KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

No m o r P er m o h o n an , W ak t u, M er ek , Jum lah Uan g, P et ugas L o k et * T an ggal P en er im aan *

F ORMULIR P E RMOHONAN MERE K

Dengan ini kami/s aya mengajukan permohonan merek Dagang Jas a dengan data s ebagai berikut :
1. Data Pemohon Perorangan Badan Hukum Kolektif
Nama

W arga Negara

Alamat

Kota Propins i

Kode Pos Negara

Telepon Email

Alamat Kores pondens i

Kota Propins i

Kode Pos Negara

Telepon Email

2. Melalui Kons ultan Ya Tidak

Nomor dan Nama

Kons ultan HKI

Nama Kantor
Kons ultan HKI

Alamat Kantor
Kons ultan HKI

Telepon/Fax Email

3. Data Prioritas Dengan Hak Prioritas Tidak Dengan Hak Prioritas

Nomor Prioritas Tanggal Prioritas Negara

Form HKI/4/001/2012 1/2

4. Uraian Merek
Etiket
Merek

Uraian W arna Etiket

Arti Bahas a/Huruf/

Angka As ing Dalam
Etiket

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

5. Biaya
Das ar Rp
Jumlah biaya yang
dibayarkan Kelebihan jenis
Rp
barang/jas a

Lampiran Tanggal
Surat Pernyataan Kepemilikan
5 lembar etiket
Salinan Akta Perus ahaan Pemohon/Kons ultan
Surat Kuas a Bermaterai
Bukti Prioritas As li
Terjemahan Bukti Prioritas
Salinan Peraturan Penggunaan Merek Kolektif
Foto copy KTP
Bukti Pembayaran Na m a Jela s

Cap dan tanda tangan Petugas

Form HKI/4/001/2012 2/2

Lampiran Data Pemohon (Tambahan)
Nama

W arga Negara

Alamat

Kota Propins i

Kode Pos Negara

Telepon Email

Nama

W arga Negara

Alamat

Kota Propins i

Kode Pos Negara

Telepon Email

Nama

W arga Negara

Alamat

Kota Propins i

Kode Pos Negara

Telepon Email

Nama

W arga Negara

Alamat

Kota Propins i

Kode Pos Negara

Telepon Email

Form HKI/4/001/2012 Lampiran 1

Lampiran Kelas dan Jenis Barang/Jas a (Tambahan)

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Form HKI/4/001/2012 Lampiran 2