3. 1.

Pengkajian Keperawatan

1. AKTIVITAS /ISTIRAHAT

Gejala: kelelahan, kelemahan

Tanda:

Takikardi

Penurunan TD

Dispnea dengan aktivitas

2. SIRKULASI

Gejala:

riwayat demam reumatik, penyakit jantung congenital, bedah jantung (CABG/

penggantian katup/ bypass kardiopulmonal lama)

Palpitasi

Jatuh pingsan

Tanda: Takikardi, disritmia.

Perpindahan TIM (titik impuls maksimal)kiri dan inferior (pembesaran jantung).

Friction rub pericardia; (biasanya intermitten, terdengar di batas sterna kiri).

Murmur aortik, mitral, stenosis/ insufisiensi tricuspid; perubahan dalam murmur

yang mendahului; disfungsi otot papilar.

Irama gallop. Bunyi jantung normal pada awal perikarditis akut.

Edema, DVJ (GJK).

Petekie (konjungtiva, membrane mukosa).

Hemoragi splinter (punggung kaku).

Nudus osler (jari/ibu jari).

Lesi janeway (telapak tangan, telapak kaki).

3. ELIMINASI

Gejala:

riwayat penyakit ginjal/ gagal ginjal.

Penurunan frekuensi/ jumlah urine.

Tanda: urine pekat gelap.

4. NYERI/ KETIDAKNYAMANAN

Gejala:

nyeri pada dada anterior (sedang sampai berat/tajam) diperberat oleh inspirasi, batuk,
gerakan menelan, berbaring; hilang dengan duduk bersandar ke depan
(perikardium).tidak hilang dengan nitrogliserin.

Tanda: perilaku distraksi, mis., gelisah.

5. PERNAPASAN

Gejala: napas pendek; napas pendek kronis memburuk pada malam hari.

Tanda:

dispnea, dispnea nocturnal.

Batuk, inspirasi mengi.

Takipnea, krekels, dan ronki.

Pernapasan dangkal.

6. KEAMANAN

Gejala:

riwayat infeksi virus, bakteri, jamur.

Penurunan sistem imun mis., program imunosupresi.

SLE, atau penyakit kolagen lain.

Tanda: demam
3. 2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d inflamasi miokardium atau perikardium d.d nyeri dada, penybaran ke
leher/ pinggung.
2. Intoleransi aktivitas b.d inflamasi dan degenerasi sel-sel miokard d.d keluhan kelemahan/
keletihan/ dispnea dengan aktivitas.
3. Penurunan curah jantung b.d degenarasi otot jantung
4. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi tentang proses penyakit d.d permintaan
informasi
3. 3. Intervensi Keperawatan
 Diagnosis NOC NIC Rasional

Nyeri akut b.d inflamasi Tujuan : 1. Kaji klasifikasi nyeri pasien 1. Mengetahui klasifikasi nyeri
miokardium atau perikardium 2. Berikan lingkungan yang pasien
d.d nyeri dada, penybaran ke Tingkat kenyamanan tenang dan nyaman 2. Dapat menurunkan
leher/ pinggung. 3. Berikan aktivitas hiburan yang ketidaknyamanan fisik dan
meningkat.
tepat emosional pasien
4. Berikan obat-obatan sesuai 3. Memberikan distraksi dalam
Pengendalian nyeri indikasi tingkat aktivitas individu
meningkat. 5. Berikan oksigen suplemen 4. Dapat menghilangkan nyeri ,
sesuai indikasi. menurunkan respon inflamasi
Kriteria hasil : 5. Memaksimalkan ketersediaan
oksigen untuk menurunkan
Klien memperlihatkan beban kerja jantung dan
menurunkan
kemampuan
ketidaknyamanan.
pengendalian nyeri.

Klien menunjukkan
tingkat nyeri
berkurang.

Klien melaporkan
kesejahteraan fisik dan
 psikologis.

Intoleransi aktivitas b.d Tujuan : 1. Kaji respon pasien terhadap 1. Mengetahui adanya
inflamasi dan degenerasi sel- aktivitas kelemahan, keletihan, dan
sel miokard d.d keluhan Mampu mengelola 2. Pantau frekuensi/ irama dispnea berkenaan dengan
kelemahan/ keletihan/ dispnea jantung, TD, dan frekuensi aktivitas
energy
dengan aktivitas. pernapasan sebelum/ setelah 2. Membantu menentukan
aktivitas. derajat dekompensasi jantung
Mampu menoleransi
3. Pertahankan tirah baring dan pulmonal. Penurunan TD,
aktivitas selama periode demam dan takikardi, disritmia dan
sesuai indikasi takipnea.
Mampu melakukan 4. Rencanakan perawatan dengan 3. Meningkatkan resolusi
periode istirahat/ tidur tanpa inflamasi selama fase akut
perawatan diri
gangguan dari perikarditis/ endokarditis.
5. Bantu pasien dalam program 4. Memberikan keseimbangan
Kriteria hasil :
latihan progresif bertahap dalam kebutuhan dimana
sesegera mungkin untuk turun aktivitas bertumpu pada
Klien menunjukkan
dari tempat tidur dan catat jantung. Meningkatkan
kebugaran fisik TTV penyembuhan.
6. Evaluasi respon emosional 5. Saat inflamasi/ kondisi dasar
Klien mampu terhadap situasi/berikan teratasi, Pasien mampu
dukungan melakukan aktivitas yang
melakukan aktivitas
7. Berikan oksigen supllemen diinginkan.
sehari-hari 6. Untuk mengatasi frustasi
terhadap tinggal di rumah
Mampu sakit yang lama/ periode
menyeimbangkan pemulihan.
7. Peningkatan ketersediaan
aktivitas dan istirahat.
oksigen untuk ambilaan
miokard untuk mengimbangi
 peningkatan konsumsi oksigen
yang terjadi dengan aktivitas.

Penurunan curah jantung b.d Tujuan : 1. Pantau frekuensi/ irama 1. Takikardia dan disritmia dapat
degenarasi otot jantung jantung.. terjadi saat jantung berupaya
Status sirkulasi tidak 2. Auskultasi bunyi jantung.
untuk meningkatkan curahnya
terhambat 3. Kolaborasi pemberian oksigen
TTV dalam rentang suplemen.
berespons pada demam,
normal 4. Dorong tirah baring dalam hipoksia, dan asidosis karena
Kriteria hasil: posisi semi-Fowler. iskemia.
5. Kolaborasi pemberian obat- 2. Memberikan deteksi dini dari
Klien menunjukkan obatan sesuai indikasi terjadinya komplikasi.
penurunan episode 6. Kolaborasi pemberian 3. Meningkatkan ketersediaan
dipsnea, angina,
antibiotic/antimicrobial oksigen untuk fungsi miokard
dan disritmia.
Mengidentifikasi intravena. dan menurunkan efek
perilaku untuk 7. Berikan tindakan kenyamanan, metabolisme anaerob, yang
menurunkan beban misalnya: gosokkan punggung
terjadi sebagai akibat dari
kerja jantung. dan perubahan posisi, dan
hipoksia dan asidosis.
aktivitas hiburan dalam 4. Menurunkan beban kerja
toleransi jantung. jantung, memaksimalkan
8. Dorong penggunaan teknik
curah jantung.
manajemen stress. 5. Dapat diberikan untuk
meningkatkan kontraktilitas
miokard dan menurunkan
beban kerja jantung pada
 adanya GJK (miokarditis).
6. Diberikan untuk mengatasi
pathogen yang teridentifikasi,
yang mencegah keterlibatan
/kerusakan jantung lebih
lanjut.
7. Meningkatkan relaksasi dan
mengarahkan kembali
perhatian.
8. Perilaku yang bermanfaat
untuk mengontrol ansietas,
meningkatkan relaksasi,
menurunkan beban kerja
jantung.

Defisiensi pengetahuan b.d Tujuan : 1. Jelaskan efek inflamasi pada 1. Untuk bertanggung jawab
kurang informasi tentang jantung, secara individual terhadap kesehatan sendiri,
Tingkat pemahaman
proses penyakit d.d permintaan pada pasien. Ajarkan untuk pasien perlu memahami
klien meningkat.
informasi memperhatikan gejala penyebab khusus, pengobatan,
Kriteria hasil: berhubungan dengan dan efek jangka panjang yang
komplikasi/ berulangnya dan diharapkan dari kondisi
Menyatakan
gejala yang dilaporkan dengan inflamasi, sesuai dengan
pemahaman tentang
segera pada pemberi tanda/gejala yang
proses inflamasi,
keperawatan. menunjukkan kekambuhan/
kebutuhan pengobatan, 2. Anjurkan pasien/ orang
 dan kemungkinan terdekat tentang dosis, tujuan inflamasi.
2. Informasi perlu untuk
komplikasi. dan efek samping obat;
Mengidentifikasi/melak kebutuhan diet/ pertimbangan
meningkatkan perawatan diri,
ukan pola hidup yang peningkatan keterlibatan pada
khusus; aktivitas yang
perlu atau perubahan program terapeutik, mencegah
diizinkan atau dibatasi.
perilaku untuk 3. Kaji ulang perlunya antibiotic komplikasi.
3. Perawatn di rumah sakit lama/
mencegah jangka panjang/ terapi
pemberian antibiotik IV/
terulangnya/terjadinya antimicrobial
4. Hindari pasien mengalami antimicrobial perlu sampai
komplikasi.
proses infeksi. kultur darah negative/ hasil
5. Identifikasi dukungan
darah lain menunjukkan tak
individu/ sumber yang tersedia
ada infeksi.
pasca pulang untuk memenuhi 4. Terjadinya infeksi, khususnya
perawatan/ kebutuhan pernafasan streptokokal/
pemeliharaan di rumah. pneumokokal atau influenza.
6. Tekankan pentingnya evaluasi
Meningkatkan resiko
perawatan medis teratur.
keterlibatan jantung.
Anjurkan pasien membuat 5. Ketidaktoleransian terhadap
perjanjian. aktivitas dapat mengganggu
kemampuan pasien melakukan
tugas yang dibutuhkan.
6. Pemahaman alasan untuk
pengawasan medis dan
rencana untuk/ penerimaan
tanggung jawab untuk
evaluasi menurunkan risiko
kambuh/ komplikasi.