PARTUS MANDIRI
Disusun Oleh:
Nursida Islami
1608437621
Pembimbing:
dr. Nicko Pisceski K.S, Sp.OG
dr. Mofri Lindo, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
RSUD KOTA DUMAI
2016
STATUS OBSTETRI
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Syafrida Nama Suami : Tn. Dudat Riyanto
Umur : 38 tahun Umur : 42 Tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Jl. Gajah Mada
No. MR : 37.56.84
II.1.Seorang pasien masuk Ruang Rawat Inap Kebidanan RSUD Kota Dumai pada tanggal 20
Desember 2016, Jam 06.00 WIB, dengan keluhan keluar air-air merembes dari
kemaluan sejak 2 jam SMRS.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frek. Nadi : 80 x/menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,60C
Gizi :
TB : 147 cm
BB : 45 kg (sebelum hamil), hamil 56 kg
IMT : 20,83 kg/m2 (Normoweight)
Kepala :
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher :
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran KGB (-)
Dada :
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
Palpasi : fremitus kanan = fremitus kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat.
Palpasi :ictus kordis teraba di SIK V, 2 jari medial Linea midclavikularis sinistra
Perkusi :batas jantung dalam batas normal
Auskultasi :bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler
Abdomen : status Obstetrikus
Genitalia : status Obstetrikus
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ditemukan
I. STATUS OBSTETRIKUS
Genitalia eksterna :
Inspeksi / Palpasi : vulva-uretra tenang, perdarahan aktif (-)
Genitalia interna
Inspekulo : tidak dilakukan
VT :
Portio :
Konsistensi : kenyal
Pembukaan : 1 cm
Penipisan : 25%
Arah sumbu : posterior
Janin:
Situs : memanjang
Ketuban : negatif
Presentasi : kepala
Posisi : sutura sagitalis
Penurunan kepala : Hodge I
Panggul Dalam:
Promontorium : Sulit dinilai
Linea innominata : teraba 1/3 bagian di kiri dan kanan
Dinding samping : lurus
Spina ischiadica : tidak menonjol
Sacrum : teraba melengkung
Os. Cocygeus : mobile
Arcus pubis : 90
Kesan : panggul adekuat.
I PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
V.1. Darah Lengkap :
Hb : 9,7 g/dL MCV : 89
Ht : 28,2% MCH :30,9
Leukosit : 6100 mm3 MCHC : 34,6
Trombosit : 246.000mm3
V.2. Hemostasis
AP : 2 menit
APTT : 3 menit
V.3. Gula Darah
GDS : 78 mg/dl
V.4. Faal Hati
SGOT : 18 mg/dl
SGPT : 10 mg/dl
V.5. Faal Ginjal
Kreatinin : 0,5 mg/dl
V.6. Imunoserologi
HbSAg : negatif
DIAGNOSIS
G4P3A0H3 hamil 38-39 minggu, belum inpartu, Ketuban pecah dini, janin presentasi
kepala tunggal hidup, intrauterine, sutura sagitalis, Hodge I.
V. TERAPI
- Menjaga hemodinamik ibu dan janin agar tetap stabil dengan observasi KU, TTV,
kontraksi, perdarahan, DJJ per jam.
- Observasi tanda-tanda IIU, kompresi tali pusat, fetal distress.
- Terapi konservatif :
IVFD RL 20 gtt/i
Laktafit tab 3 x 1 po
Cegah infeksi :
Inj. Cefotaxime 2 x 1 gram IV
20 06.30 WIB S: Keluhan keluar air-air(+), nyeri pinggang menjalar hingga ke ari-
Desember ari (+), mules (-), keluar lendir darah (-), gerak janin aktif (+),
2016 demam (-).
O: Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran: komposmentis
Vital sign:
Tekanan darah : 120 /80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit, teratur
Suhu : 36,60C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : irregular
DJJ : 133 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang, perdarahan aktif (-)
Genitalia interna:
VT :
Pembukaan : 1 cm
Arah sumbu : posterior
Ketuban : negatif
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge I
Penunjuk : Sutura sagitalis
Diagnosis :
G4P3A0H3 hamil aterm 38-39 minggu, belum inpartu, KPD 2 jam,
janin presentasi kepala tunggal hidup, intrauterine, sutura sagitalis,
Hodge I.
Sikap:
Hemodinamik ibu dan janin stabil, pantau keadaan umum,
TTV, kontraksi, DJJ/jam
Pantau tanda IIU, kompresi tali pusat, gawat janin
16.30 WIB S: Mules-mules dirasakan semakin sering dan kuat gerakan janin
aktif (+).
O: Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran: komposmentis
Vital sign:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/menit
Frekuensi nafas : 21 x/menit, teratur
Suhu : 36,70C
Status generalis dalam batas normal
Status obstetrikus:
His : 3-4x/10/45
DJJ : 125 x/ menit
Genitalia eksterna:
Inspeksi: v/u tenang, perdarahan aktif (-)
Genitalia interna:
VT :
Pembukaan : 7 cm
Arah sumbu : anterior
Ketuban : negatif
Presentasi : kepala
Penurunan : Hodge II
Penunjuk : UUK
Diagnosis :
G4P3A0H3 hamil 38-39 minggu, aterm, kala 1 fase aktif, inpartu,
ketuban pecah dini 2 jam, janin tunggal hidup intrauterine presentasi
kepala, UUK, hodge II.
Sikap:
Hemodinamik ibu dan janin stabil, pantau keadaan umum,
TTV, kontraksi, DJJ/jam
Pantau tanda IIU, kompresi tali pusat, gawat janin
Dalam akselerasi oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL 5 tpm
18.05 WIB
bertahap
Rencana persalinan pervaginam: observasi ulang kemajuan
persalinan.
Observasi 2 jam
Ja Waktu Tekanan Nadi Suh Tinggi fundus uteri Kon Kandung Perdarahan
m darah per u traksi kemih
ke (mmHg meni uterus
) t
I 18.35 110/80 80 36,3 2 jari dibawah pusat Baik - Tidak ada
18.50 110/80 84 36,2 2 jari dibawah pusat Baik - Tidak ada
03.50 110/80 82 36,4 2 jari dibawah pusat Baik - Tidak ada
04.05 110/80 82 36,4 2 jari dibawah pusat Baik - Tidak ada
04.35 110/80 83 36,3 2 jari dibawah pusat Baik - Tidak ada
II
05.05 110/80 82 36,1 2 jari dibawah pusat Baik - Tidak ada
05.35 110/80 83 36,2 2 jari dibawah pusat Baik 150 cc Tidak ada
VIII. LAPORAN PARTUS
Tanggal 20 Desember 2016, jam 18.20 WIB lahir bayi Laki-laki dengan berat badan
3.370 gram secara spontan, tidak dilakukan episiotomi, dan pada eksplorasi jalan lahir
tidak didapatkan perineum ruptur.
Diagnosis : P4A0H4 post partus spontan + nifas hari ke 0
Mengetahui :
Konsulen RSUD Kota Dumai Mahasiswa yang memeriksa
Konsulen
(dr. Nicko Pisceski K.S, Sp.OG)