SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM SHANTI GRAHA

NOMOR : 01.62/SK/RSUSG/IV/2014

TENTANG

KEPUTUSAN ASESMEN INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN

DI RUMAH SAKIT UMUM SHANTI GRAHA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SHANTI GRAHA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk pelayanan pasien diperlukan
asesmen informasi dari pasien;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu
ditetapkan keputusan asesmen informasi untuk pasien rawat
jalan di RSU Shanti Graha dengan Surat Keputusan
Direktur RSU Shanti Graha .

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009

Tentang kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
Medis.
4. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran;
5. Keputusan Direktur PT Mekar Shanti Graha Nomor 03/SK-
Dir RS/PT.MSG/XII/Tahun 2011 Tentang Penunjukan
Direktur RSU Shanti Graha.
 M E M U T U S K AN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM SHANTI GRAHA TENTANG ASESMEN
INFORMASI UNTUK PASIEN RAWAT JALAN RUMAH
SAKIT UMUM SHANTI GRAHA.

Pertama : Asesmen informasi untuk pasien rawat jalan meliputi :

1. Mengenai identitas pasien : Nama, tgl lahir/umur, jenis
kelamin, perkawinan.
2. Identitas keluarga : nama orang tua, alamat.
3. Lingkungan pasien : alamat, pekerjaan, agama,
pendidikan.
4. Yang menanggung biaya : asuransi swasta, umum dan
asuransi pemerintah.
5. Riwayat berobat : rujukan, sudah pernah datang
sebelumnya.
6. Rencana berobat ke klinik umum atau spesialis.
Kedua : Keputusan Asesmen Informasi untuk pasien rawat jalan RSU
Shanti Graha sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama
harus dijadikan acuan dalam melakukan asesmen informasi
pada pasien rawat jalan di RSU Shanti Graha .
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Seririt
Pada tanggal : 24 April 2014
Direktur RSU Shanti Graha

Dr. Wayan Suarjana

NIK 11 68 079

Tembusan Yth,
1. Komite Medik RSU Shanti Graha
2. Direktur RSU Shanti Graha
3. Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Keperawatan RSU Shanti Graha
4. Kepala Seksi Penunjang Medis dan Non Medis RSU Shanti Graha
5. Kepala Bagian Umum Dan Kepegawaian RSU Shanti Graha
6. Kepala Bagian Keuangan dan marketing RSU Shanti Graha
7. Arsip