Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
Jl. Salam Diman No.01 Singkawang Tengah
Telp. (0562) 631647

KEPUTUSAN
KEPALA UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
Nomor :

TENTANG

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS


UPT PUSKEMAS SINGKAWANG TENGAH I

DENGAN RAHMAD TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT.PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk


menemukan rekam pasien tepat waktu, maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka
perlu adanya system pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis ;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam (a) ,perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Singkawang Tengah I ;
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/ III/
2008 tentang Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG
TENGAH I TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,
DOKUMENTASI REKAM MEDIS PUSKESMAS SINGKAWANG
TENGAH I.
Kesatu : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
UPT Puskesmas Singkawang Tengah I sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini ;
Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang
bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab ;
:
Ketiga Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini,akan
ditetapkan kemudian bila dipandang perlu ;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Singkawang
Tanggal :

KEPALA UPT. PUSKESMAS


SINGKAWANG TENGAH I,

R.HENDRI APRIYANTO

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT.
PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I
NOMOR :
TANGGAL :

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI REKAM MEDIS UPTD
PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH I

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA
atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai
Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap
pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan
yang berbeda.
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
1. Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai
oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan , diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini
harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2. Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
3. Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24
jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan
administrasinya.

TUJUAN PENCATATAN
1. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan
dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.
2. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.
3. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab
dan tanggung gugat.
4. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan
makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan
yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.
SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS
Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka
yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
dalam rekam medis di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang
mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9
CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode
penyakit dan tindakan.