Anda di halaman 1dari 10

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 6 Maret 2017


UNIV. AL-KHAIRAAT PALU

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

Disusun Oleh:
Yuli Safitri
12 16 777 14 132

Pembimbing:
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M. Kes, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

RSUD ANUTAPURA PALU

2017

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Yuli Safitri


NIM : 12 16 777 14 132

1
Judul Laporan Kasus : Gangguan Anxietas YTT (F41.9)(300.00)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian


Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Al-Khairaat Palu

Palu, 6 Maret 2017


Pembimbing

dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.kes, Sp.KJ

REFLEKSI KASUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir : Palu, 3 Mei 1976
Umur : 41 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis / Indonesia
Pendidikan / Sekolah : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tinggede

2
LAPORAN PSIKIATRI

A. RIWAYAT PSIKIATRI

1. Keluhan Utama

Jantung berdebar-debar

2. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang laki-laki berinisial Tn.R berusia 41 tahun datang ke poli jiwa


RSU Anutapura Palu tanggal 1 Maret 2017 dengan keluhan jantung
berdebar-debar sejak 3 hari yang lalu setelah putus obat dari dokter.
Awal mulanya pasien merasa seperti itu semenjak keponakannya
meninggal karena keluarga keponakannya menuduh dia membunuh
keponakannya tersebut dan Tn. R merasa takut jika ia diguna-guna
oleh keluarganya untuk membalas dendam. Sejak saat itu, pasien
sering merasa sesak, gelisah, cemas, takut, was-was keringat dingin,
sekujur tubuh tersa dingin dan jantung berdebar-debar. Akhir-akhir ini
pasien mengalami gangguan tidur. Pasien tidur malam kemudian
sekitar 2 3 jam kemudian pasien terbangun dan tidak bisa tidur lagi.

3
Pada saat pasien merasa cemas, gelisah dan jantung berdebar-debar,
pasien merasa seperti akan meninggal.
Tn. R juga mengatakan ia pernah mengonsumsi alkohol sejak smp dan
berhenti setelah ia sakit kira-kira awal januari. Pasien juga mengatakan
ia merupakan seorang perokok aktif sejak smp hingga sekarang, Tn. R
dalam 1 hari bisa menghabiskan lebih dari 1 bungkus.

Hendaya / Disfungsi

- Hendaya sosial : (-)

- Hendaya pekerjaan : (+)

- Hendaya penggunaan waktu senggang : (-)

3. Faktor Stressor Psikososial

Takut diguna-guna oleh keluarganya

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah berobat di poli jiwa RSU Anutapura Palu dengan keluhan

yang sama pada awal januari, ini merupakan kedua kalinya ia

datang berobat

b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Merokok dan minum alkohol

5. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Pasien sudah pernah berkonsultasi di poli jiwa sebelumnya

B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan

4
Tampak seorang laki-laki bertubuh agak tegak dengan mengenakan

baju hitam dan celana pendek berwarna coklat. Wajah sesuai

dengan umur, perawatan diri baik.

b. Kesadaran

E4 M6 V5 , Kesadaran baik

c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien duduk tenang saat diwawancarai

d. Pembicaraan

Spontan dengan intonasi biasa

e. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif

2. Keadaan Afektif

a. Mood : Eutimia

b. Afek : Appropriate

c. Keserasian : Serasi

d. Empati : Dapat dirabarasakan

3. Fungsi intelektual (kognitif)

a. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikannya


b. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka sedang : Baik

5
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi dan perhatian :Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif :-
g. Kemampuan menolong diri sendiri : ADL (activity daily living)

baik
4. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada
5. Pikiran
- Arus Pikiran
Produktivitas : Baik
Kontinuitas : Relevan
- Isi Pikiran
Preokupasi : Ada (Masalah gejala yang

dirasakan)
Gangguan Isi Pikiran : Tidak ada
- Hendaya Berbahasa : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls : Baik

7. Daya Nilai dan Tilikan


a. Norma Sosial : Baik
b. Uji Daya Nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Baik
d. Tilikan : Derajat 6 (Sadar bahwa dirinya

sakit dan memerlukan pengobatan).

8. Taraf dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

C. Evaluasi
Pengalaman Baik :
Pasien kooperatif saat di anamnesis dan sangat terbuka dalam

menjawab setiap pertanyaan


Pengalaman Buruk:

6
Tidak ada pengalaman buruk yang di dapatkan

D. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS


Status Internus
TD : 110/70 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/menit P : 20 x/menit

E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)


Aksis I :
Dari autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yakni

cemas, takut, gelisah dan jantung berdebar yang menimbulkan penderitaan

(distress) bagi pasien sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan

jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya

berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual maupun auditorik

sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien masuk dalam criteria

Gangguan jiwa non psikotik.


Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan

kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang

menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat

disingkirkan dan pasien ini didiagnosis sebagai gangguan Non-organik.


Pada pasien ini ditemukan adanya kecemasan, gelisah, disertai

jantung berdebar-debar yang berlangsung sejak lama. Maka berdasarkan,

PPDGJ lll kasus ini dapat digolongkan dalam gangguan anxietas lainnya

(F41). Pada kasus ini, karena tidak memenuhi salah satu criteria dari

gangguan anxietas lainnya, maka berdasarkan PPDGJ lll kasus ini dapat

digolongkan sebagai gangguan anxietas YTT (F41.9).

Aksis II :

7
Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III :
Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV :
Masalah dengan keluarganya
AksisV :

GAF scale 90-81 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian biasa

F. PROGNOSIS
Bonam
1. Faktor pendukung :
a. Adanya dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien.
b. Tn. R sadar sakit, punya keinginan yang kuat untuk sembuh.
c. Faktor stresor jelas
2. Faktor penghambat :
a. Ketidak patuhan minum obat
G. RENCANA TERAPI
Psikoterapi
1. Dapat melakukan pendekatan terapi perilaku-kognitif.
Psikofarmaka :
- Terapi yang diberikan berupa obat golongan benzodiazepine

yaitu Alprazolam dengan dosis 0,25 mg (2x1)


H. Analisa Kasus
Gejala yang ada pasien ini adalah kecemasan yang disertai gelisah dan

jantung berdebar-debar. Gejala ini munculnya sejak 3 bulan yang lalu

ketika keponakannya meninggal.


Berdasarkan PPDGJ III, pasien ini masuk dalam kategori Gangguan

Anxietas YTT (F41.9) oleh karena :


Tidak memenuhi criteria gangguan cemas menyeluruh yang gejala

cemasnya dirasakan hampir setiap waktu walaupun tidak terdapat

stressor.

8
Tidak memenuhi criteria gangguan anxietas fobik tidak ada

penghindaran terhadap suatu objek/situasi yang jelas.


Tidak memenuhi criteria gangguan panik karena tidak terdapat gejala

panic yang cemas nya sangat kuat dan perlangsungannya hanya

beberapa menit.

Berdasarkan DSM-IV-TR, pasien ini masuk dalam kategori Gangguan

Anxietas yang Tidak Tergolongkan (Unspecified Anxiety Disorder, 300.00)

karena :
Tidak memenuhi criteria untuk gangguan cemas menyeluruh yang

gejalanya dirasakan setiap hari.


Tidak memenuhi criteria gangguan anxietas akibat keadaan medis

umum yang mana harus terdapat bukti medis bahwa gangguan

disebabkan oleh suatu keadaan medis serta menimbulkan hendaya

dalam fungsi sosial, pekerjaan ataupun fungsi lainnya (pasien tidak

memiliki hendaya dalam fungsi apapun)


Tidak memenuhi criteria gangguan anxietas yang dicetuskan oleh

zat, dimana harus terdapat bukti klinis baik anamnesis, pemeriksaan

fisik maupun laboratorium mengenai penggunaan obat secara

etiologis.

Diagnosis Banding
1. Gangguan Penyesuaian
Gangguan penyesuaian adalah gangguan psikologis yang paling

ringan dan merupakan suatu reaksi maladaptive (tidak bereaksi terhadap

lingkungan) suatu stressor yang dikenali dan berkembang beberapa bulan

sejak munculnya stressor. Reaksi maladaptive terlihat dari adanya hendaya

9
yang bermakna (signifikan) dalam fungsi sosial, pekerjaan, akademis, atau

adanya kondisi distress emosional yang melebihi batas normal. Gejala

gangguan penyesuaian sangat bervariasi, dengan depresi, kecemasan, dan

gangguan campuran adalah yang paling sering pada orang dewasa.

Manifestasi juga termasuk perilaku menyerang dan kebut-kebutan, minum

berlebihan, melarikan diri dari tanggung jawab hukum, dan menarik diri.

Gangguan penyesuaian memiliki beberapa suptipe dengan reaksi maladaptif

yang bervariasi. Diagnosis gangguan penyesuaian bisa ditegakkan bila reaksi

terhadap stres tersebut tidak memenuhi kriteria diagnostik sindrom klinis

yang lain seperti gangguan mood atau gangguan kecemasan.


2. Fobia

Pada fobia, kecemasan terjadi terhadap objek/hal tertentu sehingga pasien

berusaha untuk menghindarinya.


3. Gangguan obsesif kompulsif
Pada gangguan obsesif kompulsif, pasien melakukan tindakan berulang-ulang

(kompulsi) untuk menghilangkan kecemasannya.


4. Hipokondriasis

Pada hipokondriasis maupun somatisasi, pasien merasa cemas terhadap

penyakit serius ataupun gejala-gejala fisik yang menurut pasien dirasakannya

dan berusaha datang ke dokter untuk mengobatinya.


5. Gangguan stres pasca trauma
Pada gangguan stres pasca trauma, kecemasan berhubungan dengan sutau

peristiwa ataupun trauma yang sebelumnya dialami oleh pasien.

10