Lampiran 1

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca dan memahami penjelasan mengenai penelitian

"Optimalisasi Mutu Pelayanan Puskesmas berdasarkan Tingkat Kepuasan
Pengguna Jasa Pelayanan Puskesmas Pauh Padang Tahun 2017", saya telah
mengerti tujuan dan manfaat penelitian ini, serta menyadari bahwa penelitian ini
tidak berisiko terhadap saya. Oleh karena itu, saya menyatakan bersedia menjadi
responden, serta informasi dan data yang saya berikan adalah benar sesuai dengan
kenyataan dan pengalaman saya.
Demikian surat persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Padang,.............2016

(..........................................)
 Lampiran 2
Kuesioner Persepsi dan Harapan
KUESIONER KEPUASAN PENGGUNA
JASA PELAYANAN PUSKESMAS PAUH
Jawablah pertanyaan di bawah ini yang menyangkut Harapan serta Pelayanan
yang Anda terima dalam pelayanan di Unit Pelayanan Puskesmas ini dengan
memberi tanda silang pada kolom yang sesuai
Pada kolom Harapan : SPg : Sangat Penting (=5)
Pg : Penting (=4)
Bb : Biasa biasa (=3)
TPg : Tidak Penting (=2)
STPg : Sangat Tidak Penting (=1)

Pada kolom Kenyataan : SPs : Sangat Puas (=5)

Ps : Puas (=4)
Bb : Biasa Biasa (=3)
TPs : Tidak Puas (=2)
STPs : Sangat Tidak Puas (=1)

No DAFTAR HARAPAN KENYATAAN

. PERTANYAAN SP P B TP STP SP P B TP STP
g g b g g s s b s s
1. Prosedur
penerimaan pasien
yang cepat dan
tepat
2. Pelayananan
pemeriksaan,
pengobatan dan
perawatan yang
cepat dan tepat
3. Jadwal pelayanan
dijalankan dengan
tepat
4. Prosedur pelayanan
tidak berbelit-belit
5. Kemampuan
dokter, perawat dan
petugas untuk cepat
tanggap
menyelesaikan
keluhan pasien
6. Petugas
memberikan
informasi yang
jelas dan mudah
 dimengerti
7. Tindakan yang
cepat pada saat
pasien
membutuhkan
8. Pengetahuan dan
kemampuan para
dokter menetapkan
diagnosis penyakit
9. Keterampilan
dokter, perawat dan
petugas lainnya
dalam bekerja
10. Pelayanan yang
sopan dan ramah
11. Jaminan keamanan
pelayanan dan
kepercayaan
terhadap pelayanan
12. Memberikan
perhatian secara
khusus kepada
setiap pasien
13. Perhatian terhadap
keluhan pasien dan
keluarganya
14. Pelayanan kepada
semua pasien tanpa
memandang status
sosial dan lain-lain
15. Kebersihan,
kerapian dan
kenyamanan
ruangan
16. Penataan eksterior
dan interior
ruangan
17. Kelengkapan,
kesiapan dan
kebersihan alat-alat
yang dipakai
18. Kerapian dan
kebersihan
penampilan
petugas (dokter,
perawat, karyawan)
Lampiran 3
SK Tim Kendali Mutu Puskesmas Pauh

DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS PAUH
KECAMATAN PAUH
Alamat:Irigasi, Pasar Baru, Pauh.Email: Puskesmaspauh@Yahoo.comTelp.
(0751)777457

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS PAUH
Nomor :

TENTANG
PEMBENTUKKAN TIM MUTU PUSKESMAS PAUH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS PAUH,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman di Puskesmas
Pauh;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di Puskesmas Pauh hanya
dapat terlaksanan jika terdapat kejelasan mengenai
TIM yang terlibat dan bertanggung jawab dalam upaya
tersebut;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a
dan b perlu di tetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Pauh Tentang Pembentukan Tim Mutu
 Puskesmas Pauh;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014,tentang Pusat kesehatan
masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
no. 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAUH TENTANG TIM

MUTU PUSKESMAS PAUH.
Kesatu : Pembentukkan Tim Mutu Puskesmas Pauh
sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua : Tim Mutu Puskesmas Pauh memiliki tugas yang
tertuang dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Padang
pada tanggal : 2 Januari
2017
KEPALA PUSKESMAS PAUH,

dr. Desy Susanty

Lampiran 4

Daftar Hadir Peserta Sosialisasi Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas

Pauh
 Lampiran 5

Kuesioner Pretest dan Posttest Sosialisasi Mutu Pelayanan Kesehatan

KUESIONER PENELITIAN
PENGETAHUAN PETUGAS PUSKESMAS MENGENAI
KEPUASAN PASIEN DI PUSKESMAS PAUH
I. Karakteristik Responden
No. Responden :
Umur :
JenisKelamin : a. Perempuan
b. Laki-laki
Pendidikan : a. SD
b. SMP
c. SMA sederajat
d. D-III
e. Sarjana

II. Kuesioner Pengetahuan

Petunjuk : Lingkari jawaban pengetahuan yang menurut Anda benar.

Keandalan
1. Dokter yang menangani seorang pasien seharusnya

a. Mengetahui apa yang dilakukan saat pasien sedang kritis

b. Melakukan pemerikasaan yang cukup lama
c. Memberikan informasi dengancepat, sehingga tidak
dimengerti oleh pasien
d. Gugup dalam menangani pasien
2. Pasien yang datang ke puskesmas memiliki hak untuk
a. Memperoleh layanan yang efektif, efisien dan akurat.
b. Memilih dokter, perawat dan kamar sesukanya
c. Memperoleh layanan yang dibeda-bedakan oleh pemberi
layanan
d. Menuntut pelayanan kelas VIP
3. Kehandalan seorang petugas kesehatan tidak hanya dilihat dari
hal dibawah ini yaitu

a. Kesiapan dokter melayani pasien

b. Dokter bertindak cepat
c. Prosedur penerimaan pasien dilayani secara cepat dan
tidak berbelit-belit
d. Cara dokter menyambut pasien
 4. Bagaimana seharusnya sikap petugas kesehatan dalam
menangani pasien di Puskesmas
a. Petugas melaporkan segala detail perubahan pasien
yang mengunjungi puskesmas kepada kepala
puskesmas
b. Petugas selalu memberi obat pasien sesuai prosedur
pemberian obat
c. Petugas selalu siap melayani pasien
d. Petugas hanya menunggu instruksi dokter dalam
menangani pasien

5. Sebagai petugas kesehatan seharusnya lekas tahu dan segera

membantu pasien, jika pasien mempunyai masalah dengan
penyakitnya merupakan wujud dari
a. Keandalan
b. Daya tanggap
c. Empati
d. Jaminan

Daya tanggap
1. Seorang pasien yang datang ke puskesmas berhak dilayani
dengan
a. Berlandaskan kemampuan pasien dalam membayar
b. Biasa-biasa saja
c. Manusiawi saja tanpa memperhatikan administrasi
d. Cepat dan tidak berbelit-belit
2. Seorang petugas kesehatan wajib
a. Membantu para pasien
b. Memberikan informasi yang dibutuhkan
c. Pelayanan yang berkualitas
d. Semua benar
3. Perilaku seperti apa yang harus ditunjukkan seorang petugas
kesehatan..
a. Petugas kesehatan selalu menanyakan keluhan pasien
b. Petugas kesehatan memberikan kesempatan bertanya pada
pasien
c. Petugas kesehatan memperhatikan kebutuhan dan keluhan
pasien
d. Semua benar
4. Dokter yang memberikan kesempatan bertanya kepada
pasien merupakan wujud sikap yang
a. Handal
b. Tanggap
c. Empati
d. Lambat
 5. Ketanggapan seorang petugas kesehatan dapat dilihat dari
a. Kesediaan dan kemampuan para petugas kesehatan dalam
membantu pasien
b. Kemampuan keluarga dalam mengatasi pasien
c. Rasa aman yang dirasakan petugas kesehatan
d. Kemampuan petugas kesehatan dalam menyelesaikan
masalah pribadinya

Jaminan
1. Pasien yang datang ke puskesmas berharap untuk
a. Memperoleh pelayanan kesehatan yang baik dalam proses
kesembuhan
b. Mendapat pelayanan yang manusiawi
c. Dimanja
d. Diberi seluruh keinginannya
2. Keterampilan petugas kesehatan merupakan jaminan yang
menumbuhkan kepercayaan pada pasien yaitu,
a. Mengabaikan keluhan pasien
b. Melarang kerabat pasien berkunjung
c. Perawat yang ramah, tanggap dan handal
d. Perawat yang tidak ramah kepada pasien yang dilayani
3. Kepercayaan yang timbul dari dalam diri pasien merupakan
cerminan dari baiknya
a. Pelayanan yang diberikan kepada pasien
b. Latar belakang pasien
c. Hubungan pribadi antara dokter dan perawat
d. Keluarga pasien
4. Memperoleh keselamatan dan keamanan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit merupakan hak dari
a. rumah sakit
b. pasien
c. dokter
d. perawat
5. Kemampuan petugas kesehatan dalam menangani pasien
merupakan wujud dari
a. Dayatanggap
b. Empati
c. Keandalan
d. Jaminan

Empati
 1. Hambatan psikologis pada pasien dapat diatasi melalui:
a. Menyerahkan masalah psikologis kepada keluarga
b. Mengatur setiap keputusan yang diambil oleh pasien
c. Membatasi hubungan dengan keluarga
d. Merasakan keadaan emosional pasien dan menumbuhkan
kepercayaan dan rasa aman pada pasien
2. Hal yang dilakukan oleh petugas kesehatan dalam
berkomunikasi dengan pasien adalah:
a. Mengatasi masalah pribadi pasien
b. Meningkatkan kemandirian pasien
c. Mengurangi kepercayaan pasien untuk sembuh
d. Menakut-nakuti pasien dengan kematian
3. Hal yang perlu diperhatikan oleh petugas kesehatan saat
berkomunikasi dengan pasien adalah:
a. kondisi emosional pasien
b. keluarga pasien
c. saudara-saudara pasien
d. kerabat yang menjenguk pasien
4. Menghibur pasien merupakan salah satu bentuk dari
a. Empati
b. Daya tanggap
c. Bukti fisik
d. Kehandalan
5. Hal apa dibawah ini yang menunjukkan bahwa seorang petugas
Kesehatan memiliki empati terhadap pasiennya..
a. Petugas kesehatan tidak dapat merasakan keadaan
emosional pasien
b. Tidak terlalu simpatik dengan pasien/tidak suka
c. Kesulitan dalam menyelesaikan masalah yang dialami
pasien tentang penyakitnya
d. Petugas kesehatan bertindak demi kepentingan pasien dan
mencoba menyelesaikan masalah pasien terkait
penyakitnya

Bukti Fisik
1. Ruangan yang seharusnya disediakan bagi pasien di Puskesmas
a. Bersih dan rapi
b. Memiliki kamar mandi di dalam
c. Memiliki televisi dan sofa
d. Ruangan yang memiliki tempat tidur
2. Sebagai seorang petugas kesehatan seharusnya berpenampilan
seperti yang dibawah ini, yaitu
a. Rapi
b. Bersih
c. Sopan
d. Semuabenar
3. Memiliki alat-alat medis yang lengkap merupakan salah satu
indikator yang menandakan bahwa puskesmas tersebut memiliki
a. bukti fisik
b. kehandalan
c. daya tanggap
d. empati
4. Bagaimana seorang petugas kesehatan seharusnya
berpenampilan saat bertemu dengan pasien
a. Pakaian yang dipakai harus mewah
b. Memakai pakaian yang sopan dan rapi
c. Dingin dan berperawakan galak
d. Tidak banyak bicara dan tidak mau senyum
5. Hal apa dibawah ini yang termasuk ke dalam penilaian bukti
fisik
a. Informasi yang memadai dari petugas kesehatan, serta
petugas kesehatan yang sopan
b. Petugas kesehatan yang kurang sopan
c. Petugas kesehatan yang berpakaian tidak sopan
d. Pelayanan yang kurang memuaskan dari pihak puskesmas
 Lampiran 6
Hasil Analisis Pretest dan Posttest Sosialisasi Mutu Pelayanan Puskesmas

ANALISIS PENGETAHUAN PRE TEST

Buk Tot
Umur Daya ti al
N (tahu Pendidi Keanda Tangg Jamin Emp Fisi (25 Nil Kateg
o n) JK kan lan ap an ati k ) ai ori
1 57 P SMA 4 3 4 5 3 19 76 Baik
2 44 P D3 4 5 4 5 5 23 92 Baik
3 49 P - 3 5 - - - 8 - -
4 21 P - 3 4 3 - - 10 - -
5 - P D3 2 3 3 4 5 17 68 Cukup
6 - - - 2 2 4 4 4 16 64 Cukup
7 - - - 4 2 - - - 6 - -
8 - P S1 4 - - - - 4 - -
9 33 P D3 4 4 4 5 5 22 88 Baik
1
0 23 P D3 4 4 5 5 5 23 92 Baik
1
1 39 P D3 3 4 5 4 3 19 76 Baik
1
2 51 P D3 3 4 1 - - 8 - -
1
3 38 P D3 4 4 4 5 - 17 - -
1
4 43 P D3 4 5 5 5 5 24 96 Baik
1
5 48 P - 2 3 - - - 5 - -
1
6 57 P SMA 3 4 - - - 7 - -
1
7 34 P D3 4 5 5 5 5 24 96 Baik
1
8 53 P D3 4 5 4 5 5 23 92 Baik
1
9 39 P S1 4 4 4 5 5 22 88 Baik
2
0 34 P D3 4 4 5 5 4 22 88 Baik
2
1 - - - 2 5 5 4 - 16 - -
2
2 - - - 2 2 4 3 - 11 - -
2
3 25 P D3 5 4 5 - - 14 - -
2
4 27 P D3 1 2 3 1 - 7 - -
2
5 32 P D3 3 3 5 - - 11 - -
2
6 - - - 3 5 4 0 2 14 56 Cukup
 2
7 23 P D3 3 5 5 4 5 22 88 Baik
2
8 39 P S1 4 4 4 1 - 13 - -
2
9 35 P S1 4 4 4 - - 12 - -
3
0 26 P D3 5 4 5 2 - 16 - -

ANALISIS PENGETAHUAN POST TEST

Buk
Daya ti
Um J Pendidi Keanda Tangga Jamin Emp Fisi Tot Nil Kateg
No ur K kan lan p an ati k al ai ori
1 - P S1 4 5 5 5 5 24 96 Baik
2 53 P - 4 5 4 5 4 22 88 Baik
3 39 P S1 3 4 4 5 5 21 84 Baik
4 - P D3 4 4 4 5 5 22 88 Baik
5 - - - 2 3 4 3 4 16 64 Cukup
6 - P D3 5 - - - - - - -
7 57 P SMA 3 3 5 4 4 19 76 Baik
8 29 L D3 4 3 4 5 5 21 84 Baik
9 34 P - 4 4 5 4 4 21 84 Baik
10 - - - 4 4 5 4 4 21 84 Baik
11 49 P - 3 5 3 4 5 20 80 Baik
12 - - - 4 2 2 4 3 14 56 Cukup
13 48 P D3 3 5 4 5 5 23 92 Baik
14 44 P D3 2 5 5 5 5 23 92 Baik
15 21 P D3 3 - - - - - - -
16 - - D3 3 4 4 4 5 20 80 Baik
17 37 P D3 3 4 4 5 5 21 84 Baik
18 - - - 3 4 4 5 5 21 84 Baik
19 52 P SMA 3 3 4 5 5 20 80 Baik
20 - P S1 4 2 2 3 5 16 64 Cukup
21 - - - 3 4 4 5 5 21 84 Baik
22 34 P D3 4 5 5 4 4 22 88 Baik
23 48 P - 3 5 4 4 5 22 88 Baik
Lampiran 7

Laporan Keuangan Pelaksanaan Proyek PDCA Puskesmas Pauh

Kesekretariatan
Perbanyakan dan pembuatan proposal, surat, kuesioner,
Rp. 350.000
buku pedoman Tim Mutu, dan SOP Kotak Saran
Rp. 180.000
Seminar kit

Jumlah Rp. 530.000

Perlengkapan
Spanduk (1x4 m),pamflet, dan poster Rp. 250.000
Kebersihan gedung Rp. 30.000
Bingkai 2 x 35.000 Rp. 70.000
Pin tim pengendali mutu 1 x 10.000 Rp. 10.000
Meja dan perlengkapan kotak saran Rp. 330.000

Jumlah Rp. 690.000

Konsumsi
Seminar proposal dan hasil Rp. 140.000
Minuman, kotak, dan tissue Rp. 93.000
Parsel buah 1 x 100.000 Rp. 100.000
Roti dan gorengan Rp. 133.000

Jumlah Rp. 466.000

Total Anggaran Semua Bidang : Rp.1.686.000

Lampiran 8

Buku Pedoman Tim Pengendali Mutu Puskesmas Pauh (dicetak terpisah)

Lampiran 9

SOP Kotak Saran (dicetak terpisah)

Lampiran 10
Foto kegiatan

Diskusi PDCA bersama Kepala Puskesmas Pauh

Pemasangan meja penulisan kotak saran di ruang tunggu Puskesmas Pauh

 Pin Tim Pengendali Mutu Puskesmas Pauh

Wawancara indeks kepuasan pasien Puskesmas Pauh

 Kegiatan sosialisasi mutu pelayanan Puskesmas Pauh

Penyerahan Buku Pedoman Mutu oleh Ketua PDCA kepada Ketua Tim Pengendali Mutu

Foto bersama panitia PDCA dengan pemateri dan beberapa peserta

Panitia PDCA