SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : JUNAIDI ABDILLAH

Tempat/tgl lahir : KETAPANG, 25 MEI 1977
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL. RAHADI USMAN RT 01 RW 01 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU KECAMATAN MATAN HILIR
SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ADET SAPUTRA

Tempat/tgl lahir : KETAPANG, 22 JANUARI 1999
Alamat : JL. RAHADI USMAN RT 01 RW 01 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU KECAMATAN MATAN HILIR
SELATAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui KETAPANG, 25 Maret 2017

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

AHMAT NASIR JUNAIDI ABDILLAH

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADET SAPUTRA

Tempat/tgl lahir : KETAPANG, 22 JANUARI 1999
Suku : MELAYU
Agama : ISLAM
Alamat : JL. RAHADI USMAN RT 01 RW 01 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU KECAMATAN MATAN HILIR
SELATAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui KETAPANG, 25 MARET 2017

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

JUNAIDI ABDILLAH ADET SAPUTRA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

AHMAT NASIR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ADET SAPUTRA Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat :
Tempat Lahir : KETAPANG JL. RAHADI USMAN RT 01 RW 01
KELURAHAN SUNGAI BAKAU
KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN
KABUPATEN KETAPANG
Tanggal Lahir : 22 JANUARI 1999
Suku : MELAYU
Tinggi Badan : 165 CM KECAKAPAN
Berat badan : 52,5 KG Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS INDONESIA INDONESIA
Mata : BIASA MELAYU ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 12 KETAPANG ........................................................................
SMP : SMP 04 KETAPANG ........................................................................
SMA : MAN 2 KETAPANG ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : JUNAIDI ABDILLAH
Tempat/tanggal lahir : KETAPANG, 25 MEI 1997
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL. RAHADI USMAN RT 01 RW 01 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU KECAMATAN MATAN HILIR
SELATAN

2. Nama ibu kandung : ROHANA

Tempat/tanggal lahir : KETAPANG, 05 MEI 1981
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. RAHADI USMAN RT 01 RW 01 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU KECAMATAN MATAN HILIR
SELATAN

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaa Alamat
o n
1. HENDRA P 12 KANDUNG JL. RAHADI
MAULIDI USMAN RT 01 RW
01 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU
KECAMATAN
MATAN HILIR
SELATAN
SELATAN
6. Saudara dari bapak
N Nama Lengkap P/ Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o W
1. AGUS SUANDI P 36 KANDUNG SWASTA JL. RAHADI
USMAN RT 08 RW
03 KELURAHAN
SUNGAI PELANG
KECAMATAN
MATAN HILIR
SELATAN
2. HASANAH W 31 KANDUNG RUMAH SELATAN
TANGGA
JL. RAHADI
USMAN RT 01 RW
01 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU
KECAMATAN
MATAN HILIR

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1. YUSUP P 25 KANDUNG SWASTA JL. TANJUNG
2. SUMADI P 24 KANDUNG SWASTA BAWANG RT 09 /
3. YANTO P 16 KANDUNG PELAJA RW 03 DUSUN 2
R DESA SUKA
BANGUN DALAM
KEC. DELTA PAWAN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. VOLLY BALL
b. TAKRAW
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

KETAPANG, 25 MARET 2017

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
AHMAT NASIR ADET SAPUTRA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017
Tanggal 20 Februari 2017 tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ADET SAPUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : KETAPANG, 22 JANUARI 1999
Pendidikan : MADRASAH ALIYAH
Alamat : JL. RAHADI USMAN RT 001 / RW 001 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU KECAMATAN MATAN HILIR
SELATAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Bintara Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri dengan golongan 2A
 / Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
POLDA KALIMANTAN BARAT pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti
terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT

MATERAI
6.000,-

................................................................... ADET SAPUTRA

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ADET SAPUTRA

b. Tempat/tgl lahir : KETAPANG, 22 JANUARI 1999
c. Suku : MELAYU
d. Agama : ISLAM
e. Alamat : JL. RAHADI USMAN RT 001 RW 001 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU KECAMATAN MATAN HILIR
SELATAN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui KETAPANG, 25 MARET 2017

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

AHMAT NASIR ADET SAPUTRA

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUNAIDI ABDILLAH
Tempat/tanggal lahir : KETAPANG, 25 MEI 1997
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL. RAHADI USMAN RT 01 RW 01 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU KECAMATAN MATAN HILIR
SELATAN
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ADET SAPUTRA
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : KETAPANG, 22 JANUARI 1999
Pendidikan : MADRASAH ALIYAH
Alamat : JL. RAHADI USMAN RT 01 RW 01 KELURAHAN
SUNGAI BAKAU KECAMATAN MATAN HILIR
SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
KETAPANG, 25 MARET 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
ADET SAPUTRA 6.000,-..... JUNAIDI ABDULLAH
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar