BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.MY
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ujong Rimba
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Tanggal MRS : 04-12-15

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh lapangan perut

2. Riwayat Perjalanan Penyakit :

1 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri pada perut, mual (+), muntah
(+),demam (+).Mulanya nyeri dirasakan diulu hati, tidak diperut kanan bawah. Nyeri
dirasakan sangat hebat, tiba-tiba dan terus-menerus dan mulai menyebar ke seluruh
perut sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktifitas.
1 minggu SMRS pasien tidak bisa BAB. 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri
yang bertambah berat pada seluruh perut dan lebih dominan nyeri di epigastrium, BAK
(+) lancar, BAB (-), pasien merasa masih bisa kentut, perut kembung, perut terasa kaku,
tidak nafsu makan dan minum sehingga pasien dibawa ke RSUD TGK.CHIK DITIRO
dan sebelumnya pasien pernah di rawat 1 hari di RSM

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Penyakit Magh dibenarkan
- Riwayat mengkonsumsi obat untuk menghilangkan nyeri sendi dibenarkan
- Riwayat perut sering kembung dibenarkan
- Riwayat trauma disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa.

26
5.Riwayat Penggunaan Obat

-NSAID(+)

-Steroid(+)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
A. Tanda Vital:
TD : 100/70 mmHg
N : 96 x/menit
R : 24 x/menit
T : 37C

b.Pemeriksaan Fisik Umum

a.Kepala-leher
Kepala : Normocephal, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor ka-ki,reflek
cahaya (+/+)
Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)

b.Thorax-Cardiovascular
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas normal
Palpasi : stem fremitus (+) normal, iktus cordis (+)
Perkusi : Jantung : Pekak
Paru : Sonor
Auskultasi : Jantung : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
c.Abdomen
Inspeksi : distensi (+), darm countour (-), darm steifung (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus menurun
Perkusi : Hipertimpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : Defans muskular (+), nyeri tekan di seluruh abdomen (+)

27
d.Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), akral hangat
Inferior : Edema (-/-), akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin
WBC : 18.8 (3.5 10.0.10/mm )
RBC : 4.47 (3.80 5.80.106/mm )
HGB : 11.4 (11.0 16.5 g/dl )
HCT : 37.0 (35.0 50.0 % )
PLT : 379 (150 390.10/mm )
PCT : .340 (.100 - .500 %)
MCV : 83 (80-97 m )
MCH : 25.6 (26.5-33.5 pg)
MCHC : 30.9 (31.5-35.0 gr/dl)
RDW : 15.4 (10.0-15.0%)
MPV : 9.0 (10.0-18.0%)
PDW : 16.9 (10.0-18.0%)

Pemeriksaan Kimia Darah

Bilirubin Total : 0.6 mg/dl
Bilirubin Direct : 0.5 mg/dl
Bilirubin Indirect : 0.1 mg/dl
Protein Total : 5.6 g/dl
Albumin : 3.3 g/dl
Globulin : 2.3 g/dl
SGOT : 31 U/L
SGPT :15 U/L
GDS : 94 mg/dl

Elektrolit
Kalium(K) 6,8 (3,5-5,1 mmol/L)
Natrium(NA) 132,14 (136-145 mmol/L)
Chlorida(Cl) 97,52 (96-107 mmol/L)
Calsium Total(Ca) 2,16 (2,20-2,55 mmol/L)

Foto thorak

28
DIAGNOSIS BANDING
- Perforasi Gaster
- Appendisitis Perforasi
- Pankreatitis Akut

DIAGNOSIS KERJA
- Peritonitis et causa Perforasi Gaster

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 30 gtt/i
- Pasang NGT
- Pasang kateter
- Pasien dipuasakan
- Inj Antibiotik golongan Karbapenem,Meropenem Sodium Carbonate 1 g/12jam
- Ij Antibiotik golongan nitromidazole,Metronidazole 1fls/8jam
- ij. Ketorolac tromethamine 1 amp(10mg)/8 jam
- ij Ranitidin HCL 1 Amp/8jam
- Rencana Laparotomi

Foto klinis

29
30
31