Kepada
Yth. Kepala Dinas ..........
Lampiran: 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin di
Tempat
Nama : ..............
NIP : 1967....... 1995... 1 001
Jabatan : ................................
Hormat Saya,
......................, ST
penata
NIP. ......................