KASUS KECIL

SEORANG WANITA USIA 51 TAHUN DENGAN NEFROPATI DM, CHF NYHA

IV, DIABETES MELLITUS TIPE II OBESE, HIPERTENSI STAGE I, ANEMIA
NORMOKROMIK NORMOSITIK DAN HIPERKALEMIA

Oleh:
Novia Damara (G99131058)
Sekar Ayu Larasati (G99131077)

Residen Pembimbing

dr. Ivan Evi Nurhayatun.,dr.,Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2015

HALAMAN PENGESAHAN

SEORANG WANITA USIA 51 TAHUN DENGAN NEFROPATI DM, CHF NYHA

IV, DIABETES MELLITUS TIPE II OBESE, HIPERTENSI STAGE I, ANEMIA
NORMOKROMIK NORMOSITIK DAN HIPERKALEMIA
 Oleh :
Novia Damara (G99131058)
Sekar Ayu Larasati (G99131077)

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Evi Nurhayatun.,dr.,Sp.PD, M.Kes

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. J
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Samarinda, Kalimantan Timur
No. RM : 01279934
Masuk RS : 4 Desember 2014
Pemeriksaan : 5 Desember 2014
B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5
Desember 2014

2
Keluhan Utama
Bengkak di seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan utama bengkak pada seluruh tubuh yang
dialami sejak 2 hari sebelum masuk RS. Bengkak terjadi secara perlahan- lahan,
makin lama makin bertambah. Bengkak timbul pada wajah yang terjadi terus
menerus. Bengkak pada wajah tidak dipengaruhi oleh makan dan minum. Pasien
belum minum obat apapun untuk mengurangi bengkaknya. Bengkak pada wajah
tidak disertai nyeri maupun kemerahan.
Pasien mengeluh pandangan kabur yang dialami sejak 1 minggu sebelum
masuk RS. Pandangangan kabur terjadi secara mendadak dan hilang timbul.
Pasien belum pernah memeriksakan matanya ke dokter dan pandangan kabur
tidak disertai pusing maupun silau. Pasien mengaku tidak pernah memakai
kacamata sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan sejak 2 minggu
sebelum masuk RS. Sesak nafas dirasakan hilang timbul, sesak tidak bertambah
oleh aktivitas. Sesak berkurang saat pasien duduk. Pasien biasa tidur dengan 2-3
bantal. Pasien sering terbangun dari tidurnya karena sesak. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu dan emosi. Keluhan tidak disertai mual dan
disertai muntah. Muntah berisi cairan dan sisa makanan. Keluhan tidak disertai
dengan nyeri perut.
Pasien juga mengeluhkan perut dan kakinya yang membengkak sejak 1
bulan sebelum masuk RS. Bengkak pada perut dan kaki pasien terjadi hilang
timbul. Bengkak pada perut dan kaki terjadi secara tiba-tiba. Bengkak tidak
berkurang dengan perubahan posisi dan tidak dipengaruhi oleh makan dan
minum. Pasien juga belum mengobati bengkak pada perut dan kakinya. Keluhan
disertai mual dan tidak muntah, merasa mudah lapar dan haus, tidak ada demam,
tidak ada nyeri pada tubuhnya, dan pasien sering merasa pegal-pegal dan
kesemutan pada kedua kaki yang dirasakan terus menerus dan tidak hilang
dengan perubahan posisi.
BAK 7-10x/ hari, 1/4-1/2 gelas belimbing tiap kali BAK. Tidak didapatkan
BAK warna kemerahan dan berpasir. BAB terakhir 1 hari yang lalu, warna
kecoklatan, konsistensi lunak, tidak didapatkan lendir dan darah.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu

Tanggal Penyakit Tempat Pengobatan dan

perawatan Operasi

6 tahun Diabetes Mellitus Poli penyakit Glibenclamid

yang lalu dalam di RS (terkontrol)
swasta kota
Samarinda
5 tahun Hipertensi Poli penyakit Terkontrol
yang lalu dalam di RS
swasta kota
Samarinda
5 tahun Penyakit ginjal Poli penyakit Tidak cuci darah
yang lalu dalam di RS
swasta kota
Samarinda
Riwayat penyakit jantung
disangkal

Riwayat Sakit Liver

disangkal

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

= Perempuan

= Laki-laki

= Pasien
(Ny S)

Hipertensi (-), Diabetes melitus (-), Asma (-), Alergi (-)

4
 Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum jamu : (-)
2. Riwayat minum obat bebas : (-)
3. Riwayat merokok : (-)
4. Riwayat minum alkohol : (-)
5. Riwayat olahraga rutin : (-)

C. Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Bengkak di seluruh tubuh
a. Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-).
b. Mata : pandangan kabur
(+), penglihatan ganda (-), mata kuning (-),
berkunang - kunang (-).
c. Hidung : pilek (-), mimisan (-)
d. Telinga :pendengaran berkurang (-),
pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-),
darah (-).
e. Mulut : gusi berdarah (-),
sariawan (-), mulut kering (-), gigi goyah (-)
sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah
atrofi (-).
f. Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).
g. Sistem Respirasi : sesak napas (+), batuk (-),
batuk darah (-), mengi (-).
h. Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-),
berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan
jauh (+).
i. Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang
(-), mudah haus (+), mudah lapar (+), mual
(+), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati
(-), perut sebah (-)
j. Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri
sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (-), kejang
(-), jimpe-jimpe pada kedua kaki (+).

5
 k. Sistem Genitourinaria : BAK 7-10x sehari
@ -gelas belimbing, warna kuning keruh,
nyeri BAK (-), BAK pasir (-).

l. Ekstremitas
Atas : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).
Bawah : luka telapak kaki (-/-), nyeri pada telapak kaki
(-/+), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah
m. Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-/-),
gelisah (-), mengigau.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Desember 2014
A. Keadaan Umum : Tampak sesak, composmentis, GCS E4V5M6
B. Tanda Vital
Tensi : 140 / 80 mmHg
Nadi : 90x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 30x/menit
Suhu : 36,8 derajat 0C per aksiler
VAS :2

C. Status gizi :
BB : 65 kg
TB : 150 cm

BMI : 28.89 kg/m2
Kesan : Obesitas
D. Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-),
hiperpigmentasi (-).
E. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban
(+), lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face
(-).

6
 F. Mata : conjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-).
G. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).
H. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex ore (-).
I.Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-),
pucat (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),
luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-).
J. Leher : JVP meningkat (R+4), trachea ditengah,
simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-).
K. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler,
submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan
inguinalis tidak membesar
L. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-),
spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar
(-), muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-),
pembesaran KGB axilla (-/-).
M.Jantung :
Inspeksi :iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial,
epigastrium dan parasternal tidak tampak
Palpasi :iktus cordis teraba di spatium intercostale VI, 1 cm
lateral linea medio clavicularis sinistra, tidak kuat
angkat.
Perkusi :
batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea
parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale VI, 1 cm lateral
linea medio clavicularis sinistra.

7
 batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea
parasternalis dextra
batas jantung kanan bawah :spatium intercostale V, linea parasternalis
dextra
Kesan : konfigurasi jantung kesan melebar caudolateral
Auskultasi : Heart Rate 90 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II
murni, intensitas tidak meningkat, reguler, bising (-),
gallop (-)
N. Pulmo :
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada
SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas
absolut paru hepar
- Kiri : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI
linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar

8
 - Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor.
- Kiri : Sonor.

Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(+), krepitasi (-)
O. Abdomen
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, ikterik (-),
venectasi (-), cicatrix (-), striae (-), edema (-) bekas luka
biopsi (-).
Auskultasi : peristaltik (+), nyeri ketok costovertebral (-), Bruit (-) di
hepar
Perkusi : timpani, liver span 8 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-),
undulasi (-).
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) epigastrium,
hepar dan lien tidak teraba.
P. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
Q. Ekstremitas
- _-
Akraldingin Oedem
- _-

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (5-12-2014)
Tanggal 05/12/14 SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI RUTIN

Hb 8.8 g/dl 12.0-15.6

HCT 28 % 33-45
AL 8.0 103/l 4.5 11.0
AT 363 103/l 150 450
AE 3.56 106/l 4.10 -5.10
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.00 % 0,00 4,00
Basofil 0.10 % 0,00 2,00
Neutrofil 93.70 % 55,00 80,00
Limfosit 3.20 % 22,00 44,00
Monosit 1.90 % 0,00 7,00
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 415 mg/dl 60-140
Creatine 1.8 mg/dl 0,6-1,1
Ureum 104 mg/dl <50
SGOT 13 mg/dl <31
SGPT 8 mg/dl <34
ELEKTROLIT
Natrium 134 mmol/L 136-145
Kalium 5.6 mmol/L 3.3-5.1
Chlorida 102 mmol/L 98-106
HBsAg Nonreactive Nonreactive

10
 B. EKG :
Irama :
Sinus Ritmis
Rate : 90 bpm
Axis : Normoaxis
Hipertrofi :-
Iskemik/Infark :-

RESUME

1. Keluhan Utama : Bengkak di seluruh tubuh

11
 Pasien datang dengan keluhan utama bengkak pada seluruh tubuh yang
dialami sejak 2 hari sebelum masuk RS. Bengkak terjadi secara perlahan- lahan,
makin lama makin bertambah. Bengkak timbul pada wajah yang terjadi terus
menerus. Bengkak pada wajah tidak dipengaruhi oleh makan dan minum. Pasien
belum minum obat apapun untuk mengurangi bengkaknya. Bengkak pada wajah
tidak disertai nyeri maupun kemerahan.
Pasien mengeluh pandangan kabur yang dialami sejak 1 minggu sebelum
masuk RS. Pandangangan kabur terjadi secara mendadak dan hilang timbul.
Pasien belum pernah memeriksakan matanya ke dokter dan pandangan kabur
tidak disertai pusing maupun silau. Pasien mengaku tidak pernah memakai
kacamata sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan sejak 2 minggu
sebelum masuk RS. Sesak nafas dirasakan hilang timbul, sesak tidak bertambah
oleh aktivitas. Sesak berkurang saat pasien duduk. Pasien biasa tidur dengan 2-3
bantal. Pasien sering terbangun dari tidurnya karena sesak. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu dan emosi. Keluhan tidak disertai mual dan
disertai muntah. Muntah berisi cairan dan sisa makanan. Keluhan tidak disertai
dengan nyeri perut.
Pasien juga mengeluhkan perut dan kakinya yang membengkak sejak 1
bulan sebelum masuk RS. Bengkak pada perut dan kaki pasien terjadi hilang
timbul. Bengkak pada perut dan kaki terjadi secara tiba-tiba. Bengkak tidak
berkurang dengan perubahan posisi dan tidak dipengaruhi oleh makan dan
minum. Pasien juga belum mengobati bengkak pada perut dan kakinya. Keluhan
disertai mual dan tidak muntah, merasa mudah lapar dan haus, tidak ada demam,
tidak ada nyeri pada tubuhnya, dan pasien sering merasa pegal-pegal dan
kesemutan pada kedua kaki yang dirasakan terus menerus dan tidak hilang
dengan perubahan posisi.
BAK 7-10x/ hari, 1/4-1/2 gelas belimbing tiap kali BAK. Tidak didapatkan
BAK warna kemerahan dan berpasir. BAB terakhir 1 hari yang lalu, warna
kecoklatan, konsistensi lunak, tidak didapatkan lendir dan darah.
2.Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien composmentis dan tampak sesak, dengan tekanan darah 140/80
mmHg, nadi 90x/menit, RR 30x/menit,suhu 36,9 derajat 0C dan IMT 25,39 kg/m2 .
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Pandangan kabur, jimpe-jimpe dan kesemutan pada

12
 kedua kaki, Batas jantung melebar caudolateral, terdapat ronkhi basah halus di kedua
lapang paru, nyeri tekan epigastrium.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan (5/12/14) Hb: 8.8 %/dl (turun),
Hct: 28% (turun), AE: 3.56x106/l (turun), GDS: 415 mg/dl (naik). Cr: 1.8 mg/dl
(naik), Ur: 104 mg/dl (naik). Na: 134 mmol/L (turun), K: 5.6 mmol/L (naik).

DIAGNOSIS
1. Nefropati DM dengan Oedem Pulmo
2. CHF NYHA IV A: LVH, E: HT,Cardiomyopati DM
3. DM tipe II obese dengan Gula darah terkontrol rutin
4. Hipertensi stage I
5. Anemia normokromik normositik e/c PGK, Defisiensi FE
6. Hiperkalemia dd hiposekresi

Rencana Awal

No Diagnosis/ Pengkajian Rencana Awal Rencana Terapi Rencana

masalah (Assesment) diagnosis Edukasi

1 Nefropati DM Anamnesis Cek urin rutin Bedrest total Penjelasan

dengan Oedem Sesak nafas Protein esbach Diet DM ginjal kepada pas
Pandangan kabur
Pulmo Pemeriksaan Fisik 1900 Kkal tentang
USG abdomen
Oedem seluruh penyakit,
Funduskopi Infus kidmin 1
tubuh
Px penunjang kondisi ,
fl/hari
GDS: 415 mg/dl penatalaksa
(naik). Cr: 1.8 Injeksi furosemide
mg/dl (naik), Ur: dan
40 mg/8jam
104 mg/dl (naik). komplikasi

2 CHF NYHA Anamnesis Elektrocardiog Injeksi furosemide Penjelasan

IV A: LVH, E: Sesak ketika raphy 40 mg/8 jam kepada p
HT,Cardiomyo beraktivitas tentang
Foto Thoraks Captopril 3x12,5
Merasa nyaman
pati DM ketika beristirahat Echocardiogra mg penyakit,
diabetikum Tidur dengan 2 - kondisi
phy Aspilet 1x80 mg
3bantal
Pemeriksaan fisik penatalaksa
-JVP R+ 4cm dan

13
 (meningkat) komplikasi
-Jantung kesan
melebar
-Oedem tungkai
-Ronkhi Basah
Halus

3 DM tipe II Anamnesa GDP Bedrest total Penjelasan

Riwayat DM sejak 6 GD2PP Diet DM 1900kkal
obese kepada p
tahun yang lalu IVFD NaCl 0,9%
tentang
Mudah haus 20 tpm
Mudah lapar penyakit,
Pemeriksaan Fisik kondisi
BMI : 28.89 kg/m2
penatalaksa
(obesitas)
Pemeriksaaan dan

Penunjang komplikasi

pemeriksaan
laboratorium darah:
GDS: 415 mg/dl
(naik)
4 Hipertensi Anamnesis Injeksi furosemide Penjelasan
Riwayat hipertensi 5
stage I 40 mg/8 jam kepada p
tahun yang lalu
Captopril 3x12,5 tentang
Pemeriksaan fisik
Tekanan darah 140/80 mg penyakit,
mmHg kondisi
penatalaksa
dan
komplikasi
5 Anemia Pemeriksaan fisik Gambaran darah Bedrest tidak total Penjelasan
Conjungtiva palpebra
normokromik tepi retikulosit, Infus NaCl 0,9 kepada p
pucat
normositik e/c SI, TIBC, Feritin, %20 tpm micro tentang
Pemeriksaan
PGK, PT/APTT Ferrous sulfat penyakit,
penunjang
Defisiensi FE pemeriksaan kondisi
1x325mg
laboratorium darah:
penatalaksa
Hb: 8.8 %/dl (turun),
Hct: 28% (turun), AE: dan
3.56x106/l (turun).
komplikasi
MCV: 78.85, MCH:
24.7, MCHC: 32%

14
6 Hiperkalemia Pemeriksaan Cek kadar kalium Injeksi furosemide Penjelasan
dd hiposekresi Laboratorium darah: urin 40 mg/12 jam kepada p
K: 5.6 mmol/L (naik).
tentang
penyakit,
kondisi
penatalaksa
dan
komplikasi

15