1. Dasar penugasan :
2. Nama Petugas :
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal Perjalanan :
5. Maksud Perjalanan :
6. Pejabat Yang Ditemui :
7. Hasil Kunjungan anatara lain :
a. Proses Pelaksanaan
Persiapan alat :
-
Melaksanakan Kunjungan Rumah
-
Pelaksanaan kegiatan meliputi :
- Melakukan Pemeriksaan :
b. Permasalahan yang di hadapi :
c. Kesimpulan/saran perbaikan :
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sidaharja
Sidaharja............................
Kecamatan Lakbok Pelapor