Anda di halaman 1dari 42

1

ASESMEN PASIEN (AP)


>/= 80% Terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
< 20% Tidak terpenuhi
Standar AP.1
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

Maksud dan tujuan AP.1


Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan
alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk
mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan
dan prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan (lihat juga
APK.1, Maksud dan Tujuan).

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebijakan dan prosedur Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen informasi 0 Acuan:
rumah sakit menegaskan Kepala Unit Rawat dan informasi yang harus 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
asesmen informasi yang harus Jalan tersedia untuk pasien rawat inap 10
diperoleh dari pasien rawat Kepala Unit Rawat Inap Regulasi RS:
inap. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
Pelaksana
2. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan asesmen informasi tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat
keperawatan
rumah sakit menegaskan dan informasi yang harus 0 Jalan dan Rawat Inap
asesmen informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan 5
diperoleh dari pasien rawat 10 Dokumen:
jalan. Hasil asesmen pada rekam medis
3. Kebijakan rumah sakit Ketentuan RS tentang informasi 0
mengidentifikasi tentang yang didokumentasikan untuk 5
informasi yang harus asesmen 10
didokumentasi untuk asesmen.
Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi.

Maksud dan tujuan AP.1.1


Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan oleh
2

dokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang
dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten yang melaksanakan asesmen. Setiap formulir asesmen yang digunakan
mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan. Rumah sakit
menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan menetapkan perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis umum
dan asesmen pelayanan medis spesialistis. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten,
dan dalam waktu yang berbeda. Semua isi asesmen harus tersedia apabila pengobatan dimulai.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Isi minimal asesmen ditetapkan Pimpinan RS Penetapan asesmen oleh 0 Acuan:
oleh setiap disiplin klinis yang Kepala Unit Rawat Jalan setiap disiplin klinis 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
melakukan asesmen dan Kepala Unit Rawat Inap 10 KMK tentang standar profesi
merinci elemen yang Kepala Unit Rekam Medis
dibutuhkan pada riwayat Regulasi RS:
Pelaksana keperawatan
penyakit dan pemeriksaan fisik Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
(lihat juga PAB.3, EP 3 dan Pelaksana Rekam Medis
tentang Pelayanan Rekam Medis
PAB.4, EP 1).
2. Hanya mereka yang kompeten Penetapan tenaga kesehatan Dokumen:
sesuai perizinan, undang- yang dapat melakukan 0 Asesmen pasien rawat inap
undang dan peraturan yang asesmen 5 Asesmen pasien rawat jalan
berlaku dan sertifikasi dapat 10
melakukan asesmen.
3. Isi minimal dari asesmen Penetapan minimal asesmen 0
pasien rawat inap ditetapkan untuk pasien rawat inap 5
dalam kebijakan (lihat juga
10
AP.1.2, EP 1).
4. Isi minimal dari asesmen Penetapan minimal asesmen 0
pasien rawat jalan ditetapkan untuk pasien rawat jalan 5
dalam kebijakan. 10
Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
3

Maksud dan tujuan AP.1.2


Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses
pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk :
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
Menetapkan diagnosis awal
Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen
psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat menolong dalam
asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai
bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari
biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat terlibat dalam proses asesmen pasien. Faktor terpenting adalah
bahwa asesmen lengkap dan tersedia (lihat juga MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien (lihat juga AP.1.7, EP 1, perihal asesmen nyeri).
4

TELUSUR
Elemen Asesmen AP.1.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Semua pasien rawat inap dan Telusur individu: Pelaksanaan asesmen awal 0 Acuan:
rawat jalan mendapat assessmen Pimpinan RS pasien rawat inap dan rawat jalan 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
awal yang termasuk riwayat Kepala Unit Rawat Jalan termasuk: 10
kesehatan dan pemeriksaan fisik Kepala Unit Rawat Inap Riwayat kesehatan Regulasi RS:
sesuai dengan ketentuan yang Pemeriksaan fisik Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
Kepala Unit Rekam Medis
ditetapkan dalam kebijakan rumah tentang Pelayanan Rekam Medis
Pelaksana medis
sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
Pelaksana keperawatan Dokumen:
2. Setiap pasien mendapat asesmen Pelaksanaan asesmen psikologis 0
psikologis awal yang sesuai Pelaksana Rekam Medis 5 Rekam medis rawat jalan
dengan kebutuhannya. 10 Rekam medis rawat inap
3. Setiap pasien mendapat asesmen Pelaksanaan asesmen sosial 0
sosial dan ekonomis awal sesuai ekonimi 5
kebutuhannya. 10
Penetapan diagnosis berdasarkan 0
4. Asesmen awal menghasilkan asesmen 5
suatu diagnosis awal. 10
Standar AP.1.3
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.

Standar AP.1.3.1
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.

Maksud dan tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1


Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan
pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen lain
(lihat juga AP.1.1), kerangka waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan asesmen (lihat juga AP.1.4) dan persyaratan dokumentasi asesmen (lihat juga
AP.1.1). Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi
pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual (lihat juga AP.1.7). Semua asesmen ini harus terintegrasi (lihat juga AP.4)
dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di identifikasi (lihat juga AP.4.1).
Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada
waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan
pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
5

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebutuhan medis pasien Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen awal 0 Acuan:
ditetapkan melalui asesmen awal. Kepala Unit Rawat Jalan meliputi riwayat kesehatan, 5 UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
Riwayat kesehatan Kepala Unit Rawat Inap pemeriksaan fisik dan asesmen 10 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
terdokumentasi, juga pemeriksaan lain yang terdokumentasi, untuk
Kepala Unit Rekam Medis
fisik dan asesmen lain yang menetapkan kebutuhan medis Regulasi RS:
Pelaksana medis
dilaksanakan berdasarkan pasien Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
kebutuhan pasien yang Pelaksana keperawatan Pelayanan Rekam Medis
teridentifikasi.
Pelaksanaan asesmen Dokumen:
2. Kebutuhan keperawatan pasien keperawatan yang Rekam medis rawat jalan
ditetapkan melalui asesmen terdokumentasi, untuk 0 Rekam medis rawat inap
keperawatan yang didokumentasi, menetapkan kebutuhan 5
asesmen medis, dan asesmen lain keperawatan pasien, serta 10
yang dilaksanakan berdasarkan asesmen lain sesuai kebutuhan
kebutuhan pasien. pasien
3. Kebutuhan medis yang Pencatatan kebutuhan medis 0
teridentifikasi dicatat dalam rekam dalam rekam medis 5
medis. 10
4. Kebutuhan keperawatan yang Pencatatan kebutuhan 0
teridentifikasi dicatat dalam rekam keperawatan dalam rekam 5
medis. medis 10
5. Kebijakan dan prosedur Regulasi terkait semua uraian di 0
mendukung praktik yang konsisten atas 5
dalam semua bidang. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.3.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Untuk pasien gawat darurat, Kepala Unit Gawat Darurat Pelaksanaan asesmen medis 0 Acuan:
asesmen medis berdasarkan Pelaksana medis dan untuk pasien gawat darurat 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
kebutuhan dan kondisinya. keperawatan UGD 10
2. Untuk pasien gawat darurat, Pelaksanaan asesmen 0 Regulasi RS:
asesmen keperawatan keperawatan untuk pasien 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
berdasarkan kebutuhan dan gawat darurat 10 Pelayanan Rekam Medis
kondisinya.
6

Untuk pasien yang operasi ada


3. Apabila operasi dilakukan, maka catatan ringkas dan diagnosis 0 Dokumen:
sedikitnya ada catatan ringkas pra-operasi 5 Rekam medis gawat darurat
dan diagnosis pra-operasi dicatat 10
sebelum tindakan.
Standar AP.1.4
Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.

Maksud dan tujuan AP.1.4


Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin, asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
untuk menyelesaikan asesmen, khususnya asesmen medis dan keperawatan. Kerangka waktu yang akurat tergantung atas beberapa faktor, termasuk tipe
pasien yang dilayani rumah sakit, kompleksitas dan durasi/lamanya pelayanan serta dinamika lingkungan pelayanan. Dengan pertimbangan ini, maka rumah
sakit dapat menetapkan kerangka waktu asesmen yang berbeda untuk masing-masing unit kerja dan pelayanan.
Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalnya, dipraktek dokter bedah), maka temuan dinilai ulang dan atau diverifikasi
pada saat masuk sebagai pasien rawat inap sesuai waktu antara asesmen di luar dengan masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) dan sifat temuan yang penting,
sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana pelayanan dan pengobatan ( misalnya, penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana
tindakan atau pengobatan; adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi, adanya perubahan pada kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah
dan identifikasi hasil laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang).

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kerangka waktu yang benar Pimpinan rumah sakit Penetapan kerangka waktu 0
untuk melaksanakan asesmen Ketua kelompok dan staf pelaksanaan asesmen pada 5 Dokumen:
harus ditetapkan untuk semua medis semua pelayanan 10 Rekam medis
jenis dan tempat pelayanan.
2. Asesmen diselesaikan dalam Pelaksanaan asesmen sesuai 0
kerangka waktu yang ditetapkan dengan kerangka waktu yang 5
rumah sakit. ditetapkan rumah sakit 10
3. Temuan dari semua asesmen Pelaksanaan asesmen ulang 0
diluar rumah sakit harus dinilai untuk pasien rawat inap 5
ulang dan diverifikasi pada saat 10
pasien masuk rawat inap (lihat
juga AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen
7

medis yang sudah lebih dari 30


hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien ata
sesuai kebijakan rumah sakit.

Maksud dan tujuan AP.1.4.1


Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yan
memberikan pelayanan kepada pasien. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia leb
dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinil
lebih cepat dari 24 jam.
Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjad
sebelum 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi. Untuk asesmen medis yan
dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi
Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang kompeten (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).

TELUSUR
Elemen Penilaian 1.4.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Asesmen awal medis dilaksanakan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen medis awal 0
dalam 24 jam pertama sejak rawat Ketua kelompok dan staf dilaksanakan dalam 24 jam 5 Dokumen:
inap atau lebih dini/cepat sesuai medis pertama sejak rawat inap atau 10 Rekam medis
kondisi pasien atau kebijakan Kepala unit/kepala ruang lebih cepat
rumah sakit. dan pelaksana
2. Asesmen awal keperawatan keperawatan Pelaksanaan asesmen
dilaksanakan dalam 24 jam keperawatan awal dilaksanakan 0
pertama sejak rawat inap atau dalam 24 jam pertama sejak 5
lebih cepat sesuai kondisi pasien rawat inap atau lebih cepat 10
atau kebijakan rumah sakit.
3. Asesmen awal medis yang Pelaksanaan asesmen awal medis 0
dilakukan sebelum pasien di rawat yang dilakukan sebelum pasien 5
inap, atau sebelum tindakan pada di rawat inap, atau sebelum 10
rawat jalan di rumah sakit, tidak tindakan pada rawat jalan di
boleh lebih dari 30 hari, atau rumah sakit, yang tidak boleh
8

lebih dari 30 hari, atau riwayat


riwayat medis telah diperbaharui medis telah diperbaharui dan
dan pemeriksaan fisik telah pemeriksaan fisik telah diulangi
diulangi.
4. Untuk asesmen kurang dari 30 Pelaksanaan pencatatan 0
hari, setiap perubahan kondisi perubahan kondisi pasien yang 5
pasien yang signifikan, sejak signifikan untuk asesmen yang 10
asesmen dicatat dalam rekam dilakukan kurang dari 30 hari,
medis pasien pada saat masuk pada saat pasien masuk rawat
rawat inap. inap
Standar AP.1.5
Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.

Maksud dan tujuan AP.1.5


Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang
Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat da
mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. Secara khusu
asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi penempata
tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yan
melayani pasien.

TELUSUR SKOR DOKUMEN


Elemen Penilaian AP.1.5
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Temuan pada asesmen dicatat Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan pencatatan temuan 0
dalam rekam medis pasien (lihat Ketua kelompok dan staf dari asesmen pada rekam medis 5 Dokumen:
juga MKI.1.9.1, EP 1). medis 10 Rekam medis
2. Mereka yang memberi pelayanan Kepala unit/kepala ruang Kemudahan dalam menemukan 0
kepada pasien dapat menemukan dan pelaksana kembali hasil asesmen di rekam 5
dan mencari kembali hasil keperawatan medis oleh mereka yang 10
asesmen di rekam medis pasien memberikan pelayanan kepada
atau di lokasi tertentu yang lain pasien
yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP
2).
9

Pelaksanaan asesmen medis yang 0


3. Asesmen medis dicatat dalam
dicatat dalam rekam medis 5
rekam medis pasien dalam waktu
dalam waktu 24 jam setelah 10
24 jam setelah pasien di rawat
inap. pasien di rawat inap
Pelaksanaan asesmen 0
4. Asesmen keperawatan dicatat keperawatan yang dicatat 5
dalam rekam medis pasien dalam dalam rekam medis dalam 10
waktu 24 jam setelah pasien waktu 24 jam setelah pasien di
dirawat inap. rawat inap
Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.

Maksud dan tujuan AP.1.5.1


Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi atau bedah.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.5.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kepada pasien yang direncanakan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen medis 0
operasi, dilaksanakan asesmen Ketua kelompok dan staf sebelum operasi bagi pasien 5 Dokumen:
medis sebelum operasi (lihat juga medis yang direncanakan operasi 10 Rekam medis
PAB.7, EP 1 dan 2). Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait Hasil asesmen medis dicatat 0
2. Asesmen medis pasien bedah dalam rekam medis sebelum 5
dicatat sebelum operasi. operasi dimulai 10
Standar AP.1.6
Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
10

Maksud dan tujuan AP.1.6


Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui penerapan kriteria skrining/penyaringan, dapat memberi indikasi bahw
pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsional, termasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen leb
mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional, dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilita
medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.

Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional adalah melalui kriteria skrining. Contoh, formulir asesmen aw
keperawatan dapat memuat kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melakukan asesmen lanjutan
dan bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien. Contoh, kriteria skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang aka
menerapkan kriteria tersebut, ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu mengintegrasika
kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien.

TELUSUR
Elemen Penilaian 1.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Staf yang kompeten (qualified) Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen nutrisi Regulasi RS:
mengembangkan kriteria untuk Ketua kelompok dan staf 0 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
mengidentifikasi pasien yang medis 5
memerlukan asesmen nutrisional Kepala unit/kepala ruang 10 Dokumen:
lebih lanjut. unit kerja terkait Hasil asesmen di rekam medis
2. Pasien diskrining untuk risiko Pelaksana keperawatan Penetapan risiko nutrisional 0 Bukti konsultasi
nutrisional sebagai bagian dari sebagai hasil asesmen nutrisi 5
asesmen awal. 10
3. Pasien dengan risiko masalah Pelaksanaan asesmen gizi untuk 0
nutrisional menurut kriteria akan pasien dengan risiko nutrisional 5
mendapat asesmen gizi. 10
4. Staf yang kompeten Pelaksanaan asesmen fungsional
mengembangkan kriteria untuk lebih lanjut oleh staf yang
mengidentifikasi pasien yang kompeten 0
memerlukan asesmen fungsional 5
lebih lanjut (lihat juga Sasaran 10
Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
5. Pasien disaring untuk menilai Proses skrining untuk menilai 0
kebutuhan asesmen fungsional lebih kebutuhan asesmen fungsional 5
lanjut sebagai bagian dari asesmen lebih lanjut sebagai bagian dari 10
awal (lihat juga Sasaran Keselamatan asesmen awal
Pasien VI, EP 2).
11

Pelaksanaan konsultasi untuk 0


6. Pasien yang memerlukan asesmen pasien yang memerlukan 5
fungsional sesuai kriteria dikonsul pelaksanaan asesmen 10
untuk asesmen tersebut. fungsional sesuai kriteria
Standar AP.1.7
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.

Maksud dan tujuan AP.1.7


Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit
atau dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah sakit.
Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas da
kualitas rasa nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi /memudahkan asesme
ulang yang reguler dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

TELUSUR
Elemen Penilaian 1.7 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen nyeri 0 Regulasi RS:
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit Ketua kelompok dan staf 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
(lihat juga PP.6, EP 1). medis 10
2. Apabila diidentifikasi ada rasa Kepala unit/kepala ruang Tindak lanjut atas hasil asesmen 0 Dokumen:
sakit pada asesmen awal, pasien unit kerja terkait nyeri 5 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
dirujuk atau rumah sakit Pelaksana keperawatan 10 medis
melakukan asesmen lebih Bukti konsultasi
mendalam, sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya.
3. Asesmen dicatat sedemikian Hasil asesmen nyeri dicatat dalam 0
sehingga memfasilitasi asesmen rekam medis beserta tindak 5
ulangan yang teratur dan tindak lanjutnya 10
lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit
dan kebutuhan pasien.
Standar AP.1.8
12

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.

Maksud dan tujuan AP.1.8


Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang un
atau menentukan setiap populasi pasien. Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses asesmen untuk memenuh
kebutuhan khusus ini. Secara khusus, apabila rumah sakit, melayani satu atau lebih pasien atau populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah in
maka rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
- Anak-anak
- Dewasa Muda
- Lanjut usia yang lemah
- Sakit terminal
- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
- Wanita dalam proses melahirkan
- Wanita dalam proses terminasi kehamilan
- Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
- Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
- Korban kekerasan atau terlantar
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
- Pasien yang daya imunnya direndahkan
Asesmen pasien yang diduga ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korban kekerasan dan yang terlantar, dipengaruhi oleh budaya dari
populasi dimana pasien berada. Asesmen disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus secara proaktif. Tetapi asesmen pasien tersebut merupakan respons
terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan konfidensial.
Proses asesmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan peraturan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan
melibatkan keluarga bila perlu.

TELUSUR
Elemen Penilaian 1.9 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah Sakit menetapkan Pimpinan rumah sakit Penetapan dan pelaksanaan 0 Regulasi RS:
kriteria tertulis tentang asesmen Ketua kelompok dan staf asesmen tambahan 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
tambahan, khusus atau lebih medis 10
mendalam perlu dilaksanakan Kepala unit/kepala ruang Dokumen:
13

2. Proses asesmen untuk populasi unit kerja terkait Pelaksanaan modifikasi asesmen 0 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
pasien dengan kebutuhan Pelaksana keperawatan untuk pasien dengan kebutuhan 5 medis
khususnya dimodifikasi secara khusus sesuai dengan 10
tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien
Standar AP.1.9
Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka

Maksud dan tujuan AP.1.9


Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara
mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

TELUSUR
Elemen Penilaian 1.9 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pasien yang akan meninggal Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen bagi pasien Regulasi RS:
dan keluarganya dilakukan Ketua kelompok dan staf yang akan meninggal Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
asesmen dan asesmen ulang medis 0 pasien terminal
untuk elemen a s/d i dalam Kepala unit/kepala ruang 5
Maksud dan Tujuan sesuai unit kerja terkait 10 Dokumen:
kebutuhan mereka yang Pelaksana keperawatan Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
diidentifikasi. medis
2. Temuan dalam asesmen Pelayanan yang diberikan sesuai 0
mengarahkan pelayanan yang dengan hasil asesmen 5
diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) 10
3. Temuan dalam asesmen Hasil asesmen dicatat dalam 0
didokumentasikan dalam rekam rekam medis 5
medis pasien 10
14

Standar AP.1.10
Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.

Maksud dan tujuan AP.1.10


Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi, pendengaran, mata dan seterusnya. Rumah sakit merujuk pasie
untuk asesmen tsb apabila pelayanan ini tersedia di rumah sakit atau dilingkungannya.

TELUSUR
Elemen Penilaian 1.10 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Bila teridentifikasi kebutuhan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan rujukan bila 0 Regulasi RS:
tambahan asesmen khusus, Ketua kelompok dan staf teridentifikasi adanya 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien dirujuk didalam atau medis kebutuhan tambahan asesmen 10 pasien
keluar rumah sakit (lihat juga Kepala unit/kepala ruang khusus
APK.3, EP 1) unit kerja terkait Dokumen:
2. Asesmen khusus yang dilakukan Pelaksana keperawatan Pencatatan hasil asesmen khusus 0 Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya
didalam rumah sakit dilengkapi di dalam rekam medis 5 rekam medis
dan dicatat dalam rekam medis 10
pasien
Standar AP.1.11
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

Maksud dan tujuan AP.1.11


Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien. Rumah sak
mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya kritis, antara lain karena umur, kesulita
mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan prose
pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebag
pasien rawat inap.

TELUSUR
Elemen Penilaian 1.11 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada proses untuk identifikasi Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan identifikasi pasien 0 Regulasi RS:
pasien yang rencana Ketua kelompok dan staf yang saat pemulangannya 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana
pemulangannya kritis (discharge) dalam kondisi kritis 10 pemulangan pasien
15

medis
Kepala unit/kepala ruang Dokumen:
(lihat juga APK.3, EP 2) Hasil identifikasi dan rencana pemulangan d
unit kerja terkait
2. Rencana pemulangan bagi pasien
Pelaksana keperawatan Bukti rencana pemulangan yang 0 rekam medis
seperti ini dimulai segera setelah dimulai sejak penerimaan 5
pasien diterima sebagai pasien pasien rawat inap 10
rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Standar AP.2
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untu
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

Maksud dan tujuan AP.2


Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan
asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah
sakit. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan (lihat juga MKI.19.1, EP
5).
Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari,
termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
- Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien).
- Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit.
- Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
- Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana.
- Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pasien dilakukan asesmen ulang Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang
untuk menentukan respons Ketua kelompok dan staf untuk menentukan respons Dokumen:
0
mereka terhadap pengobatan medis pasien terhadap pengobatan Rekam medis
5
(lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; Kepala unit/kepala ruang 10
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; unit kerja terkait
dan PP.5, EP 3). Pelaksana keperawatan
2. Pasien dilakukan asesmen ulang Pelaksanaan asesmen ulang 0
untuk perencanaan pengobatan untuk perencanaan pengobatan 5
lanjutan atau pemulangan pasien lanjutan atau pemulangan pasien 10
(lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
16

PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2;


dan AP.1.9, EP 2).
3. Pasien dilakukan asesmen ulang Pelaksanaan asesmen ulang 0
dalam interval sesuai dengan dalam interval sesuai dengan 5
kondisi pasien dan bilamana kondisi pasien dan bilamana 10
terjadi perubahan yang signifikan terjadi perubahan yang signifikan
pada kondisi mereka, rencana pada kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit (lihat juga prosedur rumah sakit
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
4. Dokter melakukan asesmen Pelaksanaan asesmen ulang oeh 0
ulang sekurang-kurangnya setiap dokter sekurang-kurangnya setiap 5
hari, termasuk akhir minggu, hari, termasuk akhir minggu, 10
selama fase akut dari perawatan selama fase akut dari perawatan
dan pengobatannya. dan pengobatannya.
5. Untuk pasien nonakut, kebijakan Regulasi rumah sakit bahwa 0
rumah sakit menetapkan untuk pasien nonakut, ditetapkan 5
keadaan, dan tipe pasien atau bahwa keadaan, tipe pasien atau 10
populasi pasien, dimana asesmen populasi pasien, asesmen oleh
oleh dokter bisa kurang dari dokter bisa kurang dari sekali
sekali sehari dan menetapkan sehari dan menetapkan interval
interval minimum untuk jadwal minimum untuk jadwal asesmen
asesmen ulang bagi kasus seperti ulang bagi kasus seperti ini
ini.
6. Asesmen ulang Bukti pelaksanaan asesmen ulang 0
didokumentasikan dalam rekam didokumentasikan dalam rekam 5
medis pasien. medis pasien 10
Standar AP.3
Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
17

Maksud dan tujuan AP.3


Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan ketrampilan. Jadi, untu
setiap jenis asesmen, ditetapkan individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat tertulis. Secara khusus, mereka yan
kompeten untuk melakukan asesmen gawat darurat atau dan asesmen terhadap kebutuhan pelayanan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Asesme
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Petugas yang kompeten yang Pimpinan rumah sakit Penetapan rumah sakit tentang 0
melakukan asesmen pasien dan Ketua kelompok dan staf petugas yang kompeten untuk 5 Dokumen:
asesmen ulang ditetapkan oleh medis melakukan asesmen pasien dan 10 Rekam medis
rumah sakit. Kepala unit/kepala ruang asesmen ulang
2. Hanya mereka yang diizinkan unit kerja terkait Penetapan bahwa hanya mereka 0
dengan lisensi, sesuai undang- Pelaksana keperawatan yang diizinkan dengan lisensi, sesuai 5
undang dan peraturan yang undang-undang dan peraturan yang 10
berlaku, atau sertifikasi, yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat
dapat melakukan asesmen. melakukan asesmen.
3. Asesmen gawat darurat Pelaksanaan asesmen gawat 0
dilaksanakan oleh petugas yang darurat oleh petugas yang 5
kompeten. kompeten 10
4. Asesmen keperawatan Pelaksanaan asesmen 0
dilaksanakan oleh mereka yang keperawatan oleh mereka yang 5
kompeten. kompeten 10
5. Mereka yang kompeten Pelaksanaan bahwa mereka yang 0
melaksanakan asesmen dan kompeten melaksanakan 5
asesmen ulang terhadap pasien, asesmen dan asesmen ulang 10
dan tanggung jawabnya terhadap pasien, dan tanggung
ditetapkan secara tertulis (lihat jawabnya ditetapkan secara
juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan tertulis
KPS.10, EP 1).
0
Standar AP.4
5
Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan 10
asesmen pasien.
18

Standar AP.4.1
Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.

Maksud dan tujuan AP.4 dan AP.4.1


Pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbaga
informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien (lihat juga AP.1.4.1, Maksud dan Tujuan). Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertanggung jawab atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari
kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan
ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan (lihat juga PP.2).
Proses kerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak kompleks. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yan
tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga dan orang lain yang membuat keputusa
atas nama pasien dapat di ikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan, bila perlu.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Data dan informasi asesmen Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan bahwa data dan 0
pasien dianalisis dan Ketua kelompok dan staf informasi asesmen pasien 5 Dokumen:
diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP medis dianalisis dan diintegrasikan 10 Rekam medis
1). Kepala unit/kepala ruang
2. Mereka yang bertanggung jawab unit kerja terkait Mereka yang bertanggung jawab 0
atas pelayanan pasien Pelaksana keperawatan atas pelayanan pasien 5
diikutsertakan dalam proses. diikutsertakan dalam proses 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.4.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebutuhan pasien disusun skala Pimpinan rumah sakit Kebutuhan pasien disusun skala 0
prioritasnya berdasarkan hasil Ketua kelompok dan staf prioritasnya berdasarkan hasil 5 Dokumen:
asesmen. medis asesmen 10 Rekam medis
2. Pasien dan keluarga diberi Kepala unit/kepala ruang Pasien dan keluarga diberi 0
informasi tentang hasil dari unit kerja terkait informasi tentang hasil dari 5
proses asesmen dan setiap Pelaksana keperawatan proses asesmen dan setiap 10
diagnosis yang telah ditetapkan diagnosis yang telah ditetapkan
apabila diperlukan (lihat juga apabila diperlukan
HPK.2.1, EP 1).
19

3. Pasien dan keluarganya diberi Pelaksanaan pemberian informasi 0


informasi tentang rencana kepada pasien dan keluarganya 5
pelayanan dan pengobatan dan tentang rencana pelayanan dan 10
diikutsertakan dalam keputusan pengobatan, dan diikutsertakan
tentang prioritas kebutuhan yang dalam keputusan tentang
perlu dipenuhi (lihat juga prioritas kebutuhan yang perlu
HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, dipenuhi
EP 5).

PELAYANAN LABORATORIUM

Standar AP.5
Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.

Maksud dan tujuan AP.5


Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium, termasuk pelayanan patologi klinik, yang dibutuhkan pasien rumah sakit,
pelayanan klinis yang diberikan, dan kebutuhan para pemberi pelayanan. Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat, dapat diberikan di dalam lingkungan rumah sakit, atau dengan melakukan kerjasama
dengan pihak lain, atau keduanya. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerja untuk gawat darurat.
Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien. Rumah sakit menyeleksi pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomenda
direktur atau staf yang bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit harus memenuhi undang-undang da
peraturan serta mempunyai reputasi akurasi /ketelitian dan pelayanan tepat waktu. Pasien diberi informasi apabila pelayanan laboratorium diluar rumah sak
tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan laboratorium harus Pimpinan RS Pelayanan laboratorium harus 0 Acuan:
memenuhi standar, nasional, Kepala unit laboratorium memenuhi standar, nasional, 5 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehata
undang-undang dan peraturan. Pelaksana laboratorium undang-undang dan peraturan. 10 Yang Benar, Depkes, 2008
2. Pelayanan laboratorium yang Tersedia pelayanan laboratorium 0
adekuat, teratur dan nyaman yang adekuat, teratur dan 5 Regulasi RS:
tersedia untuk memenuhi nyaman untuk memenuhi 10 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
kebutuhan kebutuhan laboratorium
20

3. Pelayanan laboratorium untuk Pelayanan laboratorium untuk 0 Program laboratorium


gawat darurat tersedia, termasuk gawat darurat tersedia selama 5
diluar jam kerja. 24 jam 10 Dokumen:
4. Pelayanan laboratorium diluar Pemilihan pelayanan laboratorium 0 Sertifikat mutu
rumah sakit dipilih berdasarkan diluar rumah sakit berdasarkan 5 MoU dengan laboratorium diluar rumah saki
reputasi yang baik dan yang reputasi yang baik dan yang 10
memenuhi undang-undang dan memenuhi undang-undang dan
peraturan. peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada Pemberitahuan kepada pasien 0
hubungan antara dokter yang bahwa ada hubungan antara 5
merujuk dengan pelayanan dokter yang merujuk dengan 10
laboratorium diluar rumah sakit pelayanan laboratorium diluar
(lihat juga TKP.6.1, EP 1). rumah sakit (sebagai pemilik)
Standar AP.5.1
Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.

Maksud dan tujuan AP.5.1


Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur
praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini di
koordinasi oleh manajemen program keamanan / keselamatan rumah sakit.
Program keamanan laboratorium termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan PPI.7.2, EP 1 dan 2).
- Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
- Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
- Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program Pimpinan RS Pelaksanaan program 0 Acuan:
keselamatan/keamanan Kepala unit laboratorium keselamatan/keamanan 5 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
laboratorium yang mengatur Pelaksana laboratorium laboratorium yang mengatur 10 Pedoman Manajemen Kesehatan dan
risiko keselamatan yang potensial risiko keselamatan yang Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
di laboratorium dan di area lain potensial di laboratorium dan di KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
yang mendapat pelayanan area lain yang mendapat Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
laboratorium (lihat juga MFK.4 pelayanan laboratorium
21

di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
dan MFK.5).
2. Program ini adalah bagian dari 0 Regulasi RS:
program manajemen 5 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
keselamatan / keamanan rumah Program keselamatan/keamanan 10 laboratorium
sakit dan melaporkan ke laboratorium merupakan bagian Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
struktural manjemen dari program manajemen Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
keselamatan tersebut, sekurang- keselamatan / keamanan rumah
Program laboratorium
kurangnya setahun sekali atau sakit, dan dilaporkan sekurang-
bila terjadi insiden keselamatan kurangnya setahun sekali atau
Dokumen:
(lihat juga MFK.4, EP 2). bila terjadi insiden keselamatan
Pelaksanaan pelatihan
3. Ada kebijakan dan prosedur Ada regulasidan pelaksanaan 0
tertulis tentang penanganan dan tentang penanganan dan 5
pembuangan bahan berbahaya pembuangan bahan berbahaya 10
(lihat juga MFK.5, EP 2). (B3)
4. Identifikasi risiko keselamatan Pelaksanaan identifikasi risiko 0
dijabarkan melalui proses yang keselamatan yang dijabarkan 5
spesifik dan atau peralatan untuk melalui proses yang spesifik dan 10
mengurangi risiko keselamatan atau adanya peralatan untuk
(lihat juga MFK. 5, EP 5). mengurangi risiko keselamatan
5. Staf laboratorium diberikan 0
orientasi untuk prosedur dan 5
praktik keselamatan/keamanan Pelaksanaan orientasi untuk staf 10
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; laboratorium tentang prosedur
TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP dan praktik
1). keselamatan/keamanan kerja
6. Staf laboratorium mendapat 0
pelatihan-pendidikan untuk Pelaksanaan pelatihan untuk staf 5
prosedur baru dan penggunaan laboratorium tentang prosedur 10
bahan berbahaya yang baru (lihat baru dan penggunaan bahan
juga KPS.8, EP 3 dan 4). berbahaya (B3) yang baru
Standar AP.5.2
Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil.

Maksud dan tujuan AP.5.2


22

Rumah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes, termasuk yang disetujui melaksanakan tes skrining di ruang rawat ( bedside) dan staf yan
mengarahkan atau mensupervisi staf pelaksana pemeriksaan. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, puny
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Staf teknis diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cuku
jumlah staf untuk melaksanakan tes cito dan tersedia staf secukupnya selama seluruh jam pelayanan dan untuk gawat darurat.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Penetapan petugas yang 0 Acuan:
Kepala unit laboratorium melaksanakan pemeriksaan 5 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profes
1. Para petugas yang Pelaksana laboratorium laboratorium, dan staf yang 10 ahli tehnologi laboratorium kesehatan
melaksanakan tes dan mereka mengarahkan atau
yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan Regulasi RS:
mensupervisi tes ditetapkan. pemeriksaan laboratorium Pedoman pengorganisasian laboratorium
2. Ada staf yang kompeten dan Staf yang melaksanakan 0 (pola ketenagaan)
cukup berpengalaman pemeriksaan laboratorium 5
melaksanakan tes (lihat juga memiliki kompetensi dan cukup 10 Dokumen:
KPS.4, EP 1). berpengalaman Sertifikat kompetensi
3. Ada staf yang kompeten dan Ada staf yang kompeten dan 0
cukup berpengalaman melakukan cukup berpengalaman 5
interpretasi hasil tes (lihat juga melakukan interpretasi hasil tes 10
KPS.4, EP 1). (lihat juga KPS.4, EP 1).
4. Tersedia jumlah staf yang Tersedia jumlah staf yang adekuat 0
adekuat untuk memenuhi untuk memenuhi kebutuhan 5
kebutuhan pasien. pasien. 10
Staf yang ditunjuk sebagai 0
supervisor memiliki 5
5. Staf supervisor kompeten kompetensi(qualified) dan 10
(qualified) dan berpengalaman. cukup berpengalaman.
Standar AP.5.3
Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.

Maksud dan tujuan AP.5.3


Rumah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarka
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir mingg
termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen ,, seperti dari unit gawat darurat, kamar bedah dan unit pelayanan intensif, diberikan perhatia
khusus dalam proses pengukuran mutu. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar rumah sakit, laporan has
23

pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang tercantum dalam kontrak (lihat juga AP.5.3.1).

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit menetapkan waktu Pimpinan RS 0 Regulasi RS:
yang diharapkan untuk laporan Kepala unit laboratorium Penetapan waktu selesainya 5 Program mutu pelayanan laboratorium
hasil pemeriksaan. Pelaksana laboratorium laporan hasil pemeriksaan. 10
2. Ketepatan waktu melaporkan Pemantauan ketepatan waktu 0 Dokumen:
hasil pemeriksaan yang urgen / laporan hasil pemeriksaan yang 5 Laporan kerja
gawat darurat diukur. urgen / gawat darurat 10
3. Hasil laboratorium dilaporkan 0
dalam kerangka waktu guna Hasil laboratorium selesai dalam 5
memenuhi kebutuhan pasien kerangka waktu yang ditetapkan 10
(lihat juga PAB.7, EP 1). untuk memenuhi kebutuhan pasien
Standar AP.5.3.1.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

Maksud dan tujuan AP.5.3.1.


Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai norma
dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem
pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasika
komunikasi ini (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 2, EP 2 dan 4, dan AP.5.3).
Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta da
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa da
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.3.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Metode kolaboratif digunakan Pimpinan RS Pelaksanaan metode kolaboratif 0 Regulasi RS:
untuk mengembangkan prosedur Kepala unit laboratorium terhadappemberian hasil yang 5 Program mutu pelayanan laboratorium
untuk pelaporan hasil yang kritis Pelaksana laboratorium kritis dari pemeriksaan 10
dari pemeriksaan diagnostik diagnostik Dokumen:
2. Prosedur ini menetapkan nilai Penetapan nilai ambang kritis 0 Laporan kerja
ambang kritis untuk setiap tes (normal) untuk setiap 5
pemeriksaan laboratorium 10
24

3. Prosedur menetapkan oleh siapa 0


dan kepada siapa hasil yang kritis Pelaksanaan pelaporan hasil yang 5
dari pemeriksaan diagnostik harus kritis dari pemeriksaan 10
dilaporkan diagnostik sebelum diserahkan
4. Prosedur menetapkan apa yang Ketentuan tentang hal-hal yang 0
dicatat didalam rekam medis dicatat didalam rekam medis 5
pasien pasien 10
Pelaksanaan monitoring terhadap 0
5. Proses dimonitor agar pemenuhan implementasi ketentuan yang 5
ketentuan dan dimodifikasi ada, dan adanya revisi prosedur 10
berdasarkan hasil monitoring berdasarkan hasil evaluasi
Standar AP.5.4
Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untu
kegiatan tsb.

Maksud dan tujuan AP.5.4


Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi baik, termasuk peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di ruangan
berfungsi pada tingkat yang dapat diterima, dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan laboratorium meliputi :
- Seleksi dan pengadaan peralatan.
- Identifikasi dan Inventarisasi peralatan.
- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan.
- Monitoring dan melaksanakan catatan bahaya di peralatan, penarikan peralatan, insiden yang harus dilaporkan, problem dan kegagalan-kegagalan.
- Mendokumentasikan program pengelolaan.
Frekuensi tes, pemeliharaan, dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralatan laboratorium dan pencatatan riwayat pemakaian.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program pengelolaan Pimpinan RS Pelaksanaan program 0 Acuan:
peralatan laboratorium dan bukti Kepala unit laboratorium pengelolaan peralatan 5 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP Pelaksana laboratorium laboratorium dan bukti 10 Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
1). pelaksanaannya
2. Program termasuk proses seleksi 0 Dokumen:
dan pengadaan alat. Program termasuk proses seleksi 5
Bukti proses pengelolaan peralatan
dan pengadaan alat. 10
Bukti pemeliharaan berkala
3. Program termasuk proses Program termasuk proses 0
inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, 5 Bukti kalibrasi
inventarisasi alat
25

EP 2). 10
4. Program termasuk inspeksi dan 0
alat pengetesan (lihat juga MFK.8, Program termasuk inspeksi dan 5
EP 3) . alat pengetesan 10
5. Program termasuk kalibrasi dan 0
pemeliharaan alat (lihat juga Program termasuk kalibrasi dan 5
MFK.8, EP 4) . pemeliharaan alat 10
6. Program termasuk monitoring dan 0
tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP Program termasuk monitoring dan 5
5) . tindak lanjut 10
7. Semua tes, pemeliharaan dan Semua tes, pemeliharaan dan 0
kalibrasi alat didokumentasi secara kalibrasi alat didokumentasi 5
adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1) secara adekuat 10
Standar AP.5.5
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Maksud dan tujuan AP.5.5


Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untu
pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedu
yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian lab
yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Penetapan reagensia esensial dan 0 Regulasi RS:
1. Ditetapkan reagensia esensial dan Kepala unit laboratorium bahan lain 5 Pedoman pelayanan farmasi (tentang
bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1). Pelaksana laboratorium 10 pengelolaan reagensia)
2. Reagensia esensial dan bahan lain Reagensia esensial dan bahan 0
tersedia, dan ada proses untuk lain tersedia, dan ada proses 5 Dokumen:
menyatakan kapan reagen tidak untuk menyatakan kapan 10 Daftar reagensia
tersedia. reagen tidak tersedia. Laporan stok dan proses pengadaan
3. Semua reagensia disimpan dan Penyimpanan dan distribusi 0 reagensia
didistribusi sesuai pedoman dari semua reagensia sesuai 5
pembuatnya atau instruksi pada pedoman dari distribusi atau 10
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP instruksi pada kemasannya
2).
26

4. Laboratorium telah memiliki Adanya regulasi dan 0


pedoman tertulis dan pelaksanaannya, serta valuasi 5
mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar 10
semua reagensia agar memberikan memberikan hasil yang akurat
hasil yang akurat dan presisi. dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan Semua reagensia dan larutan 0
diberi label secara lengkap dan diberi label secara lengkap dan 5
akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). akurat 10
Standar AP.5.6
Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.

Maksud dan Tujuan AP.5.6


Prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk :
- Permintaan pemeriksaan
- Pengambilan dan identifikasi spesimen
- Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
- Penerimaan, pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen.
Prosedur ini dicermati untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar rumah sakit.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Prosedur memandu permintaan Pimpinan RS Adanya prosedur permintaan 0 Regulasi RS:
pemeriksaan. Kepala unit laboratorium pemeriksaan. 5 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
Pelaksana laboratorium 10 laboratorium
2. Prosedur memandu pengambilan Adanya prosedurpengambilan dan 0
dan identifikasi spesimen. identifikasi spesimen. 5
10
3. Prosedur memandu pengiriman, Adanya prosedur pengiriman, 0
penyimpanan dan pengawetan penyimpanan dan pengawetan 5
spesimen. spesimen. 10
4. Prosedur memandu penerimaan Adanya prosedur penerimaan dan 0
dan tracking spesimen. tracking spesimen. 5
10
5. Prosedur dilaksanakan. Semua prosedur dilaksanakan. 0
5
10
27

6. Prosedur diperhatikan untuk Prosedur diperhatikan untuk 0


pemeriksaan dilakukan di pemeriksaan yang dilakukan di 5
laboratorium di luar rumah sakit. laboratorium di luar rumah 10
sakit.
Standar AP.5.7
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

Maksud dan Tujuan AP.5.7


Laboratorium menetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebag
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkap
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi da
direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.7 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Laboratorium telah menetapkan Pimpinan RS Penetapan nilai/rentang nilai 0 Dokumen:
nilai/rentang nilai rujukan untuk Kepala unit laboratorium rujukan untuk setiap 5 Hasil pemeriksaan laboratorium
setiap pemeriksaan yang Pelaksana laboratorium pemeriksaan yang 10
dilaksanakan. dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus Rentang-nilai rujukan ini harus 0
disertakan dalam catatan klinis disertakan dalam catatan klinis 5
pada waktu hasil pemeriksaan pada waktu hasil pemeriksaan 10
dilaporkan. dilaporkan.
3. Rentang-nilai dilengkapi bila Rentang-nilai dilengkapi bila 0
pemeriksaan dilaksanakan pemeriksaan dilaksanakan 5
laboratorium luar. laboratorium luar. 10
4. Rentang-nilai sesuai dengan Rentang-nilai sesuai dengan 0
geografi dan demografi rumah geografi dan demografi rumah 5
sakit. sakit. 10
5. Rentang-nilai dievaluasi dan Rentang-nilai dievaluasi dan 0
direvisi berkala seperlunya. direvisi berkala seperlunya. 5
10
Standar AP.5.8
Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.
28

Maksud dan Tujuan AP.5.8


Pelayanan laboratorium klinik dipimpin/diarahkan oleh seorang yang kompeten berdasarkan pelatihan, keahlian, dan pengalaman, sesuai dengan undang
undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini memikul tanggung jawab profesional atas fasilitas laboratorium dan pelayanan di laboratorium da
pemeriksaan yang dilaksanakan diluar laboratorium seperti pada pemeriksaan di ruang perawatan (point of care testing). Pengawasan atas pelayanan dilu
laboratorium termasuk memastikan terlaksananya kebijakan rumah sakit dan prakteknya, seperti a.l. pelatihan dan manajemen suplai, dan bukan supervi
sehari-hari atas kegiatan tersebut. Pengawasan harian adalah tanggung jawab dari para pimpinan departemen atau unit dimana pemeriksaan dilaksanakan.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka beliau harus seorang dokter, sedapatnya ahli patologi. Pelayanan laboratorium
spesialistik dan subspesialistik harus dibawah pengawasan seorang yang benar-benar kompeten. Tanggung jawab kepala laboratorium termasuk :
- Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur.
- Pengawasan administratif.
- Menjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting.
- Memberi rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.8 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan laboratorium klinis Pimpinan RS Penunjukan staf rumah sakit yang 0 Dokumen:
dan laboratorium lain di seluruh Kepala unit laboratorium kompeten yang melaksanakan 5 SK PenunjukanBukti pelaksanaan
rumah sakit, ada dalam Pelaksana laboratorium pengarahan dan pengawasan 10
pengarahan dan pengawasan dari pelayanan laboratorium klinis
satu orang atau lebih yang dan laboratorium lain di seluruh
kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1). rumah sakit
2. Tanggung jawab untuk Pelaksanaan pemeliharaan dan 0
mengembangkan, menerapkan, pengembangan ketentuan dan 5
dan menjaga terlaksananya prosedur, 10
(maintaining) kebijakan dan
prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
3. Tanggung jawab pengawasan Penetapan dan pelaksanaan 0
administrasi ditetapkan dan tanggung jawab pengawasan 5
dilaksanakan. administrasi 10
4. Tanggung jawab untuk menjaga Penetapan dan pelaksanaan 0
terlaksananya program kontrol tanggung jawab untuk menjaga 5
mutu ditetapkan dan terlaksananya program kontrol 10
dilaksanakan. mutu
5. Tanggung jawab untuk Penetapan dan pelaksanaan 0
merekomendasi laboratorium tanggung jawab untuk 5
rujukan ditetapkan dan merekomendasi laboratorium 10
29

dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, rujukan


EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
6. Tanggung jawab untuk Penetapan dan pelaksanaan 0
memonitor dan mereview semua tanggung jawab untuk 5
pelayanan laboratorium di dalam memonitor dan mereview 10
dan diluar laboratorium semua pelayanan laboratorium
ditetapkan dan dilaksanakan di dalam dan diluar
(lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, laboratorium
dan TKP.3.3.1, EP 1).
Standar AP.5.9
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Standar AP.5.9.1
Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

Maksud dan tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1


Sistem kontrol mutu yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium patologi dan laboratorium klinis yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk :
a) Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan.
b) Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten.
c) Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan.
d) Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5).
e) Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi.
Tes keahlian menunjukkan bagaimana baiknya hasil laboratorium individual dibandingkan dengan laboratorium lain yang menggunakan metode yang sama. Te
ini dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak ditemukan melalui mekanisme pengawasan intern. Jadi, laboratorium berpartisipasi dalam program te
tentang keahlian yang diakui, bila ada. Bila program tersebut tidak ada, sebagai alternatif, maka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen denga
laboratorium di rumah sakit lain untuk maksud dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan. Laboratorium memelihara catatan kumulatif dari partisipasi dalam
proses tes keahlian. Tes keahlian atau alternatifnya dilaksanakan untuk semua program laboratorium spesialistik bila ada.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.9 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program kontrol mutu untuk Pimpinan RS Ada program kontrol mutu untuk 0 Regulasi RS:
laboratorium klinis Kepala unit laboratorium laboratorium klinis 5 Program mutu laboratorium
10
30

2. Program termasuk validasi Pelaksana laboratorium Program termasuk validasi 0 Dokumen:


metode tes metode tes 5 Bukti pelaksanaan program
10
3. Program termasuk surveilens Program termasuk surveilens 0
harian atas hasil tes harian atas hasil tes 5
10
4. Program termasuk koreksi cepat Program termasuk koreksi cepat 0
untuk kekurangan untuk kekurangan 5
10
5. Program termasuk dokumentasi Program termasuk dokumentasi 0
hasil dan tindakan koreksi hasil dan tindakan koreksi 5
10
6. Elemen-elemen program a) s/d e) Elemen-elemen program a) s/d e) 0
tersebut diatas ditetapkan dalam tersebut diatas ditetapkan 5
Maksud dan Tujuan dan dalam Maksud dan Tujuan dan 10
dilaksanakan. dilaksanakan.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.9.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Laboratorium ikut serta dalam Pimpinan RS 0 Dokumen:
program tes keahlian, atau Kepala unit laboratorium Laboratorium ikut serta dalam 5 Bukti PME laboratorium
alternatifnya untuk semua Pelaksana laboratorium program pemeliharaan mutu 10
pelayanan dan tes laboratorium eksternal untuk semua pelayanan
spesialistik. dan tes laboratorium spesialistik.
0
2. Catatan kumulatif dari Catatan kumulatif dari 5
keikutsertaan dipelihara. keikutsertaan dipelihara. 10
Standar AP.5.10
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.

Maksud dan tujuan AP.5.10


Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium lua
tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.10 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
31

Pimpinan RS Ada penetapan frekuensi dan tipe 0 Dokumen:


1. Frekuensi dan tipe data kontrol Kepala unit laboratorium data kontrol mutu dari 5 SK penunjukan beserta uraian tugasnya
mutu dari laboratorium luar Pelaksana laboratorium laboratorium luar oleh rumah 10 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
ditetapkan oleh rumah sakit sakit MoU dengan laboratorium luar/lain
2. Staf yang kompeten Penunjukan staf yang kompeten 0
bertanggungjawab atas kontrol yang bertanggungjawab atas 5
mutu laboratorium atau seorang kontrol mutu laboratorium atau 10
yang kompeten ditunjuk untuk untuk mereview hasil kontrol
mereview hasil kontrol mutu dari mutu dari sumber luar rumah
sumber luar rumah sakit sakit
Penunjukan staf yang 0
3. Staf yang bertanggungjawab atau bertanggungjawab atau orang 5
orang kompeten yang ditunjuk kompeten yang melakukan 10
melakukan langkah-langkah atas tindak lanjut atas dasar hasil
dasar hasil kontrol mutu kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol 0
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar 5
mutu dari laboratorium luar rumah rumah sakit diserahkan kepada 10
sakit diserahkan kepada pimpinan pimpinan untuk digunakan
untuk digunakan dalam dalam memfasilitasi manajemen
memfasilitasi manajemen kontrak kontrak dan pembaharuan
dan pembaharuan kontrak. kontrak.
Standar AP. 5.11
Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.

Maksud dan tujuan AP. 5.11


Rumah sakit mampu menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi bi
diperlukan. Rumah sakit memiliki daftar nama ahli tersebut.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.11 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Daftar nama ahli untuk Pimpinan RS Penetapan nama ahli untuk 0 Dokumen:
diagnostik spesialistik Kepala unit laboratorium diagnostik spesialistik 5 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit
dijaga/dipertahankan Pelaksana laboratorium 10
2. Ahli dalam bidang diagnostik Ahli dalam bidang diagnostik 0
spesialistik dihubungi bila spesialistik dihubungi bila 5
32

diperlukan. diperlukan. 10

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

Standar AP.6
Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang
undangan dan peraturan yang berlaku.

Standar AP.6.1
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.

Maksud dan tujuan AP.6 dan AP.6.1


Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan populasi pasiennya, untuk pelayana
klinis yang ditawarkan dan kebutuhan staf medis. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai dengan standar nasional, undang-undang da
peraturan yang berlaku.
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan gawat darurat, dapat disediakan di rumah sakit, disediakan pihak luar ruma
sakit dengan perjanjian, atau keduanya. Pelayanan radiologi tersebut dan pelayanan diagnostik imajing tersedia juga diluar jam kerja untuk gawat darurat.
Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian sehingg
menunjang asuhan berkelanjutan (continuity of care). Pemilihan pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi dari direktur atau seseorang yan
bertanggung jawab untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik imajing. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar rumah sakit tersebu
memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku dan mempunyai rekam jejak pelayanan yang akurat dan tepat-waktu. Pasien harus diberi tahu apabi
rumah sakit menggunakan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Pelayanan radiologi dan 0 Acuan:
1. Pelayanan radiologi dan Kepala unit radiologi diagnostik imajing memenuhi 5 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
diagnostik imajing memenuhi Pelaksana radiologi standar nasional, undang- 10 Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
standar nasional, undang-undang undang dan peraturan yang Sarana Pelayanan Kesehatan
dan peraturan yang berlaku. berlaku.
2. Ada pelayanan radiologi dan Pelaksanaan pelayanan radiologi 0 Regulasi RS:
diagnostik imajing yang adekuat, dan diagnostik imajing yang 5 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiolog
teratur, dan nyaman untuk adekuat, teratur, dan nyaman 10
33

untuk memenuhi kebutuhan


pasien.
memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada pelayanan radiologi dan Pelaksanaan pelayanan radiologi 0
diagnostik imajing untuk gawat dan diagnostik imajing untuk 5
darurat diluar jam kerja. gawat darurat 24 jam 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan diluar rumah sakit Pimpinan RS Penetapan pelayanan diluar 0 Dokumen:
dipilih berdasarkan rekomendasi Kepala unit radiologi rumah sakit dipilih berdasarkan 5 MoU dengan pelayanan radiologi di luar
direktur dan memiliki rekam jejak Pelaksana radiologi rekomendasi direktur dan 10 rumah sakit
kinerja yang baik tentang tepat- memiliki rekam jejak kinerja
waktu dan memenuhi undang- yang baik tentang tepat-waktu
undang dan peraturan yang dan memenuhi undang-undang
berlaku. dan peraturan yang berlaku.
2. Pasien diberi tahu tentang Pasien diberi tahu tentang 0
hubungan dokter yang merujuk hubungan dokter yang merujuk 5
dan pelayanan diluar rumah sakit dan pelayanan diluar rumah 10
tersebut untuk pelayanan sakit yang dimiliki dokter untuk
radiologi dan diagnostik imajing pelayanan radiologi dan
(lihat juga TKP.6.1, EP 1). diagnostik imajing
Standar AP.6.2
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

Maksud dan tujuan AP.6.2


Rumah sakit memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasu
pelayanan onkologi radiasi dan laboratorium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadap
Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk staf radiologi dan diagnostik imajing, karyawan lain, dan pasien. Program i
dikoordinasi dengan program keselamatan seluruh rumah sakit.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
34

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program keamanan radiasi Pimpinan RS Ada program keamanan radiasi 0
yang mengatur risiko keamanan Kepala unit radiologi yang mengatur risiko keamanan 5
dan antisipasi bahaya yang bisa Pelaksana radiologi dan antisipasi bahaya yang bisa 10
terjadi di dalam atau di luar unit terjadi di dalam atau di luar unit
kerja (lihat juga MFK.4 dan kerja
MFK.5).
2. Program keamanan merupakan Program keamanan merupakan 0
bagian dari program pengelolaan bagian dari program K3 rumah 5
keamanan rumah sakit, melapor sakit, dan dilaporkan sekurang- 10
kepada bagian keamanan rumah kurangnya sekali setahun dan
sakit sekurang-kurangnya sekali bila ada kejadian/insiden
setahun dan bila ada kejadian
(lihat juga MFK.4, EP 2)
3. Kebijakan dan prosedur tertulis Adanya regulasi RS yang 0
yang mengatur dan memenuhi mengatur dan memenuhi 5
standar terkait, undang-undang standar terkait, undang-undang 10
dan peraturan yang berlaku. dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis Adanya regulasi RS yang 0
yang mengatur penanganan dan mengatur penanganan dan 5
pembuangan bahan infeksius dan pembuangan bahan infeksius 10
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan berbahaya (B3)
dan 4).
5. Risiko keamanan radiasi yang Pelaksanaan pengamanan radiasi 0
diidentifikasi diimbangi dengan yang dengan prosedur atau 5
prosedur atau peralatan khusus peralatan khusus untuk 10
untuk mengurangi risiko (seperti mengurangi risiko (seperti apron
apron timah, badge radiasi dan timah, badge radiasi dan yang
yang sejenis) (lihat juga MFK.5, sejenis)
EP 5)
6. Staf radiologi dan diagnostik Staf radiologi dan diagnostik 0
imajing diberi orientasi tentang imajing telah diberi orientasi 5
prosedur dan praktek dan pelatihan tentang prosedur 10
keselamatan (lihat juga MFK.11, dan praktik keselamatan
EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
7. Staf radiologi dan diagnostik Staf radiologi dan diagnostik 0
imajing mendapat pendidikan imajing mendapat pelatihan 5
35

untuk prosedur baru dan bahan untuk prosedur baru dan bahan 10
berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 berbahaya
dan 4).
Standar AP.6.3
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Maksud dan tujuan AP.6.3
Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan diagnostik imajing mana yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang boleh melaksanaka
pemeriksaan di ruangan/bedside, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil, dan siapa yang mengarahka
dan mensupervisi proses tersebut.
Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke pekerjaannya. Sta
teknis diberi tugas sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melakukan pemeriksaan, menginterpretasi, da
melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf untuk seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada penetapan staf yang Pimpinan RS Ada penetapan staf yang 0 Regulasi RS:
melakukan pemeriksaan Kepala unit radiologi melakukan pemeriksaan 5 Pedoman pengorganisasian
diagnostik dan imajing, atau yang Pelaksana radiologi diagnostik dan imajing, atau 10 SK penunjukan
mengarahkan atau yang yang mengarahkan atau yang
mensupervisi. mensupervisi.
2. Staf yang kompeten dan Adanya staf yang kompeten dan 0
pengalaman yang memadai pengalaman yang memadai 5
melaksanakan pemeriksaan melaksanakan pemeriksaan 10
diagnostik dan imajing (lihat juga diagnostik dan imajing
KPS.4, EP 1).
3. Staf yang kompeten dan Adanya staf medis yang 0
pengalaman yang memadai kompeten dan pengalaman 5
menginterpretasi hasil yang memadai menginterpretasi 10
pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP hasil pemeriksaan
1).
4. Staf yang kompeten yang Adanya staf yang kompeten yang 0
memadai, memverifikasi dan memadai, memverifikasi dan 5
membuat laporan hasil membuat laporan hasil 10
pemeriksaan pemeriksaan
36

5. Tersedia staf dalam jumlah yang Tersedia staf dalam jumlah yang 0
adekuat untuk memenuhi adekuat (sesuai pola 5
kebutuhan pasien (lihat juga ketenagaan) untuk memenuhi 10
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) kebutuhan pelayanan pasien
6. Staf supervisor yang kompeten Adanya penunjukan staf sebagai 0
dan berpengalaman yang supervisor yang kompeten dan 5
memadai. berpengalaman yang memadai. 10
Standar AP.6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.

Maksud dan tujuan AP.6.4


Rumah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan diagnostik imajing. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka wakt
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan dilua
jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD, kamar bedah da
ICU harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing yang dilaksanakan dengan kontra
pelayanan oleh pihak diluar rumah sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau ketentuan dalam kontrak.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit menetapkan Pimpinan RS Penetapan waktu selesainya 0 Dokumen:
tentang harapan waktu pelaporan Kepala unit radiologi laporan hasil pemeriksaan 5 Hasil pemeriksaan radiologi
hasil pemeriksaan. Pelaksana radiologi 10 Evaluasi ketepatan waktu
Evaluasi ketepatan waktu 0
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pelaporan hasil pemeriksaan 5
pemeriksaan kasus / cito di ukur. kasus / cito 10
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan Hasil pemeriksaan radiologi dan 0
diagnostik imajing dilaporkan diagnostik imajing dilaporkan 5
dalam kerangka waktu untuk sesuai waktu yang ditetapkan 10
memenuhi kebutuhan pasien untuk memenuhi kebutuhan
(lihat juga PAB.7, EP 1). pasien
Standar AP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catata
memadai yang dipelihara dengan baik.
37

Maksud dan tujuan AP.6.5


Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman ba
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi :
- Pemilihan dan pengadaan peralatan
- Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
- Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
- Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat (lihat juga MFK.
Maksud dan Tujuan).

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.5 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program pengelolaan Pimpinan RS Ada program dan pelaksanaan 0 Regulasi RS:
peralatan radiologi dan Kepala unit radiologi pengelolaan peralatan radiologi 5 Program unit radiologi
diagnostik imajing dan Pelaksana radiologi dan diagnostik imajing 10
dilaksanakan (lihat juga MFK.8, Dokumen:
EP 1) Hasil monitoring dan evaluasi
2. Program termasuk pemilihan Program termasuk pemilihan dan 0
dan pengadaan peralatan pengadaan peralatan 5
10
3. Program termasuk inventarisasi Program termasuk inventarisasi 0
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) peralatan 5
10
4. Program termasuk inspeksi dan Program termasuk inspeksi dan 0
testing peralatan (lihat juga testing peralatan 5
MFK.8, EP 3) 10
5. Program termasuk kalibrasi dan Program termasuk kalibrasi dan 0
perawatan peralatan (lihat juga perawatan peralatan 5
MFK.8, EP 4) 10
6. Program termasuk monitoring Program termasuk monitoring dan 0
dan tindak lanjut (lihat juga tindak lanjut 5
MFK.8, EP 5) 10
7. Ada dokumentasi yang adekuat Ada dokumentasi yang adekuat 0
untuk semua testing, perawatan untuk semua testing, perawatan 5
dan kalibrasi peralatan (lihat juga dan kalibrasi peralatan 10
MFK.8.1, EP 1)
38

Standar AP.6.6
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Maksud dan tujuan AP.6.6


Rumah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien secar
teratur. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain berlangsung efektif. Semua perbekalan disimpan da
distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomenda
pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan (lihat juga AP.6.8, Maksud dan Tujuan) .

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. X-ray film, reagensia dan semua Pimpinan RS Adanya penetapan X-ray film, 0 Dokumen:
perbekalan penting ditetapkan Kepala unit radiologi reagensia dan semua 5 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan
(lihat juga MFK.5, EP 1). Pelaksana radiologi perbekalan penting 10 radiologi
2. X-ray film, reagensia dan Ketersediaan X-ray film, reagensia 0 Hasil monitoring dan evaluasi
perbekalan penting lain tersedia. dan perbekalan penting lain 5
10
3. Semua perbekalan di simpan Pelaksanaan penyimpanan dan 0
dan didistribusi sesuai dengan distribusi semua perbekalan 5
pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). sesuai dengan regulasi rumah 10
sakit
4. Semua perbekalan dievaluasi Pelaksanaan evaluasi secara 0
secara periodik untuk akurasi dan periodik semua perbekalan 5
hasilnya. untuk menilai akurasi dan 10
hasilnya
5. Semua perbekalan diberi label Pelaksanaan pemberian label 0
secara lengkap dan akurat (lihat untuk semua perbekalan secara 5
juga MFK.5, EP 7). lengkap dan akurat 10
Standar AP.6.7
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
39

Maksud dan tujuan AP.6.7


Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yan
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilita
dan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapa
mungkin seorang spesialis radiologi. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusus lain, harus dipimpin seorang yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.7 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pelayanan radiologi dan Pimpinan RS Adanya pimpinan unit pelayanan 0 Regulasi RS:
diagnostik Imajing dibawah Kepala unit radiologi radiologi dan diagnostik Imajing 5 SK Kepala unit radiologi
pimpinan seorang atau lebih Pelaksana radiologi yang kompeten 10 SK penanggung jawab administrasi
individu yang kompeten (lihat pelayanan radiologi
juga TKP.5, EP 1). Pedoman/SPO pelayanan radiologi
2. Tanggung jawab untuk Ada ketentuan tertulis yang 0 Program unit radiologi, termasuk kegiatan
mengembangkan, melaksanakan, dilaksanakan untuk 5
mutu
mempertahankan kebijakan dan mengembangkan, 10
Hasil evaluasi
prosedur ditetapkan dan melaksanakan,
dilaksanakan. mempertahankan pelayanan
3. Tanggung jawab untuk Kepala unit bertanggung jawab 0
pengawasan administrasi untuk pengawasan administrasi, 5
ditetapkan dan dilaksanakan. dan dilaksanakan dengan baik 10
4. Tanggung jawab untuk Kepala unit bertanggung jawab 0
mempertahankan program untuk mempertahankan 5
kontrol mutu ditetapkan dan program kontrol mutu dan 10
dilaksanakan. dilaksanakan dengan baik
5. Tanggung jawab untuk Kepala unit bertanggung jawab 0
memberikan rekomendasi untuk memberikan rekomendasi 5
pelayanan radiologi dan dan menetapkan pelayanan 10
diagnostik imajing diluar radiologi dan diagnostik imajing
ditetapkan dan dilaksanakan diluar, dan dilaksanakan dengan
(lihat juga TKP.3.3, EP 4). baik
40

6. Tanggung jawab untuk Kepala unit bertanggung jawab 0


memantau dan mereview semua untuk memantau dan mereview 5
pelayanan radiologi dan semua pelayanan radiologi dan 10
pelayanan diagnostik imajing pelayanan diagnostik imajing
ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Standar AP.6.8
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Maksud dan tujuan AP.6.8


Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
- Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
- Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
- Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
- Pengetesan reagensia dan larutan (lihat juga AP.6.6)

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.8 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada program kontrol mutu untuk Pimpinan RS Ada program kontrol mutu untuk 0 Dokumen:
pelayanan radiologi dan diagnostik Kepala unit radiologi pelayanan radiologi dan 5 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
imajing, dan dilaksanakan. Pelaksana radiologi diagnostik imajing, dan 10
dilaksanakan
2. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu termasuk 0
validasi metode tes. validasi metode tes. 5
10
3. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu termasuk 0
pengawasan harian hasil pengawasan harian hasil 5
pemeriksaan imajing. pemeriksaan imajing. 10
4. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu termasuk 0
perbaikan cepat bila ditemukan perbaikan cepat bila ditemukan 5
kekurangan. kekurangan. 10
5. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu termasuk 0
pengetesan reagensia dan larutan. pengetesan reagensia dan 5
larutan. 10
41

6. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu termasuk 0


pendokumentasian hasil dan pendokumentasian hasil dan 5
langkah-langkah perbaikan. langkah-langkah perbaikan. 10
Standar AP.6.9
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.

Maksud dan tujuan AP.6.9


Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar rumah sakit, maka rumah sakit secara teratur menerima dan merevie
hasil kontrol mutunya. Seorang yang kompeten mereview hasil kontrol mutu tsb. Apabila kontrol mutu diagnostik imajing di luar rumah sakit sulit didapa
pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.9 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Frekuensi dan jenis data kontrol Pimpinan RS Ada penetapan frekuensi dan tipe 0 Dokumen:
mutu dari unit kerja radiologi diluar Kepala unit radiologi data kontrol mutu dari hasil 5 SK penunjukan beserta uraian tugasnya
rumah sakit ditetapkan oleh rumah Pelaksana radiologi pemeriksaan radiologidi luar 10 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
sakit rumah sakit oleh rumah sakit MoU dengan unit radiologi luar/lain
2. Staf yang kompeten Penunjukan staf yang kompeten 0
bertanggungjawab atas kontrol yang bertanggungjawab atas 5
mutu atau individu yang kompeten kontrol mutu hasil pemeriksaan 10
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol radiologi atau untuk mereview
mutu unit radiologi di luar rumah hasil kontrol mutu dari sumber
sakit. luar rumah sakit
Penunjukan staf yang 0
3. Staf yang bertanggungjawab atau bertanggungjawab atau orang 5
individu yang kompeten ditunjuk, kompeten yang melakukan 10
melakukan tindakan berdasarkan tindak lanjut atas dasar hasil
hasil kontrol mutu kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol 0
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar 5
mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada 10
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
pimpinan untuk digunakan dalam dalam memfasilitasi manajemen
membuat perjanjian kerjasama kontrak dan pembaharuan
atau pembaharuan perjanjian. kontrak.
Standar AP.6.10
42

Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.

Maksud dan tujuan AP.6.10


Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika radiasi, spesialis radiologi onkolo
atau kedokteran nuklir, bila perlu. Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut.

TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.10 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit memelihara daftar Pimpinan RS Ada daftar dokter spesialis dalam 0 Dokumen:
para ahli dalam bidang diagnostik Kepala unit radiologi bidang diagnostik spesialistik 5 SK penugasan klinis
spesialistik. Pelaksana radiologi 10
2. Rumah sakit dapat menghubungi Prosedur untuk menghubungi 0
para ahli dalam bidang diagnostik dokter spesialis tersebut bila 5
spesialistik bila perlu. diperlukan 10

Anda mungkin juga menyukai