Journal Reading

Ocular Tuberculosis: Current Perspectives

Pembimbing:
dr. Rosalia Septiana W, Sp.M

Dipaparkan Oleh:
Theofilio Leunufna (11.2015.267)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 11 FEBRUARI 18 MARET 2017
TBC Mata: Perspektif saat ini
Artikel ini telah diterbitkan jurnal Dove Press
Ophtalmologi Klinis
26 November 2015

Abstrak: The World Health Organization (WHO) saat ini memperkirakan hampir dua miliar
orang, atau sepertiga dari populasi dunia, terinfeksi oleh tuberkulosis, dan sekitar 10% dari
orang yang terinfeksi bersifat simptomatik. TBC mempengaruhi paru-paru pada 80% pasien,
sementara 20% sisanya dapat mempengaruhi organ-organ lain, termasuk mata. Uveitis dapat
dilihat bersamaan dengan TBC, tapi sulit untuk membuktikan adanya hubungan
langsung. Tuberculosis mata biasanya tidak berkaitan dengan klinis tuberkulosis paru,
dimana kira-kira hingga 60% dari pasien TB paru mungkin tidak memiliki penyakit
paru. Diagnosis uveitis TB sering bermasalah dan dalam hampir semua kasus yang
dilaporkan, diagnosis tersebut hanya sebagai dugaan. Uveitis tuberkulosis adalah mimicker
besar dari berbagai entitas uveitis dan dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis banding dari
setiap jenis peradangan intraokular. Hal ini masih belum diketahui dengan jelas apakah
manifestasi okular merupakan hasil dari infeksi Mycobacterium langsung atau merupakan
reaksi hiper sensitifitas dan ini tercermin pada penanganan uveitis TB. Prevalensi TB sebagai
etiologi uveitis dapat mencapai 10% di daerah endemik.Uveitis TB adalah penyakit yang
mengancam penglihatan dan dapat mengarah ke kebutaan jika tidak didiagnosis dan
diobati. Tujuan dari kajian ini adalah untuk menggambarkan berbagai gejala klinis dan
manajemen kasus yang diduga sebagai uveitis TB. Review saat ini berfokus pada kriteria
diagnostik, signifikansi tes tuberkulin kulit, dan penggunaan kortikosteroid sistemik dalam
pengelolaan uveitis tuberkulosis seperti yang direkomendasikan dalam publikasi terbaru.
Kata kunci: tuberkulosis, uveitis, choroiditis, tes tuberkulin kulit

Pendahuluan
Tuberkulosis (TB), adalah suatu penyakit menular multisistem yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). TB sudah ada sejak zaman kuno. Bukti patologi
tuberkulosis ditemukan di fragmen tulang belakang pada mumi Mesir. Di Yunani kuno,
penyakit ini dikenal dengan baik, dan sangat fatal. Pada tahun 1882, Robert Koch
menemukan teknik pewarnaan untuk menunjukkan MTB. Pada tahun 1944, streptomycin
pertama kali digunakan untuk mengobati pasien dengan TB paru.1
TB adalah penyakit infeksi utama yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas di
seluruh dunia. Menurut The World Health Organization (WHO), sekitar sepertiga
dari populasi dunia, sekitar dua miliar orang, terinfeksi oleh TB; 10% dari orang yang
terinfeksi adalah simptomatik dan 90% memiliki TB laten.2,3 Orang dengan infeksi MTB
laten tidak bergejala seperti TB aktif dan tidak menular, tetapi penyakit mereka dapat
berkembang secara klinis kapan saja selama hidupnya.
Lebih dari 95% infeksi baru terjadi di negara berkembang, terutama di Afrika dan
Asia Selatan. Terdapat peningkatan jumlah infeksi TB di negara berkembang dan negara
maju karena multi drug-resistant TB, human immunodeficiency virus (HIV), dan migrasi
global.4-6 Kondisi sosial ekonomi yang buruk, immunosupresan, dan keterbatasan umum
merupakan faktor predisposisi yang penting terlepas dari asal etnis.7

TB adalah penyakit multisistem paru, dimana kira-kira 60% pasien TB

yang terutama mempengaruhi paru-paru
dan dapat mempengaruhi organ-organ lain
termasuk mata. Uveitis adalah manifestasi
okular yang paling umum dari penyakit
ini, tetapi sulit untuk membuktikan adanya
hubungan langsung. Hal ini masih belum
diketahui dengan jelas apakah uveitis
tuberkulosis merupakan hasil dari infeksi
langsung mycobacterium atau reaksi
hipersensitivitas, dan ini tercermin pada
pengobatannya.
Tujuan dari tinjauan artikel ini
adalah untuk menggambarkan berbagai
gejala klinis dan manajemen kasus yang
diduga sebagai uveitis TB. Review saat ini
berfokus pada kriteria diagnostik,
signifikansi tes tuberkulin kulit (TST), dan
penggunaan kortikosteroid sistemik dalam
pengelolaan uveitis tuberkulosis seperti
yang direkomendasikan dalam publikasi
terbaru.
Gejala Klinis
MTB adalah bakteri aerob obligat,
biasanya ditemukan dalam jaringan yang
kaya oksigen. TB mempengaruhi paru-
paru pada 80% pasien, sementara 20%
sisanya dapat mempengaruhi organ-organ
ekstrapulmoner mungkin tidak memiliki
TB paru.8
TB mata menyajikan gejala klinis
yang kompleks karena spektrum yang luas
dari gejala yang timbul dan kesulitan
dalam diagnosis.9 TB mata dapat berupa
TB primer di mana mata merupakan port
dentry masuknya Mycobacterium ke
dalam tubuh, atau sekunder akibat
penyebaran hematogen dari tempat yang
lain. Penyakit primer jarang terjadi,
termasuk penyakit pada kelopak mata,
konjungtiva, kornea, dan lesi scleral,
sedangkan saluran uveal, retina, dan saraf
optik dapat terlibat sebagai penyakit
sekunder. Radang saluran uveal adalah
manifestasi mata yang paling umum dari
penyakit ini, dikarenakan suplai darah
yang tinggi.10,11
Sampai sebelum 50 tahun yang
lalu, TB dianggap sebagai penyebab paling
umum dari uveitis granulomatosa, tapi
telah terjadi perubahan signifikan dalam
prevalensi TB mata selama dekade
berikutnya karena banyak etiologi
sebelumnya seperti sarcoid,
toksoplasmosis, dan histoplasmosis,
sekarang telah diketahui. 1

lain, termasuk mata, di mana koroid Dalam beberapa tahun terakhir,

merupakan salah satu yang memiliki terlihat TB dirangsang oleh meningkatnya
tekanan oksigen tertinggi dalam tubuh. kejadian, penyebaran HIV secara
TB mata didefinisikan sebagai pandemik dan munculnya strain resisten.9
infeksi MTB pada mata, di sekitar mata, TB mata masih merupakan
atau pada permukaannya.1 TB mata penyebab penting dari uveitis. Prevalensi
biasanya tidak bergejala klinis seperti TB TB sebagai etiologi uveitis bervariasi dari
0,5% di Amerika Serikat,12 4%
di Republik Rakyat Cina,13 6.31% di
14 15
Italia, 6,9% di Jepang, 9.86% di India
utara,16 10,5% di Arab Saudi,17 dan 11,4%
di Irak sebagai endemik TB. 18
TB intraokular merupakan
mimicker besar dari berbagai entitas
uveitis dan dapat dipertimbangkan sebagai
diagnosis banding dari setiap jenis
peradangan intraokular. Peradangan mata
bisa unilateral atau bilateral, kadang-
kadang peradangan pada salah satu mata
terjadi mulai hitungan bulan atau tahun
sebelum yang lain.19 Uveitis dapat terjadi
sebagai uveitis anterior, intermediet,
posterior, atau panuveitis.
TB uveitis anterior memiliki onset
berbahaya dan bersifat kronis. Uveitis
anterior muncul sebagai penyakit
granulomatosa kronis unilateral atau
bilateral yang bermanifestasi sebagai
granulomatous keratik presitipitat yang
kadang-kadang terkait dengan nodul iris
atau granuloma. Uveitis anterior sering
disertai dengan vitritis, dan menyebabkan
komplikasi berarti oleh perkembangan
sinekia posterior dan katarak.1,20
Vitreous mungkin sebagai tempat
utama peradangan dan muncul dengan
reaksi seluler sedang sampai berat pada
rongga vitreous, termasuk kekeruhan
snowball. Intermediet uveitis sering
dikaitkan dengan granulomatosa keratic
presipitat. Vaskulitis retina perifer terkait
dengan diskret choroiditis perivaskular
atau scars dapat menjadi indikasi penyebab
tuberkulosis. Edema cystoid macular,
katarak, perifer neovaskularisasi, dan
perdarahan vitreous dapat terjadi dengan
TB uveitis intermediet.20,21
Uveitis posterior adalah presentasi
yang paling umum dari TB intraokular,
dengan lesi utama terdapat pada koroid
sebagai focal, multifokal atau choroiditis
serpiginous, soliter atau beberapa nodul
koroid (tuberkel), koroid granuloma
(tuberculoma), neuroretinitis, abses
subretinal, endophthalmitis,
panophthalmitis, dan vaskulitis retina,
dimana terjadi iskemik alami dan dapat
menyebabkan proliferatif retinopati
vaskular dengan vitreous hemorrhage yang
berulang, rubeosis iridis, dan glaukoma
neovascular.19,22 -24
Terdapat sebuah studi dari India
dimana 158 pasien yang diduga sebagai
TB intraokular, 66 (42%) memiliki uveitis
posterior, 57 (36%) uveitis anterior, 18
(11%) panuveitis, dan sisanya 17 (11%)
memiliki uveitis intermediet.25 Dalam
sebuah penelitian yang dilakukan di Arab
Saudi dari 51 pasien (73 mata) yang
diduga sebagai uveitis tuberkulosis, 58
(79,5%) mata memiliki panuveitis, dan 15
(20,5%) mata memiliki uveitis
posterior. Manifestasi klinis termasuk
vitritis di 52 (71,2%) mata, edema makula
di 46 (63%) mata, periphlebitis retina di 26
(35,6%) mata, choroiditis multifokal di 15
(20,5%) mata, dan granulomatous uveitis
anterior di 13 (17,9%) mata.26 Menurut
sebuah studi19 yang dilakukan di Irak
terdapat 64 pasien (126 mata) dengan
dugaan uveitis TB; 116 mata (92,1%)
memiliki panuveitis, enam mata (4,7%)
memiliki uveitis posterior, dan empat mata
(3,2%) memiliki uveitis
intermediet. Vitritis adalah sebuah temuan
universal, sementara choroiditis multifokal
tercatat pada 104 mata (82,5%).
Temuan fisik yang disebutkan di
atas adalah sugestif tapi tidak spesifik. Hal
ini masih belum diketahui dengan jelas
apakah manifestasi okular adalah hasil dari
infeksi mikobakteri langsung atau respon
hipersensitifitas terhadap Mycobacterium
dan dan ini tercermin pada pengobatan
uveitis TB. Nodul choroidal mungkin
menunjukkan infeksi hematogen langsung
sementara vaskulitis dan choroiditis lebih
cenderung merupakan hasil dari
10,22,27
hipersensitivitas imun.
Dalam sebuah penelitian, 50 pasien
dengan choroiditis multifokal dan diobati
dengan terapi antituberkulosis (ATT)
tanpa penggunaan kortikosteroid
sistemik. Semua pasien yang diobati
memiliki respon yang baik, dan tercatat
tidak ada yang rekuren. Temuan ini
mungkin menunjukkan bahwa manifestasi
okular pada pasien ini adalah mungkin
karena invasi Mycobacterium langsung.19
Diagnosis
Diagnosis TB mata sering
bermasalah karena spektrum yang luas
dari gejala dan untuk mengambil biopsi
uveal untuk dilkultur adalah hal yang tidak
praktis dan pemeriksaan histopatologi
langsung untuk memberikan bukti definitif
infeksi mata. 11 Hampir semua kasus yang
dilaporkan, diagnosis TB mata hanya
sebagai dugaan.
Kebanyakan pasien dengan
keterlibatan okular tidak memiliki riwayat
paru atau penyakit sistemik
28
lainnya. Tetapi tidak adanya gejala klinis
TB, paru tidak menutup kemungkinan
dapat terjadi TB mata, seperti ~ 60%
pasien dengan TB paru tidak memiliki
gejala klinis dan hasil X-ray dada normal
dalam kasus TB laten.21,28,29
Pada kebanyakan studi, kriteria
diagnostik untuk dugaan uveitis
tuberkulosis adalah: tinggal atau migrasi
dari daerah endemik TB, riwayat kontak
dengan pasien TB yang terinfeksi,
ditemukan gejala mata yang sugestif,
mengesampingkan penyebab lain dari
uveitis, bukti-bukti yang nyata seperti tes
tuberculin kulit positif, interferon-gamma
release assays (IGRAs) positif, dan
respon positif terhadap ATT konvensional
tanpa kekambuhan. Bukti ekstraokular TB
pada pasien dengan uveitis juga membantu
dalam mendiagnosis TB
11,19,21,29
intraokular. Dalam sebuah studi
yang terdiri dari 64 pasien dengan dugaan
uveitis TB, 24 pasien (37,5%) melaporkan
bahwa mereka memiliki kontak
sebelumnya dengan pasien TB yang
terinfeksi paru, kadang-kadang kontak itu
beberapa tahun sebelum gejala mata
mulai.19
Tes Tuberkulin Kulit (TST)
TST atau tes Mantoux telah
digunakan selama beberapa dekade untuk
mendeteksi TB laten. Tes standar ini
terdiri dari injeksi intradermal 5 unit
derivat protein purified. Indurasi 10 mm
atau lebih setelah 48 -72 jam dianggap
positif. Namun, pada pasien dengan
infeksi HIV dan mereka yang
imunosupresi, indurasi 5 -10 mm sudah
dianggap positif. Indurasi < 5 mm
dianggap negatif. Penyakit ini mungkin
diasosiasikan dengan reaksi negatif palsu,
terutama pada orang tua, yang kurang gizi,
dan imunosupresi.9
TST positif palsu dapat terjadi pada
paparan Mycobacteria non
30
tuberculosis dan beberapa pasien telah
menerima Bacille Calmette -Guerin
(BCG), tetapi efek dari BCG pada TST
menurun selama 7 tahun pertama setelah
vaksinasi dan TST sangat positif tidak
mungkin disebabkan vaksinasi BCG
sebelumnya. 31 TST dapat memberikan
hasil positif palsu pada pasien dengan
hipersensitivitas kulit yang berlebihan
seperti di penyakit Behet 's, karena dapat
bertindak sebagai uji patergi.19
Pedoman untuk menafsirkan TST
bervariasi di berbagai negara di mana
terdapat kekuatan yang berbeda. Nilai
prediksi bervariasi tergantung pada
kejadian TB di populasi setempat dan
kebijakan vaksinasi BCG lokal. Di
Amerika Serikat, penggunaan rutin tes
kulit TB pada pasien dengan uveitis
dianggap tidak membantu,32 sedangkan di
India itu dianggap wajib. 33 Sebuah studi
sebelumnya yang dilakukan di Irak,
menunjukkan sensitivitas tinggi dan
spesifisitas TST positif kuat (indurasi /
nekrosis lebih dari 14 mm) untuk TB
okular pada populasi Irak.18
Interferon - Gamma Release Assay
IGRA didasarkan pada produksi
interferon gamma oleh sel T yang
disensitisasi antigen spesifik, yang khusus
untuk MTB dan tidak dipengaruhi oleh
BCG dan kebanyakan bakteri non
tuberculosis. Tes ini meliputi Quantiferon-
TB Gold in-Tube (QFT; Cellestis Inc.,
Carnegie, VIC, Australia) dan
ELISpotPLUS (T-SPOT.TB, Oxford
Immunotec, Oxford, UK). The IGRA telah
disetujui oleh US Food and Drug
Administration dan banyak negara
lainnya. Uji T-SPOT.TB telah disetujui di
Eropa, ini adalah tes berbasis enzim-linked
immunospot (ELISpot).34-36
Tes IGRA seperti T-SPOT.TB
(Oxford Immunotec) dan QFT (Cellestis
Inc) yang lebih spesifik dan sensitif
dibandingkan TST dalam mendeteksi
infeksi TB paru aktif. 37 Namun, mereka
kurang sensitif untuk mendiagnosis infeksi
TB laten.38 T-SPOT.TB lebih spesifik
untuk mendiagnosis uveitis TB terkait, dan
berfungsi sebagai alat diagnostik yang
lebih baik jika digunakan bersama dengan
TST.39 Ketepatan mendiagnosis TB uveitis
meningkat ketika kedua tes digunakan
dalam kombinasi dengan tanda-tanda
klinis sugestif.39
Teknik Molekuler
Teknik polymerase chain reaction
digunakan untuk mendeteksi MTB dalam
aqueous dan vitreous dari pasien dengan
dugaan uveitis TB. Deteksi antibodi
terhadap faktor cord purified, komponen
dinding sel yang paling antigenik dan
berlimpah MTB, dapat memberikan bukti
yang kuat adanya infeksi.40 Namun,
dilaporkan sensitivitasnya rendah, karena
banyak manifestasi okular yang mungkin
merupakan reaksi hipersensitivitas
tertunda dibandingkan infeksi
Mycobacterium langsung, menganalisis
sampel cairan mata kurang sensitif.11,24,41
Pengobatan
Diagnosis TB okular merupakan
diagnosis dugaan, dan tidak diketahui
apakah manifestasi okular dihasilkan dari
reaksi hipersensitivitas yang tertunda atau
karena agen infeksi.33 Hal ini tercermin
dengan tidak adanya informasi tentang
pengelolaan TB mata di salah satu
pedoman TB dari Inggris, Amerika
Serikat, atau Kanada.42
Menurut rekomendasi dari
American Thoracic Society, Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Infeksi di America untuk TB paru dan
ekstra paru, empat obat (isoniazid 5 mg /
kg / hari, rifampisin 450 mg / hari jika
berat badan < 50 kg dan 600 mg jika
berat > 50 kg, etambutol 15 mg / kg / hari,
dan pirazinamid 25 -30 mg / kg / hari)
diresepkan selama 8 minggu, diikuti oleh
dua obat (rifampisin dan isoniazid ) untuk
setidaknya 18 minggu kemudian.43
Penggunaan steroid oral pada
pasien dengan dugaan uveitis tuberkolusis
jelas merupakan masalah yang
33
membingungkan. Pasien yang diobati
hanya dengan kortikosteroid sistemik
menunjukkan perburukkan atau
peradangan yang rekuren.23,44 Beberapa
penelitian melaporkan respon yang baik
untuk ATT bila diberikan bersamaan
dengan kortikosteroid sistemik pada pasien
dengan dugaan uveitis
23,25,44
TB. Prednisone oral dapat digunakan
dalam pengobatan TB okular, untuk
mengontrol reaksi inflamasi, dan
45
mengurangi edema makula. Diagnosis
sebaiknya ditegakkan untuk menunda
pengobatan steroid untuk menilai respon
terhadap ATT, ini harus seimbang
terhadap risiko kehilangan penglihatan.9
Dalam studi sebelumnya dimana
64 pasien (126 mata) dengan dugaan
uveitis TB, 50 pasien (100 mata) diobati
dengan obat ATT saja, sedangkan
kortikosteroid sistemik (prednison oral)
ditambahkan pada 14 pasien (26 mata)
untuk mengurangi edema makula dan
makula jaringan parut.19 Semua pasien
yang diobati dengan hanya dengan obat
ATT memiliki respon yang baik dan
tercatat tidak ada kekambuhan lebih dari 6
bulan setelah menyelesaikan
pengobatan. Penggunaan ATT pada pasien
ini bisa membantu membunuh
mikroorganisme intraokular; sehingga
menghilangkan antigen, kekambuhan, dan
hasil hiper sensitiviti
41
peradangan. Mungkin, mata dengan
dugaan uveitis TB, dapat diberikan
prednison oral ditambahkan dengan ATT,
hanya bila lesi yang ada melibatkan atau
mengancam makula untuk mengurangi
jaringan parut makula.
Katarak sekunder di mata dengan
uveitis TB dapat dengan aman diobati,
setelah mengendalikan peradangan, oleh
fakoemulsifikasi dengan implantasi lensa
intraokuler.19
Penyingkapan
Penulis melaporkan tidak ada
konflik kepentingan dalam pekerjaan ini.
Daftar Pustaka
1. Samson MC, Foster CS. Tuberculosis.
In: Foster CS, Vitale AT, editors.
Diagnosis and Treatment of Uveitis.
Philadelphia: WB Saunders Company;
2002:264272.
2. Schlossberg D, Maher D, Raviglione
MC. The global epidemic of
tuberculosis: a World Health
Organization perspective. In:
Schlossberg D, editor. Tuberculosis
and Nontuberculous Mycobacterial
Infections. 4th ed. Chapter 10.
Philadelphia: WB Saunders Company;
1999:104115.
3. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V,
Raviglione MC. Consensus state-ment.
Global burden of tuberculosis:
estimated incidence, prevalence, and
mortality by country. WHO Global
Surveillance and Monitoring Project.
JAMA. 1999;282:677686.
4. WHO global tuberculosis control: key
findings from the December 2009
WHO report. Wkly Epidemiol Rec.
2010;85(9):6980.
5. Blumberg HM, Migliori GB,
Ponomarenko O, Heldal E.
Tuberculosis on the move. Lancet.
2010;375(9732):21272129.
6. Gandhi NR, Nunn P, Dheda K, et al.
Multidrug-resistant and extensively
drug-resistant tuberculosis: a threat to
global control of tuberculosis. Lancet.
2010;375(9728):18301843.
7. Hawker JI, Bakshi S, Ali S, Farrington
CP. Ecological analysis of ethnic
differences in relation between
tuberculosis and poverty. BMJ.
1999;319:10311034.
8. Alvarez S, McCabe WR.
Extrapulmonary tuberculosis revisited:
 a review of experience at Boston City
and other hospitals. Medicine
(Baltimore). 1984;63(1):2555.
9. Bodaghi B, LeHoang P. Ocular
tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol.
2000;11:443448.
10. Helm CJ, Holland GN. Ocular
tuberculosis. Surv Ophthalmol. 1993;
38:229256.
11. Varma D, Anand S, Reddy AR, et al.
Tuberculosis: an under-diagnosed
aetiological agent in uveitis with an
effective treatment. Eye (Lond).
2006;20:10681073.
12. Henderly DE, Genstler AJ, Smith RE,
Rao NA. Changing patterns of uveitis.
Am J Ophthalmol. 1987;103(2):131
136.
13. Abrahams IW, Jiang YQ.
Ophthalmology in China. Endogenous
uveitis in a Chinese ophthalmological
clinic. Arch Ophthalmol. 1986;
104(3):444446.
14. Mercanti A, Parolini B, Bonora A,
Lequaglie Q, Tomazzoli L. Epi-
demiology of endogenous uveitis in
north-eastern Italy. Analysis of 655
new cases. Acta Ophthalmol Scand.
2001;79(1):6468.
15. 15.Wakabayashi T, Morimura Y,
Miyamoto Y, Okada AA. Changing
patterns of intraocular inflammatory
disease in Japan. Ocul Immunol
Inflamm. 2003;11(4):277286.
16. Singh R, Gupta V, Gupta A. Pattern of
uveitis in a referral eye clinic in north
India. Indian J Ophthalmol.
2004;52(2):121125.
17. Al-Mezaine HS, Kangave D, Abu El-
Asrar AM. Patterns of uveitis in
patients admitted to a University
Hospital in Riyadh, Saudi Arabia. Ocul
Immunol Inflamm. 2010;18(6):424
431.
18. Al-Shakarchi FI. Pattern of uveitis at a
referral center in Iraq. Middle East Afr
J Ophthalmol. 2014;21:291295.
19. Al-Shakarchi F. Mode of presentations
and management of pre-sumed
tuberculous uveitis at a referral center.
Iraqi Postgrad Med J. 2015;14(1):91
95.
20. Gupta A, Bansal R, Gupta V, Sharma
A, Bambery P. Ocular signs predictive
of tubercular uveitis. Am J
Ophthalmol. 2010;149(4): 562570.
21. Parchand S, Tandan M, Gupta V,
Gupta A. Intermediate uveitis in Indian
population. J Ophthalmic Inflamm
Infect. 2011;1(2):6570.
22. Sheu SJ, Shyu JS, Chen LM, Chen
YY, Chirn SC, Wang JS. Ocular man-
ifestations of tuberculosis.
Ophthalmology. 2001;108:15801585.
23. Gupta V, Gupta A, Arora S, Bambery
P, Dogra MR, Agarwal A. Pre-sumed
tubercular serpiginous like choroiditis:
clinical presentation and management.
Ophthalmology. 2003;110:17441749.
24. Ishihara M, Ohno S. [Ocular
tuberculosis]. Nippon Rinsho. 1998;56:
31573161.
25. Gupta V, Gupta A, Rao NA.
Intraocular tuberculosis: an update.
Surv Ophthalmol. 2007;52:561587.
26. Al-Mezaine HS, Al-Muammar A,
Kangave D, Abu El-Asrar AM.
Clinical and optical coherence
tomographic findings and outcome of
treatment in patients with presumed
tuberculous uveitis. Int Ophthalmol.
2008;28:413423.
27. Sharma A, Thapa B, Lavaju P. Ocular
tuberculosis: an update. Nepal J
Ophthalmol. 2011;3(5): 5267.
28. Abu El-Asrar AM, Abouammoh M,
Al-Mezaine HS. Tuberculous uveitis.
 Middle East Afr J Ophthalmol.
2009;16(4):188201.
29. Cimino L, Herbort CP, Aldigeri R,
Salvarani C, Boiardi L. Tubercu-lous
uveitis: a resurgent and
underdiagnosed disease. Int
Ophthalmol. 2009;29(2):6774.
30. Bruins J, Gribnau JH, Bwire R.
Investigation into typical and atypical
tuberculin sensitivity in the Royal
Netherlands Army, resulting in a more
rational indication for isoniazid
prophylaxis. Tuber Lung Dis.
1995;76:540544.
31. Rowland K, Guthmann R, Jamieson B,
Malloy D. Clinical inquiries. How
should we manage a patient with
positive PPD and prior BCG
vaccination. J Fam Pract.
2006;55:718720.
32. Rosenbaum JT, Wernick R. The utility
of routine screening of patients with
uveitis for systemic lupus
erythematosus or tuberculosis: a
Bayes-ian analysis. Arch Ophthalmol.
1990;108:12911293.
33. Rao NA, Saraswathy S, Smith RE.
Tuberculous uveitis: distribution of
mycobacterium tuberculosis in the
retinal pigment epithelium. Arch
Ophthalmol. 2006;124:17771779.
34. Moru T, Sakatani M, Yamagishi F, et
al. Specific detection of tuberculosis
infection: an interferon-based assay
using new antigens. Am J Respir Crit
Care Med. 2004;170:5964.
35. Ewer K, Deeks J, Alvarez L, et al.
Comparison of T-cell-based assay with
tuberculin skin test for diagnosis of
Mycobacterium tuberculosis infec-tion
in a school tuberculosis outbreak.
Lancet. 2003;361:11681173.
36. Mazurek GH, Jereb J, Lobue P,
Iademarco MF, Metchock B, Vernon
A; Division of Tuberculosis
Elimination, National Center for HIV,
STD, and TB Prevention, Centers for
Disease Control and Prevention
(CDC). Guidelines for using the
QuantiFERON-TB Gold test for
detecting Mycobacterium tuberculosis
infection, United States. MMWR
Recomm Rep. 2005;54(RR-15):4955.
37. Leung CC, Yam WC, Yew WW, et al.
T-Spot.TB outperforms tuberculin skin
test in predicting tuberculosis disease.
Am J Respir Crit Care Med.
2010;182(6):834840.
38. Kleinert S, Kurzai O, Elias J, et al.
Comparison of two interferon-gamma
release assays and tuberculin skin test
for detecting latent tuberculosis in
patients with immune-mediated
inflammatory diseases. Ann Rheum
Dis. 2010;69(4):782784.
39. Ang M, Wong W, Ngan CC, Chee SP.
Interferon-gamma release assay as a
diagnostic test for tuberculosis-
associated uveitis. Eye. 2012;
26(5):658665.
40. Sakai JI, Matsuzawa S, Usui M, Yano
I. New diagnostic approach for ocular
tuberculosis by ELISA using the cord
factor as antigen. Br J Ophthalmol.
2001;85:130133.
41. Gupta V, Arora S, Gupta A, Ram J,
Bambery P, Sehgal S. Management of
presumed intraocular tuberculosis:
possible role of the polymerase chain
reaction. Acta Ophthalmol Scand.
1998;35:237239.
42. Sanghvi C, Bell C, Woodhead M,
Hardy C, Jones N. Presumed
tuberculous uveitis: diagnosis,
management, and outcome. Eye
(Lond). 2011;25: 475480.
43. American Thoracic Society, CDC and
Infectious Diseases Society of
 America. Treatment of tuberculosis.
MMWR Recomm. Rep. 2003; 52:177.
44. Morimura Y, Okada AA, Kawahara S,
et al. Tuberculin skin testing in uveitis
patients and treatment of presumed
intraocular tuberculosis in Japan.
Ophthalmology. 2002;109:851857.
45. Alvarez GG, Roth VR, Hodge W.
Ocular tuberculosis: diagnostic and
treatment challenges. Int J Infect Dis.
2009;13:432435.