A.

Kebersihan Diri
Nama :
Umur :

1. Berapa kali mandi dalam sehari? 6. Berapa kali membersihkan telinga dalam
( ) 1x sehari ( ) 2x sehari ( ) > 2x sehari
seminggu?
( ) 1x seminggu ( ) 2x seminggu ( ) > 2x seminggu
7. Apakah sering berbagi peralatan minum dan makan

2. Berapa kali gosok gigi dalam sehari?

( ) 1x sehari ( ) 2x sehari ( ) > 2x sehari

di sekolah atau di rumah?

3. Berapa kali keramas dalam seminggu? ( ) Sering ( ) Kadang-Kadang ( ) Tidak pernah
( ) 1x seminggu ( ) 2x seminggu ( ) > 2x seminggu B. Kegiatan Kehidupan Sehari-hari

8. Kapan cuci tangan dilakukan?

4. Berapa kali ganti baju dalam sehari? ( ) Setelah makan ( ) Setelah kegiatan ( ) Setiap saat ketika
( ) 1x sehari ( ) 2x sehari ( ) > 2x sehari
tangan kotor
9. Di mana kebiasaan buang sampah?

5. Berapa kali memotong kuku dalam seminggu?

( ) 1x seminggu ( ) 2x seminggu ( ) > 2x seminggu

() ()