PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK

Lembar I
* Tgl. Masuk : * Untuk Permohonan Merek :

* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat EKO

: HANDOKO, INDONESIA
Pemilik Merek Trunuh RT / RW. 01 / 06, Kel. Trunuh,
Kec. Klaten Selatan, Klaten.
Nama dan Alamat Kuasa :

Telpon :
No. HP : 0811294013
E-mail : Eko_handoko@yahoo.com

Alamat yang dipilih di Indonesia :

(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal Permohonan :

Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)

Warna warna etiket : Merah, emas, hitam. Etiket Merek

Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :
RAMBO = Merupakan suatu penamaan.

Kelas Barang / Jasa : 34

Jenis Barang / Jasa :

Tembakau kasar atau yang sudah dikerjakan, barang-barang keperluan rokok, rokok, tembakau, rokok
kretek, cerutu, kertas rokok, kertas sigaret, klembak, saus tembakau untuk rokok, cengkeh rajangan,
filter rokok.

Diisi oleh kantor merek

JAKARTA,10 OKTOBER 2016
Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :

Nama lengkap : Eko Handoko

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKO HANDOKO, INDONESIA

Alamat : Trunuh RT / RW. 01 / 06, Kel. Trunuh, Kec. Klaten Selatan, Klaten.
...............................................................................
...............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa merek : RAMBO Kelas : 34

yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain
baik untuk seluruhnya maupun pada pokoknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA,10 OKTOBER 2016

Pemilik Merek

Meterai 6000

.....................................