PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO WONOSOBO 56361

HASIL TEMUAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SELOMERTO 1

TINJAUAN :
MANAJEMEN
TANGGAL : 19 Mei 2014
TEMPAT : Aula puskesmas

URAIAN PELAYANAN STATUS MASALAH REKOMENDASI PERBAIKAN DARI KEPALA PENG.JAWAB

PUSKESMAS ( SYSTEM/PROCESS/PRODUCT)
BAB NO AUDIT:
A. INTERNAL & PREAUDIT
1 closed
2 Belum ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Admen closed buat Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab upaya dan pelaksana kegiatan. penyelengaraan Penanggungjawab upaya dan pelaksana kegiatan.
pelayanan puskesmas

3 Belum ada Bukti Evaluasi pelaksanaan uraian Admen Buat Bukti Evaluasi pelaksanaan uraian tugas.
tugas. penyelengaraan
pelayanan puskesmas

4 Belum ada Bukti Evaluasi terhadap struktur Admen buat Bukti Evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas penyelengaraan
pelayanan puskesmas
5 Belum ada Bukti Tindak Lanjut kajian struktur Admen buat Bukti Tindak Lanjut kajian struktur organisasi.
organisasi. penyelengaraan
pelayanan puskesmas

6 Belum ada Persyaratan kompetensi Kepala Admen buat Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Puskesmas, Penanggungjawab Upaya dan penyelengaraan Penanggungjawab Upaya dan Pelaksana kegiatan.
Pelaksana kegiatan. pelayanan puskesmas

7 Belum ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Admen buat Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana
Rencana pengembangan kompetensi Kepala penyelengaraan pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya, dan pelayanan puskesmas jawab Upaya, dan Pelaksana kegiatan
Pelaksana kegiatan

8 Belum ada Kebijakan tentang kewajiban Admen buat Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan
menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang penyelengaraan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan.
selesai mengikuti pelatihan. pelayanan puskesmas

9 Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Admen closed buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
kewajiban mengikuti program orientasi bagi penyelengaraan program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya dan pelayanan puskesmas Upaya dan Pelaksana kegiatan yang baru
Pelaksana kegiatan yang baru

10 Belum ada Kerangka Acuan program orientasi, Admen closed buat Kerangka Acuan program orientasi, bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan kegiatan orientasi, laporan penyelengaraan kegiatan orientasi, laporan
pelayanan puskesmas

11 Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Admen buat SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata
Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas penyelengaraan Nilai Puskesmas
pelayanan puskesmas
12 Belum ada Bukti Pelaksanaan Peninjauan ulang Admen buat Bukti Pelaksanaan Peninjauan ulang Tata Nilai dan Tujuan
Tata Nilai dan Tujuan Penyelenggaraan Program penyelengaraan Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
dan Pelayanan pelayanan puskesmas

13 Belum ada Kebijakan, SPO ttg Penilaian kinerja Admen buat Kebijakan, SPO ttg Penilaian kinerja apakah sesuai dengan
apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai penyelengaraan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
Puskesmas. pelayanan puskesmas

14 Belum ada Bukti Penilaian Kinerja. Admen buat Bukti Penilaian Kinerja.
penyelengaraan
pelayanan puskesmas

15 Belum ada Kerangka Acuan, SPO, Instrumen Admen buat Kerangka Acuan, SPO, Instrumen tentang Penilaian
tentang Penilaian akuntabilitas Penanggung jawab penyelengaraan akuntabilitas Penanggung jawab Upaya dan Penanggungjawab
Upaya dan Penanggungjawab Pelayanan. pelayanan puskesmas Pelayanan.

16 Belum ada Hasil lokakarya mini Lintas Upaya dan Admen closed buat Hasil lokakarya mini Lintas Upaya dan Lintas Sektor
Lintas Sektor tentang Identifikasi pihak-pihak penyelengaraan tentang Identifikasi pihak-pihak terkait dalam Penyelenggaran
terkait dalam Penyelenggaran Upaya dan Kegiatan pelayanan puskesmas Upaya dan Kegiatan Puskesmas.
Puskesmas.

17 Belum ada Hasil Evaluasi peran pihak terkait dan Admen buat Hasil Evaluasi peran pihak terkait dan Tindak Lanjut
Tindak Lanjut penyelengaraan
pelayanan puskesmas

1 Sk dan spo menjalin komunikasingan masyarakat Admen closed lengkapi Sk dan spo menjalin komunikasingan masyarakat
kurang komplit penyelengaraan
pelayanan puskesmas
2 RPK dr bendahara rutin belum dibuat secara Admen buat RPK dr bendahara rutin secara terperinci
terperinci penyelengaraan
pelayanan puskesmas

3 Hasil identifikasi dan umpan balik masyarakat Admen closed lakukan Hasil identifikasi dan umpan balik masyarakat
belum dilakukan penyelengaraan
pelayanan puskesmas

4 Belum ada bukti respon terhadap umpan balik Admen Buat bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
masyarakat penyelengaraan
pelayanan puskesmas

5 SPO tentang pengembangan pelayanan belum Admen closed Sesuaikan SPO tentang pengembangan pelayanan
sesuai penyelengaraan
pelayanan puskesmas

6 Belum ada perencanaan upaya perbaikan, Admen Buat perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil
pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam penyelengaraan yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan
perbaikan mutu pelayanan pelayanan puskesmas

7 Belum ada notulen rapat penyusunan perencanaan Admen closed Buat notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas,
puskesmas, keselarasan rencana dengan informasi penyelengaraan keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi pelayanan puskesmas masyarakat, serta visi, misi tupoksi puskesmas
tupoksi puskesmas

8 RUK dan RPK puskesmas belum merupakan Admen sesuaikan RUK dan RPK puskesmas agar menjadi rencana yg
rencana yg terintegrasi penyelengaraan terintegrasi
pelayanan puskesmas
9 Belum ada revisi rencana, program kegiatan, Admen closed Perbaiki rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring penyelengaraan berdasarkan hasil monitoring
pelayanan puskesmas

10 Spo penyampaian informasi belum lengkap Admen closed Lengkapi Spo penyampaian informasi
penyelengaraan
pelayanan puskesmas

11 Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Admen Buat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran penyelengaraan informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program
program, lintas program dan lintas sektoral pelayanan puskesmas dan lintas sektoral

12 Belum ada hasil evaluasi tgg akses thd petugas yg Admen Buat hasil evaluasi tgg akses thd petugas yg melayani
melayani program,dan akses thd puskesmas penyelengaraan program,dan akses thd puskesmas
pelayanan puskesmas

13 Belum ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan Admen closed Buat hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sudah
kegiatan apakah sudah sesuai jadwal penyelengaraan sesuai jadwal
pelayanan puskesmas

14 Belum ada hasil analisis penilaian kinerja. Admen Buat hasil analisis penilaian kinerja.
penyelengaraan
pelayanan puskesmas

15 Belum ada tindak lanjutpenilaian kinerja untuk Admen Buat tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
perbaikan kinerja penyelengaraan
pelayanan puskesmas
 16 Belum ada sk kepala pusk tgg pengupulan data Admen Buat sk kepala pusk tgg pengupulan data kinerja
kinerja penyelengaraan
pelayanan puskesmas

17 Belum ada hasil analisis periodic penilaian kinerja Admen Buat hasil analisis periodic penilaian kinerja
penyelengaraan
pelayanan puskesmas

18 Belum ada pedoman/kerangka acuan penilaian Admen Buat pedoman/kerangka acuan penilaian kiinerja dengan
kiinerja dengan menggunakan indicator dan standar penyelengaraan menggunakan indicator dan standar yang jelas
yang jelas pelayanan puskesmas

19 Belum ada spo penilaian kinerja,spo Admen Buat spo penilaian kinerja,spo kajibanding,rencana kaji
kajibanding,rencana kaji banding,instumen kaji penyelengaraan banding,instumen kaji banding,laporan kaji banding
banding,laporan kaji banding pelayanan puskesmas

20 belum ada laporan tindak lanjut perbaikan kinerja Admen buat laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil
berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kaji banding. penyelengaraan evaluasi kinerja dan kaji banding. Bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan perbaikan pasca analisis kinerja pelayanan puskesmas pasca analisis kinerja pasca kaji banding
pasca kaji banding

1 Belum ada rencana kegiatan upaya yang GIZI closed Kepala puskesmas tetapkan rencana kegiatan
II ditetapkan kepala puskesmas
2 Belum ada SK tentang media komunikasi GIZI closed segera buat SK tentang media komunikasi

3 Belum ada SK tentang memberikan umpan GIZI closed Buat SK tentang memberikan umpan balik
balik
4 Belum ada bukti analisis keluhan sasaran GIZI belum ada segera buat bukti analisis keluhan sasaran

5 Belum ada hasil analisis pencapaian indikator GIZI belum ada buat hasil analisis pencapaian indikator
 6 Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut. GIZI belum ada segera buat bukti pelaksanaan tindak lanjut.

7 Belum ada dokumen hasil analisis dan tindak GIZI belum ada buat dokumen hasil analisis dan tindak lanjut
lanjut

1 belum ada Dokumen hasil identifikasi umpan balik, promkes belum ada buat Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
umpan balik

2 belum ada SPO pembahasan umpan balik, promkes belum ada buat SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
pembahasan, tindak lanjut pembahasan

3 belum ada Bukti perbaikan rencana pelaksanaan promkes belum ada buat Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
program
4 belum ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi promkes belum ada buat Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
terhadap perbaikan yang dilakukan dilakukan

1 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja admen belum ada buat Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
III puskesmas belum ada
2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan admen belum ada buat Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
kinerja, notulen tinjauan manajemen belum ada notulen tinjauan manajemen

3 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan admen belum ada buat Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana
terkait. Rencana program perbaikan mutu, dan program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan belum ada

4 Laporan kinerja, Analisis data kinerja belum ada admen belum ada buat Laporan kinerja, Analisis data kinerja
 5 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dan admen belum ada buat Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dan hasil survey
hasil survey maupun forum-forum pemberdayaan maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat.
masyarakat belum ada.

6 Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja admen belum ada buat Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
yang dikumpulkan secara periodik belum ada dikumpulkan secara periodik

7 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang admen belum ada buat Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
tidak sesuai belum ada sesuai

IV 1 4.1.1.c. Hasil analisa identifikasi bab IV closed

2 4.1.2.b. Hasil identifikasi umpan balik bab IV closed
Hasil analisa identifikasi umpan balik closed

Bukti tindak lanjut terhadap hasil identifikasi closed

umpan balik
3 4.1.2.c. SPO pembahasan umpan balik bab IV closed
Dokumen pelaksanaan pembahasan ( Surat
closed
undangan, Notulen, Daftar Hadir)

Hasil pembahasan closed

Tindak lanjut pembahasan closed
4 4.1.2.d. Bukti perbaikan Rencana pelaksanaan upaya
bab IV closed

5 4.1.2.e. Bukti tindak lanjut terhadap perbaikan yang bab IV closed

dilakukan
Bukti evaluasi terhadap perbaikan yang closed
dilakukan
6 4.1.3.b. Hasil identifikasi peluang-peluang inovatif
bab IV closed

7 bab IV closed
4.1.3.c. Bukti pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat ,sasaran program, lintas
program, lintas sektoral(surat undangan , Notulen, Daftar
hadir)
 8 4.2.1.e. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan upaya
bab IV closed

Tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan closed

upaya
9 4.2.2.d. Kejelasan informasi yang disampaikan : SPO bab IV closed
evaluasi
Instrumen evaluasi closed
Pelaksanaan evaluasi closed
Hasil evaluasi closed
10
4.2.2.e Tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
bab IV closed
informasi: Rencana tindak lanjut

Tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian closed

informasi
11
4.2.4.e. Pengelolaan dan pelaksanaan upaya menindak
bab IV closed
lanjuti. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

12 4.2.5.a. Hasil identifikasi masalah dn hambatan bab IV closed

pelaksanaan kegiatan upaya
13 4.2.5.b. Bukti pelaksanaan analisa masalah dan bab IV closed
hambatan
Bukti rencana tindak lanjut closed
14 4.2.5.c. Rencana tindak lanjut bab IV closed
15 4.2.5.d. Bukti pelaksanaan tindak lanjut bab IV closed
16 4.2.5.e. Bukti Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah
bab IV closed

1 SK Plaksanaan PONED belum sesuai sesuaikan

segera
VI BAB VI / PONED
2 SPO Pelaksanaan PONED belum ada buat SPO Pelaksanaan PONED
segera
BAB VI / PONED
3 SPO Plasenta Manual belum sesuai sesuaikan
BAB VI / PONED Closed
 4 SPO Penjahitan Robekan Portio belum ada buat SPO Penjahitan Robekan Portio
BAB VI / PONED Closed
5 SPO KBI ( kompresi Bimanual Internal ) buat SPO KBI ( kompresi Bimanual Internal )
belum ada
BAB VI / PONED Closed
6 SPO Resusitasi pada Asfiksi neonatal dan buat SPO Resusitasi pada Asfiksi neonatal dan
Pelaksanaan BBLR sesuai standar PONED Pelaksanaan BBLR sesuai standar PONED
belum ada BAB VI / PONED Closed
7 SPO Merujuk Ke Rumah Sakit belum sesuai sesuaikan
BAB VI / PONED Closed
8 SPO INfoconsent belum ada buat SPO INfoconsent
BAB VI / PONED Closed
9 Dokumen Eksternal Kebijakan dari Dinas buat Dokumen Eksternal Kebijakan dari Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota tentang PONED segera Kesehatan Kabupaten / Kota tentang PONED
belum ada BAB VI / PONED

1 belum ada hasil survey dan tindak lanjut buat hasil survey dan tindak lanjut survey
Belum
VII survey kepuasan pelanggan Loket pendaftaran kepuasan pelanggan
2
7.1.2.b. Hasil evaluasi terhadap penyampaian buat Hasil evaluasi terhadap penyampaian
Belum
informasi di tempat pendaftaran informasi di tempat pendaftaran
Loket pendaftaran
3
7.1.3.c Upaya agar pasien/keluarga dan petugas buat Upaya agar pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban masing-masing memahami hak dan kewajiban masing-masing
Close
(bukti-bukti pelaksanaan penyampaian (bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
informasi) informasi)
Loket pendaftaran
4

7.1.3.d Pendaftaran dilakukan oleh petugas buat Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/keluarga pasien (persyaratan pasien/keluarga pasien (persyaratan
Belum
kompetensi, pola ketenagaan dan kesesuaian kompetensi, pola ketenagaan dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan pola terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti) ketenagaan, pelatihan yang diikuti)
Loket pendaftaran
5 buat SPO koordinasi dan komunikasi antara
7.1.3.g SPO koordinasi dan komunikasi antara
Belum pendaftaran dengan unit-unit penunjang
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
Loket pendaftaran terkait
6

7.1.5.a SK Kepala puskesmas tentang buat SK Kepala puskesmas tentang kewajiban

kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya,
bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam
pe.layanan. (spo untuk memberikan angket
Belum
untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat
untuk mengidentifikasi hambatan ) hasil hasil
identifikasi hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas.
mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain dalam
pe.layanan. (spo untuk memberikan angket
untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat
untuk mengidentifikasi hambatan ) hasil hasil
identifikasi hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas.

Loket pendaftaran
7
7.1.5.b Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk buat Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan dalam pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan
Loket pendaftaran
8 Belum
7.1.5.c Tindak lanjut Bukti adanya upaya buat Tindak lanjut Bukti adanya upaya tindak
tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan yang telah dilaksanakan pelayanan yang telah dilaksanakan
Loket pendaftaran
1
Belum ada SPO penilaian,pengendalian,dan
Close Buat SPO penilaian,pengendalian,dan penggunaan obat
penggunaan obat
APOTIK
2 Belum ada formularium obat APOTIK Close Bbuat formularium obat
3
Belum ada SK dan SPO Buat SK dan SPO peresepan,pemesanan,dan pengelolaan
Close
peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat obat
APOTIK
4 Belum ada bukti
Buat bukti pelaksanaan,pengawasan,penggunaan obat oleh
pelaksanaan,pengawasan,penggunaan obat oleh Close
DKK
DKK APOTIK
5 Belum ada SPO pemberian informasi
Close Buat SPO pemberian informasi penggunaan obat
penggunaan obat APOTIK
6
Belum ada SPO pemberian informasi tentang Buat SPO pemberian informasi tentang efek samping
Close
efek samping obat/efek yang tidak diharapkan obat/efek yang tidak diharapkan
APOTIK
7 Belum ada SPO tentang petunjuk penyimpanan
Close Buat SPO tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
obat di rumah APOTIK
8 Belum ada SPO penanganan obat kadaluarsa
Close Buat SPO penanganan obat kadaluarsa /rusak
/rusak APOTIK
9 Belum ada SPO pencatatan
Buat SPO pencatatan ,pemantauan,pelaporan,efek samping
,pemantauan,pelaporan,efek samping Close
obat,KTD
obat,KTD APOTIK
10
Belum ada penomoran untuk semua SK Close Buat penomoran untuk semua SK
APOTIK

1 APE belum lengkap MTBS Close lengkapi APE

2 Buku referensi belum lengkap MTBS Close lengkapiBuku referensi
3
Belum ada pemisahan antara peralatan lakukan pemisahan antara peralatan medis,non medis dan
Close
medis,non medis dan ATK ATK
MTBS
4 Ceklist kebersihan belum ada MTBS Close buat Ceklist kebersihan
5 Petunjuk CTPS belum ada MTBS Close sediakan Petunjuk CTPS
6
Sabun untuk mencuci tangan belum ada Close sediakan Sabun untuk mencuci tangan
MTBS
7
Tissue untuk mengeringkan tangan belum ada Close buat Tissue untuk mengeringkan tangan
MTBS
8 Buku inventaris ruangan belum ada MTBS Close buat Buku inventaris ruangan
9 KIR belum ada MTBS Close buat KIR
10 Belum ada penomoran pada inventaris
Close Buat penomoran pada inventaris ruanagan dan alat medis
ruanagan dan alat medis MTBS
11
SPO mencuci tangan belum diimplementasikan Close implementasikan SPO mencuci tangan
MTBS
12 SPO informed consent belum
Close implementasikan SPO informed consent
diimplementasikan MTBS

1 Belum ada daftar inventaris barang dan kartu

Close buat daftar inventaris barang dan kartu inventaris
inventaris KASIR
2 Nota tagihan dari poli belum diarsip kan per
inprogres arsipkan Nota tagihan dari poli per hari pelayanan
hari pelayanan KASIR

1 Belum ada SPO triase,komplit, tidak bias dimapkan IGD buat SPO triase,komplit, tidak bisa dimapkan di IGD
di IGD ?

2 Belum ada SK 1 SPO kasus gadar, resti belum IGD lengkapi SK 1 SPO kasus gadar, resti belum komplit.
komplit. Segera

3 Ada SK kepala puskesmas tentang sedasi tetapi IGD samakan SK kepala puskesmas tentang sedasi tetapi tidak sama
tidak sama dengan SPO tentang sedasi segera dengan SPO tentang sedasi

4 Belum ada Bukti Evaluasi terhadap struktur IGD Buat Bukti Evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas
5 Belum ada Bukti Tindak Lanjut kajian struktur IGD Buat Bukti Tindak Lanjut kajian struktur organisasi.
organisasi.
6 belum ada SK tentang tenaga kesehatan yang IGD buat SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
mempunyai kewenangan melakukan sedasi Segera kewenangan melakukan sedasi

7 belum ada SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi IGD buat SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
di puskesmas Segera

8 belum ada SK dan SPO monitoring status fisiologi IGD buat SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama
pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Segera pemberian anestesi lokal dan sedasi

9 belum ada Proses kajian sebelum melakukan IGD lakukan Proses kajian sebelum melakukan tindakan
tindakan pembedahan Segera pembedahan
10 belum ada SPO tindakan pembedahan IGD buat SPO tindakan pembedahan
Segera

11 belum ada SPO tindakan pembedahan IGD buat SPO tindakan pembedahan
Segera

12 belum ada SPO informed consent IGD Segera buat SPO informed consent
13 belum ada SPO tindakan pembedahan IGD buat SPO tindakan pembedahan
Segera

14 belum ada Pencatatan laporan operasi IGD buat Pencatatan laporan operasi
Segera

15 belum ada SPO tindakan pembedahan IGD buat SPO tindakan pembedahan
Segera

16 Implementasi belum sesuai IGD Implementasi belum sesuai

17 Blangko rujukan intern belum ada, RM belum diisi IGD Blangko rujukan intern belum ada, RM diisi lengkap
lengkap
18 Peralatan medis dan non medis masih ada yang IGD lakukan pemisahan Peralatan medis dan non medis
campur
19 Lemari obat dalam penataan belum sesuai dan IGD kerapian lebih ditingkatkan
kurang rapi
20 Persediaan obat kurang(ada stok obat yang kosong) IGD lengkapi dan tingkatkan

21 Kebersihan ruangan (wastafel, ruang, tiang infus, IGD lengkapi dan tingkatkan
dll) masih kurang dan tissue tidak ada
22 Sarana prasarana (selimut, tissue, tiang infus, dll) IGD lengkapi dan tingkatkan
masih kurang

1 poli umum
SPO sudah ada tapi belum terperinci Close buat SPO yang terperinci

2 poli umum
Pada bukti implementasi,penulisan diagnosa
penyakit belum sesuai dengan kode IC X dan Close perbaiki dan sesuaikan
tulisan tidak jelas terbaca.

3 poli umum
Sarana dan prasarana untuk pemeriksaan pasien
masih kurang/ belum komplit.
Close lengkapi.

4 poli umum
Belum ada pemisahan pada penempatan antara alat- lakukan pemisahan pada penempatan antara alat-alat medis,obat
alat medis,obat dan bahan habis pakai.
Close dan bahan habis pakai.

5 poli umum
Kartu Inventarisasi Ruangan ( KIR ) belum sesuai
dengan keadaan riel.
Close sesuaikan.

6 Buku Referensi kurang lengkap. poli umum Close lengkapi.

7 poli umum
Tanggal checklist kebersihan belum diperbaiki. Close diperbaiki.

8 poli umum
SPO Pengkajian Awal Klinis pada bagian
segera sesuaikan.
Dokumentasi Terkait belum sesuai.

9 poli umum
SPO Anamnesa dan Asuhan Keperawatan belum
segera buat SPO Anamnesa dan Asuhan Keperawatan belum dilakukan.
dilakukan.

10 SPO Kajian Awal belum ada poli umum segera buat SPO Kajian Awal
11 poli umum
SPO Pembentukan Tim Inter profesi belum ada. buat SPO Pembentukan Tim Inter profesi .
 12 poli umum
Kerangka Acuan Pelatihan belum ada. buat Kerangka Acuan Pelatihan .

13 Bukti Tindak Lanjut terhadap Hasil Evaluasi tidak poli umum

buat Bukti Tindak Lanjut terhadap Hasil Evaluasi .
ada.
14 poli umum
Bukti Evaluasi terhadap Pelaksanaan Tindak Lanjut
buat Bukti Evaluasi terhadap Pelaksanaan Tindak Lanjut .
tidak ada.

15 poli umum
SK Kepala Puskesmas tentang Hak Pasien untuk buat SK Kepala Puskesmas tentang Hak Pasien untuk Tidak
Tidak Bisa Memilih Tenaga Kesehatan belum ada. Bisa Memilih Tenaga Kesehatan .

16 poli umum
SPO Evaluasi Informed Consent, Hasil Evaluasi buat SPO Evaluasi Informed Consent, Hasil Evaluasi dan
dan Tindak Lanjut belum ada. Tindak Lanjut

17 poli umum
MOU dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan Rumah
buat MOU dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan Rumah Sakit
Sakit Islam, Laboratorium Avisena dan Prodia
Islam, Laboratorium Avisena dan Prodia
belum ada.

Laboratorium
Brosur pelayanan laborat ada tapi tidak sesuai Closed sesuaikan
VIII
Laboratorium
Belum ada hasil evaluasi ketepatan waktu Buat hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil
Inprogress
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium

SK dan SPO pelayanan diluar jam kerja belum Laboratorium

Inprogress buat SK dan SPO pelayanan diluar jam kerja
dibuat
SK pemeriksaan laborat berisiko tinggi belum Laboratorium
Inprogress buat SK pemeriksaan laborat berisiko tinggi
ada
SPO pemantauan APD belum ada Laboratorium Inprogress buat SPO pemantauan APD
Belum dilakukan pemantauan pengelolaan Laboratorium
Inprogress lakukan pemantauan pengelolaan limbah
limbah
 Laboratorium
Belum ada SK tentang penyampaian laporan Buat SK tentang penyampaian laporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan laborat dan penyampaian Inprogress laborat dan penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laporan hasil pemeriksaan laboran pasien cito. laboran pasien cito.

Belum ada hasil pemantauan waktu Laboratorium

Buat hasil pemantauan waktu penyampaian hasil
penyampaian hasil pemeriksaan laborat pasien
pemeriksaan laborat pasien cito
cito
Belum ada SPO monitoring dan tindak lanjut Laboratorium
Buat SPO monitoring dan tindak lanjut hasil monitoring
hasil monitoring
SPO penyimpanan dan distribusi reagensia Laboratorium
buat SPO penyimpanan dan distribusi reagensia kurang
kurang lengkap (baru ada penyimpanan
lengkap (baru ada penyimpanan reagensia)
reagensia)

1. Belum ada laporan program keamanan radiologi Buat laporan program keamanan
belum ada
2. Jadwal inspeksi dan testing peralatan belum ada radiologi buat Jadwal inspeksi dan testing peralatan
belum ada
3. Bukti inspeksi dan testing peralatan blum ada radiologi buat Bukti inspeksi dan testing peralatan
belum ada
4. Panduan kalibrasi belum ada radiologi belum ada buat Panduan kalibrasi
5. Bukti kalibrasi dan perawatan peralatan belum radiologi buat Bukti kalibrasi dan perawatan peralatan
ada belum ada
6. Bukti monitoring dan tindak lanjut hasil radiologi buat Bukti monitoring dan tindak lanjut hasil monitoring
monitoring belum ada belum ada
7. Dokumentasi hasil testing, kalibrasi dan radiologi buat Dokumentasi hasil testing, kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan belum ada peralatan
belum ada
 1

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu

klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas buat Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan
IX tersedia, dan standar pencapaian belum ada ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
2
Belum ada Hasil pengumpulan data. Buat Hasil pengumpulan data.
belum ada
Belum ada Bukti analisis, belum ada Buat Bukti analisis,
Belum ada Pelaporan berkala ndicator mutu
Buat Pelaporan berkala ndicator mutu klinis
klinis belum ada
3 Belum ada ,Bukti monitoring. belum ada Buat ,Bukti monitoring.
Belum ada, bukti evaluasi. belum ada Buat bukti evaluasi.
Belum ada ,bukti analisis belum ada Buat ,bukti analisis
Belum ada bukti tindak lanjut belum ada Buat bukti tindak lanjut
4 Belum ada ,Bukti analisis, KTD, KPC, KNC
Buat ,Bukti analisis, KTD, KPC, KNC dan
dan belum ada
tindak lanjut KTD ,KPC,KNC belum ada tindak lanjut KTD ,KPC,KNC
5 belum
lengkap
Belum ada SK tentang penerapan manajemen risiko Buat SK tentang penerapan manajemen risiko
klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk
satu kasus) satu kasus)

6 Belum ada Bukti analisis dan upaya meminimal

Buat Bukti analisis dan upaya meminimal resiko.
resiko. belum ada
7
Belum ada Dokumentasi penggalangan komitmen. Buat Dokumentasi penggalangan komitmen.
belum ada
7

Dokumen pelaksanaan sosialisasi tentang mutu

buat Dokumen pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis.
klinis.
belum ada
Dokumentasi keselamatan pasien yang buat Dokumentasi keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
dilaksanakan secara periodic. belum ada periodic.
8
Belum ada bukti keterlibatan kepala puskesmas dan
Buat bukti keterlibatan kepala puskesmas dan Tenaga klinis
Tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
dalam menetapkan prioritas pelayanan Yang akan diperbaiki
pelayanan Yang akan diperbaiki
belum ada
9
Belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis
Buat Rencana perbaikan pelayanan klinis yang Prioritas. Bukti
yang Prioritas. Bukti keterlibatan dalam
keterlibatan dalam penyusunan rencana
penyusunan rencana
belum ada
10 Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data
Buat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
layanan belum ada
TGL.SELESAI KETERANGAN