Salah satu indikator untuk menunjukkan mutu pelayanan kesehatan di suatu instansi kesehatan

adalah data dan informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Rekam medis yang lengkat dapat
memberikan gambaran secara keseluruhan tentang pasien yang akan digunakan untuk program
pengobatan kembali. Rekam medis adalah bukti otentik jika terjadi tuntutan di pengadilan.

Rekam medis (menurut Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008) tentang rekam medis dan

Undang-undang No.29/2004 tentang praktik kedokteran) adalah berkas berisi catatan dan dokumen
tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana
pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Setiap
sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang
terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, dan harus dibubuhi
tandatangan yang memberikan pelayanan.

Landasan Hukum

Penyelenggaraan rekam medis di Indonesia diatur dalam peraturan perundang undangan sebagai
berikut:

1. UU RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
4. Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi)

Beberapa aspek kegunaan dari rekam medis, seperti yang tercantum dalam Pedomann
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit, antara lain:

1. Aspek Administrasi
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipergunakan
ebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan. Rekam medis dapat menjadi bukti yang dimiliki penyedia layanan kesehatan untuk
mengatasi masalah klaim palsu dan perhitungan biaya layanan menggunakan data yang
tercantum di rekam medis pasien yang memenuhi standar.

Tanggungjawab Dokter atau Tenaga Kesehatan terhadap Rekam medis

 Tanggungjawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat.
Dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
Disamping itu untuk mencatta beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan
penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemudian bisa didelegasikan ke coasisten,
asisten ahli, dan dokter lainnya (Depkes, 2006).

Tanggungjawab dokter dalam pelaksanaan rekam medis juga tercantum pada Undang - Undang
Praktek Kedokteran yaitu:

1. Pasal 46 ayat 1
Setiap dokter/ dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib membuat rekam medis
2. Pasal 46 ayat 2
Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan
3. Pasal 46 ayat 3
Setiap rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan

Aspek Hukum Penulisan

Rekam medis harus memenuhi aspek persyaratan hukum yang berlaku, karena tanppa rekam medis
yang lengkap dan legal, pemberian pelayanan kesehatan dalam hal ini rumah sakit tidak akan bisa
mempertahankan diri dengan baik atas tuntutan yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan yang tidak
diharapkan (AHIMA, 2005).
DI Indonesia, aspek hukum penulisan rekam medis diatur dalam Permenkes No. 269 Tahun 2008
tentang rekam medis, yang meliputi:
1. Tidak ada penghapusan
2. Rekam medis tidak diisi dengan pensil
3. Coretan atau pembetulan dibubuhi paraf dan tanggal/ waktu
4. Tulisan jelas dan terbaca
5. Ada tanda tangan dan nama petugas
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan atau tindakan
7. Ada lembar persetujuan tindakan.