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Versin: 01
CONTRATISTA EXCAVACIONES Y ZANJAS Fecha de aprobacin: 26/12/13
TRABAJO : FECHA:
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (seccin Excavaciones y Zanjas)
2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 2.0 m. deben ser diseadas y firmadas por un Ingeniero Civil Colegiado.
3. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.
4. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE
RAZN DE LA EXCAVACIN
Verificacin OBSERVACIONES
La excavacin requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseo respectivo firmado
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por el Ingeniero Residente Responsable del Proyecto.
Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 2.0 metros Se cuenta con el estudio de mecnica de
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suelos refrendado por un Ingeniero Civil Colegiado?
3 Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva, otros)?
En caso exista el riesgo de circulacin de vehculos u otra fuente de vibravin Se ha colocado barreras a
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una distancia mnima de 3.0 metros desde el borde de la excavacin?
Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el
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personal salte sobre las zanja?
Existen instalaciones subterrneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
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OBSERVACIONES
La excavacin es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las
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medidas de control en OBSERVACIONES
Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos de la tarea? En caso de responder SI,
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adjunte el formato de Participacin en la charla.
3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer en durante la ejecucin de esta tarea
(*)
3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Bsico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapn auditivo
Careta Guantes dielctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgnico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arns de seguridad Cartucho blanco (gas cido)
Botas de jebe Lnea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dielctricos Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
Otros (indique) :
Supervisor Contratista
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS
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