Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2017

No. Registrasi: 45284147

Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2017

Yth. Rektor
c/q. Wakil Rektor III
Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : IRFAN KURNIAWAN


NIM : 03051281320004
Fakultas : FAKULTAS TEKNIK
Jurusan/Program Studi : TEKNIK MESIN (S1 KAMPUS PALEMBANG)
Semester : 8
IPK : 3.62
Tempat Lahir : KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN
Tanggal Lahir : 05 DESEMBER 1995
Anak Ke : 2 DARI 4 BERSAUDARA
JL.KOPRAL KKO HARUN SAID NO.36 RT.13 RW.07 SEI BUAH KOTA
Alamat Mahasiswa :
PALEMBANG SUMATERA SELATAN 30116
Status Tempat Tinggal : IKUT ORANG TUA
No. Rek. BNI
: 305134337
(a.n. mahasiswa ybs)
No. Telepon : 0711-719257
No. HP : 08973054191
Nama Orang Tua : IR.SUKARJO
Pekerjaan Orang Tua : PEGAWAI SWASTA
Penghasilan Orang Tua
: RP. 15.000.000,00
(Per Bulan)
Jumlah Tanggungan : 8
JL.KOPRAL KKO HARUN SAID NO.36 RT.13 RW.07 SEI BUAH KOTA PAL
Alamat Orang Tua :
PALEMBANG SUMATERA SELATAN 30116

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa PPA tahun
2017.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Wakil Rektor III.


2. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).
3. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
4. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2016/2017.
5. Fotokopi KHS semester akhir 2016/2017 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,75 untuk beasiswa
lainnya yang telah dilegalisir.
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Wakil Dekan III.
7. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Wakil Dekan III
8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai
negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan pegawai
negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).
9. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untuk
beasiswa lainnya.
10. Fotokopi Kartu Keluarga.
11. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh
Kemenristek Dikti dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.
12. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan dengan saldo minimal
Rp.100.000,-.
13. Nama mahasiswa sama dengan nama di registrasi dan nama yang ada di rekening bank.
14. Bagi yang tidak mendapat beasiswa PPA akan diusulkan pada beasiswa lain.
15. Beasiswa diberikan selama satu tahun dan akan dicairkan dalam dua tahap yaitu:
1. Tahap I: Januari s.d. Juni 2016 dicarikan akhir bulan Juni 2017
2. Tahap II: Juli s.d. Desember 2016 dicairkan akhir bulan Desember 2017.
3. Mahasiswa yang duduk di semester VIII hanya mendapat beasiswa 1 semester.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Bapak Rektor saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 09 Maret 2017


Wakil Dekan III Hormat saya,
Fakultas Teknik

................................................... IRFAN KURNIAWAN


NIP. NIM. 03051281320004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRFAN KURNIAWAN


Tempat / Tgl Lahir : KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN / 05 DESEMBER 1995
NIM : 03051281320004
Fakultas : FAKULTAS TEKNIK
Program Studi / Semester : TEKNIK MESIN (S1 KAMPUS PALEMBANG) / SEMESTER 8
IPK Terakhir : 3.62
Anak Ke : 2 DARI 4 BERSAUDARA
Alamat Tempat Tinggal JL.KOPRAL KKO HARUN SAID NO.36 RT.13 RW.07 SEI BUAH KOTA
:
Sekarang PALEMBANG SUMATERA SELATAN 30116
Pekerjaan Orang Tua : PEGAWAI SWASTA
Penghasilan Orang Tua
: RP. 15.000.000,00
(Per Bulan)
Status Tempat Tinggal : IKUT ORANG TUA
No. Telepon/HP
: 0711-719257 / 08973054191
yang mudah dihubungi
No. Rek. BNI
: 305134337
(a.n. mahasiswa ybs)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa
dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar (termasuk nomor
rekening) maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan dalam proses seleksi pemberian beasiswa baik dari
Pemerintah maupun dari sponsor manapun pada saat sekarang dan di masa yang akan datang serta bersedia mengganti
kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan tidak benar yang saya lakukan.

Dibuat di Indralaya
Pada tanggal 09 Maret 2017
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
TEMPEL

6000

IRFAN KURNIAWAN
NIM. 03051281320004

Mengetahui,
Wakil Dekan III
Fakultas Teknik

...................................................
NIP.