Anda di halaman 1dari 128

BUKU SAKU

PERSIAPAN
AKREDITASI
PUSKESMAS

Kota Administrasi Jakarta Timur

1
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT, atas rahmat dan karunia-
Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Buku Saku Persiapan Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).

Keberhasilan FKTP dalam meraih akreditasi sangat tergantung pada


kegiatan pendampingan yang dilakukan oleh tim pendamping dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Oleh itu perlu adanya acuan yang jelas mengenai
hal-hal yang harus dipersiapkan dalam rangka akreditasi yang mudah dipahami
oleh Pokja Admen (administrasi dan manajemen), Pokja UKM (Upaya Kesehatan
masyarakat) dan Pokja UKP (Upaya Kesehatan Perorangan).

Kami sampaikan ucapan terima kasih atas kerjasama dan bantuannya


untuk semua pihak yang ikut berproses dalam penyusunan Buku Saku Persiapan
Akreditasi Puskesmas ini.

Smoga Buku Saku Persiapan Akreditasi Puskesmas ini bermanfaat dalam


membantu mempersiapkan proses akreditasi di Puskesmas yang berkualitas.

Jakarta, Juni 2016

Tim Pendamping Akreditasi


Sudinkes Kota Adm. Jakarta Timur

2
BAB I
PENDAHULUAN

APA ITU AKREDITASI ...?

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gigi


yang selanjutnya disebut Akreditasi adalah pengakuan yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri
setelah dinilai apakah fasilitas kesehatan tingkat pertama tersebut telah
memenuhi standar Akreditasi.

Mengapa FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) harus Akreditasi ?

Akreditasi merupakan upaya untuk peningkatan mutu dan kinerja Fasilitas


Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktik
mandiri Dokter/Dokter Gigi) dengan cara pembakuan dan pengembangan system
manejemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan.

Di dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Bidang Kesehatan di Indonesia,


Puskesmas merupakan salah satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di satu
wilayah kecamatan atau bagian wilayah kecamatan akan difungsikan sebagai
Gate Keeper dari satu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan
perseorangan yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Bidang Kesehatan.

Puskesmas merupakan fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memiliki wilayah


kerja dan bertanggung jawab dalam menyediakan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat melalui penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perseorangan. Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan
Perseorangan harus selenggarakan secara berkualitas, adil dan merata,
memuaskan seluruh masyarakat di wilayah kerja yang menjadi tanggung
jawabnya.

Apa Dasar Hukum Akreditasi FKTP ?

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang


Perlindungan Konsumen,
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik,
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan,
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran,

3
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193;
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Presiden No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan ;
Peraturan Menteri Kesehatan No 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
Peraturan Menteri Kesehatan No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
Peraturan Menteri Kesehatan No 9 tahun 2014 tentang Klinik;
Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.

Langkah apa saja yang harus dipersiapkan dalam proses akreditasi Puskesmas ?

1. Puskesmas yang akan diakreditasi ditetapkan oleh Dinas Kesehatan


Kabupaten/Kota.
2. Permohonan Pendampingan Akreditasi Puskesmas kepada Tim
Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Lokaraya di Puskesmas minimal selama 2 hari efektif untuk menggalang
komitmen dan pengenalan awal tentang Standard dan Instrument
Akreditasi, membentuk Kelompok Kerja Administrasi dan manejemen,
Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat,dan Kelompok Kerja Upaya
Kesehatan Perorangan.
4. Pendampingan di Puskesmas berupa pelatihan pemahaman standar dan
instrument yang diikuti oleh seluruh karyawan Puskesmas untuk memehami
secara rinci standard dan instrument akreditasi Puskesmas dan persiapan
self-assesment.
5. Pelaksanaan self-assesment oleh panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas.
6. Panitia Persiapan Akreditasi Puskesmas melakukan pembahasan hasil self
assessment bersama Tim Pendamping Akreditasi dan menyusun Rencana
aksi untuk persiapan Akreditasi Puskesmas.
7. Penyiapan Dokumen Akreditasi, dengan tahapan :
- Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
- Penyiapan tatanaskah penulisan dokumen akreditasi termasuk
pengendalian dokumen akreditasi yang meliputi pengaturan tentang
wewenang pembuatan, pemanfaatan dan penyimpanan dokumen
akreditasi.
8. Penataan system manajemen dan system penyelenggaraan UKM dan UKP.
9. Setelah dokumen regulasi internal Puskesmas disusun berikut dengan
program-program kegiatan yang direncanakan, maka dilakukan
implementasi sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan

4
program kegiatan yang direncanakan. Pelaksanaan implementasi 5-6 bulan,
dengan pendampingan akreditasi 3-5 kali.
10. Penilaian Pra-sertifikasi okleh Tim Pendamping Akreditasi, untuk
mengetahui kesiapan Puskesmas untuk diusulkan dilakukn penilaian
akreditasi.
11. Pengusulan Puskesmas yang siap diakreditasi dilakukan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota berdasarkan rekomendasi hasil Penilaian
Prasertifikasi oleh Tim Pendamping Akreditasi.

Jenis Dokumen Apa saja yang harus dipersiapkan dalam akreditasi ?

1. Dokumen Internal, meliputi :


Surat Keputusan, Pedoman Mutu, Pedoman yang terkait Pelayanan,
Kerangka Acuan, Standar Prosedur Operasional (SPO), Rekam
implementasi (dokumen sebagai bukti telusur).

2. Dokumen Eksternal yang perlu disediakan


Penyiapan dokumen sebagai regulasi internal dilakukan pendampingan
oleh Tim Pendamping Kabupaten/Kota.

Klasifikasi dokumen Akreditasi terdiri dari :

1. Dokumen Induk
2. Dokumen Terkendali
3. Dokumen tidak terkendali
4. Dokumen Kadaluarsa

5
6
Keterangan :

1. Tidak terakreditasi : jika pencapaian nilai Bab I, II 75 % dan Bab IV, V, VII
60 %; Bab III, VI, VIII, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar : jika pencapaian nilai Bab I, II 75 % dan Bab IV, V,
VII 60 %; Bab III, VI, VIII, IX 20 %
3. Terakreditasi Madya : jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V 75 %, Bab VII,
VIII 60 % ; Bab III, VI, IX 40 %
4. Terakreditasi Utama : jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII 80 % ;
Bab III, VI, IX 60 %
5. Terakreditasi Paripurna : jika pencapaian nilai semua Bab 80 %

PELAYANAN YANG DIAKREDITASI Di PUSKESMAS

ADMINISTRASI
ADMINISTRASIDAN
DAN
MANAJEMEN (BAB
MANAJEMEN (BAB
I,II,III)
I,II,III)

UPAYA
UPAYAKESEHATAN
KESEHATAN
MASYARAKAT
MASYARAKAT(UKM)
(UKM)BAB
BAB
IV,V,VI
IV,V,VI

UPAYA
UPAYAKESEHATAN
KESEHATAN
PERORANGAN
PERORANGAN(UKP)
(UKP)BAB
BAB
VII, VIII,IX
VII, VIII,IX
7
8
BAB II
Kelompok Kerja Administrasi dan Manajemen
(POKJA ADMEN)

BAB Administrasi dan Manajemen terdiri dari


a. Bab 1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas ( 3 Standar, 13 Kriteria
dan 59 Elemen Penilaian )
b. Bab 2 Kepemimpinan dan manajemen Puskesmas ( 6 standar, 29
kriteria dan 121 elemen penilaian )
c. Bab 3 Peningkatan mutu Puskesmas ( 1 standar, 7 kriteria dan 32
Elemen penilaian )

1.1.1 Puskesmas menetapkan dan menyediakan jenis-jenis pelayanan


berdasarkan prioritas wilayah melalui Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Puskesmas, Brosur, Flyer, Poster, website, dll.
menetapkan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan bagi
masyarakat dan Ada rekaman kegiatan menjalin komunikasi dengan dengan
dilakukan kerjasama masyarakat.
untuk
mengidentifikasi dan
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui kegiatan
merespon kebutuhan
SMD (Survey Mawas Diri) dan ada hasil SMD yang dilakukan.
dan harapan
masyarakat akan
pelayanan Puskesmas Perencanaan disusun berdasarkan analisis kebutuhan
dituangkan dalam masyarakat yang mencakup promotif, preventif, kuratif dan
perencanaan rehabilitatif --- Ada RUK dan RPK Puskesmas.

Perencanaan Puskesmas selaras antara kebutuhan dan


harapan masyarakat , Visi, Misi dan Tupoksi --- Notulen
perencanaan

Melakukan Identifikasi dan analisa umpan balik masyarakat


-- SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat, hasil identifikasi dan
analisis serta respon terhadap umpan balik masyarakat

1.2.1.
Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan dan masyarakat, sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat.

Sasaran kegiatan UKM, Pasien, Keluarga Pasien mengetahui jenis-jenis


pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

9
Pengguna pelayanan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Tersedianya SK Kepala Puskesmas dan SOP mekanisme
1.1.2. mendapat umpan balik terhadap mutu dan kinerja pelayanan
serta kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas dengan
pembahasan dengan melibatkan tokoh masyarakat, sasaran kegiatan UKM, Pasien,
masyarakat secara Keluarga pasien.
proaktif mengetahui dan
menanggapi respons
masyarakat terhadap
mutu dan kinerja
pelayanan, untuk
meningkatkan
kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang
mutu pelayanan-- Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
Puskesmas, dan
masyarakat.
terhadap sarana
prasarana pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas.

Ada Upaya-upaya yang telah dilakukan untuk menanggapi umpan


balik masyarakat -- ada dokumen bukti tanggapan terhadap
umpan balik masyarakat.

10
Identifikasi dan repons peluang pengembangan pelayanan.
Hasil identifikasi peluang pengembangan dan tindak
lanjutnya

1.1.3.

Peluang
pengembangan
dalam adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan dan di
penyelenggaraan upayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya--Ada bukti
upaya Puskesmas inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di
Puskesmas
dan pelayanan
diidentifikasi dan
ditanggapi secara
inovatif

.Ada perbaikan dalam mekanisme kerja dan teknologi sebagai


hasil inovasi perbaikan.--- Ada bukti perbaikan mekanisme
kerja dan teknologi yang tepat dalam pelayanan sebagai
hasil inovasi perbaikan.

Inovasi yang baik adalah yang kegiatannya menunjang pencapaian SPM

11
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas disusun berdasarkan
1.1.4 Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat (mengacu pada SPM Kesehatan dan rencana capaian
Perencanaan SPM Kabupaten)
Puskesmas
terintegrasi Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan
berdasarkan visi, anggaran yang ditetapkan pada tahun berjalan.
misi, tujuan
Puskesmas dan
Perencanaan Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan
Strategi Dinas Lintas sektoral (Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas
Kesehatan selaras rencana dengan informasi kebutuhanharapan masyarakat, visi,
misi, tupoksi Puskesmas)
Kabupaten/Kota

RUK dan RPK terintegrasi dari berbagai Program/Upaya Pokok


Puskesmas

Bagaimana proses koordinasi masalah kesehatan sampai dengan


perencanaan ?
Bagaimana proses penyusunan puskesmas secara integrasi ?
Perencanaan berdasarkan identifikasi kebutuhan masyarakat melalui SMD,
berdasarkan pedoman Rentra 5 tahunan, Melakukan musrembang diawali
dengan rembuk RT/RW, kemudian melalui musrembang kelurahan di
bicarakan.

Bagaimana cara memprioritaskan dan mengintegrasikan saat


pelaksanaan ?
Mengacu pada skala prioritas dengan melakukan analisa masalah dengan
membuat usg, dengan menintergrasikan antara implementasi kunjungan
pasien UkP dan UKM dengan kegiatan UKM

Bagaimana evaluasi dan memonitoring dengan SPI?

Apa Peran Sudinkes dalam perencanaan ? Peran Sudinkes binwasdal ke


Puskesmas,
Bagaimana menyikapi permasalahan dalam perencanaan ?
Bagaimana menyikapi UKP dengan pasien yg banyak dengan kegiatan
UKM agar
volume kegiatan UKM tidak terlalu sedikit.

Apakah masyarakat sudah dilibatkan dalam proses perencanaan di


puskesmas dan Apakah ibu kader ikut menyuarakan kebutuhan terkait
perencanaan puskesmas ?

Saran layanan krayo IPAtest bisa dilakukan di kelurahan, direncanakan


pada kegiatan tahun berikutnya.
Apa yg dirasakan dengan adanya akreditasi ? bekerja sesuai dengan

12
1.1.5.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP monitoring dan bukti
Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM dan UKP dalam pelaksanaan kegiatan
dan Penanggung
Jawab Upaya
Puskesmas, wajib
memonitor
pelaksanaan dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indicator prioritas
pencapaian untuk monitoring dan penilaian kinerja. dan SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas
pelaksanaan
dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota.
pelayanan Upaya
Puskesmas dan
mengambil langkah
tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan
rencana bila Ada SOP monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan
diperlukan tindak lanjut monitoring.

Ada SOP mekanisme untuk melakukan revisi terhadap


perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

13
1.2.3.
Ada Hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap
Akses masyarakat pelayanan Puskesmas baik UKM maupun UKP dan evaluasi
terhadap pengelola tentang kemudahan untuk memdapat pelayanan yang dibutuhkan
dan pelaksana
pelayanan dalam
pelaksanaan kegiatan
memadai dan tepat
waktu, serta terjadi Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan -- bukti
komunikasi timbal pelaksanaan jadwal pelayanan.
balik antara pengelola
dan pelaksana
pelayanan Puskesmas Ada Teknologi dan mekanisme penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap masyarakat -- Bukti
dengan masyarakat
pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk mefasilitasi
kemudahan akses.

Ada Media Komunikasi dan bukti komunikasi


masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola/pelaksana

Apakah ada hambatan antara akses pelayanan di masyarakat dengan


Puskesmas ?

14
15
BAB III
Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
(POKJA UKM)

1. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

4.1.1
4.1.1
Pimpinan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung Jawab
dan Penanggung Jawab - Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas
UKM Puskesmas melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dan
UKM Puskesmas
menetapkan jenis-jenis individu berdasarkan kerangka acuan, metode dan instrumen
menetapkan jenis-jenis
kegiatan UKM Ada SOP/SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
kegiatan UKM
Puskesmas yang disusun
Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis
berdasarkan analisis
kebutuhan serta harapan
kebutuhan serta harapan Perencanaan kegiatan program UKM yang disusun
masyarakat yang
masyarakat yang berdasarkan catatan hasil analisis kebutuhan kegiatan UKM
dituangkan dalam
dituangkan dalam Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes
rencana kegiatan
rencana kegiatan
program
program

Kegiatan dikomunikasikan kepada masyarakat maupun individu


dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan SOP/SPO koordinasi dan
komunikasi lintas program dan lintas sektor

Kegiatan disusun dalam rencana kegiatan untuk setiap UKM


Puskesmas

16
4.1.2
4.1.2
Dalam pelaksanaan
Dalam pelaksanaan
kegiatan dilakukan - Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas
kegiatan dilakukan
pembahasan konsultatif menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
pembahasan konsultatif masyarakat tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
dengan masyarakat,
dengan masyarakat,
kelompok masyarakat
kelompok masyarakat
maupun individu yang
maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan
menjadi sasaran kegiatan
oleh Penanggung Jawab
oleh Penanggung Jawab Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik
UKM Puskesmas dan
UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk didokumentasikan, dianalisis dan dilakukan tindak lanjut
pelaksana untuk
mengetahui dan
mengetahui dan
menanggapi jika ada
menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan
perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat
harapan sasaran
berdasarkan SOP/SPO koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor terkait

Hasil identifikasi digunakan untuk melakukan tindak lanjut dan


evaluasi perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan

Ada bukti rencana perbaikan dan bukti tindak lanjut dan


evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

17
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas Ada hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, dll.

4.1.3
4.1.3
Identikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
PenanggungjawabUKM UKM kegiatan Ada hasil identifikasi peluang inovatif untuk
Penanggungjawab
Puskesmas mengatasi masalah dan perkembangan
Puskesmas
mengidentifikasidan
dan
mengidentifikasi
menanggapipeluang
peluang
menanggapi
inovatifperbaikan
perbaikan
inovatif
penyelenggaraan
penyelenggaraan Peluang inovatif dibahas melalui forum komunikasi atau
kegiatanUKM
UKM pertemuan dengan masyarakat, lintas program maupun lintas
kegiatan
Puskesmas sektor Ada bukti pembahasan
Puskesmas

Inovasi direncanakan, dilaksanakan dan dievaluasi dalam


kegiatan UKM Puskesmas

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan


dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor dan DKK
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi

18
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana
4.2.1

UKM Puskesmas
dilaksanakan dengan
memperhatikan
kebutuhan dan Pelaksanaan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten Data
harapan masyarakat, kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
kelompok masyarakat,
maupun individu yang
menjadi sasaran
kegiatan UKM
Puskesmas Jadwal pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi

Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan jadwal yang


ditetapkan Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Dilakukan evaluasi, tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan


bukti evaluasi tindak lanjut

19
Informasi tentanag kegiatan disampaikan kepada masyarakat,
4.2.2. kelompok masyarakat, individu, lintas program dan lintas sektor
Ada bukti penyampaian informasi
Masyarakat, kelompok
masyarakat, individu
yang menjadi sasaran,
lintas program dan lintas Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan Bukti
sektor terkait
evaluasi
mendapatkan akses
informasi yang jelas
tentang kegiatan-
kegiatan, tujuan, tahapan
dan jadwal pelaksanaan Dilakukan rencana tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
kegiatan informasi

Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan jadwal yang


ditetapkan Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Dilakukan evaluasi, tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan


bukti evaluasi tindak lanjut

20
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mencari cara memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

4.2.3. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi


yang dikenal oleh masyarakat supaya sesuai dengan kebutuhan
Sasaran Program
masyarakat Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
UKM Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan tindak lanjutnya.
memperoleh akses
yang mudah untuk
tepat waktu Alur atau tahapan kegiatan UKM dikomunikasikan dengan jelas
berperan aktif pada kepada masyarakat Membuat jadwal sosialisasi, daftar hadir
saat pelaksanaan dan notulensi
kegiatan

Evaluasi terhadap akses masyarakat terhadap pelaksanaan


kegiatan Hasil evaluasi terhadap akses.

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat


terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Bukti
tindak lanjut.

Informasi yang jelas kepada masyarakat dilakukan jika terjadi


perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,
Penanggung jawab dan pelaksana memberikan kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran untuk memperoleh pelayanan tersebut
SOP dan dokumen perubahan jadwal

21
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu
4.2.4.
dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat, lintas
Penjadwalan program dan lintas sektor berdasarkan SOP Kesepakatan
pelaksanaan kegiatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.
UKM Puskesmas
disepakati bersama
dengan memperhatikan
masukan pelanggan
dan dilaksanakan tepat Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan
waktu sesuai dengan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat
rencana. yang direncanakan berdasarkan SOP monitoring hasil
monitoring

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi


terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan berdasarkan SOP evaluasi Hasil evaluasi.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana


menindaklanjuti hasil evaluasi Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.

22
4.2.5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam
Kepala Puskesmas dan
pelaksanaan kegiatan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggung jawab
hambatan pelaksanaan kegiatan.
UKM Puskesmas
melakukan kajian
terhadap
permasalahan dan
hambatan dalam Melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan
pelaksanaan kegiatan. dalam pelaksanaan Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan sehingga ada rencana tindak lanjut.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana


melaksanakan tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Melakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan


terhadap rencana mengatasi masalah dan hambatan.

23
4.2.6.
Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
Ada umpan balik menangkap keluhan masyarakat/sasaran dan memberikan
dan tindak lanjut umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan menggunakan
Surat Keputusan tentang media komunikasi
terhadap keluhan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
individu yang
Melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan yang ada
menjadi sasaran. Bukti analisis keluhan dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan


pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan berdasarkan SOP penanganan keluhan
dan umpan balik keluhan bukti pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan.

24
4.3.1
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian
Kepala Puskesmas dan berdasarkan pedoman/acuan dari DKK Ketetapan indikator
Penanggung jawab UKM dan target pencapaian tiap UKM.
Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas dalam
mencapai tujuan dan
memenuhi kebutuhan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
dan harapan mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
masyarakat / sasaran. Hasil pengumpulan data

Melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator Hasil


analisis pencapaian indikator pencapaian program.

Menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya


perbaikan Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan hasil analisis
yang didokumentasikan

25
2. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

5.1.1.

Kepala Puskesmas dan


Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan SK
Puskesmas melakukan
persyaratan kompetensi Penanggung Jawab UKM Puskesmas
evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas dalam
mencapai tujuan dan
memenuhi kebutuhan Menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dan harapan dengan SK penetapan Penanggung jawab UKM
masyarakat / sasaran.

Melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung Jawab


hasil analisis kompetensi

Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi


untuk merencanakan peningkatan kompetensi Penanggung
Jawab UKM Puskesmas

26
5.1.2.

Penanggung jawab
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas dan Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
Pelaksana yang baru mengikuti kegiatan orientasi SK Kepala Puskesmas tentang
ditugaskan di kewajiban mengikuti program orientasi
Puskesmas harus
mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan
UKM Puskesmas agar
memahami tugas Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan
pokok dan tanggung orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru
jawab. ditugaskan Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan dan ada bukti pelaksanaan orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi).

Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


kegiatan orientasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi

27
5.1.3.

Kepala Puskesmas dan


Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas menetapkan
berdasarkan SK Kepala Puskesmas
tujuan dan tata nilai
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait
Bukti pelaksanaan sosialisasi.

Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang


diberikan untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan
baik. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai.

28
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan
5.1.4. kepada pelaksana meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan dalam
Penanggung jawab UKM melaksanakan kegiatan sesuai SOP dan keragka acuan yang
Puskesmas bertanggung berlaku Bukti pelaksanaan pembinaan
jawab terhadap
pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang
pelaksanaan, dan disepakati dan pada waktu tertentu sesuai kebutuhan Bukti
penggunaan sumber pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
daya, melalui komunikasi
dan koordinasi yang
efektif.
Mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan serta melakukan koordinasi kepada lintas program
dan lintas sektor terkait sesuai kerangka acuan, tahapan dan
jadwal kegiatan (SOP Koordinasi) bukti sosialisasi.

Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang
disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas sesuai kerangka acuan

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan


komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sector
sesuai SOP --. Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

29
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi
5.1.5. kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan Hasil identifikasi
Penanggung jawab
risiko
UKM Puskesmas
mengupayakan
minimalisasi risiko Merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
pelaksanaan dengan proses penyusunan rencana pencegahan risiko.

kegiatan terhadap
lingkungan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan


analisis risiko Hasil analisis risiko.

Melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan


minimalisasi risiko hasil evaluasi

Kepala Puskesmas melapor ke Dinas Kesehatan Kabupaten /


Kota apabila ada kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan Bukti pelaporan dan tindak
lanjut.

30
5.1.6. Penetapan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
Penanggung jawab masyarakat dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM SK
UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas
memfasilitasi
pemberdayaan
masyarakat dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana,
sasaran mulai dari
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat
perencanaan, sesuai SOP
pelaksanaan,
sampai dengan
evaluasi Ada keterlibatan masyarakat dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas SOP pelaksanaan SMD,
dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi


dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi
yang ditetapkan sesuai SOP

Adanya kegiatan yang bersumber dari swadaya masyarakat


serta kontribusi Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas

31
5.2.1.

Rencana kegiatan dalam


Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas terintegrasi RPK Puskesmas Ada RUK/RPK Puskesmas
dengan rencana
pelaksanaan UKM
Puskesmas yang lain,
dan disusun melalui
proses perencanaan Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK
Puskesmas dengan yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
indikator kinerja yang masyarakat.
jelas, dan mencerminkan
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM


Puskesmas dan Pelaksana Ada proses penyusunan kegiatan

32
5.2.2

Perencanaan
kegiatan dalam Puskesmas melakukan Kajian kebutuhan masyarakat dan
pelaksanaan UKM harapan masyarakat (community health analysis) berdasarkan
SOP Ada hasil kajian
Puskesmas disusun
berdasarkan
kebutuhan sasaran
dan pihak-pihak
terkait untuk
peningkatan status Membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kesehatan kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK dan
masyarakat. RPK Menganalisis pembahasan hasil kajian Hasil analisis

Memperhatikan usulan masyarakat/sasaran untuk membuat


jadwal pelaksanaan kegiatan supaya sesuai dengan masyarakat

33
5.2.3

Perencanaan kegiatan yang


sedang dilaksanakan dapat
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
direvisi bila perlu, sesuai
pelaksanaan kegiatan dengan prosedur yang jelas sesuai
dengan perubahan dengan SOP monitoring Hasil monitoring dan jadwal
kebijakan pemerintah pelaksanaan monitoring.
dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat atau
sasaran, serta usulan-
usulan perbaikan yang Puskemas membahas hasil monitoring berdasarkan SOP Ada
rasional. Penanggung bukti dan rekomendasi hasil pembahasan
jawab wajib memonitor
pencapaian kegiatan, dan
proses pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan. Melakukan penyesuaian rencana kegiatan untuk lintas program
dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring Jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran Ada hasil
penyesuaian rencana

Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan


berdasarkan prosedur yang jelas sesuai SOP perubahan
rencana kegiatan.

Keseluruhan proses dan hasil monitoring dan hasil pembahasan


perubahan rencana kegiatan didokumentasikan ada bukti
dokumentasi hasil monitoring dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan

34
Kepala Puskemas menetapkan uraian tugas yang berisi tugas,
5.3.1 tanggung jawab dan kewenangan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas Isi dokumen uraian tugas
Uraian tugas
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
dan Pelaksana
ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. Mensosialisasikan uraian tugas kepada pengemban tugas dan
lintas program terkait Bukti pelaksanaan sosialisasi

Mendistribusikan dokumen uraian tugas kepada pengemban


tugas Bukti pendistribusian uraian tugas.

35
5.3.2. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung
jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan
5.3.2. jawab
Penanggung uraian tugas Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
dan pelaksana UKM
Puskesmas
melaksanakan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
tugas dan tanggung terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas Hasil monitoring.
jawab sesuai
dengan uraian
tugas. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak
lanjut.

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas


oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut.

36
Kepala Puskemas menetapkan Periode untuk melakukan kajian
5.3.3. ulang uraian tugas sesuai dengan SK dan SOP kajian ulang
uraian tugas Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan
Uraian tugas dikaji ulang.
ulang secara
reguler dan jika
perlu dilakukan
perubahan

Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan


terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian
tugas Uraian tugas yang direvisi

Kepala Puskesmas menetapkan perubahan uraian tugas


berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian Ketetapan hasil revisi uraian tugas

37
5.4.1 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas mengidentifikasi pihak lintas program dan lintas
Penanggung jawab sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas berdasarkan Pedoman
UKM Puskesmas
5 penyelenggaraan UKM Puskesmas. Hasil identifikasi
membina tata
hubungan kerja
dengan pihak terkait
baik lintas program, Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas
program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program
maupun lintas
terkait Ada Uraian peran lintas program untuk tiap program
sektoral. Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas


sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas

Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam


kerangka acuan.

Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui


pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sector Ada
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

38
5.4.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
komunikasi dan koordinasi program, berdasarkan SK dan SOP
Dilakukan tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
komunikasi dan
koordinasi yang
jelas dalam
pengelolaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi
Puskesmas. kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan


koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program dan lintas sektor terkait
Bukti pelaksanaan koordinasi.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi


terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.

39
5.5.1.

Peraturan, kebijakan,
kerangka acuan,
prosedur pengelolaan Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan
UKM Puskesmas yang prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
5.5.1.
menjadi acuan UKM Puskesmas berdasarkan SK/SOP Kepala Puskesmas
pengelolaan dan
pelaksanaan
ditetapkan,
dikendalikan dan Mengendalikan Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format
didokumentasikan. dokumen yang digunakan sesuai panduan dan SOP

Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen


eksternal yang diberlakukan sesuai SOP Pengendalian dokumen
eksternal dan pelaksanaan pengendalian.

Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan


kegiatan disimpan dan dikendalikan sesuai SOP Bukti arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

40
5.5.2.

Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring sesuai
dan prosedur evaluasi kerangka acuan, rencana dan prosedur Ada SK Kepala
kepatuhan terhadap Puskesmas, Hasil monitoring, SOP monitoring dan jadwal
peraturan, kerangka pelaksanaan monitoring.
acuan, prosedur
dalam pengelolaan
dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami dan


melaksanakan kebijakan dan prosedur monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku Ada Hasil monitoring.

Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun oleh


Kepala Puskesmas Ada Hasil evaluasi

5.5.3

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi


kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas dan hasil evaluasi

41
5.6.1.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring


terhadap UKM Puskesmas secara periodik

Ada SOP monitoring, hasil monitoring dan dokumentasi

5.6.2.

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan


Puskesmas menunjukkan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan berdasarkan
akuntabilitas dalam SOP
mengelola dan
melaksanakan UKM
Puskesmas, dan
memberikan pengarahan
kepada pelaksana Melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja
sesuai dengan tata nilai, Ada bukti pelaksanaan kajian.
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana


melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja yang
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan didokumentasikan
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dan dokumentasi

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksanaan melakuka pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja Bukti pertemuan

42
5.6.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
Kepala melakukan penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja.
Puskesmas dan
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
pertemuan
penilaian kinerja
secara periodik

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas


melaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali
setahun sesuai kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian
kinerja Ada bukti pelaksanaan pertemuan.

Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan


dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota Bukti tindak
lanjut

5.7.1.

Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan serta
SK hak dan kewajiban sasaran Mengkomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait sesuai SOP

43
5.7.2.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya
Ada aturan yang jelas
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama
yang mengatur perilaku
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Ada SK
Pelaksana dalam
proses pengelolaan
dan pelaksanaan
kegiatan. Aturan
tersebut mencerminkan
tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas
serta tujuan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami
masing-masing UKM dan melaksanakan aturan tersebut.
Puskesmas

Melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang


tidak sesuai dengan aturan tersebut Bukti tindak lanjut.

44
3. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

6.1.1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
Kepala Puskesmas, pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
Penanggung jawab UKM berkesinambungan.
Puskesmas dan
Pelaksana, bertanggung
jawab dalam
membudayakan perbaikan
kinerja secara Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja
berkesinambungan, dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
konsisten dengan tata nilai, Puskesmas SK Kepala Puskesmas
visi, misi, dan tujuan
Puskesmas

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami


upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana


perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.

Memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,


dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas Bukti-bukti inovasi

45
6.1.2.

Penanggung jawab UKM


Puskesmas melaksanakan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
tercermin dalam melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan
pengelolaan dan yang perlu dilakukan Bukti pertemuan pembahasan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan upaya perbaikan.

Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator


kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana


menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan Bukti komitmen

Menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil


monitoring dan penilaian kinerja melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan Bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja.

46
6.1.3. Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana bertanggung
jawab dan menunjukkan
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam
peran serta mereka
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja Bukti pelaksanaan
dalam memperbaiki
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
kinerja dengan
memberikan pelayanan
yang lebih baik kepada
sasaran.
Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran
inovatif untuk perbaikan kinerja bersama Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana Bukti-bukti
saran inovatif

Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam


penyusunan rencana perbaikan kinerja Bukti keterlibatan
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam


pelaksanaan perbaikan kinerja Bukti keterlibatan pelaksanaan
perbaikan kinerja.

47
6.1.4.

Ada upaya Melakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh


memberdayakan sasaran masyarakat dan lembaga swadaya masyarakat Panduan dan
untuk berperan serta dalam instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh
memperbaiki kinerja. masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran.

Melakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,


lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja Bukti pelaksanaan
pertemuan

Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya


masyarakat dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja Bukti keterlibatan, rencana (plan of action)
perbaikan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM.

6.1.5.

Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan


perbaikan kinerja Ada SK Kepala Puskesmas, pendokumentasian kegiatan sesuai
SOP Sosialisasi kegiatan ke lintas program dan lintas sektor (Bukti Sosialisasi)

48
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
6.1.6. Puskesmas menyusun rencana dan instrumen kaji banding
selanjutnya melakukan kegiatan kaji banding Laporan
Puskesmas melakukan
pelaksanaan kaji banding.
kaji banding
(benchmarking) dengan
Puskesmas lain tentang
kinerja UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding

Hasil kaji banding dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja,


dilanjutkan dengan melakukan perbaikan kinerja Laporan
pelaksanaan perbaikan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi


kegiatan kaji banding Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi


terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding,
80% terpenuhi

49
BAB IV
Kelompok Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP)

4. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Puskesmas menetapkan dan tersedia prosedur


pendaftaranmelalui SOP/SPO pendaftaran.
7.1.1

Puskesmas
melaksanakan Petugas puskesmas mengetahui dan mengikuti SOP/SPO
pendaftaran secara pendaftaran
efektif dan efesien
dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan Tersedia bagan alur pendaftaran bagi pelanggan dan pelanggan
mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan tersebut

Terdapat SOP/SPO, form survei pasien untuk menilai kepuasaan


pelanggan terhadap proses pendaftaran

Melakukan tindak lanjut jika pelanggan tidak puas yang dinilai


melalui hasil survei dan menghasilkan dokumen hasil tindak
lanjut survei

Menjamin keselamatan pelanggan di tempat pendafaran melalui


SOP/SPO identifikasi pasien

50
7.1.2 Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran dapat
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan melalui
Tersedianya informasi media informasi dan hasil evaluasi penyampaian informasi di
pendaftaran dan tempat pendaftaran
terdokumentasi pada
waktu pendaftaran
Tersedia informasi lain tentang sarana pelayanan : tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain melalui SOP/SPO
penyampaian informasi dan ketersediaan informasi lain

Pelanggan mendapat tanggapan sesuia yang dibutuhkan ketika


meminta informasi kepada petugas

Terdapat SOP/SPO, form survei pasien untuk menilai kepuasaan


pelanggan terhadap proses pendaftaran

Tersedia informasi tentang kerjasama dan bentuk kerjasama


dengan fasilitas rujukan lain dan tersedia informasi MOU dengan
tempat rujukan

51
Menginformasikan hak dan kewajiban pasien/keluarga selama
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien/keluarga

7.1.3
Petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga
Puskesmas selama proses pendaftaran
mempertimang-kan dan
menginformasikan hak
dan kewajiban pasien, Mengupayakan agar pasien/keluarga dan petugas memahami
keluarga, dan petugas hak dan kewajiban masing-masing melalui SOP/SPO
pada saat pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban, dan terdapat bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi.

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang memenuhi kriteria


persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,serta pelatihan
yang diikuti dengan tetap memperhatikan hak pasien/keluarga

Petugas pendaftaran bekerja dengan efisien, ramah dan


responsif terhadap kebutuhan pelanggan yang mengacu pada
SOP/SPO pendaftaran.

Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran


dengan unit lain/unit terkait melalui SOP/SPO koordinasi dan
komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang

Puskesmas berupaya untuk memenuhi hak dan kewajiban


pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pelayanan melalui
brosur, leaflet, poster (untuk pasien) atau melalui rapat (untuk
karyawan)

52
7.1.4 Puskesmas
menginformasikan
tahapan pelayanan klinis
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami
kepada pasien untuk oleh petugas melalui SOP/SPO alur pelayanan pasien
menjamin
kesinambungan
pelayanan
Pasien/keluarga memperoleh dan memahami informasi prosedur
pelayanan klinis melalui SOP/SPO alur pelayanan.

Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas beserta jadwal


pelayanan, dapat berupa brosur atau papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal pelayanan

Puskesmas melakukan perjanjian kerjasama dengan sarana


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif) dan
memiliki bukti pelaksanaan rujukan.

53
7.1.5

Puskesmas berusaha
untuk mengurangi
kendala fisik, bahasa,
budaya dan penghalang
lain dalam memberikan Pimpinan dan staf puskesmas megidentifikasi hambatan bahasa,
pelayanan budaya, kebiasaan dan penghalang lain yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani sehingga diperoleh hasil
identifikasi

Puskesmas melakukan upaya tindak lanjut untuk


mengatasi/mambatasi hambatan pada saat pasien
membutuhkan pelayananan hingga menghasilkan bukti upaya
tindak lanjut.

54
7.2.1 Tersedia prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliptu
anamesis.alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang serta
Puskesmas melakukan kajain social) untuk mengidentifikasi kebutuhan & harapan
proses kajian awal pasien/keluarga mencakup pelayanan media, penunjang medis,
secara paripurna, dan keperawatan melalui SOP/SPO pengkajian awal klinis
mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang memnuhi persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis untuk melakukan kajian

Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan


standar asuhan melalui SOP pelayanan medis, SOP asuhan
keperawatan

Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi


pengulangan yang tidak perlu dengan menyediakan SOP
pengkajian yang mencantumkan kewajiban mencatat semua
pemeriksaan dan tes diagnostik dalam rekam medis untuk
mencegah terjadi pengulangan yang tidak perlu

55
7.2.2.

Puskesmas mencatat
hasil kajian dalam Mengidentifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam
catatan medis dan pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis melalui SOP
mudah diakses oleh kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
petugas yang diperoleh selama proses pengkajian(tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
bertanggung jawab
rekam medis pasien).
terhadap pelayanan
pasien

Melakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain


untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat

56
7.2.3 Puskesmas Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase
memberikan prioritas untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi
untuk asesmen dan sesuai dengan SOP Triase
pengobatan kepada
pasien dengan
kebutuhan darurat,
mendesak.
Petugas Gawat Darurat Puskesmas dilatih untuk melaksanakan
proses triase sesuai dengan kerangka acuan pelatihan petugas
unit gawat darurat, dan terdapat bukti pelaksanaan.

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan

Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu


sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk kepelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi sesuai dengan SOP
rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan).

57
7.3.1

Tenaga kesehatan
dan/atau tim kesehatan Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional (termasuk
antar profesi yang pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care )
profesional melakukan untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
kajian awal untuk
menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis
keperawatan
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan
memenuhi persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.

Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara


tertulis melalui SOP pendelegasian wewenang. Jika tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan, maka petugas yang diberi kewenangan harus telah
mengikuti pelatihan yang memadai dan terdapat bukti mengikuti
pelatihan ( sertifikat, karangka acuan pelatihan)

58
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun
7.4.1 rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim melalui Kebijakan dan SOP
Tersedia prosedur penyusunan rencana layanan medis dan SOP penyusunan
yang efektif untuk rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
menyusun rencana
layanan baik layanan Petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
medis ataupun kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
layanan terpadu jika penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
pasien membutuhkan
penanganan oleh tim
kesehatan yang Melakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
terkoordinasi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur sesuai
denganSOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis).
Melakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur sehingga
terdapat hasil evaluasi dan bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut


hingga terdapat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
lanjut

59
7.4.2 Puskesmas
menyusun rencana
layanan klinis bersama
pasien dengan
memperhatikan
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien
kebutuhan biologis,
dalam menyusun rencana layanan melalui SK Kepala
psikologis, sosial,
Puskesmas dan SOP tentang ketetapan untuk melibatkan pasien
spiritual dan tata nilai
dalam menyusun rencana layanan
budaya pasien

Menyusun rencana layanan untuk setiap pasien dengan


kejelasan tujuan yang ingin dicapai dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spritual, dan tata nilai
budaya pasien

Pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/


profesi kesehatan jika memungkinkan melalui SK Kepala
Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan

60
7.4.3

Tim kesehatan antar


profesi menyusun Melakukan layanan secara paripurna untuk mencapai hasil yang
rencana layanan diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
terpadu secara melalui SOP layanan terpadu
komprehensif dengan
kejelasan tanggung
jawab dari masing- Menyusun rencana layanan dengan tahapan waktu yang jelas
masing anggotanya dan dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya sesuai dengan SOP layanan terpadu

Menyusun rencana layanan dengan mempertimbangkan risiko


yang mungkin muncul pada pasien sejak awal penyusunan dan
juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien sesuai dengan SOP
penyusunan layanan terpadu dan SOP pendidikan/penyuluhan

Menginformasikan efek samping dan risiko pengobatan sesuai


dengan SOP pemberian informasi tentang efek samping dan
risiko pengobatan

61
7.4.4

Meminta persetujuan
tindakan medik sebelum Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
pelaksanaan tindakan rujukan sesuai SOP rujukan
bagi yang
membutuhkan
persetujuan tindakan
medik Melakukan proses rujukan berdasarkan kebutuhan pasien sesuai
dengan SOP rujukan

Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk


dirujuk pasien sesuai dengan SOP rujukan

Puskesmas melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan


yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan pasien sesuai dengan SOP
rujukan

62
7.5.1

Tersedia prosedur Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan yang jelas rujukan sesuai SOP rujukan

Melakukan proses rujukan berdasarkan kebutuhan pasien sesuai


dengan SOP rujukan

Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk


dirujuk pasien sesuai dengan SOP rujukan

Puskesmas melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan


yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan pasien sesuai dengan SOP
rujukan

63
7.5.2

Tenaga kesehatan dan


pasien/keluarga pasien
memahami rencana Petugas menyampaikan informasi tentang rujukan mencakup
rujukan dan kewajiban alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
masing-masing dilakukan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien sesuai dengan SOP rujukan

Melakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk


menjamin kelangsungan asuhan sesuai PKS dengan fasilitas
kesehatan rujukan

7.5.3 Puskesmas memberikan resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang
telah dilakukan kepada fasilitas rujukan penerima pada saat mengirim pasien

Mengirimkan informasi/resume klinis pasien bersamaan dengan pasien, yang memuat


kondisi pasien, prosedur , tindakan yang telah dilakukan kepada pasien dan kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut ke fasilitas kesehatan penerima sesuai dengan SOP rujukan,
sampel resume klinis pasien yang dirujuk

64
7.5.4 Petugas/staf yang
kompeten terus
memonitor kondisi
pasien selama proses Petugas/staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien
rujukan pasien secara selama proses rujukan pasien secara langsung sesuai dengan
langsung SOP rujukan, yang memuat kewajiban dan proses monitoring
pasien untuk kasus-kasus yang membutuhkan monitoring

Petugas yang melakukan monitor harus memenuhi persyaratan


kompetensi yang sesuai dengan kondisi pasien dan terdapat
bukti pelaksanaannya

65
7.6.1 Pelaksanaan
pelayanan klinis di Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis melalui SOP
pelayanan klinis
Puskesmas
berdasarkan pada
pedoman pelayanan
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku

Melaksanakan pelayanan sesuai dengan pedoman dan prosedur


yang berlaku

Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan rencana


dan melakukan dokumentasi pada rekam medis

Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan


perkembangan pasien dan dicatat pada rekam medis

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum


memberikan persetujuan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed consent

66
7.6.2 Melaksanakan Mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
layanan pada pasien tinggi yang biasa terjadi sehingga menghasilkan daftar kasus-
gawat darurat kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa
dan/atau berisiko ditangani
tinggi yang dipandu
oleh kebijakan dan Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
prosedur yang berlaku darurat (emergensi) melalui kebijakan dan SOP penanganan
pasien gawat darurat

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko


tinggi melalui kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko
tinggi

Puskesmas menjalin kerjasama dengan sarana kesehatan yang


lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam melalui
PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan

Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)


terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi melalui panduan, SOP
kewaspadaan Universal

67
7.6.3 Penanganan,
penggunaan, dan
pemberian darah dan
produk darah dipandu Penanganan, penggunaan dan pemberian darah, dan produk
dengan kebijakan dan darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku melalui
SK Kepala Puskesmas dan SOP penanganan, penggunaan dan
prosedur yang jelas
pemberian darah, dan produk darah

Pemberian darah dan produk darah sesuai dengan kebijakan


dan prosedur didokumentasikan dalam rekam medis pasien yang
mendapat transfusi atau produk darah

68
7.6.4 Menyesuaikan Menetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan
rencana layanan layanan klinis sehingga diperoleh daftar indikator klinis yang
dengan menggunakan digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
hasil pemantauan
pelaksanaan layanan

Memantau dan menilai layanan klinis secara kuantitatif maupun


kualitatif

Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian


tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis berupa data hasil
monitoring dan evaluasi

Melakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan


sehingga diperoleh data analisis hasil monitoring dan evaluasi

Melakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis untuk perbaikan


layanan klinis sehingga diperoleh data tindak lanjut

69
7.6.5

Petugas kesehatan
memperhatikan dan
menghargai kebutuhan
dan hak pasien selama Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan
pelaksanaan layanan pasien/keluarga pasien, dan juga prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut melalui SOP identifikasi dan
penanganan keluhan sehingga diperoleh hasil identifikasi
keluhan, analisis dan tindak lanut

Mendokumentasikan keluhan dan tindak lanjut keluhan


pasien/keluarga pasien

70
7.6.6 Puskesmas
melaksanaan layanan Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
untuk menjamin
melalui SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
kelangsungan dan lengkap dalam rekam medis semua tindakan dan pengobatan
menghindari pasien dan untuk mengingatkan dokter jika terjadi pengulangan
pengulangan yang tidak yang tidak perlu, serta dalam SOP layanan klinis yaitu jika terjadi
perlu pengulangan pemeriksaan lab, tindakan, ataupun pemberian
obat petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin


kesinambungan pelayanan melalui SK Kepala Puskesmas dan
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

Memadukan layanan klinis dan pelayanan penunjang yang


dibutuhkan dipadukan dengan baik, untuk menghindari terjadinya
pengulangan yang tidak perlu

71
7.6.7

Petugas memberikan
penjelasan tentang hak Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
dan tanggung jawab haknya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
pasien dan keluarga sesuai dengan SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang hak
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
pasien untuk melakukan
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan, termasuk
penolakan untuk dirujuk
ke fasilitas kesehatan Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan mereka
yang lebih memadai

Petugas memberitahukan pasien dan keluarganya tentang


tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

72
7.7.1
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
Puskesmas
di Puskesmas sesuai dengan SK tentang jenis-jenis sedasi yang
melaksanakan dapat dilakukan di Puskesmas
pelayanan anestesi lokal
dan sedasi untuk
memenuhi standar di
Melakukan pelayanan anestesi lokaldan sedasi oleh tenaga
Puskesmas, standar
kesehatan yang kompeten
nasional, undang-
undang, dan peraturan
serta standar profesi
sesuai dengan
Melakukan anestesi lokal dan sedasi sesuai dengan panduan
kebutuhan pasien
kebijakan dan prosedur yang jelas yaitu SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi di Puskesmas

Melakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian


anestesi lokal dan sedasi petugas sesuai dengan SK dan SOP
monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi

Mendokumentasikan anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi


lokal dan sedasi dalam rekam medis pasien

73
7.8.1 Memberikan
penyuluhan kesehatan Menyusun dan melaksanakan layanan yang mencakup aspek
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga berdasarkan SOP/SPO
kepada pasien/keluarga
dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyukuhan pada pasien
dengan pendekatan
yang komunikatif dan
Bahasa yang mudah di
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi
pahami
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS sesuai panduan penyuluhan pada
pasien

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan


bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/ penerima informasi (misal, bagi yang tidak bisa
membaca) sesuai panduan penyuluhan pada pasien

Melakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi


kepada pasien/keluarga agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien pada
rekam medis.

74
7.9.1

Puskesmas
menyediakan pilihan
berbagai variasi
Tersedianya makanan atau nutrisi dengan bermacam variasi
makanan yang sesuai yang sesuai untuk pasien secara reguler berdasarkan SOP
dengan status gizi pasien pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
dan konsisten dengan
asuhan klinisnya
Memesan dan mencatat makanan untuk semua pasien rawat
inap sebelum memberi makan pasien berdasarkan status gizi
dan kebutuhan pasien SOP pemberian nutrisi pada pasien
rawat inap

Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang


pembatasan diet pasien berdasarkan SOP pemberian edukasi
bila keluarga menyediakan makanan

75
7.9.2

Puskesmas melakukan
penyiapan, penanganan,
penyimpanan dan
Menyiapkan dan menyimpan makanan dengan cara mengurangi
distribusi makanan risiko kontaminasi dan pembusukan berdasarkan SOP penyiapan
secara aman dan makanan dan distribusi makanan yang aman
memenuhi undang-
undang

Mendistribusikan makanan tepat waktu, dan memenuhi


permintaan khusus sesuai SOP distribusi makanan

76
7.9.3 Memberikan terapi
gizi pada pasien yang
berisiko tinggi

Memberikan terapi gizi pada pasien yang berisiko tinggi sesuai


SOP asuhan gizi

Merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi melalui


proses kerjasama sesuai dengan SOP asuhan gizi

Memonitor dan mencatat respon pasien terhadap terapi gizi


dalam rekam medis

77
7.10.1 Pemulangan Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
dan/tindak lanjut berdasarkan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
pasien, baik yang
bertujuan untuk
kelangsungan
layanan, rujukan Terdapat penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
maupun pulang pemulangan dan/tindak lanjut tersebut sesuai SK tentang
dipandu oleh prosedur penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
yang standar

Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat


pemulangan dan/tindak lanjut pasien

Tersedia umpan balik dari sarana kesehatan lain yang menerima


pasien, apabila dilakukan pemulangan dan/tindak lanjut pasien
antar sarana kesehatan dan terdapat bukti dari umpan balik
tersebut

Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang


memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan sesuai SOP

78
7.10.2 Memberikan
penjelasan yang
memadai tentang tindak
lanjut layanan saat
Petugas memberikan informasi yang dibutuhkan mengenai
pemulangan atau saat
tindak lanjut layanan kepada pasien/keluarga pasien pada saat
dirujuk ke sarana
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
kesehatan yang lain
yang lain berdasarkan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
kepada pasien/ keluarga
pasien, SOP rujukan
pasien

Petugas memastikan bahwa informasi yang disampaikan


dipahami oleh pasien/keluarga pasien

Melakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan


penyampaian informasi berdasarkan SOP evaluasi terhadap
prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

79
7.10.3 Puskesmas
melaksanakan rujukan Melakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama
atas dasar kebutuhan proses rujukan sesuai SOP tranportasi rujukan
dan pilihan pasien

Memberikan informasi yang memadai kepada pasien/keluarga


dan memberikan kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan, jika tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut sesuai SOP rujukan

Melakukan kriteria rujukan sesuai dengan SOP rujukan

Menyetujui rujukan dari pasien/keluarga pasien sesuai dengan


SOP rujukan dan form persetujuan rujukan

2. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

80
8.1.1

Pelayanan lab. tepat


waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian
pasien, mematuhi Puskesmas menetapkan jenis pemeriksaan lab SK
standar, hukum dan jenis pemeriksaan, SOP/SPO pemeriksaan dan brosur
peraturan. Pemeriksaan pelayanan lab
laboratorium oleh
petugas kompeten dan
berpengalaman
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
kompeten Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
dan jam pelayanan

Petugas terlatih dan berpengalaman melakukan


pemeriksaan lab. dan/atau interpretasi hasil lab
Persyaratan kompetensi petugas laboratorium

81
8.1.2
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan,
Terdapat kebijakan dan penerimaan, pengambilan dan penyimpan spesimen SK dan
prosedur spesifik untuk SOP, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen
setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
Memantau secara berkala pelaksanaan prosedur SOP
pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,
hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

Mengevaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan


lab. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan, hasil
evaluasi dan tindak lanjut

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan diluar jam kerja


(khusus rawat inap/pelayanan di luar jam kerja); pemeriksaan
risiko tinggi; prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas lab.; pengelolaan B3 dan limbah
medis hasil pemeriksaan lab.; pengelolaan reagen SOP terkait

Memantau pengelolaan limbah medis sesuai prosedur SOP


terkait

82
8.1.3

Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan
Pimpinan puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan
yang ditetapkan
untuk laporan hasil pemeriksaan SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan
pasien urgen (cito)

Mengukur ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan


urgen/gawat darurat SOP dan hasil pemantauan

Melaporkan hasil laboratorium dalam kerangka waktu guna


memenuhi kebutuhan pasien hasil pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium

83
8.1.4

Terdapat prosedur untuk


melaporkan hasil tes Metode kolaboratif mengembangkan prosedur untuk
diagnostik yang kritis pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan dan rekam medis

Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk


setiap tes; menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan;
menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis
pasien SOP pelaporan dan penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes

Memonitor dan memodifikasi proses yang dimonitor untuk


memenuhi ketentuan berdasarkan hasil monitoring SOP,
rekam medis, hasil, tindak lanjut, dan rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

84
8.1.5 Menyediakan dan Menetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang
mengevaluasi reagensia harus tersedia SK tentang jenis reagensia esensial
esensial dan bahan lain dan bahan lain yang harus tersedia
yang diperlukan untuk
memastikan akurasi dan
presisi hasil Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)

Menyimpan dan mendistribusikan reagensia sesuai


pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi pada kemasan SOP penyimpanan
dan distribusi reagensia

Pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk


mengevaluasi semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi panduan tertulis
evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Memberi label semua reagensia dan larutan diberi


label SOP pelabelan

85
8.1.6 Menetapkan nilai
normal dan rentang nilai
yang digunakan untuk Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan
interpretasi dan untuk setiap pemeriksaan SK
pelaporan hasil
laboratorium

Menyertakan rentang nilai rujukan dalam catatan klinis pada


waktu hasil pemeriksaan dilaporkan form laporan hasil
pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan oleh laboratorium luar harus mencantumkan


rentang nilai form laporan hasil pemeriksaan
laboratorium

Mengevaluasi dan merevisi rentang nilai secara berkala


SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan
tindak lanjut

86
8.1.7
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan
Puskesmas melakukan, laboratorium SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
menindaklanjuti, dan
mendokumen-tasikan
pengendalian mutu untuk
setiap pemeriksaan Melakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu
laboratorium dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur SOP kalibrasi
dan validasi instrumen

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi,


dan masih berlaku Bukti-bukti pelaksanaan

Melakukan tindakan perbaikan apabila ditemukan penyimpangan


SOP dan bukti perbaikan

Melakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan


laboratorium oleh pihak yang kompeten SK tentang PME,
hasil PME

Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila


pemeriksaan lab tidak dilakukan di puskesmas dan memastikan
bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien;
bukti dokumentasi pemantapan mutu internal dan eksternal
SOP terkait serta bukti pelaksanaan PMI dan PME

87
8.1.8 Merencanakan,
melaksanakan, dan Terdapat program keselamatan/keamanan lab yang mengatur
risiko potensial kerangka acuan program dan bukti
mendokumen-tasikan
pelaksanaan
program keselamatan

Program ini bagian dari keselamatan di Puskesmas Kerangka


acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas

Petugas laboratorium melapor kepada pengelola program


keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan SOP dan bukti laporan

Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan


dan pembuangan B3 SK dan SOP B3

Melakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko


keselamatan SOP penerapan manajemen risiko laboratorium,
bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut risiko

Memberikan staf laboratorium orientasi untuk prosedur dan


praktik; pelatihan/pendidikan untuk prosedur dan penggunaan
bahan berbahaya, maupun peralatan baru SOP dan bukti
pelaksanaan

88
8.2.1 Terdapat metode untuk menilai dan mengendalikan
serta kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan
Mengelola obat yang obat SOP terkait
tersedia secara efisien
untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab SK
Berbagai jenis obat
yang sesuai dengan
kebutuhan tersedia
dalam jumlah memadai Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada SK
dan SOP

Tersedia pelayanan obat selama 7 hari dan 24 jam


pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat SK dan SOP

Tersedia formularium obat Puskesmas formularium


obat

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan


obat dibandingkan dengan formularium; kesesuaian
peresepan dengan formularium SOP, hasil evaluasi
dan tindak lanjut

89
Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
yang menyediakan obat dengan persyaratan jelas SK

8.2.2

Memandu kebijakan Petugas mendapat pelatihan khusus apabila persyaratan


dan prosedur yang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak
efektif terkait dapat dipenuhi SK
peresepan, pemesanan
dan pengelolaan obat
Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat SK dan SOP

Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian


obat yang kedaluwarsa kepada pasien SOP, FIFO dan FEFO,
serta kartu stok

Melakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan


obat oleh Dinas Kesehatan bukti pelaksanaan

Terdapat ketentuan yang berhak menuliskan resep untuk obat-


obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) SK dan SOP

8.2.3 Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien


rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga pasien
Jaminan kebersihan SK dan SOP
dan keamanan dalam
penyimpanan,
penyiapan, dan Mengawasi dan mengendalikan penggunaan obat-obatan
penyampaian obat psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya
kepada pasien serta secara ketat SOP dan Pedoman penggunaan psikotropika dan
tatalaksana obat narkotika
kedaluwarsa/ rusak

90
Terdapat persyaratan penyimpanan obat; pemberian
obat disertai label yang jelas (nama, dosis, cara
pemakaian, dan frekuensi penggunaan); pemberian obat
disertai informasi penggunaan yang dapat dimengerti;
penjelasan kemungkinan efek samping/efek yang tidak
diharapkan; menjelaskan petunjuk penyimpanan obat di
rumah SOP

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat


kedaluwarsa/rusak SK dan SOP

8.2.4

Efek samping yang


terjadi akibat pemberian
obat-obat yang
diresepkan atau riwayat
alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus

ada pada rekam medis


pasien

91
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau,
dan melaporkan
Kejadian bila terjadi
efek samping obatefek
dan samping penggunaan
KTD ditindaklanjuti obat
dan
dan KTD, termasuk kesalahan
didokumentasikan SOP dan KTD pemberian obat SOP dan
KTD
8.2.5 Melaporkan
kesalahan obat
(medication errors )
melalui proses dan Terdapat prosedur mengidentifikasi dan melaporkan
dalam kerangka waktu secara tepat waktu kesalahan pemberian obat dan
yang ditetapkan oleh KNC SOP, laporan, dan KNC
puskesmas

Menetapkan petugas kesehatan yang bertanggung


jawab mengambil tindakan pelaporan diidentifikasi
SK

Memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan


obat laporan dan bukti perbaikan

92
8.2.6 Menjamin tersedia
dan amannya obat-
obatan emergensi jika
disimpan di luar farmasi
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi SK, SOP dan daftar
obat

Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat


emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian SOP

Memonitor dan mengganti obat emergensi secara tepat


waktu sesuai kebijakan puskesmas setelah digunakan atau
bila kedaluwarsa atau rusak SOP, hasil monitoring,
beserta tindak lanjut

93
8.3.1
Pelayanan Radio
diagnostik (jika ada)
Pelayanan
radiodiagnos-tik untuk
memenuhi kebutuhan Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
pasien dan perundang- nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku
undangan SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan
radiodiagnostik serta peraturan perundangannya

Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat,


teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien SOP

94
8.3.2 Melaksanakan
dan mendokumen-
tasikan program Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur
pengamanan radiasi risiko dan antisipasi bahaya (termasuk kebijakan dan
prosedur yang memenuhi standar terkait serta
penanganan dan pembuangan bahan infeksius-
berbahaya) yang wajib dilaporkan sekurang kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian. kerangka
acuan dan SOP

Mengimbangin risiko keamanan radiasi yang


diidentifikasi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko SOP

Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat


orientasi, pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya SOP, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut

8.3.3

Staf yang kompeten


dengan pengalaman
memadai;
melaksanakan
interpretasi hasil, dan
melaporkan hasil

pemeriksaan
radiodiagnostik

95
Menetapkan petugas yang berkompeten dan
berpengalaman untuk melaksanakan,
menginterpretasi hasil, memverifikasi, dan
membuat laporan hasil pemeriksaan SK
masing-masing poin

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk


memenuhi kebutuhan pasien pola ketenagaan,
pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak sesuai

8.3.4

Hasil pemeriksaan
radiologi tersedia tepat
waktu sesuai ketentuan
yang ditetapkan

96
Kepala Puskesmas menetapkan harapan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan SK

Mengukur, memonitor, dan menindaklanjuti


ketepatan waktu pelaporan hasil, dan pemeriksaan
SOP, hasil, dan tindak lanjut

8.3.5 Memeriksa,
merawat, dan
mengkalibrasi semua
peralatan radiologi dan
diagnostik imajing
secara teratur, dengan
menyertakan catatan
memadai yang
dipelihara dengan baik

Terdapat program pemeliharaan peralatan


radiologi kerangka acuan/panduan

97
Program termasuk inventarisasi peralatan,
inspeksi dan testing, kalibrasi dan perawatan,
serta monitoring dan tindak lanjut panduan,
daftar inventaris, jadwal dan bukti testing, dan
bukti tindak lanjut

Mendokumentasikan testing, perawatan dan


kalibrasi peralatan dokumentasi hasil

98
8.3.6 Menyediakan film
X-ray dan perbekalan
lain secara teratur
Menyediakan x-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting SK yang harus disediakan

Menyimpan, mendistribusikan, dan mengevaluasi


secara periodik perbekalan sesuai dengan
pedoman SOP, hasil, dan tindak lanjut

Memberi label semua perbekalan secara lengkap


dan akurat pemberian label

8.3.7

Petugas yang
berkompeten
memimpin, mengelola,
dan melaksanakan
pelayanan radiologi

Pelayanan radiologi oleh seseorang yang kompeten


SK tentang persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik
99
Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur; melakukan pengawasan
administrasi; mempertahankan program kontrol
mutu; memantau dan me-review pelayanan radiologi
yang disediakan bukti, SOP monitoring, panduan
pengendalian mutu, hasil pemantauan, tindak lanjut,
dan review

8.3.8 Melaksanakan
dan mendokumen-
tasikan prosedur kontrol
mutu

Melaksanakan program kontrol mutu untuk pelayanan


radiodiagnostik program pengendalian mutu (yang
terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan
pasien puskesmas dan bukti pelaksanaan)

100
Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes,
pengawasan harian hasil pemeriksaan, perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan, serta pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah perbaikan program
pengendalian mutu

8.4.1 Puskesmas
memenuhi kebutuhan
data dan informasi
asuhan bagi petugas
kesehatan, pengelola
sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi
melalui proses yang
baku

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi


lain yang konsisten dan sistematis sesuai SK tentang
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan

101
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
sesuai dengan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminology di Puskesmas

Membakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam


pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

102
8.4.2

Petugas memiliki akses


informasi sesuai dengan Menetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap
informasi medis sesuai dengan SK dan SOP tentang akses
kebutuhan dan
terhadap rekam medis
tanggung jawab
pekerjaan

Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan


sesuai dengan tugas dan tanggung jawab dan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur

Petugas berhak untuk mengakses informasi tersebut dengan


mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi

103
8.4.3

Terdapat sistem yang


memandu penyimpanan Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku sesuai SK pelayanan rekam medis
dan pemrosesan rekam
dan metode identifikasi
medis

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi


memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan sesuai dengan SK
tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis

Terdapat kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam


medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku SK dan SOP penyimpanan rekam
medis

104
8.4.4

Menjaga kerahasiaan
rekam yang berisi Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan sesuai
informasi tentang
dengan SK tentang isi rekam medis
identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur
kajian, masalah,
kemajuan pasien dan
hasil asuhan Melakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis sesuai SOP penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut penilaian

Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis sesuai


SOP kerahasiaan rekam medis

105
Memantau kondisi fisik lingkungan Puskesmas secara rutin
melalui SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,
jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
8.5.1

Puskesmas memeriksa Memantau secara periodeik instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
secara rutin, memelihara gas dan sistem lain yang digunakan oleh petugas yang diberi
dan jika perlu tanggung jawab SOP terkait
memperbaiki
lingkungan fisik Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila
Puskesmas, instalasi terjadi kebakaran SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan
listrik, air, ventilasi, gas APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
dan sistim lain yang kebakaran
dipersyaratkan
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sesuai SK dan SOP pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

Melakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan


alat sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Mendokumentasikan pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut


inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan

106
8.5.2 Menginventari-
sasi, mengelolaan,
menyimpanan dan Menetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan,
menggunakan bahan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya sesuai SK dan
berbahaya serta SOP terkait
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya dilakukan
berdasarkan
perencanaan yang Menetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan
memadai pembuangan limbah berbahaya berdasarkan SK dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

Memantau, mengevaluasi dan menindaklanjuti pelaksanaan


kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya melalui
SOP terkait dan bukti pemantauan, serta tindak lanjut

107
8.5.3 Puskesmas
merencanakan dan Terdapat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang
melaksanakan program aman dalam bentuk panduan program keamanan lingkungan
yang efektif untuk fisik Puskesmas
menjamin keamanan
lingkungan fisik dikelola
oleh petugas yang Menetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
kompeten perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman melalui SK

Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,


pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
dalam bentuk panduan program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Memonitoring, mengevaluasi dan menindaklanjuti pelaksanaan


program tersebut sehingga diperoleh bukti pelaksanaan program,
evaluasi, dan tindak lanjut

108
8.6.1 Puskesmas
menempatkan peralatan Menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat
di lingkungan pelayanan yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
dengan tepat alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya SK dan SOP pemisahan alat

Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan


SOP sterilisasi

Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara


berkala melalui SOP pemantauan berkala, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan

Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan


fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi SK dan SOP
tentang bantuan peralatan.

109
8.6.2 Memelihara dan
Melakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
mengkalibrasi
sehingga diperoleh daftar inventaris peralatan
peralatan secara rutin

Menetapkan Penanggungjawab pengelola alat ukur dan


dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada
buktinya melalui SK penanggung jawab.

Terdapat sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan


secara rutin melalui SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

Mendokumentasikan hasil pemantauan

Menetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan


alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan melalui SOP
penggantian dan perbaikan alat yang rusak.

110
8.7.1 Puskesmas Terdapat penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas
melakukan penilaian dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi sehingga
dan evaluasi diperoleh pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
kompetensi tenaga yang member pelayanan klinis
klinis melalui proses
kredensial tenaga
yang efektif Terdapat cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.

Melakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan


lisensi melalui SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi

Terdapat upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis


agar sesuai persyaratan dan kualifikasi SOP peningkatan
kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan.

111
2.7.2 Tersedia proses
yang menjamin
kesesuaian antara
pengetahuan dan Melakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala melalui SOP penilaian kinerja
keterampilan tenaga
petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi
dengan kebutuhan dan tindak lanjut
pasien lebih memadai

Melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi


bukti analisis, bukti tindak lanjut

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan


aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis SK tentang
keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis

112
8.7.3

Setiap tenaga
mendapat Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
kesempatan
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
mengembangkan ilmu pelatihan
dan ketrampilan yang
diperlukan untuk
meningkatkan mutu
Terdapat dukungan dari Puskesmas bagi tenaga kesehatan
pelayanan bagi pasien untuk memanfaatkan peluang tersebut melalui bentuk-bentuk
dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

Melakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja,


jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan melalui SOP dan bukti evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan

Mendokumentasikan pelaksanaan kegiatan pendidikan dan


pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

113
8.7.4 Menguraikan
wewenang
tenaga/petugas Mendokumentasikan setiap tenaga kesehatan yang memberikan
dengan jelas dan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang
dilaksanakan secara uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan
profesional dan legal klinis
dalam pelaksanaan
asuhan Menetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus, jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis melalui SK dan bukti
pemberian kewenangan

Melakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan


tenagan kesehatan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan melalui penilaian oleh tim kredensial tentang
kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan


uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
SOP serta bukti evaluasi dan tindak lanjut

114
3. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Tenaga klinis merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan


klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien sesuai dengan
SK

Menetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring


dan penilaian mutu klinis sesuai kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian

Mengumpulkan data, analisis, dan melaporan mutu klinis secara


9.1.1 berkala sebagai indikator mutu klinis

Tenaga klinis berperan


aktif dalam Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis sehingga diperoleh bukti
meningkatan mutu
monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
layanan klinis dan
upaya keselamatan
pasien Menidentifikasi dan mendokumentasikan Kejadian Tidak
Diinginkan (KTD), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang sesuai dengan SK

Menetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC,


KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis melalui SK dan SOP
penanganan KTD, KPC, KNC

Melakukan analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD dan KNC
sehingga bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC

Mengidentifikasi, menganalisis, menindaklanjuti, dan


meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
sesuai SK, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, upaya meminimalkan risiko dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus tiap tahun)

Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan


menindaklanjuti hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC,
dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien melalui
kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

115
9.1.2

Tenaga klinis berperan


penting dalam Petugas mengevaluasi dan memperbai perilaku dalam
memperbaiki perilaku pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
dalam pemberian budaya perbaikan yang berkelanjutan sesuai dengan SK dan
pelayanan menghasilkan bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

Menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam


pelayanan klinis melalui SK, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap
budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya

Petugas ikut dalam meningkatkan mutu dengan menyusun


indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan
klinis dan ide-ide perbaikan melalui SK dan SOP tentang
penyusunan indikator klinis dan indicator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya

116
9.1.3 Menyediakan
sumber daya untuk
peningkatan mutu Mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
layanan klinis dan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
keselamatan pasien, sehingga diperoleh rencana peningkatan mutu dan keselamatan
dan melaksanakan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
upaya peningkatan sumber daya
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
tersebut
Petugas menyusun dan merencanakan program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sehingga diperoleh kerangka acuan, Perencanaan Program,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Melaksanakan program/kegiatan tersebut sesuai rencana,


mengevaluasi, dan menindaklanjuti rencana peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut

117
Melakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang
9.2.1 prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan melalui
SOP
Puskesmas
mengidentifikasi dan Tersedia dokumentasi tentang penggalangan komitmen,
memprioritaskan fungsi dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
dan proses layanan klinis keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
yang utama sebagai
upaya perbaikan mutu Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya
layanan klinis dan peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
menjamin keselamatan

Puskesmas menetapkan pelayanan prioritas yang akan


diperbaiki dan menyusun rencana perbaikannya Bukti
keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam
penetapan dan perencanaan

Puskesmas melakukan perbaikan pelayanan klinis sesuai


dengan rencana Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan


pelayanan klinis Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

118
9.2.2
Terdapat pembakuan
standar layanan klinis Menyusun dan membakukan standar/prosedur layanan klinis
yang disusun berdasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan serta
berdasarkan acuan acuan yang jelas sesuai SK tentang standar dan SOP layanan
yang jelas klinis, SK tentang penyusunan standar dan SOP klinis mengacu
pada acuan yang jelas bukti monitoring pelaksanaan standar dan
SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut

Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan


standar sesuai SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis

Menetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan


klinis sesuai dengan prosedur SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis dan Dokumen SOP layanan klinis di
Puskesmas

119
9.3.1 Puskesmas
melakukan pengukuran
dengan menggunakan Menyusun dan menetapkan indikator mutu layanan klinis yang
instrumen-instrumen telah disepakati bersama sesuai SK tentang indikator mutu
yang efektif untuk layanan klinis
mengukur mutu layanan
klinis dan sasaran
keselamatan pasien Menetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam maksud dan tujuan berdasarkan SK tentang
sasaran-sasaran keselamatan pasien

Melakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek


penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial Bukti
pengukuran mutu layanan klinis, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Melakukan pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien


yang tertulis dalam maksud dan tujuan Bukti pengukuran
sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

120
9.3.2
Puskesmas menetapkan
target mutu layanan
klinis dan sasaran
keselamatan pasien Tersedia penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
dengan tepat pasien yang akan dicapai

Petugas menetapkan target dengan mempertimbangkan


pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas
berdasarkan berbagai pertimbangan dan bukti keterlibatan
tenagatenaga pemberi layanan klinis

121
9.3.3
Puskesmas
mengumpulkan dan
mengelola data mutu
layanan klinis dan
Mengumpulkan dan mendokumentasikan data mutu layanan
sasaran keselamatan
klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti
pasien secara efektif
pengumpulan data dan dokumentasi mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik

Menganalisis data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis,
penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

122
9.4.1 Puskesmas
berupaya untuk
meningkatkan mutu Terdapat kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
keselamatan pasien sesuai dengan SK
didukung oleh tim
yang berfungsi
dengan baik Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi dengan baik sesuai SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim

Terdapat kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim


Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Terdapat rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis


dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun Rencana dan program tim, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

123
Mengumpulkan secara teratur data monitoring mutu layanan
9.4.2 Puskesmas klinis dan keselamatan sehingga diperoleh laporan hasil
menyusun dan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
melaksanakan disusun secara periodik
rencana peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan Melakukan analisis dan mengambil kesimpulan untuk
berdasarkan hasil menetapkan masalah mutu layanan klinis dan keselamatan
evaluasi pasien serta penyebab masalahnya Hasil analisis,
kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Menetapkan program perbaikan mutu yang dituangkan dalam


rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Menyusun rencana perbaikan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya

Terdapat kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan


kegiatan perbaikan yang direncanakan Ketetapan tentang
petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan
yang direncanakan

124
9.4.3 Puskesmas
mengevaluasi dan
mendokumentasikan Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
upaya peningkatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis sehingga menghasilkan bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
dan keselamatan
pasien
Melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan bukti
evaluasi

Menindaklanjuti hasil perbaikan untuk merubah standar/prosedur


pelayanan sehingga diperoleh Bukti tindak lanjut, bukti
perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis

Mendokumentasikan seluruh upaya peningkatan mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien dokumentasi keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

125
9.4.4 Puskesmas
mendokumen-tasikan Menetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
hasil evaluasi upaya komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien berdasarkan SK dan SOP penyampai
informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis dan
pasien
keselamatan pasien
Mensosialisasikan dan mengkomunikasikan proses dan hasil
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien kepada semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinik Dokumen/laporan hasil kegiatan dan evaluasi
kegiatan

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan


komunikasi tersebut sehingga diperoleh hasil evaluasi dan tindak
lanjut

Melakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

126
Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Upaya Kesehatan Perorangan

1. Memperhatikan hal-hal yang menjadi perhatian Surveior :


a. Implementasi dalam pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
prosedur
b. Pencatatan dan pelaporan pada setiap kegiatan
2. Melakukan perbaikan pada SK dan SOP jika Kepala Puskesmas baru
harus dikaji ulang oleh Kepala Puskesmas yang baru untuk melihat masih
relevan atau tidak.
3. Memasang alur tindakan emergency untuk memudahkan petugas pada
saat melakukan tindakan.
4. Rekam medis harus menjadi satu pintu dan terintergrasi dengan baik.
5. Menampilkan umpan balik hasil keluhan pelanggan di papan keluhan
pelanggan.
Dalam asupan pelanggan ada bukti kegiatan bahwa asupan tersebut
dibahas oleh pihak-pihak terkait dan diketahui oleh Kepala Puskesmas.
Asupan pelanggan dan pembahasannya dibuat secara detail setiap
pertanggal.
6. Melaksanakan audit internal harus untuk menjaga kualitas pelayanan.
7. Membuat buku pengembalian status pasien
Prosedur pengeluaran status pasien harus dicatat pada buku pengeluaran
status dan harus sepengetahuan kepala Puskesmas. Prosedur ini harus
dilaksanakan tanpa terkecuali.
8. Pendaftaran khusus lansia.
9. Memberi tanda pada fasilitas Rumah Tangga
Hijau baik
Kuning rusak/ perbaikan
Merah rusak
Hitam tidak terpakai
10. Terdapat bukti pemantauan perawatan alat Rumah tangga, format evaluasi
dan Rencana Tindak lanjutnya
11. Untuk bagian Farmasi :
Saran surveior penulisan di etiket obat 3x1 yang berarti setiap 8 jam, 2x1
berarti setiap 12 jam
12. Untuk Laboratorium :
Saran surveior rencana pengembangan (penambahan pemeriksaan,
perencanaan reagen)
13. Membuat SK PPK dokter gigi
14. Membuat SK PPK MTBS menggunakan buku pedoman MTBS
15. Menuliskan jenis pelayanan pada masing-masing unit.

127
16. Tersedia pedoman kegawatdaruratan bagi supir ambulance.
17. Untuk gudang obat : obat-obatan yang masa expired < 1 tahun ordertrap 3
bulan.
18. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Indikator mutu dimasing-masing unit :
Ketepatan waktu
Ketaan SOP
Tidak terjadi KTD
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat 1 tahun beserta
alokasi dana.
Untuk setiap insiden harus ada bukti pertemuan dalam pembahasan
insiden tersebut berupa notulen, daftar hadir dan bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikannya.
19. Untuk Gizi: SOP gizi untuk pengaturan pemberian makanan sebaiknya ada
SOP pemberian makanan perpenyakit (terutama untuk puskesmas rawat
inap)
20. Pemberian pelatihan public speaking pada bagian loket dan pelayanan 24
jam sebagai garda terdepan Puskesmas dalam rangka peningkatan mutu.
21. Monitoring alat pemadam kebakaran, mencek fungsi alat pemadam setiap
3 bulan sekali.
22. Melakukan simulasi bila terjadi bencana, simulasi melalui jalur evakuasi.
23. Terdapat SK Tim kredensial.
24. Mengidentifikasi manajemen risiko untuk setiap ruangan dan dilihat
prioritas yang akan diperbaiki.
25. Semua pegawai harus terlibat dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (komitmen seluruh pegawai).

128