Anda di halaman 1dari 24

Untuk memudahkan rekonstruksi pada bagian mandibula, terdapat

beberapa klasifikasi, antara lain klasifikasi menurut:


1. Boyd/Jewer
- Defek pada bagian central (C), defek pada bagian tersebut bila tidak
dikoreksi dengan baik dapat menyebabkan ptosis chin, Andy gump/bird
face/vogelgesich
- Defek pada bagian lateral yang tidak mengenai processus condylaris (L)
- Defek pada bagian lateral yang mengenai processus condylaris (H)
- Gabungan dari keadaan di atas misalnya LC/HC/LCL/HCL/HCH
- Defek pada mandibula disertai mukosa dan kulit
2. Verdaguer membagi defek pada mandibula berdasarkan ukuran < 4 cm,
sehingga dapat dikoreksi dengan melakukan 5 macam tindakan osteotomi.
- Osteotomi tipe C
- Single
- Double
- Bilateral sliding
- Sagital sliding
Beberapa tehnik sudah dikembangkan untuk menutup defek pada daerah
mandibula yang disertai dengan defek pada mukosa dan kulit mulai dari
menggunakan flap lokal disertai dengan bone graft, flap jauh (free flap) misalnya
radial forearm flap, lateral thigh flap, rectus abdominis flap disertai dengan bone
graft, flap lokal beserta tulang yang melekat (trapezius osteomyocutaneous flap,
pectoralis mayor osteomyocutaneous flap, sternomastoid osteomyocutaneous
flap).
Tehnik ini dapat digunakan untuk defek mandibula yang tidak besar (segmental).
Untuk defek tulang mandibula yang cukup luas dapat dipakai flap jauh beserta
tulang (double skin paddle fibular osteocutaneous flap) atau melalui tehnik
prefabrikasi prefabricated osseous free flap, prefabrication vascularized bone flap
atau memasukkan bubuk bone morphogenetic protein dan bone marrow ke dalam
cetakan titanium mesh plate screw. Bila defek hanya pada mandibula dan tidak
besar dapat dilakukan tehnik osteotomi, bone graft, distraksi (unifocal, bifocal,
trifocal) sedangkan defek di sentral (klasifikasi C) dapat dikoreksi dengan tehnik
masseter osteomuscular flap.
Prinsip penanganan tumor pada daerah mandibula sama dengan daerah lain yaitu:
- Kurabilitas
- Perbaikan fungsi dan kosmetik
- Meminimalkan akibat yang ditimbulkan dari operasi
semuanya dikenal sebagai first do no harm artinya dalam memilih rekonstruksi
tidak boleh membahayakan pasien, tidak melanggar kaidah onkologi, tidak
memperlambat pemberian adjuvan terapi, tidak menyebabkan morbiditas pada
daerah lain dan mudah dideteksi bila terjadi rekurensi.
Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam melakukan rekonstruksi adalah:
1. Besarnya defek operasi, mencakup 2 faktor:
Faktor tulang dan jaringan yang hilang dan faktor jaringan yang sisa. Faktor-
faktor ini sangat menentukan kita dalam melakukan rekonstruksi. Bila
jaringan yang akan kita lakukan rekonstruksi adalah bekas radiasi, tidak
mungkin melakukan rekonstruksi dengan free bone graft. Rekonstruksi yang
tepat adalah dengan vascularized bone graft atau dengan free bone graft yang
dilapisi dengan musculocutaneous flap atau dengan flap lokal beserta tulang
yang melekat (Trapezius osteomyocutaneous flap, pectoralis mayor
osteomyocutaneous flap, sternomastoid osteomyocutaneous flap) atau dengan
rekonstruksi yang ditunda dengan memberikan terapi oksigen hiperbarik pada
tekanan 2,4 atm selama 90 menit atau 2 atm selama 121 menit, sebanyak 20
kali sebelum rekonstruksi dan 20 kali setelah rekonstruksi (Protokol Marx).
Pada keadaan dimana vascularized bone graft sudah maju, tindakan
hiperbarik tersebut dapat dipertanyakan karena dapat merangsang
pertumbuhan dari sel kanker yang masih ada dan tidak dapat dipakai pada
neuritis optik atau pada pasien dengan imunosupresi.
Bila defek tulang yang hilang pada daerah symphisis mandibula, sangat
penting diperhatikan karena daerah tersebut memberikan proyeksi dari chin,
tinggi vertikal penting untuk penampilan estetik, tempat melekat otot
mylohyoid/geniohyoid/digastrikus yang sangat penting untuk menyokong
gerakan lidah.
Bila defek pada daerah tersebut akan dikoreksi tetapi tidak memperhatikan
batasan anatomis, dapat menyebabkan ptosis chin, Andy gump/bird
face/vogelgesich. Defek pada condyle dapat menyebabkan gangguan gerakan
rotasi dan translasi. Bila defek tulang sudah dikoreksi, selanjutnya yang harus
diperhatikan adalah apakah tinggi tulang dan sulkus bukalis sudah cukup
untuk meletakkan implan dan protesa gigi, bila tidak cukup dapat dikoreksi
dengan tehnik distraksi vertikal. Keuntungan distraksi vertikal adalah sulkus
bisa langsung terbentuk, bila direkonstruksi dengan menggunakan bone graft,
rekonstruksi sulkus pada operasi selanjutnya harus dipertimbangkan untuk
meletakkan protesa gigi (Vestibuloplasty)
2. Pasien: meliputi umur, prognosis, kondisi umum pasien, status sosial dan
pekerjaan.
3. Waktu rekonstruksi: segera dan ditunda. Pada kasus yang diragukan apakah
bebas tumor atau tidak atau pada kasus rekonstruksi pertama yang gagal,
untuk rekonstruksi berikutnya dapat ditunda. Kerugian dari operasi yang
ditunda adalah:
- Memperkirakan panjang tulang yang hilang menjadi lebih susah
- Memperkirakan panjang mukosa yang akan ditambah lebih sukar
- Adanya jaringan parut menyebabkan diseksi mandibula bagian posterior
lebih susah dan risiko cedera nervus facialis lebih besar
- Pada pasien yang sebelumnya dilakukan diseksi leher, pemilihan
pembuluh darah pada daerah resipient sisi sama (sisi yang dilakukan
diseksi leher) lebih susah
- Pada yang dilakukan segmental mandibulektomi, akan terjadi tarikan dari
otot yang masih melekat sehingga untuk mengembalikan ke posisi semula
lebih susah
- Pasien menderita karena terjadi gangguan menelan, mengunyah, drooling,
gangguan artikulasi dan terjadi asimetris wajah
Keuntungan rekonstruksi segera adalah:
- Perbaikan fungsi dan penampakan seperti normal sehingga mengurangi
beban psikologis bagi pasien
- Lebih mudah
- Tidak memerlukan beberapa kali operasi
4. Tehnik rekonstruksi yang akan dipakai. Untuk tehnik rekonstruksi, tergantung
dari lesi yang menyebabkannya, bila lesi jinak (misal: ameloblastoma) dan
tidak besar dapat dilakukan dengan tehnik free bone graft, osteotomi,
distraksi atau dengan menambahkan Bone Morphogenetic Protein (BMP).
Bila defek pada tulang tersebut mengikut sertakan jaringan sekitarnya dan
akan ditambah dengan radiasi, rekonstruksi yang ideal adalah dengan
vascularized bone dan soft tissue. Penempatan osseointegrated implant
tergantung dari sisa gigi yang ada, pada yang tidak ada sisa gigi dapat
diletakkan implan dengan syarat tinggi tulang > 1 cm, lebar > 5,75 mm, bila
syarat tersebut tidak terpenuhi dapat dilakukan distraksi vertikal atau
horizontal, keuntungan dari tehnik ini tidak perlu menambahkan graft tulang,
dapat meninggikan soft tissue hingga terbentuk sulkus, dan mengikuti
contour tulang yang sudah sesuai. Penempatan implan dapat primer terutama
pada kasus tumor jinak (ameloblastoma) yang tidak memerlukan tambahan
radiasi. Ada beberapa yang tidak setuju dengan penempatan implan primer,
karena ditakutkan merusak endosteal circulation atau tidak tercapainya oklusi
yang baik. Bila mandibula telah direkontruksi dengan bone graft atau plate
crew dan bagian lain masih terdapat gigi, protesa gigi dapat dicantolkan pada
sisi mandibula yang bergigi.

Klasifikasi kista dan tumor mandibula 10,12


Cystic neoplasms Odontogenic tumors : Malignant
Odontogenic cysts
Developmental Odontogenic carcinoma
gingival cysts - Malignant ameloblastoma
newborn - Primary intraosseous
adult carcinoma
lateral periodontal cysts
dentigerous (follicular) cysts Odontogenic sarcoma
eruption cyst Ameloblastic fibrosarcoma
odontogenic keratocysts Ameloblastic
nevoid basal cell carsinoma syndr fibrodentinosarcoma
calcifying odontogenic cyst Odontogenic carcinosarcoma
glandular odontogenic cyst
Nonodontogenic tumors
Inflamatory Benign osseous tumors
Radicular (periapical) cyst Osteoma
Residual cyst Osteoblastoma
Paradental cyst Osteoid osteoma
Tori/exostosis
Nonodontogenic cyst Benign fibrous & fibro-osseous
median mandibular cyst tumors;
Fibrous dysplasia
Pseudocysts Cherubism
Aneurysmal bone cyst Central giant cell granuloma
Traumatic bone cyst Ossifying fibroma
Static bone cyst Histiocytosis (Langerhans cell
Focal osteoporotic bone marrow disease)
defect Chondroma
Coronoid hyperplasia
Odontogenic tumors : Chondromyxoid fibroma
benign Desmoplastic fibroma
Tumors of odontogenic epithelium Cemento-osseous dysplasia
without odontogenic (peripheral cemental
ectomesencyme; dysplasia, focal cemento-
Ameloblastome osseous dysplasia, florid
Malignant ameloblastome osseous dysplasia)
Pinborg tumor (calcifyng epithelial Vascular lesions
odontogenic tumor) (hemangioma, vascular
Squamous odontogenic tumor malformations)
Clear cell odontogenic tumor Neurogenic tumors
Tumors of odontogenic epithelium with (schwanoma, neuroma,
odontogenic ectomesenchyme; neurofibroma)
Ameloblastic fibrome Primary nonodontogenic malignant
Odontoameloblastome tumors of the mandibula
Odontoma Osteosarcoma
Ameloblastome fibro-odontoma Juxtacortical (parosteal,
Ameloblastic fibrosarcoma periostealteal )
Adenomatoid odontogenic tumor Chondrosarcoma
Tumors of odontogenic (mesenchymal)
ectomesenchyme with or without Fibrosarcome of bone
odontogenic epithelium; Ewing sarcoma
Odontogenic myxoma Burkitt lymphoma
Cementoblastoma Plasma cell neoplasia
Cementifyng fibroma (multiple myeloma, solitary
Odontogenic fibroma (central, plasmacytoma of bone)
granular cell, periheral )
Metastases to mandibula

Persiapan Operasi
Reseksi mandibula bisa dilakukan dalam bentuk mandibulektomi
marginal, mandibulektomi segmental, mandibulektomi total dan
hemimandibulektomi. Untuk mengetahui keadaan tersebut selain dengan
pemeriksaan fisik bimanual perlu juga dilakukan pemeriksaan tambahan seperti
foto panoramik, CT Scan dan MRI. Pemeriksaan tersebut sangat penting untuk
mengetahui ekspansi dari tumor sehingga dapat diperkirakan kemungkinan
operasi yang akan dilakukan. Pada tumor yang bukan berasal dari mandibula tapi
berasal dari keganasan rongga mulut, dapat dilakukan mandibulektomi marginal
dengan syarat:
- Tumor telah invasi periosteum mandibula, erosi minimal pada processus
alveolaris mandibula
- Tumor primer dekat dengan mandibula
- Untuk mendapatkan margin yang negatif sekitar tumor
Atau dapat dilakukan mandibulektomi segmental dengan syarat:
- Invasi mandibula pada keganasan rongga mulut
- Tumor primer pada mandibula
- Metastasis tumor pada mandibula
- Invasi n. alveolaris atau kanal dengan tumor
- Keganasan masive sekitar mandibula
- Pada kasus yang tidak memungkinkan dilakukan mandibulektomi marginal
(riwayat radiasi sebelumnya, pada orang tua dimana mandibula berbentuk
pipestem mandible)
Pada kasus keganasan juga harus diperiksa kemungkinan metastasis pada tempat
lain. Persiapan lain yang tidak kalah pentingnya adalah kemungkinan
memperkecil terjadinya komplikasi akibat pemberian radioterapi post operasi,
persiapan tersebut meliputi:
- Kemungkinan ekstraksi gigi pada gigi bermasalah sebelum operasi, sebaiknya
radiasi diberikan setelah tempat ekstraksi sembuh
- Kemungkinan memberikan flouride gel (Stannous flouride gel 0,4%) setelah
radiasi hingga produksi saliva baik
- Kemungkinan terapi oksigen hiperbarik setelah radiasi

Rekonstruksi Mandibula dan Jaringan Sekitarnya


Prinsip rekonstruksi pada mandibula sama dengan rekonstruksi pada
kanker kepala leher yang lain, yaitu:
- Rekonstruksi pada daerah tersebut jangan sampai membatasi radikalitas dari
operasi
- Rekonstruksi harus tidak menambah morbiditas dari reseksi tumor yang akan
menghambat pemberian adjuvan terapi berikutnya. Gagalnya rekonstruksi
dapat menghambat pemberian terapi adjuvan
- Rekonstruksi segera sangat dianjurkan
- Rekonstruksi yang dilakukan harus menyerupai aslinya (adanya sulkus
labial/gingival untuk meletakkan protesa gigi atau implan), tidak terlalu bulky
sehingga tidak mengganggu dalam proses berbicara, mengunyah dan menelan
- Rekonstruksi yang dilakukan harus seperti normal, baik pada tempat donor
atau resipien
- Jangan lupa mempersiapkan kemungkinan flap yang lain, terutama bila
rekonstruksi gagal (lifeboat procedure)
Untuk mencapai keberhasilan rekonstruksi, kita harus mengetahui:
- Anatomi normal dari mandibula (tinggi mandibula, tinggi simpisis, sulkus
labial/bukal dan otot yang melekat pada daerah tersebut), oklusi dengan
maksila dan lengkungan mandibula pada bagian depan
- Kondisi jaringan pada resipien (post radiasi, jaringan parut, infeksi dan
apakah akan diradiasi) sehingga dapat diperkirakan apakah menggunakan
vascularized bone graft atau nonvascularized bone graft yang ditutupi
jaringan sehat atau dibungkus dengan otot
- Klasifikasi defek pada mandibula, lebar defek pada mandibula, ditambah
dengan 2 syarat sebelumnya sehingga dapat diperkirakan kemungkinan
metoda rekonstruksi yang sesuai
Melihat semua keadaan tersebut di atas, ada beberapa kemungkinan
pilihan rekonstruksi yang bisa dipakai, yaitu:
1. Bila defek hanya terdapat pada tulang mandibula dengan ukuran tidak besar
dan tidak akan diradiasi, dapat dilakukan nonvascularized bonegraft (ilium
dan iga), osteotomi dan distraksi. Bone graft dapat difiksasi dengan plat
screw, titanium mesh tray. Ada beberapa macam tehnik bone graft, yaitu:
a. Particulate cancellous bone and marrow, keuntungan dengan tehnik ini
adalah tidak perlu membentuk contour tulang, bentuk tulang sesuai
dengan bentuk titanium mesh tray yang berfungsi sebagai pembentuk dan
penyokong bentuk tulang, lebih mudah tumbuh dan cepat membentuk
vaskularisasi pada proses pembentukan tulang
b. Non-vascularized corticocancellous block graft, karena adanya proses
reborbsi bentuk tulang kadang mengecil sehingga perlu ditambahkan
bone graft ulang atau distraksi. Beberapa cara sudah dikembangkan untuk
mengurangi kemungkinan resorbsi tersebut, misalnya untuk memudahkan
vaskularisasi dari jaringan sekitarnya dapat dilakukan splitting iga karena
bila tidak ada penetrasi pembuluh darah dari jaringan sekitarnya,
vaskularisasi hanya terjadi melalui kedua ujung iga (Kappis, 1915). Cara
lain adalah dengan menutupi bone graft dengan otot atau transfer otot ke
daerah bone graft (seperti tempat origo atau insersio otot)
c. Vascularized bone graf
Faktor lain yang berpengaruh terhadap hidupnya bone graft:
- Mekanisme stress pada tulang, bone graft yang dipakai sebagai pengisi gap
tulang (mandibula, tulang panjang) disebut sebagai inlay graft, mempunyai
banyak stress mekanis sehingga kemungkinan hidup dan remodelling ke arah
tulang lamelar yang kuat lebih besar. Berbeda bila bone graft dipakai sebagai
augmentasi volume tulang yang disebut sebagai onlay graft, akan mengalami
stress mekanis yang kurang sehingga kemungkinan resorbsi lebih besar
- Fiksasi dari bone graft, fiksasi rigid dari akan meningkatkan hidup bone graft
- Embryonic origin. Beberapa pendapat yang bertentangan, Peer (1951)
mengatakan bahwa cortical bone graft yang berasal dari tulang endochondral
(tibia, iga, ilium) akan digantikan dengan jaringan ikat sedangkan bone graft
dari tulang membraneous (vomer, nasal, septum, tulang tengkorak) tidak
digantikan dengan jaringan ikat tetapi akan tetap seperti semula.
Pada penelitiannya, Buchman & Ozak mendapatkan bahwa tidak ada
perbedaan yang bermakna antara cortical bone graft yang berasal dari tulang
endochondral dan tulang membraneous.
- Periosteum, bila bone graft masih terdapat periosteum dan diletakkan kontak
dengan jaringan sekitarnya akan meningkatkan vaskularisasi dari graft tulang.
Burstein & Ariyan mengatakan bahwa periosteum mempunyai 3 lapisan
yaitu lapisan dalam (inner cambial layer), lapisan tengah (osteogenic reserve
cell), lapisan luar (vascular network) dari arteriol dan venule yang
memudahkan terjadinya vaskularisasi melalui proses inosculation
- Graft orientation, survival dari graft dapat ditingkatkan dengan meletakkan
bagian yang mengandung periosteum kontak dengan jaringan sekitarnya dan
permukaan cancellous kontak dengan tulang
- Recipent bed, sisa jaringan bekas radiasi akan mengurangi survival dari bone
graft. Lukas pada penelitiannya mengatakan bahwa survival dari bone graft
akan baik pada jaringan bekas radiasi bila bone graft ditutupi dengan flap otot
dari jaringan yang sehat

2. Bila defek mandibula < 4 cm dan lesi jinak. Ada beberapa tehnik rekonstruksi
untuk defek tersebut, yaitu: 2-17,32,35,52,53
- Osteotomi
- Distraksi
- Bone graft non vascularized
- Bone graft vascularized
- Bone Morhogenetic Protein
Sedangkan pada defek yang agak besar dapat dilakukan bilateral sliding
osteotomi dan bone graft.
Tindakan osteotomi dilakukan di bawah akar gigi sehingga tidak
memerlukan pencabutan gigi. Keuntungan dengan tehnik tersebut adalah lebih
cepat terutama dapat dikerjakan pada pasien dengan kondisi yang jelek, tidak
memerlukan 2 tim, morbiditas rendah, tidak memerlukan keterampilan khusus dan
bila dengan tindakan osteotomi masih ada sisa tulang yang belum tertutup dapat
ditambahkan bone graft, dengan tindakan tersebut kemungkinan tulang akan
hidup lebih besar dibandingkan dengan bone graft yang panjang. Brown dan Mc.
Quarrie pada penelitiannya mengatakan bahwa bila defek mandibula dibawah
kurang dari 7 cm dan sisa dari tinggi mandibula harus > 5 mm, dapat dilakukan
tindakan osteotomi.52 Ariyan pada penelitiannya mendapatkan tidak adanya
penurunan kekuatan (strength) dari mandibula bila sisa tinggi mandibula lebih
dari 7,5 mm.53
Tindakan osteotomi dilakukan tanpa merusak periosteum sisi dalam dan
otot yang melekat pada sisi dalam tidak dirusak atau dipotong.
Faktor lain yang memungkinkan untuk dilakukan osteotomi adalah:
- Lokasi dari defek mandibula
- Kualitas sisa tulang
- Ada tidaknya gigi
- Umur dan kondisi umum pasien
- Prognosis pasien.
Rekonstruksi juga dapat dilakukan dengan titanium plate screw tanpa bone graft,
kerugian tehnik tersebut adalah sering terjadi fraktur dari plate, plate expose ke
mukosa atau ke kulit, tidak mungkin meletakkan implan atau protesa gigi pada
defek mandibula yang tidak mempunyai sisa gigi.

Distraksi
Tehnik tersebut pertama kali di perkenalkan oleh Codivilla pada awal abad ke 20
untuk memperpanjang ekstremitas bahwa dengan menggunakan fiksasi eksterna
pada femur yang sebelumnya dilakukan osteotomi kemudian dipopulerkan oleh
Ilizarov selain untuk pemanjangan tulang ektremitas juga dipakai untuk menutup
defek tulang.54-56 McCarthy menggunakan tehnik tersebut pada kelainan
kraniofacial.57 Costantino (1990) mengatakan bahwa bifocal distraksi dapat
menutup defek segmental pada mandibula.58 Annino (1994) mengatakan bahwa
trifokal distraksi yang melengkung dapat mengoreksi defek segmental mandibula
pada daerah symphisis.59 Herford (2004) mendapatkan bahwa defek segemental
mandibula dapat juga dikoreksi dengan alat distraksi yang tetap dapat
dipertahankan.60 Corcoran mengatakan bahwa graft dari costochondral dapat
dilakukan distraksi, Cho. Dkk mengatakan bahwa nonvascularized bone graft dari
tulang membranous juga dapat dilakukan distraksi.61,62 Polley mengatakan
distraksi osteogenesis dapat juga dilakukan pada kasus yang masih asimetris
setelah dilakukan free vascularized bone graft dan free flap.63 Kegunaan alat
tersebut bisa juga dipakai untuk koreksi kelainan kongenital atau trauma pada
tulang ekstremitas (hipoplasi jari, pemanjangan pungtum amputasi dan kontraktur
pada persendiaan). Tehnik tersebut lebih rumit bila dilakukan pada tulang muka
karena bentuknya yang melengkung dan adanya tarikan otot wajah dibandingkan
bila dilakukan pada tulang panjang.
Defek yang hanya mengenai mandibula dan tidak terlalu besar dapat
dikoreksi dengan tehnik distraksi, prinsip tindakan tersebut adalah dengan
memajukan tulang secara bertahap setelah sebelumnya dilakukan osteotomi. Ada
beberapa pendapat bahwa tulang mandibula berbeda dengan tulang yang lain baik
dari segi bentuk atau fungsi, oleh karena itu rekonstruksi yang baik harus dari
mandibula sendiri sehingga tehnik distraksi diharapkan lebih baik. Keuntungan
tehnik tersebut adalah tidak adamorbiditas pada tempat donor dan biaya tidak
semahal atau serumit tindakan free flap. Tindakan tersebut dapat dipakai untuk
koreksi kelainan lain pada mandibula atau maksila (hipoplasi maksila,
mandibula). Pada kasus asimetris pada wajah atau pada kasus yang telah
dilakukan bone graft (vascularized/ non vascularized), dimana tingginya tidak
memenuhi syarat untuk meletakkan implan gigi, tinggi mandibula dapat ditambah
dengan tehnik distraksi vertikal. Untuk meletakkan implan, soket gigi dapat
diperbesar dengan tindakan distraksi. Keuntungan lain dari tehnik ini adalah dapat
memajukan soft tissue sehingga tidak memerlukan pembentukan sulkus pada
operasi berikutnya. 54- 69 Tehnik tersebut sebenarnya bukan merupakan sesuatu
yang baru, beberapa suku pedalaman Afrika memanjangkan leher dengan cara
memakai kalung dari metal yang ditambahkan secara bertahap, beberapa tehnik
lain untuk me-molding tulang kepala adalah dengan menggunakan helm dari
mulai kecil.34
Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa zona yang diekpansi
memperlihatkan:
- Fibrous central zone: tampak radiolusen pada pemeriksaan foto
- Transition zone: daerah pertama pembentukan tulang
- Bone remodeling: daerah dengan spikula dari tulang yang terdiri dari
osteoblast dan osteoklas.
- Mature bone zone
Beberapa alat distraksi sudah dikembangkan untuk meminimalkan
morbiditas pada daerah defek yang akan ditutup. Distraksi dapat dilakukan secara
internal/ plate guide distraction atau eksternal (internal distraction, external
distraction). Untuk mengatasi distrorsi pada waktu distraksi, diperkenalkan alat
distraksi yang berbentuk agak melengkung yang mengikuti lengkungan
mandibula. Beberapa alat distraksi interna sudah dikembangkan dengan
menggunakan bahan yang bisa diserap setelah 12 atau 18 bulan. Bahan tersebut
terdiri dari polimers hydroxy acids yang tidak sekuat titanium, keuntungan alat
tersebut adalah tidak memerlukan operasi berikutnya untuk mengeluarkan alat.71-73
Pertanyaan yang berkembang adalah apakah tehnik distraksi tersebut dapat
dilakukan pada daerah yang sebelumnya telah dilakukan radiasi. Beberapa penulis
berusaha melaporkan keadaan tersebut, Gantous pada penelitiannya mengatakan
bahwa pada binatang yang telah dilakukan radiasi dengan 50 Gy dalam 4 minggu
setelah 6 bulan dilakukan distraksi didapatkan pertumbuhan tulang.74 Sawaki pada
penelitiannya mendapatkan pertumbuhan tulang pada daerah yang sebelumnya
dilakukan radiasi apabila distraksi tersebut dilakukan bersamaan dengan terapi
oksigen hiperbarik. Beliau juga menganjurkan untuk menambahkan bone graft
untuk merangsang pembentukan tulang pada waktu distraksi.75
Keuntungan distraksi interna adalah:
- Jarang terjadi infeksi atau dehisensi luka
- Menyenangkan bagi pasien
- Jaringan parut lebih baik dan tidak mudah trauma
Kerugian distraksi interna adalah:
- Susah dicabut bila tindakan sudah selesai
- Susah memonitor kemajuan dari distraksi terutama pada anak-anak.
Keuntungan distraksi eksterna adalah:
- Gampang dicabut hanya dengan tindakan sederhana/anastesi lokal.
- Gampang memonitor kemajuan distraksi
- Masalah lengkungan mandibula dan tarikan otot dapat diatasi dengan tehnik
tersebut
Kerugian distraksi eksterna adalah:
- Sangat mengganggu pasien
- Infeksi dari pin
- Jaringan parut luka operasi lebih jelas
Konsep dari tehnik tersebut sederhana dan terdiri dari 4 tahap, yaitu:34
1. Tulang dipisahkan menjadi beberapa bagian dengan tehnik osteotomi, tulang
yang dipisahkan disebut sebagai zona distraksi. Pemisahan tulang dapat
dilakukan dengan garis horizontal atau vertikal tergantung ke arah mana
tulang tersebut akan dimajukan.
2. Tulang tersebut dibiarkan selama 5-7 hari untuk merangsang pembentukan
kalus pada zona distraksi (periode laten)
3. Kemudian dilakukan distraksi secara bertahap untuk memisahkan tepi tulang
dan kalus intersegmental (periode aktivasi)
- Rigiditas dari alat distraksi sangat penting untuk tetap memelihara arah
dari tarikan.
- Tulang dimajukan dengan jarak 1 mm/ hari atau 0,5 mm / 2x hari
4. Setelah pemanjangan tulang tercapai, fiksasi eksternal/ internal dari alat
distraksi dibiarkan selama kurang lebih 8 minggu, dengan tujuan agar terjadi
konsolidasi dari tulang yang baru terbentuk (periode konsolidasi).
Beberapa tehnik sudah dikembangkan untuk memperkuat dan
mempercepat periode konsolidasi, diantaranya dengan menambahkan zat platelet-
rich plasma yang mengandung growth factor (TGF-1-2) atau dengan
menambahkan bone graft atau BMP. 76-79
Beberapa tipe tehnik distraksi, yaitu: 34,57-70
1. Unifokal: satu garis osteotomi, distraksi dengan memajukan tulang ke salah
satu arah (misalnya pada pemanjangan tulang panjang, asimetris mandibula/
maksila dan pemanjangan prosessus alveolaris untuk meletakkan implan gigi
pada distraksi vertikal)
2. Bifokal: satu garis osteotomi pada salah satu tulang, arah distraksi sesuai
dengan defek yang akan ditutup (menutup defek mandibula akibat eksisi
tumor)
3. Trifokal: dua garis osteotomi, arah distraksi melalui 2 arah sehingga kedua
tulang bertemu, dipakai untuk menutup defek yang agak besar.

Bone Graft
Defek pada mandibula dapat ditutup dengan menggunakan free bone graft
atau vascularized bone graft. Pemilihan tersebut tergantung dari kondisi bagian
yang hilang (apakah mandibula atau mandibula dengan jaringan sekitarnya),
jaringan sebelumnya apakah normal/ pernah diradiasi atau akan dilakukan radiasi
dan apakah tinggi dari bone graft sudah cukup untuk meletakkan implant gigi/
protesa gigi. Setelah dipertimbangkan semua, diharapkan tujuan dari rekonstruksi
dari mandibula dapat tercapai yaitu mengembalikan fungsi dari mandibula
seoptimal mungkin dan sesuai dengan prinsip estetik.
Beberapa syarat untuk berhasilnya free bone graft (Kazanjian, 1952) adalah: 81
1. Free bone graft harus diletakkan pada jaringan yang sehat.
2. Tulang sisa, bone graft dan jaringan sekitarnya harus kontak seluas-luasnya.
3. Bone graft harus difiksasi dengan sisa tulang yang ada selama proses
penyembuhan dari bone graft.
4. Suplai darah pada daerah resipien harus baik.
5. Permukaan tulang cancellous diletakkan kontak dengan jaringan yang sehat
supaya terjadi revaskularisasi.
Bila syarat tersebut dipenuhi beberapa peneliti melaporkan hasil yang baik
walaupun pada defek yang cukup besar. Fry pada penelitiannya dengan defek
mandibula dari angulus ke angulus yang diisi dengan bone graft, dengan
memperhatikan syarat tersebut setelah 15 bulan tidak didapatkan adanya
penyerapan tulang.50
Pada keadaan dimana syarat tersebut tidak terpenuhi dapat dilakukan
dengan vascularized bone graft atau dengan free bone graft yang dilapisi dengan
musculocutaneous flap atau dengan flap lokal beserta tulang yang melekat
(trapezius osteomyocutaneous flap, pectoralismayorosteomyocutaneous flap,
sternomastoid osteomyocutaneous flap), atau dengan rekonstruksi yang ditunda
dengan memberikan terapi oksigen hiperbarik pada tekanan 2,4 atmosfir selama
90 menit atau 2 atmosfir selama 121 menit, 20 kali sebelum rekonstruksi dan 20
kali setelah rekonstruksi (Marx protocol).2-11,13,15,17,20,22,27-31.39
Karena tinggi dan lebar yang tidak sesuai untuk meletakkan implan bila
bone graft dari ilium atau iga, maka pada operasi berikutnya perlu ditambahkan
bone graft atau distraksi untuk memperlebar dan meninggikan bone graft. 8,40-47,66-
47

Ada beberapa pengarang menganjurkan untuk menggunakan bone graft


dari tulang yang direseksi kemudian dimasukkan ke dalam autoclav dan
dipanaskan pada suhu 2700F selama 5 menit, suhu pemanasan tidak boleh terlalu
tinggi karena tulang akan menjadi lunak sehingga tidak dapat digunakan. Karena
rendahnya kemampuan regenerasi dari tulang yang dipanasi beberapa pengarang
menambahkan bone graft dari ilium atau BMP dan jaringan sehat untuk
meningkatkan angka keberhasilan. 82-83.
Beberapa peneliti lain menggunakan mesh PLGA (Polylactic-co-glycolic)
yang dapat membentuk bone graft sesuai bentuk defek kemudian difiksasi dengan
screw yang diserap sehingga tidak memerlukan operasi ulangan. Mesh diserap
>95% dalam waktu 9 bulan dan hilang setelah 1 tahun. 71-72,84-85
Seperti diketahui untuk suksesnya regenerasi dari rekonstruksi mandibula ada
beberapa hal yang harus diketahui:83
1. Kemampuan regenerasi dari graft, dapat dipakai graft dari ilium untuk
meningkatkan regenerasi dari graft yang dipanasi
2. Untuk regenerasi tulang mandibula, dapat digunakan bagian mandibula yang
direseksi sebagai pembentuk dari graft ilium
3. Jaringan sekitar graft harus baik, bone graft dapat dibungkus dengan
pectoralis mayor myocutaneous flap.
Cumming & Lepitz (1984)86 mencoba memakai kembali mandibula yang
telah direseksi yang sebelumnya disterilkan dan didinginkan dengan hasil tidak
terlalu memuaskan. Hamaker & Singer (1986)87 melakukan follow-up dari 19
pasien yang dilakukan sterilisasi mandibula dengan radiasi 10000 Rad kemudian
mandibula tersebut dipakai lagi, ternyata didapatkan keberhasilan hanya 53%.
Kensuke & Yoshiaki (2002)83 pada penelitiannya memperbaiki keberhasilan
dengan memanaskan mandibula yang direseksi dengan NaCl yang dipanaskan
1000C selama 30 menit setelah itu dipakai kembali dan ditambahkan bone graft
dari ilium dan kemudian ditutupi dengan otot pectoralis, akan didapatkan bentuk
mandibula seperti asli.
Free vascularized bone graft yang terbaik untuk rekonstruksi mandibula
adalah dari fibula, terutama pada defek yang cukup besar dimana tulang fibula
dapat dilakukan osteotomi untuk membentuk lengkungan mandibula dengan
pedikel yang cukup panjang.
Tinggi fibula juga cocok untuk meletakkan implan. Beberapa peneliti
menganjurkan untuk meletakkan implant pada operasi berikutnya dengan alasan
akan merusak sirkulasi endosteal dari tulang/ oklusi tidak sempurna bila dilakukan
pada operasi pertama. Peneliti lain mengatakan implan dapat diletakkan pada
operasi pertama bila keadaan umum baik, kebersihan mulut baik dan tumor jinak
sehingga tidak memerlukan radiasi.8,31
Peneliti lain telah mencoba meletakkan implan sebelum dipindahkan ke
defek mandibula melalui teknik prefabrikasi. Tehnik dan keuntungan dari
prefabrikasi adalah:
Caranya:
- Buat cetakan untuk menandai letak osteotomi dan penempatan implan
- Setelah cetakan jadi kemudian diukur pada tulang fibula untuk meletakkan
implan
- Setelah implan diletakkan, kemudian fibula yang sesuai ukuran dilapisi
dengan skin graft dan ditutup dengan gore-tex untuk mencegah perlekatan
dengan jaringan sekitarnya
- Setelah 4-6 minggu dilanjutkan dengan operasi ke-2, dengan melakukan
osteotomi sesuai desain sebelumnya dan meletakkan protesa gigi kemudian
dipindahkan dengan teknik free flap.
Keuntungan tehnik ini:
- Jaringan di atas tulang tipis, berbeda dengan metoda biasa dimana jaringan di
atas tulang masih tebal sehingga memerlukan operasi penipisan dan melapisi
fibula dengan skin graft
- Dapat langsung menggunakan protesa gigi dan dapat mengunyah setelah
beberapa hari, sedangkan metoda biasa tidak mungkin secepat ini dan pasien
dihadapkan pada keadaan yang tidak nyaman berupa flap yang tebal, tidak
bisa mengunyah.
Free vascularized bone graft pada anak yang harus diperhatikan adalah
kesukaran tehnik diseksi, pembuluh darah yang kecil, rongga yang kecil dan
kontrol anestesi yang susah. Sebaiknya rekonstruksi dengan tehnik vascularized
dilakukan setelah anak agak besar karena dari beberapa peneliti mendapatkan
fibula yang ditransfer tidak akan tumbuh mengikuti pertumbuhan mandibula yang
sisa sehingga akan tampak deformitas yang jelas, karena dari fibula tersebut tidak
menyertakan lempeng epifisis untuk pertumbuhan tulang. Beberapa cara
digunakan untuk mengurangi retraksi dari jaringan misalnya rekonstruksi dengan
plate spacer kemudian setelah dewasa dapat dilakukan rekonstruksi dengan bone
graft atau dengan tehnik bone graft setelah dewasa dapat dilakukan distraksi
vertikal/ horizontal dari tulang yang tidak tumbuh, sagital splitting untuk
memperpanjang tulang. Pemakaian plate screw untuk fiksasi tulang juga harus
dipertimbangkan karena akan diliputi oleh tulang sehingga akan susah pada waktu
melepaskannya, beberapa peneliti menganjurkan pemakaian plate dan screw yang
bisa diserap. Pada defek mandibula yang mengenai satu sisi dapat dilakukan
rekonstruksi dengan fibula yang lebih panjang dan diletakkan overlapping
sehingga pada waktu dilakukan bilateral sagital osteotomi pada waktu
pemanjangan mandibula, kontak kedua tulang masih ada.

Defek Mandibula Beserta Jaringan Sekitarnya


Defek akibat eksisi tumor tidak hanya melibatkan mandibula tapi juga
jaringan sekitarnya. Pada keadaan tersebut kita harus melakukan evaluasi berapa
besarnya defek pada mandibula, apakah sebelumnya pernah dilakukan radiasi,
apakah defek tersebut mengenai lapisan dalam atau disertai dengan lapisan luar.
Pada kasus rekonstruksi yang ditunda untuk memperhitungkan semua itu akan
lebih sulit.
Bila akan melakukan rekonstruksi segera harus dipertimbangkan beberapa hal,
yaitu:
1. Apakah menggunakan flap lokal
2. Manakah yang akan dipakai sebagai lapisan dalam/ luar
3. Apakah satu flap bisa dipakai untuk membentuk lapisan dalam dan luar
sekaligus (biasanya pada defek jaringan yang tidak terlalu luas)
4. Apakah dapat digunakan free flap untuk membentuk lapisan dalam dan luar
sekaligus
5. Bila digunakan free flap penggunaan pembuluh darah resipien harus tidak
mengganggu flap lokal
6. Apakah daerah donor dapat ditutup primer
7. Apakah sebelumnya pernah dilakukan radiasi
8. Setelah lapisan dalam dan luar dibentuk apakah bone graft dapat diletakkan
diantaranya dan apakah akan vital
9. Apakah flap lokal bisa ditipiskan tanpa mengancam vaskularisasinya seperti
yang diperkenalkan oleh Kimura yang disebut sebagai microdissected thin
flap
10. Bila flap tersebut gagal atau tumornya kambuh apakah ada cadangan dari flap
yang lain (lokal/ free flap) yang semuanya disebut lifeboat procedure
11. Apakah daerah resipien harus di lakukan sebagai satu subunit supaya hasilnya
baik/ tidak seperti tambalan.
Semua hal tersebut harus dipikirkan sebelum melakukan operasi, sehingga
perencanaan yang akan dilakukan menjadi lebih baik, tidak serampangan, tidak
mencocok-cocokkan dengan apa yang telah dilakukan orang/ menyesuaikan
dengan apa yang sudah ada pada encyclopedia flap. Prinsipnya ukur defek yang
ada, baik lapisan dalam atau luar, pada lapisan dalam defek bisa diselesaikan
dengan bagian yang tidak terlalu bulky sehingga tidak mengganggu pada waktu
mengunyah dan juga tidak terlalu tegang yang dapat menyebabkan trismus. Defek
pada lapisan dalam tidak terlalu luas (dapat diukur lebar mukosa yang hilang
dengan bagian sebelahnya), setelah ukuran sesuai baru dibuat template untuk
disesuaikan pada daerah donor, kemudian baru direncanakan apakah seluruhnya
dapat diselesaikan dengan flap lokal, free flap atau menggabungkan antara flap
lokal dengan free flap. Apapun jenis flap yang digunakan, bagian yang diganti
tersebut akan terlihat lebih rendah terutama pada sudut mulut. Pada keadaan
tersebut harus dipikirkan bagaimana cara mengatasinya apakah dapat diselesaikan
dengan tehnik statik atau dengan tehnik dinamik (lihat buku kanker kepala leher
dan rekonstruksi ke-2).
Beberapa flap lokal yang bisa dipakai untuk membentuk lapisan dalam
atau luar: 2-15,20-31,92
1. Pectoralis mayor bipaddle pada defek wajah yang tidak besar (membentuk
lapisan dalam dan luar sekaligus)
2. Forehead flap contraaxial fold pada defek wajah yang tidak besar
(membentuk lapisan dalam dan luar sekaligus)
3. Flap platisma untuk lapisan dalam dan flap deltopectoral untuk lapisan luar
4. Flap platisma untuk lapisan dalam dan forehead flap untuk lapisan luar
5. Flap pectoralis mayor untuk lapisan dalam dan flap deltopectoral untuk
lapisan luar
6. Flap pectoralis mayor untuk lapisan dalam dan forehead flap untuk lapisan
luar
7. Forehead Flap untuk lapisan dalam dan flap deltopectoral untuk lapisan luar
8. Salah satu dari flap tersebut untuk lapisan dalam dan skin graft untuk lapisan
luar.
Beberapa free flap dan flap lokal yang bisa dipakai untuk membentuk
lapisan dalam atau luar: 2-15,20-31
1. Bipaddle TRAM flap pada defek yang kecil untuk membentuk lapisan dalam
dan luar
2. Bipaddle anterolateral thigh flap pada defek yang kecil untuk membentuk
lapisan dalam dan luar
3. Radial forearm flap untuk membentuk lapisan dalam dan salah satu dari flap
lokal untuk lapisan luar
4. Osteocutaneous fibula flap untuk lapisan dalam dan mandibula dan salah satu
flap lokal/ free flap yang lain untuk membentuk lapisan luar.
Keuntungan menggunakan flap lokal adalah warna sama dengan
sekitarnya, bila gagal hanya sebagian, tidak memerlukan keterampilan khusus,
waktu operasi tidak lama, dapat menyebabkan bulky bila menggunakan flap
muskulokutaneous. Keadaan tersebut dapat diatasi bila mengetahui perforator
pembuluh darah ke kulit melalui tehnik mikrodiseksi tanpa menyebabkan
morbiditas yang berarti pada daerah donor. Rotasi dapat ditingkatkan dengan
mengetahui perforator ke kulit. Otot dapat digunakan untuk menutup struktur vital
(tendon, saraf, pembuluh darah besar, tulang, protesa). Pada rekonstruksi yang
ditunda lebar dan jangkauan flap dapat ditambah dengan menggunakan tissue
expander. Flap lokal dapat dipakai sebagai pengganti dari free flap yang gagal.
Kerugian flap lokal: bila menggunakan flap muskulokutaneus yang tidak
direncanakan dengan baik dapat menyebabkan bulky dan morbiditas pada daerah
donor.
Keuntungan free flap: operasi dapat dilakukan dalam satu tahap terutama
bila mengetahui tehnik mikrodiseksi, dapat dipakai untuk membentuk beberapa
paddle, untuk membentuk lapisan dalam dan luar sekaligus dan morbiditas daerah
donor bisa diabaikan terutama bila menggunakan tehnik perforator.
Kerugian free flap: bila gagal seluruh flap akan hilang, memerlukan
keterampilan khusus dan waktu operasi yang cukup lama.
Macam-macam donor free flap untuk rekonstruksi wajah:
- Flap TRAM
- Radial forearm osteocutaneous (deformitas pada donor jelas, stok tulang
sedikit, sehingga jarang digunakan)
- Flap tensor fascia lata
- Flap pectoralis mayor
- Anterolateral thigh flap
- Latissimus dorsi flap
- Scapular dan parascapular osteocutaneous free flap (kerugian pedikel
pendek)
- Fibula osteocutaneous free flap, mempunyai beberapa keuntungan:
1. Pedikel yang cukup panjang
2. Diameter pembuluh darah cukup besar
3. Dapat dipergunakan sebagai composite fibula flap
4. Letak jauh dari daerah kepala leher, sehingga dapat dipergunakan 2 tim
5. Tulang fibula cukup baik untuk penempatan osseointegrated implant
6. Relatif mudah pelaksanaannya dengan sedikit morbiditas
7. Mudah dibentuk sesuai bagian tulang yang hilang.

Bone Morphogenetic Protein (BMP)


Defek pada mandibula akibat reseksi tumor atau trauma memerlukan
penanganan yang baik sehingga dapat memperbaiki segi fungsi dan estetik.
Beberapa tehnik yang ada diantaranya dengan menggunakan bone graft baik free
atau vascularized. Kerugian dengan tehnik bone graft adalah morbiditas pada
daerah donor berupa rasa sakit, parastesia, anastesia dan kemungkinan infeksi,
donor tulang yang tersedia terbatas. Kualitas dan tinggi dari tulang tersebut juga
bermacam-macam tergantung dari daerah donor dan tinggi tulang juga penting
untuk meletakkan implan. Pada tehnik vascularized memerlukan keterampilan
khusus atau waktu operasi yang lama, scar pada daerah donor dan kesukaran
dalam menyesuaikan bentuk dengan defek mandibula. Bila gagal akan
menyebabkan bencana bagi dokter dan pasien. Beberapa tehnik sudah
dikembangkan dengan merangsang pertumbuhan tulang dari sisa defek yang ada,
diantaranya dengan menggunakan BMP.
BMP terdapat pada banyak jaringan seperti lapisan perikondrial iga,
vertebra, anggota badan, tulang kraniofasial dan pada daerah fraktur dimana
kadarnya berkurang akibat proses penyembuhan tulang. BMP juga berfungsi pada
adaptasi pertumbuhan tulang, penyembuhan tulang dan perbaikan tulang. Adanya
protein tersebut pada trauma atau defek tulang menimbulkan pemikiran
bagaimana merangsangnya melalui terapi gen atau penambahan dari luar sehingga
defek atau trauma dapat dikoreksi dengan memakai BMP. Keuntungan dengan
tehnik tersebut adalah tehnik sederhana, tidak memerlukan keterampilan khusus
dan tidak ada morbiditas pada daerah donor. 94-108
Syarat graft tulang yang ideal harus mempunyai kemampuan
osteoinductive, osteoconductive dan osteogenic stem cell. Osteogenic berarti
pembentukan tulang baru dari sel osteoprogenitor yang diletakkan pada tempat
resipien. Osteoconductive adalah proses pembentukan tulang baru dari tempat
resipien akibat transplantasi sel osteoprogenitor sepanjang defek tulang (dimulai
dari pertumbuhan kapiler, perivaskular dan sel osteoprogenitor dari host ke graft).
Osteoinduction yaitu mekanisme yang bertanggung jawab untuk pertumbuhan
tulang sepanjang defek. Autologenous bone graft memiliki ketiga kriteria tersebut
tetapi terbatas pada daerah donor sedangkan allografi ditakutkan tertular penyakit
seperti HIV dan hepatitis. Untuk mengatasi kekurangan dari autograft atau bone
graft tetapi memenuhi ketiga kriteria tersebut beberapa tehnik sudah
dikembangkan, salah satunya dengan menggunakan BMP atau menggabungkan
BMP dengan bone marrow. Tehnik tersebut bisa dipakai untuk menutup defek
tulang akibat reseksi tumor, trauma, osteoradionekrosis atau pada bisphosphonate
osteonecrosis atau keuntungan lain dengan tehnik BMP adalah dapat dibuat tulang
pada daerah lain yang disesuaikan dengan defek yang hilang setelah tulang
terbentuk kemudian dipindahkan dengan tehnik free flap (tehnik prefabrikasi).
Tehnik tersebut bisa dipakai terutama pada kasus dimana jaringan sekitarnya telah
rusak akibat radiasi/ jaringan parut. Khouri meletakkan BMP pada silicon mold
kemudian ditambahkan sedikit otot yang vascularized, setelah terbentuk tulang
kemudian dipindahkan dengan tehnik free flap.96 Rekonstruksi pada defek
mandibula dengan menggunakan BMP dapat dipakai titanium mesh yang dibentuk
sesuai defek dan difiksasi pada kedua ujung defek dengan screw, sehingga bila
sembuh akan tampak alami. Untuk menghindari operasi yang berulang dapat
digunakan titanium mesh dan screw yang diserap. Pada kasus dimana periost
mandibula masih baik, BMP dapat diletakkan didalamnya dan kedua ujung tulang
difiksasi dengan plate screw. Toriumi (1991) meneliti defek mandibula anjing
yang mengalami regenerasi setelah 3 bulan.94 Moghadam dkk (2001) meletakkan
BMP pada defek mandibula akibat reseksi amelobtastoma dan setelah 9 bulan
didapatkan pertumbuhan tulang pada foto panoramik.95 Boyne pada penelitiannya
mendapatkan defek tulang mandibula hingga 3-7cm panjangnya dan pada umur
muda akan mengalami regenerasi sempurna tanpa tambahan bone graft bila
diberikan BMP. Tulang yang terbentuk dari BMP memiliki sifat seperti tulang
normal sehingga dapat digunakan untuk meletakkan implan, dapat dilakukan
distraksi tetapi bila digunakan pada anak-anak, tidak mengikuti pertumbuhan
tulang mandibula. Wozney berhasil melakukan cloning cDNA dari BMP.
Beberapa familial dari BMP dapat dipakai untuk defek pada tulang (BMP2,
BMP4, BMP7).
Beberapa modifikasi pada penggunaan BMP:
1. BMP dengan bone marrow
2. BMP dengan autolog bone graft
3. BMP dengan distraksi
4. BMP dengan tehnik prefabrikasi, tulang dapat dibuat dan di-molding pada
bagian tubuh lain.
5. BMP dan platelet-rich plasma (PRP).