1

RAD-DPK-SBJABFUNGROPEG

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA

JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
NO. ----- ------------------------------------
Masa Penilaian : Januari 2004 s/d Desember

I DATA PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP/ NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT/ GOL.RUANG (TMT)
7 JABATAN (TMT)
8 MASA KERJA GOLONGAN
BARU
LAMA
9 UNIT KERJA

II UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR DAN SUB UNSUR

1 2

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar
1 Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh STTPL
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 401-640 jam
4 Lamanya antara 161-400 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Merencanakan penyelengggaraan pelayanan radiologi dan imejing
1 Menyusun rencana 5 (lima) tahunan
2 Menyusun rencana tahunan
3 Menyusun rencana bulanan
4 Mengumpulkan, menyusun, mengolah dan menganalisa pelayanan radiasi
5 Membuat laporan
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
B Melakukan tindakan teknik pemeriksaaan radiologi dan kontras/
pemeriksaan rutin
1 Melakukan pengelolaan ruangan radiologi
3 Mengevaluasi mutu foto rontgen
4 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang
5 Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan kepala
6 Melakukan radiografi tulang-tulang ekstrimitas
7 Melakukan radiografi gigi geligi dengan panoramix
8 Melakukan radiografi BNO/ abdomen dan abdomen
9 Melakukan radiografi pangul dan pervimetri
10 Melakukan radiografi dengan sofie tissue
 2
RAD-DPK-SBJABFUNGROPEG

1 2
11 Melakukan radiografi bone age/ bone survey
12 Melakukan radiografi tomografi
13 Melakukan mammaografi
14 Melakukan radiografi di runag rawat inap, kamar bedah, termasuk poliklinik
C Melakukan tindakan prosesing film
1 Melakukan prosesing film rontgen, dengan manual maupun otomatis
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi
3 Membuat larutan prosesing film
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
D Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan bahan-bahan kontras radiografi
2 Melakukan radiografi traktus urinarius
3 Melakukan radiografi traktus digestivus
4 Melakukan radiografi cholecytografi/ billiary system
5 Melakukan radiografi HSG
6 Melakukan persiapan pemriksaan USG
7 Melakukan radiografi pada tindakan pemasangan pace maker/ katerisasi jantung
8 Melakukan radiografi pembuluh darah secara digital angiografi pembuluh darah
9 Melakukan radiografi PTC/APG/RPG/T.Tube/ERCP/PTCD
10 Melakukan radiografi Cor analisa
E Melakukan pemriksaan radiologi dengan alat canggih
1 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT scan/ CT helical
2 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat SPECT Gamm Camera
3 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat MRI
F Melakukan treatment planning system pada tehnik penyinaran radiologi
1 Membuat rencana tehnik penyinaran terapi tumor
2 Membuat kurva isodore tumor
3 Menghitung dosis radiasi tumor/ cancer
4 Menghitung / menetapkan waktu terapi radiasi tumor/cancer
5 Membuat dokumentasi perencanaan terapi radiasi dengan oto terapi simulator
G Melakukan tindakan penyinaran pada terapi radiasi
1 Melakukan penyinaran terapi radiasi internal
2 Melakukan penyinaran terapi radiasi eksternal
H Melakukan tindakan proteksi radiasi
1 Merencanakan tindakan proteksi radiasi internal
2 Merencanakan tindakan proteksi radiasi ekksternal
3 Melakukan evaluasi tindakan proteksi radiasi internal/ eksternal
4 Melakukan monitor radiasi perorangan
5 Mengukur outpu (dosimetri) pesawat radioterapi
6 Melakukan pengukuran paparan radiasi lingkungan Isurvey radiasi)
I Melakukan pekerjaan di Mould Room
1 Membuat masker untuk radioterapi
2 MembuBuku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
3 MembaMajalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
4 Membuat alat bantu penyinaran terapi radiasi
J Melakukan teknik pemeriksaan kedokteran nuklir
1 Melakukan tindakan kedokteran nuklir statik
2 Melakukan tindakan kedokteran nuklir dinamik
3 Melakukan radioimonoassy (RIA)
4 Melakukan ekstraksi/ ilusi radiofarmaka
5 Melakukan labelling radiofarmaka
6 Memesan/ menerima/ memeriksa kiriman dan mempersiapkan radiofarmaka
7 Melakukan prosseing data dari pemeriksaan
scintigrafi thallium radio nuklide ventrisulografi (RNV)
8 Melakukan tindakan pengelolaan limbah radioaktif
9 Melakukan persiapan pelaksanaan radio isotop
K Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga setiap 8 (delapan) jam
1 Radigrafer pelaksana
 3
RAD-DPK-SBJABFUNGROPEG

1 2
2 Radiogarfer pelaksana lanjutan
3 Radiografer penyelia

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/ ilmiah di bidang teknik elektromedik
1 Membuat Karya tulis/ilmiah hasil penelitian,pengujian, survei dan atau evaluasi
dibidang radiologi dan imejing yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
3 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
4 Tuliasan ilmiah populer di bidang radiologi yang disebarluaskan dalam
penyuluhan kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah yang
disampaikan dalam pertemuan ilmiah di bidang radiologi
B Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lain
dibidang Teknik Elektromedik
1 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang tidak dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
di bidang radiologi
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang radiologi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan (diklat) pegawai
B Mengikuti Seminar, Lokakarya, Konferensi atau Konggres
1 Tingkat nasional/internasional sebagai :
a Pemrasaran
b Moderator/Pembahas/Narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/ berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi Teknik Elektromedik
1 Tingkat internasional/ nasional sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
2 Tingkat propinsi sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Teknik Elekteromedik
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
 4
RAD-DPK-SBJABFUNGROPEG

1 2
Gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugas :
1 Sarjana/ Diploma IV
2 Sarjana Muda/ Diploma III/ Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
Tanda Jasa Satya Lencana Karya Satya dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
1 30 tahun
2 20 tahun
3 10 tahun
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

V LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
4. dst.
..
________

________
________
VI CATATAN/ PENDAPAT TIM PENILAI

..

________

________
________
VII CATATAN PEJABAT PENILAI

..
________

________
________
 5
RAD-DPK-SBJABFUNGROPEG

ETAPAN ANGKA KREDIT

IONAL RADIOGRAFER
------------------------------------
ri 2004 s/d Desember 2006

PERORANGAN
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:

UR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
 6
RAD-DPK-SBJABFUNGROPEG

3 4 5 6 7 8
 7
RAD-DPK-SBJABFUNGROPEG

3 4 5 6 7 8
 8
RAD-DPK-SBJABFUNGROPEG

3 4 5 6 7 8

Tempat , tanggal .

Pejabat Pengusul,

Nama
NIP

Tempat , tanggal .

Ketua Tim Penilai,

Nama
NIP

Tempat , tanggal .

Pejabat Penilai,

Nama
NIP
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN
JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
Nama : .
NIP :
Pangkat-Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

JUMLAH PRES
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar
1 Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh STTPL
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 401-640 jam
4 Lamanya antara 161-400 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Merencanakan penyelengggaraan pelayanan radiologi dan imejing
1 Menyusun rencana 5 (lima) tahunan
2 Menyusun rencana tahunan
3 Menyusun rencana bulanan
4 Mengumpulkan, menyusun, mengolah dan menganalisa pelayanan radiasi
5 Membuat laporan
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
B Melakukan tindakan teknik pemeriksaaan radiologi dan kontras/
pemeriksaan rutin
1 Melakukan pengelolaan ruangan radiologi
3 Mengevaluasi mutu foto rontgen
4 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang

9
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5 Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan kepala
6 Melakukan radiografi tulang-tulang ekstrimitas
7 Melakukan radiografi gigi geligi dengan panoramix
8 Melakukan radiografi BNO/ abdomen dan abdomen
9 Melakukan radiografi pangul dan pervimetri
10 Melakukan radiografi dengan sofie tissue
11 Melakukan radiografi bone age/ bone survey
12 Melakukan radiografi tomografi
13 Melakukan mammaografi
14 Melakukan radiografi di runag rawat inap, kamar bedah, termasuk poliklinik
C Melakukan tindakan prosesing film
1 Melakukan prosesing film rontgen, dengan manual maupun otomatis
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi
3 Membuat larutan prosesing film
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
D Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan bahan-bahan kontras radiografi
2 Melakukan radiografi traktus urinarius
3 Melakukan radiografi traktus digestivus
4 Melakukan radiografi cholecytografi/ billiary system
5 Melakukan radiografi HSG
6 Melakukan persiapan pemriksaan USG
7 Melakukan radiografi pada tindakan pemasangan pace maker/ katerisasi jantung
8 Melakukan radiografi pembuluh darah secara digital angiografi pembuluh darah
9 Melakukan radiografi PTC/APG/RPG/T.Tube/ERCP/PTCD
10 Melakukan radiografi Cor analisa
E Melakukan pemriksaan radiologi dengan alat canggih
1 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT scan/ CT helical
2 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat SPECT Gamm Camera
3 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat MRI
F Melakukan treatment planning system pada tehnik penyinaran radiologi
1 Membuat rencana tehnik penyinaran terapi tumor
2 Membuat kurva isodore tumor
3 Menghitung dosis radiasi tumor/ cancer
4 Menghitung / menetapkan waktu terapi radiasi tumor/cancer
5 Membuat dokumentasi perencanaan terapi radiasi dengan oto terapi simulator
G Melakukan tindakan penyinaran pada terapi radiasi
1 Melakukan penyinaran terapi radiasi internal
2 Melakukan penyinaran terapi radiasi eksternal

10
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
H Melakukan tindakan proteksi radiasi
1 Merencanakan tindakan proteksi radiasi internal
2 Merencanakan tindakan proteksi radiasi ekksternal
3 Melakukan evaluasi tindakan proteksi radiasi internal/ eksternal
4 Melakukan monitor radiasi perorangan
5 Mengukur outpu (dosimetri) pesawat radioterapi
6 Melakukan pengukuran paparan radiasi lingkungan Isurvey radiasi)
I Melakukan pekerjaan di Mould Room
1 Membuat masker untuk radioterapi
2 MembuBuku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
3 MembaMajalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
4 Membuat alat bantu penyinaran terapi radiasi
J Melakukan teknik pemeriksaan kedokteran nuklir
1 Melakukan tindakan kedokteran nuklir statik
2 Melakukan tindakan kedokteran nuklir dinamik
3 Melakukan radioimonoassy (RIA)
4 Melakukan ekstraksi/ ilusi radiofarmaka
5 Melakukan labelling radiofarmaka
6 Memesan/ menerima/ memeriksa kiriman dan mempersiapkan radiofarmaka
7 Melakukan prosseing data dari pemeriksaan
scintigrafi thallium radio nuklide ventrisulografi (RNV)
8 Melakukan tindakan pengelolaan limbah radioaktif
9 Melakukan persiapan pelaksanaan radio isotop
K Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga setiap 8 (delapan) jam
1 Radigrafer pelaksana
2 Radiogarfer pelaksana lanjutan
3 Radiografer penyelia

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/ ilmiah di bidang teknik elektromedik
1 Membuat Karya tulis/ilmiah hasil penelitian,pengujian, survei dan atau evaluasi
dibidang radiologi dan imejing yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)

11
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
4 Tuliasan ilmiah populer di bidang radiologi yang disebarluaskan dalam
penyuluhan kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah yang
disampaikan dalam pertemuan ilmiah di bidang radiologi
B Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lain
dibidang Teknik Elektromedik
1 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang tidak dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
di bidang radiologi
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang radiologi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan (diklat) pegawai
B Mengikuti Seminar, Lokakarya, Konferensi atau Konggres
1 Tingkat nasional/internasional sebagai :
a Pemrasaran
b Moderator/Pembahas/Narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/ berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi Teknik Elektromedik
1 Tingkat internasional/ nasional sebagai :
a Pengurus aktif

12
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
b Anggota aktif
2 Tingkat propinsi sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Teknik Elekteromedik
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugas :
1 Sarjana/ Diploma IV
2 Sarjana Muda/ Diploma III/ Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
Tanda Jasa Satya Lencana Karya Satya dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
1 30 tahun
2 20 tahun
3 10 tahun
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tempat , tanggal .

Pejabat Pengusul/ Atasan langsung,

Nama
NIP

13
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING PENYELIA
SIONAL RADIOGRAFER

Bulan :
Tahun :

JUMLAH PRESTASI KERJA

JUMLAH AK KET
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

14
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

15
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

16
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

17
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Tempat , tanggal .

Pengusul,

Nama
NIP

18
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN
JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
Nama : .
NIP :
Pangkat-Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

JUMLAH PRES
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar
1 Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh STTPL
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 401-640 jam
4 Lamanya antara 161-400 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Merencanakan penyelengggaraan pelayanan radiologi dan imejing
1 Menyusun rencana 5 (lima) tahunan
2 Menyusun rencana tahunan
3 Menyusun rencana bulanan
4 Mengumpulkan, menyusun, mengolah dan menganalisa pelayanan radiasi
5 Membuat laporan
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
B Melakukan tindakan teknik pemeriksaaan radiologi dan kontras/
pemeriksaan rutin
1 Melakukan pengelolaan ruangan radiologi
3 Mengevaluasi mutu foto rontgen
4 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang

19
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5 Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan kepala
6 Melakukan radiografi tulang-tulang ekstrimitas
7 Melakukan radiografi gigi geligi dengan panoramix
8 Melakukan radiografi BNO/ abdomen dan abdomen
9 Melakukan radiografi pangul dan pervimetri
10 Melakukan radiografi dengan sofie tissue
11 Melakukan radiografi bone age/ bone survey
12 Melakukan radiografi tomografi
13 Melakukan mammaografi
14 Melakukan radiografi di runag rawat inap, kamar bedah, termasuk poliklinik
C Melakukan tindakan prosesing film
1 Melakukan prosesing film rontgen, dengan manual maupun otomatis
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi
3 Membuat larutan prosesing film
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
D Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan bahan-bahan kontras radiografi
2 Melakukan radiografi traktus urinarius
3 Melakukan radiografi traktus digestivus
4 Melakukan radiografi cholecytografi/ billiary system
5 Melakukan radiografi HSG
6 Melakukan persiapan pemriksaan USG
7 Melakukan radiografi pada tindakan pemasangan pace maker/ katerisasi jantung
8 Melakukan radiografi pembuluh darah secara digital angiografi pembuluh darah
9 Melakukan radiografi PTC/APG/RPG/T.Tube/ERCP/PTCD
10 Melakukan radiografi Cor analisa
E Melakukan pemriksaan radiologi dengan alat canggih
1 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT scan/ CT helical
2 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat SPECT Gamm Camera
3 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat MRI
F Melakukan treatment planning system pada tehnik penyinaran radiologi
1 Membuat rencana tehnik penyinaran terapi tumor
2 Membuat kurva isodore tumor
3 Menghitung dosis radiasi tumor/ cancer
4 Menghitung / menetapkan waktu terapi radiasi tumor/cancer
5 Membuat dokumentasi perencanaan terapi radiasi dengan oto terapi simulator
G Melakukan tindakan penyinaran pada terapi radiasi
1 Melakukan penyinaran terapi radiasi internal
2 Melakukan penyinaran terapi radiasi eksternal

20
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
H Melakukan tindakan proteksi radiasi
1 Merencanakan tindakan proteksi radiasi internal
2 Merencanakan tindakan proteksi radiasi ekksternal
3 Melakukan evaluasi tindakan proteksi radiasi internal/ eksternal
4 Melakukan monitor radiasi perorangan
5 Mengukur outpu (dosimetri) pesawat radioterapi
6 Melakukan pengukuran paparan radiasi lingkungan Isurvey radiasi)
I Melakukan pekerjaan di Mould Room
1 Membuat masker untuk radioterapi
2 MembuBuku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
3 MembaMajalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
4 Membuat alat bantu penyinaran terapi radiasi
J Melakukan teknik pemeriksaan kedokteran nuklir
1 Melakukan tindakan kedokteran nuklir statik
2 Melakukan tindakan kedokteran nuklir dinamik
3 Melakukan radioimonoassy (RIA)
4 Melakukan ekstraksi/ ilusi radiofarmaka
5 Melakukan labelling radiofarmaka
6 Memesan/ menerima/ memeriksa kiriman dan mempersiapkan radiofarmaka
7 Melakukan prosseing data dari pemeriksaan
scintigrafi thallium radio nuklide ventrisulografi (RNV)
8 Melakukan tindakan pengelolaan limbah radioaktif
9 Melakukan persiapan pelaksanaan radio isotop
K Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga setiap 8 (delapan) jam
1 Radigrafer pelaksana
2 Radiogarfer pelaksana lanjutan
3 Radiografer penyelia

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/ ilmiah di bidang teknik elektromedik
1 Membuat Karya tulis/ilmiah hasil penelitian,pengujian, survei dan atau evaluasi
dibidang radiologi dan imejing yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)

21
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
4 Tuliasan ilmiah populer di bidang radiologi yang disebarluaskan dalam
penyuluhan kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah yang
disampaikan dalam pertemuan ilmiah di bidang radiologi
B Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lain
dibidang Teknik Elektromedik
1 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang tidak dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
di bidang radiologi
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang radiologi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan (diklat) pegawai
B Mengikuti Seminar, Lokakarya, Konferensi atau Konggres
1 Tingkat nasional/internasional sebagai :
a Pemrasaran
b Moderator/Pembahas/Narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/ berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi Teknik Elektromedik
1 Tingkat internasional/ nasional sebagai :
a Pengurus aktif

22
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
b Anggota aktif
2 Tingkat propinsi sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Teknik Elekteromedik
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugas :
1 Sarjana/ Diploma IV
2 Sarjana Muda/ Diploma III/ Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
Tanda Jasa Satya Lencana Karya Satya dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
1 30 tahun
2 20 tahun
3 10 tahun
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tempat , tanggal .

Pejabat Pengusul/ Atasan langsung,

Nama
NIP

23
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING PELAKSANA LANJUTAN
SIONAL RADIOGRAFER

Bulan :
Tahun :

JUMLAH PRESTASI KERJA

JUMLAH AK KET
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

24
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

25
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

26
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

27
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Tempat , tanggal .

Pengusul,

Nama
NIP

28
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN
JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
Nama : .
NIP :
Pangkat-Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

JUMLAH PRES
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar
1 Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh STTPL
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 401-640 jam
4 Lamanya antara 161-400 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Merencanakan penyelengggaraan pelayanan radiologi dan imejing
1 Menyusun rencana 5 (lima) tahunan
2 Menyusun rencana tahunan
3 Menyusun rencana bulanan
4 Mengumpulkan, menyusun, mengolah dan menganalisa pelayanan radiasi
5 Membuat laporan
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
B Melakukan tindakan teknik pemeriksaaan radiologi dan kontras/
pemeriksaan rutin
1 Melakukan pengelolaan ruangan radiologi
3 Mengevaluasi mutu foto rontgen
4 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang

29
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5 Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan kepala
6 Melakukan radiografi tulang-tulang ekstrimitas
7 Melakukan radiografi gigi geligi dengan panoramix
8 Melakukan radiografi BNO/ abdomen dan abdomen
9 Melakukan radiografi pangul dan pervimetri
10 Melakukan radiografi dengan sofie tissue
11 Melakukan radiografi bone age/ bone survey
12 Melakukan radiografi tomografi
13 Melakukan mammaografi
14 Melakukan radiografi di runag rawat inap, kamar bedah, termasuk poliklinik
C Melakukan tindakan prosesing film
1 Melakukan prosesing film rontgen, dengan manual maupun otomatis
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi
3 Membuat larutan prosesing film
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
D Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan bahan-bahan kontras radiografi
2 Melakukan radiografi traktus urinarius
3 Melakukan radiografi traktus digestivus
4 Melakukan radiografi cholecytografi/ billiary system
5 Melakukan radiografi HSG
6 Melakukan persiapan pemriksaan USG
7 Melakukan radiografi pada tindakan pemasangan pace maker/ katerisasi jantung
8 Melakukan radiografi pembuluh darah secara digital angiografi pembuluh darah
9 Melakukan radiografi PTC/APG/RPG/T.Tube/ERCP/PTCD
10 Melakukan radiografi Cor analisa
E Melakukan pemriksaan radiologi dengan alat canggih
1 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT scan/ CT helical
2 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat SPECT Gamm Camera
3 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat MRI
F Melakukan treatment planning system pada tehnik penyinaran radiologi
1 Membuat rencana tehnik penyinaran terapi tumor
2 Membuat kurva isodore tumor
3 Menghitung dosis radiasi tumor/ cancer
4 Menghitung / menetapkan waktu terapi radiasi tumor/cancer
5 Membuat dokumentasi perencanaan terapi radiasi dengan oto terapi simulator
G Melakukan tindakan penyinaran pada terapi radiasi
1 Melakukan penyinaran terapi radiasi internal
2 Melakukan penyinaran terapi radiasi eksternal

30
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
H Melakukan tindakan proteksi radiasi
1 Merencanakan tindakan proteksi radiasi internal
2 Merencanakan tindakan proteksi radiasi ekksternal
3 Melakukan evaluasi tindakan proteksi radiasi internal/ eksternal
4 Melakukan monitor radiasi perorangan
5 Mengukur outpu (dosimetri) pesawat radioterapi
6 Melakukan pengukuran paparan radiasi lingkungan Isurvey radiasi)
I Melakukan pekerjaan di Mould Room
1 Membuat masker untuk radioterapi
2 MembuBuku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
3 MembaMajalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
4 Membuat alat bantu penyinaran terapi radiasi
J Melakukan teknik pemeriksaan kedokteran nuklir
1 Melakukan tindakan kedokteran nuklir statik
2 Melakukan tindakan kedokteran nuklir dinamik
3 Melakukan radioimonoassy (RIA)
4 Melakukan ekstraksi/ ilusi radiofarmaka
5 Melakukan labelling radiofarmaka
6 Memesan/ menerima/ memeriksa kiriman dan mempersiapkan radiofarmaka
7 Melakukan prosseing data dari pemeriksaan
scintigrafi thallium radio nuklide ventrisulografi (RNV)
8 Melakukan tindakan pengelolaan limbah radioaktif
9 Melakukan persiapan pelaksanaan radio isotop
K Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga setiap 8 (delapan) jam
1 Radigrafer pelaksana
2 Radiogarfer pelaksana lanjutan
3 Radiografer penyelia

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/ ilmiah di bidang teknik elektromedik
1 Membuat Karya tulis/ilmiah hasil penelitian,pengujian, survei dan atau evaluasi
dibidang radiologi dan imejing yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)

31
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
4 Tuliasan ilmiah populer di bidang radiologi yang disebarluaskan dalam
penyuluhan kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah yang
disampaikan dalam pertemuan ilmiah di bidang radiologi
B Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lain
dibidang Teknik Elektromedik
1 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang tidak dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
di bidang radiologi
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang radiologi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan (diklat) pegawai
B Mengikuti Seminar, Lokakarya, Konferensi atau Konggres
1 Tingkat nasional/internasional sebagai :
a Pemrasaran
b Moderator/Pembahas/Narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/ berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi Teknik Elektromedik
1 Tingkat internasional/ nasional sebagai :
a Pengurus aktif

32
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
b Anggota aktif
2 Tingkat propinsi sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Teknik Elekteromedik
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugas :
1 Sarjana/ Diploma IV
2 Sarjana Muda/ Diploma III/ Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
Tanda Jasa Satya Lencana Karya Satya dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
1 30 tahun
2 20 tahun
3 10 tahun
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tempat , tanggal .

Pejabat Pengusul/ Atasan langsung,

Nama
NIP

33
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING PELAKSANA
SIONAL RADIOGRAFER

Bulan :
Tahun :

JUMLAH PRESTASI KERJA

JUMLAH AK KET
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

34
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

35
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

36
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

37
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Tempat , tanggal .

Pengusul,

Nama
NIP

38
LH_RAD_SBJABFUNGROPEG
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IM
JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
Nama : .
NIP :
Pangkat-Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

JUMLAH PRESTAS
NO BUTIR KEGIATAN
JAN PEB MAR APL MEI
1 2 3 4 5 6 7

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar
1 Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh STTPL
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 401-640 jam
4 Lamanya antara 161-400 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Merencanakan penyelengggaraan pelayanan radiologi dan imejing
1 Menyusun rencana 5 (lima) tahunan
2 Menyusun rencana tahunan
3 Menyusun rencana bulanan
4 Mengumpulkan, menyusun, mengolah dan menganalisa pelayanan radiasi
5 Membuat laporan
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
B Melakukan tindakan teknik pemeriksaaan radiologi dan kontras/
pemeriksaan rutin

39
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pengelolaan ruangan radiologi
3 Mengevaluasi mutu foto rontgen
4 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang
5 Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan kepala
6 Melakukan radiografi tulang-tulang ekstrimitas
7 Melakukan radiografi gigi geligi dengan panoramix
8 Melakukan radiografi BNO/ abdomen dan abdomen
9 Melakukan radiografi pangul dan pervimetri
10 Melakukan radiografi dengan sofie tissue
11 Melakukan radiografi bone age/ bone survey
12 Melakukan radiografi tomografi
13 Melakukan mammaografi
14 Melakukan radiografi di runag rawat inap, kamar bedah, termasuk poliklinik
C Melakukan tindakan prosesing film
1 Melakukan prosesing film rontgen, dengan manual maupun otomatis
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi
3 Membuat larutan prosesing film
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
D Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan bahan-bahan kontras radiografi
2 Melakukan radiografi traktus urinarius
3 Melakukan radiografi traktus digestivus
4 Melakukan radiografi cholecytografi/ billiary system
5 Melakukan radiografi HSG
6 Melakukan persiapan pemriksaan USG
7 Melakukan radiografi pada tindakan pemasangan pace maker/ katerisasi jantung
8 Melakukan radiografi pembuluh darah secara digital angiografi pembuluh darah
9 Melakukan radiografi PTC/APG/RPG/T.Tube/ERCP/PTCD
10 Melakukan radiografi Cor analisa
E Melakukan pemriksaan radiologi dengan alat canggih
1 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT scan/ CT helical
2 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat SPECT Gamm Camera
3 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat MRI
F Melakukan treatment planning system pada tehnik penyinaran radiologi
1 Membuat rencana tehnik penyinaran terapi tumor
2 Membuat kurva isodore tumor
3 Menghitung dosis radiasi tumor/ cancer

40
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
4 Menghitung / menetapkan waktu terapi radiasi tumor/cancer
5 Membuat dokumentasi perencanaan terapi radiasi dengan oto terapi simulator
G Melakukan tindakan penyinaran pada terapi radiasi
1 Melakukan penyinaran terapi radiasi internal
2 Melakukan penyinaran terapi radiasi eksternal
H Melakukan tindakan proteksi radiasi
1 Merencanakan tindakan proteksi radiasi internal
2 Merencanakan tindakan proteksi radiasi ekksternal
3 Melakukan evaluasi tindakan proteksi radiasi internal/ eksternal
4 Melakukan monitor radiasi perorangan
5 Mengukur outpu (dosimetri) pesawat radioterapi
6 Melakukan pengukuran paparan radiasi lingkungan Isurvey radiasi)
I Melakukan pekerjaan di Mould Room
1 Membuat masker untuk radioterapi
2 MembuBuku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
3 MembaMajalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
4 Membuat alat bantu penyinaran terapi radiasi
J Melakukan teknik pemeriksaan kedokteran nuklir
1 Melakukan tindakan kedokteran nuklir statik
2 Melakukan tindakan kedokteran nuklir dinamik
3 Melakukan radioimonoassy (RIA)
4 Melakukan ekstraksi/ ilusi radiofarmaka
5 Melakukan labelling radiofarmaka
6 Memesan/ menerima/ memeriksa kiriman dan mempersiapkan radiofarmaka
7 Melakukan prosseing data dari pemeriksaan
scintigrafi thallium radio nuklide ventrisulografi (RNV)
8 Melakukan tindakan pengelolaan limbah radioaktif
9 Melakukan persiapan pelaksanaan radio isotop
K Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga setiap 8 (delapan) jam
1 Radigrafer pelaksana
2 Radiogarfer pelaksana lanjutan
3 Radiografer penyelia

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/ ilmiah di bidang teknik elektromedik
1 Membuat Karya tulis/ilmiah hasil penelitian,pengujian, survei dan atau evaluasi

41
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
dibidang radiologi dan imejing yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
3 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
4 Tuliasan ilmiah populer di bidang radiologi yang disebarluaskan dalam
penyuluhan kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah yang
disampaikan dalam pertemuan ilmiah di bidang radiologi
B Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lain
dibidang Teknik Elektromedik
1 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang tidak dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
di bidang radiologi
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang radiologi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan (diklat) pegawai
B Mengikuti Seminar, Lokakarya, Konferensi atau Konggres
1 Tingkat nasional/internasional sebagai :

42
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
a Pemrasaran
b Moderator/Pembahas/Narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/ berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi Teknik Elektromedik
1 Tingkat internasional/ nasional sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
2 Tingkat propinsi sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Teknik Elekteromedik
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugas :
1 Sarjana/ Diploma IV
2 Sarjana Muda/ Diploma III/ Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
Tanda Jasa Satya Lencana Karya Satya dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
1 30 tahun
2 20 tahun
3 10 tahun
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tempat , tanggal .

Pejabat Pengusul/ Atasan langsung,

Nama
NIP

43
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7

44
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING PENYELIA
SIONAL RADIOGRAFER

Bulan :
Tahun :

JUMLAH PRESTASI KERJA

JUMLAH AK KET
JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

45
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

46
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

47
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

48
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Tempat , tanggal .

Pengusul,

Nama
NIP

49
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

50
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IM
JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
Nama : .
NIP :
Pangkat-Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

JUMLAH PRESTAS
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar
1 Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh STTPL
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 401-640 jam
4 Lamanya antara 161-400 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Merencanakan penyelengggaraan pelayanan radiologi dan imejing
1 Menyusun rencana 5 (lima) tahunan
2 Menyusun rencana tahunan
3 Menyusun rencana bulanan
4 Mengumpulkan, menyusun, mengolah dan menganalisa pelayanan radiasi
5 Membuat laporan
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
B Melakukan tindakan teknik pemeriksaaan radiologi dan kontras/
pemeriksaan rutin

51
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pengelolaan ruangan radiologi
3 Mengevaluasi mutu foto rontgen
4 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang
5 Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan kepala
6 Melakukan radiografi tulang-tulang ekstrimitas
7 Melakukan radiografi gigi geligi dengan panoramix
8 Melakukan radiografi BNO/ abdomen dan abdomen
9 Melakukan radiografi pangul dan pervimetri
10 Melakukan radiografi dengan sofie tissue
11 Melakukan radiografi bone age/ bone survey
12 Melakukan radiografi tomografi
13 Melakukan mammaografi
14 Melakukan radiografi di runag rawat inap, kamar bedah, termasuk poliklinik
C Melakukan tindakan prosesing film
1 Melakukan prosesing film rontgen, dengan manual maupun otomatis
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi
3 Membuat larutan prosesing film
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
D Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan bahan-bahan kontras radiografi
2 Melakukan radiografi traktus urinarius
3 Melakukan radiografi traktus digestivus
4 Melakukan radiografi cholecytografi/ billiary system
5 Melakukan radiografi HSG
6 Melakukan persiapan pemriksaan USG
7 Melakukan radiografi pada tindakan pemasangan pace maker/ katerisasi jantung
8 Melakukan radiografi pembuluh darah secara digital angiografi pembuluh darah
9 Melakukan radiografi PTC/APG/RPG/T.Tube/ERCP/PTCD
10 Melakukan radiografi Cor analisa
E Melakukan pemriksaan radiologi dengan alat canggih
1 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT scan/ CT helical
2 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat SPECT Gamm Camera
3 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat MRI
F Melakukan treatment planning system pada tehnik penyinaran radiologi
1 Membuat rencana tehnik penyinaran terapi tumor
2 Membuat kurva isodore tumor
3 Menghitung dosis radiasi tumor/ cancer

52
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
4 Menghitung / menetapkan waktu terapi radiasi tumor/cancer
5 Membuat dokumentasi perencanaan terapi radiasi dengan oto terapi simulator
G Melakukan tindakan penyinaran pada terapi radiasi
1 Melakukan penyinaran terapi radiasi internal
2 Melakukan penyinaran terapi radiasi eksternal
H Melakukan tindakan proteksi radiasi
1 Merencanakan tindakan proteksi radiasi internal
2 Merencanakan tindakan proteksi radiasi ekksternal
3 Melakukan evaluasi tindakan proteksi radiasi internal/ eksternal
4 Melakukan monitor radiasi perorangan
5 Mengukur outpu (dosimetri) pesawat radioterapi
6 Melakukan pengukuran paparan radiasi lingkungan Isurvey radiasi)
I Melakukan pekerjaan di Mould Room
1 Membuat masker untuk radioterapi
2 MembuBuku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
3 MembaMajalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
4 Membuat alat bantu penyinaran terapi radiasi
J Melakukan teknik pemeriksaan kedokteran nuklir
1 Melakukan tindakan kedokteran nuklir statik
2 Melakukan tindakan kedokteran nuklir dinamik
3 Melakukan radioimonoassy (RIA)
4 Melakukan ekstraksi/ ilusi radiofarmaka
5 Melakukan labelling radiofarmaka
6 Memesan/ menerima/ memeriksa kiriman dan mempersiapkan radiofarmaka
7 Melakukan prosseing data dari pemeriksaan
scintigrafi thallium radio nuklide ventrisulografi (RNV)
8 Melakukan tindakan pengelolaan limbah radioaktif
9 Melakukan persiapan pelaksanaan radio isotop
K Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga setiap 8 (delapan) jam
1 Radigrafer pelaksana
2 Radiogarfer pelaksana lanjutan
3 Radiografer penyelia

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/ ilmiah di bidang teknik elektromedik
1 Membuat Karya tulis/ilmiah hasil penelitian,pengujian, survei dan atau evaluasi

53
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
dibidang radiologi dan imejing yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
3 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
4 Tuliasan ilmiah populer di bidang radiologi yang disebarluaskan dalam
penyuluhan kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah yang
disampaikan dalam pertemuan ilmiah di bidang radiologi
B Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lain
dibidang Teknik Elektromedik
1 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang tidak dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
di bidang radiologi
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang radiologi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan (diklat) pegawai
B Mengikuti Seminar, Lokakarya, Konferensi atau Konggres
1 Tingkat nasional/internasional sebagai :

54
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
a Pemrasaran
b Moderator/Pembahas/Narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/ berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi Teknik Elektromedik
1 Tingkat internasional/ nasional sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
2 Tingkat propinsi sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Teknik Elekteromedik
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugas :
1 Sarjana/ Diploma IV
2 Sarjana Muda/ Diploma III/ Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
Tanda Jasa Satya Lencana Karya Satya dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
1 30 tahun
2 20 tahun
3 10 tahun
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tempat , tanggal .

Pejabat Pengusul/ Atasan langsung,

Nama
NIP

55
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7

56
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING PELAKSANA LANJUTAN
SIONAL RADIOGRAFER

Bulan :
Tahun :

JUMLAH PRESTASI KERJA

JUMLAH AK KET
6 7 8 9 10 11 12
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

57
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

58
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

59
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

60
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Tempat , tanggal .

Pengusul,

Nama
NIP

61
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

62
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IM
JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
Nama : .
NIP :
Pangkat-Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

JUMLAH PRESTAS
NO BUTIR KEGIATAN
JAN PEB MAR APL MEI
1 2 3 4 5 6 7

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar
1 Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III
2 Diploma II
B Pendidikan dan pelatihan fungsional dan memperoleh STTPL
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 401-640 jam
4 Lamanya antara 161-400 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Merencanakan penyelengggaraan pelayanan radiologi dan imejing
1 Menyusun rencana 5 (lima) tahunan
2 Menyusun rencana tahunan
3 Menyusun rencana bulanan
4 Mengumpulkan, menyusun, mengolah dan menganalisa pelayanan radiasi
5 Membuat laporan
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
B Melakukan tindakan teknik pemeriksaaan radiologi dan kontras/
pemeriksaan rutin

63
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pengelolaan ruangan radiologi
3 Mengevaluasi mutu foto rontgen
4 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang
5 Melakukan radiografi tulang-tulang muka dan kepala
6 Melakukan radiografi tulang-tulang ekstrimitas
7 Melakukan radiografi gigi geligi dengan panoramix
8 Melakukan radiografi BNO/ abdomen dan abdomen
9 Melakukan radiografi pangul dan pervimetri
10 Melakukan radiografi dengan sofie tissue
11 Melakukan radiografi bone age/ bone survey
12 Melakukan radiografi tomografi
13 Melakukan mammaografi
14 Melakukan radiografi di runag rawat inap, kamar bedah, termasuk poliklinik
C Melakukan tindakan prosesing film
1 Melakukan prosesing film rontgen, dengan manual maupun otomatis
2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi
3 Membuat larutan prosesing film
4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen
D Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras
1 Melakukan bahan-bahan kontras radiografi
2 Melakukan radiografi traktus urinarius
3 Melakukan radiografi traktus digestivus
4 Melakukan radiografi cholecytografi/ billiary system
5 Melakukan radiografi HSG
6 Melakukan persiapan pemriksaan USG
7 Melakukan radiografi pada tindakan pemasangan pace maker/ katerisasi jantung
8 Melakukan radiografi pembuluh darah secara digital angiografi pembuluh darah
9 Melakukan radiografi PTC/APG/RPG/T.Tube/ERCP/PTCD
10 Melakukan radiografi Cor analisa
E Melakukan pemriksaan radiologi dengan alat canggih
1 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat CT scan/ CT helical
2 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat SPECT Gamm Camera
3 Melakukan tindakan pemeriksaan dengan alat MRI
F Melakukan treatment planning system pada tehnik penyinaran radiologi
1 Membuat rencana tehnik penyinaran terapi tumor
2 Membuat kurva isodore tumor
3 Menghitung dosis radiasi tumor/ cancer

64
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
4 Menghitung / menetapkan waktu terapi radiasi tumor/cancer
5 Membuat dokumentasi perencanaan terapi radiasi dengan oto terapi simulator
G Melakukan tindakan penyinaran pada terapi radiasi
1 Melakukan penyinaran terapi radiasi internal
2 Melakukan penyinaran terapi radiasi eksternal
H Melakukan tindakan proteksi radiasi
1 Merencanakan tindakan proteksi radiasi internal
2 Merencanakan tindakan proteksi radiasi ekksternal
3 Melakukan evaluasi tindakan proteksi radiasi internal/ eksternal
4 Melakukan monitor radiasi perorangan
5 Mengukur outpu (dosimetri) pesawat radioterapi
6 Melakukan pengukuran paparan radiasi lingkungan Isurvey radiasi)
I Melakukan pekerjaan di Mould Room
1 Membuat masker untuk radioterapi
2 MembuBuku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
3 MembaMajalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
4 Membuat alat bantu penyinaran terapi radiasi
J Melakukan teknik pemeriksaan kedokteran nuklir
1 Melakukan tindakan kedokteran nuklir statik
2 Melakukan tindakan kedokteran nuklir dinamik
3 Melakukan radioimonoassy (RIA)
4 Melakukan ekstraksi/ ilusi radiofarmaka
5 Melakukan labelling radiofarmaka
6 Memesan/ menerima/ memeriksa kiriman dan mempersiapkan radiofarmaka
7 Melakukan prosseing data dari pemeriksaan
scintigrafi thallium radio nuklide ventrisulografi (RNV)
8 Melakukan tindakan pengelolaan limbah radioaktif
9 Melakukan persiapan pelaksanaan radio isotop
K Melakukan dinas jaga
Melakukan dinas jaga setiap 8 (delapan) jam
1 Radigrafer pelaksana
2 Radiogarfer pelaksana lanjutan
3 Radiografer penyelia

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/ ilmiah di bidang teknik elektromedik
1 Membuat Karya tulis/ilmiah hasil penelitian,pengujian, survei dan atau evaluasi

65
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
dibidang radiologi dan imejing yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
3 Membuat Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri dibidang radiologi yang tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan instansi yang bersangkutan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
4 Tuliasan ilmiah populer di bidang radiologi yang disebarluaskan dalam
penyuluhan kesehatan melalui media massa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah yang
disampaikan dalam pertemuan ilmiah di bidang radiologi
B Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lain
dibidang Teknik Elektromedik
1 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b Majalah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI)
2 Terjemahan/saduran dibidang radiologi yang tidak dipublikasikan, dalam bentuk :
a Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
di bidang radiologi
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang radiologi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan (diklat) pegawai
B Mengikuti Seminar, Lokakarya, Konferensi atau Konggres
1 Tingkat nasional/internasional sebagai :

66
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7
a Pemrasaran
b Moderator/Pembahas/Narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/ berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi Teknik Elektromedik
1 Tingkat internasional/ nasional sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
2 Tingkat propinsi sebagai
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Teknik Elekteromedik
E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugas :
1 Sarjana/ Diploma IV
2 Sarjana Muda/ Diploma III/ Diploma II
F Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa
Tanda Jasa Satya Lencana Karya Satya dari Pemerintah atas prestasi kerjanya
1 30 tahun
2 20 tahun
3 10 tahun
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tempat , tanggal .

Pejabat Pengusul/ Atasan langsung,

Nama
NIP

67
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
1 2 3 4 5 6 7

68
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING PELAKSANA
SIONAL RADIOGRAFER

Bulan :
Tahun :

JUMLAH PRESTASI KERJA

JUMLAH AK KET
JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

69
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

70
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

71
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

72
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Tempat , tanggal .

Pengusul,

Nama
NIP

73
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG
 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

74
LB_RAD_SBJABFUNGROPEG