Sigli, September 2015

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
di
Sigli

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAMSIDAR, A.Md.Keb

Tempat / tanggal lahir : Sigli, 26 September 1982
Nip : 198209262008012012
Jabatan : Staf Puskesmas Padang Tiji
Alamat : Jl.Utama Desa Lamjame Kec . Jaya Baru
Banda Aceh

Bersama ini saya mengajukan permohonan pindah tugas definitif dari tempat tugas
lama Puskesmas Padang Tiji ( Dinas Kesehatan Kab. Pidie )ke tempat tugas baru
Rumah Sakit Ibu dan Anak Profinsi Aceh.

Permohonan ini saya ajukan dengan alasan mengikuti suami yang bertugas di
Detasemen Gegana Satbrimob Polda Aceh.

Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan persyaratan

administrasi sebagai berikut :

1. Foto Copy SK 80 %
2. Foto Copy SK 100 %
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy Karpeg
5. Dp3 tahun terakhir
6. Rekomendasi dari Puskesmas Padang Tiji

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas pertimbangan

Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

( SYAMSIDAR,A.Md.Keb )
Nip : 198209262008012012