RGANO DE EXPRESIN DE LA A SOCIACIN E SPAOLA DE M EDICINA Y C IRUGA DEL P IE (AEMCP)

R E V I S T A

Pie del
del
y Tobillo
TOMO XVII - N 1
OCTUBRE 2003

EDITORIAL

TEMAS DE ACTUALIZACIN

ORIGINALES

INVESTIGACIN

AGENDA
 RGANO DE EXPRESIN DE LA A SOCIACIN E SPAOLA DE M EDICINA Y C IRUGA DEL P IE (AEMCP)

REVISTA DEL PIE Y TOBILLO [5]

Tomo XVII N. 1 Octubre 2003

SUMARIO
EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

TEMAS DE ACTUALIZACIN
ALINEACIN DE LAS EXTREMIDADES. IMPLICACIONES CLINICOPATOLGICAS EN EL PIE
Dismetras de la extremidad inferior en la infancia y adolescencia.
Implicaciones clinicopatolgicas en el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
J. Gil Albarova, J. Bregante Baquero
Trastornos angulares y rotacionales constitucionales en las extremidades.
inferiores durante la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
J. de Pablos
Tratamiento de las desaxaciones de los miembros inferiores en la infancia y adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
J. Bregante Baquero, J. Gil Albarova

ACTUALIZACIN DEL PIE EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

El pie en la artritis reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
A. Pecondn Espaol, Ch. Beltrn Audera, F.J. Manero Ruiz
El pie en las espondiloartropatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
.
Ch. Beltrn Audera, A. Pecondn Espaol, F.J. Manero Ruiz
MARCHA NORMAL Y PATOLGICA
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
J.M. Prez Garca
Anlisis cinemtico y cintico de la marcha humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
E. Maceira Surez
Parmetros que modifican la marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A. Villarroya Aparicio, J.M. Prez Garca
Marcha patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
C. Marco Sanz

ORIGINALES
Actualidad de la operacin de Keller-Brandes-Lelivre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
D. Garca Fernndez, R. Larranzar Garijo, L.C. Escribano Rueda,
J. Vil y Rico, L.F. Llanos Alczar

INVESTIGACIN
Biomecnica de los sistemas amortiguadores del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
R.C. Miralles, I. Miralles

AGENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

NORMAS EDITORIALES .................................................................................. 63

Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre, 2003

[28] TEMAS
EMAS DE
DE ACTUALIZACIN
ACTUALIZACIN
MARCHA NORMAL Y PATOLGICA
INTRODUCCIN
[ J. M. Prez Garca
L
a marcha humana constituye una de las activida-
des bsicas de la persona y por ello es la actividad
motora ms estudiada. El anlisis sistemtico de la
marcha del individuo normal y con trastornos esquelti-
cos o neuromusculares aporta grandes posibilidades
para la evaluacin clnica y seguimiento de las
alteracio- nes y lesiones, permitiendo determinar la
naturaleza y severidad de las mismas, la adecuacin de
ortesis y pr- tesis y en definitiva la rehabilitacin de
la marcha, tra- tando de conseguir que sea lo ms
correcta posible en un plano funcional, pero tambin
esttico, que permita
la mxima independencia del paciente.
El gran desarrollo tecnolgico, incluyendo la
baropodo- metra electrnica y los ltimos sistemas de
videofotogra- metra en 3D, nos ha permitido estudiar la
marcha desde cualquier ngulo, la distribucin de las
presiones y el comportamiento de las cadenas
musculares. Sin embar- go, a lo largo de estos aos,
los estudios realizados, nos han mostrado las
limitaciones y errores en la prctica dia- ria, pudiendo
observar como los registros varan con fre- cuencia en
la misma persona, a pesar del promediado
Revista del pie y tobillo Tomo XVII, N. 1, octubre 2003
[29]
]
que realizan los softwares de las diferentes plataformas y
sistemas porttiles existentes en el mercado.
Por todo ello, nos planteamos esta Mesa Redonda
sobre Marcha normal y patolgica, realizando una
revisin actualizada sobre los aspectos biomecnicos
ms importantes, con el fin de conocer el comporta-
miento del pie y poder mejorar nuestros tratamientos y
resultados.
El desarrollo de la misma, incluye inicialmente el
estu- dio biomecnico, en segundo lugar el anlisis de
la mar- cha por videofotogrametra, completndose con
el anli- sis cinemtico y cintico. Una vez conocida la
mecnica se hace una valoracin de los parmetros
que modifican la marcha y un estudio de la marcha
patolgica.
El conocimiento biomecnico de los ponentes ha faci-
litado la comprensin clara de unos temas
importantes para el conocimiento de la patomecnica
del pie, pero ridos para los traumatlogos poco
biomecnicos. Espe- ramos que la publicacin en
nuestra revista pueda ser- vir de apoyo a todos los
especialistas interesados en la patologa del pie.
ANLISIS CINEMTICO Y CINTICO
DE LA MARCHA HUMANA
[ ]
Dr. Ernesto Maceira Surez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Beata M. Ana de Jess. Madrid.
Laboratorio de Anlisis de la Marcha. Departamento de Anatoma y Embriologa Humana
1. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
El presente trabajo trata algunos aspectos generales del estu-
dio de la marcha humana, con especial atencin al comporta-
miento del tobillo como enlace entre el pie y el resto del miem-
bro inferior. Se describe el ciclo de la marcha y sus fases,
siguiendo la terminologa ms comnmente aceptada en el mo-
mento actual, y se presenta someramente uno de los equipos
de cuantificacin de parmetros cinemticos y cinticos dispo-
nibles en el mercado (Vicon, Oxford Metrics).
PALABRAS CLAVE: Pie, marcha, cintica, cinemtica.
a marcha humana es una forma de locomocin
L
bipo- dal con actividad alternante de los miembros
inferio- res y mantenimiento del equilibrio
dinmico(1).
La accin fsica de los miembros inferiores se
describe en funcin de una serie de acontecimientos
que tienen lugar de forma repetitiva constituyendo el
llamado ciclo de la marcha, o zancada(1-8) (Figura 1).
Arbitrariamente se toma como inicio del ciclo el
contac- to de un miembro con el suelo, de modo que
su final se alcanza cuando el mismo miembro vuelve a
contactar con el suelo(2). En ese intervalo de tiempo se
producir una serie de eventos que permite subdividir el
ciclo en distin- tas fases y perodos: la consideracin
bsica es que el miembro contacte o no con el
suelo, definindose las fases de apoyo (60%) y balanceo
(40%), o stance y swing, respectivamente, en la
terminologa inglesa. Dado que la actividad del miembro
contrario en la marcha normal es similar a la del
estudiado, pero desfasada en medio ciclo, al ser el
perodo de apoyo mayor en el tiempo que el de
balanceo, se producirn dos subfases de apoyo simult-
neo de los dos miembros: el doble apoyo inicial o de
fre-
Correspondencia:
Dr. Ernesto Maceira Surez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Hospital Beata M. Ana de Jess. Madrid.
Laboratorio de Anlisis de la Marcha.
Departamento de Anatoma y Embriologa Humana 1.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
emaceira@med.ucm.es
KINEMATIC AND KINETIC ANALYSIS OF HUMAN GAIT: The pre-
sent paper deals with gait analysis. An overview of the gait
cycle is described, according to the current concepts and
terminology used in most gaitlabs. Special attention is paid
to the ankle joint as a link between the foot and the rest of
the lower limb during stance. Quantitative kinematic and ki-
netic data collection is shown using a 370 Vicon system, as
an example of available motion capture and force measuring
equipments.
KEY WORDS: Foot, gait, kinetics, kinematics.
nada (braking double support) y el doble apoyo final o
de empuje (thrusting double support), cada uno de los
cua- les viene a suponer en torno a un 10% del ciclo,
y que determinan los perodos de respuesta a la carga
(loading response) y prebalanceo (preswing)
respectivamente. De lo anterior se deduce que durante la
marcha siempre exis- te contacto de, al menos, un pie
con el suelo, a diferencia de lo que ocurre en otras
formas de locomocin como la carrera, que comprende
perodos de vuelo en los que nin- guno de los miembros
inferiores contacta con el suelo: la carrera no es ms
que una sucesin de saltos(1,9).
En condiciones normales, el contacto inicial se verifica
con el taln y el resto del pie desciende suave y
progresi- vamente hasta adoptar una posicin
plantgrada, que viene a alcanzarse aproximadamente
cuando el miembro contrario despega del suelo.
Durante ese intervalo, que coincide por tanto con el
doble apoyo inicial, el miembro inferior de apoyo toma
como fulcro el taln. Inmediata- mente despus, y
desde que el pie es plantgrado hasta que el taln se
separa del suelo, el fulcro de giro pasa a ser el tobillo,
definindose el perodo de apoyo intermedio (midstance)
que ocupa entre el 10 y el 30% del ciclo. En cuanto el
taln deja de contactar con el suelo, el fulcro sobre el
que el miembro de apoyo mantiene la progresin pasa a
ser el antepi. El intervalo durante el cual el nico
contacto del cuerpo con el suelo es el antepi del
miem- bro estudiado se denomina perodo de apoyo final
(termi- nal stance) (30-50% del ciclo), y termina cuando
comien-
[30] E. M
E. MACEIRA
ACEIRA
[5]

Figura 1. El ciclo de la marcha. (Adaptado de: Perry J, Gait Analysis. Slack Thorofare; 1992, y Whittle MW. Gait Analysis. 2nd ed.
Butterworth-Heinemann; 1998). El esquema describe la subdivisin del ciclo de la marcha en sus fases, as como los eventos
que marcan el inicio y terminacin de cada una. El sujeto consta de un segmento motor (cintura pelviana y miembros inferiores),
y otro pasajero o HAT (sombrero en ingls) acrnimo de head-arms-trunk. Las grficas representan los registros cinemticos
de las tres articulaciones principales del miembro inferior en el plano sagital.

za el doble apoyo de empuje, es decir: cuando el pie
con- trario contacta con el suelo. A partir de este
instante, aun- que desde un punto de vista descriptivo
el miembro de estudio sigue estando en fase de apoyo
teniendo como fulcro el antepi, funcionalmente lo que
hace es prepa- rarse para el siguiente vuelo en cuanto
empieza a verse liberado del soporte del peso
corporal que progresiva- mente asume el miembro
contrario, por lo que al interva- lo entre el contacto del
pie contrario y el despegue del pie homolateral (doble
apoyo final o de empuje) tambin se le denomina
perodo de prebalanceo (50-60%).
Los tres fulcros, o rodillos, se conocen en trminos
de anlisis de la marcha como rockers, y precisan de un
con- trol muscular activo para asegurar eficazmente la
coexis- tencia de dos fenmenos en principio difciles de
compati- bilizar: la estabilidad y el mantenimiento de la
progresin.
Desde un punto de vista mecnico, los rockers son
res- ponsables del control del punto de aplicacin del
vector fuerza de reaccin del suelo (ground reaction force
vector: GRF), que en condiciones normales avanza
progresiva- mente desde el taln hacia el antepi en el
primer radio. El control del primer rocker (Figura 2) se
debe a los msculos dorsiflexores del tobillo (L5) que
trabajan en accin excn- trica (durante su contraccin
se alejan sus puntos de ori- gen e insercin). El
principal es el tibial anterior, ayudado por el extensor
propio, y modulado por el extensor comn de los dedos
(EDL) y el peroneo anterior. En efecto, el fra- caso
funcional del EDL conduce a un balanceo anormal del
pie en inversin persistente, sobre todo si falta el tercer
peroneo (cosa que ocurre en torno a un 10% de la
pobla- cin normal)(10). El fracaso global de los
dorsiflexores, sea primario (parlisis flccida de los
mismos) o secundario
Figura 2. Primer rocker (del taln). A) Fotografa a baja velocidad de obturacin, mostrando el descenso del pie desde el contacto
inicial con el avance simultneo de la pierna en un sujeto sano. B) El EDL, junto con el peroneo anterior, modula al TA y EHL durante
el balanceo final y el contacto inicial. C) Paciente con paresia aislada del EDL. Sus peroneos laterales funcionaban
perfectamente, pero en el esquema de funcionamiento fsico no se activan durante el balanceo, por lo que son ineficaces para
corregir
esa inversin persistente.

(parlisis espstica del trceps o bloqueo pasivo a la
dorsi- flexin del tobillo) producir un primer rocker
anormal, que puede presentarse disminuido en el
tiempo (descenso brusco y descontrolado de la planta
del pie, que produce una palmada audible al
desplomarse contra el suelo), o incluso no presentarse en
absoluto. La ausencia del primer rocker se produce
evidentemente cuando el contacto ini- cial se realiza con
el antepi (equinismo grave) o con toda la planta
(equinismo moderado) (Figura 3). Existe otra forma de
equinismo leve o sublnica en que el contacto ini- cial se
verifica con el taln, pero la duracin relativa del pri- mer
rocker est reducida; su importancia clnica radica en la
tendencia de la subastragalina a compensar la falta de
dorsiflexin del tobillo con una eversin persistente para
conseguir una pseudodorsiflexin del pie, que puede
terminar por producir una deformidad en plano-valgo y/o
una metatarsalgia de los radios centrales por
insuficiencia del primero cuando la aponeurosis plantar
y el peroneo lateral largo sean incapaces de estabilizar el
primer meta- tarsiano contra el suelo.
El segundo rodillo, el rocker del tobillo, se produce
mien- tras el pie de estudio adopta un apoyo plantgrado
(Figu- ra 4). En efecto, el giro del miembro inferior que
permite la progresin del centro de masas corporal
se realiza tomando como fulcro la articulacin
supraastragalina. Su control se debe al sleo (S1),
elemento monoarticular del trceps sural, que frena el
avance de la tibia sobre el astr-
galo. El msculo experimenta una notable activacin
elc- trica justo a partir del momento en que el centro de
masas se adelanta con respecto a la vertical al fulcro, lo
que per- mite subdividir el perodo de apoyo intermedio
en una sub- fase inicial y otra final (en esta ltima, la
tibia est inclina- da hacia adelante con respecto a la
vertical al eje del tobillo, y la activacin del sleo frena
su avance en accin excntrica). En la anatoma clsica
se dice que un mscu- lo acta sobre las articulaciones
que cruza. Pero la accin excntrica del sleo en
cadena cintica cerrada produce un efecto ltigo sobre
la rodilla, de suerte que, al frenar la tibia, el avance
simultneo y mantenido del centro de masas corporal
debido a sus propiedades inerciales, indu- ce una
extensin de la rodilla durante el apoyo intermedio sin
que el cudriceps muestre actividad elctrica. A esta
asociacin de flexin plantar del tobillo (imposibilitada
por el suelo en cadena cintica cerrada) con extensin
de la rodilla se la conoce como ankle-flexion/knee-
extension couple(2,4), y tiene su expresin patolgica en el
recurvatum de rodilla que aparece como consecuencia
de las deformi- dades en equino rgido del pie (Figura 5).
El tercer rodillo, o rocker del antepi, abarca un 30%
del total del ciclo (30-60%), y el 50% del perodo de
apoyo. El mantenimiento de la progresin se realiza
por un giro sobre el punto de rotura metatarso-
falngico (Figura 6). La rodilla, que durante el perodo
intermedio se haba extendido, inicia su segundo pico
de flexin, por lo que el
[32] ANLISIS CINEMTICO YE. MACEIRA
CINTICO DE LA MARCHA HUMANA
[32]

Figura 3. Equino moderado en un paciente con secuelas

postpolio. Afectacin del tibial anterior. Ausencia del primer
rocker. Preposicionamiento incorrecto para el contacto
inicial.

control del rocker no se debe ya slo al sleo sino a la

tota- lidad del trceps sural incluyendo su componente
biarticu- lar: los gastrocnemios. Durante los dos tercios
iniciales del tercer rocker (30-50% del ciclo: perodo de
apoyo final o terminal stance), el contacto con el suelo
es exclusivo del miembro homolateral, registrndose
entonces el mayor grado de actividad muscular en la
pantorrilla, con un pico de generacin de potencia en el
tobillo (accin concntri- ca). Cuando el miembro
contrario contacta con el suelo (50% del ciclo) empieza
a descargarse el homolateral, pre- parndose para el
balanceo (preswing); se acelera la fle- xin de la rodilla
que alcanzar su pico en el balanceo. En efecto, al
observar la curva de registro cinemtico de la rodilla en
el plano sagital (Figura 1), se ve dibujada la doble joroba
de un camello: el primer pico de flexin es un
mecanismo de amortiguacin (resistido por los
componen- tes monoarticulares del cudriceps en
accin excntrica), mientras que el segundo asegura el
avance del miembro y el despeje del pie con respecto al
suelo (clearance). La fle- xin activa de la cadera por el
psoas es determinante para la consecucin del segundo
pico de flexin de la rodilla; tambin, como casi
siempre, haciendo uso de las propie- dades inerciales de
un segmento corporal, en este caso, la pierna. Esto llev
a autores tan cruciales en el estudio del anlisis de la
marcha como Jacqueline Perry (a ella debe- mos la
subdivisin del ciclo descrita anteriormente), a con-
siderar el final de la fase de apoyo como un arrastre o
trai- ling (pull-off)(2) ms que como un empuje o
thrust (push-off)(3). Lo cierto es que el pico de
generacin de potencia en el tobillo (A2) es un
verdadero empuje que eleva el centro de masas
corporal en el apoyo final, aumentando su energa
potencial en detrimento de su componente cintico;
pero el componente de arrastre de la cadera durante el
preswing tambin es indiscutible(4).
Figura 4. Segundo rocker en el miembro inferior derecho; la
tibia acaba de superar la vertical, por lo que se encuentra
en el perodo final del apoyo intermedio. El sleo est activado
para frenar el avance de la pierna que, de otro modo, se vera
descontrolado. Esa activacin del sleo es responsable de la
extensin de la rodilla en esta fase (ankle-flexion/knee-extension
couple).
El miembro inferior izquierdo acaba de superar el punto crtico
de pies adyacentes, que marca el fin del perodo de
balanceo inicial, pero todava no alcanza la posicin de tibia
vertical,
que marca el inicio del perodo de balanceo final. Se encuentra,
por tanto, en el perodo de balanceo intermedio. El instante
de mayor riesgo de choque del pie contra el suelo es
precisamente cuando ambos pies estn adyacentes: en
condiciones normales la distancia que separa del suelo al pie
en balanceo es de escasos 10 a 15 mm. La prdida de ese
aclaramiento (clearance) o despeje es un factor determinante
a la hora de producir cadas (por ejemplo, ancianos).
Cinco son los atributos de la marcha normal(4), y en
cual- quier forma de anlisis deben tenerse presentes in
mente para juzgar si sta es patolgica o no:
1. Estabilidad durante el apoyo.
2. Separacin (clearance) del pie con respecto al
suelo durante el balanceo.
3. Longitud adecuada del paso.
4. Correcto preposicionamiento del pie para el
contacto inicial.
Figura 5. Paciente con secuelas postpolio. El miembro inferior
derecho es el menos afectado, pero presenta un equino rgido
del tobillo que ha producido un recurvatum de rodilla
por el mecanismo ankle-flexion/knee-extension. La posicin
de la tibia correspondera a un estadio inicial del segundo
rocker (perodo inicial del apoyo intermedio), pero el centro
de masas corporal est notablemente avanzado. Ntese
la inclinacin anterior de a pelvis (pelvic tilt); sta suele
deberse a retraccin de los flexores de la cadera,
pero en este caso obedece a debilidad del glteo mayor.
La actitud lordtica que compensa el pelvic tilt se desenmascara
con el test de Thomas, para comprobar si hay retraccin
de partes blandas por delante del eje transversal de la cadera.
5. Conservacin de la energa.
El estudio de la marcha puede abordarse desde dos
puntos de vista: cualitativo y cuantitativo. En el primer
caso, imprescindible para cualquier clnico, se trata de
describir el movimiento de los distintos segmentos
corpo- rales durante la marcha en base a la inspeccin.
Es nece- sario disponer de un espacio difano
suficientemente amplio como para que el sujeto pueda
alcanzar su caden- cia normal, cosa difcil en la mayora
de nuestros despa- chos de consulta. El uso de
registros en video es muy conveniente, no slo por la
posibilidad de repetir la ins- peccin tantas veces
como sea necesario, sino tambin
Figura 6. Visin posterior de un pie normal en tercer rocker,
ya en fase de prebalanceo. Ntese la inversin del taln
y el correcto funcionamiento del mecanismo de cabrestante
(windlass). En este momento, la longitud de los metatarsianos
(sobre todo la relativa) es importante como factor de generacin
de sobrecarga. El ngulo de ataque instantneo
de los metatarsianos depende no slo de su inclinacin
anatmica, sino tambin de las posiciones relativas
de todas las articulaciones principales del miembro inferior.
por el hecho de que el ojo humano es incapaz de
regis- trar ms all del equivalente a unos 12 14
fotogra- mas por segundo. La clave del anlisis
cualitativo de la marcha radica en seguir una
sistemtica, personal de cada observador, de modo
que se describan ordenada- mente los eventos que se
aprecian en cada uno de los segmentos corporales y
en cada uno de los planos del espacio, teniendo en
mente los cinco atributos de la mar- cha normal(7,8).
El anlisis biomecnico de la marcha se basa en la
cuan- tificacin del movimiento de los segmentos
corporales (cinemtica), el las fuerzas que se producen
como conse- cuencia del movimiento (cintica), y
parmetros comple- mentarios como puedan ser la
actividad elctrica muscu- lar y el consumo
energtico(11,12). Deca Lord Kelvin que cuando uno
consegua convertir un problema en un nme-
ro, ste empezaba a dejar de ser un problema. El
anlisis cuantitativo exige del uso de equipamientos caros
y perso- nal mdico, ingeniero y tcnico altamente
especializado. Su aplicacin clnica fundamental es el
estudio de la mar- cha en la parlisis cerebral infantil,
tanto para planificar el tratamiento adecuado como
para valorar sus resultados desde el punto de vista
mecnico(4). El ajuste protsico en amputados, la
valoracin de sustituciones articulares y el estudio de
otras lesiones neuro-ortopdicas son campos clnicos
en los que el anlisis cuantitativo de la marcha tiene, y
sobre todo tendr, aplicaciones importantes.
Vicon, de Oxford Metrics, es uno de los sistemas de
cuantificacin de la marcha. El registro cinemtico se
basa en la estereofotogrametra, procedimiento por el
que se determina la posicin de una serie de
marcadores en el espacio en tiempo real. Conocida la
posicin y orienta- cin de dos cmaras en el espacio
con respecto a un centro de coordenadas terico
dado, los pares de coor- denadas (2D) con que cada
cmara registra un punto (marcador) pueden
integrarse para determinar las coor- denadas 3D de
ese punto con respecto a dicho sistema cartesiano. En
este caso los marcadores son pasivos, reflejando la
luz infrarroja que las propias cmaras(7) emi- ten
mediante un flash estroboscpico, y se fijan en deter-
minadas localizaciones anatmicas del sujeto para definir Figura 7. Disposicin de los marcadores segn el modelo
los segmentos corporales pelvis, muslo, pierna y pie. de Helen Hayes, empleado como estndar en el software
Cuando se usa el programa estndar Vicon Clinical Vicon Clinical Manager. Los marcadores de las espinas ilacas
anterosuperiores (RASI/LASI) y el sacro (se coloca sobre L5
Manager para la generacin de grficas de registro cine-
estimando que ese nivel marca aproximadamente el punto
mtico y/o cintico (set de marcadores de Helen
intermedio de las espinas ilacas posterosuperiores, difciles
Hayes de palpar), definen el plano pelvis. A partir de aqu,
Figura 7), cada segmento corporal es en realidad un en sentido distal, cada segmento corporal (que geomtricamente
plano y se define por tres puntos, salvo en el caso del ser un plano, salvo en el caso del pie, que ser un segmento
pie, que es un segmento real definido solamente por dos real por estar definido slo por dos marcadores) quedar
pun- tos (lo que impide valorar la inversin-eversin). definido por otros tres puntos, de los cuales uno ser virtual,
El registro cintico de las fuerzas de reaccin del generado por el ordenador en base a datos antropomtricos
suelo se lleva a cabo con plataformas de fuerza (2, del segmento suprayacente, y otros dos reales: la pareja
AMTI). stas registran las componentes del vector de marcadores siguientes. Se definen as los planos T
GRF en los tres ejes del espacio (vertical, transversal y (muslo: thigh) y S (pierna: shank). Esqueleto tomado
de Wolff-Heidegger.
longitudinal). Un sistema informtico integra los
datos cinemticos con el vector fuerza de reaccin
del suelo (GRF), y por un procedimiento de clculo
llev 9 aos (1895-1904) el anlisis mecnico tridimen-
conocido como dinmica inversa deduce las fuerzas
sional del paso! (Figura 8).
internas necesarias para generar el movimiento
Finalmente, la electromiografa dinmica permite cono-
registrado(13). Para ello tambin es necesario aportar al
cer la actividad elctrica fsica de un msculo
ordenador algunos parmetros antropomtricos del
(electrodos de aguja) o grupo muscular (electrodos
sujeto, como su peso, estatura, anchura de tobillo y
de superficie) (Figura 9). No puede registrar la fuerza
rodilla, con los que pueda estimar los centros
muscular genera- da; tan slo detecta si hay actividad
articulares tericos y las propiedades inercia- les de
elctrica o no. Cono- ciendo la cinemtica articular
cada segmento corporal. Todo este estudio, que en la
puede determinarse si el msculo trabaja en accin
actualidad puede realizarse en pocos minutos gra- cias
concntrica o excntrica. Gran
a los sistemas de captura y procesamiento de datos, fue
realizado por Christian Wilhelm Brane (1831-1892) y
Otto Fischer (1861-1917) y descrito en su libro Der
Gang des Menschen a finales del siglo XIX, pero les
Figura 8. Registros cinemticos generados con Vicon Clinical Manager: columna izquierda, plano sagital; columna central,
plano frontal; columna derecha, plano transversal. La consistencia del estudio se valora por la repetibilidad de los distintos
registros en un mismo paciente.

parte de la actividad muscular en general durante la
mar- cha es de frenada, en accin excntrica, con
absorcin de potencia. El quinto atributo de la marcha
normal hace referencia precisamente a la conservacin
de la energa, mediante su transferencia de unos a otros
segmentos cor- porales y la transformacin de energa
cintica a potencial y viceversa del centro de masas. El
componente cintico es mximo en los perodos de
doble apoyo y mnimo en los de apoyo monopodal,
ocurriendo a la inversa con el componente potencial.
El procesamiento de los datos obtenidos permite la
ela- boracin de unas grficas que representan el
movimiento angular, los momentos y la generacin o
absorcin de
potencia (producto de las otras dos curvas) en cada
arti- culacin y en cada uno de los tres planos del
espacio (Figura 10).
La marcha es un proceso aprendido(1); es una de las
pautas de movimiento ms difciles de adquirir, pero
una vez aprendida se realiza de forma casi
subconsciente(5). La forma de caminar de cada
individuo es tan peculiar que podemos identificar a
alguien sin verlo, tan slo por el ruido de sus pasos. Sin
embargo, las curvas de registro cinemtico y cintico
guardan tal semejanza entre distin- tos sujetos que
permiten establecer unos patrones de nor- malidad (y de
anormalidad propia de algunas patologas). En la Figura 1
se recogen los registros cinemticos de las
Figura 9. Paciente en estudio con equipo de registro EMG
de superficie (Motion Lab.) y marcadores reflectantes. En primer
trmino se aprecia una de las plataformas de fuerza (AMTI),
y al fondo una de las cmaras con flash estroboscpico
de luz infrarroja.
articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo en el plano
sagital.
Actualmente disponemos en internet de recursos de
estudio de la marcha en sitios como
http://guardian.cur- tin.edu.au/cga/ dirigido por el Dr.
Chris Kirtley, que es un fantstico portal de entrada a
este apasionante mundo. La ESMAC (European Society
of Movement Analysis for Adults and Children ) tiene
Figura 10. Registros de la articulacin del tobillo en el plano
su pgina we b en http://www.esmac.org/, y la ISB sagital. La grfica superior corresponde a la cinemtica;
(International Society of Biomechanics) en la pendiente de la curva en cada punto representa la velocidad
http://www.isbweb.org/. instantnea de rotacin articular. La segunda grfica expresa
el momento flexor plantar: la cucharilla negativa inicial se debe
a la accin de los dorsiflexores. La tercera registra la
BIBLIOGRAFA potencia generada (+) o absorbida (-), y se obtiene
1. Viladot Voegeli A. Estudio de la marcha humana. En: matemticamente
Lec- ciones Bsicas de Biomecnica del Aparato por el producto de las otras dos. Su magnitud es cero
Locomotor. Bar- celona. Springer-Verlag Ibrica 2001. en los puntos en que la velocidad angular instantnea es
cero (pendiente nula en los puntos de cambio de direccin en
2. Perry J. Gait Analysis: Normal and Pathological Function.
la rotacin articular), y en los que el momento articular es
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[38] A.TVEMAS
PREZ
ILLARROYA , J. M.
DE ACTUALIZACIN
PARMETROS QUE MODIFICAN
[ A. Villarroya Aparicio(1), J.M. Prez Garca(2)
(1)
(2)
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
El propsito de este trabajo es analizar los parmetros ms im-
portantes que pueden modificar la marcha. Algunos son inhe-
rentes a la propia persona (rasgos personales, sexo, evolucin a
lo largo del tiempo) y otros estn condicionados por factores
externos, como puede ser la pendiente, el tipo del suelo o, muy
importante, el tipo de calzado.
PALABRAS CLAVE: Marcha, biomecnica, pie, presin plantar.
H
ay muchos y diferentes elementos que van a
modificar la marcha humana. Algunos son inhe-
rentes a la propia persona (rasgos personales,
sexo, evolucin a lo largo del tiempo...) y otros estn
condicionados por factores externos, como puede ser
la pendiente, el tipo del suelo o, muy importante, el tipo
de calzado. Lgicamente, no se pueden olvidar
procesos patolgicos que pueden modificar
considerablemente la marcha.
Entre las caractersticas personales, comentaremos la
edad y el sexo.
LA EDAD
La edad influye de forma importante(26,28,37). Cada
persona experimenta un proceso de aprendizaje y una
evolucin de su patrn de marcha hasta alcanzar lo
que se deno- mina un patrn adulto. A edades
avanzadas, dicho patrn parece sufrir una serie de
modificaciones, al mar- gen de diferentes situaciones
patolgicas que hayan podido aparecer.
El nio, tras una serie de fases (gateo,
mantenimiento de la bipedestacin), comienza a
dar sus primeros pasos; primero, cogido de la mano,
luego suelto. En esta poca la marcha del nio tiene
unas caractersticas especiales(35,36):
Correspondencia:
Dres. A. Villarroya Aparicio(1), J.M. Prez Garca(2)
(1)
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud.
Universidad de Zaragoza.
(2)
Hospital Universitario Miguel Servet.
Zaragoza. e-mail: doritav@posta.unizar.es
[38]
LA MARCHA
]
GAIT PARAMETERS: The purpose of this work is anlyse the most
important parameters which can modify the walk. Some para-
meters are inherent in the own person (personal features, sex,
evolution along the time) and other parameters are conditio-
nated by outside factors, as can be the slope, the kind of
ground or the kind of shoes (very important).
KEY WORDS: Gait, biomechanics, foot, pressure.
Menor proporcin de oscilacin durante el ciclo,
para evitar desequilibrios. Alcanza el valor de los adultos
apro- ximadamente a los 4 aos.
Menor longitud del paso y de la velocidad, debido
a su menor estatura. Para compensar, se camina con
una mayor cadencia.
Mayor anchura relativa del apoyo, para aumentar
la estabilidad.
Contacto inicial con el pie completo en vez de con el
taln, ya que el tobillo se encuentra en flexin plantar
antes del contacto. Aproximadamente a los 2 aos de
edad se realiza el contacto aislado del taln.
Escasa flexin de rodilla en el apoyo, aproximada-
mente hasta los 2 aos.
Postura en rotacin externa del miembro inferior,
aproximadamente hasta los 4 aos.
Ausencia de movimiento de oscilacin recproco
de los miembros superiores.
Estos aspectos evolucionan a lo largo del proceso de
maduracin, alcanzndose la marcha adulta
aproximada- mente a los 7 aos, salvo algunas
variables (longitud de zancada, velocidad) que
dependen de las caractersti- cas antropomtricas de
los nios.
En cuanto a la participacin muscular, existe una
ten- dencia a que los msculos se activen un tiempo
mayor que en el adulto; sin embargo, a los 2 aos, los
princi- pales msculos alcanzan el patrn adulto,
salvo el tr- ceps, que lo alcanza ms adelante (hacia
los 7 aos de edad)(36).
Aunque se ha descrito que las fuerzas de reaccin
son mayores, en relacin al peso en los nios, y van
disminu- yendo hasta los 5 aos en que se estabilizan(3),
estudios, en
los que se realizan normalizaciones con el peso y
longitud de segmentos, indican que no apenas hay
diferencias(34).
En resumen, la maduracin de la marcha se
completa alrededor de los 7 aos, salvo los parmetros
relacionados con las caractersticas antropomtricas.
En el anciano, la marcha est condicionada, por un
lado, por los cambios debidos a la edad, y por otro, por
los efectos de diversas patologas.
Sin tener en cuenta este ltimo factor, la marcha del
anciano tiene unas caractersticas que no deben entender-
se como una marcha patolgica y que responden a lo
que Murray(20,21) llama una marcha cauta, procurando el
mxi- mo de estabilidad y seguridad, como si se caminase
por un suelo resbaladizo o en la oscuridad, aunque
otros, como Whittle(42), indican que parece tratarse
simplemente de una versin ralentizada de la marcha de
adultos jvenes. De todas formas s que existen cambios,
que comienzan
a aparecer hacia los 60-70 aos(6,21,42), entre los que
se encuentran:
Disminucin de la longitud del paso.
Disminucin de la velocidad.
Tendencia a la disminucin de la cadencia.
Aumento de la anchura del apoyo.
El propsito de estos cambios es mejorar la
seguridad en la marcha. La disminucin de la longitud y
el aumento de la anchura del paso ayudan al
mantenimiento del equi- librio durante ella; la
disminucin de la cadencia lleva aparejado un aumento
relativo del tipo de apoyo, es decir, aumenta el tiempo
de apoyo bipodal y disminuye el del monopodal(42,43).
Por otra parte, hay una reduccin del rango de
flexo- extensin de la cadera, una reduccin de la
flexin de la rodilla en la oscilacin y una reduccin de
la flexin plan- tar del tobillo en el despegue. Adems,
hay una posicin ms plana del pie en el contacto; es
decir, se camina con el pie ms plano. Como los factores
cinemticos dependen de la cadencia y de la velocidad y
stas disminuyen en el anciano, se discute si estas
variaciones en los factores cinemticos se deben a esta
disminucin o a la edad(42).
As mismo, disminuye el movimiento vertical de la
cabe- za y aumenta el movimiento lateral, probablemente
como consecuencia de los cambios en la longitud y
anchura del paso, y se modifica la cinemtica de los
miembros supe- riores, con una marcha con codos ms
flexionados y hom- bros ms extendidos.
EL SEXO
Respecto al sexo, no hay apenas estudios que
realicen comparaciones entre la marcha en hombres y
en muje- res; la mayora de los anlisis de la marcha se
hacen sin tener en cuenta el sexo, globalmente; es
decir, sin anali-
zar si existen diferencias. En un estudio realizado por
nosotros en 50 personas de ambos sexos, caminando en
llano y tambin en subida y bajada de escaleras, en
terre- no llano(22), no encontramos diferencias
significativas entre el grupo de hombres y el de
mujeres, en ninguna de las articulaciones de la
extremidad inferior, como tam- bin indican Kadaba et
al.(14); sin embargo, s que las hay, tanto en el ascenso
como en el descenso de escaleras, debido a la
diferencia de talla entre ambos grupos, moti- vo por el
que deben hacer adaptaciones articulares, ya que la
distancia a cubrir en las escaleras es la misma para
todos. En el ascenso, se aprecia, durante el despe- gue
del pie del suelo, una mayor extensin de la cadera y
rodilla y una tendencia a mayor extensin de tobillo
para intentar alargar un miembro inferior y acceder al
pel- dao siguiente con el otro. En el descenso, se
produce una mayor extensin de la cadera y rodilla,
cuando se contacta con el escaln inferior, con la
misma finalidad: alargar la extremidad.
Por lo que respecta a la actividad muscular, existe
una clara tendencia a una mayor actividad, en el grupo
de las mujeres, en los msculos con marcada accin
estabiliza- dora (glteos mayor y medio, diferentes
porciones del cudriceps, gemelo interno), tanto
caminando en llano como subiendo y bajando
escaleras. El hecho de que las mujeres necesiten un
mayor esfuerzo muscular puede deberse a las
diferencias en la composicin corporal, ya que, como
es sabido, presentan un mayor porcentaje de masa
grasa que los hombres, por lo que, proporcional-
mente, con su masa muscular tienen que movilizar un
peso mayor, es decir, la grasa corporal puede
influenciar la carga que se tiene que soportar durante la
marcha, ya que es un peso inerte que debe ser
transportado por el esfuerzo de los msculos.
FACTORES EXTERNOS
Los factores externos, calzado y terreno
principalmente, son esenciales, ya que, como deca el
profesor Viladot Peric(39), la mayora de los
problemas en los pies se deben al binomio
calzado/terrenos lisos y asfaltados.
El calzado es un elemento bsico en nuestra
sociedad y, teniendo en cuenta que el contacto con el
suelo se rea- liza mediante l, es lgico pensar que
afecta en mayor o menor medida a la marcha.
Centrndonos en el calzado, deberemos considerar la
altura de tacn, su flexibilidad y su capacidad de
amortiguacin(28).
Influencia del calzado con tacn alto
Una caracterstica importante del calzado, que repercute
mucho en la postura y en la marcha, es la altura del
tacn.
[40] PARMETROS
A. VILLARROYA
PREZ
, J. M.
QUE MODIFICAN
El tacn se suele dividir en bajo (unos 2 cm), medio
(3-5 cm) y alto (ms de 6 cm)(24,25,28-30). Conforme
aumen- ta la altura, se van produciendo modificaciones
tanto en el mantenimiento de la posicin bpeda como
durante la marcha.
Bipedestacin
Con tacn alto se produce un aumento de la flexin
plan- tar del pie y de su rotacin externa(21). Esto afecta a
la arti- culacin del tobillo y a la articulacin
subastragalina, res- ponsables del movimiento de flexo-
extensin. Como en la articulacin subastragalina el
movimiento de extensin es una parte de su movimiento
complejo de inversin, a la vez se tender a la
supinacin.
La flexin plantar del pie da lugar a una flexin de la
rodilla y el centro de gravedad se desplaza hacia
adelan- te, compensndolo, bien con un aumento de la
flexin de la cadera, o bien, si no se es capaz de
compensarlo as, con una hiperlordosis lumbar(2). En
general, el centro de gravedad del tronco se desplaza
hacia atrs y arriba para restablecer la lnea de
gravedad sobre la base de apoyo, variando la alineacin
postural(23,33).
Marcha
El aumento de la altura de tacn produce
modificaciones en los diferentes parmetros de la
marcha. De todas for- mas, las modificaciones
articulares que se producen con las diferentes alturas de
tacn son diferentes segn el cal- zado que se utilice
habitualmente(28,40).
Las principales modificaciones, que tienden a
aumentar conforme lo hace la altura del tacn, son:
1. Parmetros cinemticos
Disminucin de la longitud del paso y de la veloci-
dad, asociados a una dificultad para proyectar el pie
hacia delante, sin modificaciones significativas en la
cadencia(9,24).
La duracin total del ciclo de marcha no vara, pero
aumenta la duracin de la fase de apoyo conforme se
incrementa la altura del tacn, para conseguir mayor
esta- bilidad(1,21,24), aunque algunos autores, como
Gastwirth et al.(9), encuentran un ligero aumento relativo
de la fase de oscilacin.
El tiempo entre el apoyo del taln y el del antepi
dis- minuye, para apoyar lo antes posible todo el pie,
aumentan- do la base de apoyo, y mantener la
estabilidad(9).
Aumenta la dorsiflexin de la primera articulacin
metatarsofalngica(19), lo que tambin repercutir en la
cintica.
Se producen modificaciones en la cinemtica de
las articulaciones de la extremidad inferior(8,24):
LA MARCHA
[40]
1. Tobillo: disminuye la dorsiflexin mxima y
aumenta la flexin plantar mxima, con una
disminucin total del rango de movimiento. Aumenta su
inestabilidad en pro- nosupinacin.
2. Rodilla: disminuye el rango de flexo-extensin, con
un aumento de la flexin en el apoyo, pero una
disminucin en la oscilacin.
La adaptacin al tacn depende de los sujetos.
Segn Opila-Correia(24), las mujeres jvenes tienden a
aumentar la inclinacin anterior de la pelvis, lo que lleva
a una hiper- lordosis lumbar, mientras que las de mayor
edad tienden a presentar una inclinacin plvica
posterior con disminu- cin de la lordosis, que puede
llevar a un dolor lumbar por sobrecarga de los tejidos
blancos.
2. Parmetros cinticos
Las fuerzas de reaccin se ven influidas por la
altu- ra del tacn, principalmente el componente
vertical; aumentan sus valores mximos (durante el
apoyo taln y el despegue de antepi), lo que se
intenta atenuar aumentando la flexin de la rodilla, y
disminuyen los mnimos(29).
Normalmente, descalzo, el retropi recibe un 60%
del peso corporal y el antepi el 40% restante(38,39,41).
Con el tacn, el porcentaje del peso soportado por el
antepi aumenta y se producen cambios en su
distribucin en el mismo(18,28):
2 cm: 50% en antepi y 50% en retropi.
4 cm: 57% en antepi y 43% en retropi.
6 cm: 75% en antepi y 25% en retropi.
A partir de ah, casi el 90% en el antepi,
concretamente sobre la cabeza de los metatarsianos.
Se aprecia, por lo tanto, que un tacn adecuado
puede ayudar a mejorar la distribucin de las cargas
entre el antepi y retropi(15).
Las modificaciones en las fuerzas de reaccin, distri-
bucin de cargas, patrn de marcha, posicin y movi-
mientos del pie y disminucin de la base de sustentacin
y rea de contacto con el suelo, producen cambios en la
distribucin plantar de las presiones:
1.Descalzo, el centro de presiones se localiza entre el
segundo y el tercer metatarsianos, siendo las presiones
algo mayores en estos dedos que en el primero.
2.Con calzado plano, primero, segundo y tercero meta-
tarsianos tienen presiones semejantes, y el cuarto y quin-
to presiones menores; pero, conforme aumenta la altura
del tacn, adems de aumentar las presiones bajo
todas las cabezas metatarsianas, se modifica la
distribucin. En general, se acepta un aumento de la
diferencia entre la zona lateral y medial, por aumento de
la carga bajo el pri- mer metatarsiano, debido al
aumento de su dorsiflexin, y tambin por el
incremento de la pronacin del antepi debida a la
mayor inestabilidad(17,24,25,32).
 En cuanto a la accin muscular, Joseph(13) y, mayor estabilidad, se apoye ms sobre la zona de
poste- riormente Gefen et al.(10), estudiaron distintos mayor superficie, es decir,
msculos, sin encontrar diferencias en los msculos
erectores, y hallando una disminucin de actividad en
los gemelos y, en general, un aumento en el tibial
anterior, aunque con una accin ms continua durante
el ciclo de marcha.

Influencia de la capacidad de amortiguacin

Durante la marcha, los miembros inferiores estn
someti- dos a una serie de cargas, derivadas de su
interaccin con el suelo. En el contacto inicial son
bruscas, y el impacto se trasmite por las estructuras
esquelticas hasta la cabeza, lo que se relaciona con
lesiones en estructuras blandas, como el cartlago
articular, con aparicin de patologas degenerativas o
por sobrecarga(16,28).
Existen mecanismos naturales de absorcin de
impactos, entre los que destacan los tejidos blandos, que
ejercen un papel de amortiguacin importante, con una
capacidad de reduccin de energa del 90%, muy
superior a cualquiera de los materiales utilizados en el
calzado(11,12), y la movilidad articular de las articulaciones
de la extremidad inferior, de forma que su flexin
produce un efecto de amortiguacin igual que lo hara un
muelle. Por otro lado, el calzado puede contribuir a
amortiguar estos impactos que se trasmiten a la
estructura esqueltica, dependiendo de sus caractersti-
cas, adems de poder potenciar el papel amortiguador
de los tejidos blandos con un buen diseo que permita
alber- garlos. Por ello, ser esencial el diseo y la eleccin
del cal- zado, dependiendo de cada tipo de pie y de la
actividad para la que est destinado.
En un estudio realizado por nosotros(7), analizando
las presiones y su distribucin en diferentes puntos de la
plan- ta del pie, utilizando calzado duro y calzado
blando, tanto en posicin esttica como durante la
marcha, observba- mos la importante disminucin de
las presiones con el uso de este ltimo, como tambin
describen autores como Perry et al.(26), Brown et al.(4) y
Cavanagh et al.(5).
En esttica, en el apoyo bipodal, las presiones,
mucho mayores en el taln que en el antepi como se
describe habitualmente(27), fueron superiores con el
calzado duro que con el blando, aunque el porcentaje
de participacin entre la parte anterior y posterior del
pie no vari, mante- nindose aproximadamente un 60%
de la carga en la zona posterior y un 40% en la anterior
con ambos calzados.
Llamaba la atencin que si el apoyo era monopodal,
no slo eran mayores las presiones con el calzado duro,
sino que tambin se modificaba la distribucin, con una
mayor participacin del antepi con este calzado.
Probablemen- te, los desequilibrios importantes que se
producen en esta posicin hacen que, al buscar
sobre el antepi, y es precisamente en esta zona
donde mayores son las diferencias de amortiguacin entre
el cal- zado blando y duro, ya que este ltimo, en el
taln, pre- senta cierta capacidad de amortiguacin que
viene dada por el tacn y por el contrafuerte.
Igualmente, durante la marcha, los valores de presin
son mayores con el calzado duro que con el blando,
pero sin que esto modifique su distribucin en la
superficie plantar.
En conclusin, los valores de presin, en todos los pun-
tos estudiados, son entre un 15 y un 20% mayores con el
calzado duro que con el blando, tanto en esttica como
durante la marcha, pero su distribucin en el pie no
vara con la utilizacin de un tipo u otro ni caminando
ni en apoyo bipodal, aunque, en el apoyo monopodal,
con el calzado duro, se sobrecarga el antepi y disminuye
la par- ticipacin del retropi, por los constantes
desequilibrios que hacen que se apoye ms la zona
anterior y por la exis- tencia de una cierta amortiguacin
de este tipo de calza- do en la zona posterior.
Creemos que estos datos se deben tener en cuenta a la
hora de indicar el calzado ms adecuado para cada
suje- to y cada actividad. No vamos a entrar en el punto
de la actividad, ya que son muchas las que se pueden
realizar en las que puede ser necesario un tipo u otro de
calzado, y ms en el mundo deportivo, pero s es
necesario cono- cer el tipo de calzado que puede ser
ms adecuado para cada sujeto, segn su edad,
caractersticas o patologa que pueda tener. Puede
interesar disminuir las presiones por diferentes motivos,
como por ejemplo para evitar lesiones en pacientes
diabticos. Pero no hay que olvidar que estas menores
presiones tambin suponen una menor informacin
propioceptiva que, en determinados sujetos, puede dar
lugar a desequilibrios.
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[44] TEMAS DE
C. ACTUALIZACIN
MARCO
MARCHA PATOLGICA
[ Carmen Marco Sanz
Escuela Universitaria de Ciencias de la
Salud. Universidad de Zaragoza.
En este trabajo se describe la patologa ms frecuente de la
mar- cha humana, clasificndola segn la regin anatmica
afectada. Se detallan las alteraciones especficas de la marcha
de las tres grandes articulaciones del miembro inferior, tobillo,
rodilla y ca- dera, en las diferentes fases de la misma, as como
los principa- les procesos patolgicos que las producen.
PALABRAS CLAVE: Marcha, patologa, rango de movimiento.
E
l anlisis sistemtico de la marcha del individuo
con trastornos esquelticos o neuromusculares aporta
grandes posibilidades para la evaluacin clnica y
seguimiento de las alteraciones y lesiones, permitiendo
determinar la naturaleza y severidad de las mismas, la
adecuacin de rtesis y prtesis y, en definitiva, la reha-
bilitacin de la marcha tratando de conseguir que sea lo
ms correcta posible en un plano funcional, pero tam-
bin esttico, que permita la mxima independencia del
paciente.
La semiologa ms comn(2,5) de los procesos
patolgi- cos que afectan a la marcha de forma
esquemtica es la siguiente:
1. Dolor
2. Limitacin del movimiento
3. Debilidad muscular
4. Control neurolgico deficitario.
1. Dolor. Las reacciones fisiolgicas al dolor van a
alte- rar la marcha introduciendo, adems, otros
elementos como la limitacin del movimiento y la
debilidad muscu- lar. La articulacin dolorosa tiende a
adoptar una postura que coincide con la mnima
presin intraarticular (tobillo:
15 de extensin; rodilla: 30-45 de flexin, y cadera:
30 de flexin), en estas posiciones se produce la
mxima laxitud de cpsula y ligamentos. El patrn
caracterstico de marcha antilgica es:
Disminucin de la velocidad.
Disminucin de la cadencia.
Correspondencia:
Da. Carmen Marco
Sanz
e-mail: carmarco@inicia.es
[46]
]
PATHOLOGICAL GAIT: In this work is described the most frequent
pathology of the human walk, and is classified according to the
affected anatomical region. The specific alteration of the walk
of the three big joints of the lower member (ankle, knee and
hip) is detailed in their different phases, as well as the main
pathology processes which are produced.
KEY WORDS: Gait, pathology, range of motion.
Disminucin de la longitud de la zancada.
Disminucin del tiempo de apoyo.
Abduccin de los miembros superiores, con el fin
de intentar:
a. Levitacin del centro de gravedad.
b. Disminucin de presiones sobre el miembro en
apoyo.
2. Limitacin del movimiento. Los tejidos no
permiten una movilidad suficiente para adoptar
posturas norma- les y rangos de movimiento
fisiolgicos durante la mar- cha. La contractura o
retraccin suele ser la causa ms habitual a
consecuencia de una inmovilidad prolongada o como
secuelas de una lesin. Por ejemplo, en el tobi- llo,
una contractura en flexin plantar dificulta la pro-
gresin de la tibia durante la fase de apoyo e imposibi-
lita una separacin adecuada del pie durante la
oscilacin. La contractura en flexin de rodilla
bloquea la progresin durante la fase de apoyo. En la
contractu- ra de la cadera en flexin, puede haber una
inclinacin anterior de la pelvis y el tronco si no hay
compensacin lumbar.
3. Debilidad muscular. Puede ser debida a una atrofia
muscular por desuso, a lesiones neurolgicas y a
miopatas. Las predicciones sobre la capacidad de
marcha, basadas en tests manuales, se ven limitadas por
la imposibilidad de los mismos para identificar los niveles
mximos de fuerza muscular. Por ejemplo, en la rodilla la
mxima resistencia al examinador (grado 5) representa
nicamente el 53% de la correspondiente a un miembro
sano. Durante la marcha, los msculos trabajan a un
nivel 3+, lo que supone un 25% de la fuerza normal,
aunque un reciente estudio de Nerin y cols. (1999),
demuestra que las mujeres necesitan un
mayor esfuerzo muscular durante la marcha por las
dife- rencias en la composicin corporal(4).
4. Control neurolgico deficitario. Se puede
presentar en la patologa del sistema nervioso central o
perifrico, manifestndose en diferentes alteraciones
bsicas, que se pueden dar combinadas y con
diferente intensidad, como son:
Espasticidad: como causas frecuentes de una
marcha espstica destacan: parlisis cerebral, accidente
cerebro- vascular, traumatismo cerebral, lesin medular
incomple- ta y esclerosis mltiple.
Alteraciones de la coordinacin: impiden al
paciente controlar el tiempo y la intensidad de la accin
muscular, produciendo alteraciones de la secuencia de
actuacin muscular.
Patrones reflejos primitivos: suponen una
alternativa al control voluntario en la rehabilitacin de la
marcha, ya que permiten dar pasos mediante la
combinacin de un patrn de flexin y de extensin.
Alteracin de la propiocepcin: es una causa impor-
tante de alteracin de la marcha, ya que priva al
paciente de la informacin sobre la posicin articular,
as como de la sensacin de contacto con el suelo.
CLASIFICACIN
Existen mltiples posibilidades para clasificar las
altera- ciones de la marcha debidas a patologas. Por
ejemplo, se puede clasificar segn su etiologa,
como marcha parkinsoniana, marcha hemipljica, etc.
Estas descrip- ciones no son siempre tiles, porque
no todos los pacientes con el mismo diagnstico
caminan con el mismo patrn de marcha. Otras
clasificaciones basadas en la zona anatmica afectada
y/o la fase de marcha que se altera, ayudan ms en la
clnica ya que diferentes patologas pueden producir
resultados funcionales simi- lares, as la marcha de
Trendelemburg, con inclinacin del tronco hacia el
lado que est en apoyo, se observa en la debilidad y
parlisis del glteo medio, pero ocurre tambin cuando
se luxa la cadera debido a factores mecnicos que
reducen el brazo de palanca de los abductores. Del
mismo modo, el control inadecuado de la dorsiflexin
de tobillo, con arrastre del pie en la fase de oscilacin
y cada de antepi en la fase de apoyo, puede
indicar parlisis del tibial anterior o un muelle
desgastado en la rtesis.
La gran complejidad de la marcha obliga al anlisis
detallado de las alteraciones de cada regin anatmica en
cada una de las fases y subfases del ciclo, para poder
establecer un diagnstico y un enfoque teraputico que
sea lo ms especfico posible y que ser diferente
segn el estadio evolutivo del paciente. Por lo tanto, la
clasifica-
cin que seguiremos ser atendiendo a la regin
anat- mica afectada, centrndonos en las articulaciones
de tobi- llo, rodilla y cadera, y describiendo las
alteraciones ms frecuentes y especficas de la marcha
en las diferentes fases de la misma.
Alteraciones en el tobillo
Los trastornos funcionales de la articulacin del tobillo
se manifiestan, de forma genrica, como una flexin
plantar o una flexin dorsal exageradas. Alteraciones de
slo 5 pueden provocar alteraciones de la marcha,
debido al escaso rango de movilidad de tobillo en
dicha actividad.
Flexin plantar exagerada
Fase de la marcha afectada
Toda la fase de apoyo y las fases media y final de la
oscilacin.
Descripcin
En la fase de contacto inicial cabe distinguir dos
situaciones:
Puede abordar el suelo con un contacto de taln
bajo, con unos 15 de flexin plantar de tobillo y una
extensin completa de rodilla, que a veces va seguido
de cada de antepi de forma incontrolada, cuando el
control pretibial es dbil.
El contacto inicial se realiza con el antepi, existe
una combinacin de pie equino con una flexin de
rodilla de unos 20. Este contacto inicial del antepi
puede originar tres patrones de carga diferentes,
dependiendo de la causa de pie equino: a) si la
retraccin es elstica, el pie cae rpidamente mientras
la tibia permanece vertical; una flexin plantar rgida
puede provocar dos reacciones, b) permanecer la
postura en equino, o bien c) cada a apoyo completo
del pie, pero la tibia es conducida poste- riormente en
presencia de un tobillo rgido en flexin plantar.
Durante la fase media del apoyo, una flexin plantar
exa- gerada inhibe el adelantamiento de la tibia. La
disminu- cin del rodillo de tobillo limita la progresin,
ocasionando una longitud de paso corta en el miembro
contralateral. Los pacientes presentan compensaciones
caractersticas para su prdida de progresin:
a) Despegue precoz de taln. Es un mecanismo
utilizado nicamente por caminadores vigorosos. El
despegue de taln acontece en la fase media ms que
en la final del apoyo.
b) La hiperextensin de rodilla, cuando hay una
laxitud ligamentosa suficiente, consigue que el cuerpo
progrese sobre la tibia, alineada posteriormente, mientras
el fmur
[46] MARCHA
C. MPATOLGICA
ARCO
sigue el impulso del cuerpo y gira hacia adelante sobre
la tibia inmvil. Es un mecanismo comn en
accidentes cerebrovasculares con hemiplejia, lesin
medular incom- pleta y parlisis cerebral. El rango de
hiperextensin de la rodilla est aumentado en el nio
en crecimiento y en los pacientes muy espsticos.
c) La inclinacin anterior del tronco y de la pelvis es el
ltimo tipo de sustitucin, aunque este mecanismo es
ms til para mantener el equilibrio que para mejorar
la progresin.
En la fase final del apoyo, slo cuando hay un despegue
precoz de taln se puede tener un patrn de marcha
bas- tante normal; en las otras dos situaciones se acorta
la lon- gitud del paso de forma importante, al no poder
realizar el despegue de taln.
En la fase media de la oscilacin, la flexin plantar
de tobillo dificulta el avance del miembro. La parte
anterior del pie no consigue levantarse del suelo,
arrastrndose. El paciente suele compensarlo flexionando
exageradamente la cadera y la rodilla (marcha equina o
en steppage). Otras compensaciones ante una
inadecuada flexin de rodilla o cadera son la marcha con
circunduccin de cadera, mar- cha en guadaa o de
segador, o bien la elevacin sobre el antepi
contralateral.
En la fase final de la oscilacin puede persistir la
cada de dedos, pero rara vez interfiere el movimiento.
Causas de flexin plantar de tobillo exagerada
Debilidad de la musculatura pretibial, con cada
incontrolada de antepi.
Contractura en flexin plantar: la postura ms habi-
tual es la de 15, que coincide con la de menor
tensin capsular.
Espasticidad de sleo y gemelos.
Flexin dorsal exagerada
Fase de la marcha afectada
La fase de apoyo y de oscilacin, aunque provoca
una alteracin funcional ms importante en el apoyo que
en la oscilacin, no es habitualmente observable en
sta.
Descripcin
En la fase inicial del apoyo origina un rodillo de taln
aumentado. Este efecto provoca el incremento de la fle-
xin de rodilla cuando cae el antepi, que supone una
mayor demanda del cudriceps.
Cuando el contacto de taln contina en la fase
final del apoyo, la alteracin es llamativa.
Inversamente, si se produce el despegue de taln,
una flexin aumentada de rodilla puede enmascarar
el adelantamiento tibial adicional por la excesiva
flexin dorsal de tobillo. En la
[46]
preoscilacin, no existe la flexin plantar normal de
tobillo, lo que supone un adelantamiento relativo de la
tibia.
Causas de dorsiflexin exagerada
Debilidad del trceps sural, debida a desuso,
parlisis o un alargamiento quirrgico excesivo para
paliar una retraccin del tendn de Aquiles. La
debilidad del sleo supone un adelantamiento de la
tibia sobre el pie en la fase media del apoyo, adems
impide el despegue de taln en la fase final del apoyo.
El papel de los flexores plantares es importante tanto en
la propulsin como en el mantenimiento postural(6).
El bloqueo de tobillo en posicin neutra, causado
por una artrodesis de la articulacin o a una rtesis.
Aumen- ta la accin del rodillo de taln, lo que origina
una precoz cada del pie que arrastra la tibia tras l,
flexionando la rodilla.
Alteraciones en la rodilla
Las modificaciones ms habituales de la marcha
debidas a alteraciones de rodilla se producen en el
plano sagital (flexin y extensin inadecuadas o
exageradas). Menos frecuentes son las alteraciones en
el plano frontal (varo o valgo).
Flexin inadecuada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece en varias fases del ciclo de mar-
cha: inicial de apoyo, preoscilacin e inicial de la oscila-
cin, y en todas ellas provoca modificaciones
funcionales de la marcha. Deficiencias de flexin de 5
10 suponen un miembro relativamente rgido, ya que
reduce la capa- cidad de absorcin de impactos en el
apoyo.
Descripcin
En la fase de contacto inicial disminuye la capacidad
nor- mal de amortiguacin, la transferencia de un
impacto de tibia a fmur se produce sin la
amortiguacin muscular del cudriceps, por lo que en
la marcha rpida pueden aparecer microtraumas de la
articulacin de la rodilla.
Por otra parte, la extensin completa de rodilla posee
la ventaja de ser la posicin ms estable, ya que la fuerza
de reaccin es anterior a la rodilla en esta fase. En
conse- cuencia, una ausencia de flexin de rodilla
durante el periodo de apoyo se convertir en un
mecanismo sustitu- tivo adecuado ante la presencia de
un cudriceps dbil, que sea incapaz de contener la
flexin de rodilla.
En la fase de preoscilacin, si no existe flexin de
rodi- lla, el tobillo est flexionado dorsalmente de forma
excesi-
va y el contacto de taln est prolongado, dificultando
el despegue.
En la fase inicial de la oscilacin, si no se elevan
sufi- cientemente la pierna y el pie, se origina un arrastre
de los dedos, con dificultad para adelantar el miembro
que oscila.
Extensin exagerada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece sobre todo en el
apoyo.
Descripcin
La extensin exagerada de rodilla se corresponde con dos
situaciones clnicas:
Empuje extensor, es el efecto provocado por una
fuer- za extensora exagerada. Se trata de una accin
dinmica y rpida que provoca un movimiento extensor
de la rodi- lla, acompaado de una extensin de tobillo
precoz y una disminucin de la flexin de cadera.
Hiperextensin, aparece cuando la rodilla es capaz
de realizar un recurvatum. Puede ocurrir en cualquiera de
las fases de apoyo. Suele producirse como consecuencia
del adelantamiento del cuerpo (y muslo) sobre una tibia
inmvil.
Causas de flexin inadecuada y extensin exagerada
de rodilla
Ambos movimientos se pueden modificar por los
mismos procesos patolgicos. Durante la fase de apoyo,
la patolo- ga que origina flexin inadecuada (fase
inicial del apoyo y preoscilacin) produce tambin
habitualmente una extensin exagerada (fases media y
final del apoyo). Las alteraciones que afectan a la
oscilacin habitualmente responden a causas distintas
de las que afectan a las fases de apoyo.
1. Debilidad del cudriceps: es la causa ms comn
de ausencia de flexin de rodilla durante la fase inicial
del apoyo y de una extensin exagerada durante el
resto de las fases de apoyo. Las acciones
compensadoras comienzan en la fase final de la
oscilacin y continan durante todo el apoyo. En la fase
final de la oscilacin la accin de frenado que ejerce la
cadera puede extender pasivamente la rodilla,
mientras la inercia mantiene el avance de la tibia.
2. Espasticidad del cudriceps: la hiperactividad del
cudriceps suprime la flexin normal de la rodilla
durante la fase del apoyo, originando una hiperextensin
acentua- da por la presencia de un patrn extensor
primitivo. Se produce por lo tanto una mayor oscilacin
del centro de gravedad en sentido vertical, que supone
un mayor gasto energtico, siendo esta medicin un
buen indicador de los mecanismos de compensacin de
la marcha patolgi- ca, como demuestran Detrembleur
et al.(1).
3. Debilidad de los flexores de cadera: en la marcha nor-
mal se precisa un impulso de adelantamiento del
muslo generado por los flexores de cadera; el
adelantamiento femoral permite que la rodilla se
flexione, favoreciendo el retraso de la tibia por la inercia.
En presencia de flexores dbiles de cadera, el muslo
permanece vertical y la rodi- lla relativamente extendida.
4. Pie equino: como ya hemos expuesto anteriormente,
es la causa primaria de hiperextensin de rodilla,
pudien- do aparecer la alteracin en cualquiera de las
fases de apoyo. En la fase inicial de contacto, la flexin
de rodilla se puede ver inhibida por dos mecanismos:
a) reduccin del rodillo de taln, y b) inhibicin del
adelantamiento de la tibia. En la fase media y final del
apoyo una hiperexten- sin de rodilla aparece al avanzar
el fmur sobre la tibia inmvil, por el equino.
5. Dolor: por lesiones artrticas de la superficie
articular o la inestabilidad consiguiente a mltiples
lesiones liga- mentosas, puede conducir a una flexin
limitada de rodi- lla en la fase inicial y final del apoyo y
al inicio de la osci- lacin, tratando de disminuir las
fuerzas de compresin y cizallamiento que acompaan a
la movilidad articular.
Flexin exagerada
Fase de la marcha afectada
En la fase media de la
oscilacin.
Descripcin
La flexin exagerada de rodilla en la fase media de la
osci- lacin suele representar un efecto secundario a
una fle- xin aumentada de cadera, dando lugar a una
marcha en steppage, que, como hemos sealado,
puede producirse para compensar un pie equino,
intentando evitar el arras- tre de los dedos.
Extensin inadecuada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin puede crear problemas en las fases
media y final del apoyo, y en la fase final de la
oscilacin.
Descripcin
La extensin inadecuada de rodilla durante la fase
de apoyo origina una prdida del avance corporal por la
posi- cin retrasada del muslo; adems, la
imposibilidad de extender la rodilla aumenta los
requerimientos del cudri- ceps. En la fase final de la
oscilacin, no se puede reali- zar la extensin de rodilla
tras el mximo de flexin que tiene lugar en la
oscilacin, por lo que hay una disminu- cin de la
longitud de la zancada y el miembro no est en posicin
adecuada para el apoyo.
Causas de flexin exagerada y extensin inadecuada de
rodilla
Entre las principales causas podemos mencionar:
1. Contractura en flexin de rodilla: las causas ms fre-
cuentes que producen contracturas son los
traumatismos y la ciruga. En presencia de una
contractura de 30 (que suele ser la posicin ms
frecuente en la que se fijan las contracturas rgidas)
todas las fases del ciclo de marcha se ven alteradas.
2. Actividad inadecuada de los isquiotibiales: en los
pacientes con lesiones de neurona motora superior,
que muestran con frecuencia una hiperactividad de
estos msculos.
3. Debilidad del sleo: la incapacidad de este
msculo para controlar el avance de la tibia durante
las fases media y final del apoyo, es una causa
importante de extensin inadecuada de rodilla, ya que
la tibia avanza ms rpidamente que el fmur.
4. Extensin de tobillo exagerada: en la fase media de
la oscilacin se utiliza como mecanismo compensador a
la cada del pie, elevando el miembro mediante flexin
de cadera, mientras la fuerza de gravedad que
mantiene la pierna vertical origina la flexin de rodilla.
Alteraciones de rodilla en el plano frontal:
valgo y varo
El valgo fisiolgico de rodilla en bipedestacin es de
unos
10. Las deformaciones en valgo o en varo pueden ser
por causas estticas o dinmicas.
Las causas de deformacin esttica ms frecuentes
son alteracin congnita y del crecimiento o
desalineaciones postraumticas.
Las deformaciones dinmicas responden a una
posicin corporal alterada y a laxitud ligamentosa,
siendo habitual la combinacin de ambos mecanismos.
Entre las desvia- ciones dinmicas ms frecuentes se
encuentran:
Osteoartrosis.
Artritis reumatoidea.
Marcha paraltica.
En la osteoartrosis la deformacin en varo provoca
una carga mayor en el platillo tibial medial. Se aprecia una
mayor oscilacin lateral del tronco a cada paso, para
mantener el centro de gravedad sobre la base de
sustentacin.
La artritis reumatoidea y la marcha paraltica tienden a
provocar una deformacin en valgo, que sobrecarga ms
el platillo tibial externo.
Alteraciones en la cadera
Esta articulacin, por ser una enartrosis, es sensible a
alteraciones en los tres planos del espacio. Los
errores
ms frecuentes se producen en el plano sagital, siendo
los que ms afectan a la marcha una inadecuada
extensin o una exagerada flexin. Las desviaciones en
otros planos son exageradas aducciones, abducciones o
rotaciones.
Extensin inadecuada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece fundamentalmente en las
fases media y final de apoyo.
Descripcin
Una alteracin en la extensin de cadera ocasiona pro-
blemas de estabilidad del sujeto al apoyar su peso cor-
poral. Los errores ms habituales son: el fracaso para
retrasar el muslo hacia una posicin vertical, durante
la fase media del apoyo, o para alcanzar la
hiperextensin en la fase final del apoyo, presentando
una inclinacin anterior de la pelvis que se asocia a
lordosis lumbar. Esta carencia de extensin de cadera
ocasiona una reduccin del paso de la otra pierna.
En la fase media del apoyo, una extensin limitada de
cadera puede modificar las alineaciones de la pelvis
y/o del muslo, con tres posibles alteraciones posturales:
a) si no existe compensacin, aparece una inclinacin
anterior de la pelvis y del tronco;
b) la lordosis lumbar puede hacer recuperar la
posicin erecta del tronco;
c) una flexin de rodilla puede enderezar la pelvis y
el tronco al inclinar el muslo posteriormente. Esta
sustitu- cin es poco eficaz, ya que requiere un
aumento consi- derable de la actividad del cudriceps
para estabilizar la rodilla.
Una inclinacin anterior de la pelvis indica una
exten- sin inadecuada de cadera cuando el
miembro en apoyo retrocede hacia la vertical,
colocando la fuerza de reaccin anterior a la
articulacin de la cadera, lo que incrementa los
requerimientos de los msculos extenso- res de
cadera.
La lordosis lumbar es la forma ms fcil de reducir
el brazo de palanca de la fuerza de reaccin
respecto al tronco, siendo capaz de compensar una
flexin de cadera de 15, pero cuando la prdida de
extensin es mayor comienza a comprometer la
movilidad del raquis. En general los nios desarrollan
ms lordosis que los adultos, ya que su raquis es
ms flexible.
Flexin exagerada
Fase de la marcha afectada
Esta alteracin aparece fundamentalmente en la fase de
oscilacin.
Descripcin
En la fase media de la oscilacin una flexin de
cadera aumentada para conseguir una mayor
elevacin del muslo representa una sustitucin
habitual para evitar el arraste de los dedos en un pie
equino.
Causas de extensin inadecuada y flexin exagerada
de cadera
Las patologas que limitan la movilidad de los tejidos
situa- dos anteriormente a la articulacin de la cadera
pueden originar ambas alteraciones. Estas causas son:
1. Contractura en flexin de cadera: producida por teji-
dos fibrosos anteriores, retraccin de la cpsula y
liga- mentos o de los msculos flexores.
2. Contractura del tracto iliotibial: con mayor limitacin
de la extensin durante la marcha que en decbito
supi- no. Puede simular una contractura rgida de
cadera.
3. Espasticidad de los flexores de cadera; la
magnitud y ritmo de las alteraciones vara segn el
nmero de msculos afectados.
4. Dolor articular: la artritis y otro tipo de patologas
que producen derrames articulares provocan una
postura de flexin, con el fin de minimizar el dolor.
Las presiones intraarticulares son mnimas cuando la
cadera est flexio- nada 30-40.
5. Artrodesis de cadera: generalmente se fija la
articula- cin entre 20 y 45. El momento y la
intensidad de afec- tacin de la marcha dependen de
la posicin en que se fija, si se artrodesa a 20,
provoca una extensin inade- cuada, sin embargo a 45
presenta una flexin exagerada tambin en la oscilacin.
6. Latigazo de cadera: mecanismo voluntario de flexin
brusca de cadera seguida de rpida extensin, al final
de la fase de oscilacin para extender la rodilla en
personas con cudriceps paralizado y coordinacin
motora conser- vada como en la poliomielitis.
Alteraciones en el plano frontal
La alineacin habitual del muslo es en posicin
aducida respecto a la vertical. La desviacin ms
frecuente en el plano frontal que produce afectacin de
la marcha es la desviacin en aduccin exagerada de
cadera. Durante el apoyo existen dos situaciones que la
provocan:
Coxa vara.
Cada contralateral de la pelvis hacia el lado que
osci- la. Una debilidad de los abductores de cadera es la
causa principal que origina la cada contralateral de la
pelvis al elevar el miembro sano durante la fase de
oscilacin. El glteo medio con una potencia grado 3 o
menor es inca- paz de evitar la cada contralateral de la
pelvis. Como el centro de gravedad se aleja de la base
de sustentacin
para mantener el equilibrio y llevarlo de nuevo al
miembro apoyado, se realiza una compensacin
inclinando el tron- co hacia el lado que apoya: es la
marcha en Trendelem- burg, frecuente en patologas
congnitas, quirrgicas o neurolgicas como en la
hemipleja. La potenciacin de abductores de cadera,
cuyo dficit la ocasiona, con tcni- cas como equilibrios
monopodales alternativos, pueden mejorarla de forma
evidente(3).
Alteraciones en el plano transverso
Tambin en el plano horizontal o transverso
podemos encontrar diversas patologas que alteren la
marcha, des- tacando algunas como:
Anteversin del cuello femoral: para mantener la
cabeza dentro del ctilo obliga a caminar con una
rotacin interna que se manifiesta con una marcha en
la que la punta del pie mira hacia dentro.
Falta de rotacin de las cinturas escapular y
pelviana: de forma fisiolgica giran en sentido
opuesto pero en determinadas circunstancias que
impidan esta rotacin se produce una marcha con
mayor consumo energtico, disminucin de la velocidad
y alteracin de la coordina- cin, como demuestran en
un reciente estudio Wu et al.(7).
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