale, pavaresisht
nga tipi histologjik. Astrocitoma pilocitike beninje e trungut cerebral, mund te shkaktoje
vdekjen e te semurit nga insufucienca kardio-respiratore, me mekanizmin e shtypjes te
qendrave kardiorespiratore ne medulla oblongata.
- Klinika e neoplazive te trurit nuk ka shprehje sistemike (kaheksi, sindrome paraneopla-
zike etj) dhe ne rastet kur jane te avancuara e teper agresive.
Shenjat klinike te nje neoplazie ne tru, varen nga lokalizimi dhe sjellja biologjike.
Kur neoplazia infiltron dhe shkaterron zona me funksione te rendesishme (zonen e te fo-
lurit), shkaktojne defiite neurologjike te shprehura me afasia. Ne raste te tjera neoplazia
mund behet nje gjemb ngacmues, qe nxit aktivitet neuronal te pavullnetshem, e shprehur
klinikisht me kriza epilepsie. Me shpesh keto neoplazi shkaktojne hipertension endokranial,
i shoqeruar me cefalea dhe te vjella. Kur ritmet e rritjes jane te shpejta dhe efekti masa asht
progresiv, zhvillohet hernizimi i trurit, qe eshte nderlikim mortal.

869
 Klasifikimi dhe gradt. Neoplazite e SNQ klasifikon ne baze te karakteristikave histopa-
tologjike, te plotesuara me te dhenat citogenetike dhe te biologjise molekulare, qe ofrojne
informacione me te gjera diagnostike dhe prognostike.
Klasifikimi i OBSH percakton graden per do neoplazi, qe shpreh shkallen e malinjite-
tit biologjik. Sipas ketyre kritereve garda I eshte neoplazi beninje; gradet II dhe III shprehin
malinjitet ndermjetes, ndersa ne graden e IV neoplazia shprehet me malinjitet te larte.

25. 7. 1. Gliomat.
Gliomat perfaqesojne grupin e neoplazive me origjine nga qelizat gliale, kesisoj sipas ti-
pit te qelizes nga e marrin origjinen, zhvillohen si astrocitoma, oligodendroglioma, ependi-
moma dhe neoplazite e pleksit korioid (Fig. 25. 59).
Astrocitet, ose qelizat pararendse.

Mutazione TP53 (60 %)

Mbishprehje e PDGF-A
PDGF-R (60 %)

Astrocitomat me grade te ulet. Grada II - OBSH

LOH 19 q
Ndryshime molekulare RB

Astrocitomat anaplazike Grada III- OBSH

LOH 10
Humbet shprehja e genit DCC

Glioblastomat paresore (novo) Glioblastomat dytesore Grada IV- OBSH

LOH 10q (70 %) LOH 10q (63 %)

Amplifikim i EGFR (36 %) Amplifikim i EGFR (8 %)
Delecion i p16INK4 (31 %) Delecion i p16INK4 (19 %)
Mutazione TP53 (28 %); PTEN (25 %) Mutazione TP53 (65 %); PTEN (4 %)

Fig. 25. 59. Skema e progresionit molekular te neoplazive astrocitare difuze.

Astrocitomat.
Ne kete grup perfshihen dy grupe te ndryshme neoplazishe astrocitare:
- Astrocitomat e lokalizuara. Kane prognoze relativisht te favoreshme. Ne kete grup per-
fshihen astrocitoma pilocitike dhe ksantoastrocitoma pleomorfe.
- Astrocitomat me infiltrim difuz. Keto neoplazi tentojne te infiltrojne indin trunor dhe ne
distance dhe me kohe progresojne ne grade te larte malinjiteti. Ne kete grup perfshihen
astrocitoma difuze, astrocitoma anaplazike dhe glioblastoma.
Astrocitoma pilocitike (Grada I - OBSH). Kjo neoplazi zhvillohet kryesisht ne femije e
ne subjekte te rinj. Shpesh preferon lokalizimin ne trurin e vogel /Fig. 25. 60), por dhe ne
ventrikulin III, ne chiasma optike e me rralle ne nukleuset bazale dhe ne medulla spinale.
Masa neoplazike ka pamje kistike, si nyje parietale, ose si mase solide e mirekufizuar.
Mikroskopikisht prezantohet me masa qelizash te stergjatura, me vendosje te rregullt,
pa atipi, me prani ne citoplazem te fibrileve gliale acide GFAP (Glial Fibrilary Acidic), qe
evidencohen me ekzaminimet imunohistokimike. Kjo neoplazi, permban ne strome fibrat e
Rosenthal (Fig. 25. 61), trupa granular dhe vaza te neoformuara me parete te trasha.
Astrocitomat pilocitike jane neoplazi, qe rriten ngadale dhe me prognoze te mire, sido-

870
 mos rastet me lokalizime ne pjese te SNQ, nga ku mund te hiqen lehtesisht me nderhyrje
kirurgjikale radikale, si p.sh ne trurin e vogel (Fig. 25. 60). Kur neoplazia vendoset ne rajo-
net me mundesi te pakta heqie teresore kirurgjikale, atehere recidivojne pas interventit.
Xantoastrocitoma pleomorfe (grada II - OBSH). Eshte neoplazi, qe prek shpesh femijet
dhe moshat e rinise. Zhvillohet siperfaqesore, zakonisht intereson lobin temporal, e shpre-
hur klinikisht me histori krizash epileptike, qe zgjasin per kohe te gjate.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me astrocite pleomorfe, me citoplazem me va-
kuola te shumta lipidesh. Proliferimi intensiv dhe atipite qelizore, jo rralle sugjestionojne
natyren malinje te demtimeve, por ne fakt eshte neoplazi beninje, me mbijetese 5 vjet te 80
% te semureve. Nekrozat dhe e mitozat e shumta, tregojne ecuri agresive te kesaj neoplazie.
Astrocitomat difuze dhe glioblastoma. Ky grup perfaqeson mbi 80 % te neoplazive pri-
mitive ne adulta, te shprehur me spekter malinjiteti progresiv, qe kalon nga forma te mire-
diferencuara e astrocitomes difuze (grada II - OBSH), ne forma me grade te larte malinjiteti
si astrocitoma anaplazike (grada III - OBSH) dhe ne glioblastoma (grada IV - OBSH).
Astrocitoma difuze (grada II). Zhvillohet ne adultat e moshave 20 30 vje. Preferon
hemisferat cerebrale, por dhe trurin e vogel, ose medulla spinale. Masa neoplazike rritet e
rregullt ne periferi, duke u shkrire me pjesen normale, si dhe i deformon strukturat trunore.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me qeliza te rralla, por me polimorfizem nukle-
ar (Fig. 25. 62). Mitozat jane te rralla, nuk ka invazion vaskular dhe as nekroza.
Qelizat nervore neoplazike infiltrojne indin nervor rrethues, madje dhe ne distance.

Fig. 25. 60. Astrocitome e trurit te vogel. Fig. 25. 61. Astrocitoma pilocitike: fibrat Rosenthal.

Fig. 25. 62. Astrocitoma difuze. Fig. 25. 63. Astrocitoma anaplazike.
Astrocitoma gemistocitike. Eshte nje variant me qeliza astrocitare neoplazike me citopla-
zem abondante eozinofile, me nukleuse te spostuar ne periferi. Keto qeliza jane pozitive per
GFAP. Ndryshimet molekulare tipke te astrocitomes te grades II jane mutacionet e p53 (>
50 % e rasteve); mbishprehja e PDGF e PDGFR dhe humbje e pjeseshme e kromozomit 22.
Shumica e astrocitomave me grade te ulet malinjiteti, ne nje limit kohe 4 5 vjet, prog-

871
resojne ne format me grade te larte malinjiteti
Astrocitoma anaplazike (grada IV OBSH). Shpesh eshte variant i progresimit te astro-
citomes difuze me grade te ulet. Rastiset ne subjekte me moshe 10 vjet me te madhe se ata
te formes difuze, pra kryesisht zhvillohet ne adultet me moshe mbi 40 vje.
Mikroskopiksht prezantohet me proliferim intensiv qelizash neoplazike, me pleomorfi-
zem nukleare e mitoza te shumta (Fig. 25. 63), por pa nekroza dhe pa proliferim vaskular.
Imunongjyrimi me Ki-67 shpreh pozitivitet te larte, qe konfirmon indeksin e larte pro-
liferativ te neoplazise (Fig. 25. 64), ka shpreh dhe natyren agresive te kesaj astrocitome.
Ne aspektin molekular kane inaktivizim te geneve qe kontrollojne ciklin qelizor CDK/
N2A/p16/ARF, CDK4 dhe RB, si dhe humbje ne kromozomit 19q.
Te semuret me astrocitoma anaplazike kane mbijetese < 3 vjet.
Glioblastoma (grada IV OBSH). Eshte forma me e shpeshte nder neoplazite primitive
te trurit dhe forma me malinje e neoplazive astrocitare. Kjo neoplazi rritet si formcaion re-
lativisht i kufizuar, qe kontraston me infiltrimin difuz te indit trunor rrethues. Pjesa periferi-
ke e neoplazise ka ngjyre te perhimte dhe nje territor qendrore nekroze me ngjyre te verdhe,
nga nje here e shoqeruar me vatra hemoragjike (ngjyre te kuqe, oe kafe-ndryshku).

Fig. 25. 64. Astrocitoma. Imunongjyrimi per Ki-67. Fig. 25. 65. Gliobllastoma.

Shembelltyra mikroskopike eshte e ngjashme me astrocitomen anaplazike, por permban

vatra nekroze, me proliferim endotelial dhe vaskular. Vazat e neoformuara, pa barreiere
hematoencefalike, jane struktura perberese te neoplazise, qe shihen ne ekzaminimet radio-
logjike dhe ne TAK, pas injektimit te lendes kontraste.
Neovaskularizimi nxitet nga prodhimi i VEGF nga astrocitet neoplazike, si pergjigjie
ndaj hypoksise indore. Nekrozat e glioblastomes kane pamje si kurore e qendisur, te krijuar
nga qelizat neoplazike, te vendosura ne periferi ne forme pseudogardhesh (Fig. 25. 65).
Glioblastomat jane dy tipa: paresore dhe dytesore, te cilat nuk kane dallime ne aspektin
histopatologjik, por ndryshojne ne shprehjen klinike dhe ne kuadrin molekular.
- Glioblastoma paresore. Eshte shpeshte, kryesisht ne subjekte mbi 50 vje.
Profili genetik karakterizohet me mbishprehje te EGFR, me mutacion te PTEN, me
delecion te p16 dhe humbje te kromozomit 10.
- Glioblastoma dytesore. Perfaqeson progresimin malinj te astrocitomave difuze, ose te
astrocitomes anaplazike. Zakonisht zhvillohet ne subjekte me moshe te re.
Profili genetik perfaqesohet me mutacion te p53 dhe me reduktim te statusit heterozigot
te qelizave neoplazike (Loss of Heterozygosity LOH) ne kromozomin 10q.
Radio-kemioterapia pas heqies kirurgjikale te glioblastomes, garanton mbijetese vetem 8
12 muaj, ndersa ne rreth 10 % te semureve mbijetesa mund te arrije deri 2 vjet.
Oligodendrioglomat.
Oligodendrogliomat jane glioma te formuara nga qeliza te ngjashme me oligodendrocite
mature dhe te shprehura me infiltrim difuz. Keto neoplazi zhvillohen me mbizoterim ne
hemisferat e trurit, me preference lenden e bardhe. Perfaqesojne 5 % te gliomave.
Oligodendriogliomat preferojne me shpesh te rriturit, ne grup moshat 30 60 vje.

872
 Morfologjia. Masa neoplazike ka konsistence xhelatinoze dhe permban formacione kis-
tike dhe vatra te vogela kalcifikimi, te cilat evidentohen dhe me TAK e RMN.
Qelizat neoplazike kane vendosje karakteristike si tapet qelizash monomorfe, me cito-
plazem te qarte, me nukleus rruzullak. Ne strome formohet nje rrjete e dendur kapilaresh.
Ekzistojne dy forma oligondrioglome: forma me grade te ulet malinjiteti (grada II OBSH)
dhe forma anaplazike me grade te larte malinjiteti (grada III OBSH), e cila shprehet me
celularitet te larte, mitoza te shumta, proliferim vaskular dhe vatra nekrozash.
Ependimoma.
Ependimoma e merr origjinen nga veshja ependimale dhe zhvillohet kryesisht ne vent-
rikujt, perfshi dhe kanalin e medulla spinale. Kjo neoplazi perfaqeson 6 % te gliomave.
Ne femijet dhe ne adultet e rinj, ependimomat lokalizohen intracerebrale, me preference
ventrikulin e IV. Ne te rriturit, mbizoteron zhvillimi intramedullar (Fig. 25. 66).
Mikroskopikisht prezanton qeliza ependimale neoplazike me nukleuse te rregullt rruzu-
llake, ose vezake. Qelizat vendosen ne strome fibrilare te dendur, te sistemuara ne forme
strukturash gjenderrore (rozeta), ose si tubuj, qe imitojne kanalin ependimal.
Qelizat neoplazike me zgjatime ependimale, vendosen rreth vazave te gjakut, duke for-
muar rozeta perivaskulare (Fig. 25. 67).
Shumica e ependimomave jane te mirediferencuara me graden II. Ne disa raste te rralla,
ependimoma eshte anaplazike, me mitoza te shumta, me proliferim vaskular dhe nekroza,
qe shprehen me sjellje klinike agresive (grada III OBSH).
Ndryshimet genetike jane te pranishme pothuajse ne te gjitha ependimomat medullare, te
shprehura me mutacione te genit NF2, i lokalizuar ne kromozomin 22. Mutacioni i genit
NF2 eshte shkaku dhe i semundjes hereditare e njohur si neurofibromatoza e tipit 2, madje
te semuret me kete patologji, shpesh zhvillojne dhe ependimoma spinale

Fig. 25. 66. Ependimoma. Fig. 25. 67. Ependimoma: rozetat perivaskulare.

25. 7. 2. Neoplazit neuronale t prziera glioneuronale.

Jane nje grup neoplazishe te rralla, qe zhvillohen kryesisht ne adoleshentat dhe te adultet
e rinj, te shprehura me ecuri klinike te favoreshme. Masa neoplazike rritet me preference ne
lobet temporale, ne dyshemen e ventrikulit te III dhe ne hypotalam.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me qeliza neuronale mature (gangliocitoma),
ose e shoqeruar me nje komponent glial (ganglioglioma). Ne varesi te lokalizimit e te rritjes
ekspansive, keto neoplazi shprehen klinikisht me kriza epilepsie faramako-rezistente

25. 7. 3. Neoplazit embrionale.

Neoplazite embrionale, te quajtura dhe neoplazite primitive neuroektodermike (PNET),
jane me origjine nga qelizat embrionale te tubit nervor. Keto neoplazi jane tipike ne femijet
shprehen me malinjitet te larte, por me veori se shpesh i pergjigjen radio-kemioterapise.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me qeliza neuronale te padiferencuara, me per-
masa te vogla me citoplazem te paket dhe mund te shprehin grade te ndryshme diferencimi

873
neuronal, glial, ose mezenkimal. Ne kete grup perfshihen medulobastoma, pinealoblastoma,
neuroblastoma dhe ependimoblastoma.
Meduloblastoma.
Eshte forma me komune e neoplazive embrionale, zakonisht me preference zhvillimin
ne trurin e vogel, ne nivelin e verme dhe rralle ne hemisferat e trurit te vogel (Fig. 25. 68).
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me qeliza te vogla te padiferencuara, hiperkro-
me, me citoplazem te paket dhe te rrethuara nga territore fibrilare joqelizore, qe formojne te
ashtuquajturat rozetat neuroblastike te Homer-Wright (Fig. 25. 69).
Modifikimi kromozomik me i shpeshte eshte humbja e krahut te shkurter te kromozomit
17p, i shkaktuar nga dyfishimi i krahut te gjate te ketij kromozomi (izokromozomi 17q).
Ndryshimet molekulare te meduloblastomes jane ato qe interesojne rruget molekulare te
morfogenezes te trurit te vogel, ne veanti rruga Sonic Hedghog (kontrollon proliferimin
normal te granuleve cerebellare) dhe rruga WNT (qe perfshine genet APC dhe katenina).
Meduloblastoma ka sjellje kliniko-biologjike teper malinje, e shprehur si me infiltrim te
indit nervor ku formohet, por dhe me diseminim me ane te lengut cerebro-rakidian, duke
dhene metastaza ne distance, sisomos ne siperfaqen e medulla spinale.
Protokollet radio-kemioterapeutike garantojne mbijetese 5 vjet te semureve.

Fig. 25. 68. Medulloblastoma e trurit te vogel. Fig. 25. 69. Medulloblastoma.
25. 7. 4. Meningeomat.
Meningeomat jane neoplazi te shpeshta, perfaqesojne 20 % te gjitha neoplazive endo-
kraniale. Keto neoplazi e marrin origjinen nga qelizat meningoteliale te araknoides dhe ne
shumicen e rasteve rriten jasht indit trunor. Meningeomat zhvillohen kryesisht ne subjekte
adulta, me mbizoterim ne femra, me preference zhvillimin rreth medulla spinale.
Meningeomat zhvillohen si formacione te mirekufizuar dhe te ngjitura me dura mater, te
karakterizuara me rritje progresive, per ka krijojne shtypje e deformim te trurit, qe ndodhet
nen masen neoplazike. Nga nje here, kocka e kafkes mbi masen e meningeomes, peson
trashje nga hiperosteoza reaktive, ose trashet nga infiltrimi i meningeomes (Fig. 25. 70).
Meningeomat prezantohen ne disa histotipa:
Varianti meningotelial.
Eshte forma me komune, e ndertuar me qeliza boshtore, te vendosur ne forme shtjellash,
qe te kujtojne qelizat arkanoidale normale (Fig. 25. 70).
Ne rastet me rritje te shpejt, masa e meningeomes infiltron kockat respektive te kokes.
Meningeoma fibroblastike.
Proliferimi i qelizave meningoteliale shoqerohet me proliferim difuz fibrobllastik e me
depozita kolageni ne strome.
Menigeomat tranzicionale.
Ky variant formohet nga perzierja e variantit me qeliza boshtore me formen fibrobllas-
tike, te shoqeruar me depozitime te dendura kolageni.
Meningeoma psamomatoze.
Krahas proliferimit te qelizave meningoteliale, formohen dhe trupat psamomatoze (Fig.

874
25, 71), qe jane vatra kalcifikimi me strukture lamelare koncentrike.
Ekzistojne dhe tipe te tjere menigeome, por pa dallime klinike dhe prognostike.
Shumica e meningeomave jane beninje (grada I OBSH), por disa forma shprehin pleo-
morfizem nuklear, mitoza te shumta dhe nga nje here invadojne indin trunor ku mbeshteten.
Keto forma jane emertuar meningeoma atipike (grada II IV) dhe karakterizohen me
mundesi te medha recidive, ne kohe te shkurter pas heqies kirurgjikale te tumorit.

Fig. 25. 70. Meningeoma me invadim te kockes. Fig. 25. 71 Mengeoma psamomatoze.

Fig. 25. 72. Meningeoma anaplazike. Fig. 25. 73. Leptomeniningiti karcinomatoz.

Rralle here, meningeomat kane ecuri malinje (grada III IV) dhe ne keto raste shkak-
tojne vdekjen e shpejte te semurit.
Ndermjet meningeomave malinje, po trajtojme format me te shpeshta e me tipike.
Meningeoma anaplazike.
Eshte neoplazi teper agresive, qe merr pamjen e sarkomes, por ne fakt studimet histopa-
tologjike kane konfirmuar se eshte me origjine meningoteliale (Fig.25. 72).
Qelizat neoplazike pleomorfe shprehin mitoza te shumta (> 20 ne 10 hpf).
Meningeoma papillare.
Eshte nentip histologjik me grade te larte malinjiteti (III IV), e ndertuar me qeliza
pleomorfe, te vendosura rreth akseve fibrovaskulare, qe projektohen si papilla.
Meningeoma rabdoide.
Eshte e ndertuar me qeliza neoplazike te vendosura ne shtresa-pllaka, me citoplazem
hialine eozinofile, me permbajtje filamentesh intermediare.
Mengeoma rabdoide, ka ecuri agresive, shprehet dhe me recidiva te shpejta pas heqies
kirurgjikale.
Modifikimet me te shpeshta molekulare ne menigeomat jane humbja e kromozomit 22,
me delecion/mutacion te genit NF2. Te semuret me neurofibromatoz te tipit 2, me mutacion
ne nivel germinal te genit NF2, kane incidence te larte te meningeomave.

875
876
26. SMUNDJET E SISTEMIT NERVOR PERIFERIK.
Mjeksia sht art, q ushtrohet me synim pr te zbuluar vetveten.
Emile Dechamps.

Neuropatite jane semundje, qe kane ne themel demtimet morfologjike dhe funksionale te

nje apo te disa nervave periferike. Keto semundje mund te jene te izoluara, ose zhvillohen
si nderlikime te nje semundje sistemike, mund te jene me natyre hereditare, ose te fituara.
Nervat periferike i pergjigjen ne dy menyra demtimit te qelizave te Schwann dhe demtimit
te aksoneve:
a. semundje, qe lendojne qelizat e Schwann e qe shkaktojne demielinizimin segmentar;
b. semundje, qe demtojne neuronet dhe aksonet, te nderlikuara me degjenerimni aksonal.
Ne disa patologji, degjenerimi aksonal mund te pasohet me rigjenerimin te aksoneve dhe
me rinervimin e muskulit. Shume semundje te muskujve lidhen me demtime te nervimit.
Proeset patologjike kryesore, qe demtojne muskujt e skeletit, jane atrofia dhe prishja e
inervimit, te pasuara me degjenerimin e aksoneve dhe gjendjet e shkaktuara nga vuajtja pri-
mitive e fibrave muskulare, qe jane miopatite.
Ne varesi te shperndarjes te demtimeve, neuropatite klasifikohen ne disa forma:
- Mononeuropati. Kur lendohet vetem nje nerv, si ndodh ne sindromen e tunelit karpal.
- Mononeuropati multiple. Kur preken dy ose me shume nerva ne vende te ndryshme.
- Multineuropati. Kur lendohen disa nerva njekohesisht, ose ne kohe te ndryshme njeri
pas tjetrit, ne menyra asimetrike dhe vaterore (prekja e nervave ne poliarterit nodoz).
- Polineuropati. Kur demtimi eshte sistemik dhe intereson nervat ne menyre bilaterale
dhe simetrike (p.sh neuropatite hereditare sensitive dhe motore).
Ne varesi te tipit te demtimit, keto semundje ndahen ne dy grupe: neuropatite aksonale,
te cilat perfaqesojne rreth 80 % te rasteve dhe neuropati demielinizuese (20 %).

26. 1. STRUKTURA DHE DMTIMET E MIRFILLTA T NERVAVE.

Indi nervor mund te krahasohet nga nje ane me nje lidhje telematike, qe dergon infor-
macione ne te gjitha indet e organizmit dhe nga ana tjeter si nje impiant elektrik, qe furni-
zon energjine e nevojeshme per te funskionuar indet, organet dhe organizmi ne pergjithesi.
Keto urdhera nisen nga truri dhe pasi shperndahen nepermjet nervave periferike, perfun-
dojne ne destinacion, ne muskujt dhe ne organet e tjera.

26. 1. 1. Ndrtimi i nervave periferike.

Nervat ndertohen nga aksoni (boshti me fibrat nervore), te rrethuara me qeliza Schwann.
Ne brendesi te do tufe nervash ndodhen fibrat mielinike dhe jomielinike. Mielina rrjedh
nga membrana plazmatike e qelizave Schwann dhe ndertohet me dy shtresa lipidike, ne te
cilat nguliten proteinat transmembranore. Sinjali per mielinagenezen varet si nga aksoni (sa
me i madh diametri i terthoret, me e trashe shtresa e mielines) dhe nga gjatesia e segmeneve
te mielinizuar (internodi). Segmenti ndares i internodeve quhet nodi i Ranvier (Fig. 26. 1).
Aksonet e nervave periferike, jane te mielinizuar ne pjeseen e internodit, qe kane te njejten
gjatesi. do internod eshte i mielinizuar nga nje qelize Schwann. Mielina e sistemit nervor
periferik permban me shume sfingomieline dhe glikoproteina, se sa mielina e SNQ.
Fibrat nervore jomielinike jane me te vogla e me te shumta ne numer se fibrat mielinike
dhe zhvillohen nga 5 deri 20 cope, ne citoplazmen e qelizes Schwann, te cilat dhe i rrethon.
Aksonet periferike permbajne organela dhe struktura citoskeletike, ku perfshihen mikro-
filamentet, neurofilamentet, mikrotubujt, mitokondret, fshikzat retikuloendoplazmatike te
lemuar dhe lisosomet. Granulat me thelbin dens dhe fshikzat me membrana, lokalizohen ne
pjesen terminale te nervit. Proteinat nuk sintetizohen ne aksonet, por fluksi aksoplazmatik i
transporton se bashku me lendet e tjera te sintetizuara ne perikarion, ku e merr origjinen
aksoni. Sistemi i ransportit retrograd eshte sistem feed-back per trupin e qelizes nervore.
Ne strukturen e nervit periferik, marrin pjese dhe tre inde bashkelidhore: epinervi, qe e

877
mbeshtjell ne teresi; perinervri, qe eshte nje mantel elegant indi bashkelidhor multilamelar
me shtrirje koncentrike, qe mbyll sejcilin nga fashikujt nervore dhe endonervi, qe rrethon
do fiber nervore. Mikromjedisi i nervit, mbahet ne ekuiliber nga barriera perineurale (for-
mohet nga lidhjet e dhembezuara te qelizave perineurale), nga barriera gjak-nerv (qelizat
endoteilale te kapilareve endoneurale) dhe nga barriera nerv-likuid (lidhjet nderqelizore te
shtreses se jashteme te cipes araknoide).

Qeliza Aksoni
nervore
Mielina

Internodi
Nyja e Ranvier
Fig. 26. 1. Struktura e nervit.

26. 1. 2. Demtimet e mirfillta t nervave periferike.

Kuadri morfologjik i demtimeve te mirfillta te nervave periferike, shprehet me modifiki-
me, te kategorizuara ne dy grupe kryesore: degjenerimi aksonal dhe degjenerimi segmentar
Degjenerimi aksonal.
Ky demtim mund te zhvillohet ne neuronet (neuropatia), ose ne aksonet (aksonopatia).
Ne grupin e neuropative motore rendisim poliomielitin, sklerozen laterale amiotrofike
(me degjenerim te neuroneve motore te korna anteriore te medulla spinale) dhe neuropatite
sensoriale paraneoplazike (karakterizohen me inflamacione te ganglioneve te rrenjeve dor-
sale, me humbje te neuroneve sensitive).
Demtimet ne aksonopatite mund te jene fokale (nga traumat), ose sistemike.
Ne rastin e demtimeve fokale, pjesa e aksonit distal peson degjenerim wallerian, i pasuar
me dizagregimin dytesor te kellefit mielinik. Qelizat Schwann, katabolizojne dhe fagocitoj-
ne mielinen, duke formuar ovoidet mielinike. Pas 2 3 ditesh, nervi pershkohet nga makro-
faget, qe fagocitojn mbetjet aksonale dhe mielinike. Ne diten e 4, ne aksonin terminal e ne
nodet e Ranvier, shfaqen qelizat e Schwann, qe jane shenja e pare e rigjenerimit te nervit.
Ne raste me aksonopati sistemike, demtimi shfaqet ne pjesen distale te nervit dhe ngjitet
retrograde drejt majes te neuronit. Ne se proesi nderpritet para se te arrije aksonin e siperm
dhe trupin neuronal, ndodh rigjenerimi aksonal dhe rikuperimi i funksionit te nervit.
Demielinizimi segmentar.
Eshte shprehje e demtimit te qelizave Schwann dhe i demtimit te veshjes mielinike. Ky
proes, zakonisht intereson vetem disa qeliza Schwann me internodet respektive. Mbetjet e
mielines te shkaterruar, fagocitohen nga qelizat Schwann e pjesa qe mbetet nga makrofaget.
Aksoni i veshur nga mielina, nxit proesin e rimeilinizimit. Qelizat e lokalizuara ne endo-
nerv, i zevenesojne qelizat e Schwann te shkaterruara dhe for-mojne kellefin e ri mielinik.
Internodet e formuara gjate rimielinizimit jane me te shkurter se ato origjinale dhe mieli-
na e re asht me e holle. Kur demielinizimi dhe rimeilinizimi perseriten shpesh, ndodh grum-
bullimi ne shtresa i qeliave Schwann, qe ne seksionet indore te terthorta krijojne pamjen e
qepujkes, ku ne qender ndodhet aksoni i rrethuar me shtresa te holla mieline dhe me qeliza
Schwann te vendosura ne shtresa koncentrike.

26. 1. 3. Ndervaresia morfo-klinike ne kuadrin e demtimeve te nervave periferike.

Ne varesi te nervit te demtuar, neuropatite ndahen ne format: a. motore, b. sensitive, c. te
perziera, d. autonome.
Shenjat kryesore klinike jane: dobesia muskulare (dytesore) nga atrofia neurogene e
muskulit, shfaqia e reflekseve patologjike dhe e anomali te tjera sensoriale, si dhimbja,
mpirja e gjymtyreve, shpesh dhe anestezia (humbja e ndjeshmerise).
Implikimi i fibrave nervore atutonome, mund te shkaktoje nje kompleks shenjash si hy-
potension ortostatik, hipertension arterial, aritmi kardiake, anhidroze, djersitje e tepert, rre-
gullime te levizshemrise se zorres, retension urinar etj.

878
 Per diagnozen ndihmojne studimet elektrofiziologjike. Ne rastet kur shpejtesia e percje-
lljes te impulsit nervore duket normale, kemi neuropati aksonale, ndersa kur shpejtesia pa-
kesohet, kemi neuropati demielinizuese.

26. 2. NEUROPATITE HEREDITARE.

Neuropatite hereditare jane nje grup heterogene demtimesh te nervave periferike, me

etiopatogeneze pjeserisht te njohur. Keto semundje kane te vetmin manifestim kryesor kli-
nik: neuropatine periferike dhe zhvillohen ne kontekstin e nje sindrome multisistemike.
Njihen disa rregullime metabolike hereditare, qe ne ecurine e tyre shprehen me zhvilli-
min e neuropatise, si semundjet me akumulim lisosomial, me rregullime te metabolizmit te
lipideve, te metabolizmit te porfirines, semundjet mitokondriale, amiloidoza familjare etj.
Neuropatite periferike heereditare, te pa shoqeruara me semundjet metabolike, dallohen
ne baze te tipit te fibrave nervore te interesuara e konkretisht jane:
- Neuropati hereditare sensitivo-motore (HSMN I) (Semundja Charcot-Marie-Tooth)
- Neuropati hereditare sensitive autonome (HSA).

26. 2. 1. Neuropatit hereditare sensitivo-motore t tipit I (HMSN I).

Jane grup neuropatishe, klinikisht dhe genetikisht teper heterogjene dhe te shpeshta, me
prevalence 1 rast ne 2500 banore.
Semundja e Charcot-Marie-Tooth (CMT).
Semundja e CMT eshte me e shpeshta ne grupin e HMSN I. Karakteristike eshte trans-
metimi autosomik dominant, ose reesiv, ose transmetimi heterosomik.
CMT shfaqet ne femijet dhe ne adoleshenta, e shprehur me atrofi muskulare progresive
te pulpes te kercirit. Ne baze te shpejtesise te percelljes te impulsit nervor, shprehet ne tre
forma morfoklinike:
- forma me demielinizim (CMT-1), qe eshte me e shpeshta;
- forma me lendime aksonale (CMT-2);
- forma e perzier (me demielinizim dhe me demtime te aksonit).
Profili genetik i kesaj semundje eshte teper kompleks. Deri tani jane identifikuar modifi-
kime ne 50 locus-e, te rreth 30 geneve, qe shoqerojne shprehjen e semundjes CMT.
Forma me e shpeshte, e njohur HMNS IA, ose CMT1A, ka dublim te nje rajoni te gjere,
ne krahun e shkurter te kromozomit 17, me shtrirje midis segmenteve te p11.2 dhe p.12, qe
formojne nje trisomi segmentare ne rajonin e dyfishuar. Ky segment i dubluar permban
genin per proteinen 22 te mielines periferike (PMP22). Gjithashtu eshte verifikuar mutacio-
ni i nje locus-i genik ne kromozomin 1, i cili kodifikon proteinen zero te mielines (MPZ),
qe eshte pergjegjes per zhvillimin e fenotipit tjeter HMSN IB.
Nje grup i trete te semuresh, ka mutacione te nje geni te vendosur ne krahun e shkurter
te kromozomit 16. Ky gen nderhyne ne rrugen e degradimit te proteinave.
Nje variant tjeter eshte mutacioni i genit me lokalizim ne kromozomin X, qe kodifikon
proteinen e junksionit (nderlidhjes qelizore), qe eshte konezina 32.
Morfologjia. Semundja CMT-1 asht dytesore, e zhvilluar nga degjenerimi i pjeses dista-
le te nervave periferike. Substrati morfologjik perfaqesohet me episode te perseritura demi-
elinizimi kronik, te shoqeruara me aspekte rimielinizimi.
Mikroskopikisht shihen aksone te veshura me nje shtrese te holle mieline, te rrethuar me
shtresa te shumta qelizash te Schwann, qe krijojne pamjen e qepujkes. Hiperplazia e qeliza-
ve Schwann rreth aksonit, e trash nervin, qe per pasoje behet i prekeshem si nyje, prandaj
eshte quajtur dhe neuropatia hipertrofike.
Semundja CMT-1 ne formen klasike shprehet me hyposteni, atrofi te muskujve distale,
ne veanti te muskujve te pulpes te kercirit (atrofia peroneale), e shoqeruar me humbje te
reflekseve te tendinit dhe me probleme ortopedike te tipit te kembes me taban si zgaver.
Semundje CMT-1 ka ecuri te ngadalte dhe te zgjatur ne kohe, deri sa rendohet gjendja,
prandaj dhe invaliditeti eshte i kufizuar dhe jetegjatesia e priteshme normale.

879
 26. 2. 2. Neuropatit hereditare sensitivo-motore t tipit II (HMSN II).
Perfshihet nje forme e veante e karakterizuar me transmetim autosomik dominant.
Semundja e Charcot-Marie-Tooth 2 (CMT-2).
Semundja CMT-2 prezantohet me shenja klinike te ngjashme me ato te grupit HMSN I,
por nuk ka hipertrofi te nervave dhe shfaqet ne moshat e rritura. Kjo forme e rralle neuropa-
tie, rastiset ne pjestar te njejtes familje dhe lidhet me modifikimet e kromozomit 1p35-p36.
CMT-2 shoqerohet me prekje dhe te nervave te tjere, duke u shprehur me neuropati op-
tike e me rralle preken nervat kraniale (paralize e faqes) dhe e kordave vokale (afonia).
Substrati morfologjik shprehet me pakesim te neuroneve mielinike.
Demielinizimi segmentar i internodeve eshte i rralle. Ky kuader morfologjik tregon se
vendi i disfunksioneve paresore mund te jene aksonet, ose trupi i qelizave nervore.

26. 2. 3. Neuropatit hereditare sensitivo-motore t tipit III (HMSN III).

Semundja e Dejerine-Sottas (HMSN III).
Eshte semundje me transmetim autosomik reesiv ne femijerine e pare, e karakterizuar
me ecuri progresive te ngadalte, e shprehur me vonesa ne zhvillimin e femijes, sidomos ne
fitimin e aftesive motore. Ndryshe nga HMSN I dhe HMSN II (me atrofi vetem te gjymty-
reve te poshtem), semundja e Dejerine-Sottas prek dhe muskujt e trungut e te kraheve.
Te semuret, kane prekje te nervave periferike, qe jane me te trashe nga proliferimi i
qelizave te Schwann, ulet forca muskulare, mungojne reflekset osteotendinoze, ndersa ne
elektromiografi rezulton ulje e shpejtesise te percjelljes te impulseve nervore.
Kjo semundje, ka shprehje genetike heterogjene. Mutacionet me te shpeshta perfshijne
genin e mielines (HMNSI), genin e proteines 22 te mielines periferike (PMP22), proteinen
zero te mielines (MPZ), periaksinen (PRX) dhe EGR2 (Erly Growth Repons 2).
Morfologjia. Nervat periferike trashen, formojne noduj abondant, me pamjen si qepujka
nga proliferimi i qelizave Schwann, te shoqeruara me demielinizim segmentar. Keto nerva
humbin shume aksone, ndersa ato te paket qe mbeten, jane me kaliber te reduktuar.

26. 3. NEUROPATIT ME NATYR INFLAMATORE.

Nje numer i madh semundjesh dhe proesesh inflamatore prekin dhe nervat periferike, te
shprehur me infiltrate infalamtore ne nivelin e nervave, te rrenjeve te nervave dhe te gang-
lioneve autonome dhe sensitive. Shakataret e demtimeve te nervave mund te jene infektive
ose imunomediate. Rastet me natyre infektive, shkaktohen nga bakterie, viruse etj.

26. 3. 1. Infeksionet nga virusi i variela zoster.

Virusi i variela zoster (VZV), eshte shkaktari me i shpeshte i infeksioneve virale te sis-
temit nervor periferik. Virusi i varieles, qendron i fshehur dhe ne heshtje ne neuronet e
ganglioneve sensitive te medulla spinale dhe te trungut encefalik, por kur zgjohet (ne te
semure me imunodepre-sion), riaktivizohet duke shkaktuar infeksione me shperthim
fshikezash te dhimbeshme ne territoret e dermatomereve sensitive, me shpesh ne trajekto-
ren e nervave interkostal, ose te nervit trigiminal.
Ne ganglionet e interesuara nga infeksioni me VZV, zhvillohet inflamacion limfoplaz-
mocitar, nekroza e trupave neuronale dhe degjenerimi aksonal. Ne disa raste, dukurite
nekrotike shoqerohen me vatra hemoragjie. Virusi spostohet pergjate nervave sensitive,
duke arrijt lekuren, ku provokon infeksion aktiv te epidermes. Nje pjese e vogel e ketyre te
semureve, ka hiposteni ne zonat ku eshte shperndare infeksioni nga VZV.
Nervat periferike pesojne degjenerim aksonal, me pasoje vdekjen e neuroneve sensitive.
Kur infeksioni me VZV arrine korna anteriore te medulla spinale, ose ganglionet e nervave
kranial, atehere shkakton shketerrim vateror te neuroneve motore.
26. 3. 2. Difteria.
Gjate semundjes se difterise, ekzotoksina difterike lendon dhe nervat periferike, duke u
shprehur klinikisht me parestezi dhe hyposteni. Fillimisht ekzotoksina demton ganglionet

880
sensitive, qe e kane barrieren hematonervore me nderprerje, rrethane kjo qe lehteson deper-
timin e toksines, e cila shkakton demielinizimin e aksoneve, madje dukurite e demielinizi-
mit shtrihen deri ne rrenjet anteriore dhe posteriore te nervave te perziere.

26. 3. 3. Lepra.
Ne lepren lepromatoze, mycobakteri i lendon qelizat e Schwann te nervave te lekures,
me pasoje demielinizimin segmentar dhe rimielinizimin periodik, te shoqeruara me degjen-
nerim aksonal, me humbje si te aksoneve mielinike dhe jomielinike. Me progresimin e
inflamacionit granulomatoz, zhvillohet fibroza endoneurale dhe trashja multilamelare e
mantelit perineural.
Te semuret klinikisht shprehin polineuropati simetrike, me interesim te fibrave sensitive
te dhimbjes dhe me pasoje anestezine.
Ne lepren tuberkuloide, lendimi i nervave eshte me i lokalizuar se ne formen leproma-
toze, por i shtrire ne derm, me prekje te nervave fqinje, qe pesojne shkaterrim te aksoneve,
te qelizave te Schwann dhe te mielines, qe zevendesohen me fibroze peri dhe endonervore.

26. 3. 4. Sindroma e Guillain-Barr.

Poliradikulopatia inflamatore demielinizuese akute (sindroma Guillain-Barr), asht neu-
ropati imunomediata me ecuri akute, ose subakute. Forma klasike karakterizohet me infla-
macion dhe demielinizim te rrenjeve te pasme te nervave spinale dhe te nervave periferike.
Klinikisht shprehet me hyposteni, qe mund te jete e kufizuar ne muskujt distal, ose pro-
ksimal, ose e gjeneralizuar, e cila ne rastet e renda kompromenton ventilimin pulmonar.
Polineuropatia e Guillain-Barr prek femijet dhe adultet (1 3 raste/100 000 banore ne vit).

Fig. 26. 2. Demielinizim segmentar i fibrave nervore. Fig. 26. 3. Makrofagu sulmon qelizen e Schwann.

Etiopatogeneza. Ne 75 % te rasteve, polineuropatia shfaqet ne interval 2 4 jave, pas

nje infeksioni te vijave te siperme te frymemarrjes, ose pas nje gastroenteriti. Ndonese nuk
eshte idntifikuar asnje shkaktar ne nervat periferike, te dhenat epidemiologjike sugjerojne
se rol te rastit kane agjentet patogena, si Campylobacter jejuni, viursi Epstein-Barr, CMV
dhe Mycoplasma pneumoniae. Eshte konstatuar se disa shtame te Campylobacter jejuni ne
te semure me kete neuropti, kane polimorfizem te genit, qe kodifikon nje lipo-oligosaharid
te membranes, qe imiton perberesin gangliozidik te mielines periferike dhe nxit formimin e
autoantitrupave. Ne favor te patogenezes autoimune eshte infiltrimi i nervave me limfocite
T, qe jane akuzuar pergjegjes per demielinizimin e fibrave mielinike ne kulture indore.
Morfologjia. Substrati morfologjik prezantohet me edeme, me infiltrate inflamatore lim-
foplazmoqelizore dhe me shume makrofage. Ne fazat e fillimit, demtimet lokalizohen ne
rrenjet spinale te nervave kraniale. Intensiteti i inflamacionit mund te shprehet nga grumbuj
limfocitesh T ne vatra dhe perivenulare, deri ne grumbuj masive per gjate trajektores te ner-
vave. Demtimet inflamatore ojne ne demielinizimi segmentar (Fig. 26. 2), ndersa makrofa-
get infiltrojne mbeshtjellesen mielinike. Keta makrofage fagocitojne qelizat e Schwann dhe
mbeturinat e mielines (Fig. 26. 3). Ne format e renda, demtimet inflamatore zgjerohen dhe

881
provokojne degjenerimin e aksoneve.
Krahas polineuropatise demilinizante akute, ekzistojne dhe nentipa te tjere akuta si:
- Neuropatia aksonale motorre akute (Acut Motor Axonal Neuropathy - AMAN)
- Neuropatia aksonale motorre-sensitive acute (Motor Sensory Axonal Neuropathy, AMSAN)
- Sindroma e Fisher, e shprehur me oftalmoplegji, ataksi, arefleksi.
Ndrvaresia morfo-klinike. Kuadri klinik mbizoterohet nga dobesia muskulare, e shoqe-
ruar me uljen e reflekseve osteotendine. Interesimi sensorial ka pak rendesi.
Dobesia muskulare shprehet ne gjymtyret e poshtem e me pas perfshine dhe gjymtyret e
siperme (paralisis ascendentae), ndersa ne 25 % te rasteve preken dhe muskujt respirator,
ndersa muskujt e fytyres interesohen shpesh, por pa perfshirjen e muskujve okulomotore.
Shenjat e dizautonomise, si aritmia, hypotensioni, retensioni i urines jane te shpeshta.
Dobesia muskulare arrine kulmin pas 2 - 4 jave dhe mund te jete aq e rende, sa te pengoj
ecjen. Kur preken muskujt ventilatore, detyrimisht aplikohet ventilimi i drejtuar.
Ne keta te semure ulet shpejtesia e percjelljes te impulseve.
Ne LCR shtohen proteinat, si pasoje e rritjes te permeabilitetit te mikroqarkullimit ne ni-
velin e rrenjeve spinale.
Te semuret vdesin nga paraliza respiratore (2 5 %), ose nga paqendrueshmeria e siste-
mit nervor autonom, ose nga arresti kardiak.

26. 4. NEUROPATIT E FITUARA: METABOLIKE DHE NUTRICIONALE.

Grupin e neuropative te fituara shprehet me prkje periferike dhe me demtim te aksoneve.

Neuropatite periferike. Mund te shprehen si komponente, ose si nderlikime i disa semu-
ndjeve si ne insuficienca renale kronike, insuficienca hepatike, insuficienca respiratore, por
dhe si nderlikim i disa semundjeve endokrine, sidomos gjate diabetit te sheqerit.
Neuropatite aksonale. Zhvillohen si patologji dytesore gjate mungesave te vitaminave,
apo ne alkolizmin kronik (polineuropatia sensitivo-motore, nga efekti toksik i etanolit).

26. 4. 1. Neuropatia diabetike.

Neuropatia periferike eshte nderlikim i shpeshte i diabetit te sheqerit, qe varet nga kohe-
zgjatja e semundjes. Rastiset shpesh ne te semure me > 20 vjet histori DSH. Mbi 50 % e
diabetikeve, vuajne nga neuropatia periferike sensitive dhe/ose autonome, ndersa 100 % e
rasteve kane anomali elektrofiziologjike ne percjellshmerine e impulsit nervor.
Manifestimet klinikopatologjike me te shpeshta gjate DSH jane polineuropatia simetrike
sensitive, ose sensitivo-motore; mononeuropatia (shpesh e shprehur ne nervin e III kranial)
dhe mononeuropatia multiple. Ky heterogjenitet i kuadrit klinikopatologjik, sugjeron etio-
patogenezen multifaktoriale te kesaj neuropatie.
Demtimet fokale te nervit te III kranial, mendohet se jane me natyre iskemike, por nuk
eshte i qarte roli i ndryshimeve metabolike dhe iskemike ne zhvillimin e polineuropatise.
Morfologjia. Substrati morfologjik i polineuropatise eshte mikroangiopatia diabetike e
vazave endoneurale, e cila ndikon ne trashjen dhe hialinizimin e paretit vaskular e ne dem-
timin e aksoneve, qe me kalimin e kohes perfundojne me demielinizimin dytesor.
Keto demtime perfshijne aksonet mielinike dhe ato jomielinike, sidomos ne pjeset dis-
tale (aksonopatia e tipit dying back).
Ndervaresia morfo-klinike. Neuropatia periferike me komune asht e tipit polineuropatia
simetrike, qe intereson fibrat sensitive dhe autonome, te shprehura me ulje te ndjeshmerise
ne pjeset e poshteme te gjymtyreve. Interesimi i fibrave motore eshte i pranishem, por me
pak i shprehur. Anestezia periferike, ne terren te iskemise aterosklerotike, favorizon zhvilli-
min e ulerave, qe krijojne pamjen e kembes te diabetikut. Per shkak te ndryshimeve vas-
kulare tipike gjate DSH, keto demtime uleroze sherohen me veshtiresi, madje ne vitet e
kaluara, disa te semure perfundonin me amputim te kembes, ndersa sot ndodh shume rralle
Nje manifestim tjeter i neuropatise diabetike eshte neuropatia e sistemit nervor autonom,
qe prek ne 20 40 % te semureve dhe qe shoqeron neuropatine sensitivo-motore distale.

882
 Ne te semure te moshuar me histori te gjate diabeti (mbi 20 vjet), preken dhe nervat
kranial (sidomos nervi okulomotor), ose vetem nje nerv periferik (monoeuropatia), ose disa
nerva me shperndarje josimetrike (multineuropatia, ose mononeuropatia multiple).

26. 4. 2. Neuropatia metabolike.

Neuropatia uremike.
Mbi 65 % e te semureve me insuficience renale kronike, para aplikimit te dializes, kane
neuropati periferike distale simetrike (neuropatia uremike), e shoqeruar me krampe musku-
lare dhe me uljen e reflekseve te tendinave.
Demtimi morfologjik fillestare eshte degjenerimi aksonal, i pasuar me degjenerim dhe
me humbje te fibrave nervore, madje rastesisht ndodh dhe demielinizimi dytesor.
Pas dializes, fillon rigjenerimi (Fig. 26. 4) dhe rifunksionimi i nervave periferike.
Neuropatia ne hepatopatite kronike.
Ne te semuret me hepatite kronike, defiiti i tiamines, favorizon zhvillimin e neuropatise
te tipit aksonal, qe nga menyra e shprehjes klinike eshte emertuar beriberi neuropatik.
Neuropatite nutricionale.
Neuropatite periferike zhvillohen dhe gjate defiiteve te vitamines B12, te vitamines B6,
te vitamines E (-tokoferoli) dhe alkoolista, qe zhvillojne neuropati aksonale, e cila ne fakt
shkaktohet kryesisht nga veprimi toksik i alkoolit mbi nervat, se sa nga mungesa e tiamines,
ka vertetohet me faktin se mjekimi me tiamine, nuk on ne permiresim te gjendjes.

Fig. 26. 4. Rigjenerimi i aksoneve nervore. Fig. 26. 5. Neurinoma e Morton.

26. 4. 3. Neuropatia shoqruese e neoplazive malinje.

Ne rastet kur neoplazia infiltron direkt, ose e shtyp nervin periferik, shkakton mononeu-
ropati periferike, qe jo rralle shpreh shenjen fillestare te proesit neoplazik. Te ketij karak-
teri jane pleksopatia brakiale e shkaktuar nga karcinoma e majes se mushkerive, paralizat e
nervave kranial nga neoplazite intrakraniale, ose poliradikulopatia e gjymtyreve te poshte-
me ne rastin e karcinomatozes meningeale te kauda ekuina.
Forma me e zakoneshme eshte neuropatia sensitivo-motore, e karakterizuar me hyposte-
ni dhe defiit sensitiv te gjymtyreve te poshteme dhe qe eshte e tipit progresiv ne nje hark
kohor disa muaj, ose nje vit.

26. 4. 4. Neuropatite nga traumat.

Demtimet traumatike te nervave periferike jane relativisht te shpeshta, sidomos format e
grisjes te nervit me mjete mbretese, ose keputja dhe prerja e nervit me mjete preres, ose
demtimet e krijuara nga shtypja e nje segmenti nervi nga strukturat anatomike normale ose
patologjike.
Sindroma e tunelit karpal.
Nder shembujt me tipike te neuropatise nga traumat eshte sindroma e tunelit karpal, ne
te cilen nervi median rezulton i shtypur, ne nivelin e kyit te dores (pulsit), ku kapercehet
nga ligamenti karpal. Kjo gjendje e ngushton kanalin, duke u shprehur me edeme, inflama-

883
cion dhe me arterite.
Sindroma e kanalit karpal mund te zhvillohet dhe nga grumbullimi i lendeve jo te zako-
neshme ne kete rajon si amiloidi, qe shtyp nervin. Rrethana favorizuese per zhvillimin e
sindromit te tunelit karpal jane: shtatzania, DSH, hypotiroidizmi, akromegalia. Shenjat
klinike jane parestezia e majes te gishtit te madh dhe te dy gishtave te pare te dores.
Neuroma plantare.
Nje forme komune e neuropatise kompresive te dhimbeshme eshte neuroma plantare e
Morton, e zhvilluar ne nervin interdigital te kembes, ne nivelin e intermetatarseve.
Nervi trashet, nga depozitimet fibrohialine te shtrira ne pjeset endo dhe perineurale (Fig.
26. 5). Nder pasojat e traumes te nervit, eshte formimi i neuromes traumatike, ose si quhet
shpesh neuroma e amputimit te nervit, qe zhvillohet kur rigjenerimi i aksonit bllokohet nga
distanca e gjate e dy skajeve te nervit, qe jane larg, ose nga vendosja e shtrember e skajeve
te nderprera te nervave. Ne keto raste, aksonet vazhdojne te rriten, duke formuar ne pjesen
skajore nje lemsh me fibra nervore, me vendosje te rregullt dhe te perziera me ind fibrotik.

26. 5. MIOPATIT NEUROGENE.

Baza e sistemit neuromuskular eshte njesia motore e formuar nga motorneuronet, te cilet
perkojne me aksonet, qe inervojne fibrat muskulare. Sasia e fibrave muskulare ndryshon
per do njesi motore, e shprehur me numer shume te paket ne muskujt e jashtem te syrit, qe
kryejne levizje me preizion te larte, deri ne qindra fibra ne muskujt e trupit.
Fibrat muskulare jane dy tipa: fibra te kuqe, ose te tipit 1 (Fig. 26. 6), te pasura me mito-
kondre, me mioglobine dhe me enzima oksidative, qe krrijojne koncentrimin tonik dhe ruaj-
tjen e forces te muskulit; fibra te bardha, ose te tipit 2 (Fig. 26. 7), me permbajtje me te
paket mitokondresh dhe mioglobine, por te pasura me enzima glikolitike, qe lejojne te mo-
bilizohen shpejt molekulat e ATP, duke e impenjuar fibren ne kohe te shkurter, por me
intensitet te madh kontraktues.

Fig. 26. 6. Fibrat muskulare te tipit I (ATP-aza +). Fig. 26. 7. Fibrat muskulare te tipit II (ATP-aza +).

Te gjithe muskujt, jane te ndertuara nga perzjeria e fibrave te tipit 1, me fibrat e tipit 2.
Me qe tipi i fibrave percaktohet nga tipi i motoneuronit inervues, fibrat muskulare te njesise
motore jane te gjitha te njejtit tip. Fibrat e nje njesie tjeter motore, shperndahen ne territore
te kufizuara te muskulit dhe perzihen me fibrat e njesise tjeter motore fqinje, duke u vendo-
sur ne forme mozaiku. Ne ekzaminim histokimik, fibrat 1 dhe 2, dallohen lehte nga diferen-
cat me reaksionin enzimatik per adenozine trifosfataza miozinike (ATP-aza) (Fig. 26. 7).
Patogeneza. Miopatite neurogene, jane semundje te fibrave muskulare, me natyre dyte-
sore, nga humbja e inervimit. Kur demtohet aksoni inervues i nje uniteti motor, atehere
fibrat muskulare te inervuara nga ky akson, gradualisht pesojne atrofi (atrofi neurogene), e
cila e arrine kulmin pas 4 muaj, nga momenti i nderprejes te impulsit nervore.
Humbja e stimulit funksional, shoqerohet me degjenerim te miofibrileve, me dukjen e

884
 aktines dhe te miozines, per pasoje fibrat muskulare zvogelohen ne permasa, marrin forma
me kende dhe e kane nukleusin me lokalizim ne qender te miocitit.
Ne shumicen e miopattive neurogene, denervimi muskular nuk eshte teresor, pasi njesite
motore te denervuara (atrofike), jane prane njesive motore te shendeteshme. Pasoja tipike e
kesaj gjendje eshte reinervimi i fibrave muskulare, qe ishin te denervuara, qe kryhet nga
aksonet e nervave te shendetshem fqinje. Miocitet e reinervuar inglobohen (gllaberohen) ne
njesite motore te shendeteshme fqinje e kesisoj fiton tipologjine e fibrave te motoneuronit
respektiv. Ne perfundim te ketij proesi, prishet pamja normale mozaike me miocite te tipit
1 dhe te tipit 2, per ka ne seksionin histologjik konstatohet mbizoterimi masiv i miociteve
vetem te nje tipi.
Shkakesia. do tip degjenerimi i aksonit te motoneuronit te dyte, shkakton atrofi neuro-
gene te muskulit. Ky perfundim mund te zhvillohet nga disa proese patologjike:
- Nga demtime vaterore, qe interesojne aksonin ne do pjese te gjatesise se tij, si ndodh
gjate nje traume, ose gjate nje ngjarje iskemie neuromuskulare.
- Nga proese patologjike, qe prekin majen e motoneuronit (neuropatia hereditare, neuropa-
tia inflamatore, neuropatia degjenerative, neuropatia toksike, ose traumatike).
- Nga demtimi i rrenjes te nervit.
- Nga semundjet e nervit periferik (neuropatite nga semundje infektive).

Fig. 26. 8. Atrofia muskulare nga denervimi kronik. Fig. 26. 9. Atrofia muskulare infantile.

Morfologjia. Substrati morfologjik i miopatise neurogene, pavaresisht nga shkaktaret,

shpreh pasojat e denervimit dhe rinervimit, qe ne shume nga keto patologji jane te mbiven-
dosura, pra shoqerojne njera tjeteren. Per te perkufizuar kete kuader morfologjik, perdoret
termi denervim i pjeseshem kronik (Fig. 26. 8). Pamja mikroskopike me karakteristike shi-
het ne rastin e atrofise muskulare neurogene te femijeris pas poliomielitit (Fig. 26. 9).
Ne shumicene e rasteve, neuropatia eshte dytesore e shprehur si semundja infantile e
motoneuroneve, ose ne formen e atrofise muskulare spinale.

26. 5. 1. Denervimi parcial kronik.

Muskuli ka variabilitet te kalibrit te miociteve, te shprehura me fibra atrofike me kende
te izoluara, te vendosura ne grupe te vegjel, kur degjenerimi implikon pjesen me distale te
aksonit, ose vendosen ne grupe me permasa te medha, ne se degjenerimi implikon pjesen
proksimale te fibres nervore.
Fibrat atrofike, zakonisht jane te perzjerja me miocite me permasa normale, ose hiper-
trofike (hipertrofia kompensatore). Ne raste ekstreme, kur atrofia nuk shoqerohet me reiner-
vim, grupe fibrash kane nukleuse piknotike, te rrethuara me nje orbite te holle citoplazmike
(nuclear clumps). Kur zhvillohet rinervimi, ngjyrimi i ATP-aza miozinike, tregon rigrupi-
me fibrash te tipit 1 me permasa te medha dhe te tipit 2, qe jane fibra te vogla (Fig. 26. 10).
Ne disa nga fibrat muskulare verifikohet riorganizim i citoskeletit, i shprehur me fibra mus-
kulare me pjesen qendrore te fibrave pa aktivitet enzimatik oksidativ dhe keto jane quajtur
fibrat target (Fig. 26. 11).

885
 Mund te ndodhi, qe gjate progresimit te proesit patologjik te aksoneve, pikerisht te
atyre, qe kishin nisur rinervimin e fibrave atrofike, te pesojne degjenerim dhe ne keto raste
rezulton se te gjitha fibrat muskulare atrofike fqinje, jane te nejtit tip, shpesh kane karakte-
ristikat e fibrave target, me qendren e zbehte nga mungesa e aktivitetit enzimatik.

Fig. 26. 10. Shprehja e ATP-azes (imunohistokimi) Fig. 26. 11. Fibrat target (zona qendrore e qarte)
Fibrat e tipit 1 jane te gjera, tipi 2 te vogla. (Ngjyrimi me blu-toluidine).

Fig. 26. 12. Atrofia muskulare spinale. Fig. 26. 13. Atrofia muskulare spinale ne semundjen
Werding Hoffmann.
26. 5. 2. Atrofia muskulare spinale.
Atrofia muskulare spinale eshte semundje genetike e karakterizuar me transemtim auto-
somik reesiv, e shprehur me degjenerim te motoneuroneve te brinjeve te perpareshme te
medulla spinale dhe te nervave kraniale. Ekzistojne tre forma kryesore, te menifestaura me
garvitet te ndryshem, por te tria te shoqeruara me modifikime te kromozomit 5, ku eshte i
lokalizuar geni SMN1 (Survival Motor Neuron-1).
Muskuli permban interfashikuj fibrash te vogla, me forma rruzullake, te perziera me fib-
ra hipertrofike te izoluara, me permasa kater here me te medha se norma (Fig. 26. 12).
Fibrat e vogla rruzullake, jane me teper hypotrofike, se sa fibra atrofike. Ne keto rretha-
na mungesa e inervimit e frenon, ose e ngadaleson rritjen, duke u shprehur me atrofi.
Forma me komune eshte atrofia muskulare spinale ne semundjen Werding-Hoffmann
(Fig. 26. 13), e cila shfaqet me lindjen e femijes, ose ne muajt e para te jetes, e karakterizu-
ar me ecuri te rende progresive, qe on ne vdekje brenda moshes 3 vjee.

26. 5. 3. Biopsia muskulare.

Biopsia e muskulit realizohet me anestezi lokale, me tekniken e agobiopsise, ose me in-
cizion, ku merret nje fragment i vogel muskuli (0, 5 - 1 cm). Materiali muskular nuk fikso-
het ne formaline, por mbeshtillet me nje garze te lagur me solucion fiziologjik dhe vendoset
ne nje kontenitor, qe te mos dehidrohet dhe brenda 1 ore dergohet ne laboratoin e anatomise
patologjike. Materiali nuk derdhet ne parafine, por pritet direkt ne kriostat, kesisoj lejon te

886
kryhen reaksionet histoenzimatike dhe imunohistokimike specifike dhe te identifikohen:
- ATP-aza, e cila ndihmon te dallohen fibrat e tipit 1 dhe te tipit 2; te vleresohet prania nor-
male, ose dukja e mozaikut, qe ndodh ne miopatite neurogene kronike.
- Me ndihmen e teknikave histoenzimatike studiohet aktiviteti enzimatik ne tipa te ndrysh-
em miopatishe metabolike, si p.sh citokromoksidaza (COX), enzima e vargut respirator, e
cila pakesohet, ose duket ne miopatite mitokondriale; enzima e matriksit mitokondrial-
suksinik-dehidrogenaza (SDH), e cila rritet gjate proliferimit te mitokondreve.
- Negativiteti i reaksionit per enzimen miofosforilaza, ndihmon te diagnostikohet miopatia
e McArdle, qe e kemi pershkruar ne format e glikogenozave.
- Studiohet prania e enzimave fosfofruktokinaza dhe mioadenilatodeaminaza, qe ndihmojne
te diagnostikohen miopatite dytesore, nga defiiti i ketyre enzimave.
Kur ekzaminimet histoenzimatike evidencojne defiitin e nje enzime te veante, keshi-
llohet te kryhen analiza biokimike kuantitative te fragmentit muskular te homogjenizuar.
Ne praktiken anatomopatologjike sugjerohet, qe nje pjese e materialit bioptik te fiksohet
a. ne formaline (per ekzaminim histopatologjik); b. ne acid osmik (per mikroskopine elek-
tronike), c. te perdoret per nxjerrjen e mitokondreve, te destinuar per studime biokimike.

26. 6. SMUNDJET MUSKULARE ME BAZA GENETIKE.

Jane nje grup heterogen rregullimesh primitive te muskujve te skeletit, te shprehura me

humbjen progesive te fibrave muskulare, qe zevendesohen me ind fibroadipoz.
Ne kete kapitull do te trajtojme:
a. Distrofite musklare.
b. Miopatite kongenitale, metabolike dhe nga ndryshimet e kanalit jonik.

26. 6. 1. Distrofit muskulare (DM).

Distrofite muskulare jane nje grup teper heterogjen semundjesh primitive te muskulatu-
res te skeletit, me natyre hereditare, te shprehura me atrofi progresive te muskujve, me duk-
uri degjenerative, me nekroza dhe me zevendesim fibroze te miociteve te demtuar.
Klinikisht shprehen me dobesi muskulare, me veori ne shperndarje ne grupe muskujsh
dhe ne gravitetin e demtimeve, qe mbizoterojne shprehjen klinike.
DM mund te jete difuze, e pranishme me lindjen e femijes, e shprehur me hipotoni neo-
natale, ose shfaqet ne femijerine e pare, madje dhe ne adulta, e perqendruar ne grupe mus-
kujsh, si te rrethit pelvik, ose te shpatulles, ose ne muskujt e syve, te faringut etj. Shpesh ne
keta te semure implikohet dhe muskuli i zemres, ne forme kardiomiopatie dilatative dhe/ose
me rregullime ritmi, madje shenjat kardiake jane mbizoteruese.
Patogeneza molekulare e distrofive muskulare. Ne themel te mekanizmave patogeneti-
ke te distrofive muskulare jane modifikimet e distrofines, nje protein e citoskletit e lokaliz-
zuar mbi membranen plazmatike te mioqelizave (Fig. 26. 14 dhe 26. 15), ne korespondence
me bandat Z, ku lidhet me aktinen citoplazmike dhe me kompleksin glikoproteik transme-
mbranor, i perber nga 2 distroglikane (, ) dhe 6 sarkoglikane (, , , dhe ). Sarkogli-
kanet lidhen me proteinat e matriksit ekstraqelizor si me laminina-2 dhe kolageni VI.
Kompleksi distrofinaglikoproteina shoqeruese (DGA), formon ur lidhese ndermjet ap-
aratit tkurres endoqelizor dhe matriksit ekstraqelizore, kesisoj e stabilizon membranen qeli-
zore gjate tkurrjes te muskulit. Proteinat e kompleksit DGA, ne format mutante te 4 sarko-
glikaneve, jane shkaku i disa formave distrofie te muskujve rrotullues (sarkoglikanopatite),
kurse ndryshimet e geneve te laminines e te kolagenit IV, ndodhin ne distrofite kongenitale.
Disa forma distrofie kongenitale, shoqerohen me glikoziltransferazat (fukutina), qe jane
pergjegjese per modifikimet e post-transkriptimit te destroglikaneve. Eshte verifikuar se kur
nje proteine peson mutacion (p.sh sarkoglikani), shpesh shoqerohet me pakesimin e shpreh-
jes te shume, ose e te gjitha proteinave te tjera te lidhura me ate, ka on si pasoje ne hum-
bjen teresore te funksioneve te kompleksitt DGA.
Rikujtojme se kompleksi GDA nderhyne ne mekanizmat e tejimit te sinjalit ne qelize,

887
 ku lidhet me distrobrevinat dhe sintropinat dhe me ndermjetsine e okisd-nitrik-sintetazes,
kontribuojne ne prodhimin e NO, qe asht vazozgjerues i fuqishem. Pakesimi i kesaj enzime
verifikohet ne disa forma distrofie muskulare, ku behet shkaku i moszgjerimit te vazave te
gjakut gjate tkurrjes te muskulit, me pasoje uljen e oksigjenimit, ka shprehet me dhimbje.
Nje proteine tjeter e membranes eshte kaveolina 3, e cila nepermjet sintropinave vepron
me kompleksin DGA. Kaveolina 3 eshte specifike per muskujt e skleletit dhe pergjegjese e
formimit te interfleksioneve te membranes plazmatike, qe jane nje situs i pershtatshem per
molekulat e sinjaleve. Mutacionet e kaveolina 3, jane shkaku i nje forme distrofie autosom-
ike dominante, qe prek muskujt rrotullues skapulo-humeral dhe ato kokso-femorale.

Fig. 26. 14. Distrofina ne norme (imunohistokimia). Fig. 26. 15. Pakesim i distrofines ne miopatine Becker.

Fig. 26. 16. Distrofia muskulare e Emery-Dreifuss. Fig. 26. 17. Fibroza endomiosale.

Shume forma distrofie dytesore nga mutacionet e proteinave te kompleksit DGA, ose te
proteinave te lidhura me kete kompleks, si ndodh me distrofia kongenitale Emery-Dreifuss
(Fig. 26. 16), shoqerohen me difekte te proteinave nukleare, te cilat nderhyjne me mekaniz-
ma te ndryshem, duke shkaktuar si ngjarje perfundimtare, ndryshimet e formes te kanaleve
te kalciumit, ka favorizojne hyrjen e joneve te kalciumit ne qelize, me pasoje demtimin e
mitokondreve dhe vdekjen e qelizave muskulare.
Kompleksiteti i ketyre semundjeve, ka veshtirsuar klasifikimin. Praktikisht perdoren kla-
sifikime te ndryshme, si ai i bazuar ne kritere genetike, klasifikimi sipas shprehjeve klinike,
etj, te cilet jane te ballafaquara dhe me te dhenat morfologjike.
Klasifikimi ne baza genetike. Distrofite muskulare mund te jene hereditare me mekaniz-
min e transmetimit autosomik dominant, reesiv, ose heterosomike, por dhe sporadike.
Jane identifikuar 30 gene te implikuara ne distrofine muskulare. Shumica e geneve kodi-
fikojne proteinen e kompleksit distrofina-glikoprotein-shoqeruese (DGA), me vendosje ne
membranen e qelizave muskulare, ku lidhet me vete membranen me ane te proteinave te ci-
toskeletit dhe nga ana tjeter lidhet me matriksin nderqelizore, keshtu garanton stabilitetin
dhe integritetin e qelizes gjate kontraktimit muskular.

888
 Keto semundje jane ende te paqarta, nuk dihet pse i njejti mutacion genik, shprehet me
forma klinike te ndryshem, madje dhe ne pjestaret e te njejtes familje, ndersa nga ana tjeter,
mutacionet e geneve te ndryshem, zhvillojne forma distrofie te ngjashme.
Nuk dihet pse forma te ndryshme distrofie muskulare, prekin grupe specifike muskujsh,
nderkohe qe shprehja e proteinave me mutacion eshte ubiquitare (e kudogjindeshme). Nje
spjegim i mundshem mund te lidhet me pranine e geneve modifikues, qe mund te influen-
cojne penetrancen dhe shprehjen vetem te mutacioneve patogene kryesore.
Klasifikimi ne baz t kritereve klinike. Ne baze te kritereve klinike, DM ndahen ne baze
te grupit te muskujve te prekur me shume, kesisoj jane identifikuar 5 forma kryesore, te
cilave u shtohen distrofite kongenitale, me prekjes difuze e te rende te muskujve dhe dis-
trofite miotonike, qe per veorite klinike e patogenetike, konsiderohen si grup me vehte.
Klasifikimi me i sakte bazohet ne vleresimin ne bashkesi te kritereve genetike, klinike
dhe morfologjike (Fig. 26. 18).
Semundja Herediteti Geni Shprehja klinike Morfologjia

DM Duchene Becker X-linked distrofina Ne femijeriine e pare DMD, Distrofi muskulare,

ne adoleshence DMB. preken fibra hiperkontraktile
muskujt pelvik, shpatulles e distrofina mungon ne
pulpes, kardiomioapti dilative DMED, pakesohet
ne DMB
DM Emery - AD laminina A/C Dobesi muskulare humero- Fibra muskulare me
Dreifuss X-linked emerina peronale, kontraktura musk. kaliber te ndryshem.
difekte ne konduksion ne formen X-linked
kardiopati e dilatuar. mungon emerina
DM faqe-shpatull- AD Delecion ne Dobesi e muskujve te Ndryshime distrofike
humerus kopje ne 4q fytytres, qafes, shpatulles infiltrate infamator
ne muskujt.
DM okulo-farringea AD ekspansion i Fillon ne dekaden e III me Ndryshime distrofike
GCG ptoze dhe disafgi. Vakuola ne fibrat muskul.
ne PABPN1
DM te muskujve
rrotullues
1A AD miotilina Ddobesi e muskujve te Ndryshime distrofike;
1B laminina A/C pelvisit dhe shpatulles defiite proteinash
1C kaveolina 3 fillojne ne adoleshence dhe speccifike (mungesa,
ne adulta. ose pakesimi i kater
2A AR kalpaina Disa forma (1B, 2C,2E, 2F) sarkoglikaneve.
2B disferlina shoqerohen me kardiomiopati
2C -sarkoglikani dilatative
2D -sarkoglikani
2E -sarkoglikani
2F -sarkoglikani
2G teletonina
2H proteina 32 (TRIM 32)
Miopatia e Bethlem COL6A1 dobesi muskulare Hypotrofi e muskujve
COL6A2, COL6A3 te trupit dhe gjymtyreve

Fig. 26. 18. Klasifikimi ne baze te kritereve genetike dhe klinike te distrofive molekulare.

Substrati morfologjik. Distrofite muskulare shprehen me demtime komplekse e te tipave

te ndryshem, qe pergjithesisht shihen te kombinuara. Demtimet e mirfillta me tipike jane::
- fibrat muskulare prezantohen me permasa te ndryshme (Fig. 26. 16);
- kane zhvillim fibroze endomiozale (Fig. 26. 17);
- kane zmadhim dhe vendosje qendrore te berthames te qelizes muskulare (> 3 %);
- zhvillohen nekroza segmentale te fibrave muskulare, me dukuri myofagocitoze;
- shoqerohen me regjenerimin e fibrave muskulare fqinje;
- shoqerohen me hipertrofi te fibrave muskulare, rreth vatrave te lenduara;
- me metoda imnohistokimike verifikohen te ashtuqaujturat fibrat e kuqe;
- zhvillohet infiltrim dhjamor ndermjet fibrave muskulare;
Ne kete kapitull do te trajtojme dy format kryesore dhe me tipike te distrofise muskula-

889
re, qe ndihmojne te kuptohen dhe format e tjera te shumta.
Distrofit muskulare t Duchenne dhe t Becker.
Keto dy semundje, jane format me komune te distrofive muskulare ne popullaten euro-
piane. Ne themel te ketyre semundjeve jane delecionet (60 %), ose mutacionet punktiform
(40 %) te nje geni te madh, te lokalizuar ne rajonin 21 te krahut te shkurter te kromozomit
X, i cili eshte geni kodifikues i distrofines.
Distrofia muskulare Duchenne (DMD). Eshte semundje e shpeshte e karakterizuar me
transmetim heterosomik, me incidence 1 rast nder 3500 meshkuj te lindur gjalle.
Te semuret me DMD kane mungese teresore te distrofines.
Distrofia muskulare e Backer (DMB). Eshte semundje me e rralle, ka ecuri me pak te
rende, por ka incidence me te larte te formave sporadike. Te semuret kane shprehje te ulet
te distrofines (Fig. 26. 15), ose kane ndryshime te permasave te kesaj proteine.

Fig. 26. 21. Distrofia Dushene. Fig. 26. 22. Distrofia e Dushene.

Fig. 26. 23. Distrofia muskulare e Becker. Fig. 26. 24. Distrofia Becker (shprehja e esterazave).

Morfologjia. Ne fazat fillestare, muskujt e skeletit e ketyre te semureve, kane aletracio-

ne komplekse dhe aspecifike si:
a. Variabilitet i kalibrit te fibrave muskulare, i krijuar nga prania e fibrave atrofike rruzulla-
ke, e fibrave hipertrofike dhe shtimi i indit fibrodhjamor intersticial (Fig. 26. 21);
b. Demtime distrofike te tipit me degjenerime, nekroza dhe fagocitoze e fibrave muskulare
te lenduar nga makrofaget, te shoqeruara me fibra muskulare ne rigjenerim.
Qelizat muskulare te rigjeneruara kane pamje qelizash imature, me te vogla se normalet,
me nukleus te madh dhe citoplazem me nuance blu ne ngjyrimin me eozine-hematoksiline,
per shkak te aktivitetit intensiv te sintezes te proteinave, ka shprehet me shtimin e RNA ri-
bozomale te muskulti (acidet nukleike ngjyrosen ne blu me hematoksiline).
Karakteristika e veante morfologjike e DMD eshte prania e fibrave te medha rruzullake
me citoplazem hialine, qe kane humbur striaturen e citoplazmes, per ka emertohen fibrat e

890
hiperkontratuara (Fig. 26. 22). Per kete demtim ka mendime te kunderta, por rendesi ka se
gjate ekzaminimit te biopsise muskulare, identifikohen grumbullime kalciumi ne citoplaz-
men e qelizave muskulare, qe disa thone se favorizohet nga thyeshmeria e sarkolemes. Ne
fakt gjendja hiperkalcike provokon kontraktimin e sarkomereve.
Progresimi i atrofise dhe i demtimeve distrofike te fibrave muskulare, nxit shtimin e ind-
it bashkelidhot ne endomisio, qe evendeson atrofine muskulare me ind fibrodhjamor.
Studimi imunohistokimik me antitrupat anti-distrofina, evidencon mungesen e plote te
proteines distrofina ne muskujt e te semureve me DMD, ndersa te semuret me DMB, kane
vetem pakesim te distrofines, madje ne studimet me biologji molekulare (Western Blot)
eshte identifikuar prania e distrofines me peshe molekulare anormale, e lidhur me mutacio-
net e geneve, qe percaktojne sintezen e proteinave te alteruara.
Ndervaresia morfo-klinike. Distrofia e Duchenne shfaqet rreth moshes 3 5 vje, filli-
misht me veshtiresi ne vrapime, ne ngjitjen e shkalleve dhe me veshtiresi per tu ngritur kur
jane te ulur. Dobesia muskulare fillon ne muskujt koksofemoral e me pas shtrihen e prekin
muskujt e qarkut skapulo-humeral.
Nje shenje klinike tipike asht rritja e vellimit dhe dobesia e muskujve te pulpes (pseudo-
hipertrofia). Fillimisht zhvillohet hipertrofia e disa fibrave muskulare, qe kompensojne ato
te atrofizuara dhe me pas shtohet indi fibrodhjamor, per pasoje te semuret ndjejne dobesi
muskulare. Kur keto demtime perfshijne muskujt e kraharorit e te belit, formohet skolioza
torakale e ekzagjeruar dhe lordoza lombare.
Rreth 35 % e ketyre te semureve me DMD, shprehin prapambetje mendore.
Ne stadet e hereshme te semundjes dhe at presintomatike, verifikohet shtimi i citokera-
tinave, qe jane shoqeruese te degjenerimit dhe te nekrozave te fibrave muskulare.
Prognoza e DMD eshte e keqe. Rreth moshes 10 12 vje, femija humb aftesine te eci,
ndersa ne fund te dekades se dyte, preken muskujt respiratore, qe ojne ne insuficienca res-
piratore, e cila rendohet dhe nga skolioza torakale dhe lordoza lumbare. Ne kete faze mund
te zhvillohet dhe kardiomiopatia dilatative. Keta te semure vdesin nga insuficienca respira-
tore, nga infeksionet bronkopulmonare, ose nga dekompensimi kardiak.

Fig. 26. 25. Distrofia miotonike e tipit DM1. Fig. 26. 26. Distrofia miotonike e tipit DM2.

Distrofit miotonike (DM).

Ky grup distrofie, te shpeshta ne adulta, por dhe ne mosha te tjera, me pravalence 1 rast
nder 8000 banore, klasifikohen ne dy forma kryesore: DM1 dhe DM2.
Distrofiia miotonike karakterizohet me transmetim autosomik dominant. Profili genetik
shprehet me perseritje (qindra mijera here) te mbetjeve nukleotikdike ne rajonet jokodifiku-
ese te dy geneve dhe pikerisht kane triplete CTG ne genin per proteine-kinazat ne DM1 dhe
perseritje te sekuen-ces CCTG ne genin per proteinen zinc finger9 (ZNF9) ne DM2.
Mekanizmi patogenetik i te dy semundjeve eshte i lidhur me aftesine, qe ka RNA e
sekuencave te perseritura, te lidhet ne menyre aberrante me proteinen e implikuar ne
splicing te molekulave te tjera te RNA dhe kesisoj e ndryshon sintezen e proteinave.
Morfologjia. Muskujt e prekur i kane fibrat muskulare me kalibra te ndryshem.

891
 Ne DM1, fibrat atrofike kane berthama piknotike, qendrore, te rrethuara me citoplazem
te paket, pra kane pamje njelloj si ato, qe shihen ne miopatite neurogene (Fig. 26. 25).
Ne DM2, keto dukuri atrofie dhe modifikime nukleare jane te shumta, madje ne seksio-
net gjatesore krijojne pamjen e nukleuseve te vendosur ne rradhe (Fig. 26. 26).
Studimet imunhistokimike per ATP-azen ne DM1, shprehin atrofi te fibrave te tipit1.
Ne fazat e avancuara, muskujt kane ndryshime distrofike, me fibra muskulare ne rigje-
nerim dhe me intensitet te ndryshem vatrash indi fibrodhjamor zevendesues.
Ndervaresia morfo-klinike. Distrofite miotonike jane teper hetrogene ne aspektin klinik
dhe dallohen nga distrofite e tjera, ne dy aspekte themelore:
- Miotonite jane dytesore (kontraktime te pavullnetshme e te qendrueshme ne grupe mus-
kujsh), te shkaktuara nga demtimet e kanalit te klorit te qelizave muskulare.
- Shenjat dhe sintomat sistemike dytesore, zhvillohen nga efekti toksik i RNA ne sekuen-
cat e perseritura dhe qe ndikon ne sintezen e proteinave specifike, si p.sh ndryshon sintezen
e receptoreve te insulines, ka perben bazen e insulino-rezistences, ndersa ndryshimet ne
sintezen e troponina T, jane shkaku i alteracioneve ne zemer dhe i rregullimeve te ritmit.
Shenja te tjera jane katarakta, insuficienca e gonadeve, prishja e levizeshmeris gastro-
intestinale dhe prekja e sistemit nervor qendror.
Distrofite miotonike mund te shfaqen ne do moshe, por me karakteristike eshte dukuria
e hershmerise gjeneracionale. DM1, ka prirje te shfaqet ne forma me te renda ne gjenera-
cionet e me pasme. Ne DM1 i semuri ka dobesi te muskujve te fytyres, ptoza palpebrale
dhe atrofi te muskujve te gjymtyreve te poshteme. Prekja e zemres shprehet me difekte ne
percjellshmeri, qe mund te shprehet me aritmi te renda dhe ne vdekje te papritur te semurit.
Ne DM2 preken vetem muskujt e gjymtyreve te siperme.
Miopatia Herediteti Geni dhe locus Aspektet klinike Morfologjia

Miopatia nga AD Aktina muskujve format infantile me Grumbullim i nemalines

Nemalina te skeletit. Hipotoni te rende, nen sarkolemen, ku kane
Tropomiozina 3 difuze, kardiopiopatia forme bastuni, me origji-
-tropomiozzina. e lehte, ose e voneshme ne nga banda Z e te per-
AR Nebulina (NEB) bera nga -aktina.

Miopatia me AD Reeceptori 1 Shprehet ne femijeri, ose Vatra rruzullake (core) ne

core centrale sporadik i rianodina (RyR1) ne adoleshence, me qender te mioqelzies, qe
hipotoni aksiale proksimale, ka pamje te zbehte ne
me kriza hipertermie malinje. reaksione histoenzimatike
per enzima oksidative.
Core eshte vater dizorga-
nizimi e sarkomereve

Miopatia e AR ne disa raste Ngjane me miopatine me Shume fibra muskularere

minicore RyR1 core centrale. ne qendren ta pa ngjyros -
mungojne enzimat oksida-
tive.

Miopatite X-linked Miotubularina Manifestohet ne lindjen e Shumica e nukleuseve ne

minitubulare (MTM1) femijes me hipotoni te pozicion qendrore dhe te
gjeneralizuar, me proognoze rrethuar me kurore te
AD Faaktori te keqe. Format autsomike qarte. Konstatohet
miogen 6 shfaqen vone dhe kane hipotrofi e fibrave tipi 1.
prognoze me te mire. Mund
AR ? te shoqerohen me kardiomiopati

Miopatia AR DNM2,
centronukleare RYR1, BIN1 Ka prognoze te mire Nukleuset ne pozicion
AD DNM2 Ka prognoze te mire qendror.
X-linked MTM1 Shpesh eshte letale ne femijeri

Fig. 26. 27. Klasifikimi dhe kuadri kliniko-morfologjik i miopative kongenitale.

892
 26. 6. 2. Miopatit.
Miopatite, jane afeksione muskulare primitive, me substrat ndryshimet strukturale dhe
funksionale te fibrave muskulare te vullneteshme. Miopatite perfshijne disa sindrome e se-
mundje, emertimi klinik i te cilave percaktohet nga substrati morfologjik, aspektet fiziolo-
gjike dhe biokimike te muskulatures te lenduar. Keto semundje paresore ndryshojne nga
miopatite dytesore, qe jane nderlikime i patologjive te SNQ dhe te sistemit nervor periferik.
Miopatite, klinikisht shprehen me dobesimin progresiv te mases muskulare te gjymtyre-
ve, kryesisht me prekje simetrike, prandaj te semuret ankojne vazhdimisht per dobesi.
Miopatit kongenitale.
Perfaqesojne grupin e semundjeve me natyre genetike, te perkufizuara ne menyre kla-
sike ne baze te aspektit histopatologjik ne biopsine muskulare. Ne ndryshim nga distrofite
muskulare, miopatite nuk kane nekroza dhe as zevendesim fibrodhjamor te muskujve, nuk
kane ecuri progresive, ose ecuri me progresion te ngadalte.
Miopatite kongenitale shfaqen ne periudhen e pare te jetes, me shenjat e hipotonise dhe
me dobesi te muskujve te siperme, ose me dobesi te gjeneralizuar.
Kur semundja shfaqet qe ne lindje, hipotonia muskulare eshte difuze dhe shoqerohet me
kontraktura artikulacionesh (artrogriposis) dhe me deformime serjoze te skeletit.
Prognoza e te semureve me miopati kongenitale eshte ne varesi te implikimit dhe rende-
ses te demtimeve te aparatit kardio-respirator.
Ne grupin e miopative kongenitale perfshihen disa tipa, te lidhur me modifikime genike,
te karakterizuar me transmetim autosomik dominat, ose autosomik reesiv dhe pak forma
me natyre X-linked (Fig. 26. 27).
Miopatit metabolike (MM).
Me termin MM, perfshihet grupi i patologjive genetike te muskujve te skeletit, me na-
tyre hereditare, qe kane ne themel difektet e enzimave te metabolizmit energjitik te qelizs.
Ne baze te tipit te defiitit biokimik dallohen disa forma rregullimesh metabolike:
- te glikogenit (glikogenozat);
- te lipideve (semundjet me grumbullim intraqelizore te lipideve);
- te purinave;
- te fosforilimit oksidativ (miopatite mitokondriale).
MM perbejne nje grup rregullimesh metabolike te rralla e teper heterogjene si nga pik-
pamja kliniko-prognostike dhe ne aspektet genetike e morfologjike, por qe kane te perbash-
ket pa aftesine te mbajne nivele te pershtateshme te ATP gjate tkurrjes te muskujve.
Format me te renda te MM shfaqen ne femijeri, ku miopatia eshte pjestar i nje sindrome
multisistemike, si p.sh zhvillohet si shoqeruese e encefalopatise mitokondriale.
MM te tjera shfaqen ne moshat adulte, te shprehura me dobesi ne disa grupe muskujsh.
Dobesia mund te jete spontane, ose e lidhur me aktivitetin fizik, sidomos kur jane intensive.
I semuri ka krampe te dhimbeshme dhe mioglobinuri (semundja McArdle, ose miopatia mi-
tokondriale nga defiiti i citokromit B).
Diagnoza e MM bazohet ne vleresimin ne kompleks te dhenave klinike, histopatologji-
ke, imunohistokimike, biokimike dhe molekulare.
Miopatite dytesore nga ndryshimet e metabolizmit glucidik dhe lipidik. Karakteristika
kryesore morfologjike asht grumbullimi i glukozes, ose i lipideve ne brendesi te miociteve.
Semundja e McArdle. Eshte glikogenoza me komune. Substrati morfologjik shprehet me
depozitime nen sarkolema te materialeve PAS pozitive, te cilat ne histokimi dhe mikroskop
elektronik rezultojne grimca glokogjeni. Reaksioni histoenzimatik per enzimen miofosfori-
laza eshte negativ. Ne se te semureve, u merret biopsi muskulare menjehere pas nje sforco
fizike te zgjatur ne kohe, ne ekzaminim histopatologjik shihen fibra nekrotike sporadike.
Semundja me grumbullim lipidesh ne muskulature ne nivelin e fibrave te tipit 1. Mikro-
skopikisht miocitet permbajne vakuola te shumta te mbushura me lipide neutrale, te
shperndara neper miofibrilet. Ky tip demtimi eshte tipik ne rastet me deficit i acid-maltazes
ne muskul. (Fig. 26. 28). Keto vakuola lipidike ngjyrosen me Red Oil e me Sudan te zi.
Miopatite dytesore me defiit te fosforilimit oksidativ. Ne keto semundje, kuadri morfo-
logjik karakteristik eshte pamja e ragged red fibers (RRF) (rrezatimi i fibrave te kuqe), te

893
cilat behen te dukeshme me reaksionet histoenzimatike per SDH (suksinik-dehidrogenaza),
qe eshte enzima e matriksi mitokondrial. Ky rekasion rezulton intensiv ne fibrat e vendosur
nen sarkolemen e miocitit (Fig. 26. 29). Ne ekzaminim me mikroskop elektronik, keto fibra
te kuqe (RRF), i perkojne proliferimit intensiv te mitokondreve anormale, disa prej te cileve
permbajne inkluzione multilamelare parakristaline.

Fig. 26. 28. Grumbuj vakuolash ne fibrat muskulare. Fig. 26. 29. Miopatia me fibra te kuqe.
Deficit i acid-maltazes ne muskul.

Fig. 26. 30. Miopatia nga lovastatina (blutoluidin). Fig. 26. 31. Miopatia me berthama qendrore.

Miopatia nga simvostatina. Rastiset 4 here me shpesh ne subjekte te trajtuar me simva-

statina, lovastatina e atorvastatina, ne krahasim me pravastatina dhe fluvastatina. Miopatia
nga statinat eshte e tipit miozitit, ose rabdomiolizes (Fig. 26. 30). Me shpesh rastiset ne
subjekte, qe kane ndryshime ne 4 genet kodifikues te izoenzimave te citokromit P450 dhe
genit SLCO1B1 (kodifikon polipeptidin e trasportit anionik te statinave ne meli).
Miopatit e shoqruara me alteracione t kanaleve jonike.
Ne kete grup miopatish, do te pershkruajme nje forme hereditare, e karakterizuar me
demtime tipike, e njohur me emertimin hiperemia malinje.
Hiperemia malinje. Eshte sindrome hipermetabolike hereditare me transmetim autoso-
mik dominant, e shprehur klinikisht me takikardi, takipnea, spazma muskulare, temperature
te larte, mioglobinuri, qe shperthejne nga perdorimi i disa medikamenteve anestetike.
Te semuret me sindromen e hiperemise malinje kane mutacione te geneve kodifikuese te
kanaleve te kalciumit, perfshi mutacionet e genit per receptorin 1 te rianodines (RyR1).
Muskulatura e subjekteve me kete mutacion, shpesh ka ndryshime miopatike jospecifike
(variabilitet i kalibrit te fibrave, nukleus ne qender) si dhe rritje te citokeratinave ne gjak.
Diagnoza bazohet ne histopatologjine e muskulit, te marre me biopsi pas ekspozimit
ndaj medikamenteve anestetike, ku shihen miocite me nukleusi ne qender (Fig. 26. 31).
Hipertermia malinje mund te verifikohet dhe ne subjekte te prekur nga semundje te tjera
muskulare hereditare, si miopatite kongenitale, distrofinopatite dhe miopatite metabolike.

894
 26. 7. SMUNDJE MUSKULARE ME NATYR INFLAMATORE DHE TOKSIKE.

Miopatite inflamatore dhe ato toksike (ne terren te semundjeve endokrine dhe nga vepri-
mi toksik i ilave), jane grup i veante dhe i rralle, por me interesa klinike e morfologjike.

26. 7. 1. Miopatit inflamatore.

Perfaqesojne nje grup heterogen patologjishe muskulare, te karakterizuar me pranine e
infiltrateve inflamatore reaktive ne nje muskul, ose grupe muskujsh, ose ne te gjithe sistem-
in e muskujve te skeletit. Nga pikpamja e shkakesise, klasifikohen ne miozite infektive
(viruse, bakterie, protozoare etj) dhe ne miozite imunomediate.
Miozitet imunomediate.
Mioziti imunomediat ka incidence komplesive 0, 5 1 rast ne 100 000 banore ne vit.
Klinikisht mund te shfaqet si miopati e izoluar, ose ne format e tre patologjive sistemike.
Rreth 20 % e rasteve shoqerohen me semundje autoimune (sklerodermia, artriti reumatoid),
ndersa semundje te tjera shoqeruese jane infeksionet me retroviruse (HIV dhe HTLV-1), si
dhe miozitet gjate neopazive malinje, te shprehura me sindorma paraneopalzike.
Ndonese antigenet, qe nxisin pergjigjien imune nuk njihen, patogeneza autoimune e mi-
ozitit imunomediat, mbeshtetet nga shume rrethana, si shoqerimi me semundje autoimune,
prania e autoantitrupave ne rreth 20 % te ketyre te semureve, bashkeshoqerimi me antigene
specifike te histopajtushmerise, verifikimi i miocitotoksicitetit, mikroangiopatia e ndermjet-
tesuar nga faktoret e komplementit serik, dhe me pergjigjien ndaj terapise imunosupresore.
Miopatite imunomediate, ne baze te mekanizmave patogenetike dhe te karakteristikave
morfologjike, klasifikohen ne tre forma kryesore, te cilat po i trajtojme ne vazhdim.

Fig. 26. 32. Papulat e Grotton ne gishtat e dores. Fig. 26. 33. Polimioziti (Infiltrati perivaskular).
Dermatomioziti. Perfaqeson formen me te shpeshte te mioziteve imunomediate, i prez-
antuar me interesim inflamator shoqerues te lekures, qe paraprihet nga prekja e muskujve.
Kjo semundje mund te manifestohet ne femijeri (forma juvenile) dhe ne moshe adulte (for-
ma adulte), me preference me shpesh subjektet femra (raporti F : M = 2 : 1), me dy kulme
rastisje, i pari ne grup moshat 14 16 vje dhe i dyti ne grup moshat 45 55 vje.
Patogeneza. Dermatomioziti eshte forme mikroangiopatie, e ndermjetesuar nga kompli-
menti. Objekti kryesor i pergjigjies imune asht qeliza endoteliale e kapilareve te endomesio
te muskulit dhe te dermes. Proesi patologjik fillon me depozitimin e antitrupave, te cilet i
aktivizojne faktoret e komplimentit e ksisoj nxisin lizen osmotike te qelizave endoteliale.
Me progresimin e demtimeve, krijohet nje pakesim dramatik i kapilareve endomisial dhe
zgjerimi i lumenit te kapilareve te ruajtur. Aktivizimi i komplementit, on ne lirimin dyte-
sor te citokinave dhe te kemokinave, te ccilat favorizojne kalimin e limfociteve fillimisht ne
endomisio dhe me pas ne perimisio. Shumica e limfociteve jane te tipit B e te tipit T CD4+,
te pajtueshem me nje proes imunitar te tipit humoral.
Morfologjia. Muskujt e prekur permbajne infiltrate inflamatore limfocitare, me vendosje
kryesisht perivaskulare, ose te kufizuara ne septet interfashikulare. Kapilaret ne endomisio

895
kane hiperplazi te qelizave endoteliale dhe obliterim te lumenit nga trombet dhe fibrina.
Fibrat muskulare shpesh jane nekrotike (mikroinfarkte) dhe me territore te fagocituara nga
makrofaget. Nje veori tjeter morfologjike eshte atrofia perifashikulare, qe reflekton hypo-
perfuzion te fibrave muskulare distale te fashikullit muskular. Atrofia perifashikulare zhvi-
llohet dhe ne mungese te dukurive inflamatore.
Ne fazat kronike, pakesohet numeri i kapilareve ne endomesio. Ne derme shihen infiltra-
te inflamatore limfocitesh TCD4+, me vendosje kryesisht perivaskulare.
Ndervartesia morfo-klinike. Demtimet e lekures, shpehen me ekzantema ngjyre lejla ne
kapaket e siperme te syve, te shoqeruara me edema periorbitale dhe me skuqie eritematoze
te fytyres, te qafes dhe kraharorit. Demtime te tjera jane eritemat skuamoze ne lekuren e
gishtave te duarve (Fig. 26. 32), ne berrylat dhe ne gjunjet, te quajturat papulat Grotton.
Dobesia muskulare e formes se moderuar, ose te rende, fillimisht prek muskujt e siperm
dhe shprehet me mialgji. Te semuret ankojne veshtiresi ne ngjitjen e shkalleve dhe kur duan
te ngrihen nga karrikja, si dhe kane dizfagi dytesore (interesohen muskujt orofaringeale).
Ne rastet kur manifestimet ne lekure nuk shoqerohen me dobesi muskulare, atehere kemi
te bejme me dermatomiozitin amiopatik, ndersa kur demtimet tipike ne muskuj nuk shoqe-
rohen me prekjen e lekures, kemi dermatomiozitin sine dermatitis.
Ne nje grup te semuresh, dermatomioziti shoqerohet me demtime ekstramuskulare krye-
sisht me pneumoni intersticiale, vaskulite dhe miokardite. Karakteristike per keta te semure
eshte shtimi i kreatine-kinazes, sidomos ne fazen aktive (mbi 50 here mbi normen).
Diagnoza e dermatomiozitit bazohet ne kriteret klinike, te dhenat elektromiografike dhe
domozdoshmerisht ne biopsine e muskulit. Me qe ne disa raste, dermatomioziti perfaqeson
nje sindrome paraneoplazike, sidomos subjektet adulta mbi 50 vje, i semuri duhet ti nen-
shtrohet nje screening te kujdesshem, per te perjashtuar pranine e nje neoplazie.
Polimiozitet. Jana forma te rralla te miozitit imunomediat. Shume autore mendojne se
incidenca e polimioziteve ngaterrohet shpesh me shume semundje te tjera muskulare, si me
distrofite e shoqeruara me prani infiltratesh inflamatore aspecifike ne muskul.
Polimiozitet prekin me shume meshkujt adulta (mungon nen moshen 18 vje), te shpre-
hura me miopati subakute te muskujve te siperme dhe me ecuri ne disa jave apo muaj.
Patogeneza. Polimiozitet jane dytesore, nga nje demtim miocitar qeliza-mediat. Limfo-
citet T citotoksike CD8+ dhe antigenet specifike (ekspansioni klonal i limfociteve T, me ri-
arranxhim specifik te receptoreve te qelizes T), invadojne fibrat muskulare te shendetesh-
me, te cilat shprehin mbi membranen qelizore antigenet MHC-1, te shoqeruara me nje mo-
lekule bashkestimuluese te familjes B7. Shprehja difuze e MHC-1 nga miocitet e pa demtu-
ara ne zona pa inflamacion, eshte specifike dhe perfaqeson elementin me rendesi per diag-
nozen e polimiozitit. Normalisht, fibrat muskulare nuk shprehin antigenet e histopajtushme-
rise (as te klases I dhe as kalsa II), ndersa shprehja vaterore e ketyre atigeneve, eshte ngjarje
dytesore specifike e qelizave te demtuara ne polimiozite dhe ne disa distrofi muskulare.
Morfologjia. Infiltratet inflamatore limfocitare lokalizohen ne nivelin endomisial. Lim-
focitet rrethojne dhe infiltrojne fibrat muskulare te shendeteshme, duke u vendosur ne gru-
mbuj perivaskular (Fig. 26. 33). Rekasioni imunohistokimik me antitrupa anti-MHC-I, re-
zulton pozitiv ne membranat plazmatike. Shihen mioqeliza nekrotike te fagocituara nga
makrofaget dhe fibra muskulare ne rigjenerim. Nuk verehen atrofi perifashikulare dhe as
demtime vaskulare. Ne fazat e avancuara mund te shtohet indi bashkelidhor intersticial.
Ndervartesia morfo-klinike. Kuadri klinik i vuajtjes muskulare ngjane me dermatomiozi-
tin, por pa prekje te lekures. Polimioziti eshte semundje e rralle dhe diagnoza ne adultet ba-
zohet ne kriteret morfologjike dhe pasi perjashtohet historia familjare e semundjeve neuro-
muskulare, ekspozimi ndaj toksinave, ose medikamenteve miotoksike, ose te nje miopatie
te zhvilluar ne terrene endokrine, metabolike, neurogene dhe pasi jane perjashtuar distrofite
sporadike, sidomos mioziti nga trupat inkluzive.
Miozitet me trupa inkluzive. Zakonisht eshte forme sporadike, me ecuri progresive ne
subjekta meshkuj, me moshe mbi 50 vje. Substrati morfologjik shprehet me infiltrate infla-
matore limfocitesh T citotoksike antigen-specifike, por ndryshon nga polimioziti, pasi qeli-
zat muskulare kane vakuola, me permbajtje te proteinave -fibrile amiloidike dhe proteina

896
Tau te hiperfosforiluara, pra kane substrat morfologjik te njejte si semundja Alzheimer.
Ekziston dhe nje forme hereditare miopatie, me aspekt morfologjik te ngjashem me
miozitin me trupa inkluzive, por nuk permban infiltrate inflamatore, prandaj, per ta dalluar
asht quajtur miopatia hereditare me trupa inkluzive.
Patogeneza. Mekanizmat etiopatogenetike te ketij mioziti jane ende pak te qarta. Prania
e demtimeve inflamatore te ngjashme me polimiozitin, sugjerojne per nderhyrjen e nje me-
kanizmi imunomediat i tipit citotoksik, por nga ana tjeter, skarciteti i pergjigjies ndaj terapi-
se anti imunitare dhe prania e tipareve morfologjike dhe molekulare te ngjashme me semu-
ndjen e Alzheimer, sugjerojne patogenezen multifaktoriale, ku faktoret genetike predispo-
zues dhe faktoret mjedisor (ndofta viruset?), luajne rol me rendesi. Bazuar ne rrethanat se
miocitet e infiltruara nga limfocitet T nuk shprehin dukuri degjenerative, kjo rrethane treg-
on se faktoret genetike dhe ata mjedisor, mund te veprojne ne menyra te pavarura.
Morfologjia. Diagnoza morfologjike e miozitit me trupa inkluzive, krahas infiltratit tipik
inflamator, bazohet ne verifikimin e vakuolave intraqelizore, pozitive per fosfatazen acide
te grumbulluar ne lisosmet. Ne brendesi te vakuolave mund te jene te pranishme depozita
proteinike-amiloidike, pozitiv me te Kuqen e Kongos, me birifrangjence te gjelber ne mik-
roskop me drite te polarizuar. Ne elektronike, lisosomet permbajne materiale filamentoze te
ndertuara me proteina te ndryshme, si -fibrilet dhe proteina Tau te hiperfosforiluar.
Proteina Tau identifikohet me imunohistokimi me antitrupa specifike (SMI-31)..
Ndervartesia morfo-klinike. Forma tipike zhvillohet ngadale, e shprehur me dobesi mus-
kulare te gjymtyreve te siperm e te poshtem, sidomos muskujt quadriceps femoralis dhe te
fleksoreve e te ekstensoreve te gishtave te duarve.
Ecuria e semundjes eshte progresive dhe invalidizuese.
Te semuret ecin me veshiresi, ngrihen me veshtiresi, nuk jane ne gjendje te kryejne levi-
zje fine dhe kane disafagi, nga prekja e muskujve hypofaringeale.

26. 7. 2. Miopatit endokrine, ose t provokuara nga medikamentet.

Ne ecurine e shume semundjeve endokrine, shpesh shfaqet si nderlikim miopatia, nder te
cilat rendisim miopatia tireotoksike, e karakterizuar me infiltrate limfocitare intersticiale,
me nekroza dhe me dukuri rigjenerative te fibrave muskulare.
Miopatite endokrine mund te jene dhe me natyre jatrogene, si miopatia nga steroidet, e
cila perfaqeson nje nderlikim te vonshem te semundjes Cushing.
Substrati morfologjik i miopatise endokrine shpreh atrofi te gjere te fibrave te tipit 2.
Nder ilaet e tjere, qe provokojne miopati jane klorokina dhe hidroklorokina.

26. 8. SMUNDJET E LIDHJES NEURO-MUSKULARE.

26. 8. 1. Miastenia grave (MG).

Miastenia grave eshte semundje e shkaktuar nga humbja me mekanizmat imuno-mediate
e receptoreve te acetilkolines (AchR), ne nivelin e membranes post-sinaptike te lidhjes
neuro-muskulare. Klinikisht, i semuri ka dobesi dhe qullje te muskujve te vullnetshem.
Ne 75 % te rasteve, te semuret me MG kane demtime te timusit, te shprehura me hiper-
plazi te timike, ndersa ne 30 % te rasteve shoqeroheen me timoma.
MG eshte semundja me komune e lidhjes neuro-muskulare, me prevalence 2 7 raste ne
100 000 banore, e karakterizuar me dy kulme incidenca, e para ne grup moshat e dekades se
trete te jetes dhe kulmi i dyte ne moshat rreth 60 vje. Rastisja nen moshat 40 vje eshte me
e shpeshte ne femrat, por me rritjen e moshes shtohet rastisja ne meshkuj, kesisoj ne velere-
simin e pergjithshem nuk ka diferenca ndermjet meshkujve dhe femrave.
Patogeneza. Te semuret me MG, ne 80 90 % te rasteve kane autoantitrupa qarkullues
anti-AchR (kunder receptoreve te acetilkolines). Te semuret me timoma shprehin epitope te
receptoreve te acetilkolines ne siperfaqen e qelizave neoplazike.
Kjo semundje mund te transmetohet kafsheve eksperimentale, kur u injektohet serumi i
subjekteve te prekura nga MG. Vitet e fundit, ne te semuret seronegative per antitrupat anti-

897
AChR, jane individualizuar antitrupa te drejtuar kunder nje proteine te junksionit neuro-
muskular, qe eshte proteina-kinaza muskulo-specifike (MuSK).
Autoantitrupat anti-AchR, shkaktojne demtime te membranes post-sinaptike dhe humbje
te receptoreve, qe favorizon fiksimin e faktoreve te komplementit serik. Keto ngjarje provo-
kojne demtimin e membranes plazmatike, e shtojne endocitozen, degradojne receptoret dhe
bllokojne lidhjet me acetilkolinen. Ende nuk njihet plotesisht ndervaresia e miastenise gra-
ve, me timomen, por dihet se pas timektomise, te semuret kane permiresime klinike.
Nje pjese e te semureve me MG, qe nuk kane antitrupa kunder acetilkolines, kane anti-
trupa kunder receptoreve te tyrozinekinazes "muscle-specific kinase" . Ne te semuret me
MG identifikohen antitrupa anti-muskul (anti-titin, anti-ryanodine-receptor; anti-striational)
Morfologjia. Muskujt e skeletit te semureve me MG, nuk shprehin alteracione histopato-
logjike te rendesishme. Vetem ne rastet e renda, mund te verifikohet atrofia nga mos perdo-
rimi i fibrave te tipit 2 dhe vatra infiltrimi limfocitar (limforragia) (Fig. 26. 35 a).
Aksoni
Normale
Myastenia Grave
Mitokondret
Fshikzat lirimi i
Acetilkoline
Pjesa terminale s
e nervit

Receptoret e
Acetilkolines Muskuli Acetilkolinesteraza
Fig. 26. 34. Skema e mekanizmit te mioastenise grave.

Membrana post-sinaptike ka pakesim te numerit te receptoreve per acetilkolinen, palosjet

sinaptike humbin thellesine dhe behen me te sheshta (Fig. 26. 35 b), si rezultat i depozitimit
te imunokomplekseve dhe te faktoreve te komplimentit serik.

Fig. 26. 35. Mioastenia grave: vatra limfocitare. Fig. 26. 36. M. grave: Junksioni neuro-muskular:
(e quajtura limforragjia). pakesohet pozitiviteti per esterazat.

Ndervartesia morfo-klinike. Miastenia grave shprehet me dobesi te muskujve ekstraok-

ulare, me diplopi dhe me ptoze te palpebrave.
Edhe pse ne 10 % te rasteve, dobesia muskulare eshte e vetmja shenje klinike, ne pjesen
me madhe te semureve, kjo dobesi muskulare gjeneralizohet, me progresim kranio-kaudal.
Interesimi i muskujve interkostale dhe te diafragmes, shkakton dispnea, madje ne vitet e
kaluara, lendimi i funksioneve respiratore, ishte shkaku kryesor i vdekje te semureve.
Dobesia muskulare eshte fluktuante, me periudha permiresimi (ne fazen e fillimit) dhe
me periudha perkeqesimi. Dobesia shtohet dhe duket, e alteruar me periudhat e lodhjes
fizike dhe me periudhat e qetesise (pakesohen ne mbremje).

898
 Dobesia muskulare shtohet gjate infeksioneve (bronkopneumonia, bronkite akute me
kolle, cistite), ne gjendje ankthi, nga perdorimi i disa ilaeve, si psh aminoglikozideve.
Mjekimi me medikamente antikolinesterazike e permireson forcen muskulare, ka eshte
nje tregues me vlera klinike, per kontrollin e gjendjes te semurit. Terapia imunosupresore, e
ka permiresuar prognozen dhe eshte rritur jetegjatesia e priteshme e semureve, qe vuajne
me miastenia grave.

26. 9. 2. Sindroma miastenike e Lambert-Eaton

Sindroma miastenike e Lambert-Eaton eshte semundje e junksionit muskular, e cila sho-
qeron (60 % te rasteve) karcinomen me qeliza te vogla te mushkerive. Te semuret shprehin
dobesi te muskujve te gjymtyreve te siperm dhe disfunksione te sistemit nervor autonom.
Kjo sindrome ndryshon nga miastenia grave, sepse membrana postsinaptike normalisht i
pergjigjet acetilkolines, por medikamentet antikolinesterazike nuk e permiresojne gjendjen.
Mekanizmi patogenetik lidhet me rrethanat e pekesimit te numerit te fshikzave te enzi-
mave mediatore, te cilat duhet te lirohen pas do aksioni potencial nxites.
Ne nje grup te madh te semuresh, prania e antitrupave, qe lidhen me kanalin e kalciumit-
voltazh-dipendente, sugjeron patogenezen autoimine te kesaj sindrome.

899
900
27. SMUNDJET E SKELETIT DHE T INDEVE T BUTA.

Njeriu fillon te vdesi, para se t jet i lindur trsisht.

Erich Fromm

Skeleti, ose me sakte endoskeleti, formohet nga bashkesia anatomike e 260 kockave, te
vendosen ne grupe dhe te lidhura me artikulacione, duke formuar komplekse skeletike si
kraharori, kafka, kolona vertebrale dhe gjymtyret. Pa kockat e skeletit, trupi i njeriut do te
shnderrohej ne nje rruzull pastoz indesh e organesh, qe do te levizte vetem duke u zvarritur.
Skeleti realizon mbeshtetjen mekanike dhe homeostazen minerale te organizmit.
Kockat e skeletit jane bujtese te elementeve hemopoietike, mbrojne organet, percaktojne
stabilitetin struktural, formen, permasat dhe pozicionin vertikal te trupit te njeriut.
Sistemi i kockave, me ane te artikulacioneve dhe muskujvet, kryen levizjet e gjymtyreve
e te shume pjeseve te tjera trupit dhe realizon ecjen ne pozicion vertikal.
Patologjite e kockave, te kartilagove dhe te kyeve, ndikohet nga ndryshimet strukturale
dhe funksionale te ketyre formacioneve indore.
Shprehja klinike mbizoteruese e patologjive te skeletit eshte dhimbja, e provokuar nga
ndryshimet strukturale (fraktura, mikrofraktura, ose shqitja e kores kockore etj), nga rregu-
llimet mekanike te skeletit si nga komprimimi (shkakton deformime te kockore dhe modifi-
kime strukturale), ose shprehen me veshtiresi ne ecje, qe jo rralle diktojne regjim shtrati.
.

27. 1. STRUKTURA DHE FUNKSIONET E INDIT KOCKOR DHE T KRCIT.

Kompleksiteti strukturalo-funksional, rritja, zhvillimi dhe rimodelimi i kockave, lendoh-

en nga faktore te shumte demtues, qe shkaktojne semundje paresore e dytesore.

27. 1. 1. Vshtrim i shkurtr i ndrtimit te indit kockor.

Kockat, jane ind bashkelidhor i diferencuar dhe i mineralizuar.
Ne aspektin biokimik, indi kockor formohet nga bashkesia e elementeve inorganike (65
%) dhe pjesa organike (35 %). Perberesi inorganik kryesor i kockave eshte hidroksiapatiti i
kalciumit [10Ca:6(PO4):(OH2)], qe i jep kockes fortesi dhe rezistence, por eshte dhe depo e
elementeve minerale te organizmit te njeriut (99 % Ca, 85 % fosfor dhe 65 % Na dhe Mg).
Formimi i kristaleve te hidroksiapatitit ne indin kockor, kryhet nepermjet transformimit te
tij nga faza likuide ne fazen solide, njelloj si shnderrohet uji ne akull. Ky proes i drejtuar
dhe i kontrolluar nga shume faktore (hormone, gene, faktoret e rritjes), perkon me fillimin
dhe kompletimin e mineralizimit te matriksit organik te kockes. Indeksi i mineralizimit
mund te ndryshoje por normalisht ekziston nje interval kohe rreth dy javor, nga formimi i
matriksit deri ne mineralizmin e tij. Kocka pa mineralizim quhet ind osteoid.
Perberesi organik i kockes, perfshine qelizat kockore dhe proteinat e matriksit.
Qelizat e kocks.
Elementet qelizore te kockes jane: qelizat staminale, osteoblastet, osteocitet, osteoklastet
dhe qelizat endostale. Prodhimi dhe maturimit i ketyre qelizave rregullohet nga hormonet,
citokinat dhe faktoret e rritjes si proteinat morfogenike te kockes BMP, faktori i rritjes i fib-
roblasteve FGF; PDGF (Platelet-Derived Growth Factor); hormoni i rritjes i ngjashem me
insulinen; faktori i rritjes transformuese TFG-.
Qelizat e linjes osteobllastike, qe marrin pjese ne formimin e stabilitetit te indit kockor,
permbajne fosfataze alkaline dhe shprehen ne fenotipe te ndryshem, ne varesi te funksione-
ve specifike, qe do te kryejne dhe qe po i trajtojme shkurtimisht ne vazhdim:
Qelizat osteopararendese. Jane qeliza staminale mezenkimale pluripotente, te lokalizua-
ra ne afersi te siperfaqes kockore. Kur stimulohen nga faktoret e rritjes (BMP etj), keto qel-
iza ndahen me mitoze duke prodhuar linjen e qelizave te diferencuara, qe jane osteoblastet.
Ky proes me rendesi vitale per formimin, rimodelimin dhe riparimin e indit kockor, zhvi-
llohet ne menyre lineare gjate gjithe jetes te individit. Diferencimi i osteobllasteve, eshte
nj process i drejtuar nga genet RUNX2/CFBA1 dhe WNT/-Katenina.

901
 Osteoblasti aktiv. Jane qelizat me morfologji cilindrike dhe/ose kubike, te vendosur ne
rradhe per gjate buzeve te kockes ne formim (Fig. 27. 1). Osteoblastet sintetizojne, trans-
portojne dhe sekretojne proteinat e matriksit dhe aktivizojne mineralizimin e kockes.
Osteoblastet kane receptore siperfaqesor per hormonin e paratiroides (PTH), per vitami-
nen D, per estrogenet, per citokinat, per faktoret e rritjes dhe per proteinat e matriksit nder-
qelizore. Gjithashtu kane receptore, qe lidhin lipoproteinat me densitet te ulet (leptina dhe
proteina 5), te cilat kane rendesi ne aktivizimin e osteoblasteve dhe ne kontrollin e formimit
te mases kockore. Osteoblastet me aktivitet metabolik aktiv jetojne rreth 3 muaj e me pas
rrethohen nga matriksi kockor dhe transformohen ne osteocite (Fig. 27. 1).

(a)

(b)

Fig. 27. 1. Vendosja e osteoblasteve ne siperfaqe Fig. 27. 2. Osteoblastet mbi kocken e neoformuar (a)
dhe osteocitet ne lakunat e kockes. dhe ne qender osteoklasti (b).

Osteociti. Jane qeliza me morfologji dendritike, me trupin te strehuar ne brendesi te la-

kunave kockore dhe me zgjatimet, qe depertojne ne kanalikulat, qe lidhin lakunat ndermjet
tyre dhe me siperfaqen endostale.
Osteocitet jane qelizat ndertuese te indit kockor, me shpendarje 10 here me te shpeshta
se osteoblastet, me role kye ne proeset e shumta biologjike. Kesisoj, zgjatimet e osteoci-
teve kontrollojne lekundjet e nivelit te kalciumit e te fosforit ne serum dhe rregullojne kon-
centrimin e ketyre dy elementeve kimike ne mjedisin fluid ekstraqelizor lokal te kockes.
Osteocitet permbajne forca mekanike, qe i shnderrojne ne aktivitet biologjik, nje proes
qe eshte quajtur tejimi mekanik. Gjithashtu, osteocitet prodhojne dhe lirojne mediatoret
biokimike nepermjet rrugeve te tejimit te sinjaleve, duke aktivizuar mesazheret dytesor,
nder te cilet kryesori eshte adenozine-monofostfati ciklik (cAMP).
Qeliza endostale (endotelomorfe). Jane qeliza me morfologji te sheshte, qe veshin siper-
faqen e brendeshme te trabekulave dhe te korteksit kockor.
Osteoklasti. Jane qeliza gjigande multinukleare, me prejardhje histocito-makrofagike,
me permbajtje faosfataze acide tartarike. Osteoklastet vendosen ne siperfaqen e kockave qe
jane ne riabsorbim aktiv (Fig. 26. 2), ku aktivizimi i tyre kushtezohet nga lidhjet me pro-
teinat e adezionit te matriksit. Osteoklastet, qe nuk jane ne kontakt me siperfaqen e kockes,
perkufizohen qeliza miellopllaksi, ose qeliza te ngjashme me osteoklastet.
Diferencimi dhe maturimi i osteoklasteve nxitet nga interleukinat IL-1, IL-3, IL-6, IL-
11, TNF, GM-CF dhe M-CF, qe stimulojne qelizat pararendese te osteoklasteve, ose marrin
pjese ne nje sistem parakrin, me rol ne metabolizmin e kockave, qe mediatohet nga moleku-
la RANK (Receptor Activator per Nuclear Factor B), RANK-ligand (RANK-L) dhe nga
osteoprotegerina (OPG). Kur RANK lidh ligandin e vet specifik (RANK-L) gjate kontaktit
qelize me qelize, fillon geneza e osteoklasteve. Veprimi i RANK-L mund te bllokohet nga
nje tjeter anetar i familjes te receptorit TNF, qe eshte osteoprotegerina OPG, e prodhuar nga
qelizat e kockave, nga qelizat hemopoietike medullare dhe nga qelizat imunitare.
OPG e frenon genezen e osteoklasteve, pasi vepron si fallso-receptor, kur lidhet me
RANK-L, per pasoje e ndalon bashkeveprimin e RANK me RANKL (ligandi).
Nderveprimi i qelizave kockore me keto molekula, i lejon osteoblastet dhe qelizat e tjera

902
stromale te mbajne n kontroll formimin e osteoklasteve e ne kete menyre mban ekuilibrin
ndermjet formimit dhe riabsorbimit kockor, fenomen ky i rendesishem per te garantuar
stabilitetin e kockave te skeletit, qe eshte mekanizmi kryesor i rregullimit te homeostazes te
indit kockor.
Faktort sistemik, q ndikojn n shprehjen e RANK dhe te OPG jane hormonet (hor-
moni paratiroid, estrogenet, testosteroni, glukokortikoidet); vitamina D, citokinat pro in-
flamatore IL-1, faktori i rritjes BMP (Bone Morphogenic Proteins), ku sejcili vepron duke i
ndryshuar nivelet e NK-B dhe te -katenins (WNT/).
Lakunat e riabsorbimit, te formuara nga osteoklastet, njihen si lakunat e Howship. Pjesa
e membranes e osteoklasteve, qe mbulon siperfaqen e riabsorbimit kockor, permban mikro-
vile te shumta, qe e rrisin siperfaqen e membranes te osteoklasteve. Plazmalema qe kufizon
kete territor, sherben si tap, qe pengon daljen e materialeve te prodhuara nga tretja e koc-
kes. Kjo hapsire ekstraqelizore e mbyllur, ngjane me nje lizozom dytesor, te cilin osteokla-
sti e acidifikon, duke derdhur jone hidrogjeni, qe e tresin kalciumin.
Ne lakunat, osteoklastet derdhin enzima te shumta, te cilat kontribuojne ne degradimin e
proteinave te shtrojes dhe ne aktivizimin e faktoreve te rritjes, ne lirimin e citokinave e te
enzimave (kolagenaza) ne siperfaqen e osteobllasteve. Kur kocka shperbehet ne njesi ele-
mentare, ne kete mikromjedis lirohen shume mediatore, qe nxisin riformimin e kockes.
Shtroja kockore.
Shtroja e kockes formohet nga dy perberes themelor:
a. Komponenti organik. Permban 90 % kolagen te tipit I, ndersa 10 % jane proteina jokola-
genike (proteina adezioni, proteina fiksuese e kalciumit, enzima, citokina) dhe osteokalcina,
qe eshte prodhimi i osteoblasteve aktive. Matja e vlerave te perqendrimit te osteokalcines
perdoret ne klinike, si markator i aktivitetit te osteoblasteve.
b. Komponenti inorganik. Perbehet kryesisht nga fosfati trikalcik, ne forme te hidroksiapa-
titit te kalciumit, qe eshte elementi pergjegjes, qe krijon fortesine tipike te indit kockor.

Fig. 27. 3. Pllaka e kockes fetale. Fig. 27. 4. Struktura lamelare e kockes kompakte.

Osteoblastet e depozitojne kolagenin ne nje rrjet te rregullt fibrash, duke formuar koc-
ken retikulare, qe eshte skeleti fetal per kartilagon e rritjes (Fig. 27. 3), ndersa ne adultet
eshte tregues i nje gjendje patologjike.
Kur kolageni depozitohet ne struktura te rregullta, formon kocken lamelare, ka shihet
qarte ne mikroskop me drite te polarizuar (Fig. 26. 4). Kocka lamelare gjate rritjes, gradua-
lisht e zevendeson kocken retikulare duke e shnderruar ne kocke kompakte.
Organizimi struktural dhe mikroarkitektural i kockes kryhet ne menyra te ndryshme,
duke u shprehur me kocka kompakte, qe perfaqesojne indin kockor me hapsira medullare
jo me shume se 50 % te siperfaqes (pareti i kockes dhe kanali medullar). Kocka kompakte
formon kortikalen e segmenteve kockore, ndersa kocka trabekulare (ose spongioze), me
hapsiren medullare (perben mbi 50 % te trashesise), ndertojne epifizen dhe metafizen e
kockave te gjata, ose pushton tere pjesen e brendeshme te kockave te sheshta, ku eshte ne
kontakt me medullen hemopoietike ne aktivitet.

903
 Si kocka kompate dhe kocka trabekulare mund te ndertohen nga kocka paresore retiku-
lare me fibra kolagene te nderthurura (depozitimi si ne filogeneze dhe ne ontogeneze), ose
nga kocka dytesore lamelare (me origjine nga rimodelimi i kockes retikulare, te cilen e ze-
vendeson gradualisht) dhe qe perfaqeson kocken mature.
Diferenca ndermjet dy kockave, konsiston ne amballazhimin e fibrave kolagene, ku ne
kocken paresore eshte retikulare, ndersa ne kocken dytesore ka vendosje lamelare paralele
(Fig. 26. 4), qe krijojne rezistencen e larte te kockave te adultit.
Ekziston dhe kocka osteonike, me prani te osteoneve komplete, ne nje kocke jo osteon-
ike, por kete aspekt nuk do ta trajtojme seepse nuk ndihmon ne kuptimin e patologjive.
Modelimi dhe rimodelimi i kockave.
Formimi dhe ruajtja e indit kockor, garantohen nga koordinimi i veprimtarise te osteo-
blasteve te aktivizuara me osteoklastet, respektivisht pergjegjese per formimin dhe riabsor-
bimin kockor. Ky kordinim kryhet nga njesia multiqelizore baze-BMU (Basic Multicellular
Unit), i cili percakton rregullat e proesit te depozitimit dhe te shkaterrimit te indit kockor,
te cilat kryhen nen kontrollin e stimujve sistemik dhe lokal.
Ne fazen e rritjes te individit, prodhimi i kockes mbizoteron ndaj riabsorbimit e kesisoj
rritet masa kockore totale, e cila arrin kulmin ne fillimet e moshes adulte. Ky nivel formi-
mi i kockes percaktohet nga faktoret genik, hormonal, nga receptoret per vitaminen D,
nga faktoret nutricionale, nga tipi dhe nga aktivitetit fizik i individit.
Kur arrine kulmin e formimit, masa kockore stabilizohet nga ekuilibri i aktivitetit te ost-
teoblasteve me osteoklastet, raport ky i nevojshem per rimodelimin kockor, por sigurisht
me mbizoterim te lehte te aktivitetit te osteoblasteve, qe prodhojne aktivisht kocken, madje
ne kete menyre, do vit zevendesohet rreth 10 % e indit kockor.
Pas moshes 40 vje, mbizoterojne proeset e shkaterrimti mbi ato te riformimit, kesisoj
ndodh pakesimi i mases kockore, ka shprehet gradualisht ne zhvillimin e osteopenise
senile, ose te osteopenise patologjike.
Rritja dhe zhvillimi i kocks.
Morfogjeneza e skeletitt drejtohet nga genet homeobox, t cilat kodojn faktort e trans-
kriptimit, qe jane me rendesi ne zhvllimin normal t skeletit. Shumica e kockave, fillimisht
formohen me nj model krci, por rreth javs s 8 t shtatzanise, fillon procesi i osifikimit
enkondral, ndersa krci largohet nga osteoklastet dhe kesisoj formojne kanalet medullare.
Procesi prparon me rritjen n gjatsi s kocks, madje periosti bashkvepron dhe krijon
osteoblastet, q krijojne fillimin e korteksit. Ky rajon njihet si qendra parsore osifikuese.
Ngjarje t ngjashme ndodhin n epifizat, ku largimi i krcit dhe depozitimi i kocks n
pjesen e poshteme (qendra osifikuese dytsore), ben qe pllaka e krcit te mbetet n mes te
qendrave zgjeruese t osifikimit, duke formuar pllakn e rritjes ose physis (Fig. 26. 3).
Prolifrimi i kondrociteve ne brendesi te pllaks t rritjes, e rrit ne gjatsi kocken.
Proesi i rritjes te kockaave kryhet nepemjet proliferimit, rritjes, maturimit, dhe apopto-
zs te kondrobllasteve, qe kontrollohen nga disa mekanizma, si aktivizimi receptorve te
FGF, nga proteina morfogenetike e kocks (MPB) dhe nga hormoni i paratiroides (PTH).
Territori me apoptoz qelizore dhe matriksi, mineralizohen dhe riabsorbohen nga osteo-
klastet; ndersa pjest e mbetura ruhen dhe sherbejn si bazament pr depozitimin e kocks
se re siprfaqesore. Kto struktura perfaqesojne spongiozen parsore dhe trabekulat e para
kockore. Nj proces i ngjashsm ndodh dhe n bazn e krcit artikular.
Me kt mekanizm, kockat rriten n gjatsi, kurse siprfaqet artikulare rriten n gjeresi.
N t kundrten, kockat, q rrjedhin nga formimi intramembranor (kockat e kafkes te koks
dhe pjest e jashtme t klavikules), formohen nga osteoblastet dhe nj shtrese indi fibroz.
Me qe indi kockor ndrtohet vetm nga osteoblastet, zgjerimi i kocks arrihet nepermjet de-
pozitimit te kocks s re n siperfaqen paraekzistuese.

27. 1. 2. Indi kartilaginoz (krci).

Kerci eshte i ndertuar nga kondrocitet dhe shtroja ekstraqelizore. Jane tre tipa krci:
a. kerci hialin, b. kerci fibroz, c. kerci elastik. Me perjshtim te kartilagos fibroze, e cila for-
mon unazen fibroze te disqeve intervertebrale, kartilagot e tjera jane te tipit hialinoz.

904
 Qelizat e krcit.
Qeliza perfaqesuese jane kondrocitet, me forme rruzullake, ose poligonale, te vendosura
ne brendesi te lakunave te matriksit dhe ne ndryshim nga qelizat e kockes, nuk lidhen mes
tyre dhe as me mjedisin e jashtem. Kondrocitet rrethohen nga matriksi dhe nepermjet tij
marrin lendet ushqyese dhe stimujt e jashtem si mekanike, endokrine, humorale etj.
Matriksi krcor.
Matriksi ndertohet kryesisht nga kolagen i tipit II dhe nga glikozaminoglikanet (acidi
hialluronik, kondroitin sulfati dhe keratansulfati). Glikozaminoglikanet vendosen ne forme
te nje rrjete te holle tridimensionale te dendur, me hidratim variabel, qe krijon konsistencen
e matriksit kartilaginoz, me veori ne permeabilitet (lejon shkembimin e lendeve) dhe ne
krijimin e struktures mekanike, qe i jep fortesine relative kercit. Dallohen dy tipa shtroje:
- Matriksi territorial. Eshte strukture kryesisht bazofile, me permbajtje mbizoteruese te
Glikozaminoglikaneve, qe formojne buzet e lakunave ku ndryhen kondrocitet.
- Matriksi interterritorial. Vendoset ndermjet lakunave, dhei eshte PAS pozitiv, pasi ne
strukturen e tij mbizoterojne fibrat kolagene te tipit II.

27. 2. SMUNDJET E SKELETIT.

Skeleti, eshte selia e shume semundjeve inflamatore, vaskulare, metabolike, kongenitale

dhe e neoplazive. Semundjet e skeletit prekin te gjitha moshat, por me shpesh te moshuarit.

27. 2. 1. Smundjet genetike te skeletit.

Semundjet genetike te skeletit kane nje difekt genik te percaktuar, madje dhe klasifikimi
i ketyre semundjeve bazohet ne kriteret e vendit ku ndodhet difekti, ose anomalia genike.

Patologjia Mutacioni i genit Molekulat e prekura Fenotipi

Synpolidaktilia HOXD13 Faktori transkriptimit Gishti shtes i ngjitur, shurdhim,

Sindroma Erdenburg PAX3 Faktori transkriptimit Pigmentimi anormal kraniofacial,
sinpolidaktili.
Sindroma Greig GLI13 Faktori transkriptimit Sinpolidaktili, abnormalitet
kraniofaciale.
Displazia Campomelic SOX9 Faktori transkriptimit Zhvillim jo normal i skeletit
Oligodoncia PAX9F aktori transkriptimit Hypoplazi e thonjeve, aplazia ose
hypoplazia e patelles, dislokim radial
i koks, nefropatia progresive
Sindroma Holt-Oram TBX5 Faktori transkriptimit Abnormalitete t lindura, anomali t
parakrahut.
Sindroma ulnaro- TBX3 Faktori transkriptimit Hipoplazi ose aplazi e ulns, e gishtit
mamare t III e te V, te gjirit, dhe dhmbve,
pubertet i vonuar.
Displazia Cleidocraniale CBFA1 Faktori transkriptimit Klavikulat anormale, me dhembe te
tepert (supernumr).

Fig. 27. 5. Semundje nga difektet e proteinave nukleare dhe te faktoreve te transkriptimit.

Smundjet nga difektet e proteinave nukleare dhe t faktorve t transkriptimit.

Jane semundje te rralla, te lidhura me difektin e genit kodifikues te proteinave nukleare
dhe/ose te faktoreve te transkriptimit, duke u shprehur me anomali ne kondensimin e mez-
enkimes dhe ne diferencimin qelizor te indit kockor.
Patogeneza. Difektet e kondensimit te mezenkimes embrionale dhe/ose mungesa te dife-
rencimit te qelizave kartilaginoze dhe kockore, rregullojne zhvillimin e kockave.
Keto semundje zhvillohen kur alteracionet genike prekin faktort transkriptues, sidomos
ato t koduara nga genet HOMEOBOX, si mutacionet n genet homeobox HOXD13, qe do
te krijoj nj gisht shtes (ndermjet gishtit t III dhe te IV), si dhe disa forma sindaktilie.
Mutacionet e genit RUNX2, qe drejtojn transkriptimin e osteoblastogenezes dhe te disa
kondrociteve, jane pergjejgjese pr displazin kleidokraniale, q eshte rregullim i transme-

905
tuar me mekanizmin dominant, ose autosomal, i shprehur me fontanelln e pa mbyllur, me
vonesa n saldimin e suturave kraniale, me vonesa ne daljen e dhmbve t prhershm, me
formim te klavikulave primitive dhe me shtatin e shkurter.
Semundjet nga difektet e proteinave nukleare jane te shumta e te kushtezuara nga difekte
te disa geneve dhe te faktoreve te transkriptimit, si shihen ne tabelen e siperme (Fig. 27.5).
Smundjet e shkaktuara nga difektet e proteinave citoplazmike.
Perfshihen nje grup i vogel semundjesh, qe kane ne themel rregullimet e geneve te pro-
teinave plazmatike, nder te cilat me tipike eshte displazia fibroze.
Displazia fibroze (DF). Eshte patologji e ngjshme me neoplazite, e shprehur me prani
monofokale, ose multifokale territoresh indi kockor trabekular me fibra te nderthurura, me
mungese osteoblastesh dhe me territore te gjera fibroze stromale (Fig. 27. 6).
Displazia fibroze rastiset me shpesh ne femijet (3 15 vje), me mbizoterim ne femrat.
Patogeneza. Ne themel te semundjes eshte mutacioni somatik i genit, qe kodifikon pro-
teinen G gjate embriogenezes. Proteina G nderhyne ne transmetimin e sinjaleve intraqeli-
zore. Jane identifikuar dhe mutacione punktiform te genit GNAS.
Megjithese ka ne themel nje difekt genik, DF nuk eshte semundje e transmetueshme.
Proteina G e modifikuar, nxit aktivizimin e vazhdueshem te adenil-ciklazes, ka on ne
hiperfunksione te qelizave te indeve te interesuara, me pasoje ne zevendesimin e indit koc-
kor normal, me ind fibroz patologjik, qe i deformon dhe i ben delikate segmentet kockore.

Fig. 27. 6. Displazia fibroze e kockes. Fig. 27. 7. Osteogneza imperfekte kongenitale, tipi II.

Morfologjia. Krahas deformimeve te kockave (pamja boshtore e brinjes, perkulja e koc-

kave te gjata nen efektin e peshes), substrati morfologjik prezantohet me nje kocke patolo-
gjike, me konsistence me te ulet, me strukture te regullt, me ngjyre te bardhe e me pamje
kistike, me kufij te rregullt dhe me permasa te ndryshme, diku me e trashe diku me e holle.
Shembelltyra mikroskopike prezanton pamjen karakteristike te indit fibroz, me shume
qeliza, por pa atipi citologjike. Ndermjet strukturave fibroze, vendosen trabekulat me forma
te rregullta, te ndertuara me kocke te tipit paresor, me fibra te gershetuara, me osteoblaste
te padukeshme, pasi ne fakt jane prezente, por me fenotip te modifikuar e te shtypur nga
proliferimi intensiv i indit fibroz (Fig. 27. 6).
Ndervaresia morfo-klinike. Displazia fibroze prezantohet ne tre forma klinike:
- Forma monostotika. Perfaqeson 70 % te rasteve me lokalizim te displazise ne nje kocke.
- Forma poliostotika. Perfaqeson 27 % te rasteve, e shprehur me lokalizim te demtimeve ne
kocka te shumta, por me mungese te manifestimeve te tjera patologjike.
- Forma poliosteotika. Shoqerohet me endokrinopati e dizkromi kutane e njohur si sindro-
ma e McCune-Albright. Perfaqeson vetem 3 % te rasteve me displazi fibroze te kockave.
Shenjat klinike shpesh mungojne dhe diagnoza behet rastesisht, duke u bazuar ne dhim-
bjet (nga mikrofrakturat, ose nga frakturat patologjike), nga rregullime nervore, te krijuara
nga shterngimi i nervave, qe perfshihen nga fibroza, ne deformimi i kockave te gjymtyreve
te siperme e te poshteme, si dhe ne ekzaminim radiografik te kockave.
Kocka e prekur nga fibroza e eger, rrezikon te zhvillojne osteosarkoma.

906
 Smundjet e shkaktuara nga difektet e mekanizmave t sinjaleve t tejimit.
Jane patologji te rralla, me difekte ne genin kodifikues te proteinave receptoriale.
Patogeneza. Mekanizmat patogenetike te ketyre semundjeve lidhen me nje difekt te tej-
imit te sinjalit, qe normalisht kalon nepermjet ligandit receptorial, me pasoje aktivizimin
dhe dizaktivizimin e vazhdueshem te receptorit. Semundjet me tipike te ketij grupi jane:
Akondroplazia. Eshte shembulli paradigmatik i ketyre semunndjeve. Ne 20 % te rasteve
karakterizohet me transemtim autosomik dominant.
Te semuret me akondroplazi kane mutacion punktiform te genit kodifikues te receptorit
3 te FGF, qe shkakton aktivizimin e vazhdueshem te receptorit, i cili e pakeson aktivitetin
proliferativ te qelizave e kesisoj pengohet rritja e pllakave kartilaginoze te gjymtyreve, per
pasoje, subjekte kane gjymtyret e shkurtera, trungun e trupit normal, koken te madhe, hun-
den te shtypur ne pjesen e rrenjes, por nuk kane defiite mendore dhe intelektuale.
Ne 80 % te rasteve subjektet me akondroplazi kane mutacione spontane.
Nanizmi tonatofor. Zhvillohet me te njetin mekanizem si akondroplazia, por e shprehur
me defiit ne rritjen e kockave te kraharorit, qe shprehen me formimin e nje kafaz kraharo-
ri te ngushte, madje aq sa shkakton vdekjen e subjektit nga insuficienca respirtaore.
Semundje te tjera. Rritja e mass kockore ndodh dhe ne disa smundje te tjera me muta-
cione te fituara t genit LPR5. Dihet se LPR5 eshte receptor n siprfaqen e osteoblasteve,
me rendesi n aktivizimin e rrugs - katenina (WNT/).
Ne grupin e ktyre patologjive t quajtura hiperostoza endosteale rendisim, smundjen e
Van Buchem dhe osteopetrozen e tipit 1 me transmetim autosomik dominant, te shprehur
me rritje te mass kockore, me trashje te kortikales dhe zmadhimin e kockave te kafks.
Ne disa subjekte te prekur nga keto semundje zhvillohet torus palatines.
Ne rastet kur nuk aktivizohet mutacioni n LPR5, shkaktohet sindroma e osteoporosis
pseudoglioma, pra osteoporoze e skeletit, q nderlikohet me fraktura spontane dhe pas tra-
umatike, si pasoj formimit t pamjaftueshm t kocks.
Smundjet e shkaktuara nga difektet e proteinave strukturale ekstraqelizore.
Jane semundje te rralla, me difekte ne genet kodifikuese te proteinave sstrukturale eks-
traqelizor, per tipe te ndryshme kolageni. Ne strukturen e kockave te skeletit marrin pjese
disa tipe kolageni, nde te cilet me te rendesishmit jane kolagenet e tipave 1, 2, 10, 11.
Patogeneza. Zakonisht te semuret kane difekte ne formim dhe amballazhimin e vargjeve
te disa tipave kolageni, te shprehura me anomali ne depozitim dhe me uljen e rezistences.
Kur interesohet kolageni i tipi 1 (perberesi me i shpeshti i kockave), zhvillohet osteogenesis
imperfecta, ndersa difektet e geneve te tjere te kolagenit, shprehen me forma te tjera osteo-
geneze imperfekte, me nje spekter te gjere klinik, qe shkon nga forma te renda me vdekje
intrauterine (difekti i kolagenit i tipit 2), ne forma me te thjeshta, me kocka te brishta (nder-
likohen me fraktura spontane ne femijet dhe te moshave te pubertetit.
Osteogeneza imperfekta. Baza e kesaj semundje eshte rregullimi i sintezes te kolagenit
t tipit 1. Krahas kockave, kjo semundje prek dhe indet e tjera t pasura me kolagen 1, si ne
syt, vesht, lkurn, dhmbt etj.
Te semuret me osteogeneza imperfekta (e quajtur smundja e kockave t brishta), kane
mutacione t geneve, q kodifikojn vargjet 1 dhe 2 t kolagenit. Keto mutacione ojne
ne uljen e sintezs s kolagenit, duke u shprehur me anomali te skeletit.
Fenotipet m t rnda ose vdekjeprurse kan vargje polipeptide kolageni anormal.
Mutacionet e genproteines te krcit CRTAP dhe te proteoglikan-1, i pasur me leucinpro-
lina (LEPRE1), jan prgjegjse pr tre format e rralla te kesaj semundje.
Substrati morrfologjik. Shprehet me sasi te paket indi kockor, me territore osteoporoze, i
karakterizuar me hollim te kortikales te kockes dhe me rrallim te trabekulave (Fig. 26. 7),
me pasoje fraktura te shumeta te kockave.
Shenja klinike karakteristike, te lidhura me pakesimin e sasise te kolagenit jane:
- Sklerat blu (ngjyra blu krijohet nga sklerat e holla, qe lejojne te reflektohet korioidia);
- Hypoakuzia (ulja e degjimit e tipit neuro-sensorial dhe transmetues);
- Dentogenesis imperfecta (e shprehur me zhvillimi jo perfekt te dhembeve).
Ne format e semundjes me difekte te kolageneve 2, 10, 11, preken ne menyre mbizoteru-

907
 ese kartilagot hialine, te shprehura me akondrogeneze, hypokondrogeneze dhe/ose me kon-
drodisplazi, me demtime osteoartrozike (Fig. 26. 7), te nderlikuara me fraktura spontane
difuze, qe behen dhe shkak i vdekjes te femijeve te semure.
Krahas osteogenezes imperfekte, ne grupin e semundjeve kryesore te lidhura me muata-
cionet e geneve kodifikues te kolagenit perfshihen dhe format e me poshteme:
Semundjet Genet
Osteogenesis imperfecta e kolgeneve te tipit I IV COL1A1, COL1A2

Kolageni tipi II Akondrogeneza II COL2A1

Hipokondrogeneza COL2A1
Sindroma Stickler COL2A1
Displazia epifizare multiple COL9A2
Kondroplazia metafizare Schmid COL10A1

Smundjet e shoqeruara me difekte t degradimit t makromolekulave.

Ne kete grup semundjsh, difektet jane ne genet kodifikues te enzimave lisosomiale, te
cilat veprojne per degradimin e glikozaminoglikaneve. Keto semundje njihen dhe me emer-
timet mukopilisaharidoza dhe me qe mukopolisaharidet jane te shperndara kudo ne orga-
nizem, karakterizohen me manifestime sistemike.
Njihen 7 tipe te ndryshme semundjesh te ketij grupi, nga te cilat 6 te karakterizuara me
transmetime autosomike reesive, ndersa njera prej tyre, transmetohet ne menyre reesive e
lidhur me kromozomin X (semundja e Hunter).
Patogeneza. Mekanizmi baze eshte mungesa e rrugeve katabolike te shperberjes dhe ele-
minimit te glikozaminoglikaneve nga kartilagot, kryesisht te kondroitinsulfateve e te kera-
tinsulfateve, ka ndikon shume ne prishjen e metabolizmit te kondociteve.
Kondrocitet metabolizojn mukopolisaharidet e matriksit jashtqelizor te kartilagos, por
ne mukopolisaharidozat ky mekanizem ndryshohet, si pasoj demtimet skeletore shprehen
me anomali ne zhvillimin e krcit hialin, te pllaks te rritjes te kockave, te krceve te brin-
jve dhe te siprfaqeve artikulare (Fig. 27. 8), prandaj subjekti me keto semundje ka trup te
shkurter dhe keqformime te skeletit, sidomos te kraharorit.

Fig. 27. 8. Osteoartroza. Fig. 27. 9. Osteopetroza (shtimi i osteoklasteve).

Smundjet nga difektet e rrugve metabolike.

Ne kete grup, forma me tipike eshte osteopetroza.
Osteopetrozat. Jane gjendje genetikisht te percaktuara te skeletit, te karakterizuara me
skleroze dytesore difuze te kockave dhe me pa aftesi te osteoklasteve te riabsorbojne koc-
ken). Osteopetroza nuk asht semundje e vetme, por grup semundjesh, te quajtura se bashku:
smundja e kockave te mermerta, ose smundja Albers-Schnberg. Ne plan etimologjik,
termi osteopetroza shpreh forcimin e kockes (bere si gur), ndersa ne plan klinik, kockat
jan t brishta dhe thyhen lehtesisht (si shkumsi).
N mnyrat e trashgimit dhe te shprehjes klinike, osteopetrozat klasifikohen n format
autosomale dominante (me ecuri te lehte) dhe autosomale reesive (me ecuri te rnd).

908
 Etiopatogneza. Deri tani njihet shkakesia vetem e dy formave, nga kater te pershkruara.
Ne nje nga keto forma kemi defiitin e enzimes karbon-anhidraza II (CA II), qe eshte
enzima e osteoklasteve dhe e qelizave tubulare t veshks, e cila ndermjeteson prodhimin e
protoneve nga CO2 dhe H2O. Mungesa e enzimes CA II, e pengon acidifikimin e mikromje-
disit, qe shtrihet ndermjet osteoklasteve dhe siperfaqes te kockes qe riabsorbohet, kesisoj e
ben te pamundur tretjen e hidroksiapatitit te kalciumit dhe gerryerjen e matriksit kockor.
Ne veshka, mungesa e enzimes CA II, bllokon acidifikimin e urins nga qelizat tubulare.
T semuret me formn e rnd autosomale reesive, kane mutacion te genit CLCN7, qe
kodifikon kanalin e klorit, i cili nderhyne ne funksionin e pomps protonike H ATPase, qe
vendoset n membranen e valzuar t osteoklasteve. Ne nje forme tjetr te rnd te osteo-
petrozes me transmetim autosomik reesiv, mendohet se ka mutacione t genit TCIRG1, i
cili kodifikon nj prbrs t pomps protonike te qelizave kockore.
Ne formen me ecuri te lehte te osteopetrozes, verifikohen mutacione te genit qe kodifik-
on RANK OPG (osteoprotegerina), qe eshte nje sistem parakrin, qe kontrollon osteklasto-
genezen dhe aktivizimin e osteoklasteve.
Morfologjia.Ndryshimet morfologjike n osteopetroz lidhen me mungesen e aktivitetit
t osteoklasteve. Ne kockat mungon kanali medullar, skajet e kockave t gjata kane zma-
dhim ne trajte bulbi, qe ndikon n deformimin e kockes. Vrimat dhe kanalet e trajketores te
nervave jan t ngushta dhe i shtypin nervat respektive (shprehen klinikisht me dhimbje).
Spongioza parsore (normalisht pakesohet gjat rritjes), eshte ende e pranishme dhe e
mbush kavitetin medullar, duke mos ln hapsir per palcn hemtopoietike, si dhe pengon
formimin e trabekulave mature. Kocka nuk rimodelohet dhe krijon arkitekture te valzuar,
behet teper te brishte, aq sa thyhet lehtesisht.
Shembellttyra mikroskopike prezantohet me ind kockor mbizoterues i tipit paresor me
fibra te gershetuara. Ne format me funksionim te keq te osteoklasteve, konstatohet shtim i
osteoklasteve (Fig. 27. 9), ndersa ne rastet me mekanizma etiopatogenetike, qe shprehen me
rekrutimin dhe aktivizimin e osteoklasteve, konstatohet pakesim i osteoklasteve.
Ndervaresia morfo-klinike. Osteopetroza infantile malinje me ecuri te rnd, me trans-
metim autosomik reesiv, shprehet klinikisht menjehere pas lindjes me fraktura kockash,
me anemi dhe me hidrocefali, demtime keto, qe shpesh shkaktojne vdekjen e foshnjes.
Femijet qe mbijetojn, kan difekte t nervave kraniale (atrofi e nervave optik, akustik,
te shprehur me shurdhim dhe paraliz faciale). Nderlikimet inflamatore shpesh jane fatale.
Insuficienca e medulla ossea, shoqerohet me vatra hemopoeze ekstramedullare dhe me
hepatosplenomegali.
Forma e leht me ecuri beninje (autosomale dominante), shfaqet ne adoleshenc dhe ne
moshat adulte.Diagnostikohet ne ekzaminim radiologjik, ose pas frakturave spontane.
Keta subjekte manifestojne dhimbje koke (shtypja e nervave kraniale) dhe kane anemi.
Ne ekzaminimin radiologjik, kocka prezanton pamjen e mermerit ne segmentet kockore
me mungese te kanalit medullar, sidomos kockat e gjata, qe kane zgjerime skajore si bulbe.
Osteopetroza eshte smundje e kurueshme me transplantin e palcs kockore, pasi qelizat
staminale medulare te dhuruesit, prodhojn osteoklaste me funksione normale.

27. 2. 2. Smundjet metabolike t skeletit.

Semundjet metabolike te skeletit jane nje grup patologjishe te percaktuara nga ndryshi-
met e rimodelimit kockor dytesor, si pasoje e rregullimeve te metabolizmit te pergjithesh-
em te organizmit. Ne kete grup perfshihen afeksionet e karakterizuara me ndryshime krye-
sisht kuantitative dhe kualitative te rimodelimit kocckor.
Smundjet nga ndryshimet sasiore t rimodelimit kockor.
Semundja tipike dhe me e shpeshte eshte osteoporoza.
Osteoporoza. Eshte patologji e karaktrizuar me pakesim te vellimit kockor, ne krahasim
me parametrat normal, ne varesi te seksit, moshes dhe perkatesise etnike. Behet fjale per
nje semundje metabolike te shpeshte, e percaktuar genetikisht, qe ka substrat morfologjik
sklerozen dytesore difuze te kockave , ndersa ne aspekt funksional shprehet me pa aftesi te
osteoklasteve te riabsorbojne indin kockor, duke krijuar pamjen e kockes poroze. Keto

909
ndryshime morfologjike, favorizojne frakturat.
Osteoporoza mund te jete e lokalizuar n nj ose disa kocka (nga qendrimi i gjate ne
shtrat), ose prek tr skeletin, si manifestim i smundjes metabolike te kocks.
Osteoporoza e gjeneralizuar, mund t jet parsore ose dytsore. Format dytesore zhvill-
ohet nga shkaqe te jashteme, qe kur eleminohen, ojne ne sherim te semundjes.
Format me te shpeshta dhe me interes klinik jane osteoporoza paresore e te moshuarit
dhe osteoporoza ne grate pas menopauzes.
Ne USA, ne nje vit, rreth 1 miljon te semure me osteoproze, pesojne fraktura.
Etiopatogeneza. Masa kockore arrine kulmin e zhvillimit ne mosh t re dhe percaktohet
nga shume faktore si: trashgues (nga polimorfizmi i geneve, q ndikojn n metabolizmin
e kocks), nga aktiviteti fizik, stabiliteti muskular, djeta, statusi hormonal dhe mosha.
Osteoporoza primitive rastiset ne moshat mbi 70 vje, me shpesh ne femrat, sidomos ne
gra me menopauze te parakoheshme; ne subjekte me pasivitet fizik, me rregullime dieteti-
ke, kur merret me pakice kalciumi dhe nga mosekspozimi ne diell.
Format paresore dhe dytesore te osteoporozave jane:
- osteoporoza paresore:
a. senile
b. post menopauza
c. idiopatike.
- osteoporoza dytesore:
ne semundje endokrine (hiperparatiroidizem, diztirroidizem, hypogonadizem, disfunksion pituitar,
semundja e Addison, diabeti i sheqerit i tipit 1).
ne semundje neoplazike (mielloma multiple, metastaza multiple karcinomatoze)
rregullime gastrointetsinale (malnutricioni, dizekuilibra dietetike, malabsorbimi, insuficienca
hepatike, hypovitaminoza D dhe C).
terapia e zgjatur me medikamente (kortikosteroide, antikoagulante, antikonvulsive, kemioterapia).
shkaqe te tjera (alkoolizzmi, qendrimi per kohe te gjate ne shtrat, semundje kronike e mushkerive,
osteogenesis imperfecta, artriti reumatoid, homocistinuria, anemia).

Ngjarja themelore patogenetike e osteoporozes eshte prishja ekuilibrit ndermjet formimit

kockor dhe proeseve te riabsorbimit kockor, te cilat ne osteoporozen pas menopauzes lidh-
en me rritjen e aktivitetit osteoklastik dytesore (renia e nivelit te estrogeneve ne gjakun qar-
kullues), ndersa ne osteoporozen senile, shkaktohet nga pakesimi i aktivitetit osteoblastik.
Kur skeleti arrine masen maksimale, humbja e kockes zhvillohet si nje dukuri biologjike
normale ne raport me rritjen e moshes, e shprehur mezatarisht me humbje 0, 7 % ne vit.
Me rritjen e moshes, zhvillohen ndryshime qelizore dhe te matriksit te kockave, kesisoj
osteoblastet ulin aktivitetin proliferativ dhe biosintetik; proteinat e matriksit jashtqelizor
pakesohen dhe humbin forcen biologjike, sidomos faktort e rritjes, qe jan mitogene pr
qelizat osteoprogjenitore dhe stimulojn aktivitetin sintetik te osteoblasteve. Keto rrethana
ndikojne ne pakesimin e rimodelimit kockor, ka verifikohet ne subjekte te moshuar.
Aktiviteti fizik, nepermjet forcave mekanike e stimulon rimodelimin normal t kocks,
ka verifikohet ne atltett, ndersa ne subjektet me aktivitet fizik te ulet, rritet shkalla e hum-
bjes t mases kockore, si ndodh me te semuret ne regjim shtrati te detyrushem, ose te para-
lizuar; ose ne astronautet, te cilet qendrojne per kohe te gjate n ambient me gravitet zero.
Pakesimi i aktivitetit fizik ne te moshuarit, pershpejton osteoporozen e pleqris.
Faktort genetike ndikojne ne formimin e densitetit kockor. Rreth 80 % te semureve me
osteoporoze, kane ndryshime ne genet rregullatore te osteoklasteve, si te geneve RANKL,
OPG, RANK, te genit te receptorit te Vitamins D, te LRP5 dhe te geneve te estrogenit.
Ulja e nivelit te kalciumit n trupin e vajzave adoleshente (por jo ne djemt), qe marrin
sasi te pamjaftueshme Ca++ me dieten gjat periudhs s rritjes s shpejt t kocks, on ne
vonesa te formimit te mases te kocks dhe keta vajza rrezikojne te zhvillojne osteoporoz.
Ulja e perqendrimit te Ca++, niveli i larte i PTH, pakesimi i vitamins D, jane rrethana,
qe favorizojne zhvillimin e osteoporozs .
Osteoporoza pas menopauzs karakterizohet me humbje te shpejt te mases kockore, e
ndikuar nga pakesimi i estrogeneve. N dekadn e pare pas menopauzs, humbjet kockore
ne nje vit jane 2 % n korteksin e kocks dhe 9 % t pjess tjeter te kockes. Ne dekadat ne

910
vazhdim, kur grate nuk mjekohen me estrogene, ritmet e pakesimit te mases kockore shpre-
hen me humbje 35 % t kores s kocks dhe 50 % t trabekulave kockore, ka nderlikohet
me fraktura osteoporotike, qe jane me te shpeshta se ne meshkujt e te njejtave mosha.
Ulja e nivelit t estrogeneve duket se eshte rezultat i shtimit t sekretimit i citokinave in-
flamatore nga monocitet e gjakut dhe nga qelizat e palcs kockore. Kto citokina stimulojn
rekrutimin dhe aktivizimin e osteoklasteve (rritja e nivelit t RANKL, pakesim i shprehjes
te OPG), por dhe pse ruhet aktiviteti osteoblastik kompensator, ai nuk arrine ta perballoje
gjendjen, duke uar n formn e klasifikuar si osteoporoza me cikl t lart.
Aspekti radiologjik i kockes ne osteoporoze. Ne ekzaminimet radiografike, konstatohet
hiperdiafania e spongiozes, e shprehur me hollim te kortikales te kockave.
Ne kolonen vertebrale, keto ndryshime shprehen me shtypjen e trupave te vertebrave.
Ne keta te semure, praktikohet matja e mases kockore me metoda kuantitative (MOC),
me te cilen vleresohet densiteti i kockes te kalcifikuar, por kjo metodike nuk ndihmon te
dallohet sasia reale e kockes, nga pakesimi vetem i perberesit kalcik te kockes.

Fig. 27. 10. Osteoporoza trupave te vertebrave. Fig. 27. 11. Osteoporoza.

Morfologjia. Pas menopauzes dhe ne pleqeri, osteoporoza e skeletit shprehet me veori

ne shtrirjen dhe intensitetin e demtimit, me disa pjese kockore te prekura me shume, te tjera
me pak. Subjektet me osteoporoze kane hiperkifoze dhe hiperlordoze harmonike, te krijuara
nga shtypja e disa prej trupave vertebrale (Fig. 27. 10) , te cilat kane segmente kockore te
brishta dhe humbje te plasticitetit.
Korteksi i kockave te tjera hollohet, deri ne zevendesimin me kocke te tipit trabekular
(sfungjerizim i kortikales), trama trabekulare rrallohet, madje trabekula te veanta duken te
larguara njera nga tjetra, duke krijuar pamjen e pseudofrakturave; ndersa medulla ossea ka
shtim te komponentit adipoz, dukuri kjo e njohur si metaplazia adipoze.
N osteoporozn pas menopauzs rritja e aktivitetit te osteoklasteve prek kryesisht koc-
kat, ose pjes t kockave me siprfaqe t gjere, por dhe trupat e vertebrave.
Pllakat trabekulare hollohen e humbin lidhjet ndrmjet tyre (pamja poroze) (Fig. 27. 11),
per ka nderlikohen me mikrofraktura progresive dhe me pas me shkatrrimin e vertebrave.
N osteoporozen e pleqris korteksi hollohet nga rezorbimi subperiostal dhe endosteal,
ndersa sistemet Havers zgjerohen.
N osteoporozen e rende, sistemet e Havers zmadhohen dhe imitojne korteksin e kocka-
ve t konsumuara. Pjesa e kockes e pa prekur nga keto demtime, ka strukture normale.
Ndervaresia morfo-klinike. Shprehjet klinike t osteoporozs varen nga tipi i kockes te
prekur. Ulja e rezistences, si pasoje e pakesimit te mases se kockes, shoqerohet me mikro-
fraktura, te shprehura me dhimbje te forta e te vazhdueshme.
Frakturat e vertebrave torakalo-lumbare, jan t shumta e mund t shkaktojn humbje t
gjatesise te trupit dhe deformime te shprehura me lordoze lumbare dhe me kifoskolioz.
Nderlikime te shpeshta jane shembjet e trupave te vertebrave dhe frakturat patologjike te
qafes te femurit, e cila ne te moshuarit nderlikohet me emboli pulmonare dhe bronkopneu-
moni, qe jane pergjegjese e rreth 50 000 vdekjeve ne vit ne Itali.

911
 Parandalimi dhe trajtimi i osteoporozs pas menopauses dhe ne subjektet e moshuar baz-
ohet ne ushtrime fizike sistematike, marrja e kalciumit, e vitamins D dhe disa medikamen-
teve si bifosfonatet, t cilt lidhen n kock dhe frenojn aktivitetin e osteoklasteve.
Modifikimet kockore n hiperparatiroidizem. Kuadri kliniko-morfologjik i demtimeve
kockore gjate hiperparatiroidizmit, u pershkruan nga Reklinghausen, i cili e emertoj osteiti
fibrozokistik. Kjo semundje shprehet me nje bashkesi demtimesh kockore dhe medullare, te
shkaktuara nga shtimi i sekretimit te hormonit te paratitroides (PTH), ose te polipeptideve
te ngjashme me pat-hormonin (PTHrP), te sekretuara nga qelizat e disa neoplazive malinje.
Per te vleresuar aspektet e demtimeve kockore, eshte me interes te njihen shkaqet e hiper-
paratiroidizmit, qe kategorizohen ne dy grupe kryesore, qe po i prezantojme ne vazhdim:
a - Hiperparatiroidizmi primitiv.
Adenoma e paratiroides (neoplazite endokrine multiple MEN1 dhe MEN2).
Karcinomat e paratitorides.
Hiperparatiroidizmi i izoluar familjar.
Hiperkalcemia familjare beninje me hypokalciuri.
Hiperparatitoridizmi neonatal i rende.
b - Hiperparatiroidizmi dytesor.
Hypokalcemia.
Osteodistrofia renale (hypokalcemia dhe hiperfosfatemia).
Hiperkalcemia humorale nga neoplazite malinje (me sekretim te PTHrP).
Patogeneza. PTH stimulon riabsorbimin kockor, i cili nuk mund te dallohet ne se eshte i
provokuar direkt nga PTH (osteoblastet kane receptor per PTH), apo zhvillohet nga stimuj
lokal te zgjuar nga vete proesi i riabsorbimit kockor. Indi kockor i neovendosur nuk eshte
ne gjendje te maturohet, pasi leviz parakohe, per pasoje mbetet ind kockor i tipit paresor me
fibra te gershetuara, qe shpreh dhe karakteristikat e rezistences mekanike te ulet.

Fig. 27. 12. Modifikimi i kockes ne hiperparatiroidizem. Fig. 27. 13. Osteomalacia (munges mineralizimi).

Morfologjia. Segmentet kockore dhe pse te ruajtura ne forme, kane konsistence te bute.
Ne prerje prezantojne zona pseudokistike, te mbushura me material kafe-hemoragjike, per
ka eshte quajt tumori brun i hiperparatiroidizmit, ndersa medulla ossea ka pamje te bardhe.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me pamjen e nje kocke qe eshte pasoje e rimo-
delimit kockor, pasi mbizoterojne dukurite e riabsorbimit, me prani te osteoklasteve aktive,
te vendosur rreth lakunave te Howship (Fig. 27. 12), te krijuara nga gerryerja e trabekulave
kockore, ose e nga perthithja e kortikales.
Ne seksionet mikroskopike rezulton mbizoterim konstant i osteoblasteve, te impenjuar
ne rindertimin e pjeses te kockes te riabsorbuar. Zevendesimi i kesaj pjese kocke te gerryer
eshte i pjesshem dhe kryesisht eshte vepra e indit kockor paresor me fibra te gershetuara,
me maturim lamellar te pamjaftueshem. Ky kuader shoqerohet me fibroze intensive ne me-
dullare, se pari ne pjesen peritrabekulare e me pas shperndahet ne te gjithe medulla ossea.
Tumori brun i kockes. Formohet nga territore kocke te zevendesuara me qeliza mo-
nonukleare te ngjashme me fibrobllastet, ne pjesen me te madhe te perbera nga pararendesit
osteoklastike, me te cilat bashkohen dhe qelizat gjigande multinukleare te tipit osteoklastik.
Keto demtime shoqerohen me ekstravazate hemoragjike, qe krijojne pamje ngjyre kafe.

912
 Ndervaresia morfo-klinike. Kuadri klinik dominohet nga dhimbjet dytesore, te provoku-
ara nga mikrofrakturat dhe nga frakturat patologjike, qe jane pasoje e rezistences te ulet
kockore, si ne rastet me volumometri te ulet (75 % e rasteve) dhe me volumometri te shtuar
(25 % e rasteve). Pra, kockat, ne aspektin cilesor behen te brishta e thyhen lehte.
Smundjet nga ndryshimet cilesore t rimodelimit kockor.
Ne kete grup semundjesh, perfshihen rakitizmi (prek femijet e moshave te vogla) dhe
osteomalacia (semundje e adultave) (Fig. 27. 13). Keto dy semundje karakterizohen me di-
fekte n mineralizimin e matriksit kocokor, shpesh te shkaktuara nga mungesat e vitamins
D, ose nga rregullimet e metabolizmit te saj, me pasoja mos kalcifikimin e kockave.
Rreth 90 % e vitamines D3 prodhohet ne lekure nga kolesteroli dhe nga rrezet ultravio-
let, ndersa 10 % merret me djeten. Vitamina D3, hidroksilohet ne pozicionin 25, nga 25-
hidroksilaza hepatike, duke prodhuar 25-OH-vitamina D3, qe nuk eshte ende aktiv, por ne
fakt vepron me mekanizmin feedback negativ, duke frenuar 25-hidroksilazen hepatike. Ne
kete menyre regullohet sasia e qarkulluese e 25-OH-vitamina D3, e cila ne vazhdim do te
hidroksilohet ne pozicionin 1, me ndermjetesine e alfa-hidroksilazes duke u shnderruar ne
1,25-(OH)2-D3 (kalcitriolo), qe eshte metaboliti aktiv i vitamines D3, me efekt ne rritjen e
perthithjes intestinale te kalciumit, e njekohesisht mobilizon kalciumin dhe fosfatet nga
kockat, ka shprehet me hiperkalcemi. Sasia e kalcitriolit rregullohet me mekanizmin feed-
back nga PTH. Rritja e kalcemise (nga kalcitrioli), frenon prodhimin e PTH, i cili nxit akti-
vitetin e alfa-1-hidroksilazes renale, pakeson perqendrimin e fosfateve intraqelizore, pake-
son hidoksilimin ne pozicion 1 te 25-OH-D3, pakeson kalcitriolin dhe ul perthithjen intesti-
nale te Ca. Ulja e kalciumit ne gjak, ka efekt te kunderta me keto te pershkruara me lart.
Kalcitrioli e ushtron aktivitetin, duke aktivizuar receptorin specifik VDR (Vitamina D -
receptor), qe kodifikon aktivizimin e proteines NTP2, e cila maerr pjese ne trasportin e
sodiumit dhe fosfateve.
Me rralle, implikohet ne menyre paresore dhe metabolizmi i fosfateve.
Shkaqet kryesore te raktizmit dhe te osteomalacise jane kryesisht te formave ne vazhdim:
A - Difekte te metabolizmit te vitamines D.
Marrja e paket me djeten.
Pakesimi i formimit ne organizem (mos ekspozimi ndaj rrrezeve ultraviolete).
Ulja e nivelit te perthithjes ne traktin intestinal (semundjet e malabsorbimit).
Pakesim i formimit ne organizem i 25-(OH)D (ne meli).
Pakesimi i formimit te 1-25-(OH2)D (ne veshka).
B - Pakesimi i perthithjes te fosfateve ne qelizat e epitelit tubular
Rakitizmi hypofsfatemik.
Sindroma e Fankoni.
Acidoza tubulare.
C - Nga shkaqe te tjera te ndryshme
Helmimet me alumin.

Rakitizmi. Eshte semundje tipike e femijeve latante, e shkaktuar nga difektet e osifikim-
it te matriksit osteoid te neoformuar, sidomos ne nivelin e kartilagove dhe me zhvillim osi-
fikimesh provizore. Shkaqet e rakitizmit jane te shumta e te ndryshme:
Rakitizmi jo genetik:
- Mungon formimi i metaboliteve aktive.
Defiite nutricionale (absolute ose relative).
Malabsorbimi (semundja e celiakise).
Mos ekspozimi ne diell.
Semundje kronike hepatike e renale.
Terapia me antikonvulsantet (Barbituriket).
- Rezistenza e organizmit me natyre jatrogene ndaj metaboliteve aktive te vitamines D.
Perdorimi i gjate i terapise me kortikosteroide.
- Hypoparatiroidizmi.
Rakitizmi genetik:
- Hypofosfatemia familjare ( Rakitizmi vitamina D rezistente)
- Rakitizmi vitamina D-dipendente i tipit I
- Rakitizmi vitamina D-dipendente i tipit 2

913
 Patogeneza. Defiitet e metabolitit aktiv te vitamines D dhe pakesimi i fosfateve, ojne
ne prishje te raporti normal kalcium/fosfate, qe eshte i nevojshem per formimin dhe fiksim-
in e hidroksiapatitit ne kockat e skeletit, ka shprehet me pasoje shtimin e depozitimeve te
matriksit, i cili kesisoj nuk eshte ne gjendje te kalcifikohet. Ne keto rrethana, kocka behet e
brishte, fiton plasticitet, ka ndikon qe te deformohet lehtesisht.
Ne fazat e rritjes trupore, mungesa e kalcifikimit ne nivelin e pllakes te rritjes, shkakton
hipertrofi te kartilagos, e cila zgjerohet, duke u bere e dukeshme ne lidhjen osteo-kondriale
(Fig. 27. 14), ndersa trama kockore rrallohet, kesisoj ne te rriturit shprehet me kuadrin e os-
teoporozes, qe me pas nderlikohet me deformim te kockave.

Fig. 27. 14. Deformimi i kockave ne rakitizem. Fig. 27. 15. Osteomalacia ne rakitizem.

Morfologjia. Kuadri i rakitizmit varet nga graviteti i i semundjes dhe mosha e subjektit.
Demtimi konstant eshte zgjerimi i pllakes te rritjes ne nivelin e lidhjes te brinjeve me karti-
lagon e sternumit, ku ngrihen ne trajte nyjesh me vendosje lineare, pamje kjo qe eshte kra-
hasuar me rruazat e tespijes.
Deformimet plastike te kockave jane pasoja e ushtrimit te forcave mekanike, kesisoj
femijet, qe nuk jane ne gjendje te qendrojne ne kembe dhe mbahen gjate ne gjendje shtrire,
pesojne shtypje te kockave oksipitale dhe zgjerim te spinave iliake te pasme. Kur femija
qendron ne kembe, zhvillohen deformimet i kockave te gjata, qe lakohen ne trajte harku
(Fig. 27. 14), ose ne format me pak te renda shfaqet varismi dhe/ose valgus i femureve.
Keto demtime te kockave te gjata, zhvillohen dhe ne te rriturit me osteomalaci.
Shembelltyra mikroskopike ne pjesen e kartilagos prezanton hipertrofi te indit kartilagi-
noz dhe rregullime te gjera arkitekturale, por pa degjenerimin e kondrociteve dhe me mun-
gese te kalcifikimit te matriksit kockor. Keto territore rrethohen me ind osteoid (ind kockor
i pa kalcifikuar), qe zevendeson pothuajse te gjitha trabekulat e ketij territori (Fig. 27. 15).
Osteodistrofia veshkore. Esht semundje metabolike e kockave, e zhvilluar gjate insufi-
ciences kronike t veshkave, e karakterizuar me bashkevendosje te kuadrit te hiperparati-
roidizmit dhe te osteomalacise. Aktualisht, keto demtime pothuajse nuk rastisen
Patogeneza. Homeostaza kalcium fosfor PTH kalcitriol, rregullohen heret ne in-
suficiencen renale. Kur filtrimi glomerular ulet nen 75 % te nivelit normal, pakesohet sinte-
za e kalcitriolit nga ana e qelizave te tubujve veshkore dhe rritet niveli i PTH serike, i fosfo-
rit dhe i kalcitriolit. Mekanizmat e kesaj semundje kategorizohen ne disa tipa:
- Insuficienca renale kronike shprehet me mbajtjen e fosfateve dhe me hiperfosfatemi.
- Hiperfosfatemia, provokon hiperparatiroidizem dytsor, sepse fosfatet nxisin sekretimin
direkt t PTH.
- Hipokalcemia zhvillohet kur pakesohet niveli i vitamins D (1,25-dihidroxy D3 dhe te
1,25-(OH)2D3 sepse veshkat e demtuara nuk jane ne gjendje te kryejne hidroksilimin ne
pozicionin 1 te hidroksikolikalciferolit, kesisoje prodhohen metabolitet aktive te vitami-
ns D si 1,25-(OH)2D3, qe eshte vendimtare si per fiksimin e kalciumit ne kocka, ashtu si
dhe per prthithjen e tij n zorr.
- Shtohet sekretimi i PTHT, per pasoje rritet niveli i kalciumit n serum.

914
 - 1,25-(OH)2D3 bllokon shprehjen e geneve dhe sekretimin e PTH, ndersa ne insuficien-
cen renale kronike ulet eleminimi i PTH sepse sht kompromentuar funksioni renal.
- Hiperparatiroidizmi dytsor rrit aktivitetin e osteoklasteve.
- Niveli i larte i fosfatzes alkaline, eshte treguesi me i mire i turnoverit te larte kockor.
- Acidoza metabolike e insuficiences kronike renale, nxit resorbimin kockor dhe lirimin
e hidroksiapatiteve nga matriksi.
Osteodistrofia renale shprehet me osteoporoze, me osteit mikst (osteiti fibroz nga difektet
e mineralizimit te kockes), me osteomalacia (mineralizimi difektuoz i matrksit osteoid).
Faktor te tjer ne zhvillimin e osteodistrofis jodinamike t veshks jan: diabeti i she-
qerit, marrja ne sasi te madhe te kalciumit me djeten, mosha e avancuar, depozitimi i heku-
rit dhe i aluminit n territoret e mineralizimit kockor. Alumini i marre me tretesirat e diali-
zs ose me rruge orale, e bllokon depozitimin e hidroksiapatitit t kalciumit, duke u nder-
likuar me osteomalaci, por ka dhe veprim toksik direkt ne kockat, ne medulla ossea (shkak-
ton anemi mikrocitare) dhe ne sistemin nervore, duke shkaktuar encefalopatin e dializes.

Fig. 27. 16. Fraktura e brinjes (A). Kallusi (B). Fig. 27. 17. Kallusi kartilaginoz ne frakturen e kockes.

27. 2. 3. Frakturat.
Fraktura, eshte nderprerje e pjeseshme, ose teresore e kontinuitetit anatomik te nje kocke
si pasoje e traumave, ose e zhvilluar ne terren te nje proesi patologjik vateror, ose difuz, qe
kompromenton strukturen e kockes, per ka emertohen fraktura patologjike.
Interes te veante i kushtohet frakturave patologjike, te cilat mund te jene shenja e nje
neoplazie beninje, ose malinje primitive e kockave, ose e nje metastaze okulte, ose pasoje e
nje semundje limfoproliferative, ose e nje semundje metabolike, e cila lendon kockat.
Frakturat klasifikohen komplete dhe jo komplete; e mbyllur (e thjesht, kur nuk lendohen
indet e tjera dhe e prbr ose komplekse, kur vendi i frakturs komunikon me siprfaqen e
lkurs); e fragmentuar; ose e vendosur kur skajet e kocks te frakturs nuk jan bashkuar.
Fraktura nga shtypja (stress fracture), zhvillohet ngadale n periudhen e rritjes dhe kur akti-
vitetit fizik ushtron ngarkesa te larta e te prsritura mbi kocken, si ndodh me sportistet.
Kocka sht strukture anatomike, me aftesi te larta rigjenerimi; madje mund te rinderto-
het komplet me proceset e riosifikimit. Ky proces drejtohet nga disa gene dhe nga ndikimi i
faktoreve te rritjes. Rigjenerimi i kockave zhvillohet me ecuri ne disa faza, te shprehura me
karakteristika te veanta molekulare, biokimike, histologjike dhe biomekanike.
Pasi fraktures te kockes, ndodh arja e enve t gjakut, qe on ne formim te hematomes,
e cila mbush hapsirn midis fragmenteve te frakturs dhe siprfaqes rrethuese t kockes.
Gjaku i koaguluar pershkohet me nje rrjet fibrine, qe do te ndihmoj shrimin e fraktu-
rs. Ky terren i lenduar, favorizon mberritjen e qelizave inflamatore, te fibroblasteve dhe ne
formimin e enve te reja t gjakut, sidomos te kapilareve. Trombocitet e degranuluara dhe
qelizat inflamatore migruese lirojn PDGF, TGF-, FGF dhe interleukinat, q aktivizojn
qelizat osteoprogjenitore t periostit, ndersa hapsira medullare dhe indet e buta pr rreth
stimulojn aktivitetin osteoklastik dhe osteoblastik.
N fund t javs s par, hematoma organizohet, indi fibroz pr rreth modulohet pr

915
prodhimin e matriksit t ardhshm, dhe skajet e fraktures rimodelohen. Ky ind i neoformuar
kryesisht i pakalcifikuar ne periferi eshte ind kartilaginoz dhe quhet kallus i indit t but ose
prokallus, i cili i lidh te dy skajet e kocks s thyer, por nuk arrine te krijoje fortsine
strukturale, q kocka te perballoje peshn e trupit. Qelizat e aktivizuara progjenitore (koc-
kformuese) depozitojn trabekulat subperiosteale t kocks, ku jan t orientuara pingul n
boshtin kortikal brenda hapesirs medullare. N disa raste qelizat mezenkimale t aktivizu-
ara n indet e buta dhe ne kockn rreth frakturs, diferencohen n kondroblaste, q nder-
tojn krcin hialin dhe ate fibrokrcor (Fig. 27.17).
N nj fraktur t pa nderlikuar, indi regjenerues arrin perimetrin maksimal n fund t
javs 2 - 3 dhe ndihmon n stabilizimin e vendit t frakturs. Krci i ri i formuar prgjat
vijs s frakturs pson osifikim enkondral, si ndodh normalisht n pllaken e rritjes, duke
krijuar nj rrjet kockore, qe lidh trabekulat reaktive t depozituara gjithkund n hapsiren
medullare dhe nn periost. N vazhdim, skajet e fraktures lidhen me ura kallusi kockor dhe
kur mineralizohen, kallusi merr fortsin dhe qndrueshmrine e duhur.
N fazat e hershm, kallusi formohet nga bashkesi indesh fibrotike, kercore e kockore.
Ne rastet kur fragmentet e kockes se thyer nuk lidhen mire, kallusi ka vllim te madh
dhe eshte i deformuar (Fig. 27. 16). Ne raste se gjate maturimit te kallusit, pjest qe nuk i
nnshtrohen stresit fizik rezorbohen, atehere kallusi i zvogelon permasat, deri sa merr form-
en dhe konturet e kocks dhe njekohesisht rikthehet hapsira medullare.
Ne frakturat e fragmentuara dhe t vendosura, shpesh me deformime, sidomos frakturat
e hapura me shqyerje te lekures dhe te nderlikuara me infeksione, formimi i kallusit ndjek
rruge te gabuar, madje formohet me vonese e mund te mos garantoje ngjitjen e dy skajeve
te kockes se thyer. Mosbashkimi i skajeve te kockes se thyer, favorizon levizshmerine e
hapsirs s frakturs, pjesa qendrore e kallusit pson degjenerim cistik, siprfaqja luminale
pershkohet nga qelizat sinoviale, duke krijuar nj fallco artikulacion, ose pseudoartrosis.
Nj pengese serioze pr shrimin e frakturave, jan infeksionet e frakturs.

Fig. 27. 18. Osteonekroza ne semundjen e Johnson. Fig. 27. 19. Osteonekroza jovaskulare.
27. 2. 4. Osteonekroza.
Osteonekroza eshte bashkesia e nderlikimeve iskemike te nje zone kockore dhe te me-
dulla ossea perkatese. Ky demtim zhvillohet ne kavitetin medullar te diafizes, te metafizes
dhe te kockes subkondrale epifizare. Kjo patologji, shpesh zhvillohet ne koken e femurit, si
nderlikmi gjate terpaise me kortikosteroide, ndersa forma idipoatike juvenile e osteonekro-
zes te femurit, njihet si semundja e Legg-Calv-Pertes.
Etiopatogeneza. Osteonekroza zhvillohet pas traumave, gjate trajtimit per kohe te gjate
me kortikosteroide, ne gjendje disbarizmi, ne terren te disa hemoglobinopative dhe te disa
neoplazive te kockave. Ngjarja, qe krijon infarktin iskemik te kockes, fillimisht perfshine
medulla ossea dhe indin dhjamor e me pas lendohet kocka, ku zhvillohen modifikime te
strukturave te matriksit te mineralizuar.
Morfologjia. Substrati morfologjik eshte ne varesi te kohes te formimit, madje ne fazat
fillestare demtimet jane pothuaj te paidentifikuesheme, ndersa me pas zhvillohet nekroza.

916
 Infarktet kur prekin kockn nuk e lendojne koren, pasi ajo mbrohet nga qarkullimi i
gjakut kolateral. N infarktet e kokes te femurit, nekroza ka forme trekndshi, me bazen
nga pllaka subkondriale dhe majen ne brendesi (Fig. 27. 18). Krci mbulues artikular fillim-
isht nuk lendohet, sepse ushqehet nga lngu synovial, por gradualisht deformohet nga shty-
pja e vatrave nekrotike, qe ojne deri ne veshjen e kockes nekrotike.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me demtime nekrotike te komponentit medullar
hemopoietik dhe te adipociteve, qe pesojne steatocitonekroze (Fig. 27. 19).
Ne fazat e voneshme osteocitet duken nga lakunat, te cilat rezultojne boshe, ndersa
kocka ne periferi te demtimeve prezanton dukuri riabsorbimi, qe zhvillohet nga osteoklas-
tet, qe vijne nga pjesa e shendoshe e kockes. Lakunat e zbrazta t kockes, rrethohen nga
adipocitet nekrotike, t cilet lirojne acidet yndyrore, q lidhin kalciumin, duke formuar
sapune kalcike te patreteshme, qe mbeten ne keto territore pr gjith jetn e individit.
Ne rastet kur kocka vitale mobilizohet per kufizimin e territorit nekrotik, formohet nje
kuror fibroze ndermjet nekrozes dhe kockes vitale. Kur nuk demarkohet, atehere kocka
vitale e kolonizon pjesen nekrotike, ku krijon trabekula dhe matriksin e ri, qe do te ribanoje
kocken nekrotike. Ne format e zgjatura, zhvillohen modifikime artrozike te kartilagos.
N infarktet subkondrale, zvndsimi i kockes sht i ngadalshm, kshtu qe mbizote-
rojne dukurite nekrotike-shkatrruese te kocks, shtrembrime, fraktura madje edhe zbutja
e krcit artikular. Ky kuader morfologjik, ne ekzaminimet radiologjike shihet vone, vetem
kur modifikimet shtrihen ne pjesen e kockes dhe kur deformojne hapsiren artikulare.
Ndervaresia morfo-klinike. Kur osteonekroza lokalizohet ne koken e femurit, shprehet
me dhimbje kronike, shpesh te forta, ndersa kur infarktet jane ende medullare, semundja
eshte me e qet, perjashto rastet kur zhvillohet ne terren te smundjes Gaucher, ne dis-
barizem dhe ne anemine drepanocitare. Shenje tjeter klinike eshte deformimi i hapsires arti-
kulare, me pasoje rregullimet funksionale dhe zhvillimin e atrozes progresive.

27. 2. 5. Osteomielitet.
Osteomielitet jane demtime inflamatore te kockes dhe te medulla ossea, qe mund te jene
te tipit aspecifik, ose inflamacione specifike.
Osteomielitet aspecifike.
Shumica e osteomieliteve aspecifike shkaktohet nga mikrorganizma piogene, ne veanti
nga stafilokoket, nga Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, ndersa ne femijet shkakta-
ri m i shpeshte eshte Haemophilus influenzae. Keta agjenta infektive e arrijne kocken me
rruge hematogene, ku preferojne fragmentetet e frakturave, ose inplantohen direkt gjate
interventeve kirurgjikale te kryera mbi kockat.
Patogeneza. Ne osteomielitet hematogene nga bakteremia dytesore e zhvilluar ne terren
te demtimet te mukozes te aparatit tretes, ne semundjet inflamatore te lekures, ose ne infek-
sionet e vijave urinare, shkaktaret bakterial, preferojne pjeset e kockave me vaskularizim te
larte, si pjata e metafizes (sidomos ne subjekte ne rritje) dhe trupat e vertebrave.
Inflamacioni fillon ne medulla ossa dhe me pas implikon ne menyre dytesore kocken, ku
shkakton nekroza dhe nxit rimodelimin, qe e kufizon pjesen e kockes nekrotike me proe-
sin e sekuestres. Vatra nekrotike rrethohet me fragmente ind kockor te neoformuar, duke
krijuar pamjen e sarkofageve. Shtrirja e infeksionit nen periost, ndikon ne shqitjen e tij,
rrezikon formimin e absceseve e te flegmonave, qe me pas dhe mund te fistulizohen, duke
realizuar komunikimin e vatres inflamatore, me siperfaqen e lekures.
Ne t rriturit, osteomieliti shpesh zhvillohet si nderlikim i nj frakture t hapur, ose i nje
nderhyrje kirugjikale ne kocka, ose si infeksion i kockave te kmbs iskemike te diabetikut.
Ne 80 90 % t rasteve, osteomieliti shkaktohet nga Staphylococcus aureus. Infektimet
nga Escherichia koli, Pseudomonas dhe nga Klebsiella, jane me origjine nga infeksione te
traktit urogjenital, ose ne subjekte, qe perdorin droga endovenoze.
N neonatet, osteomielitet piogene shkaktohen nga Haemophilus influenzae dhe strepto-
koku i grupit B, ndersa ne subjektet me anemi drepanocitare shkaktohen nga salmonellat.
Infeskionet e prziera bakteriale zhvillohen ne rastet e inplantimit direkt te mikroorga-
nizmave n fraktur t hapur, ose gjat ndrhyrjeve kirurgjike.

917
 Morfologjia. Substrati morfologjik i osteomielitit varet nga fazat e inflamacionit (akut,
subakut, ose kronik) dhe nga territtori kockor ku lokalizohet infeksioni.
Substrati morfologjik perbehet nga pjesa nekrotike e kockes, nga komponenti i rimodeli-
mit kockor dhe nga infiltratet me elemente inflamatore akute dhe/ose kronike.
Fillimisht, bakteriet proliferojn dhe nxisin nje reaksion akut inflamator (brenda 48 ore-
ve), qe prhapet ne kock e me pas, me ane te sitemit Havers, deperton dhe arrine periostin.
Ne fmijt periosti sht dobt dhe infeksioni formon abscesin subperiostal, i cili mund
te shtrihet pr gjat siprfaqes kockore. Shqitja e periostit e prish furnizimin me gjak te
kesaj pjese kocke dhe s bashku me inflamacionin supurativ dhe me iskemine, shkaktojn
nekroz segmentale t kocks, e tipit osteolitik me sekuestra. arja e periostit nderlikohet
me abscese te indeve t buta dhe me formimin e sinusit drenues, qe do te komunikoje me
fistulen. Fragmentet e sekuestrave rrethohen nga inflamacioni akut (Fig. 27. 20). Keto copa
kockash, jane si trupa t huaj t lir, madje dhe mund te eleminohen nepermjet fistules.

Fig. 27. 20. Osteomieleiti akut me sekuestra kockore. Fig. 27. 21. Osteomieliti tuberkular.

Ne rastet me osteomielite piogene ne fmijt dhe m rralle ne t rriturit, infeksioni nga

epifiza perhapet ne siprfaqen artikulare, ose prgjat kapsules, ose nepermjet tendinoliga-
menteve dhe hyne n artikulacion, duke krijuar artrit supurativ, i cili mund ta shkatrroje
krcin artikular. Nje kuader morfologjik i njejte zhvillohet ne vertebrat, ku infeksioni shka-
trron pllakn fundore t krcit hialin dhe diskun ndrmjt unazave e ne vazhdim prhapet
n vertebrat fqinje.
Pas 1 jave, vatra inflamatore pushtohet nga mononuklearet, qe lirojne citokina, te cilat
nxisin reabsorbimin osteoklastik t kocks, zhvillimin e indit fibroz rrethues dhe depozitim-
in e kocks reaktive n periferi. Kocka e re e depozituar, formon nj shirit demarkacioni te
vendosur ndermjet indit kockor vital dhe segmentit t kocks t infektuar e t devitalizuar.
Ne varesi te veorive kliniko-morfologjike, dallohe disa tipa te veante osteomieliti si:
a. Abscesi Brodie. Perfaqeosn nj abces te vogl, te formuar ne brendesi te kocks, ku
shpesh prfshin korteksin dhe ku rrethohet me kock reaktive.
b. Osteomieliti sklerotizues i Garr. Zhvillohet n nofull, i shoqruar me formim te gjr
t kocks s re dhe te indit fibrotik, q mbulon shum nga strukturat bazale t kocks.
Ndervaresia morfo-klinike. Osteomieliti fillon si semundje akute me ethe, me dhimbje
pulsante, madje dhe intensive te kockes te lenduar dhe me leukocitoz.
Diagnoza bazohet n t dhenat klinike dhe radiografike, ku verifikohen vatra osteolize,
te rrethuara me ind fibrosklerotik. N rastet e pamjekuara, kulturat e gjakut jan pozitive.
Biopsia e kockave dhe kultura e materialit purulent, jan t nevojshme t identifikohet
shkaktari pergjegjes i inflamacionit.
Nderlikimet e osteomielittit kronik jane frakturat patologjike, amiloidoza dytsore, en-
dokarditi bakterial, sepsis, zhvillimi i karcinoms malpigiane n buzet e fistules etj.
Osteomielitet specifike.
Osteomilitet specifike jane te rralla dhe kryesisht jane te tipit tuberkulare dhe luetike. N
aspektin patogenetik tipizohen me riperpunim kockor kryesisht te tipit destruktiv.

918
 Aktualisht, si tuberkulozi dhe sifilisi jane semundje me rritje te incidences, si pasoje e
shtimit te popullates me imunodepresion. Ndersa sifilisi ka perhapje sporadike dhe i prek
kockat kur eshte ne fazen terciare, osteomieliti tuberkular zhvillohet si nderlikim ne 2 % te
rasteve me tuberkuloz te mushkerive, ose me tuberkuloz ne organe te tjera.
Osteomiliti tuberkular. Eshte nderlikim kockor i perhapjes hematogene te tuberkulozit
aktiv visceral, gjat fazs iniciale t infeksionit parsor. Kockat infektohen direkt, si ndodh
me brinjet kur jane ne kontakt me nje vater tuberkulare periferike ne mushkeri (Fig. 25. 21),
ose ne trupat e vertebrave nga limfonodet trakeobronkiale, ose gjate drenimit limfatik.
Zakonisht, ne kocka formohet vetem nje vater granulome tuberkulare, ndersa subjektet
me SIDA, kane granuloma te shumta.
Osteomieliti tuberkular me shpesh zhvillohet ne vertebrat e kraharorit dhe te belit (40 %
e rasteve), duke shkaktuar spondilartritin tuberkular, ose smundja e Pott.
Osteomieliti tuberkular ne nivelin e vertebrave lumbosakrale, eshte i tipit destruktiv dhe
pasi e kapercen diskun intervertebral, pushton trupin e vertebres, duke formuar te quajturin
absces i ftohte, i cili shtrihet e pushton indet e buta rreth kolones veretbrale.
Kur inflamacioni tuberkular deperton ne brendesi te kanalit medullar, zhvillohet mieliti
transversal, me pasoje paraplegjine. Inflamacioni tuberkulare i shkatrron vertebrat, te cilat
shpesh pesojne fraktura kompresive, te nderlikuar me skolioz t rnd ose deformime kifo-
zike, te shprehura me defiite neurologjike dytsore.
Osteomiliti sifilitik. Sifilisi (Treponema pallidum) dhe smundja tropikale (e shkaktuar
nga Treponema pertenue), mund te prekin e te demtojne kockat.
Osteomieliti sifilitik eshte i rralle, pasi zakonisht semundja diagnostikohet e mjekohet
para se te shfaqen nderlikimet.
N sifilisin e lindur, demtimet kockore shfaqen rreth muajit t pest t shtatzanis dhe
prezantohen te kompletuara ne lindje. Spiroketat preferojne t lokalizohen n vndet me os-
ifikim enkondral aktiv, ku provokojne osteokondritin dhe me prekje t periostit (periostiti).
Sifilisi i fituar i kocks shfaqet n fazn tretsore, zakonisht 2 3 vjet pas fillimit t in-
feksionit. Shpesh preken kockat e hunds, te pallatumit dhe te gjymtyrve, sidomos tibia.
Krciri sifilitik, krijohet nga depozitimi masiv i kocks periosteale reaktive n siprfaqen e
brendshme dhe t prparme t tibias (kerciri me forme si jatagan).
Infeksioni sifilitik i kocks shprehet me ind granulacioni dhe me infiltrate plamocitesh,
qe e rrethiojne nekrozen gumoze, e cila formohet si ne sifilisin e lindur dhe ne ate te fituar.

27. 2. 6. Smundja Paget e kocks.

U pershkrua nga James Paget, i cili e quajti osteitis deformans, ndersa aktualisht konsi-
derohet semundje infektive, e shkaktuar nga viruset e grupit paramixovirus, si virusi i fruth-
it dhe virusi respirator sincicial, qe preferojne citoplazmen dhe nukleusin e osteoklasteve.
Smundja Paget prek 5 - 10 % te popullates ne Europe, Australi, USA e ne Zelanda e Re.
Patogeneza. Shtimi i citokines IL-6 (e nxitur nga virusi) dhe i M-CF (faktori stimulues i
kolonive makrofagale), jane pergjegjes te rekrutimit te osteoklasteve, qe i pergjigjen stimuj-
ve te faktoreve aktivizues si vitamines D dhe RANKL. Kjo situate krijon nje vater, ose disa
vatra rimodelimi kockor, me pasoje deformimin e kockave te skeletit.
Ne nje grup te semuresh eshte verifikuar familjaritet, i lidhur me ndryshime ne nje lokus
te krahut te gjate te kromozomit 18. Mutacionet e genit SQSTM1 jan prezente n 40 % te
rasteve familjare dhe ne rreth 10 % t semureve pa histori familjare (sporadike).
Geni mutant SQSTM1aktivizon NF-B me an t sinjalizimit te RANK, qe ndikone ne
rritjen e aktivitetit te osteoklasteve. Mutacionet e RANKL dhe te RANK/OPG, verifikohen
dhe n smundje te tjera genike, me fenotip te ngjashem me smundjen Paget, si osteoliza
familjare, hiperfosfatemia etj. Semundja e Paget, shprehet me ecuri ne tre faza:
- faza 1, shprehet me mbizoterim te rezorbimit, pra me demtime te tipit osteolitik;
- faza 2, mbizoteron formimi i kockes, me pasoje sklerozen (osteoklastike-osteoblastike);
- faza 3, e quajtura faza e qetesise, shprehet me pakesim te dukshem te aktivitetit qelizor.
Efekti prfundimtar sht krijimi i nje mase kockore te neoformuar, te rregullt dhe me
arkitekture mozaike. Smundja Paget zakonisht fillon n mosh madhore (rreth 70 vje)

919
dhe ka karakter progresiv, por nuk perjashtohen raste dhe ne moshat e adultit.
Morfologjia. Kuadri makroskopik i semundjes shihet rralle. Ne ekzaminim radiologjik,
prezantohet si nje mase me segmente kockore me alternim vatrash osteolitike dhe me vatra
me dendesimi kockor, me kufij te rregullt dhe me deformime.
Shembelltyra mikroskopike eshte karakteristike, por jo specifike dhe shprehet me pam-
jen e kockes si mozaik, ku shihet indi kockor i ndertuar ne menyre mbizoteruese me fibra te
nderthurura dhe ne zona me maturim lamelar, me vatra sklerotike, me rimodelim kockor
progresiv, te shprehur me vendosje te reja indi kockor (Fig. 27. 22). Pra guret e mozaikut
jane vatrat osteolitike, territoret e resorbimit kockor me aktivitet te larte osteoklastik (osteo-
klaste multinukleare), vatrat e rimodelimit kockor, ndersa ne siperfaqe te kockes vendosen
osteoblastet. Medulla ossea zevendesohet me ind fibroz, ku shihen qeliza progjenitore dhe
vaza te shumta gjaku. Pjesa e kockes se neoformuar rrethohet nga kordona te mbingjyro-
sura (Fig. 27. 22), qe perkojne me pikat ku proesi i neoformimit ndalohet dhe ku grumbu-
llohen glikozaminoglikanet acide, qe shprehin mbingjyrosjen me reagentet bazik.

Fig. 27. 22. Semundja Paget: kocka si mozaik. Fig. 27. 23. Osteiti deformues ne semundje Paget.

Ne fazen aktive te semundjes te Paget, shihet mbizoterim i komponenteve osteoklastike.

Ne ekzaminim me mikroskop elektronik te osteoklasteve, verifikohen imkluzione virale.
N perfundim te ketyre proeseve, kockat bhen m t mdha se normalet, ndertohen me
trabekula te vrazhda, t trasha, ndersa korteksi eshte i but e poroz. Keto ndryshime morfo-
logjike nuk kane stabiliteti struktural, prandaj kockat dobsohen, deformohen (Fig. 27. 23)
nga streset dhe per pasoje thyhen leht, per ka eshte quajt dhe osteiti deformues i Paget.
Ndervaresia morfo-klinike. Shumica e te semureve jane asintomatike dhe ne keto raste
semundja e Paget diagnostikohet gjate nje ekzaminimi radiologjik te rastit. Pjesa tjeter e te
semureve kane dhimbje nga mikrofrakturat, ose nga shtimi i kockes, qe i shtyp nervat.
Nga keto ndryshime morfologjike, kockat behen delikate, kane rezistence te ulet, duke u
shprehur shpesh me fraktura patologjike, sidomos kockat e gjata.
Kur neoformimi kockor perqendrohet ne kockat e fytyres, zhvillohet pamja e leontiasis
ossea. Kockat jane te brishta, aq sa pesha trupore shkakton perkulje te femurit dhe te tibias,
si dhe deformon koken e femurit, duke uar ne zhvillimin e osteoartritit dytesor deformant.
Ne rastet me fraktura te trupave te vertebrave, zhvillohet kifoza e kolones.
Kur semundja eshte aktive, demtimet kane pamjen e nje pyke osteolitike, qe zgjerohet
ne gjatesi te kockes me ritem zmadhimi 1 cm ne vit. Shume te semure kane nivele te larta
serike te fosfatazes alkaline dhe shtim te elmenimit urinar te hidroksiprolines.
Ne 1 % te rasteve me prekje te nje kocke dhe ne 3 % te rasteve me prekje te shume koc-
kave, keto demtime jane nje terren i favorshem per zhvillimin e tumorit me qeliza gjigande
te kockave dhe sidomos te osteosarkomes dhe te fibrosarkomes.

27. 2. 7. Neoplazit dhe dmtimet e ngjashme me neoplazit.

Neoplazite dhe semundjet e ngjashme me neoplazite, jane nje grup demtimesh paresore
ose dytesore, te kockave. Ne kete grrup nuk perfshihen semundjet hemo-limfoproliferative.

920
 Karakterisitka komune e neoplazive dhe e semundjeve te ngjashme me neoplazite, eshte
fakti se pavaresisht nga sjellja biologjike, ato shprehen me demtime shkaterruese te kocka-
ve, ndersa format e autokufizuara, krijojne dobesi fokale te kockes, ka favorizon zhvilli-
min e frakturave patologjike.
Pergjithesisht neoplazite malinje jane te dhimbeshme, ndersa neoplazite beninje zakon-
isht jane asintomatike dhe diagnostikohen ne nje ekzaminim radiografik te rastit, por nuk
mungojne rastet, qe dhe keto neoplazi te shprehen me dhimbje, ose me fraktura spontane.
Patologjite beninje dhe te autokufizuara, te cilat perbejne nje numer te madh neoplazishe
dhe demtimesh te ngjashme me neoplazite, diagnostikohen lehte ne baze te kuadrit klinik
dhe karakteristikave radiologjike, madje shpesh nuk eshte e nevojshme te kryhet biopsia.
Ne pergjithesi, neoplazite beninje jane me te shpeshta se ato malinje, por ky raport per-
mbyset ne se vleresohen ne baze te biopsive, nga rezulton se dhe shume demtime fokale, ne
dukje beninje, kur ekzaminohen mikroskopikisht, ne 75 % te rasteve jane demtime malinje.
Neoplazite dhe demtimet e ngjashme me neoplazite, ndahen ne dy grupe: ne forma, qe
prodhojne matriksin kockor dhe kercin dhe ne ato, qe nuk i prodhojne keto dy komponente.
Shkaqet e shum neoplazive t kocks jan te panjohura, por disa proese patologjike t
ngjashme me neoplazite, kane rol ne zhvillimin e ketyre semundjeve. Eshte konstatuar se
sarkoma e kocks zhvillohet shpesh ne sindromen e Li-Fraumen dhe n sindromat trashgu-
ese t retinoblastomes, t cilat jan t lidhura me mutacionet e geneve p53 dhe RB.
Infarkti i kocks, osteomieliti kronik, smundja Paget, rrezatimi, si dhe protezat metalike
ne valvulat e zemres, shpesh shoqrohen me zhvillimin e nje neoplazie t kockave.
Tipat histologjik Beninje Malinje

Hematopoietike (40 %) Mielloma

Limfoma malinje
Kondrogenike (22%) Osteokondroma Kondrosarkoma e padiferencuar
Kondroma Kondrosarkoma mezenkimale
Kondroblastoma Kondrosarkoma
Fibroma kondromiksoide
Osteogenike (19 %) Osteoid osteoma Osteosarkoma
Osteoblastoma
Fibrogenike Difekti kortikal fibroz Fibrosarkoma
(fibroma)
Fibroma jo e ossifikuar
Histioccitoma fibroze
Fibroma dezmoplazike
Origjina e panjohur (10 %) Tumori me qeliza gjigande
Kista unilokulare
Kista kockore aneurizmale
Neuroektodermale .. Sarkoma e Ewing
Notokordale Tumori notokordal me qeliza beninje
Kordoma

Fig. 27. 24. Klasifikimi i neoplazive te indit kockor dhe kartilaginoz.

Neoplazit dhe dmtimet e ngjashme me neoplazit osteogenike.

Ne kete grup, do te pershkruajme disa demtime beninje dhe malinje, ta karakterizuara si
me prodhimin e matriksit kockor te kalcifikuar dhe ato pa kalcifikime te matriksit.
Fibroma osifikante (FO). Eshte neoplazi beninje, e karakterizuar me prodhim indi koc-
kor matur dhe me proliferimi fibroz te eger. Ekzistojne dy forma fibrome osifikkante, te
cilat shprehen me karakteristika klinike te ndryshme, por me kuader morfologjik te njejte.
Fibroma me lokalizim ne kockat e gjata. Zhvillohet ne tibia dhe ne peron, kryesisht prek
subjektet me moshe 10 30 vjee dhe njihet si semundja e Kampanai.
Ne ekzaminimin radiologjik prezantohet si nje demtim osteolitik me dendesim kockor
lokal, por shpesh eshte multifokale, me implikim te kortikales dhe me kufij te qarte.
Makroskopikisht, FO prezantohet si ind kompakt, ngjyre te bardhe, qe zevendeson ne
shume vatra kortikalen dhe medularen e segmentit te kockes ku zhvillohet.
Fibroma me lokalizim ne kockat e nofullave. Preferon kockat e nofulles se siperme dhe

921
 te poshteme, me preference zhvillimin ne subjekte me mosha 30 40 vje.
Ne ekzaminimin radiologjik neoplazia shihet si demtim me strukture te dendur, me rritje
te ngadalte, me kufij te qarte, por qe shpesh e deformon segmentin e kockes ku zhvillohet.
Makroskopikisht, FO ka konsistence te forte-kalcike, ngjyre te bardhe, ndersa ne prerje
masa neoplazike ka pamjen e fildishit.
Mikroskopia. Ne te dy format shembelltyra mikroskopike prezantohet me ind fibroz te
eger, ne brendesi te cilit vendosen trabekula kockore te rregullta, te tipit me fibra te ndert-
thurura, por me maturim lamellar, shpesh te kufizuara me osteoblaste aktive (Fig. 27. 25).
Kur zhvillohet ne kockat e gjata, ekziston mundesia te shnderrohet ne adamantinoma, e
formuar me qeliza stromale, te cilat rezultojne pozitive per citokeratinat.

Fig. 27. 25. Fibroma osifikante. Fig. 27. 26. Osteoma.

Displazia fibroze. Njihet si sindroma McCune-Albright. Prek nje ose disa kocka dhe per-
faqeson nje demtim te ngjashem me neoplazite. Kjo patologji ka ecuri beninje dhe pse
karakterizohet me shkaterrim te indit kockor dhe zevendesimin me ind te ri kockor dhe me
zhvillim te gjere fibroze, qe e deformon kocken ku zhvillohet.
DF rastiset kryesisht ne femijet me moshe 3 15 vje, me shpesh ne subjektet femra.
Jane verifikuar mutacione te genit GNAS, por kjo semundje nuk eshte e trashegueshme.
Osteomat. Jane neoplazi beninje, zakonisht te lokalizuara ne kockat e nofullave, te nder-
tuara me kocke lamelare mature, me struktura te gjera kompakte dhe ose trabekulare (Fig.
27. 26), me zhvillim duke filluar nga siperfaqia periostale, ose endostale.
Osteomat karakterizuarohen me rritje te ngadalte.
Ne fakt, nje pjese e madhe e ketyre demtimeve nuk eshte neoplazi e vertete, pasi ben
pjese ne kategorite hamartoma-malformimeve dhe rralle here kane shprehje klinike.
Osteoma mund te zhvillohet solitare, ndersa forma multiple, njihet si sindroma Gardner
dhe shoqerohet me neoplazi te tjera, madje disa kane potenzial te larte malinjiteti.
Osteoma osteoide. Eshte neoplazi beninje, e formuar nga depozitime osteoblastike dhe
me ind kockor trabekular, me qendren te rregullt dhe me maturim ne periferi.
Kjo neoplazi zhvillohet ne kortikale dhe ne medullaren e kockave te gjata.
Ne 75 % te rasteve diagnostikohet ne subjekte me moshe nen 25 vjee.
Ne ekzaminimin radiologjik, ka pamjen e kokardave, qe krijohen nga prania e struktura-
ve te dendur ne qender (nidus), te rrethuaara nga zona te rralluara (pjesa trabekulare matu-
re) dhe te mbeshtiella ne periferi me skleroze perilezionale. Zhvillimi i sklerozes periferike,
ndikon qe kjo neoplazi, te prezantohet makroskopikisht si nje formacion rruzullak, me
ngjyre te bardhe, me diameter rreth 1 cm.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me pjesen qendrore, te perbere nga ind trabeku-
lar i neoformuar, me fibra te nderthurura, me vaskularizim te pasur dhe me qeliza gjigande
te tipit mielloplaksi dhe me osteoblaste aktive, ndersa periferia formohet nga ind kockor
matur, me trabekulat te rregullta, te tipit lamelar, qe vazhdojne me nje hapje (rima) indi
kockor i tipit maturo-sklerotik.
Osteomat osteoide japin dhimbje t forta gjate nats, q qetsohet me aspirine. Dhimbja

922
shkaktohet nga prodhmi i tprt i prostoglandins E2(PGE2) nga ana e osteoblasteve.
Osteoblastoma. Eshte neoplazi beninje e rralle, e zhvilluar ne harqet e vertebrave dhe ne
metafizat e kockave te gjata.
Substrati morfologjik perfaqesohet me proliferim osteoblastik dhe depozitimin e indit
kockor trabekular te pamaturuar me shtrirje te rregullta (Fig. 27. 27).
Masa neoplazike rritet < 2 cm diameter dhe shprehet me dhimbje te forta, te tipit djeges,
qe nuk dominohen me aspirine. Rastiset shpesh ne subjekte me moshe 20 30 vjee.
Ne ekzaminimin radiografik verifikohen demtime oseolitike te vogla, me kufij te rregu-
llta, me skleroze modeste rreth ketyre vatrave neoplazike dhe te guackes kockore kufizuese.
Substrati morfologjik. Pergjithesisht vleresohet ne baze te materialeve te marra me kyre-
tazh (me gerryerje) te mases neoplazike dhe rezulton i perbere nga fragmente indi pjeserisht
te kalcifikuara dhe me prani hemoragjie, qe i jep mases ngjyre te kuqe-kafe.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me erdhe, te ndertuara ne periferi me ind koc-
kor imatur, i ngjashem me ate te osteomes osteoide, por me shtrirje me te gjere. Ne matriks
shihen depozitime masive osteoblastesh aktive. Keto osteoblaste mund te prezantohen me
pamje epiteloide (Fig. 27. 27), por ky aspekt nuk ka sinjifikat prognostik.

Fig. 27. 27. Osteoblastoma. Fig. 27. 28. Osteosarkoma.

Osteosarkoma. Eshte neoplazia malinje primitive me e shpeshta e kockave.

Substrati morfologjik mbizoterohet nga sasia e madhe e matriksit kockor, i prodhuar nga
qelizat neoplazike. Osteosarkoma prek kryeisht meshkujt, me dy kulme incidence, nje ne
moshat < 20 vje, (raporti M : F = 16 : 1), ndersa tjetri ne subjktet e grup moshes 50 60
vje, qe vuajne me semundje predisopzuese per osteosarkomen, si displazia fibroze, semun-
dja Paget (per ka quhen dhe osteosarkomat dytesore).
Etiopatogeneza tregon ndervaresi me mutacionet e genit Rb, sidomos ne subjektet me
retinoblastoma hereditare, ndersa ne osteosarkomat sporadike implikohen genet p53, p16,
p14 dhe Ciklina D1, qe kontrollojne ciklin qelizor dhe riparimet e DNA.
Ne ekzaminim radiologjik, osteosarkoma qendrore me grade te larte malinjiteti, prezan-
tohet si mase radiodense dhe me shkaterrim te metafizes te kockave te gjata. Gjate rritjes,
neoplazia e shqit periostin, duke formuar nje trekendesh, i njohur si trekendeshi i Codman.
Kur osteosarkoma zhvillohet ne siperfaqe, ose jukstakortikale, atehere rritet duke filluar
nga kortikalia e formon nje mase voluminose, me dendesime kalcike, me ose pa invazion.
Morfologjia. Osteosarkoma zhvillohet me preference ne metafizat e kockave te gjata, ku
ne 50 % te rasteve lokalizohet ne gjunjet, por dhe ne segmente te tjera te kockave.
Kjo neoplazi rritet si mase voluminose, me ngjyre te hirte, me prani kistesh dhe vatrash
hemoragjie, me territore me konsistence te forte nga prania e kalcifikimeve, qe zhvillohen
ne brendesi te kanalit medullar. Gjate rritjes ekspansive, masa neoplazike e kapercen korti-
kalen dhe i pushton indet e buta rrethues, madje e rrethon segmentin kockor ku zhvillohet.
Shmebelltyra mikroskopike prezantohet me proliferim qelizash neoplazike me atipi te
shprehur, qe prodhojne nje matriks kockor te rregullt (Fig. 27. 28), me ose pa kalcifikime.
Njihen disa nentipa osteosarkome, te cilat jane kategorizuar ne baze te disa kritereve si :

923
a. vendi i origjines (intramedullare, intrakortikale, siperfaqesore); b. shkalla e diferencimit;
c. shfaqia sinkrone, apo metakrone; d. natyra paresore, ose dytesore (me semundje predis-
pozuese per shnderrimin malinj te qelizave kockore); e. nga tipit histologjik.
Dallohen disa histotipe osteosarkome: a. forma osteoblastike ( mbizoterim osteoblastik);
b. forma kondroblastike (depozitim i matriksit kondroid); c. forma fibrobllastike (me qeliza
neoplazike me pamje te zgjatur); d. osteosarkoma teleangioektazike (duhet te diferencohet
nga kista aneurizmatike); e. osteosarkoma me qeliza te vogla (te diferencohet nga sarkoma
e Ewing/PNET); f. osteosarkoma me qeliza gjigande (te diferencohet nga tumori me qeliza
gjigande); g. osteosarkoma epiteloide (te diferencohet metastazat ne kocka).
Krahas identifikimit te histotipit te osteosarkomes, eshte e domozdoshme te vleresohet
grada e demtimeeve, pasi eshte kriter themelor per ta percaktuar protokollin e mjekimit dhe
per te vleresuar prognozen e te semurit.
Ndervaresia morfo-klinike. Osteosarkomat rriten ne menyre progresive dhe shprehen me
dhimbje, jo rralle nderlikohen me fraktura patologjike te kockave, qe mund te jete dhe
shenja e pare klinike, qe sugjeron diagnozen e kesaj neoplaziee
Osteosarkoma karakterizohet me ecuri agresive, me perhapje hematogjene, te shprehur
ne 10 20 % t rasteve me metastaza ne mushkri, por dhe ne tru e ne organe te tjera.
Prognoza e te semureve pa metastaza shprehet me mbijetese 5 vjet te 60 70 % te raste-
ve te trajtuar me kemioterapi dhe me nderhyrje kirurgjikale ne kockat, ndersa te semuret
me metastaza, kane prognoze jo te mire, me mbijetese 5 vjet vetem ne 20 % te rasteve.
Neoplazit dhe dmtimet e ngjashme me neoplazit, me natyr kondrogenike.
Ne kete grup perfshihen demtimet beninje dhe malinje, qe karakterizohen me prodhimin
e matriksit kartilaginoz, ose i ngjashem me kartilagon. Grupi i neoplazive shprehen me for-
mim kerci hialin, ose krci miksoid dhe me rralle me formim krci elastik dhe fibrokrcor.
Ekzostoza osteokartilaginoze. Eshte demtim jo neoplazik, i zhvilluar kryesisht ne meta-
fize, i karakterizuar me neoprodhim vateror te indit kockor dhe osifikimin endokondral te
rregullt. Kjo mase anormale rrethohet me nje kapu kartilaginoz.
Rastiset shpesh ne dekaden e pare te jetes. Zhvillohet ne metafizat e kockave te gjata, ne
kockat e sheshta te rrethit pelvik dhe ne shpatull. Mendohet se eshte keqformim, i zhvilluar
nga rrotullimi i boshtit, te pjeses se sheshte te zones se rritjes, per ka kocka zgjerohet si nje
syth, e drejtuar nga jasht, ndersa segmenti kryesor i kockes rritet ne aksin normal.
Ne format e trasheguara te ekzostozave jane verifikuar mutacione te geneve EXT1 ose te
EXT2, ndersa inaktivizimi vetm i genit EXT1, rezulton i shpeshte ne format sporadike.
Format mutante te ketyre dy geneve implikohen ne prishjen e osifikimit endokondral.
Ekzostoza rritet ne forme te sheshte (si kupol), ose si kembez (forma pedunkulare).
Ne ekzaminim radiologjik, ne kortikale e ne spongioze, shihen kalcifikime te rregullta.
Makroskopikisht. Ekzostozat ne kockat e gjata shpesh jane te tipit pedunkular (2 - 5 cm),
ndersa ato ne kockat e sheshta, rriten si kupola, me baze te gjere. Trashesia e kapuit karti-
laginoz varet nga mosha te semurit, kesisoj me e madhe ne subjektet ne periudhen e rritjes
se shpejte (moshat e reja) dhe me holle ne adultet, ku zevendesohet me ind fibroz.
Mikroskopikisht. Kapui kartilaginoz ka pamjen e nje kartilago tipike, qe permban elem-
ente osifikimi endokondrial te indit trabekular dhe spongioz.
Fibroma kondro-miksoide. Eshte neoplazi e rralle beninje, e karakterizuar me depoziti-
min e matriksit kondroid dhe miksoid, te shoqeruar dhe me proliferim fibroblastik.
Preferon me shpesh metafizat e kockave te gjata, te subjekteve me moshe nen 15 vje.
Ekzaminimi radiologjik tregon imazhe osteolitike dhe prani indesh te ndryshme, si inde
miksoide dhe struktura fibroze, qe shtrihen dhe ne kortikale. Keto vatra arrijne permasa 4
5 cm dhe ndertohen me inde fibroze, kartilago dhe ind miksoid, te perziera mes tyre.
Kondroma. Eshte neoplazi beninje, e ndertuar me kartilago hialine mature, qe intereson
metafizen e kockave te gjata dhe ne veanti kockat tubulare te duarve dhe te kembeve.
Prek me shpesh subjektet me moshe nen 50 vje.
Kondromat mund te jene te vetme, ose te shumta, si ne rastet me sindroma Maffucci, ku
shoqerohet me hemangioma te indeve te buta. Neoplazia mund te zhvillohet nga brenda
kockes (enkondroma), ose n siprfaqe (kondroma subperiosteale ose jukstakortikale).

924
 Enkondromat jan te shpeshta ne subjektet e grup moshes 20 40 vje, te formuara ne
njeren nga metafizat e kockes, sidomos te kockave tubulare te duarve dhe te kembeve.
Ne ekzaminim radiologjik shihen territore osteolitike, me vatra te rregullta kalcifikimi.
Morfologjia. Pergjithesisht, kondromat jane rritje nyjore te rregullta, me permasa < 3
cm, me ngjyre gri - blu - translucide dhe me konsistence elastike.
Shembelltyra mikroskopike, prezantohet me struktura lobulare indi kartilaginoz hialin,
(Fig. 27. 29), me vatra kalcifikimi te matriksit dhe me osifikime enkondrale periferik.
Qelizat neoplazike te kondromes, rregullisht nuk kane atipi qelizore. Kur zhvillohen ne
kockat e shkurtera te duarve, pamja mikroskopike duhet te diferencohet nga kondrosarko-
ma, por rikujtojme se kondrosarkoma nuk zhvillohet ne kockat e duarve.
Ndervaresia morfo-klinike. Shumica e enkondromave jan asintomatike e zbulohen ras-
tsisht. Nje pjese rastesh kane dhimbje, deformime te kockave dhe fraktura patologjike.
Ne ekzaminimin radiologjik prezantohen si nyje te pa mineralizuara, t kufizuara me nje
rreth t holle kocke t dendur (radiodense) (shenja e unazes C ose O).
Potenciali rrits i kondroms sht i kufizuar dhe shumica mbesin stabile.
Trajtimi varet nga gjendja klinike dhe zakonisht behet heqie kirurgjikale.

Fig. 27. 29. Kondroma Fig. 27. 30. Kondroblastoma.

Kondroblastoma. Esht tumor beninj i rrall (< 1% e neoplazive parsor t kockave), e

zhvilluar nga kondroblastet neoplazike, qe prodhojne e depozitojne ind kondroid e osteoid.
Kjo neoplazi rastiset ne subjekte < 20 vje, dy here me shpesh ne meshkuj se ne femra.
Kondroblastoma zhvillohet ne epifizat e kockave te gjata, shumica e rateve prane gjurit,
ndersa ne te moshuar preferon brinjet dhe apofizat e kockave iliake (apofiza e kockave te
sheshta eshte ekuivalenti i epifizes per kockat e gjata).
Morfologjia. Masa neoplazike, rritet si formacion rruzullak, ngjyre kafe, me vatra trans-
lucide, me konsistence te bute, por dhe me vatra te forta te perbera nga indi kartilaginoz.
Shembelltyra mikroskopike prezanton zona me kondroblaste te shumta monomorfe, me
kufij te qarte, me citoplazem homogjene eozinofile, me brtham hiperlobulare me forme
gjatsore. Kondroblastet neoplazike shpesh shprehin aktivitet mitotik dhe rrethohen me sasi
te paket matriksi hialin (Fig. 27. 30). Stroma permban vatra nekroze dhe territore me de-
pozitime matriksi kondroid dhe/ose osteoide. Kur matriksi kalcifikohet, formon struktura
minerale me forme gjashtekendeshe (chiken-wire), qe rrethohen nga qeliza gjigande te tipit
osteoklastik, por qe nuk jane me natyre neoplazike
Ndervaresia morfo-klinike. Kondroblastomat zakonisht shprehen me dhimbje, sidomos
kur vendosen pran artikulacioneve, e ne keto raste krijojne efuzione intrartikulare, qe ku-
fiziojne levizjet e kyit. Pas heqies teresor te mases neoplazike, nuk bejne recidiva, ndesa
metastazat ne mushkeri dhe pse te rralla, zhvillohen ne terren te frakturave patologjike.
Kondrosarkoma. Eshte neoplazi malinje e shpeshte, e renditur e dyta nder neoplazite e
kockave, e shprehur me depozitime te matriksit kondroid imatur.
Pergjithesisht rastiset ne adulta me moshe > 40 vje, ndersa kondrosakorma me qeliza te
qarta dhe ajo mezenkimale, zhvillohen ne moshat e reja.

925
 Kondrosarkoma preferon kockat pelvike, shpatullen, brinjet dhe kockat e gjata te gjym-
tyreve te siperme. Ne raport me vendin e zhvillimit mund te jete qendrore (intramedullare),
ose periferik (siperfaqesore-jukstakortikale)
Morfologjia. Kjo neoplazi rritet si mase voluminoze, kompakte translucide, me kalcifiki-
me lokale e vatra destruktive, qe invadojne kocken medullare, ku krijojne erozione dhe
kesisoj ne disa raste e keprcejne kortikalen. Forma me zhvillim siperfaqesor rritet ne indet e
buta dhe ne menyre dytesore invadojne kocken dhe infiltrojne kortikalen.
Mikroskopikisht prezantohet me matriks kondroid pak a shume matur, por me arkitektu-
re te rregullt dhe me vatra kalcifikimi. Komponenti qelizor ndryshon nga demtime me gra-
de te ulet e me atipi te lehta, deri ne pleomorfizem. Karakteristike eshte prania e lakunave
(shume kondrocite ne nje lakune) dhe plurinukleizimi (qeliza multinukleare).

Fig. 27. 31. Kondrosarkoma. Fig. 27. 32. Fibroma jo e osifikuar.

Dallohen disa histotipe kondrosarkome: a forma konvencionale (hialine, ose miksoide),

me prani matriksi te shkrifet (perfaqeson mbi 90 % te rasteve); b. forma me qeliza te qarta,
ku mbizoterojne qeliza poligonale, me citoplazem te mbushur me vakuola, qe krijojne pam-
jen optikisht boshe (Fig. 27. 31); c. ne rreth 10 % e rasteve, krahas komponentit te diferen-
cuar, shihen territore sarkome me grade te larte malinjiteti (shpesh te formes osteosarkoma,
ose sarkoma pleomorfe dhe forma te paklasifikueshme), te cilat kategorizohen si kondrosar-
koma te dediferencuara; d. konsdrosarkoma mezenkimale, me vatra kartilago hialine dhe
qeliza te vogla rruzullake te padiferencuara.
Ndrvaresia morfo-klinike. Kondrosarkoma shprehet me ndervaresi ndermjet shkalles te
malinjitetit dhe sjelljes biologjike.
Ne shume raste kondrosarkoma tradicionale eshte asintomatike dhe diagnostikohet raste-
sisht ne ekzaminimet radiologjike, ku shihen vatra osteolitike destruktive dhe kalcifikime.
Ne ekzaminimet mikroskopike, demtimet jane me te avancuara, se ato ne radiografi.
Mbijetesa 5 vjet eshte 90 % per format me grade I (nuk ka metastaza), 81 % me grade II
dhe 43 % me gradn e III (me metastaza te shumta).
Kondrosarkoma me permasa mbi 10 cm jan agresive dhe japin metastaza ne mushkeri
dhe ne kocka te tjera. Trajtimi bazohet ne heqien kirurgjikale te kondrosarkoms tradicio-
nale, ndersa forma mezenkimale dhe jo t diferencuar trajtohen dhe me kemioterapi.

27. 2. 7. Neoplazit dhe dmtimet e ngjashme me neoplazit jo osteo-kondrogenike.

Ne kete grup perfshihen nje grup demtimesh me natyre fibroze te kockave te skeletit,
por qe nuk kane natyre neoplazike, prandaj emertohen te ngjashme me neoplazite.
Fibroma jo e osifikuar.
Eshte fibrome jo-osifikuese dhe jo-neoplazike me ecuri beninje, e autokufizuar, e shpre-
hur me proliferim fibrobllastik, te shoqeruar me qeliza gjigande reaktive.
Rreth 20 % e femijeve mbi 2 vje, kane nje fibrome jo-osifikuese ne kockat e gjata te
gjymtyreve te poshteme, e cila vleresohet si difekt fibroz metafizar dhe/ose kortikal, pasi
lokalizohet ne nivelin e metafizes, por qe implikon dhe kortikalen.

926
 Fibromat shpesh jan t vogla, nen 0, 5 cm diametr, ndersa kur rriten mbi 5 cm, jane te
tipit fibroma jo-osifikuese, t cilat nuk jan diagnostikuar n adoleshenc.
Morfologjia. Fibroma e thjeshte dhe fibroma jo e osifikuar, rriten si nyje me ngjyre te
bardhe, me konsistence te forte, ndersa forma ksantomatoze ka ngjyre te verdhe.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me shtjella te rregullta fibroze (qelizore e fibri-
lare), me qeliza gjigande reaktive diz-homogjene dhe me prani elementesh ksantomatoze, te
formuar nga makrofage te vakuolizuar, te cilet mbizoterojne ne demtimet e vjetra
Ndervaresia morfo-klinike. Fibromat kortikale jan asintomatike dhe diagnostikohen
rastesisht ne ekzaminim radiografik. Shumica kan potencial rritje t kufizuar dhe shrohen
spontanisht mbrenda disa viteve, duke u zvendsuar me kock kortikale normale. Te tjerat
rriten progresivisht n fibroma jo-osifikuese, qe behen shkak i frakturave patologjike.

Fig. 27. 33.Tumori me qeliza gjigande. Fig. 27. 34. Sarkoma e Ewing.

Tumori me qeliza gjigande.

Eshte neoplazi e rralle e kockes, me potencial biologjik te paqarte, e formuar nga proli-
ferimi i qelizave gjigande multinukleare te tipit osteoklastik dhe te qelizave mononukleate,
te tipit pre-osteoklastike, per ka quhet dhe osteoklastoma.
Rastiset me shpesh ne moshat 30 40 vje. Ne 50 % te rasteve preferon lokalizimin ne
pjeset e gjunjeve. Ne radiografi prezantohet si formacion osteolitik, me kufijt te rregullt,
qe e deformon profilin e kortikales, e kufizuar me guacke kockore e pa skleroze rrethuese.
Profili genetik i tumorit shprehet me mutacione te RANKL ne qelizat pre-osteoklastike.
Mendohet se qeliza gjigande formohen nga aktivizimi i rrugs te sinjaleve RANK/RANKL.
Morfologjia. Masa neoplazike rritet si nyje ngjyr e kuqe-kafe, shpesh me vatra degjene-
rimi kistik dhe me vatra hemoragjie. Permasat e neoplazise arrijne 5 8 cm diameter.
Shmebelltyra mikroskopike prezantohet me proliferim qelizash ovale mononukleare, ose
boshtore, me mitoza tipike Ndermjet qelizave boshtore jane te pranishme ne menyre homo-
gjene qelizat gjigande te tipit osteoklastik, me nukleuse te shumta (Fig. 27. 33).
Qeliza gjigande multinukleare, kane te njejtat karakteristika te qelizave mononukleare.
Ndervaresia morfo-klinike. Tumort me qeliza gjigante ne t rriturit perfshijne si epifizat
dhe metafizat, ndersa n adoleshentet izolohen ne pllakn e rritjes n metafiza.
Shumica rriten rreth gjurit (femuri distal dhe tibia proksimale), por dhe ne kocka te tjera.
Preferon lokalizimin prane artikulacioneve, duke u shprehur me shenja te ngjashme me ar-
tritin. Ndonjehere, nderlikohen me fraktura patologjike. Zakonisht jane solitare, por mund
te jene dhe multiple, sidomos n gjymtyret e poshtme.
Pas heqies kirurgjikale ndodhin recidiva (40 60 % te rasteve), ndersa ne 4 % te rasteve
japin metastaza n mushkri.
Sarkoma Ewing / PNET.
Sarkoma e Ewing, e identifikuar si tumori neuroektodermik periferik (PNET), eshte neo-
plazia me qeliza te vogla rruzullake, me malinjitet te larte, e zhvilluar ne diafizat e kockave
te gjata dhe ne kockat e sheshta, ne subjekte me mosha < 20 vje.
Sarkoma e Ewing, ashtu si neoplazite e tjera te grupit PNET, ka te pranishem nje trans-

927
llokim te veante ne kromozomin 22, nga i cili tipizohen variante te ndryshme. Ky trans-
lokimi provokon formimin e nje produkti komun te fuzionimit, i emertuar EW-FLI1, i cili
ne fakt eshte rezultat i translokimit 11;22, i cili prodhon faktorin transkriptues kimerik, q
ndryshon shprehjen e nje grupi genesh, qe nxisin proliferimin anormal t qelizav te perkur-
sore te sarkoms Ewing/PNET, qe jan qeliza staminale pluripotente mezenkimale.
Morfologjia. Masa neoplazike ka ngjyre gri-kafe, me vatra hemoragjie dhe me nekroza.
Masa neoplazike, gjate rritjes ekspansive pushton korteksin, periostin dhe indt e buta.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me proliferim qelizash te vogla rruzullake, o me
permasa mezatare, me citoplazem shpesh te qarte, me nukleus leptokromatik, me nukleola
te vogla (Fig. 27. 34). Ne 50 % te rasteve, qelizat neoplazike jane PAS pozitive, me perm-
bajtje te larte glikogeni. Ne aspektin imunohistokimik, qelizat neoplazike shprehin ne men-
yre te qendrueshme pozitivitet per antigenin CD99 (Fig. 27. 35), qe ndihmon per diagnozen
diferenciale, me demtime te tjera te ngjashme si p.sh me semundjet limfoproliferative.

Fig. 27. 35. Sarkoma Ewing, pozitive per CD99. Fig. 27. 36. Sarkoma e Ewing / PNET.
Qelizat neoplazike vendosen ne shtresa uniforme, rreth hapsirave qendrore fibrilare, ku
formojne rozetat e Homer-Wright, qe jan tregues te diferencimit neural. Ne pjeset me celu-
larizim te dendur, shume qeliza neoplazike permbajne figura mitoze. Ne territore qendrore
te grumbujve me qeliza neoplazike, shpesh shihen vatra nekroze (Fig. 27. 36).
Ndrvaresia morfo-klinike. Sarkoma Ewing/PNET zhvillohet n diafizat e kockave t
gjata (femuri) dhe t kockave t sheshta t legenit, e rritur si mase e madhe, e shprehur me
dhimbje, ndersa disa subjekte kane shenja sistemike, si ethe, sedimeentim t larte, anemi e
leukocitoze, qe imitojne nje semundje inflamatore.
Ne ekzaminimin radiografik, shihet nje demtim osteolitiko-destruktiv, qe e nderpret kor-
tikalen e kockes, duke provokuar reaksion periostal, te rrethuar me guacka kockore, te cilat
depozitohen ne trajten e shtresave te qepujkes.
Trajtimi bazohet ne heqien kirurgjikale te mases neoplazike, e shoqeruar me kemioterpi,
q ka prmirsuar prognozn e ketyre te semureve. Mbijetese 5 vjet ne 75 % te semureve.

27. 2. 8. Neoplazit metastatike.

Metastazat ne kockat, jane te shpeshta dhe me natyre karcinomatoze, ose sarkomatoze.
Metastazat pelqejne te gjitha segmentet kockore, ku arrijne me rrug kryesisht hemato-
gene. Implantimi i qelizave metastatke favorizohet nga vaskularizimi i larte i kockave, sido-
mos i medulles hemopoietike, e cila permban sinusoide te shumta, qe ngadalesojne shpejte-
sine e rrjedhes se gjakut, kesisoj lehtesohet dalja e qelizave neoplazike nga vazat dhe inp-
lantimi ne kete mjedis. Strukturat me te priveligjuara per metastazat jane vertebrat (pleksi i
veneve Batson), kockat e sheshta, metafiza dhe epifize e kockave te gjata.
Kocka eshte bujtese e do metastaze neoplazike, por ne te rriturit. Me te shpeshta (75 %)
jane me origjine nga adenokarcinomat e prostates, karcinomat e gjirit, te veshkave dhe te
mushkrive; ndersa ne femije jane me origjin nga neuroblastoma, tumori Wilms, osteosar-
koma, sarcoma Ewing dhe rabdomiosarkoma.

928
 Morfologjia.
Makroskopikisht, metastazat ne kocka ka karakteristikat e neoplazise primitive. Kur jane
me origjine nga karcinomat kane pamje te bardhe-gri dhe jane te thermueshme. Pergjithe-
sisht metastazat jane multifokale, por mund te jene dhe solitare si ndodh ne rastet kur jane
me origjine nga karcinomat e veshkave dhe nga karcinomat e tiroides.
Metastazat me shpesh preferojne vertebrat, kockat e legenit, brinjt, kafken, sternumin,
me rralle pjesen e siperme te femurit dhe humerusin; ndersa kockat e duarve preferohen nga
metastazat me origjine nga karcinomat e mushkerive, te veshks, ose te zorres s trash.
Ne ekzaminimet radiologjike, metastazat prezantohen si struktura osteodense, ose osteo-
litike, ka percaktohet nga aftesia e qelizave neoplazike te nxisin neoformimin, ose resorbi-
min kockor. Tipat me neoformim kockor jane te rralla (karcinoma e prostates dhe karcino-
ma e gjirit), ndersa metastazat me mbizoterim te dukurive osteolitike jane nga karcinoma e
veshkave, e mushkerive, e tiroides dhe ne nje numer i madh rastesh nga karcinomat e gjirit.
Demtimet osteolitike, provokohen nga qelizat metastatike nepermjet sekretimit te sub-
stancave me aktivitet litik si prostoglandinat, citokinat dhe proteinen e lidhur per PTH (nxit
rezorbimin kockor osteklasitk). Vete qeliza neoplazike nuk e riabsorbon kocken direkt. Indi
osteolitik permban faktort e rritjes TGF-, IGF-1, FGF, PDGF dhe proteinat morfogene-
tike, te cilat krijojn mjedis t favorshem pr rritjen e qelizave neoplazike.
Karcinomat e veshkve, te mushkerive, te traktit gastrointestinal dhe melanoma malinje,
jane neoplazite me te shpeshta, qe shprehen me osteolize.
Metastazat nga disa neoplazi te tjera, nxisin reaksione sklerotike, si adenokarcinoma e
prostates, e cila sekuestron proteinet WNT q stimulon formimin osteoblasik t kockes.

27. 2. 9. Ndrvaresia morfoklinike e neoplazive t skeletit.

Shenjat klinike te neoplazive dhe te demtimeve te gjashme me neoplazite ne kockat jane
te ngjashme. Qelizat neoplazike shprehin aftesite per te erozionuar indin kockor bujtes.
Pergjithesisht, dhimbja shkaktohet nga mikrofrakturat, ndersa dhimbja intensive, shkak-
tohet nga interesimi i periostit. Fillimisht keto neoplazi kane ecuri te heshtur, madje ndodh
te diagnostikohet pas nje frakture patologjike, sidomos ne kockat qe perballojne mbingarke-
sen fizike, si kockat e gjata dhe trupat e vertebrave, ndersa kockat e duarve, pesojne ndry-
shime osteolitike, por jo demtime osteokondrogenike.
Ne nje pjese te semuresh me demtime jukstakortikale, shenja e pare klinike eshte nje
mase e forte, sidomos ne subjekte te dobet, ku preket si nyje nen lekure dhe ne indet e buta
(ekzostozat ne kockat e legenit, osteosarkoma dhe kondrosarkoma jukstakortikale).
Trajtimi i neoplazive te kockave bazohet ne kritere te ndryshme ne varesi te tipit dhe te
potencialit biologjik te demtimeve dhe gjithmone nen kontroll sistematik te ecurise.
Demtimet beninje si ekzostozat, fibroma jo e osifikuar dhe displazia fibroze, hiqen me
kyretazh. Prognoza eshte e mire, por ne 10 15 % te rasteve mund te ndodhin recidiva.
Neoplazite recidivuese e me potencial biologjik te paqarte, si tumori me qeliza gjigande,
demtimet kondroide, trajtohen me kyretim te shoqeruar shpesh me lavazh te kavitetit me
fenol, ose azot te lengshem, qe shkaktojne vdekjen e qelizave neoplazike te mbetura ne kete
kavitet. Ne rastet kur kaviteti i kyretuar eshte i gjere, perdoret mbushja me metakrilat.
Ne rastet me tumor me qeliza gjigande, krahas recidivave, ne 2 % te rasteve perhapen
me metastaza kryesisht ne mushkeri, por me ecuri te shprehur me mbijetese te gjate te
semurit. Neoplazite me grade te ulet malinjiteti (osteosarkomat, kondrosarkomat) dhe neo-
plazite me grade te larte malinjiteti, trajtohen me kemio-radioterapi, dhe/ose me heqie ki-
rurgjikale te mases, duke perfshire ne kufij te gjere dhe indin e shendetshem.
Neoplazite me grade te ulet malinjiteti, ne 80 % te rasteve jane te kurueshme me kemio-
radioterapeutik. Ne kete grup neoplazishe, per te vleresuar prognozen duhet te vleresohet
intensiteti i nekrozes ne materialin bioptik te ekzaminuar nga anatomopatologu.
Neoplazite me grade te larte malinjiteti dhe te ndjeshme me kemio-radioterapi (osteosar-
komat, sarkoma e Ewing), trajtohen me nderhyrje kirurgjikale, me rezeksionin teresor te
mases, por te paraprire me kemioterapi (me rralle me radioterapi), sidomos sarkoma Ewing.
Kur neoplazia i pergjigjet kemioterapise, mbijetesa 5 vjet perfshine 70 % te rasteve.

929
27. 3. SMUNDJET E ARTIKULACIONEVE.

Artikulacionet jan struktura anatomike lidhese te kockave, qe sigurojn stabilitetin me-

kanik dhe dinamiken e komplekseve te veante te trupit te njeriut, sidomos levizeshmerine
e gjymtyreve, qe realizon ecjen vertikale dhe aktivitetin prodhues te njeriut.
Artikulacionet ne pergjithesi ndahen ne dy kategori:
Sinartrosis. Jane artikulacione, qe sigurojne bashkimin dhe integritetin struktural nder-
mjet kockave, por lejojne levizje te pakta. Zakonisht lidhin disa kocka te sheshta e nuk kane
hapsire artikulare. Sinartrozat dallohet ne baze te tipit te indit bashkelidhes, qe bashkon dy
segmentet kockore, i cili mund te jete i tipit fibroz (suturat e kockave te kafkes, lidhja e
dhembeve me nofullen), ose e tipit kartilaginoz (sinkondroza pubike dhe kosto-sternale).
Diartrosis. Jane grupi i artikulacioneve te levizeshem e me hapsire artikulare te kufizuar
me kartilago hialine ne dy skajet kockore (formohet nga osifikimi enkondral) dhe te mbesh-
tjella me kapsulen fibroze, e cila ne pjesen e brendeshme eshte e tapetizuar me membrane
sinoviale. Ne stabilitetin mekanik dhe levizshmerine e artikulacioneve, ndikojne tendinat,
ligamentet dhe muskujt e skeletit.
Membrana sinoviale. Eshte struktura, qe vesh kapsuln fibroze, por nuk e mbulon sipr-
faqen e kartilagos artikulare te skajit kockor. Konturet e sinoviales jan te lemuara, ndersa
ku ngjitet me kocken, formon pala t shumta villoze. Membrana sinoviale ndertohet me ind
bashkelidhor te shkrifet, i mire vaskularizuar dhe i tapetizuar me nje shtrese qelizash te
sheshta dhe/ose kuboide, qe jane emertuar sinovocite dhe qe mund te shnderrohen ne feno-
tipet makrofag, ose fibroblastik. Mungesa e membranes bazale mbeshtetese per sinovocitet,
lehteson shkembimin e lendeve ndermjet vazave te gjakut dhe lengut sinovial artikular.
Lengu sinovial perfaqeson nje filtrat plazmatik te pasur me acid hialluronik dhe proteina
te tjera te prodhuara nga sinovocitet. Lengu sinovial sht transparent e viskoz dhe sherben
si lubrifikant per faqet artikulare, por eshte dhe mjedis, qe siguron shkembimin e lendeve
ushqimore me kartilagon artikulare.
Kartilagot artikulare. Skajet kockore jane te mbuluara me krc hialin, me strukture te
prshtatur me fortesi elastike dhe siperfaqe me forca ferkimi te uleta, qe lehtesojne levizjet
artikulare, por sherben dhe si absorbues elastik i shtypjes qe ushtrohet dhe i peshes trupore.
Kartilagot artikulare nuk kane ene gjaku, dhe nuk kane drenim limfatik as inervim.
Kartilago hialine formohet nga kolageni i itpit 2, nga uji, proteoglikanet, kondrocitet, ku
secili prej tyre ka funksione specifike. Fibrat kolagene i japin kartilagos kompaktesi, elasti-
citet dhe rezistence ndaj stresit. Uji, krijon lageshtine, ndersa proteoglikant krijojne turgo-
rin dhe elasticitetin. Hapsira artikulare ka dhe lengun lubrifikant per kufizimin e frkimit.
Kondrocitet sintetizojn matriksin, por dhe ushtrojne kontroll per gjendjen sasiore dhe
cilesore te matriksit. Gjysemjeta e porteoglikaneve eshte rreth dy jave, ndersa gjysem jeta e
kolagenit te tipit 2 eshte e gjate ne disa vite.
Kondrocitet sekretojn enzima degraduese ne format inaktive dhe frenuesit e enzimave.
Gjate semundjeve, qe shkaterrojne kartilagon artikulare, aktivizohen enzimat katabolike,
si dhe ulet prodhimi i inhibitoreve dhe favorizohet shkaterrimi i matriksit te kartilagos.
Proeset e degradimit te kartilagos nisin kur kondrocitet, sinovocitet, fibroblastet dhe qe-
lizat inflamatore lirojne citokinat (IL-1 dhe TNF), madje ky eshte mekanizmi kryesor i
disa smundjeve, qe prekin e lendojne artikulacionet.

27. 3. 1. Artrozat.
Artrozat jane grup semundjesh kronike degjenerative te kartilagove artikulare, me ecuri
progresive, qe prekin pothuajse te gjitha artikulacionet, por klinikisht shprehen me shenjat
me te dukeshme ne artikulacionet e medha te gjymtyreve dhe te kolones vertebrale.
Artrozat jane patologji te shpeshta, madje 45 50 % e banoreve mbi 40 vje dhe pse nuk
kane shenja klinike, ne se i nenshtrohen ekzaminimeve radiologjike, rezultojne me artroza,
ndersa subjektet mbi 65 vje, vuajne ne 80 % te rasteve nga artrozat.
Ne zhvillimin e artrozave ndikojne mosha e subjektit, mikrotraumat, por edhe faktoret
genetike, hormonal dhe metabolik.

930
 Patogeneza. Demtimet artrozike krijohen nga pa aftesia e kondrociteve per ti riparuar
ne menyre te pershtateshme demtimet e matriksit, qe eshte mediatori dhe vektori themelor
qe ushqen kondrocitet. Kur matriksi peson modifikime patologjike, e prish metabolizmin e
kondrociteve e kesisoj ve ne levizje nje circus vicios demtimesh, qe nxisin njeri tjetrin.
Ne matriksin kartilaginos mbizoterojne proeset katabolike mbi ato anabolike, per pasoje
tentativat per te riparuar demtimet shkaktojne formimin e fibrokartilagos, ku kolageni mbi-
zoterues eshte i tipit 1, pra formohet nje strukture me kompakte sa duhet dhe jo e pershtat-
eshme per bashkepunimin me komponentet e tjera te matriksit kartilaginoz.
Morfologjia.
Artrozat renditen nder 10 patologjite me te shpeshta invalidizuese. Substrati morfologjik
shprehet me spekter te gjere demtimesh, nga te padukeshme gjate ekzaminimit artroskopik,
deri ne forma me demtime te renda, te perfaqesuara me veshjen e kockes subkondrale.
Kuadri i demtimeve ne artrozat klasifikohet ne baze te vrojtimeve artroskopike dhe pre-
zantohet ne keto forma (Fig. 27. 37):
Kondromalacia. Ne fazen e pare, demtimi perkufizohet si kondromalacia dhe ndonese
profili artikular nuk duket i prishur, kartilago zbutet dhe deformohet nga presioni i ushtruar
nga pesha e trupit, sidomos ne tipat mbipeshe. Ky demtim pasqyron modifikimin e matrik-
sit te kartilagos, qe konsiderohet dytesor, nga vuajtja e kondrociteve.
Fibrilizimi. Progresimi i kondromalacise, shprehet me fibrillizim te siperfaqes te kartila-
gos, qe e ndryshon konsistencen dhe behet me e therrmueshme nga demtimet e matriksit,
sidomos nga demtimet e glikozaminoglikaneve (ne norme krijone kompaktesine e kartila-
gos), ndersa kolageni, me qe eshte me rezistent, mbetet ende komponent struktural i arki-
tektures te matriksit, qe i jep dhe pamjen fibrilare demtimeve te kartilagos.
Fisurizimi. Faza pasuese shprehet me shfaqien e fisurave (plasaritjeve) te verteta, te cilat
ndryshojne ne aspektin e thellesise. Ky demtim krijohet nga shperberja strukturale e matrik-
sit, nga ndryshimet e permbajtjes ujore dhe nga ulja e rezistences elastike.
Demtimet krateriforme. Kur fisurat bashkohen njera me tjetren, shkepusin disa copa nga
kartilagot e mbetura, duke formuar nje demtim ne trajte krateri, qe kur eshte shume i thelle,
shkaktone veshje te siperfaqes subenkondrale.
Formimi i osteofiteve. Ekspozimi i kockes subenkondrale ndaj demtimeve artrozike,
ndikon ne zhvillimin e ndryshimeve reaktive, me pasoje humbjen e kompaktesise te siper-
faqes artikulare. Kesisoj, kocka subenkondrale shfaqet me osteofite, qe ne varesi te artikula-
cionit ku zhvillohen, ndikjone ne prishjen e funksioneve artikulare, duke u shprehur me ku-
fizime modeste te levizjeve, deri ne ankiloze te plote (bllokim i levizjeve artikulare).
Sinoviti. Ne kete kompleks modifikimesh morfologjike dhe funksionale te artikulacionit,
reagon dhe membrana sinoviale, se pari me zhvillimin e sinovitit hiperplazik dhe me pas
me proeset fibrozante, me ndikim ne ngathtesimin e levizeshmerise te kyeve.
Mikroskopia. Demtimet morfologjike interesojne ne menyre paresore kondrocitet dhe ne
menyre dytesore matriksin, pasi ky varet nga kondrocitet, qe jane pergjegjes te formimit
dhe konservimit te matriksit kartilaginoz. Krahas funksionit sekretues te shtrojes, kondroci-
tet percaktojne dhe amballazhimin e njekohesisht nepermjet receptoreve (CD44), krijon ra-
porte me makromolekulat e ndryshsme e kesisoj kontrollojne aftesite mekanike dhe gjend-
jen trofike te indit kartilaginoz.
Shenjat e para te vuajtjes te indit kartilaginoz, qe shihen ne mikroskop optik, jane shpre-
hjet e reaktivitetit te kondrociteve, te cilet proliferojne ne format e quajtura grupe izogene
dhe ne njesi te vogla qelizore, te vendosura ne lakuna prane njera tjeteres, nga nje here dhe
ne lakuna te perbashketa. Keto kondrocite e marrin origjinen nga nje qelize e vetme progje-
nitore. Me grupet izogene, shfaqen dhe modifikimet te ngjyrushmerise te indit. Ne norme,
matriksi periqelizor, i njohur si komponenti territorial, shpreh bazofili dhe eshte PAS nega-
tiv, ndersa pjesa interterritoriale, me vendosje larg nga lakunat kondrocitare, eshte lehte-
sisht bazofile dhe PAS pozitive, ka konfirmojne diferencat ne permbajtje te komplekseve
glikozaminike, proteoglikanike dhe te kolagenit. Shperndarja e PAS pozitivitetit nuk tregon
modifikime te shumta, pasi nuk ndyshojne glikoproteinat shoqeruese te kolagenit, por ne se
perdorim metoda imunohistokimike, me antitrupa specifike per te studiuar tipin e kolagenit,

931
rezulton se kolageni i itpit 2 (nderton indin kartilaginoz normal), ne artrozat eshte i zeven-
desuar gjeresisht dhe ne menyre te rregullt me kolagen te tipit 1.
Ne fazat e avancuara te artrozes shfaqen si dukurite degjenerative te kondrociteve (mo-
difikime te formes qelizore, me prani apoptoze), si dhe nekrozat e verteta te kondrociteve,
qe ojne ne zbrazjen e lakunave. Ne brendesi te matriksit shfaqen dukuri vaskularizimi, qe
shpesh shoqerohen me kalcifikime dhe me osifikime te matriksit kufizues.
Krahas makrofisurave, shihen gjithmone mikrofisura dhe mikrofraktura te kartilagos, qe
jane pasoja te modifikimeve te kapacitetit mekanik te matrriksit te modifikuar.
Indi kockor i osteofiteve, eshte i tipit dytesor-lamelar dhe permban dukuri rimodelimi te
meparshme, madje manifeston shenja te aktivizimit osteoblastik dhe osteoklastik.

Mikrofraktura

Inflamacion i
sinoviales

Erozione te Osteofitet
kartilaagos
artikulare

Fig. 27. 37. Demtimet ne artrozen e gjurit. Fig. 27. 38. Sinoviti akut purulent.

Modifikimet e membranes sinoviale varen nga graviteti dhe kohezgjatja e artrozes, por
dhe nga ecuria e dukurive inflamatore, per ka ne fazat e hereshme mbizoteron edema dhe
hiperplazia e qelizave veshese te sinoviales, ndersa ne fazat e voneshme sinovialia shnderr-
ohet ne nje shtrese fibroze.
Ndrvaresia morfo-klinike. Artroza asht semundje me fillim klinik bezdises, e shprehur
me dhimbje, me te forta ne mengjez pas zgjimit dhe me perkeqesim gjate dites, deri ne ulje
te funksioneve te kyeve, si pasoje e dhimbjes te krijuar nga shtypja mekanike.
Ne fazat e hereshme, artrozat trajtohen me medikamente mbrojtese te kartilagos, por
rendesi kane masat parandaluese, si shmangia e mikrotraumave, mos ngritja e peshave te
renda dhe shmangia e mbidhjamosjes trupore. Kur artroza artikulare eshte e rende, kryhet
zevendesimi kirurgjikal i artikulacionit me proteza.

27. 3. 2. Artritet.
Artritet jane inflamacione te artikulacioneve, me natyra te ndryshme, qe shkaktojne mo-
difikime te membranes sinoviale.
Artritet infektive.
Ky grup artritesh shkaktohet nga bakteriet, viruset, riketciet, qe arrijne strukturat artiku-
lare si me rruge hematogene dhe ne vazhdim nga vatrat e osteomielitit, qe e prekin kapsulen
artikulare, ose nga inplantimi direkt i shkatarit ne terapi intrartikulare, ose pas traumave.
Ne aspektin patogenetik, stimuli inflamator shkakton modifikime reaktive te membranes
sinoviale, ka on ne formimin e versamentit, me karakteristika, qe varen nga shkaktari.
Artritet infektive jan semundje, qe mund t shkaktojne shkatrrim t shpejt t kapsules
dhe te faqeve artikulare, madje ojne deri ne deformime t prhereshme te kyeve.
Artritet virale. Shkataret me te shpeshte jane alphaviruset, parvoviruset B19, virusi i ru-
beoles, virusi Epstein-Barr, viruset e hepatit B dhe C, qe provokojne inflamacion te sinovia-
les, te shprehura me sinovit hiperplazik te thjeshte, me edeme te indit bashkelidhor, me hi-
perplazi e pseudostratifikime te sinovociteve dhe me infiltrate modeste limfoplazmocitare.
Inflamacioni viral prodhon sasi te vogla versamenti seroz te kthjellet intra artikular.
Artritet supurative. Shkaktaret me te shpeshte jane gonokoku, stafilokoket, streptokoket,

932
Haemofili i influences dhe bacile Gram negative (Escherichia coli, Salmonela, Psudomonas
etj), te cilet provokojne inflamacion purulent te sinovialeve, te shprehura me edeme, hipere-
mi, nekroze kolikuative te ssinoviales, prani infiltratesh te dendur granulocitar ne sinoviale
dhe eksudat purulent ne brendesi te hapsires artikulare (Fig. 27. 38).
Ky substrat morfologjik shprehet klinikisht me dhimbje, me enjtje dhe hiperemi te arti-
kulacioneve, me kufizim te levizeshmerise, te shoqeruara me shenja sistemike si ethe, leu-
kocitoza dhe me eritrosedimentim te larte.
Tiparet e veanta kliniko-morfologjike te artriteve varen nga shkataret e konkretisht:
Artitet gonokoksike jane prurulente e kane ecuri subakute.
Artriti nga Hemofili i influences mbizotron ne fmijt nen 2 vje.
Artriti supurative nga Staphyloccocus aureus preferon fmijt e rritur dhe adultet.
Gonokoku shkakton artrite me shpesh ne adoleshentat dhe ne moshen e rinis, sidomos
ne femrat seksualisht aktive. Artiti gonokoksik ne 90 % te rasteve prek vetem nje artikula-
cion, me shpesh gjurin e me rralle artikulacionet e tjera (supin, berrylin, kyin e dores dhe
artikulacionin sternoklavikular).
Ne te semuret me drapanocitoze, shkaktaret e artriteve purulente jane salmonelat.
Diagnoza e hereshme dhe mjekimi antibakterial i pershtatshem, shmangin shkaterrimin e
strukturave te artikulacionit.
Artritet specifike. Jane grup semundjesh, qe ne dekadat e fundit jane pakesuar ndjeshem.
Artriti tuberkular. Eshte semundje kronike progresive, monoartikulare, e shkaktuar nga
bacilet e TBC, qe depertojne ne brendesi te kapsules artikulare, ne subjektet me osteomielit
tuberkular, por mund te zhvillohet dhe nga perhapja hematogene e bacileve.
Substrati morfologjik perfaqesohet me granuloma tipike te kazeifikuara dhe me fibroze
periferike. Inflamacioni granulomatoz i shkaterron strukturat e kapsules artikulare, ndersa
sinovialia peson trashje fibroze, ne forme te nje shtrese shajaku mbi kercin artikular, qe e
gerryen kocken ne buzet ku puthitet kapsula artikulare. Hapsira artikulare mbushet me ek-
sudat serooz te kazinifikuar, per ka artriti tuberkular mund te perfundoje me ankiloze nga
organizimi i eksudatit, qe krijon mbyllje fibrotike te artikulacionit.
Artriti i Lym. Shkaktohet nga spiroketa Borrelia burgdorferi, qe i transmetohet njeriut
nepermjet pickimit nga kepushat, duke u shprehur fillimisht me infeksion te lekures dhe pas
disa diteve, ose jave, me prekje te artikulacioneve, madje ne 60 80 % e subjekteve te pa
mjekuar, semundja nderlikohet me artrite.
Artriti i Lym sht migrator dhe prek kryesisht nje ose dy artkulacione te mdha, si gju-
njt, supet, brrylat e kyet e kmbve. Ecuria kliniko-morfologjike e artritit zgjat disa jave,
deri n nje muaj dhe eshte recidivant.
Sinovialia e infektuar eshte hiperemike, me hiperplazi te sinovociteve, qe bejne rritje pa-
pillare, te shoqeruara me depozita fibrine, me prani infiltratesh inflamatore limfocitare (T
CD4+) dhe monociteve. Vazat e gjakut te kapsules bejne trashje intimale, me vendosje ne
trajte qepujke. Me imprenjim argjentik zbulohen spiroketat rreth enve t gjakut.
Ne forma me ecuri kronike, sinovialia peson trashje fibrotike, qe e shkaterron kercin ar-
tikular, duke krijuar deformime te perhereshme te artikulacioneve.
Artritet jo-infektive.
Jane nje grup artritesh inflamatore, me natyre imunomediate, te ndare ne dy grupe: sero-
pozitive (artriti reumatoid) dhe sero-negative (me, ose pa markatore specifike ne serum).
Artriti reumatoid. Eshte semundje sistemike autoimune, me prekje mbizoteruese te arti-
kulacioneve. Substrati morfologjik eshte sinoviti proliferativ destruktiv josupurativ, qe gra-
dualisht i shkaterron kartilagot artikulare dhe perfundon me artrit deformues progresiv.
Etiopatogjeneza. Nuk ka dyshim se inflamacioni artikular ndermjetesohet nga nje reak-
sion autoimun i qelizave T CD4+ te aktiviuzuara nga limfocitet B, qe shperthejne lirimin e
citokinave inflamatore ne nivelin e artikulacioneve, me pasoje zhvillimin e nje inflamacioni
kronik, qe shkaterron artikulacionet dhe nxit ecurine progresive te semundjes.
Citokinat jane faktoret qendror ne krijimin e demtimeve artikulare, si TNF dhe IL-1, te
liruara nga makrofaget dhe nga qelizat veshese sinoviale, pasi aktivizohen nga qelizat T.
Mediatoret TNF dhe IL-1 nxisin proliferimin e qelizave sinoviale dhe prodhimin e mediato-

933
reve te inflamacionit, si te prostaglandinave dhe metalproteinazave te matriksit sinovial, qe
e shkaterrojne kartilagon. Nderkohe fibroblastet e sinoviales dhe qelizat T CD4 te aktivizu-
ara lidhen me RANKL, qe nxit osteklastet, te cilet nderhyjne dhe e shkaterrojne kocken
artikulare. Sinovialia hiperplazike, e pasur me qeliza inflamatore, ngjitet me siperfaqen arti-
kulare, ku rritet e formon nje mbulese te trashe, qe shkaterron kartilagon.
Antigenet, qe shperthejne proesin autoimun dhe qe mbajne ndezur reaksionin, jane te pa
njohur. Flitet per rolin e mikoplazmes, te papovavirusit, te mikobakterieve, virusit Epstein-
Barr etj, te cilet mendohet se veprojne si haptene per proteinat autologe, ose nxisin formi-
min e qelizave imunogene. Limfocitet e transformuara nga EBV fitojne aftesine te shprehin
nje antigen nuklear, qe shoqeron artritin reumatoid dhe duket se ky virus frenon limfo-
citet T-supresore, duke krijuar nje anomali ne prodhimin e antitrupave.
Nderhyrja e faktoreve genik ne patogenezen e AR, mbeshtetet ne faktin se kemi rritje te
incidences te kesaj semundjeje ne kusherinj te rendit te pare dhe ne binjaket monozigote.
Roli i faktoreve genike shihet ne bashkeshoqerim te AR me HLA-DR4, ose HLA-DR1, ose
me te dy keto gene te sistemit MHC te klases II. Eshte me interes te theksohet se nje nga
genet gjendet ne lokusin HLA te klases II, i lokalizuar ne rajonin e kater aminoacideve, ne
korespondence me hapjen ku lidhet antigeni i zakonshem per allelet HLA DRBI*0401 dhe
HLA DRBI*0404. Keto allele mendohet se e lidhin dhe i a prezantojne antigenin e artritit
pikerisht qelizave T. Pra, mendohet se DR ka aftesine te lidhi antigenin artrogen, i cili me
pas aktivizon limfocitet T helper, qe zhvillojne semundjen artikulare, te shprehur me ndy-
shime inflamatore ne sinovialen e infiltruar me limfocite TCD4+ te aktivizuara.
Rreth 80 % e te semureve me AR, permbajne ne gjakun qarkullues dhe ne likuidin sino-
vial, te qashtuquajturin faktori reumatoid (FR), i cili ne fakt eshte IgM, qe reagon me frag-
mentin Fc te IgG autologe. Faktori reumatoid dhe IgG te pranishme ne likuidin sinovial,
lidhen mes tyre ne komplekset imune, qe fiksojen komplementin dhe teheqin leukocitet
neutrofile. Fagocitoza e komponenteve imune nga leukocitet polimorfonukleare dhe nga
sinovocitet e tipit A, pasohet me lirimin e kolagenazes dhe te peptidazes neutrale, qe deg-
radojne kartilagon artikulare. Ne sinovialen e inflamuar gjendet prostaglandina E2, e cila e
pershpejton rezorbimin kockor nga ana e osteoklasteve.

Fig. 27. 39. Synoviti reumatoid. Fig. 27. 40. Nyje e artritit reumatoid ne kocke.
Morfologjia. AR prek ne menyre simetrike artikulacionet, duke filluar nga kyet e vogla
te duarve e te kembeve (sidomos interfalangeale), artikulacionet e kyit te dores, te berrylit,
te gjurit, koksofemoralet, pjesen cervikale te kolones vertebrale, ndonjehere dhe artikula-
cionet temporalo-mandibulare (shprehet me veshtiresi ne pertypje dhe ne te folur).
Ne fazen fillestare te AR zhvillohet reaksioni inflamator akut, edematoz, jo specifik i
sinoviales, i shoqeruar me infiltrate leukocitesh neutrofile, me limfocite e plazmocite.
Citoplazma e neutrofileve permban granula refrangjente (ragocite), madje pasi shkri-
hen ragocitet, lirojne enzima lisosomiale, qe i degradojne indet artikulare si sinovialen, in-
din bashkelidhor, kartilagon dhe me pas kocken. Perberesit e indeve te degraduar, behen
autoantigene dhe kesisoje provokojne formimin e auto-antitrupave te rinj antinuklear.

934
 Lengu sinovial permban leukocite PMN neutrofile te shumte. Sinovocitet behen hiper-
trofike dhe vendosen ne shume shtresa. Indi bashkelidhes nen sinovialen, peson hiperplazi
reaktive, te shoqeruar me neovaskularizim dhe infiltrohet me limfocite, histiocite dhe me
plazmocite, qe se bashku formojne masa polipoide, te quajtura vile (Fig. 27. 39), te cilat do
te rriten ne brendesi te hapsires artikulare, ku krijojne pamjen e shajakut artikular.
Demtimet inflamatore e shkaterrojne kartilagon, duke filluar nga buzet e artikulacionit,
ku kapsula ngjitet me kocken e gradualisht, perfshijne kapsulen dhe ligamentet dhe kesisoj
dobesojne mbeshtetjen artikulare dhe reduktojne funksionet artikulare. Me kalimin e kohes,
shajaku artikular, e erozionon kartilagon artikulare dhe kocka pushtohet nga nyjet reuma-
toide (27. 40) dhe me formim vatrash kistike ne zonen juxtartikulare.
Levizjet e artikulacionit e gerryejne shajakun artikular, duke provokuar hemoragji dhe
tromboza vaskulare. Ne keto nivele, agregimi dhe organizmi i fibrins, i mbulon pjest e
sinoviales, ku krijon ura indi proliferativ ndermjet dy faqeve artikulare dhe njekohesisht i
thellon demtimet erozive dhe e bllokon hapsiren artikulare (kufizohen levizjet artikulare).
Ndervaresia morfo-klinike. AR ka fillim bezdises, me asteni dhe me dhimbje artikulare.
Fillimisht preken kyet metakarpofalangeale dhe metatarsofalangeale, si dhe interfalangeale
te duarve e te kembeve, ndersa ne vazhdim, preken artikulacionet e medha.
Ne fazat e voneshme, indi i granulacionit, aderencat fibroze, kriojne kufizimet ne leviz-
je, ka ndikon te saldohen te dy faqet artikulare, e kesisoj te semuret me AR shprehin for-
tesime periartikulare, rigiditet dhe ankiloze artikulare, qe ojne ne humbje te funksioneve te
kyeve. Nga keto ndryshime kyet fryhen, trashen, deformohen dhe shoqerohen me atrofi te
muskujve rrethues. Nga ky kompleks modifikimesh, gishtat e duarve marrin pamje si
kthetra dhe behen te palevizeshem.
Prognoza e AR eshte ende e pa parashikueshme.
Te semuret me demtime extrartikulare kane shenja klinike dhe ecuri me te rende.
Te semuret nen mjekim, jane ne gjendje te qendrueshme, bejne jete aktive, por kane
periudha perkeqesimi te here pas hereshme.
Nje grup te semuresh, kane stabilitet pas goditjes se pare akute dhe nuk bejne recidiva.
Rreth 10 % e te semureve dhe pse ne mjekim te vazhdueshen, kane perkeqesime pro-
gresive, te shprehura me demtime te renda artikulare dhe me invaliditet te larte.
Disa forma AR, prekin moshat nen 16 vje, te cilat jane nder semundjet me te shpeshta
te indit bashkelidhor ne keto mosha, per ka eshte me interes ta trajtojme ne vazhdim:
Semundja e Still, ose artriti reumatoid i te rinjeve. Prek shpesh moshat e femijerise dhe
adoleshentet (< 16 vje), me kulmin e rasteve ne femijet e moshave 1 - 3 vje, me prekje
me shpesh te subjekteve te seksit femer.
Semundja Still, klinikisht shfaqet me ethe dhe me interesim te pak artikulacioneve.
Ne 30 % te rasteve asht monoartikulare, e shoqeruar me limfoadenopati te gjeneralizuar,
e shoqeruar me splenomegali dhe me eritema migratore ne lekure. Ne keta te semure faktori
reumatoid rezulton negativ, ndersa antitrupat antinukleare jane pozitive.
Rreth 50 % e te semureve me semundjen e Still bejne sherim te plote.
Artritet sero-negative. Jane nje grup inflamacionesh artritikulare, qe kane te perbashket
predispozicion genetik, te lidhur me sistemin HLA-B27 dhe qe shperthejne nga ndikimi i
faktoreve mjedisor, sidomos nga infeksionet. Ne keto artrite mungojne markatoret serike.
Ne aspektin patogenetik, jane semundje imunomediate, te lidhur me pergjigjien e limfo-
citeve T+, ndaj nje antigeni te panjohur.
Keto tipe artiti zhvillohen ne artikulacionet e kolones vertebrale dhe/ose te gjymtyreve,
shpesh te shoqeruara me interesim te tendineve.
Nder artritet sero-negative, te lidhura me HLA-B27 rendisim format ne vazhdim:
Spondiliti ankilozant ose semundja Maria Strumpell. Eshte forme e veante artriti reu-
matoid, me etiologji te panjohur, i shprehur me demtime te perqendruara ne kolonen ver-
tebrale, ne artikulacionin sakroiliak, ne artikulacionet koksofemorale e skapulo-humerale.
Spondiliti ankilozant prek ne menyre mbizoteruese te rinjt e seksit mashkull.
Ne 95 % te rasteve rastiset ne subjekte me HLA - B27 dhe i bashkeshoqeruar me kolitin
uleroz e me enteritin rajonal (semundja e Crohn). Mendohet se pergjigjia e qelizave T ndaj

935
antigenit, shkakton reaksion t kryqzuar me molekulat native t sistemit muskuloskeletor.
Substrati morfologjik shprehet me sinovit kronik, q i shkatrron kartilagot artikulare, te
cilat perfundojne me ankiloz, sidomos ne artikulacionet sakroiliake. Inflamacioni tendino-
ligamentoz perfundon me dukuri osifikimi, qe i bashkon disqet intervertebrale me trupat e
vertebrave e kesisoj s bashku e bejne te palvizeshme dhe rigide shtyllen kurrizore.
Spondiliti, behet sintomatik n dekadn e II - III t jets.
Te semuret kane dhimbje kronike e progresive lumbare, te gjunjve dhe te supeve.
Nderlikimet e semundjes jane frakturat e vertebrave, uveiti, aortiti, dhe amiloidoza.
Krahas faktit se 90 % e te semureve jan HLA-B27 pozitive, jane identifikuar dhe gene
te tjere si ARTS1 (kodifikon peptidazn rregullatore te antigeneve per ti a prezentuar mo-
lekulave HLA te klass I) dhe geni IL23R, qe kodifikon pr receptorin IL-23, qe mendohet
se mund t ket rol kryesor n kt smundje.
Sindroma Reiter. Esht form artrtiti reaktiv, i shprehur me triadn: artrtiti, uretriti (ose
cerviciti) jo gonokoksik, dhe konjuktiviti. Prek shpesh meshkujt e moshes 20 30 vje.
Mbi 80 % e rasteve jan HLA-B27 pozitiv. Ky artrit prek personat e infektuar me HIV.
Smundja memdohet se shkaktohet nga nj rekasion autoimun i provokuar nga infeksio-
ne bakteriale te traktit gastrointestinal (Shigella, Salmonela, Yersisnia, Campylobacter), ose
nga infeksionet e sistemit urogenital (Chlamydia).
Shenjat e artritit shfaqen brenda disa jave nga periudha fillestare e uretritit ose enteritit.
Shtangimi artikular dhe dhimbja e shpins, jan shenjat e hershme t semundjes.
Preken me shpesh dhe ne menyre asimetrike kyet e kmbve dhe gjunjt.
Sinoviti i kllefit te tendineve t gishtit (nga edema dhe inflamacion) krijon pamjen e
gishtit si salsie, ndersa osifikimi i pikes te fiksimit te tendinave dhe ligamenteve, e zmadh-
on dhe e deformon artikulacionin e kembes. Te semuret kane dhe demtime ekstrartikulare,
si balanitis, konjuktivite, aritmi dhe regurgitacion aortik, ka e dallon nga artritet e tjere.
Artriti shoqrues i enteritit. Zhvillohet gjate infeksioneve gastrointestinal nga Yersinia,
Salmonella, Shigella dhe Campylobacter. Membrana e ktyre mikrorganizmave, permban
lipopolisaharide strukturale, qe nxisin prgjgjie imuno-inflamatore t organizmit te bujtesit.
Artriti prfshine kyet e gjunjve dhe te kmbve, por ndonjhere dhe kyet e duareve
dhe te gishtave te duarve e te kmbve.
Ky tip artriti zgjat rreth 1 vit dhe rralle shoqrohet me spondilit ankilozant.
Artriti psoriazik. Esht artropati inflamatore kronike, q prek artikulacionet periferike, te
rreth 30 % te semureve me psoriaz te grup moshave 30 50 vje, qe jane bartes te aleleve
HLA-B27 dhe HLA-Cw6, ka sugjeron predispozicionin genetik dhe per kete tip artriti.
Zakonisht artriti ka ecuri te ngadalte e kronike, por ne 30 % te semureve ka ecuri akute.
Fillimisht preken ne menyre asimetrike artikulacionet interfalangeale distale t duarve,
te kmbve dhe ne mbi 50 % t semureve shoqrohet me te ashtuquajturin gishti si salsie.
Ne disa te semure, artiti prek artikulacionet e mdha te kmbs, gjunjt, koksofemoralet,
ndersa ne 40 % te rasteve prek artikulacionet sakroiliake dhe vertebrale, madje shoqerohet
dhe me demtime ekstraartikulare si konjuktivite dhe inflamacioni i irisit.
Substrati morfologjik i artritit ngjan me te artritit reumatoid, por me veori, se ka ecuri
me te lehte, me periudha te shpeshta permiresimi dhe me demtime morfologjike modeste.
Artritet nga depozitimet e kristaleve. Jane gjendje inflamatore reaktive te artikulacione-
ve te provouara nga depozitimi i materialeve amorfe dhe/ose kristaline, qe shkaktojne in-
flamacione granulomatoze. Kristalet patogene mund te jene:
a. endogene (mononatriumi i urateve, pirofosfati i dehidrokalciumit dhe hidroksiapatiti);
b. ekzogene (kirstalet e esterit t kortikosteroideve, talku dhe biomaterialet si polietileni
dhe metakrilati i protezave).
Podagra (cerrma), ose guta, ose artriti gutik. Njeriu sht i vetmi gjitar, q spontanisht
zhvillon hiperuricemin dhe semundjen e podagres, sepse organizmi i jone ka mungese te
urikaza, pra te enzimes, qe e degradon acidin urik ne te gjithe gjitart e tjer.
Mungesa e urikazes, e rrit shkalln e riabsorbimit te urateve t filtruar nga veshkat dhe
kesisoj, i predispozon njerzit te zhvillojne hiperuricemi dhe semundjen e quajtur podagra.
Podagra (guta) zhvillohet gjate hiperuricemise kronike, nga precipitimi kristaleve te ura-

936
teve ne brendesi te artikulacioneve, ku provokojne inflamacion, sidomos ne artikulacionet e
medha (ne kyet e kembeve), te shprehura klinikisht me dhimbje akute te perseritura.
- Patogeneza. Acidi urik sht produkti prfundimtar i metabolizmit te purinave, prandaj
rregullimi i metabolizmit te purinave ndikon ne sintezen e bazave te purinave (rruga de
novo e sintezes nga prekursort jo-purinike) dhe nga zbrthimi i acideve nukleike (ekzoge-
ne dhe endogene). Metabolizmi i purinave ndermjetesohet nga enzima hipoksantin guanina
fosforibozil-transferaza (HGPRT). Mungesa e ksaj enzime e rrit sintezn e nukleotideve
purine me rru-gn de novo, duke u shprehur me shtim te prodhimit te acidit urik.
Mungesa komplete e HGPRT rastiset ne sindromen Lesch-Nyhan t lidhur me kromozo-
min X, qe prek vetem meshkujt, te cilet shprehin hiperuricemi, defiite t rnda neurologji-
ke, prapambetje mendore dhe n disa raste zhvillojne artritin gutik.
Niveli i acidit urik n plazm kontrollohet nga veshkat, ne 4 nivelet: a. filtrimi glomeru-
lar, b. riabsorbimi tubular, c. sekretimi, d. riabsorbimi post sekretor.
Rreth 90 % e urateve te filtruara riabsorbohet, proes qe drejtohet nga geni 1- transpor-
tues i urateve (URAT1). Prishja e nje prej ketyre hallkave, ose mutacionet e genit URAT1,
do te shprehen me hiperuricemi. Podagra ndahet ne dy forma:
a. Podagra paresore (90 % e ratseve).
Mbiprodhimi i acidit urik.
Defekte enzimatike t panjohura (80 85 %).
Defekte enzimatike t njohura (mungesa e pjesshme e HGPRT).
Gabimet e lindura t metabolizmit (mungesa komplete HGPRT).
Ne rrethana kur acidi urik prodhohet normalisht, por pakesohet eleminimi (URAT1)
b. Podagra dytesore (10 % e rasteve).
Djeta.
Mbiprodhim i acidit urik dhe shtim i eleminimit urinar (psoriaza, kemioterapia etj).
Shtimi i acideve nukleike (leuemia, neoplazi te tjera malinje).
Smundje kronike renale.

- Morfologjia: Makroskopikisht, kuadri i podagres shprehet ne tre forma kryesore:

a. Artriti akut. Shprehet me sinovit akut, me shume infiltrate inflamatore neutrofile dhe
me prani kristalesh intraqelizore (nje i vetem), ose me grupe kristalesh ekstraqelizore.
b. Artritit nyjor kronik. Kristalet e mbjella ne siperfaqen artikulare dhe ne sinovialen,
provokojne nje reaksion hiperplazik kronik te sinovociteve (sinoviti kronik), i shoqeruar me
zhvillimin e indit fibroz, qe i shkaterron kartilagot artikulare.
c. Nyjet (tofi) e podagres. Perfaqesojne nje demtim patognomonik te kesaj semundje, te
formuar nga agregate kristale uratesh, te rrethuara nga reaksion inflamator me shume lim-
focite, makrofage dhe qeliza gjigande multinukleare te tipit te Mller (Fig. 27.41).
Hiperuricemia (> 6, 8 mg/dL) sht e nevojshme por jo e mjaftueshme pr zhvillimin e
artriteve. N qendr te patogjenezs t artritit te podagres sht precipitimi i kristaleve te
urateve monosodike ne strukturat e kyeve. Kristalet fagocitohen nga makrofagt, ku akti-
vizojn inflamasomet NALP3, qe jan komplekse multiproteinike te proteazs kaspaza-1,
qe aktivizon citokinat (IL-1 dhe IL-18). Citokina IL-1 nxit shprehjen e molekulave t
adezionit dhe kemokinat CXCL8, t cilat therrasin neutrofilet n vatren e inflamacionit
akut. Neutrofilet furnizojne radikalet e lira, leukotrienet B4 dhe enzimat lisosomiale.
Artriti akut, mund te regredoje si me mjekim dhe ne menyre spontane, por prsritja e
episodeve akute, on ne zhvillimin e artritit kronik dhe formimin e nyjeve te podagres (tofi)
n membrann e inflamuar sinoviale dhe veanrisht ne indin fibrokonjuktival. Ne vazh-
dim, keto demtime perfshijne kartilagon, ka on ne bllokim te funksioneve te kyeve.
Shume te semure me podagra kronike, kane si nderlikim nefropatine urike.
Pseudo-podagra. Eshte gjendje patologjike relativisht e shpeshte, e formes sporadike, o
hereditare, e karakterizuar me precipitimin e kristaleve te pirofosfatit te kalciumit, ne matri-
ksin artikular dhe ne menyre dytesore ne lengun artikular, te shoqeruar me reksione infla-
matore akute citokina-mediate dhe me formim agregatesh nyjore te ngjashme me poda-
gren. Njihet dhe si pseudopodagra, ose kondrokalcinoza, qe eshte rregullim i zakonshme
metabolik, i shprehur me formimin e kristaleve te priofosfatitt kalcik intra artikulare.
Prek kryessisht subjekte me moshe > 50 vje, madje shtohet rastisja me rritjen e moshes,

937
 kesisoj zhvillohet ne 40 60 % te subjekteve mbi moshen 85 vje.
Forma hereditare karakterizohet me transmetim autosomik dominant dhe shprehet me
osteoartrite te renda. Ne keta te semure jane verifikuar mutacione te genit ANKH, q kodi-
fikon kanalin transmembranor t pirofosfatit te kalciumit, ne membranen qelizore.
Forma dytsore prezantohet me demtime te hereshme artikulare, te zhvilluara ne terren
te hiperparatiroidizmit, hemokromatozs, hipomagnezemise, hipotiroidizmit, okronozs dhe
diabetit te sheqerit. Mendohet se kristalet e pirofosfatit te kalciumit precipitojne nga vepri-
mi i enzimave te matriksit, q mediatojne prodhimin dhe shkatrrimin e pirofosfatit.
Kristalet fillimisht depozitohen n matriksin artikular, ne menisqet e ne disqet interver-
tebrale, ndersa gjate depozitimit ne sinoviale, derdhen ne hapsiren artikulare, ku fagocito-
hen nga makrofagt. Kristalet formojn depozita t bardha t shkrifta si shkums, t cilat ne
mikroskop optik kane pamje agregatesh vezake ngjyre blu dhe me birifrangjence te dobet.
Rralle here, kur kristalet formojne masa, te rrethuara nga ind granulomatoz, imitojne nyjet
e podagres, pra jane nyjet e pseudopodagres, te cilat mund te jene monartikulare, ose poli-
artikulare, te formuara ne gjunjt, ne kyet e dors, brrylat, supet, dhe kyet e kmbve.
Rreth 50% e subjekteve me pseudoguta, shprehin demtime te renda artikulare.

Fig. 27. 41. Nyjet e gutes tofi-gutike. Fig. 27. 42. Kista sinoviale e dores.

27. 3. 3. Neoplazit dhe dmtimet e ngjashme me neoplazit.

Neoplazite e artikulacioneve, te tendinave, te ligamenteve dhe te fashave, i perkasin gru-
pit te neoplazive te indeve te buta dhe jane histotipa mezenkimale (te membrans sinoviale,
te qelizave dhjamore, te enve te gjakut, te indit fibroz, te krcit etj).
Me te shpeshta jane neoplazite beninje, ndersa jane teper te rralla fenotipet malinje.
Interes te veante kliniko-morfologjik kane demtimet e ngjashme me neoplazite, nder te
cilat me kryesoret jane kista ganglionare dhe sinoviti villonodular.
Ganglioni (kista ganglionare).
Ganglioni eshte kist i vogel (1 1, 5 cm), me nature joneoplazike, me ecuri beninje, i
krijuar nga degjenerim miksoid i indit bashkelidhore te kapsules artikulare. Keto ndryshime
involutive shprehen me formimin e nje strukture pseudokistike, jo komunikues me hapsiren
artikulare, e pa veshur me epitel, per ka dallohet mire nga kista sinoviale.
Ganglioni lokalizohet ne brendesi te artikulacionit, ose ne kapsulen e aritkulacionit, ose
ne kellefin e tendineve. Permbajtja e lengeshme e pseudokistes, ngjane me lengun sinovial,
por nuk ka komunikim me hapsiren artikulare.
Kista sinoviale.
Perfaqesone nje hernizim te membranes sinoviale, e cila zgjatet nga jasht si qese e kap-
sules, zakonisht ne paretin anesor te kapsules artikulare. Zhvillohet ne kurrizin e kyit te
dores (Fig. 27. 42), te kurrizit te kembes, ne gju, ne artikulacionet e gishtave etj. Kur form-
mohet ne gropen poplitea, quhet kisti Baker (nuk ka liddhje me bursat e tendineve).
Sinoviti villonodular.
Me termin sinoviti villonodular, pershkruhet nje demtim jo-neoplazik me lokalizim sino-
vial, i karakterizuar me proliferim te sinovociteve, te fibrobllasteve, te shoqeruara me qeliza

938
gjigande reaktive dhe me depozita te mundeshme hemosiderine (Fig. 27. 43). Ky tip sinovi-
ti zhvillohen ne format nodulare dhe difuze.
Ne keto patologji verifikohen translokime kromozomale te qndrueshme t(l;2)(pl3;q37),
qe implikojne faktorin koloni-stimulues-1 (CSF1), i cili kodifikon sekuencat e kolagjenit te
tipit VI. Qelizat perberese te ketyre demtimeve mbishprehin CSF1, i cili therret makrofagt.
Morfologjia. Pergjithesisht, sinoviti villonodular prezantohet si formacion nodular, ose
difuz, me sinovialen te trashe e te shtrire, por ne artikulacionin e gjurit, sinovialia mund te
shnderrohet ne nje tapet te mbuluar me pala ngjyre te kuqe-kafe, me vile hiperplazike e me
noduj, per ka u emertuar sinoviti vilonodular i pigmentuar. Kur prek kellefin e tendinave,
ose bursat, demtimet jane te tipit nyjor, per ka emertohet tendosinoviti nodular.
Mikroskopikisht, ne artikulacion, shihen sinovocite poliedrike, me permasa mezatare, te
shperndara ne siperfaqe dhe me infiltrim te shtreses subsinoviale, te shoqeruara me makro-
fage shkumoz, me qeliza gjigande multinukleare, me fibroze dhe me depo hemosiderine.
Ndervaresia morfo-klinike. Sinoviti villonodular prek nje artikulacion (monoartrit), me
shpesh artikulacionin e gjurit (80 % e rasteve), ose nje nga kyet e kembes.
Te semuret ankojne dhimbje, bllokim te kyit, veshtiresi ne ecje dhe fryrje te perseritura.
Ne format nodulare, mjeku prek nje formacion me madhesine e nje kokerr lajthie. Kur keto
demtime progresojne, mund te nderlikohen me ankiloze invalidizuese te artikulacionit.

Fig. 27. 43. Sinoviti villonodular i pigmentuar. Fig. 27. 44. Tumori gjigandoqelizor i kellefit te tendinit.

Tumori me qeliza gjigande i kellefit t tendineve.

Si kuptohet nga emertimi, eshte nje demtim i veante i formuar nga shtimi i qelizave gji-
gande multinukleare ne kellefin e tendinit, ku rriten si agregat nodular, i lidhur me sinovia-
len me ane te nje pedunkuli. Proliferimi i qelizave gjigande multinukleare, shoqerohet me
makrofage shkumoze, me proliferim fibrollastik dhe me depo hemosiderine (Fig. 27. 44).
Tumori me qeliza gjigande i kellefit te tendinave, eshte nje mase solitare, jo e dhimbesh-
me me prirje te rritet ngadale, me zhvillim kryesisht ne kyin e dores e ne artikulacionet e
gishtave. Ne 15 % te rasteve, shkakton erozione te kortikales te kockave prane nodujve.
Trajtimi eshte kirurgjikal, me veori se recidivojne shpesh, pasi teknikisht eshte e vesh-
tire te hiqet teresisht sinovialia e lenduar.

27. 4. PATOLOGJIA E INDEVE T BUTA.

Patologjia e indeve te buta mbizoterohet nga neoplazite beninje e malinje. Per sa i perket
patologjive konjuktivale joneoplazike, ato jane te rralla, madje i kemi trajtuar ne kapitujt e
me parshem e ne varesi te semundjeve, qe prekin ne specifike keto inde, prandaj ne vazh-
dim do te trajtojme vetem neoplazite kryesore dhe demtimet e ngjashme me neoplazite.

27. 4. 1. Karakteristikat e prgjithshme t neoplazive t indeve t buta (NIB).

Jane nje grup i madh neoplazishe mezenkimale, me zhvillim ekstraskeletik dhe ekstra-

939
kranial, me natyre jo epiteliale, perjashto neoplazite e sistemit limfohemopoietik dhe histio-
citaro-makrofagike, si dhe neoplazite e sistemit nervore periferik (per konvencion).
NIB permbledhin nje grup te gjere dhe heterogen neoplazishe beninje e malinje, por per-
fshijne dhe proliferime te tipit reaktive, pra disa tipe pseudotumoresh.
Epidemiologjia. Eshte e veshtire te percaktohet me saktesi shpeshtesia e NIB, pasi nje
numer demtimesh beninje, nuk kane nevoje per trajtim mjekesor, kesisoj nuk arrihet te per-
fshihen ne regjistrin e tumoreve.
Neoplazite beninje jane shume me te shpeshta, se neoplazite malinje, ne raport 200 : 1.
Neoplazite malinje tipike te indeve te buta jane sarkomat, te cilat perfaqesojne 0, 8 % te
gjitha neoplazive malinje te njeriut, me incidence vjetore 2 raste te reja ne 100 000 banore.
NIB prekin me shpesh meshkujt, sidomos format e perziera si angiofibromat, ndersa fib-
romatozat desmoide abdominale preferojne me shume grate me mosha te reja.
Rreth 60 % e NIB prekin subjektet > 60 vje.
Rabdomiosarkoma, zhvillohet me shpesh ne femije e ne adoleshentet; sarkoma sinoviale
ne moshat e rinise, ndersa sarkomat pleomorfe jane tipike per moshat e vjetra.
Disa forma NIB te femijeve, jane te bashkelindura, si sarkoma kongenitale, e cila shpesh
shprehet me sjellje beninje, pavaresisht nga aspekti histologjik i eger.
NIB mund te zhvillohen ne do pjese te trupit, por me shpesh preferojne lokalizimin ne
gjymtyret (60 %), ne qafe e ne paretet e kraharorit (10 %) dhe retroperitoneale (30 %).
Etiopatogeneza. Ne shume raste referohet zhvillimi i NIB ne terren te nje traume te m
pareshme. Jane pershkruar raste sarkomash te zhvilluara ne cikatricet pas djegieve kimike,
ose termike, ose si te zhvilluara ne terren te impianteve metalike (protezat) dhe te materia-
leve plastike zevendesuese, te perdorura ne interventet plastike, ose estetike.
Grate e trajtuara me radioterapi pas mamektomise, ose te organeve genitale, pas heqies
te mitres me karcinoma, pas shume vite, rezulton se zhvillojne sarkoma agresive (fibrosar-
koma, angiosarkoma, histiocitoza fibroze malinje).
Jane pershkruar sarkoma sporadike, te zhvilluara nga ekspozimi ndaj disa perberesve
kimike, si ndaj ankilanteve dhe derivative te dioksines, ndersa angiosarkoma e melise
rastiset ne subjektet e ekspozuar ndaj polivinil klorurit, ose arsenikut (rastiset me shpesh ne
puntoret e industrise kimike).
Ne vitet e fundit, eshte verifikuar prania e mbetjeve te DNA virale ne qelizat e sarkomes
te Kaposi, si ne formen sporadike dhe ne ate te lidhur me virusin e AIDS.
Ne mekanizmat e zhvillimit te sarkomave, implikohen dhe disa anomali citogenetike, ne
menyre te veante nje grup i gjere translokimesh, qe po i prezantojme ne vazhdim:
Tumori Anormaliteti citogenetik Anormaliteti genik
Sarkoma Ewing/Tumori primitiv t(11;22) (q24;q12) FLI1-EWS
neuroektodermal (PNET) t(21;22) (q22;12) ERG-EWS
t(7;22) (q22;q12) ETV1-EWS
Liposarkoma - miksoide
dhe tipi me qeliza rruzullake t(12;16) (q13;p11) CHOP/TLS
Sarkoma sinoviale t(x;18) (p11;q11) SYT-SSX
Rabdomiosarkoma - tipi alveolar t(2;13) (q35;q14) PAX7-FKHR
t(1;13) (p36;q14) PAX7-FKHR
Kondrosarkoma miksoide ekstraskeletore t(9;22) (q22;q12) CHN-EWS
Tumori dezmoplazik qeliza te vogla rruzullake t(11;22) (p13;q12) EWS-WT1
Sarkoma me qeliza te qarta t(12;22) (q13;q12) EWS-ATF1
Dermatofibrosarkoma protuberans t(17;22) (q22;q15) COLA1-PDGFB
Fibrosarkoma kongjenitale t(12;15) (p13q23) ETV6-NTRK3

Disa NIB zhvillohen ne kontekstin familjar, ose ne terren te sindromeve te caktuara he-
reditare, ndersa rastet e tjera jane forma spontane. Kesisoj sindroma e Li Fraumeni shoqero-
het me rabdomiosarkomen; neurofibromatoza e tipit 1, shoqerohet me neoplazi malinje te
kellefit te nervave periferike; skleroza tuberoze shoqerohet me angiolipomen; ndersa sin-
droma Gardner shoqerohet me fibromatoze etj.
Ne kete plan, theksohet se ne nje numer te konsiderueshem NIB, jane identifikuar dhe
anomali genike klonale (delecione, amplifikime dhe sidomos translokime).

940
 27. 4. 2. Klasifikimi i NIB.
Tradicionalisht, NIB klasifikohen ne baze te karakteristikave histiogenetike, te ndara ne
9 grupe kryesore (Fig. 27. 50).
I. Neoplazi fibrobllastike/miofibrobllastike.
a. Beninje botrioide
- Fashiti nodular me qeliza boshtore
- Fshiti proliferativ alveolare
- Elastofibroma polimorfe
- Fibroma VI. Neoplazit vaskulare.
b. Me malinjitet te papercaktuar. a. Beninje
- Fibromatoza - Angioma
- Fibrosarkoma infantile b. Me malinjitet te ndermjetem
c. Malinje - Hemangioendotelioma epiteloide
- Fibrosarkoma adulte c. Malinje
me variantet fibromiksoide, sklerozante epiteloide - Sarkoma e Kaposi
miksofibrosarkoma. - Angiosarkoma
II. Neoplazi te indit dhjamor. VII. Neoplazi neuronale..
a. Beninje Neoplazi te kellefit te nervave periferike
- Lipoma a. Beninje
b. Malinje - Schwannoma beninje (neurinoma).
- Liposarkoma e diferencuar (lipoma atipike) - Neurofibroma solitare
- Liposarkoma miksoide me qeliza rruzullake. - Neurofibromatoza
- Liposarkoma polimorfe. b. Malinje
III. Neoplazi fibro-histiocitare. - Neoplazia malinje e kellefit te nervave
a. Beninje Neoplazi neuroektoderme prim. periferike
- Dermatofibroma me variantet - Sarkoma Ewing/neoplazi neuroektodermike
b. Me malinjitet te ndermjetshem VIII. Neoplazi kondro-osseo ekstraskeletike.
- Dermatofibrosarkoma protuberans a. Beninje
- Tumori fibro-histiocitar pleksiform - Kondroma
- Tumori fibro-histiocitar angiomatoid - Osteoma kutane
IV. Neoplazite e indit muskular te lemuar. b. Malinje
a. Beninje - Kondrosarkoma
- Leimioma - Osteosarkoma miksoide
b. Malinje. - Osteosarkoma
- Leimiosarkoma. IX. Neoplazi me diferencim te paqarte.
V. Neoplazi te muskulit te strijuar. a. Beninje
a. Beninje - Miksoma juksta-artikulare.
- Rabdomioma - Miksoma intramuskulare
b. Malinje b. Malinje.
- Rabdomiosarkoma - Sarkoma alveolare e indeve te buta
embrionale , me variantet:
- Sarkoma epiteloide
- Sarkoma sinoviale
- Tumori desmoplazik me qeliza te vogla.
Fig. 27. 45. Klasifikimi i neoplazive te indeve te buta.

Klasifikimet e me pareshme, te bazuar ne origjinen nga qelizat respektive te indit, ishin

te pa sakta, pasi a eshte vertetuar se rabdomiosarkoma zhvillohet dhe ne inde, qe nuk kane
mukulature te strijuar; ashtu si osteosarkoma zhvillohet subkutane, ku nuk ka inde kockore.
Studimet morfologjike dhe imunohistokimike, konfirmuan se te gjitha sarkomat e marrin
origjinen nga qelizat primitive totipotente mezenkimale (staminale), ose neuroektodermike,
te cilat gjate transformimit neoplazik diferencohen ne inde te caktuara.
Ky koncept i linjave te diferencimit qelizor, perben bazat e klasifikimit te ri te NIB.
Sjellja biologjike e NIB. Ky grup neoplazishe ka diapazon te gjere sjelljesh biologjike,
te shprehura ne format: a. beninje, b.malinje, c. me malinjitet te ndermjetem (borderline).
Neoplazite beninje. Pergjithesisht lokalizohen ne siperfaqe (95 % ne derme, ne dermen e
thelle e ne indin dhjamor te nenlekures) dhe kane permasa te vgela < 5 cm diameter.
Neoplazite me te shpeshta jane lipoma, tumoret fibroze, fibrohistiocitare dhe vaskulare.
Trajtimi i NIB te formave beinje bazohet ne heqien me intervent kirurgjikal, por ne disa
raste verifikohen recidiva te papritura, por jo destruktive, madje dhe mund te rihiqen.
Nder neoplazite beninje me ecuri te eger, eshte histiocitoma fibroze beninje e lekures.
Teknikat e diagnozes. Teknika standarte e ngjyrimit me eozine-hematoksiline, mbetet e

941
pershtateshme per vleresimin NIB, ndersa ekzaminimet ne mikroskop elektronik, me imu-
nohistokimi, me citogenetike e me biologji molekulare, kane ndihmuar ne inkuadrimin me
te sakte te diagnozes. Markeret imunohistokimike me te rendesishem per diagnozen jane:
Markatoret Karakteristikat morfologjike

Citokeratinat Diferencimi epitelial (sarkoma epiteloide, S. Sinoviale)

Aktina e muskulit te lemuar Miofibrobllastet dhe qelizat muskulare te lemuara
Desmina Miofibrobllastet dhe qelizat muskulare te lemuara o te strijuara
Antitrupat Aktina sarkomerike Qelizat muskulare te strijuara
anti - CD31, faktori VIII Qelizat endoteliale
CD34 Neoplazia vaskulare, dermatofibrosarkoma protuberans,
sarkoma epiteloide.
CD99, (Mic2) Sarkoma e Ewing/tumori neuroektodermik primitiv
CD68 Histiocitet, makrofaget
S-100 Tumori i kellefit te nervave periferike, liposarkomat.

Fig. 27. 46. Markatoret dhe karakteristikat morfologjike te NIB.

27. 4. 2. Histotipat kryesore t NIB.

Familja e neoplazive te indeve te buta, perfshine mbi 170 histotipe, per ka trajtimi i tyre
ne teresi eshte i pamundur, andaj ne vazhdim do te pershkruajme disa nga format me krye-
sore dhe me m shume interes ne praktiken klinike.
Neoplazite fibro-miofibrobllastike.
Ne kete grup neoplazishe te indeve te buta, bejne pjese disa variante histopatologjike.
Neoplazite beninje. Perfshihen disa forma, nga te cilat kryesoret jane:
Fashiti nodular. Me kete term perkufizohet nje pseudosarkoma, pasi e imiton sarkomen
qelizore, nga menyra infiltrative dhe nga aktiviteti mitotik. Zhvillohet ne subjekte <40 vje,
preferon lokalizimin ne gjymtyret e siperme, por nuk perjashtohet mundesia te formohet
dhe ne zona te tjera. Klinikisht karakterizohet me rritje te shpejte (brenda disa jave) dhe pse
me pas vazhdon te mbetet me permasa te stabilizuara, pra duket sikur nderpret rritjen.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me qeliza boshtore te tipit fibromiobllastike, te
shtypura ne strom te shkrifet, nga nje here dhe miksoide (Fig. 27. 47). Zakonisht ne strome
shihen ekstravazate eritrocitare, banda kollageni te tipit cikatriciale, infiltrate te vegjel me
limfocite, histiocite dhe me territore proliferimi vaskular te tipit reaktiv.
Fibromatozat. Jane grupe demtimesh proliferative te elementeve fibro-miofibrobllastike,
te shprehura ne faza te ndryshme maturiteti, te vendosura ne nje strome kolagene, pak a
shume abondante, e karakterizuar me rritje infiltrative, por me kufij te paqarte.
Fibromatozat mund te formohen ne siperfaqen e fashove, ose ne thellesi te indit bashke-
lidhor, qe shtrihet ne brendesi per ndarjen e grupeve te muskujve te skeletit.
Fibromatoza siprfaqsore. Zakonisht lokalizohet ne siperfaqen e pellembve te duarve
dhe te shputave te kembeve, ose ne penis.
Mikroskopikisht shihet proliferim i fibroblasteve dhe miofibrobalsteve, t cilet vendosen
ne grumbuj, te rrethuara me kolagen t dendur, duke u shprehur me formim nodujsh.
N variantin palmar (kontraktura Dupuytren), krijohet trashje jo e rregullt, ose nodulare
e fashes palmare, qe mund te jete uni ose bilaterale (50 % e rasteve). Me kalimin e viteve,
fashot e trashura ngjiten me lekuren, duke formuar rrudha te thella te lekures te pellembes,
qe behen shkaku kontrakturave fleksive dhe progresive t gishtave te IV e te V te dors.
I njejti kuader zhvillohet dhe ne shputat e kembeve, por me veori se fibromatoza eshte
unilaterale dhe nuk nderlikohet me kontraktura fleksive.
N fibromatozn e penisit (smundja Peyronie), zhvillohen nyje te palpueshme, shpesh
n faqen dorso-laterale t penisit, ka shprehet me dhimbje te forta gjate ereksionit.
Fibromatozat siprfaqsore prekin me shpesh meshkujt se femrat.
N rreth 25 % t ras-teve, fibromatozat palmare dhe plantare shrohen spontanisht.
Fibromatoza e thell (Tumori Desmoid). Shprehet me karakteristika morfologjike nder-
mjet tumoreve fibroze beninje dhe fibrosarkomave me diferencim t ult. Ne disa raste
zhvillohen si masa te mdha infiltrative, madje recidivojne pas heqies kirurgjikale. Keto

942
fibriomatoza ne fakt jane te ndertuara nga fibroblaste te mir diferencuar, prandaj quhen
dhe fibroma desmoplazike (Fig. 27. 48).
Preferojne te gjitha moshat, por me shpesh zhvillohen ne grup moshat 20 - 30 vje.
Fibromatoza e thell ndahet ne 3 forma klinike, ndersa ne aspektin morfologjik prezan-
tohen me demtime te njejta:
- Fibromatoza abdominale. Zhvillohet ne strukturat muskuloaponeurotike te paretit te bark-
ut, sidomos ne grate pas nje laparatomie, ose pas nje sectio Cesarea.
- Fibromatoza ekstra-abdominale. Prek meshkujt dhe femrat dhe zhvillohet ne muskulatu-
ren e supeve, ne kraharor, ne shpin, dhe n kofsht.
- Fibromatoza intraabdominale. Zhvillohet n mezenter, me shpesh n te semure me polipo-
zen adenomatoze familjare (sindroma Gardner).

Fig. 27. 47. Fashiti nodular i nenlekures. Fig. 27. 48. Fibroma desmoplazike.

Neoplazite malinje. Histotipi kryesor dhe me i shpeshte eshte fibrosarkoma.

Fibrosarkoma. Eshte neoplazi malinje e linjes fibrobllastike, e cila mund te prezantohet
ne dy varjante: a. fibrosarkoma infantile (ose e bashkelindur) dhe b. fibrosarkoma e adultit.
Keto dy varjante fibrosarkome shprehin agresivitet te ndryshem.
Morfologjia. Fibrosarkoma eshte neoplazi e pa kapsuluar, infiltrative, me konsistence te
but, shpesh me prani vatrash hemorragjie dhe nekrozash.
Mikroskopikisht, te dy variantet prezantohen me strukture te njejte, te ndertuara me qe-
liza boshtore, te vendosura ne tufa te kryqezuara ne formen si kurrizi i peshkut.
Qelizat neoplazike kane organizim artitektural, pleomorfizm dhe mitoza (Fig. 27. 49).
- Fibrosarkoma e adultit. Rastiset ne dekadat e IV VI te jetes, me preference meshkujt, me
lokalizim me shpesh ne gjymtyret e poshtem, ose ne trup, ku zakonisht zhvillohet ne the-
llesi, ne fashot dhe subfashot muskulare. Ky varjant eshte teper agresiv, jep metsataza me
rruge hematike (ne pulmone). Mbi 40 % e te semureve kane mbijetesa 5 vjet.
- Fibrosarkoma infantile, shpesh eshte kongenitale, e shoqeruar me translokim kromozomik
t(12;15) (p13; q25). Manifestohet ne dy vitet e para te jetes te femijes, me shpesh ne subje-
ktet meshkuj, me preference pjeset e poshteme te gjymtyreve.
Prognoza e fibrosarkomes infantile eshte e mire, mbijetese mbi 5 vjet ne 90 % te rasteve.
Neoplazit fibrohistiocitare.
Perfshijne nje kategori te gjere neoplazishe, te krijuara nga proliferimi i qelizave boshto-
re, me atribute fibromiobllastike dhe me prani elementesh mono dhe/ose plurinukleare me
fizionomi histocitoide, nga nje here me aftesi makrofagike, por qe nuk i perkasin sistemit te
qelizave fagocito-monocitare. Aktualisht, koncepti i diferencimit fibro-histiocitik ka pesuar
modifikime te thella, kesisoj ky term i referohet kryesisht pamjes citomorfologjike te qeli-
zave te ngjashme me histiocitet, se sa pranise te nje linje te mire diferencuar qelizore.
Histiocitoma fibroze beninje e lekures (dermatofibroma). Eshte forma me komune nder
neoplazite e indeve te buta. Prek me shpesh subjektet e rritur dhe me preference gjymtyret.
Zhvillohet si demtim nodular me permasa te vogla, e mbuluar perhere nga epiderma.
Mikroskopikisht prezantohet me qeliza fibrobllastike-miofibrobllastike, me vendosje qe

943
imitojne rroten e qerres. Ne kete perzierje qelizore verifikohen dhe makrofage shkumoze,
nga nje here dhe multinukleate, si dhe siderofage dhe qeliza inflamatore limfocitare.
Ne shumicen e madhe te semureve, prognoza eshte e mire, ndersa ne raste te rralla mund
te ndodhin recidiva, sidomos kur nuk realizohet heqia teresore e mases neoplazike.
Dermatofibrosarkoma protuberans. Eshte neoplazi nodulare e lekures, e shpeshte ne
meshkujt adulta. Zhvillohet ne territore te ndryshme te trupit, me shpesh preferon gjymtyret
e me rralle lekuren me floke te kokes, ne qafe e ne gluteale. Kjo neoplazi shfaqet si pllake,
me konsistence te forte, me prirje te rritet ngadale e progresivisht, ndersa ne raste te tjera
ben rritje multinodulare, qe me kalimin e kohes merr pamjen protuberante.

Fig. 27. 49. Fibrosarkoma (fibrobllastet malinje). Fig. 27. 50. Dermatofibrosarkoma protruberans.

Fig. 27. 51. Fibrosarkoma protruberans pigmentata. Fig. 27. 52. Histiocitoma fibroze malinje.
Dermatofibrosarkoma protuberante ndertohet nga qeliza, monomorfe, me fizionomi fib-
robllastike, me forme vezake, te vendosur ne trajte shtjellash, qe imitojne rroten e qerres
ose me sakte nga shtjella qelizash dendritike multipolare (Fig. 27. 50).
Ne 5 % te rasteve, neoplazia permban dhe qeliza dendritike multipolare me citoplazem
te ngarkuar me pigmentin melanina. Kjo forme perfaqeson nje variant morfologjik i quajtur
dermatofibrosarkoma protuberans pigmentata, ose tumori i Bednar (Fig. 27. 51), i cili ka
sjellje kliniko-biologjike te njejta me formen komune.
Dermatofibrosarkoma protuberante shprehet me malinjitet intermediar (boredrline), e
karakterizuar me rritije lokale destruktive, me recidiva lokale (> 40 % e rasteve), por ne
rreth 1 % te rasteve mund te shprehet me potencial malinjiteti minimal.
Dermatofibrosarkoma zhvillohet ne derme, ku infiltron indin dhjamor te nenlekures dhe
ne mbi 50 % te rasteve shoqerohet me ulerime te epidermes mbuluese.
Histiocitoma fibroze malinje. Ndonese ky term vazhdon te perdoret per tradite historike,
ne fakt aktualisht emertohet sarkoma polimorfe e padiferencuar, e cila perfshine disa nen-
tipa sarkome, te shpeshta ne moshat adulte-senile dhe te shprehura me agresivitet te larte.
Morfologjikisht, perfaqesohet me proliferim qelizash boshtore, me indeks te larte mito-

944
tik, me pamje anaplazike, me vendosje ne shtjella difuze. Gjithashtu shihen qeliza gjigande,
shpesh multinukleate, madje ndonje me pamje monstruoze, si dhe qeliza ksantomatoze dhe
vatra me elemente inflamatore mononukleare (Fig. 27. 52). Jane te pranishme dhe nekrozat.
Sarkoma polimorfe e padiferencuar prezantohet ne 4 variante morfologjike:
Varianti polimorfo-storiform (me shtjella). Eshte me i shpeshti, i karakterizuar me poli-
morfizem qelizor, me prani shtjellash qelizore te shumta (pattern storiform).
Varianti miksoid. Njihet dhe me emertimin miksofibrosarkoma. Kjo neoplazi ka strome
miksoide, te pasur me vaza gjaku, qe perfshijne teresisht, ose mbi 50 % te neoplazise.
Ka prognoze me te mire se varjantet e tjera, me mundesi mbijetese me te gjate, por me
shpesh ka prirrje te recidivoje (kur nuk hiqet teresisht), se sa te metastazoje.
Varjanti me qeliza gjigande te ngjashme me osteoklastet. Ndertohet nga qeliza gjigande
te ngjashme me osteoklastet dhe me nje komponenti osteoid. Ka prognoze te mire.
Varjanti inflamator. Rastiset me rralle. Zakonisht zhvillohet ne kavitetin e barkut (retro-
peritoneale) dhe karakterizohet me pranine e nje komponenti te pasur inflamator, te perfa-
qesuar me limfocite, me granulocite dhe me qeliza ksantomatoze (makrofage), shume prej
te cileve shprehin karakteristika malinjiteti si mitoza atipike dhe anaplazi.
Neoplazit dhjamore.
Ne kete grup perfshihen disa tipa neoplazie me ecuri beninje, si: lipoma e zakoneshme,
fibrolipoma, angiolipoma, lipoma me qeliza boshtore, miellolipoma, lipoma pleomorfe, si
dhe variantet malinj, qe jane disa histotipe liposarkoma.
Lipoma. Perfaqeson tumorin me te shpeshte te indeve te buta, e zhvilluar me preference
ne subjekte > 30 vje, por pa diferenca ne seks. Lipoma zhvillohet ne do pjese te trupit,
por zakonisht preferon nenlekuren dhe muskujt e skeletit (lipoma intramuskulare).
Lipomat jane te mbeshtjella me kapsul te holle fibroze, ka konsisitence te bute dhe eshte
e pa dhimbeshme. Mund te arrije permasa > 10 cm, duke krijuar deformim estetik.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me prani ekskluzive adipocitesh mature, qe
ngjajne me adipocitet normale. Ekzistojne variante te ndryshme morfologjike, te kushtezua-
ra nga prania dhe e komponenteve te tjere indore, si te indit fibroz (fibrolipoma), prania e
shtuar e vazave (angiolipoma), ose me prani te stromes miksoide (mixolipoma) etj.
Qelizat neoplazike te lipomes shprehin riarranxhime n kromozomet 12q14-q15, 6p, dhe
13q, ndersa lipomat pleomorfike kan rirregullime t kromozomeve 16q dhe 13q.

Fig. 22. 53. Liposarkoma e mirediferencuar. Fig. 22. 54. Liposarkoma mixoide me qeliza rruzullake.
Liposarkoma. Perfaqesone 20 % te gjitha sarkomave dhe eshte me e shpeshta e indeve
te buta, me incidencen me te larte ne moshat 40 60 vje, por e rralle n fmij. Preferon
zhvillimin n indet e buta t gjymtyrve t poshteme (35 %), ne trung (22 %), retroperito-
neale (15 %), ku karakterizohet me formimin e nje mase te madhe neoplazike.
Morfologjia. Liposarkomat e marrin origjinen nga lipoblastet, qe jan qeliza imature dhe
qe perfaqesojne nje faze te zhvillimit te indit dhjamor. Lipoblastet permbajne nje ose shume
vakuola citoplazmike, te mbushura me trigliceride, qe shtypin dhe spostojne ne periferi ber-
thamen, e cila eshte hiperkrome, atipike dhe e ngjeshur ne membranen qelizore.

945
 Liposarkoma shprehet ne tre variante kliniko-morfologjike.
Liposarkoma e mirediferencuar. Emertohet dhe lipoma atipike. Kjo neoplazi ngjane me
lipomen, por diferencohet prej saj, pasi ka ne strome banda kolageni; shume adipocite me
permasa te ndryshme; qeliza boshtore me berthama hiperkrome dhe lipoblaste, qe imitojne
qelizat dhjamore fetale (Fig. 27. 53).
Ne liposarkomen e diferencuar verifikohen amplifikime n kromozomin 12q14-q15 n
rajonin e onkogenit MDM2, qe nderhyne ne mekanizmat e riparimit te DNA te lenduar.
Liposarkoma e diferencuar zhvillohet kryesisht ne siperfaqe dhe eshte e kurueshem, pasi
zakonisht nuk jep metastaza, por ne 10 15 % te rasteve mund te recidivoje, pas heqies jo
te plote kirurgjikale, prandaj disa autore e quajne dhe lipoma atipike.
Kur liposarkoma zhvillohet retroperitoneale, arrine permasa te medha, pasi rritja favori-
zohet nga hapsira e shkrifet ku zhvillohet, madje ne 25 40 % te rasteve ben recidiva.
Rreth 10 % e liposarkomave retroperitoneale te mirediferencuara, kryejne evolucion te
veante, te quajtur dediferencim, qe on ne zhvillimin e formave te tjera te sarkomave ne
brendesi te mases te liposarkomes. Ne keto rrethana, neoplazia fiton aftesi te japi metastaza
ne distance, te shprehura me vdekshmeri te larte, deri ne 50 % te rasteve brenda 15 viteve,
nga asti i diagnostikimit te kesaj neoplazie.
Liposarkoma miksoide me qeliza rruzullake. Pavaresisht se permban dy komponente, ate
miksoid dhe/ose me qeliza rruzullake (percaktojne spektrin evolutiv te neoplazise dhe gra-
det e ndryshme te agresivitetit), ne fakt perfaqeson nje histotip unik (Fig.27. 54).
Forma puro miksoide prezantohet si neoformacion hypoqelizor, me prani te shume kapi-
lareve hematike, te kryqezuar e te nderthurur mes tyre, duke formuar nje trin pleksiforme,
e cila ndryne qelizat e pakta, qe jane te shtypur nga stroma miksoide-xhelatinoze. Ne kete
arkitekture jane te pranishme dhe lipoblastet, qe ndryshojne ne numer sipas zonave. Pjeset e
neoplazise me permbajtje grumbuj lipoblastesh rruzullake te shumte e te padiferencuara,
kanetrine vaskulare te paket. Keto lipoblaste rruzullake, ne disa raste e pushton teresisht
parenkimen e neoplazise.
Pavaresisht nga veorite morfologjike, liposarkoma prezanton te njejten anomali kromo-
zomike, te perfaqesuar me translokimin t(12;16) (q13;p11).
Liposarkomes miksoide puro, ne 30 50 % te rasteve recidivon pas heqies kirurgji-
kale, ndersa metastazat jane teper te rralla.
Liposarkoma me qeliza rruzullake recidivon dhe shpesh jep metastaza (85 % e rasteve).
Liposarkoma polimorfe. Eshte forma me e rralle (10 % e rasteve), por eshte me agresive
e me grade te larte malinjiteti. Ne ndertimin e kesaj neoplazie marrin pjese qeliza gjigande
anaplazike dhe lipoblaste atipike monstruoze.
Neoplazit leimiomatoze.
Neoplazite leimiomatoze njihen lehtesisht ne aspektin histopatologjik, pasi ndertohen
me qeliza neoplazike me origjine nga fibroqelizat e muskulatures se lemuar.
Leimioma. Kjo neoplazi zhvillohet rralle ne seli ekstraviscerale dhe ne baze te lokalizi-
mit, tradicionalisht ndahet ne tre variante:
Leimioma siperfaqesore, ose e lekures. E merr origjinen nga qelizat e muskulatures se
lemuar te paretit te vazave te gjakut (leimioma vaskulare, angioleimioma), ose nga muskujt
erector te qimeve dhe te flokeve (leimioma pilare).
Leimioma e thelle (e nenlekures). Eshte neoplazi e rralle, e cila preferon te zhvillohet ne
paretet e vazave te indit dhjamor subkutan, ose te vazave retroperitoneale.
Leimioma viscerale. Preferon zhvillimin n mitr dhe ne paretin e zorres.
Fenotipi i leiomiomave kutane multiple ne disa individa, transmeohet si tipar autosomik
dominant, i shoqruar me leiomiomat uterine, si dhe me predispozicion per karcinomn me
qeliza renale-leiomiomatoze hereditare. Keto leimioma kane mutacione dhe humbje t fun-
ksionit t nje geni n kromozomin 1q42.3 (kodifikon enzimen fumarat-hidrataza)
Leiomiomat zakonisht jane me madhesi 1 2 cm, te ndertuara me tufa qelizash boshtore
t kryqzuara me njra tjetrn n knde t drejta. Qelizat neoplazike kan skajet te rrumbu-
llakosura, brthamat t zgjatura, me atipi minimale dhe me pak figura mitotike.
Leimiomat trajtohen me heqie kirurgjikale, por ato te mitres recidivojne shpesh.

946
 Leimiosarkoma. Leimiosarkoma prfaqeson 10 20 % t sarkomave t indeve t buta.
Preferon te rriturit, me shpesh femrat se meshkujt (F : M = 3 : 1). Loalizohet shpesh retro-
peritoneale, ne indet e buta te thella te gjymtyreve, ne paretet e vazave me kaliber te mesem
dhe te madh, si dhe ne lkur dhe retroperitoneale.
Morfologjia. Leimiosarkoma shprehet ne tre grade te ndryshme malinjiteti (G1, G2, G3),
te prezantuara morfologjikisht me karakteristika dalluese:
a. Qelizat neoplazike kane ngjashmeri te vogel, ose te madhe me qelizat muskulare te lemu-
ara normale (te diferencuara, me diferencim te moderuar dhe te padiferencuara).
b. Proliferimi i qelizve neoplazike shpreh indeks mitotik te ulet, te mesem, ose te larte.
c. Parenkima e leimioosarkomave zakonisht permban vatra te gjera nekroze.
Format G3 kane ecuri agresive dhe prognoze te pafavoreshme.
Leiomiosarkomat rriten si masa t forta rruzullake dhe te pashoqeruara me dhimbje.
Histologjikisht prbhen nga qeliza boshtore malinje, me brtham n form si sigare t
renditur n fashikuj t ndrthurur. Ne mikroskop elektronik, qelizat muskulare te lemuara
neoplazike prmbajn filamente t holla te shumta citoplazmike dhe veshikeza pinocitike.
Reaksionet imunohistokimike, me antitrupa anti-aktina dhe anti-desmina, rezultojne poziti-
ve. Trajtimi varet nga madhsia, lokalizimi dhe grada e malinjitetit.
Leiomiosarkomat siprfaqsore (e lekures) zakonisht jane t vogla dhe kan prognoz t
mir, ndersa ato retroperitoneale jan t mdha, nuk mund te hiqen teresisht dhe shkaktojne
vdekje nga shtrirja dhe shtypja e organeve fqinje, por dhe nga prhapja metastatike.
Neoplazit e muskulaturs t strijuar.
Krahas formave te rralla te neoplazive beninje (rabdomioma), neoplazite e muskulatures
se strijuar, perfaqesohen dhe me formen malinje, qe eshte rabdomiosarkoma.
Rabdomioma. Zhvillohet ne forme noduli te vogel, zakonissht solitar (shume rralle mul-
tifokale), me preference muskulaturen e strijuar te gjuhes, te skeletit dhe te zemres.
Mund te jete e formes fetale (ne femijet < 2 vje), ndersa ne te rriturit eshte e formes
sporadike. Substrati morfologjik formohet nga fibra muskulare te strijuara, te mirediferen-
cuara, te gershetuara ne trajte lemshi mes tyre (Fig. 27. 55).

Fig. 22. 55. Rabdomioma. Fig. 22. 56. Rabdomiosarkoma.

Rabdomiosarkoma. Eshte neoplazi e shpeshte ne moshat pediatrike, ku perfaqeson mbi

50 % te sarkomave te femijerise, por rralle zhvillohet dhe ne subjekte te rritur > 40 vje.
Prek do pjese te trupit, por me shpesh preferon rajonin e qafes (37 %), traktin genito-
urinar (22 %), gjymtyret (19 %), pelvisin dhe territorin retroperitoneal (9 % e rasteve).
Rabdomiosarkoma formohet nga qeliza, qe i perkasin fazave te ndryshme te zhvillimit te
muskujve te strijuar, kesisoj ka qeliza mezenkimale primitive me miotube dhe plurinukleate
si dhe rabdomioblaste, me forme rruzullake, ose si rrakete, me citoplazem me eozinofili
intense, me strije trasversale, qe jane filamente miozine te trasha dhe te holla (Fig. 27. 56).
Me mikroskop elektronik, shihen sarkomeret, ndersa me imunohistokimi, me antitrupa
anti-desmina, anti-MYOD1, anti-miogenina, vleresohet sasia e shprehjes te ketyre lendeve .
Ne aspektin citomorfologjik dhe histoprognostik, rabdomiosarkomat (RMS) ndahen ne 5

947
varjante, sejcila me sjellje biologjike te ndryshme dhe me strategji terapeutike te ndryshme.
Rabdomiosarkoma me prognoze te favoreshme (60 % e rasteve). Zhvillohet ne dy forma:
- RMS me qeliza boshtore. Eshte me e shpeshte ne fmijt nen 10 vje, me preference ha-
psirn e hunds, orbitn, veshin e mesm, prostaten dhe rajonet paratestikulare.
- RMS botrioide. Zhvillohet n muret e strukturave kavitare dhe ne muskulaturen e muko-
zave, si n nazofaring, ne mukozat e duktuseve biliare, te fshikzes se urins dhe ne vagine.
Eshte varjanti me prognoze me te mire se format e tjera.
Rabdomiosarkoma me prognoze te ndermjeteme. Perfaqeson tipin embrional. Zakonisht
rritet si mase e bute infiltrative, me ngjyre gri.
Qelizat neoplazike imitojne qelizat muskulare ne stade te ndryshme te embriogenezes, te
prezantuara me forma rruzullake dhe boshtore, te vendosur ne grumbuj ne stromen
miksoide. Ne kete variant shihen rabdomioblaste me strije te terthorta citoplazmike.
Rabdomiosarkoma me prognoze te keqe: Perfaqesohet me dy varjante moroflogjike:
- RMS alveolare.Zhvillohet n moshat e adoleshences, zakonisht rritet ne muskulaturn
e thell t gjymtyreve dhe prfaqson afrsisht 20 % t rabdomiosarkomave.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me nje rrjete septesh fibroze, qe kufizojne hap-
sira alveolare te mbushur me tufa qelizash, ose grumbuj qelizash neoplazike muskulare te
vogla e me citoplazem te paket. Ne perberje te neoplazise shihen dhe rabdomioblaste (25%)
Studimet citogenetike kan verifikuar translokimin kromozomal t(1;13) (p36;q14), fuzion-
im te genit PAX3 me FOXO1a dhe PAX7 me FOXO1a. Rabdomioasarkoma alveolare me
genin e fuzionuar PAX3-FOXO1a, esht me agresive dhe me prognoz t keqe.
- RMS polimorfe. Eshte varianti, qe pothuajse prek vetem moshat adulte. Karaktersitike
per kete forme eshte ndertimi me qeliza te shumta rruzullake, ndersa te tjerat jane te medha
multinukleare, me citoplazem eozinofile te forte. RMS polimorfe rastiset rralle, e zhvilluar
kryesisht ne muskujt e thelle dhe ngjane shume me sarkomat e tjera pleomorfe.
Ndervaresia morfo-klinike. Rabdomiosarkomat jan neoplazi agresive.
Trajtohen me heqie kirurgjikale, te shoqeruara me kemioterapi, me ose pa radioterapi.
Mbijetesa e te semureve me RMS kushtezohet nga tipi histologjik dhe lokalizimi i neo-
plazise. RMS botryoide ka prognoz m t mir, ndersa variantet anaplazike (embrionale,
alveolare dhe pleomorfe), kane prognoze te keqe dhe shpesh fatale.
Neoplazit vaskulare.
Ne grupin e neoplazive vaskulare perfshihen demtimet reaktive, ose keqformimet e tipit
hamartoz dhe grupi i neoplazve beninje e malinje, qe jane pothuajse te ngjashme me neo-
plazite vaskulare ne inde e ne organe te tjera. Neoplazite vaskulare shprehen me karakteris-
tika heterogene morfologjike e klinike dhe me veori dalluese ne sjelljen biologjike.
Neoplazite beninje jane te shpeshta, ndersa format malinje te rralla, por teper agresive.
Aangioma. Eshte neoplazi beninje e zhvilluar ne aspekte te ndryshme histopatologjike.
Angioma kavernoze. Zhvillohet ne moshat e femijerise dhe te adulteve te rinj, me intere-
sim te dermes, e lokalizuar ne pjeset e siperme te trupit (koka, qafa, kraharori dhe krahet).
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me nje bashkesi vazash te zgjeruara, qe imitojne
kavitetes te mbushura me gjak dhe te tapetrizuara me qeliza endoteliale te sheshta.
Angiomat kapilare. Kryesisht jane te bashkelindura, ose shfaqen ne muajt e para pas lin-
djes, me preference mukozat dhe lekuren e fytyres, te qafes, ose ne rajonin e gjenderrave
paratiroide. Ne 60 % te rasteve duken ne menyre spontane, brenda 7 viteve te para te jetes.
Angioma kapilare mund te prezantohet ne nje variant imatur, me proliferim te qelizave
endoteliale, me prani hapsirash vaskulare te rregullta, qe jo rralle ngaterrojne diagnozen.
Angioma lobulare siperfaqesore. Eshte nder neoplazite vaskulare me komune, e zhvillu-
ar si nyje ekzofite dhe me ulerime, qe shfaqet ne te gjitha moshat dhe ne te gjitha pjeset e
trupit, por me e shpeshte ne gishtat e duarve, ne mukozen e buzeve dhe te kavitetit te gojes.
Kjo angiome, e njohur si granuloma piogene, rastiset shpesh ne grate gjate shtatezanise, me
lokalizim ne mukozen gingivale (e quajtura granuloma e gravidances).
Ne shumicen e rasteve shfaqet si formacion solitar, i sheshte, me ngjyre te kuqe, ndersa
ne ekzaminimin mikroskopik ka pamje lobulare, me aglomerate kapilaresh te neoformuar,
te veshura me endotel preominent dhe me infiltrate elementesh inflamatore.

948
 Angioma epiteloide. Perdoret ky term, pasi qelizat endoteliale, qe tapetizojne lumenin e
vazave te neoformuara, kane pamje epiteloide. Kjo angiome zhvillohet ne dermen e rajo-
neve te kokes e te qafes. Preferon me shpesh subjektet me moshe te re. Jo rralle, ky neo-
formacion vaskular shoqerohet me infiltrate te shumta limfocitesh dhe granulocitesh eozi-
nofile, per ka emertohet dhe hiperplazia angiolimfoide me eozinofili.
Hemangioendotelioma epiteloide. Eshte neoplazi e kudogjindeshme, me lokalizim ne
lekure, nenlekure, ne kocka, ne meli, ne mushkeri etj. Dikur konsiderohej neoplazi malinje
intermedia (boredeline), ndersa bazuar ne rrethanat klinike te shprehura me recidiva dhe me
metastaza (30 50 % e rasteve), aktualisht vleresohet neoplazi malinje.
Hemangioma epiteloide mbizoteron ne adultet te dy sekseve.
Mikroskopikisht shihen struktura vaskulare me kaliber te vogel, te tapetizuara me qeliza
endoteliale, me pamje epiteloide, me citoplazem eozinofile, shpesh te vakuolizuara.
Sarkoma Kaposi. Incidenca e kesaj neoplazie eshte rritur me shtimin e rasteve te AIDS.
Dallohen 4 forma klinike, ndersa kuadri morfologjik eshte i ngjashem, i shprehur me rritje
nodulare solitare, ose multiple, te formuara nga proliferimi i qelizave endoteliale boshtore,
me prani plasaritjesh te ngjashme me kapilaret e mbushur me eritorocite (Fig. 27. 58).

Fig. 22. 57. Angiomioma. Fig. 22. 58. Proliferimi emdotelial ne S. Kaposi.
Sarkoma e Kaposi e formes klasike (sporadike). Prek moshat e vjetra, e manifestuar me
nyje ne lekuren e gjymtyreve te poshteme.
Sarkoma e Kaposi limfoadenopatike. Eshte endemike ne popullaten e Afrikes Ekuatoria-
le, ku perfaqeson 10 % te neoplazive malinje te kontinentit Afrikan. Prek moshat e rinise, e
shprehur me interesim te limfonodeve te qafes, inguinale, te hilusit pulmonar.
Sarkoma e Kaposi e shoqeruese e terapise me imunosupresivet. Prek subjektet, qe i jane
nenshtruar transplantit te organeve dhe qe mjekohen me imunosupresor.
Sarkoma e Kaposi e lidhur me AIDS. Karakterizohet me lokalizime kutane multiple. Nje
perqindje e konsiderueshme e ketyre te semureve, zhvillon dhe demtime viscerale, me pre-
ference traktin gastrointestinal dhe limfonodet.
Angiosarkoma. Perfaqeson formen me agresive, te neoplazive me diferencim endotelial.
Kjo neoplazi zhvillohet ne lekure dhe ne indet e buta, sidomos ne subjektet e moshuar.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me plasaritje (fissura) vaskulare, te veshur me
qeliza endoteliale rruzullako-poligonale atipike, me mitoza te shumta.
Prognoza eshte e pafavoreshme ne nje periudhe kohe rreth 5 vjet pas diagnostikimit.
Neoplazit neurale.
Grupi i neoplazive me diferencime neurale, per konvencion ndahet ne dy kategori:
Neoplazi me elemente qelizore te kellefit te nervave periferike. Keto neoplazi e marrin
origjinen nga qelizat e Schwann dhe nga qelizat perineurale te indit bashkelidhor.
Neoplazite me qeliza te vogla rruzullake, pak te diferencuara. Keto neoplazi prezantoh-
en me veori dalluese e konkretisht ne ekzaminimet histopatologjike verifikohen rozetat e
Homer-Wright. Ne ekzaminimet me mikroskop elektronik, qelizat kane granula neurosek-
retore citoplazmike, ndersa ne studimet imonofenotipike, homologohen me elementet e

949
neuroektodermes primitive, prandaj quhen neoplazi neuroektodermale primitive periferike.
Neoplazit beninje t kllefit t nervave periferike. Ne kete grup bejne pjese neurino-
ma komune (Schwannoma beninje), neurofibroma solitare, neurinomat multiple me varian-
tet malinje, te etiketuara neoplazite malinje te kellefit te nervave periferike (TMGNP).
Neurinoma (Schwannoma beninje). Eshte neoplazia me e shpeshte e nervave periferike.
Zhvillohet ne do moshe, me kulmin e incidences ne grup moshat 30 60 vjee.
Preferon shpesh zhvillimin ne koke, ne qafe dhe ne siperfaqet fleksore te gjymtyreve.
Makroskopikisht prezantohet si nje formacion vezak me permasa 2 4 cm, i kapsuluar e
me konsistence relativisht te forte. Ne prerje stroma e neoplazise eshte e bardhe, ose gri, me
prani vatrash hemoragjie dhe/ose me formim kistesh te natyres regresive.
Mikroskopikisht shihen fashikuj qelizash boshtore (fusiforme), me berthama te palosura
dhe me qelizat e Schwann me vendosje te valezuara, ose si gardhe.
Neurofibroma. Eshte neoplazi neurale beninje solitare, ose multiple e ne keto raste ben
pjese ne grupin e rregullimeve genike te nuerofibromatozes multiple e tipit 1 (NF1), pra ne
semundjen e Reklinghausen.
Ne format sporadike, neurofibroma zhvillohet ne disa nyje, me permasa te vogla (1 - 2
cm), me preference nervat e lekures.
Ne 50 % te semureve, neurofibroma multiple mund te shnderrohet ne TMGNP.
Neoplazit malinje t kellefit t nervave periferike (TMGNP). Jane konsideruar neopla-
zi me malinjitet te larte dhe me probleme per diagnozen, pasi prezantohen me disa variante.
Kriteret e vlefeshme per diagnozen e TMGNP jane:
a. Origjina evidente nga nje trung i nervave periferike.
b. Demtimet kalimtare nga neurofibromatoza multiple ende e pranishme, ne TMGNP.
c. Zhvillohet ne subjekte me neurofibromatoze multiple, me karakteristika morfologjike
analoge me neoplazite e nervave periferike.
d. Neoplazite kane kuader te njejte klinikomorfologjik me neoplazite e me pareshme nga
e marrin origjinen dhe shprehin pozitivitet per S-100.
TMGNP jane te shpeshta ne subjekte me mosha 20 - 50 vje dhe me shpesh ne femrat.
Ne aspektin histopatologjik dallohen varianti konvencional me qeliza boshtore, varianti
epiteloid, varianti me komponente heterologe (diferencim divergjent, permbane ind kockor
dhe/ose kartilaginoz, ose elemente rabdomioblastike, per ka emertohet Triton-tumor) dhe
varianti me strukture epitelo-gjenderrore.
Varianti konvencional i TMGNP eshte me i shpeshti., i prezantuar me struktura fashiku-
lare dhe me qeliza nervore boshtore, me berthama me konture te valezuara, ose te palosura.
Masa neoplazike permban zonave hypocelulare, qe alternojne me zonat hipercelulare, me
vendosje koncentrike rreth vazave, madje shpesh qelizat vendosen si gardhe.
Neoplazit neuroektodermike primitive periferike (PNET). Ne kete grup, perfshihen dy
neoplazi, qe jane neuropeitelioma periferike (PNET) dhe sarkoma e Ewing ekstrakockore.
Vite me pare mendohej se sarkoma e Ewing eshte neoplazi vetem e kockve dhe PNET neo-
plazi vetem e terminacioneve te nervave periferike, por ne vitet 80 u vertetua se sarkoma e
Ewing zhvillohet dhe ekstrakockore, ashtu si PNET zhvillohet intrakockore.
Studimet vertetuan se keto dy neoplazi, nuk jane te ndryshme, por shprehje morfologjike
dhe fenotipike e te njejtit entitet, pra jane neoplazise neuroektodermike primitive (PNET).
Ne mbeshtetje te ketij konkluzioni rendisim disa argumenta:
- Ndonese ne aspektin histologjik sarkoma e Ewing vleresohet me origjine kockore, studim-
et ultrastrukturale kane treguar se, qelizat neoplazike kane diferencim neuroektodermik.
- Ne literature jane pershkruar shume raste me sarkoma e Ewing, qe permbajne rozetat e
Homer-Wright, pamje kjo qe konsiderohet atribut morfologjik specifik i neoplazivee neu-
roektodermike primitive.
- Te dyja kane te njejtat shprehje imunohistokimike te antigeneve p30/20 (CD99, MIC2).
- Linja qelizore e sarkomes Ewing e kultivuar in vitro, gjate proliferimit shprehet me difere-
ncim morfologjik te tipit neural (neuriti) dhe imunofenotipik te tipit neuroektodermik.
- 98 % rasteve me sarkoma e Ewing dhe me PNET, kane te njejtat anomali genetike, qe
jane translokime reciproke ne krahun e gjate te kromozomeve 11 e 22: t(11;22) (q24;q12).

950
 Te dy neoplazite jane entitet i vetem, me origjine neuroektodermike, ndersa ne plan diag-
nostik emertohen bashke: sarkoma Ewing/neoplazia neuroektodermike primitive (PNET).
Rastisen ne do moshe (2 85 vje), me preference te lehte meshkujt.
Preferon me shpesh zhvillimin ne trung, ne gjymtyret dhe ne territorin retroperitoneal.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me qeliza te vogla rruzullake, me pak citopla-
zem, me vendosje si rozeta, ose pseudorozeta, me indeksin mitotik te larte.
Masa neoplazike permban vatra nekroze.
Keto tregues sugjerojne se behet fjale per neoplazi me grade te larte malinjiteti, teper
agresive, me vdekshmeri te 70 % te semureve, ne nje periudhe kohe 5 vjet pas diagnozes.
Neoplazit me diferencim t pa prcaktuar.
Ndermjet neoplazive te indeve te buta, ekziston nje grup histotipesh beninje dhe malinje,
per te cilat ende nuk eshte percaktuar me saktesi linje e diferencimit, per ka trajtohen ne
veanti. Eshte me interes praktik te trajtojme format me kryesore dhe me te shpeshta.
Sarkoma epiteloide. Prek kryesisht adoleshentet dhe adultet e rinj (mosha mezatare 26
vje), me preference lokalizimin ne lekure dhe ne indet e thella, si ne fashot, tendinet, apo-
neurozat, sidomos ne gjymtyret e poshteme. Eshte sarkoma me e shpeshte me zhvillim ne
kyet e duarve. Neoplazia rritet ne permasa modeste, jo me shume se 5 cm diameter.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me qeliza neoplazike poligonale me fizionomi
epiteloide, te vendosura ne formacione nodulare, me pjesen qendrore me nekroze. Stroma
eshte fibroze, me vaza te shumta e te rrethuara me elemente qelizore boshtore. Citoplazma
e qelizave neoplazike eshte eozinofile, ndersa ne raste te rralla dhe e qarte (me vakuola).
Sarkoma epiteloide ka sjellje biologjike te eger, me metastaza me rruge limfatike (ne
limfonodet rajonale) dhe hematike (ne mushkeri).
Mbijetsa 5 vjet arrine ne 65 % te rasteve. Ne subjekte me moshe te re, sidomos ne femra
dhe kur lokalizohet ne pjeset e poshteme te gjymtyreve, ka prognoze me te favoreshme.
Kur ka lokalizim aksial (varianti proksimal), me permasa mbi 7 - 10 cm dhe zhvillohet
ne thellesi te indeve (ne fashat, nenfashat dhe tendinet) dhe kur permbane mitoza te shumta,
atehere kjo neoplazi shprehet me agresivitet te larte.

Fig. 27. 59. Sarkoma sinoviale. Fig. 27. 60. Citrokeratina pozitive ne sarkoma sinoviale.
Sarkoma alveolare e indeve t buta. Eshte neoplazi malinje e rralle, me rastisje me te
shpeshte ne femrat adoleshente dhe ne adultet e reja (mosha mezatare 22 23 vje).
Preferon lokalizimin ne koke, ne qafe e sidomos ne gjymtyret e poshteme.
Kuadri mikroskopik eshte uniform, i prezanttuar me qeliza poligonale, me citoplazem te
gjere granulare eozinofile, me variabilitet ne permbajtjen ne glikogen dhe me prani te disa
materialeve kristaline PAS pozitive. Berthama qelizore eshte e madhe, me nukleola te duk-
sheme. Keto qeliza neoplazike vendosen ne alveola te kufizuara nga indi bashkelidhor.
Sarkoma alveolare ben rritje te ngadaleshme, ben recidiva te shpeshta lokale dhe jep me-
tastaza hematogene (mushkeri, tru, kocka), sidomos ne 10 vitet e para nga diagnoza.
Mbijetsa 5 vjet eshte 60 70 %, ndersa mbijetesa 10 vjet ulet ne 30 35 % te rasteve.
Sarkoma sinoviale. Perfaqeson 10 % te gjitha sarkomave te indeve te buta. Ne 15 % te

951
rasteve zhvillohet intraartikulare, ndersa ne 70 % e rasteve zhvillohen ne gjymtyrt e posh-
tme, rreth gjurit dhe ne kofsh, por preferon dhe kyet e gjymtyreve te siperme. Zhvillohet
kryesisht n indet e buta t thella rreth artikulacioneve, ne raporte te ngushta me kellefin e
tendineve, dhe/ose me kapsulen dhe me bursat e artikulacioneve.
Prek shpesh meshkujt adoleshenta dhe adultet < 40 vje.
Morfologjia. Sarkomat sinoviale jan morfologjikisht bifazike ose monofazike.
Kuadri histopatologjik i sarkomes sinoviale bifazike bazohet ne diferencimin e dyfisht,
me komponente epiteliale dhe me komponentin mezenkimal me fizionomi fibrobllastike.
Qelizat me fizionomi fibrobllastike kane pamje boshtore, vendosen n tufa t dendura,
q rrethojn grumbujt e qelizave epiteliale (sinovocitet) (Fig. 27. 59).
Qelizat epiteliale jane kubike deri cilindrike dhe lidhen ne formacione gjndrrore, ose si
kordone, ose ne grumbuj.
Qelizat epiteliale jane pozitive per citokeratinat (Fig. 27. 60).
Nj pjese e sarkomave sinoviale jan monofazike, pasi kan mbizoterim te qelizave
boshtore dhe ne dukje fibroze, madje kjo pamje mund te ngaterrohet me fibrosarkomn, ose
me tumort e kllfit t nervit periferik.
Nje veori tjeter morfologjike e ketyre neoplazive eshte prania e vatrave te kalcifikimit,
te cilat, shpesh verifikohen dhe ne ekzaminimet radiologjike.
Ne ekzaminimet imunohistokimike, qelizat neoplazike me natyre epiteliale jane pozitive
pr keratinat dhe per antigjenin membranor, ka i diferencon nga sarkomat e tjera.
Ne shumicen e rasteve me sarkoma sinoviale evidencohet nj translokim i kromozomit
X, i shprehur me t(X;18)(p11.2;q11.2) duke prodhuar SS18-SSX1, SSX2, ose SSX4 qe jane
gene te fuzionuar, q kodojn faktort transkriptues kimerik..
Sarkoma sinoviale recidivon shpesh, por mund te japi dhe metastaza hematogene, te
cilat jane me te shpeshta n mushkri, ne kockat e skeleti, dhe ne limfonodet rajonale.
Rreth 50 % te semureve kane mbijetese 5 vjet, ndersa gjysma tjeter e te semureve kane
mbijetese 10 vjet.

952
28. SMUNDJET E LKURS.
Asnj i smur nuk duhet t vdesi nga melanoma.
Bernard Ackerman

Lekura eshte organ kompleks, qe mbeshtjelle dhe ruan integritetin e organizmit te njeriu,
me rol ne mbajtjen e homeostazes, madje ne nje sens vepron si membrane gjysemper-
shkuese per shkembimet ndermjet mjedisit te jashtem dhe te brendshemt.
Keto atribute te posame kryhen nepermjet turnoverit anatomik te lekures, me aktivizi-
min e mekanizmave neurohumorale, me funksionimin e anekseve, te perfaqesuara nga
njesit e shumta pilosebace dhe gjenderrat sudoripare, qe sekretojne djersen dhe se bashku e
mbrojne lekuren nga diz-hidratimi dhe rregullojne shperndarjen e nxehtesise ne trup.
Ne mekanizmat mbrojtese te lekures, rol te veante ka melanina e prodhuar nga melano-
citet. Ky pigment funksionon si barriere per rrezet ultraviolet, duke e ulur efektin demtues
te tyre ndaj keratinociteve, ndaj vete melanociteve dhe te strukturave ne thellesi te dermes.
Perberesit anatomik te lekures si epiderma, derma, indi fibrokonjuktival dhe dhjamor i
nenlekures; gjenderrat e djerses e te yndyrnave; sistemi i pasur vaskular; sistemi nervor dhe
tipat e ndryshme te receptoreve nervore, garantojne nivelet e plasticitetit dhe te permeabili-
tetit, qe ndalojne, ose lejojne lendet ekzogene te depertojne ne brendesi te lekures, ku mund
te krijojne modifikime te mikromjedisit, madje mund te lendojne dhe sistemin imunitar.
Lekura kryen funksione reale imunitare, pasi eshte e paisur me nje sistem imun specifik.
Lekura merr pjese ne te gjitha dukurite e trofizmit dhe te ushqyeshmerise te organizmit,
madje shpreh aspekte te gjendjes karenciale te organizmit, ose te mbingarkesave nutricio-
nale, prandaj quhet si pasqyra e gjendjes se pergjitheshme shendetesore te organizmit.
Pra, lekura eshte me teper se nje organ, eshte nje sistem kompleks multifunksional, eshte
nje dritare ku shfaqen patologji te ndryshme te izoluara e sistemike, si dhe selia e nje nu-
meri te konsiderueshem patologjishe paresore dhe dytesore.

28. 1. HISTOLOGJIA DHE FUNKSIONET E LKURS.

28. 1. 1. Ndrtimi i lkurs.

Lekura eshte e formuar nga epiderma dhe derma.
Epiderma.
Epiderma eshte nje pllake qelizash epiteliale shumeshtresore me kreshta dhe thellime,
me vendosje mbi derme, nga e cila kufizohet me membranen bazale. Epiderma ben pjese ne
grupin e indeve, qe ushqehen ne menyre indirekte, me difuzion nepermjet prurjeve fluide te
vazave te gjakut te dermes papillare. Epiderma eshte strukture elastike, rezistente ndaj pre-
sioneve mekanike e me aftesi te larta modulimi. Epiderma perfaqeson epitelin tipik shume-
shtresor skuamoz (i keratinizuar), i perbere nga disa tipa qelizash: a. keratinocitet e tipave:
bazale, parabazale, spinoze, granuloze dhe skuamoze (keratinike); b. qelizat speciale: me-
lanocitet, qelizat Langerhans dhe qelizat Merkel.
Organizimi shume qelizor me vendosje shumeshtresore, eshte shprehje morfologjike e
maturimit, i njohur si proesi normal i ortokeratozes. Qelizat e epitelit skuamoz (keratino-
citet), krahas aftesise te prodhojne keratinen, kryejne dhe biosintezen e shume molekulave
te treteshme (citokinat), me rol te rendesishem rregullator per qeliza epidermike fqinje dhe
per qelizat e dermes, sidomos te mastociteve.
Keratinocitet e shtreses bazale, nderpriten ne frekuence te ndryshme nga prania e mela-
nociteve, qe jane qeliza me origjine neuroektodermale, qe prodhojne melanine. Melanocitet
jane te rralla ne popullaten lekurebardh e te shumta ne popullatat me lekure me ngjyre.
Qelizat e Langerhans, jane qeliza dendritike te epidermes, qe kapin dhe perpunojne anti-
genin dhe i dergojne informacion qelizave limfoide.
Qelizat e Merkel, jane te vendosura ne brendesi te shtreses bazale te epidermes, te lidhu-
ra me rrjeten nervore, me funksione mekanoreceptore dhe neuroendokrine.
Variacionet e ngjyres se lekures, jane ne varesi te intensitetit shprehjes te melanines ne
epiderme dhe ndryshojne ne popullatat e vendeve te ndryshme, duke u shprehur me lekure

953
te bardhe (popullata kaukaze), me lekure te zeze (zezaket), me lekure te verdhe (kinezet),
me lekure te kuqe (indianet e Amerikes dhe indigjenet e Australise).
Variacionet ne ngjyren e lekures, absolutisht nuk perfaqesojne rraca te shoqerise njere-
zore, pasi rraca njerzore eshte vetem nj. Ndryshimet e ngjyres se lekures, interpretohen
vetem ne plan social, antropologjik dhe genetik, per te specifikuar "tipat e njeriut, "etnit",
ose "grupet e popullatave te nje vendi.
Derma.
Formohet nga tre shtresa kryesore, me veori dalluese anatomo-funksionale.
Derma papillare. Eshte ne kontakt direkt me membranen bazale te epidermes dhe form-
mohet nga indi bahshkelidhor i shkrifet, i pasur me mukopolisaharide alcianofile. Ne pjesen
papillare te dermes, vendoset rrjeta e dendur e kapilareve te gjakut, qe i ushqejne qelizat e
epidermes, si dhe mbaresat nervore, qe perceptojne ndjenjat e prekjes, dhimbjes etj.
Indi bashkelidhor papillar ka strukture te valezuar, qe mbush kupat e epidermes.
Derma retikulare. Vendoset nen dermen papillare dhe ndahet ne tre shtresa: a. siperfa-
qesore, b. e ndermjeteme, c. e thelle. Dallimi ndermjet tyre bazohet ne planet dermike, te
cilat vendosen ne formen e germes Z, e krijuar nga bandat e kolagenit me vendosje paralele
me siperfaqen e lekures (derma siperfaqesore dhe derma e thelle), ndersa ne dermen e nder-
mjeteme kane vendosje oblike (te terthorte). Kjo strukture shtresore prishet gjate proeseve
patologjike sklerotizuese te lekures, sidomos gjate sklerodermise.
Derma permban dhe fibra elastike, te shtrira paralelishsht me fibrat kolagene, por kjo
vendosje ndryshon gjate semundjeve degjenerative.
Ne perberje te shtrojes se dermes jane dhe mukopolisaharidet neutrale, PAS pozitive.
Derma pershkohet nga vaza arteriale dhe venat, te shoqeruara me nervat dhe mbaresat
nervore. Gjithashtu ne derme jane gjenderrat sudoripare (te rrethuara me nje kushinete
adipocitesh), kompleksi pilosebace (floku dhe qimja), se bashku me gjenderrat dhjamore.
Nnderma. Eshte shtresa e thelle e lekures e mbushur me ind dhjamor, i cili ndahet ne
njesi lobulare nga septe te holla fibrokonjuktivale. Kjo strukture formon panikulitin adipoz,
ku vendosen vazat e gjakut me kaliber me te madh, se ne pjeset e tjera te dermes.
Epiderma ndryshon ne varesi te pjeseve te trupit, kesisoj eshte me e holle ne pjeset flek-
sore dhe me e trashe ne pjeset, qe perballojne presion te larte (lekura e tabanit te kembeve).
Per interpretimin korrekt te demtimeve te lekures, duhet te merren ne konsiderate keto
specifika anatomike, kesisoj ekzaminimi histopatologjik te bazohet ne njohjen e perkate-
sise te pjeses ku eshte marre biopsia, ka ndihmon te shmangen gabimet ne diganoze.
Agjentet demtues, e prishin ekuilibrin e homeostazes ekzistuese ndermjet qelizave dhe
strukturave te tjera te lekures, duke u shprehur me patologji dhe me shenja te ndryshme
klinike, si me formimin e rrudhave, me renien e flokeve, me zhvillimin e fshikezave dhe te
erupsioneve ne lekure, me demtimet inflamatore, imunitare dhe degjenerative dhe me neo-
plazite, qe mund te rrezikojne shendetin dhe jeten e te semureve.
Rikujtojme se ekspozimi kronik ndaj drites se djellit, pershpejton plakjen e parakohesh-
me te lekures (lekura e bujkut), pakeson aftsite e pergjigjies imunitare ndaj antigeneve mje-
disore, favorizon zhvillimin e disa gjendjeve e proeseve prekancerogene, si dhe zhvillimin
e neoplazive malinje. Edhe disa ilae, mund te shkaktojne demtime serjoze te lekures, ashtu
si disa semundje sistemike si diabeti i sheqerit, LES, sklerodermia, qe prekin lekuren.
Lekura, si organi rregullator i homeostazes dhe i raporteve te bashkpunimit mjedisi i
brendshem me mjedisin e jashtem, eshte selia e shume semundjeve paresore e dytesore dhe
dritare e shprehjes te patologjive sistemike.

28. 1. 2. Dmtimet e mirfillta t lkurs.

Ndryshimet morfologjike ne lekure, jane rezultat i nderveprimit te mekanizmave etiopa-
togenetike, te provokuara nga veprimi i agjentave demtues dhe i pergjigjies inflamatore,
imunitare dhe riparuese te strukturave perberese te lekures. Pershkrimi i kujdesshem i pam-
jes makroskopike te demtieve dermatologjike, ka rendesi, pasi orienton kryerjen e biopsise
ne lekure, madje ekziston nje ndervaresi e pamjes makroskopike dhe mikroskopike, kesisoj
diagnoza bazohet ne ballafaqimin e domozdoshem te tipareve makro dhe mikroskopike.

954
 Demtimet makroskopike te lekures prezantohen ne disa forma morfo-klinike:
- Makulat (macula): Jane njolla te kufizuara, te sheshta, me madhesi > 5 mm, me ndryshim
te ngjyres se epidermes. Zakonisht makulat jane pigmentime nga ekstravazatet vaskulare.
- Papula: Eshte demtim me pamje kupoliforme, ose e sheshte, hiperemike, me permasa < 5
mm, e formuar si nga proliferimi vaskular dhe nga dukuri inflamatore, zakonisht kronike.
- Noduli: Eshte rritje ne trajte nyjesh te prekeshme, me diameter mbi 5 mm, me natyre
Neoplazike ose me demtime te ngjashme me noplazite, ose me natyre inflamatore.
- Pllaka: Eshte demtim i sheshte, zakonisht me permasa mbi 5 mm, shpesh e formuar nga
bashkimi i disa papulave, te shprehura me ngritje te lehte mbi nivelin e lekures normale.
- Fshikeza: Eshte demtim kavitar (fllucka) me permasa nen 5 mm, e mbushur me likuid.
- Bula: Demtim kavitar me permasa me te medha se 5 mm diameter, e mbushur me leng.
- Pustula: Perfaqeson fshikza, ose bulla te mbushura me qelb.
- Urtikaria: Demtime te ngritura mbi nivelin e lekures, me forme diskoide, ose vezake e me
permasa te ndryshme, me pjesen qendrore te zbehte dhe me periferine hiperemike.
- Skuamat: Rjepje e imet e shtreses korneale, si pasoje e mbikornifikimit jo perfekt te
Epidermes.
- Likenifikimi: Eshte trashje dhe rrudhje e nje pjese lekure, e prezantuar ne trajte linjash.
- Eskoriacionet: Gervishtje traumatike e lekures, e shprehur me lendime te nderprera e me
dizepitelizime lineare dhe siperfaqesor te epidermes.
- Onikoliza (onicolisis): Ndarja e thojit nga shtrati i mbeshtetjes ne falangen terminale.
- Leukoplakia/leukoplazia: Jane vatra epiderme me ngjyre qartesisht te bardhe. Ndodh ne
raste me akantoze, qe e pengon dukshmerine e rrjetit vaskular nenepidermal.
- Eritroplakia/eritroplazia: Jane demtime vaterore te epidermes, me ngjyre te kuqe te ndez-
zur, te zhvilluara nga hollimi i epidermes, qe e lehteson pamjen e vazave subepidermale.

Fig. 28. 1. Akantoza. Fig. 28. 2. Hiperkeratoza.

Mikroskopikisht, demtimet e mirfillta te lekures, shprehen me kuader te shumllojshem:
Akantoza: Shtim i qelizave te shtreses spinoze (hiperplazia epidermike difuze), ka on
ne trashje te epidermes dhe shtrirje me ne thellesi te papillave epidermike (Fig. 28. 1)
Papillomatoza: Shtim i indit bashkelidhor te papillave, qe duke u rritur, ngrihen ne trajte
zgjatimesh (rritje ne forme lulelaker) dhe te mbuluara me epiderme te holluar.
Keratoza: Proesi i maturimit te qelizave te epidermes ne formimin e shtreses korneale.
Ortokeratoza: Maturimi normal i epidermes.
Hiperkeratoza: Shtim i qelizave anukleate te shtrese korneale dhe mbiprodhim i korneas.
Parakeratoza: Shtimi i qelizave te nukleuara nen shtresen korneale dhe mbi granulozen.
Hipergranuloza: Hiperplazia e qelizave te shtreses granuloze (shpesh nga kruajtja).
Dizkeratoza: Keratinizm i shpejte, qe nuk ndjek rrugen normale dhe qe shfaqet parakohe
ne krahasim me maturimin normal, duke perfshire vetem disa qeliza te shtreses spinoze.
Bulat: Shkeputja e shtresave te qelizave te epidermes, si pasoje e keputjeve te lidheseve
desmosomike. Ky demtim shprehet me formim te nje kavitet te mbushur me likuid seroz,
sero hemoragjik, ose purulent. Mekanizmat kryesore te formimit te bulave jane dy:

955
 Akantoliza: Keputje direkte e lidheseve desmozomike, ka ndikon ne prishjen e lidhjeve
ndermjet keratinociteve, si ndodh ne semundje autoimune dhe genetike.
Ne varesi te vendit ku formohen jane: a. subkorneale (subskuamoze), b. intraepidermike
(fig. 28. 3); c. subepidermike (Fig. 28. 4).
Spongioza: Eshte nje demtim i krijuar nga edema interqelizore intraepidermike.
Edema hidropike (ballonizimi): Edema endoqelizore e keratinociteve, e cila shpesh zhvi-
llohet ne infeksionet virale te lekures.
Eksocitoza: Infiltrimi i epidermes me qeliza inflamatore dhe hematike.
Erozioni: Vatra te vogla me humbje jokomplete te epidermes (ulera siperfaqesore).

Fig. 28. 3. Bula intraepidermike (dermatiti fotoalergjik) Fig. 28. 4. Bula subepidermike.

- Ulerimi: Demtim vatror me humbje komplete e nje segmenti epiderme, shpesh dhe pjese
te dermes dhe te indit dhjamor te nenlekures.
- Vakuolizimi: Formim vakuolash ne citoplazmen e keratociteve, shpesh ne qelizat ndermjet
shtreses bazale dhe membranes bazale te epidermes.
- Lentiginoza: Perfaqeson gjendje te krijuar nga proliferimi i melanociteve ndermjet qeliza-
ve te shtreses bazale, qe eshte shprehje ndryshimeve reaktive ose neoplazike te melanocitit

28. 2. DERMATITET.

Termi dermatit eshte nje perkufizim i pergjithshem, qe i referohet demtimeve inflamato-

re, me lokalizim mbizoterues ne derme, me interesim paresor, ose dytesor dhe te epidermes.
Shkaqet e dermatiteve mund te jene te jashteme (viruse, bakterie, mykna, rrezatimi, len-
de alergene, lende inerte minerale, lende vegjetale), ose te brendeshme (autoimune, reaksio-
net e hipersensibilitetit, krioglobulinat dhe me natyra te panjohura).
Forma, tipi, shperndarja dhe entiteti i demtimeve inflamatore te lekures, ndryshojne ne
varesi te ndikimit te faktoreve shkakesorr dhe nga ecuria e demtimeve morfologjike, mbi
bazen e te cilave perdoret dhe terminologjia diagnostike klinike.
Demtimet inflamatore, jane kryesisht vaskulo-intersticiale, qe perbejne nje nder kompo-
nentet morfologjike me te rendesishem. Ne baze te nivelit te inflamacionit, dermatitet kate-
gorizohen ne format: a. siperfaqesore/subepidermike, b. te dermes ndermjetese, c. te dermes
se thelle. Ne baze te tipit te infiltratit inflamatore, dermatitet klasifikohen:
- Inflamacione akute te dermes siperfaqesore. Shprehen me edeme dhe prani granulocitesh,
qe shtrihen dhe ne epidermen e poshteme (epidermitis), Zhvillimi intensiv i edemes ne epi-
derme, prezantohet me keratinocitet me pamje balloniforme.
- Inflamacione kronike te dermes siperfaqesore. Mbizoterojne infiltratet limfoplazmocitar e
nga nje here dhe plazmocitar, te shprehura me formimin e nje demtimi si pllake e forte dhe
infiltrante. Epiderma, duke reaguar ndaj ketyre demtimeve, prezantohet me nje kompleks
demtimesh, pergjithesisht te shprehura me akantoze, ose me hiperkeratoze.
- Demtimet vaskulare te dermes se thelle. rregullimet vaskulare jane pak te dukeshme ne
epiderme, ndersa demtimet ne dermen e thelle jane ne varesi te vazes se gjakut te lenduar

956
 nga inflamacioni, madje shpesh perfundojne me skleroze te dermes, qe mund te modifikoje
kuadrin kliniko-morfologjik te semundjes.
Si per semundjet e tjera dhe per dermatitet, diagnoza bazohet ne ekzaminimin ne mikro-
skop optik me zmadhim te vogel, ku identifikohen demtimet e mirfillta te lekures, ndersa ne
fazen e dyte biopsia ekzaminohet me zmadhim te madh, per te verifikuar me hollesi ndry-
shimet morfologjike tipike, qe se bashku konfirmojne diagnozen e patologjise se lekures.

28. 2. 1. Dermatitet infektive dhe hereditare.

Ne kete grup, perfshihen nje numer i madhe semundjesh, por do te trajtojme format me
te shpeshta, qe rastisen ne praktiken klinike.
Impetigo contagiosum.
Eshte infeksion kryesisht dytesor, i zhvilluar ne terren te gervishtjeve, ose te plageve te
lekures, te kontaminuara nga stafilokoku i arte (impetigo stafilokoksik), o nga streptokoku
-hemolitik i grupit A (impetigo streptokoksik), te shprehura me piodermite siperfaqesore
veshikulo-pustoloze (Fig. 28. 5). Makroskopikisht, shprehet me eksudat purulent te verdhe.
Ne rastet kur toksinat bakteriale shkaktojne formimin e bulave te qelbezuara, emertohet
impetigo buloz (Fig. 28. 6). Fshikzat, ose bulat kur ahen, formojne krusta (kore).
Infeksioni i lekures perhapet me mekanizmin e autoinokulimit.
Prek shpesh femijet latanta dhe femijet nen 5 vje, por dhe te rriturit. Mund te zhvillohet
dhe me perhapje hematogene, ose nga lokalizimi metatstatik i embolave bakteriale.

Fig. 28. 5. Impetigo contagiosum. Fig. 28. 6. Impetigo buloz.

Akrodermatiti papuloz infantil i Gianotti-Crosti.
Eshte dermatit eruptiv i femijeve, i shprehur me papula te kuqe, monomorfe simetrike, te
lokalizuara kryesisht ne lemure e fytyre, ne lekuren e gluteve, te gjymtyreve, por qe nuk i
prek mukozat, as lekuren e palave, as lemure e trungut dhe nuk shprehet me kruajtje.
Akrodermatiti papuloz prek femijet ne moshat 2 -10 vje e shume rralle adoleshenetet.
Semundja shperthen pas infeksioneve bakteriale (streptokoku piogen etj), pas infeksioneve
virale (EBV, CMV, Virusi Respirator Sinncicial, Coxsackie, HBV, ECHO, parainfluenca,
adenoviruse, rotavirus, HSV-6, retroviruse), ose pas infeksionit nga toksoplasmoza.
Eshte konstatuar lidhja me disa medikamente, si dhe zhvillimi pas berjes te vaksinave.
Ne shume femije shoqerohet me limfadenopati, me hepatomegalia dhe me ikter te lehte.
Semundja e Gianotti-Crosti manifestohet me erupsion papulash monomorfe, ndersa sin-
droma Gianotti-Crosti shprehet me eurpsione polimorfe papullo-veshikuloz (Fig. 28. 7), qe
shfaqen pas nje episodi infektiv bakterialo-virusal dhe shpesh shoqerohet me kruajtje.
Semundja e Darier.
Eshte semundje hereditare, me transmetim autosomik dominant, e shprehur me keratini-
zim progresiv te lehte te lekures, me papula ngjyre te kuqe-kaf, qe bashkohen e formojne
pllaka. Keto demtime shoqerohen me proliferim te epidermes, qe rritet e formone papilloma
verrukoze me ere te keqe. Ne disa raste, demtimet kane dhe zvhvillim folikular, qe perfun-
dojme me formim koresh te verdha, ne trajte pllakash te gjera vegjetante ngjyre kafe.

957
 Zakonisht zhvillohen ne fytyre, ne qafe, ne shpatulla, ne kraharor dhe ne siperfaqen
ekstensore te gjymtyreve, ku kane shperndarje simetrike.
Mund te prezantohen ne forme papulash, fisurash, me krusta dhe me ulera ne mukozat
e buzeve, te gjuhes, te mukzoes vestibulare, te faringut, te laringut dhe vulves. Ne disa raste
shfaqen me hiperkeratoza palmare e plantare dhe distrofia e thonjeve, me hiperkeratoze te
lehte te thonjeve. Gjate ekspozimit ne diell, kane kruajtje bezdisese. Jo rralle nderlikohen
me infeksione bakteriale dytesore. Zakonisht verifikohet ne femijerine e voneshme.
Mikroskopikisht prezantohet me hiperkeratoze, diskeratoze akantolitike fokale, me shqi-
tje intradermike, qe perfundojne me formim fisurash suprabazale dhe lakunash (Fig. 28. 8).
Lakunat jane te mbushura me keratocite akantolitike dhe diskeratozike, me granula ne ci-
toplazem, per ka ngjajne me qelizat parakeratozike te shtreses skuamoze te epidermes.
Keto demtime shoqerohen me infiltrate jospecifike perivaskulare ne derme.
Studimet ultrastrutturale dhe imunohistokimike kane verifikuar anomali te kompleksit te
filamenteve desmosoma-keratina, qe e prishim adezionin e qelizave epidermike. Kur mani-
festohet me demtime bulloze, eshte e veshtire te diferencohet nga pemfigu familiar beninj
(semundja Hailey-Hailey), madje disa autore sugjerojne se pemfigu familiar beninj mund te
jete varianti bulloz i keratinozes folikulare te Darier, ose te dyja jane variante te akrokerato-
zes verrukiforme. Rastet me semundjen e Darier kane prapambetje mendore dhe epilepsi.

Fig. 28. 7. Eritema papulo-veshikuloze Gianotti-Crosti. Fig. 28. 8. Akrodermatiti i Darier.

Fig. 28. 9. Forma akute: Dermatiti spongiolitik. Fig. 28. 10. Forma kronike e dermatitit te kontaktit.

28. 2. 2. Dermatitet jo-bakteriale.

Ne kete grup perfshihen disa tipa dermatiti , te provokuar nga rrethana te veanta imuno-
reaktive dhe inflamatore, por jo me natyre bakteriale.
Dermatiti i kontaktit (dermatiti alergjik i kontaktit).
Eshte inflamacion i shpeshte, i nxitur nga alergene mjedisore, qe me par e sensibiliojne
organizmin, ndersa me goditjet e me pasme provokojne dermatitin e kontaktit.
Nder shkaktaret e shpeshte rendisim nikelin (ora e dores, kopsat, kapset, stolite-varese,

958
unaza, byzylyket etj); materiale gome (dorezat e gomes, lodrat, llastiku); materiale te krom-
muara; medikamente me perdorim lokal (neomicina, antihistaminiket);detersivet (tretesira
me permbajtje laurilsulfate). Pergjithesisht demtimet ne lekure zhvillohen ne vendin e kon-
taktit me lenden shkaktare, por mund te shfaqen dhe ne pjese te tjera te trupit.
Ecuria klinikomorfolofjike shprehet ne formen akute dhe kronike.
Forma akute e dermatitit te kontaktit. Prezantohet si dermatit spongioform (Fig. 28. 9),
apo me sakte spongiolitik, me fshikza interepidermike dhe me infiltrate limfocitare te ven-
dosur rreth vazave siperfaqesore te dermes. Keto demtime shprehen klinikisht me kruajtje.
Forma kronike. Me progresimin e demtimeve, zhvillohet hiperplazia e qelizave te epi-
dermes, e cila behet e thate dhe joelastike, me prirje te formoje fissura. Keto ndryshime per-
faqesojne likenifikimet e lekures, ose lichen simplex cronicus. Nga keto demtime, epiderma
peson hiperkeratoze dhe akantoze, madje kolonat e akantozes jane te shpeshta e me pamjen
si dhembet e sharres, ndersa derma papillare peson hialinizime (Fig. 28. 10).
Eritema polimorfe.
Perfaqeson nje gjendje nekrolitike te epidermes, e shfaqur ne trajte demtimesh makulo-
papulare ne siperfaqet ekstensore te gjymtyreve, por mund te interesoje dhe mukozat.
Prek me shume adultet e rinj dhe femijet. Shpesh ka lidhje me marrjen e disa medika-
menteve si te sulfonamideve, penicilines, barbiturikeve, salicilateve, kontraceptivet oral etj.
Ne studimet imunohistokimike dhe ne biologji molekulare, ne keratinocitet e demtimeve
te fresketa jane identifikuar antigenet e viruseve herpes (HSV-1 dhe HSV-2). Mekanizmat
patogenetike te kesaj semundje, kane ne themel rekasionet e hipersensibilitetit te vonshem.
Shembelltyra mikroskopike. Shihen demtime te kombinuara te tipit degjenerim hidropik
te qelizave bazale dhe apoptoza e keratinociteve, te shoqeruara me reaksione inflamatore
limfohistiocitare ne dermen papillare. Qelizat apoptozike mund te jene te vetmuara, ose ne
grumbuj dhe ne keto raste krijojne pamjen makroskopike makulopapulare.
Eritema polimorfe eshte demtim i autokufizuar dhe ka prirje te duket brenda 6 javeve,
por recidivat jane te shpeshta.
Psoriaza.
Eshte semundje me shkakesi te panjohur, multifokale, me lokalizim kryesisht ne brrylat,
ne gjunjet, ne pjesen e lekures ne kufi me floket, ne duar, ne pjesen lumbosakrale etj.
Karakteristika patogenetike e psoriazes eshte maturimi jokomplet i epidermes, si pasoje
e nje proliferimi te pershpejtuar te keratinociteve, duke u shprehur me rritjen e trashesise te
epidermes (akantoza), por me mungesen teresore te shtreses korneale dhe me mungese te
pjeseshme, madje dhe teresore te shtreses granuloze.
Me zhvillimin intensiv te akantozes, demtimet marrin ngjyre te bardhe, ndersa shtresa e
parakeratozes, fillon te shqitet e te bjeri gradualisht. Shqitjet e shtreses se parakeratozes, fa-
vorizohet nga mungesa e shtreses keratinike mbuluese te epidermes.
Klinika. Psoriaza prezantohet me pllaka te bardhimta, te rregullta, me deskuamime in-
tensive, si pasoje e grumbullimit dhe e shqitjes te qelizave parakeratotike, qe shtresezohen
te ngjeshur, duke formuar te quajturen shtresat, apo pllakat e dyllit (Fig. 28. 11).
Mungesa e shtreses skuamoze siperfaqesore, hollimi, ose mungesa e shtreses granuloze,
bejne qe shtresa e parakeratozes, te prezantohet me pllaka psoriazike te holla, me vendosje
mbi papillat dermike (pjata mbipapillare).
Nga keto ndryshime epidermike, papillat i kane kapilaret te zgjeruar e te perdredhura
dhe ne se gervishtet pllaka skuamoze, zbulohet nje siperfaqe e lemuar-translucide (mem-
brana e Duncan-Bulkley), ndersa ne se vazhdojme ta kruajme pllaken, shfaqen gjakosje si
pika vese, qe krijohen nga gervishtja e kapillareve te dermes papillare (shenja Auspitz).
Psoriaza ka ecuri kapriioze, me periudha permiresimi dhe recidiva perkeqesimi.
Morfologjia. Demtimet me tipike jane pllakat e mirekufizuar, me ngjyre roze te zbehte,
te mbuluara me shtresa skuamash lehtesisht aderente, ngjyre te bardhe-argjendi.
Keto demtime mund te shprehen ne disa variante, si ne forma njollash te rrumbullakta, si
unaza, me vendosje lineare, ne forma gjarperuese, te izoluara, por me shpesh te shkrira mes
tyre, madje shprehen me eriteme difuze ne te gjithe trupin, te shoqeruara me deskuamim
siperfaqesor, shenje kjo e njohur klinikisht si eritrodermia.

959
 Rreth 30 % e te semureve me psoriaze kane modifikime te thonjeve, qe marrin ngjyre te
verdhe-kaf (si vaj i djegur), kane depresione (pitting) dhe ashpersim, deri ne renie te tho-
njeve (onikolisis). Ne raste te rralla, ne pllakat eritematoze formohen pustula te shumta te
vogla, qe shprehin psoriazen e formes pustuloze, e cila mund te jete beninje (kur lokalizoh-
et ne duar dhe ne kembe), ndersa kur eshte difuze, ka ecuri te keqe, me kuader klinik me
ethe, leukocitoze, artralgji dhe me pustula difuze ne lekure e ne mukozat, te shoqeruara me
infeksione dytesore dhe me rregullime te renda hidroelektrolitike.
Kjo forme e rende mund te rrezikoje jeten e te semurit.
Shembelltyra mikroskopike e psoriazes. Prezantohet me pamjen karakteristike te parake-
ratozes intensive, te akantozes me kreshta te topituna te epidermes dhe me zgjatje te papill-
ave dermike (Fig. 28. 12). Ne brendesi te shtreses parakeratotike shihen grumbuj polimor-
fonuklearesh, te vendosur ne vatra te vogla, qe formojne te quajturit absceset e Munr,
ndersa ne brendesi te vatrave te shtrese spongioze te epidermes siperfaqesore formohen
pustulat spongioforme te Kogoj. Ne brendesi te papillave dermike shihen infiltrate modeste
inflamatore limfocitesh, me vendosje karakteristike nodulare, si dhe zgjerim i vazave te gja-
kut. Qelizat mbi shtresen bazale kane mitozaa, te cilat ne kushte normale nuk shihen.

Fig. 28. 11. Psoriaza me kruste ne lekuren e berrylit. Fig. 28. 12. Psoriaza, me parakeratoze siperfaqesore.

Fig. 28. 13. Lichen planus. Fig. 28. 14. Lichen planopilaris.

Lichen planus.
Eshte demtim multifokal, i shprehur me papula poligonale ngjyre violet e pruriginoze, te
cilat kur konfluojne mes tyre, formojne pllaka, kryesisht ne pjeset fleksore te lekures.
Keto papula, shpesh permbajne ne brendesi formacione lineare, ose si pika me ngjyre te
bardhimte, te quajtura striet e Wickham, qe jane shprehja klinike e hipergranulozes, qe i ka-
rakterizon histologjikisht keto demtime.
Ndonese eshte semundje me shkakesi te panjohur, pranohet nderhyrja e faktoreve infla-
matore dhe autoimune. Ne favor te kesaj hipoteze asht prania konstante e limfociteve T ne

960
 infiltratet inflamatore, te shoqeruar me hiperplazi te qelizave Langerhans, qe jane themelore
per formimin dhe ecurine e demtimeve.
Pergjigjia inflamatore karakterizohet me mbizoterim te infiltrateve inflamatore kronike
te formuar nga banda limfocitesh, plazmocitesh dhe histiocitesh, te vendosura nen shtresen
bazale te epidermes, e cila shkaterrohet, ndersa qelizat nekrotike pa berthama, aglomero-
hen ne trajte trupezash rruzullake eozinofile (trupat kolloide te Civatte) (Fig. 28. 13).
Shtresa e qeliave suprabazale peson akantoze, ndersa ne siperfaqe hiperkeratoze.
Ne dermen papillare dhe retikulare siperfaqesore, eshte i pranishem aktiviteti proliferativ
i vazave te vogla, qe prezantohen te zgjeruara, ndersa ndermjet tyre grumbullohen histiocite
te mbushura me pigmentin melanik (melanofaget). Pigmenti melanik eshte me origjine nga
shkaterrimi i qelizave bazale (quhet proesi i incontinentia pigmenti). Teresia e ketyre dem-
timeve histopatologjike, i jep ngjyren violet territorit te lenduar te lekures.
Demtimet jane multiple, me shperndarje tipike simetrike, kryesisht ne gjymtyret, shpesh
ne kyet e duarve e te bryllave, si dhe ne glans penis. Si ne psoriaze dhe ne lichen planus,
ne fazen akute eruptive mund te jete e pranishme dukuria e Kobner (izomorfizmi reaktiv).
Lichen planus ne 70 % te rasteve prek mukozat e gojes, ku prezantohet me pamje leukopla-
zike. Inflamacioni kronik i lichen planus ne lekure e ne mukozat (goja, glansi), me kalimin
e kohes shuhet dhe zevendesohet me ind cikatricial, ndersa pjesa mbuluese e epidermes
hollohet dhe ky kompleks demtimesh emertohet lichen planus sclerosus et atrophicus.
Kur lichen planus lokalizohet me preference ne nivelin e epitelit te folikujve pilifere,
emertohet lichen planopilaris (Fi. 28. 14).
Skleroza e lekures dhe e mukozave, shprehen me ngjyre te bardhimte dhe me humbje te
elasticitetit te lekures. Ecuria drejt cikatrizimit realizohet brenda 12 muajve.

Fig. 28. 15. Dermatiti seborroik Fig. 28. 16. Dermatiti psoriaziform.
Dermatiti seborroik.
Dermatiti seborroik eshte nje dermatoze kronike inflamatore, me e shpeshte se psoriaza.
Zhvillohet ne pjeset e lekures me densitat me te madhe te gjenderrave sebace, si ne pjeset e
kokes te mbuluara me floke, ne lekuren e vetullave, ne kanalin e jashtem te veshit, ne lekur-
en pas vesheve, ne palat nazolabiale dhe ne siperfaqen e perpareshme te kraharorit.
Duhet thekesuar se dermatiti seborroik nuk eshte semundje e gjenderrave sebace.
Klinika. Shprehet me makula e papula ne terren te nje eriteme te verdhe, te yndyreshme,
me krusta dhe me deskuamim tipik te epidermes. Mund te jene te pranishme dhe fisura te
lekures, sidomos kur zhvillohet ne lekuren pas vesheve, por shprehja klinike me e dukesh-
me eshte prania masive e zbokthit ne lekuren me floke te kokes.
Ne femijet latant, dermatiti seborroik prezantohet me krusta te bardha (latea), ne pjesen
e lekures me floke dhe ne fytyre (tipike ne molezat e faqeve). Ne keto raste duhet te ekza-
minohen me kujdes, pasi mund te jene dhe shenja te semundjes te Leiner, qe eshte patologji
kutane e gjeneralizuar dhe e nderlikuar me diarrea dhe me ngadalesimin e rritjes te femijes.
Nje forme e rende dhe e veshtire per tu mjekuar, eshte dermatiti seborroik i te semureve
te prekur nga virusi i imunodefiences humane (HIV).

961
 Dermatit seborroik zhvillohet si nderlikim ne rreth 40 % e te semureve me dermatitit te
kontaktit, ndersa ne popullaten e pergjitheshme incidenca eshte vetem 2 %.
Morfologjia. Substrati morfologjik prezantohet me demtime, qe permbajne karakteristi-
kat e pergjitheshme te dermatitit spongiotik ne fazat e hereshme dhe me format akantotike
te psoriazes ne fazat e voneshme. Ostiumet e folikujve pilifere, permbajne lemshe parake-
ratoze (Fig. 28. 15), ndersa rreth folikujve e ne dermen papillare jane te pranishem infiltrat-
et neutrofile dhe eksudati seroz. Infiltratet inflamatore siperfaqesore perivaskulare, formo-
hen nga perzieria e limfociteve me neutrofilet. Ne te semuret me infeksionet me HIV, shto-
hen plazmocitet dhe zhvillohet apoptoza e qelizave epidermale.
Shkakesia e dermatitit seborroik eshte jo plotesisht e qarte.
Mjekimi me ketokonazol (antimyk) i rasteve m eMalassezia furfer te shoqeruar me tinea
versicolor, tregon se majaja lipofile mund te kete rol ne patogenezen e dermatitit seborroik.
Te semuret me Parkinson, kane incidence te larte te dermatitit seborroik dhe shtim te
prodhimit te yndyres nga gjenderrat sebacee. Trajtimi i ketyre te semureve me levodopa e
pakeson seborrean dhe e permireson dermatitin.

28. 2. 3. Dmtimet kryesore buloze t lekurs.

Ne kete grup perfshihen semundjet e lekures, te shprehura me formimin paresor te
fshikzave dhe bulave, te cilat ndryshojne nga ato te shume patologji te tjera, te zhvilluara si
demtime dytesore (infeksione HVS, dernatiti spongioform, eritema polimorfe etj).
Semundjet buloze, provokojne demtime te renda, madje ne disa raste, si ne pemphigus
vulgaris, ne se nuk mjekohen, ojne ne pasoja fatale per te semurin.

Fig. 28. 17. Bulat ne semundjen e Hailey - Hailey. Fig. 28. 18. Pemfigus fogliaceo: Imunofluoreshenca.

Bulat formohen ne disa nivele te lekures dhe ne baze te shtrirjes topografike jane:
a. bula subkorneale: shtresa korneale formon tavanin i bules (impetigine dhe pemphigus
foliaceo);
b. bula suprabazale, ose intradermike, me tavan te formuar nga pjese epiderme (pemphigus
vulgaris);
c. bula subepidermike, shqitja e epidermes nga derma (pemphigus bullosum, dermatiti her-
petiform).
Pemphigus.
Pemfigusi eshte semundje autoimune, me formim bulash intraepidermike akantolitike, te
krijuara nga shkaterrimi i desmosomeve te qelizave spinoze, te cilat pasi humbin lidhjet
desmosomike, marrin forma globoze, kane citoplazem te dendur homogjene, nukleuse hi-
perkrome, madje disa prej ketyre qelizave notojne ne brendesi te bulave. Keputja e desmo-
someve shkaktohet nga nderhyrja e faktoreve imunitar, si ndodh ne pemphigus vulgaris, ne
pemphigus foliaceo, ne pemphigus vegetans, ndersa formimi i bulave ne semundjen Hailey-
Hailey (Fig. 28. 17), eshte me shkaqe te panjohura.
Shumica e te semureve me pemfigus jane te grup moshave 40 60 vjee.
Njihen kater varjante morfoklinike te kesaj semundje: a. pemphigus vulgaris, b. pemphi-

962
gus vegetans, c. pemphigus foliaceo dhe d. pemphigus eritematosus.
Ne aspektin histopatologjik, demtimi baze i te gjitha formave te pemfigus eshte akanto-
liza, pra shperberja dhe shkrirja e zgjatimeve te lidheseve nderqelizore te epitelit skuamoz
te epidermes. Pasi keputen desmosomet, qelizat akantolitike te palidhura me qelizat fqinje,
e humbin formen poliedrike dhe shnderrohen ne qeliza rruzullake.
Ne pemphigus vulgaris dhe pemphigus vegetant, akantoliza perfshine ne menyre te per-
zgjedhur, pikerisht qelizat epidermike mbi shtresen bazale.
Bulat akantotike suprabazale, karakteristike per pemphigus vulgaris, e kane tavanin te
gjere, ndersa dyshemene te formuar vetem me nje shtrese qelizash bazale dhe kjo pamje do
te emertohet ne menyre figurative si bula e veshur me kalldrem me gur varri.
Bulat akantotike ne pamphigus foliaceo, formohen me te njejtat mekanizma, por me ve-
ori se jane ne siperfaqen e epidermes, pikerisht ne nivelin e shtreses me qeliza granuloze.
Ne te gjitha format e pemhigus, jane te pranishme infiltratet inflamatore, te perbera nga
limfocite, histiocite dhe eozinofile te lokalizuara ne dermen siperfaqesore.
Pemphigus vulgaris. Eshte forma me e shpeshte, perben 80 % te rasteve, me prekje me
shpesh te moshuarit. Demtimet zhvillohen ne lekuren e fytyres, sidomos ne pjesen me floke
ne lekuren e sqetullave, ne inguinale dhe ne mukozat, me preference mukozen e gojes.
Semundja shprehet me fshikza te sheshta, me prirje te ahen, te zbrazin permbajtjen se-
roze e te perfundojne me formim e erozioneve dhe te ulerave.
Me kalimin e kohes, keto demtime tentojne te sherohen, pa lene mbeturina (mbresa).
Ne periudhen para antibiotikeve dhe te terapise me kortizonike, te semuret kishin vdek-
shmeri te larte, te shkaktuar nga nderlikimet si: humbja e lengjeve dhe nga infeksionet dyte-
sore te mbivendosura ne demtimet buloze te lekures.
Pemfigusi vulgar mund shpertheje pas marrjes te nje ilai (antibiotiket), gjate nje semun-
dje autoimune (LES, sklerodermia, myastenia grave), ose e lidhur me nje neoplazi (timoma,
limfoma, leuemi) dhe ne keto raste konsiderohet si ngjarje prenoplazike.
Patogeneza e pemfigus vulgar lidhet me autoantitrupa te drejtuara kunder determinante-
ve antigenike te desmosomeve, te quajtura desmoglenina dhe pikerisht autoantitrupat shka-
terrojne desmosomet e qelizave suprabazale, te cilat permbajne desmoglenina 3.
Grupi i qelizave te shqitura, formojne nje hapsire buloze, me paretet te valezuara.
Ne imunofluoreshence, shihen depozita lineare epidermike nderqelizore te IgG dhe C3.
Pemphigus foliaceo. Eshte semundje beninje, e shprehur ne forme epidemike ne popu-
llaten e Amerikes te Jugut, por dhe ne raste sporadike ne vendet e tjera te botes.
Ne kete forme, antitrupat shkaterrojne desmosomet e qelizave te shtresave te siperme te
epidermes, pikerisht qelizat me permbajtje desmoglenina-1. Ky demtim i epidermes, shpre-
het me formim bulash subkorneale (siperfaqesore), qe jane te flashketa dhe ahen lehte-
sisht, madje gjate ekzaminimit objektiv shihen vatra eriteme dhe krustat e bulave te mepa-
reshme te ara. Bulat zhvillohen kryesisht ne lekuren me floke te kokes, ne fytyre, ne gjoks
dhe ne shpine. Kjo forme pemfigusi i prek rralle mukozat.
Ne imunofluoreshence, zbulohen antitrupa antidesmosome 1, me depozitim lineare peri-
qelizore, me pamjen wire-chicken (si rrjeta e kotecit te pulave) (Fig. 28. 18). Citoplazma
e qelizave epidermike kondensohet, duke u shprehur me formimin e trupezave rruzullake.
Pemphigus vegetant. Eshte forme e rralle dhe pergjithesisht nuk manifestohet me bula,
por me formim pllakash te gjera, te lengeshtuara, te ngjashme me verrukat, pasi rriten ne
forme vegetante (hiperplazia e epidermes) dhe te mbuluara me pustula. Keto demtime zhvi-
llohen ne rajonet inguinale, ne sqetullat dhe ne pjeset e lekures me rrudha.
Pemphigus ertematosus. Konsiderohet si forme e lokalizuar ne rajonin zigomatik te fy-
tyres (njelloj si lupusi eritematoz), por me ecuri me te favoreshme se pemphigus foliaceo.
Pemfigoidi buloz.
Eshte semundje veshikulo-buloze me baze autoimune, qe prek subjektet e moshuar, e
shprehur me bula te medha, te fryra e te tendosura, nga permbajtja e nje likuidi te kthjellet.
Bulat zhvillohen ne terren te lekures eritematoze, ose normale, kryesisht te trungut te trupit,
te gjymtyreve dhe ne mukozen e gojes, ku zakonisht shfaqen pas atyre ne lekure.
Disa te semure prezantojne pllaka urtikaroide, qe kruhen shume.

963
 Demtimet jane kronike dhe tentojne te sherohen brenda disa jave ose muaji, pa cikatrice.
Klinikisht semundja shprehet me bulat me diameter > 2 cm, madje dhe 4 8 cm.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me bula subepidermike (dermo-epidermike) dhe
jo akantotike, te shoqeruar me edeme, me infiltrate inflamatore siperfaqesore te perbera nga
limfocite, eozinofile dhe me vakuolizim te qelizave te shtreses bazale, qe kontribuojne ne
formimin e bulave te mbushura me likuid (Fig. 28. 19). Eozinofilet e degranuluar vendosen
nen shtresen bazale te epidermes.
Hiperplazia e qelizave epiteliale ne kufijt e bules, nxitet nga dukurite rigjenerative.
Patogeneza e pamfigoidit buloz lidhet me mekanizma imunitare, pikerisht me antitrupa
IgG dhe IgM te drejtuara kunder komponenteve te qelizave epiteliale (BPAg1 dhe BPAg2),
te lokalizuara mbi hemodesmosomet e qelizave bazale, pra ne lidhjen derma-epiderma.

Fig. 28. 19. Pemfigoidi buloz. Fig. 28. 20. Dermatitit herpetiform i Durhing.

Fig. 28. 21. Epidermoliza bulloze. Fig. 28. 22. Poliarteriti nodoz.
Dermatiti herpetiform i Durhing.
Dermatiti herpetiform i Durhing, eshte nje bul subepidermike e tipit spongioz, e karak-
terizuar me edeme dhe me prani elementesh inflamatore granulocito-neutrofilike ne nivelin
e lidhjes derma-epiderma.
Kjo semundje prek me shpesh burrat ne moshat 30 40 vje, por nuk perjashtohen rastet
te preki dhe te porsalindurit. Ky tip dermatiti shfaqet gjate semundjes celiake, i karakteri-
zuar me depozitime granulare te IgA ne nivelin e membranes bazale te epidermes.
Demtimet e hereshme te ketij dermatitit herpetiform jane tipike, te shprehura me grum-
bullim fibrine dhe neutrofilesh ne majat e papillave dermike, ku formojne mikroabcese
(Fig. 28. 20). Qelizat e shtrese bazale mbi mikroabsceset vakuolizohen, madje shqiten e
krijojne ndarje te dermes me epidermen, pra shenon fillimin e bules mikroskopike.
Me kalimin e kohes mikrobulat bashkohen e formojne bulat e medha subepidermike.
Ne demtimet e vjetra te dermatitit, infiltratet eozinofilike mund te krijoje probleme ne

964
diagnozen diferenciale me pemfigoidin buloz, por verifikimi me imunofluoreshence i IgA
me lokalizimi ne majat e papillave dermike dhe mbi fibrilet ankoruese, ndihmojne ne favor
te diagnozes per dermatitin herpetiform te Durhing.
Smundjet buloze joinflamatore: epidermoliza buloze, porfiria.
Nje grup afeksionesh primitive, shprehen klinikisht me fshikza dhe me bula, te cilat nuk
formohen me ndermjetesim te mekanizmave inflamatore, andaj trajtohen ne veanti.
Epidermoliza buloze. Prezantohet me formim fshikzash te shumta ne pjeset e lekures, qe
i nenshtrohen presionit, si pas kruajtjeve te shpeshta, ose pas traumave gjate aktit te lindjes,
ose menjehere pas lindjes te foshnjes. Kjo semundje e rralle dhe me natyre genetike, lidhet
me defiitet, ose ndryshimet strukturale te disa proteinave te epidermes, qe kryejne funksio-
nin e lidhjes dhe te ngjitjes te qelizave epiteliale si kolageni, keratinat, laminina, desmokoli-
na, desmoplakina, desmoleina, plakoglobina, plakofilina, si dhe proteinat e formimit te des-
mosomeve e te hemidesmosomeve.
Epidermoliza buloze prezantohet ne disa forma klniko-morfologjike.
Epidermoliza buloze e tipit te thjeshte (simplex). Bulat formohen nga degjenerimi i qeli-
zave te shtreses bazale te epidermes (Fig. 28. 21). Keto demtime jane me baza genike, te
shprehura me mutacione te geneve, qe kodifikojne citokeratinat 14 dhe 5.
Epidermoliza e tipit junksional. Bulat shfaqen ne nivelin e lamina lucide te membranes
bazale te epidermes (difekte te laminines). Ne ekzaminim histopatologjik lekura duket nor-
male, ndersa ne mikroskop elektronik evidencohet ky demtim delikat i membranes bazale.
Epidermoliza e tipit distrofik cikatricial. Bulat zhvillohen nen lamina densa te membra-
nes bazale dhe jane te lidhura me difektet ne zhvillimin e fibrileve ankoruese. Kjo forme
hereditare zhvillohet nga mutacionet e genit COL7A, qe kodifikon kolagenin e tipit VII.
Porfiria. Eshte grup i rralle rregullimesh te metabolizmit te porfirinave, me natyre kon-
genitale, ose te fituara. Klasifikimi i ketyre semundjeve bazohet ne konsideratat klinike dhe
biokimike e ne baze te ketyre kritereve njihen 5 tipa: a. porfiria eritropoietike kongenitale;
b. porfiria eritrohepatike; c. porfiria akute intermitente; d. porfiria e voneshme e lekures; e.
porfiria e formes se perzier.
Porfiria ne lekure shprehet me urtikarie dhe me fshikza, qe ashpersohen nga ekspozimi
ne diell. Pasi sherohen keto fshikza, lejn pas cikatrice.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me prani fshikzash, ose bulash jo-inflamatore
subepidermike, te formuara ne nivelin e junksionit derma-epiderma dhe te shoqeruara me
trashje te pareteve te vazave te gjakut ne dermen e siperfaqesore. Trashjet e paretit te vaza-
ve te vogla, krijohen nga depozitimet e proteinave serike dhe i imunoglobulinave.

28. 2. 4. Vaskulitet.
Shumica e vaskultive, interesojne grupin e arterieve me kaliber te vogel dhe arteriolat e
lekures, madje keto demtime e mbizoterojne kuadrin morfoklinik dhe sugjerojne diagnozen.
Ne kete kapitull do trajtojme dy semundjet me tipike: purpura e Henoch-Schnlein dhe
poliarteritin nodoz.
Purpura e Henoch-Schnlein.
Kjo gjendje morboze perfaqeson poliangitin mikroskopik, qe eshte nje vaskulit sistemik,
i karakterizuar me prekjen e arteriolave dhe te venulave postkapilare te lekures, te vesh-
kave, te intestinit, te miokardit dhe te trurit.
Purpura ne lekure prezantohet si demtim i vogel, si nje pik e kuqe, e formuar nga dalja
e eritrociteve pas arjes te paretit te kapilareve te gjakut. Kuadri histologjik shprehet me
vaskulit leukocitoklastik, i krijuar nga granulocitet polimorfonukleare, qe pesojne kario-
rexis (emertohet: pluhuri nuklear - leukocitoklastik), te shoqeruara me nekroze fibrinoide.
Morfopatogeneza. Purpura Henoch-Schnlein lidhet me precipitimin endovazal te kom-
plekseve imune, te formuara nga IgA qarkulluese, qe pasi i lidhin me rruge elternative me
faktoret e komplementit, therrasin granulocitet neutrofile, te cilet provokojne demtimet ne
paretin vaskular. Nxitja e IgA mund te provokohet nga shkaqe te ndryshme, si nga bakterie
(me i shpeshti eshte streptokoku), nga viruse, nga vaksinat dhe nga disa medikamente.
Purpura e Henoch-Schnlein mund te shfaqet ne te gjitha moshat.

965
 Ecuria e semundjes varet nga gravitetit i demtimeve vaskulare ne organet e prekura.
Klinikisht shprehet me makula, me papula, ose me fshikeza dhe bula ne lekure.
Poliarteriti nodoz.
Poliarteriti nodoz intereson arteriet e vogla dhe ato me kaliber te mesem, prandaj dem-
timet e kesaj semundje ne lekure jane te thella, pasi prekin arteriet e dermes se thelle dhe te
panikulit adipoz. Poliarteriti nodoz ka demtime sistemike, te krijuara nga komplekset imune
qarkulluese IgG, te krijuara nga bakteriet (streptokoku), ose nga viruset e hepatiteve B e C.
Klinikisht, demtimet shfaqen ne lekuren e gjymtyreve te poshteme, ne formen e papula-
ve mavi (purpura), te cilat nga nje here jane te uleruara.
Morfologjia. Ne fazat fillestare te semundjes, arteriet e dermes se thelle dhe te panikulit
adipoz, prezantohen me qeliza endoteliale edematoze, me depozitime ne paret te fibrines, te
infiltrateve neutrofilike dhe me pak eozinofile (Fig. 28. 22).
Demtimet e endotelit mund te nderlikohen me trombe, ndersa te paretit me aneurizma.
Ne fazat e voneshme, zhvillohet fibroza e intimes, qe mund te mbylli lumenin e vazes.
Ne biopsite e lekures te semureve me poliarterit nodoz, konstatohet se demtimet e arte-
rieve jane ne stade te ndryshme, ka shprehin karakterin evolutiv te semundjes.

28. 2. 5. Smundjet e kolagenit.

Semundjet e kolagenit mund te krijojne demtime te tipit te dermatozave inflamatore.
Lupus Eritematoz Sistemik.
Ne LES, demtimet e lekures jane pjese integrale e semundjes, se bashku me demtimet ne
veshka, ne artikulacione dhe ne serozat. Preken ne menyre mbizoteruese pjeset e ekspozu-
ara te lekures, sidomos lekura e fytyres.
Klinikisht, LES shfaqet me papula eritematoze, lehtesisht preominente, me vendosja ne
kurrizin e hundes dhe ne te dy anet e fllegrave, ku shtrihen ne formen e kraheve te flutures.
Eritema mund te shprehet me bula (Fig. 28. 23), me pamje mucinoze dhe ne forme purpure.
Ekziston dhe nje forme lupusi eritematoz e lokalizuar ne lekure dhe pa shenja sistemike,
i quajturi Lupusi Eritematoz Diskoid (LED), i prezantuar me pllaka eritematoze diskoide te
mirekufizuara, me deskuamim te epidermes. Pllakat diskoide mund te shfaqen si ne formen
e lokalizuar kutane dhe ne formen sistemike te semundjes se lupusit eritematoz.

Fig. 28. 23. Bulla subepidermike ne LES. Fig. 28. 24. Sklerodermia (CD79a pozitive).

Morfologjia. Siperfaqia e demtimeve te lekures paraqitet e ndriteshme, ose skuamoze,

me zona te vogla hipo dhe hiperpigmentimi, ndersa pjesa laterale shpesh formon rrudha, qe
jane shenja e atrofise te epidermes. Ne se lekura ekzaminohet me lente zmadhuese, mund te
shihen tapa te vogla keratine, qe mbyllin orificet e folikujve pilifere atrofike.
Kuadri mbizotrues histopatologjik eshte degjenerimi vakuolar i qelizave te shtreses ba-
zale, te shoqeruara me edeme, ekstravazate te vogla hemoragjike dhe me infiltrate modeste
limfocitare ne dermen siperfaqesore, pikerisht ne lidhjen derme-epiderma.
Infiltratet inflamatore vendosen ne thellesi, rreth vazave dhe gjenderrave sudoripare,
madje arrijne deri ne shtresen e thelle dhjamore, per ka quhet dhe Lupus profundum.

966
 Rreth vazave te gjakut, ndermjet tufave te keputura te kolagenit dhe ne interstic, shihen
masa fibrinoide, te cilat kontribuojne ne trashjen e membranes bazale te epidermes.
Epiderma pergjithesisht eshte e holl, ose atrofike, e ne disa raste eshte e pranishme nje
fare hiperkeratoze. Ne ngjyrimin me PAS, membrana bazale e epidermes eshte e trashe.
Diagnoza diferenciale duhet te behet me erupsionin polimorf te rrezeve ultraviolet, e cila
rezulton negativ me testin e imunofuoreshences. Ne lekuren e lenduar nga LES, ne imuno-
fluoreshenca tregon pozitivitet per IgG, IgA, IgM, C3 ne membranen bazale te epidermes.
Demtimet ne lekure ndjekin ecurine klinike te LES, te shprehura me periudha permiresimi
dhe perkeqesimi. Demtimet e LES ne lekure, perkeqesohen gjate ekspozimit ne diell.
Sklerodermia.
Sklerodermia eshte semundje kronike autoimune, ku sistemi imunitar godet indet e veta
duke u shprehur me depozitimin e kolagenit ne derme, njelloj si ne organet e tjera (ezofagu,
mushkerite etj). Demtimet sklerotike mund te jene te lokalizuara, ose sistemike.
Klinikisht, demtimet lokale ne lekure prezantohen ne forme pllakash, me shtrirje difuze
ne thellesi te nenlekures, te shprehura ne forma kelloidi ose bulash, por te gjitha kane te
njejtin kuader histopatologjik, te shprehura me depozitime dense kolageni.
Sklerodermia ne forme pllake, e quajtur Morfea, shfaqet me preference ne trung dhe ne
gjynmtyret, ku prezantohet ne forme pllakash te forta, me ngjyre te bardhe fildishi, te rreth-
uara me nje kurore ngjyre violet. Lekura mbi keto demtime eshte pa qime dhe e thate, si
pasoje e humbjes te anekseve (rrenjeve te qimeve dhe gjenderrave yndyrore).
Morfologjia. Demtimet zhvillohen nga rregullimi dhe shtimi i fibrave kolagene te der-
mes, te cilat humbin orientimin dhe depozitohen ne tufa konfuze, qe ojne ne cikatrizimin e
dermes, ku shtyp dhe duk anekset gjenderrore pilosebace dhe gjenderrat sudoripare dhe
nga ana tjeter e zvendeson indin dhjamor te nenelekurse me ind fibrosklerotik.
Arteriet e dermes i kane paretet te trasha, me lumen te ngushtuar nga proliferimi fibro-
bllastik dhe kolagenik i intimes. Rreth vazave vendosen infiltrate elementesh inflamatore
limfocitare (jane pozitive per markerin CD79a) (Fig. 28. 24) dhe me plazmocite te rralla.
Zakonisht epiderma mbuluese e ketyre demtimeve sklerotike eshte normale ose atrofike.
Dermatomioziti.
Dermatomioziti eshte semundje e rralle, ku mioziti limfocitar shoqerohet me demtime
inflamatore te lekures, qe fillimisht shfaqen ne lekuren e fytyres, te shpatullave, te parakra-
heve dhe te kofsheve, ku prezantohen ne trajte makula-papula ngjyre violet, me territore
hiperpigmentimi dhe hipopigmentimi.
Ky kuader morfoklinik i lekures paraprine 2 - 3 vjet, shfaqien e demtimeve muskulare.
Prekja e muskujve shprehet me dhimbje muskulare dhe me shtim te enzimes kreatinfos-
fokinaza. Ne 10 % te rasteve, dermatomioziti shoqerohet me nje neoplazi viscerale (forma
paraneoplazike), sidomos ne subjektet meshkuj te moshuar.

28. 2. 6. Panikulitet.
Shtresa dhjamore, apo panikuli i indit adipoz i nenlekures, kryen funksionet e depozites,
te termoizolatorit dhe amortizues i traumave. Ne aspektin struktural formohet nga lobule
indi dhjamor, te rrethuara nga septe te holla fibroze, ne brendesi te cileve kalojne arteriol-la,
venula, enet limfatike dhe nervat. Arteria kryesore ndodhet ne qender te lobulit dhjamor.
Ne rastet e demtimeve inflamatore te arteries kryesore, zhvillohet kuadri i panikulitit lobu-
lar, ndersa inflamacioni i arteriolave dhe venulave provokon panikulitin septal.
Panikulitet jane semundje komplekse, pasi indi dhjamor mund te pesoje demtime primi-
tive, por preket dhe nga shume semundje sistemike si sklerodermia, LES, nekrobioza lipoi-
dike, ose nga patologji te vazave te gjakut (poliarteriti nodoz).
Klasifikimi i panikuliteve primitive bazohet ne kritere histopatologjike, ne baze te cileve
ndahet ne format septale dhe lobulare, por ne disa raste, semundja ka karakter evolutiv e
demtimet mund te perfshijne ne teresi indin dhjamor dhe te zhvillojne inflamacion difuz.
Panikulitit septal.
Forma tipike dhe me e shpeshte e panikulitit septal eshte eritema nodoze.
Eritema nodoze. Prezantohet si nyje eritematoze, e bute, e dhimbeshme, e formuar ne

967
rajonet pretibiale bilaterale, e shoqeruar me ethe dhe artralgji. Keto demtime zgjasin meza-
tarisht disa jave, por mund te marrin dhe ecuri kronike.
Eritema nodoze interpretohet si pergjigjie e hipersensibilitetit ndaj nje semundje sistemi-
ke (karcinoma, leuemia, limfomat, semundjet inflamatore kronike intestinale), ndaj agjen-
tave bakterial (infeksione nga streptokoku, nga bacili i Koch, mikoza e thelle e dermes), ose
ndaj disa medikamenteve, sidomos ndaj antikonceptiveve oral.
Morfologjia. Shembelltyra mikroskopike mbizoterohet me panikulitin septal te infiltruar
me neutrofile. Mund te mungoje, ose te preken lehte dhe vazat e gjakut me shtrirje septale.
Me kalimin e kohes, ne kete terren inflamator shtohen dhe limfocitet, ka ndikojne, qe keto
demtime te zgjerohen e te invadojne lobulin, duke krijua pamjen e dantelles perilobulare.
Ne format kronike, dukurite inflamatore formojne granulomat e Miescher, te cilat pasi e ka-
percejne septin, tentojne te pushtojne dermen, ku rrethohen nga blloqe kolageni.
Panikuliti me inflamacion te mbizoteruar nga granulocitet, duhet te diferencohet nga nje
inflamacion neutrofilik me natyre infektive; nga forma me inflamacion limfocitar, nga skle-
rodermia, ndersa forma granulomatoze, duhet te diferencohet nga nje vaskulit nodular.

Fig. 28. 25. Panikuliti lobular. Fig. 28. 26. Molluscum contagiosum.
Panikuliti lobular.
Kuadri kliniko-morfologjik i panikulitit lobular shprehet me eritema indurata.
Eritema indurata. Eritema indurata e Bazin (eritema e forte), ose vaskuliti nodular, pre-
zantohet si pllake e kuqe, e forte, e zhvilluar ne faqen laterale te kyit te kembes. Me kalim-
in e kohes, ky demtim zbutet ne qender, ku mund te krijohet nje ulera, qe me pas tenton te
sherohet, duke lene pas nje cikatrice. Dikur konsiderohej si shprehje e tuberkulozit, por ne
fakt eshte evidentuar, se ekzistojne dhe shume forma idiopatike dhe bakteriale aspecifike.
Patogenza e eritemes indurata lidhet me vaskulitet e krujuara nga komplekset imune.
Morfologjia. Shembelltyra kryesore histopatologjike prezanton nje panikulit gjithe lobu-
lar, me kompromentim dhe te septeve.
Substrati morfologjik eshte vaskuliti i arterieve centrolobulare dhe i venave septale.
Arteriti shprehet me inflamacion limfogranulomatoz, me edem te qelizave endoteliale,
te nderlikuar me bllokim te lumenit dhe me fibroze te paretit. Prekja e venave septale shpre-
het me infiltrate rreth dhe ne paretin e venave dhe me zhvillim panikuli septal (Fig. 28. 25).
Eritema indurata duhet te diferencohet nga poliarteriti nodoz (ka vetem demtime te arte-
rieve, per rrjedhoje eritema eshte vetem lobulare), ndersa ne eritemen indurata preken dhe
venat e septeve, duke u shprehur me panikulit septal.

28. 2. 7. Demtimet virale te epidermes.

Lekura eshte barriera mbrojtese e organizmit, prandaj shpesh lendohet nga sulmi i fak-
toreve te shumte agresive, nder te cilet dhe nga nje grup i madh virusesh.
Molusku ngjites (Molluscum contagiosum).
Molusku ngjites, eshte semundje e shkaktuar nga nje paxovirus me DNA. Klinikisht
shprehet me demtime papillare te autokufizuara ne lekure (ne forma solitare, ose multiple),

968
 me lokalizim ne lekuren e fytyres, te qafes dhe ne palat e lekures te organeve genitale.
Infektimi me kete virus patogen, kryhet nepermjet kontaktit direkt, sidomos ne femijet,
ne adoleshentet dhe te rinjt. Demtimet zhvillohen si ne lekure dhe ne mukozat.
Morfologjia. Demtimet solitare, prezantohen si papul me kerthize (umbilikate), me per-
masa 0, 2 - 0, 5 cm, me konsistence te forte, ngjyre roze translucide, pruriginoze. Ne raste
te rralla, papula ben rritje gjigande (> 2 cm). Nga pjesa qendrore e umbilikut te papules,
mund te rrjedhi nje lende kazeiniforme (detriti i qelizave epiteliale te vrara nga virusi).
Mikroskopikisht. Prezantohet me hiperplazi verrukoze te epidermes dhe me grupe lobu-
lesh hiperplazike, qe shtrihen ne thellesi te dermes (Fig. 28. 26). Qelizat e shtreses granulo-
ze dhe korneale, kane ne citoplazem inkluzione te gjera eozinofile, elipsoidale, homogene,
me prirje te konfluojne ndermjet tyre, madje qelizat prane shtreses korneale, jane te mbush-
ura me trupa virale (trupat e moluskut) e sapo arrijne ne siperfaqe i zbrazin e kesiosj shkak-
tuar si autoinfektime, ashtu dhe infektimin e te tjera, qe kontaktojne keta et semure.

Fig. 28. 27.Verruca vulgaris. Fig. 28. 28. Verruka plana me qelizat koilocitike.

Fig. 28. 29. Keratoza seborroike. Fig. 28. 30. Keratoza aktinike.
Verruka vulgare.
Verruca vulgaris, perfaqeson nje demtim ekzofit, papillomatoz, me akantoze dhe hiper-
keratoze te epidermes, e zhvilluar shpesh ne femijet, ne adoleshentet, por dhe ne adultet.
Ne shumicen e rasteve shkaktohet nga HPV, qe infekton lekuren me kontakt direkt me
personin bartes te virusit, ose me autoinokulacion (autoinfektim). Verrukat, pergjithesisht
jane demtime te autokufizuara te lekures dhe duken spontanisht pas 6 muaj deri ne 2 vjet.
Verruka vulgare mund te zhvillohet ne do pjese te trupit, por kryesisht preferon lekuren
e shpines se duarve dhe pjeset periungeale, ku prezantohen si rritje e ashper, me siperfaqe
granuloze, ose si nje formacion i sheshte, me siperfaqe te rrudhosur (iriqi i gishtave).
Morfologjia. Shembelltyra mikroskopike prezantohet me hiperplazi verrukoze, ose papi-
llomatoze te epidermes (Fig. 28. 27). Qelizat e shtrese skuamoze, permbajne vakuola dhe
nukleuse piknotike, te rrethuara me nje orbite boshe (qelizat koilocitozike) (Fig. 28. 28).

969
 Ne mikroskop elektronik, ne brendesi te nukleuseve identifikohen particela virale.
Citoplazma e qelizave epidermale shpesh ka agregate eozinofile keratine dhe/ose agre-
gate bazofile, qe dikur quheshin trupa virale, por ne fakt jane granula keratohialine.
Verrukat e lekures, pergjithesisht shkaktohen nga shtamet 1, 2, 3, 4,, 5, 6, 7 te HPV dhe
jane gjithmone demtime beninje, ndersa verrukat mukokutane te shkaktuara nga shtamet
16, 18, 31, 33 te HPV, konsiderohen me rrezik malinjizimi. Varesia potenciale ndermjet ve-
rrukave te lekures, me infeksionet nga HPV dhe zhvillimi i karcinomave te lekures, eshte
vertetuar ne semundjen genetike hereditare te epidermodisplazise verrukiforme, e shprehur
me verruka multiple plane, disa prej tyre voluojne ne karcinoma skuamoqelizore invazive.
Ne baze te pamjes makroskopike dhe topografise, njihen disa tipa verrukash:
a. Verruca piana (plana). Prezantohet me ngjyre te kuqe dhe kufij te qarte, me permasa
me te vogla se forma klasike (verruca vulgaris); kryesisht zhvillohet ne lekuren e fytyres
dhe ne shpinen e duarve.
b. Verruca plantare dhe verruca palmare. Zhvillohen si demtime me kore, o me rrudhje
te lekures, me permasa deri 2 cm, qe jo rralle bashkohen me kallot e duarve e te kembeve.
c. Verruca venera. Zhvillohet ne lekuren e genitalit te jashtem si condiloma accuminata.

28. 2. 7. Dmtimet hiperplazike t epiderms.

Ne kete grup perfshihen dia semundje te karakterizuara me proliferim te epidermes.
Keratoza seborroike.
Eshte demtim beninj i epidermes, i krijuar nga proliferimi i qelizave te vogla, me forme
vezake, te ngjashme me qelizat bazale, per ka quhet dhe papilloma e qelizave bazale.
Prek kryesisht subjektet adulta, e prezantuar si rritje papillomatoze solitare, ose multiple,
me ngjyre kafe, e zhvilluar me shpesh ne lekuren e shpines dhe te barkut. Ngjyra kafe krijo-
het nga kolonizimi i neoformacionit, me qeliza me permbajtje melanine.
Morfologjia. Keratoza seborroike mund te prezantohet ne forma te ndryshme histologj-
ike si: akantotike, hiperkeratozike, adenoide, retikulare etj.
Karakteristika e perbashket e ketyre formave eshte prania e kisteve korneale, te vendos-
ura ne brendesi te epidermes hiperplazike, ne zonen me proliferim bazaloid (Fig. 28. 29).
Keratoza aktinike (solare, ose senile).
Keratoza aktinike lokalizohet ne lekuren e fytyres, jasht maskes te Pulcinella me inte-
resim te ballit, vesheve dhe ne buzen e siperme. Kjo patologji formohet kryesisht ne te mo-
shuar, te ekspozuar per kohe te gjate ne diell (bujqit), Quhet dhe keratoza solare e pleqeve.
Keratoza aktinike ka ecuri evolutive te ngadalte perfundon ne karcinome spinoqelizore,
madje per kohe te gjate eshte konsideruar si grada e pare e kesaj neoplazie malinje.
Morfologjia. Aspekti histopatologjik tipik eshte mungesa e shtreses me qeliza bazale, e
cila zevendesohet me proliferimin e qelizave spinoze, qe jane ne kontakt direkt me dermen
(Fig. 28. 30). Kjo gjendje krijohet jo nga humbja e qelizave te shtreses bazale, si ndodh ne
lichen planus, por nga maturimi i papritur dhe i pershpejtuar i qelizave spinoze, qe shtohen.
Kjo veori tregon natyren e nje proliferimi neoplazik, sepse qelizat spinoze nuk bejne matu-
rimin normal ne epiderme, por vazhdojne te proliferojne ne menyre te rregullt dhe te
kalojne membranen bazale e te realizojne infiltrim te tipit te karcinomes spinoqelizore.
Proliferimi i qelizave spinoze shprehet me disa varjante histologjike keratoze: akantolitike,
bowenoide, atrofike, hipertrofike dhe e tipit te pigmentuar.
Veorite klinike te keratozes aktinike jane ne funksion te histotipit, kesisoj merr pamjen
korneale ne variantin hiperplazik, pamje te sheshte ne formen atrofike dhe si demtim i ngri-
tur mbi lekure ne variantin bowenoid.
Akantomat.
Perfaqesojne proliferime neoplazike beninje te keratinociteve, qe marrin pamje qelizash
spinoze, me arkitekture, qe e veshtireson dallimin nga disa proliferime malinje te lekures.
Jane pershkruar tre forma morfoklinike:
Melanoakantoma e Mishima - Pinktus. Eshte keratoze seborroike e pigmentuar, e for-
muar nga proliferimi i qelizave bazaloide, te cilat shoqerohen me kolonizim nga melanoci-
tet, prandaj kjo patologji domozdoshmerisht duhet te diferencohet nga melanoma.

970
 Akantoma me qeliza te qarta. Eshte demtim beninj, i karakterizuar me proliferimin dhe
fuzionimin e shume kreshtave epidermike akantotike, te formuara me qeliza epidermale me
citoplazem te qarte dhe me permbajtje materiali PAS pozitiv.
Keratoakantoma. Eshte demtim proliferativ i epidermes, i shprehur me hiperkeratoze,
qe imiton shpesh karcinomen spinoqelizore infiltruese. Zhvillohet ne lekuren e parakraheve
dhe ne shpinen e duarve, lokalizime keto te pazakoneshme per karcinomen spinoqelizore
dhe kjo veori eshte elementi i rendesishem per diagnoze diferenciale.
Keratoakantoma ka prirje te sherohet spontanisht, ne nje periudhe kohe 3 6 muaj.
Kuadri histopatologjik karakterizohet me maturimin komplet te qelizave epidermale te
proliferuara, me ecuri te shpejte ne hiperkeratoze te epidermes dhe me formim tipik te nje
krateri ne qender te demtimit, te mbushur me materiale hiperkeratozike.

28. 2. 8. Dmtimet neoplazike t epiderms.

Epiderma eshte selia e disa neoplazive jomelanomatoze, nder te cilat me te shpeshtat
jane karcinoma bazocelulare (75 %) dhe karcinoma spinocelulare (15 20 %), qe se bashku
renditen ne vendin e dyte ne meshkuj (15, 2 % te neoplazive ne pergjithesi) dhe ne vendin e
trete ne femra, ku perfaqesojne 14, 8 % te neoplazive ne pergjithesi.
Semundja Bowen.
Konsiderohet karcinome spinocelulare in situ, e shprehur si nje ngritje e lehte e lekures,
me ngjyre roze dhe me kufij relativisht te spikatur me lekuren normale.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me proliferim te dizordinuar te qelizave epider-
male, qe nuk shprehin kuadrin normal te diferencimit qelizor, por jane rruzullake uniforme,
imature, me mitoza, te shtrira dhe ne shtresat e siperme te epidermes (Fig. 28. 31). Ne bren-
desi te epidermes, shihen keratinizime monocelulare (diskeratoza). Derma siperfaqesore
eshte lehtesisht edematoze dhe e infiltruar me elemente limfocitare dhe plazmocitare.
Demtimet morfologjike ne semundjen e Bowen jane difuze dhe perfshijne dhe anekset,
ka e diferencon nga keratoza solare e tipit Bowenoid, ne te cilen, keratoza nuk prek, madje
nderpritet prane anekseve gjenderrore te lekures.

Fig. 28. 31. Semundja e Bowen. Fig. 28. 32. Karcinoma bazoqelizore.
Karcinoma bazoqelizore (KB).
Eshte neoplazi e shpeshte, e zhvilluar ne pjeset e ekspozuara te lekures te fytyres rreth
syve, ne ball, mbi hunde, pra preferon territoret, qe jane perkufizuar si maska e Pulcinella.
KB prek moshat adulte, me zhvillim vetem ne lekuren me qime. Kjo karakteristike ka su-
gjeruar hypotezen, se zhvillimi i kasaj neoplazie lidhet me kompleksin pilo-sebacee.
Emertimi karcinoma bazoqelizore, u sugjerua nga pamja e qelizave neoplazike te vogla,
vezake, ose kubike, te ngjashme me qelizat e shtrese bazale te epidermes (Fig. 28. 32).
Qelizat neoplazike vendosen ne erdhe, te ndara njera nga tjetra me strome fibrokonju-
ktivale. erdhet qelizore, kufizohen me nje gardh qelizash neoplazike, qe ndryjne brenda
disa rradhe e grupe qelizash neoplazike. Ngjashmeria e qelizave neoplazike, me qelizat
bazale, konfirmohet me pranine e melanines (njelloj si ne shtresen bazale te epidermes).

971
 Pamja histopatologjike tipike e KB reflekton kombinimin e demtimeve stroma-epiteli, te
perfaqesuara me stromen me matriks mukoid Alcian-pozitive, qe rrethon ishuj neoplazike
te formuar nga qeliza me pamje boshtore, me vendosje ne erdhe.
Identifikimi i ketij kuadri ka rendesi a. histogenike, pasi konfirmon hipotezen e origjines
pilo-sebace; b. diagnostike (pamja tipike e KB) dhe prognostike (mendohet se shpreh mali-
njitet te ulet). Ne fakt, KB ka prirje te ulet per metastaza (metastaza te rralla ne limfonodet
rajonale), ndersa kur masa neoplazike hiqet teresisht (intervent radikal), ka sjellje beninje.
KB, gjate diferencimit qelizor, mund te prezantohet me maturim qelizor ne sensin pilar,
ose sebace, kesisoj korelon me neoplazite e anekseve te lekures. Ne stromen rrethuese te
erdheve qelizore, jane te pranishem mastocite te shumta, plazmocite dhe limfocite.
KB mund te prezantohet si demtim unik, ose multiple, siperfaqesore, ose infiltruese.
KB mund te shprehet ne histotipe te ndryshem, si nodulare, pseudo-gjenderrore, kistike,
por keto forma nuk kane vlera prognostike.
Varjanti i rrezikshem eshte KB sklerodermiforme, e shprehur me prirje te larta invazive
ne thellesi te dermes. Jo rralle, KB mund te kombinohet me sindromen genike te Bazex.
Sindroma Bazex-Dupr-Christol eshte nje genodermatoze e rralle, me predispozicion te
zhvillloje karcinomen bazoqelizore (ne 40 % te rasteve). Kjo semundje manifestohet ne
periudhen neonatale, ose ne femijrine e hereshme, e karakterizuar me hipotrikoze, hipohid-
roze, papula miliare, atrofoderma follikulare (ne shpinen e duarve e te kembeve, ne berryla
ne gjunjet, ne fytyre) dhe me karcinoma bazoqelizore. Papulat miliare dhe karcinoma bazo-
qelizore lokalizohen me preference ne lekuren e fytyres.
Karcinoma spinoqelizore (KSQ).
KSQ asht neoplazia me e shpeshte dhe me e rendesishme e lekures, e zhvilluar ne pjeset
e fytyres jasht maskes te Pulcinella, pikerisht preferon lekuren e ballit, buzet, veshet.
Rastiset me shpesh ne subjekte qe punojne ne mjedise te jashteme, si bujqit, puntoret e
ndertimit etj. Kjo veori ka sugjeruar gjithmone se rrezatimi djellor eshte nje faktor rrezi-
kues, pasi lekura e ketyre subjekteve peson dizelastoze aktinike, madje karcinoma spino-
qelizore shpesh e merr origjinen nga nje keratoze solare. Karcinoma spinocelulare e buzeve
eshte e shpeshte ne subjektet duhanxhinj, sidomos nder ata qe perdorin llullen dhe pipen.
Ekziston nje diference ndermjet KSQ te zhvilluar ne lekuren e fytyres, me ate te zhvill-
uar ne mukozen e buzeve.
KQS e lekures shpesh zhvillohet ne terren keratoze aktinike dhe shprehet me malinjitet
modest, me prirje te infiltroje indet rrethuese, por rralle metastazon ne limfonodet rajonale
(laterocervikale). KQS e buzeve shpesh zhvillohet ne terren te leukoplakise, eshte me agre-
sive dhe jep metastaza ne limfonodet rajonale (submandibulare).
Format histologjike me te shpeshta te KQS jane: a. varianti akantolitik, ose pseudoade-
noid; b. varianti verrukoz; c. varianti fuzoqelizor, ose pseudosarkomatoz.
KQS e variantit akantolitik. Eshte me origjine nga keratoza solare akantolitike. Qelizat
neoplazike humbin aftesite agreguese, kesisoj marrin pamje pseudogjenderrore.
Dallimi me adenokarcinomen primitive, ose metastatike, bazohet ne faktin se qelizat e
KSQ shprehin keratoze monoqelizore (diskeratoza), pra diferencohen ne sensin skuamoz.
KQS e variantit verrukoz. Zhvillohet me shpesh ne mukozat orale dhe anogenitale. Kjo
karcinome pothuajse nuk jep metastaza, ose me sakte metastazat jane te voneshme, per ka,
per kohe te gjate, nuk konsiderohej karcinome, por veteme nje hiperkeratoze verrukforme.
Per diagnozen e sakte te KQS verrukoze, eshte e domozdoshme te kryhet biopsi e thelle,
pasi ekzaminimi vetem i pjeses siperfaqesore shpreh karakteristikat e nje verruke vulgare.
KQS e variantit me qeliza boshtore, ose pseudosarkomatoze. Prezantohet me proliferim
te qelizave me forme boshtore, atipike, me mitoza te shumta, te cilat imitojne nje sarkome.
Varianti me qeliza boshtore, rastiset shpesh ne subjekte, qe i jane nenshtruar radioterapise.
Diagnoza bazohet ne individualizimin e qelizave te izoluara diskeratotike dhe kur keto
nuk evidencohen, aplikohet imunohistokimia, per studimin e shprehjes te citokeratinave ne
masen e qelizave neoplazike proliferative.
Ne pikpamjen klinike, KQS e lekures shpreh agresivitet kryesisht te tipit lokal, me reci-
diva lokale, por dhe me metastaza rajonale (me shpesh ne limfonodet).

972
 28. 3. SMUNDJET E ANEKSEVE T LKURS.

Lekura, se bashku me anekset pilo-sebacee dhe gjenderrat sudoripare, rriten ne menyre

ciklike. Faza e pare e rritjes (anagena), ndiqet me involucionin e shpejte (catagena), e pasu-
ar me periudhen e qetesise (quiescenza, e cila quhet dhe faza telogena).
Gjatesia e qimeve dhe e flokeve eshte ne varesi te fazave te rritjes te lekures.
Rritja e vazhdueshme dhe renia periodike e flokeve, kushtezohen nga asinkronizmi i rrit-
jes te folikujve pilifere. Floket ne lekuren e kokes zgjaten nga rritja asinkrone e folikujve
pilifere fqinje, ndersa qimet e trupit zgjaten nga rritja sinkrone e te gjithe folikujve pilifere,
per ka ruajne te njejten gjatesi, pasi arrijne njekohesisht fazen e pushimit.
Rritja e flokeve dhe e qimeve realizohet nga papillat dermike, prandaj kur papillat dem-
tohen, ndodh renia e flokeve dhe e qimeve. Gjenderrat sebacee, folikujt e flokeve dhe foli-
kujt e qimeve, i pergjigjen stimujve te hormoneve steroide dhe te hormoneve seksuale, per
ka emertohen qimet seksuale (qimet e fytyres, te kofsheve, te kraharorit, te gjinjeve, te
sqetullave, te rajonit pubik dhe te pjeses se poshteme te barkut).
Qelizat e aparatit pilo-sebacea, kane receptoret specifike ndaj hormoneve androgene dhe
permbajne enzimen 5-alfa-reduktaza (shnderron testosteronin ne DHT). Ne grate, ky aktivi-
tet i konvertimit te testosteronit eshte i pershpejtuar, madje estrogenet kane efekt te kundert
me androgenet, kesisoj vonojne rritjen e qimeve.
Nje nga nder patologjite tipike e me te shpeshta te aparatit pilosebacee jane aknet.

28. 3. 1. Aknet.
Termi akne (greq. - skorie, byk), shpreh nje afeksion te folikulit pilo-sebacee dhe
te strukturave perifolikulare, sidomos te gjenderave sebacee, te zhvilluara si erupsione jo-
estetike ne lekuren e rajoneve seborroike te fytyres, pjeses mediosternale dhe ne shpine.
Geneza e akneve ndikohet nga rregullime tipike te adoleshences, si nga ndikimi i fakto-
reve hormonale, alergjike, imflamatore dhe nga nje kompleks disfunksionesh te tjera.
Aknet shprehen ne forma te ndryshme klinike si: akne vulgare ose juvenile (Fig. 28. 33),
nodulokistike, konglobate, fulminante, jatrogene, feminile post-adoleshenciale, klorakne
(nga ndotja me hidrokarbure), tropikale, neonatale dhe akne nga pomadat kozmetike.
Aknet zhvillohen ne lekuren seborroike, ku fillojne si nje demtim i vogel < 2 mm. Dem-
timet perfshijne ostiumin e folikulit, i cili mbulohet me nje material keratiniko-yndyror, me
ngjyre te zeze, i formuar nga oksidimi i acideve yndyrore (komedoni i zi), ose me grumbu-
llim keratine ne infundibulin e folikulit (komedoni i bardhe), qe e bllokon ostiumin.
Aknet me ostium folikular te hapur, e zbrazin permbajtjen komedonike ne trajte fila-
mentesh te bardha, ndersa kur folikuli ahet n derm, nderlikohet me inflamacion septik,
ose aseptik folikular dhe perifolikular, te shprehura me formim papulash eritematoze (akne
papuloze). Dukurite inflamatore shpesh marrin karakterin granulomatoz (Fig. 28. 34).
Kur inflamacioni provokon tretje purulente te permbajtjes endofolikulare, atehere form-
on pustula purulente (akne pustuloze), qe ne disa raste progresojne ne demtime te thella
nodulare dhe kistike (akne nodulokistike), me perfundim ne cikatrice te gjera deformuese e
nga nje here dhe me formim kelloidi ne lekuren e fytyres.
Tipi i akneve jatrogene jane te shpeshta ne subjekte te trajtuar me hormone androgene,
me antikonceptivet orale, me kortikosteroidet topik, me ACTH, me kriprat e litium, me
antiepileptiket, te cilet nxisin sekretimin e shtuar te sebo (yndyres).
Aknet feminile postadoleshenciale, zhvillohen ne grate 20 30 vjee, ne forma papulo-
pustuloze, ose nodulare, te dhimbeshme, me lokalizim ne mjeker e ne rajonet mandibulare,
qe perkeqesohen ne periudhen premenstruale. Keto akne zhvillohen ne terren te hiperandro-
genizmit ovarik (sindroma Stein-Loewenthal), ne hiperandrogenizem surrenalik me nivel te
ulet te globulines lidhese te hormoneve seksuale (SHBG: Sexual hormone binding globu-
lin), ka on ne rritje te testosteronit te lire. Gjithashtu, aknet zhvillohen kur nderpritet tera-
pia me kontraceptivet me permbajtje progesteroni me efekt androgenik, te shoqeruar me
nderlikime te tipit hirsutizem, dizmenorre, me sterilitet dhe me alopecia androgenika.
Patogeneza. Ne genezen e akneve vulgare ose juvenile, nderhyjne tre faktore: seborrea,

973
keratinizimi i infundibulit dhe inflamacioni i infundibulit pilosebace.
Mbiprodhimi i yndyres nga gjenderrat sebace (seborrea), nxitet nga hormonet androgene
te gonadeve dhe te suprareneve. Ne subjekte me akne rritet aktiviteti i 5 alfa-reduktazes dhe
aktiviteti i receptoreve te androgeneve. Shtimi i sekrecioneve seborroike nga veprimi i hor-
moneve suprarenale, spjegon seborrene dhe aknet ne subjektet e te dy sekseve dhe sherimin
spontan te akneve ne meshkuj, pas adoleshences dhe pse rritet niveli i testosteronit.
Faktori i dyte eshte keratinizimi i infundibolit pilosebace dhe formimi i tapes keratinike,
qe e mbyll gryken e folikulit, ndersa pjesa e poshteme e infundibulit zgjerohet, mbushet me
sekrecionet yndyrore dhe krijon terrenin baze per zhvillimin e komedonit te aknes.
Flora mikrobike dhe inflamacioni pasues i folikulit pilosebace, konkretizohen me plote-
simin e kuadrit morfologjik te aknes. Shkaktari tipik eshte Propionibacterium acnes, ndersa
Stafilococcus Epidermidis dhe Pityrosporum, kryejne rol dytesor. Bakteriet i kepusin trigli-
ceridet nga sebo (yndyra), duke prodhuar acide yndyrore te lira, me efekt iritues mbi paretet
e infundibulit te zgjeruar. Bakteriet lirojne enzima dhe provokojne grumbullimin e poli-
morfonuleareve neutrofile, zhvillojne inflamacione folikulare dhe perifolikular, qe demtoj-
ne paretin e folikulit pilosebace dhe krijojne nderlikime dytesore, te shprehura me papula.

Fig. 28. 33. Akne vulgare . Fig. 28. 34. Eritema makulo-papulare, me rupture te
folikulit pilifer dhe inflamacion granulomatoz.
Akne vulgare (akne juvenile).
Eshte patologji pilosebace, me rastisje ne 85 % te adoleshenteve te dy sekseve, me fillim
ne moshat e pubertetit (14 15 vje), qe mbeten te pranishme deri ne moshat 20 25 vje.
Ne 15 % te rasteve prekin dhe te rriturit. Pergjithesisht, aknet kane ecuri te mire, me sherim
spontan, ndersa ne 35 % te rasteve, kane te nevojshme trajtimin medikamentoz.
Shprehja klinike e akneve mund te perkeqesohet ne disa rrethana: a. nga perdorimi i me-
dikamenteve (kortikosteroidet, ACTH, testosteroni, gonadotropinat, kontraceptivet, trimeta-
dioni, jodi, bromuret); b. nga ekspozimet profesionale (hidrokarburet, katrami); c. nga situ-
ata okluzive (veshje te trasha e shternguese, klima tropikale). Shfaqia e akneve ne disa pjes-
tare te familjes, ka sugjeruar ekzistencen dhe ndikimin dhe te faktoreve hereditare.
Patogeneza. Aknet vulgare zhvillohen nga ndikimi i hormoneve androgene te prodhuar
nga gonadet dhe nga suprarenet, por ne kompleks nderthuren se bashku kater faktore:
Ndryshimet e proesit te keratinizimit ne pjesen e poshteme te infundibulit folikular.
Shprehet me formimin e tapes keratinike, qe bllokon daljen e sekrecioneve sebace ne siper-
faqen e lekures, ndersa pjesa e poshteme e gjenderres sebace zgjerohet e gradualisht mbu-
shet me sekrecionet yndyrore (Fig. 28. 34), qe perfundon me formimin e komedonit.
Rritja e permasave te gjenderrave sebace gjate pubertetit. Me ritmet e rritjes te trupit ne
adoleshence, stimujt hormonale ndikojne mbi gjenderrat aebace, te cilat rriten dhe e shtojne
aktivitetin. Ky zmadhim e shtim i aktivitetit shprehet me shtimim e prodhimit te yndyrnave.
Kolonizimi bakterial. Pasi depertojne ne pjesen e siperme dhe te mesme te folikujve pili-
fere, bakteriet proliferojne dhe prodhojne lipaza (Propionibacterium acnes, Staphylococcus
epidermidis). Lipaza bakteriale i zberthen lipidet e sekretuara nga gjenderrat sebacee, duke
liruar acide yndyrore, qe jane teper irituese dhe me aktivitet inflamatore.

974
 Dukurite inflamatore ne folikujt pilifere. Inflamacioni i strukturave te folikulit pilifer,
nxit lirimin e faktoreve citotoksike dhe kemiotaktike, qe e mbajne te ndezur inflamacionin
ne brendesi dhe ne stromen fibrokonjuktivale rreth folikulit.
Per keto arsye, keshillohet qe aknet te mjekohen me antibiotike, per te frenuar prodhi-
min e lipazave nga bakteriet, ndersa vitamina A, acidi 13-cisretinik (izotreinoina), ndikojne
ne rigjenerimin e strukturave pilosebace dhe te epidermes.
Morfologjia. Aknet jane te formave inflamatore, joinflamatore dhe te formes se perzier.
Akne joinflamatore. Karakterizohet me formim te komedoneve te mbyllur, ose te hapur.
- Komedonet e hapur. Jane papula te vogla folikulare, qe e kane te lire gryken e folikulit,
ndersa ne brendesi ka nje tap keratine me ngjyre te zeze, qe jane konglomerat yndyrnash te
oksiduara, si dhe nga prania e pigmentit melanina i qelizave veshese te folikulit.
- Komedonet e mbyllura. Jane papula folikulare, me gryken te bllokuar, pa tapen qendrore,
e cila ne fakt ndodhet thelle ne infundibulin e gjenderres ne pjesen nen epiderme. Keto tipe
aknesh, nderlikohen shpesh me arjen e folikulit, me pasoje zhvillimin e inflamacionit ne
dermen rreth strukturave pilo-sebacee. Zakonisht ky inflamacion eshte i tipit granulomatoz.
Akne inflamatore. Prezantohen si papula eritematoze, si noduj, ose si pustula. Ne format
e renda (akne konglobata), formohen fistula dhe cikatrice te thella, qe prishin estetiken e le-
kures se fytyres. Subjektet qe i shtrydhin aknet per te nxjerre komodonin dhe permbajtjen
purulente, me pas pesojne cikatrice te vogla dhe te shumta te lekures se fytyres.
Inflamacioni i folikujve pilifere, shprehet me edeme, me infiltrate limfohistiocitare, me
hiperemi te vazave te dermes siperfaqesore dhe me ruptura te folikulit, qe on ne derdhjen e
permbajtjes ne derme, ku nxit e zhvillon inflamacionet akute dhe kronike (granulomatoz).
Akne e trndafilt - Acne rosacea.
Eshte demtim kronik, qe prek grate e stresuara dhe hiperemotive, me moshe > 30 vje,
te cilat shprehin eriteme te fytyres, me teleangoektazi dhe pustula siperfaqesore.
Lekura e ketyre grave i pergjigjet ne menyre te ekzagjeruar stimujve te zgjatur, alkoolit,
nxehtesise dhe rrezeve te diellit. Keto akne me shtrirje te gjere, mund te ojne ne deformim
te hundes (rhinofima), madje te nderlikohen me keratite, blefarite, iridite etj.

28. 3. 2. Dmtimet hiperplazike dhe neoplazike t anekseve t lekurs.

Gjate zhvillimit te lekures, pjeset e epidermes primitive palosen dhe formojne anekset, si
gjenderrat sudoripare (te djerses), gjenderrat sebacee (te yndyres), qimet dhe floket. Keto
struktura, lidhen me epidermen nepermjet operkulave (struktura lidhese ne forme kapaku),
te cilat ne varesi te aneksit te lekures, marrin emera te ndryshme, kesisoj akrotrikio quhet
gryka e daljes te flokut dhe gryka e gjenderrave sebacee; akrosiringio quhet gryka e hapjes
te gjenderrave sudoripare. Akrotriko dhe akrosiringio, implikohen ne zhvillimin e disa neo-
plazive (semundja Bowen) dhe te keratozes solare.
Mendohet se karcinoma bazoqelizore e ka origjinen pikerisht nga keto struktura.
Komplekset pilosebacee. Perbehet nga nje pjese e lire, qe del ne siperfaqen e epidermes
dhe pjesa e fiksuar, e quajtur rrenja, qe mbillet ne thellesi te ndryshme te dermes.
Rrenja formon bulbin pilifer (qesia e flokut), i cili vendoset ne nje intrafleksion te derm-
es (palosje e thelle) e quajtura papilla. Rrenja e flokut mbeshtillet me nje flete epiderme dhe
perbehet nga qeliza epitelial si te epidermes, me vendosje kompakte e me keratinizim. Keto
qeliza, ne pjeset e siperme marrin forme boshtore dhe humbin nukleusin (keratinizim triki-
lemal). do flok, ka gjenderren sebacee dhe nje muskul te lemuar te quajtur erector pilli.
Gjenderrat sudoripare. Jane gjenderra ekzokrine, te tipit ekrin, por ne lekuren e sqetull-
ave kane aspektin apokrin dhe prodhojne djersen. Jane analoge me gjenderrat salivare (te
peshtymes) dhe me gjenderrat e qumeshtit, ka provohet nga prania e qelizave mioepitelia-
le, te vendosur ne nje shtrese ne pjesen e jashteme te qelziave epiteliale. Ky ndertim i
gjenderrave te djerses, favorizon zhvillimin e neoplazive nga qelizat epiteliale dhe mioepi-
teliale, nder te cilat adenoma pleomorfe dhe karcinoma adenoidokistike.
Dmtimet hiperplazike dhe neoplazit e kompleksit pilosebace.
Neoplazite me origjine nga aneksi pilifer, jane te shumta, te shprehura me ecuri beninje,
qe identifikohen morfologjikisht, nga menyra preize e diferencimit pilar.

975
 Neoplazite e aneksit pilifer. Pergjithesisht jane forma beninje.
Kista trikilemmale. Perfaqeson nje formacion kistik, me zhvillim te shpeshte ne lekuren
e mbuluar me floke. Pareti i kistes vishet me epitel te ngjashem me epitelin e folikujve pili-
fere, pa shtrese granuloze dhe me keratinizim intensiv te tipit trikilemmal. Keratina grum-
bullohet ne lumenin e kistes dhe me kalimin e kohes peson degjenerim yndyror, per ka ne
te kaluaren emertohej kista sebacee.
Kista triklemmale proliferante. Perfaqeson proliferime epiteliale te tipit kistik, ose ne
forme solide, me pamje mikroskopike te ngjashme me trikilemmoma.
Trikilemmoma. Eshte neoplazi beninje, e zhvilluar nga proliferimi ne trajte ishujsh i qe-
lizave epiteliale veshese te folikulit, te cilat prezantojne keratinizim te tipit trikilemmal dhe
te mbuluar ne siperfaqe me struktura hiperkeratotike (Fig. 28. 35).
Trikoepitelioma. Eshte neoplazi beninje, e zhvilluar nga proliferime i qelizave epiteliale,
qe marrin pamje ishujsh qelizor, me diferencim pilar matur.
Pilomatrikoma. Eshte neoplazi beninje, qe ndjek etapat e naturimit te matriksit te flokut,
e formuar nga proliferimi i qelizave te tipit bazaloid, te cilat ne pjesen me te madhe jane me
tipare regresive, per ka jane emertuar dhe qelizat hije. Ne stromen e kesaj neoplazie jane
te pranishme dukuri inflamatore kronike granulomatoze, vatra kalcifikimi madje dhe vatra
osifikimi. Preferon subjekte me moshe te re. Zhvillohet ne rajonin e qafes e ne gjymtyret e
siperme. Ne te kaluaren, kjo neoplazi quhej gabimisht epitelioma e kalcifikuar e Malherbe

Fig. 28. 35. Trikilemoma. Fig. 28. 36. Hydroadenoma.

Demtimet e gjenderrave sebace (olokrine). Neoplazite e gjenderrave sebacee (yndyrore)

jane te rralla. Forma perfaqesuese eshte adenoma sebacee, e zhvilluar kryesisht ne pjeset e
lekures te fytyres, qe jane te pasura me gjenderra sebacee. Ne fakt ende nuk eshte e qarte,
ne se kjo patologji eshte demtim hiperplazik i gjenderrave sebace, apo nje neoplazi e ver-
tete beninje. Ne raste kur proliferimi zhvillohet ne gjenderrat sebacee te lekures te flegrave
te hundes, emertohet rhinofima. Karcinoma sebace eshte shume e rralle.
Demtimet e gjenderrave sudoripare. Demtimet kistike dhe proliferative jane te shpeshta
per gjenderrat sudoripare (ekrine dhe apokrine), nder te cilat format me kryesore jane:
Millium kolloid. Eshte dilatim kistik i akrosiringio te gjenderrave sudoripare, i shprehur
si nje formacion i vogel veshikular intraepidermik, me permbajtje seroze te kthjellet.
Siringoma. Shprehet me proliferimin neoplazik te qelizave te duktit ekskretore te nje
gjenderre sudoripare ekrine, te shoqeruara me demtime epidermike. Dallohen dy varjante:
a. Siringoma e palpebrave, ne forme papule me ngjyre roze, e shpeshte ne grate > 40 vje.
b. Siringoma e kraharorit, e shprehur klinikisht me kruajtje bezdisese.
Hidroadenoma. Eshte adenome e vogel e duktit intradermik te gjenderres sudoripare ek-
rine. Ne aspektin histologjik ndertohet me qelizat e epitelit gjenderror dhe me qelizat mio-
epiteliale. Proliferimi i ketyre dy tipa qelizash shprehet me formim strukturash gjenderrore-
papillare (Fig. 28. 36), me formim kistesh, por mund te zhvillohet dhe me strukture solide.
Mioepitelioma. Eshte neoplazi beninje, e zhvilluar nga proliferimi pothuajse monomorf i
qelizave mioepiteliale te gjenderrave sudoripare, qe jane pozitive per aktinen.

976
 Adenoma pleomorfe. Ne rastet kur proliferimi mioepitelial kombinohet me proliferimin
e qelizave te epitelit gjenderror, atehere formohet nje neoplazi solide, me pamje histologji-
ke e tipit gjenderror, e perzier me proliferim stromal te qelizave boshtore. Stroma e kesaj
neoplazie eshte e gjere, me material alcianofil, ose kondroid.
Adenoma pleomorfe, ne vitet e shkuara emertohej gabimisht si tumori mikst i lekures.
Karcinoma e gjenderrave ekrine. Perfaqeson nje neoplazi malinje shume te rralle, e
zhvilluar kryesisht ne nivelin e lekures te palpebrave e shprehur me karakterstiaka histo-
patologjike te adenokarcinomes.

28. 4. LIMFOMAT E LEKURS.

Limfomat primitive te lekures perfaqesojne proliferime monoklonale te qelizave limfo-

ide. Lekura si sektor ekstranodal, ka ne perberje nenpopullata limfocitare specifike, qe jane
ne gjendje te aktivizohen dhe ti pergjigjen stimujve te ndryshem, qe veprojne ne lekure.
Lekura normale permban disa elemente limfoide (limfocitet T mature CD4+ dhe CD8+),
qeliza intraepidermike te Langerhans (S-100 dhe CD1 pozitive), te cilat perbejne indin lim-
foid shoqerues te lekures (SALT: Skin-Associated Lymphoid Tissue), qe e lejon lekuren te
pergjigjet efektivisht ndaj stimujve imunitare dhe infektive te shumta.
Lekura permban dhe qeliza Langerhans dermike, limfocitet B mature, te cilat rrjedhin
nga pergjigjia imunospecifike dhe qe perfaqesojne indin limfoid te fituar.
Limfomat e lekures jane semundje multifaktoriale dhe multifazike, te shprehura me gru-
mbullime qelizash limfoide, me mutacione te geneve te riparimit te DNA dhe me ndryshi-
me te onkogeneve e te onkosupresoreve. Ecuria e limfomave te lekures kalon ne disa faza.
I. Aktivizimi kronik i limfociteve. Shprehet me paqendrueshmeri genike, rrethane kjo e
shprehur me gjendje preneoplazike limfoproliferative. Kjo faze ka potencial reverisbiliteti,
ka diktohet nga rritja e aktivitetit te disa faktoreve te transkriptimit (c-myc, bcl-3, STAT5),
qe provokojne rritjen e aktivitetit te geneve antiapoptozike bcl-2, bcl-xL, bcl-1 dhe te fak-
toreve te rritjes qelizore IL-5.
II. Nixitja e vazhdueshme e tirozine kinazes endogene. on ne aktivizimin e faktoreve te
tjere te transkriptimit (NFkB p50, p65, p52, STAT2, STAT3), dhe te target te tyre genetike,
gjendje, qe shenon fillimin e ecurise definitive ne limfome me grade te ulet malinjiteti.
Kontaktet qelize-qelize CD40/CD40L, duket se kane rendesi ne nxitjen e limfoproliferi-
mit, ne kete faze te hereshme te limfomave.
III. Aktivizimin i tirozine kinazes endogene. Efekti patogenetik i stimulit te vazhdueshem
antigenik, zevendesohet me aktivizimin e tirozine-kinazes endogene, te geneve RAS dhe te
faktoreve te tjere te transkriptimit (RelB, c-Rel, STAT6, c-myc), te cilet bashke me inakti-
vizimin e proteinave apoptozike (Bad, Bax) dhe te genproteinave p15 dhe Rb, drejtojne
proliferimin e qelizave neoplazike limfoide. Keto ndryshime ojne ne formimin e neopla-
zise dhe transformimin ne limfoma me qeliza te medha dhe me grade te larte malinjiteti.
IV. Faza e diseminimit. Perhapja extrakutane, ne gjakun periferik, ne medulla ossea e ne
organet e brendeshme, shprehet me linfoma nodale, qe percaktojne fazen e fundit dhe m te
rende te limfomave te lekures.

28. 4. 1. Klasifikimi i limfomave t lekurs.

Limfomat e lekures e marrin origjinen nga sejcila popullate qelizore dhe ne analogji me
limfomat limfonodale klasifikohen ne limfoma T dhe limfoma B.
Nder limfomat e lekures, interes te posaem kane limfomat me origjine nga proliferimi i
qelizave Langerhans, te perkufizuara histiocitoza X, ose histocitoza me qeliza Langerhans)
(Fig. 28. 37). Qeliza Laangerhans prezantojne antigenet dhe jane te lidhura me pergjigjien e
qelizave T, ose te ndervaruar nga pergjigjia imunitare e qelizave B.
Shumica e limfomave te lekures jane te tipit T, ndersa limfoma te tipit B dhe limfomat
me origjine nga qelizat NK jane teper te rralla.
Limfomat e lekures kane incidence te ulet 0, 5 raste nder 100 000 banore/ne vit, por nga

977
shpeshtesia renditen ne vendin e dyte ndermjet limfomave ekstranodale dhe perbejne rreth
30 % te limfomave jo-Hodgkin.
Shumica e limfomave te lekures karakterizohen me agresivitet te ulet, kesisoj trajtohen
vetem me mjekim lokal (fototerapi, kemioterapi topike dhe me radioterapi siperfaqesore),
ndersa ne format e avancuara, detyrimisht trajtohen me kemioterapi sistemike.
Sistemi aktual i klasifikimit bazohet ne kriteret prognostike te tipave te ndryshem te lim-
fomave, te vleresuara ne varesi te ngushte me parametrat klinike, histopatologjike, imuno-
fenotipike dhe genotipike. Sot perdoret klasifikimi WHO/EORTC (European Organization
for the Risearch and Treatment of Cancer Cutaneous: Lymphoma Tasc Force),
I. Limfomat e lekures me qeliza T dhe NK
- Micosis fungoide (me variantet dhe nentipat).
- Sindroma e Szary.
- Leuemia/limfoma me qeliza T e adultit.
- Limfoma e lekures me qeliza anaplazike CD30+ e me alteracione limfoproliferative te qelizave T
- Limfoma T subkutane-panikulitike.
- Limfoma ekstranodale me qeliza NK/T, e tipit nazal.
- Limfoma periferike me qeliza T (me disa variante , qe jane ende provizore).
II. Limfomat e lekures me qeliza B.
- Limfoma e zones marginale.
- Limfoma centrofolikulare.
- Limfoma me qeliza te medha B, e pasur me limfocite T dhe me histiocite.
- Limfoma me qeliza te medha B.
- Limfoma intravaskulare me qeliza te medha B:

28. 4. 2. Limfomat e lekures me qeliza T dhe NK.

Shumica e limfomave te lekures jane te tipit T (75 %) (Cutaneous T-Cell Lymphoma-
CTCL), ndersa te tjerat jane limfoma te tipit B (CBCL) dhe shume pak raste nga qeliza NK.

Fig. 28. 37. Histiocitoza me qeliza Langerhans. Fig. 28. 38. Mycosis fungoides.

Micosis fungoide (MF).

MF eshte limfoma e lekures me qeliza T CD4+, me e shpeshta (70 % te rasteve), me inc-
cidence 0,3 raste nder 100 000 banore ne vit. Kjo semundje ka fillim te heshtur e per kohe
te gjate shprehet me karakteristikat e demtimeve kronike inflamatore te lekures.
Te semuret kane histori te gjate te semundjes dhe ankohen se kruhen, kane erupsione ek-
zematoze skuamoze jo specifike, te lokalizuar kryesisht ne shpine dhe ne gjymtyret.
Ky kuader morfoklinik perfaqeson fazen fillestare te shprehur me njolla (patch stage),
qe ka ecuri me dekada, qe kalon ne fazen e dyte, te shprehura me pllaka (plaque stage),
ndersa faza perfundimtare eshte nodulo tumorale (tumour stage).
Ne aspektin histopatologjik, keto dy faza diferencohen per intensitetin e infiltrateve lim-
focitare (shumica jane limfocite T CD3+, CD4+, CD8+), te cilet, njelloj si ne inflamacio-
net, vendosen ne dermen siperfaqesore ne trajte bandash, me tendence te infiltrojne epi-
dermen. Limfocitet intraepidermike organizohen ne agregate te vegjel, ndermjet te cileve
ndodhen qelizat e Langerhans, qe formojne te ashtuquajturit mikroabsceset e Pautrier. Kjo

978
menyre e lendimit te epidermes, eshte e ndryshme nga ekzocitoza e qelizave te vetmuara ne
demtimet inflamatore-infektive dhe kjo veori ndihmon ne diagnozen e MF (Fig. 28. 38).
Me kalimin e kohes, demtimet e MF kalojne ne fazen nodulo tumorale (tumour stage),
qe perfaqeson fazen finale evolutive te semundjes. Demtimet intensifikohen ne terren te
njollave dhe te pllakave te mepareshme dhe perbehen nga infiltrate masive limfoide ne
derme, me lendim te lehte epidermotropik.
Elementet qelizore neoplazike jane limfocitet e medha me nukleus me pamje cerebrifor-
me. Ky dediferencim citologjik, ne plan klinik, i perkon formes me grade te larte malinji-
teti, e shprehur me Mycosis Fungoide me pamjen e nje limfome me qeliza te medha, te cilet
inondojne medulla ossea dhe organet e tjera si meline, shpenetken, limfonodet.
Ne rastet me infiltrim te organeve, prognoza eshte e njejte si e nje limfome agresive.
MF prezantohet me kuadro te ndryshme morfoklinike:
a. Me fshikza spongiotike, me erupsione pustuloze, me bula, ne forme mucinoze-foliku-
lare, ose si retikuloza Pagetoide.
b. Me demtime granulomatoze.
Limfocitet e shoqeruara me qelizat e Langerhans, kur infiltrojne limfonodet rajonale,
zhvillojne limfadenitin dermatopatik, i karakterizuar me proliferimin e qelizave interdigi-
tate, te cilat jane analoge me qelizat e Langerhans.
Ne aspektin genetik, ne keta te semure jane verfikuar riarranxhime klonale te genit TCR.
Ne citometri me fluks te gjakut periferik te semureve me MF, rezulton ekspansion klo-
nal i popullates CD4+, CD7, qe jane tipike per limfocitet qarkulluese te tipit Szary.
Sindroma e Szary.
Eshte semundje e rralle e lekures, e konsideruar si varianti leuemik i micosis fungoide,
por qe diferencohet nga shprehja me triaden eritrodermia limfoadenopatia e gjenerlizuar
prania e qelizave Szary ne lekure, ne limfonode dhe ne gjakun qarkullues.
Proliferimi i qelizave limfoide neoplazike ne lekure, provokon deskuamim te epidermes
dhe zbulimin e dermes papillare, e cila prezantohet teper e skuqur (eritroderma) e shoqeru-
ar me eksudacion. Intensiteti i eitrodermes, i nxiti autoret franceze ta emertojne semundja e
homme rouge (njeriu i skuqur). I semuri prezanton nje forme leuemike te limfociteve te
vegjel T, me berthamen te zhgerryera, te quajturat qelizat e Szary, te cilat perhapen ne sis-
temin limfatik (provokojne limfadenpati te gjeneralizuar), si dhe ne gjakun periferik.
Aktualisht, per diagnozen e kesaj semundje ndihmon identifikimi i ngushtimit klonal te
receptorit te limfociteve T (TCR). Prognoza eshte e keqe, si per rethanat e eksudacionit te
tepruar, ashtu dhe nga tendencat e zhvillimit te infeksioneve dytesore dhe te renda.
Limfoma e lekurs me qeliza t mdha anaplazike CD30+/Smundja limfoprolife-
rative e lekurs me qeliza CD30+.
Jane rregullime limfoproliferative primitive te lekures, me ecuri kronike, te zhvilluara
nga infiltrimi me qeliza te medha atipike CD30+. Entitetet kryesore te skajeve te spektrit te
ketij rregullimi limforpoliferativ, shprehen me limfomat e lekures me qeliza te medha ana-
plazike CD30+ dhe me papuloza limfomatoide.
Krahas dy formave skajore, jane verifikuar dhe format borderline, ose intermediare.
Limfoma me qeliza t mdha neoplazike CD30+. Pergjithesisht ka prognoze te favore-
shme, madje nga nje here mund te beje regresion spontan.
Prek subjektet adulta, por mund te konstatohet dhe ne femije, e shprehur ne format me
node solitare, ose me node multiple, shpesh te uleruara, me shperndarje lokorajonale.
Ne 10 % te rasteve, limfoma intereson limfonodet rajonale, madje qelizat neoplazike te
pranishme ne qarkullimin e gjakut, arrijne dhe e inondojne medullen ossea, qe merr pamjen
e limfomes me qeliza te medha anaplazike CD30+, me vendosje ne struktura nodulare.
Papuloza limfomatoide. Karakterizohet me pranine ne lekure te papulave, qe tentojne te
regredojne ne nje periudhe kohe 3 6 jave. Ne 20 30 % te semureve, demtimet progre-
sojne e mund te perfundojne ne limfome me qeliza te medha anaplazike CD30+.
Limfoma panikulitike-subkutane.
Eshte demtim relativisht i rralle, i lokalizuar ne gjymtyret e poshteme, me interesim te
panikulit adipoz te nenlekures, me kuader histopatologjik te ngjashem me panikulitis, por

979
me kuadrin klinik te limfomes, e shprehur me ethe, hepatosplenomegali, me sindromen he-
mofagocitike dhe me pancitopeni. Qelizat neoplazike te proliferuara jane limfocite CD3+,
CD4+, CD8+. Kjo limfome ka ecuri kronike, me vdekshmeri 20 % te rasteve pas 5 vjet.
Limfoma me limfocite T/NK.
Kjo limfome e rralle eshte e tipit nazal, pasi selia kryesore jane hunda ose rinofaringu,
por prek dhe lekuren, ku prezantohet si limfome angiocentrike dhe angiodestruktive, me
nekroza koagulative. Elementet qelizor te kesaj limfome jane qelizat me permasa mezatare
dhe te medha T/NK, qe infiltrojne masivisht dermen, me skarcitet epidermotropik.
Keto qeliza T/NK permbajne granula me aktivitet citotoksik dhe jane pozitive per CD56.
Limfoma me limfocite T/NK e lekures shoqerohet me EBV, ka ecuri agresive dhe inte-
reson si gjakun dhe medulla ossea. Eshte e perhapur ne Azi dhe ne Ameriken Latine.
Limfoma me limfocite T periferike.
Prezantohet me aspekte histologjike te ndryshme dhe perbehet me qeliza T mature, ose
anaplazike, qe infiltrojne dermen. Prognoza e te semurit varet nga tipi qelizor, kesisoj form-
at me qeliza anaplazike dhe me interesim sistemik, kane ecuri te eger.

28. 4. 3. Limfomat e lekurs me qeliza B.

Limfomat e fenotipit B (Cutaneous B-Cell Lymphoma: CBCL), perbejne 25 % te limfo-
mave te lekures dhe jane nje grup homogjen me prognoze te favoreshme.
Pergjithesisht ecuria klinike eshte e heshtur, me perjashtim te rasteve kur preken medu-
lla ossea dhe organet viscerale. Kriteret baze diagnostike jane:
a. Mungesa e demtimeve ekstrakutane ne momentin e diagnozes.
b. Shprehja e antigeneve specifike te limfocitet B nga ana e qelizave neoplazike.
c. Kufizimet monoklonale te vargjeve te lehta (me imunohistokimi) dhe/ose te vargjeve te
renda (me analize te DNA) te Ig siperfaqesore (sIg), ose te Ig citoplazmike. Identifikimi
i ketyre veorive eshte me rendesi per diagnozen diferenciale ndermjet CBCL, me pseu-
dolimfomat, sidomos ne demtimet fillestare, ose me infiltrate reaktive abondante.
d. Variabiliteti i karakteristikave histopatologjike (citologjike dhe arkitekturale), shprehet
paralel me karkateristikat imuno-arkitekturale dhe eshte ne korrelacion me moshen dhe
me shpejtesine e zhvillimit te demtimeve ne lekure; ndersa karakteristikat antigenike te
te qelizave B neoplazike (fenotipet CD5 , CD10 ) dhe genotipike (mungesa e riarran-
xhimit te geneve bcl-1, bcl-2, bcl-6 dhe c-myc) rezultojne homogjene me ato klinike.
Limfoma e lekurs e zons marginale.
Konsiderohet limfome ekstranodale me origjine primitive nga mukoza (MALT), madje
sot sugjerohet hipoteza, se limfoma me qeliza B e lekures asht ekuivalente me SALT (Skin-
Associated Lymphoid Tissue), ka orienton per origjinen e mundeshme te perbashket nga
qelizat marginale (ose parafolikulare). Ne kete tip limfome perfshihen entitetet, qe me pare
quheshin imunocitoma dhe plazmocitoma primitive te lekures.
Limfoma me qeliza B e lekures e zones marginale, ka prognoze te mire.
Limfoma difuze me qeliza t mdha e tipit me zhvillim n gjymtyrt e poshtme.
Kjo limfome ka prognoze te keqe. Zakonisht prek subjektet e moshuar, me shpesh te
seksit femer, me zhvillim me preference ne gjymtyret e poshteme.
Pavaresisht nga modeli i rritjes (folikulare, ose difuze), nga numeri i qelizave bllastike,
ose nga zhvillimi i lokalizuar, ose multifokale, limfomat e lekures me qeliza qendrofoliku-
lare B (CD5-, CD10+) kane prognozen me te mire e mbijetese 5 vjet ne 95 % te semureve.
Limfomat folikulare te lekures, ne ndryshim nga limfomat nodale, rezultojne negative
per genproteinen antiapoptozike bcl2.

28. 5. NEOPLAZIT SPECIALE T LEKURS.

Neoplazite speciale te lekures jane me origjine dhe me natyra te veante dhe shprehin
relacionet morfologjike ndermjet epidermes, dermes dhe anekseve; diferencimin neuroen-
dokrin dhe ndryshimet genetike e imunitare, qe favorizojne viruset te zhvillojne neoplazi.

980
 28. 5. 1. Semundja e Paget ekstramamare.
Semundja e Paget extramamare eshte nje gjendje neoplazike e epidermes, e zhvilluar ne
nivelin e kufirit ndares te mukozes me lekuren, e ndertuar me qeliza rruzullake, ose globo-
ze, me citoplazem te gjere, te tipit joepidermoide (te ngjashme me qelizat Paget te gjenderr-
es se gjirit), me zhvillim kryesisht ne zonat anogenitale dhe genitale, posaerisht ne vulve.
Semundja e Paget ekstramamare eshte e formave paresore dhe dytesore.
Paget ekstramamare e forms parsore. Zhvillohet nga karcinoma e gjenderrave ekrine,
ose apokrine te lekures, madje qelizat prezantojne te njejtat karakteristika histokimike, si te
semundjes Paget ne gjenderren e gjirit, te krijuara nga karcinoma duktale mamare.
Klinikisht shfaqet si nje territor eritematoz, nga nje here ne forme ekzeme, qe kruhet,
ose zhvillohet si nje erozion siperfaqesor. Ekzaminimi bioptik konfirmon diagnozen.
Paget ekstramamare dytsore. Zhvillohet ne terren te infiltrimit te territoreve anogenita-
le nga neoplazi jokutane, me prejardhje uretrale, ose rektale. Natyrisht profili histokimik i
qelizave te semundjes Paget dytesore, eshte i njejte me ato te qelizave neoplazike uretrale,
ose rektale, qe kane infiltruar epidermen mbuluese te mases neoplazike karcinomatoze.
Pas trajtimit kirurgjikal, ne 25 40 % te rasteve ndodhin recidiva.
Prognoza eshte ne varesi te shtrirjes dhe perhapjes te neoplazise kryesore te lekures.

Fig. 28. 39. Karcinoma e qelizave Merkel. Fig. 28. 40. Karcinoma e qelizave Merkel.
(pamja e zmadhuar e karcinomes).
28. 5. 2. Neoplazia e qelizave Merkel.
Ne vitin 1972, C. Toker pershkroj nje neoplazi te lekures, te perbere me qeliza te vogla,
te gjashme me mikrocitomen pulmonare, te cilen e quajti karcinoma trabekulare. Studimet
ne mikroskopne elektronike dhe ne imunohistokimi, vertetuan se qelizat neoplazike jane me
origjine nga diferencimi i qelizave Merkel te lekures, te vendosra ne bazen e epitelit, qe
kane lidhje sinaptike me fijet nervore somatosensoriale (te ndjenjes se prekjes).
Kjo neoplazi zhvillohet kryesisht ne lekuren e qafes dhe ne gjymtyret e siperme.
Morfologjia. Qelizat neoplazike jane te vogla, kane pak citoplazem, berthame me kroma-
tine te shperndare, rralle here shihen nukleola. Qelizat neoplazike vendosen ne grumbuj
nodular ne derme, me tendence te hyjne ne thellesi te dermes (Fig. 28. 39). Ne karcinomen
e qelizave te Merkel shihen mitoza te shumta (Fig. 28. 40).
Ne studimet imunohistokimike, qelizat neoplazike shprehin citokeratinat, te shperndara
ne trajte pikash rreth berthames dhe rezultojne pozitive per markatoret neuroendokrine NSE
dhe per neurofilamentet, por rezultojne negative per S-100.
Karakteristika diagnostike e karcinomes te Merkel eshte shprehja e citokeratines 20 dhe
negative per TTF1 (Thyroid Transcription Facotr 1). Keto karakteristika jane te ndryshme
nga neoplazite e tjera me qeliza te vogla dhe perdoren si kriter per diagnozen diferenciale.
Klinika. Neoplazia e Merkel prezantohet si nodul i forte intradermik, i mbuluar me lku-
r nprmale, por nga njehere dhe i uleruar. Pas heqies kirurgjikale, ne 40 % te rasteve ben
recidiva lokale. Ne 55 % te rasteve zhvillohen metastaza ne limfonodet rajonale, ndersa ne
35 % te rasteve, jep metastaza ne distance, qe interesojne meline, kockat, pulmonet etj.

981
 28. 5. 3. Sarkoma e Kaposi.
Sarkoma e Kaposi, zhvillohet ne formen me nyje solitare, ose multiple, me ngjyre violet,
me preference lokalizimin ne gjymtyret e poshtem. Prek shpesh meshkujt e moshuar.
Substrati morfologjik shprehet si angiosarkome multicentrike e lekures, e ndertuar me
qeliza boshtore, madje nga nje here dhe me pamje epiteloide.
Fillimisht u individualizua ne ifutet Ashkenazi, per ka u interpretua si patologji gene-
tike, por ne realitet prek dhe popullaten europiane kaukaze, per ka u perkufizua Kaposi
endemik, e karakterizuar me ecuri klinike te heshtur.
Sarkoma e Kaposi ka veori ne shperndarjen gjeografike. Eshte e shpeshte ne zonen
mesdhetare, sidomos ne popullaten, qe ka vuajtur nga malarja, por dhe ne keto zona ka da-
llime ne shperndarje, si p.sh Sardenja eshte territor malarik dhe sarkoma e Kaposi rezulton
e shpeshte ne popullaten ne veri te Sardenjes, ndersa pthuajse mungon ne popullaten ne jug
te ishullit. Sarkoma e Kaposi verifikohet dhe ne banoret e Afrikes ekuatoriale, ku prek me
shpesh femijet, me zhvillim me preference ne limfonodet e per keto veori eshte emertuar
Kaposi afrikan. Sarkoma e Kaposi rastiset ne te semure me imunodefiite (me transplante
organesh) dhe ne te semuret me imunodefiite te fituar (AIDS), per ka vleresohet si pasoje
e defiiteve imunitare. Kjo forme emertohet Kaposi epidemik. Kjo forme sarkome e Kaposi,
prek subjektet me moshe te re, shpesh femrat, me veori lokalizimin ne lekuren e kraheve,
ne mukozen e gojes, ne lekuren e organeve genitale dhe ne organe te tjera, pra ka perhapje
te ndryshme nga Kaposi endemik, qe zhvillohet ne lekuren e gjymtyreve te poshteme.
Sarkoma Kaposi ne raste me imundefience te fituar karakterizohet me ecuri agresive.
Duke marre ne konsiderate faktin se subjektet e moshuar kane ulje te forcave imunitare
dhe se femijet afrikane shpesh vuajne nga gjendje imunodefience (sprue tropikale), ashtu
si subjektet me transplante organesh dhe ato me imunodefiience te fituara (AIDS), atehere
kuptohet se rregullimet imunitare jane dominuese per te kater format e sarkomes Kaposi.
Vite me pare mendohej se sarkoma e Kaposi shkaktohet nga EBV, por studimet e fundit
vertetojne, se ne te kater variantet, eshte individualizuar shpesh virusi herpetik HHV8.
Morfologjia. Sarkoma e Kaposi e lekures zhvillohet ne 3 faza progresive: a. makulare,
b. papulare c. tumorale. Te tre format, makroskopikisht prezantohen si formacione ngjyre
violet, qe reflektojne pranine e komponentit vaskular, qe eshte angiosarkoma multicentrike.
Faza me makula. Demtimet perqendrohen ne dermen retikulare siperfaqesore, te perfa-
qesuara me proliferim te vazave kapilare, ndermjet te cileve vendosen infiltrate modeste
limfocitare dhe me pak plazmocite. Rreth vazave kapilare, vendosen depozita hemosideri-
ne, me origjine nga ekstravazatet e mepareshme.
Faza me papula. Shprehet me mbizoterim te demtimeve proliferative vaskulare te sho-
qeruara me qeliza boshtore, ndermjet te cilave jane te pranishem grumbuj eritrocitesh.
Faza tumorale. Proliferimi i qelizave boshtore formon nodule, te shoqeruara me ekstra-
vazate eritrocitare dhe me depozita hemosiderine, qe krijojne pamje te ngjashme me fibro-
sarcoma haemorragicum, qe e pershkroj se pari Moritz Kaposi. Ne raste te rralla shihen
mitoza. Infiltrimi limfoplazmoqelizor eshte perhere i pranishem.
Qelizat proliferuese me forme boshtore, jane qeliza endoteliale, pasi shprehin marker te
qe-lizave endoteliale CD34, CD31 dhe te faktorit VIII te Von Willebrand.
Ndervaresia morfo-klinike. Pergjithesisht, demtimet morfologjike kane ecuri klinike te
heshtur, por ne disa raste shprehen me agresivitet klinik, me perhapje ne organet viscerale
(stomak, rektum, meli, pulmone), ne veanti ne te semure me AIDS, ku verifikohet kuadri
i anaplazise qelizore, mitoza te shumta dhe nekroza.
Sarkoma e Kaposi shoqeron dhe ne semundjene Castelman multicentrike dhe mielloma
multiple, dy semundje keto, me prani konstante te HHV8.

28. 6. PATOLOGJIA E MELANOCITEVE.

Melanina, ose me sakte melaninat, jane nje grup pigmentesh biologjik, me ngjyre te
zeze, kaf dhe te kuqe, qe percaktojne ngjyren e lekures ne popullatat e ndryshme te botes.
Melanina prodhohet nga melanocitet, te cilat jane qeliza me origjine nga kreshta neurale, te

982
ngjashme me qelizat e Schwann te modifikuara. Melanina biologjike rrjedh nga metaboliz-
mi i tirozines dhe eshte polimer i molekulave monomere indolokinone te acidit dikarboksil-
ik i dihidroksinodolit.
Melanocitet kane vendosje sektoriale, te nderthurura me qelizat bazale te epidermes, ne
intervale e me shpeshtesi te ndryshme e ne varesi te territoreve te lekures te trupit. Melano-
citet jane ne raport te ngushte me qelizat bazale, aq sa i shoqerojne ne demtime te shumta
hiperplazike dhe neoplazike, si ne keratozen seborroike, karcinomen me qeliza bazale etj,
qe jane semundje te prezantuara me kolonzim melanocitik, ka justifikon ngjyrem kafe te
ketyre patologjive dhe qe shpesh krijojne probleme per diagnozen diferenciale me demti-
met e pigmentuara me origjine nga vete melanocitet.
Ne preparatetet histopatologjike te prelieveve te lekures (te fiksuara ne formaline dhe te
derdhura ne parafine), melanocitet prezantohen me citoplazem te gjere te qarte, optikisht
boshe, me berthame te madhe e me kromatine te shperndare. Zgjatimet dendritike te mela-
nociteve, kane aftesite e te transportojne e te zbrazin granulat e melanines, duke i ngjitur
deri ne shtresat e ndermjeteme te epidermes.
Melanina evidencohet me teknikat histokimike te imprenjimit argjentik dhe me metodat
imunohistokimike, te cilat ekspozojne prodhimet ndermjetese te sintezes se melanines.
Melanocitet jane te pranishem ne lekure, ne syte, ne meninget, ne mukozen e gojes, ne
traktin tretes (zorra e trashe), ne vagine etj. Sejcili nga keto territore perben seline e lindjes
dhe te zhvillimit te nje patologjie beninje ose malinje melanocitare. Ndryshimet e ngjyres
se lekures ne varesi te intennsitetit te shprehjes se melanines, jane te disa formave:
- Acromia: Mungesa teresore e pigmentimit (albinizmi).
- Hypocromia: Pakesimi uniform, ose i lokalizuar i pigmentimit, i shprehur vetem ne pjese
te caktuara te lekures dhe mukozave, ne krahasim me median e pigmentimit.
- Normocromia: Pigmentimi normal i lekures, por ne varesi te perkatesise etnike.
- Hypercromia: Shtimi difuz, ose i lokalizuar vateror i pigmentimit, ne krahasim me median
e pigmentimit ne pjese te caktuara te lekures dhe mukozave.
- Discromia: Shperndarje te rregullta te pigmentimit, te shprehura si demtime te pigmentu-
ara te sheshta, ose te ngritura mbi nivelin e lekures, te karakterizuara me perzierje territo-
resh te hyperpigmentuara, te hypopigmentuara dhe te normopigmentuara.

28. 6. 1. Patologjit joneoplastike t melanociteve.

Stimujt ekzogene dhe/ose endogene, mund te shkaktojne hiperaktivitet funksional te
melanociteve, me pasoje mbiprodhimin e melanines dhe/ose me proliferimin lineare te me-
lanociteve (hiperplazia), te bashkeshoqeruara me mbiprodhim te pigmentit melanina.
Varsia ndrmjet rrezatimit UVR dhe fiziopatologjis t melanociteve.
Nder stimujt ekzogen, me i rendesishem eshte rrezatimi ultraviolet (UVB dhe UVA).
Melanocitet reagojne ndaj rrezeve te djellit, duke shtuar prodhimin e melanines, qe per-
hapet me zgjatimet citoplazmike dhe kapet nga keratinocitet fqinje. Ky hiperpigmentim i
epidermes, asht mburoja e pare fizike, kunder rrezeve ultraviolet sepse melanina i pengon
te arrijne berthamen e qelizave te thella e kesisoj mbrohet DNA nga demtimet specifike.
Melanina e mbron lekuren nga rrezet UVB, qe shkaktojne djegiet e lekures nga rrezet e
djellit. Melanina mbron dhe nga rrezet UVA, qe perben 90 % te rrezatimit ultraviolet (dhe
llambat e bronxatures). UVA kane veprim demtues afatgjate, por fillimisht provokojne
foto-plakjen e lekures, ndersa me pas ojne dhe ne transformimin malinj te melanociteve.
Fototipi Floket Syte Lekura Kapaciteti i bronxatures
I bjond-kuqalosh te kalter e bardhe me quka i ulet
II bjond-geshtenje te qarte (te hirte) e bardhe me quka skarco
III geshtenje e qarte geshtenje (larushe) zeshkane e zbehte i mire
IV geshtenje e erret kaf te erret zeshkane e erret optimale
V te zeza kaf te erret zeshkane ne te zez pa ndyshime
VI te zeza kaf te erret ne te zeze. e zeze pa ndyshime

Rrezet ultraviolet, kushtezojne numerin e nishanave (nevus), qe zhvillohen gjate jetes te

do individi dhe kur jane mbi 100, perbejne nje rrethane rrezikuese per lindjen e zhvillimin

983
e melanomes. Mundesia e lindjes te demtimeve melanocitike, me potencial malinjizimi, va-
ret nga numuri i djegieve te lekures nga djelli, gjate periudhave te femijerise dhe te rinise.
Individet reagojne ne menyra te ndryshme ndaj rrezatimit UV te djellit. Jane identifikuar 6
fototipe kryesore, me shkalle te ndryshme pigmentimi, qe shkojne nga tipat me pakice me-
lanine (fototipi nordik), deri me melanine abondante (fenotipi afrikan). Ne varesi te uljes te
intensitetit te melanines, vleresohet dhe rrezikeshmeria me e larte nga rrezet ultraviolet.
Ndermjet stimujve endogene, format me te rendesishem jane ndryshimet e krijuara nga
rregullimet hormonale, si hiperpigmentimi zonal, i quajtur cloasma gravidike, qe zhvi-
llohet gjate shtatezanise, ose gjate terapise me estrogeno-progesteroniket.
Dmtimet hiperkromatike joneoplazike.
Ne kete grup proesesh patologjike perfshihen:
Dmtime hiperkromatike t pashoqeruaara me hiperplazi t melanociteve:
Efelidet. Jane njolla ngjyre kaf (ndryshku), te prezantuara ne epidermen normale dhe
me permbajtje numeri normal melanocitesh. Efelidet krijohen nga shtimi i melanines ne
shtresen bazale te epidermes, sidomos ne pjeset e lekures, qe jane me te ekspozuara ndaj
drites se djellit dhe qe intensifikohen ne periudhen e veres gjate qendrimit ne djell.
Melanosis benigna. Eshte dukuri e shpeshte ne mukozen orale dhe ne mukozen genitale.
Demtimet hiperpkromatike me hiperplazi t melanociteve, t shprehur me proliferim
linear (pa formim erdhesh). Ne kete grup perfshihen dy demtime te veanta.
Lentigo senile. Jane njolla hiperpigmentimi ireversibile, te rregullta, te formuara nga
prodhimi jo homogjen i melanines ne lekuren e duarve dhe te fytyres ne subjekte te moshu-
ar. Lentigo senile eshte me intensive ne subjektet e fototipit I e II.
Lentigo simplex (solare). Jane njolla te krijuara nga shtimi linear i numerit te melano-
citeve, ne nivelin e nderlidhjes derma-epiderma, te shoqeruara me zgjatje te kreshtave epi-
dermike dhe me hiperpigmentim te keratinociteve te shtreses bazale te epidermes.
Dmtimet hypokromike jo neoplazike.
Dallohen dy forma, njera me pakesim vateror dhe tjetra me pakesim difuz te melanines.
Demtime hypokromatike nga konsumi i funksioneve te melanociteve. Jane hypomelanoza
nga ekspozimi i tepruar dhe i zgjatur ndaj rrezeve ultraviolete, sidmos atyre artificiale.
Demtime hypokromatike nga pakesimi/mungesa e melanociteve. Ne kete grup perfshihen
albinizmi (mungesa e melanines per shkaqe genetike) dhe vitiligine, e perfaqesuar me dem-
time te shumta vaterore, te krijuara nga pakesimi i melanines per shkaqe imunitare.

28. 6. 2. Patologjit neoplazike t melanociteve.

Proliferimi klonal neoplazik dhe fokal i sistemit melanocitik, perfundon me formimin e
disa tipa neoplazie, te shprehur me shtimin patologjik te melanociteve ne trajte erdhesh,
ose kordonash, te cilat kane humbur cilesine e inhibicionit te kontaktit.
Neoplazit beninje me origjin nga melanocitet.
do individ ka nishana, te formuara nga grumbuj melanocitesh. Nishanet pergjithesisht
jane formacione beninje, me prejardhje te ndryshme histogenetike (epiteliale, sebacee, me-
lanocitike etj), te pranishme qe ne lindje, ose te zhvilluara ne vitin e pare te jetes (nishana
kongenitale), ose te shfaqur ne periudhen e voneshme te femijerise, ne adoleshence, ashtu si
ne shume raste dhe ne moshat 20 30 vje (nishanet e fituara).
Nishanat kongenitale, zakonisht jane me te medhenj se mishanat e fituar (1, 5 mm, deri
20 cm), si p.sh Naevus congenita gigantum), rriten rreth anekseve, ne fashat neurovaskulare
dhe rreth pareteve te vazave te dermes se thelle, madje dhe ne nenlekure.
Incidenca. Nishanat e fituar perbejne 98 % te gjithe nishanave ne popullaten kaukaziane,
ndersa nishanat kongenitle rastisen me rralle, vetem ne 2 % te populates lekurebardhe.
Historia natyrale (cikli vital i nishanit). Te gjithe nishanat shfaqen ne nivelin e nderlidh-
jes derma-epiderma (naevus junxionalis), ku fiziologjikisht jane te lokalizuar melanocitet e
lekures dhe te mukozave normale. Gjate rritjes, qelizat e nishanit depertojne ne thellesi te
dermes (naevus compostum). Ky proes dinamik mund te vazhdoje me dekada, i shprehur
me ndryshime makroskopike, duke u shnderruar nga nishan i sheshte dhe junksional, ne
formacion te ngritur, ndersa pigmentimi pakesohet progresivisht dhe uniformisht.

984
 Profili i nishanit, pergjithesisht mbetet i rregullt, por mund te ndryshoje e ne keto rretha-
na behet teper intrigant. Kur nishani i ndryshon ne menyre bruske formen, permasat, ose
ngjyren, behet problematik dhe sugjeron rrezikun e transformimit ne demtim malinj.
Per te kontrolluar ecurine natyrale te nishanave, aplikohet harta e nishanit, qe bazohet
ne epidermoskopine epiluminishente dhe ne analizen fraktale te dinamikes te imazheve te
nishanit, qe jep informacion te mjaftueshem per te vleresuar tendencat e malinjizimit.

Fig. 28. 41. Nishani blu (papillomatoz si manaferre). Fig. 28. 42. Nishani i Spitz.

Fig. 28. 43. Nishani i Spitz. Fig. 28. 44. Nishani i Reed

Fig. 28. 45. Nishani (nevus) intradermal. Fig. 28. 46. Nishani i Sutton.

Nishanat melanocitike. Ky term i referohet do neoplazie beninje kongenitale, ose te fi-

tuar te melanociteve, me prezantim klinik dhe morfologjik ne trajten e nishanit.
Nishanat melanocitike jane te vegjel (< 6 mm diameter), te prezantuara si formacione te
sheshta te lekures (makula), ose te ngritura (papula), te pigmentuara ne menyre uniforme,

985
me ngjyre nga e kuqe, ne kafe, me buzet kufizuese te rregullta e me forma rruzullake.
Ekziston nje numer i madh tipash histologjike nishanash, te shprehur makroskopikisht
me forma e me karakteristika te ndryshme, per ka jane individualizuar me emertime te ve-
anta si nishani blu (Fig. 28. 41), nishani i Spitz (Fig. 28. 42), nishani i Reed (Fig. 28. 43).
Nishanat melanocitike e marrin origjinen nga melanocitet, nga qeliza dendritike te vetmua-
ra, te interpozicionuara ndermjet keratociteve te shtreses bazale, qe shnderrohen ne qeliza
rruzullake ne majen e papilles se epidermes, ku rriten duke formuar erdhe qelizash te pig-
mentuara ne nderlidhjen derma-epiderma (Fig. 28. 45). Theksojme se qelizat e Langerhans
te epidermes nuk marrin pjese ne formimin e nishanave melanocitike.
Melanocitet e nishanit jane te medha e rruzullake, me berthama uniforme, me nukleola
skarce dhe zakonisht pa aktivitet mitotik. Vendosja e melanocciteve ne nderlidhjen derma-
epiderma, percakton emertimin nishana junksional. Ne shumicen e rasteve, ky nishan rritet
ne thellesi te dermes, ku melanocititet aglomerohen ne erdhe, ose ne kordona qelizore dhe
atehere kemi te bejme me naevus compustum (nishan me demtime te perziera junksionale e
dermike). Ne demtimet e vjetra, erdhet epidermike te melanociteve, e kapercejne mem-
branen bazale dhe rriten ne thellesi, duke u shprehur me formimin e nishanit intradermik.
Substrati histologjik i nishanave melanocitike karakterizohet me simetri, ne raport me
aksin perpendikular te siperfaqes se lekures, qe kalon neper qendren e demtimit. Rrtija pro-
gresive e qelizave te nishanit nga junksioni derma-epiderma, per ne thellesi te dermes, eshte
quajtur proesi i maturimit.
Melanocitet me vendosje siperfaqesore, jane me pak mature (te medha rruzullake, pro-
dhojne melanine e rriten ne erdhe), ndersa melanocitet, qe hyjne ne thellesi, behen me te
vogela, berthamat pesojne zvogelim progresiv (ne qelizat, qe depertojne ne pjeset e thella te
dermes); prodhojne pak, ose aspak melanine dhe rriten ne kordona. Keto melanocite kane
zgjatime citoplazmike te valezuara, te ngjashme me qelizat nervore periferike.
Kjo metamorfoze e uditeshme e melanociteve diktohet nga ndryshimet enzimatike, te
shprehura me humbjen progresive te aktivitetit tirozinazik dhe me fitimin e aktivitetit kolin-
esterazik nga qelizat e vendosura ne thellesi te erdheve te formuar me qeliza neuroide te
papigmentuara. Maturimi interpretohet si shprehje e diferencimit terminal ne sensin nervor
periferik te melanocitit, pasi keto melanocite, e marrin origjinen nga kreshta neuronale.
Maturimi, ose mungesa e maturimit, jane parametra morfologjike te diagnozes diferen-
ciale ndermjet nje demtimi melanocitik beninj, me nje demtim melanocitik malinj.
Nishanet displazike. Prezantohen me diameter me te madh (> 5 mm), krahasuar me
nishanet melanocitike te fituar, te zhvilluara ne forme demtimesh te shumta ne lekure dhe
me pamje lentiginoze. Pamja dhe forma e ketyre nishanave varjon nga makula e sheshte, ne
pllaka lehtesisht te ngritura dhe me siperfaqen si paprdhok (si e shtruar me kalldrem), me
pjesen qendrore me te erret e me periferine te sheshte (nishani Spitz). Keto nishane shpre-
hin ndryshime ne intensitetin e pigmentimit dhe i kane buzet kufizuese te rregullta.
Ne ndryshim me nishanet e zakonshem, nishanet displazike mund te zhvillohen ne te
gjitha pjeset e mbuluara te trupit dhe ne ato te ekspozuara ndaj djellit.
Nishanat displazike rastisen dhe ne anetaret e te njejtes familje (Clark me 1978 i quajti
nishanat BK, me inicialet e mbiemrave te dy familjeve qe u studiua) dhe jane te predispo-
zuar te zhvillojne melanomen (sindroma e melanomes hereditare). Ne keto raste, analiza
genetike konfirmon se keto nishane mund te hereditohen si karakter autosomik dominant,
ka dikton dhe inkuadrimin klinikodermatologjik per follow-up te ketyre te semureve.
Nishanat displazike zhvillohen dhe te izoluar, te pa shoqeruara me sindromen e melano-
mes hereditare e ne keto raste mundesia e shnderrimit ne demtim malinj asht e paket
Mikroskopikisht, nishanat displazike kane strukture komposte, me pamje arkitekturale e
citologjike anormale. erdhet e qelizave nevike ne epiderme pergjithesisht jane te medha,
te bashkuara ne menyre anormale me erdhet fqinje. Melanocite te veante, zevendesojne
qelizat e shtreses bazale te epidermes ne junksionin derma-epiderma dhe kesisoj krijojne te
quajturen hiperplazia lentiginoza. Komponenti melanocitik ka atipi citologjike, me bertha-
ma me konturet te rregullta, shpesh me palosje kendore dhe hiperkromatike.
Ne dermen siperfaqesore formohen infiltrate limfocitare, ndersa qelizat nevike te shka-

986
terruara e derdhin melaninen, e cila fagocitohet nga makrofaget dermike (incontinentia me-
lanica). Keto dukuri provokojne zhvillimin e fibrozes lineare, qe rrethon papillat dermike.
Te dhenat kliniko-morfologjike sugjerojne se nishanat displazike jane pararendes te me-
lanomes, kesisoj ne pjestaret e familjes me keto nishana, rrezikojne te zhvillojne melanoma
ne nje periudhe follow-up mbi 8 vjet.
Tipat e veant t nishanave.
Nishanat prezantohen me karakteristika te veanta makro dhe mikroskopike, me veori
ne forme dhe intensitetin e shprehjes te melanines, ka ka diktuar ndarjen e tyre ne baze te
cilesive dalluese. Disa nishane, kane substrat morfologjik dhe sjellje biologjike borderline.
Nishani blu. Njihet me disa sinonime: naevus blu i Tiche, naevus ceruleum, melanoci-
toma etj. Ky nishan mund te jete solitar (1 3 cm) (Fig. 28. 41), ose multipel, si pjese e sin-
dromes Carney (Sindroma LAMB, ku germa B tregon pranine e nishanit blu).
Nishani blu zhvillohet ne femijet (ne moshat > 10 vje), por dhe ne adulta. Preferon do
pjese te trupit, por me shpesh lekuren e fytyres dhe te gjymtyreve te poshtem.
Ngjyra blu krijohet nga efekti optik i provokuar nga shperndarja e drites nga ana e leku-
res (scattering), qe ka melanocite dhe melanofage ne dermen e thelle. Nishani merr ngjyre
blu per efektin e Tyndall, pasi drita (diellore ose artificiale) absorbohet nga melanina der-
mike, ndersa valet me gjatesi te vogel (ngjyra blu), nuk e arrijne dermen e thelle e kesisoj
kthehen mbrapsht, per ka e perceptojme nishanin me ngjyre blu.
Mikroskopikisht prezantohet me proliferim melanocitesh boshtore, dendritike, te pigme-
ntuar intensivisht, me berthama te vogla te rregullta. Melanocitet grumbullohen ne dermen
media retikulare. Varianti hiperqelizor (nishani blu-qelizor i Darier Allen), ka permasa me
te medha ne krahasim me formen e zakoneshme dhe preferon rajonin lumbo-sakral.
Nishani i Spitz. Eshte demtim melanocitik beninj, i formuar nga melanocite te medhenj,
rruzullake dhe/ose boshtore me citoplazem te gjere (nishani me qeliza epiteloide/boshtore).
Ne saje te pamjes atipike mikroskopike, deri ne vitin 1948 ngaterrohej me melanomen,
ndersa Sophie Spitz e individualizoj si demtim melanocitik atipik beninj.
Nishani i Spitz eshte i shpeshte ne adoleshentet dhe ne femijet. Rreth 70 % e ketyre
nishanave shfaqen para pubertetit.
Nishani i Spitz eshte demtim ne forme kupole, me pigmentim te dobet, me ngjyre kaf te
kuqe, qe zbehet ne perifri. Zakonisht ka diameter nen 1 cm (Fig. 28. 42). Preferon fytyren
dhe gjymtyret. Jo rralle, klinikisht ngaterrohet me demtime jomelanocitike (angioma), me
nishane dermike komune dhe sigurisht me melanomen malinje.
Nishani i Spitz, fillimisht rritet me ritme te shpejta, por me pas e ngadaleson rritjen dhe
stabilizohet, rrethane kjo, qe ndihmon ne diagnozen diferenciale me melanomen.
Mikroskopikisht, mund te jete junksional ose komposte, por gjithmone simetrik dhe me
maturim te dukshem te melanociteve ne thellesi. Kuadri histopatologjik shprehet me hiper-
plazi epiteliale, pleomorfizem nuklear, me melanocite me maturim komplet, te vendosur ne
grumbuj ne dermen edematoze, me teleangioektazi te vazave e me prani globulesh eozino-
filike ne epiderme (globulet Kamino). erdhet e melanociteve kane orientim vertikal, me
vendosje perpendikulare me siperfaqen e lekures dhe jane te ndara nga epiderma, qe eshte
hiperkeratozike (Fig. 28. 43). Nga nje here, mund te ndodhi rritja intraepidermike e mela-
nociteve junksionale (pamje Pagetoide), te zhvilluara jo si demtim i shkeputur, por bashke
me demtimet e tjera citoarkitekturale te nishanit. Ne majat e papillave dermike vazat e
vogla jane te dilatuara.
Nishanet e Miescher. Jane demtime beninje, madje nuk pesojne kurre degjenerim neo-
plazik. Shfaqen ne fytyre, ku rriten ne trajte kupole me ngjyre kaf te erret. Disa nishane
jane te shkrifet, te tjeret jane sfungjeroze dhe permbajne nje ose me shume qime, qe e sho-
qerone rritjen e nishanit. Jane te shpeshte, madje zakonisht rriten mbi hunde, ne balle, ne
mjeker. Prania e qimeve i ben joestetike, per ka shume individa preferojne ti heqin.
Nishanet e Unna. Ngjajne me nishanet e Meischer, por me veori, se preferojne zhvilli-
min ne trup (lekura e barkut dhe e shpines). Jane nishane me ecuri beninje, te rritura ne for-
me karakteristike si manaferre dhe mund te arrijne permasa deri disa centimeter e te behen
te bezdiseshme, per ka shpesh praktikohet heqia kirurgjikale.

987
 Nishani i Sutton. Eshte nishan beninj, me ngjyre roze, ose kafe te elet dhe i rrethuar
nga nje unzae e gjere lekure e depigmentuar (Fig. 27. 46). Ky kuader zhvillohet kur limfo-
citet e sulmojne nishanin dhe mund te ojne deri ne regredimin e plote te tij.
Rastiset ne 1 % te popullates, me shpesh ne moshat e reja (mosha mezatare 15 vje).
Preferon subjektet me vitiligo, me melanoma dhe ata qe vuajne me sindromen e Turner.
Ne disa raste, eshte konstatauar dhe forma familjare.
Nishani i Beecker. Eshte nishan beninj i lekures, me mbizoterim ne meshkuj adoleshen-
ta, i prezantuar ne lekuren e kraharorit ne grupe vatrash te gjera hiperpigmentimi, te shtrira
ne nje dermatom te vetem. Shpesh mbulohet me qime (qimet kane gjatesi 2 3 cm).
Praktikohet heqia me lazerterapi.
Nishanet e Klark (Clark). Jane me te shpeshtet, te prezantuara si njolla te erreta (kaf),
te rrumbullakta e te shperndara kudo ne lekure, me permasa < 5 mm. Jane identifikuar disa
varjante nishanesh te Clark, por forma me e rendesishme eshte nishani atipik i Clark, i pre-
zantuar ne permasa te medha (> 6 mm), m i pigmentuar, me i rregullt. Keto nishane jane
te shumta dhe me potencial progresimi ne melanome malinje, prandaj keshillohet, te moni-
torizohet dinamika nga dermatologu me ekzaminimet me dermatoskopin epiluminishente.
Kur ndryshimet citologjike jane te avancuara kryhet heqia me nderhyrje kirurgjikale.
Neoplazite malinje.
Neoplazia malinje tipike e melanociteve eshte melanoma.
Melanoma. Melanoma, ashtu si nishanet, mund te marri origjinen ne te gjitha territoret e
lekures, por dhe ne organet e tjera, ku ka melanocite. Melanoma mund te shfaqet ex-novo
ne lekuren normale, ose eshte shnderrim malinj i nje demtimi paraekzistues melanocitik.
Ne 85 % te semureve, melanoma zhvillohet si nje ngjarje sporadike, ndersa ne 15 %
te rasteve lidhet me ndryshimet e nje geni onkosupresor ne kromozomin 9p21 dhe shpreh
karakter hereditar, per ka eshte perkufizuar melanoma familjare (Hemminki 2003).
Incidenca. Melanoma perfaqeson 5 % te gjitha neoplazive te lekures. Sipas OBSH-2011,
do vit diagnostikohen 140 000 raste te reja.
Melanoma ka ecuri morfologjike agresive dhe eshte pergjegjese e 70 % te vdekjeve nga
neoplazite malinje te lekures. Aktualisht, melanoma perben shkakun kryesor te vdekjeve te
grave ne moshat 25 30 vje.
Melanoma mbetet semundje problematike, prandaj mundesia e diagnostikimit ne fazat
fillestare, ndikon ne rritjen mbi 5 vjet te mbijeteses. Ne dy dekadat e fundit, incidenca e
melanomes eshte rritur ne popullaten e Amerikes veriore, te Europes veriore dhe Australise,
ndersa ne Itali, incidenca dhe vdekshmeria nga melanoma eshte dyfishuar.
Faktoret rrezikues. Zhvillimin i melanomes sporadike kushtezohet nga disa rrethana:
- Numeri i larte i nishanave, kryesisht me permasa te medha dhe/ose me karakteristikat e ni-
shanave displazike (te perfshire ne kuadrin e sindromes te nishanave displazike).
- Subjekte lekure-bardhe (floket bjonde-kuqaloshe, lekure e bardhe, qe nxihet me veshtiresi,
syte e kalter-te hirte), kane predispozicion me te madh te zhvillojne melanoma.
- Histori te shpeshta te djegies se lekures nga dielli gjate periudhes femijeri-adoleshence.
- Nishana kongenitale gjigande (me diameter mbi 20 cm).
- Anamneze familjare per melanoma.
- Perdorimi i shpeshte i llambave te bronximit me rreze ultraviolet.
Mekanizmat molekulare te melanomes. Si theksuam me siper, rreth 15 % e melanomave
zhvillohen ne kontekstin familjar, ka u vertetua fillimisht ne anetaret e nje familje me per-
mbajtje nishanash te shumte displazike, qe u shnderruan ne melanom (sindroma e familjes
BK me nishana; sindroma familjare me nishana atipike multiple-melanoma, ose thjeshte:
sindroma e melanomes familjare: SMF).
Ndryshe nga sindroma e karcinomes nevoide bazocelulare (NBCCS), e cila perfaqeson
transmetim te qarte mendelian, SMF nuk ka karakteristika hereditare te dallueshme.
Jo te gjitha melanomat zhvillohen ne terren tte sindromes familjare me nishana multiple
displazike, pasi ka dhe raste qe zhvillohen ne subjekte me nishana multiple sporadike.
Locus-i kryesor, qe shoqeron predispozicionin familjar te melanomave, eshte identifiku-
ar ne kromozomin 9p21, qe kodifikon p16INK4A (inhibitori 2 i kinazes ciklin-dipendente:

988
CDK2). Ky gen, ne subjektet me melanoma, peson shpesh modifikime (delecione).
Ulja e funksionit te genproteines p16INK4A nxit fosforilimin konsistent te proteines RB
dhe formimin e kompleksit E2F, qe se bashku nxisin proliferimin e pakontrolluar te qelizes.
Mutacionet e genit p16INK4A jane te shpeshta ne melanomen familjare, madje ne studi-
me te kryera ne subjektet me SMF frekuenca e ketij mutacioni arrine ne 97 % te rasteve.
Mutacioni p16INK4A eshte i pranishem dhe ne 20 % te subjekteve me melanoma spora-
dike, ka sugjeron se jane dhe gene te tjera, qe nderhyjne ne mekanizmat e kesaj neoplazie.
Locus-i i kromozomit 9p21, kodifikon dhe proteine p14ARF, e cila ashtu si p16INK4A,
frenon rritjen qelizore, por me mekanizem tjeter. Mutacioni i genit p14ARF, on ne prolife-
rimin e pakontrolluar te melanociteve. Ne kete situate genproteina p14ARF frenon MDM2,
e cila e lidh p53 e kesisoj rregullohet mekanizmi i riparimit te DNA.
Ne raste me mutacion te p53, i krijuar nga efekti demtues i rrezeve UVB, nuk riparohet
DNA, madje ky difekt transmetohet ne gjeneracionet e reja te melanociteve.
Ne mekanizmat e melanomes implikohen dhe genet CDK4 dhe BRAF (identifikohen ne
70 % te melanomave e ne shume nishane melanocitike). Proteina BRAF (izomeri i RAF),
eshte komponent i teimit te sinjalit te kinazave te rruges RAS/RAF/MAP. Ne fazat e vone-
shme te zhvillimit te melanomave, konstatohen shpesh mutacione te BRAF, ka sugjeron se
difektet ne rrugen e kinazave RAS/RAF/MAP jane ngjarje te voneshme, qe nderhyjne ne
progresimin e neoplazise.
Shprehja klinike. Melanoma e lekures, pergjithesisht asht asintomatike, por jo rralle ma-
nifeston si shenje te hereshme kruarjen e lekures. Melanoma ka permasa mbi 10 mm, por
mund te filloje dhe ne permasa me te vogla, por gjithmone ne kufirin mbi 6 mm.
Shprehja klinike e melanomes eshte kodifikuar ne sistemin ABCDEFG, qe jane inicialet
e shenjave kryesore klinike (Fig. 28. 47):
A - asimetria;
B - (border) kufijt e rregullt;
C - (color), ndryshimet e ngjyres;
D - (dimensionet), ndryshimi i permasave;
E - (ekspansioni), perhapja dhe ngritja mbi nivelin e lekures;
F - (fixed), konsistenca e forte;
G - (Growth), ritja progresive dhe ne kohe te shpejte.
Pra klinikisht, melanoma prezantohet si nje nishan i madh, me forme te rregullt dhe asi-
metrike, me kufij te parqarta, me ndryshueshmeri te intensitetit te ngjyres ne brendesi te
struktures, me konsistence te shtuar dhe me rritje progresive dhe te shpejte.
Ne ndryshim me nishanat, melanoma ka pigmentim, te paraqitur me territore me ngjyra
te ndryshme si: e zeze, kafe e erret, kafe-qumesht, blu e erret dhe me vatra gri (Fig. 28. 47).
Ne disa raste kane dhe zona akromike, ose te hipopigmentuara.
Buzet e melanomes jane te rregullta, te dhembezuara e ne sektore te gjere shkrihen me
lekuren normale, pa krijuar sinore te qarte.
Morfologjia. Melanomat e lekures dhe te mukozave, formohen nga melanocitet neopla-
zike boshtore, ose epiteloide, me karakteristika te shprehura malinjiteti dhe te pranishme ne
fraksione te ndryshme. Tipi qelizor nuk shpreh veori ne prognoze. Menyra e rritjes te me-
lanomes, shpesh shpreh linjen e transformimit malinj te nishaneve melanocitike.
Kuadri histologjik vleresohet ne baze te dy formave te rritjes: radiale dhe vertikale.
- Rritja radiale: Perkon me fazen e rritjes anesore, paralele me planin epitelial dhe ne nivel
te junksionit derma-epiderma, pra shpreh rritjen horizontale, e cila pergjithesisht kryhet ne
kohe te gjate. Gjate kesaj periudhe rritjeje, melanoma nuk jep metastaza.
Tipat e veante neopazie melanocitike, te karakterizuara me rritje radiale jane lentigo
malinje, melanoma me perhapje siperfaqesore (superficial spreading) dhe lentiginoza akrale
dhe mukozale. Melanoma e zhvilluar ne terren te lentigo malinje, eshte tipike ne subjekte
me lekuren e fytyres te demtuar nga rrezatimi djellor, sidomos ne bujqit dhe ne te moshuar.
Duhet te kalojne disa dekada dhe te bej disa modifikime, qe melanoma te japi metastaza.
- Rritja vertikale. Me kalimin e kohes, melanoma fiton aftesi te beje rritje vertikale, ne
brendesi te dermes se thelle dhe me pas per nga siperfaqia. Gjate ketij proesi rritje, mela-

989
noma shoqerohet me proliferim monocitar. Masa neoplazike me rritje ekspansive, ka qeliza
jo mature, te vogela, te cilat gradualisht depertojne dhe arrijne dermen retikulare.
Ne aspektin klinik, gjate rritjes vertikale, melanoma merr formen e nje noduli, ndryshe
nga rritja radiale, e cila prezantohet relativisht e sheshte. Gjate rritjes ne thellesi te melano-
mes, shfaqen klone qelizash neoplazike me grade te larte malinjiteti dhe qeliza metastazu-
ese, qe depertojne ndermjet keratinociteve, duke i keputur lidhjet interqelizore. Ky migrim
transepitelial i qelizave neoplazike e dobesone epidermen, e cila lejon qelizat neoplazike te
kalojne ne thellesi, ku do te arrijne kapilaret e dermes dhe nepermjet tyre te migrojne.
Klinikisht, kjo dukuri shprehet me gjakosje te melanomes, qe eshte faktor klinik alarmu-
es, qe sugjeron natyren malinje te demtimit te pigmentuar.
Mikroskopikisht shihen melanocite te medha, poligonale me citoplazem te gjere, me
permbajtje melanine, me berthama pleomorfe (Fig. 28. 48). Keto qeliza vendosen ndermjet
keratinociteve ne nje epiderme pjeserisht normostrukturale, qe te kujton semundjen e Paget
te gjirit, prandaj kjo rritje e melanomes eshte quajtur rritja pagetoide.

Fig. 28. 47. Melanoma (shenjat ABCDEFG). Fig. 28. 48. Qelizat poligonale, me berthama pleo-
morfe, ne melanine ne citoplazem.

Fig. 28. 49. Melanoma. Rritja radiale. Fig. 28. 50. Melanoma. Rritja verticale, ne derme.

Eshte me interes te theksohet se mundesia e metastazimit eshte e larte ne rritjen vertikale

te melanomes, pra te infiltrimit ne thellesi, ka vleresohet duke matur trashesine e mases
neoplazike, duke filluar nga shtresa granuloze e epidermes, deri ne thellesi te dermes.
Per vleresimin e shkalles te egersise te melanomes perdoren dy parametra morfologjike:
- Indeksi i Breslow. Matja e thellesise te invazionit ne derme (veleresohet me milimetra).
- Niveli i Clark. Shpreh stadin morfologjik te zhvillimit te invazionit neoplazik (ndarja ne
kater stade progresive nga I deri ne IV, ku stadi i IV shpreh grade te larte malinjiteti).
Ne baze te ketyre kritereve, kuptohet se sa me i thelle invazioni (rritja vertikale) dhe sa
me i avancuar stadi histologjik, aq me e madhe mundesia e dhenies te metastazave.

990
 Histotipat kryesore te melanomave jane:
Melanoma me difuzion siperfaqesor. Eshte forma me e komune e melanomave sporadi-
ke (jo familjare) ne adultat, por vitet e fundit shenon shtim te rasteve dhe ne te rinjte.
Zhvillohet ne lekuren me te ekspozuar nga rrezatimi djellor (trungu i trupit, gjymtyret e
poshteme, koka, qafa), ku shfaqet ne menyre indiferente, si nje pigmentim i erret i lekures,
me ngjyre kafe, ose kafe te elet, ose me variacione, te shprehur me sfond blu, me territore
kaf dhe kafe-qumeshti e me territore me regresion (ngjyre e bardhe, roze, blu).
Sinoret e melanomes jane te rregullta.
Kur masa e melanomes ben rritje nodulare, atehere ka filluar invazionin ne thellesi.
Ne disa raste, melanoma mund te jete e papigmentuar (quhet melanoma amelanotike,
ose akromike) dhe ky aspekt perben nje shenje te prognozes jo te favoreshme, pasi tregon
se eshte shprehje e nje dediferencimi te dukeshme (anaplazie) te melanociteve neoplazike.
Shembelltyra mikroskopike e kesaj melanome prezantohet me nje faze fillestare te rritjes
radiale ne nivelin e junksionit derma-epiderma dhe metaepiteliale (Fig. 28. 49), ndersa me
progesimin e proliferimit neoplazik, melanoma ndjek rritijen vertikale (Fig. 28. 50), e shtri-
re dhe ne thellesi. Kjo rrethane eshte elementi morfologjik kushtezues i prognozes.
Melanoma nodulare. Eshte melanoma, qe lind direkt me kapacitet rritje vertikale, duke
infiltruar dermen qe ne fillim (ab initio), madje kane mungese komplete te rritjes radiale.
Makroskopikisht prezantohet si nodul, ose si formaciom polipoid, ose si pllake e gjere,
me ngjyre blu-te zeze (Fig. 28. 51), e mbuluar me epiderme, qe shpesh eshte e uleruar.
Rastiset ne subjekte me moshe mezatare me te re, se forma me difuzion siperfaqesor.
Progmoza eshte e pafavoreshme, me metastaza ne shume organe e me ecuri te shpejte.
Melanoma akrale lentiginoze. Zhvillohet ne rajonet akrale (pellembet e duarve, tabanet
e kembeve, rajonet nenthonj, ne nderlidhjen muko-kutane te kavitetit oral, ose te hundes
dhe te rajonit ano-rektal). Eshte neoplazi autoktone pa lidhje me rrezatimin ultraviolet.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me prani melanocitesh neoplazike me pamje te
perudnuara dhe me prani te pamjeve lentiginoze, epiderma mbuluese eshte hiperplazike,
ndersa ne derme jane te pranishem dhe infiltratet inflamatore.
Kjo forme melanome ka prognoze te keqe, pasi shpesh diagnostikohet me vonese.

Fig. 28. 51. Melanoma nodulare. Fig. 28. 52. Lentigo malinje.

Melanoma ne lentigon malinje. Lentigo malinje e Hutchinson, zhvillohet ekskluzivisht

ne territoret e lekures te ekspozuara ndaj drites se djellit (kryesisht ne fytyre), me
preference me shpesh subjektet e moshuar, qe kane punuar per kohe te gjate ne bujqesi.
Lentigo malinje eshte demtim i sheshte, me permasa te konsiderueshme, e ndertuar me
melanocite poligonale te rregullta dhe atipike me vendosje junksionale, ne grupe te izoluar
(Fig. 28. 52), ose ne erdhe qelizore. Lentigo shnderrohet ne melanome me rritje vertikale,
e prezantuar makroskopikisht me nje territor te ngritur, te rregullt e te hiperpigmentuar.
Prognoza eshte me e mire, se e formave te tjera te melanomave, por gjithmone kushtezo-
het nga thellesia e inavzionit te qelizave neoplazike ne derme dhe nga koha e diagnozes.

991
 Rruget e metastazimit te melanomave.
Melanoma mund te perhapet lokalisht dhe ne distance e shprehur me keto karakteristika:
- Recidivon ne vendin ku eshte hequr masa paresore (diameter 2 cm) (metastaza satelite).
- Shfaqet ne stacionin e pare limfonodular, per ka quhet metastaza ne tranzit.
- Metastazon ne limfonodet e larget.
- Metastazon me rruge hematogene ne organe te tjera parenkimatoze (pulmonet, melia etj).
Parandalimi i recidivave lokale, bazohet ne heqien kirurgjikale te melanomes, duke per-
fshire territore sa me te gjera e me te thella lekure te shendoshe.
Limfonodet vleresohen me ndihmen e biopsise te limfonodit sentinella (roja), praktike e
pranuar si pjese integrale e protokollit standart te stadizimit te nderhyrjeve kirurgjikale
minimalisht invazive per melanomen.
Ne rastet me metastaza pozitive (mikro ose makrometastaza) ne limfonodet sentinella,
praktikohet heqia teresore e limfonodeve, por jo e limfonodeve negative per metastaza.
Per sa i perket metastazave hematogene, rezulton se disa te semure zhvillojne diseminim
sistemik, pa metastaza ne limfonodet sentinella, por nga ana tjeter, prania e metastazave ne
limfonodet, nuk do te thote se mund te zhvillohen metastaza ne distance.
Kriteret kliniko-morfologjike dhe prognostike t melanoms.
Melanoma karakterizohet me agresivitet te larte biologjik, madje dhe kur eshte e kufizu-
ar ne pak milimetra, masa neoplazike i invadon heret vazat limfatike dhe vazat e gjakut.
Kapacitet invasiv i melanomes realizohet, sepse qelizat neoplazike jane te afta te fabrikojne
faktorin TAF (Tumor Angiogenetic Factor), qe nderhyne ne genezen e sistemit vaskular,
pra ne neovaskualrizim, duke nxitur proliferimin e qelizave endoteliale te vazave limitrofe
te indit fibrokonjuktival dhe kesisoj formohet sistemi vaskular autokton i melanomes.
Melanocitet neoplazike prodhojne ICAM 1, qe i jep qelizave neoplazike aftesine te
ngjiten me qelizat e tjera dhe te rriten ne inde te tjera.
Faktoret TAF dhe ICAM 1, favorizojne invazionin, migrimin dhe ngjitjen e qelizave
metastazike ne organe te tjera. Metastaza jane te shpeshta kur melanoma kalon trashesine
0,75 mm (sipas kriterit Breslow). .
Klasifikimi TNM i melanomave (AJCC: American Joint Committee on Cancer), merr ne
konsiderate kriteret e indekseve te Breslow e te Clark, qe vleresohen si faktoret prognostike
te pavarur, pasi shprehin rrezikun per metastaza dhe sugjerojne mbijetesen e te semureve.
Parametra te tjere prognostike jane: a. proliferimi qelizor (prania e mitozave ne pjesen e
thelle te infiltrimit neoplazik); b. prania e ulerave siperfaqesore; c. regresioni; d. kuota e
limfociteve T intratumorale (TIL), qe jane limfocite T me aktivitet kunder antigeneve tum-
orale. TIL mund te jene shume evidente, pak te pranishem, ose praktikisht te mungojne.
Qelizat neoplazike te melanomave permbajne disa antigene siperfaqesore, qe njihen nga
limfocitet TIL. Fillimisht u individualizuan 3 klasa antigenesh shoqerues te tumorit (TAA):
a. Antigenet specifike per melanomen MAGE (Melanoma Antigene Gene).
b. Antigenet komune, te pranishme dhe ne neoplazi te tjera, qe embriologjikisht ngjajne me
melanomat (glioblastoma, astrocitoma),
c. Antigeni i pranishem dhe ne melanocitet normale.
Ne imunohistokimi, me perdorimin e antitrupave monoklonale, jane identifikuar dhe
antigene te tjere si: MAGE-1, MAGE-3, MART-1/Melan-A, gp100, Tirosinasis, CDK4).
Keto molekula, kane hapur rrugen e perdorimit te immunoterapise specifike te melano-
mes, duke u perdorur me te ashtuquajturat vaksina antimelanoma, qe bazohet ne administri-
min e antigenit neoplazik, i cili nxit pergjigjien imune perkatese kunder qelizave neoplazike
te melanomes. Qe mjekimi te kete rezultat duhet, qe qelizat neoplazike te semurit, te kene
te pranishem te njejtin antigen te perdorur ne vaksin dhe qelizat neoplazike te semurit te
shprehin molekulat e Kompleksit Madhor te Histopajtushmerise, te njohura nga limfocitet
T intratumorale (TIL).
Aktualisht, ky protokoll mjekimi i melanomes, po jep rezultate inkurajuese.
Koncepti i regredimit t nishanave dhe t melanomave.
Nishanat melanocitike dhe melanomat malinje, jo rralle shprehen me dukurite e te ashtu-
quajtures regredim, ka konstatohet dhe ne neoplazi te tjera solide (karcinoma me qeliza

992
renale, korionkarcinoma etj). Regredimi i perkon shkaterrimit (te pjeseshem, rralle teresor)
te melanociteve neoplazike, nga ana e limfociteve TIL, te armatosur ne menyre specifike
me aktivitet kunder determinanteve antigenike te qelizave neoplazike.
Ne fazat fillestare, formohen infiltrate te dendur limfocitesh rreth erdheve me melano-
cite malinje, te shoqeruar me makrofage, qe fagocitojne pigmentin e melanines, me origjine
nga melanofaget e shkaterruar, si dhe nxisin zhvillimin e fibrozes reaktive ne derme.
Ne fazat e voneshme, zhvillohet fibroze difuze e vaskularizuar, e ngjashme me cikatric-
en, qe permbajne ne brendesi dhe melanofage te shperndare.
Dukurite e regredimit zhvillohen ne menyra te ndryshme ne nishanet dhe ne melanomat.
Ne nishanet, regredimi zhvillohet progresivisht dhe simetrikisht ne drejtim centripet e ne
kete menyre, nishani zvogelohet progresivisht nga periferia drejt qendres, duke ruajtur gji-
themone nje profil te rregullt. Pjesa e nishanit qe regredon, prezantohet si nje orbite e qarte
rreth nishanit (karakteristike ne nishanin e Sutton).
Ne melanomen malinje, regredimi zhvillohet ne menyre te rregullt.
Fillimi i proeseve te regredimit, shprehet makroskopikisht me orbite hiperemike rreth
neoplazise, ndersa kur duket masa neoplazike mund te shihen territore te hipopigmentuara
dhe te depigmentuara teresisht.
Mikroskopikisht, zonat e regredimit rrethohen me infiltrate te dendur limfocitare, me
territore fibroze reaktive dhe kane te pranishem melanofage te shumte.

993
994
29. SMUNDJET E SYRIT.
Jeta sht fmijria e pavdekshmris ton.
Johann Wolfgang von Goethe

Syte jane dy organet e shqises te shikimit, te cilet nepermjet drites, mbledhin informa-
cionin fotonik nga mjedisi rrethues. Syte nuk jane thjeshte pasqyre e botes reale, por organe
komplekse, qe mbledhin dhe rregullojne intensitetin e fluksit te drites, e fokalizojne me sis-
temin e lenteve, e transmetojne si imazh ne retin, ku transformohet ne sinjale elektrike dhe
nepermjet nervit optik i dergon ne koren e trurit, ku perpunohen e interpretohen.
Kapaciteti shikues eshte nder aspektet themelore, qe kushtezon jeten, prandaj pakesimi,
ose humbja e shikimit, e kompromentojne cilesine dhe autonomine e jetes te njeriut.
Syte jane organet, ku mjeku, mund te identifikoje nje seri rrethanash fiziopatologjike te
lendimit te mikroqarkullimit dhe te pranise te disa semundjeve te tjera sistemike. Disa
rrethana patologjike jane tipike vetem per syrin (glaukoma, katarakta etj), ndersa shumica e
patologjive te syve, jane te njejta me ato te organeve te tjera, me veori se jane te modifiku-
ara nga specifiteti i strukturave anatomike dhe i funksioneve speciale te syve.

29. 1. VSHTRIM I SHKURTR MBI ANATOMIN E SYRIT.

Syte, jane dy organe simetrike, rruzullake, te vendosura ne brendesi te orbitave kraniale.

Bulbi i syut ndertohet nga tre membrana qarkuese dhe te mbivendosura njera mbi tjetren.
Tunika fibroze. Eshte pjesa e jashteme e syrit dhe perbehet nga sklera, qe e mbeshtjelle
ne pjesen m te madhe bulbin (93 %) dhe kornea, qe eshte strukture transparente e pjeses se
perpareshme te syrit. Ne pjeset anesore te skleres fiksohen muskujt ekstraokular.
Tunika vaskulare (trakti uveal). Forhet nga 3 pjeset e pigmentuara: a. irisi (pjesa e per-
pareshme), b. trupat ciliar (pjesa e ndermjeteme), c. korioidea (shtresa e thelle qarkuese).
Tunika nervore, ose retina. Eshte pjesa me strukture te nderlikuar, qe percepton fotonet.
Sklera. Eshte strukture fibrilare kompakte, e varfer me vaza gjaku e me fibroblaste, per
pasoje lendimet dhe incizionet kirurgjikale te skleres, sherohen me veshtiresi. Sklera eshte
shume e holle ne nivelim e lembos kroneale, ne pjesen ku inserohen muskujt rectus dhe ku
del nervi optik, prandja keto territore jane te prirura te pesojne ruptura traumatike. Depozi-
timi i komplekseve imune ne sklere (artriti reumatoid), shkaktojne sklerite nekrotike.
Sklera, normalisht ka ngjyre te bardhe te fildishte, por mund te marri nuance ne blu, kur
hollohet, si ndodh pas nje episodi skleriti, ose pas hollimit ne osteognesis imperfecta, madje
ngjyra kaf dhe uvea reflektojne ngjyre blu, per efektin Tyndall. Sklera merr nuance blu
dhe ne nje patologji te veante, e njohur si melanosis oculare congenita.
Kornea. Rrezet e drites, se pari takojne dhe depertojne kornen, qe perben elementin e
pare dioptrik te syut. Kornea ndertohet nga epiteli, stroma fibrilare dhe endoteli, te cilet se
bashku krijojne nje strukture transparente, jovaskulare, e inervuar nga deget oftalmike te
nervit V kranial. Ne pjesen e perpareshme, kornea tapetizohet me epitel i tipit pavimentoz
jo i keratinizuar, i dendur dhe i ndare nga stroma me membranen Bowmann, ndersa nga ana
e brendeshme stroma fibrilare, ndahet nga endoteli korneal njeshtresor i poshtem me ane te
membranes Descemet. Stroma e korneas nuk ka vaza gjaku, as vaza limfatike dhe perbehet
nga fibra kolagene te organizuara ne lamela, qe garantojne transparencen. Kjo strukture e
veaante eshte nje rrethane anatomike, qe garanton suksesin e transplantimit te korneas.
Endoteli korneal rrjedh nga kreshta neuronale dhe nuk ka lidhje me endotelin vaskular.
Qelizat endoteliale jane te ngjitura ne membranen e Descemet. Pakesimi i numerit te qeliza-
ve endoteliale korneale, ose keqfunksionim i endotelit, shkaktojne edeme te stromes, qe
nderlikohet me formim bulash epiteliale (cheratopatia bullosa). Me rrtijen e moshes, ndodh
trashja e membranes Descemet. Ne semundjen e Willson, membrana e Descemt eshte terre-
ni i depozitimit te bakrit, duke u shprehur me formimin e unazes te Kayser-Fleischer.
Prapa korneas ndodhet dhoma e perpareshme e syrit, e mbushur ne humor acquea, i pro-
dhuar nga proeset e trupave ciliare. Ky likuid eshte refraktiv dhe trofik. Dhoma e perpare-
shme kufizohet nga irisi, nje membrane e holle e perbere nga melanocite, nga vaza kapilare

995
dhe indi muskular. Irisi kufizon ne qender hapsiren e pupilles (minza, ninza). Zgjerimi dhe
ngushtimi i pupilles nga muskulatura e irisit, ben qe ajo te funksionoje si diafragem, qe rrit
ose zvogelon tufen e drites qe hyne ne sy.
Zona e kalimit nga faqia e perpareshme e irisit dhe faqia e pasme e korneas, quhet kendi
iridokorneal, i cili perfaqeson nje strukture te sofistikuar trabekulare, qe perthith lengun e
dhomes se perpareshme dhe nepermjet te kanalit te Schlemm, e derdhe ne venat episklerale.
Kornea, se bashku me filmin lakrimal mbulues, perfaqesojne siperfaqen okulare me fuqi
te madhe refraktive. Kujtojme se, miopia shkaktohet nga gjatesia me e madhe aksiale, ne
krahasim me aftesine refraktive te syrit, ndersa hipermetropia eshte pasoje e gjatesise me te
shkurter aksiale. Per korigjimin e miopise sot aplikohen rreze lazer (LASIK: Laser Assisted
In Situ Keratomileusis), te cilat modelojne profilin e korneas, ndryshojne cilesite e saj ref-
raktive te korneas dhe rregullojne aksin e syrit. .
Kristalini. Pasi e kalon pupillen, rrezet e drites tejshkojne neper lengun e dhomes se
perpareshme dhe arrijne kristalinin, qe eshte nje lente bikonvekse, e mbuluar me qeliza epi-
teliale te zgjatuara, qe formojne fibrat lamelare.
Kristalini ndertohet nga nukleusi, kortikalia dhe kapsula e jashtme. Kristalini vendoset
pas irisit, i varur ne fibrat zonulare, qe jane te lidhura me muskujt ciliar dhe qe ndikojne ne
akomodimin e kristalinit (zzgjatim zgjerim) ndaj tufes se fotoneve, per fokusimin e drites
ne retine. Hapsira midis irisit dhe kristalinit, formon dhomen e pasme.
Prapa kristalinit ndodhet dhoma e madhe vitrale, e mbushur me masen vitreo, nje lende
transparente, refraktive, trofike, qe krijon presionin hidrostatik te mjaftueshem per ruajtjen
e formes rruzullake te syrit dhe per te mbajtur retinen te ngjitur me shtresat e poshteme.
Retina. Eshte membrana e brendeshme veshese e bulbeve okulare, e shtrire dhe ne siper-
faqen e brendeshme te irisit, e perbere nga pjesa optike (me fotorecptoret) dhe pjesa qorre.
Retina ndertohet nga dy fletet: a. epiteli i pigmentuar, i vendosur ne pjesen e jashteme, i
cili me ane te interpozicioneve te membranes se Bruch, takohet me korioiden kapilare; b.
retina e vertete, e cila ne drejtimin brenda-jashte, perbehet nga shtresa e fotoreceptoreve,
shtresa e qelizave bipolare dhe shtresa e qelizave multipolare. Seicila nga keto shtresa nda-
het ne disa nenshtresa te tjera, qe duke filluar nga jasht ne drejtim brenda jane:
- epiteli i pigmentuar;
- shtresa e koneve dhe e shkopinjeve (bastunave);
- membrana kufizuese e jashteme;
- shtresa granulare e jashteme;
- shtresa pleksiforme e jashteme;
- shtresa granulare e brendeshme;
- shtresa e qelizave multipolare;
- shtresa e fibrave nervore;
- membrana kufizuese e brendeshme.
Shtresat e brendeshme te retines jane te ushqyera nga arteria centrale e retines (dege e
arteria ophtalmica) dhe drenohen nga vena centrale e retines.
Ne piken e takimit te aksit optik te syrit me retinen, ndodhet makula, e cila nuk permban
shkopinj, por vetem kone me forma te gjata dhe te holla. Makula perfaqeson nje depresion
qendrore, e quajtura fovea centrale (gropa qendrore), ku shtresat granulare jane posaerisht
te holla, kesisoj e lejojne driten te arrije direkt ne fotorecptoret, duke realizuar shikimin.
Makula ka dhe nje veori tjeter strukturale, sepse do kon eshte i lidhur me nje qelize bi-
polare, ndryshe nga pjesa tjeter e retines, ku krijohen lidhje konvergjente.
Ne polin e pasem te do njerit nga syte, del nervi optik, i formuar nga bashkesia e akso-
neve te qelizave ganglionare, qe bashkohen ne nivelin e papilla opticum (papilla e nervit
optik) dhe pasi dalin nga syte, drejtohen e nderthuren ne chiasma opticum dhe ne vazhdim
perfundojne ne trupat genikolate anesore, nga ku rrezatimi optik ne trajten e nje informacio-
ni elektrik i percjell nga nervat, arrine koren e trurit, pikerisht ne zonen vizive okcipitale.
Bulbat e syve vendosen brenda zgavrave orbitale, qe ne pjesen e pasme permbajne ind
dhjamor, me funksion mbeshtetes dhe amortizues. Ne fundin e zgavrave orbitale nodhen
forum opticum (kalojne nervi optik dhe arteria oftalmike), si dhe fisurat orbitale superiore,

996
ku kalojne venat oftalmike, nervat kranial III, IV, VI dhe dega oftalmike e nervit V kranial.
Palpebrat. Ne pjesen e perpareshme, syte mbulohen nga palpebrat superiore dhe inferio-
re, qe kufizojne hapjen vezake (rima occuli) dhe prodhojne e shperndajne filmin lakrimal.
Kapaket e syve, mbyllen me shpejtesine e fraksionit te sekondes mbi 10 000 here ne dite
e kesisoj kontrollojne fluksin e stimujve fotonike (driten).
Palpebra nga jasht ka lekuren, ndersa nga brenda vishet me mukoze (konjuktiva), e cila
kalon dhe mbulon siperfaqen e bulbit okular. Ndermjet lekures dhe mukozes ndodhet shtre-
sa muskulare dhe fibroze, qe se bashku formojne skeletin e palpebrave, i perbere nga pjesa
periferike (mbeshtetese) dhe pjesa qendrore (tarso), qe jane buzet e lira te palpebrave. Ne
trashesine e pjeses fibroze te palpebrave dhe ne kendet konuktivale, lokalizohen gjenderrat
aksesore te Krause dhe te Wolfring, te cilat prodhojne 5 % te sasise te loteve.
Grupi i gjenderrave me sekretim ekrin dhe apokrin (gjenderrat e Moll, gjenderrat sebace
te Zeis prane qerpikeve dhe gjenderrat e Meibomio ne trashesine e palpebrave) prodhojne
komponentin lipidik te filmit lakrimal, qe krijone fluiditetin dhe ngadaleson ritmet e avulli-
mit te loteve. Gjenderrat lakrimale aksesore jane pjeserisht ne konjuktive (gjenderrat Henle,
Krause, Wolfring-Ciaccio), ndersa gjenderrat e Meibonio, Zeiss, Moll, jane te palpebrave.
Rrjedhja e loteve nga gjenderrat e siperme dhe te poshteme palpebrale perfundon ne qe-
sen e loteve, e vendosur ne kendin brendeshme te sejcilit sy. Qeset e loteve, nepermjet duk-
tit nazolakrimal, lidhen me meatusin nasale inferior, ku shkarkojne sasine e tepert te loteve.
Konjuktiva. Eshte nje membrane epiteliale, e cila tapetizon faqen e pasme te palpebrave,
si dhe siperfaqen e jashteme te skleres (pjesa e perpareshme te bulbeve okulare). Nga kjo
palosje e konjuktives, formohet nje lloj qese e sheshte, ose me sakte e shtypur.
Levizja e syve realizohet nga 6 grupe muskujsh ekstraokular, nga te cilet 4 jane muskuj
te drejte (Musculus rectus median, rectus lateral, rectus superior, rectus inferior, me origjine
nga unaza e Zinn ne majen e konit okular); dhe 2 muskujt oblike (i poshtemi dhe sipermi).

29. 2. LNDIMI I SYRIT NGA SMUNDJET SISTEMIKE.

Nje grup semundjesh me shprehje klinike dhe anatomo-patologjike ne nivelin sistemik,

karkaterizohen me prekjen dhe lendimin e syve, sidomos semundjet e sistemit vaskular, ka
konfirmon raportet e ngushta ndermjet vazave dhe strukturave teper te specializuara te syut.
Ne praktiken klinike, ekzaminimi i syve me oftalmoskopi, kontribuon ne identifikimin dhe
ne vleresimin e demtimeve, qe lendojne vazat dhe strukturat autoktone te syve.

29. 2. 1. Smundjet metabolike.

Semundja kryesore metabolike, me demtime tipike ne syte, eshte diabeti i sheqerit.
Syri dhe diabeti i sheqerit.
Ne aspektin morfologjik, demtimet e syve gjate diabetit te sheqerit jane kryesisht te tipit
mikrovaskular, prandaj jane te pranishme ne te gjitha strukturat, qe jane ne bashkesi te rrjet-
it mikrovazal, por lendohen dhe nga demtime dizmetabolike. Hiperglicemia lendon kristali-
nin dhe irisin, krijon trashje te membranes bazale te pjese se palosur te trupave ciliare (pars
plicata), qe eshte nje tregues i besueshem per implikimin e syve nga diabeti i sheqerit.
Mikroangiopatia e te semureve me DSH, perfaqesohet me kuadrin e retinopatise.
Retinopatia diabetike. Ne nje periudhe kohe 5 10 vjet pas shfaqies te DSH, zhvillohet
mikroangiopatia e syve, madje pas 25 vjet ecuri te semundjes se diabetit te sheqerit, keto
demtime jane gjithmone te pranishme, kane ecuri progresive dhe nderlikohen me verbim.
Retinopatia diabetike, shprehet ne dy forma kryesore kliniko-morfologjike:
Retinopatia joproliferiative. Demtimet fillestare ne te semuret me DSH, shprehen me
trashje te membranes bazale te kapilareve, me mikroaneurizma, me eksudat dhe hemoragji.
Mikroaneurizmat zhvillohen me shume ne pjesen arterioze, se ne ate venoze te rrjetit ka-
pilar te korioides dhe formohen ne pjesen e paretit vaskular, qe humb pericitet.
Mikroaneurizmat kane forme qesesh sferike, me permasa 20 100 m, shpesh permbaj-
ne tromobe ne lumen, madje mund te ahen dhe te nderlikohen me hemoragji ne retine.

997
 Krahas demtimeve kapilare, jane te pranishme dhe demtimet e rrjetit arteriolar prekapi-
lar, te shprehura me arteriolohialinoze, qe shpesh eshte e avancuar.
Ky kompleks demtimesh vaskulare, percakton kuadrin karakteristik te edemes kronike,
te pranise te eksudatit te dendur ne retine dhe te edemes makulare cistoide. Te shpeshta jane
dhe vatrat hemoragjike ne retine (ne shtresen pleksiforme eksterne), qe zhvillohen si pasoje
e ruptures te mikroaneurizmave (Fig. 29. 1). Keto demtime hemoragjike ne retine, jane te
dukeshme me oftalmoskopi, ndersa mikroaneurizmat kane pamje sferash te vogla te kuqe.

Sklera Retina

Kornea

Mikroaneurizma

Vitreo

Neeovaskularizimi

Hemoragjia
Eksudati si
pushi i bute. Eksudati

Fig. 29. 1. Retinopatia diabetike. Fig. 29. 2. Neovaskularizimi i retines.

Eksudatet mund te jene te tipit si push i but (mikroinfarkte), ose me pamje kompakte, te
krijuar nga depozitimi i proteinave plazmatike dhe i lipideve.
Hemoragjite, kur jane siperfaqesore, kane pamje si flak, konfigurim i krijuar nga per-
hapja e gjakut per gjate fibrave nervore, ndersa kur jane te thella krijojne vatra rruzullake.
Hipoksia e retines ne terren te lendimit te mikroqarkullimit, nxit mbishprehjen e VEGF
dhe zhvillimin e neogenezes retinike, qe eshte perberese e mikroangiopatise intraretinike.
Retinopatia diabetike preproliferative. Perfaqeson fazen e progresimit te demtimeve
vaskulare, qe shprehen me modifikime te vazave venoze, te cilat nga staza, e rrisin kalibrin
dhe formojne ansa te perdredhura. Ne ekzaminimin oftalmoskopik, ne retine shihen:
a. njollat si push (si pambuk), qe shprehin pranine e eksudatit te shkrifet;
b. prani trupash citoide, te krijuar nga iskemia e fibrave nervore dhe e qelizave ganglionare;
c. iskemia retinike difuze, qe provokon neovaskularizim dhe me proliferim indi fibroz, qe
jane tipike ne retinopatine proliferative.
Retinopatia proliferative. Eshte demtim i avancuar, i shprehur me edeme, me neovasku-
larizim te siperfaqes te membranes limitante interne dhe me fibroze te retines. Neovaskula-
rizimi i membranes interne, mbeshtetet dhe terhiqet nga trupi vitroz, kesisoj gjate levizjeve
mund te shkaktohen hemoragji endovitreale dhe shkeputje e retines, me pasoje humbjen e
shikimit e deri ne verbim te plote.
Rreth vazave te gjakut shihen qeliza me citoplazem shkumoze (makrofage), qe gelltisin
lipidet e formuara nga efektet dizmetabolizmit lipidik, qe zhvillohet ne te semuret me DSH.
Retinopatia diabetike proliferative karakterizohet me shfaqien e vazave te reja, me ori-
gjine nga vazat paraekzistuese ne siperfaqe te papilles optike, per ka quhet neovaskulari-
zimi i papillave optike, ose i siperfaqes se retines, ose neovaskularizimi difuz.
Rikujtojme se nuk duhet perdorur termi neovaskualrizim i retines, sepse vazat e neofor-
muara nuk e kalojne membranen limitante interne te retines, prandaj me i sakte eshte termi
morfoklinik membrana neovaskulare, qe mund te jete e shoqeruar, ose e pashoqeruar me
proliferim fibrotik, ose glial. Membrana neovaskulare shtrihet ne hapssiren virtual ndermjet
membranes limitante interne dhe hialloidit posterior. Formimi ne kete nivel shkakton shqi-
tjen e trupit vitroz nga membrana limitante interne, duke provokuar hemoragji ne retine.
Membrana neovaskulare mund ti terheqi strukturat fqinje, kesisoj i deformon fotorecep-
toret retinike, per ka syri i percepton objektet te shtremberuara, ndersa kur terheq retinen,
atehere ndahet nga epiteli i pigmentuar retinik, duke shkaktuar shkeputjen e retines.

998
 Demtimet e irisit. Demtimi me i shpeshte dhe tipik eshte mbingarkesa me glikogjen e
qelizave te pigmentuara te irisit (vakuola citoplazmike). Ne te semure me DSH te avancuar,
shtohet dhe proliferimi vaskular i kapilareve ne siperfaqen e perpareshme te irisit.
Disa patologji ekzistente te syve, rendohen gjate diabetit te sheqerit, por nje grup tjeter
demtimesh zhvillohen si nderlikime te diabetit te sheqerit, nder te cilet rendisim:
Katarakta. Eshte proes progresiv i prishjes te transparences te kristalinit, e krijuar nga
oksidimi i proteinave strukturale te kristalinit. Efekti i hiperglicemise mbi kristalinin shpre-
het me zhvillimin e kataraktes, e cila prezantohet ne dy forma:
a. Katarakta senile. Ka te njejtat karakteristika si forma senile ne subjekte padiabet, por ne
te semuret me diabet eshte demtim me i shpeshte dhe me i hershem.
b. Katarakta dizmetabolike, me karakteristika klinike dhe morfologjike dalluese, e shprehur
me zhvillim bilateral, me ecuri progresive, me opacitet primitiv subkapsular, i zhvilluar
kryesisht ne te semure diabetike me moshe te re e me rregullime te metabolizmit lipidik.
Glaukoma. Rastiset me shpesh ne te semuret diabetik, krahasuar me ato pa diabet, e
shprehur ne formen e glaukoma hemoragjike, ose si nderlikim i nje rubeosis te irisit.
Nderlikime te tjera. Gjate DSH demtohen dhe kornea (peson opacifikime ne pjesen qen-
drore); konjuktiva (keratokonjuktiviti i thate; keratiti filamentoz etj); ndersa ne corpus vit-
rosum konstatohet prania e trupave asteroide.

29. 2. 2. Smundjet degjenrative.

Ne kete grup do te trajtojme lendimet e syve ne terren te aterosklerozes.
Ateroskleroza.
Syte, jane organet, qe vuajne pasojat e aterosklerozes, ku ne varesi te kalibrit te arteries
te lenduar, prezantohen me arteriolohialinoze, me trashje hiperplazike te paretit dhe me
nekroze fibrinoide te pareteve te arterieve te vogla. Demtimet jane me te renda kur i semuri
vuan nga DSH dhe nga hipertensioni arterial.
Ateroskleroza nuk kursen asnje nga strukturat e syrit e ne rradhe sipas rendeses lendon:
uvea, unazen e Zinn-Haller, retinen, ndersa me i mbrojtur duket se eshte nervi optik, pasi
kapilaret lendohen me pak nga demtimet aterosklerotike.
Arteriolohialinoza e vazave te syrit, favorizohet nga miopia, e cila duke deformuar syrin,
i perdredh arteriolat, ka provokon trashje hialine te intimes dhe ulje te fluksit te gjakut, ka
shprehet me uljen e fluksit te gjakut, rregullon shkembimin gazor dhe te lendeve nutritive,
duke u shprehur me edeme, me eksudat te shkrifet, me infarkte, me hemoragji dhe atrofi te
strukturave te syrit. Arteriet e syrit me modifikime aterohialinoze dhe ateroskleroze, mund
te pesojne tromboza dhe aneurizma, qe pasi ahen, nderlikohen me hemoragji ne retine.
Gjate ekzaminimit oftalmoskopik te syut normal, shihet qarkullimi ne retine, ku vazat
prezantohen si kordona te kuq (Fig. 29. 2), ndersa ne aterosklerozes, trashjet e paretit te
vazave e modifikojne qarkullimin e gjakut, kesisoj vazat me kaliber te ngushtuar, prezanto-
hen me ngjyre te kuqe si baker.
Arteriet dhe venat e retines mbeshtillen me nje adventicie te perbashket, kesisoj ne rastet
me ateroloskleroze, arteriola behet rigide dhe e shtyp venen ne vendin e kryqezimit, duke
shkaktuar ngushtim te lumenit te venes se retines, staze dhe prishje te defluksit venoz.

29. 2. 3. Dmtimet e syve nga hipertensioni arterial.

Gjate semundjes te hipertensionit arterial malinj, demtohen vazat e retines e te korioides,
sidomos arteriolat, qe pesojne ndryshime hialine ne parete, per pasoje, jo rralle nderlikohen
me infarkte korioidale, qe klinikisht shprehen ne formen e njollave te Elsching.
Kur demtohet pjesa korion-kapilare, qe eshte shtresa e brendeshme e vazave korioidale,
atehere lendohet shtresa e siperme e epitelit te pigmentuar te retines, ka on ne grumbull-
ime eksudati ne hapsiren virtuale (ndermjet retines neurosensoriale dhe epitelit te pigmen-
tuar retinik), ka nderlikohet me shqitjen e retines.
Eksudati i prodhuar nga arteriolat retinike te demtuara, grumbullohet ne menyre tipike
ne shtresen pleksiforme eksterne te retines (rajoni makular). Keto demtime, ne ekzaminimet
oftalmoskopike prezantohen ne formen e nje ylli makular (njolla ne trajte ylli).

999
 Bllokimi i arteriolave retinike shkakton infarkte te shtreses te fibrave nervore te retines
(fibrat nervore popullohen nga aksone te qelizave ganglionare te retines). Transportimi
akson-plazmatik ne shtresen e fibrave nervore, nderpritet ne piken ku demtohet aksoni,
madje grumbullimi i mitokondreve ne terminacionet e aksoneve, prezantohet me qeliza ne
trajte globoz, qe eshte iluzion histologjik i qelizave, qe njihen si trupat citoide, te cilet e po-
pullojne infarktin e fibrave nervore, qe ne oftalmoskopi duken si eksudat i shkrifet. Ky tip
eksudati shihet ne hipertension arterial malinj dhe ne disa vaskulopati qe lendojne syte.

29. 2. 4. Dmtimet e syve nga plakja.

Jane demtime te lidhura me plakjen e organizmit, madje nje pjese, zhvillohen si nderliki-
me te aterosklerozes, qe eshte bashkshoqeruese e plakjes dhe prezantohen ne disa forma.
Retinopatit e t moshuarit.
Jane ndryshime te retines nga plakja dhe te lidhura me aterosklerozen.
Degjenerimi mikrokistik i retines. Disa autore e konsiderojne fiziologjike kur verifiko-
het ne te moshuarit, por shtrirja e gjere dhe intensiteti, sugjerojne se eshte nje proes pato-
logjik, qe e pakeson ndjeshem intensitetin e shikimit.
Degjenerimi kistik mund te shtrihet ne territore te gjera te retines posteriore, ku mikro-
kistet vendosen prane njeri tjetrit dhe konfluojne mes tyre, duke formuar kiste te medha, qe
e ndajne, ose me sakte e shqyejne retinen ne dy shtresa. Ky demtim quhet dhe retinaschisi.

Normale

Fig. 29. 3. Degjenerimi makular i pleqerise. Fig. 29. 4. Foro makulare idiopatike (a) (me OTC).

Degjenerimi makular i pleqris. Shprehet me rregullime te shikimit, me perceptim te

objekteve te deformuar e te mjergulluar. Keto modifikime zhvillohen ne disa rrethana:
a. nga degjenerimi i epitelit te pigmentuar te retines,
b. nga degjenerimi i membranes Bruch,
c. nga rregullimet vaskulare te shtreses koriodo-kapilare;
d. nga demtimet retinike dytesore.
Ne aspektim morfologjik prezantohet ne dy forma:
Forma e thate, ose atrofike. Demtimi baze eshte hialinizimi i paretit te vazave korioide,
te shoqeruara me atrofi, me depigmentim te epitelit te pigmentuar te retines dhe me demti-
me te membranes se Bruch, e cila trashet dhe behet progresivisht hidrofobike.
Forma eksudative, ose neovaskulare. Tipizohet me neovaskularizim, duke filluar nga
korioidea, qe implikon hapsiren subretinike. Ky terren neovazash, jo rralle nderlikohet me
hemoragji, te cilat mund te oje ne shqitjen e retines. Kjo gjendje shoqerohet me hiperplazi
te epitelit te pigmentuar te retines dhe me metaplazi fibroze, qe perfundon me cikatrice te
trashe fibroze makulare e cila emertohet dhe cikatriacia diskoforme (Fig. 29. 3).
Foro maculare idiopatica. Eshte dukuri e shpeshte e pleqerise, sidomos ne grate e mo-
shuara. Ecuria e ketij demtimi kalon neper kater stade:
a - Stadi I. Ndodh shkeputja seroze e foveas, qe on ne humbje te parakoheshme te konkav-
itetit te foveas. Ky demtim eshte pasoje e kondensimit dhe i terheqies tangenciale te
membranes vitreogliale prefoveale.

1000
b - Stadi II: Ne vazhdim, ndodh ndarja vitreo-foveale, e pasuar me shqitjen e retines.
c - Stadi III. Karakterizohet me nje foro makulare (me formim grope), ndersa nga tkurrja e
korteksit vitreal prefoveale, formohet nje pseodokapak (Fig. 29. 4).
d - Ne stadin e IV, vitreo ndahet nga makula dhe nga disku optik.
Mikroskopikisht konstatohen proliferime nodulare te epitelit te pigmentuar te retines, qe
nxitet nga humbja e kontaktit te epitelit te pigmentuar, me shtresat e jashteme te retines.
Amiloidoza.
Amiloidoza mund te interesoje te gjithe sektoret e syrit: paretet e arteriolave, konjuktiv-
en, kornean, trupin vitroz, irisin, retinen, uvea, muskujt okulomotore etj.
Zakonisht beta-fibrilet amiloidike depozitohen ne paretet e arteriolave, por dhe intersti-
ciale, si ndodh me muskujt okulomotore dhe me shtresen corioidokapilare. Dmtimet e sy-
ve nga depot beta-fibrilare zakonisht jane modeste, por mund te ndikojne ne ulje te shikimit
sidomos kur depozitat jane te shumta ne vitreo, ose ne konjuktivat e te dy syve.
-fibrilet amiloidike ne te moshuarit jane me origjine nga proteina TTR (transtiretina).

29. 2. 5. Dmtimet e syve nga disa smundje imunitare.

Nje grup i gjere semundjesh te kolagenit, prek dhe syte, ku krijojne nje kompleks dem-
time morfologjike, te ngjashme me ato ne organet e tjera.
Artriti reumatoid.
Prekja e syve eshte komponenti integral i artritit reumatoid. Ndryshimet ne sy, i para-
prijne me vite demtimeve ne indet dhe organet e tjera. Demtimet me tipike ne sy jane:
Skleriti dhe episkleriti. Jane dy demtime komplekse te sklerave.
Skleriti. Mund te shprehet ne tre forma te ndryshme morfoklinike:
- Inflamacioni granulomatoz i skleres. Eshte i njejte me ate qe zhvillohet ne nyjet subkutane
te artritit, i prezantuar me skleren edematoze, me shkrifetim te fibrave kolagene, me grum-
bullim infiltrate inflamatore limfoplazmocitare, makrofage e qeliza gjigande multinukleare
te trupave te huaj, qe formojne granulomen, e cila ka dhe nekroze fibrinoide qendrore.
- Skleriti difuz. Shprehet me infiltrate limfoplazmocitare te shperndara ne sklere.
- Nekroskleriti nodoz. Prezantohet me granulome te madhe, te nderlikuar me skleromalaci
perforante. Rastiset kryesisht ne te semure, qe vuajne nga artriti reumatoid mbi 15 vjet.
Proeset inflamatore ne vazat e syve, nderlikohen me bllokim te lumenit, ka ndikon ne
pakesimin progresiv i episkleres, qe pasohet me formimin e nje nyje reumatoide, e rrethuar
me limfocite. Pas nje kohe, kjo nyje formon nje sekuester sklerale, qe bie duke e ekspozuar
korioiden. Sklera me infiltrim granulomatoz, trashet deri 6 mm, ndersa ne norme trashesia e
skleres eshte 0, 9 mm.
Episkleriti. Eshte demtim difuz siperfaqesor i skleres, i shprehur me nyje reumatoide ne
episklere dhe nga nje here e rrethuar me kornene e vaskularizuar ne periferi. Keto demtime
mund te shnderrohen ne sklerite te thella. Ne format e renda preket dhe lekura.
Shpesh syri preket dhe nga amiloidoza e zhvilluar ne terren te artritit reumatoid e ne
keto raste -fibrilet verifikohen ne vazat uveale dhe ne intersticin e muskujve okulomotore.
Uveiti (iritis, iridociclitis). Ne shumicen e rasteve, uveiti prezantohet si nderlikim sho-
qerues i skleriteve, por mund te zhvillohet dhe i pavarur. Ne skleritet anteriore, inflamacio-
ni shtrihet drejt korneas, duke u nderlikuar me keratite, ndersa kur preken vazat ciliare an-
teriore, infiltratet limfoplazmocitare perivaskulare, zhvillojne uveite.
Skleritet posteriore, nderlikohen me korioidite.
Glaukoma. Ne rastet kur skleriti anterior vazhdon gjate, qelizat inflamatore e bllokojne
kendin kamerular te perparshem dhe formojne sineki, qe ojne ne zhvillimin e galukomes.
Shqitja e retines. Skleriti posterior nderlikohet me shkeputjen eksudative te retines.
Nueriti optik. Skleriti posterior nderlikohet me neurit optik dhe atrofi te nervit optik.
Mioziti nodular. Ne ecurine e artritit reumatoid, interesohen dhe muskujt okulomotore,
ku demtimet shprehe me miozitit nodular, i zhvilluar ne kuadrin e pergjitheshem te miozitit.
Lupus Eritematos Sistemik.
Ne ecurine e LES, interesohen dhe syte dhe strukturat ekstrabulbare, sidomos palpebrat,
ku shprehet me atrofie, me akantoze dhe hiperkeratoze te epidermes palpebrale dhe me

1001
atrofi e akantoze te epitelit konuktival.
Prekja dhe demtimi i retines lidhet si me demtimet e vete LES, ashtu dhe me nderlikimet
e zhvilluara nga hipertensioni arterial ne terren te LES.
Sklerodermia.
Intereson ne menyre te veante palpebrat, ku zhvillion skleroze te ashper, me te njejtat
karakteristika morfologjike si demtimet e lekures.
Dermatomioziti.
Prek kryesisht palpebrat dhe muskujt okulomotore.
Ne disa te semure zhvillohen konjuktivite, iritis, retinite dhe hialinoze arteriolare.
Smundja e Horton.
Arteriti temporal, apo arteriti gjigandoqelizor (semundja Horton) prek dhe arteriet oftal-
mike, arterien centrale te retines, arterien ciliare posteriore, te shprehura me inflamacion
granulomatoz, te formuara nga infiltrate inflamatore limfocitare, qeliza gjigande, me vatra
nekroze e me tromboza endoluminale. Prania e trombeve ne keto vaza, nderlikohen me
infarkte te retines e me probleme te renda ne shikim.
Panarteriti nodoz.
Prek arteriet okulare, ku shprehet me fryrje fibrinoide te gjere te tunikave vaskulare, me
nekroze ne shtresen e mesme dhe me proliferim intimal, qe ngushton lumenin. Adventicia
infiltrohet nga elemente inflamatore limfo-plazmocitare, me granulocite neutrofile dhe me
eozinofile. Keto demtime prekin si arteriet e syve (korioides dhe retines, ku formohet eksu-
dat i shkrifet, vatra hemoragjie, hialinoze e arteriolave), ashtu dhe vazat extrabulbare.

29. 2. 6. Dmtimet e syve nga smundjet e qarkullimit t gjakut.

rregullimet e pergjitheshme kardiovaskulare, reflektohen me ndryshime e me nderliki-
me dhe ne sistemin vaskular te syve.
Bllokimi i lumenit te arteries qendrore retinike. Mund te bllokohet nga ateroskleroza,
qe njekohesisht eshte terren per zhvillimin e trombit dhe te proesit te trombozes.
Trombi, qe arrine arterien qendrore te retines, mund te jete me origjine kardiake, ose nga
trombet e pllakave aterosklerotike te arterieve karotide. Nga pllaka aterosklerotike e shqyer,
del permbajtja ateromatoze, e cila qarkullon ne form emboli lipidik e kesisoj pykezohet ne
arteriet e retines (pllaka Hollenhorst). Bllokimi teresor i nje degezimi te arteries se retines,
krijon iskemi segmentare te retines, ndersa gjate hypoksise, retina behet edematoze dhe
optikisht opake. Ne ekzaminimin oftalmoskopik, fundi i syrit prezantohet i bardhe opak.
- Retina opake, pengon te shihet shtresa korioidale, e pasur me vaza gjaku.
- Bllokimi teresor i arteries qendrore te retines, nderlikohet me infarkt te gjere te retines.
- Fovea dhe foveola hollohen.
- Korioidea ka ngjyre portokall me njolla te kuqe-qershije, qe perkojne bllokimit te arteries
se retines.
- Okluzioni i arteries retinike eshte dukuri e papritur, prandaj demtimet ne sy jane te naty-
res akute dhe zakonisht nuk shihen demtime te iskemise se zgjatur, kesisoj mungojne ose
rralle here zhvillohen nderlikime neovaskularizimi te retines dhe irisit.
- Bllokimi i venave te retines, zhvillohet me dy mekanizma te ndryshme patogenetike:.
Bllokimi i venes retinike me iskemi, qe nxit prodhimin e VEGF dhe te faktoreve te tjere
proangiogenike te retines, te cilet provokojne neovaskularizim te retines, te siperfaqes te
papilles optike dhe te irisit, duke u nderlikuar me glaukome me kend te mbyllur.
Bllokimi i venes pa iskemi, shkakton hemoragji, formim eksudati, edeme makulare dhe
rralle here mund te zhvillohet neovaskularizim i irisit dhe/ose i retines.

29. 3. PATOLOGJIT SPECIALE T SYRIT.

Ne kete kapitull, do te pershkruajme grupin e semundjeve paresore, ose me sakte semun-

djet speciale te syve, qe rastisen me shpesh ne praktiken mjekesore dhe qe permbajne nje
problematike serjoze mediko-sociale.

1002
 29. 3. 1. Retinopatia e prematurit (fibroplazia retrolentale).
Retinopatia e prematurit eshte nje rregullim i te dy syve, i krijuar nga nje vaskularizim
anormal i retines, qe i perkon vaskularizimit te syrit ne femijet prematura dhe hypotrofa.
Ne femijet e lindur me shtatzani normale, retina nazale (mediale) eshte e vaskularizuar,
ndersa retina temporale (leterale) ka vaskularizim jo te plote. Vaditja e retines me gjak plot-
tesohet kur fetusi arrine peshen 2000 g. Si dihet, femijet e lindur prematur, ose nen peshe
(hypotrofia neonatale), trajtohen me oksigjeno-terapi. Vazat e holla te retines imature ne
keta femije, jane teper te ndjeshme ndaj rritjes te presionit parcial te O 2, i cili frenon pro-
dhimin e VEGF dhe nxit zhvillimin e nje faze vazo-obliterative. Kur nderpritet dhenia e O 2,
hipoksa nxit prodhimin e VEGF, qe nxit neoangiogenezen dhe zhvillohet faza vazoprolife-
rative e retines (neoangiogeneza retinike). Kapilaret e neoformuar, se pari pushtojne retinen
ne te gjithe trashesine, ku krijojne nje vije ndarese me pjesen tjeter te retines, ndersa me
pas, e depertojne membranen limitante interne dhe dalin si sytha ne vitreo. Kjo retinopati
neokapilare, shprehet me hemoargji dhe edeme te retines.
Kontraktimi i membranes retinike periferike te neovaskularizuar, shkakton rreshqitjen
laterale te retines (periferia temporale), kesisoj makula spostohet lateralisht (ne norme eshte
ne pozicionin temporal te nervit optik). Nga keto ndryshime, sythat neokapilare i nenshtro-
hen organizimit, duke krijuar ureza fibrokonjuktivale, qe shqisin sektore te gjere retine, te
cilat mbeshteten mbi lenten (kristalinin). Ky ndryshim emertohet fibroplazia retrolentale.
Ne oftalmoskopi, pjesa e retines te vaskularisuar, ndahet me nje vije te bardhe nga retina e
pavaskularizuar (Fig. 29. 5). Disa autore, sugjerojne se fibroplazia retrolentale, zhvillohet
kryesisht ne te porsalindur prematura, por qe kane dhe predispozicion genetik.

a b

Fig. 29. 5. Retinopatia e prematurit (vija ndarese). Fig. 29. 6. Kristalini: a. normal (transparent);
b. opak nga katarakta.
29. 3. 2. Katarakta.
Katarakta eshte proesi progresiv i humbjes te transparences te kristalinit, si pasoje e
oksidimit te proteinave strukturale, ose nga demtimi i kapsules, ose i epitelit veshes.
Kristalini eshte strukture e bute diskoide, fleksibile dhe transparente, por pas moshes 50
vjee, fillon te fortesohet e te turbullohet e te behet opake (Fig. 29. 6), per pasoje pengohet
kalushmeria e drites dhe kjo eshte nje arsye tjeter, e perdorimit te syzeve nga te moshuarit.
Katarakta mbizoteron ne subjektet e moshes se trete, por mund te rastiset ne te gjitha
moshat e kushtezuar nga disa rrethana patologjike si: diabeti i sheqerit; perdorimi per kohe
te gjate i kortizonikeve, trajtimi me kemioterapi; pas traumave te renda te syrit, nga ekspoz-
zimi i tepruar ndaj rrezatimit djellor, por mund te jete dhe i formes kongenitale ne femijet.
Ecuria e kataraktes mund te jete e shpejte ose e ngadalte.
Katarakta zhvillohet ne tre forma: a. kortikale, b. nukleare, c. subkapsulare.
Morfologjia. Modifikimet morfologjike te strukturave te kristalinit shprehen me spekter
te gjere demtimesh, nga fluidizimi (zbutja) e strukturave perberese te lentes, ne depozitimin
e proteinave te oksiduara (behet opake), deri ne zhvillimin e sklerozes te kristalinit.
Ne trubullimin e kristalinit nderhyjne disa mekanizma:

1003
 a. Ndryshimet biokimike te struktures lamelare te kristalinit.
b. Demtimi i kapsules te kristalinit.
c. Demtimi i epitelit veshes te kristalinit.
Keto mekanizma nderhyjne te veuara, ose se bashku. Substrati morfologjik i demtimit
te ketyre strukturave, shprehet me karakteristtika dalluese, sa percaktojne dhe tipe te ndry-
shme katarakte.
Katarakta kortikale. Fillimisht fibrat e kristalinit fryhen e me pas dizagregohen (shqit-
en), duke krijuar hapsira, te cilat mbushen me detrite amorfe e opake (trupat e Morgan). Ne
rast se kortikalia e kristalinit lengeshtohet, ndersa berthama qendrore mbetet ende e forte,
por e erret dhe qendron brenda qeses kapsulare fluide, atehere zhvillohet nje tip i veante
demtimi te kristalinit, i njohur si katarakta e Morgan.
Demtimi i epitelit. Epiteli i kristalinit mund te pesoje demtime degjenerative si: atrofia,
vakuolizime, nekroza, te cilat fillimisht prekin grupe qelizore e me pas shtrihen ne territore
te gjera. Keto demtime perfundojne me riparim cikatricial, pra me trashje te epitelit, qe i
kompromenton aftesite optike te kristalinit. Qelizat epiteliale nekrotike te shqitura, elemen-
tet inflamatore dhe materialet proteinike te oksiduara, kur grumbullohen se bashku ne dho-
men e perpareshme te syrit, mund te shkaktojne glaukomen e quajtur fakolitike.
Katarakta jane te formave te ndryshme morfoklinike, nder te cilat rendisim:
Katarakta kongenitale. Zakonisht eshte me origjine hereditare, ose dytesore kur fetusi
preket nga infeksione virale, ose nga toksoplazmoza e nenes e ne keto raste eshte bilaterale.
Katarakta e fituar (senile). Prek nukleusin dhe kortikalen e kristalinit. Kur demtimi mbi-
zoteron ne nukleus (forma nukleare) shprehet me fortesim progresiv te nukleusit, i cili filli-
misht ka ngjyre te verdhe, e me pas turbullohet duke u shprehur me ngjyre kafe.
Pas heqies te kristalinit me katarakte, mund te ndodhi qe kapsula e perpareshme dhe e
pasme te ngjiten mes tyre e atehere, se bashku me reziduat e qelizave epiteliale te kortikales
formojne unazen e Sommering.
Aktualisht, metoda rezultative e heqies te kristalinit me katarakta eshte fakoemulsfikimi
me ultratinguj dhe zevendesimi i tij me lente artificiale, qe garanton shikim optimal.

29. 3. 3. Miopia.
Perfaqeson nje patologji hereditare me prekje te dy syve (rralle unilateral), me mekaniz-
ma etiopatogenetike ende te paqarta dhe me problematike individuale dhe social-mjekesore.
Ne miopi, demtimi primitiv eshte hollimi i skleres, i verifikuar dhe ne semundjet kongeni-
tale te indit mezodermik, ku kockat e brishta, otoskleroza dhe hollimi i skleres (sklera blu
nga reflektimi i ngjyres blu te korioides), bashkeshoqerojne miopine. Hollimi i skleres ne
keto semundje hereditare, eshte pasoje e pakesimit te numerit te fibrave kolagene te skleres,
jo vetem kaq, por keto fibra kolagene te pakta, jane me strukture imature.
Ne miopine e thjeshte, hollimi i skleres nuk eshte uniform, por me i shprehur ne zonen e
pasme, ku fiksohen muskujt e drejte te syrit, ndersa pjesa e perpareshme e bulbeve te syve,
ka profil pothuajse normal. Nga keto ndryshime flitet per miopia aksiale, ku syri ka gja-
tesi me te madhe dhe jo proporcionale te aksit gjatesor antero-posterior te bulbeve te syve.
Nga keto ndryshime, syte e nje subjekti miop prezantohen me shenjat tipike:
- Syte jane me te gjate se ne norme, ka ndikon ne zgjerimin e polit te pasem te syve dhe
njekohesisht, kjo pjese e holluar e skleres ka nuance blu.
- Mikroskopia. Prezantohet me hollim progresiv te skleres, sa me shume i afrohet polit te
pasem, qe eshte dukuri e kundert me normen, ku sklera posteriore eshte me e trashe.
Sklera e subjekteve me miopi eshte e holle, si pasoje e pakesimit te fibrave, por dhe nga
shperberja e fibrave te shperndara, ose te grupuara ne menyre te frregullt e ne tufa te holla.
Modifikimet strukturale te skleres nderlikohen me hollim dhe atrofi te shtreses korioide,
madje dhe epiteli i pigmentuar peson demtime degjenerative, te shprehura me degradim te
qelizave dhe humbje te pigmentit melanina. Demtimi i korioides implikon retinen, per ka
flitet per korioretinit. Subjektet me miopi, kane shpesh shkeputje te retines.
Nderlikim tjeter ne syun me miopi, eshte arja e membranes se Bruch, qe favorizon for-
mimin e neovazave, te cilat pasi e kapercejne membranen (Bruch) dhe epitelin e pigmentu-

1004
ar, rriten progresivisht nenretine, duke u bere pergjegjese per makulopatine miopike.
Modifikimet e skleres, korioides dhe retines ne syte e miopit, reflektohen dhe me ndry-
shime ne papille, e cila zgjerohet ne menyre ekscentrike e shtyre nga ana laterale (tempora-
le), ku retina eshte me e terhequr. Nje demtim tjeter i shpeshte eshte dhe demielinizimi i
fibrave te nervit optik, me pasoje atrofine e nervit dhe gliozen bashkeshoqeruese.

29. 3. 4. Glaukoma.
Glaukoma eshte pasoje e rritjes te presionit ne brendesii te syrit, qe nderlikohet me dem-
time te nervit optik dhe me humbje progresive te shikimit, madje 2 % e te semureve mbi 35
vje, jane te verbuar. Sipas OBSH, ne bote jane mbi 55 miljon individa me glaukoma.
Verbimi nga glaukoma mund te parandalohet ne se diagnostikohet dhe nderhyhet heret.
Glaukoma, nuk konsiderohet semundje, pasi eshte nderlikim i ndryshimeve fiziologjike
te qarkullimit te lengjeve te syrit. Normalisht, brenda syrit ndodhet nje likuid, qe prodhohet
e perthithet ne menyre te vazhdueshme (Fig. 29. 7), duke krijuar nje presioni normal 16
20 mmHg, por jo mbi 21 mmHg. Presioni endookular, lejone te ruhet forma rruzullake e
syve, te realizohen funksionet fizike te shikimit, pra te perceptimit (forma, ngjyra, distanca)
te objekteve te mjedisit te jashtem. Rrtija e presionit endookular, e demton ne menyre te pa
riparueshme nervin optik. Fillimisht demtohen fijet nervore, qe transmetojne imazhet peri-
ferike te kampit viziv, per pasoje i semuri humb shikimin periferik. Ne fazat e voneshme,
me intensifikimin e hipertensionit endo-okular, lendohen fijet nervore papillo-makulare, qe
ojne ne humbjen e shikimit akut, qe progreson deri ne verbim.

Fig. 29. 7. Skema e zhvillimit te glaukomes Fig. 29. 8. Gropezimi i papilles te nervit optik.
Vleresimi i glaukomes bazohet ne dy aspekte kryesore:
- studimi i elementeve pergjegjese, qe ndryshojne dinamiken e lengut endo-okular;
- pasojat e rritjes te presionit hidrodinamik mbi strukturat dhe sektoret e veante te syrit.
Lengu qarkulluese brenda syrit, prodhohet nga proeset ciliare dhe presioni endookular i
ketij lengut, mbahet duke ruajtur qendrushmerine e defluksit (sasia e lengut te zbrazur ne
qarkullimin endookular). Sistemi i zbrazjes te lengjeve, vendoset ne dhomen e perpareshme
te syrit, ku fillimisht lengu filtrohet nepermjet trabekulave dhe me pas qarkullon nepermjet
kanalit te Schlemm, deri ne venat acquosae (intrasklerale), ku dhe perthithet.
Glaukoma zakonisht zhvillohet nga demtimet e sistemit te zbrazjes te lengjeve, ndersa
rastiset shume rralle nga hipersekretimi (mbiprodhimi) i lengjeve endo-okulare.
Ne aspektin morfologjik dallohen disa forma glaukome:
a - Glaukoma primitive.
me kend te hapur dhe me kend te mbyllur.
b - Glaukoma dytesore.
c - Glaukoma kongenitale.
Glaukoma primitive me knd t hapur.
Me termin kend i hapur, pershkruhet kendi i formuar nga irisi ne dhomen anteriore te
syrit, qe me gonioskop konfigurohet normal dhe pse varjon shume ne graden e mprehtesise.
Glaukoma primitive me kend te hapur, e quajtur dhe glaukoma kronike e thjeshte, zhvillo-

1005
het ngadale, por ne menyre progresive dhe perfundon ne verbim.
Rastiset me shpesh ne subjekte > 40 vje. Zakonisht eshte e formes sporadike, ose zhvi-
llohet ne subjekte me miopi te larte, por mund te jete dhe hereditare (rastiset ne disa anetare
familje). Karakteristike e formes heredditare eshte fillimi me shenja te pakta, me rrtije gra-
duale te presionit endo-okular, qe provokon atrofi dhe gropezim te papilles te nervit optik
(Fig. 29. 8), demtime keto qe verifikohen ne ekzaminimet e kampit viziv.
Mekanizmi patogenetik nismetar i bllokimit te defluksit te lengut endookular, lidhet me
lendimin e trabekulave, te cilat pesojne ndryshime sklerotike, si pasoje e degjenerimit te in-
dit fibrokonjuktival, ose kur trabekulat bllokohen nga grumbullimi i pigmentit melanina,
nga depozitimi i kriprave te kalciumit dhe/ose i mukopolisaharideve. Pergjithesisht, demti-
met jane dytesore nga fibroza e trabekulave dhe nga hiperplazia reaktive e endotelit.
Nje mekanizem tjeter mund te jete dhe demtimi i kanalit te Schlemm.
Ne te semuret me diabet sheqeri, glaukoma zhvillohet nga bllokimi i venave acquosae,
nga depozitimi ne intime i materialeve homogjene eozinofilike, Alzian-pozitive, por ne disa
raste keto depozitime jane PAS pozitive.
Glaukoma primitive me knd t mbyllur.
Eshte forme klinike akute, e zhvilluar nga ngjitja e faqes anteriore te irisit me trabekulen
kesisoj e pengohet qarkullimi i lengut te syrit. Qendrushmeria e ketyre dukurive, kushtezon
formimin e ngjitjeve te ashpra (sinechie), saldimin e rrugeve te kalimit, bllokimin e fluksit
te lengjeve, ka nderlikohet me rritje te presionit endookular dhe lendimin e strukturave me
diferencim te larte, si te retines, qe peson atrofi dhe degjenerim te fibrave te nervit optik.
Kur trajtohet ne fazat fillestare te zhvillimit, mund te sherohet, ne rast te kundert nderli-
kohet me demtime te pakthyeshme.
Glaukoma dytsore.
Eshte nderlikmi i disa afkesioneve te syrit, pergjithesisht te njeaneshme, me natyra pas-
traumatike, pas inflamatore, ose nga neoplazite. Nder karakteristikat e glaukomes dytesore,
shquhet e ashtuquajtura blloku pupillar, i zhvilluar pergjithesisht nga aderencat e formu-
ara ndermjet kristalinit dhe irisit. Ne glaukomen dytesore dallohen dy grupe demtimesh:
- Demtime, qe kane shkaktuar glaukomen (plage, iridociklite, sineki te irisit, neoplazi etj).
- Demtime te zhvilluara si nderlikime te vete glaukomes.
Kornea. Prezantohet me edeme epiteliale, nga nje here me formim bulash te vendosura
ndermjet epitelit dhe kapsules se Bowman, madje ne kete territor konstatohet proliferim ka-
pilaresh, qe shoqerohet me depozitime tufash indi konjuktival, qe formojne nje shtrese si
jastek ndermjet ketyre dy strukturave anatomike.
Irisi. Krahas aderencave te pershkruara me siper, mund te permbaje vatra nekroze.
Muskuli ciliar. Pergjithesisht atrofizohet dhe peson hialinizime intersticiale.
Retina, korioidea dhe sklera. Te tria keto struktura jane atrofike. Nje nder demtimet e
hereshme te retines eshte dukja e qelizave ganglionare.
Nervi optik. Demtim tipik eshte gropezimi i papilles te nervit optik (Fig. 29. 8) , qe iden-
tifikohet ne ekzaminim oftalmoskopik ne te gjitha stadet, i shprehur me thellim te lehte e
deri ne krijimin e nje krateri, me parete laterale vertikale. Lamina kribroze shtyhet ne pjes-
en e pasme dhe membrana e Bruch vendoset mbi hapsiren e kraterit (gropezimi i papilles).
Glaukoma kongenitale.
Prek femijet dhe ne ndryshim nga glaukoma e subjekteve adulta, zhvillohet ne syte me
malformacione strukturale, qe predispozojne tendosjen dhe zgjerimin e tunikave, aq sa kri-
jojne te ashtuquajturin buftalmo (syu i buallit).
Keqformimi pergjegjes eshte nje konfigurim i alteruar i kendit kamerular, per pasoje,
muskuli ciliar, ne vend qe te fiksohet ne unazen e skleres, fiksohet ne pozicion m anterior,
pra ne trabekulat. Ky muskul me vendosje anormale, kur kontraktohet i shtyp trabekulat
dhe bllokon zbrazjeen e lengjeve te syut. Mund te ndodhi, qe kendi kamerular te pushtohet
nga ind mezenkimal i keqdiferencuar, i cili duke u vendosur mbi trabekulat, bllokon funk-
sionin filtrues te tyre. Zmadhimi i ekzagjeruar i bulbit okular, shprehet me tendosje dhe
hollim te gjitha shtresave (tunikave), me edeme difuze dhe intense te korneas, me gropezim
te papilles, me degjenerim te retines dhe me atrofi te nervit optik.

1006
 29. 3. 5. Patologjia e korneas.
Ne kete grup perfshihen semundje, qe rastisen relativisht shpesh ne praktiken klinike.
Keratiti siprfaqesor (ulerativ).
Eshte proes inflamator, i shkaktuar nga agjenta te shumte patogen, te cilet klinikisht
shprehen me formimin e ulerave ne kornea, te prezantuara ne forme pike te vogel, siper-
faqesore, e rrumbullaket, dendritike, ose e gjere ne forme harte gjeografike (Fig. 29. 9).
Natyra e demtimeve ulerative varet nga tipi i shkaktareve, kesisoj, uleracionet centro-
korneale shkaktohen nga agjentat bakterial si streptokoket -hemolitike, pneumokoket, ba-
cili i Friedlaender, koliformet, Gram-negativet etj; ndersa uleracionet periferike te korneas
shkaktohen nga stafilokoket, diplobacili i Morax-Axenfeld etj.
Te dy grupet e bakterieve zhvillojne infeksione me erozione-ulera te vogla, sidomos ne
rastet kur kornea traumatizohet. Vetem gonokoku mund te demtoje kornean e pa demtuar
(pa trauma), ku implantohen direkt dhe pas nje kontakti te thjeshte kontaminues.
Myknat jane shkaktare te rralle te ketyre keratiteve.
Ne zhvillimin e keratiteve uleroze, implikohen dhe infeksionet virale, sidomos viruset e
grupit herpes, qe zhvillojne ulerime te tipit uleroz dhe dendritik (Fig. 29. 10).

Fig. 29. 9. Keratitit bakterial. Fig. 29. 10. Keratiti uleroz herpetik.

Fig. 29. 11. Uveiti. Fig. 29. 12. Oftalmitis nga Candida albicans.

Keratiti intersticial joulerativ.

Ky tip keratiti eshte i rralle. Ne varesi te shtresave te korneas te lenduar, ndahet ne for-
mat epiteliale, subepiteliale dhe stromale. Keratitet me inflamacion stromal, shpesh shkak-
tohen nga grupi i viruseve herpes simpleks dhe zhvillohen si nderlikim i keratitit herpetik
dendritiform siperfaqesor, ose i quajturi keratiti diskoform.
Keratitit intersticial shkatohet dhe nga sifilizi (rralle here ne sifilisin kongenital).
Histologjikisht shihet edeme, infiltrim limfocitar i stromes korneale dhe vatra nekroze.
Distrofite korneale hereditare.
Distrofia korneale hereditare, zakonisht eshte demtim bilateral, me interesim te stromes,

1007
te epitelit, ose te endotelit te korneas. Distrofite stromale shprehen ne disa forma:
a. Distrofia granulare. Shprehet me opacitete te vogela korneale, me kufij te qarte, te
cilat ne ekzaminimin mikroskopik rezultojne se jane depozita hialine.
b. Distrofia laktike. Prezantohet me opacitete lineare ne stromen anteriore te korneas, e
formuar nga depozitime amiloidike, pozitive me te Kuqen e Kongos dhe birifrangjente.
c. Distrofia e Avelino. Prezantohet me karakteristika kliniko-morfologjike te ndermjetme
me dy format e siperme, pra me prani opacitetesh hialine dhe depozitime amiloidike.
d. Distrofia e Reis Bckler. Zhvillohet nga depozita proteinike ne stromen anteriore dhe
nen epitelin e korneas, ku vendosen te aglomeruara ne trajten e hojeve te bletes.
e. Distrofia makulare. Shprehet me opacitete te mjergullta, te krijuara nga depozitimet
mukopolisharidike, qe pasi bashkohen mes tyre, formojne opacitete difuze ne strome.
f. Distrofia e Fuchs. Eshte distrofi e endotelit, qe provokon edeme difuze te korneas.
Substrati morfologjik prezantohet me bula, qe shqisin epitelin nga membrana e Bowman
dhe formojne trashje te membranes se Descemet.
g. Distrofia e Meesman. Eshte distrofi e qelizave te epitelit te korneas. Qelizat epiteliale
permbajne vakuolave citoplazmike e nga nje here shnderrohen ne kiste intraepiteliale,
qe ndikojne ne rregullime serjoze te shikimit.

29. 3. 6. Patologjia e uvea-s.

Krahas demtimeve gjate semundjeve sistemike, uvea preket dhe nga patologji sporadike.
Oftalmia simpatike (Uveiti simpatik).
Eshte uveit granulomatoz difuz dhe bilateral, me natyre autoimune, e zhvilluar me me-
kanizmin e hipersensibilitetit te vonuar ndaj antigeneve uveale dhe retinike. Ky tip uveiti
zakonisht krijon demtime depertuese, te shprehura me humbje indi, ose me prolaps te indit
uveal (Fig. 29. 11).
Ne rastet me oftalmia simpatike, aplikohet heqia i njerit nga syte e traumatizuar rend,
madje enukleacioni i syrit, kryhet para se te zhvillohet uveitit, kesisoj e mbron syrin tjeter
nga zhvillimi i oftalmise simpatike.
Shembelltyra mikroskopike prezanton inflamacion granulomatoz, i perbere kryesisht me
qeliza epiteloide, me prani qelizash gjigande multinukleare dhe me infiltrate limfocitare, qe
shpesh e kursejne shtresen korioidokapilare. Ne perberje te ketyre demtimeve jane dhe pre-
cipitatet keratinke, te quajtura dhjami i dashit dhe nyjet granulomatoze te Dahlen-Fuchs,
qe konsiderohen karakteristike per oftalmine simpatike.
Sarkoidoza e uvea-s.
Sarkoidoze shprehet me uveit granulomatoz anterior, me nodule ne iris, te shoqeruara
me ngjitje posteriore dhe me precipitate keratinike ne kornea, qe krijojne pamjen si dhjami
i dashit, njelloj si ne oftalmine simpatike.
Mikroskopikisht shihen demtime granulomatoze jo kazeoze te uveas, me vatra inflama-
tore ne iris dhe me formimin e nodeve te Koeppe.
Inflamacioni granulomatoz mund te shtrihet dhe ne retine e ne korioide, duke u shprehur
me kuadrin klasik te periflebitit retinik. Ne ekzaminimin oftalmoskopik, granulomat e vog-
la te sarkoidozes prezantohen me pamjen si pikat e qiriut.

29. 3. 7. Patologjit e retins.

Retina lendohet nga shkaqe te ndryshme, te shprehura me patologji te larmishme, disa
prej tyre te pa lidhura me moshen. Shkaktaret mund te jene ekzogene si p.sh medikamentet
(retinopatia nga klorokina), ose endogene nga neoplazite, semundjet e sistemit vaskular etj.
Patologjia vaskulare obstruktive.
Perfaqeson mbylljen e shpejte te arteries centrale te retines te nje syri, ka perfundon me
iskemi te retines dhe humbjen e shikmit ne menyre te papritur dhe te padhimbeshme.
Ne ekzaminimin oftalmoskopik konstatohet zbehje iskemike dhe edeme difuze e retines,
fovea merr pamjen e njolles ngjyre qershije, qe shpreh ngjyren e kuqe te transmetuar nga
fluksi normal i gjakut ne korioide, ku kontraston me territorin e zbehte nga iskemia.
Bllokimi i arteries qendrore te retines shkaktohet shpesh nga nje trombembol.

1008
 Ne ekzaminimin histopatologjik, ne stadet e hereshme, verifikohet iskemia e shtresave
te brendeshme te retines, ndersa ne stade me te avancuara shihet atrofia dhe glioza reaktive.
Bllokimi i nje dege te arteries qendrore te retines, zhvillon iskemi sektoriale (me vatra).
Bllokimi i venes qendrore te retines, shkakton staze, te pasuar me transudat, me edeme
dhe vatra hemoragjie, qe ojne ne humbje te shikimit, por me ecuri me te lehte se nga dem-
timet e shkaktuar nga bllokimi i arteries.
Retinitet pigmenoze.
Jane nje grup rregullimesh degjenerative hereditare, me prekje te retines te dy syve, te
shprehura me humbje te aftesise shikuese gjate nates dhe me ngushtimin e kampit viziv.
Hereditohen me modalitetet X-linked, o autosomike reesive, o autosomike dominante.
Incidenca e ketyre semundjeve eshte e larte e shprehur 1 rast nder 3600 banore.
Retiniti pigmentoz mund te zhvillohet bashke me semundjen Refsum, ose si forme spo-
radike, i njohur si retiniti pigmentoz tipik josistemik.

Fig. 29. 13. Retiniti pigmentoz. Fig. 29. 14. Edema papillare.

Fig. 29. 15. Retiniti: Infiltrate limfocitare ne retine. Fig. 29. 16. Retiniti nga CMV. Imunoperoksidaza:
pozitiviteti per antitrupat anti-CMV.
Ne ekzaminimin oftalmoskopik, retiniti pigmentoz prezantohet ne trajte njollash te rre-
gullta, me diskun optik te zbehte, qe merr pamje dyllore, rrethuar me vatra te pigmentuara
dhe me shprehje te degezimeve te arteries retinike (Fig. 29. 13).
Mikroskopikisht shihen makrofage dhe qeliza te epitelit te retines te mbushura me mela-
nine, te vendosur rreth vazave te gjakut te retines te shoqeruar me atrofi te fotoreceptoreve.
Keto ndryshime shprehen me vdekjen apoptozike te shkopinjeve dhe te koneve te retines.
Humbja e shkopinjeve, on ne verbim te hershem nokturn (i semuri nuk sheh naten) dhe me
ngushtimin e kampit viziv. Humbja e koneve e prish mprehetesine e shikimit qendrore.
Atrofia e retines nderlikohet me ngushtim te vazave te retines, me zhvillimin e atrofise
te papilles te nervit optik (zbehja dyllore e diskut optik) dhe me grumbullimin perivasku-
lar te pigmentit melanina, qe ka diktuar dhe emertimin e semundjes (Fig. 29. 13).

1009
 Degjenerimi laktik.
Perfaqeson demtimin degjenerativ te retines periferike (ndermjet ekuatorit dhe kupoles
te bulbit okular). Ne ekzaminimin oftalmoskopik shihet si nje territor qarkor (cirkular), me
prani linjash te bardha (laktiforme si qumesht), te krijuara nga kryqezimi i vazave me
parete te trasha e te hialinizuara. Nga nje here, ky demtim shoqerohet me hiperpigmentime.
Ne kufijt e degjenerimit laktik, shihen adezione vitreale, qe mund te provokojne shqitje
te retines. Ne ekzaminimin histopatologjik, retina eshte e holluar, me vatra iskemie, me
territore atrofike, si dhe me pranine e nje glioze siperfaqesore te moderuar.

28. 3. 8. Patologjia e nervit optik.

Te dy nervat optik, nuk jane nerva te vertete periferik, por pjese te sistemit nervore
qendrore te zgjatura per sejcili nga syte. Gjatesia e nervit optik eshte mezatarisht 5 cm dhe
trashesi 4 mm. Nervi optik ka strukture te kompletuar anatomike, por per qellime didaktike
pershkruhet i ndare ne pjesen intrabulbare dhe ne pjesen e lire retrobulbare.
Nervi optik ndertohet nga fibra ganglionare me vendosje siperfaqesore, te cilat vazhdoj-
ne paralel me retinen dhe bashkohen ne papille, ndersa vazhdojne me tej duke e depertuar
korioiden dhe skleren ne nivelin e membrana kribroza.
Ne pjesen ku fibrat nervore dalin nga bulbi, shoqerohen me qelizat e oligodendroglise,
qe e veshin me mieline, prandaj duke filluar nga membrana kribroz, nervi optik e rrit velli-
min. Ne pjesen retrobulbare, nervi pershkohet nga fashikuj fibrovaskular, qe e fraksionoj-
ne ne fasheta te pasura me ind glial mbeshtetes.
Ne pjesen e jashteme, nervi optik mbeshtillet nga cipa durale, qe e shoqeron deri sa hyne
ne bulbin okular dhe pikerisht ne kete nivel, fibrat kolagene te cipes durale, pervishen nga
jasht dhe shkrihen me skleren. Ndermjet ketyre fibrave kolagene shtrihen nervat ciliare.
Arteria qendrore e retines deperton ne nervin optik, pasi hyne ne brendesi te bulbit (ketu
del dhe vena qendrore e retines) dhe ne kete nivel ndahet ne dege te shumta e ne nje rrjete
te dendur kapilar, te destinuara per te vaditur vete nervin optik.
Nga ky prezantim kuptohet se nervi optik perfaqeson nje sektor okular me fizionomi te
veante, si per aspektet morfo-funksionale dhe per aspektet patologjike.
Semundjet qe lendojne nervin optik ndahen ne tre grupe: a. difekte ne zhvillimin em-
brional; a. demtime vaskulare; b. neoplazite; c. demtime degjenerative.

Fig. 29. 17. Koloboma e retines. Fig. 29. 18. Koloboma e nerrvit optik.

Kolobomat e nervit optik.

Kolobomat jane difekte te zhvillimit te kristalinit, te irisit, te korioides, dhe/ose te retines
(Fig. 29. 17) dhe te nervit optik (29. 18), qe zhvillohen rreth javes se 7 te jetes embrionale.
Origjina e ketij difekti eshte mos mbyllja e fessures embrionale gjate zhvillimit.
Patologjia vaskulare e nervit optik.
Kuadri i patologjise vaskulare te nervit optik, shprehet me edeme te papilles, me vatra
hemoragjie, me neurit optik dhe atrofi, te cilat jane patologji te shpeshta te syve.
Edema papillare. Eshte demtim i zhvilluar nga ulja e presionit endobulbar, ose nga rritja

1010
e presionit retrobulbar, intraorbital dhe intrakranial. Ne keto rrethana, fibrat e nervit optik
ne brendesi te bulbit okular fryhen, shkriftohen dhe disociohen, vazat kongjestionohen dhe
se bashku krijone ngritjen e thellimit fiziologjik te papilles, harku i fibrave nervore fryhet, e
kesisoj e shtyjne anash retinen (Fig. 29. 14). Edema papillare e rende shoqerohet me dukuri
degjenerative te fibrave nervore dhe me prani te trupave citoide, me ekstravazate hemora-
gjike, me intenistet te ndryshem, nga sufuzione te vogla, deri ne vatra te gjera hemoragjie.
Kur shkaktaret e edemes papillare ende vazhdojne te jene te pranishem, atehere kuadrit
fillestar te edemes, i shtohet dhe infiltrimi qelizor i papilles dhe se fundi atrofia e papilles.
Hemoragjite. Rastisen si hemoragji ne trajte njollash, si ato ne subjektet e vdekur me
insult vaskular akut cerebral. Mekanizmi fiziopatologjik baze eshte hipertensioni endokran-
nial me ecuri te shpejte. Ne keto rrethana, gjaku arterial i drejtuar per ne tru, ne vend qe te
vazhdoje ne deget e arteries karotide interne, kalon ne arterien oftalmike e kesisoj e bllokon
defluksin venoz. Staza venoze favorizon zhvillimin hemoragjive te vogla, sidomos ne nive-
lin e nervit optik dhe ne retine.
Demtimet e nervit optik jane me intensitet modest, por ne rastet kur hemoragjia vazhdon
gjate dhe eshte intensive, atehere infiltron ndermjet tufave nervore, duke u nderlikuar me
zhvillimin e atrofise te nervit optik.
Atrofia e nervit optik dhe modifikimet nga vaskulopatit. Shume autore mendojne, se
nervi optik interesohet nga modifikimet vaskulare senile, me te njejtin intensitet demtimesh
si ne organe te tjera, ndersa ne fakt demtimet e arteriolave te nervit optik, jane me te pakta
ne krahasim me ato qe zhvillohen me te njejtin mekanizem ne miokard dhe ne tru.
Ateroskleroza eshte e rralle ne sy, ndersa arteriolohialinoza eshte e shpeshte, sidomos ne
te semuret me hipertension arterial dhe mund te krijoje modifikime te nervit. Keto opinione
justifikojne, pse ulja e fluksit te gjakut arterriolar dhe iskemia kronike ne terren te arteriolo-
hialinozes, shprehen me atrofi te fibrave te nervit optik, te shoqeruara me gliozen reaktive.
Ne aspektin anatomopatologjik, atrofia e nervit optik prezantohet ne tre forma:
- Atrofi me reduktim pak a shume te shpejte te mielines, per ka mikroglia fiton aftesi fa-
gocituese, e shprehur me prani qelizash te shumta me citoplazem shkumoze. Ne kufijt e
atrofise, jo rralle shtrihet glia astrocitare, qe tenton te rindertoje pjeset e nervit te demtuar.
- Territoret e shkaterruara mbushen me astrocite, te vendosura ne vargje.
- Atrofia kavernoze e Schnabel, e zhvilluar ne nervin optik ne terren te rregullimeve te
qarkullimit te gjakut, njihet dhe si degjenerimi lakunar, ose lakunat e Schnabel. Nga
ky demtim, nervi optik prapa lamina kribroza, prezantohet me humbje substance dhe me
formim lakunash, te ngjashme si ato ne degjenerimin lakunar te mteries trunore. Keto la-
kuna te shumta, krijjojne pamje sfungjeroze te pjeses se demtuar te nervit, madje ne kete
segment ndodh dukja e fibrave mielinike dhe grumbullimi i mukopolisaharideve acide.
Ne keto demtime te nervit optik, mungon proliferimi fibrokonjuktival dhe i glise.
Degjenerimi kavernoz i nervit optik rastiset ne te moshuarit, me shpesh ne femrat.
Neuriti optik.
Shprehet ne disa forma kliniko morfologjike:
- Forma dytesore, e zhvilluar ne terren te inflamacionit te strukturave fqinje (meningitet,
osteomielitet, sinuzitet, cellulitet e retroorbitale).
- Forma dytesore nga infeksione sistemike (sifilizi, sepsis).
- Forma e shoqeruaar me rregullime cirkulatore, te lidhur me arteritin temporal, me hiper-
tensionin arterial malinj, me panarteritin nodoz, ose me semundje te tjera te kolagenit.
- Neuriti shoqerues i semundjeve demielinizuese (skleroza multiple, neuromieliti optik).
- Forma shoqeruese e semundjeve degjenerative (nga rregullimet e nutricionit, nga intoksi-
kacionet, hipotiroidizmi etj).
- Nje grup i vogel rastesh me neurit optik, eshte ende me shkaqe te panjohura.
Drusen kalcike t papills.
Drusen, ose trupat kolloide, jane formacione te vogla rruzullake, ngjyre te bardhe, te for-
muara nen epitelin e pigmentuar te retines dhe te ndertuara me grumbuj materiale hialine,
ose lipidike, te vendosura ne shtresa koncentrike e te kalcifikuara.
Rastisen ne 1 % te popullates se pergjitheshme, me shpesh ne subjektet > 50 vje.

1011
 Keto formacione formohen ne koken e nervit optik dhe vendosen ne siperfaqe, pikerisht
ne buzet e papilles optike.
Krahas ketyre drusen te njohur per permasat e vogla, jane pershkruar dhe drusen gjigan-
de, qe rastisen ne te semure me skleroze tuberoze, por keto formacione gjigande jane me
tjeter natyre, zakonisht jane proese degjenerative te hamartomes te papilles optike.

29. 3. 9. Patologjia e gjenderrave t lotve.

Aparati lakrimal (gjenderra, qesja dhe kanalet e loteve), bashke me palpebrat dhe konj-
uktivat, bejne pjese ne strukturat mbrojtese te syve.
Dakrioadeniti.
Eshte inflamacion kryesisht bakterial i gjenderres se loteve, i shprehur me zmadhim dhe
me konsistence te forte te gjenderres. Gjenderra, qesja e loteve dhe paretet e kanaleve te lo-
teve infiltrohen nga elemente inflamatore polimorfonukleare ne inflamacionet akute dhe me
limfocite ne format kronike. Inflamacioni shtrihet ne intersticin e gjenderres, ku formon dhe
agregate nodulare. Infiltarti inflamator, krahas limfociteve mund te permbajdhe monocite.
Nje pjese e acinuseve te gjenderrave te loteve, invadohen ne menyre dytesore nga elem-
entet inflamatore limfocitare, duke u nderlikuar me atrofi. Me kalimin e kohes, strukturat
gjenderrore shkaterrohen dhe zevendesohen me ind fibrotik.
Gjenderrat e loteve, mund te preken dhe nga proese imunoinflamatore, sidomos tipike
jane demtime gjate sindromes Sjgren.
Dakriocistiti.
Eshte inflamacioni i mukozes te qeses se loteve (greq. dacrio lotet).
Dallohen disa forma kliniko-morfologjike dakriocistitesh:
Forma neonatale. Zhvillohet nga bllokimi kongenital i kanalit te loteve (quhet dhe dak-
riostenoza), per pasoje i porsalinduri prezanton epifora, edeme te palpebrave dhe fryrje te
qeses te loteve, ne kendin e brendeshem te syrit.
Forma akute. Eshte inflamacion akut bakterial, i nderlikuar me bllokimin e kanalit nazo-
lakrimal. I semuri ankon dhimbje ne pjesen e qeses lakrrimale, e cila eshte hiperemike e me
edeme lokale, e shoqeruar me konjuktivit dhe blefarit (inflamacion i bordit palpebral). Kur
shtypet qesja e loteve, nga kanali i loteve del qelbi. Shkaktaret e inflamacionit jane strepto-
koket dhe penumokoket. Mjekohet me antibiotike.
Forma kronike. Zakonisht eshte perfundimi i nje dakrocistit akut, ose kur preket nga nje
semundje kronike si dermatomioziti, sklerodermia, sindroma Sjgren etj.
Substrati morfologjik shprehet me infiltrate inflamatore mononukleare, kryesisht limfo-
cite dhe me dukuri fibrosklerotike, qe ojne ne me bllokim te rrugeve te loteve.
Trajtimi i dakriocistiteve kronike bazohet ne nderhyrjen kirurgjikale, ku behet ristruktu-
tim i komunikimit te qeses se loteve, me devijim ne meatusin nazal te siperm.

29. 3. 10. Patologjia e konjuktivs.

Palpebrat preken shpesh nga proese te ndryshme patologjike, kryesisht inflamatore, qe
krijojne nje kuader te gjere demtimesh, me rastisja te shpeshte ne praktiken klinike.
Konjuktiviti akut.
Eshte inflamacion i konjuktives, i shkaktuar ne agjenta te shumte viral dhe bakterial.
Terreni me i shpeshte patogenetik i inflamacioneve, jane traumat e konjuktives dhe nive-
li i ulet i higjienes personale.
Inflamacionet virale shprehen me hiperemi dhe formim eksudati seeroz, me permbajtje
limfocitesh dhe monocitesh, ndersa ne infkesionet bakteriale mbizoterojne inflamacioni pu-
rulent me granulocitet neutrofile.
Ne rastet me konjuktivite alergjike, eksudati inflamator permban granulocite eozinofile e
nga nje here dhe bazofile.
Zakonisht, konjuktivitet akute shkaktohen nga agjenta jo shume agresive, kesisoj demti-
met inflamatore jane siperfaqesore dhe sherohen me restitutio ad integrum, ndersa ne for-
mat kronike, formohen folikuj limfatike reaktive, qe perfundojne me formimin e indit te
granulacionit, te pasuara me formimin e cikatriceve deformuese te palpebres.

1012
 Konjuktivitet kronike granulomatoze.
Jane demtime te zhvilluara ne terren te inflamacioneve tuberkulare, sifilitike, gjate sark-
koidozes, te shprehura me substrate morfologjike te njejta me ata ne organet e tjera.
Nje forme e veante e inflamacionit kronik granulomatoz te gjenderrave te Meibomio
jane te quajturaat Kalazio, te shprehura me bllokim te duktusit ekskretor te kesaj gjenderre.
Kalazio mund te jete eksterne, e prezantuar si nje kokerr e forte e hiperemike ne lekuren
e palpebres (Fig. 29. 19), ose interne, e zhvilluar ne konjuktiven e brendeshme te palpebres,
ku rritet si nje formacion granulomatoz me ngjyre te verdhe.
Mikroskopikisht shihet inflamacion granulomatoz i formuar nga limfoplazmocitet, mak-
rofage te shumte dhe me vatra nekroze koagulative (Fig. 29.20), qe perfaqesojne territore te
shkaterrimit te struktures se gjenderres te Meibomio.

Fig. 29. 19. Konjuktiviti kronik (Kalazion). Fig. 29. 20. Konjuktiviti kronik (Kalazion).

Fig. 29. 22. Blefariti Fig. 29. 23. Absces i vogel ne rrenjen e qerpikut.
Konjuktivitet alergjike.
Jane grup demtimesh te konjuktives, te cilat ne aspektin histopatologjik perfshihen ne
format folikulare kronike, te prezantuara me infiltrate perivaskulare, te perbera nga limfo-
cite, plazmocite, granulocite eozinofile. Epiteli veshes i konjuktives peson hiperplazi dhe
edme qelizore. Keto demtime shoqerohen me hiperemi te vazave te korionit subepitelial.
Shkaktaret e konjuktivitit alergjik jane grupi i substancave me aktivitet alergen si medi-
kamentet (antibiotiket, sulfanilamidet, atropina, eserina, pilokarpina etj); kozmetiket (krem-
at dhe pomadat me permbajtje lende alergene); substanca vegjetale (poleni i luleve, sporet
etj); prodhimet shtazore (zbokthi dhe qimet e kafsheve, puplat e shpendeve etj).
Blefariti.
Perfaqeson inflamacionin e buzeve te lira te palpebrave, qe perfshine dhe rrenjet e qerpi-
keve, i shprehur klinikisht me pranine e skuamave dhe detriteve oleoze, te grumbulluara ne
nivelin e daljes te qerpikeve (Fig. 29. 22).

1013
 Dallohen tre forma kliniko-morfologjike blefaritesh:
- Forma hiperemike. Buzet ee palpebres jane hiperemike dhe edematoze.
- Forma skuamoze. Shtrihet ne nivelin e implantimit te qerpikeve, e shprehur me deskua-
mim te qelizave epieliale, qe formojne skuama (luspa), qe hiqen lehtesisht.
- Forma ulerative. Asht inflamacion bakterial (shpesh stafilokoku), qe formojne abscese
te vogla ne folikujt pilifere, me prirje te hapen e te derdhin eksudatin purulent.
Orzeola (byci).
Jane abscese te vegjel, te formuara ne zonen e buzeve te palpebrave (Fig. 29. 23).
Shkaktaret me te shpeshte jane bakteriet, sidomos streptokoku dhe gonokoku.
Bycat rastisen shpesh ne subjekte me nivel te ulet higjiene personale.
Kur inflamacioni zhvillohet ne gjenderrat e Zeiss, keto abscese shfaqen ne buzet e pjeses
se jashteme te paplebres, ndersa inflamacioni me formim abscesi ne gjenderrat e Meibomio,
zhvillohen ne pjesen e brendeshme te kapakeve te syrve.

29. 3. 11. Proese degjenerative.

Ne kete grup perfshihen disa proese patologjike te veanta,te shprehura me dukuri de-
gjenerative te strukturave ekstraokulare, kryesisht te konjuktives.
Pinguekola.
Prezantohet si nje formacion i vogel ngjyre te verdhe, i lokalizuar ne anen e brendeshme
(nazale) te konjuktives. Substrati morfologjik eshte nje nyje konjuktivale, e krijuar nga de-
gjenerimi elastoid dhe bazofil i fibrave kolagene te tunika propria te konjuktives bulbare, te
cilat aglomerohen ne trajte te nje noduli. Keshillohet heqia kirurgjikale dhe nuk recidivon.

Fig. 29. 24. Pterigio. Fig. 29. 25. Xantoma.

Pterigio.
Zhvillohet me shpesh ne subjekte, qe jane te ekspozuar ndaj lendeve irituese, pra ne nje
aspekt perfaqeson nje demtim profsional te shkaktuar nga drita e diellit, rrezatimi termik,
rrezet ultraviolete dhe me shpesh nga avujt e karburanteve.
Pterigio zhvillohet si nje membrane fibrovaskulare siperfaqesor e skleres, me shpesh ne
anen nazale (Fig. 29. 24) e me rralle ne anen laterale. Kjo membrane me forme trekendeshi,
rritet gradualisht, deri sa arrine kornean, madje mund ta mbuloje e te pengoje shikimin.
Substrati morfologjik shprehet me nje demtim siperfaqesor fibrovaskular i konjuktives, i
perbere me fibra kolagene me degjenerim elastoid, i mbuluar me epitel me dukuri atrofie,
ose dhe me hiperplazi, ose me displazi, ose me metaplazi skuamoze dhe me akantoze.
Praktikohet heqia kirurgjikale, por shpesh recidivon (28 40 % e rasteve).
Xeroftalmia.
Eshte demtim i skleres, i zhvilluar ne terren te avitaminozes A dhe i shoqeruar me heme-
ralopia. Eshte demtim tipik ne sindromen e Sjogreen. Ne xeroftaalmi, syri prezantohet i
thate, me deskuamime dhe njolla te bardha te ngritura (njollat e Bilot). Kur mbivendosen
infeksionet bakteriale, formohen ulera te skleres, qe arrijne kornean, duke u nderlikuar me
keratomalaci.

1014
29. 4. NEOPLAZIT E SYRIT.

Patologjia neoplazike e syrit, perfshine nje grup te gjere histotipesh, disa me karakteris-
tika te veanta, te tjere me specifika ne prekjen e strukturave te syve, ndersa shumica jane
te formave, qe zhvillohen dhe ne inde e organe te tjera.

29. 4. 1. Neoplazit e palpebrave, konjuktivave, gjndrrave lakrimale, korneas.

Pergjithesisht jane neoplazi me karakterstika morfologjike te njejta me ato te indeve te
tjera epiteliale, gjenderrore dhe mezenkimale.
Neoplazit e palpebrave.
Neoplaztei beninje te palpebrave. Jane te rralla, por te shprehura me probleme estetike
dhe funksionale. Heqia kirurgjikale on ne sherim, por nuk mungojne rastet e recidivave, si
ndodh kur nuk realizohet heqia teresore e mases neoplazike dhe kur mbeten pjese kapsule.
- Kistet e gjenderrave sudoripare. Jane te rralle dhe zhvillohen ne buzet e palpebres.
- Kistet sebacee. Shpesh jane me origjine nga gjenderrat e Meibomio. Substrati morfologjik
asht i perziere me territore adenomatoze, kesisoj ne diagnoze specifikohen si kistadenoma.
- Papilloma. Eeshte neoplazi me rrtije papillare e epitelit te palpebrave.
- Keratoakantoma. Eeshte neoplazi me ecuri beninje, pavaresisht se prezantohet me shem-
belltyre mikroskopike te ngjashme me nje karcinoma malinje me grade te ulet.
- Trikoepitelioma. Eshte neoplazi tipike e folikulit pilifer (e njejte si ajo e lekures).
- Neurofibroma. Pergjithesisht asht shprehje lokale e proesit te gjeneralizuar te semundjes
te von Recklinghaausen.
Neoplazit malinje t palpebrs. Jane neoplazi te rralla, kryesisht me origjine epiteliale,
por disa histotipe jane dhe me natyre mezenkimale. Histotipat me te shpeshte jane:
Bazalioma. Eshte neoplazia malinje me e shpeshte e palpebrave.
Ne fazat ee avancuaraa prezantohet e uleruar dhe e me vatra pigmentimi melanik.
Adenoakrcinomat. Jane disa histotipe, qe dallohen ne varesi te tipit te gjenderrave ku e
ka marre origjinen, kesisoj mund te zhvillohen ne gjenderrat e Meibomio, ose te Zeiss.
Karcinoma skuamoqelizore. Ka te njejtat karakteristika morfoklinike si forma e lekures.
Rastiset shpesh ne subjekte me ekspozim te gjate ne diell, sidomos ne bujqit
Rabdomiosarkoma. Neoplazi e rralle e muskulatures te palpebrave. Rastiset ne femijet.
Neoplazit malinje t gjndrrave lakrimale.
Perfshihen disa neoplazi te rralla, me histotipe te ngjashme me ato, te zhvilluara ne gjen-
derrat e vogela te palpebrave, si adenokarcinoma, cistadenoakrcinoma etj.
Neoplazit e konjuktivave.
Papilloma. Eeshte neoplazi beninje e shpeshte e epitelit veshes te konjuktivave, e shpre-
hur me rritje papillare (si lulelaker), shpesh e lidhur me virusin e papillomes humane.
Karcinoma skuamoqelizore. Eshte neoplazia malinje me e shpeshte e shprehet me te
njejtat karakteristika histopatologjike si ne strukturat e tjera te syrit, te lekures dhe te mu-
kozave. Shpesh rritet ne forma papillifere, ka sugjeron lidhjen me infeksionet me HPV.
Neoplazit e korneas dhe t sklers.
Fibroma. Eshte neoplazia beninje me e shpeshta e ketyre dy strukturave, zakonisht e
lokalizuar ne kuadratin superior te korneas, ku ritet si nje nodul i vogel, i forte ngjyre gri.
Neoplazit e uvea.
Adenoma. E merr origjinen nga trupi ciliar.
Leimioma. Eshte neoplazi beninje e rralle, me origjine nga muskulatura e lemuar e irisit.
Neurofibroma. Eshte forme e zhvilluar ne kuadrin e semundjes von Recklinghausen.

29. 4. 2. Neoplazit e retins dhe t nervit optik.

Neoplazia tipike e retines eshte retinoblastoma, e cila meriton te trajtohet ne veanti, si
per mekanizmat e karcinogenezes, ashtu dhe per faktin se eshte neoplazia endobulbare m e
shpeshta ne femijet, e renditur e dyta pas melanomes malinje.
Retinoblastoma.
Retinoblastoma lind nga mutacionet e genit te Rb, qe kodifikon proteinen pRb, e cila

1015
 eshte rregullatori i check-point te ciklit qelizor, ne kalimin nga faza G1 ne fazen S. Kur kjo
pRb dizaktivizohet, lirohet faktori i tranzicionit E2F, i cili lidhet me DNA, duke provoku-
ar transkriptimin e geneve, qe nxisin vazhdimesine e ciklit qelizor, pra qelizat vazhdojne te
ndahen pa pushim. Retinoblastoma formohet kur humbin, ose pesojne mutacione te dy
allelet e genit Rb, sipas modelit klasik me goditje te dyfishte (double hit of Knudson).
Ne retinoblastomen jo-germinale, nderhyjne dy ngjarje molekulare, qe inaktivizojne so-
matikisht dy allele ne nje qelize te vetme dhe zhvillojne neoplazi unilaterale dhe unifokale.
Te semuret me retinoblastoma germinale, kane nje allele te inaktivizuar ne linjen e tyre ger-
minale, kesisoj mjafton nje mutacion somatik ne nje allele te vetme, per te gjeneruar zhvi-
llimin e retinoblastomes, e cila prezantohet bilaterale dhe multifokale.
Ne vitet e fundit, eshte avancuar dhe nje teori tjeter, qe bazohet ne rolin e DNA te HPV,
qe justifikon incidencen e larte te retinoblastomes ne popullaten qe eshte HPV pozitive

Fig. 29. 26. Retinoblastoma Fig. 29. 27. Qelizat neoplazike me formim rozete.

Fig. 29. 28. Rozeta e Flexner ne retinoblastome. Fig. 29. 29. Retinoblastoma me invadim te nervit optik.

Morfologjia. Retinoblastoma, rritet si mase endookulare, ku e invadon kavitetin vitreal,

si dhe strukturat nervore te syrit, sidomos nervin optik (Fig. 29. 26).
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me grade te ndryshme diferencimi te shprehura
me vendosjen e qelizave neoplazike ne trajte rozete (Fig. 29. 27). Ne seksione te ndryshme
shihen dhe rozetat e Flexner (Fig. 29. 28), te formuara nga agregate qelizash kuboidale, ose
kolonare te uleta, te vendosura rreth nje lumeni. Rozetat e Flexner, nuk jane patognominike
per retinoblastomen, pasi shihen dhe ne neoplazi te tjera te syrit. Retinoblastoma me rritje
te shpejte, invadon nervin opttik (Fig. 29. 29) dhe strukturat e tjera te syrit.
Glioma.
Glioma e nervit optik, eshte e ngjashme me gliomat e trurit me strukture miksomatoze.
Preferon te zhvillohet ne nje, ose ne te dy nervat optike (Fig. 29. 30), ne kiazmen optike,
ose ne piken e kryqezimit te dy nervave optike para hypotalamit.

1016
 Glioma e nervit optik mund te zhvillohet paralel dhe me nje gliome te hypotalamit.
Ne shume raste, glioma e nervit optik ka ecuri beninje, rritet ngadale, sidomos ne femijet
dhe ne subjekte nen moshen 20 vje. Zakonisht prezantohet si nje mase nodulare, qe mund
te arrije permasa dhe me te medha se syri (Fig. 29. 30). Ne disa raste glioma e nervit optik
bashkeshoqerohet me neurofibromatozen e tipit 1 (NF1) (Semunddja e Recklinghausen).

Fig. 29. 30. Glioma e nervit optik

29. 4. 3. Neoplazite vaskulare.

Zhvillohen si ne vazat endookulare dhe ne ato ekstrabulbare. Histotipat jane te shumte
dhe shprehen ne forma beninje, nder te cilet me te shpeshtet jane:angioma kapilare, angio-
ma kavernoze, limfangioma etj, si dhe ne forma malinje si hemangiosarkoma.
Grupi i neoplazive vaskulare te syve, shoqerohen me neoplazi analoge dhe ne inde e or-
gane te tjera, duke realizuar sindrome komplekse nder te cilet me tipike jane:
- Sindroma e Sturge-Weber: Prezantohet me angioma te lekures (zakonisht te zhvilluara ne
nje nga deget e nervit trigemin), te bashkeshoqeruara me angioma te meningeve dhe me
angiomen uveale. Ne te semuret me angioma uveale, shpesh zhvillohet glaukoma.
- Semundja e Von Hippel Lindau: Ne sy zhvillohet angiomatoza retinike e shoqeruar me
angioma ekstraokulare dhe sidomos me hemangioma cerebrale.

29. 4. 4. Nishanat dhe melanomat e syrit.

Demtimet pigmentoze te syrit, ne te kaluaren emertoheshin ne menyra te ndryshme. Kur
behej fjale per demtime beninje, perdorej termi nishane (nevus), melanoma beninje, mela-
noma e thjeshte. Aktualisht keto terma jane unifikuar e quhen te gjitha nishane (nevus).
Sipas autoreve te ndryshem, nishanet beninje te syve rastisen ne 3 9 % te autopsive,
shpesh me loaklizime ne pjesen e pasme, ose te perpareshme te ekuatorit te syut.
Tunika me e prekur eshte korioidea, ku zhvillohen nishane dhe me permasa te medha.
Nishanet e syrit.
Jane demtime, qe shfaqen qe ne lindje, te shprehura me rritje te ngadaleshme ne femije-
rine e pare, ndersa me pas kalojne nje periudhe qetesie. Nishanet zakonisht jane rruzullake,
ose vezake, me pigmentim mezatarisht te shprehur.
Ne disa nga keto nishane mund te mungoje melanina.
Ne aspektin histopatologjik, prezantohen ne kater histotipa:
- Nevus me qeliza te medha poliedrike.
- Nevus me qeliza te vogela boshtore (Fig. 29. 31).
- Nevus me qeliza te medha boshtore dhe dendritike.
- Nevus me qeliza balloniforme.
Melanoma e syrit.
Eshte neoplazia malinje e karakterizuar, me rritje te shpejte dhe agresive, me invadim te
strukturave perberese te syrit. Preferon lokalizimin ne trupin ciliar, ku shprehet me rritje ti-
pike ne trajektoren e vazave te gjakut, qe gjate ekspansionit e depertojne skleren.
Melanoma zhvillohet si formacion nodular, me ngjyre kafe (Fig. 29. 32), ose me ngjyre
salmoni i erret dhe e shoqeruar me dukuri neovaskularizimi.
Melanomat e irisit zhvillohen ne dhomen e perpareshme te syrit, ne paretin e pasem te
korneas dhe ne trupin ciliar, duke u nderlikuar me zhvillimin e glaukomes akute.

1017
 Melanoma e konjuktives, zakonisht rritet ne trajten e nje nodi me ngjyre salmoni, e ven-
dosur ne pjesen e perpareshme qendrore te konjuktives (Fig. 29. 33)
Melanomat e syrit prezantohen me dy kuadro madhore histopatologjike:
Melanoma me qeliza boshtore. Ne baze te shprehjes te retikulit kromatinik nuklear te
qelizve neoplazike, ndahet ne dy nentipat A dhe B.
Melanoma me qelizat boshtore te tipit A. Qelizat neoplazike kane pak citoplazem, ber-
thame te vogel, me forme boshtore, me palosje nukleare, qe ne ekzaminimin ne mikroskop
optik, duket ne trajte te nje bande dhe me nukleola te padukeshme.
Melanoma me qelizat boshtore te tipit B. Qelizat neoplazike kane citoplazem me te boll-
eshme se ato te citotipit A, berthame eshte boshtore dhe nukleolat te dukeshme.

1 2

Fig. 29. 31. Nevusi blu i syrit me qeliza boshtore. Fig. 29. 32. Melanoma e retines.
1. zona e melanomes, 2. zona jomelanomike,
3. retina e shqitur, 4. nervi optik, 5. kristalini.

Fig. 29. 33. Melanoma e konjuktives. Fig. 29. 34. Melanoma malinje.
Melanoma me qeliza epiteloide. Qelizat epiteloide kane forma poligonale, ose rruzulla-
ke, me citoplazem te mbushur me granula melanine (Fig. 29. 33). Berthama qelizore asht
me formee vezake hiperkrome, me nje ose dy nukleola
Ne rastet kur indi neoplazik permban nekroza te shumta, aq sa pengon te identifikohet
tipi qelizor, atehere preferohet te quhen melanoma nekrotike.

29. 4. 5. Dmtimet e syve nga smundjet mielloproliferative.

Gjate semundjeve mielloproliferative, shpesh preken edhe syte., ku krijohen demtime
komplekse morofologjike ne strukturat speciale te syve.
Studimet oftalmoskopike ne te semuret me leuemi, kane konfirmuar se ne 80 % te
rasteve, preken e lendohen edhe syte. Nder hemopatite, me te shpeshta jane semundjet me
kuader leuemik, ndersa format neoplazike solide ab initio, si limfomat Hodgkin, limfo-
mat jo-Hodgkin dhe miellomat, rralle here i prekin syte.

1018
 Kuadri morfologjik i dmtimeve okulare nga smundjet limfoproliferative.
Semundjet limfoproliferative i prekin te gjitha strukturat e syve.
Retina. Ne oftalmoskopi shihet zbehje e retines (nga iskemia), me e shprehur ne polin e
pasem, ne zonen e makules,te shoqeruar me edem, me pamje si nje territor i lengeshtuar e
xhelatinoz. Shpesh zhvillohen hemoragji, te cilat ne varesi te kohes te shkaktuar, paraqiten
ne faza te ndryshme ecurie. Hemoragjite e vjetra krijojne depigmentim te retines dhe rreth-
ohen me aderenca vitreo-retinike.
Hemoragjite preferojne retinen e polit te siperm te pasem.
Ne oftalmoskopi prezantohen ne trajte pikash hemoragjike, ne grumbuj eritrocitesh, ose
te zgjatura ne trajte shiritash, ose ne forme boshti.
Hemoragjite mund te jene te izoluara, ose multiple, madje kur jane te shumta bashkohen
mes tyre ne rajonin paramakular, ku formohen dhe hemoragji preretinike.
Ne leuemite akute. Pershkruhen hemoragji te veanta te retines, me pamje me qender
te qarte. Ne kontekstin e neuroepitelit zhvillohen node leuemike, me vendosje perivazale,
te cilat rralle here duken makroskopikisht, te prezantuara ne trajte nyjesh te vogela, me ma-
dhesine e kokerrave te melit dhe gjithmone te rrethuaara nga nje orbite hemoragjike.
Papilla optike eshte e deformuar, me kufij te rregullt, ndersa arteriet dhe venat zbehen,
si nga hiperleukocitoza, ashtu dhe nga anemia bashkeshoqeruese.
Palpebrat. Rralle here invadohen nga infiltrate leuemike, ndersa jane te shpeshta ede-
ma, e shoqeruar me petecchie subkutane dhe me ekimoza. Ne disa te semure pershkruhen
hematoma, te shfaqura ne terren te patologjive dytesore, si nga trombocitopenia qendrore
nga zevendesimi i medulles me qeliza neoplazike, ose nga antibllastiket.
Aparati i loteve. Krahas infiltrimit te njeanshem te gjenderres te loteve, jane pershkruar
raste me prekje te dyaneshme, sidomos ne leuemite akute ne femijet, si dhe ne sindromet
komplekse te Mickulitcz (limfomat, sarkoidoza, sindroma Sjgren, semundja Hodgkin dhe
leuemite limfoblastike).
Prekja e gjenderrave lakrimale mund te jete shenja e pare e hemoblastozes.
Substrati morfologjik prezantohet me infiltrime leuemike te stromes, te vendosura ne
trajte manshete periacionzoe, ndersa parenkima gjenderrore prezanton dukuri degjenerative
te elementeve qelizore.
Ne leuemite limfatike kronike preken dhe kanalet e loteve, ku demtimet prezantohen ne
trajte proesesh inflamatore te epitelit, qe bllokojne defluksin e loteve (dakriocistiti).
Konjuktivat. Infltrati leuemik eshte i dukshem ne limbusin e konjuktives.
Shembelltyra mikroskopike prezantohet me infiltrate neoplazike perivaskulare, sidomos
rreth vazave te vogela.
Ne leuemite limfatike, ne konjuktivat krijohen infiltrate te shumta leuemike, me ngjy-
re roze, me madhesine e kokerrave te melit, te shperndara n mukozen konjuktivale.
Jane pershkruar raste me konjuktivit leuemik, i karakterizuar me trashje te palpebrave,
dhe me infiltrate nodulare neoplazike ne konjuktiven palpebrale.
Kornea. Me qe ne kornea nuk ka vaskularizim, nuk shihen infiltrate leuemike, por jane
te mundeshme infiltratet inflamatore limfocitare, shpesh te hereshme, sidomos ato te provo-
kuara nga infeksionet virale bashkeshoqeruese, te cilet krijojne demtime herpetike.
Irisi. Pergjithesisht prezantohet edematoz, jo rralle permban vatra te vogela hemoragjie
dhe dukuri inflamatore aseptike.
Kur preket kendi sklero-irido-korneal, formohen infiltrate leuemike ne trabekulat dhe
ne kanalin e Schlemm, te cilat nderlikohen me hipertension endookular dhe me zhvillimin e
glaukomes. Prekja e irisit paraprihet gjithmone nga demtimet e korioideas.
Sklera. Preket kryesisht episklera, ku zhvillohen noduj te vegjel infiltratesh leuemike,
me vendosje perivazale, ndersa shtresat me te thella preken me pak dhe me rralle.

1019
Jeta eshte mrekulli dhe shume e
bukur, andaj duhet jetuar e nuk e
kuptoj perse dika, o dikush, kerkon
ta shkaterroj ne nje minut.
Patch Adams

1020
30. LITERATURA.

01. Alia Lutfi. Manxhuka Kerliu Suzana: Anatomia Patologjikr pjesa 1. Prishtine 2010
02. Abe I, Kawamura YJ, Sasaki J, Konishi F.: Acute fulminant pseudomembranous colitis which developed after
ileostomy closure and required emergent total colectomy. Journal of Medical Case Reports 2012, 6:130
03. Afrim Tabaku, Silvana Bala: Sindroma respiratore akute e rende. Botim ILAR Tirana: 2004
04. Albanese CV, Passariello R. Osteoporosi e malattie metaboliche dellosso. Torino UTET, 2006.
05. Albert D.: The ocular melanoma story. Amer. Journ. Ophtamol. 1997; 123, 729 741.
06. Alberts B, Johnson A, L. Julian, R. Martin, R. Keith, W Peter: Molecular Biology of Cell:
4 th ed.New York: Garland Publishing: 2002.
07. Alia L, M. Pettini, L, Hako, K. Scherfuld. Orthokeratinized Odontogenic Cyst vs Typical
Odontogenic Keratocyst. (clinicopathological & immunocytochemical study of 58 cases).
Rivista Italiana di Chirurgia Maxillo Facciale, 2000, X, 1, 35 - 41
08. Alia L, M. Pettini, L. Hako, S. Bartolommei. Central Calcifying Odontogenic Cyst
(Report a Case with clinicopathological and Immunoistopathological Study)
Rivista Italiana di Chirurgia Maxillo Facciale, 2001, XI, 3, 45 - 48
09. Alia L, M. Pettini, I. Casorelli, D. Passali. Cisti odontogene del mascellare superiore.
Riv. Ital. Orl. Aud. Fon. Vol. XXIII n.3-4. 2003, 89 - 96
10. Alia L, M. Pettini, I. Casorelli, L. Vece, D. Passali. A case of pigmented odontogenic cyst of jaw.
Ann. Otorynolaryngology. 2004, 4, 11
11. Alia L, Antonio Tripodi S, M. Cintorino, R. Santopietro, S. Bartolemei, F. Chang, Ether M.
Villiers, S. Syrjanen, Q. Shen, Tosi P. K. Syrjanen, Quantitative Image Analysis of
Oesophageal Squamous Cell Carcinoma from the High Incidence Area of China, with
Special Reference to Tumour Progression and Papillomavirus (HPV) Involvement.
Anticancer Research. 2000, 20, 3855
12. Alving B. M.: How I treat heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Bllod. 2003; 31: 37
13. Bain B, Clarc D.M, Lampert I. Wilkins B.S: Bone marrow pathology. 3 edit. Blackwell Science. 2001
Classification of the acute leukemias. Brit.Joern. Haematolgy.
14. Bates DO, et al. Regulation of microvascular permeability by vascular endothelial growth
Factors. Journ. Anatom. 2002; 200: 581 589
15. Bartek J, Lukas J: Mammalian G1 and S phase chekpoints in response to DNA damage.
Curr. Opin. Cell Biol. 2001; 13: 738 743.
16. Belka C, et al. Radiation induced CNS toxicity molecular and cellular mechanisms.
Brit. Journ. Cancer. 2001; 85: 1233 - 1237
17. Benigni A, Corna D, Zoja C, Longaretti L, Gagliardini E, Perico N, Coffman T M, Remuzzi
G Targeted deletion of angiotensin II type 1A receptor does not protect mice from
progressive nephropathy of overload proteinuria. J Am Soc Nephro. 2004; 15: 2666-2674
18. Benigni A, Perico N, Remuzzi G. The potential of endothelin antagonism as a therapeutic
Approach Expert Opin Investig Drugs. 2004; 13: 1419-1435
19. Binkley N. A perspective on male osteoporosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23:755-768.
20. Bisno AL, & al. Molecular basis of group A streptoccocal virulence. Lancet Infect. Dis 2003; 191
21. Bitri P. Patologjia (dmet e strukturave dhe t funksioneve q shkaktojn smundjet). Tirane 2009.
22. Bonnick SL, Shulman L. Monitoring osteoporosis therapy: bone mineral density, bone turnover markers.
Am J Med. 2006;119(4 Suppl 1):S25-31.
23. Bruce Alberts, A. Johnson, J. Lewis, M. Raff, K. Roberts, and P. Walter:
Molecular Biology of The Cell. 4th ediz. New York, Gorlaan Publishung 2004.
24. Calderone RA, Fonzy W: Virulence factors of Candida Albicans. Trends Microbiol. 2000; 9; 327
25. Carpenter S, Karpati G. pathology of skeletal muscle. 2 ediz. New York: Oxford University press. 2001.
26. Cappuzzo KA, Delafuente JC. Teriparatide for severe osteoporosis. Ann Pharma. 2004;38(2):294-302.
27. Castoldi G. L.: Malattie del sangue e degli organi emopietici. 4 ediz. Mc Graw-Hill, 2004
28. Cerwenka A, Lamier LL.: Natural killer cells, viruses and cancer. Nat. Rev. Immunol. 2001; 14
29. Chen D, Gallie B. L. Squire J. A.: Minimal regions of chromosomal imbalance in Retinoblastoma detected by
Comparative Genomic Hybridization. Cancer Genet Cytogent. 2001; 129 (1): 57 - 63.
30. Choi SH, Barsky SH, Chang HR.: Clinicopathologic analysis of sentinel lymp node mapping
In the early breast cancer. Brest Journ. 2003; 9: 153 - 155
31. Cicchetti G, Allen PG, Gllogauer M.: Chemotactic signaling pathways in neutrophils: from
receptor to actin assembly. Crit. Rev. Oral Biol. Med: 2002; 13, 20 - 23
32. Cines D.B, Blanchette V.S.: Immune thrombocytopenic purpura. New Engl. Journ. Med. 2002; 346.
33. Cohen J: The immunopathogenesis of sepsis. Nature: 2003; 107: 363 370.
34. Collod-Beroud G, Bioleau C: Marfan syndrome in the thierd millenium.
Europ. Journ. Hum Genet.: 2002; 10: 673 - 680
35. Covens A. Sentinel lumph node. Cancer. 2003; 97: 2945 2950
36. Cox AD, Der J: RAS family signaling: therapeutic targeting. Cancer Biol. Ther. 2002;1:599
37. Cramer T et al: HIF-1 is essential for myeloid cell-mediated inflammation. Cell. 2003, 112
38. Croccetti E, Capocaccia R, Casella C, Ferretti S, Guzzinati S, Ross S: Epidemiology &
Prevention: Cancer Trends in Italy: figures from the Cancer Register 2004.
39. Dalakas MC.: Inflammatory, immune and viral aspects of iclusion body myositis.

1021
 Neurology: 2006; 66 (suppl), 533 538.
40. Day JW. et all: RNA pathogenesis of the myotonic dystrophie. Neuromuscular disorders. 2005; 15, 5 -16
41. Damia G, Broggini M Improving the selectivity of cancer treatment by interfering with cell
response pathways Eur J Cancer. 2004; 40: 2550 2559
42.Dean Laura, Mc Entyre J. R.: The Genetic Landscape of Diabetes (Internet). Bethesda.
National Library. NCBI. Jun 2004
43. Denk H, Stumpnter C, Zatloukal K: Mallry bodies rivisted. Journ Hepatol. 2000; 32: 689
44. Devlin. Biochimica con aspetti clinici. 2000, III ed. ital. dalla IV ed americ., Ed. Idelson
Gnocchi: Capitolo 13 Correlazioni metaboliche.D'Incalci M, Dulbecco R. Introduction
to the special issue "gene transcription and cancer, from the Genome Project to practical
achievements". Eur J Cancer. 2004; 40: 2535-2536
45. Eisenman RN: Deconstructing myc. Genes. Dev. 2001; 15: 2023 2023
46. Emery AEH.: The muscuar dystrophies. Lancet 2002; 359
47. Farruggia P, Tropia S, Cannella S, Bruno G, Oddo G, D'Angelo P: Vocal cord palsy after vincristine treatment
in a child and the inefficacy of glutamic acid in the prevention of relapse.
Journal of Medical Case Reports 2012, 6:128.
48. Fernandez E, La Vecchia C, Gonzalez J R, Lucchini F, Negri E, Levi F. Converging patterns
of colorectal cancer mortality in Europe. Eur J Cancer 2005; 41: 430 - 437
49. Ferrara N. Role of vascular endothelial growth factor in physiologic and pathologic
angiogenesis: therapeutic implications. Semin. Oncol. 2002; 29: 10
50. Ferrara N, Gerber HP, Le Couter J: The biology of VEGF and its receptors.
Nat. Med. 2003; 9: 669 - 672
51. Fidler IJ: The pathogenesis of cancer metastatic: the seed and soil hypothesis rivisited.
Nat Rev. Cancer. 2003; 3: 453 - 458
52. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast cancer: College of
American Pathologists consensus statement, Archive Pathology Lab Med. 2000; 124: 966
53. Fuchs E, Segre JA: Stem cells: a new lease on life. Cell. 2000; 100: 143 - 145
54. Galino P.: The inhibitor of tissues factor: factor VII pathay. Thromb Research. 2002; 111: 25
55. Gao, L.Y, Abu Kwaik Y.: The modulation of host cell apoptosis by intracellular bacterial
pathogens. Trends in Microbiol. 2000; 8, 306-313
56. Geake J, Dabscheck E, Reid D. Hemolysis, elevated liver enzymes and low platletet (HELLP) syndrome.
Journal of Medical Case Reports 2012, 6:134
57. Gennaro V, Finkelstein MM, Ceppi M et al: Mesothelioma and lung tumours attributable
to asbestos among petroleum workers. 2000; 37; 275 - 282
58. Goldman JM, Melo J. V.: Mechanisms of Disease: Chronic Myeloid Leukemia Advances in Byology
And new Approches to treatment. New Engl Jour. Med. 2003; 349, 1451 1468.
59. Gospodarovicz MK, Henson DE, Hutter RVP, OSullivan B, Sobin LH, Wittekind C.
Prognostic factors in cancer. 2001; 2 nd ediz. UICC.
60. Green D.R. and Reed, J.C. Mithocondria and apoptosis. Science 1998; 281, 1309-1312
61. Greer J, Forester J, Lukens J. Wintrobes clinical haematology. 11 edit. Lippincot, 2003.
62. Guyton, Fisiologia Medica, Edises, 2002, Roma, IIa ed. it.
Cap 24. Lo shock circolatorio e basi fisiologiche del suo trattamento
63. George SA, Manipadam MT, Thomas R.: Primary myelolipma presenting as a nasal cavity polyp.
Journal of Medical Case Reports 2012, 6:127
64. Heeger PS. T-cell allorecognition and transplant rejection: a summary and update.
Amer. Journ. Transp. 2003; 3: 525 - 530
65. Heemskerk JW, et al. Platelet activation and blood coagulation. Thromb.
Hemostas. 2002; 88: 186 - 190
66. Hirohashi S, Kanai Y: Cell adhesion system and human cancer morphogenesis.
Cancer Sci. 2003; 94: 575 - 560
67. Hiyama E, Hiyama K. Telomerase as tumor marker. Camcer Litterat. 2003; 194: 221 224
68. Hoffman . Haaematology. Elsevier Edit. 2005
69. Hynes RO: Integrins, bidirectional, allosteric signaling machines. Cell. 202; 110: 673 680.
70. Igney FH, Krammer PH: Death and anti death: tumor resistence to apoptosis.
Nat. Rev. Csancer: 2002; 2: 277 280
71. Jemal A, Muuray T et all.: Cancer statistics, CA Cancer Journ. Clin.: 2005, 55, 10 30.
72. Ioachim HL. Lymph Node Pathology. 2nd Ed. 2004. Lippincott Co., Philadelphia
73. Johnson WE, Desrosier RC: Viral persistence HIVs strategies of immune system evasion.
Annu Rev. Med. 2002; 53: 449 - 451
74. Johnston RB: Monocytes and macrophages. New Engl. Journ. Med. 1988; 318: 747 - 750
75. Joos L, Eryuksel E, Brutsch M:H. Functional genomics and gene microarrays the use in
research and clinical medicine. Swiss Med. Wkly. 2003; 133: 31 - 35
76. Joza N, Kroemer G, and all. Genetic analysis of the mammalian cell death machinery.
Trends Genetic. 2002; 18: 442 450.
77. Kamradt T, Mitchinson NA: Tolerance and autoimmunity.
New Wngl. Journ. Med. 2001; 344: 655 - 659
78. Kemps SF, Lockey RF.: Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms.
Journ. Allerg. Clin. Immunol. 2002; 110: 341 - 344

1022
79. Klein G. Ebstein-Barr Virus Strategy in Normal and Neoplastic B Cells. Cell. 1994; 77: 791
80. Knudson AG. Cancer genetics. Amer. Journ. Med Genet. 2002; 111: 96 - 100
81. Kobling M, Estrovz Z. Adult stem cells for tissues repair. A new therapeutic concept.
New. Engl. Journ. Med. 2003. 349: 570
82. Kozma SC, Thomas G. Regulation of cell size in growth, development and human disease.
Bioessays. 2002; 24; 65 - 70
83. Kennel KA, Drake MT. Adverse effects of bisphosphonates: implications for osteoporosis management.
Mayo Clin Proc. 2009;84:632-637.
84. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Robbins S, Cotran R.: Basic of disease. Philadelphia, 2005
85. Kuan, C-Y., Roth, K.A., Flavell, R.A., Rakic P. Mechanisms of programmed cell death
in the developing brain. Trends in Neurosci. 2000; 23, 291-297
86. Kumar V, Cotran S. R, Robbins Stanley L. Anatomia Patologica. 1999. Edizioni Mediche
Scientifiche Internazionali Roma.
87. Kuby, Immunologia. 2001, 2 ed. italiana, sulla IV americana. UTET.
88. Levine JS, Branch DW, Rauch J.: The anti-phospholipid syndrome.
New Engl. Journ Med. 2002; 346: 752 - 755
89. Levy DE, et al: Stats: transcriptional control and biological impact.
Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. 2002; 3: 369
90. Lewia S. M. Bain B, Bates I.: Practical Haematology. Churchill Levingston. 2001.
91. Lips P. Hypervitaminosis A and fractures. 2003; 348: 247 - 350
92. Li Volsi VA, Asa SL.: Endocrine pathology. New York, Churchill Livingstone, 2002; 149 204
93. Loeb LA, Loeb KR, Anderson JP: Multiple mutations and cancer.
Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2003; 100: 776 - 780
94. Lyczak JB, Cannon CL, Pier GB: Lung infections associated with cystic fibrosis.
Clin. Microbiol. Review. 2002; 15: 194 - 200
95. Malluche HH, Mawad H, Monier-Faugere MC. Bone biopsy in patients with osteoporosis.
Curr Osteoporos Rep. 2007;5:146-152.
96. Mariuzzi G. M. Anatomia Patologica, Correlazione anatomo-clinico. Padova 2006 Piccini
97. Massi G, Leboit PE. Histological diagnosis of Nevi and Melanoma. Darmstadt S. Verlag, 2004
98. Manxhuka-Krliu S, Hoxha F, Maxhun M, Zeqir F: Adrenal cortical adenoma in
association with Cushings syndrome-case report. Virchows Archiw; Vol 443; No3, P-492, 2003.
99. Manxhuka-Krliu S, Kamberaj Xh, Sllamniku S, Krliu A.: Frequency and morphology of
prostate cancer in our material. Virchows Archiw; Berlin. Vol 439; No3, P-417, 2001.
100. Marchbanks PA, et al: Oral contraceptives and the risk of breast cancer.
New Engl. Journ. Med. 2002; 346: 2025 - 2030
101. McClane BA: Clostridium perfringens enterotoxin and intestinal tight junctions.
Trends Microbiol. 2000; 8; 145 - 150
102. McClung MR, Lewiecki M, Cohen SB, et al. Denosumab in postmenopausal women with low bone
mineral density. N Engl J Med. 2006;354:821-831.
103. Mellor A, et al: Fat embolism. Anaesthesia 2001; 56: 145 - 150
104. Middleton SJ, Balan K.: Idiopathic accelerated gastric emptying presenting in adults with posprandial
Diarrhea. Journal of Medical Case Reports 2012, 6:132
105. Moake J. L.: thrombotic microangiopathies. New Engl Jour. Med. 2002; 347, 589 600.
106. Montalvo N, Beltrn J, Redrobn L.: Traditional serrated adenoma of the sigmoid colon with osseous
metaplasia: Journal of Medical Case Reports 2012, 6:133
107. Muller A, Fishel R: Mismatch repair and the hereditary non-polyposis colorectal cancer
syndrome (HNPCC): Cncer. Invest. 2002; 20: 102 - 104
108. Mulvey MA: Adhesion and entry of uropathogenic Escherichia coli. Cell Micorbiol. 2002; 257
109. Nakken B, et al.: T-helper cell tolerance to ubiquitous nuclear antigens.
Scandin. Journ. Immunol. 2003; 58: 478 - 480
110. Nehlin JO., Skovgaard GL., Bohr VA. The Werner syndrome. A model for the study of
aging. Ann. N.Y.Acad. Sci. 2000; 908, 167-179.
111. Nelson BH: Interleukin-2 signaling and maitenance of self-tolerance.
Cuurent Dir. Autoimmun. 2002; 5: 92 - 95
112. Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. Postmenopausal hormone replacement therapy:
scientific review. JAMA. 2002;288:872-881.
113. Ocana-Morgner C, Mota MM, Rodriguez A: Malaria blood stage supression of liver stage
immunity by dendritic cells. Journ. Exp. Med. 2003; 197: 143 - 149
114. Onel K, Corden-Cardoc C: MDM2 and prognosis. Mol. Cancer Research. 2004; 2: 1-5
115. Padera TP, et al.: Lymphatic metastasis in the absence of functional intratumor lymphatics.
Science. 2002; 296: 1883 - 1890
116. Pardo Mindan F. J.: Anatomia Patologica. Emsi Roma. 2004
117. Parkin DM: Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol. 2001; 2: 533 - 541
118. Pepys MB: Pathogenesis, diagnosis and treatement of systemic amyloidosis.
Phylos. Trans. R. Soc London B. Biol. Science. 2001; 356: 203 205
119. Pierce KL, et al: Seven-transmembrane-receptors. Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. 2002; 3: 369
120. Pierotti B, Altieri A, Talamini R, Montella M, Tavani A, Negri E, Franceschi S, La Vecchia
C.: Lifetime physical activity and prostate cancer risk. Int J Cancer 2005; 114: 639-342

1023
121. Pira E, Pelucchi C, Buffoni L, Palmas A, Turbiglio M, Negri E, Piolatto P G, La Vecchia C
Cancer mortality in a cohort of asbestos textile workers. Br J Cancer 2005; 92: 580 - 586
122. Pisani P, Bray F, Parkin DM: Estimate of the world-wide prevalence of cancer for 25 sites
in the adult population. Internat. Journ. Cancer. 2002; 97: 72 - 77
123. Pepys MB: Pathogenesis, diagnosis and treatement of systemic amyloidosis.
Phylos. Trans. R. Soc London B. Biol. Science. 2001; 356: 203 205
124. Pierce KL, et al: Seven-transmembrane-receptors. Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. 2002; 3: 369
125. Pierotti B, Altieri A, Talamini R, Montella M, Tavani A, Negri E, Franceschi S, La Vecchia
C.: Lifetime physical activity and prostate cancer risk. Int J Cancer 2005; 114: 639-342
126. Pira E, Pelucchi C, Buffoni L, Palmas A, Turbiglio M, Negri E, Piolatto P G, La Vecchia C
Cancer mortality in a cohort of asbestos textile workers. Br J Cancer 2005; 92: 580 - 586
127. Pisani P, Bray F, Parkin DM: Estimate of the world-wide prevalence of cancer for 25 sites
in the adult population. Internat. Journ. Cancer. 2002; 97: 72 - 77
128. Pope CA: Epidemiology of fine particulate air pollution and human health: Biologic
mechanisms and whos at risk? Environ Health Perspect. 2000; 108 (suppl 4): 13 - 15
129. Rahmani P, Morin S. Prevention of osteoporosis-related fractures among postmenopausal women
and older men. CMAJ. 2009;181:815-820.
130. Rammense H-G, Protein surgery. Science 2004; 427: 202 - 204
131. Rand JH: The antiphospholipid syndrome. Ann Rev Med. 2003; 54: 409 - 410
132. Reinolds RM, et al. Von Recklinghausens neurofibromatosis: neurofibromatosis
type I. Lancet. 2003; 361: 1552 1554
133. Reya T, et al: A role of WNT signalling in self renewal of haemaatopoetic stem cells.
Nature. 2003; 423: 409-412
134. Rigolio R, Miloso M, Nicolini G, Villa D, Scuteri A, Simone M, Tredici G. Resveratrol
interference with the cell cycle protects human neuroblastoma SH-SY5Y cell from
paclitaxel-induced apoptosis Neurochem International 2005; 46: 205 - 211
135. Ritter CA, Artega CL.: The epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase: a promissing
therapeutic target in solid tumours. Semin. Oncol. 2003; 30: 3 - 8
136. Robins S & Cotran R. Pathologic Basis of Diseases, Eighth Edition 2009.
137. Robbins Stanley L. Le basi patologiche delle malattie. 6 edizione, 2000, Piccini.
138. Robins and Cotran. Le basi Patologiche delle Malattie. 7 Edizione, Elsevier. 2005
139. Robins and Kumar. Anatomia Patologica. Emsi Roma, Ult Ediz. 2006
140. Robinson DS, Kay AB, Wardlaw AJ.: Eosinophils. Clin Allerg. Immunol. 2002; 16: 43-45
141. Roberts JM, Sherr CJ: Bared essentials of CDK2 and Cyclin E. Nat Genet. 2003; 35: 9 11
142. Rodeghiero F, Castaman G.: Patoogia della coagulazione. In Castoldi G & Liso V: Malattie del sangue e
Degli organi emapoeitici. 4 ediz. Mc Graw Hill. 2004, 513 560.
143. Romagnani S. Cytokines and chemoattractants in allergic inflammation.
Mol. Immunol. 2002; 38: 881 - 885
144. Rosai, J. Rosai and Ackermans surgical pathology. New York. 2004
145. Romas E. Clinical applications of RANK-ligand inhibition. Intern Med J. 2009;39:110-116.
146. Romer JT, Curran T.Medulloblastoma and retinoblastoma: oncology recapitulates ontogeny.
Cell Cycle. 2004 Jul; 3(7):917-9. Epub 2004 Jul 8.
147. Rubin E, Farber JL (1994) The Gastrointestinal Tract. En: Rubin E, Farber JL,
Pathology, 2nd Ed., pag 618. Lippincott Co., Philadelphia.
148. Rubin E. Patologia Fondamenti clinicopatologici in Medicina. Ambrosiana, Milano 2006
149. Russell JH, Ley TJ: Lymphocyte mediated cytotoxicity. Ann. Rev. Immunol. 2002; 20: 323
150. Ruiz-Irastorza G et. Al.: Systemic Lupus erythematosus. Lancet. 2001; 357: 1027 - 1030
151. Sabba C. A rare and missdiagnosed bleeding disorder: herditary hemorragic teleangioectasia.
Jour. Thromb Haemostat. 2005, 3; 2201 2210.
152. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet. 2006;367:2010-2018.
Semin. Hematol. 2003; 40: 4 9
153. Sato N et al.: Maintenence of pluripotency in human and mouse embrionic stem cells
through activation of WNT signaling by a pharmacological GSK-3 specific inhibitor.
Nature Med. 2004; 10: 55 - 60
154. Sattler M, Griffin JD: Molecular mechanisms of transformation by the BCR-ABL oncogen.
155. Scarpino S, Di Napoli A, Taraboletti G, Cancrini A, Ruco L P. Hepatocyte growth factor
(HGF) downregulates thrombospondin 1 (TSP-1) expression in thyroid papillary carcinoma cells. J
Pathol 2005; 205: 50-56
156. Schwartz RH: T-cell anergy. Ann Rev Immunol. 2003. 21: 305 307
157. Scorrano :, Korsmeyer SJ. Mechanisms of cytochrome C related by proapoptotic BCL-2
family members. Biochem. Biophys. Res Commun. 2003: 304: 5736 - 450
158. Seeley HF.: The pathophysiology of haemorrhagic shock. Brit. J. Hosp. Med. 1987; 37: 14
159. Sherr CJ, McCormick F: The RB and p53 pathways in cancer. Cncer Cell. 2002; 2: 103
160. Sherr CJ.: The INK4a/ARF network in tumour suppression.
Nat. Rev Mol Cell Biol. 2001; 2: 731 - 733
161. Shevach EM: CD4+ CD25+ suppressor T cells: more question than answers.
Nat. Rev. Immunol. 2002; 2: 389 391
162. Shiio Y et al.: Quantitative proteinomic analysis of Myc oncoprotein function.

1024
 EMBO J. 2002; 21: 5088 5090
163. Shiloh Y. ATM and related protein-kinase: safguarding genome integrity.
Nat. Rev Cancer. 2003; 3: 155 - 160
164. Simeone E, De Maio E, Sandomenico F, Fulciniti F,et all. Neoplastic leptomeningitis
presenting in a melanoma patient treated with dabrafenib (V600EBRAF inhibitor):
Journal of Medical Case Reports 2012, 6:131
165. Singletary SE, Greene FL, Sobin LH. Classification of isolated tumor cells: clarification of
the 6th edition of the American Joint Committee on Cancer Staging Manual.
Cancer. 2003; 90: 2740 - 2741.
166. Skoda E, Prchal J. T.: Chronic myeloproliferative disorders-introduction. Semin. Hemat. 2005, 42
167. Sobin LH, Wittekind C, eds. UICC TNM Classification of Malignant Tumours. 6 th ed. New York, NY:
Wiley-Liss; 2002: 131-141.
168. Sorrano L and all. Mechanisms of cytocrome release by proapoptic BCL-2 family members.
Biochem. Biophys. Res Commun. 2003, 304: 437 - 440
169. Stephensen CB: Vitamin A, infection and immune function. Ann. Rev. Nutr. 2001; 21: 167
170. Stevenson M: HIV-1 pathogenesis. Nat Med 2003; 9: 853 - 855
171. Stuart BW and Kleihues P. World Cancer Report. Lyon, IARC. Press 2003.
172. Sweet MG, Sweet JM, Jeremiah MP, Galazka SS. Diagnosis and treatment of osteoporosis.
Am Fam Physician. 2009;79:193-200.
173. Thackray H, Tifft C: Foetal alcohol syndrome. Pediatr. Review. 2001; 22(2): 47 50
174. Thiele J, Kavasnicka H. M, Orazi A. Bone marrow histopathology in myeloproliferative disorders
Current diagnostic approach. Semain. Hemat. 2005; 42, 184 195.
175. Tobin DJ., Paus R. Graying: gerontobiology of the hair follicle pigmentary unit. Exp.
Gerontology. 2001; 36, 29-54.
176. Thorley Lawson DA, Gross A: Mechanisms of disease: persistence of Epstein-Barr Virus
and the origines of associated lymphomas. New Engl. Journ. Med. 2004; 350: 1328 31
177. Tobin DJ., Paus R. Graying: gerontobiology of the hair follicle pigmentary unit. Exp.
Gerontology. 2001; 36, 29-54.
178. Triantafilou M, Triantafilou K: Lipopolysacharide recognition: CD14, TLRs and the LPS
activation cluster. Trends Immunol. 2002; 23: 301 - 303
179. Trotman LC, Pandolfi PP: PTEN and p53: who will get the upper hand?
Cancer Cell. 2003; 3: 97 100
180. Tucker KL. Osteoporosis prevention and nutrition. Curr Osteoporos Rep. 2009;7:111-117.
181. Trump BF, Berezesky IK.: Calcium-mediated Cell Injury and Cell Death.
FASEB Journ. 1995, 9: 219 - 222
182. Tsuji S et al.: A mutation in human glucocerebrosidase gene in neuropathic Gauchers
disease. New Engl. Journ Med. 1987; 316: 570 - 574
183. Tsukamoto H, Lu SC: Current concepts on the pathogenesis of alcoholic liver injury.
FASEB. Journ. 2001; 15: 1335 - 1140
184. UICC. Strategie di prevenzione dei tumori e prove di efficaccia. Un manuale dellUICC
per lEuropa. 2004. 9 140
185. Underhill DM, Ozinsky A.: Phagocytosis of microbes: complexity in action.
Ann. Rev. Immunol. 2002; 20: 825 830
186. Uptain SM, Lindquist S: Prions as protein-based genetic elements.
Annu. Rev. Microbiol. 2002; 56: 703 706
187. Urban JF. Jr, Noben Trauth N, Schopf L, Madden KB, Finkelman FD: Cuting edge: IL-4
receptor expression by non-bone marrow-derived cells is required to expel
gastrointestinal nematode parasites. Journ. Immunol. 2001; 167: 6078 - 6080
188. Van Hinsberg VW at al. Intracellular signalling involved in modulating endothelial barrier
Function. Journ. Anatom. 2002; 200: 549 - 551
189. Verna RP.: Respiratory distress syndrome of the newborn infant. Obst Gyn Surv. 1995; 50: 542
190. Vega D, Maalouf NM, Sakhaee K. CLINICAL Review #: the role of receptor activator of nuclear factor-
kappaB(RANK)/RANK ligand/osteoprotegerin: clinical implications.
J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4514.
191. Veronesi U. I tumori della mammella. Milano. 2003; 122 - 144
192. Vogelsang GB, Lee L, Bensen-Kennedy DM, Pathogenesis and treatment of graft versus
Host disease after bone marrow transplant. Annu. Rev Med. 2003; 54: 29 - 31
193. Vousden KH, Lu X. Live or let die: the cells reponse to p53. Nature Rev Cancer. 2002; 2: 594
194. Weedon D. Skin pathology. London: Churchill Livingstone; 2002
195. Wei A, Juneja S.: Bone marrow immunohistology of plasma cells neoplasms. Jour. Clin. Pathol. 2003, 56
196. Weinstein RS. Glucocorticoid-induced bone disease. N Engl J Med. 2011;365:62-70.
197. William W, Beutler E, Erslev A et al. Hematology. Mc Graw Hill, Milano 2003.
198. Winsloe C, Earl S, Dennison EM, Cooper C, Harvey NC. Early life factors in the pathogenesis
of osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2009;7:140-144.
199. White S, Rosen A.: Apoptosis in systemic lupus erythematosus.
Current Opin. Rheumat. 2003; 15: 557
200. Wiencke JK, Kelsey KT: Teen smoking, field cancerization, and a critical period hypothesis for lung
cancer susceptibility. Environ Health Perspect. 2002; 110: 555

1025
201. Willard HF: Tales of chromosome. Nature. 2003; 423: 810
202. Willet WC, Stampfer MJ: What vitamins should I be taking, Doctors.
New Engl. Journ. Med. 2001; 345: 1819 - 1821
203. Wittekind C, Greene FL, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. TNM Supplement. A Commentary on
Uniform Use. 3rd ed. New York: Wiley-Liss; 2003.
204. WHO Classification of Tumours Pathology & Genetics. Tumours of Soft Tissue and Bone.
In Fletcher CDM, Unni KK, Mertens Feds. IARCS, Lyon 2002.
205. Yewdell JW, Hill AB: Viral interference with antigen presentation.
Nat. Immunol. 2002; 3: 1019 - 1020
206. Yeowell HN, Walker LC: Mutations in the lysyl hydroxylase 1 gene that result in enzyme
deficiency and the cilinical phenotype of Ehlers-Danlos syndrome type VI.
Mol. Genet. Metab. 2000; 71: 212 - 214
207. Younes M, Henson DE, Ertan A, Miller CC: Incidence and survival trends of
oesophageal carcinoma in the Unites States. Racial and gender differences by histological
type. Scandinave Journ. Gastroenerology. 2000; 37; 1359 1365
208. Young D, Hussell T, Dougan G. Chronic bacterial infections: living with unwanted guests.
Nat. Immunol. 2002; 3: 1026 1030.
209. Yu Y, et al: Expression profiling identifies the cytosceletal organizer ezrin and the
developmental homeoprotein six-1 as key metastatic regulators.
Nature Medicine. 2004; 10: 175
210. Zakhour H, Wells C. 1999. Diagnostic citopathology of the brest. Churchill Levingston.
211. Zamzami N, Kroemer G: Apoptosis: mitochondrial membrane permeabilization.
Curr. Biol. 2003; 13: R71.
212. Zaret KS: Hepatocyte differentiation: from the endoderm and beyond.
Current. Opinion. Genet. Dev. 2001; 11: 568 570
213. Zhang W, Li J, Mc Manus DP: Concepts in Immunology and Diagnosis of Hydatid disease
Clin MIcrobiol. Review. 2003; 16: 18 20
214. Zhang J., Schweers B., Dyer M. A.: The first knockout mouse model of retinoblastoma.
Cell Cycle 2004; 3: 952 959
215. Zheng T, Mayne ST, Holford TR, et al. Time trend and age period cohort effects on
incidence of oesophageal cancer in Connecticut. 1992; 3; 481 492
216. Zur Hausen H: Papillomaviruses and cancer: from basic sudies to clinical application.
Nat. Rev. Cancer: 2002; 20: 71 73.
217. Zuchner S et all.: Mechanisms of disease: a molecular genetic update on hereditary axonal neuropathies
Nat. Clin. Path. Neurol.: 2006, 2, 45 53
218. Zucker-Franklin D. Grossi C.E.: Atlas of blood cells. Ermes Ediz. Milano 2003
219. Zhang J, Brennan RC, Federico S, Bradley C, Flores-Otero J, Wilson M, Stewart C, Zhu F, Guy K,
Targeting the p53 pathway in retinoblastoma with subconjunctival Nutlin-3a.
Cancer Res. 2011 Jun 15; 71(12):4205-13. Epub 2011 Apr 22.

1026
 Kush dashurohet me mjeksin, dashuron njeriun

Hipokrati.

Studentet ne praktiken e semundjeve te brendeshme: piktura e mjekut Roberto Fantuzzi

1027