Anda di halaman 1dari 4

Form GB - Desa Lampiran 2

FORMULIR PEMNATAUAN GARAM BERYODIUM


DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA

Propinsi Desa
Kabupaten Nama SD/MI
Kecamatan Tgl. Pelaksanaan

BENTUK GARAM Tempat Membeli Garam Ha

Tukang sayur
Curai/Krosok

Bata/Briket

Nomor

Lain-lain
Warung
Nama

Cukup
Halus

Pasar
NO Pendaftaran
Merek/Dagang
(MD/SP)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Jml

Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru/Petugas yang mel

.......................................... .................................
NIP.
Lampiran 2

TAUAN GARAM BERYODIUM


KAT MASYARAKAT
NGKAT DESA

Hasil Uji

Tidak Ada
Kurang
12 13

Guru/Petugas yang melaksanakan

..............................................
FORMULIR REKAPITULASI HASIL
PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2017

Nama/Merek
KATEGORI DESA Bentuk Garam No. MD/SP Tempat
Dagang
Hasil Uji Cukup

Curai/Krosok
Tidak Baik
NO DESA

Briket
Halus

Pasar
Tidak

Tidak
Baik

Ada

Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Namaelo

2 Namasina

3 Lesane

Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Masohi TPG Puskesma

...................................... Subliwati O
NIP. NIP.19621031 19
EKAPITULASI HASIL
RYODIUM TINGKAT MASYARAKAT
KESMAS TAHUN 2017

Tempat Membeli Garam

Tukang Sayur

Lain-lain
Warung
14 15 16

TPG Puskesmas Masohi

Subliwati Oktofina
NIP.19621031 198403 2 004