FLUJOGRAMA SOPORTE NUTRICIONAL

NUTRICION ENTERAL

Dra. Julieta Klaassen

 Nutricin Enteral

DEFINICIN
Aporte de frmulas nutricionales,
qumicamente definidas, mediante sondas
directamente al tubo digestivo. La Nutricin
Enteral (NE) debe ser la primera eleccin
para soporte nutricional .
Nutricin Enteral: Indicaciones
Requiere funcin gastrointestinal al menos parcial

Anorexia

AVE

Coma

Sepsis

Trauma/ ciruga

Transicin desde la nutricin parenteral

 Nutricin Enteral:
Contraindicaciones

Obstruccin intestinal total

leo grave del intestino delgado con distensin abdominal

Incapacidad total para absorber nutrientes a travs del

tracto GI

Dolor, SIC, vmitos y/ diarrea intratable

Accesos Nutricin Enteral
Sitios de absorcin de nutrientes y minerales
Boca: digestin mecnica y qumica de HdeC

Estmago: desnaturalizacin (HCl), hidrlisis

(pepsina) y disrupcin mecnica de protenas

Duodeno: digestin qumica

Jugos pancreticos (amilasas, proteasas, lipasas)
Secrecin biliar: solubilizacin lpidos
Absorcin inicial de aminocidos,di-tripptidos,
monosacridos, 2-monoglicridos y AGL
Absorcin Ca,Fe,Mg,Zn, vitaminas hidrosolubles

Yeyuno: digestin qumica final y absorcin de

vitaminas hidrosolubles y macronutrientes

Ileon: absorcin vitaminas liposolubles, lpidos, SB,

Vit B12

Colon: recibe 1,5 lts de quimo y reabsorbe 1.3

lts. Capacidad mxima de absorcin: 5-8 lts.
Citado en: Obesity Surgery, 15, 145-154.2005
 Nutricin Enteral: OBJETIVOS

Mantener o reparar integridad Uso

Soporte nutricional
mucosa intestinal Inmunonutrientes

Mantener factores inmunoprotectores (IgA, Aporte de

Malt_GALT).) Nutrientes

Inducir factores trficos ( CCK,, gastrina,

bombesina y sales biliares)

Estimula flujo sanguneo del intestino.

Mantener secrecin pptidos de SRISS

(incretinas, enzimas hepticas).

Prevenir ulceras de estrs.

Disminuir translocacin bacteriana

Nutricin Enteral ( vs NP) es menos
proinflamatoria
Mantiene trofismo intestinal y la respuesta inmune local
(GALT y MALT) y sistmica.

Evita la sobrecarga energtica

Mejor control de la glicemia

Aporte ms completo de nutrientes:Glutamina,

c. grasos 3 y menor sobrecarga de 6
 Nutricin Enteral
Sondas :
Desventajas
Empleo a corto plazo
Riesgo mayor de aspiracin
Puede no ser fcil confirmar
su posicin
Pequeo calibre:
Trauma/irritacin
nasofarngea
Desplazamiento accidental
de la sonda
Gastrostoma Endoscpica Percutnea

Ventajas
Iguales a la gastrostoma
quirrgica
Sin ciruga / menos
invasiva
Sedacin mnima
Visualizacin directa
< 30 minutos para colocar
sonda
Menores costos
Gastrostoma Endoscpica Percutnea

Indicaciones
Paso del endoscopio
Facilidad para
identificar un sitio
seguro
Tracto GI funcionando
normalmente
Ausencia de
ascitis/obesidad
extrema
Gastrostoma Endoscpica Percutnea
 Sonda gastrostoma:
fijacin apropiada

Pendley F et al. eds. Enteral Nutrition Support in Critical Care. Columbus, OH:Ross Products
Division, Abbott Laboratories.
Frmula enteral: criterios de
seleccin

Necesidades Condicin del

metablicas paciente

Funcin Enfermedad
gastrointestinal pre-existente
 Clasificacin Frmulas Enterales
Criterio Clasificacin
Aporte de nutrientes Frmulas completas
Suplementos
Mdulos
Forma en que se aportan las Polimricas
protenas
Oligomricas o semielementales
Monomricas o elementales
Aporte proteico Normoproteicas (18% del VCT)
Hiperproteicas (18% del VCT)
Densidad calrica Hipocalricas (1 kcal/ml)
Isocalricas (1 kcal/ml)
Hipercalricas (1,5 kcal/ml)
Osmolalidad/Osmolaridad Isotnicas (350 mOsm/kg / 300 mOsm/l)
Moderadamente hipertnicas (350-500 mOsm/kg / 300-400 mOsm/l)
Hipertnicas (550 mOsm/kg)
Contenido y tipo de fibra Sin fibra
Con fibra (Soluble (FOS), Insoluble)

Nutr Hosp: 2006; 21 (S2): 87-99

Clinical Nutrition: 2006; 25: 180-186
 Nutricin Enteral: Formulas

Formulas Formulas
Polimericas Oligomericas

Formulas Especificas
Formulas
para algunas
patologias Modulares

Jeppesen PB, Hartmann B, Thulesen J, et al. Gastroenterology 2001; 120:806-15

Nombre Tipo Indicacin Protenas Kcal/ml mOsm/kg Fibra/grs
% de CT

Ensure Polimri Soporte 14.8 1 466 FOS/ 3.6

FOS Ca en polvo asistido oral
Ensure Polimrica Soporte 14.6 1.5 788 -
Plus lquida asistido oral

Osmolite Polimrica Intolerancia 16 1 288 -

a alta
Osmolaridad
Polimrica Diarrea 15 1 300 FOS /7
Jevity FOS Constipacin

Glucalbott Polimrica Diabticos 16.9 1 354 -

Bajo en HdC
Perative Oligomrica Estrs 20.5 1.3 385 -
metablico
Diben Polimrica Diabticos 18 1 330 -
Bajo en HdC
Reconvan Oligomrica Estrs 22 1 320 -
metablico
FORMULAS POLIMERICAS

Son bien toleradas por la

mayora de los
pacientes
Son completas, en base a
alimentos de buena
calidad nutritiva.
Sin lactosa ni gluten
Tienen osmolaridades
apropiadas
En 1 litro aportan:
1.000 Caloras
35 a 45 g de protenas
Suficientes vitaminas,
minerales, cidos
grasos esenciales

Requieren capacidad de digestin y absorcin normal

 Frmulas Especiales
Para Diabticos
Sin sacarosa
Menor cantidad de caloras como
carbohidratos y mayor en lpidos
Reducen necesidades de insulina y
estabilizan las hiperglicemias
Oligomricas
Protenas parcialmente digeridas
(oligopptidos)
Hipograsas
Para pacientes con intestino muy
corto
Para pacientes con mala tolerancia a
las frmulas polimricas
FORMULAS
OLIGOMERICAS
Componentes
Aminocidos
Glutamina
Arginina
Pptidos
Monosacridos
Disacridos
Polmeros de glucosa
cidos grasos poli-
insaturados
Triglicridos de cadena
media
Vitaminas y minerales

Macronutrientes hidrolizados facilitandigestin y absorcin

 Mdulos de Nutricin Enteral

Protenas
Casena
Lactoalbmina
Caloras
Maltodextrinas
Aceites (MCT)
Suplementos orales
 Formulas enterales
Polimricas: Evidencia B.
Frmulas especializadas si se dispone en :
Diabticos
Inmunomoduladoras: gran quemado,
trauma, ciruga mayor, sepsis, Ca de cabeza y
cuello)
Evitar formulas con fibra en pacientes con
riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad
intestinal severa. Evidencia C.
 Nutricin Enteral :definiciones
xito
Nutricin enteral exclusiva, con aporte >80% de los requerimientos a partir del da 7 de
tratamiento.
Indicaciones de suspensin
Se debe evitar suspensiones innecesarias por exmenes o procedimientos quirrgicos o
diagnsticos (Evidencia E).
1.- Nutricin Enteral Gstrica, suspensin 6 a 8 horas previo al procedimiento. Se
reiniciar 6-8 hrs despus de procedimientos con anestesia general.
2.- Nutricin Enteral Traspilrica, suspensin 4 horas previas y reiniciar 4 horas posteriores
a procedimientos con anestesia general.
3.- Volumen residual gstrico entre 250 500 ml slo con sintomatologa digestiva
(Evidencia B).
4.- Volumen gstrico >500 ml sin sintomatologa digestiva.
Fracaso
1.-Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, distensin abdominal inmanejable,
residuos gstrico y diarrea elevados.
2.-NO lograr aportar el 80% de los requerimientos calrico-proteicos en un plazo de 7
das.
3.- Contraindicacin de seguir con nutricin enteral por cambio en la evolucin clnica. .
Frmula enteral:
suministro por sonda
En forma:
Intermitente
Continua:
Durante las 24 hs. del da
Durante una fraccin del da
Mtodo de infusin:
Por gravedad
Bomba infusin
Gottschlich MN, Shronts EP, et al. Defined formula diets. In: Rombeau JL, Rolandelli, eds.
Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. W B Saunders; 1997.
Giocon JO et al. JPEN 1992.
MONITORIZACION NUTRICION ENTERAL

GENERAL. Balance hdrico diario, snt .digestivos

Metablicos ELP/bisemanal, glicemia capilar

Albumina semanal y prealbumina

Nutricional
Ca-P-Mg, semanal, balance nitrogenado

Eleccin formula apropiada

Prevencin complicaciones
Cuidados de la SNE

NE tambin tiene complicaciones

 Algoritmo inicio NE Extubacin < 24 h
Reevaluar en 24
SI hrs. Si intubado
NO
inicio NE
Inicio NE gstrica trfica:
10-20 ml/da

Evaluar Riesgo
nutricional en 48 h

Alto Riesgo Nutricional

NO SI

Continuar con NE Progresar segn

trfica hasta 6 das tolerancia a metas

Riesgo aspiracin vmitos. Inicio

28
uso procinticos. Considerar
avanzar sonda postpilrica.
Chest, 2014
Cuando el intestino
funciona, selo

y si no funciona, hgalo funcionar

 NUTRICION PARENTERAL

Dra. Julieta Klaassen

Nutricin Parenteral Cundo?
Prdida transitoria o permanente de la funcin del rgano.

Falla respiratoria = ventilacin mecnica

Insuficiencia renal = dilisis

 Nutricin Parenteral
Central

Definicin

Consiste en la administracin de nutrientes al

torrente sanguneo por una vena de alto flujo,
cuando la va digestiva no puede ser utilizada
es insuficiente.
 Accesos para NPTC
Venasubclavia Yugular interna

Venaceflica Yugular externa

Cattervenoso
central
Venaaxilar

Vena cava
superior
Venabraquial

Venabaslica
NPTC a largo plazo:
cateter con reservorio implantable
 Indicaciones NPTC

1.- Sin desnutricin previa ni acceso enteral,

debe iniciarse a los 7 das. Evidencia E

2.- En presencia de desnutricin o riesgo , se

iniciar inmediatamente post reanimacin.
Evidencia C
NUTRICION PARENTERAL
2 planteamientos

FORMULACIONES FORMULACIONES
ESTANDARIZADAS INDIVIDUALIZADAS

Macronutrientes en Macronutrientes en
proporciones variables.
proporciones
Adaptadas por
similares, pocas multiples variables.
mezclas.
Preparaciones
Bolsas preparadas con magistrales.
antelacion.
Central de Preparacion NPTC:
Equipo QF e instalaciones
Nutricin parenteral
Nutricin parenteral central

La eleccin depende de las necesidades calricas,

volumen a aportar y estado clnico y concentracin final de
los componentes:
Aminocidos > 5%
Dextrosa > 20%
Lpidos
Incluye vitaminas, minerales y elementos-traza
Osmolaridad > 700 mOsm/l
Frmulas: nutricin parenteral

Aminocidos
Concentraciones estndar varan 5%
al 15%
Kcal provientes aminocidos (4 kcal/g)
N2 = gramos de protena / 6,25
Frmulas: nutricin parenteral

Dextrosa
Provee 3,4 kcal/g
Puede ser nica fuente energtica
Velocidad infusin dextrosa no debe exceder
5 mg/Kg/min
Estrechamente relacionada con osmolaridad de
la solucin
Hill GL et al. Br J Surg 1984
 Aportes NPTC

2.- Glucosa: Debe instaurarse un protocolo de

estricto control de la glicemia ( B) en un rango
de 110- 150 mg/dL. ( E).

El aporte de glucosa no debe superar

5mg/kg/minuto, para prevenir hiperglicemia y
mayor
. produccin de CO2
 EMULSIONES DE LIPIDOS
RECOMENDACIONES EN ADULTOS

General
15-30 % de caloras no proteicas
Pacientes crticos
1,0 g/kilo/da

La medicin del nivel de triglicridos es el mtodo

utilizado para monitorizar el clearence
endovenoso de lpidos

Definicin : aceites emulsificados, suspendidos en un medio acuoso. Se metabolizan

como los quilomicrones
 Aportes NPTC

3. Lpidos:

En la primera semana de NPTC los pacientes

crticos no deben recibir emulsiones lipdicas en
base a aceite de soya (-6) (D).

Su rol es aporte calrico y de cidos grasos

esenciales. La dosis mxima recomendada es
1,5 g/kg/da en mezclas 3 en 1 infundidas en
24 hrs.
 Aportes NPTC

6. Vitaminas y Minerales .
Se debe aportar una combinacin de vitaminas (
hidro y liposolubles), minerales ( calcio, fsforo y
magnesio) y oligoelementos (C)
Estos pacientes, especialmente quemados, con trauma
mltiple y insuficiencia renal presentan grandes perdidas de
elementos trazas y aumento de radicales libres.
Suplementacin con Zinc, cobre y especialmente Selenio a
todos los pacientes crticos disminuira complicaciones
infecciosas y mortalidad(B).
 Caloras
20- 25 Kcal./Kg. Inicialmente
30 Kcal./Kg. Estable .Evidencia C.
Cuando no se dispone del peso real. Peso ajustado:
Aspecto eutrfico : IMC : 22 y en el adulto mayor IMC
:24.
Enflaquecidos: IMC : 18.
Obesos: IMC : 27.
Complicaciones NPTC
PREVENCION
Complicaciones Prevencin

Hiperglicemia 5-7 g/kg glucosa y

monitoreo estricto
Hipoglicemia retiro gradual de NPT

Sindrome Realimentacin Aporte calrico progresivo,

control P, K y Mg
Hipertrigliceridemia Triglicridos basales y post
infusin
Hipercapnia Aporte glucosa limitado

Infeccin de catter Normas para manipulacin

de catteres
 COMPLICACIONES:
RUPTURA DE LA EMULSION LIPIDICA

INSPECCION VISUAL SIEMPRE: NO USAR BOLSAS PROTECCION

 Monitoreo

1. Balance hdrico , diario

2. Glicemia capilar cada 6-8 hrs., hasta
estabilizar aportes de glucosa y glicemias
3. Lpidos: niveles sricos de triglicridos:, a 2
hrs de inciada infusin si no hay valores
basales. Contraindicado infusn sin niveles
basales en diabticos y PA.
Se suspende infusin con trigliceridos
superiores a 400 mg/dL y no infundir con
niveles superiores a 300 mg/dL.
 Monitoreo

1. Tolerancia proteica: BUN

2. Electrlitos diarios
 Efectividad

1. Una o dos veces /semana se determina

NUU o urinario total para Balance
nitrogenado.
2. Albmina. Semanal, su valor es pronstico.
3. Prealbmina: valores crecientes ( 50 % del
valor basal ) orientan hacia adecuado
soporte nutricional.
 Retiro NPTC

1. En pacientes con NPTC , peridicamente

debe intentarse el uso de la va enteral. La
NPTC se suspender la alcanzar por va
digestiva el 60 % de los requerimientos.
En Resumen
I. La NP suministra nutricin

parcial o total por va venosa

II. A travs de la NP se logra

suministrar prcticamente

todos los nutrientes

esenciales

III. Se necesitan controles

metablicos y cambios en

los componentes de

soluciones, para mantener el

balance metablico

adecuado
 Cambios en soporte nutricional

OBJETIVOS PREVIOS OBJETIVOS ACTUALES

Preservar masa Disminuir respuesta
magra metablica al estrs
Mantener funcin Impedir dao celular
inmune oxidativo
Evitar Modular
complicaciones favorablemente la
metablicas respuesta inmune

DIPLOMADO EN MEDICINA INTENSIVA

Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina UCvirtual
Algoritmo para soporte nutricional
Finalmente: seguridad-efectividad

Equipo- protocolos-procesos-investigacion- educacion continua