Tugas

RESUME
KESELAMATAN PASIEN

OLEH :
FATIHA HUSIN
260120160009

UNIVERSITAS PADJAJARAN
BANDUNG
 Materi keselamatan pasien

Tujuan mempelajari materi keselamatan pasien :

Memahami keselamatan pasien dan perannya dalam meminimalkan kejadian dan
dampak efek samping, serta memaksimalkan usaha pemulihan pasien.

Materi yang dibahas dalam keselamatan pasien :

bahaya yang disebabkan oleh kesalahan perawatan kesehatan dan kegagalan sistem
pelajaran tentang kesalahan dan kegagalan sistem dari industri lain
sejarah keselamatan pasien dan asal-usul budaya menyalahkan
perbedaan antara kegagalan sistem, pelanggaran dan kesalahan
model keselamatan pasien

Kinerja yang diharapkan setelah mempelajari materi keselamatan pasien :

Menerapkan pemikiran keselamatan pasien dalam semua kegiatan klinis
Mampu mengenali peran keselamatan pasien dalam pemberian pelayanan kesehatan
yang aman

Kerugian yang disebabkan oleh kesalahan perawatan kesehatan dan kegagalan sistem
luasnya efek samping
kategori efek samping
biaya ekonomi
biaya manusia

Pelajaran tentang kesalahan dan kegagalan sistem dari industri lain

bencana teknologi skala besar
dari hasil investigasinya
pendekatan sistem yang dilakukan
Kejadian error bagaikan model keju swiss
setiap langkah yang dilalui harus dilakukan pemastian mutu pelayanan, ketika melakukan
satu tahapan seharusnya terdeteksi kesalahan pada langkah selanjutnya. Kejadian error yang
membahayakan akan terjadi apabila setiap langkah yang terlewati tidak dilakukan pemastian
mutu. Dalam pelayanan resep Salah satu penyebab kesalahan pembuatan resep adalah karena
dilakukan oleh pegawai berstatus magang.

Berikut adalah faktor-faktor yaang sering kita temui dilapangan yang menjadi sebab
terjadinnya error pada sistem pelayanan , dan lain-lain :
Proses organisasi:
- Beban kerja yang terlampau tinggi baagi setiap pegawai
- Resep yang di tulis tangan , seringnya ditemui kesulitan meembaacaa resep karena
tulisan yang kurang jelas
keputusan manajemen:
- tingkat staf
- kurangnya budaya dukungan atau support terhaadapa pegawai magang
faktor kesalahan dalam proses produksi:
Lingkungan : Sibuk lingkungan, gangguan yang timbul dari dalam maupun
dari luar
Tim : Kurangnya pengawasan
Individu : Memiliki keterbatasan pengetahuan
Tugas : Berulang-ulang, obat miskin desain grafik
Pasien : Kompleks, kesulitan komunikasi
Kesalahan : slip, selang, pelanggaran
tidak ada apoteker
 - Sejarah keselamatan pasien dan asal-usul budaya menyalahkan
budaya menyalahkan dalam perawatan kesehatan
mengapa kita menyalahkan?
pendekatan orang
pendekatan sistem

- Perbedaan antara kegagalan sistem, pelanggaran dan kesalahan

akuntabilitas profesional
pelanggaran
jenis pelanggaran

- Sebuah model keselamatan pasien

1. Mereka yang bekerja di pelayanan kesehatan.
2. Mereka yang menerima perawatan kesehatan atau memiliki saham di
ketersediaannya.
3. Infrastruktur sistem untuk intervensi terapeutik (proses pelayanan kesehatan).
4. Metode umpan balik dan perbaikan terus-menerus.

Pengetahuan & Keahlian

Pasien + Dokter
Pengalaman penyakit diagnosis
penyakit etiologi
keadaan sosial prognosa
sikap terhadap pilihan pengobatan
risiko hasil
nilai-nilai probabilitas
preferensi

Setelah mempelajari materi keselamatan pasien maka siswa harus:

memahami beberapa faktor yang terlibat dalam kegagalan
menghindari menyalahkan
praktek perawatan dibuktikan berbasis
menjaga kontinuitas perawatan untuk pasien
menyadari pentingnya perawatan diri
tindakan etis sehari-hari
Menunjukkan kemampuan untuk mengenali peran keselamatan pasien dalam pemberian
pelayanan kesehatan yang aman
1. Ajukan pertanyaan tentang bagian-bagian lain dari sistem kesehatan.
2. Meminta informasi tentang proses rumah sakit atau klinik yang berada untuk
mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan

Topik 2
Apa itu faktor manusia (Human Factor)

-Defenisi Human Factor

Faktor manusia atau lebih dikenal sebagai human factor adalah disiplin yang
mempelajari perilaku manusia secara fisik dan psikologi dan hubungannya dengan suatu
lingkungan atau teknologi khusus bisa berupa produk, pekerjaan, jasa dan sebagainya .
Faktor manusia juga didefinisikan sebagai aplikasi ilmiah mengenai kapasitas dan batasan
yang dimiliki manusia dalam perancangan sistem atau produk atau lingkungan dan
sebagainya agar aman, efektif, efisien, produktif dan mudah digunakan. Faktor manusia
merupakan aplikasi ilmiah mengenai kekuatan dan kelemahan manusia dalam
perancangan sebuah sistem atau teknologi. Faktor manusia sering disamakan dengan
ergonomi, usability enginering, ergonomi kognitif, atau user-centered design . Human
factor awalnya diterapkan pada bidang nuklir dan penerbangan.

- Pentingnya menerapkan human factor dalam pelayanan kesehatan?

Baru-baru ini telah diakui faktor manusia sebagai bagian penting dari keselamatan pasien,
karena merupakan faktor terbesar yang mengakibatkan buruknya pelayanan di pelayanan
kesehatan , sehingga berdampak pada kualiats pelayanan dan kualitas hidup pasien. Saat
ini para petugas di tempat pelayanan kesehatan di tuntut untuk memiliki pemahaman dasar
tentang prinsip-prinsip tentang faktor manusia Human Factor)

- Hasil yang diharapkan akan diperoleh dari human factor

perbaikan sistem di tempat kerja dan pengadaan peralatan yang disesuaikan

kemampuan SDM
memudahkan para pekerja untuk mendapatkan pekerjaan yang dilakukan dengan
cara yang benar
penurunan tingkat kemungkinan terjadinya kesalahan
 Contoh

- memesan obat secara elektronik

- memberikan informasi

- memindahkan pasien

jika semua tugas ini dpat dilakukan dengan mudah pada pelayanan kesehatan ,
maka keselamatan pasien dapat di tingkatkan.

Berikut adalah contoh beberapa faktor penyebab kesalahan yang terjadi pada layanan
kesehaatan, antara lain

Obat LASA

Jika tidak teliti , seoraang petugas kesehaatan dapat melakukan kesalahan pada saat
pengambilan obat LASA . hal ini selain karena kemasan yang terlihat mirip dan nman yang
tak jauh berbeda , bisa juga disebabkan karena petugas tersebut kurang konsentrasi karena
capek , ditimpakan baanyak pekerjaan , dan semacamnya ,
 Perawatan kesehatan yang semakin kompleks

skill atau kemamppuan SDM satupusat layanan kesehatan sangat dibutuhkan dewasa ini , hal
ini dikarenakan seiring dengan kemajuan tekhnologi termasuk didalamnya tekhnologi dalam
bidang kesehatan mengakibatkan SDM kesehaatan dituntut untuk terampil dalam
menggunakan alat-alat medis yang semakin canggih (berbasis tekhnolgi tinggi ) , namun pada
kenyataannya masih sedikit dari jumlah SDM kesehatan yang dapat terampil mengoperasikan
alat-alat tersebut, sehingga berpeluang membahayakan pasien. kondisi ini mengharuskan
setiap layanan kesehatan melakukan pelatihan kepada SDM mereka agar dapat meningkatkan
skill mereka dan diharapkan akan berdamapak pada peningkatan pelayanan kesehatan .

- Human Factors Design Principles

 Manusia dalam kehidupan sehari-harinya banyak menggunakan berbagai macam
produk, mesin maupun fasilitas kerja lain yang dirancang untuk memenuhi
kebutuhannya. Manusia akan mengendarai mobil, menggunakan handphone,
mengoperasikan mesin produksi, memanfaatkan kecanggihan mesin komputer, dan
sebagainya. Untuk semua aktivitas yang harus dilakukan tersebut, manusia harus melibatkan
semua panca indera yang dimiliki; menjalankan mekanisme pengambilan keputusan melalui
memori otak, dan menggunakan semua kemampuan menggerakan sistem otot-otot tangan
maupun kaki yang diperlukan untuk melakukan kerja. Dalam hal ini alat EKG akan bekerja
dengan cara menampilkan grafik dilayar dan mengelurkan bunyi , yang mana hal ini terjaadi
karena perintah manusia yaitu dengan cara mengoperasikannya menggunakan tangan . alat
EKG ttersbut akan memberikan data atau hasil yang mana dari outpun yang dihasilkan
trsebut akan menjadi salah satu pegangan seorang dokter dalam mengambil tindakan bagia
pasiennya . simpulan yang bisa ditarik, manusia merupakan komponen dan faktor yang
penting serta menentukan dalam setiap sistem operasional (sistem manusia mesin) agar
mampu berfungsi untuk meng hasilkan aktivitas kerja produktif.

Agar sistem manusia-mesin tersebut bisa berfungsi baik, maka sub-sistem

(komponen-komponen) pendukungnya haruslah dirancang secara sinkron dan terintegrasi
satu dengan yang lain. Hal ini tidak saja menyangkut komponen (elemen) yang berada
didalam sub-sistem mesin, tetapi juga menyangkut manusia yang akan berinteraksi dengan
sub-sistem mesin tersebut untuk membentuk sebuah sistem manusia-mesin (man-machine
system). Oleh karena itu sangat mendasar sekali kalau seorang perancang mesin (produk)
akan selalu mempertimbangkan manusia sebagai sub-sistem yang perlu diselaraskan dengan
sub-sistem mesin (produk) agar bisa layak dioperasikan nantinya. Berkaitan dengan hal
tersebut sudah semestinya seorang perancang mesin (produk) akan memperhatikan segala
kelebihan maupun keterbatasan manusia dalam hal kepekaan inderawi (sensory), kecepatan
dan ketepatan didalam proses pengambilan keputusan, kemampuan penggunaan sistem
gerakan otot, dimensi ukuran tubuh (anthropometri), dan sebagainya; untuk kemudian
menggunakan semua informasi mengenai faktor manusia (human factors) ini sebagai acuan
didalam menghasilkan sebuah rancangan mesin atau produk yang serasi, selaras dan
seimbang dengan manusia yang akan mengoperasikannya nanti.

Hal-hal prinsip yang menjadi pertimbangan dalam human factor :

Mengakui bahwa sifat umum manusia yang mungkin saja melakukan kesalahan
Mengasumsikan bahwa kesalahan akan terjadi
Mendesain berbagai hal ditempat kerja dengan tujuan agar dapat meminimalisir
kesalahan yang terjadi pada saat bekerja

**

Konteks perawatan kesehatan

Ketika kesalahan terjadi di tempat kerja konsekuensi nya adalah dapat membawa dampak
buruk bagi pasien .
Salah satu definisi "kesalahan manusia," adalah "human nature" , Kesalahan adalah sesuatu
yang tak terelakkan atau tak bisa dihindaari , namun bisa diminimalisir

Apakah yang dimaksud dengan kesalahan?

kegagalan tindakan yang direncanakan untuk mencapai hasil yang diinginkan
penyimpangan antara apa yang sebenarnya dilakukan dan apa harus dilakukan
Definisi yang mungkin lebih mudah untuk diingat adalah:
"Melakukan hal yang salah ketika bermaksud untuk melakukan hal yang benar."
 Situasi yang terkait dengan peningkatan risiko kesalahan
Kurangnya jam terbang / skill *
kurangnya pengalaman *
kekurangan waktu
pemeriksaan yang tidak memadai
minim prosedur
kekurangan SDM

Fakktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kesalahan

kapasitas memori yang terbatas

dan akan semaakin bertambah jika:
o kelelahan
o stres
o kelaparan
o penyakit
o bahasa atau faktor-faktor budaya
o sikap-sikap yang berbahaya

TOPIK 3

MEMAHAMI SISTEM DAN PENGARUH KOMPLEKSITAS

PADA PELAYANAN PASIEN

Tujuan :

Memahami bagaimana sistem dapat memperbaiki pelayanan kesehatan dan meminimalisir

kejadian yang tidak diharapkan pada pasien.

Persyaratan Pengetahuan
Menjelaskan apa yang dimaksud dengan istilah sistem dan sistem yang kompleks
sebagaimana berkaitan dengan pelayanan kesehatan.

Menjelaskan kenapa pendekatan sistem terhadap keselamatan pasien adalah yang paling
utama dibandingkan pendekatan tradisional.

Persyaratan Kinerja

Menjelaskan istilah organisasi dengan keandalan yang tinggi dan elemen dari sistem
pendistribusian pelayanan kesehatan yang aman

Sistem

Pengumpulan dua atau lebih bagian yang berinteraksi atau kelompok yang saling
ketergantungan membentuk kesatuan yang utuh.

Sistem yang kompleks

Banyak bagian yang berinteraksi, sulit bahkan tidak mungkin untuk memprediksi perilaku
dari sistem berdasarkan pengetahuan dari setiap bagian.

Kompleksitas = menambah kemungkinan untuk terjadinya kesalahan

Dua aliran pemikiran untuk penanganan luka iatrogenik

- Tradisional atau pendekatan dengan orang

- Budaya lama
- Dengan uji coba
- Pendekatan secara sistem
- Penampilan baru
Pendekatan dengan orang
Melihat kesalahan sebagai hasil dari kecerobohan
Langkah-langkah perbaikan dilakukan langsung pada yang membuat kesalahan :
-Menyebut nama
-Menyalahkan
-Mempermalukan
-Latihan ulangan

Kegagalan individu
- Ketidaksengajaan seseorang melakukan kesalahan
Sangat sedikit kasus pelanggaran yang disengaja
- Tidak menyelesaikan masalah, dan akan membuat lebih buruk
- Membuat penanggulangan kesalahan (memecahkan masalah)
- Klinisi menutupi kesalahan
 - Akan menghancurkan banyak klinisi yang secara tidak sengaja sebagai korban
kedua

Kenapa dilakukan penyelidikan

- Semakin banyak kita tahu, maka semakin banyak pula kita dapat melakukan
pengecekan untuk mengurangi kesalahan
- Dengan cara meliputi :
1 Pelatihan
2 Prosedur baru
3 Sistem baru

Faktor-faktor yang banyak terlibat

1 Faktor pasien
2 Faktor penyedia
3 Faktor pekerjaan
4 Faktor teknologi dan alat
5 Faktor tim
6 Faktor lingkungan
7 Faktor organisasi

Model Reason Swiss Cheese Pada Penyebab Kejadian

Reasons Defences

KARAKTERISTIK DARI ORGANISASI DENGAN KEANDALAN TINGGI (HROs)

- Tidak tertekan dengan kegagalan

- Adanya komitmen untuk bertahan
- Kepekaan dalam bekerja
- Budaya selamat

Prinsip Kunci dari Teori HRO

- Mempertahankan ketahanan dan budaya selamat yang seragam

- Menggunakan kerangka dan prosedur secara optimal
- Memberikan pelatihan yang intensif dan berkelanjutan bagi individu dan tim
- Mengadakan pembelajaran organisasi dan manajemen keselamatan

Pelayanan kesehatan mendapatkan banyak pembelajaran dari HROs

Meskipun pelayanan kesehatan berbeda dengan industri lainnya (contoh : manusia tidak bisa
disamakan dengan pesawat), namun kita dapat mempelajari :

Dari kesuksesannya :

Faktor apa yang membuat mereka bekerja begitu baik?

Dari kegagalannya :

Bagaimana bencana dapat terjadi meskipun dalam keadaan dengan keandalan yang tinggi?

Kesimpulan :

Pelayanan kesehatan adalah kompleks. Ketika sesuatu berjalan dengan salah, gunakan
pendekatan secara sistem yang jauh lebih produktif untuk keselamatan pasien dibandingkan
pendekatan orang.

Topik 4

Menjadi Tim yang efektif

Tujuan pembelajaran

memahami pentingnya kerja sama tim dalam pelayanan kesehatan

tahu bagaimana menjadi tim yang efektif

persyaratan pengetahuan

Mahasiswa dapat Memahami:

Berbagai jenis tim dalam perawatan kesehatan
Karakteristik tim yang efektif
Bagaimana yang nilai dan asumsi mempengaruhi interaksi dengan orang lain
Peran anggota tim dan bagaimana faktor-faktor psikologis mempengaruhi
interaksi tim
Dampak perubahan pada tim
Peran pasien di tim
 Team adalah sekelompok orang yang saling berinteraksi, memiliki tujuan yang sama,
memiliki keterampilan khusus dan saling melengkapi satu sama lainnya. Menurut Eduardo
Salas team adalah dua orang atau sekelompok orang yang saling berinteraksi secara dinamis,
memiliki tujuan yang sama dengan setiap orangnya telah memiliki peran dan saling
melengkapi satu sama lainnya.

Ada beberapa jenis team di dalam fasilitas kesehatan yaitu di antaranya

multiprofesional atau dari profesi tunggal, team yang akan di distribusikan di tempat tertentu
dan team untuk sementara atau untuk jangka panjang.

Sementara itu menurut STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and
Problem Solving) sebuah metode yang dikembang oleh Nancee Blum yang bertujuan untuk
meningkatan kepribadian dan sisi emosional sesorang mengelompokan team menjadi 5
bagian yaitu, tim koordinasi, tim kontingen, layanan tambahan, layanan pendukung dan
administrasi.

Dari semua pengertian yang telah di sebutkan selanjutnya bagaimana untuk

meningkatkan pelayan terhadapa pasien melalui team yang telah dibentuk, yaitu dengan cara
mengimplementasikan sesuatu yang memang benar dan seharusnya di lakukan terhadap
pasien. Selanjutkan team juga perlu untuk melakukan improvisasi pada level organisasi
secara keseluruhannya, terhadap keselamatan pasien atau hasil yang di dapatkan pasien
setelah berkunjung ke fasilitas kesehatan, team secara keseluruhan itu sendiri dan yang
terakhir adalah tiap-tiap pribadi itu sendiri juga perlu sadar akan pentingnya
meningkatkannya kemampuan diri dan kompetensi yang tujuannya untuk kepuasan pasien
dan keselamatan pasien.

Menurut tuckman ada 4 tahap dalam pembentukan sebuah team. Forming, yaitu tahap
dimana team baru akan dibentuk dan pada tahap ini anggota masih dalam tahap pengumpulan
anggota, selanjutnya adalah tahap storming, pada tahap storming ini anggota yang telah
berkumpul dan memiliki tujuan yang sama mendiskusikan akan bagaimana dan melakukan
apa dengan sumber daya yang dimiliki untuk mencapai tujuan bersama. Setelah di lakukan
tahap storming, dilakukan tahap norming yaitu team mulai beradaptasi dengan lingkungan
sekitar dan sesame anggota kelompoknya untuk memulai rencana dan langkah-langkah yang
akan di gunakan untuk mencapai tujuan yang telah ditentukan sebelumnya, yang terakhir
adalah tahap performing. Pada tahap performing anggota kelompok telah bekerja sesuai
dengan bidang dan kemampuannya untuk mewujudkan semua rencana yang telah di tentukan
dan mencapai tujuan bersama sesuai yang di targetkan..

Selanjutnya bagaimana untuk membentuk team yang berhasil, setidaknya ada 8 tahap
yang perlu di lakukan untuk membuat team yang berhasil.

1. Memiliki tujuan yang sama

2. Tujuan yang jelas dan terukur
3. Kepemimpinan yang efektif dan resolusi dalam mengatasi masalah
4. Komunikasi yang baik
5. Keserasian yang baik dan saling menghormati
6. Memonitor situasi
7. Memonitor diri sendiri
8. Fleksibel

Pemimpin yang baik seharusnya melakukan koordinasi, memfasilitasi, melakukan

briefing, berinteraksi dengan anggota team nya untuk mengakrabkan diri kepada anggota
teamnya, memotivasi anggota teamnya untuk berani berbicara jika memang ada saran dan
masukan membangun untuk kepentingan bersama dan membuat budaya yang positif sehingga
anggota team merasa nyaman untuk bekerja dan mencapai tujuan bersama. Selain itu
pemimpin juga harus melakukan monitor terhadap proses kerja yang sedang berjalan secara
konstan untuk memastikan semua tahap berjalan dengan benar dan sesuai prosedur yang
sudah ada, membuat prioritas kerja, mengambil keputusan dengan tepat, mengatur sumber
daya untuk mendapatkan hasil yang optimal, memberi solusi dari setiap permasalahan dan
menyeimbangkan beban kerja antara satu individu dengan individu lainnya yang mana hal ini
bertujuan untuk memaksimalkan hasil dari sumber daya yang dimiliki. Pemimpin team juga
di tuntut untuk memilik kemampuan komunikasi yang baik untuk memastikan seluruh
anggota team mendapatkan informasi yang jelas dan meminimalisir kesalahan pada
komunikasi sehingga menjadikan terhambatnya sebuah pekerjaan atau kemungkinan seluruh
proses pekerjaan. Seorang pemimpin dalam berkomunikasi perlu melihat situasi, latar
belakang masalah, penilian terhadap point yang akan dituju dan memberikan rekomendasi
kepada anggota team untuk menyelasaikannya. Meskipun akan banyak hambatan yang akan
ditemukan seiring berjalannya sebuah kepemimpinan tetapi hal itu bisa kita minimalisir
ketika seorang pemimpin telah mengetahui hambatan apa saja yang biasanya terjadi dalam
fasilitas kesehatan yang dikelolanya seperti perubahan peran anggota team akibat dari rotasi
atau pergantian team yang disebabkan hal lain, hirarki dalam pengobatan, sifat indivual obat
yang tidak dapat di pungkiri keberadaanya serta ketidakstabilan dari anggota team itu sendiri.
Maka dengan itu pemimpin dituntut untuk menjadi multi tasking dan serba bisa dalam
banyak hal. Karena untuk memipin suatu organisasi tidak hanya skill secara kompetensi saja
yang mempengaruhinya tetapi banyak hal yang mempengaruhi suatu keberhasilan pemimpin
dalam memimpin organisasinya, beberapa adalah hal-hal yang di perlukan seorang pemimpin
untuk memulai kerjasama team

tidak lupa memperkenalkan diri Anda untuk tim

menyatakan hal yang sudah jelas untuk menghindari asumsi
mengajukan pertanyaan, memeriksa dan mengklarifikasi
mendelegasikan tugas kepada orang tidak hadir
menjelaskan peran Anda
menggunakan bahasa yang obyektif (tidak subjektif)
bersikap tegas bila diperlukan
jika terjadi sesuatu yang tidak masuk akal, maka mencoba mencari tahu sudut
pandang orang lain
melakukan briefing dan pembekalan tim sebelum dan setelah melakukan aktivitas
ketika konflik terjadi, berkonsentrasi pada "apa" yang tepat untuk pasien, bukan
"siapa" yang benar