Revisin Bibliogrfica: Manejo intervencionista del dolor plvico-perineal.

Dolor perineal
La neuralgia del pudendo (NP) en una neuropata dolorosa, que involucra el dermatoma inervado
por el nervio pudendo: vulva, vagina, cltoris, perineo y recto en mujeres y pene, escroto, perineo
y recto en hombres. Usualmente se presenta como un dolor unilateral, quemante, con
hiperalgesia, alodinia y parestesias (raramente se cumplen ms de 4 criterios del DN4) y se
puede encontrar sntomas asociados tales como frecuencia y/o urgencia urinaria, sndrome de
vejiga dolorosa, sensacin de cuerpo extrao y dispareunia.
El dolor clsicamente se presenta cuando el paciente se encuentra sentado y es mucho menos
severo o incluso desaparece cuando se encuentra de pie.
Anatoma
El nervio pudendo es un nervio mixto (sensitivo, motor y autonmico), constituido por los ramos
ventrales de los nervios sacros S2-S4 que emergen por el orificio sacro anterior. Acompaado de
la arteria pudenda, el nervio sale de la pelvis a travs del agujero citico mayor, discurriendo
entre el ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso (llamado plano interligamentoso). Se
desplaza anteriormente rodea la espina citica y entra de nuevo en la pelvis a travs del orificio
citico menor y el canal de Alcock (tnel fascial formado por la duplicidad del msculo obturador
interno) por debajo del plano del msculo elevador del ano, en la pared lateral de la fosa
isquiorrectal.
Da origen a tres ramas terminales: el nervio dorsal del pene (o cltoris), el nervio rectal inferior y
el nervio perineal, proporcionando ramas sensitivas para la piel de cltoris, pene, rea perianal y
la superficie posterior de escroto y labios mayores. Tambin inerva el esfnter anal externo
(nervio rectal inferior) y los msculos profundos del tringulo urogenital (nervio perineal).
Causas
Las causas de NP se pueden clasificar en: mecnicas (procedimientos quirrgicos, trauma
plvico-genital, trabajo de parto, atrapamiento por espasmo del piso plvico, tumores, ciclismo,
sentadillas), infecciosas (Herpes simple) e inflamatorias (quimio y radioterapia). La NP por
atrapamiento nervioso es la causa ms frecuente (entre los ligamentos sacroespinoso y
sacrotuberoso, la fascia del obturador interno, el canal infrapiriforme).
Diagnstico
Ante la ausencia de criterios diagnsticos por laboratorio, imagen y neurofisiologa (nicamente
son de utilidad para el diagnstico diferencial) el diagnstico de NP contina siendo
eminentemente clnico, para lo cual se emplean los criterios de Nantes:
1. Dolor en el territorio anatmico del nervio pudendo; el dolor debe ser superficial o
ligeramente ms profundo
2. Empeora al sentarse; evidencia de la etiologa compresiva, el dolor se manifiesta por la
compresin excesiva de las estructuras (mejora al sentarse en una tasa de bao)
3. El paciente no se despierta a la noche por el dolor; aunque se pueden despertar por los
sntomas asociados (urgencia urinaria)
4. No hay prdida objetiva de la sensibilidad en el examen clnico; usualmente la
compresin no es suficiente para provocar dao de las fibras que conducen el tacto superficial,
estos hallazgos sugieren una compresin proximal a nivel de las races nerviosas de la cauda
equina o lesin del plexo sacro.
5. Hay una respuesta positiva al bloqueo del nervio pudendo; considerada como una
disminucin del dolor en un 50%.
Criterios complementarios: dolor de tipo neuroptico (quemante, latigazo, punzante, entumido),
alodinia e hiperpata, sensacin de cuerpo extrao en recto y/o vagina, el dolor empeora durante
el da, dolor predominantemente unilateral y que se desencadena con la defecacin. El signo de
Tinel (sensibildad exquisita a la palpacin de la espina citica) puede evidenciarse durante la
exploracin. En mujeres nulparas y hombres los hallazgos neurofisiolgicos positivos pueden
ser significativos.
Criterios de exclusin: Dolor exclusivamente coccgeo, glteo, pbico o hipogstrico, prurito,
dolor exclusivamente paroxstico, hallazgos imagenolgicos que puedan explicar otra etiologa
del cuadro clnico.
Tratamiento
El manejo se divide en: conservador (Terapia fsica, estimulacin elctrica, biofeedback, terapia
cognitivo conductual, gabapentina y pregabalina, TCA, opioides orales o intrarectales y diazepam
intravaginal e intrarectal) e invasivo (intervenconista: bloqueo del nervio pudendo o
descompresin quirrgica).
En un estudio llevado a cabo en 45 pacientes con NP, establecieron que la presencia de dolor en
el territorio del nervio dorsal del cltoris y las alteraciones de fibras delgadas en el dermatoma S2-
S4 son factores que predicen mala respuesta al tratamiento conservador con analgsicos, lo cual
correspondi a aproximadamente al 27% de su poblacin de estudio.
Bloqueo del Nervio Pudendo
Existen distintos abordajes: transperineal, transgluteo, transrectal y transvaginal. Se puede
realizar con tcnica a ciegas usando la espina citica como referencia para la inyeccin o
mediante gua por TAC, fluoroscopa o neurografa por RM para mejorar la precisin del
procedimiento. En cuanto a las sustancias inyectadas se han empleado anestsicos locales,
esteroides y combinaciones de ambos. El alivio del dolor se ha reportado hasta por 6 semanas,
la inyeccin puede repetirse.

Bloqueo del ganglio impar

El ganglio impar (GI) o ganglio de Walther es una estructura retroperitoneal solitaria que
constituye la terminacin central de las dos cadenas simpticas traco-lumbares paravertebrales
y que se localiza en el espacio pre-coccgeo a nivel de la articulacin sacro-coccgea
(variabilidad de hasta 1.9 cm en sentido cfalo-caudal). Aporta inervacin simptica y nociceptiva
a las vsceras plvicas, perineo, recto distal, regin perianal, uretra distal, escroto/vulva, y el
tercio distal de la vagina.
El bloqueo de esta estructura fue clsicamente descrito para el tratamiento del dolor perineal
oncolgico mediado simpticamente. Sin embargo en la literatura se ha reportado su utilidad en
el manejo del dolor visceral plvico de causas tanto benignas como malignas.
Se han descrito 4 abordajes para alcanzar el GI: a travs del ligamento ano-coccgeo en la lnea
media, a travs del ligamento ano-coccgeo aproximacin paramedia, directamente a travs de
los espacios articulares sacrococcgeo o intercoccgeo o a travs de un abordaje lateral.
La gua ultasonogrfica se ha preferido a la fluoroscopa ya que el gas o las heces en el recto o
la calcificacin de las articulaciones pueden impedir una visualizacin adecuada mediante
fluoroscopa.
Los bloqueos se pueden hacer con anestsico local, esteroides o una combinacin de ambos,
tambin existen reportes de aplicacin de clonidina o toxina botulnica.
Las neurlisis se hacen con alcohol o fenol, aunque tambin se ha probado la radiofrecuencia.
Vale la pena destacar que el dolor somtico por invasin maligna no es una indicacin apropiada
para el bloqueo del GI.
Estimulacin del cono medular
Ya que el nervio pudendo se deriva de las races S2-S4, de acuerdo con Buffenoir existen dos
potenciales blancos de estimulacin: estimulacin retrgrada de la raz S3 o el cono medular
directamente (representa las metmeras S2-S5).
La colocacin de estos dispositivos suele tener dos fases: compresin por los ligamentos
sacroespinoso y sacrotuberoso una de prueba y una permanente (slo en caso de que durante el
periodo de prueba el paciente haya presentado un alivio del dolor mayor al 50% o el tiempo
medio para estar sentado sin dolor se incremente ms del 50%).
El procedimiento puede realizarse por va transcutnea o mediante abordaje abierto,
dependiendo si se trata de un estimulador de 1, 2 o 3 columnas o si las condiciones del paciente
o sus antecedentes as lo indican. La intervencin puede ser llevada a cabo tanto bajo anestesia
local como general, aunque la local se prefiere porque durante la estimulacin de prueba se
puede evaluar directamente el efecto (parestesia localizada a la zona adolorida, mnima
parestesia hacia los miembros plvicos). Cuando se hace bajo anestesia general, se usa una RM
previa para la orientacin anatmica del dispositivo (cono medular). Las columnas se colocan en
la lnea media en aquellos pacientes cuyo dolor es bilateral o ligeramente lateralizado hacia el
lado afectado cuando es de un solo lado.
En el estudio de Buffenoir y colaboradores el 74% de los pacientes fueron respondedores a la
estimulacin espinal, y de ellos el 100% permaneci con la misma intensidad de respuesta a
largo plazo (15 meses).
Dolor plvico
El dolor plvico relacionado al cncer es una condicin crnica debida al involucro tumoral de las
vsceras, msculos y nervios de la pelvis.
Hasta el 15% de los pacientes con dolor plvico oncolgico requieren de algn tipo de manejo
intervencionista porque son refractarios al manejo analgsico convencional.
Neurlisis del Plexo hipogstrico superior
El plexo hipogstrico superior (PHS) lleva aferencias de las vsceras abdominales inferiores y
plvicas. Se encuentra en el retroperitoneo y discurre bilateral y anterior a los cuerpos
vertebrales L5/S1.
El equipo de trabajo de Mishra realiz un ensayo clnico en el que compararon la respuesta al
dolor medido por EVA entre dos grupos, uno manejado slo con morfina oral y el segundo con
morfina y un bloqueo neuroltico del PHS con alcohol al 50% y bupivacana empleando como
gua el USG en un abordaje por va anterior.
Encontraron que ambos grupos disminuyeron en EVA sin embargo el grupo II tuvo menores
puntajes, que fueron estadsticamente significativos durante los primeros dos meses, a partir del
cual nuevamente comenzaron a incrementarse. En cuanto a las diferencias en el consumo de
morfina, slo se observ una tendencia a la disminucin en el consumo durante la primera
semana, a partir de all hubo un incremento gradual en las dosis necesarias para el control del
dolor en ambos grupos, a pesar de ello la cantidad de morfina que el grupo II consumi fue de un
55 hasta 70% menor al Grupo I durante el resto del estudio (3 meses).
Los efectos adversos reportados en el grupo de neurlisis fueron nusea y vmito (20%),
retencin urinaria (4%), diarrea (12%), dolor de espalda (8%), constipacin (4%), hipotensin
(4%) y compromiso motor (4%) sin embargo, la diferencia con el grupo I no fue significativa.
De acuerdo con los autores el abordaje anterior pudiera ser una alternativa en pacientes que no
toleran el decbito ventral. Esta tcnica entraa la posibilidad de lesionar vejiga e intestinos, sin
embargo estos riesgos se minimizan con la preparacin de los mismos previa al procedimiento,
adems de la visin directa por algn mtodo de imagen. En este estudio no se presentaron
estas complicaciones.
Ahmed y colaboradores han combinado la neurlisis del PHS y GI con abordaje transdiscal y
trans sacro-coccgeo respectivamente, para el manejo de pacientes con dolor plvico-perineal
por cncer con ms del 65% de los pacientes con respuesta mayor al 50% (respuesta mxima
69.5%) medido por EVA a la semana del procedimiento. Adems de una reduccin en los
consumos diarios de morfina, resultado que se mantuvo durante todo el estudio (2 meses). En
relacin a lo anterior, estos investigadores sugieren que esta tcnica combinada es ms efectiva
que la neurlisis del PHI, tcnicamente ms sencilla y segura (5 pacientes tuvieron parestesia
transitoria y 3 dolor en el sitio de inyeccin).
Neurlisis del plexo hipogstrico inferior
Los rganos plvicos bajos y los genitales estn inervados por fibras presacras del plexo
hipogstrico inferior (PHI). El PHI es el centro primario de regulacin autonmica en la pelvis,
integra las eferencias simpticas y parasimpticas y recibe aferencias desde los niveles sacros
de la mdula espinal. Est integrado por fibras simpticas eferentes de los nervios hipogstricos
y de los nervios plvicos esplcnicos, fibras simpticas preganglionares de los nervios plvicos
esplcnicos y fibras aferentes de las vsceras plvicas.
El PHI se encuentra a lo largo de la superficie anterior del sacro medial a los agujeros sacros a
ambos lados del recto, ventral a los segmentos espinales S2, S3 y S4.
Mohamed y colaboradores realizaron un estudio que incluy 20 pacientes con dolor de
mantenimiento simptico por cncer localizado en vejiga, prstata, pene, vagina, recto ano,
perineo y/u otros rganos plvicos. Les realizaron neurlisis del PHI con fenol al 10% mediante
gua fluoroscpica y el abordaje transacro descrito originalmente por Schultz, todos los pacientes
tuvieron un bloqueo exitoso una semana previa al procedimiento.
Obtuvieron un alivio de hasta 43.7% en el EVA a una semana de la neurlisis, asociado a una
reduccin de hasta 40.3% del consumo de analgsicos opioides, pero el beneficio slo se obtuvo
por 2 meses. nicamente 8 pacientes (44.4%) experimentaron un alivio mayor del 50% de su
dolor previo. Ellos encontraron que un factor que predice una mejor respuesta a este tratamiento
es que el paciente presente dolor combinado tanto plvico como perineal que aqullos que
nicamente padecen dolor plvico. Adems argumentan que los bloqueos de PHI son ms
seguros que los del PHS porque eliminas e riesgo de lesionar las estructuras que lo rodean
(vejiga, intestino y la arteria iliaca comn).
Conclusin:
El manejo del dolor plvico-perineal representa un reto para el clnico desde el diagnstico hasta
el tratamiento. No debemos olvidar que como en todas la patologas dolorosas el manejo inicia
con medidas conservadoras y que se va escalando segn la respuesta del enfermo, las
alternativas intervencionistas representan el ltimo recurso del algoritmo ya que son
procedimientos que no estn exentos de efectos adversos que pueden llegar a ser serios y cuya
eficacia an no est satisfactoriamente demostrada.
Los estudios que existen al respecto son escasos y con poblaciones pequeas y heterogneas y
seguimientos cortos, lo cual vuelve necesario que se realicen series ms grandes y con diseos
cegados y aleatorizados para poder establecer un estndar de manejo.