Anda di halaman 1dari 2

PERMINTAAN PERPANJANGAN PENDAFTARAN MEREK

Lembar I

* Tgl. Masuk : * Untuk Perpanjangan Merek :

* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat :


Pemilik Merek

Nama dan Alamat Kuasa :

Telpon :
No. HP :
E-mail :

Alamat yang dipilih di Indonesia :


(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Warna-warna etiket :

Arti bahasa/huruf/angka
asing dalam etiket merek :

Nomor, tanggal, Bulan dan tahun Pendaftaran merek yang


dimintakan Perpanjangan :

Nomor :
Tanggal :

Kelas Barang / Jasa :

Jenis barang/Jasa :

* Diisi oleh Kantor Merek


, . 20.

Pemilik/kuasa

Tanda tangan :

Nama lengkap :
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................

Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa merek daftar nomor : .............. Kelas : .......
yang dimintakan perpanjangan jangka waktu perlindungannya masih digunakan
pada barang yang diproduksi atau diperdagangkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., .................... 20.....


Pemilik Merek

Meterai 6000

.....................................

Anda mungkin juga menyukai