Anda di halaman 1dari 2

PROGRAM TB NASIONAL

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN

Nama UPK : ________________________________ No. Telp : _____________


Nama tersangka/pasien : ________________________________ Umur
Jenis Kelamin : L / P
Alamat Lengkap : _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
Kab/Kota : _______________
Provinsi : _______________ Alasan Pemeriksa
. Diagnosa
Klasifikasi Penyakit . Follow up
Paru 1. Akhir tahap awal
Ekstra Paru Lokasi : _____________ 2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
No. Identitas Sediaan 4. Akhir Pengobatan (
(sesuai dengan TB. 06) No. Reg TB Kab/Kota __

_____/______/_________

Tgl pengambilan dahak terakhir


Tgl pengiriman sediaan
Tanda tangan pengambil sediaan
Secara visual dahak tampak

Nanah lendir : S Bercak Darah : S Air Liur : S


P P P
S S S

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) : ____________________


Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **
+++ ++ + 1-9***
Sewaktu (___)

Pagi (___)

Sewaktu (___)

*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa ole


**) Beri tanda rumput pada hasil yang sesuai Tanda tangan Pem
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan

ANANG KUSDIA
NIP. 19800407 2000
TB 05

SAAN DAHAK

___________
tahun

meriksaan

awal

elum AP
batan (AP)
/Kota ______

-9*** Neg

iksa oleh
gan Pemeriksa

KUSDIANTO
07 200012 1 005