Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 6

DAFTAR BALITA GIZI BURUK DAN GIZI KURANG PENERIMA MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN
TAHUN 2017

PUSKESMAS : MASOHI
KELURAHAN :

TANGGAL PERKEMBANGAN BERAT


PENGKURAN AWAL
LAHIR/ NAMA BADAN
NO NAMA ANAK L/P NAMA ORANG TUA
UMUR POSYANDU BB PB atau TBStatus Gizi BULAN BULAN BULAN
(Kg) (cm) Ke-1 Ke-2 Ke-3

*) Status Gizi berdasarlan Indeks BB/TB


Mengetahui,
Kepala Puskesmas Masohi

...........................................
NIP.
NG PENERIMA MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN
2017

PENGKURAN AKHIR BERASAL SUMBER DANA


DARI
KET
BB PB atau TB Status Gizi KELUARGA (BOK, GSC, DLL)
(Kg) (cm) MISKIN
TPG Puskesmas Masohi

SUBLIWATY OKTOFINA, BSc


NIP. 19621031 198903 2 004