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A EDUCAO PERMANENTE EM SADE E SUA

RELAO COM O EMPODERAMENTO:


Reflexes a partir das agentes comunitrias de sade(*)
Janine Moreira
Heliete Rocha dos Santos
Elisabete Gonalves
Fbio Cossa de Souza
Josiane Luzia Scussel
Patrcia Vieira

INTRODUO

A formao dos profissionais da rea da sade tem sido compreendida, no Brasil,


configurada em um quadriltero: ensino, gesto, ateno e controle social. Nele, o ensino
entendido tanto como formao bsica do profissional como educao permanente. uma
configurao que busca aproximar instituies de ensino com a poltica pblica de sade. A poltica
de sade brasileira se configura no Sistema nico de Sade (SUS), em que a Estratgia Sade da
Famlia (ESF) uma dimenso importante, no sentido de ser um instrumento de realizao dos
princpios e diretrizes desta poltica. Uma categoria de profissional das equipes de ESF o agente
comunitrio de sade (ACS), sujeitos de nossa pesquisa. Este profissional possui o papel de
articular os profissionais da sade e a populao, na medida em que so pessoas oriundas da
comunidade. Assim, seriam o elo entre o saber cientfico dos profissionais e o saber popular da
comunidade, sendo eles prprios representantes deste saber popular, uma vez no haver a
necessidade de uma formao anterior especfica para o desempenho desta atividade.

Partimos da compreenso de que, para o cumprimento das diretrizes do SUS, discutidas


mais adiante, a ESF deve ser um lcus de efetivao de uma educao em sade libertadora, no
sentido de Paulo Freire. A educao em sade configurada na relao estabelecida entre
profissionais de sade e usurios dos servios de sade/populao, e, para tanto, a funo dos ACS
ganha importncia. A educao permanente se situa para ns como uma mediao possvel de
formao dos profissionais da sade, no nosso caso, os ACS, para que estes possam efetivar uma
educao em sade libertadora, em que o empoderamento central. Neste sentido foi nosso
questionamento na pesquisa. O contexto foi a formao permanente de profissionais de sade
inseridos em servios pblicos de sade.

(*)
Este texto uma ampliao do artigo apresentado no 7 Congreso Internacional de Educacin Superior, realizado em
Havana, Cuba, de 08 a 12 de fevereiro de 2010, intitulado Educao Permanente em Sade: a universidade como
mediao para o empoderamento, dos mesmos autores.

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O texto inicia com esclarecimentos sobre a metodologia utilizada na pesquisa que forneceu
os dados para estas reflexes; em sequncia, faz consideraes sobre a educao permanente em
sade, entendida no quadriltero citado; aps, se problematiza a educao permanente em sade no
mbito da ESF e, finalmente, discute-se os dados da pesquisa.

METODOLOGIA

A pesquisa caracterizou-se como emprica, exploratria, com abordagem


predominantemente qualitativa e foi realizada entre agosto de 2007 e julho de 2008.

Os sujeitos da pesquisa foram 70 agentes comunitrias de sade 1 das 26 equipes de ESF do


municpio de Cricima, estado de Santa Catarina, regio sul do Brasil. A amostra foi aleatria.
Definimos 3 (trs) agentes por Unidade (em algumas unidades havia mais do que trs, em outras
este era o nmero total, em outras ainda haviam menos, por motivo de licena mdica e frias de
algumas). Quando a Unidade apresentava mais do que trs agentes, o critrio foi realizar a pesquisa
com aquelas que estivessem presentes na hora da entrevista.

O instrumento de pesquisa foi a entrevista semiestruturada. As entrevistas realizadas foram


gravadas com o consentimento dos profissionais, que assinaram um Termo de Consentimento
Informado (TCI), e, em relao queles que no autorizaram a gravao, foi feito o relato manual.
O sigilo da identidade dos sujeitos foi garantido no contato com os mesmos, e expresso no TCI. A
partir da, foram realizadas as transcries, estabelecidas as categorizaes e realizada a sntese
geral. As falas apresentadas neste texto foram corrigidas no tocante lngua falada, porm, mantido
seu sentido original; os sujeitos foram identificados por nmeros (A.C.S. 1, por exemplo).

A anlise dos dados se deu por categorias. Para Gomes (2003, p. 70):
As categorias podem ser estabelecidas antes do trabalho de campo, na fase
exploratria da pesquisa, ou a partir da coleta de dados. Aquelas estabelecidas antes
so conceitos mais gerais e mais abstratos. [...]. J as que so formuladas a partir da
coleta de dados so mais especficas e mais concretas.

Foram estabelecidas apenas categorias gerais, previamente coleta de dados. Este texto
analisa algumas das categorias elencadas, pois a pesquisa foi mais ampla do que a parte
apresentada, tendo envolvido, para alm da educao permanente, tambm a compreenso dos
profissionais sobre seu trabalho, sobre a ESF, sobre sade e doena. Neste texto, estaremos

1
De agora em diante, vamos tratar esta categoria no feminino porque os sujeitos de nossa pesquisa foram todas
mulheres.

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analisando as seguintes categorias gerais: avaliao da educao permanente, consequncias da
educao permanente em seu trabalho, necessidade de continuar participando dos cursos.

Na anlise dos dados, primeiramente se procedeu leitura de cada entrevista, para se


compreender a lgica de cada sujeito. Depois, os dados foram agrupados segundo cada categoria
estabelecida. Assim, se buscou a compreenso de cada categoria, sem perder a unidade de cada
sujeito.

Por esta pesquisa se caracterizar prioritariamente como qualitativa, ainda que tenhamos
registrado a frequncia das respostas, ela no foi foco de anlise. Tambm sucedeu que nem todos
os sujeitos responderam claramente a todas as questes, assim que a frequncia registrada no tenha
sido de 100%. Para ns, foi mais importante perceber quando as respostas eram majoritrias, e
mesmo aquelas que apareceram apenas uma vez, foram trabalhadas quando entendidas
significativas para tecer consideraes a que a pesquisa se propunha.

REFLEXES INICIAIS SOBRE EDUCAO PERMANENTE EM SADE

Pensando-se nos profissionais que trabalham com sade coletiva ou sade pblica, para
LAbbate (1994), a educao em sade pode ser entendida como prticas que se do nas relaes
sociais entre os profissionais de sade e entre estes e o usurio dos servios de sade, no
desenvolvimento cotidiano de suas atividades. Neste sentido, as melhorias dos servios de sade
devem capacitar os profissionais para a busca de aperfeioamento nestas relaes sociais, tanto
quanto seu aperfeioamento em aspectos tcnicos, como os relacionados com a epidemiologia, por
exemplo.

A autora coloca que so duas as demandas dos profissionais pela rea de Educao em
Sade: a instrumentalizao em tcnicas didtico-pedaggicas e o desenvolvimento do papel
profissional. A primeira se relaciona com a necessidade de aprender a trabalhar em grupo e/ou
melhorar o seu contato com o usurio nos atendimentos mais individualizados (LABBATE, 1994,
p.482). A segunda implica em refletir sobre a complexidade de seu trabalho, do ponto de vista
institucional, relacional, o significado do carter pblico, o direito sade, enfim, questes que
tambm desembocaro no atendimento ao usurio, na relao estabelecida com ele.

Ceccim e Feuerwerker (2004) defendem o que chamam de quadriltero da formao para a


rea da sade, formado pelo ensino (instituies de ensino), gesto (gestores da sade pblica),
ateno (profissionais da sade) e controle social (usurios). Fazendo a crtica da formao dos
profissionais da sade, no sentido de no se caracterizar enquanto preparatria destes na lgica das

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polticas pblicas de sade, e sim para uma prtica pautada em tecnologias altamente
especializadas, os autores atribuem responsabilidade s instituies de ensino superior como
mediadoras para estas polticas. Nestas, os autores destacam o controle social em sade,
considerado fundante do modelo oficial de sade de nosso pas. Controle social, no sistema de
sade brasileiro, quer dizer direito e dever da sociedade de participar do debate e da deciso sobre a
formulao, execuo e avaliao da poltica nacional de sade (CECCIM; FEUERWERKER,
2004, p. 43).

A Lei 8.142, de 28/12/1990 dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema


nico de Sade (SUS) e tambm sobre as transferncias intergovernamentais de recursos
financeiros na rea da sade. Em relao participao popular, o seu Artigo 1 estabelece que o
SUS contar com duas instncias colegiadas em cada esfera de governo, quais sejam, a Conferncia
de Sade e o Conselho de Sade:
1 - A Conferncia de Sade reunir-se- cada 4 anos com a representao dos vrios
segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a
formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder
Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade.

2 - O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo colegiado


composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de
sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da
poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e
financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente
constitudo em casa esfera do governo. (BRASIL, Lei 8.142, 1990).

O Pargrafo 4 estabelece que os usurios tero representao paritria em relao ao


conjunto dos demais segmentos, tanto na Conferncia de Sade como nos Conselhos de Sade.

A poltica pblica de sade brasileira o SUS, estabelecido pela ltima Constituio


Federal, de 1988, com uma lgica de universalizao e igualdade de acesso da populao sade,
de regionalizao e hierarquizao da organizao dos servios, segundo as diretrizes de
descentralizao dos servios, integralidade no atendimento e participao popular. o
estabelecimento de um novo modelo de assistncia sade, pautado no acesso de todos os cidados
e centrado na promoo sade e no na cura de doenas (significando um alargamento do
conceito de sade), tendo como base a descentralizao administrativa. Esta, na prtica, situa a
sade na gesto municipal, portanto, mais prxima populao, possibilitando o acrscimo em
nmero das unidades de sade, fazendo-se frente ao modelo hospitalocntrico. Por acreditarem

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nesta poltica, os autores anteriormente citados defendem que os profissionais de sade devem ser
formados para o SUS.

Para Ceccim e Feuerwerker (2004), a formao de profissionais no implica apenas em


habilidades tcnicas e de pensamento, mas tambm em adequado conhecimento do SUS e em
produo de subjetividade:
A formao no pode tomar como referncia apenas a busca eficiente de evidncias ao
diagnstico, cuidado, tratamento, prognstico, etiologia e profilaxia das doenas e
agravos. Deve buscar desenvolver condies de atendimento s necessidades de sade
das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do controle social em sade,
redimensionando o desenvolvimento da autonomia das pessoas at a condio de
influncia na formulao de polticas do cuidado (CECCIM; FEUERWERKER, 2004,
p.43).

O setor ensino, de formao do profissional, deve expressar os interesses pblicos. Os


autores defendem que alm do ensinamento das questes tcnicas, deve-se tambm disseminar os
saberes produzidos nos servios, nos movimentos sociais e nas prticas populares (CECCIM;
FEUERWERKER, 2004, p.44).

Assim, os autores dizem que


De produto secundrio, a implementao das diretrizes constitucionais do SUS deveria
passar a objetivo central e a educao em servio ganhar estatuto de poltica pblica
governamental. De outra parte, as instituies formadoras, mediadas pelo Estado,
deveriam demonstrar a relevncia pblica de seu projeto poltico-pedaggico e os
significados que emprestam produo de conhecimento e prestao de servios e,
assim, permitir o julgamento, pela sociedade, do cumprimento de suas funes
pblicas, igualando-se ao SUS ao reconhecer o direito de controle da sociedade sobre
a gesto pblica do ensino (CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p.46).

Para os autores, a educao permanente em sade deve ser estruturada a partir da


problematizao dos profissionais de sade de seu processo de trabalho. Seu objetivo deve ser a
transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho, tomando como
referncia as necessidades de sade das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do controle
social em sade (CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p.49). Neste sentido, os autores defendem
que o ncleo central da poltica de formao para a sade deva ser constitudo pela prpria
populao. Suas necessidades sanitrias e mesmo de educao para a gesto social das polticas
pblicas de sade devem ser contempladas, promovendo-se o desenvolvimento da autonomia diante
das aes, dos servios e dos profissionais de sade (CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p. 52). E

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defendem mecanismos de avaliao dos processos de educao permanente para que sejam
identificados os efeitos das aes desenvolvidas, assim como mecanismos de monitoramento para
ordenar e/ou reordenar a articulao que eles defendem seja interinstitucional nesta poltica de
formao.

A EDUCAO PERMANENTE EM SADE E A ESF

A ESF se originou do Programa Sade da Famlia (PSF), nascido oficialmente no Brasil em


1994, advindo do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), iniciado em 1991 e
disseminado no pas a partir da segunda metade da dcada de 1990. O PSF foi concebido como uma
estratgia para a concretizao das diretrizes e princpios do SUS (descentralizao, integralidade,
participao, universalidade, regionalizao, equidade), para levar a sade para as comunidades em
torno da assistncia bsica e de aproximao com a comunidade.

As equipes de PSF so formadas, no mnimo, por um mdico de famlia, um enfermeiro, um


auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade2. Cada equipe se responsabiliza pelo
acompanhamento de 4 mil habitantes no mximo, sendo a mdia recomendada de 3 mil habitantes
de uma determinada rea. A lgica do programa que estas famlias e esta equipe passem a ter um
vnculo e uma corresponsabilidade no cuidar-se. O PSF funciona mediante um trabalho de equipe,
em que o agente comunitrio de sade (ACS) tido como o elo fundamental entre a comunidade e
o servio de sade, caracterizando uma troca de saberes deste agente e da populao saber popular
e dos profissionais saber tcnico/cientfico. As atividades so realizadas tanto nas unidades de
sade como em casa. (BRASIL, 2012).

A partir da Portaria do Ministrio da Sade N 648, de 28 de maro de 2006, o PSF


substitudo pela Estratgia Sade da Famlia (ESF), por se considerar tratar-se de uma estratgia
sem data de trmino, ao contrrio do que um programa pressupe.

A Portaria 1.996 do Ministrio da Sade, de 20 de agosto de 2007, estabelece que a


conduo regional da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade se faa por meio dos
Colegiados de Gesto Regional, com a participao das Comisses Permanentes de Integrao
Ensino-Servios (CIES). Os Colegiados so formados pelos gestores municipais de sade do
conjunto de municpios de uma determinada regio de sade e por representantes do(s) gestor(es)
estadual(ais). de sua incumbncia elaborar o plano de Ao Regional de Educao Permanente

2 Em nossa pesquisa, o nmero de 6 agentes comunitrios foi o mximo encontrado, sendo que a maior parte das
unidades de sade apresentava nmero menor. Este nmero depende do tamanho da rea sob responsabilidade da
unidade de sade.

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em Sade para a regio. As CIESs so instncias intersetoriais e interinstitucionais permanentes que
participam da formulao, conduo e desenvolvimento da poltica de Educao Permanente em
Sade. So formadas por gestores de sade municipais, estaduais e do Distrito Federal e ainda,
conforme especificidades da cada regio, por: gestores estaduais e municipais de educao e/ou de
seus representantes; trabalhadores do SUS e/ou de suas entidades representativas; instituies de
ensino com cursos na rea da sade, por meio de seus distintos segmentos; movimentos sociais
ligados gesto das polticas pblicas de sade e do controle social no SUS. Uma de suas
atribuies seria, conforme Artigo 6, Inciso II:
[...] articular instituies para propor, de forma coordenada, estratgias de interveno
no campo da formao e desenvolvimento dos trabalhadores, luz dos conceitos e
princpios da Educao Permanente em Sade, da legislao vigente, e do Plano
Regional para a Educao Permanente em Sade [...] (BRASIL, PORTARIA 1.996,
2007).

Em termos de poltica, o Ministrio da Sade define:


A Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (PNEPS), voltada para a
formao e o desenvolvimento de trabalhadores do SUS, compreendida como uma
proposta de ao capaz de contribuir para a necessria transformao dos processos
formativos e das prticas pedaggicas e de sade, abarcando tambm a organizao
dos servios. Constitui-se num trabalho articulado entre o sistema de sade, em suas
esferas de gesto, e as instituies formadoras, com vistas identificao de
problemas cotidianos e construo de solues. (BRASIL, 2012).

Assim o Ministrio da Sade define educao permanente em sade:


A educao permanente parte do pressuposto da aprendizagem significativa (que
promove e produz sentidos) e prope que a transformao das prticas profissionais
deva estar baseada na reflexo crtica sobre as prticas reais de profissionais reais em
ao na rede de servios. Prope-se, portanto, que os processos de capacitao do
pessoal da sade sejam estruturados a partir da problematizao do seu processo de
trabalho e que tenham como objetivo a transformao das prticas profissionais e da
prpria organizao do trabalho, tomando como referncia as necessidades de sade
das pessoas e das populaes, da gesto setorial e do controle social em sade. A
atualizao tcnico-cientfica apenas um dos aspectos da transformao das prticas
e no seu foco central. A formao e desenvolvimento englobam aspectos de produo
de subjetividade, de habilidades tcnicas e de conhecimento do SUS. (BRASIL, 2004,
p. 3. Grifos nossos).

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Assim, a PNEPS est articulada s diretrizes e princpios do SUS que, por sua vez, tem na
ESF uma de suas mediaes para se concretizar. Para operar o SUS, a educao permanente em
sade interpe, nesta vertente, a reflexo crtica sobre as prticas assistenciais e de gesto
(BRASIL, 2004, p.5).

Entendemos que abre-se um espao nestas polticas pblicas de sade para o


desenvolvimento de uma prtica educativa em sade que vise o empoderamento. Este, todavia, tem
em Paulo Freire, criador da educao problematizadora/libertadora, um de seus inspiradores
(CARVALHO, 2004). Assim, compreendemos a educao permanente em sade como
possibilidade de mediao para o estabelecimento de uma prtica educativa em sade
problematizadora/libertadora que, por sua vez, possa levar ao empoderamento.

Localizada a educao permanente quanto sua estrutura legal, nos deteremos agora
realidade encontrada na pesquisa, com a discusso sobre as categorias de anlise, as quais sero
apresentadas e analisadas.

AS AGENTES COMUNITRIAS DE SADE E SUA EDUCAO PERMANENTE

Avaliao da Educao Permanente


Quanto participao em educao permanente, praticamente todas as agentes fizeram ou
estavam fazendo algum curso. Algumas fizeram a capacitao quando do incio do PSF; na poca
da pesquisa, ocorriam cursos fornecidos pela Secretaria Municipal de Sade, sobre temas
especficos como diabetes, hipertenso, com o objetivo de capacit-las em seu trabalho de
orientao populao. Tambm na poca da pesquisa participavam de um curso fornecido pela
Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), a partir da CIES (que substituiu, no perodo
em que se iniciava a pesquisa, os Polos de Capacitao em Sade) da regio, intitulado
Sensibilizao para o Trabalho em Sade da Famlia. Na ocasio da pesquisa, este curso estava
iniciando. Nossa pesquisa no chegou a realizar anlise documental dos cursos oferecidos, assim
que a avaliao abaixo se d somente da perspectiva das agentes comunitrias.

E como avaliam a educao permanente recebida? Houve o registro de 63 sujeitos tecendo


consideraes sobre esta questo; destes, nem todos forneceram elementos qualitativos sobre a
questo (limitaram-se a expressar se estavam ou no gostando). Considerando-se estas formaes
em geral, portanto, no especificando-as curso a curso, e tambm no valorizando as respostas
quantitativamente, uma vez a pesquisa ter carter qualitativo (mas indicando entre parntesis a
frequncia das respostas de cunho mais qualitativo), as agentes avaliam, em sua grande maioria,
esta formao recebida de forma positiva, uma vez que:

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Agrega muitos conhecimentos, com contedos importantes, propicia atualizao e
conhecimento para seu trabalho e para repassar s pessoas; (21 sujeitos)

Propicia troca de experincias com outras unidades; (3)

Bem planejada; (1)

H interao entre o grupo. (1)

Algumas falas ilustram estes tpicos:


Olha, eu acho importante assim, eu gosto do meu trabalho, do que eu fao, pra ti
gostares do que tu fazes, tu tens que ter tambm... te exercitares, porque tudo muda,
tipo assim, as pessoas mudam, o lugar muda, tu tens que estar te adaptando. Eu
trabalho no trilho, que risco, ento, assim, sempre tem gente diferente, sempre tem
caso diferente. Ento eu acho que importante, porque tu vais te aperfeioando, tu no
ficas s naquilo ali, dizer... tu s s agente pra visitar, tudo tem uma continuidade,
tudo aquilo que tu levares mais, tu aprendes mais. Eu acho. (A.C.S. 26).

bom, bom, pra gente entender mais, pra ter como explicar quando eles perguntam
pra gente nas visitas, ou mesmo quando a gente no entende a gente encaminha. A
eles vm fazer direto com a enfermeira, porque quando a gente no tem como
explicar, no entende muito bem, a gente encaminha pra enfermeira. (A.C.S. 22).

timas. timas. Aprendi assim muito, porque faz seis anos que eu estou indo nessas,
ento aprendi muita coisa sobre hansenase, sobre tuberculose, DST, AIDS, claro, no
era nenhuma leiga nisso, mas eram coisas assim pequenas, vacinas, na carteirinha
quando est na poca, quando est atrasada, e , aprende uma monte de coisa, muito
vlido. (A.C.S. 18).

T sendo bem bom, a gente aprende coisa que a gente no sabe, que os outros das
outras unidades passam, assim, a gente vai aprendendo um com o outro. (A.C. S.12).

por aqui assim, a gente sempre aprende alguma coisa de novo, s vezes at a gente
conversando, porque se rene todo mundo, sempre tem alguma coisa de novo que a
gente escuta, assim. (A.C.S. 46).

Algumas ACS deram sugestes para seu aperfeioamento:

Deveria ter linguagem mais acessvel. (2)

cansativo; (1)

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Acreditando que possvel resolver os problemas juntamente com os profissionais e
que a educao permanente torna os profissionais aptos para resolv-los, deveria ter
um espao para as agentes exporem suas ideias; (1)

A capacitao boa, mas no h a valorizao do agente; (1)


Esse primeiro encontro eu no gostei, no gostei, porque foi uma coisa, que foi da
uma e meia da tarde at 8h da noite, uma pessoa s falando, falando, falando, falando,
falando, falando, e tu cansas de escutar. E tu no absorves nada, no teve nada de
criativo, foi uma coisa assim bem chata, no aprendi nada, s me cansei, foi bem ruim.
Espero que os outros sejam bem melhores. (A.C.S. 40).

Uma ACS, ao responder o que faltava para melhorar seu trabalho, fez referncia
capacitao, no entanto, observou que ela no poderia ser muito rpida:
[...] acho que est faltando um pouquinho mais capacitao, eles pedem pra gente
fazer as coisas, s que s vezes, as coisas que a gente faz, a gente quase no tem
capacitao. Tipo, como o negcio... a gente teve uma palestra sobre dengue, porque
eles queriam que a gente fizesse preveno, s que tudo muito rpido, e s vezes, a
gente comenta assim, que a gente preferia que, a gente ficasse um tempo, tipo, pode
ser um dia todo, uma tarde mais longa, mas que eles passassem coisas melhores pra
gente se aprofundar mais, porque s vezes eles passam muito rpido, e s vezes fica
difcil pra lidar com aquilo. S isso, s isso que s vezes a gente comenta uma com a
outra, capacitao, que eles precisam se aprofundar mais. (A.C.S. 24).

Duas ACS, sem emitir juzo de valor sobre os cursos, disseram que a linguagem emitida
muito difcil.

Em menor proporo houve as avaliaes negativas:

Razovel, h o aproveitamento de poucas informaes, uma vez que todos


participam de discusses especficas s reas da enfermagem e medicina, sem muita
diferena quanto o trabalho das ACS; (6)

Teria que ser mais organizado; (2)

No muito proveitoso, por haver uma fala incessante e no focalizada no trabalho no


PSF, tornando o curso cansativo; (1)

No foi de muita ajuda, os assuntos abordados no despertaram interesse e os


assuntos mais importantes eram passados de forma rpida; (1)

Algumas falas de nossos sujeitos:

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Eu acredito que os palestrantes, como nessa que eu fui no [diz o lugar], o cara era
muito inteligente. Mas s vezes est mais direcionado enfermeira, ao mdico, s
vezes no trazem algo que do nosso cotidiano, assim, meio que... no para o
agente de sade, direcionado pra ele. Por exemplo, soube dados importantes de sade,
1900 at agora, dados interessantes, mas no relevantes pro meu servio de agente de
sade. Ento, s vezes eu acho que o tema dessas reunies, reunies... dessas
educaes, elas deveriam ser revistas, no direcionadas s a um ou dois profissionais,
no d. (A.C.S. 66).

A gente estava fazendo. Mas, sei l, acho que tem coisas que eles fazem, deviam fazer
um para o agente comunitrio no caso, s pro agente, outro porque, tem umas coisas
que no tm nada a ver com nosso servio aqui. Ah, sei l, eles falam umas coisas que
no tm nada a ver. Igual uma vez que ns fizemos, a eles falaram de um pessoal do
posto, mas uma coisa assim que no tem muito, e eles deviam fazer uma coisa mais
direcionada, no caso a gente s teve um treinamento quando a gente entrou, agora eles
no fizeram, acho que eles deveriam usar essa educao continuada para dar uma
assistncia pra ns. (A.S.C. 30).

Morosini, Corbo e Guimares (2007), ao discutirem a trajetria de reconhecimento


profissional dos ACS, apresentam o que o Ministrio da Sade e o Ministrio da Educao, no
documento Referencial Curricular para Curso Tcnico de Agente Comunitrio de Sade, de 2004,
estabelecem como competncias atribudas aos agentes, agrupadas em trs conjuntos de
habilidades:
1) desenvolver aes de integrao entre as equipes de sade e as populaes adscritas
s unidades de sade; 2) participar das atividades de planejamento e avaliao das
aes desenvolvidas pelas equipes de sade; 3) desenvolver aes de promoo da
sade; desenvolver aes de preveno e monitoramento dirigidas s situaes de
risco sanitrio para a populao e desenvolver aes de preveno e monitoramento
dirigidas a grupos especficos e a doenas prevalentes [...] (MOROSINI; CORBO;
GUIMARES, 2007, p.271).

Tendo em vista estas competncias, ser que a educao permanente oferecida s agentes as
tm em conta na formulao de seus programas?

Consequncias da Educao Permanente em seu trabalho


Em nossa pesquisa, podemos refletir esta noo pelo o que as agentes atribuem como
consequncias da educao permanente em seu trabalho. Houve 54 registros desta questo.

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Majoritariamente, elas expressam que os contedos aprendidos melhoram sua interveno junto s
pessoas com as quais trabalham. So os seguintes seus apontamentos:

Sempre faz diferena no trabalho; (17)

Refora o conhecimento, embasando o trabalho; (6)

Ajuda nas visitas s famlias da comunidade, no sentido de preparar para


questionamentos antes desconhecidos; (2)

Ajudou, melhorou o trabalho; (2)

D noo de como atuar na rea da sade; (1)

Ensina como funciona uma equipe de trabalho e como atuar; (1)

Ensina como agir com os pacientes; (1)

Atualiza os conhecimentos; (1)

Foi bom para repassar aos usurios a importncia do SUS; (1)

Informou sobre a sade dos funcionrios (o que foi considerado, por esta agente, o
nico aspecto proveitoso); (1)

Esclareceu sobre diversas doenas (1);

Diferenciou educao continuada de educao permanente; (1)

Ainda que tenha sido til, seria mais vivel se houvesse informaes sobre
medicamentos, para se poder esclarecer as dvidas dos usurios. (1)

Melhorou o atendimento, mostrou a importncia de pequenas coisas que no eram


feitas; (1)

Deu uma noo ampla sobre o trabalho, da maneira correta a realiz-lo; (1)

Algumas falas ilustrativas:


Causa bastante. No meu ver, eu acho que faz muita diferena porque tu aprendes
coisas diferentes, coisas novas, te integram 100%, completamente. Na medicina, tu
sabes que est vindo doena nova, todo dia estala caso diferente e tu ests por dentro
sempre. Ento esse curso muito bom, isso uma coisa muito importante nesse lado
que eles esto fazendo, e est show, parabns pra isso a. (A.C.S. 14).

Ah, sim. H transformao. A gente v a mudana quando a gente trata as pessoas,


quando a gente trabalha a comunidade, a famlia da gente, a gente v de outro jeito,

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no s na sade, mas no tratar, no cuidar, no falar, uma forma que a gente vai se
transformando, se modificando. (A.C.S. 22).

Pra mim est, eu aprendi a ouvir as pessoas, mais do que.. eu j ouvia bastante, mas eu
aprendi mais, a deixar as outras coisas de lado para ouvir aquela pessoa. (A.C.S. 48).

Mas tambm h agentes, em menor nmero, que avaliam que no h consequncias:

curso ainda est muito inicial; (7)

No v consequncias; (4)

Nem sempre possvel colocar na prtica o que se aponta na teoria; (2).

J tinham aquele conhecimento; (1)

No causou consequncias uma vez estar mais direcionado ao trabalho de


enfermagem; (1)

No trabalho no, s pessoalmente (1)

Ilustrando:
Por enquanto ainda no [teve consequncia]. No porque, porque assim oh, tudo que
eles tentaram passar pra ns, como eu te disse, foi passado muito rpido, teve uma
reunio que a gente teve, foi ali no [disse o local], a deu um temporal, no tinha
microfone, nada pra falar, a gente estava num galpo, a, de repente, tipo do nada, eles
cancelaram, a gente teve que ir embora, depois voltar, tentaram continuar, mas no a
mesma coisa, sentada, debater o assunto, pra tentar entender. Eles comearam do
nada, eles no tinham os aparelhos certos, deu o temporal, a mandaram a gente
embora, a, no prximo final de semana tentaram marcar, chegamos l, eles no
falaram duas palavras, acabou e a gente foi embora. Por isso que eu acho que falta um
pouquinho mais de organizao, eles deveriam fazer uma coisa mais organizada, com
os assuntos mais... (A.C.S. 24).

No. Foi s uma semana, meio perodo. Ento, no caso assim, eles atropelaram muita
coisa, assim mesmo, a vacina ficou tudo apertadinha, a gente quase no aprendeu
nada. (A.C.S. 30).

Pode-se dizer que estas respostas se relacionam mais ao ltimo ponto do ltimo item das
competncias do ACS apresentado acima, desenvolver aes de preveno e monitoramento
dirigidas s situaes de risco sanitrio para a populao e desenvolver aes de preveno e
monitoramento dirigidas a grupos especficos e a doenas prevalentes. Neste sentido, note-se a
quase totalidade das respostas sugerindo contedos tcnicos, de passagem de informaes aos

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usurios/comunidade, caracterizando o trabalho do agente comunitrio como repassador de
informaes. Estas agentes, quando questionadas sobre como compreendiam a dimenso educativa
de seu trabalho (aspecto que no foco deste artigo), em sua maioria, prevaleceu o termo
transmisso de informaes, mostrando uma concepo educativa pautada no
ensinamento/orientao do profissional para com a populao. Mas tambm houve alguma nfase
na troca entre os saberes, no sentido de que no apenas elas ensinam s pessoas, mas tambm
aprendem com elas dimenses de suas vidas, assim como algumas estratgias para curar doenas e
manter a sade. Podemos dizer que a primeira perspectiva de educao em sade pode ser
compreendida pelo vis bancrio de Paulo Freire, e a segunda, pelo vis problematizador/libertador
do mesmo autor.

Como vimos, a PNEP entende que a atualizao tcnico-cientfica apenas um dos


aspectos da transformao das prticas e no seu foco central. A formao e desenvolvimento
englobam aspectos de produo de subjetividade, de habilidades tcnicas e de conhecimento do
SUS (BRASIL, 2004, p.3).
Deve-se reiterar que as capacitaes pontuais, na educao permanente, no esgotam o
conceito/noo de educao para o trabalho tcnico, uma vez que elas devem ocorrer
na dimenso em que se compreende as equipes de trabalho e a gesto do trabalho:
discutir os programas e o sistema de sade, as novidades tecnolgicas ou
epidemiolgicas e a integralidade da ateno, os protocolos assistenciais e a clnica
ampliada, criando, sempre, fluxos de anlise e problematizao (pensamento
avanado). Pode-se/deve-se realizar a educao aplicada ao trabalho (capacitaes
tradicionais), mas tambm a educao que pensa o trabalho e a educao que pensa a
produo do mundo. Em ambos os casos, pode-se/deve-se inserir fluxos reflexo
crtica.

Se a responsabilidade dos servios de sade no processo de transformao das prticas


profissionais e das estratgias de organizao da ateno sade levar ao
desenvolvimento da proposta da educao em servio como um recurso estratgico
para a gesto do trabalho e da educao na sade, no se tratar de organizar um menu
de cursos ou pacotes programticos pontuais, mas sempre o ordenamento da formao
e desenvolvimento e a educao permanente em sade. Por isso, a roda
locorregional sempre debater e buscar implementar a melhor e mais adequada ao,
definindo contedo, forma, metodologias e responsveis para o maior impacto de suas
aes. (BRASIL, 2004, p.6).

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Podemos, ento, aproximar a proposta educativa problematizadora de Paulo Freire com a
proposta nacional de educao dos profissionais, mesmo que este autor no tenha sido referenciado
nesta poltica.

Para Freire (2006), a educao bancria aquela que concebe o educador polo do saber -
como depositante de contedos no educando polo da ignorncia, caracterizando uma prtica
educativa autoritria, silenciadora do educando. A prtica libertadora seria a que romperia com a
polaridade educador-educando, uma vez que o professor, ao ensinar, aprende, e o aluno, ao
aprender, ensina. Assim, teramos o educador-educando e o educando-educador, unidos em uma
relao em que haveria a troca de saberes, ainda que os nveis de conscincia fossem diferenciados:
o professor tendo desenvolvido a conscincia epistemolgica (a que olha a realidade e a des-vela,
ou seja, consegue fazer uma leitura do mundo e de si no mundo), seria uma mediao para que o
aluno, ainda munido da conscincia ingnua (aquela que apenas percebe acriticamente a realidade),
alcanasse a epistemolgica. Assim, a educao libertadora, por levar o educando conscincia
epistemolgica a partir da problematizao do mundo, o que Freire chama de conscientizao
seria um meio para se realizar o empoderamento, uma vez que colocaria as pessoas como sujeitos
do mundo. importante demarcar que Freire no lidou com o termo empoderamento, este
recente, mas o autor identificado como um precursor desta noo.

Para Verdi e Caponi (2005, p.85): Empowerment, traduzido como empoderamento,


entendido como o processo de capacitao para a aquisio de poder tcnico e poltico por parte dos
indivduos e da comunidade. Carvalho (2004) estabelece dois enfoques para este termo: um, o
psicolgico, que ressalta o sujeito como alvo das aes educativas, o que pode fazer com que se
percam as necessidades de transformaes no meio, das condies sociais de existncia. E o outro
enfoque, o empowerment comunitrio, que tem em Paulo Freire um de seus inspiradores, implica na
disputa pelo controle de recursos e na redistribuio de poder (CARVALHO, 2004, p.675), o que
envolveria a participao, o controle dos indivduos e comunidades, entrando em pauta a
capacidade de indivduos falarem sobre seus prprios problemas, sobre seus prprios processos.

A PNEP concebe que a educao permanente em sade, entendida como tendo o objetivo de
transformar a formao e gesto do trabalho em sade, no pode ser considerada questo
simplesmente tcnica, j que envolve mudanas nas relaes, nos processos, nos atos de sade e,
principalmente, nas pessoas (BRASIL, 2004, p.4). E ainda entende que
[...] as demandas para capacitao no se definem somente a partir de uma lista de
necessidades individuais de atualizao, nem das orientaes dos nveis centrais, mas
prioritariamente a partir dos problemas da organizao do trabalho, considerando a

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necessidade de prestar ateno relevante e de qualidade, com integralidade e
humanizao. a partir da problematizao do processo e da qualidade do trabalho -
em cada servio de sade que so identificadas as necessidades de capacitao,
garantindo a aplicabilidade e a relevncia dos contedos e tecnologias estabelecidas.
(BRASIL, 2004, p.3).

Ento, voltando s nossas agentes comunitrias, se evidencia a valorizao dos cursos


realizados por oferecerem subsdios para a transmisso de informaes, no para a problematizao
das situaes vividas, que so o contexto para as condies de sade, entendidas como um resultado
das condies econmicas, sociais, polticas e culturais de uma sociedade. Reiteramos que no
realizamos a anlise documental dos cursos oferecidos na educao permanente, o que seria
importante para uma anlise conjuntural destas vivncias das agentes; assim como tambm no
fizemos uma anlise em separado dos diferentes cursos realizados por elas3. Mas, em suas falas,
permitido refletir que no h percepo de uma educao permanente que possa subsidiar uma
prtica educativa problematizadora delas em relao aos usurios/comunidade ou, como diz
LAbbate (1994), que insira a busca de aperfeioamento do profissional nas relaes sociais com o
usurio, o que sugere que os cursos realizados no refletem estas questes. Da mesma forma,
tambm se pode dizer que a educao permanente oferecida no se situa no contexto do que Ceccim
e Feuerwerker (2004) falam sobre o quadriltero da formao em sade.

Necessidade de continuar participando dos cursos


Quanto necessidade de continuar participando da educao permanente, acompanhando a
questo anterior, a grande maioria indicou esta necessidade. No total, houve 58 registros desta
questo, nem todas contendo informaes qualitativas. Os motivos apontados para sua continuidade
foram:

Pelas mudanas que ocorrem no sistema de sade (atualizao), como as vacinas,


para maior informao sobre as doenas, e para o repasse de informaes delas para
os usurios/comunidade; (10)

Para melhorar o trabalho como um todo; (3)

Porque o ser humano complexo, sendo necessrio aperfeioamento de experincias


e conhecimentos; (1)

3
A anlise documental dos cursos oferecidos, assim como a perspectiva da educao permanente em sade de
profissionais, ministrantes dos cursos e membros da CIES objeto de estudo de pesquisa aprovada no Edital de
Cincias Humanas do CNPq, com vigncia de agosto de 2010 a julho de 2012.

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Porque se passam informaes sobre doenas e sobre o trabalho das agentes; (1)

interessante aprender sobre diversas reas, como sade mental; (1)

Para conhecer os profissionais de outras unidades; (2)

Porque quanto maior o aprendizado, melhor se lida com o pblico; (1)

Pela troca de experincias e espao para conversar; (1)

Para se estar preparado para as perguntas dos pacientes; (1)

Porque o ESF trabalha com preveno, assim, importante conhecer o


funcionamento do ESF para se passar comunidade; (1)

Pela agregao de novos conhecimentos para a melhoria do trabalho (1)

Algumas falas que ilustram estas respostas:


Eu acho bom ter sempre sim, porque, a cada dia a gente se depara com uma coisa
nova, eu acho bom a gente estar sempre... estar sempre atualizado, pode-se dizer
assim, (A.C.S. 04).

Acho bem importante, pra mim tem ajudado bastante. Principalmente nas doenas,
essas coisas, porque, como no minha rea, ento tudo o que eu aprendo novo,
sobre tuberculose, sobre hansenase, sobre como lidar com as pessoas, como fazer o
atendimento, tudo o que eu aprendo ... eu uso no dia a dia. (A.C.S. 32).

por aqui assim, a gente sempre aprende alguma coisa de novo, s vezes at a gente
conversando, porque se rene todo mundo, sempre tem alguma coisa de novo que a
gente escuta assim. (A.C.S. 46).

Ah, eu acho que deve ter bastante, bastante, porque s vezes assim a rotina, tu pegas
aquela rotina de passar nas casas e dar oi, como que tu t, t bom deu, t tudo bem
ai, t, e passa direto s vezes a pessoa diz que t tudo bem mas, na verdade, no t
tudo bem; na verdade, tu passas e vs aquela pessoa toda manh, isso aconteceu [h]
umas duas semanas comigo, toda semana eu via aquela pessoa na cerca, oi, bom dia,
t tudo bem com a senhora?, t, t tudo bem, mas na verdade no tava tudo bem,
at que um dia eu parei, e fiquei conversando com ela e descobri que no tava tudo
bem na verdade, a conversou um monte comigo, chorou um monte comigo, a foi
uma coisa que eu aprendi ali, parar e saber, se na verdade est tudo bem com essa
pessoa, porque automtico, a gente dizer ah, como vai, tudo bem, tudo bem, mas
mentira. Isso eu aprendi ali, e acho que uma coisa, bem, bem importante. (A.C.S.
48).

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Ah, pra estar sempre renovando, reciclando, que toda vida muda, e s vezes a gente
no est ao par das coisas. bom estar sempre informada, sempre, e conhecer as
pessoas tambm, que trabalham tudo numa empresa s, s vezes a gente nem conhece,
aqui do [disse o local], s vezes tu nem conheces, a l a gente interage um com o
outro, assim, bem legal. (A.C.S. 56).

Eu acho que muito interessante que se faa sempre, eu sou a favor que se faa, mas
desde que seja direcionada, no pra um profissional s, mas direcionados pra todos, ou
ento em nvel de equipe mesmo, que se faa entre as equipes; eu sou a favor assim da
educao permanente, ou continuada, agora, deveria saber a diferena, agora no sei,
mas eu sou a favor sim. Eu acho que a educao importante, sempre tem alguma
coisa pra tu aprenderes, como foi o caso da nossa no [disse o local], por mais que no
meu cotidiano no tenha contribudo, eu aprendi coisas que eu no sabia, tudo bem
que eu no vou poder usar na casa da pessoa, mas eu aprendi, e isso importante sim,
que bom se eu pudesse utilizar no cotidiano, seria melhor ainda. (A.C.S. 66).

Com certeza, com tudo tu sempre aprendes mais, tu fazes, tu consegues ter novos
conhecimentos. Como eu te falei, na rea da sade no pode parar, tem que sempre
continuar, e tudo que foi falado, sempre tem uma coisinha, que ah, eu no sabia
disso, no sabia daquilo, e os pacientes sempre esperam mais, porque fazem muita
pergunta, chega pra ele ah, t bem t tudo bem no, aparece uma dor, aparece isso
ou aquilo, eles j querem falar, j querem uma resposta, j querem que tu faas um
pouquinho mais; ento, com certeza, tu aprendes sempre, e assim mesmo. (A.C.S.
70)

Em menor nmero, se aponta que no h necessidade:

No h necessidade; (2)

S seria necessrio se fosse voltado exclusivamente ao trabalho das agentes e se


houvesse menor complexidade nos contedos e menos repeties de ideias. (1)

No necessrio, pois como o salrio que pago, no necessrio desenvolver


muito (1)

Novamente, percebe-se a nfase nos aspectos tcnicos da informao recebida,


distanciando-se do sentido abrangente de se problematizar a educao em sade. Resgatando o
sentido de Carvalho (2004) para a noo de promoo sade, alinhado importncia e ao sentido
da educao permanente, podemos dizer que ambas vo em uma mesma direo quando se pensa o
servio pblico de sade e o SUS...

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[...] a necessidade de superarmos as razes estruturais da iniquidade na sade, o que
passa, necessariamente, por dar respostas aos desafios de: a) garantir o acesso a bens e
servios de sade de qualidade; b) produo de sujeitos autnomos e socialmente
responsveis e c) contribuir para a democratizao do poder poltico (CARVALHO,
2004, p.677).

Vasconcelos (2001) aponta para a necessidade, no caminho da aproximao da sade com a


educao popular, de atuao na formao dos profissionais de sade
[...] numa perspectiva diferente da que, habitualmente, vem sendo implementada, que
encara o profissional como ser alienado e ignorante que deve ser treinado e
conscientizado. Assim como o mtodo da Educao Popular reorienta a relao entre
o profissional e a populao, ressaltando as suas iniciativas e o seu processo de busca
de melhorias, preciso reorientar as estratgias de formao do profissional, fazendo-
as partir de suas angstias, de sua experincia prvia e de sua vontade de superao
das dificuldades. preciso construir uma tradio de formao de recursos humanos
em sade orientada pela Educao Popular (VASCONCELOS, 2001, p. 18-19).

Vasconcelos destaca a necessidade de uma formao em sade partir das necessidades dos
profissionais. Ceccim e Feuerwerker (2004), como vimos, alertam para que a formao dos
profissionais expresse as necessidades da populao, e dissemine os saberes produzidos no espao
dos servios de sade, nos movimentos sociais e nas prticas populares. Defendendo o quadriltero
na formao em sade, formado, como vimos, por ensino, gesto, ateno e controle social, estes
ltimos autores colocam:
Quando um municpio se compromete com a educao, temos novidade de Estado;
quando uma instituio formadora se compromete com a gesto da sade, temos uma
novidade de Estado; quando estados se colocam em mediao pedaggica com
municpios e instituies formadoras, temos uma novidade de Estado; quando a
formao rene educao superior, educao tcnica, educao bsica e educao
popular, temos enorme novidade de Estado. (CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p.
56).

Estas novidades de Estado comearam, pode-se dizer, no mbito do estabelecimento do


SUS. Para David (2001),
a descentralizao administrativa e o estmulo participao popular, pressupostos de
organizao do SUS, vieram pr em pauta questes como a diviso do poder decisrio
e a possibilidade de a populao interferir no processo de implementao e
manuteno do sistema de sade. (DAVID, 2001, p. 224-225).

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Neste contexto iniciado pelo SUS se situa a discusso sobre a figura dos agentes
comunitrios de sade. Uma primeira questo que David (2001) coloca como conflito vivido em
sua experincia, na cidade de Petrpolis (RJ), foi o entendimento, por parte dos enfermeiros, de que
os agentes comunitrios deveriam passar por uma formao formal em auxiliar de enfermagem,
uma vez que desenvolviam algumas tcnicas que eram prerrogativas da ao dos enfermeiros. Este
fato evidenciou uma contradio, uma vez que ficou constatada a no correspondncia entre
formao em auxiliar de enfermagem e melhores agentes compreendidos com aqueles mais
queridos pela comunidade, os mais procurados, os que melhor conheciam seu ambiente e os que
efetivamente procuravam resolver os problemas e buscar transformaes na sua realidade
(DAVID, 2001, p. 225).

Outro conflito foi a histrica relao de desigualdade entre o saber cientfico e o saber
popular na rea da sade, com as relaes estabelecidas entre os profissionais da sade com a
populao. Assim, os demais profissionais tinham dificuldade em aceitar a ao dos agentes
comunitrios, dirigidas a favor das formas populares de enfrentamento e resoluo dos problemas
de sade, que incluam, por exemplo, o uso de plantas medicinais e rezas.

David (2001) constri uma trajetria do surgimento e desenvolvimento dos agentes


comunitrios no Brasil. Localiza-o na dcada de 1970, no bojo das discusses da igreja sobre as
desigualdades sociais e a ditadura militar, com nfase na Teoria da Libertao de Leonardo Boff,
quando vai se gestando a necessidade de se criar um sistema de sade inclusivo e participativo, o
que gerar o SUS na Constituio Federal de 1988. Naquele contexto, o agente comunitrio era
visto como uma pessoa atrelada a estes movimentos religiosos, imbudo da tarefa de trabalhar em
quais fossem as necessidades da comunidade, focalizadas pela reivindicao por melhores
condies de vida e pela participao democrtica das camadas populares no Estado. Nos anos 1990
outras preocupaes entram no cenrio, agora vinculadas na legitimidade do agente comunitrio na
equipe de sade, na relao entre os profissionais, com foco na deteno do saber. o contexto do
banimento da Teoria da Libertao e do afastamento da Igreja dos movimentos sociais. O agente
social passa a ser visto como um trabalhador em sade, que precisa da legitimidade no setor em que
trabalha. Assim, mudando-se o eixo da luta, muda-se os objetivos do trabalho educativo de
formao do agente. Da mesma forma, o termo Ateno Primria em Sade, que originariamente
tinha o significado de reorganizao e transformao do modelo assistencial, passa a ser substitudo
por Ateno Bsica, como sinnimo de nvel primrio de ateno, canalizados pelos postos, centros
de sade e ambulatrios, e tambm pelas equipes de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de
Sade.

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Como visto, foi no incio dos anos 1990 que surgiu a ideia de implementao de um
programa de agentes de sade no pas, inclusive com a mobilizao de entidade de representao
dos agentes em favor de sua regularizao profissional. O Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) se expandiu no Brasil na segunda metade dos anos 1990. Segundo a autora,
ao apontar para a possibilidade de incentivo financeiro para implementao e
incorporao ao repasse fundo a fundo para os municpios, o Ministrio da Sade
torna o Pacs altamente desejvel para os governos municipais. A incorporao deste
incentivo ao Piso da Ateno Bsica, segundo a Norma Operacional Bsica do SUS de
96 serviu de forte estmulo para os municpios buscarem a implementao do Pacs
(DAVID, 2001, p.228).

Com este interesse financeiro a autora vai localizar a mudana, em alguns casos, de
profissionais da sade, notadamente enfermeiros, em aceitar a ao do agente comunitrio, antes
combatida, e tambm o prprio PACS, como uma nova proposta, negando todo o trabalho
anterior da Igreja, de onde o agente comunitrio surgiu. Mas o ponto da legitimidade cientfica
que a autora destaca como principal, a qual chama de institucionalizao domesticadora: ela
defende que o PACS
[...] foi uma maneira de negar a forma mais livre e espontnea como as agentes
vinham se conduzindo em suas comunidades, utilizando-se de prticas e
procedimentos no reconhecidos pela biomedicina como eficazes, mas que, a nosso
ver, possuem significado e oferecem sentido vida sofrida das classes populares, e so
capazes de interferir positivamente nos processos de adoecimento. Acreditamos que a
viso do poder pblico no caso, gestor e profissionais de sade foi reconhecer que,
uma vez que no foi possvel ao longo dos anos extinguir essa forma de trabalho
popular em sade, era preciso torn-la adequada aos interesses em jogo. (DAVID,
2001, p. 228-229).

Neste sentido, as agentes comunitrias foram cerceadas em sua liberdade, proibidas de fazer
o que vinham fazendo. Entretanto, a autora destaca que isto no significa que no haja a
desobedincia a este estabelecimento, no sentido de buscarem brechas para continuarem a fazer o
que faziam, dentro das significaes da comunidade.

A autora avalia que o PACS, ainda que contenha elementos em direo promoo da
sade, preserva a centralidade na figura do mdico, do enfermeiro e dos servios. Destaca que o
mecanismo de repasse dos recursos com base na cobertura, calcado na produo individual da
agente, sobretudo nas visitas domiciliares (elas precisam realizar mensalmente as visitas a todas as
famlias de sua rea de cobertura), pode estar gerando competitividade entre elas, como se a

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competncia do seu trabalho pudesse ser expressa em nmero de visitas ou cadastramentos
(DAVID, 2001, p.233). Ao contrrio do que pretende o Ministrio da Sade com o PACS e o PSF
(atual ESF), de se constiturem em cenrios alternativos ao modelo hospitalocntrico e
medicalizante (e para isto positiva a concepo de que a famlia e a comunidade a unidade de
anlise dos problemas de sade e seus determinantes), a relao dos profissionais com os agentes
comunitrios e com as classes populares se direciona em um vis contrrio, uma vez que esta
relao ainda marcada pelo messianismo e pelo autoritarismo (DAVID, 2001).

Morosini, Corbo e Guimares (2007), ao problematizarem as polticas pblicas de


profissionalizao e de formao do ACS, avaliam que a no necessidade de escolarizao -
anteriormente ao estabelecimento da necessidade de ensino fundamental completo e de um curso de
qualificao bsica, que pode ser realizado em servio -,
[...] denota a desvalorizao da dimenso conceitual de sua qualificao, o que
fortalece a desvalorizao social desse trabalhador, sustenta a sua baixa remunerao e
contrape-se pauta poltica por uma melhor qualificao dos trabalhadores da sade,
de uma maneira geral (MOROSINI; CORBO; GUIMARES, 2007, p. 267).

Ainda citam - embasados em Bornstein4 o desvio de funo dos ACS como outra
perspectiva para se entender a desvalorizao de seu trabalho. O ACS desviaria sua funo de
educativa para burocrtica, o que representaria a desvalorizao de sua funo original, educativa.
Os autores acrescentam sua compreenso de que
[...] o desvio de funo denota a compreenso do trabalho do ACS como inespecfico
e de baixa complexidade, podendo ser redirecionado, segundo as necessidades dos
servios, para atividades que supostamente exigem pouca capacitao (MOROSINI;
CORBO; GUIMARES, 2007, p. 267).

Ao refletirem sobre o processo de trabalho do ACS, Ferreira et al. (2009) concluem que seu
trabalho inserido na lgica do modelo hegemnico estruturado nos ncleos especializados do
saber profissional, embasados nas doenas; mas, por outro lado, assume formas criativas na relao
com as famlias, sem que, no entanto, sua ao tenha fora para mudar a lgica da unidade e do
servio de sade, por uma questo hierrquica.
O jogo de disputa na equipe de sade da famlia expresso dos micropoderes que
permeiam as relaes de trabalho, ligados, sobretudo, hierarquizao do saber que se
coloca entre os ACS, a equipe legitimada pelos nveis de gesto da secretaria de

4
A obra de Vera Joana Bornstein referenciada por Morosini, Corbo e Guimares : O agente comunitrio de sade na
mediao de saberes. 2007. Tese. (Doutorado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca
(Ensp)/Fiocruz, Rio de Janeiro.

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sade. Essas relaes interequipe se referem diviso tcnica do trabalho em primeira
instncia, e tambm diviso social, que fragmenta, aliena, subordina a produo do
trabalhador manual ao do trabalhador intelectual restringindo a sua participao nos
processos decisrios. como se, no imaginrio dos outros profissionais da equipe, o
ACS representasse o lugar do trabalhador manual, aquele que no detm um ncleo
especializado de saber, e um ncleo profissional especfico, E por isto mesmo os
outros trabalhadores o colocam em um plano em que o seu trabalho tem menor
valorizao em relao aos outros. Os ACS entrevistados referem que eles so vistos
pelos outros trabalhadores e pela gesto, mais como um trabalhador manual, como
se no detivessem um campo de saber e capacidade cognitiva de operar com o cuidado
em sade. (FERREIRA et al, 2009, p. 902).

Em nossa pesquisa, mais ampla do que o eixo de educao permanente discutido neste texto,
tambm se procurou caracterizar o trabalho das ACS por elas mesmas. E se confirma este
desvirtuamento de suas funes, concretizado na grande importncia dada aos agendamentos de
consulta que elas devem fazer-, ou mesmo no desabafo de uma agente ao dizer que elas so vistas
como garotas de recados.

Nascimento e Correa (2008) socializam uma experincia de educao permanente com ACS
de Campinas/SP, municpio cujo Movimento Popular de Sade se ops, em 1998, implantao do
PACS, sendo que um dos motivos foi a defesa de que a expanso de recursos humanos deveria se
dar pela contratao de profissionais de sade qualificados, e no de ACS. Assim, o municpio
criou o PSF-Paidia, e um de seus diferenciais foi a insero do chamado agente comunitrio de
sade profissional, que deveria ser capacitado junto s equipes de referncia. Procedeu-se, ento, a
uma experincia de capacitao no municpio, juntamente s universidades locais.
O grande desafio foi preparar os agentes comunitrios de sade de maneira que
atendesse s diretrizes do PSF-Paidia de forma abrangente e organizada, adotando
uma ao educativa crtica, capaz de referenciar-se nas prticas e nas transformaes
polticas, tecnolgicas e cientficas relacionadas sade e de assegurar o domnio de
conhecimentos e habilidades especficas para o desempenho de sua funo.
(NASCIMENTO; CORREA, 2008, p. 1306).

Para chegar a este fim, os autores dizem que a formao se pautou na pedagogia de Paulo
Freire e concluem que a mesma logrou chegar a seus objetivos.

Por fim, Morosini, Corbo e Guimares (2007, p. 268) apontam para a necessidade de
articulao estreita entre as polticas de formao e de gesto do trabalho. Neste sentido, alertam
para a necessidade de que as instituies de ensino se comprometam com a formao permanente

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do profissional. Atribuem importncia de se conceber os servios de sade como espaos
formativos, mas no se abrindo mo de espaos formativos visando profissionalizao tcnica.

CONSIDERAES FINAIS

Reiteramos nossa convico de que a educao inicial e permanente em sade, pautada no


quadriltero da formao, seria um elemento possibilitador de mudanas na prtica dos
profissionais de sade. Em relao especfica aos ACS, esta formao tem ganho importncia,
como demonstram Morosini, Corbo e Guimares (2007) e como se pode refletir a partir da
experincia relatada por Nascimento e Correa (2008) e da reflexo de Ferreira et al. (2009) sobre
seu processo de trabalho. Uma formao que possa interligar instituies formadoras, gestores,
profissionais e usurios, todos tendo como foco a concretizao do SUS, um elemento importante
para o alcance de mudanas nas prticas de sade, porm, no suficiente. necessrio que se pense
as condies de trabalho presentes nas unidades de sade; a concepo de educao que permeia a
inteligibilidade dos profissionais; as relaes de poder presentes nas equipes de sade. Enfim,
necessrio se pensar nas condies objetivas e subjetivas para que a ESF se configure como uma
possibilitadora do SUS, voltada para a promoo da sade e no ao modelo curativo biologicista
que, historicamente, possibilitou uma prtica sanitarista (precursora da hoje chamada prtica
educativa em sade) verticalizada do profissional detentor do saber para com a populao
considerada ignorante. Neste conjunto, a figura do ACS tem sua especificidade por advir da prpria
comunidade, por somente recentemente ser alvo de alguma especializao para desempenhar sua
funo e tambm desponta como aquele que est na base da hierarquia das equipes de sade. Pensar
uma educao permanente para este profissional, que fornea elementos para que ele possa realizar
uma prtica educativa problematizadora, centrada no empoderamento, requer pensar em sua prpria
situao, e, por que no dizer, requer pensar uma educao permanente que primeiramente trabalhe
seu prprio empoderamento. No que este no seja necessrio a todos os profissionais da equipe de
sade, mas, sem dvida, o ACS situa-se na base desta pirmide.

Assim, necessrio problematizar a educao permanente dos profissionais de sade na


busca por uma educao em sade baseada no empoderamento da populao, o que primeiro
passaria pelo empoderamento dos prprios profissionais de sade, dentre eles os agentes
comunitrios, que devem se sentir sujeitos de seu prprio processo educativo. Cabe a continuidade
e o aprofundamento de pesquisas em relao aos contedos e metodologias do que se caracteriza,
hoje, por educao permanente em sade, entendendo que todo ato educativo , em si, poltico,
como ressalta Paulo Freire no conjunto de sua vasta obra. Sendo poltica, cabe perguntarmos: que

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tipo de relaes queremos estabelecidas entre profissionais e usurios/comunidade? Que tipo de
sujeitos queremos formar? Que tipo de aes no mundo desejamos? Ento, que tipo de educao
permanente de profissionais de sade necessitamos para chegar s respostas destas perguntas? A
Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade d uma direo. Direo esta que, parece,
requer muitos esforos para se concretizar.

REFERNCIAS
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APNDICE
ROTEIRO DE ENTREVISTA
Nome:

Idade:

Formao:

Funo:

Tempo de trabalho total: e local:

1) Como o seu trabalho no PSF;

2) Fez ou faz educao continuada; por que;

3) Se sim a questo anterior, como a avalia(ou);

4) O contedo apreendido causou consequncias em seu trabalho; explicar;

5) Sente necessidade de ter acesso educao continuada; por que;

6) Como deve funcionar o PSF;

7) Como avalia o trabalho do PSF;

8) Como entende sade;

9) Como entende doena;

10) Compreende o seu trabalho no PSF como educativo? Por que?

11) Qual o papel dos usurios / comunidade no processo sade/doena;

12) Nos servios de sade, qual o papel dos profissionais e qual o papel dos usurios;

13) De quem a responsabilidade da gesto dos servios de sade.

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RESUMO
Este artigo traz reflexes sobre a compreenso de agentes comunitrios de sade acerca de sua educao
permanente. Pauta-se em uma pesquisa emprica com 70 agentes comunitrios das 26 equipes da Estratgia
Sade da Famlia (ESF) de Cricima. Compreende-se que a educao permanente pode ser mediao para a
prtica de uma educao em sade libertadora, pautada na noo de empoderamento. A formao em sade
tem sido situada em um quadriltero: ensino, gesto, ateno e controle social. Nele, a presena dos
diferentes sujeitos e instituies sociais indica a orientao para as diretrizes e pressupostos do Sistema nico
de Sade e da ESF. No entanto, constata-se que a educao permanente oferecida est pautada em
transmisso de informaes tcnicas, no sendo mediao para o empoderamento.
Palavras-chave: Educao Permanente em Sade. Agentes Comunitrios de Sade. Empoderamento.

LA EDUCACIN PERMANENTE EN SALUD Y SU RELACIN CON EL APODERAMIENTO:


REFLEXIONES DESDE LAS AGENTES COMUNITARIAS DE SALUD
RESUMEN
Este artculo aporta reflexiones sobre la comprensin de los Agentes Comunitarios de Salud para su educacin
permanente. Parte de una investigacin emprica con 70 agentes comunitarios de los 26 equipos de la
Estrategia Salud de la Familia (ESF) de Cricima. Se comprende que la educacin permanente puede ser
mediacin para la prctica de una educacin en salud libertadora, centrada en la nocin de apoderamiento. La
formacin en salud ha sido ubicada en un cuadriltero: enseanza, gestin, atencin y control social. En este,
la presencia de distintos sujetos e instituciones sociales indica la orientacin para las directrices y principios
del Sistema nico de Salud y de la ESF. Sin embargo, se constata que la educacin permanente ofrecida tiene
como base la transmisin de informaciones tcnicas, no mediando para el apoderamiento.
Palabras-llave: Educacin Permanente en Salud. Agentes Comunitarios de Salud. Apoderamiento.

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