PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO WONOSOBO 56361

HASIL TEMUAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SELOMERTO 1

TINJAUAN :
MANAJEMEN

TANGGAL : 19 Mei 2014

TEMPAT : Aula puskesmas

URAIAN PELAYANAN STATUS MASALAH REKOMENDASI PERBAIKAN DARI KEPALA PENG.JAWAB

PUSKESMAS ( SYSTEM/PROCESS/PRODUCT)

BAB NO AUDIT:
A. INTERNAL & PREAUDIT
1 closed
2 Belum ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Admen closed buat Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
Penanggungjawab upaya dan pelaksana penyelengaraan upaya dan pelaksana kegiatan.
kegiatan. pelayanan puskesmas

3 Belum ada Bukti Evaluasi pelaksanaan uraian Admen Buat Bukti Evaluasi pelaksanaan uraian tugas.
tugas. penyelengaraan
pelayanan puskesmas

4 Belum ada Bukti Evaluasi terhadap struktur Admen buat Bukti Evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas penyelengaraan
pelayanan puskesmas
5 Belum ada Bukti Tindak Lanjut kajian Admen buat Bukti Tindak Lanjut kajian struktur organisasi.
struktur organisasi. penyelengaraan
pelayanan puskesmas

6 Belum ada Persyaratan kompetensi Kepala Admen buat Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Puskesmas, Penanggungjawab Upaya dan penyelengaraan Penanggungjawab Upaya dan Pelaksana kegiatan.
Pelaksana kegiatan. pelayanan puskesmas

7 Belum ada Pola ketenagaan, pemetaan Admen buat Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana
kompetensi, Rencana pengembangan penyelengaraan pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung pelayanan puskesmas jawab Upaya, dan Pelaksana kegiatan
jawab Upaya, dan Pelaksana kegiatan

8 Belum ada Kebijakan tentang kewajiban Admen buat Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil
menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang penyelengaraan pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan.
selesai mengikuti pelatihan. pelayanan puskesmas

9 Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Admen closed buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
kewajiban mengikuti program orientasi bagi penyelengaraan program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya pelayanan puskesmas Upaya dan Pelaksana kegiatan yang baru
dan Pelaksana kegiatan yang baru

10 Belum ada Kerangka Acuan program Admen closed buat Kerangka Acuan program orientasi, bukti pelaksanaan
orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan penyelengaraan kegiatan orientasi, laporan
orientasi, laporan pelayanan puskesmas

11 Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Admen buat SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan
Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas penyelengaraan Tata Nilai Puskesmas
pelayanan puskesmas
12 Belum ada Bukti Pelaksanaan Peninjauan Admen buat Bukti Pelaksanaan Peninjauan ulang Tata Nilai dan
ulang Tata Nilai dan Tujuan Penyelenggaraan penyelengaraan Tujuan Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
Program dan Pelayanan pelayanan puskesmas

13 Belum ada Kebijakan, SPO ttg Penilaian Admen buat Kebijakan, SPO ttg Penilaian kinerja apakah sesuai
kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, penyelengaraan dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
tujuan, tata nilai Puskesmas. pelayanan puskesmas

14 Belum ada Bukti Penilaian Kinerja. Admen buat Bukti Penilaian Kinerja.
penyelengaraan
pelayanan puskesmas

15 Belum ada Kerangka Acuan, SPO, Instrumen Admen buat Kerangka Acuan, SPO, Instrumen tentang Penilaian
tentang Penilaian akuntabilitas Penanggung penyelengaraan akuntabilitas Penanggung jawab Upaya dan
jawab Upaya dan Penanggungjawab pelayanan puskesmas Penanggungjawab Pelayanan.
Pelayanan.

16 Belum ada Hasil lokakarya mini Lintas Upaya Admen closed buat Hasil lokakarya mini Lintas Upaya dan Lintas Sektor
dan Lintas Sektor tentang Identifikasi pihak- penyelengaraan tentang Identifikasi pihak-pihak terkait dalam
pihak terkait dalam Penyelenggaran Upaya pelayanan puskesmas Penyelenggaran Upaya dan Kegiatan Puskesmas.
dan Kegiatan Puskesmas.

17 Belum ada Hasil Evaluasi peran pihak terkait Admen buat Hasil Evaluasi peran pihak terkait dan Tindak Lanjut
dan Tindak Lanjut penyelengaraan
pelayanan puskesmas

1 Sk dan spo menjalin komunikasingan Admen closed lengkapi Sk dan spo menjalin komunikasingan masyarakat
masyarakat kurang komplit penyelengaraan
pelayanan puskesmas
2 RPK dr bendahara rutin belum dibuat secara Admen buat RPK dr bendahara rutin secara terperinci
terperinci penyelengaraan
pelayanan puskesmas

3 Hasil identifikasi dan umpan balik Admen closed lakukan Hasil identifikasi dan umpan balik masyarakat
masyarakat belum dilakukan penyelengaraan
pelayanan puskesmas

4 Belum ada bukti respon terhadap umpan balik Admen Buat bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
masyarakat penyelengaraan
pelayanan puskesmas

5 SPO tentang pengembangan pelayanan belum Admen closed Sesuaikan SPO tentang pengembangan pelayanan
sesuai penyelengaraan
pelayanan puskesmas

6 Belum ada perencanaan upaya perbaikan, Admen Buat perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-
pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai penyelengaraan hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan
dalam perbaikan mutu pelayanan pelayanan puskesmas

7 Belum ada notulen rapat penyusunan Admen
perencanaan puskesmas, keselarasan rencana penyelengaraan
dengan informasi kebutuhan harapan pelayanan puskesmas
masyarakat, serta visi, misi tupoksi
puskesmas
closed Buat notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas,
keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi tupoksi puskesmas

8 RUK dan RPK puskesmas belum merupakan Admen sesuaikan RUK dan RPK puskesmas agar menjadi rencana
rencana yg terintegrasi penyelengaraan yg terintegrasi
pelayanan puskesmas
9 Belum ada revisi rencana, program kegiatan, Admen closed Perbaiki rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
pelaksanaan program berdasarkan hasil penyelengaraan berdasarkan hasil monitoring
monitoring pelayanan puskesmas

10 Spo penyampaian informasi belum lengkap Admen closed Lengkapi Spo penyampaian informasi
penyelengaraan
pelayanan puskesmas

11 Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut Admen Buat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
terhadap penyampaian informasi kepada penyelengaraan informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
masyarakat, sasaran program, lintas program pelayanan puskesmas program dan lintas sektoral
dan lintas sektoral

12 Belum ada hasil evaluasi tgg akses thd Admen Buat hasil evaluasi tgg akses thd petugas yg melayani
petugas yg melayani program,dan akses thd penyelengaraan program,dan akses thd puskesmas
puskesmas pelayanan puskesmas

13 Belum ada hasil evaluasi terhadap Admen closed Buat hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah
pelaksanaan kegiatan apakah sudah sesuai penyelengaraan sudah sesuai jadwal
jadwal pelayanan puskesmas

14 Belum ada hasil analisis penilaian kinerja. Admen Buat hasil analisis penilaian kinerja.
penyelengaraan
pelayanan puskesmas

15 Belum ada tindak lanjutpenilaian kinerja Admen Buat tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
untuk perbaikan kinerja penyelengaraan
pelayanan puskesmas
 16 Belum ada sk kepala pusk tgg pengupulan Admen Buat sk kepala pusk tgg pengupulan data kinerja
data kinerja penyelengaraan
pelayanan puskesmas

17 Belum ada hasil analisis periodic penilaian Admen Buat hasil analisis periodic penilaian kinerja
kinerja penyelengaraan
pelayanan puskesmas

18 Belum ada pedoman/kerangka acuan Admen Buat pedoman/kerangka acuan penilaian kiinerja dengan
penilaian kiinerja dengan menggunakan penyelengaraan menggunakan indicator dan standar yang jelas
indicator dan standar yang jelas pelayanan puskesmas

19 Belum ada spo penilaian kinerja,spo Admen Buat spo penilaian kinerja,spo kajibanding,rencana kaji
kajibanding,rencana kaji banding,instumen penyelengaraan banding,instumen kaji banding,laporan kaji banding
kaji banding,laporan kaji banding pelayanan puskesmas

20 belum ada laporan tindak lanjut perbaikan Admen buat laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan
kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan penyelengaraan hasil evaluasi kinerja dan kaji banding. Bukti pelaksanaan
kaji banding. Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan puskesmas perbaikan pasca analisis kinerja pasca kaji banding
pasca analisis kinerja pasca kaji banding

II 1 Belum ada rencana kegiatan upaya yang GIZI closed Kepala puskesmas tetapkan rencana kegiatan
ditetapkan kepala puskesmas

2 Belum ada SK tentang media komunikasi GIZI closed segera buat SK tentang media komunikasi

3 Belum ada SK tentang memberikan umpan GIZI closed Buat SK tentang memberikan umpan balik
balik
4 Belum ada bukti analisis keluhan sasaran GIZI belum ada segera buat bukti analisis keluhan sasaran
 5 Belum ada hasil analisis pencapaian indikator GIZI belum ada buat hasil analisis pencapaian indikator

6 Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut. GIZI belum ada segera buat bukti pelaksanaan tindak lanjut.

7 Belum ada dokumen hasil analisis dan tindak GIZI belum ada buat dokumen hasil analisis dan tindak lanjut
lanjut

1 belum ada Dokumen hasil identifikasi umpan promkes belum ada buat Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan
balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
identifikasi umpan balik

2 belum ada SPO pembahasan umpan balik, promkes belum ada buat SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi
dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan, tindak lanjut pembahasan pembahasan

3 belum ada Bukti perbaikan rencana promkes belum ada buat Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
pelaksanaan program
4 belum ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi promkes belum ada buat Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
terhadap perbaikan yang dilakukan yang dilakukan

III 1 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja admen belum ada buat Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
puskesmas belum ada

2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan admen belum ada buat Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
kinerja, notulen tinjauan manajemen belum notulen tinjauan manajemen
ada
 3 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan admen belum ada buat Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana
pihak terkait. Rencana program perbaikan program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
mutu, dan bukti pelaksanaan belum ada

4 Laporan kinerja, Analisis data kinerja belum admen
ada
5 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan admen
dan hasil survey maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat belum ada.
belum ada buat Laporan kinerja, Analisis data kinerja
belum ada buat Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dan hasil
survey maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat.

6 Data hasil pengumpulan indikator mutu dan admen belum ada buat Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja
kinerja yang dikumpulkan secara periodik yang dikumpulkan secara periodik
belum ada

7 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap admen belum ada buat Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang
hasil yang tidak sesuai belum ada tidak sesuai

IV 1 Hasil analisa identifikasi bab IV/KIA closed

2 Hasil identifikasi umpan balik bab IV/KIA closed
Hasil analisa identifikasi umpan balik closed

Bukti tindak lanjut terhadap hasil identifikasi closed

umpan balik
3 SPO pembahasan umpan balik bab IV/KIA closed
Dokumen pelaksanaan pembahasan ( Surat bab IV/KIA closed
undangan, Notulen, Daftar Hadir)

Hasil pembahasan bab IV/KIA closed

Tindak lanjut pembahasan bab IV/KIA closed
4 Bukti perbaikan Rencana pelaksanaan upaya bab IV/KIA closed

5 Bukti tindak lanjut terhadap perbaikan yang bab IV/KIA closed

dilakukan
Bukti evaluasi terhadap perbaikan yang bab IV/KIA closed
dilakukan
6 Hasil identifikasi peluang-peluang inovatif bab IV/KIA closed

7 Bukti pembahasan melalui forum-forum bab IV/KIA closed

komunikasi dengan masyarakat ,sasaran
program, lintas program, lintas sektoral(surat
undangan , Notulen, Daftar hadir)

8 Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan bab IV/KIA closed

upaya
Tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan bab IV/KIA closed
upaya
9 Kejelasan informasi yang disampaikan : SPO bab IV/KIA closed
evaluasi
Instrumen evaluasi bab IV/KIA closed
Pelaksanaan evaluasi bab IV/KIA closed
Hasil evaluasi bab IV/KIA closed
10 Tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian bab IV/KIA closed
informasi: Rencana tindak lanjut

Tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian bab IV/KIA closed

informasi
11 Pengelolaan dan pelaksanaan upaya bab IV/KIA closed
menindak lanjuti. Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi
 12 Hasil identifikasi masalah dn hambatan bab IV/KIA closed
pelaksanaan kegiatan upaya

13 Bukti pelaksanaan analisa masalah dan bab IV/KIA closed

hambatan
Bukti rencana tindak lanjut bab IV/KIA closed
14 Rencana tindak lanjut bab IV/KIA closed
15 Bukti pelaksanaan tindak lanjut bab IV/KIA closed
16 Bukti Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah bab IV/KIA closed

VI 1 SK Plaksanaan PONED belum sesuai BAB VI / PONED segera sesuaikan

2 SPO Pelaksanaan PONED belum ada BAB VI / PONED segera buat SPO Pelaksanaan PONED

3 SPO Plasenta Manual belum sesuai BAB VI / PONED Closed sesuaikan

4 SPO Penjahitan Robekan Portio belum ada BAB VI / PONED Closed buat SPO Penjahitan Robekan Portio

5 SPO KBI ( kompresi Bimanual Internal ) BAB VI / PONED Closed buat SPO KBI ( kompresi Bimanual Internal )
belum ada
6 SPO Resusitasi pada Asfiksi neonatal dan BAB VI / PONED Closed buat SPO Resusitasi pada Asfiksi neonatal dan Pelaksanaan
Pelaksanaan BBLR sesuai standar PONED BBLR sesuai standar PONED
belum ada

7 SPO Merujuk Ke Rumah Sakit belum sesuai BAB VI / PONED Closed sesuaikan

8 SPO INfoconsent belum ada BAB VI / PONED Closed buat SPO INfoconsent

9 Dokumen Eksternal Kebijakan dari Dinas BAB VI / PONED segera buat Dokumen Eksternal Kebijakan dari Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten / Kota tentang PONED Kabupaten / Kota tentang PONED
belum ada
10 SK Kepala Puskesmas tentang Pembentukan BAB VI / PONED segera buat SK Kepala Puskesmas tentang Pembentukan Tim
Tim PONED belum ada PONED

11 Uraian Tugas PONED belum ada BAB VI / PONED segera buat Uraian Tugas PONED

12 Dokumen analis Kebutuhan Peningkatan BAB VI / PONED segera buat Dokumen analis Kebutuhan Peningkatan Kompetensi
Kompetensi Tim PONED belum ada Tim PONED

13 Perencanaan Pelaksanaan Peningkatan BAB VI / PONED segera buat Perencanaan Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi Tim
Kompetensi Tim PONED dan Evaluasi belum PONED dan Evaluasi
ada
14 Dokumen Hasil Kegiatan Pelaksanaan BAB VI / PONED segera buat Dokumen Hasil Kegiatan Pelaksanaan Kompetensi Tim
Kompetensi Tim PONED belum ada PONED

15 Dokumen Hasil Evaluasi Kompetensi anggota BAB VI / PONED segera buat Dokumen Hasil Evaluasi Kompetensi anggota Tim
Tim PONED belum ada PONED

16 SPO Rujukan Internal belum ada BAB VI / PONED Closed buat SPO Rujukan Internal

17 SPO Penanganan Perdarahan pada BAB VI / PONED segera buat SPO Penanganan Perdarahan pada Kehamilan Muda
Kehamilan Muda belum ada

18 SPO Partus Prematurus Imminens belum ada BAB VI / PONED segera buat SPO Partus Prematurus Imminens

19 SPO Persalinan Normal belum sesuai BAB VI / PONED Closed sesuaikan SPO Persalinan Normal

20 SPO Persalinan Distosia Bshu belum sesuai BAB VI / PONED Closed seuaikan SPO Persalinan Distosia Bshu

21 SPO Penanganan Eklamsi belum sesuai BAB VI / PONED Closed sesuaikan SPO Penanganan Eklamsi

22 SPO Penanganan Pre Eklamsi dalam BAB VI / PONED Closed buat SPO Penanganan Pre Eklamsi dalam Kehamilan
Kehamilan belum ada
 23 SPO Penanganan Pre Eklamsi dalam BAB VI / PONED Closed buat SPO Penanganan Pre Eklamsi dalam Persalinan
Persalinan belum ada
24 SPO Perawatan bayi BBLR belum ada BAB VI / PONED Closed buat SPO Perawatan bayi BBLR

25 SPO Perawatan bayi dengan hypoglikemi BAB VI / PONED segera buat SPO Perawatan bayi dengan hypoglikemi
belum ada

VII 1 belum ada hasil survey dan tindak lanjut Loket pendaftaran Belum buat hasil survey dan tindak lanjut survey kepuasan
survey kepuasan pelanggan pelanggan

2 7.1.2.b. Hasil evaluasi terhadap penyampaian Loket pendaftaran Belum buat Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
informasi di tempat pendaftaran tempat pendaftaran

3 7.1.3.c Upaya agar pasien/keluarga dan Loket pendaftaran Close buat Upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak
petugas memahami hak dan kewajiban dan kewajiban masing-masing (bukti-bukti pelaksanaan
masing-masing (bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi)
penyampaian informasi)

4 7.1.3.d Pendaftaran dilakukan oleh petugas Loket pendaftaran
yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/keluarga pasien (persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti)
Belum buat Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/keluarga pasien (persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti)

5 7.1.3.g SPO koordinasi dan komunikasi Loket pendaftaran Belum buat SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
antara pendaftaran dengan unit-unit dengan unit-unit penunjang terkait
penunjang terkait
6 7.1.5.a SK Kepala puskesmas tentang Loket pendaftaran
kewajiban mengidentifikasi hambatan
budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain
dalam pe.layanan. (spo untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk mengidentifikasi hambatan )
hasil hasil identifikasi hambatan dalam
pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan
petugas.
7 7.1.5.b Bukti adanya upaya tindak lanjut Loket pendaftaran
untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
8 7.1.5.c Tindak lanjut Bukti adanya upaya Loket pendaftaran
tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
dalam pelayanan yang telah dilaksanakan
1 Belum ada SPO penilaian,pengendalian,dan APOTIK
penggunaan obat
2 Belum ada formularium obat APOTIK
3 Belum ada SK dan SPO APOTIK
peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat
4 Belum ada bukti APOTIK
pelaksanaan,pengawasan,penggunaan obat
oleh DKK
Belum buat SK Kepala puskesmas tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain dalam pe.layanan. (spo untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifikasi hambatan ) hasil hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan
petugas.
Belum buat Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan
buat Tindak lanjut Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan dalam pelayanan yang telah
dilaksanakan
Close Buat SPO penilaian,pengendalian,dan penggunaan obat
Close Bbuat formularium obat
Close Buat SK dan SPO peresepan,pemesanan,dan pengelolaan
obat
Close Buat bukti pelaksanaan,pengawasan,penggunaan obat oleh
DKK
5 Belum ada SPO pemberian informasi APOTIK Close Buat SPO pemberian informasi penggunaan obat
penggunaan obat
6 Belum ada SPO pemberian informasi tentang APOTIK Close Buat SPO pemberian informasi tentang efek samping
efek samping obat/efek yang tidak diharapkan obat/efek yang tidak diharapkan

7 Belum ada SPO tentang petunjuk APOTIK Close Buat SPO tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di rumah
8 Belum ada SPO penanganan obat APOTIK Close Buat SPO penanganan obat kadaluarsa /rusak
kadaluarsa /rusak
9 Belum ada SPO pencatatan APOTIK Close Buat SPO pencatatan ,pemantauan,pelaporan,efek samping
,pemantauan,pelaporan,efek samping obat,KTD
obat,KTD
10 Belum ada penomoran untuk semua SK APOTIK Close Buat penomoran untuk semua SK

1 APE belum lengkap MTBS Close lengkapi APE

2 Buku referensi belum lengkap MTBS Close lengkapiBuku referensi
3 Belum ada pemisahan antara peralatan MTBS Close lakukan pemisahan antara peralatan medis,non medis dan
medis,non medis dan ATK ATK

4 Ceklist kebersihan belum ada MTBS Close buat Ceklist kebersihan

5 Petunjuk CTPS belum ada MTBS Close sediakan Petunjuk CTPS
6 Sabun untuk mencuci tangan belum ada MTBS Close sediakan Sabun untuk mencuci tangan

7 Tissue untuk mengeringkan tangan belum ada MTBS Close buat Tissue untuk mengeringkan tangan

8 Buku inventaris ruangan belum ada MTBS Close buat Buku inventaris ruangan

9 KIR belum ada MTBS Close buat KIR

10 Belum ada penomoran pada inventaris MTBS Close Buat penomoran pada inventaris ruanagan dan alat medis
ruanagan dan alat medis
11 SPO mencuci tangan belum MTBS Close implementasikan SPO mencuci tangan
diimplementasikan
12 SPO informed consent belum MTBS Close implementasikan SPO informed consent
diimplementasikan

1 Belum ada daftar inventaris barang dan kartu KASIR inprogres buat daftar inventaris barang dan kartu inventaris
inventaris
2 Nota tagihan dari poli belum diarsip kan per KASIR Close arsipkan Nota tagihan dari poli per hari pelayanan
hari pelayanan

1 Belum ada SPO triase,komplit, tidak bisa IGD ? buat SPO triase,komplit, tidak bisa dimapkan di IGD
dimapkan di IGD
2 Belum ada SK 1 SPO kasus gadar, resti IGD Segera lengkapi SK 1 SPO kasus gadar, resti belum komplit.
belum komplit.
3 Ada SK kepala puskesmas tentang sedasi IGD segera samakan SK kepala puskesmas tentang sedasi tetapi tidak
tetapi tidak sama dengan SPO tentang sedasi sama dengan SPO tentang sedasi

4 Belum ada Bukti Evaluasi terhadap struktur IGD Buat Bukti Evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas

5 Belum ada Bukti Tindak Lanjut kajian IGD Buat Bukti Tindak Lanjut kajian struktur organisasi.
struktur organisasi.
6 belum ada SK tentang tenaga kesehatan yang IGD Segera buat SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
mempunyai kewenangan melakukan sedasi kewenangan melakukan sedasi

7 belum ada SPO pemberian anestesi lokal dan IGD Segera buat SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
sedasi di puskesmas

8 belum ada SK dan SPO monitoring status IGD Segera buat SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama
fisiologi pasien selama pemberian anestesi pemberian anestesi lokal dan sedasi
lokal dan sedasi
9 belum ada Proses kajian sebelum melakukan IGD Segera lakukan Proses kajian sebelum melakukan tindakan
tindakan pembedahan pembedahan
10 belum ada SPO tindakan pembedahan IGD Segera buat SPO tindakan pembedahan

11 belum ada SPO tindakan pembedahan IGD Segera buat SPO tindakan pembedahan

12 belum ada SPO informed consent IGD Segera buat SPO informed consent

13 belum ada SPO tindakan pembedahan IGD Segera buat SPO tindakan pembedahan

14 belum ada Pencatatan laporan operasi IGD Segera buat Pencatatan laporan operasi

15 belum ada SPO tindakan pembedahan IGD Segera buat SPO tindakan pembedahan

16 Implementasi belum sesuai IGD Implementasi belum sesuai

17 Blangko rujukan intern belum ada, RM belum IGD Blangko rujukan intern belum ada, RM diisi lengkap
diisi lengkap
18 Peralatan medis dan non medis masih ada IGD lakukan pemisahan Peralatan medis dan non medis
yang campur
19 Lemari obat dalam penataan belum sesuai dan IGD kerapian lebih ditingkatkan
kurang rapi
20 Persediaan obat kurang(ada stok obat yang IGD lengkapi dan tingkatkan
kosong)
21 Kebersihan ruangan (wastafel, ruang, tiang IGD lengkapi dan tingkatkan
infus, dll) masih kurang dan tissue tidak ada

22 Sarana prasarana (selimut, tissue, tiang infus, IGD lengkapi dan tingkatkan
dll) masih kurang

1 SPO sudah ada tapi belum terperinci poli umum Close buat SPO yang terperinci
2 Pada bukti implementasi,penulisan diagnosa poli umum Close perbaiki dan sesuaikan
penyakit belum sesuai dengan kode IC X dan
tulisan tidak jelas terbaca.

3 Sarana dan prasarana untuk pemeriksaan poli umum Close lengkapi.

pasien masih kurang/ belum komplit.

4 Belum ada pemisahan pada penempatan poli umum Close lakukan pemisahan pada penempatan antara alat-alat
antara alat-alat medis,obat dan bahan habis medis,obat dan bahan habis pakai.
pakai.

5 Kartu Inventarisasi Ruangan (KIR ) belum poli umum Close sesuaikan.

sesuai dengan keadaan riel.

6 Buku Referensi kurang lengkap. poli umum Close lengkapi.

7 Tanggal checklist kebersihan belum poli umum Close diperbaiki.
diperbaiki.
8 SPO Pengkajian Awal Klinis pada bagian poli umum segera sesuaikan.
Dokumentasi Terkait belum sesuai.

9 SPO Anamnesa dan Asuhan Keperawatan poli umum segera buat SPO Anamnesa dan Asuhan Keperawatan belum
belum dilakukan. dilakukan.
10 SPO Kajian Awal belum ada poli umum segera buat SPO Kajian Awal
11 SPO Pembentukan Tim Inter profesi belum poli umum buat SPO Pembentukan Tim Inter profesi .
ada.
12 Kerangka Acuan Pelatihan belum ada. poli umum buat Kerangka Acuan Pelatihan .

13 Bukti Tindak Lanjut terhadap Hasil Evaluasi poli umum buat Bukti Tindak Lanjut terhadap Hasil Evaluasi .
tidak ada.
14 Bukti Evaluasi terhadap Pelaksanaan Tindak poli umum buat Bukti Evaluasi terhadap Pelaksanaan Tindak Lanjut .
Lanjut tidak ada.
15 SK Kepala Puskesmas tentang Hak Pasien poli umum buat SK Kepala Puskesmas tentang Hak Pasien untuk Tidak
untuk Tidak Bisa Memilih Tenaga Kesehatan Bisa Memilih Tenaga Kesehatan .
belum ada.

16 SPO Evaluasi Informed Consent, Hasil poli umum buat SPO Evaluasi Informed Consent, Hasil Evaluasi dan
Evaluasi dan Tindak Lanjut belum ada. Tindak Lanjut

17 MOU dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan poli umum buat MOU dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan Rumah Sakit
Rumah Sakit Islam, Laboratorium Avisena Islam, Laboratorium Avisena dan Prodia
dan Prodia belum ada.

1 Belum ada pemisahan antara peralatan medic, Poli KIA closed Buat pemisahan antara peralatan medic, non medic, dan ATK
non medic, dan ATK

2 Tempat sampah belum sesuai dengan jenis Poli KIA closed sesuaikan Tempat sampah dengan jenis sampah
sampah
3 baru sebagian penomoran pada inventaris Poli KIA In progres lengkapi penomoran pada inventaris ruangan dan peralatan
ruangan dan peralatan medis medis

4 Sebagian besar SPO belum di Poli KIA In progres implementasikan semua SPO
implementasikan
5 No kode SPO dll belum ada Poli KIA In progres buat No kode SPO dll

SPO pembedahan belum sesuai implementasi Poli Gigi closed sesuaikan SPO pembedahan dengan implementasi

SK Pembedahan (tindakan) gigi yang dapat Poli Gigi In progres buat SK Pembedahan (tindakan) gigi yang dapat
dilaksanakan di puskesmas belum ada dilaksanakan di puskesmas

SPO tindakan gigi yang dilaksanakan di Poli Gigi closed lengkapi SPO tindakan gigi yang dilaksanakan di Puskesmas
Puskesmas belum lengkap

SK kewenangan dan SK jenis sedasi belum Poli Gigi closed buat SK kewenangan dan SK jenis sedasi
ada
 No kode SPO belum ada Poli Gigi In progres buat No kode SPO
Tindakan anastesi lokal dan sedasi, teknik Poli Gigi closed tulis Tindakan anastesi lokal dan sedasi, teknik anastesi lokal
anastesi lokal belum ditulis di RM di RM

SK dan SPO pemisahan alat yang bersih dan Poli Gigi closed buat SK dan SPO pemisahan alat yang bersih dan kotor
kotor belum ada
SK petugas pemantau bukti pelaksanaan, Poli Gigi closed buat SK petugas pemantau bukti pelaksanaan, hasil
hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
pemantauan belum ada

1 Belum ada ceklis kebersihan Poli KB Close Buat ceklis kebersihan

2 Belum ada tisu pengering tangan Poli KB Close Sediakan tisu pengering tangan
3 Belum ada KIR Poli KB Close Buat KIR
4 Belum ada daftar kasus-kasus gawat darurat / Poli KB Close Buat daftar kasus-kasus gawat darurat / beresiko tinggi yang
beresiko tinggi yang biasa di tangani biasa di tangani

5 Belum ada kebijakan dan SPO penanganan Poli KB Close Buat kebijakan dan SPO penanganan pasien Gawat darurat
pasien Gawat darurat

6 Belum ada kebijakan dan SPO penanganan Poli KB Close Buat kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
pasien berisiko tinggi
7 Belum ada MoU dengan pihak ke III Poli KB In progres Buat MoU dengan pihak ke III

8 Belum ada SPO dan panduan kewaspadaan Poli KB In progres Buat SPO dan panduan kewaspadaan universal
universal

VII 1 Brosur pelayanan laborat ada tapi tidak sesuai Laboratorium Closed sesuaikan

2 Belum ada hasil evaluasi ketepatan waktu Laboratorium Inprogress Buat hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
3 SK dan SPO pelayanan diluar jam kerja Laboratorium Inprogress buat SK dan SPO pelayanan diluar jam kerja
belum dibuat
4 SK pemeriksaan laborat berisiko tinggi belum Laboratorium Inprogress buat SK pemeriksaan laborat berisiko tinggi
ada
5 SPO pemantauan APD belum ada Laboratorium Inprogress buat SPO pemantauan APD

6 Belum dilakukan pemantauan pengelolaan Laboratorium Inprogress lakukan pemantauan pengelolaan limbah
limbah
7 Belum ada SK tentang penyampaian laporan Laboratorium Inprogress Buat SK tentang penyampaian laporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan laborat dan penyampaian laborat dan penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboran
laporan hasil pemeriksaan laboran pasien pasien cito.
cito.

8 Belum ada hasil pemantauan waktu Laboratorium Buat hasil pemantauan waktu penyampaian hasil
penyampaian hasil pemeriksaan laborat pemeriksaan laborat pasien cito
pasien cito
9 Belum ada SPO monitoring dan tindak lanjut Laboratorium Buat SPO monitoring dan tindak lanjut hasil monitoring
hasil monitoring
10 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia Laboratorium buat SPO penyimpanan dan distribusi reagensia kurang
kurang lengkap (baru ada penyimpanan lengkap (baru ada penyimpanan reagensia)
reagensia)

1 1. Belum ada laporan program keamanan radiologi belum ada Buat laporan program keamanan

2 2. Jadwal inspeksi dan testing peralatan radiologi belum ada buat Jadwal inspeksi dan testing peralatan
belum ada
3 3. Bukti inspeksi dan testing peralatan blum radiologi belum ada buat Bukti inspeksi dan testing peralatan
ada
4 4. Panduan kalibrasi belum ada radiologi belum ada buat Panduan kalibrasi
5 5. Bukti kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi belum ada buat Bukti kalibrasi dan perawatan peralatan
belum ada
6 6. Bukti monitoring dan tindak lanjut hasil radiologi belum ada buat Bukti monitoring dan tindak lanjut hasil monitoring
monitoring belum ada
 7 7. Dokumentasi hasil testing, kalibrasi dan radiologi belum ada buat Dokumentasi hasil testing, kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan belum ada peralatan

IX 1 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator belum ada buat Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis
mutu klinis di puskesmas menurut kriteria di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan
puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar
daya yang tersedia, dan standar pencapaian pencapaian

2 Belum ada Hasil pengumpulan data. belum ada Buat Hasil pengumpulan data.

Belum ada Bukti analisis, belum ada Buat Bukti analisis,

Belum ada Pelaporan berkala ndicator belum ada Buat Pelaporan berkala ndicator mutu klinis
mutu klinis
3 Belum ada ,Bukti monitoring. belum ada Buat ,Bukti monitoring.

Belum ada, bukti evaluasi. belum ada Buat bukti evaluasi.

Belum ada ,bukti analisis belum ada Buat ,bukti analisis
Belum ada bukti tindak lanjut belum ada Buat bukti tindak lanjut

4 Belum ada ,Bukti analisis, KTD, KPC, belum ada Buat ,Bukti analisis, KTD, KPC, KNC dan
KNC dan
tindak lanjut KTD ,KPC,KNC belum ada tindak lanjut KTD ,KPC,KNC

5 Belum ada SK tentang penerapan manajemen
risiko klinis, Panduan Manajemen risiko
klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
belum lengkap Buat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
6 Belum ada Bukti analisis dan upaya belum ada Buat Bukti analisis dan upaya meminimal resiko.
meminimal resiko.
7 Belum ada Dokumentasi penggalangan belum ada Buat Dokumentasi penggalangan komitmen.
komitmen.
Dokumen pelaksanaan sosialisasi tentang belum ada buat Dokumen pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis.
mutu klinis.

Dokumentasi keselamatan pasien yang belum ada buat Dokumentasi keselamatan pasien yang dilaksanakan
dilaksanakan secara periodic. secara periodic.

8 Belum ada bukti keterlibatan kepala belum ada Buat bukti keterlibatan kepala puskesmas dan Tenaga klinis
puskesmas dan Tenaga klinis dalam dalam menetapkan prioritas pelayanan Yang akan diperbaiki
menetapkan prioritas pelayanan Yang akan
diperbaiki

9 Belum ada Rencana perbaikan pelayanan belum ada Buat Rencana perbaikan pelayanan klinis yang Prioritas.
klinis yang Prioritas. Bukti keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
penyusunan rencana

10 Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan belum ada Buat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
data layanan
TGL.SELESAI KETERANGAN