BAB III

KASUS DAN PROSES KEPERAWATAN SESUAI KASUS

Ny. P usia 50 tahun datang ke rumah sakit pada tanggal 01 September

2016 saat itu Ny. P mengeluh merasa tidak nyaman pada perut bagian bawah
selain itu Ny. P juga mengeluh saat Menstruasi darah yang keluar banyak dan
berlangsung lebih dari 1 Minggu. Hasil USG menunjukan adanya Myoma yang
besarnya kira-kira 2cm. Dari hasil pengkajian pada tanggal 02 september 2016
didapatkan hasil bahwa Ny. P mengatakan merasa cemas pada keadaanya selain
itu Ny. P juga mengatakan tidak mengerti sama sekali dengan penyakitnya.
Hasil tanda-tanda vital didapatkan Tekanan darah = 140/90, Nadi = 100 x/m,
Respirasi = 19 x/m, Suhu = 37,0. Rencananya Besok pada tanggal 03 September
2016 akan dilakukan operasi Histerektomi parsial.

A. Pengkajian Pre op
Hari/tanggal : Kamis, 5 september 2016
Jam : 09.30 WIB
Tempat : Bangsal Melati 2
Oleh : Nurhayati dan Tatang
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Study Dokumentasi,
Study Pustaka)
Sumber : Pasien, Keluarga, Rekam Medis, Tim Kesehatan (Dokter,
Perawat, Ahli gizi)

1. Identitas
a. Identitas diri Klien
Nama : Ny. P
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Joho Prambanan Klaten
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa
Diagnosa Medic : Myoma Uteri
Nomor RM :
 Tanggal Masuk : 01 September 2016

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Joho Prambanan Klaten
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengatakan merasa tidak nyaman pada perut bagian bawah,
pasien juga mengatakan saat menstruasi darah yang keluar banyak
sehingga dalam sehari bisa berganti pembalut hingga 6-7 pembalut
b. Keluhan utama
Pada saat pengkajian tanggal 5 September 2016 pukul 09.30 WIB
didapatkan hasil bahwa Pasien mengatakan merasa cemas dengan
kedaanya, karena besok pagi akan melakukan operasi untuk
mengangkat penyakitnya. Selain itu pasien juga mengatakan merasa
lemas dan berdebar
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit menular maupun penyakit
seperti ini sebelumnya.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
menular maupun seperti penyakit yang diderita oleh pasien

3. Pola Kebiasaan Pasien

a. Aspek fisik dan Biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum sakit
Pasien makan nasi, sayur, lauk, kadang-kadang buah serta
makanan kecil lainnya. Pasien minum 6 7 gelas / hari
b) Selama sakit
Pasien makan 3x sehari dengan diet makanan biasa dengan nafsu
makan menurun, porsi yang disajikan habis porsi. Pasien
minum 4 5 gelas / hari
2) Pola eliminasi
 a) Sebelum sakit
Pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak dan warna
kuning dan bau khas. Pasien BAK 3 kali dalam sehari dengan
warna air kencing kuning dan berbau khas.
b) Setelah sakit
Selama di Rumah sakit pasien buang air besar 1 x / hari dengan
konsistensi lembek dan bau khas.Pasien buang air 3 kali dalam
sehari. Warna urine kekuningan dengan bau khas amoniak
3) Pola aktivitas atau istirahat
a) Sebelum sakit
Pasien menjalankan aktivitas sehari- hari sebagai buruh tani
b) Selama sakit
Selama sakit pasien dalam melakukan aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat.

4) Pola kebersihan diri

a) Sebelum sakit
Pasien mandi 2 kali sehari dengan sabun mandi, cuci rambut 1
minggu dua kali, gosok gigi 2 kali sehari.
b) Selama sakit
Pasien mandi sehari dua kali.

b. Aspek mental- intelektual- sosial- spiritual

1) Konsep diri
a) Harga diri
Pasien mengatakan merasa sangat senang karena keluarga sangat
memperhatikannya dan merawatnya selama di Rumah Sakit.
b) Identitas pasien
Pasien menyadari usianya sudah tua dan penyakit apapun bisa
menyerang dirinya.
c) Gambaran diri
Pasien menyadari kondisinya saat ini dan menerima dengan
ikhlas.
d) Peran diri
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan mengalami
perubahan karena sakit yang dialami
e) Ideal diri
Pasien mengatakan cemas terhadap penyakitnya, pasien berharap
segera sembuh dan bisa segera pulang ke rumah.
f) Intelektual
 Pasien tidak mengerti tentang penyakitnya.
2) Hubungan interpersonal
Pasien berhubungan baik dengan keluarga, teman satu bangsalnya
dan tim kesehatan yang merawatnya.
3) Mekanisme koping
Selama sakit pasien diam saja.
4) Spiritual
Pasien beragama islam, melakukan sholat ditempat tidur dan berdoa
agar segera diberi kesembuhan.
4. Pemeriksaan sistemik (Cepalo- Caudal )
a. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut terlihat bersih, berwarna hitam ada
putihnya.
b. Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak isterik, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
c. Telinga
Bentuk telinga normal, kanan kiri simetris, pendengaran sudah
berkurang.
d. Mulut
Mulut bersih, tidak ada kelainan dalam pengecapan.
e. Leher
Bentuk normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
f. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal chest
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung redup
Palpasi : pergerakan dada normal
Auskultasi : bunyi nafas normal
g. Abdomen
Inspeksi : simetris, warna kulit disekitar perut sawo matang,.
Perkusi : tympani
Palpasi :Hepar dan lien tidak teraba. Berdasarkan pemeriksaan
pada abdomen teraba massa dan terdapat nyeri tekan
Auskultasi : suara peristaltik 16 kali/ menit
h. Genetalia
Tidak ada kelainan pada genitalia dalam keadaan bersih terpasang
kateter
i. Ekstremitas
Atas : alat gerak lengkap, warna kulit sawo matang.
Ditangan sebelah kiri terdapat tusukan infus RL 20 tpm.
 Bawah: Lengkap, tidak ada udem pada kaki dan dapat digerakkan
secara mandiri.
j. Aktivitas dan mobilitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Mandi

Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah / berjalan
Ambulasi / ROM
Keterangan:
1 : Mandiri
2 : Alat bantu
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu orang lain dan alat
5 : Tergantung total
5. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Keadaan : Lemah
Kesadaran : Composmetis
b. Tanda- tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Respirasi : 19x/ menit
Suhu : 37,0C
c. Status nutrisi
Tinggi Badan : 145cm
Berat Badan : 50kg
IMT : BB(kg)/ TB(m) = 50kg/ (145)
= 50kg/ 2.500= 20. 8 (Normal)
Klasifikasi menurut WHO adalh sebagai berikut:
<18,5 : Under Weight
18,5- 22,9 : Normal
>23,0 : Obese
23,0- 24,9 : Over Weight
25,00- 29,9 : Obese I
>30,0 : Obese II

B. Pengelompokan Data Senjang

Data Subjektif Data Objektif
 Pasien mengatakan 1. pasien terlihat gelisah
2. pasien terlihat ketakutan
1. Klien mengatakan
3. pasien terlihat gugup
cemas akan menjalani 4. wajah pasien terlihat tegang
operasi 5. pasien tampak bingung ketika ditanya
2. klien mengatakan tentang
jantung berdebar 6. Wajah pasien tampak pucat
3. pasien mengatakan 7. Terpasang infus RL 20tpm ditangan kiri
belum tahu tentang 8. Kontak mata jelek
penyakitnya saat ini 9. Jantung berdebar
10. Tanda-tanda vital
Tekana Darah : 140/90 mmHg
Respirasi : 19x/menit
Nadi :100x/menit
Suhu : 37.0oC

C. Analisa Data
Data Etiologi Problem
Ds : Krisis situasional ansietas
1. Klien mengatakan
cemas akan menjalani
operasi
2. klien mengatakan
jantung berdebar
D0 :
1. pasien terlihat gelisah
2. pasien terlihat
ketakutan
3. pasien terlihat gugup
4. wajah pasien terlihat
tegang
5. Nadi 100x/m

Ds : Pasien mengatakan tidak Keterbatasan kongnitif Defisit pengetahuan

mengerti sama sekali tentang
penyakitnya
Do: Pasien terlihat binggung
saat ditanya tentang
penyakitnya