01/04/2016 Indicationandtreatmentofbenignhepatictumors

ABCD.ArquivosBrasileirosdeCirurgiaDigestiva ServicesonDemand
(SoPaulo)
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ABCD,arq.bras.cir.dig.vol.24no.4SoPauloOct./Dec.2011
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INTRODUO:Ostumoreshepticosbenignosocorremem9%da More
populao.Agrandemaioriadessasneoplasiasdiagnosticadaem
pacientesassintomticosdurantearealizaodeexamesdeimagemde More
rotina.
OBJETIVO:Apresentarosprincipaisaspectosdasindicaesetratamento Permalink
dostumoreshepticosbenignos.
MTODOS:Foirealizadarevisodeliteraturabaseadaempesquisano
PubMed,BiremeeScielocruzandoosdescritoresneoplasiaheptica,hemangioma,adenomaehiperplasia
nodularfocal.Foramselecionados,estudosdetcnicascirrgicaseacrescentadaaexperinciadosautores.O
hemangiomaotumorhepticomaiscomum,sendoidentificadoentre5%e7%dasnecropsias.maiscomum
nasmulheresentreas3e5dcadasdavidaepodeaumentardetamanhonagravidezecomaadministrao
deestrognios.Apesardenoestabelecida,asuacausaestrelacionadacomoshormniossexuais.As
complicaesinclueminflamao,coagulopatia,sangramentoecompressodeestruturasvizinhas.Rotura
espontneaexcepcional,comsomente35casosdescritosnaliteraturainternacional.Oadenomaea
hiperplasianodularfocalpredominamnosexofemininoenafaixaetriade20a40anos.Enquantooprimeiro
requerressecohepticapeloriscodesangramentoemalignizao,osegundodevetercondutaexpectante.
CONCLUSES:Ostumoreshepticosbenignosmaiscomunssoemordemdecrescentedefrequnciao
hemangioma,hiperplasianodularfocaleoadenoma.Adiferenciaoentretumoresbenignosemalignos
geralmenterealizadacomseguranacombasenosdadosclnicosenosexamesdeimagem.Ohemangiomaea
hiperplasianodularfocalgeralmentetemcondutaexpectante,enquantoqueoadenomarequerressecopelo
riscodehemorragiaedetransformaoemcarcinoma.

Descritores:Neoplasiaheptica.Hemangioma.Adenoma.

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INTRODUO
Ostumoresdofgadosomuitocomunsocorrendoem9%dapopulaomas,felizmente,amaioriabenigna,
assintomticaeconstituiachadodeexamedeimagem1,2,3,4,5.Entretanto,ostumoresmalignossogravese
estoaumentandoemincidncia.Apesardesuaelevadamortalidadepelodiagnsticotardio,ataxadecura
elevadaquandoodiagnsticoestabelecidoprecocemente.

Ostumoreshepticossodivididosembenignosemalignos.Ostumoresbenignosmaiscomunssoo
hemangioma,oadenomaeahiperplasianodularfocal 6,7,8,9,10,11,12.Aneoplasiamalignamaisfrequenteo
hepatocarcinoma,seguidodocolangiocarcinoma.ATabela1mostraaclassificaodostumoresbenignosdo
fgado13,14,15,16,17.

Comousorotineirodeexamesdeimagemabdominais,ostumoreshepticosbenignosestosendo
identificadoscommaiorfrequncia18,19,20,21,22,23.Adiferenciaoentretumoresbenignosemalignos
essencialegeralmentepodeserfeitacomseguranacombasenosdadosclnicosedeexamesde
imagem24,25,26,27.Abipsiahepticararamentenecessriaparadiferenciartumoresbenignosdemalignos.O
objetivodestetrabalhoapresentarosprincipaisaspectosdasindicaesetratamentodostumoreshepticos
benignos.

Hemangioma

Ohemangiomaotumorhepticomaiscomum,sendoidentificadoentre5%a7%dasnecropsias.Incideentre
a3e5dcadasdavidaenasmulheresepodeaumentardetamanhonagravidezecomaadministraode
estrognios.

Acausadestaneoplasiaaindanoestesclarecida.Especulaseopapeldehormniossexuais,devidos
seguintesobservaes:1)presenadereceptoresestrogniosemalgunshemangiomas:2)prevalnciamaior
nasmulheres,emumaproporode4:1a6:13)Aumentodetamanhoocorremaisfrequentementena
puberdade,gravidez,usodeanticoncepcionaisoraisouhormniossexuais(estrognioseandrognios).

Amaioriadoshemangiomasnicoemede<4cmemdimetro.Somente10%somltiplosepodem
alcanardimensesdeat27cmdedimetro.Hemangiomagigantedefinidocomoaquelede>4cmde
dimetro.Otamanhodagrandemaioriadoshemangiomaspermaneceinalteradocomotempo.

Agrandemaioriadoshemangiomasassintomtica,maslesesgrandespodemcausardesconfortooudor
abdominal.Complicaesocorremraramenteeincluem:1)inflamao242)coagulopatia3)sangramento4)
compressodasestruturasvizinhas.

Roturadehemangiomahepticocomconsequentesangramentoexcepcional.At2009,noPubMedMedline
existiamsomente35casosderoturaespontneadehemangiomaheptico5,12,23,26.Considerandoaelevada
prevalnciadestetumor,apossibilidaderarssimaderoturaespontnea,mesmonaslesesgigantes,nodeve
serconsideradanaindicaodetratamento.Ostumoreshepticoscommaiorpossibilidadedesangramentoso
oadenomaeohepatocarcinoma.

Crescimentodotumoroutrombosepodecausarmanifestaesclnicasmaisintensas.Raramenteocorrea
sndromedeKasabachMerritt,quesecaracterizaportrombocitopeniaecoagulopatiadeconsumo.

Odiagnsticogeralmenteestabelecidocomseguranacomosexamesdeimagem.Atomografia
computadorizadaearessonnciamagnticageralmenteestabelecemodiagnstico,seopadrotpicode
impregnaonodular,perifricoedescontnuocomaumentogradualdaimpregnaoetendnciaa
homogeneizaonasfasestardiasforobservado.Almdisso,naressonnciamagntica,ohemangioma
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tipicamenteapresentaumaltosinal,ouseja,brilhante,nassequnciasponderadasemT2.Acintilografiacom
hemciasmarcadasapresentaelevadaprecisoparahemangiomas>2cm,masraramentenecessria.

Agrandemaioriadoshemangiomasnonecessitatratamento,mesmoosgrandes.Noexistesuportecientfico
parainterromperousodeanticoncepcionaishormonaisouevitaragravideznospacientescomhemangioma
heptico,inclusivenosgigantes.Umavezestabelecidoodiagnsticodehemangioma,tambmnoexiste
indicaoderealizaodeexamesperidicosdeacompanhamento.

Ascomplicaesrelacionadashemangiomahepticosomuitomaisfrequentesapsotratamentocirrgicodo
queacondutaexpectante.Apesardastaxasdecomplicaesdashepatectomiasteremsidoreduzidas
acentuadamentenasltimasdcadas,principalmenteemcentroespecializadas,fstulasbiliares,hemorragia,
coleesabdominais,complicaessistmicas(tromboembolismo,pneumonia)emortalidadede0,5%a1%so
relatadasnasgrandessries.Estascomplicaesoperatriastornamaindicaorotineiradehepatectomia
inaceitvelnospacientescomhemangioma(doenabenignacommnimasintomatologiaoucomplicaes),
excetoemcasosbastanteselecionados.

Aressecodehemangiomaestindicadanoscasosrarosdeimpossibilidadedeexcluirneoplasiamalignaena
presenademanifestaesclnicasimportantes,crescimentosignificativoousndromedeKasabachMerritt.A
ressecogeralmentepodeserfeitaporenucleaodohemangioma,masocasionalmenteresseces
anatmicasdofgadopodemserindicadas.Estudoscomparativosdeenucleaoeressecoanatmica
sugeremqueaenucleaoassociadamenortaxadecomplicaesabdominais,principalmentefstulabiliar.
Umapossvelexplicaoparaestadiferenaqueohemangiomacomprimeotecidohepticoadjacente,
fazendocomqueaenucleaodentrodoespaofibrosocausadopelotumorevitelesodeductosbiliarese
vasos.

Apesardeexcepcional,aroturaespontneadehemangiomahepticoassociadaelevadamortalidade,
variandode60%a75%.Emrevisorecentedaliteratura,Coriglianoetalrelataramataxademortalidadede
36,4%dospacientessubmetidosaotratamentocirrgico.Aexcisocirrgicaotratamentomais
frequentementeutilizado5.Aembolizaoarterialdovasorototambmtemsidoutilizadacomsucesso12,26.

Adenoma

tumorbenignoincomumdofgado,quepredominanosexofeminino(90%doscasos)entreasidadesde20e
40anos.Oseutamanhovariademilmetrosamassasqueocupamquasetodoofgado.Oadenomatem
elevadapropensoasangramento,quepodeserintratumoralouparaacavidadeabdominal.Algunsadenomas
podemtransformarseemhepatocarcinomas(<10%).

Estaneoplasiaeramuitorara,masapsaintroduodeanticoncepcionaishormonaisoraisnadcadade1960,
vrioscasospassaramaseremdescritos.Atualmente,seaceitaqueasuacausaestrelacionadaingestode
hormnios,principalmenteanticoncepcionaishormonais.Aincidnciaanualdeadenomashepticosdecerca
de1por1milhonasmulheresquenuncausaramanticoncepcionaisorais,comparadoa30a40pormilhoem
mulheresqueutilizamestesmedicamentosportempoprolongado22.Tambmpodeocorreremhomensque
recebemandrognios.Algunscasossoassociadosacondiesdemetabolismoanormaldecarboidratos,tais
comodiabetemelitofamiliar,doenadeacmulodeglicogniotipoIeIIIegalactosemia.Aincidnciade
adenomashepticosde50%nospacientescomdoenadeacmulodoglicogniotipoIede25%notipoIII.
Estesadenomassomaiscomunsemhomensantesda3dcadadavida14.

Amaioriadosadenomashepticosachadoincidental,durantearealizaodeexamesdeimagemderotina.
Manifestaesclnicassocomunseincluemdorabdominalehipotensoarterialsecundriaahemorragia
intrabdominal(choquehipovolmico)porroturadoadenoma.Oriscodesangramentomaiornagravidez,
histriadeusoprolongadodeanticoncepcionaisorais,adenomasmltiploselesesgrandesedelocalizao
subcapsular.Aoexamefsico,podesepalparofgadoaumentadodevolumeouotumor.

Osexameslaboratoriaissogeralmentenormais,maspodemelevarseempacientescomlesesmuito
grandesouqueapresentaramhemorragia.Aalfafetoprotenanormal,maspodeelevarseemcasosde
malignizao.

Atomografiaearessonnciaevidenciamrpidaimpregnaodomaterialdecontrastepelotumornafase
arterial,seguidadarpidalavagemdomaterialdecontrastenasfasesportaledeequilbrio.Estesachadosso
similareshiperplasianodularfocal.Entretanto,oadenomapodeapresentasinalaumentadodegorduranaRM,
quandocomparadocomahiperplasianodularfocal.Almdomais,dashiperplasiasnodularesfocais
apresentamumacicatrizcentralcaractersticanaTCeRM.

Otratamentoconsisteemsuspensodosanticoncepcionaishormonaiseressecodostumores>4cmpela
possibilidadedesangramentoetransformaomaligna.

Leses<4cmpodemserobservadasinicialmentedevidoaobaixondicedesangramentoemalignizao.Estes
pacientesnodevemmaisutilizarhormniossexuais,principalmenteanticoncepcionaisedevemevitar
gravidez.Apesardealgunsestudosevidenciaremregressodepoucosadenomas,amaiorianoevidencia
regressodalesoapsasuspensodeanticoncepcionaisorais.Estespacientesdevemsersubmetidosa
examesdeimagemdecontroleperiodicamente.

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Oprocedimentocirrgicodeveserrealizadoconformealocalizaoeotamanhodotumorepodeser:
enucleao,ressecohepticasegmentarouanatmica.Namaioriadospacientes,amelhoroporesseco
segmentarouanatmica,quepodeserrealizadoporviaabertaouquandodisponvel,porvialaparoscpica.
Apesardeocorrermalignizaoemat10%dosadenomas,nohnecessidadedemargemderesseco
extensa,devidoaofatodasclulasmalignasseremlimitadasaotumornagrandemaioriadoscasos.
Entretanto,naevidnciadeneoplasiamalignamaisextensa,otratamentodevesersimilaraodo
hepatocarcinoma.

Otransplantehepticopodeserindicadoraramentenoscasosdedoenadoacmulodeglicognioede
adenomatoseheptica.

Adenomatoseheptica

FoidescritapelaprimeiravezporFlegouetal.8em1985comoumaentidadedistinta,quesecaracterizapela
presenade10oumaisadenomasdisseminadosnoparnquimaheptico8,11.Excetopelapresenados
adenomas,oparnquimahepticonormal,inclusivecomausnciadedoenadeacmulodoglicognio.

Algunsautoressugeremqueodiagnsticodeadenomatosehepticadeveserestabelecidoquandoonmerode
adenomasfor>4ou>5,jqueraramenteospacientescomadenomahepticoapresentammaisdoquequatro
ndulos11.

Agrandemaioriadoscasosocorreemmulheresjovens(90%),na3e4dcadasdavida.Entretanto,casos
espordicostmsidodescritosemadolescentesde13anoseidososcommaisde60anosdeidade25.Ametade
dasmulheresutilizaanticoncepcionaisorais25.

Aetiologiapermaneceobscuraevriosfatorespredisponentesforamdescritos.Apesardevriosautoresterem
observadoassociaodeadenomatosehepticocomanormalidadedacirculaoheptica,esthiptesecarece
decomprovaocientfica.Algunsautoressugeriramqueaumentooureduonofluxohepticoportalou
arterialpoderiacausarhiperplasiadohepatcitoesubsequentementeformaodenduloshepticos.

Apesardereceptoresdeestrogniosteremsidoidentificadosemhepatcitosnormaiseemadenomas,opapel
exatodehormniossexuaisnotumorogneseeevoluodessaslesespermanecedesconhecido.Ribeiroet
al.21realizaramanliseimunoistoqumicadereceptoresdeestrognioeprogesteronaemoitocasosde
adenomatoseheptica.Seisdelestinhamadenomatantocomreceptoresnegativoscomopositivospara
estrognioeprogesterona.Entretanto,tamoxifeno(terapiaantiestrognio)eoforectomianoforamefetivosno
tratamentodosadenomas.

Vriosestudosmaisrecentesdemonstramassociaodaadenomatosehepticacomdiabete,sugerindocausa
gentica,pelomenosemalgunspacientes.

Ospacientespodemsercompletamenteassintomticoseodiagnsticoestabelecidoatravsdeexamede
imagemincidental.Entretanto,amaioriadospacientesdescritosapresentacomplicaescomodorabdominal
agudaoucrnicadevidohepatomegalia,hemorragiaintratumoralounecrosetumoral.Algunspacientes
podemapresentarhemorragiaintraperitonealdevidoroturadeumdosadenomas,causandochoque
hipovolmicoassociadodorabdominal.Naliteratura,ataxadesangramentointratumoraleintraperitoneal
variade46%a63%doscasosdescritos25.Sangramentointraperitonealfoireportadoem24%dospacientes
dospacientessintomticos.Entretanto,aprevalnciarealdehemorragiadifcildeserdeterminada,umavez
queospacientessintomticossomaisprovveisdeprocuraratenomdica,podendocausarumvis
estatstico.

Transformaoemcarcinomapodeocorreremat10%dospacientes.Odiagnsticopodesersuspeitadopor
elevaodealfafetoprotenaoupeloaumentodotumoremexamesdeimagem.Noexistemfatores
estabelecidosquepredisponhamatransformaomaligna.

Odiagnsticoestabelecidoporexamesdeimagem,geralmentetomografiaouressonnciamagntica.Exame
histolgicogeralmentenecessrioparaconfirmarodiagnstico.Osexameslaboratoriaissogeralmente
normaisouafosfatasealcalinaeaglutamiltranspeptidasesolevementeoumoderadamenteelevadasdevido
presenadevriaslesesnoparnquimaheptica.

Aindanoexisteconsensonotratamento.Asopesteraputicassoindicadaspelaprobabilidadede
desenvolvimentodecomplicaes.Apesardestacondiosergeralmentebenigna,complicaesfataiscom
choquehipovolmicoetransformaoemcarcinomapodemocorrer.Hemorragiaocorreemmetadea2/3dos
casosdescritosnaliteratura.Atransformaomalignaocorreemmenosdoque10%doscasos.

Apesardopapeldoshormniossexuaisnaevoluodaadenomatosehepticasercontroverso,prudente
suspenderaadministraodessassubstncias.Terapiaantiestrognio(tamoxifenoeoforectomia)pareceser
inefetivaenodeveserindicada.

Ressecohepticaempacientescomadenomatosepodeapresentarelevadoriscodecomplicaesdevidoao
elevadonmerodelesesdifusasquenecessitamresseco.Deumamaneirageral,aressecoestindicada
empacientesqueapresentamsintomatologiaintensa,complicaesenoscomleses>5cm,independenteda
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presenadesintomatologiaoucomplicaes.

Devidoaoriscodecomplicaes,inclusivedesangramentoemalignizao,serdiretamenterelacionadocomo
tamanhodoadenoma,todoscom>5cmdevemserressecados.Ribeiroetal.relatouqueoriscodere
sangramentomenorempacientescomadenomas>5cmqueforamsubmetidosressecodotumor 21.
Assim,essesautoresrecomendamquetumores>5cmsejamressecados,mesmoempacientesassintomticos
parareduzirapossibilidadedesangramentoedesenvolvimentodesintomasououtrascomplicaes.

Empacientescomtumores>5cmbilaterais,aressecodeveserrealizadaemduasetapas.Inicialmente,so
ressecadosostumores>5cmdeumlobo,seguidoapsalgumassemanasporressecodetumores>5cm
doloboremanescente.Nohnecessidadederessecodetumoresmenores.Apsaresseco,ospacientes
devemseravaliadosperiodicamentecomdosagemdealfafetoprotenaeexamedeimagemparacertificarse
queosadenomaspequenosnoapresentemcrescimentosignificativooutransformemseemcarcinoma.

Nospacientesqueapresentamhemorragiaintraperitonealestindicadoarteriografiaseletivadaartria
hepticacomembolizaodovasosangranteouressecodondulohemorrgico,dependendodaidadedo
paciente,experinciadoservioedisponibilidadedearteriografia.

Transplantehepticocomdoadorvivooufalecidoestindicadoemcasosrarosemqueopacienteapresente
umacomplicao,quenopodesertratadacomressecoheptica.Outraindicaoopacientecomdoena
extensabilateralqueapresentalimitaoimportantenasuaqualidadedevida,principalmenteemmulheres
jovensquedesejamagravidez4.Otransplantenoestindicadoparaprevenirhemorragiaeodesenvolvimento
decarcinoma.Recorrnciatumoralpodeocorrernofgadotransplantado.NoBrasil,ospacientescom
adenomatosehepticatambmpodemsersubmetidosatransplanteheptico.Quandoindicadootransplante,
estespacientesrecebemapontuaodoMELD(ModelforEndstageLiverDisease)de20.Senoforem
transplantadoemtrsmeses,apontuaopassaautomaticamentepara24eapsseismesespara29.

Hiperplasianodularfocal

Comoonomeindica,estacondiononeoplasiaesimhiperplasianodularfocaldofgado.o2tumor
benignomaiscomumdofgadoe,apesardesermaiscomumemmulheresnaidadereprodutiva,asuacausa
norelacionadacomousodeanticoncepcionaishormonais.Agrandemaioriadaslesesassintomtica.

Aimportnciadestalesosuadiferenciaodeadenomasou,maisraramente,detumoresmalignos.A
maioriadaslesespodeserdiagnosticadapelaRMouTC.Apresenadecicatrizcentralcomascaractersticas
deapresentaraltosinalemT2naRM,noapresentarrealcenafasearterialeapresentarrealcenasfasesde
equilbriooutardiaapsaadministraoendovenosadecontrastesugestiva,masnoestpresentena
maioriadasleses.Ocasionalmente,acintilografiacomenxofreouestanhocoloidalpodesertil,poiseste
tumorcontmclulasdeKpffer,quepodemcaptar(50%dasleses)oradiofrmaco.Asneoplasiasbenignas
nocontmclulasdeKpffere,portanto,nocaptamoenxofreouestanhocoloidal.

Pornocausarsangramentoenohaverriscodemalignizao,aindicaoderessecolimitasesmassas
sintomticas,queestocrescendoounadvidadiagnstica.

Angiomiolipomaheptico

neoplasiamesenquimalbenignarara,descritoinicialmenteporIshakem197619.Estetumorcompostode
poresvariveisdetrscomponentes:tecidogorduroso,clulasdemsculolisoedevasossanguneos.Esta
neoplasiaocorrefrequentementenorimeraramentenofgadoenotempotencialdemalignizao.

Ocorrepredominantementeemmulheresdequalqueridadeentre26a86anosdeidade.Amaioriadasleses
diagnosticadas>5cmdedimetro,bemcircunscritaeidentificadaincidentalmenteemexamede
imagem.Apesardagrandemaioriadaslesesseremassintomticas,tumoresgrandespodemcausarsintomas
devidoaoefeitomassacomcompressodeestruturasvizinhas.Roturadotumormuitorara.

Quandoodiagnsticoestabelecidocomsegurana,otratamentogeralmenteexpectante.Aresseco
hepticaestindicadanoscasosdemanifestaesclnicassignificantes,crescimentodalesoedvida
diagnstico.

CONCLUSES
Amaioriadostumoreshepticosbenigna,sendoqueocorremem9%dapopulao.Ostumoreshepticos
benignosmaiscomunssoemordemdecrescentedefrequnciaohemangioma,hiperplasianodularfocaleo
adenoma.Adiferenciaoentretumoresbenignosemalignosgeralmenterealizadacomseguranacombase
nosdadosclnicosenosexamesdeimagem.Entretanto,emalgunscasos,odiagnsticodefinitivo
estabelecidosomenteapsaressecodamassaheptica.Ohemangiomaeahiperplasianodularfocal
geralmentetmcondutaexpectante,enquantoqueoadenomanormalmenterequerressecopeloriscode
hemorragiaedetransformaoemcarcinoma.

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Correspondncia:
JlioCezarUiliCoelho,
email:coelhojcu@yahoo.com.br

Fontedefinanciamento:noh
Conflitodeinteresses:noh

Recebidoparapublicao:18/01/2011
Aceitoparapublicao:22/04/2011

TrabalhorealizadonaDisciplinadeCirurgiadoAparelhoDigestivodoDepartamentodeCirurgiadoSetorde
CinciasdaSadeeServiodeTransplanteHepticodoHospitaldeClnicasdaUniversidadeFederaldoParan,
Curitiba,PR,Brasil.

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