Jl. Hamka No 273 Batusangkar telp. (0752) 73729 fax.

(0752) 73729

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur/ tanggal lahir :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri/*sebagai orang tua/ * suami/* istri/* anak/
*wali dari :

Nama :

Umur/tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa.............................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit

tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat

terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Batusangkar,
20

Bidan/Perawat Yang
membuat pernyataan

(.) ( .
)