Caso clnico.

Jorgito Leiva. Edad: 9 meses y 18 das. Con antecedentes de: madre

adolescente, soltera (el padre del nio rechaza el embarazo desde el
inicio), desvinculada del estudio y el trabajo, nivel de escolaridad:
tercero medio, conducta sexual inadecuada. Familia materna
disfuncional, ausencia de figura paterna, historia de violencia
intrafamiliar.
Antecedentes del nio: Lactante nacido post-trmino (41 semanas), por
parto eutcico e institucional, APGAR 9/9, rosado, llanto inmediato y
vigoroso, buena vitalidad.
Peso 3700 gramos, Talla 51 cms., CC 34 cms.
Examen fsico general: normal.
Condiciones habitacionales: Vivienda pequea, presenta living, comedor,
bao, cocina, cubierta de tejas, poco ventilada, buena higiene, presencia
de moscas, sin animales domsticos. ndice de hacinamiento alto: 4/1,
con el menor conviven la madre, el to, abuela y esposo de la madre. Los
3 ltimos tienen trabajos de baja remuneracin.
El recin nacido dorma en cuna en ella haba paales, muecos, por lo
que se le dan indicaciones en funcin de prevenir los accidentes en el
menor se recomienda mantener lactancia materna exclusiva a libre
demanda hasta los 6 meses de edad.
Al mes de nacido comienza a tener incremento inadecuado de peso, al
examen fsico presenta lesiones eritematosas en regin genital y es
diagnosticado como un lactante de riesgo de social, dermatitis del paal,
con incremento inadecuado de peso, por lo que se realizan indicaciones
al respecto.
Es visitado en el hogar a las 72 horas con mejora del cuadro
dermatolgico.
Se comienza chequeo semanal del incremento de peso con aumento
adecuado.
A los 3 meses de edad comienza el retraso en el esquema de vacunacin
pues a la madre se le olvida asistir al vacunatorio. No se encuentra
viviendo en el rea, sino en casa de una nueva pareja de la madre.
No asiste a control sano, se visita en el hogar, los familiares refieren que
se encuentra ingresado en el hospital cercano. Se visita en dicha
institucin donde est siendo tratado con diagnstico de Celulitis
traumtica del miembro inferior derecho (Ostiomielitis hematgena) es
dado de alta y, se ingresa en el hogar con seguimiento diario y evolucin
favorable.
Se interroga a la madre acerca del origen de la lesin a lo que responde
que fue una picada de insecto.
Se realiza control sano a los 4 meses de edad con crecimiento adecuado,
buen aumento de peso, mantenindose en iguales percentiles del peso
para la talla, al examen fsico la fontanela anterior se encuentra
puntiforme, a los riesgos antes expuestos se le suma la lactancia mixta y
se indica radiografa de crneo y ecografa transfontanela por cierre
precoz de esta, buen desarrollo psicomotor. Se insiste en la importancia
de asistir a las interconsultas pendientes.
A los 6 meses de edad asiste al control sano, la ganancia de peso no es
adecuada por lo que se hacen indicaciones de realizar exmenes
complementarios y se decide interconsultar con el especialista en
Nutricin.
Durante el seguimiento se constata retraso en esquema de vacunacin
(la madre no lo lleva porque se le olvida la fecha, est lloviendo o hace
fro).
Cursando el 8vo mes de nacido asiste a control con inmovilizacin por
yeso en miembro inferior izquierdo, que es retirado por la madre
posteriormente.
Se interroga a la madre en relacin con el origen de la lesin y refiere
que la hermana de su pareja le fractur la pierna probndole un
zapato.
El caso es reportado por sospecha de maltrato infantil. Es visitado en el
hogar no encontrndose por estar ingresado en el Hospital Peditrico
cercano a su domicilio con diagnstico de Otitis media.
Es visitado en el hospital y no se encuentra en su cuarto, es encontrado
en su hogar, se le explica a la madre la importancia de mantenerse en la
institucin y cumplir el reglamento hospitalario. Egresa con seguimiento
por 72 horas.
El 1ro de mayo a las 8:30 de la maana es recibido en el Hospital
Peditrico cercano a su domicilio fro y rgido de los brazos de su madre.
Es certificada la muerte encontrndose al examen fsico:
General: Palidez cutneo-mucosa, piel fra.
Segmentario: Cara: hematoma en mejilla izquierda, lividez cadavrica.
Se decide llamar a carabineros teniendo en cuenta la sospecha de
maltrato infantil.
Al interrogar a la madre, se muestra inconsistente en sus respuestas,
refiere que a las 3 de la maana el nio estaba bien, que ella se
acostaba a dormir en ese momento y lo vio bien. No obstante cambia su
respuesta constantemente, refiere que estaba en su casa, luego confiesa
estaba en casa de su pareja, de quin se recogen los antecedentes de
ser un ex recluso con problemas de violencia.

Medicina legal certifica como causas de la muerte:

1. Asfixia mecnica.
2. Impedimento a la entrada de aire.
3. Oclusin de orificio respiratorio.
4. Lesiones.

Desarrollo.

. Deberes de cada miembro del equipo de salud.

Generalmente, las situaciones de maltrato no son el motivo de consulta
directa en el nivel primario, se requiere que los equipos busquen, en
forma activa, signos y sntomas que puedan dar cuenta de estas
situaciones, los exploren y los consideren en el diagnstico clnico y la
resolucin teraputica.
Los integrantes del equipo de salud se relacionan con madres, padres u
otros adultos responsables, as como con nios, nias y adolescentes, a
travs de todos los programas vigentes, especialmente en el control de
salud, desde la etapa pre concepcional hasta los 18 aos. En este
contexto, se espera de estos equipos una particular sensibilidad, una
alta disposicin y comprensin frente a situaciones de maltrato.
Cada profesional y tcnico de salud debe entonces:
-Examinar y tomar consciencia de sus propias creencias y actitudes
hacia el maltrato y la
violencia.
-Revisar el grado de informacin y comprensin que tiene frente al
problema.
-Revisar la propia experiencia de violencia o abuso vivida tanto en el
pasado como en el
presente, y cmo ello afecta su propia salud fsica y mental.
-Reconocer cmo la experiencia personal influye en la forma de
aproximarnos al maltrato y
a la relacin con personas que sufren o ejercen violencia al interior de la
familia.

. Factores de riesgo.
Son aquellas circunstancias que favorecen la ocurrencia del maltrato
infantil, constituyen probabilidades, pero no son determinantes del
fenmeno. A saber:
-Madre adolescente, soltera.
-Desvinculada del estudio y trabajo.
-Conducta sexual inadecuada.
-Familia materna disfuncional, ausencia de figura paterna, historia de
violencia intrafamiliar.
-Condiciones habitacionales deficientes, hacinamiento, bajas
remuneraciones de los integrantes del grupo familiar.
-Existe ruptura familiar, tolerancia/naturalizacin a la violencia.
-No tiene conciencia del significado y del proceso de desarrollo del nio,
justifica las alteraciones en el estado de salud del nio con excusas poco
crebles.
-Retraso en el esquema de vacunacin, no asiste al control de nio sano.
-Pareja actual con antecedentes de ser ex recluso con problemas de
violencia.
. Factores protectores.
Son aquellas condiciones o entornos capaces de favorecer el desarrollo
de individuos o grupos y que pueden reducir los efectos de
circunstancias desfavorables.

. Posibles medidas de prevencin del maltrato.

Dentro de lo referente al caso, se pudieron haber aplicado medidas
universales de prevencin del maltrato una vez que se detectaron las
primeras seales que pudieron hacer pensar que este se estaba dando.
Hacer partcipe tanto a la madre como a la familia de campaas contra
el maltrato infantil por medio de apoyo profesional con estrategias
orientadas a disminuir el maltrato reforzando el desarrollo conductual y
cognitivo del menor. Educacin a implementar desde la gestacin.
Fortalecer las habilidades de crianza positiva por parte de la familia con
respecto al menor. Educar con respecto al sndrome del lactante
sacudido, un hecho que se presenta sobre todo con infantes que lloran
con frecuencia lo que genera la respuesta violenta de los adultos
responsables de su cuidado.
. Medidas de deteccin.
La deteccin de una situacin de maltrato durante la atencin de salud
se refiere a la identificacin de los signos y seales que pueden alertar
al equipo de salud sobre la existencia de esta problemtica. La deteccin
es el primer paso para la interrupcin del maltrato que puede estar
viviendo un nio, nia o adolescente.
Mientras ms temprana y precoz es la deteccin, mayores son las
posibilidades de tener resultados exitosos, es decir, detener la situacin
de maltrato y prevenir sus consecuencias, puesto que se sabe que el
potencial de dao para el nio o la nia aumenta en funcin de la
frecuencia y gravedad de la violencia.
De acuerdo a evidencia, a la fecha no es posible recomendar
instrumentos de deteccin de maltrato en mbitos como servicios de
urgencia y de aps.
Frente al caso en cuestin se pudo hacer nfasis en derivar al nio a
equipos multidisciplinarios con competencias en deteccin de maltrato
infantil.
Fortalecer el seguimiento al reiterarse las sospechas de maltrato por las
condiciones que el nio present.
. Activacin de la primera respuesta y desarrollo.
La primera respuesta corresponde a la atencin entregada por el equipo
de salud frente a la presencia de un nio, nia o adolescente con una
situacin de maltrato, requiriendo especiales consideraciones para
asegurar la proteccin de la vctima.
-Durante las diversas exploraciones y pesquisas de signos y sntomas de
maltrato en el menor.
-Si se hubiera presentado algn relato que respaldara sospechas de
maltrato por parte de algn acompaante o miembro de la familia.
-Frente a una derivacin de otro profesional previa sospecha.
-Requiere de equipos de salud multidisciplinarios con experiencia en el
rea y conviccin con respecto a los hallazgos encontrados pese,
incluso, a la negativa de la familia/cuidador.
El desarrollo de la primera respuesta en este caso debi de llevarse a
cabo con el objetivo de interrumpir a tiempo las condiciones no
compatibles con la vida a que fue sometido el menor. Protegerlo y
resguardar su identidad fsica y psquica. Permitir a la familia el
concientizar su propia responsabilidad en la situacin a modo de facilitar
la intervencin del equipo de salud. Finalmente, realizar la denuncia
cuando el maltrato reviste caractersticas de delito.

. Denuncia.
La denuncia es un acto jurdico que consiste en poner en conocimiento
de un posible delito a la autoridad correspondiente. Conforme a lo
dispuesto en el artculo 175 del Cdigo Procesal Penal158, estn
obligados a denunciar:
-Los jefes de establecimientos hospitalarios o de clnicas particulares;
-En general, los profesionales en medicina, odontologa, qumica,
farmacia y de otras ramas relacionadas con la conservacin o el
restablecimiento de la salud; y
-Los que ejercieren prestaciones auxiliares de ellas.
El plazo para realizar la denuncia, conforme al artculo 176 del mismo
cdigo, es de veinticuatro horas siguientes al momento en que tomaren
conocimiento del hecho. Cabe sealar en torno a este punto que quien
omita realizar la denuncia, incurre en las sanciones sealadas en el
artculo 494 del Cdigo Penal o en la sealada en disposiciones
especiales, en lo que correspondiere.
Las denuncias pueden realizarse en Carabineros de Chile, Polica de
Investigaciones, Ministerio Pblico y Tribunales de Garanta, cuando es
constitutivo de delito, y en Carabinero de Chile, Polica de
Investigaciones y Tribunales de Familia cuando no es constitutivo de
delito (maltrato psicolgico por una vez y el maltrato fsico sin lesiones).

. Norma Jurdica en Chile.

La normativa establece tres niveles de proteccin de los derechos de los
nios en relacin al maltrato infantil:
-El primer nivel, de abstencin, impide al Estado realizar acciones
concretas que atenten contra los nios, nias y adolescentes, incluido el
maltrato infantil.
-El segundo nivel, que implica la actividad del Estado propositiva para
contribuir al respeto efectivo del derecho de los nios, nias y
adolescentes a no sufrir maltrato alguno.
-El tercer nivel consiste en garantizar el efectivo goce del derecho a la
vida y la integridad fsica y psquica de los nios, nias y adolescentes,
es decir, garantizar que efectivamente, y sin obstculos ni condiciones,
los nios, nias y adolescentes gocen del derecho al mayor nivel de
salud posible, a la integridad fsica y psquica, a la vida y, en definitiva, a
la dignidad y a ser considerados sujetos de derechos frente a los
adultos.