Magelang,29 November 2016

Perihal : Permohonan Ijin Kuliah

Kepada Yth,
Direktur RSIA Gladiool Magelang
Di tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama : Agustyani Kartika Sari
Tempat Tanggal Lahir : Bandung,01 Agustus 1977
Pendidikan Terakhir : SPK Ngesti Waluyo Parakan temanggung
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap RSIA Gladiool

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti pendidikan studi DIII
Keperawatan Ahli jenjang Tahun Ajaran 2016/2017 di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang Prodi Keperawatan Magelang,selama 4 (empat) semester dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan untuk mengikuti perkuliahan.

Dengan permohonan saya sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan
terimakasih.

Pemohon

Agustyani Kartika Sari