VANALISIS DATA pada KLIEN dengan KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

DATA ETIOLOGI MASALAH

KODE DX
(Batasan Karakteristik) (faktor yang berhubungan) (Domain, Kelas, Axis)
Data Subjektif:.................................... Eksternal Kerusakan Integritas 00046/
............................................................. Agen Farmaseutikal
.............................................. ............. Jaringan
Cedera kimiawi kulit (mis. Luka Def:
Data Objektif: bakar, kapsaisins, metilen Kerusakan pada edpidermis dan
Benda asing menususk klorida, agens mustrad) atau dermis
permukaan kulit Faktor mekanik (mis, daya (Nurarif & Kusuma, 2015)
Kerusakan integritas kulit gesek, tekanan, imobilitas fisik)
Hipertermia Domain:
Hipotermia 11.Keamanan/Perlindungan
Kelas: 1. Cedera Fisik
Kelembapan
Lembap
Terapi radiasi
Usia ekstrem
Internal
Gangguan metabolisme
Gangguan pigmentasi
Gangguan sensasi (akibat cedera
medula spinalis, diabetus militus,
dll)
Gangguan sirkulasi
Gangguan turgor kulit
Gangguan volume cairan
Imunodefisiensi
Nutrisi tidak adekuat
Perubahan hormonal
Tekanan pada tonjolan tulang
(Diagnosis Kep. 2015)
.....................................
.....................................
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN dengan KERUSAKAN INGERITAS KULIT
Tujuan dan Kriteria Rencana Intervensi/Nursing
Tgl/Jam Diagnosa Hasil/Nursing Outcome Intervention Clasification Tgl/Jam IMPELEMNTASI EVALUASI Ttd
Clasification (NOC) (NIC)
Kerusakan Integritas Kulit Tissue Integrity: Skin and Preassure Management Preassure Management S:
berhubungan dengan Mocous .
Membranes Anjurkan klien untuk Menganjurkan klien untuk .
Eksternal
Hemodyalisis akses menggunakan pakaian yang menggunakan pakaian yang .
Agens Farmaseutikal
longgar longgar .
Cedera kimiawi kulit
Kriteria Hasil: Hindari kerutan pada tempat Menghindari kerutan pada tempat .
(mis. Luka bakar,
kapsaisins, metilen Integritas kulit yang baik tidur tidur .
klorida, agens dapat dipertahankan (sensasi, Jaga kebersihan kulit agar Menjaga kebersihan kulit agar .
mustrad) elastisitas, hidrasi, tetap bersih dan kering tetap bersih dan kering .
Faktor mekanik (mis, pigmentasi) tidak ada Mobilisasi klien (rubah posisi Memobilisasi klien (rubah posisi .
daya gesek, tekanan, luka/lesi pada kulit klien setiap dua jam sekali klien setiap dua jam sekali
imobilitas fisik) .
Perfusi jaringan baik Monitor kulit adanya Memonitor kulit adanya
Hipertermia .
Menunjukan pemahaman kemerahan kemerahan
Hipotermia
Kelembapan
dalam proses perbaikan kulit Oleskan minyak.baby lotion MengOleskan minyak.baby lotion
O:
Lembap dan mencegah terjadinya pada bagian/daerah yang pada bagian/daerah yang tertekan
.
Terapi radiasi cedera berulang tertekan Memonitor aktivitas dan
Mampu melindungi kulit dan Monitor aktivitas dan .
Usia ekstrem mobilisasi klien
mempertahankan mobilisasi klien Memonitor status nutrisi klien .
Internal
kelembapan kulit dan Monitor status nutrisi klien Mamandikan klien dengan sabun .
Gangguan
metabolisme perawatan alami Mandikan klien dengan sabun dan air hangat .
Gangguan pigmentasi dan air hangat Insision site care .
Gangguan sensasi Insision site care Membersihkan, pantau dan .
(akibat cedera medula Bersihkan, pantau dan tingkatkan proses penyembuhan .
spinalis, diabetus tingkatkan proses pada luka yang ditutup dengan .
militus, dll)
penyembuhan pada luka yang jahitan, klip atau strapless
Gangguan sirkulasi
ditutup dengan jahitan, klip Memonitor proses kesembuhan A: ...................................................
Gangguan turgor kulit
atau strapless area insisi
Gangguan volume
Monitor proses kesembuhan Memonitor tanda dan gejala
cairan
Imunodefisiensi area insisi infeksi pada area insisi P:
Nutrisi tidak adekuat Monitor tanda dan gejala Membersihkan area sekitar jahitan
infeksi pada area insisi atau strapless, menggunakan lidi
 Perubahan hormonal
Tekanan pada tonjolan
tulang
(Diagnosis Kep. 2015)
.....................................
.....................................
Bersihkan area sekitar jahitan
atau strapless, menggunakan
lidi kapas steril
Gunakan preparat antiseptic
sesuai program
Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
kapas steril
Menggunakan preparat antiseptic
sesuai program
Mengganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka