PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN HERPES ZOSTER

Anthony L Cunningham, Judith Breuer, Dominic E Dwyer, David W Gronow,

Robert D Helme, John C Litt, Myron J Levin and C Raina MacIntyre

ABSTRAK
Beban penyakit herpes zoster (HZ) dan postherpetic neuralgia (PHN) di masyarakat
Australia cukup tinggi.
Insiden dan keparahan dari HZ dan PH meningkat dengan usia dalam hubungan dengan
penurunan progresif dalam imunitas yang diperantarai sel virus varicella-zoster (VZV).
Medikasi antivirus (valasiklovir, famsiklovir, asiklovir) telah terbukti efektif dalam
mengurangi banyak tapi tidak semua morbiditas terkait dengan HZ dan PHN, tetapi
secara konsisten masih kurang diresepkan di Australia.
Nyeri terkait zoster harus diobati sejak dini dan agresif, karena lebih sulit untuk diobati.
Dokter harus proaktif dalam menindak lanjut dari individu yang berisiko tinggi
mengembangkan PHN, dan merujuk pasien ke klinik spesialis nyeri sejak awal.
Sebuah vaksin VZV hidup dan dilemahkan (Oka/Merck strain, Zostavax [Merck Sharp &
Dohme]) telah terbukti ampuh mengurangi kejadian dan morbiditas terkait dengan HZ
dan PHN pada orang dewasa yang lebih tua.
Keampuhan vaksin telah terbukti bertahan selama minimal 4 tahun, tetapi memiliki
kemungkinan untuk bertahan lebih lama. Pengawasan yang sedang berlangsung akan
menentukan durasi perlindungan dan apakah dosis booster diperlukan.
Dokter harus mempertimbangkan untuk merekomendasikan penggunaan vaksin, yang
dapat dengan aman diberikan pada waktu yang sama dengan vaksin influenza tidak aktif,
untuk semua pasien imunokompeten berusia 60 tahun atau lebih tua.
Dokter harus mengacu pada buku pedoman imunisasi Australia untuk saran tentang
penggunaan vaksin hidup pada individu dengan imunosupresi.

Herpes Zoster (HZ) ditandai dengan ruam vesikuler unilateral yang sangat nyeri dengan
distribusi dermatomal. Ini adalah manifestasi dari reaktivasi virus varicella-zoster laten
(VZV), dimana pada infeksi primer menghasilkan cacar (varicella). Meskipun ruam adalah
fitur yang paling khas, HZ seringkali bukan penyakit yang jinak; nyeri pada HZ baik akut dan
kronis, dapat melemahkan dan kurang responsif terhadap pengobatan. Efektivitas yang sudah
terbukti dari vaksin VZV hidup, dilemahkan (Oka/Merck strain, Zostavax [Merck Sharp& &
Dohme, didistribusikan di Australia oleh CSL Limited; merek dagang digunakan hanya untuk
identifikasi produk, and tidak ada endorsement]) dalam mengurangi kejadian dan morbiditas

1
terkait dengan HZ dan postherpetic neuralgia (PHN) merupakan kemajuan besar. Di sini,
kami memberikan gambaran tentang vaksin baru dan memperkenalkan kepada dokter
mengenai paradigma klinis baru - pencegahan HZ. Kami juga menerapkan opini dan bukti
terkini dalam penatalaksanaan HZ.

Etiologi, Virologi dan Patologi

Salah satu dari delapan virus herpes manusia, VZV menginfeksi 90% dari populasi masa
dewasa, membuat latensi dalam ganglia akar dorsal (lihat Kotak 1). Imunitas seluler kini
dikenal lebih penting daripada kekebalan humoral untuk perlindungan terhadap infeksi VZV,
meskipun kadar antibodi spesifik VZV dapat digunakan sebagai indeks efikasi vaksin (titer
positif 4-6 minggu setelah vaksinasi menunjukkan perlindungan). Virus eksogen jenis liar
secara episodik meningkatkan kekebalan sel T dewasa (misalnya, paparan terhadap anak-
anak yang terinfeksi) sehingga reaktivasi biasanya terjadi sebagai akibat dari memudarnya
imunitas seluler secara alami sehubungan dengan usia atau akibat imunosupresi. PHN saat ini
dianggap sebagai akibat dari kerusakan saraf dan jaringan parut pada akar dorsal ganglion
yang terpengaruh setelah peradangan luas HZ.

Spektrum Penyakit dan Komplikasi

Gejala prodromal ditandai dengan rasa nyeri dan sensasi kulit lainnya
(Misalnya, terbakar, kesemutan dan gatal-gatal), sakit kepala, fotofobia, malaise dan (jarang)
demam biasanya mendahului munculnya ruam zoster 2-3 hari (Kotak 2). Ruam sering gatal,
menyebar di seluruh dermatom yang terkena dampak, berkembang melalui papular, vesikel
(3-5 hari) dan tahap krusta (7-10 hari), dibutuhkan 2-4 minggu untuk penyembuhan.
Nyeri akut yang menyertai ruam di 80% dari individu berusia di atas 50 tahun, yang
bervariasi pada dua jenis (rasa terbakar atau nyeri) dan beratnya. Ini bisa disertai dengan
parasthesia, anestesi atau allodynia (nyeri yang disebabkan oleh sentuhan, sering dari
rangsangan sepele seperti pakaian). Meskipun biasanya self-limiting, nyeri dapat bertahan di
luar resolusi ruam - PHN, didefinisikan sebagai nyeri yang bertahan selama 90 hari atau lebih
setelah onset nyeri atau ruam, dapat selama bulanan atau tahunan.
Zoster oftalmikus (mulai dari keratitis ke iritis yang lebih parah) merupakan
komplikasi yang relatif umum dari HZ, yang mempengaruhi 10% -20% dari pasien.
Komplikasi yang jarang termasuk motor neuron dan kelumpuhan saraf perifer (misalnya, Bell
palsy dan sindrom Ramsay-Hunt), serta meningitis, mielitis, vaskulitis, paresis dan retensi
urin karena keterlibatan visceral.

2
Diagnosis Herpes Zoster
Herpes zoster biasanya didiagnosis secara klinis. diagnosis laboratorium (yang melibatkan
deteksi antigen VZV atau asam nukleat, atau isolasi virus, dari hapusan lesi, atau dengan tes
antibodi IgM spesifik VZV) dianjurkan bila gambaran klinis atipikal atau rumit (misalnya,
ketika ada ruam terus-menerus atau berulang, lesi tunggal, keterlibatan sistem saraf pusat atau
imunosupresi).

Penatalaksanaan Herpes Zoster

Medikasi Antivirus
Terapi antivirus untuk HZ saat ini masih kurang diresepkan di Australia. Data dari Skema
Farmasi untuk periode 1995-1999 menunjukkan bahwa hanya 40% dari semua kasus
komunitas HZ diobati dengan obat antivirus. Proporsi tren ini dihasilkan dari presentasi akhir
(melebihi 72 jam) versus obat yang tidak diresepkan tidak jelas. Database GPRN mencatat
tingkat terapi obat antiviral dari 61% untuk 2001-2005, menunjukkan kecenderungan
peningkatan resep obat antivirus (Lynne Conway, Director, Health Economics, CSL Limited,
personal communication).
Efikasi Asiklovir, valasiklovir dan famciclovir telah terbukti dalam penatalaksanaan
HZ akut, mempercepat penyembuhan nyeri dan lesi kulit akut, sambil mengurangi durasi dan
kemungkinan terjadinya PHN. Famsiklovir dan valasiklovir telah menggantikan asiklovir
sebagai obat pilihan karena profil farmakokinetik yang lebih menguntungkan dan rejimen
dosis sederhana.
Sebagai obat antivirus yang paling efektif bila dimulai dalam waktu 72 jam dari onset
ruam, presentasi awal harus didorong. Namun, data yang ada menunjukkan manfaat yang
mungkin melampaui jangka waktu ini, dan terapi antivirus dimulai pada atau setelah 72 jam
dipertimbangkan jika sakit parah atau lesi yang progresif.
Terapi antivirus terutama diindikasikan jika pasien berusia di atas 50,
immunocompromised, memiliki zoster opftalmikus, atau kemungkinan PHN (Kotak 3). Profil
risiko-manfaat yang menguntungkan dari obat antivirus, namun, terapi antivirus harus
dipertimbangkan bahkan untuk pasien yang dianggap berisiko rendah mengembangkan PHN
dan komplikasi lainnya.

Kortikosteroid

3
Terapi dengan kortikosteroid oral (misalnya, prednisolon 40mg sehari selama 7 hari,
tappering 5mg setiap hari selama 2 minggu ke depan) dapat mengurangi gejala pada HZ
tahap akut (inflamasi), tetapi hanya bila digunakan dalam kombinasi dengan agen antivirus.
Kortikosteroid direkomendasikan untuk pasien di atas usia 50 jika tidak ada kontraindikasi,
dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan kondisi komorbiditas seperti
diabetes. Kortikosteroid tidak efektif dalam mencegah atau menangani PHN.

Analgesik
Nyeri terkait zoster harus diobati dini dan agresif, sebagaimana bukti menunjukkan akan
lebih sulit diobati jika menetap. Seperlunya, pengobatan harus naik mengikuti "tangga
analgesik" dari parasetamol/anti-inflamasi non-steroid untuk kodein, morfin atau oksikodon.
Kebutuhan analgesik seringkali meningkat selama periode akut, sehingga tindak lanjut rutin
(setiap 2-3 hari) dianjurkan sampai rasa sakit dapat dikendalikan. Kotak 4 menyediakan
panduan untuk menilai tingkat keparahan nyeri akut dan adanya disfungsi neurologis.

Kapan Dirujuk
Pasien dengan sindrom zoster spesifik (misalnya, zoster oftalmikus dan diseminata), dan
orang-orang dengan disfungsi neurologis harus dirujuk untuk perawatan spesialis.

Diagnosis dan Penanganan Postherpetic Neuralgia

Pasien berisiko tinggi untuk mengembangkan PHN (lihat Kotak 3) harus menerima tindak
lanjut proaktif untuk memungkinkan diagnosis yang cepat dari PHN setelah HZ. Namun, ada
sedikit konsensus di Australia, atau di luar negeri, tentang bagaimana cara terbaik untuk
mengelola rasa sakit dari PHN. Kami menyusun saran algoritma di Box 5. Sebuah sketsa
kasus yang menggambarkan dampak psikososial yang tinggi dari PHN disajikan dalam Kotak
6.

Peran Vaksin Hidup Dalam Pencegahan Herpes Zoster

Alasan di balik pengenalan vaksin HZ adalah untuk mengurangi biaya medis dan psikososial
yang tinggi terkait dengan HZ dan komplikasinya. Terapi saat ini untuk HZ dan PHN
memiliki keterbatasan, dan sering digunakan kurang optimal pada pasien yang lebih tua, yang
menanggung mayoritas beban penyakit yang berhubungan dengan HZ. Hubungan yang erat
antara peningkatan kejadian HZ pada orang dewasa yang lebih tua dan penurunan diamati

4
dalam imunitas diperantarai sel VZV dengan usia berarti meningkatkan imunitas seluler VZV
melalui imunisasi juga memiliki alasan biologis yang kuat.
United States Shingles Prevention Study (SPS), sebuah studi doubleblind, terkontrol
plasebo, multisenter yang melibatkan 38.546 peserta yang berusia 60 tahun atau lebih, vaksin
VZV hidup yang dilemahkan (mengandung titer virus 14 kali lebih tinggi dari vaksin
varicella saat ini) secara signifikan mengubah sejarah laten VZV, mencegah HZ dalam orang
tua muda (60-69 tahun) dan baik mencegah atau mengurangi HZ peserta yang lebih tua.
Secara keseluruhan, vaksin mengurangi beban penyakit dari HZ sebesar 61,1% (P <0,001)
dan mengurangi insiden sebesar 51,3% (P <0,001). Durasi rasa sakit dan ketidaknyamanan di
antara peserta dengan HZ dikonfirmasi secara signifikan lebih pendek pada kelompok vaksin
(21 hari v 24 hari; P = 0,03), dan kejadian PHN berkurang sebesar 66,5% (P <0,001).
Vaksin (Zostavaks) saat ini ditunjukkan di Australia untuk pencegahan HZ pada
individu berusia 50 tahun dan lebih tua, dan untuk pencegahan HZ dan PHN dan
pengurangan nyeri terkait zoster baik akut dan kronis pada individu berusia 60 tahun dan
lebih tua. Permohonan kepada pemerintah federal untuk vaksin yang akan terdaftar di didanai
Program Imunisasi Nasional tertunda. Sebagai satu-satunya vaksin yang mampu mencegah
kekambuhan klinis infeksi virus laten yang sudah ada sebelumnya (dan yang tidak
menyebabkan kekebalan), Zostavaks merupakan kasus yang unik untuk pendanaan Program
Imunisasi Nasional. Ketersediaan vaksin ini merangsang penelitian lebih akurat dari biaya
perawatan kesehatan zoster dan PHN, dan efektivitas biaya analisis vaksin, terutama untuk
membantu menilai kasus untuk pendanaan nasional. Ini harus dibahas secara mendalam
dalam publikasi masa depan ketika data kunci tersedia.
Meskipun keberhasilan SPS, sejumlah ketidakpastian masih mengelilingi topik
vaksinasi HZ. Pembahasan berikut bertujuan untuk mengatasi beberapa masalah ini. Namun,
bukti masih kurang, dokter harus menunggu rekomendasi resmi dari Australian Technical
Advisory Group on Immunisation.

Usia Vaksinasi
Data epidemiologis di seluruh dunia menunjukkan bahwa usia ideal untuk vaksinasi HZ
kemungkinan yaitu sebelum usia 50-55 tahun, waktu di mana kejadian HZ mulai meningkat
secara eksponensial. Dari sudut pandang biologis, ada kemungkinan bahwa individu yang
lebih muda akan memiliki respon imun yang lebih besar terhadap vaksin. Ini mendukung
vaksinasi individu 5-10 tahun lebih awal dari saat ditunjukkan (yaitu, pada 50-59 tahun).
Tindakan pencegahan atau kontraindikasi terhadap vaksin juga cenderung kurang merepotkan

5
dalam kelompok usia yang sedikit lebih muda. Potensi kerugian lingkungan meningkatkan
imunitas diperantarai sel VZV setelah pengenalan vaksinasi varicella yang universal mungkin
berarti bahwa kurva insiden spesifik usia untuk bergeser pada HZ untuk kelompok usia yang
lebih muda. Tren epidemiologi ini, jika terwujud, juga akan memberikan kasus yang kuat
untuk vaksinasi orang di usia muda.
Namun, karena durasi efek vaksin belum diketahui, vaksinasi dini dapat
meningkatkan kemungkinan bahwa dosis booster diperlukan dalam tahun kemudian.
Vaksinasi pada usia 60-65 tahun sebagai bagian dari program nasional akan nyaman karena
vaksin dapat diberikan bersamaan dengan vaksin influenza dan pneumokokus, dan masih
mencakup sebagian besar individu lebih tua yang berisiko.
Sulit untuk membuat rekomendasi yang kuat untuk kelompok usia tertentu saat ini;
Manfaat daftar skema farmasi/Program Imunisasi Nasional (memutuskan, sebagian, pada
usia-spesifik efektivitas biaya analisis) yang paling mungkin untuk mempengaruhi perilaku
peresepan dalam waktu dekat.

Durasi Proteksi
Saat ini direkomendasikan pemberian vaksin zoster dosis tunggal. Data percobaan
menunjukkan bahwa khasiat vaksin akan bertahan setidaknya selama 4 tahun, dengan
plateauing sekitar 1 tahun. Tanpa bukti memudarnya imunitas, kami berharap keberhasilan
vaksin untuk bertahan lebih lama dari ini. Pengawasan berkelanjutan peserta SPS akan
menampilkan total durasi perlindungan vaksin dan apakah dosis booster diperlukan.

Pemberian Bersamaan
Secara umum, vaksin hidup aman bila diberikan sebelum atau setelah vaksin tidak aktif.
Dalam uji coba double-blind, terkontrol plasebo dari 762 peserta yang berusia 50 tahun atau
lebih tua, vaksin zoster menyebabkan respon antibodi yang sama setelah 4 minggu bila
diberikan bersamaan atau tidak bersamaan dengan vaksin influenza. Tidak ada data keamanan
yang ada pada pemberian vaksin zoster bersamaan dengan pneumokokus (polisakarida) atau
vaksin difteri-tetanus-pertusis aselular.

Penggunaan pada Imunosupresi

Vaksin hidup biasanya merupakan kontraindikasi pada orang imunosupresi. Dokter harus
mengacu pada buku pedoman imunisasi Australia untuk pedoman pemberian vaksin virus
hidup untuk kelompok pasien ini. Pada pasien dimana vaksinasi HZ merupakan

6
kontraindikasi, prioritasnya adalah diagnosis HZ dini dan pengobatan yang tepat dengan agen
antivirus. Efektivitas dari vaksin mati yang digunakan pada individu imunosupresi saat ini
sedang dieksplorasi.
Keamanan dan kemanjuran vaksin zoster belum ditetapkan pada orang dewasa dengan
HIV, dengan atau tanpa bukti imunosupresi.
Individu imunokompeten berusia 60 tahun atau kurang dengan VZV seropositif dan
berharap untuk menjadi immunocompromised di masa depan (misalnya, transplantasi organ
masa depan, sebelum kemoterapi, orang-orang dengan awal HIV) dapat mengambil manfaat
dari vaksinasi HZ. Kemanjuran vaksin dan daya tahan menyusul imunosupresi berikutnya,
bagaimanapun, tidak diketahui. Orang-orang yang telah diberi terapi imunosupresif tetapi
dalam remisi, adalah antara putaran kemoterapi, atau mengalami istirahat dari terapi
imunosupresif, juga dapat mengambil manfaat dari vaksin. Penelitian ini sedang berlangsung
di area ini.

Vaksinasi Individual Virus-Nave Varicella Zoster

Epidemiologi HZ di Australia telah baik dijelaskan; dokter dapat mengasumsikan bahwa
setiap penduduk jangka panjang Australia kebal terhadap VZV. Status kekebalan individu
asing yang lahir di Australia tidak dapat diasumsikan; paparan VZV telah dilaporkan
serendah 40% - 50% di beberapa negara tropis. Namun, vaksin zoster aman ketika diberikan
kepada 125 subyek yang belum pernah mengalami infeksi varicella primer.

Transmisi Virus Vaksin

Pengalaman dengan vaksin varicella menunjukkan tidak mungkin bahwa strain vaksin zoster
ditransmisikan antara orang-orang yang telah divaksinasi dan kontak yang rentan. Meskipun
titer virus yang lebih tinggi digunakan untuk pencegahan zoster, sebagian besar individu akan
memiliki antibodi spesifik residu dan sel T (memori) untuk vaksin varicella. Risiko penularan
virus vaksin dilemahkan untuk individu yang rentan harus ditimbang terhadap risiko
mengembangkan zoster alami yang dapat ditularkan ke individu yang rentan. Diharapkan
bahwa virus vaksin dilemahkan akan merespon dengan baik untuk pengobatan antivirus.

Individu dengan Herpes Zoster Sebelumnya

Penggunaan dan keamanan vaksinasi seorang individu yang telah memiliki HZ di masa lalu
(diperkirakan sekitar 15% dari populasi target) saat ini sedang dipelajari. Interval waktu
mungkin menjadi penting; alasan di balik vaksinasi seorang berumur 70 tahun menyusul

7
episode HZ pada usia 63 tidak menarik, tapi argumen yang kuat dapat dibuat untuk vaksinasi
individu yang sama jika HZ terjadi pada usia 40. Komite Penasehat Praktik Imunisasi AS saat
ini merekomendasikan vaksinasi tanpa riwayat HZ.

Arah Penelitian dan Kesimpulan

Munculnya vaksin untuk mencegah reaktivasi varicella laten menandai kemajuan penting
dalam pencegahan HZ dan gejala sisa. Vaksin memiliki potensi untuk mencegah beban utama
penyakit pada orang tua Australia jika cakupan yang memadai dapat dicapai. Penelitian di
masa depan akan membahas ketidakpastian tentang keamanan vaksin dan efikasi dalam
pengaturan klinis saat ini belum dipelajari (misalnya, individu imunosupresi, kelompok usia
muda) dan menunjukkan apakah dosis booster diperlukan. Strategi pengembangan vaksin
masa depan dapat mengubah sebagaimana epidemiologi VZV dan HZ terus berkembang.
Vaksin ini menawarkan paradigma baru untuk mengelola HZ - Imunisasi diikuti
dengan terapi antivirus yang cepat untuk kasus terobosan.

8
 1 Patogenesis Virus Varicella-Zoster

Masuk melalui saluran pernapasan bagian atas

Inkubasi 10-21 hari
Menuju kelenjar getah bening regional, hati dan limpa
(viremia primer)
Menuju kulit/membran mukosa: ruam vesikuler
(viremia sekunder)
Replikasi di sel epidermis, masuk ke ujung saraf dan
transportasi ke akar dorsal ganglia di mana ia
menetapkan latensi pada neuron sensorik
Reaktivasi di DRG infeksi saraf dan dermatom
herpes zoster

2 Herpes Zoster Ruam Tipikal

9
 3 Prediksi Risiko Postherpetic Neuralgia (PHN)

Tiga faktor risiko utama yang memprediksi PHN herpes zoster:

Usia lanjut
Adanya (dan keparahan) nyeri prodromal
Keparahan nyeri zoster akut.
Risiko PHN akan meningkat sebagaimana jumlah faktor risiko meningkat.

4 Panduan untuk menilai keparahan nyeri zoster akut dan disfungsi neurologis
Gejala/tanda dalam mempengaruhi atau Pemeriksaan Bedside
mengelilingi dermatom
Nyeri Penggunaan skala numerik (0-10) atau skala
analog visual untuk skala latar belakang dan
eksaserbasi nyeri.
Gangguan sensorik primer atau atenuasi Pemetaan dan perekaman defisit sensorik.
(dingin, hangat, sentuhan ringan, tusukan
jarum, getaran)
Nyeri yang dimunculkan dan dysaesthesia Gunakan kapas untuk digosokkan pada kulit
dan memetakan sensasi abnormal.
Allodynia (nyeri akibat stimulus yang Terapkan tekanan lembut (statis) dengan ibu
biasanya tidak memprovokasi sakit, jari dan/atau menerapkan tekanan yang
misalnya, sentuhan ringan) dalam dengan tusuk gigi dan/atau penerapan
benda logam yang dipanaskan/didinginkan.
Hiperalgesia (peningkatan respon Terapkan tusuk gigi berulang-ulang selama
terhadap stimulus yang biasanya 30 detik dan memantau untuk meningkatkan
menyakitkan) penyebaran dan tingkat keparahan nyeri.
Hyperpathia (suatu reaksi yang
menyakitkan secara abnormal untuk
stimulus yang biasanya menyakitkan;
sering merupakan stimulus berulang)
Juga menilai tingkat kecacatan (dampak pada tidur, mood dan aktivitas sehari-hari) yang
disebabkan oleh rasa sakit dan/atau disfungsi neurologis. Dysaesthesia adalah sensasi
abnormal yang tidak menyenangkan yang dapat spontan atau dibangkitkan. Kasus khusus
dari dysaesthesia termasuk hiperalgesia dan allodynia

10
5 Algoritma untuk pengelolaan farmakologis postherpetic neuralgia (PHN) *
Uji medikasi diuraikan di bawah secara bertahap.
Uji terapi kombinasi yang tepat.
Pertimbangkan rujukan awal pada spesialis nyeri.
Langkah Terapi Komentar
1 Non-opioid (analgesik sederhana) +/- opioid Gunakan non-opioid pertama.
lemah Pertimbangkan untuk
Paracetamol menambahkan atau
Paracetamol + codeine 30mg (treat constipation mengganti analgesik opioid
prophylactically) lemah jika nyeri tidak
Tramadol responsif.
Uji toleransi untuk tramadol
dengan percobaan awal
50mg p.o., kemudian diubah
ke slow-release 100-200mg
p.o. dua kali sehari.
Menggunakan dosis yang
lebih rendah pada orang tua.
2 Antidepresan trisiklik atau obat anti epilepsi Meningkatkan dosis
Opsi di atas dan/atau: antidepresan trisiklik 10mg
Nortriptyline or amitriptyline, dosis awal 10mg setiap 2-3 hari, sebagai
p.o. malam hari ditoleransi, sampai
atau maksimum 75mg/hari;
Pregabalin, dosis awal 75mg oral malam hari percobaan pada dosis ini
selama 3 minggu untuk
menilai keberhasilan.
Menggunakan dosis yang
lebih rendah pada orang
yang lebih tua (max. 25-
50mg/hari).
Meningkatkan pregabalin
75mg setiap 2-3 hari,
sebagai ditoleransi, untuk
300mg dua kali sehari;
percobaan pada dosis ini
selama 2 minggu untuk
menilai keberhasilan.
Uji toleransi untuk tramadol
dengan percobaan awal
50mg p.o., kemudian beralih
untuk rilis lambat 100-
200mg p.o.dua kali sehari.
Menggunakan dosis yang
lebih rendah pada orang tua.

11
3 Opioid kuat Uji toleransi dengan
Opsi di atas dan/atau: percobaan awal (misalnya,
Oxycodone oxycodone 2,5 mg oral),
atau kemudian beralih untuk rilis
Morphine lambat oksikodon atau
morfin 10 mg dua kali
sehari; dosis maksimum
jarang melebihi 60mg/hari.
Menggunakan dosis yang
lebih rendah pada orang tua.
Lihat pedoman Australia yang
ada pada penggunaan obat-
obatan opioid terhadap nyeri
non-malignan.
4 Terapi alternatif Uji alternatif antidepresan
Imipramine, desipramine trisiklik dan obat anti-
Gabapentin epilepsi. Pertimbangkan
Topical capsaicin terapi adjuvan lainnya yang
Lignocaine tercantum.
Transcutaneous electrical nerve stimulator Patch lignocaine topikal
efektif jika terdapat
allodynia tapi saat ini tidak
tersedia di Australia.

6 Sketsa kasus Dampak Personal Postherpetic Neuralgia (PHN)

Presentasi: Seorang janda 72 tahun yang tinggal bersama adik perempuannya yang berusia
70 tahun mengembangkan nyeri dan kesemutan di sekitar dinding dada kirinya.

Hari 4: Ruam muncul di wilayah rasa sakit. Menyentuh daerah yang menyebabkan nyeri
lebih lanjut sehingga dia tidak bisa lagi memakai bra atau blus. Dia juga memiliki episode
nyeri yang perih.

Hari 8: Dokter secara klinis mendiagnosis herpes zoster dan diresepkan asiklovir, kodein
fosfat dengan parasetamol dan zolpidem.

Hari 14: Nyeri tidak berubah. Dia telah kehilangan berat badan dan sembelit. Antidepresan
dimulai dan kodein fosfat/parasetamol dilanjutkan. Adiknya mengalami kesulitan merawat
dirinya.

Minggu 4: Meskipun ruam telah sembuh, ada sedikit perubahan dalam nyeri atau tingkat
fungsi. Dia Analgetiknya diubah menjadi tramadol.

Minggu 6: Nyeri telah meningkat hanya sedikit. Pasangan ini tidak dapat mengatasi dan
memerlukan bantuan rumah.

Minggu 8: Dia mengunjungi kembali dokter umum, muncul acak-acakan. Adiknya juga
12
tampak tidak terawat. Tim geriatri menilai bahwa mereka tidak bisa lagi merawat diri mereka
sendiri. Dia dirawat di panti jompo dan saudara perempuannya untuk unit hidup mandiri.