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UROANLISIS

Concepcin Anduaga Montoya


Vicente de Mria y Campos
Otegui

1. ANTECEDENTES.
EL EXAMEN DE ORINA.
Desde hace mucho tiempo se reconoce que las propiedades fsicas y
qumicas de la orina constituyen indicadores importantes del estado
de salud, ya que fue el primer lquido biolgico que se utiliz con
fi nes de diagnstico.
Cabe destacar que durante siglos, fueron muchos los mdicos que
hicieron aportaciones signifi cativas al estudio sistematizado de la
orina, algunos de los ms importantes se mencionan a continuacin:
Siglo VIII. El mdico Tefi lo Protospharius escribe un tratado donde
se seala que la orina deriva de la sangre y sugiere que mediante su
color se puede diagnosticar el estado de salud del organismo y
tambin diferentes enfermedades de rganos aislados.
Siglo XI. En Persia, Ismael de Jurgani escribe un estudio prctico en
el que incluye siete observaciones o pruebas a realizar en la orina,
como son color, consistencia, cantidad, transparencia, sedimento,
olor y espuma.
Siglo XVI. Paracelso (1494-1541) seala que adems de examinar la
orina con los sentidos, hay que hacer cosas con ella y ver lo que
pasa. Aade vinagre y observa que en algunas, precipita una
sustancia que no sabe interpretar pero que sabemos que son
protenas.
En 1674, Thomas Willis en Inglaterra publica un tratado en el que
intenta realizar un verdadero anlisis qumico de la orina de acuerdo
con los conocimientos de su tiempo.
Siglo XIX. En 1827 Richard Bright considera por primera vez en un
estudio de laboratorio, la deteccin de albmina en orina como
verdadero signo fsico de enfermedad.
Siglo XX. En 1947, las compaas de seguros comienzan a incorporar
el Examen General de Orina a sus exmenes mdicos, lo que
incrementa enormemente el nmero de exmenes realizados (Meja,
1996). En 1941 Walter Ames Compton desarrolla una tableta reactiva
para determinar azcares reductores en orina de forma mucho ms
rpida y simple que la prueba de Benedict que se utilizaba hasta
entonces.
La primera tira reactiva para urianlisis se comercializa en 1956 y se
emplea para determinar glucosa en orina. Actualmente la tecnologa
permite determinar 10 analitos de manera simultanea con una sola
tira reactiva en dos minutos.

2.- EL EXAMEN GENERAL DE ORINA.


El examen general de orina es un estudio cuidadoso y sistemtico de
las propiedades fsicas, qumicas y las estructuras microscpicas de
la orina.

Se trata de una prueba de laboratorio compleja en su realizacin e


interpretacin, ya que involucra:
La observacin macroscpica de las caractersticas del espcimen
biolgico,
La cuantifi cacin de diversas sustancias qumicas que se excretan
como productos de desecho, para el mantenimiento de la
homeostasis y en diferentes condiciones fi siolgicas y patolgicas,
Un anlisis microscpico que, para rendir utilidad al diagnstico,
exige una actitud y actividad mental inductiva por parte del
analista, la cual solamente se puede desarrollar con base en un
conocimiento completo de los elementos que observa, los factores
que afectan sus caractersticas y el signifi cado clnico-patolgico
de los mismos.

2.1 FASES DEL EXAMEN.

2.1.1 Examen macroscpico:

a) Defi nicin: Es la fase del examen que evala las caractersticas


del espcimen que se pueden captar por medio de los sentidos,
como son el color, el aspecto y el olor.
b) Mtodo: Se realiza comnmente por la observacin directa de la
muestra de orina. Es recomendable que se tomen en cuenta
algunos cuidados para una correcta realizacin como observar la
muestra en un tubo de ensayo limpio y sin raspaduras, habiendo
agitado la muestra para vaciarla en el tubo. Se debe contar con
iluminacin adecuada y un fondo blanco para la observacin del
color y un fondo negro opaco para la evaluacin del aspecto,
cuidando que la luz incida angularmente al tubo de ensayo y por la
espalda del analista (NCCLS, 1995).
c) Valores normales: - color: de paja a amarillo, plido a oscuro.
- aspecto: transparente o ligeramente turbio.
- olor: leve, vagamente picante o aromtico.
d) Trascendencia clnica: El color de la orina se puede desviar del
normal por concentracin de la misma, ya sea por deshidratacin,
falta de ingestin de agua o por aumento en el ndice metablico
(fi ebre o hipertiroidismo). Tambin puede contener cromgenos
por ingesta de determinados alimentos o medicamentos, en casos
normales o, puede contener pigmentos como bilirrubina o
hemoglobina en casos patolgicos. El aspecto se puede alterar en
casos normales por la precipitacin de fosfatos, uratos u oxalato al
enfriarse la orina al ser emitida o por la presencia de abundantes
clulas epiteliales. En casos patolgicos puede contener
eritrocitos, leucocitos, bacterias o grasa. La trascendencia en el
laboratorio es limitada, ya que la presencia de elementos
indicadores de patologa se confi rmar con mayor precisin en el
examen microscpico. La mayor utilidad del examen macroscpico
es la autovigilancia por parte del paciente (Morrison, 1998).

2.1.2 Examen qumico.


a) Defi nicin : comprende la determinacin cuantitativa y
semicuantitativa de diversos parmetros y sustancias excretadas
por la orina mediante reacciones qumicas.
b) Mtodo : se realiza mediante reacciones qumicas y enzimticas
de qumica seca, en la cual se impregna una fase slida con los
reactivos respectivos a cada determinacin una fase slida. Las
zonas reactivas se presentan en una pequea tira de material
plstico de fcil manejo (NCCLS, 1995).
c) Valores normales : Las tiras reactivas cuentan actualmente con 10
parmetros, con los siguientes valores normales:
- densidad 1.015 a 1.020
- pH 5.0 a 7.0
- protenas negativo
- glucosa negativo
- cuerpos cetnicos negativo
- bilirrubina negativo
- urobilingeno 0 a 0.2 mg/dl
- hemoglobina negativo
- nitritos negativo

d) Trascendencia clnica :

Densidad: depende del nmero de partculas en solucin y


proporciona informacin sobre la capacidad de concentracin renal.
Las desviaciones del intervalo normal que se encuentran son:
Valores bajos: isostenuria
Valores altos: deshidratacin, fallo cardiaco congestivo, insufi ciencia
adrenal.
pH: refl eja la capacidad renal para mantener la concentracin del
ion hidrgeno en los lquidos corporales. Se altera en:
bajo: acidosis metablica o tubular renal.
Alto: alcalosis metablica o infeccin bacteriana.
Presencia detectable de protenas: es el signo ms frecuente de
enfermedad renal. La presencia de protenas en la orina puede
deberse a dao glomerular o a un defecto en la reabsorcin tubular .
Glucosa: Se presenta en hiperglucemia o en disminucin del umbral
renal para la misma.
Cuerpos cetnicos: su presencia en orina refl eja un aumento en la
degradacin metablica de grasas y se presenta en casos:
Fisiolgicos por: ejercicio violento, vmito, exposicin al fro intenso.
Patolgico: cetonuria metablica.
Bilirrubina: se presenta en casos de ictericias hepticas y
posthepticas (u obstructivas).
Urobilingeno: se encuentra elevado en orina por un aumento en
su produccin debido a hemlisis.
Hemoglobina: indica la presencia de eritrocitos y/o hemoglobina
libre en la orina. Se puede presentar por sangrado en la va urinaria o
por presencia de hemoglobina libre en plasma.
Nitritos: se presentan por la presencia de especies bacterianas
que reducen nitratos a nitritos. Se requiere una permanencia de al
menos 4 horas en la orina por parte del microorganismo para obtener
una concentracin detectable. Su ausencia no descarta infeccin.
2.1.3 Examen microscpico.

a) Defi nicin: es la fase del examen de orina en la que se realiza la


identifi cacin y cuenta microscpica de las diversas partculas
insolubles que arrastra la orina en su paso por las vas de formacin
y excrecin de la misma.
b) Mtodo: los organismos de estandarizacin internacional
recomiendan actualmente partir de un volumen fi jo de orina (de 10 a
12 ml) y centrifugar a 1500 r.p.m. durante 5 min para decantar y
observar al microscopio. Como primera opcin se recomienda utilizar
un microscopio con contraste de fases y como segunda la tincin de
Sternheimer-Malbin para la contrastacin de las estructuras (NCCLS,
1995).
c) Valores normales y trascendencia clnica:
Microorganismos: La orina es un lquido estril, pero, an con un
procedimiento de obtencin de muestra adecuado, se puede llegar
a contaminar con bacterias comensales de la piel o de la fl ora
vaginal.
- Bacterias: Se pueden encontrar infecciones por bacterias Gram
positivas y Gram negativas, aunque son estas ltimas las ms
frecuentes. Dada la circunstancia de que la orina es un medio
favorable para el desarrollo bacteriano, se debe considerar la
presencia de infi ltrado infl amatorio como criterio para el informe
de la presencia de bacterias en un sedimento urinario (Wilson,
1997).
- Parsitos: Su presencia indica infeccin. La especie ms comn es
Trichomonas vaginallis y en ocasiones se encuentran algunos de
origen intestinal como Balantidium coli.
- Virus: En este caso se pueden observar las alteraciones celulares
que causan, lo que indica la presencia de una infeccin. Las
alteraciones ms comunes son por citomegalovirus (inclusiones
intranucleares caractersticas) y por virus del papiloma humano
(morfolgicamente indistinguible de un carcinoma papilar de
vejiga).
- Levaduras: La infeccin ms comn es por Candida albicans en
pacientes diabticos.
Cristales: La orina recin emitida en condiciones normales no
contiene cristales, la cristalizacin normal ocurre por el descenso
de temperatura; por tal motivo es necesario considerar la
presencia de signos de dao a la integridad de los epitelios del
tracto (presencia de urotelio, eritrocitos, leucocitos) para el
informe de la presencia de cristales comunes como oxalato de
calcio o sales amorfas de urato o fosfato. Existen otros cristales de
importancia clnica que ponen de manifi esto problemas
metablicos como los de cido rico, cistina, fosfato triple y
colesterol que deben ser tomados en cuenta por su sola presencia
Clulas sanguineas, epitelilales y cilindros:
- Cilindros: En los estados patolgicos en los que se afecta el intersticio
renal por procesos inflamatorios, crnicos o agudos, los tbulos renales se
ven sometidos a presin fsica por el espacio ocupado por el edema, a
infiltracin de leucocitos y material fibroso cicatricial. Las clulas de la rama
ascendente del asa de Henle y las del tbulo contorneado distal secretan
cantidades mayores que las fisiolgicas de una mucoprotena cida conocida
como protena de Tamm- Horsfall, la cual da proteccin a las clulas
epiteliales de los tbulos en una zona en donde la orina se est concentrando
por la absorcin de agua y resultando hipertnica. La hipersecrecin de la
protena por encontrarse una agresin a los tbulos, agregada a la
deshidratacin de la misma por resorcin tubular de agua va a provocar que
la protena se precipite y aglutine formando un cogulo que va a tomar la
forma del tbulo y que se desprender y saldr en la orina si la presin de
salida de la orina es suficiente.

A esta matriz proteica se le pueden adherir toda una serie de objetos


y modifi car su aspecto ligeramente, con lo que cambiarn de nombre
y tendrn diferente signifi cado patolgico:
- Cilindro Eritroctico. Se observan eritrocitos en una matriz
proteica. Es indicador de glomrulonefritis.
- Cilindro Leucoctico. Se encuentran leucocitos dentro de un
cilindro hialino y es indicador de pielonefritis.
- Cilndro epitelial: Se observan clulas epitelilales pertenecientes a
los tbulos renales, puras o acompaadas de eritrocitos y/o
leucocitos. Cuando se presenta la degeneracin del material
celular contenido en el cilindro, primeramente se observa en
forma granular gruesa, es este caso lo que conocemos como
CILINDRO GRANULAR . Si el cilindro no es expulsado por la presin
de la orina en este momento y la degeneracin del material
celular continua, va a llegar a licuarse y a constituir un material
proteinaceo transparente que ya sea en estado natural o
coloreado, nos da una imagen parecida a una vela de cera y es el
que conocemos como CILINDRO CEREO. Su signifi cado es de mayor
garvedad e indica procesos crnicos al estar originado por una
estasis que permite la degeneracin del material.
- Clulas Sanguneas: Se encuentran tanto leucocitos como
eritrocitos. La morfologa de ambos puede ser normal o alterada:
en los leucocitos (infi ltrado infl amatorio) podemos encontrar
procesos de tipo agudo, crnico y leucocitos centelleantes. Los
eritrocitos pueden encontrarse con morfologa normal, alterados
por la tonicidad de la orina y dismrfi cos, por fi ltrarse forzados por
la presin sangunea en glomrulos daados Los valores normales
de clulas y cilindros se presentan a continuacin en el cuad
PARMETRO VALOR NORMAL TRASCENDENCIA CLNICA
Leucocitos 0 a 5/campo> por proceso infl amatorio
Infi ltardo Poblacin > por proceso agudo. En
infl amatorio normal paciente de sexo femenino,
agudo: acompaado de abundante
celularidad de epitelio plano:
probable contaminacin vaginal.
Infi ltrado ausente Proceso infl amatorio de tipo
crnico: crnico
Leucocitos ausente Sin importar cantidad indican
centelleantes proceso agudo de muy probable
origen tubulo-intersticial, el ms
comn es pielonefritis.
Eritrocitos 0 a 2/campo > Extrarenal: ejercicio intenso,
insufi ciencia cardiaca,
traumatismo.
Renal: infl amacin,
malformacin, nefrolitiasis,
glomerular.
Eritrocitos < al 70% de Dao glomerular,
dismrfi cos: eritrocitos glomrulonefritis.
observados

Celularidad Integridad de los epitelios que


recubren el tracto.
Epitelio plano Hombre: escasa NORMAL
Mujer: variable
con ciclo
menstrual
Urotelio (vejiga, ausente Proceso infl amatorio en una de
urteres y pelvis las localizaciones revestidas,
renal) proceso obstructivo, litiasis.
Epitelio renal ausente Enfermedad tbulo-intersticial,
rechazo agudo a transplante
renal
Cilindros Evidencia de dao tubular
Hialino 0 a 1/campo > por hipersecrecin de protena
de Tamm-Horsfall en tbulos
renales por probable afeccin
tbulo-intersticial
Leucoctico ausente Infi ltracin de leucocitos a
tbulos renales, pielonefritis.
Epitelial ausente Dao tubular, rechazo a
trasplante.
Eritroctico ausente Glomrulonefritis.
Granuloso ausente Degeneracin de Cilindro celular
por estasis en el tbulo renal,
causada por disminucin en
fi ltracin glomerular.
Cereo ausente Probable insufi ciencia renal. Flujo
de fi ltrado glomerular detenido.
Graso ausente Necrosis tubular activa
CUADRO#1.Valores normales de los elementos formes en
sedimento urinario.
3. CITOLOGA URINARIA.

Introduccin.

La Citologa exfoliativa se encarga de estudiar las caractersticas


morfolgicas de las clulas que se desprenden espontneamente o
por raspado de algunos epitelios.

Los cerca de 200 tipos diferentes de clulas que componen el cuerpo


humano estn distribuidos y organizados de manera cooperativa en
cuatro tejidos bsicos. Los grupos de estos tejidos se ensamblan en
diversas distribuciones organizativas y funcionales en rganos, que
efectan las funciones del cuerpo. Los cuatro tipos bsicos de tejidos
son epitelio, tejido conectivo, msculo y tejido nervioso .

Tejido epitelial

El tejido epitelial se encuentra en dos formas: 1) a manera de


lminas de clulas contiguas, epitelios, que cubren al cuerpo sobre
su superfi cie externa y lo revisten sobre su superfi cie interna, y 2)
glndulas, que se originan a partir de clulas epiteliales
invaginadas.

Los tejidos epiteliales tienen numerosas funciones:


Proteccin de los tejidos subyacentes del cuerpo contra las
abrasiones y las lesiones traumticas.
Transporte transcelular de molculas a travs de las capas
epiteliales
Secrecin de moco, hormonas, enzimas, etc., de diversas
glndulas
Absorcin de material desde la luz de los rganos (tubo intestinal
o ciertos tbulos renales)
Control del paso de materiales entre los compartimientos del
cuerpo por medio de permeabilidad selectiva de las uniones
intercelulares entre las clulas epiteliales
Identifi cacin de las sensaciones mediante papilas gustativas,
retina y clulas ciliadas especializadas del odo.

Las clulas del epitelio, que forman una lmina contigua, estn
fi rmemente unidas entre s mediante complejos de unin .
Los epitelios ponen de manifi esto poco espacio intercelular y muy
poca matriz extracelular. Se encuentran separados del tejido
conectivo subyacente por una matriz extracelular, llamada lmina
basal, sintetizada por las clulas epiteliales. Como el epitelio es
avascular, el tejido conectivo de sostn adyacente provee, a travs
de sus lechos capilares, nutricin y oxgeno mediante difusin a
travs de la lmina basal .

Diferenciacin celular.
Las clulas embrionarias que se desarrollan a partir del vulo
fecundado se organizan en tejidos y rganos. El proceso de la
diferenciacin o maduracin celular es la etapa de especializacin, y
por lo general llega a un punto fi nal de estructura y funcin estables
(Figura 1).

Las clulas normales muy jvenes y las malignas indiferenciadas


exhiben nuclolos ms prominentes y ncleos ms hiperplsicos que
las clulas normales maduras y que las clulas malignas
diferenciadas. El ncleo, que ejerce el control gentico de la
diferenciacin celular, ocupa una posicin central en las clulas
embrionarias y despus adopta una situacin excntrica durante la
diferenciacin celular a medida que se elaboran sustancias
funcionales. Los carcinomas anaplsicos y los tumores germinales
presentan una posicin nuclear central dentro de un citoplasma
basfi lo plido y escaso (Figura 2).

La maduracin celular se caracteriza por la diferenciacin de la


matriz citoplasmtica; el citoplasma de las clulas muy jvenes es
escaso, basfi lo y de bordes borrosos. El citoplasma contiene
ribosomas libres que son los responsables de la basofi lia. A medida
que progresa la diferenciacin el citoplasma aumenta de tamao y
aparecen organelos bien desarrollados como mitocondrias, aparato
de Golgi, lisosomas y retculo endoplsmico, asociado con ribosomas.

Dependiendo de las funciones que va a desempear una clula al


alcanzar su madurez y especializacin fi nales, las cuales van a
llevarse a cabo en el citoplasma, ser el desarrollo que seguir el
ncleo. As, en una clula que va a dedicarse a la produccin de
secreciones, va a mantener un ncleo activo, con una cromatina
abierta (contenido nuclear en una observacin morfolgica), ya que
los mensajes contenidos en su genoma sern ledos continuamente y
llevados al citoplasma para su traduccin en sntesis de protenas.

En el otro caso existen clulas que en su etapa de especializacin


sintetizan todo el aparato citoplsmico que ha de desarrollar las
funciones de la clula madura y por consiguiente, al alcanzar la
madurez, el ncleo involuciona.

A continuacin observamos ejemplos esquemticos de diferenciacin


celular hacia una clula secretora y hacia clulas sin un ncleo
activo, como son, una clula de epitelio escamoso y un eritrocito
(Figura1).
Figura 1. Diferenciacin celular.

El ncleo permanece activo. (Takahashi, 1985)

El ncleo involuciona hasta volverse picntico.

El ncleo involuciona hasta desaparecer.


La fi gura presenrta distintos casos de difernciacin celular
dependiendo de las funciones de la clula madura de cada uno de los
tejidos ejemplifi cados.
La comprensin bsica de la diferenciacin celular puede ayudar a
ubicarnos en la identifi cacin de las clulas y su estado funcional o
patolgico, ocupacin fundamental de la citologa exfoliativa.

Caractersticas morfolgicas de las clulas de las clulas en las que


el citlogo se basa para hacer un diagnstico:
Tamao de la clula. Podemos encontrar clulas con un dimetro
de 5 micras (un linfocito pequeo), y clulas de mas de 60 micras
en un extendido de la superfi cie de un epitelio.
Forma del citoplasma . Los hay redondos, cbicos, ovales,
piriformes y hasta cilndricos, fusiformes y polidricos. La forma
pavimentosa ancha de las clulas espinosas, la forma columnar de
las clulas de los epitelios canaliculares y glandulares, y la forma
de pera de las clulas transicionales son buenos ejemplos para
identifi car el origen celular.
Forma del ncleo. Las clulas epiteliales normales poseen nucleos
redondos u ovales pero se pueden deformar por alguna patologa,
volvindose polidricos, poligonales con angulaciones mltiples o
ncleos multilobulillares con lobulillos que dan la impresin de ser
varios ncleos fusionados (Figura 2).
Membrana celular. Comnmente se encuentra en disposiciones:
lisa delgada regular, rgida regular con alguna forma caprichosa o,
llega a ser gruesa y de forma redonda u ovalada.
Cromatina. Se observan y describen 1) la cantidad(contenido de
DNA), 2) el tamao y 3) el tipo de distribucin. Las cantidades
aumentadas o disminuidas se conocen como hipercromatismo o
hipocromatismo. Los tipos de cromatina se clasifi can como:
1. Cromatina acintada cuyo retculo es parejo y delicado.
2. Cromatina fi namente granular con partculas granulares fi nas
distribuidas con uniformidad.
3. Cromatina reticular gruesa que exhibe una red de riendas gruesas.
4. Cromatina reticular gruesa con dispersin gruesa de grnulos de
cromatina condensados.
Adems del tipo de distribucin de la cromatina, la descripcin del
fondo se expresa en trminos como espacio intercromatnico y halo
de paracromatina, que signifi ca un espacio claro en torno de la
heterocromatina.
Relacin Ncleo/ Citoplasma. Se refi ere al rea que ocupa el
ncleo dentro del citoplasma y se mide imaginariamente por el
dimetro de ambas estructuras celulares .(Figura 2). En una clula
inmadura la relacin N/C es grande (Figura 1).
Caractersticas tintoreales y textura del citoplasma. Los rasgos del
citoplasma no son tan elocuentes como los del ncleo porque los
organelos slo se pueden observar en microscopio electrnico. La
observacin del citoplasma se concentra en: 1) cantidad, 2) forma
y borde, 3) reaccin tintoreal y 4) presencia de diferenciacin
especial. Ya se describi la cantidad de citoplasma en relacin con
el tamao del ncleo. La forma y la densidad de la matriz informan
sobre el origen hstico y sobre el grado de maduracin; cuanto
ms maduras son las clulas pavimentosas, ms compacta es la
matriz. La densidad de la matriz citoplasmtica y de la reaccin
tintoreal vara de un tejido a otro. Por ejemplo, los histiocitos
presentan una matriz vesiculosa plida de bordes borrosos y las
clulas endocervicales exhiben un citoplasma acintado
translcido, en tanto que las clulas espinosas poseen una matriz
densa con algn rasgo laminillar ocasional en torno del ncleo.
Tmese nota de la localizacin de los ncleos en el citoplasma. Los
trminos para describir las reacciones tintoreales son eosinofi lia,
naranjofi lia, cianofi lia y hasofi lia. Basofi lia es la reaccin tintoreal
azulada con colorantes bsicos como el de Giemsa, pero por
convencin se dice as en la tincin de Papanicolaou para la
coloracin. con verde luz, que es un colorante cido. En ocasiones
algn fenotipo o diferenciacin funcional que caracteriza a la
ndole u origen de las clulas, se confi rma por la produccin de
melanina, bilirrubina, queratohialina, etc.
Figura 2. Tomado de: Citologa del cncer, Atlas color . (Takahashi,
1985).
EPITELIO PLANO ESTRATIFICADO.
El epitelio plano estratifi cado se encuentra dentro del tracto urinario
en la fosa navicular de la uretra masculina y en la uretra femenina.
En el sedimento urinario se encuentran tres estratos de clulas que
se distinguen morfolgicamente como se describe a continuacin:
Clulas superfi ciales. Se originan en la capa superfi cial del epitelio
pavimentoso estratifi cado no queratinizante. stas son las clulas
epiteliales ms comunes en el sedimento urinario de una persona
sana.
Citoplasma. El citoplasma es fi no, ancho (45 a 50 micras de
dimetro) y polidrico. Los bordes citoplasmticos son irregulares
pero bien defi nidos, y presentan unos pequeos arrollamientos. La
reaccin tintoreal suele ser naranjfi la o eosinfi la, y a veces
cianfi la. En ocasiones se ven en torno del ncleo unos pequeos
grnulos puntiformes de queratohialina. (Figura 3)
Ncleo. El ncleo es pequeo (5 a 7 micras), retrado, redondo u oval,
y presenta cromatina condensada. La mayora de las clulas
superfi ciales contienen ncleos picnticos. El criterio decisivo para la
identifi cacin de la clula superfi cial es la picnosis de los ncleos,
cualquiera que sea la reaccin tintoreal del citoplasma.

Clulas Intermedias. Se originan en el estrato medio de las clulas


espinosas del epitelio pavimentoso estratifi cado. Estas clulas son
las ms comunes en la fase posovulatoria o progestgena de las
mujeres en edad frtil.
Citoplasma. El citoplasma mide unas 40 a 50 micras de dimetro,
fi no, trasparente y poligonal. Su reaccin tintoreal es verde azulada
plida. Su borde est plegado.
Ncleo. El ncleo es redondo u oval, ms grande que el de las clulas
superfi ciales ( 9 a 11 micras) y de aspecto vesicular. Se caracteriza
por un borde nuclear delicado y ntido, por una cromatina fi namente
granular y por algunos cariosomas perceptibles.
Clulas naviculares. Son variantes de las clulas intermedias que
tienen un citoplasma navicular (como un barco visto por debajo), de
tinte amarillento por mayor contenido de glucgeno. El borde celular
parece grueso por que tiene arrugas. La exfoliacin de este tipo de
clula ocurre en ciertos estados fi siolgicos de la mujer en los que
predomina el estmulo hormonal progestacional, como embarazo y
menopausia.
En general, las clulas intermedias tienden a exhibir citlisis en la
segunda fase del ciclo hormonal femenino por la presencia de los
bacilos de Dderlein.

Clulas parabasales. Es el estrato que sigue, morfolgicamente


distinguible de las intermedias.
Citoplasma. Tienen un citoplasma ms pequeo que el de las
superfi ciales e intermedias ( 15 a 30 micras) y de borde bien
defi nido. Las clulas parabasales son elpticas, densas y se tien de
color verde azulado intenso.
Ncleo. Es redondo u oval (8 a 12 micras) y un tanto hipercrmico. La
cromatina es fi namente granular y de distribucin uniforme.
M ID E D E 4 0 A 6 0 M IC R A S

BORDES RECTOS Y
NUCLEO PEQUEO Y CONDENSADO

C L U L A IN T E R M E D IA D E L E P IT E L IO P L A N O ,
D E L M IS M O O R IG E N .

M ID E D E 3 5 A 5 0 M IC R A S .

M E M B R A N A C E L U L A R M A S N O T O R IA ,

NCLEO O VALADO , MENO S CO NDENSADO .


C L U L A B A S A L D E L E P IT E L IO P L A N O D E L A
U R E T R A Y V A G IN A L .
M ID E U N A S 2 0 A 3 0 M IC R A S .
D E F O R M A O V A L O R E D O N D A IG U A L Q U E S U
NUCLEO.

NO PRESENTA NUCLOLO NI M EM BRANA NUCLEAR GRUESA


Y ES M AS GRANDE QUE LAS RENALES.
Figura 3. Morfologa celular del epitelio plano estratifi cado
(uretra)
EPITELIO TRANSICIONAL o UROTELIO.

Recibi su nombre por que se crea, errneamente, que era una


transicin entre les epitelios cilndrico estratifi cado y escamoso
estratifi cado. Se sabe ahora que este es un tipo distinto localizado
exclusivamente en el sistema urinario, en el cual reviste las vas
urinarias, desde los clices renales hasta parte de la uretra (Figura
4).

Clulas transicionales superfi ciales . Las clulas transicionales


superfi ciales son de tamao y forma variables. Los ncleos varan de
la forma redonda a la oval. La variacin de su forma depende en gran
medida de la infl uencia de la hipertona de la orina. Las clulas bien
preservadas son de ncleos ovales o redondos, con partculas de
cromatina fi namente granulares y de distribucin uniforme, en tanto
que las deshidratadas presentan condensaciones de cromatina
moteadas. El citoplasma es bastante abundante y polidrico o
piriforme. En ocasiones se ve vacuolacin citoplasmtica. La reaccin
tintoreal va desde el verde azulado hasta el verde parduzco, con un
aspecto en vidrio escarchado; su borde celular posee un tinte
intenso, mientras que la zona perinuclear es clara.
Clulas transicionales multinucleadas . En las clulas epiteliales
transicionales superfi ciales es frecuente que ocurra multinucleacin,
con dos o tres ncleos ovales uniformes (clulas en paraguas).
Tampoco es raro ver clulas gigantes sinciciales multinucleadas con
un sinnmero de ncleos en el amplio citoplasma sincicial, se sugiere
que la causa es una modifi cacin reactiva del epitelio transicional
como respuesta a la presencia de grandes acumulaciones de mucina;
es frecuente ver la asociacin de multinucleacin con inclusiones
citoplasmticas constituidas por mucopolisacrido cido. Aunque la
multinucleacin todava es cuestin de conjetura, algunos
investigadores la atribuyen a irritacin o infl amacin, a la
administracin de algn laxante y a cateterizacin del tracto urinario
superior.
Clulas transicionales profundas . Los ncleos son ovales o elpticos y
de cromatina granular fi na. Los bordes nucleares estn acentuados
en algunas ocasiones por condensacin de la cromatina. Las clulas
transicionales profundas poseen un citoplasma escaso, fusiforme o
columnar con una prolongacin en forma de cola. El citoplasma
parece ser translcido o vacuolado y se tie en verde azulado plido
en torno
del ncleo.

*
C L U L A S S U P E R F IC IA L E S :

S O N C L U L A S P L A N A S C O N C IT O P L A S -
M A E X T E N S O , G R AN U LAR Y A VE C E S
VAC U O LAD O
P R E S E N T AN D O S O T R E S N U C LE O S :
-C O N M E M B R A N A G R U E S A
-N U C L E O L O
- C O N T E N ID O G R A N U L A R .
C L U L A S IN T E R M E D IA S :
T A M B I N P L A N A S , C O N U N S O L O
N U C L E O S E M E J A N T E A L O S A N T E R IO -
R ES.

CLULAS BAS A L E S U R O T E L IA L E S :
-N U C L E O O V A L CON MEMBRANA GRUESA
-N U C L E O L O
- C IT O P L A S M A E S C A S O C O N P R O L O N G A C I N
CAUDAL MUY C A R A C T E R S T IC A .

Figura 4. Corte histolgico histologa (tomado de: Histologa, texto


y atlas Gartner y col, 1997l) y clulas aisladas del urotelio .
TBULOS RENALES:
Estn revestidos por una capa de clulas cbicas que cuando se
descaman presentan una forma esfrica, con un ncleo redondo, en
posicin paracentral, con membrana reforzada, nuclolo y cromatina
granular. Miden unas 10 a 12 micras, es decir, son apenas mayores
que un leucocito ( Figura 5).

C L U L A D E F O R M A E S F R IC A
T A M A O D E 1 0 A 1 5 M IC R A S

C IT O P L A S M A F IN A M E N T E G R A N U L A R
M EM BRANA NUCLEAR GRUES A

N U C L E O L O V IS IB L E
* * * A P E N A S M A Y O R Q U E U N L E U C O C IT O .

Figura 5. Se muestra esquema de corte histolgico, fotografa de


citologa (tincin de Papanicolau) y esquema de comparacin del
tamao de una clula epitelial y leucocito. Corte tomado de: Bileys
Textbook of Histology (Copenhaver y cols, 1971). Citologa tomada
de: Citologa del cancer, Atlas color (Takahashi, 1985).

EPITELIO CILNDRICO PSEUDOESTRATIFICADO.


Como su nombre lo implica, parece estar estratifi cado, pero en
realidad, est compuesto por una sola capa de clulas. Todas las
clulas del epitelio estn en contacto con la lmina basal, pero slo
algunas llegan a la superfi cie del epitelio. Las clulas que no se
extienden hasta la superfi cie suelen estrecharse en su extremo
apical. Las ms altas llegan a la superfi cie y poseen una base
estrecha en contacto con la lmina basal y una superfi cie apical
ensanchada. El

F o t o g r a f a t o m a d a d e :
" C i t o lo g a , A t la s c o lo r " ,
(T a k a h a s h i, 1 9 8 5 )

4. PROCESOS PATOLGICOS DE LAS VAS URINARIAS.


La tolerancia del ser humano a infl uencias adversas se ve limitada
por la capacidad de sus clulas y organelos celulares a soportar la
lesin. Siempre que se excede la capacidad de adaptacin de la
clula, resulta dao. Este dao puede ser subletal y permitir el
restablecimiento, o ser ms intenso o duradero y causar muerte
celular. La clula adaptada, la lesionada subletal y la clula en
proceso de morir son sencillamente tres estados en un proceso
continuo de invasin sobre la homeostasis celular.

Se considera que son especialmente susceptibles dos sistemas


intracelulares:
1. Respiracin aerobia que entraa fosforilacin oxidativa y
produccin de ATP.
2. Sntesis de protenas enzimticas y estructurales.
Y la integridad de:
3. Las membranas celulares de las cuales depende la homeostasia
inica y osmtica de las clulas y sus organelos.
4. El aparato gentico de la clula.

La infl amacin.
El organismo cuenta con la reaccin de infl amacin y reparacin
para contener las lesiones y reconstituir defectos. Las dos fases
estn tan ntimamente entremezcladas que forman un solo proceso.
La infl amacin puede defi nirse como la respuesta del organismo a
dao tisular y est conformada por reacciones nerviosas, vasculares,
humorales y celulares dentro del sitio lesionado. Esta respuesta sirve
para destruir, diluir o tabicar el agente lesivo y las clulas que haya
podido destruir. La respuesta infl amatoria, a su vez, desencadena
una serie compleja de acontecimientos que, en la medida de lo
posible, curan y reconstituyen el tejido daado.

La reparacin comienza durante la fase activa de la infl amacin,


pero slo llega a su trmino despus que se ha neutralizado la
infl uencia perjudicial. Las clulas y los tejidos destruidos son
substituidos por clulas viables, pero ms a menudo por fi broblastos
especializadas que forman cicatriz. Cuando la lesin infl amatoria es
inmediata, efi caz y destruye o neutraliza al agente perjudicial antes
que ste cause gran destruccin celular y tisular, la necesidad de
reparacin disminuye al mnimo y quiz la cicatrizacin sea escasa o
nula.

En trminos generales, la infl amacin y la reparacin tienen fi nes


tiles, sin embargo, las dos pueden ser perjudiciales. Las reacciones
infl amatorias son subyacentes a la gnesis de varias formas de
enfermedad glomerular posiblemente mortal, artritis reumatoide que
causa invalidez y reacciones de hipersensiblidad que ponen en
peligro la vida. La reparacin puede formar cicatrices deformantes
que limitan la funcin de rganos.
El diagnstico clnico y anatmico exacto de los diversos trastornos
renales puede ser difcil. La reserva funcional de los riones es
grande (aproximadamente 70%) y puede ocurrir dao importante
antes que haya trastorno funcional manifi esto. Adems, muchas
formas de nefropata tienden a producir signos y sntomas
semejantes al igual que cambios anatmicos que guardan semejanza
notable.

La interdependencia anatmica de las partes componentes del rin


signifi ca que el dao de una afectar secundariamente a las dems.
Por ejemplo: las enfermedades primarias de los vasos sanguneos
inevitablemente deben afectar todas las estructuras que dependen
de este riego sanguneo. El dao glomerular grave trastornar el
fl ujo por todo el sistema vascular peritubular. As, pues, hay
tendencia a que todas las formas de nefropata por ltimo destruyan
los cuatro componentes del rin y culminen en lo que se ha llamado
"riones contrados de periodo terminal" .

A causa de la gran reserva funcional, las manifestaciones de


nefropata quiz slo se tornen patentes cuando hay dao extenso y,
en este periodo, puede ser muy difcil el diagnstico diferencial,
clnica y morfolgicamente, entre una entidad y otra. Por estos
motivos, tienen particular importancia para el clnico los signos y
sntomas tempranos, los cuadros clnicos iniciales mayores son
estos: 1) hematuria, 2) edema generalizado, 3) dolor, y 4) riones
aumentados de volumen y palpables. Con escasa frecuencia hay
insufi ciencia renal aguda.

Las enfermedades se pueden clasifi car de varias formas pero, la


correcta depende del objetivo deseado. Considerando las
manifestaciones de enfermedad renal, una base til de clasifi cacin
puede residir en la lesin en la estructura daada.

Recientemente ha cristalizado la idea de que aquellas nefropatas en


las que el asiento principal de la lesin es el intersticio renal,
pueden obedecer a numerosas etiologas, y que por tanto la
infeccin bacteriana reciente o distante no puede explicar mas que
una proporcin de todos los casos de insufi ciencia renal que
anteriormente se incluan bajo el trmino de pielonefritis crnica.
Adems el hecho reiterado de que el examen histolgico de la
mayora de los casos muestra no solo cambios infl amatorios como
exudacin e infi ltracin celular, sino tambin afeccin tubular en
mayor o menor grado, ha inducido a la utilizacin del trmino
nefropatas tubulointersticiales para este grupo de nefropatas.

Pueden distinguirse dos formas: la aguda y la crnica. La primera se


manifi esta generalmente por una abrupta disminucin del fi ltrado
glomerular, mientras el estudio histolgico del rin muestra edema
intersticial junto a infi ltracin difusa de linfocitos, monocitos,
polimorfonucleares y eosinfi los, mismos que van a migrar a los
tbulos renales, provenientes de los vasos renales y son drenados
por la orina. En la forma crnica el espacio intersticial est
expandido por la infi ltracin de material colgeno, que puede llegar
a destrur los glomrulos y, los tbulos muestran un grado variable
de atrofi a y/o dilatacin.

Causas infecciosas. Las pielonefritis crnicas han sido


consideradas clsicamente como la causa mas frecuente de afeccin
crnica del intersticio renal. Generalmente son la consecuencia de la
repeticin de episodios infecciosos agudos de las vas urinarias,
mantenidos por obstruccin mecnica o dinmica, siendo la causa
principal un refl ujo vesicoureteral.

Causas metablicas. Son la consecuencia de la formacin en el


intersticio de depsito cristalino de sustancias como el cido rico, y
el oxalato o el fosfato de calcio, que pueden ser fagocitados y formar
granulomas que desplacen el parnquima renal.

Causas txicas y farmacolgicas . Por el depsito de metales


como el plomo y el cadmio y el abuso de ciertos analgsicos, bien
por depsito o por el dao vascular en los vasos medulares.

Glomerulonefritis. Aunque el trmino sigue utilizndose para


referirse a la mayora de las enfermedades que afectan al
glomrulo, debera emplearse slo para aquellas situaciones en que
existe infl amacin glomerular producida por un mecanismo
inmunolgico. Existen, sin embargo, otras enfermedades defi nidas
generalmente bajo el punto de vista clnico como sndrome nefrtico,
en el que no existen datos de infl amacin, sino ms bien alteracin
de la pared capilar glomerular, de la membrana basal o de los
podocitos, por lo que se pierde la capacidad de retener protenas por
el tamao y/o la carga.

4.1 ENFERMEDADES RENALES Y LA OBSERVACIN


MICROSCPICA.

RIN POLIQUSTICO. Se pueden distinguir varios tipos


importantes de enfermedades qusticas del rin, desde el punto de
vista del diagnstico, la teraputica y el pronstico. Sin embargo,
desde el punto de vista histolgico, todas pueden considerarse como
displasias renales. La displasia renal se confunde frecuentemente
con la hipoplasia, en la cual adems de observar disminucin en el
tamao del rin, se presentan conductos y conductillos primitivos,
constituidos por una matriz fi brosa con un epitelio columnar rodeado
por un collar de fi bras musculares. Completan el cuadro, quistes de
diverso tamao, muchos de los cuales se consideran porciones de
tbulos dilatados y una metaplasia cartilaginosa renal.
El sedimento urinario es ampliamente variado. El diagnstico debe
ser por historia familiar (por su carcter hereditario dominante en la
presentacin de la enfermedad en el adulto). Los quistes contienen
fl uido que vara en su composicin por la localizacin en la nefrona
que lo origin. Puede ocurrir hemorragia en el quiste, por lo que se
encontrara hematuria gruesa. Los quistes se pueden infectar, con lo
que se encontraran datos clnicos y microscpicos de pielonefritis.
Los cilindros que se encuentran son comnmente hialinos y
epiteliales, no se encuentran eritrocticos ni grasos. En el avance de
la enfermedad a la fase urmica se encuentran cilindros propios de
la insufi ciencia renal, de la serie de epiteliales, granulosos a cereos.

OTROS PROBLEMAS CONGNITOS DE NMERO, DESARROLLO O


POSICIN.
Producen imgenes inespecfi cas microscpicas y proteinuria leve a
moderada. Los problemas que causan estn frecuentemente
asociados a la difi cultad de drenado plvico renal con lo que se
asocian a mayor riesgo de infeccin. Infeccin repetida,
especialmente en nios causa sospecha de malformacin congnita.
Los datos urinarios son los de infeccin.
OBSTRUCCIN DE LAS VAS URINARIAS.
La obstruccin urinaria resulta de desrdenes neuromusculares que
interfi eren con la funcin de la vejiga, de constricciones y vlvulas
congnitas, de compresin intrnseca o extrnseca, infl amacin,
neoplasia y litiasis (Figura 7).

La obstruccin aguda se manifi esta clnicamente ms radical, pero la


crnica puede aparecer inicialmente como una infeccin y la
destruccin renal muy avanzada.

La obstruccin en s puede causar un aumento en la presin


hidrosttica de la zona capsular del glomrulo, disminuyendo la
capacidad de fi ltracin, forzando la funcin glomerular y
aumentando la fi ltracin de protenas.

En el caso de obstruccin por clculos, si estos se mueven y daan


el conducto por el que circulan, se presentar hematuria que puede
ser micro o macroscpica, presentando eritrocitos completos con una
morfologa que va a depender de la tonicidad de la orina fi nal que
los conduzca como esferocitos en orina hipotnica a crenocitos en
orina hipertnica y la aparicin en el sedimento de gran cantidad de
clulas epiteliales propias de la zona afectada, siendo urotelio lo
ms comn (Figura 7).

Si la obstruccin es por neoplasia, se encontrarn: hematuria y


clulas neoplsicas si se presenta de la pelvis en adelante y
probablemente solo hematuria microscpica si es u tumor renal que
no invada la pelvis (Figura 7).
ENFERMEDADES VASCULARES .
La nefrona se involucra secundariamente por la disminucin en el
riego sanguneo. Las reas esclerticas no contribuyen al sedimento,
las clulas renales, los eritrocitos y algunos cilindros hialinos que se
encuentran pertenecen al dao en las zonas de reciente esclerosis.

En arteriosclerosis maligna y de avance crnico que lleve a


enfermedad congestiva cardiaca, comenzar por existir arteriolitis
necrosante y el aumento mayor de la presin hidrosttica causando
hemorragia en el espacio subcapsular glomerular, los tbulos o el
tejido intersticial. El sedimento se parece al de la glomrulonefritis,
pero con eritrocitos que no mostrarn datos de paso forzado por el
glomrulo.

En embolia y trombosis se encontrarn datos de necrosis aguda, as


como en el sndrome isqumico renal, con presencia de clulas
renales, degeneracin grasa o cuerpos grasos, cilindros epiteliales,
granulares y grasos.

PIELONEFRITIS.
La supuracin renal produce la triada de piuria, bacteriuria y
proteinuria con gran consistencia. La intensidad de cada
manifestacin vara dependiendo de la severidad y la etapa de la
enfermedad.

En un principio no se observan datos microscpicos de


glomrulonefritis, pero, con el avance de la enfermedad y el dao
resultante a los glomrulos por la compresin que ocasiona la
infl amacin del espacio intersticial en la mdula se pueden llegar a
encontrar.

GLOMRULONEFRITIS.
Su curso se puede dividir en cuatro etapas, las cuales difi eren en sus
manifestaciones clnicas y de laboratorio.
Etapa inicial aguda . El rin est aumentado, con una cpsula
tensa. Las lesiones microscpicas principales son glomerulares, con
proliferacin del endotelio capilar, formacin de fi bras hialinas entre
capilares y proliferacin celular mesangial. La permeabilidad
glomerular aumenta y en el espacio capsular aumenta la
concentracin de protenas, fi brina y eritrocitos que pasan la
membrana forzados por la presin de la circulacin sangunea, se
fragmentan y pasan al torrente urinario. La orina llega a ser en esta
etapa tan densa que puede causar clico ureteral. Se observan
cilindros hialinos, epiteliales y gran cantidad de cilindros
eritrocitarios.
En la mayora de casos la etapa aguda evoluciona a la etapa latente.
Si la etapa es de larga duracin se daarn gran cantidad de
nefronas. En el sedimento urinario hay pocas anormalidades, la
hematuria es microscpica y aparecen pocas clulas renales.

Existe evidencia de un estado latente inactivo en el cual la


proteinuria y los datos en el sedimento continuan pero las pruebas
funcionales son normales. La base fi siopatolgica se explica con la
hipertrofi a de las nefronas restantes a la etapa aguda y latente.

La etapa degenerativa se puede alcanzar desde el estado latente o


desde el inicial. Se caracteriza por edema, proteinuria mas
acentuada, hipoproteinemia y lipemia. Los glomrulos continuan los
cambios degenerativos junto con los tbulos contorneados y se
refl ejan en el sedimento con signos de degeneracin tpicos como
cuerpos grasos, cilindros con degeneracin grasa de clulas
tubulares en estados de avance gradual a la degeneracin del
material por la estasis renal graduando de cilindros epiteliales a
granulosos y a creos de dimetro creciente que refl eja la severidad
de la enfermedad.

ECLAMPSIA. Se caracteriza por la aparicin repentina de proteinuria


en el tercer trimestre del embarazo con edema, hipertensin, y
encefalopata con convulsiones. La lesin renal observada es de
degeneracin tubular que puede ser moderada o avanzar a necrosis
tubular. Las manifestaciones en el sedimento son semejantes a las
de la fase fi nal de la glomerulonefritis.