Akreditasi

TABULASI ELEMEN AKSES KE P
NO
STANDAR
ADMISI KE RUMAH SAKIT

1 Elemen Penilaian APK.1.
2 Elemen Penilaian APK 1.1

3 Elemen penilaian APK 1.1.1
4 Elemen penilaian APK 1.1.2.
5 Elemen penilaian APK 1.1.3.

6 Elemen penilaian APK 1.2.

KONTINUITAS PELAYANAN
9 Elemen penilaian APK.2.
10 Elemen penilaian APK.2.1
PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT

12 Elemen penilaian APK.3.1.

14 Elemen penilaian APK.3.2.1

PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN


TRANSPORTASI
TABULASI ELEMEN AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK
MAKSUD & TUJUAN
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuh
an pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini
sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi.
Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat diperti
mbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan.
Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan
tertulis.
Proses admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pelayanan rawat jalan distandarisir lewat kebij
akan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggungjawab untuk proses tersebut mengenal dan sudah biasa melaksanakan prosedur
tersebut. Kebijakan dan standar prosedur operasional mengatur :
Pendaftaran Rawat jalan atau proses Admisi Rawat Inap
Admisi langsung dari pelayanan gawat darurat ke unit rawat inap,
Proses dalam menahan pasien untuk keperluan observasi
Kebijakan juga harus mengatur bagaimana mengelola pasien bila fasilitas rawat inap terbatas atau sama sekali tidak ada tempat tidur
yang tersedia untuk merawat pasien di unit yang tepat. (lihat juga PP.1, EP.1)
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti. Bila
telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne),
pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien
yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan. P roses triase dapat
termasuk kriteria berbasis fisiologik, bila mungkin dan tepat. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan pasien yang me mbutuhkan
asuhan segera dan bagaimana memberikan prioritas
asuhan.
Pasien harus distabillkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila rumah sakit tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang kemampuannya lebih tinggi.
Apabila pasien dipertimbangkan diterima sebagai pasien rawat inap rumah sakit, pemeriksaan skrining membantu staf / karyawan untuk
memutuskan apakah pasien membutuhkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif dan memilih pelayanan yang paling tepat
sesuai dengan urgensinya.
Pasien diberi informasi apabila diketahui adanya waktu menunggu yang lama untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan atau dala m
mendapatkan rencana pelayanan yang membutuhkan penempatan di daftar tunggu. Pasien diberi informasi tentang alasan penundaan
dan menunggu serta diberi informasi alternatif yang tersedia. Persyaratan ini berlaku untuk pelayanan pasien rawat inap atau pasien
rawat jalan dan pelayanan diagnostik dan tidak perlu diberikan apabila hanya menunggu sebentar karena dokter datang terlambat. Untuk
beberapa pelayanan seperti onkologi atau transplantasi, penundaan dapat disesuaikan dengan norma nasional un tuk pelayanan
tersebut, sehingga memang berbeda dari keterlambatan pada pelayanan diagnostik.
Pada waktu proses penerimaan, pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan yang cukup untuk membuat keputusan berkenaan
deng an pelayanan yang dianjurkan. Penjelasan mencakup tentang pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan dan
perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. Penjelasan diberikan kepada pasien dan keluarganya atau pembuat keputusan baik untuk pasien
atas jaminan atau biaya pribadi. Apabila situasi keuangannya terbatas untuk biaya pe layanan, rumah sakit mencari jalan keluar untuk
mengatasinya, penjelasan tersebut dapat dalam bentuk tertulis atau lisan dan dicatat di rekam medis pasien.
Rumah sakit sering melayani berbagai populasi masyarakat. Mungkin pasiennya tua, cacat fisik, bicara dengan b erbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses pemberian dan penerimaan pelayanan menjadi sulit.
Rumah sakit sudah mengidentifikasi k esulitan tersebut dan telah melaksanakan proses untuk mengurangi dan menghilangkan rintangan
tersebut pada saat penerimaan. Rumah sakit juga berusaha untuk mengurangi dampak dari rintangan tersebut da lam memberikan
pelayanan.
Unit atau pelayanan yang menyediakan pelayanan intensif seperti unit pelayanan intensif pasca operasi atau yang menyediakan p
elayanan spesialistis seperti pelayanan pasien luka bakar atau transplantasi organ umumnya mahal dan biasanya tempat dan stafnya
terbatas. Demikian pula departemen/unit emergensi yang dilengkapi dengan tempat tidur untuk observasi dan unit penelitian klinik
harus melakukan seleksi pasien secara tepat. Setiap pelayanan harus membuat dan menetapk an kriteria bagi pasien yang akan
diterimanya. Staf yang tepat dari emergensi, pelayanan intensif dan pelayanan khusus berpartisipasi dalam mengembangkan kriteria.
Kriteria ters ebut dipergunakan untuk memberikan izin masuk secara langsung ke unit pelayanan, misalkan pasien langsung dari
pelayanan emergensi. Kriteria juga dipergunakan untuk menetapkan transfer pasien dari unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang lain
baik didalam maupun keluar rumah sakit. Kriteria juga dipergunakan untuk menetapkan apabila pasien tidak memerlukan pelayanan
yang lama dan dapat ditransfer ketingkat pelayanan yang lain.
Apabila rumah sakit mengadakan penelitian atau menyediakan pelayanan atau program khusus, maka admisi atau transfer pasien ke
dalam program tersebut harus melaui kriteria
atau protokol. Kegiatan admisi dan transfer pasien dalam program tersebut didokumentasikan di rekam medis termasuk kondisi pasien
sesuai kriteria atau pro tokol.
Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit, staf yang bertanggung jawab secara umum
terhadap pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu diketahui dengan jelas. Staf yang dimaksud dapat seorang dokter ( DPJP -
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) atau staf lain yang mampu. Staf yang bertanggung jawab tersebut tercantum didalam status
pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah sakit. Staf yang bertanggung jawab tersebut men yiapkan
dokumentasi tentang rencana pelayanan pasien. Staf tersebut mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, akan
meningkatkan kontinuitas pelayanan, koordinasi, kepuasan pasien, kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan, sehingga sangat
diperlukan apalagi bagi pasien -pasien kompleks tertentu dan pasien lain yang ditentukan. Staf yang dimaksud dan tujuan akan
memerlukan kerjasama dan komunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Dalam waktu liburan, ada kebijakan rumah sakit
yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain. Dalam kebijakan ditetapkan konsultan, dokter on call,
dokter pengganti (locum tenens) atau individu lain, yang bertanggung jawab dan melaksanakannya, serta mendokumentasikan
penugasannya. Apabila pasien pindah dari satu fase pelayanan ke fase selanjutnya, staf yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien dapat berubah atau tetap.
PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT

Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain, memulangkan pasien ke rumah atau ke t empat
keluarga harus berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. DPJP yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan berdasarkan kebijakan. Kriteria dapat juga digunakan
untuk menentukan pasien siap dipulangkan. Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat be rarti rujukan ke dokter spesialis, terapis
rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksanakan di rumah oleh keluarga. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk
memast ikan bahwa kebutuhan pelayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila diperlukan proses
ini dapat mencakup merujuk pasien ke rumah sakit lain. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan
yang diperlukan pasien sedini mungkin. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemu langan yang terbaik atau sesuai
kebutuhan pasien.
Ada kebijakan dan prosedur tetap bila rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit dalam satu waktu tertentu untuk hal
tertentu, seperti cuti.
Rujukan tepat waktu ke praktisi kesehatan luar, rumah sakit lain harus ada perencanaan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang b
erkelanjutan. Rumah sakit mengenal praktisi kesehatan yang ada di komunitas/lingkungannya dan membangun hubungan yang bersifat
formal maupun informal.
Bila pasien datang dari komunitas yang berbeda, rumah sakit berusaha membuat rujukan ke individu yang kompeten atau sarana pe
layanan kesehatan yang ada di komunitas darimana pasien berada
Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan penunjang dan pelayanan medis seperti pelayanan sosial, nutrisi,
finansial, psikologi dan pelayanan pen unjang lainnya. Ketersediaan pelayanan penunjang ini, dalam skala yang luas, akan menentukan
kebutuhan pelayanan medis berkelanjut an. Perencanaan pemulangan pasien juga termasuk jenis pelayanan penunjang yang tersedia,
yang dibutuhkan pasien.
Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit. Salinan resume pasien pulang ditempatkan dalam
rekam medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, bila diatur dalam kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umu
m sesuai peraturan perundang-undangan. Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan
bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya.
Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit. Resume dapat diper
gunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan termasuk :
a. Alasan masuk Rumah Sakit,
b. Penemuan
kelainan fisik dan lainnya yang penting
c.Prosedur diagnosa dan pengobatan yang telah dilakukan
d. Pemberian medika mentosa dan pemberian obat waktu pulang
Apabila rumah sakit menyediakan pelayanan lanjutan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan di luar jam kerja, mungkin akan te rjadi
akumulasi nomor diagnosis, pemberian medika mentosa dan pengembangan riwayat penyakit dan penemuan kelainan fisik. Hal ini
penting untuk menjaga resume dari keadaan pasien terkini. Resume mencakup :
- Diagnosis yang penting
- Alergi terhadap obat
- Medika mentosa yang sekarang
- Prosedur bedah yang lalu
- Riwayat perawatan yang lalu
Rumah sakit harus menentukan format dan isi dari resume dan pelayanan lanjutan mana yang akan dimulai. Rumah sakit juga
menentukan apa yang masuk dalam resume , bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang jelas dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan
adalah sangat penting untuk mendapatkan hasil yang optimal sesuai dengan yang dibutuhkan.
Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke rumah sakit untuk kontrol dan kapan pelayanan yang
mendesak harus didapatkan. Keluarga diikutsertakan dalam proses apabila pasien kurang dapat mengerti dan mengikuti instruksi.
Keluarga juga diikutsertakan apabil a mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan.
Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya yang tepat dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instr
uksi diberikan dalam bentuk tertulis yang sangat mudah dimengerti pasien.
Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak nasehat medis, ada risi ko berkenaan dengan
pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau kematian. Rumah sakit perlu mengerti alasan kenapa pasien
menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunik asi secara lebih baik dengan mereka. Apabila pasien mempunyai keluarga dokter,
maka untuk mengurangi risiko, rumah sakit dapat memberitahukan dokter tersebut. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku.
/ RUJUKAN PASIEN
Merujuk pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan akan kontinuitas pelayanan. Proses rujukan m ungkin
dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan pasien untuk konsultasi dan pengobatan spesialis, pelayanan darurat atau pelayanan
intensif ringan seperti pelayanan sub akut atau rehabilitasi jangka panjang (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Proses rujukan dibutuhkan untuk
memastikan bahwa rumah sakit luar dapat memenuhi kebutuhan pasien. Proses ke rumah sak it tersebut mencakup :
- Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau antar rumah sakit.
- Kriteria kapan transfer pasien dilakukan sesuai kebutuhan pasien.
- Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama transfer.
- Apa alkes yang diperlukan untuk proses transfer
- Apa yang harus dilakukan apabila transfer ke penyedia pelayanan lain, tidak memungkinkan.
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang
dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk .
Apabila merujuk pasien ke rumah sakit lain, rumah sakit pengirim harus menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat m enyediakan
pelayanan yang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasitas untuk menampung pasien tersebut. Penentuan ini biasanya dibuat
sebelumnya dan kesediaan menerima pasien d an persyaratan transfer dijelaskan di dalam dokumen yang resmi. Penentuan sejak awal
memastikan bahwa pasien akan mendapatkan kontinuitas pelayanan yang dibutuhkannya.
Merujuk pasien secara langsung ke rumah sakit lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat ber
bicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Dokumentasi rujukan pasien ke rumah sakit lain harus ada di dalam rekam medis pasien. Dokumentasi tersebut mencakup nama rum ah
sakit dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien, alasan rujukan, kondisi spesifik berkenaan dengan transfer pasien (sepert i
kapan tempat tersedia di rumah sakit penerima, atau kondisi pasien), juga perubahan kondisi pasien selama rujukan (misalnya pasien
meninggal atau memerlukan resusitasi). Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya tanda tangan
perawat atau dokter yang menerima, nama staf yang memonitor pasien selama rujukan) juga dicatat pada rekam medis.
Proses untuk merujuk, dan memulangkan pasien mencakup kriteria akan jenis transportasi yang dibutuhkan pasien. Jenis transpor tasi
bervariasi, mungkin dengan ambulans atau kendaraan lain milik rumah sakit, kendaraan milik keluarga atau teman. Kendaraan yang
dipilih tergantung kepada kondisi pasien.
Bila kendaraan transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoper
asian, kondisi dan pemeliharaan. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi yang mempunyai risiko terkena infeksi dan
menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut (lihat ju ga Bab PPI yang harus memenuhi standar pengendalian infeksi agar dapat
digunakan). Kebutuhan medikamentosa dan perbekalan lainnya di dalam kendaraan didasarkan kondisi pasiennya. Sebagai contoh :
mengantar pasien Geriartri pulang dari pelayanan rawat jalan sangat berbeda dengan kebutuhan pasien yang dir ujuk ke rumah sakit lain
karena infeksi berat atau luka bakar
Bila rumah sakit mengadakan kontrak untuk pelayanan transportasi, rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor mempunyai standar untuk
pasien dan keamanan kendaraan. Dalam semua kasus, rumah sakit mengadakan evaluasi terhadap kualitas dan keamanan pelayanan
transportasi terma suk penerimaan, evakuasi dan respons terhadap keluhan tentang penyediaan atau pengaturan transportasi.
NAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
ELEMEN PENILAIAN
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai

dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan
yang tepat
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung
jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer
atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang
mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes
yang dibutuhkan tersedia.
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat jugaTKP.6.1, EP.3)
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat

inap.
4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi.
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien
rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta
melaksanakannya.
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah

sakit dulu sebelum ditransfer. (lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
3,4 )
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan
pasien.
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar

atas hasil pemeriksaan skrining.
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif,

rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai dengan keperluan klinik mereka.
3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara

konsisten.
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat

juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat

juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan

keluarganya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan
yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada
dipopulasi pasiennya.
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu

pasien mencari pelayanan.
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam
memberikan pelayanan.
4. Prosedur ini telah dilaksanakan.
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau
pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan
khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.
4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan
pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria
yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang
menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut.
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan
koordinasi pelayanan yang meliputi
semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit.
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh
fase pelayanan pasien.
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat

juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien
dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat
juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab

untuk melaksanakan pelayanan pasien.
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.
4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke

individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan

dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP
1, TKP 6.1, EP 3)
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien
dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga
(lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas

kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan

meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang

dan kelanjutan pelayanan medis.
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan

kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan
yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien
berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.

1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam

medis.
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan

perujuk
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan
penyakit penyertanya.
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang

telah dilakukan.
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu

pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang.
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak

lanjut/kontrol.
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana
dalam resume yang pertama dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga

kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari

resume pelayanan.
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai
kebijakan.
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang
mudah dimengerti pasien dan keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat
inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis
(lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan

berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
P
r
o
P
rs
e
o
P
s
re
P
o
m
s
rs
e
o
e
r
m
s
s
Pimpinan Rumah Sakit
Tim Dokter dan Dokter Gigi
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah
sakit bersama pasien.
2. Resume klinis mencakup status pasien.
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah

dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan
nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan
sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan

rujukan.
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi
khusus sehubungan dengan proses rujukan.
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi
pasien selama proses rujukan.
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk

ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain
atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan

kebutuhan dan status pasien.
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan

peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan

rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak

maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,
perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang
disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS
Dokum
Elemen Penilaian APK.1. PIC
Kebijakan
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar
rumah sakit.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP
3.2, EP.2 )
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan
rawat jalan yang tepat
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan Isnu
tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima,
dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes
diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan
pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
Dokum
Elemen Penilaian APK 1.1 PIC
Kebijakan
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat

jugaTKP.6.1, EP.3)
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap.
DIAN
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur
pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan

pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

melaksanakannya.
Dokum
Elemen penilaian APK 1.1.1 PIC
Kebijakan
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
ISNU
Dokum
Kebijakan
ISNU
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan

rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan
APK.4.2, EP 3,4 )
Dokum
Elemen penilaian APK 1.1.2. PIC
Kebijakan
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui
kebutuhan pasien.
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan

berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. ISNU
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif,

kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Dokum
Elemen penilaian APK 1.1.3. PIC
Kebijakan
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi
apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.

menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
IVO

konsisten.
Dokum
Elemen penilaian APK 1.2. PIC
Kebijakan
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi (
lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ).
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang
ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang
diharapkan. DIAN
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada

pasien dan keluarganya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat
keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
Dokum
Kebijakan
Dokum
Kebijakan
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang
ada dipopulasi pasiennya.
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada

waktu pasien mencari pelayanan.
FANI
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam
Dokum
Kebijakan
khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan
pasien.
4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Isnu
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang

menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti
yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit
yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-
bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit
tersebut.
Dokum
Elemen penilaian APK.2. PIC
Kebijakan

ISNU
Dokum
ISNU
Kebijakan
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang
meliputi seluruh fase pelayanan pasien.
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien

(lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
Dokum
Elemen penilaian APK.2.1 PIC
Kebijakan
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan
selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase
asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
dokter dan HPK 6.1 EP 2)
dr Fania
4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam

status.
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu

individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah
sakit.

Dokum
Kebijakan
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status
kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga
AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk
dipulangkan.
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan

memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu
mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2
dan HPK.2, EP 1). dr Fania

kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP
2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang

diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam
proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk
waktu tertentu.
Dokum
Elemen penilaian APK.3.1. PIC
Kebijakan
Dokum
Kebijakan
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia

pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien Isnu
(lihat juga PPK.3, EP 2).
ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana
pasien berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan
penunjang.
Dokum
Kebijakan
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam

rekam medis.
dr Fania
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi

kesehatan perujuk
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien

pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
Dokum
Elemen penilaian APK.3.2.1 PIC
Kebijakan
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis
dan penyakit penyertanya.
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang
penting.
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik

yang telah dilakukan.
dr Fania
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat
waktu pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat

pulang.
Dokum
Kebijakan
lanjut/kontrol.
Dokum
Kebijakan
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang
mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di

jaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari IVO

resume pelayanan.
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume
saat ini.
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume

sesuai kebijakan.
Dokum
Kebijakan
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara
yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak
lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang FANI
mendesak.

Dokum
Kebijakan
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi
pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena
menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
Maksud dan Tujuan).

ISNU
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang

berlaku.

Dokum
Kebijakan
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk
pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP
3).
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah
sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
IVO
Dokum
Kebijakan
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab
selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang
dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) IVO
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak

mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4).
Dokum
Kebijakan
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit
penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk
.
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah IVO
sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah
sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Dokum
Kebijakan
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim
ke rumah sakit bersama pasien.
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain IVO

yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Dokum
Kebijakan
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
dimonitor.
IVO
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi
pasien.
Dokum
Kebijakan
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit
tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang

diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
ISNU
Dokum
Kebijakan
ISNU
rujukan.
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan
dari kondisi pasien selama proses rujukan.
TRANSPORTASI
Dokum
Kebijakan
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila
pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke
penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap
atau kunjungan rawat jalan.
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum
dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian,
kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan

kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan HAMDI
transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik

kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan
yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk
proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
& KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Dokumen Bulan Pelaksanaan
Panduan SPO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Panduan SPO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Panduan SPO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Panduan SPO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dokumen
Panduan SPO
ANJUT
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Panduan SPO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hamdi + Ivo
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Panduan SPO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Panduan SPO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Dokumen
Panduan SPO
Panduan SPO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dokumen
Panduan SPO
AKSES KE PELAYANAN & KONTI
TELUSUR
Elemen Penilaian APK.1.
SASARAN
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah Pimpinan Rumah Sakit
sakit. Staf Keperawatan
Staf Laboratorium dan
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien Pemeriksaan Penunjang
sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, Tim Dokter dan Dokter Gigi
EP.2 ) Pasien
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat
jalan yang tepat
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung
jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer
atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa
yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil

tes yang dibutuhkan tersedia.
TELUSUR
Elemen Penilaian APK 1.1
SASARAN
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. Pimpinan Rumah Sakit
Kepala dan staf unit rekam medis
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat jugaTKP.6.1, EP.3) Kepala dan staf unit gawat
darurat
Staf medis
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat Pasien
inap.

Pasien
TELUSUR
SASARAN
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien

rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

melaksanakannya.
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.1.1
SASARAN
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk Tim Dokter dan Dokter Gigi
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya. Kepala Unit dan Staf
Keperawatan
Pasien
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan

rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2,
EP 3,4 )
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.1.2.
SASARAN
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan Tim Dokter dan Dokter Gigi
pasien. Staf Keperawatan
Pemeriksaan Penunjang
Pasien
Staf Keperawatan TELUSUR
SASARAN
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan Pemeriksaan Penunjang
berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. Pasien
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif,

kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
TELUSUR
SASARAN
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila Pimpinan Rumah Sakit
akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan. Staf Admission Rawat Inap dan
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau Rawat Jalan
menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia Tim Dokter dan Dokter Gigi
sesuai dengan keperluan klinik mereka. Tim Medical Information
3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis. Staf Keperawatan
Pasien

konsisten.
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.2.
SASARAN
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat Staf Admission Rawat Inap dan
juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). Rawat Jalan
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang Tim Dokter dan Dokter Gigi
ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). Tim Medical Information
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang Staf Keperawatan
diharapkan. Pasien
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien

dan keluarganya.
Staf Keperawatan
Pasien
TELUSUR
SASARAN
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat
keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
TELUSUR
SASARAN
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada Pimpinan Rumah Sakit
dipopulasi pasiennya. Staf Admission Rawat Inap dan
Rawat Jalan
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu Tim Dokter dan Dokter Gigi
pasien mencari pelayanan. Tim Medical Information
Staf Keperawatan
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam Pasien
TELUSUR
SASARAN
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau Pimpinan Rumah Sakit
pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan Staf Admission Rawat Inap dan
khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan Rawat Jalan
pasien. Tim Dokter dan Dokter Gigi
2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. Staf Keperawatan

TELUSUR
SASARAN
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan
pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang
menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut.
TELUSUR
Elemen penilaian APK.2.
SASARAN
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan Pimpinan Rumah Sakit
melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan Tim Dokter dan Dokter Gigi
koordinasi pelayanan yang meliputi Staf Keperawatan
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan Tim Customer Service, atau yang
menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit. terkait
Pasien
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi
seluruh fase pelayanan pasien.
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat

juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
TELUSUR
Elemen penilaian APK.2.1
SASARAN
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama Pimpinan Rumah Sakit
pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat Tim Dokter dan Dokter Gigi
inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 Staf Keperawatan
EP 2)
Staf Farmasi
Staf Rehabilitasi Medik
Staf Gizi
Pimpinan Rumah Sakit
Staf Keperawatan TELUSUR
Staf Farmasi
SASARAN
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab Staf Rehabilitasi Medik
untuk melaksanakan pelayanan pasien. Staf Gizi
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. Staf Laboratorium dan
Pasien
4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke

individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

TELUSUR
SASARAN
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status Pimpinan Rumah Sakit
kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP Tim Dokter dan Dokter Gigi
1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3) Staf Keperawatan
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. Pasien
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan

pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).

5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan

meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana
pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
TELUSUR
Elemen penilaian APK.3.1.
TELUSUR
SASARAN
SASARAN
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan Pimpinan Rumah Sakit
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia

pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat
juga PPK.3, EP 2).
berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.
TELUSUR
SASARAN
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. Pimpinan Rumah Sakit
Staf Keperawatan
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam

medis.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan

perujuk
TELUSUR
SASARAN
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang
harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
TELUSUR
Elemen penilaian APK.3.2.1
SASARAN
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan Tim Dokter dan Dokter Gigi
penyakit penyertanya. Staf Keperawatan
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang

telah dilakukan.
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu

pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat

pulang.

lanjut/kontrol.
TELUSUR
SASARAN
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana Pimpinan Rumah Sakit
dalam resume yang pertama dilaksanakan. Tim Dokter dan Dokter Gigi
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga Staf Unit Rekam Medis
kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
resume pelayanan.
Staf Unit Rekam Medis
TELUSUR
SASARAN
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai
kebijakan.
TELUSUR
SASARAN
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang Tim Dokter dan Dokter Gigi
mudah dimengerti pasien dan keluarganya. Tim Medical Information
Staf Keperawatan
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut. Pasien

TELUSUR
SASARAN
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Pimpinan Rumah Sakit
rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat Tim Dokter dan Dokter Gigi
medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan). Staf Keperawatan

3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang

berlaku.

TELUSUR
TELUSUR
SASARAN
SASARAN
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan Tim Dokter dan Dokter Gigi
berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3). Staf Keperawatan
Staf Ambulans
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit Staf Rumah Tangga (pengadaan
yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). alat)
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab
selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang
dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin

dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4).
TELUSUR
SASARAN
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima Pimpinan Rumah Sakit
dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk . Tim Dokter dan Dokter Gigi
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit
penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
TELUSUR
SASARAN
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke Tim Dokter dan Dokter Gigi
rumah sakit bersama pasien. Staf Keperawatan
2. Resume klinis mencakup status pasien. Staf Ambulans
Staf Keperawatan
Staf Ambulans
TELUSUR
SASARAN
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
TELUSUR
SASARAN
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu Tim Dokter dan Dokter Gigi
dimonitor. Staf Keperawatan
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi

pasien.
TELUSUR
SASARAN
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan Tim Dokter dan Dokter Gigi
dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien. Staf Keperawatan
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang

diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.

rujukan.
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari
kondisi pasien selama proses rujukan.
TRANSPORTASI
TELUSUR
SASARAN
TELUSUR
SASARAN
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien Tim Dokter dan Dokter Gigi
dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan Staf Keperawatan
yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan. Staf Ambulans
Tim Customer Service

3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan

peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan

kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai,
perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi

yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi
keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
E PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
TELUSUR B
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI 3 4
Pelaksanaan skrining pada kontak pertama di dalam atau 0 Regulasi RS :
di luar rumah sakit 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
10 Dokumen:
Penentuan apakah kebutuhan pasien sesuai misi dan 0 Rekam medis
sumber daya rumah sakit 5
10
Penerimaan pasien dilakukan bila n rumah sakit mampu 0
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien 5
10
Hendri + Fani
Proses melengkapi skrining dengan hasil tes diagnostik 0
dan tanggung jawab untuk membuat keputusan pasien 5
diterima atau dirujuk 10
Adanya regulasi tentang standar pelaksanaan skrining dan 0
tes diagnosis yang diperlukan sebelum penerimaan pasien 5
10
Pelaksanaan tindakan tidak merawat atau memindahkan 0
atau merujuk pasien sebelum hasil tes yang dibutuhkan 5
tersedia 10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Penyusunan standar proses pendaftaran pasien rawat 0 Regulasi RS :
jalan dan pelaksanaan proses sesuai standar 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran
Penyusunan standar proses admisi 10
0 pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat
pasien rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai standar 5 inap
10 Prosedur penahanan pasien untuk observasi
Prosedur penanganan pasien bila tidak
Penyusunan standar proses 0
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
penerimaan pasien emergensi ke rawat inap dan 5
pelaksanaan proses sesuai standar 10
Penyusunan standar proses penahanan pasien untuk 0
observasi dan pelaksanaan sesuai prosedur 5
10 Hendri + Dian
TELUSUR B
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI 3 4
Hendri + Dian
penanganan pasien bila tempat tidur tidak tersedia dan 5
pelaksanaan proses sesuai standar di seluruh rumah sakit 10
Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis tentang 0

proses penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan 5
10
Sosialisasi dan edukasi kepada seluruh petugas terkait 0
tentang ketentuan prosedur dan pelaksanaannya 5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk 0 Regulasi RS :
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
10 TRIAGE
Kriteria transfer/rujukan
Pelatihan staf terkait tentang penggunaan kriteria triase 0
berbasis bukti 5 Dokumen implemntasi :
10 Rekam medis
Hamdi +
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
Pelaksanaan penanganan pasien sesuai prioritas urgensi 0 (perawat)
kebutuhannya 5
10
Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi sesuai 0

kemampuan rumah sakit sebelum pasien ditransfer 5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Pelaksanaan skrining untuk membantu staf mengetahui 0 Regulasi RS :
kebutuhan pasien 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
10 menetapkan kebutuhan pelayanannya
Hendri + CC
Regulasi RS :
TELUSUR B
SKOR Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
DOKUMEN PIC
MATERI menetapkan kebutuhan pelayanannya 3 4
Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan berdasarkan hasil 0
skrining 5 Hendri + CC
10
Penentuan prioritas kebutuhan pasien terkait pelayanan 0
preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif 5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi 0 Regulasi RS :
penundaan pelayanan atau pengobatan 5 Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan
Pemberian informasi kepada pasien tentang alasan 10
0 atau pengobatan
penundaan dan tentang alternatif yang tersedia sesuai 5 Prosedur pemberian informasi
keperluan klinik pasien 10
Dokumen implementasi : Hamdi +
Pencatatan informasi dalam rekam medis pasien 0
Rekam medis (perawat)
5
10
Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis yang 0
mendukung pelaksanaan pemberian informasi secara 5
konsisten 10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya saat a 0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya 10
0 dalam pemberian edukasi dan informasi
tentang pelayanan yang ditawarkan 5 Prosedur pemberian informasi tentang :
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya 10
0 o pelayanan yang dianjurkan
tentang hasil pelayanan yang diharapkan 5 o hasil pelayanan yang diharapkan
10 o perkiraan biaya Hendri + Ivo
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya 0 Dokumen implementasi :

tentang estimasi biaya 5 rekam medis
10
website/ brosur/ leaflet
o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang diharapkan
o perkiraan biaya Hendri + Ivo
TELUSUR B
SKOR Dokumen implementasi :
DOKUMEN PIC
MATERI rekam medis 3 4
Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan 0 website/ brosur/ leaflet
keluarganya untuk mengambil keputusan secara benar 5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Identifikasi hambatan yang ada pada pasien 0 Regulasi RS :
5 kebijakan RS dalam mengidentifikasi
10 hambatan dalam populasi pasiennya
Penyusunan prosedur untuk mengatasi atau membatasi 0 Prosedur mengatasi, membatasi,
hambatan saat pasien mencari pelayanan 5 mengurangi hambatan
10
Dokumen implementasi : Hendri + Ivo
Penyusunan prosedur untuk mengurangi dampak dari 0 Data cakupan RS
hambatan dalam memberikan pelayanan 5
10
Pelaksanaan prosedur tersebut di atas 0
5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Penyusunan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan 0 Regulasi RS :
intensif atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
program yang sesuai dengan kebutuhan pasien 10 Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif
Penyusunan kriteria secara tepat dan didasarkan pada 0 Dokumen implementasi :

fisiologi 5 Proses penyusunan kriteria
10 Rekam medis
Sertifikasi pelatihan transfer
Pengembangan kriteria dengan mengikutsertakan staf 0
5
10
Pelatihan staf untuk melaksanakan kriteria 0 Hamdi + Uma
5
10
Hamdi + Uma
TELUSUR B
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI 3 4
Pemeriksaan rekam medis pasien yang diterima masuk 0
unit pelayanan spesialistis atau intensif mengenai bukti- 5
bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan 10
yang dibutuhkan
Pemeriksaan rekam medis pasien yang dipindahkan atau 0
keluar dari unit pelayanan spesialistis atau intensif 5
mengenai bukti-bukti yang menyatakan pasien tidak 10
memenuhi kriteria yang tepat untuk unit tersebut
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Penetapan desain dan pelaksanaan 0 Regulasi RS :
proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
koordinasi pelayanan meliputi semua yang tercantum di 10 Kriteria transfer
atas
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Penyusunan kriteria dan kebijakan 0
tentang tata cara transfer pasien yang tepat di rumah 5
sakit 10 Hamdi + Uma
Koordinasi dan pelaksanaan secara 0
berkesinambungan meliputi seluruh fase pelayanan pasien 5
10
Umpan balik pasien dan 0
keluarganya 5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Koordinasi staf yang bertanggung jawab pelayanan selama 0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
10 Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan,
tentang pelayanan DPJP, UTW
Medical staff bylaws
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
TELUSUR Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, B
SKOR tentang pelayananDOKUMEN
DPJP, UTW PIC
MATERI 3 4
Pelatihan staf terkait dalam pelayanan pasien 0 Medical staff bylaws
5
10 Dokumen implementasi :
Pengenalan staf terkait oleh seluruh staf rumah sakit 0
Rekam Medis
(gathering?), penggunaan name tag? 5 Hamdi + Riska
10
Proses melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien 0
dalam status pasien 5
10
Penyusunan kebijakan tentang perpindahan tanggung 0
jawab pelayanan pasien dari staf yang satu ke staf yang 5
lain 10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Proses merujuk atau memulangkanpasien berdasarkan 0 Regulasi RS :
status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan
10 pasien, termasuk cuti
Penyusunan kriteria pasien yang siap dipulangkan 0 Discharge Planning List
10 Rekam Medis
Proses merujuk dan memulangkan pasien 0
mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan lebih awal 5
jika diperlukan 10
Hamdi + Ivo
Proses merujuk dan memulangkan pasien berdasarkan 0

kebutuhannya 5
10
Penyusunan kebijakan yang mengatur rencana 0

pemulangan pasien 5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
TELUSUR B
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI 3 4
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Perencanaan pemulangan pasien dilakukan dengan memper 0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
10 Kriteria rujukan ke RS lain
Identifikasi organisasi dan individu 0 Dokumen implementasi :

penyedia layanan kesehatan di lingkungannya yang 5 Rekam medis
berkaitan dengan pasien dan pelayanan yang ada di 10 MoU Hamdi + Ivo
rumah sakit
Proses merujuk keluar rumah sakit 0
ditujukan kepada individu atau badan secara spesifik bila 5
memungkinkan 10
Proses merujuk dilakukan untuk 0
pelayanan penunjang bila memungkinkan 5
TELUSUR 10
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Pembuatan resume pasien pulang oleh DPJP sebelum 0 Regulasi RS :
pasien pulang 5 Kebijakan yang menetapkan bahwa resume
10 asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien
Pembuatan resume mencantumkan instruksi tindak lanjut 0 pulang dari rumah sakit
5
Rekam medis
Pendokumentasian salinan ringkasan pelayanan pasien 0
dalam rekam medis pasien 5
10
Hamdi + Otrina
Pemberian salinan resume pasien pulang kepada pasien 0
atau keluarganya 5
10
Pemberian salinan resume pasien pulang kepada praktisi 0
kesehatan yang kepadanya pasien dirujuk 5
10
TELUSUR B
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI 3 4
Penyusunan kebijakan dan prosedur tentang kapan 0
resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan 5
ke rekam medis pasien 10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan alasan 0 Regulasi RS :
pasien dirawat, diagnosis, dan penyakit penyertanya 5 Kebijakan yang menetapkan resume pasien
10 berisi :
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan temuan 0 a. Alasan masuk rumah sakit.
fisik dan hal lain yang penting 5 b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang
10 penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan 0 telah dilakukan.
prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan 5 d. Pemberian
10 medikamentosa dan pemberian obat waktu Hamdi + Otrina
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan 0 pulang.
medikamentosa termasuk obat waktu pulang 5 e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
10 f. Instruksi follow-up /
tindak lanjut.
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan 0
keadaan/status pasien pada saat pulang 5 Dokumen implementasi :
10 Rekam medis
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan 0
instruksi untuk tindak lanjut atau kontrol 5
TELUSUR 10
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Identifikasi pelayanan lanjutan mana dalam resume yang 0 Regulasi RS :
pertama dilaksanakan 5 Prosedur pembuatan resume pd pelayanan
Identifikasi bagaimana resume pelayanan dijaga 10
0 RJ
kelangsungannya dan siapa yang menjaga 5 Format dan Isi Resume pelayanan
Penetapan format dan isi resume pelayanan 10
0 RJ
5 Dokumen impementasi :
rekam medis Hamdi + Fitra
10
Prosedur pembuatan resume pd pelayanan
RJ
Format dan Isi Resume pelayanan
TELUSUR RJ B
SKOR Dokumen impementasi
DOKUMEN
: PIC
MATERI Hamdi + Fitra 3 4
rekam medis
Penentuan tentang apa yang dimaksud dengan resume 0
saat ini 5
10
Pengecekan apakah rekam medis berisi daftar resume 0
secara lengkap sesuai kebijakan 5
TELUSUR 10
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Pemberian instruksi tindak lanjut dalam bentuk dan cara 0 Regulasi RS :
yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang 0 rekam medis
kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut 5
10 Hendri +
(Perawat Poli)
Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang 0
kapan dan bagaimana mendapatkan pelayanan yang 5
mendesak 10
Pemberian instruksi kepada keluarga pasien untuk 0
pelayanan terkait kondisi pasien 5
TELUSUR 10
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Penyusunan proses penatalaksanaan dan tindak lanjut 0 Regulasi RS :
bagi pasien rawat inap dan rawat jalan yang pulang paksa 5 Regulasi tentang penolakan pelayanan atau
atau menolak nasihat medis 10 pengobatan
Dokumen impementasi :
rekam medis
Pemberitahuan kepada keluarga 0
Hendri + Ivo
pasien yang dokter 5
10
Pelaksanaan proses sesuai hukum dan peraturan yang 0

berlaku 5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
TELUSUR B
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI 3 4
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Proses merujuk pasien berdasarkan kebutuhan pasien 0 Regulasi RS :
untuk pelayanan berkelanjutan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
10 pasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan
Proses merujuk mencakup pengalihan tanggung jawab ke 0 rujukan, tranportasi rujukan
rumah sakit yang menerima 5 Dokumen implementasi :
10 MoU rujukan
Proses merujuk menunjuk orang atau badan yang 0
Rekam medis
bertanggung jawab selama proses rujukan serta peralatan 5 Uma (perawat
yang dibutuhkan selama transportasi 10 UGD)
Proses merujuk menjelaskan situasi di mana rujukan tidak 0

mungkin dilaksanakan 5
Proses merujuk pasien dilakukan secara tepat ke rumah 10
0
sakit penerima 5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Proses merujuk menentukan bahwa 0 Regulasi RS :
rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
pasien yang akan dirujuk 10
Penjalinan kerjasama resmi/tidak 0 Dokumen implementasi : Hendri + Ivo

resmi dengan rumah sakit penerima yang kepadanya 5 Daftar RS dengan pelayanannya
pasien sering dirujuk 10 MoU rujukan
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Pengiriman informasi kondisi klinis atau resume pasien 0 Regulasi RS :
bersama pasien 5 Regulasi tentang transfer inter hospital
Pembuatan resume klinis mencakup status pasien 10
0
5
Rekam medis (dr UGD)
Regulasi RS :
Regulasi tentang transfer inter hospital
TELUSUR B
SKOR Dokumen implementasi
DOKUMEN
: PIC
MATERI 3 4
Rekam medis (dr UGD)
Pembuatan resume klinis mencakup prosedur dan 0
tindakan lain yang telah dilakukan 5
Pembuatan resume klinis mencakup kebutuhan pasien 10
0
akan pelayanan lebih lanjut 5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Monitor pasien selama proses rujukan 0 Regulasi RS :
10 pasien, termasuk pendamping, UTW-nya
(Perawat IGD)
Pelatihan kompetensi staf yang melakukan monitor agar 0
Dokumentasi implementasi :
disesuaikan dengan kondisi pasien 5
Rekam medis
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah 0 Dokumen implementasi :
tentang nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang 5 Rekam medis
menyetujui penerimaan pasien 10
Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah 0
tentang hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan 5
kebijakan rumah sakit yang merujuk 10
Pencatatan alasan rujukan dalam rekam medis pasien 0 Hamdi + Loren
5
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang kondisi 10
0
khusus sehubungan dengan proses rujukan 5
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang segala 10
0
perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan 5
10
TELUSUR
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI
TELUSUR B
SKOR DOKUMEN PIC
MATERI 3 4
Penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien 0 Regulasi RS :
dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke 5 Regulasi tentang transportasi rujukan,
penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat 10 pemulangan
inap atau kunjungan rawat jalan Dokumen implementasi :
Bukti pemeliharaan transportasi

Penyediaan dan pengaturan transportasi sesuai dengan 0
MoU
kebutuhan dan status pasien 5
10
Pengadaan kendaraan transportasi rumah sakit yang 0
memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan 5
dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan 10
kendaraan
Hendri + Henri
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan 0
dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan 5
keamanan 10
Proses melengkapi semua kendaraan untuk transportasi, 0
baik kontrak maupun milik rumah sakit dengan peralatan 5
yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai 10
dengan kebutuhan pasien yang dibawa
Monitor kualitas dan keamanan 0

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit 5
termasuk proses menanggapi keluhan 10
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
Bulan Pelaksanaan
5 6 7 8 9 10 11 12
SASARAN KESELAMAT
Elemen Penilaian SKP.I. T
SASARAN
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, Pimpinan Rumah Sakit

tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien Tim dokter dan dokter gigi
Kepala Unit Keperawatan
Staf Keperawatan
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, Kepala Unit Laboratorium dan
atau produk darah. Pemeriksaan Penunjang
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan Pemeriksaan Penunjang
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga
AP.5.6, EP 2)
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan / prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
Elemen Penilaian SKP.II. T

SASARAN
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil Pimpinan Rumah Sakit
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau Tim dokter dan dokter gigi
hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1) Kepala Unit Keperawatan
Staf Keperawatan
Kepala Unit Laboratorium dan
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan
secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) Pemeriksaan Penunjang
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang

konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan
Tujuan)
Elemen Penilaian SKP.III. T
SASARAN
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar Pimpinan Rumah Sakit
memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan Kepala Unit Laboratorium dan
penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai Pemeriksaan Penunjang
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Pemeriksaan Penunjang
Staf Keperawatan
Staf Keperawatan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil
untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut,
bila diperkenankan kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan

pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted).
Elemen Penilaian SKP.IV. T
SASARAN
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan Pimpinan Rumah Sakit
dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan Tim kamar operasi
pasien di dalam proses penandaan/ pemberi tanda. Tim dokter dan dokter gigi
Staf Keperawatan
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses Pasien
lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat

prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur / tindakan pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar
operasi.
Elemen Penilaian SKP.V. T
SASARAN
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman Pimpinan Rumah Sakit

hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah Tim PPI
diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang

efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko
Elemen Penilaian SKP.VI. T

SASARAN
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko Pimpinan Rumah Sakit
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap Staf medis
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. Staf keperawatan
(lihat juga AP.1.6, EP 4)
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen diangga
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang

keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak
yang berkaitan secara tidak disengaja
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan

berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit
HAK PASIEN DAN K

Elemen Penilaian HPK.1
SASARAN
Pimpinan RS hak pasien dan keluarga.
1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan
Kepala unit pelayanan
Staf pelaksana pelayanan
2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang-undang dan perat
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa

situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa
dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain,
dalam situasi tertentu.
4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan

dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka
dalam melindungi hak pasien.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien
dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Elemen Penilaian HPK.1.1 TELUSUR
SASARAN
1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai Pimpinan

dan kepercayaan
RS pasien dan bila mun
2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan

yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Elemen Penilaian HPK 1.1.1 TELUSUR
SASARAN
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan Pimpinan RS

yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama Kepala unit pelayanan
atau dukungan spiritual. Staf pelaksana pelayanan
Pimpinan RS
2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan

agama dan spiritual pasien.
SASARAN
1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama Pimpinan RS

pelayanan dan pengobatan. Kepala unit pelayanan
2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobata
SASARAN
1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya Pimpinan RS

terhadap milik pasien Kepala unit pelayanan
Kepala unit pengamanan
2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah Staf pelaksana pelayanan
sakit dalam melindungi barang milik pribadi. Staf pelaksana pengamanan
3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil

alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan
tanggung jawab.
SASARAN
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari Pimpinan RS

kekerasan fisik Kepala unit pelayanan
2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak Staf pelaksana pelayanan
mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses Staf pelaksana pengamanan
ini.
3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
SASARAN
1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko Pimpinan RS

(lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9). Kepala unit pelayanan
2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di Staf pelaksana pelayanan
identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8). Staf pelaksana pengamanan
Staf pelaksana pengamanan
3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses

perlindungan.
SASARAN
1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang Pimpinan RS

pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam Kepala unit rekam medis
undang-undang dan peraturan Pelaksana pelayanan rekam medis
2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang

tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
Elemen Penilaian HPK.2 TELUSUR
SASARAN
1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk Pimpinan RS

mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya DPJP
dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; Staf keperawatan
PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP
2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan

untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion
dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun
diluar rumah sakit
3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan

dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi
pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
SASARAN
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan Pimpinan RS

mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, DPJP
bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6). Staf keperawatan
Pasien dan/keluarganya
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan
diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat juga
PPK.2, EP 4).
4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Elemen Penilaian HPK.2.1.1 TELUSUR
SASARAN
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka Pimpinan RS

akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang DPJP
hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) Staf keperawatan
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka

akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat
juga PP.2.4, EP 2).
Elemen Penilaian HPK.2.2. TELUSUR
SASARAN
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Pimpinan RS

hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan DPJP
(lihat juga APK.3.5, EP 2). Staf keperawatan
2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
SASARAN
1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat Pimpinan RS

pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau Ketua Komdik
mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. Staf medis/DPJP
2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan Staf keperawatan
budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.
3. Rumah sakit memandu tenaga kesehatan dalam hal
pertimbangan etik dan legal dalam melaksanakan keinginan pasien
tersebut
4. Keputusan pasien / keluarga perihal pelayanan resusitasi dicatat di rekam medis
5. Kebijakan dan prosedur mendukung pelaksanaan yang

konsisten
SASARAN
1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien Pimpinan RS

dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai Staf medis/DPJP
(lihat juga PP.7.1, EP 1). Staf keperawatan
2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
SASARAN
Pimpinan
1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai
RS kebutuhan yang unik.
Staf medis/DPJP
2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang Staf keperawatan
menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses asuhan.
SASARAN
1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan Pimpinan RS

keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. Para manajer terkait pelayanan
RS
Manajer pelayanan pelanggan
2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki Staf medis/DPJP
rumah sakit Staf keperawatan
Staf pelayanan pelanggan
3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul
dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit
4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian
5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi

pelayanan.
SASARAN
1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai Pimpinan RS

dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai Kepala/Ketua unit pelayanan pasien
dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan. Staf pelayanan pasien
Staf keperawatan
2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan

keluarga.
SASARAN
1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung Pimpinan RS

jawab pasien diberikan kepada setiap pasien . Kepala/Ketua unit pelayanan pasien
Staf pelayanan pasien
2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempelatau bisa diperoleh dari staf rumah sak
Staf keperawatan
3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan

kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi
secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
SASARAN
1. Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed Pimpinan RS

consent dalam kebijakan dan prosedur. Ketua kelompok staf medis
Staf medis
Staf keperawatan
2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan

prosedur tersebut.
3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan

dan prosedur.
SASARAN
1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari Pimpinan RS
elemen a s/d h Ketua kelompok staf medis
Staf medis
2. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain Staf keperawatan
yang bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP
1)
3. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
SASARAN
1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang Pimpinan RS

diberikan oleh orang lain Ketua kelompok staf medis
Staf medis
Staf keperawatan
2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan
adat istiadat.
3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat

dalam rekam medis pasien.
SASARAN
1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari Pimpinan RS

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit. Kepala unit rekam medis
Kepala unit pelayanan pelanggan
2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam re
Elemen Penilaian HPK.6.4 T

SASARAN
1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat Pimpinan RS
juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan). Ketua kelompok staf medis
Kepala unit kamar operasi
2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat danunit
Kepala dalam) (lihat
rawat inapjuga PAB.5.1, Ma
Staf medis
Staf keperawatan
3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk
darah
4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan

pengobatan yang berisiko tinggi.
5. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam m
6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien

disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga
HPK.8, EP 2).
Elemen Penilaian HPK.6.4.1 T
SASARAN
1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan Pimpinan RS
pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah Ketua kelompok staf medis
2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter Staf medis

dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan Staf keperawatan
tindakan.
SASARAN
1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan Pimpinan RS

diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke Ketua kelompok staf medis
penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan Staf medis
kebutuhan pengobatan mereka.
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat menolong
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan

pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi
akses terhadap pelayanan rumah sakit.
7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan
SASARAN
Pimpinan
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
RS menelaah protokol pene
Ketua kelompok staf medis
Staf medis
2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang

prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi
peserta.
3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetuju
4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang

prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan.
SASARAN
1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan Pimpinan RS

ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau Ketua kelompok staf medis
clinical trial.
2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi Staf medis
tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam
HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien
4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis

pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan
lisan.
SASARAN
1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain Pimpinan RS

untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit. Ketua komite/panitia etik penelitian
Anggota komite/panitia etik penelitian
2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai

maksud untuk pengawasan kegiatan.
3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang

risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan

dan keamanan informasi penelitian.
Elemen Penilaian HPK.I0 TELUSUR
SASARAN
1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan Pimpinan RS

keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan Ketua komite/panitia donasi organ
tubuh lainnya. Anggota komite/panitia donasi organ
Pimpinan RS
Ketua komite/panitia donasi organ
Anggota komite/panitia donasi organ
2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung

pilihan tersebut.
SASARAN
1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses Pimpinan RS

mendapatkan dan mendonasi. Ketua komite/panitia donasi organ
Anggota komite/panitia donasi orga
2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
transplantasi.
3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.
4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan
ketersediaan transplan.
5. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup.
6. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan

badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan
untuk mendonasi.
PENDIDIKAN PASIEN &

Elemen Penilaian PPK.1 TELUSUR
SASARAN
1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, Pimpinan RS

jenis pelayanan dan populasi pasien. Kepala/Ketua unit kerja yang mengelol
edukasi kepada pasien dan
2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di keluarganya/PKRS
seluruh rumah sakit Pelaksana edukasi (tenaga medis,
keperawatan, farmasi, gizi dsb.)
3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara

efektif
Elemen Penilaian PPK. 2 TELUSUR
SASARAN
1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga Pimpinan RS
Pimpinan keperawatan
2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis DPJP
pasien. Dokter ruangan (kalau ada)
Pelaksana pelayanan keperawatan,
farmasi, gizi dsb.
DPJP
Dokter ruangan (kalau ada)
3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh farmasi, gizi dsb.
seluruh staf
4. Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga

belajar tentang proses memberikan informed consent (lihat juga
HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan
2).
5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pelay
6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan

diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP
1).
7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk

berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).
Elemen Penilaian PPK. 2.1. TELUSUR
SASARAN
1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai DPJP

dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1). Dokter ruangan (kalau ada)
farmasi, gizi dsb.
2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan.
3. Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Elemen Penilaian PPK.3 TELUSUR
SASARAN
1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan Pimpinan RS

pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan Pimpinan keperawatan
atau mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). DPJP
2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumbersumber yang ada di
Pelaksana pelayanan komunitas yan
keperawatan,
farmasi, gizi dsb.
3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat jug
SASARAN
Pimpinan
1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentangRS
penggunaan seluruh obat-
obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi DPJP
efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat Dokter ruangan (kalau ada)
dengan obat OTC dan atau makanan. Pelaksana pelayanan keperawatan,
farmasi, gizi dsb.
2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas p
3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga

dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.
4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan

keluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP
3).
5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga
dididik tentang teknik rehabilitasi,
SASARAN
Pimpinan
1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami
RS pendidikan yang d
DPJP
2. Mereka yang memberikan pendidikan perlu Dokter ruangan (kalau ada)
mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan memberi Pelaksana pelayanan keperawatan,
pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1) farmasi, gizi dsb.
3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara

tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten
dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga
HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
SASARAN
1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan Pimpinan RS

secara kolaboratif Pimpinan keperawatan
DPJP
2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki Dokter ruangan (kalau ada)
pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. Pelaksana pelayanan keperawatan,
farmasi, gizi dsb.
3. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu

yang adekuat.
4. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai

ketrampilan berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2)
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Elemen Penilaian PMKP.1 TELUSUR
SASARAN
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun Pimpinan RS
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien Ketua dan anggota
Komite/Tim/Panitia Mutu dan
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Keselamatan Pasien

menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengel
Elemen Penilaian PMKP.1.1. T

SASARAN
Pimpinan
1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu danRSkeselamatan pasien.(lihat ju
Ketua dan anggota Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
seluruh organisasi
3. Program menangani sistem dari organisasi, peranan

rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (
5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

menerapkan pendekatan sistematik

SASARAN
Pimpinan RS
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
Ketua dan anggota Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam Kepala unit kerja
kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien Seluruh staf RS/pekerja dalam lingkung
RS terkait sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan
sebagai salah satu prioritas
SASARAN
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain Pimpinan RS
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari Ketua dan anggota Panitia Mutu dan
evaluasi Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari

evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai
dengan sumber daya yang ada
SASARAN
1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan Pimpinan RS
pasien di sampaikan kepada staf Ketua dan anggota panitia mutu dan
keselamatan pasien
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran

yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal

mematuhi sasaran keselamatan pasien
SASARAN
Pimpinan
1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan
RS mutu dan kesela
Manajer SDM
Kepala unit diklat
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas Ketua dan anggota panitia mutu dan k
memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari

pekerjaan rutin mereka
Elemen Penilaian PMKP.2. TELUSUR
SASARAN
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program Pimpinan RS
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi Ketua dan anggota panitia mutu dan
keselamatan pasien
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang diranca
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses
telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur
proses yang sedang berjalan

SASARAN
Pimpinan
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
RS penggunaan pedoman
Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,

clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a)
sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways

atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan

pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
Elemen Penilaian PMKP.3. TELUSUR
SASARAN
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaiandan peningkatan.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutu
2. Penilaian merupakan bagian dari program

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait

dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.

SASARAN
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk Pimpinan RS
setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Ketua dan anggota panitia mutu
Maksud dan Tujuan. Kepala unit kerja
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.

Kepala unit kerja
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap
indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

(outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan

untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
T
SASARAN
1. Pimpinan
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial
RS yang diuraikan di a) sam
Ketua dan anggota panitia mutu dan
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indic
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil

(outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
Elemen Penilaian PMKP. 3.3. T

SASARAN
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai
Pimpinansetiap
RS Sasaran Keselamatan Pa
Ketua dan anggota panitia keselamata
pasien
Kepala unit kerja
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-
area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I
sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan
Elemen Penilaian PMKP.4. T

SASARAN
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi Pimpinan RS
keselamatan pasien
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau Kepala unit kerja
manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam

melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang

bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut
(lihat juga TKP.3.4, EP 2)
SASARAN
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan Pimpinan RS
dengan proses yang sedang dikaji Ketua dan anggota panitia mutu dan
keselamatan pasien
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan Kepala unit kerja
rumah sakit
T
SASARAN
1. Pimpinan RS
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
keselamatan pasien
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang Kepala unit kerja
sejenis, bila ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik

SASARAN
1. Pimpinan
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen
RS mutu dan proses pen
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di
huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator

yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

SASARAN
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang Pimpinan RS
disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi Ketua dan anggota panitia mutu dan
mutu dan hasilnya (outcome). keselamatan pasien
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi

validitas dan reliabilitasnya.

SASARAN
1. Pimpinan
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling
RS sedikit a) sampai d) ya
Ketua dan anggota panitia keselamata
pasien
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA

terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam
batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan

berdasarkan hasil RCA
Elemen Penilaian PMKP.7.
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika

terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,

dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika

terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat
juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan

dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis

pra dan pasca operasi dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit

dianalisis

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus

dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi
KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Elemen Penilaian PMKP. 9.
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk

melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana
yang ditetapkan pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan

mempertahankannya.
1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga
PMKP.3, EP 1)
2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan

untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan

peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen

risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang

ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.
MILLENIUM DEVEL
Elemen Penilaian SMDG.I.
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program

PONEK
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan

proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen

dalam pelayanan PONEK
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis

Tim PONEK sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit

sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Elemen Penilaian SMDGs.II.

Elemen Penilaian SMDGs.II.
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan

penanggulangan HIV/AIDS

proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen

dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah

Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis

Tim HIV/AIDS sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai

dengan kebijakan yang berlaku
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor

risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
Elemen Penilaian SMDGs.III.
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan

DOTS TB

proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk
pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen

dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan

teknis Tim DOTS TB sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di

luar rumah sakit.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan

pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.
( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )

menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat
inap dan rawat jalan yang tepat.
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik

dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima,
dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes

diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan
pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum

diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
Elemen Penilaian APK 1.1
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga

TKP.6.1, EP.3)
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat

inap.
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat

tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut

serta melaksanakannya.
Elemen penilaian APK 1.1.1
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti

untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai

kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien.
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai

kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining.
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan

preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan

informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.

menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan

secara konsisten.
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang

ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk

membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan.

khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan

kriteria.

5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti
yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari

unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada
di unit tersebut.


3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang

meliputi seluruh fase pelayanan pasien.
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh

pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia da

4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien

didalam status.
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu

individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas
status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga
AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

dipulangkan.
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan

memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu
mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
HPK.2, EP 1).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang

diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses
rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu

penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat
berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta
populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan

penunjang.
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien

pulang.
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan

dalam rekam medis.
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada

pasien
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume

pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis
pasien.
Elemen penilaian APK.3.2.1
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan

terapetik yang telah dilakukan.
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk

obat waktu pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien

pada saat pulang.

lanjut/kontrol.
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien

yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang men

resume pelayanan.
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan

resume saat ini.
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan.
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan

cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.

1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang

3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk

pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan
TKP.6.1, EP 3).
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung

jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa
yang dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak

mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima

(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah

sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan
dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan

rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke
rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan

lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan

kondisi pasien.
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah

sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain

yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.

rujukan.

5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan.
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, d
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi

hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi,

baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi
dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk
proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
ASESMEN PA
Elemen Penilaian AP.1
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien raw
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien raw
3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang

harus didokumentasi untuk asesmen.
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen ya
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-

undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
asesmen.
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam
kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam

kebijakan.
Elemen Asesmen AP.1.2

Elemen Asesmen AP.1.2
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan da
2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang sesuai

dengan kebutuhannya.
3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai

kebutuhannya.
4. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat

kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain
yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen

keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain
yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
4. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam

medis.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam

semua bidang.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan

kebutuhan dan kondisinya.
2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan

kebutuhan dan kondisinya.
3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas
dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan.
1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus

ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan

rumah sakit.
3. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus

dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat
juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP
1).
Elemen Penilaian 1.4.1
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak

rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama

sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.
3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap,

atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi.
4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi

pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap.
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien

(lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan

dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat
juga MKI.1.7, EP 2).
3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24
jam setelah pasien di rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam

waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
1. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk

mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih
lanjut.
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari

asesmen awal.
3. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan

mendapat asesmen gizi.
4. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk

mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih
lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
5. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih

lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
6. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria

dikonsul untuk asesmen tersebut.
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesm
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesu
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen

tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
2. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan

khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhan pasien
1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan

asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan

(lihat juga AP.2, EP 2)
3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

pasien
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien

dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
2. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi

dan dicatat dalam rekam medis pasien
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya

kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah

pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan

lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1,
EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan
2; dan AP.1.9, EP 2).
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan
PAB.5.3, EP 1) .
4. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari,

termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien
6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
1. Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan

asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.
2. Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-

undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat
melakukan asesmen.
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.
5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen

ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan

(lihat juga PP.1, EP 1).
2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien

diikutsertakan dalam proses.
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil

asesmen.
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses

asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana

pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan
tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1,
EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional,

undang-undang dan peraturan.
2. Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman

tersedia untuk memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk

diluar jam kerja.
4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan

reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan
peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk
dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1,
EP 1).
1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang

mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4
dan MFK.5).
2. Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan

/ keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila
terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang

spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan
(lihat juga MFK. 5, EP 5).
5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1
dan 2; TKP.6.1, EP 1).
6. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur

baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8,
EP 3 dan 4).
1. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang

mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.
2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman

melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan

interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan

hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen /

gawat darurat diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna

memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP
1).
1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pem
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis

pasien
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi

berdasarkan hasil monitoring
1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga

MFK.8, EP 2).
4. Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat

juga MFK.8, EP 3) .
5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat

juga MFK.8, EP 4) .
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat
juga MFK.8, EP 5) .
7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara

adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga

MFK.5, EP 1).
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari

pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya

untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan

akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi

spesimen.
3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan

pengawetan spesimen.
4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di

laboratorium di luar rumah sakit.
1. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
3. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan

laboratorium luar.
4. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi

rumah sakit.
5. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
1. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan p
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan,

dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
4. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program

kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium

rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2).
6. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview

semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
2. Program termasuk validasi metode tes
3. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
4. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan

5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi
6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas

ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
1. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau

alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar

ditetapkan oleh rumah sakit
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu

laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview
hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah
sakit
3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk

melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila

diperlukan.
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat,
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat

darurat diluar jam kerja.
1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi

direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang- undang dan peraturan yang berlaku.
2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan

pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
1. Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan

dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
(lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
2. Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi

standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan

pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2
dan 4).
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan

prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5)
6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang

prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk

prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
1. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan

imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai

melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4,
EP 1).
3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai

menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP
1).
4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat

laporan hasil pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi

kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6. Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang

memadai.
1. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus /

cito di ukur.
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
PAB.7, EP 1).
1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan

diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga

MFK.8, EP 2)
4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

(lihat juga MFK.8, EP 4)
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat
juga MFK.8, EP 5)
7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain

tersedia.
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai

dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk

akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan

akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah

pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten
(lihat juga TKP.5, EP 1).
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi

ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan program

kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar diteta
6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua

pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing, dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil

pemeriksaan imajing.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila

ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil

dan langkah-langkah perbaikan.
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar
rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau

individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
3. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk,

melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah
sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
1. Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.
2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
PELAYANAN P
Elemen Penilaian PP.1
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk
memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga
APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang
seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan

ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan

diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga
APK.2, EP 3)
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan pelayanan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain
tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien.
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung

jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan
lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data

asesmen awal pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk

kemajuan terukur pencapaian sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai

kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
pelayanan kesehatan.
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lih
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat

dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga
PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Elemen Penilaian PP.2.2
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan

rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan
3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah.
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien.
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis

pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan

pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat jug
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan

pelayanan risiko tinggi.
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur

yang dapat dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk

mengarahkan asuhan.

1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan

prosedur.
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prose
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang

sesuai.
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan

dan prosedur yang sesuai.
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan

2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan

prosedur yang sesuai.
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular

menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

yang sesuai.
2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan

2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan

dan prosedur.
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan

ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan

bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur.
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus

diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko
kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau

pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi
lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara

reguler
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah

memesan makanan dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten
dengan kondisi dan pelayanannya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi

tentang pembatasan diet pasien
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi

dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi

dan pembusukan
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi

permintaan khusus
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang

berlaku
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi.
2. Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2,

EP 1).
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam

medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit

mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat
juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP
1).
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
Manajemen nyeri
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah

sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien
dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang r
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir

kehidupan.
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai

dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan
evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga

pasien.
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala

primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan

komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi
aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan

pada agama/kepercayaan dan budaya
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan

terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
PELAYANAN BEDAH D
Elemen Penilaian PAB.1
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, u
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman

(termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi

direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat
memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.

1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rum
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada

dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat
juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan

memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan
dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan

program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar

untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh

pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan dan dilaksanakan
Elemen Penilaian PAB.3.
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diata
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2

berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit,

untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab

untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang- kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama

sedasi dan mencatat semua pemantauan.
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan

discharge dari sedasi.
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah

sakit
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien

2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang
kompeten untuk melakukannya
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
2. Rencana tersebut didokumentasikan
Elemen Penilaian PAB.5.1
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anes
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten

memberikan edukasi tersebut
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis

pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

medis anestesi pasien
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi

dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama

pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur
(lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien
(lihat juga MKI.19.1, EP 4)

1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan
pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis

pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau

monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang
diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam

rekam medis pasien
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan

informasi asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana

tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter
yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial s
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari,

maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan

edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk

sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam
rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga

AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien

direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang
lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam

rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co- signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh
seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan

pada rekam medis pasien.
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan

pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien
dalam 24 jam tindakan bedah.
6. Rencana pelayanan dilaksanakan.
MANAJEMEN PENG
Elemen Penilaian MPO.1
1. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang

mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola
di seluruh rumah sakit
2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses

obat dilibatkan dalam struktur organisasi
3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan

penggunaan obat dalam rumah sakit
4. Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat
yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir
5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-

undang dan peraturan yang berlaku
6. Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat.
Elemen Penilaian MPO.1.1
1. Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD
2. Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang

diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.
1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap
tersedia dari sumber luar.
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peratu
3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak

tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran
substitusinya.
1. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit
2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh

rumah sakit
3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses

pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien,
juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan menjaga daftar obat
4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar

dipandu dengan kriteria
5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada

proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan
dan KTD yang tidak diantisipasi
6. Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan
atas informasi tentang safety dan efektivitas.
1. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang

dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal
tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP
1).
2. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana

farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga
TKP.3.2.1, EP 2).
3. Staf memahami proses
Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut dalam Maksud dan Tujuan dinilai/skor secara terpisah, karena m
1. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
2. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-

undang dan peraturan yang berlaku
3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan

obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa
dan peringatan
4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala

sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara
benar;
5. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan

penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
1. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat

bagi produk nutrisi
2. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat

radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan

dikendalikan
4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1,
EP 1, dan MPO.2.2, EP
1)
2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat

waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
1. Ada sistem penarikan obat
2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang

diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
3. Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
4. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

/dilaksanakan
1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan

peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah
sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan
Pasien II, EP 1)
2. Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan
penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
3. Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan

prosedur
4. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek- praktek

penulisan resep, pemesanan dan pencatatan
5. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai

sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para
praktisi pelayanan kesehatan
6. Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum

masuk rawat inap, sesuai prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Elemen a) sampai dengan i) tersebut dalam Maksud dan

Tujuan dinilai/skor secara bersama karena merepresentasikan
kebijakan rumah sakit tentang pesanan yang lengkap.
1. Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan

sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
kebijakan
2. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah

sakit
1. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi
lisensi terkait, undang-undang dan peraturan dapat menuliskan resep
atau memesan obat
2. Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk
praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP
1)
3. Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan

memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain
yang mengeluarkan obat-obat
1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap

pasien
2. Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien

atau diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau
dipindahkan
1. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan

aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7,
EP 1 dan 2)
2. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang,

peraturan dan standar praktek profesional
3. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik

aseptik
1. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang
2. Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan

pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah
ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta
meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan
Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah
ketepatannya
3. Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep

atau memesan obat bila timbul pertanyaan
4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep

dinilai kompetensinya untuk tugas ini
5. Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien

yang menerima obat
6. Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-

check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di- update secara
berkala
Elemen yang bisa diukur dari MPO.5.2
1. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan

pendistribusian obat
2. Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat,

dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal
kadaluwarsa, dan nama pasien
3. Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap- diberikan
4. Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat
5. Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu
1. Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya

atau proses pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk
memberikan obat
2. Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan
pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa
memberikan obat
3. Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap

pemberian obat oleh petugas
1. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan
2. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
3. Route pemberian di verifikasi dengan resep atau

pesanan obat
4. Obat diberikan secara tepat waktu
5. Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien
1. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur

penggunaan obat sendiri oleh pasien

pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke
dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien

ketersediaan dan penggunaan sampel obat
1. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk

efek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga
AP.2, EP 1)
2. Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek

yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan
yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)
4. Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status
pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu

yang ditetapkan oleh kebijakan
1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama

(lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan

prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2)
3. Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk

pelaporan diidentifikasi
4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat

dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat (lihat juga
PMKP.7, EP 3)
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)

Elemen Penilaian MKI.1
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatiannya
2. Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi

komunikasi dengan populasi tersebut.
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan,

jam operasional, dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat
juga TKP.3.1)
4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu

pelayanannya.
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan

pelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana

mengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
3. Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan

diberikan bila rumah sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
pelayanan.
1. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga

menggunakan format yang mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
2. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan

dalam bahasa yang dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
HPK.5, Maksud dan Tujuan)
3. Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak,

digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai upaya akhir.
1. Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan

informasi yang relevan di seluruh
rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1,

dan MPO.5.1, EP 1)
2. Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah

sakit (lihat juga APK.2, EP 1)
3. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit.

(lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
4. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga. (lihat

juga APK.2, EP 4)
5. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana,

dan tujuan rumah sakit kepada semua staf.
Elemen Penilaian MKI. 5
1. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara

departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan anggota staf
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
2. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam

memberikan pelayanan klinis.
3. Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara

pemilik dengan manajemen.

1. Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau pada waktu penting
dalam proses asuhan.
2. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
3. Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang

telah diberikan.
4. Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.
1. Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi

kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien.
2. Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang

membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat juga
AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
3. Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir.
1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unit
2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan

( dibuat)
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan
6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.
7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah (

transfer)
1. Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis

dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
2. Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit
dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
3. Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar

rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
4. Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit
1. Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan
2. Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan.
4. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
1.Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur

keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada
atau konsisten dengan peraturan dan perundangundangan yang
berlaku.
2. Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data

dan informasi yang diidentifikasi
3. Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang

mengizinkan akses terhadap setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.
4. Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan d
2. Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan
kerahasiaan yang diharapkan.
3. Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya.
1. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor
2. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan

dan penggunanya dimonitor
3. Standarisasi definisi yang digunakan
4. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor.
5. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak

boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor
1. Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan

pengguna,
2. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu,
3. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang

membantu maksud penggunaannya
4. Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang

dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka.
1. Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan

teknologi informasi.
2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi informasi.
1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan

dan kerusakan.
2. Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan
akses serta penggunaan yang tidak sah.
1. Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah

diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen informasi
2. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung

jawab pekerjaannya
3. Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengamb
1. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga k
2. Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan

prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan.
3. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan

retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun
waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam
penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
4. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat
diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen

atau diobati oleh rumah sakit.
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan

pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau metode
lain yang efektif.
Elemen Penilaian MKI . 19.1.
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh
rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1)
2. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien,
3. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk

mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3)
4. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan
5. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil
Elemen Penilaian MKI.19.1.1
1. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan
2. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan

ketika pengobatan diakhiri
3. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien

pada saat dipulangkan.
4. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak

lanjut pelayanan.
Elemen Penilaian MKI.19.2.
1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis

pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.
3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat m
4. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis

pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis

pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke r
Elemen Penilaian MKI.19.3.
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi

siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam

pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
Elemen Penilaian MKI. 19.4
1. Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur
2. Review menggunakan sample yang mewakili/

representatif
3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi
otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis
pasien.
4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan

kelengkapan berkas rekam medis
5. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-

undangan dimasukkan dalam proses review
6. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien
yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review
7. Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan

mutu rumah sakit
1. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien.
2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen

rumah sakit.
3. Kumpulan data dan informasi mendukung program
manajemen kualitas/mutu.
1. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan

data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan
pengguna
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di
luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau

menggunakan informasi dari data base eksternal.
2. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi

data base eksternal sesuai peraturan dan perundang- undangan.
3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan

rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
dan PPI.10.4, EP 1)
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi

atau menggunakan data base eksternal.
1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien
2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik
3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk

mendukung riset.
4. Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk

mendukung manajemen
5. Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna.
KUALIFIKASI DAN PEN

Elemen Penilaian KPS 1
1. Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi

yang digunakan dalam perencanaan
2. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk

semua staf.
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam
perencanaan.
Elemen Penilaian KPS 1.1.
1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,

ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan
aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan
sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.
1. Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga

TKP.3.5, EP 1)
2. Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
3. Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)

seseorang menjadi staf.
4. Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit
5. Proses tersebut diimplementasikan.
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
2. Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan

tanggung jawab pekerjaannya.
3. Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

ditempatkan, melakukan evaluasi
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

terhadap staf klinis tersebut
5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar
uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan
persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP
2 dan 3)
2. Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan
tugas tanggungjawab pekerjaannya.
3. Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan

melakukan evaluasi
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf

nonklinis.
5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau
1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service

yang diikutinya
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir
1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian

di rumah sakit
2. Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan pegawai/
penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
4. Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf

5. Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang
satu kepada yang lain
1. Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

dimonitor secara terus-menerus
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit
2. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,

tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka.
3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

tanggungjawab yang diberikan
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

tanggungjawab yang diberikan
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran keg
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi

tersebut.
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in- service secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6,
4. Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf

untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau
persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1,
EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam
2. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang

cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan

tersebut.
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu
diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun
bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan

dan pelatihan staf yang in-service
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua

staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan
yang relevan
1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan

program pelatihan
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari

program akademis yang mensubsidi;
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua

peserta pelatihan di dalam rumah sakit
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status

pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi
klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat

supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta
pelatihan
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, keselamatan pa
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan

dan keselamatan
2. Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan ru
3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan

rumah sakit
4. Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksiu

1. Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan pasien
tanpa supervisi diidentifikasi.
2. Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan,

surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan
dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis.
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang menge
4. Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,

registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien.
1. Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial

setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya
setiap tiga tahun sekali.
2. Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusan resmi dalam rangka memperbaharui
3. Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.
1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dalam
memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada
penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk

memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a)
sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan
dari para praktisi.
3. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan o
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara

spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali.
(lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan

review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif

secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis literatur.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap kompl
5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file
lainnya yang relevan.
1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperaw
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
4. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf

keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan

bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap
sebelum pengangkatan.
kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien
rumah sakit .
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan digunakan untuk membuat penuga
2. Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan.

1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP
1)
2. Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan
direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan
mutu.
3. Informasi yang tepat dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file
lainnya.
1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional ke
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila

relevan
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai

parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan
KPS 9
4. Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional
kesehatan lainnya
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang

wajib

bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi
mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan
kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatan lainnya digunakan untuk men
2. Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan.
1. Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan

peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS
1.1, EP 1)
2. Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiata
3. Informasi yang benar dari proses review

didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan tersebut.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Elemen Penilaian PPI.1
1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan

pengendalian infeksi
2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit,

tingkat risiko, ruang lingkup program dan kompleksitasnya.
3. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan

sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas
Elemen Penilaian PPI.2.
1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan

dan pengendalian infeksi.
2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

melibatkan dokter

melibatkan perawat

melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi

melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping)
6. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas
rumah sakit.
1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu

pengetahuan terkini
2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan

pedoman praktik yang diakui

peraturan dan perundangan yang berlaku
standar sanitasi dan kebersihan dari badan- badan nasional atau
lokal.
1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program

pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang

cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program

pencegahan dan pengendalian infeksi
1. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan pada pasien
2. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
KPS.8.4)
3. Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif untuk menentukan angka infeksi bia
4. Program termasuk sistem investigasi outbreak dari

penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).
5. Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview

secara teratur.
7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan

pasien rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 5.1.
1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian
2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam

program pencegahan dan pengendalian infeksi
Elemen Penilaian PPI 6.
1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui

pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a)
sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis.
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program penc
4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumen
Elemen Penilian PPI 7.
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko

infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
2. Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.

7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau
prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk
mendukung penurunan risiko
1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan

sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan
2. Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi
dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan
tipe peralatan
3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk

meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua

metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
sakit.
Elemen Penilaian PPI. 7.1.1.
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan

peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar
profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang
kadaluwarsa
2. Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.
3. Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan
4. Kebijakan telah di monitor.
1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat ju
2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalisasi risiko penulara
3. Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko

penularan.
Elemen penilaian PPI 7.3.
1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak dapat tembus (puncture proo
2. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara
aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang kompeten
untuk menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat
pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan.
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan

pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.4
1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik

untuk meminimalisasi risiko infeksi
2. Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk

meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di rumah sakit
1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak

renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru.
2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara

dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
dikelola.
1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular

harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang
direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.
3. Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus

pasien dengan penyakit yang menular
5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhk
6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius
Elemen Penilaian PPI 9.
1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata dibut
2. Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan

secara tepat dan benar
3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disin
4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di

seluruh area tersebut
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber

yang berwenang
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke

dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi

termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

ditelusuri
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara

epidemiologis
1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan

data dan informasi
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level

serendah mungkin
1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui
2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik

terbaik dan bukti ilmiah
1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis
2. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat
3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen

1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan
kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai
ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar

terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan
1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan

pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan
profesional lain, pasien dan keluarga.
2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf d
3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga.
4. Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek program pencegahan dan
5. Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap

kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi.
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan

dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan
jabatan atau nama
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam

dokumen tersebut
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata

kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

persetujuan atas misi rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin

adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan
misi rumah sakit ke publik.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan ren
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan

persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait
dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran
operasional rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan
sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan

manajer senior rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah s
3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit

setahun sekali

persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur

menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan
keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan

persyaratan di dalam uraian jabatan
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit

sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam
uraian jabatan.
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-

kebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap

kebijakan yang telah disetujui
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap

undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1
dan 2)
6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan

dari lembaga pengawas dan regulator
Elemen Penilaian TKP.3
1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau

informal
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

menentukan misi rumah sakit
3. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun

dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan
untuk menjalankan misi
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan
menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Elemen Penilaian TKP. 3.1.
1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki renca
2. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi

pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat
juga PPK.3, EP 2 dan 3)
3. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam masy
4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan

masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Elemen Penilaian TKP.3.2.
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan

yang harus disediakan
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan

misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus

disediakan oleh rumah sakit
4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian

dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam
tahap uji coba.
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.
1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi

profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan dalam pelayanan yang
terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

MPO.2.2, EP 2)
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)

1. Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; A
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui perja
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, E
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis

dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5,
dan AP.6.7, EP 5)
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi

manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas
kontrak manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit
menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak,

sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga
AP.5.8, EP 5)
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu

dan keselamatan, diambil tindakan.
Elemen Penilaian 3.3.2.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan

oleh praktisi independen diluar rumah sakit
2. Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah
3. Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam

rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang dipersyaratkan di
KPS.9 sampai
KPS.10
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari program p
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah

mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan
metode peningkatan mutu
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan pen
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14,
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf

(lihat juga KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan

berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di rumah
Elemen Penilaian TKP.4.
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lain
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya

komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan

klinik dan pengembangan kebijakan
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan

atas berbagai isu etika profesi
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan

atas mutu pelayanan klinik
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidik
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka

tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis.
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dok
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang

pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan

mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau

pelayanan
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan

pelayanan lain.
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk

memberikan pelayanan
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang

dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang

dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang

dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan
sumber daya.
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan peng
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan sta
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;
2. Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures)

yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang
sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja

staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau
pelayanan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila

dibutuhkan
4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan

informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan
asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di

pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan
mutu di rumah sakit.
Elemen Penilaian TKP. 6.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak merek
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah

sakit
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan
international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah
sakit
1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat

juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
2. Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer

dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
APK.4, EP 1-4)
4. Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya
5. Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pem
1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-

hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam asuhan
pasien
2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-

hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan non
klinis
3. Dukungan ini siap tersedia
4. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman

bagi masalah etis dan hukum / legal
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui perat
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti
hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat
Elemen Penilaian MFK 2
1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan
2. Rencana tersebut terkini atau di update
3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan
1. Program pengawasan dan pengarahan dapat

ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas

pengalaman atau pelatihan
3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan

program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan
Tujuan.
Elemen Penilaian MFK 3.1.
1. Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
2. Data monitoring digunakan untuk

mengembangkan/meningkatkan program
1. Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan

keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor
dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikas
3. Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan

mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
4. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi
5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang

disetujui
6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa
badan tersebut mematuhi program keselamatan.
1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini

dan akurat yang didokumentasikan
2. Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata

berdasarkan pemeriksaan tersebut
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan

rencananya.
1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang

memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain
2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, a
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dar
2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang

aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP
4; dan AP.6.6, EP 3)
3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari

tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan
diterapkan.
4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar di
dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya
secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan.
5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang
benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan
AP.6.6, EP 5)
6. Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap
izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
diterapkan.
7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah

berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan
AP.6.6, EP 5)
8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan

pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit
tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.
1. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan

terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti keadaan darurat
dalam masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya,
serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.
2. Rumah sakit merencanakan untuk menangani

kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di atas
1. Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau

sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab

(debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan
3. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa
unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana.
1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh

penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan
lain yang bukan kebakaran.
2. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien
dan tempat kerja staf termasuk dalam program.
3. Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan

pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan
tersebut mematuhi rencana pengamanan kebakaran.

1. Program termasuk pengurangan risiko kebakaran;
2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas;
3. Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap;
4. Program termasuk meredakan kebakaran dan

pengendalian (containment) asap.
5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman

dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran.
1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh
rumah sakit
2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan

pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, EP1)
3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali

dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK
11.1, EP 1).
4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke

tempat aman.
5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem

didokumentasikan.
1. Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur

untuk melarang merokok.
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi

pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah

dimplementasikan

1. Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana.
(lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga

AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga

AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
4. Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,

penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan
AP.6.5, EP 5)
5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan

AP.6.5, EP 6)
6. Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini.
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis
2. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan

perencanaan dan perbaikan
1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit
2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan

setiap produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali.
3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan.
1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko

paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum
terkontaminasi atau terganggu.
2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal
itu terjadi.
3. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan emergensi.
1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih seri
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif

sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber listrik.
4. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis,

ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
2. Sistem kunci diperiksa secara teratur
3. Sistem kunci diuji coba secara teratur
4. Sistem kunci dipelihara secara teratur
5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu
Elemen Penilaian MFK 10.1
1. Kualitas air dimonitor secara teratur
2. Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis

diperiksa secara teratur.
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen pendukung/utiliti
2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan
peningkatan.
1. Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
2. Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja

kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang
bekerja dalam beberapa shift.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka

dalam menghadapi kebakaran.
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk

menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan,

kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah
gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan
kedaruratan.
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal (community).
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem

utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti

sesuai ketentuan pekerjaannya.
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara

fasilitas yang aman dan efektif.
2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat

siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi pasien menggunakan dua 0

Tim dokter dan dokter gigi identitas dan tidak boleh 5
Kepala Unit Keperawatan menggunakan nomor kamar atau lokasi 10
Staf Keperawatan pasien
Kepala Unit Laboratorium dan Identifikasi pasien sebelum pemberian 0
Pemeriksaan Penunjang obat, darah, atau 5
Staf Laboratorium dan produk darah 10
Pemeriksaan Penunjang Identifikasi pasien sebelum mengambil darah 0 spesimen lain
dan
5
10
Identifikasi pasien sebelum pemberian 0
pengobatan dan 5
tindakan/prosedur 10
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau 0
SOP tentang 5
pelaksanaan identifikasi pasien 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Pencatatan secara lengkap perintah lisan (atau
0 melalui telepon)
Tim dokter dan dokter gigi 5
Kepala Unit Keperawatan 10
Staf Keperawatan hasil pemeriksaan

Kepala Unit Laboratorium dan
Pembacaan ulang secara lengkap 0
perintah lisan (atau melalui 5
Pemeriksaan Penunjang 10
telepon) dan hasil pemeriksaan oleh
penerima perintah atau hasil
pemeriksaan dieja bila obat yang
diperintahkan termasuk golongan obat
NORUM/LASA
Konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan 0oleh pemberi per
5
10
Pembuatan dan sosialisasi 0
kebijakan atau SOP verifikasi 5
terhadap akurasi komunikasi lisan 10
(atau melalui telepon)
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Pembuatan kebijakan atau SOP 0
Kepala Unit Laboratorium dan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan 5
Pemeriksaan Penunjang penyimpanan obat-obat yang perlu 10
Staf Laboratorium dan diwaspadai
Pemeriksaan Penunjang Sosialisasi dan implementasi kebijakan atau SOP
0
Kepala Unit Keperawatan 5
Staf Keperawatan 10
Staf Keperawatan
Inspeksi di unit pelayanan untuk 0
memastikan tidak adanya 5
elektrolit konsentrat bila tidak dibutuhkan 10
secara klinis dan panduan agar tidak
terjadi
pemberian secara tidak sengaja
di area tersebut
Pelabelan elektrolit konsentrat secara 0

jelas dan penyimpanan di 5
area yang dibatasi ketat 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Pembuatan tanda identifikasi yang jelas 0
Tim kamar operasi dan melibatkan pasien dalam proses 5
Tim dokter dan dokter gigi penandaan lokasi 10
Staf Keperawatan operasi
Pasien Penyusunan checklist untuk verifikasi 0
preoperasi tepat lokasi, 5
tepat prosedur, tepat pasien, tepat 10
dokumen, dan
ketersediaan serta ketepatan alat
Penerapan dan pencatatan prosedur 0
time-out sebelum dimulainya tindakan 5
pembedahan 10
Pembuatan kebijakan atau SOP 0

untuk proses di atas (termasuk 5
prosedur tindakan medis dan dental) 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Adaptasi pedoman hand hygiene terbaru 0

Tim PPI yang sudah diterima 5
secara umum (misalnya WHO Patient 10
Safety)
Penerapan program hand hygiene secara efektif0
5
10
Pembuatan kebijakan untuk mengurangi risiko
0 infeksi yang terka
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Penerapan asesmen awal pasien risiko 0
Staf medis jatuh dan asesmen ulang 5
Staf keperawatan pada pasien bila ada perubahan kondisi 10
atau pengobatan
Penerapan langkah-langkah pencegahan dan
0 pengamanan bagi p
5
10
Monitor dan evaluasi berkala terhadap 0

keberhasilan 5
pengurangan cedera akibat jatuh dan 10
dampak terkait
Pembuatan kebijakan atau SOP 0
pasien jatuh 5
10
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Regulasi RS dan pelaksanaan tentang hak pasien0 dan keluarga
Kepala unit pelayanan 5
Staf pelaksana pelayanan 10
Pemahaman pimpinan RS tentang hak 0

pasien dan keluarga sesuai 5
peraturan perundang-undangan 10
Pelaksanaan yang berkaitan dengan hak pasien,

0 yang dalam kon
5
10
Pemahaman staf pelayanan atas hak pasien 0

5
10
Regulasi RS yang berkaitan dengan hak pasien dan
0 keluarga
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses identifikasi yang menyangkut juga agama

0 dan Regulasi RS
kepercayaa
Kepala unit pelayanan 5 Panduan
Staf pelaksana pelayanan 10 SPO pela
Formulir
0 kerohanian
Proses staf pelayanan menyediakan pelayanan kerohanian sesua
5
10
TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Prosedur bila pasien atau keluarga memerlukan

0 Regulasi
pelayanan RS
keroh
Kepala unit pelayanan 5 Panduan
Staf pelaksana pelayanan 10 SPO pela
Formulir
kerohanian
Regulasi RS
Panduan
SPO pela
Formulir
Bukti bahwa RS telah memberikan 0 kerohanian
pelayanan kerohanian 5
(keagamaan atau spiritual) 10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Prosedur bila pasien memerlukan privasi 0 Regulasi RS

Kepala unit pelayanan 5 Kebijakan
Staf pelaksana pelayanan 10 kebutuhan
Pelaksaan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemberian
0 terapi dan t
5
10
memperhatikan privasi pasien
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Ketentuan RS tentang tanggung jawab 0 Regulasi RS

Kepala unit pelayanan terhadap barang milik 5 Ketentuan
Kepala unit pengamanan pasien 10 perlindunga
Staf pelaksana pelayanan Penyampaian informasi tentang 0
Staf pelaksana pengamanan tanggung jawab RS terhadap 5
barang milik pasien 10
Proses perlindungan barang milik pasien 0
pada saat pasien tidak 5
mampu bertanggung jawab atas barang 10
miliknya
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan0 fisik Regulasi RS

Kepala unit pelayanan 5 Kebijakan
Kepala unit pengamanan 10 terhadap ke
Staf pelaksana pelayanan Cara RS untuk melindungi terutama bayi, 0
anak, manula dan 5 Dokumen im
Staf pelaksana pengamanan
pasien yang tidak mampu melindungi 10 Daftar pe
dirinya sendiri
Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme
0 pengawas
5
10
Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil
0 atau
5
terisolasi 10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko0 Regulasi RS

Kepala unit pelayanan 5 Panduan p
Kepala unit pengamanan 10 fisik
Staf pelaksana pelayanan Kelompok yang dilindungi RS 0 SPO perlin
Staf pelaksana pengamanan meliputi anak-anak, individu yang 5 fisik
cacat, lansia dan kelompok lainnya 10
Dokumen im
Daftar ke
fisik
SPO perlin
fisik
Dokumen im
Daftar ke
Tanggung jawab staf dalam memberikan perlindungan
0
5
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran

0 dan Acuan:
proses unt
Kepala unit rekam medis 5 UU 29/20
Pelaksana pelayanan rekam medis 10 Kedokteran
UU 36/20
UU 44/20
PP 10/196
Permintaan persetujuan pasien untuk 0 Simpan Rah
membuka informasi yang 5
bukan merupakan rahasia kedokteran 10 Regulasi RS
Regulasi t
kerahasian
Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi0kesehatan
5
pasien 10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Cara yang dilakukan untuk dapat 0 Regulasi RS

DPJP mendorong keterlibatan pasien 5 Kebijakan
Staf keperawatan dan keluarganya dalam proses pelayanan 10 efektif untu
pasien dan
pelayanan
Kebijakan
Cara yang dilakukan agar pasien dan 0
memperole
keluargany tidak ragu untuk 5
di luar RS
mendapatkan second opinion, serta 10
kompromi dalam pelayanan, baik di dalam Dokumen im
maupun di luar rumah sakit Bukti pela
Sertifikas
Pelatihan yang dilaksanakan agar staf RS 0 komunikasi
mampu mendukung 5 edukasi yan
partisipasi pasien dan keluarganya dalam 10
proses asuhan
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penjelasan yang disampaikan agar pasien 0 Regulasi RS

DPJP dan keluarganya 5 Kebijaka
Staf keperawatan mengetahui kapan akan dijelaskan tentang 10 penjelasan
Pasien dan/keluarganya kondisi medis dan diagnosis pasti
Penjelasan yang disampaikan agar pasien 0 Kebijaka

dan keluarganya mengetahui kapan akan 5 panduan pe
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan 10
pengobatannya Dokumen:
Formuli
Formuli
tindakan ke
Kebijaka
panduan pe
Dokumen:
Formuli
Penjelasan yang disampaikan agar pasien 0 Formuli
dan keluarganya 5 tindakan ke
mengetahui bagaimana proses untuk 10
mendapatkan persetujuan
Penjelasan yang disampaikan agar pasien 0
dan keluarganya 5
mengetahui haknya untuk berpartisipasi 10
dalam keputusan pelayanannya
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penjelasan yang disampaikan agar pasien 0 Regulasi RS

DPJP dan keluarganya 5 Kebijaka
Staf keperawatan mengetahui siapa yang menjelaskan 10 penjelasan
Pasien dan/keluarganya tentang hasil pelayanan dan pengobatan
Dokumen:
Penjelasan yang disampaikan agar pasien 0 Materi p
dan keluarganya 5 Formuli
mengetahui siapa yang menjelaskan 10
tentang hasil pelayanan dan pengobatan
yang tidak terduga
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan

0 keluarganya
Regulasi RS
meng
DPJP 5 Kebijakan
Staf keperawatan 10 penjelasan
Dokumen:
Penjelasan yang disampaikan agar pasien 0 Formulir p
dan keluarganya 5
mengetahui tentang konsekuensi dari 10
keputusan mereka
Penjelasan yang disampaikan agar pasien 0 keluarganya meng
dan
5
10
Penjelasan yang disampaikan agar pasien 0

dan keluarganya 5
mengetahui tersedianya alternatif 10
pelayanan dan pengobatan
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Regulasi RS tentang penolakan resusitasi 0 Regulasi RS

Ketua Komdik (DNR) atau pelayanan 5 Pandua
Staf medis/DPJP bantuan hidup dasar 10 (DNR)
Staf keperawatan Pertimbangan dari aspek agama, norma 0 SPO pen
dan budaya masyarakat 5 Formuli
atas regulasi RS tentang DNR 10
Pembuatan panduan etik dan legal untuk
0 pelaksanaan DNR
5
10
Catatan di rekam medis perihal penolakan resusitasi

0
5
10
Pembuatan Kebijakan 0
dan prosedur DNR
5
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Panduan dan pelaksanaan manajemen nyeri 0 Regulasi RS

Staf medis/DPJP 5 Pandua
Staf keperawatan 10 SPO ase
Bagaimana pelaksanaan manajemen nyeri0dapat disesuaikan
SPO pel
de
5 manajemen
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelayanan RS untuk pasien terminal 0 Regulasi RS

Staf medis/DPJP 5 Pandua
10
Staf keperawatan Pelaksanaan pelayanan pasien terminal sesuai
0 tahapmasin
kebutuhan term
5 SPO pel
10
Dokumen:
Dokume
medis
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses penyampaian informasi tentang 0 Regulasi RS

Para manajer terkait pelayanan proses untuk 5 Pandua
RS menyampaikan komplain atau keluhan 10 keluhan, ko
Manajer pelayanan pelanggan kepada pasien/keluarga pasien dan
Staf medis/DPJP Proses investigasi terhadap komplain, 0 SPO pen
Staf keperawatan keluhan, konflik dan 5 konflik atau
Staf pelayanan pelanggan perbedaan pendapat 10
Proses analisis dan telaah terhadap hasil 0
investigasi Dokumen im
5 Bukti pe
10 atau keluha
Proses untuk menyertakan pasien dan keluarga
0 dalam penyelesa
Bukti an
5 Laporan
10 komplain, k
perbedaan
Bagaiman seluruh proses tersebut tidak 0
mempengaruhi konsistensi 5
pelayanan 10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai dan 0 Regulasi RS

Kepala/Ketua unit pelayanan pasien kepercayaan pasien/keluarga dan 5 Kebijakan
Staf pelayanan pasien penerapannya dalam 10 identifikasi
Staf keperawatan pelayanan pasien dala
Bagaimana peran staf dalam melindungi 0

hak pasien dan 5
keluarga 10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian informasi tertulis 0 Acuan:

Kepala/Ketua unit pelayanan pasien tentang hak dan tanggung 5 UU 29/20
Staf pelayanan pasien jawab pasien 10 Kedokteran
Staf keperawatan Penyediaan informasi tentang hak dan tanggung UU
0 jawab 44/20
pasien
5
10 Regulasi RS
Pelaksanaan pemberian informasi tentang 0 Kebijakan
hak dan tanggung jawab 5 pemberian
pasien 10 jawab pasie
Dokumen:
Formulir h
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Regulasi tentang 0 kedokteran

persetujuan tindakan Acuan:
Ketua kelompok staf medis 5 UU 29/20
Staf medis 10 Kedokteran
Staf keperawatan UU 44/20
PMK 290/
Tindakan K
Penetapan staf yang memberikan 0 Manual Pe
informed consentdan diberikan 5 Kedokteran
pelatihan untuk itu 10
Regulasi RS
Kebijaka
Proses pasien atau keluarga menyetujui 0 tindakan ke
atau menolak 5 Daftar t
tindakan kedokteran 10 persetujuan
Dokumen im
Dokumen
Formulir p
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian penjelasan dan 0 Regulasi RS
Ketua kelompok staf medis rencana 5 Kebijaka
Staf medis pengobatan 10 pemberian
Staf keperawatan Pelaksanaan penetapan DPJP 0 pengobatan
sehingga pasien mengenali dokter yang 5 Kebijaka
bertanggung jawab dalam pelayanan 10 tentang pe
kesehatan dirinya
Penyediaan informasi yang diperlukan pasien
0 Dokumen:
atau keluarga
5 Formuli
10 Formuli
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan bila persetujuan tindakan 0 Acuan:

Ketua kelompok staf medis kedokteran diberikan 5 PMK 290/
Staf medis oleh orang lain 10 tindakan ke
Staf keperawatan Keputusan
Dasar pemyusunan panduan persetujuan tindakan
0 HK.00.06.3
kedokteran
5 Persetujuan
10 Concent), 1
Regulasi RS
Pelaksanaan dokumentasi persetujuan tindakan
0 Kebijakan
kedokteran
5 persetujuan
10
Dokumen:
Formulir p
kedokteran
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan untuk mendapat persetujuan 0 Regulasi RS

Kepala unit rekam medis umum dan 5 Kebijakan
Kepala unit pelayanan pelanggan penjelasan lingkup persetujuannya 10 penjelasan
Ketentuan tentang persetujuan umum yang didokumentasikan

0 Dokumen:d
5 Formulir p
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan untuk mendapatkan 0 Acuan:
Ketua kelompok staf medis persetujuan tindakan kedokteran 5 PMK 290/
Kepala unit kamar operasi untuk operasi dan tindakan invasif 10 tindakan ke
Kepala unit rawat inap Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan 0 Keputusan
tindakan kedokter
Staf medis 5 HK.00.06.3
10 Persetujuan
Staf keperawatan
Concent), 1
Pelaksanaan untuk mendapatkan 0
persetujuan tindakan kedokteran 5 Regulasi RS
untuk pemberian transfusi darah 10 Kebijakan
Pelaksanaan untuk mendapatkan 0 persetujuan
persetujuan tindakan kedokteran 5
untuk tindakan dan pengobatan yang 10 Dokumen:
berisiko tinggi Formulir
kedokteran
Kebijakan
persetujuan
Dokumen:
Formulir
Ketentuan yang berwenang memberi 0 kedokteran
penjelasan dalam proses 5
informed consent 10
Dokumentasi penjelasan 0
dan persetujuan tindakan kedokte
5
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penyusunan daftar tindakan dan 0 Daftar tin
Ketua kelompok staf medis pengobatan yang memerlukan 5 memerluka
persetujuan pasien atau keluarga 10 pasien atau
Staf medis Proses penyusunan daftar tindakan dan 0 Dokumen
Staf keperawatan pengobatan yang memerlukan persetujuan 5
pasien 10
atau keluarga
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian informasi bila 0 Regulasi RS

Ketua kelompok staf medis pasien/keluarga mau turut 5 Kebijakan
Staf medis serta dalam penelitian yang relevan 10 pemberian
dengan kebutuhan pengobatan pasien mendapatk
menyangku
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
0 manfaat yang dihara
5 Dokumen:
10 Formulir p
Formulir p
Pelaksanaan pemberian penjelasan 0
tentang potensi 5
ketidak nyamanan dan risiko penelitian 10
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang alternatif

0 lain
5
10
tentang prosedur yang 5
harus diikuti 10
tentang bahwa bila 5
pasien menolak atau mundur dari 10
penelitian, tidak mempengaruhi
pelayanannya
Pelaksanaan tentang proses pengambilan keputusan
0 setelah pem
5
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada0pasien dan

Regulasi RS
keluargan
Ketua kelompok staf medis 5 Kebijakan
Staf medis 10 menyertak
penelitian,
Pelaksanaan pemberian penjelasan 0 investigasi
kepada pasien dan 5
keluarganya tentang manfat dan risiko bagi 10 Dokumen:
peserta penelitian Formulir p
penelitian,
investigasi
Dokumen:
Formulir p
Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada0pasien dan keluargan
5
10

kepada pasien dan 5
keluarganya tentang kalau mengundurkan 10
diri dari keikutsertaan penelitian
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian persetujuan 0 Regulasi RS

Ketua kelompok staf medis keikut sertaan pasien 5 Kebijakan
dalam penelitian klinis 10 sertaan pas
Staf medis Proses dokumentasi yang lengkap atas persetujuan keikut sertaa
0
5
10
Proses pencatatan identitas petugas yang memberikan
0 penjelasa
5 Formulir
10 serta
Pendokumentasian persetujuan dalam rekam medis
0 pasien
5
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pembentukan komite/panitia etik 0 Regulasi RS

Ketua komite/panitia etik penelitian penelitian yang mengawasi 5 Keputus
Anggota komite/panitia etik penelitian seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit 10 /panitia eti
Kebijkan
Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian 0 dan pedom
5 etik penelit
10 Program
Pelaksanaan pengawasan kegiatan 0
penelitian yang 5
mencakup prosedur 10
penelitian yang 5
mencakup prosedur untuk 10
mempertimbangkan risiko dan manfaat
bagi pasien
penelitian yang 5
mencakup prosedur menjaga kerahasiaan 10
dan keamanan
informasi penelitian
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan bila pasien dan keluarganya 0 Regulasi RS

Ketua komite/panitia donasi organ menetapkan untuk 5 Kebijakan
Anggota komite/panitia donasi organ menyumbangkan organ tubuh dan jaringan 10 / transplant
tubuh lainnya
Dokumen im
Dokumen
untuk men
jaringan tu
Regulasi RS
Kebijakan
/ transplant
Penyediaan informasi bagi pasien dan 0 Dokumen im

keluarganya yang berniat 5 Dokumen
menyumbangkan organ tubuh dan jaringan 10 untuk men
tubuh lainnya jaringan tu
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Regulasi rumah sakit tentang cara 0 Acuan:

Ketua komite/panitia donasi organ mendapatkan donor dan 5 UU 36/20
Anggota komite/panitia donasi organ mendonasi organ 10
Regulasi tentang transplantasi 0 Regulasi RS
5 Kebijakan
10 transplanta
Pelatihan staf agar memahami regulasi tentang0transplantasi
5 Dokumen:
10 Formulir p
Pelatihan staf agar memahami isu dan 0 transplanta
perhatian tentang donasi 5 Kerjasama
organ dan ketersediaan transplan 10 kemasyara
Pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor 0hidup
5
10
Kerjasama rumah sakit dengan lembaga kemasyarakatan
0 untuk
5
10
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)

SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pengorganisasian unit kerja yang mengelola edukasi/PKRS

0 Acuan:
Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola 5 UU 36/20
edukasi kepada pasien dan 10 KMK 1426
keluarganya/PKRS Renstra dan RKA yang mendukung 0 Regulasi RS
Pelaksana edukasi (tenaga medis, terselenggaranya 5 Penetapan
keperawatan, farmasi, gizi dsb.) edukasi kepada pasien dan keluarga 10 edukasi da
Pedoman
pelayanan
Pelaksanaan edukasi kepada 0 RKA Ruma
pasien dan keluarga sesuai 5 Program k
dengan program kerja unit 10
kerja/PKRS
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen untuk mengetahui kebutuhan 0 Acuan:

edukasi
5 UU 29/
Pimpinan keperawatan pasien dan keluarga 10 Kedokteran
DPJP Pencatatan hasil asesmen oleh seluruh staf terkait
0 UU
Dokter ruangan (kalau ada) 5 Kesehatan
Pelaksana pelayanan keperawatan, 10 UU 44/
farmasi, gizi dsb. Sakit
PMK 26
PMK 29
Kedokteran
UU
Kesehatan
UU 44/
Sakit
Sistem pencatatan pelaksanaan edukasi oleh0seluruh staf
5 PMK 26
10 PMK 29
Pelaksanaan informed consent dan proses 0 Regulasi RS
pengambilan 5 Kebijakan
keputusan oleh pasien dan atau keluarga 10 Pemberian
memuat :
a. Langkah
Proses pengambilan keputusan pasien 0 keluarga
dan keluarga terkait 5
b.Cara pen
dengan pelayanannya 10
edukasi ya
Pemahaman pasien dan keluarga atas 0 c. Cara ve
kondisi kesehatan dan 5
keluarga m
diagnosis pasti 10
pendidika
Kebijakan
Pasien dan keluarga memahami haknya untuk
0 berpartisipasi pa
tindakan ke
5
10
SASARAN MATERI
DPJP Pelaksanaan asesmen a) sampai dengan e) untuk

0 membuat
Regulasi RS
renc
Dokter ruangan (kalau ada) 5 Kebijakan
Pelaksana pelayanan keperawatan, 10 Rekam Med
farmasi, gizi dsb. asesmen a
Perencanaan edukasi atas hasil asesmen 0 Kebijakan
5 Pemberian
10
Pendokumentasian hasil asesmen dalam rekam0medis
5
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian edukasi untuk 0 Regulasi RS

Pimpinan keperawatan memenuhi kebutuhan 5 Kebijakan
DPJP sesuai kebutuhan pasien 10 Pemberian
Pelaksana pelayanan keperawatan, Kerjasama dengan pihak lain bila 0
farmasi, gizi dsb. diperlukan, dalam upaya 5
mendukung kebutuhan pasien dan sebagai 10
upaya PKRS di komunitas
Bila diperlukan pasien dapat dirujuk ke 0

sumber-sumber yang 5
tersedia di komunitas 10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian edukasi 0 Regulasi RS

Pimpinan keperawatan yang meliputi: 5 Kebijakan
DPJP Penggunaanobat-obatan secara efektif 10
Dokter ruangan (kalau ada) dan aman, serta tentang potensi efek
Pelaksana pelayanan keperawatan, samping obat,
farmasi, gizi dsb. pencegahan terhadap potensi interaksi D
obat dengan obat OTC dan atau makanan
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang 0

keamanan dan efektivitas 5
penggunaan peralatan medis 10
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang 0
diet dan nutrisi yang 5
benar 10
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang manajemen

0 nyeri
5
10
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik0rehabilitasi
5
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses verifikasi bahwa pasien dan keluarga0memahami

Regulasi RS
mat
Pimpinan keperawatan 5 Kebijakan
DPJP 10 Panduan P
Dokter ruangan (kalau ada) Teknis untuk mendorong pasien dan 0 Informasi
Pelaksana pelayanan keperawatan, keuarga untuk bertanya dan 5
farmasi, gizi dsb. memberi pendapat sebagai peserta aktif 10 Dokumen im
Materi ed
Materi tertulis sebagai pelengkap edukasi dan

0 informasi yang dis
5
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kapan edukasi kolaboratif diberikan 0 Regulasi RS

Pimpinan keperawatan 5 Kebijakan/
DPJP 10 Pemberian
Dokter ruangan (kalau ada) Persyaratan dan kompetensi staf RS yang boleh
0 memberikan eduk
Pelaksana pelayanan keperawatan, 5 Dokumen:
10
farmasi, gizi dsb. Materi ed
Sertifikat
Waktu yang disediakan untuk pemberian edukasi 0
Bukti pem
5
10
Kompetensi petugas yang memberikan edukasi 0
5
10
AN PASIEN (PMKP)
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah 0 Acuan:
Ketua dan anggota sakit dalam menyusun 5 Pedoman
Komite/Tim/Panitia Mutu dan rencana peningkatan mutu dan 10 Mutu Rumah
keselamatan pasien
Keselamatan Pasien Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah 0 Regulasi RS
sakit dalam menetapkan keseluruhan 5 Program U
proses atau 10 Mutu dan K
mekanisme dari program peningkatan Kebijakan
mutu dan keselamatan pasien monitoring/
program pe
Laporan Pimpinan RS tentang program 0 Keselamata
peningkatan mutu dan 5
keselamatan pasien kepada pemilik rumah 10 Dokumen:
sakit Notulen
Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan
0 Mutudan ke
mutu
5 Laporan
10 dan keselam

SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi partisipasi pimpinan RRS 0 Acuan:
Ketua dan anggota Panitia Mutu dan dalam program 5 PMK 1691
Keselamatan Pasien peningkatan mutu dan keselamatan 10 Keselamata
Kepala unit kerja pasien Pedoman
Program PMKP ada di seluruh unit di RS 0 Mutu Pelay
(ada sasaran mutu di 5 Panduan
setiap unit kerja) 10 Pasien Rum
Isi program PMKP 0 Depkes
5 2008
10
Pelaporan indikator mutu dari semua unit/ departemen
0 Regulasi RS
5 Program P
10
Penerapan pendekatan sistemik dalam 0 Keselamata
program peningkatan 5
mutu dan keselamatan pasien (Isi 10
Program PMKP)
Dokumen:
Laporan
keselamata
Sensus ha
Notulen ra
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Prioritas kegiatan evaluasi yang ditetapkan Pimpinan
0 Regulasi RS
RS
Ketua dan anggota Panitia Mutu dan 5 Program P
Keselamatan Pasien 10 Keselamata
Kepala unit kerja Prioritas peningkatan mutu da 0 Penetapa
Seluruh staf RS/pekerja dalam lingkungan keselamatan pasien yang 5 evaluasi
RS terkait sasaran keselamatan pasien ditetapkan Pimpinan RS 10
Penerapan sasaran keselamatan pasien 0 Dokumen:
ditetapkan Pimpinan RS 5 Bukti eval
sebagai salah satu prioritas 10 Bukti sas
merupakan
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan bantuan teknologi atau 0 Observasi :
Ketua dan anggota Panitia Mutu dan lainnya oleh pimpinan RS 5 Ada softw
Keselamatan Pasien untuk menelusuri dan membandingkan 10 analisa dat
Kepala unit kerja hasil dari evaluasi
Dokumen :
Bantuan tersebut sesuai dengan sumber daya yang

0 Ada
ada di rumah
a
5 komputer, s
10 manajemen
peningkata
pasien.
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan penyampaian informasi 0 Dokumen :
Ketua dan anggota panitia mutu dan tentang peningkatan 5 Kebijaka
keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien kepada staf 10 informasi
Bukti in
Pelaksanaan komunikasi secara reguler 0
melalui saluran yang 5
efektif 10
Pelaksanaan komunikasi dilakukan 0

termasuk kemajuan 5
dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 10
pasien
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pelatihan bagi staf sesuai dengan

0 Dokumen:
peranan mereka d
Manajer SDM 5 Program p
Kepala unit diklat 10 Bukti pela
Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan

Pelatihan Materi pe
dilakukan oleh seorang individu yang0berpengetahuan
pasien
5 Kualifikas
10
Pelaksanaan pelatihan staf sesuai dengan0pekerjaan rutin mereka
5
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Adanya rancangan proses yang baru 0 Regulasi RS
Ketua dan anggota panitia mutu dan atau yang dimodifikasi terhadap 5 Pedoman
keselamatan pasien peningkatan mutu dan 10 Mutu/Desig
alat ukur program
Penggunaan elemen dalam Maksud dan 0
Tujuan Dokumen:
dari huruf a s/d i
5 Evaluasi d
10 Penetapa
Data yan
Pemilihan indikator untuk melaksanakan evaluasi
0
5
10
Data yan
Tersedianya data sebagai indikator yang 0

digunakan untuk 5
mengukur proses yang sedang berjalan 10

SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh pimpinan
0 Acuan:
RS denga
Ketua dan anggota panitia mutu 5 PMK 1438
10 Pelayanan K
dan keselamatan pasien pedoman praktik klinis, clinical Regulasi RS
pathways dan/atau protokol klinis Pedoman
Pathway, Pr
Penetapan pedoman praktik klinis, clinical0pathways dan/atau pro
5 Dokumen:
10 Bukti
pathway di
Bukti tela
Pelaksanaan pedoman praktik klinis dan 0
clinical pathways atau 5
protokol klinis di setiap area prioritas yang 10
ditetapkan
Bukti bahwa penggunaan pedoman 0
praktik klinis, clinical 5
pathways dan atau protokol klinis telah 10
mengurangi adanya variasi dari proses
dan hasil (outcomes)
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Area yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit untuk
0 penilaian
Regulasi RS
dan
Ketua dan anggota panitia mutu 5 Program P
10 Keselamata
Pelaksanaan penilaian yang merupakan 0 Sistem pe
bagian dari program peningkatan mutu 5
dan 10 Dokumen:
keselamatan pasien Data indi
Hasil penilaian disampaikan kepada 0 Laporan
pihak terkait dalam 5
mekanisme pengawasan dan secara 10
berkala kepada pimpinan
dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.

SASARAN MATERI
Pimpinan RS Indikator yang ditetapkan untuk setiap 0 Regulasi :
Ketua dan anggota panitia mutu area klinis yang disebut di 5 Kebijakan in
Kepala unit kerja 1) sampai 11) di Maksud dan 10 Pencatatan
Tujuan.
Paling sedikit ada 5 indikator yang harus 0 Dokumen:
ditetapkan dari 11 5 Data indi
indikator klinis. 10 Hasil eva
Pencatatan
Dokumen:
Data indi
Hasil eva
Adanya muatan ilmu (science) 0
dan bukti (evidence) untuk 5
mendukung setiap indikator yang dipilih. 10
Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses

0 dan hasil (outc
5
10
Penetapan cakupan, metodologi dan 0
frekuensi untuk setiap 5
indikator 10
Pelaksanaan evaluasi terhadap data 0
penilaian klinis untuk 5
melakukan evaluasi terhadap efektivitas 10
dari upaya peningkatan mutu
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS indikator kunci yang ditetapkan untuk 0 Regulasi :
Ketua dan anggota panitia mutu dan setiap area manajerial 5 Penetapan
keselamatan pasien yang diuraikan di a) sampai i) dari 10 sakit.
Kepala unit kerja Maksud dan Tujuan. Sistem pe
Landasan ilmu dan bukti (evidence) 0
untuk data. masin
mendukung
5
10 Dokumen:
Data indi
Pelaksanaan penilaian mencakup 0 Hasil eva
struktur, proses dan hasil 5
(outcome) 10
Penetapan cakupan, metodologi dan 0
frekuensi untuk setiap 5
indikator 10
Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian
0 manajerial untuk m
5
10

SASARAN MATERI
Pimpinan RS indikator kunci yang ditetapkan pimpinan 0manajerial dan
Regulasi:
klinis u
Ketua dan anggota panitia keselamatan 5 Penetapan
pasien 10 pasien di ru
Kepala unit kerja Panduan S
Penilaian Sasaran Keselamatan 0 dan analisa
Pasien termasuk area-area yang 5
ditetapkan di Sasaran 10 Dokumen:
Keselamatan Pasien I sampai VI
Data indi
Pelaksanaan penggunaan data penilaian untuk0menilai efektivita
Hasil eva
5
10

SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan analisis terhadap data yang dikumpulkan,
0 Regulasi :
dan diuba
Ketua dan anggota panitia mutu dan 5 Panduan s
keselamatan pasien 10 pelaporan i
Kepala unit kerja Keterlibatan personil yang mempunyai 0 validasi dat
pengalaman klinis 5
atau manajerial, pengetahuan dan 10
keterampilan dalam proses Dokumen:
Metoda dan tehnik-tehnik statistik yang 0 Data indi
digunakan dalam 5 Hasil eva
melakukan analisis dari proses 10
Pelaporan hasil analisis kepada mereka 0
yang bertanggung jawab 5
untuk melakukan tindak lanjut 10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan analisis data sesuai dengan proses
0 yang Dokumen:
sedang dik
Ketua dan anggota panitia mutu dan 5 Data indi
keselamatan pasien 10 Hasil eva
Kepala unit kerja Penetapan rumah sakit tentang 0
frekuensi pelaksanaan analisis 5
data 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan
0 Dokumen
waktu ke wak:
Ketua dan anggota panitia mutu dan 5 Hasil ana
keselamatan pasien 10
Kepala unit kerja Analisis dilakukan dengan membuat 0
perbandingan dengan 5
rumah sakit lain yang sejenis/setara 10
Melaksanakan perbandingan dengan 0

standar, bila 5
memungkinkan 10
Perbandingan dilakukan dengan carayan g baik0dan benar
5
10
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pengintegrasian kegiatan validasi0data kedalam
Regulasipro
:
Ketua dan anggota panitia mutu dan 5 SPO valida
Kepala unit kerja Dokumen :
Ada proses validasi data secara internal 0 Hasil vali
yang memasukkan hal- 5
hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari 10
Maksud dan tujuan.
Proses validasi data yang dilaksanakan, 0

memuat paling 5
sedikit indikator yang dipilih seperti yang 10
diharuskan di PMKP.3.1.

SASARAN MATERI
Pimpinan RS Ditunjukkan bahwa data yang 0 Regulasi :
Ketua dan anggota panitia mutu dan disampaikan ke publik dapat di 5 SPO valida
keselamatan pasien pertanggungjawabkan oleh Piminan rumah 10
sakit dari segi mutu dan hasilnya Dokumen :
(outcome). Hasil vali
Bukti bahwa data yang disampaikan 0 Data yan
kepada publik telah 5
dievaluasi dari segi validitas dan 10
reliabilitasnya.
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan definisi kejadian sentinel oleh Pimpinan
0 Regulasi
rumah : y
sakit,
Ketua dan anggota panitia keselamatan 5 Definisi se
pasien 10 Panduan S
pelaporan i
Hasil analisis akar masalah RCA 0 Dokumen :

terhadap semua kejadian 5 Hasil Ro
sentinel yang terjadi dalam batas waktu 10 adanya Insi
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah Tindak l
sakit
Pelaksanaan analisis bila terjadi insiden 0
5
10
Tindak lanjut Pimpinan rumah sakit berdasarkan
0 hasil RCA
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan analisis secara intensif 0
Ketua dan anggota panitia keselamatan terhadap data saat 5
pasien terjadi KTD 10
Analisis yang dilakukan bila terjadi reaksi transfusi
0
5
10
Analisis yang dilakukan terhadap semua 0
reaksi obat yang tidak 5
diharapkan yang serius, sesuai definisi 10
yang ditetapkan rumah sakit

kesalahan medis (medical 5
error) yang signifikan 10
ketidakcocokan 5
(discrepancy) antara diagnosis pra dan 10
pasca operasi
Analisis yang dilakukan terhadap KTD atau pola0 KTD selama se
5
10
Analisis yang dilakukan terhadap 0
kejadian lainnya yang ditetapkan 5
oleh rumah sakit 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan rumah sakit tentang definisi KNC 0
Ketua dan anggota panitia keselamatan 5
pasien 10
Penetapan rumah sakit tentang jenis 0

kejadian yang harus 5
dilaporkan sebagai KNC 10
Penetapan rumah sakit tentang proses untuk 0
melakukan pelapo
5
10
Pelaksanaan analisis data dan tindakan 0
yang diambil untuk 5
mengurangi KNC 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program dan melaksanakan peningkatan mutu
0 dan keselamata
Ketua dan anggota panitia mutu dan 5
Adanya proses yang konsisten untuk 0

melakukan identifikasi area 5
prioritas untuk perbaikan sebagaimana 10
yang ditetapkan pimpinan
Pelaksanaan pendokumentasian 0
perbaikan yang dicapai dan 5
upaya mempertahankannya. 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 0
Ketua dan anggota panitia mutu dengan 5
memasukkan area yang ditetapkan 10
pimpinan rumah sakit
Penyediaan sumber daya manusia atau 0
lainnya yang 5
dibutuhkan untuk melaksanakan 10
peningkatan mutu
Perencanaan dan pengujian terhadap 0
perubahan-perubahan 5
yang akan dilaksanakan 10
Pelaksanaan perubahan yang menghasilkan peningkatan
0
5
10
Adanya data yang menunjukkan bahwa 0
peningkatan tercapai 5
secara efektif dan langgeng 10
Penyusunan perubahan kebijakan yang 0
diperlukan untuk 5
merencanakan, untuk melaksanakan 10
pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
mempertahankannya
Pendokumentasian perubahan yang berhasil dilakukan
0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kerangka acuan yang ditetapkan 0
Ketua dan anggota panitia mutu dan Pimpinan rumah sakit tentang manajemen 5
keselamatan pasien risiko yang meliputi a) sampai f) yang 10
dimuat di Maksud dan Tujuan.
Adanya pendokumentasian paling sedikit 0

setiap tahun 5
terhadap penggunaan alat pengurangan- 10
proaktif-terhadap- risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko
Rancangan ulang yang ditetapkan 0

Pimpinan rumah sakit nerdasarkan hasil 5
analisis, untuk 10
proses yang mengandung risiko tinggi.
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

Telusur Skor
Sasaran Materi
Pimpinan RS Proses penyusunan rencana rumah sakit untuk 0melaksanakan P
Ketua dan anggota Tim PONEK 5
Kepala unit kerja dan pelaksana PONEK 10
(tenaga medis, keperawatan, farmasi, gizi Lingkup PONEK yang dilaksanakan, strategi
0 pelaksanaan, meka
dsb.) 5
10
Penyusunan regulasi, penyediaan 0

fasilitas dan dukungan pembiayaan dalam 5
RKA serta 10
realisasinya
Pembentukan Tim/Panitia 0
PONEK, pengorganisasian, pedoman kerja, 5
program kerja, monitoring dan evaluasi 10
pelaksanaannya
Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan PONEK

0
5
10
Pelaksanaan rujukan 0
5
10
Telusur Skor
Skor
Sasaran Materi
Pimpinan RS Rencana rumah sakit untuk 0
Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS melaksanakanpelayanan 5
Kepala unit kerja dan pelaksana HIV/AIDS 10
pelayanan HIV/AIDS (tenaga medis,
keperawatan dsb.) Lingkup pelayanan HIV/AIDS yang 0
dilaksanakan, strategi pelaksanaan, 5
mekanisme 10
monitoring dan evaluasi, serta sistem
pelaporannya

fasilitas dan dukungan 5
pembiayaan dalam RKA serta realisasinya 10
Pembentukan Tim/Panitia pelayanan 0

HIV/AIDS, 5
pengorganisasian, operasional, program 10
kerja, monitoring dan evaluasi
pelaksanaannya
Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan pelayanan
0 HIV/AIDS
5
10
5
10
Pelaksanaan pelayanan VCT, ART, PMTCT,0IO, ODHA dgn faktor
5
10
Telusur Skor
Sasaran Materi
Pimpinan RS Rencana rumah sakit untuk 0
Ketua dan anggota Tim DOTS TB melaksanakan pelayanan DOTS 5
Kepala unit kerja dan pelaksana TB 10
pelayanan DOTS TB (tenaga medis, Lingkup pelayanan DOTS TB yang dilaksanakan,
0 strategi pelaks
keperawatan, farmasi 5
dsb.) 10
sistem pelaporannya

fasilitas dan dukungan 5
pembiayaan dalam RKA serta realisasinya 10
Pembentukan Tim/Panitia pelayanan 0

DOTS TB, pengorgnisasian, operasional, 5
program kerja, monitoring dan evaluasi 10
pelaksanaannya
Pelaksanaan pelatihan untuk 0

meningkatkan pelayanan DOTS 5
TB 10
5
10
PELAYANAN (APK)
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Pelaksanaan skrining pada kontak 0

Staf Keperawatan pertama di dalam atau di luar rumah sakit 5
Staf Laboratorium dan 10
Pemeriksaan Penunjang Penentuan apakah kebutuhan 0
Tim Dokter dan Dokter Gigi pasien sesuai misi dan sumber daya 5
Pasien rumah sakit 10
Penerimaan pasien dilakukan bila n 0

rumah sakit mampu menyediakan 5
pelayanan yang dibutuhkan pasien 10
Proses melengkapi skrining dengan 0

hasil tes diagnostik dan tanggung jawab 5
untuk membuat keputusan pasien 10
diterima atau dirujuk
Adanya regulasi tentang standar 0
pelaksanaan skrining dan tes diagnosis 5
yang diperlukan sebelum penerimaan 10
pasien
Pelaksanaan tindakan tidak 0
merawat atau memindahkan atau merujuk 5
pasien sebelum hasil tes yang dibutuhkan 10
tersedia
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan standar proses 0

Kepala dan staf unit rekam medis pendaftaran pasien rawat jalan dan 5
Kepala dan staf unit gawat darurat pelaksanaan proses sesuai standar 10
Staf medis Penyusunan standar proses admisi 0
Pasien pasien rawat inap dan pelaksanaan proses 5
sesuai standar 10

penerimaan pasien emergensi ke rawat 5
inap dan pelaksanaan proses sesuai 10
standar
penahanan pasien untuk observasi 5
dan pelaksanaan proses sesuai 10

standar

penanganan pasien bila tempat tidur tidak 5
tersedia dan pelaksanaan proses sesuai 10
standar di seluruh rumah sakit
Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis0tentang proses pene
5
10
Sosialisasi dan edukasi kepada 0

seluruh petugas terkait tentang 5
ketentuan prosedur dan pelaksanaannya 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Pelaksanaan proses triase berbasis 0

Kepala Unit dan Staf bukti untuk memprioritaskan pasien 5
Keperawatan sesuai dengan kegawatannya 10
Pasien
Pelatihan staf terkait tentang penggunaan kriteria

0 triase berbasis
5
10
Pelaksanaan penanganan pasien 0

sesuai prioritas urgensi 5
kebutuhannya 10
Pemeriksaan dan stabilisasi pasien 0
emergensi sesuai kemampuan rumah sakit 5
sebelum pasien ditransfer 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Pelaksanaan skrining untuk membantu staf mengetahui
0 kebutuh
Staf Keperawatan 5
Staf Laboratorium dan 10
Pemeriksaan Penunjang Pemilihan pelayanan sesuai 0
Pasien kebutuhan berdasarkan hasil skrining 5
10
Penentuan prioritas kebutuhan 0
pasien terkait pelayanan preventif, kuratif, 5
rehabilitatif, dan paliatif 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Pemberian informasi kepada pasien 0

Staf Admission Rawat Inap dan bila akan terjadi penundaan pelayanan 5
Rawat Jalan atau pengobatan 10
Tim Medical Information Pemberian informasi kepada pasien 0
tentang alasan penundaan dan tentang 5
Staf Keperawatan
alternatif yang tersedia sesuai keperluan 10
Pasien klinik pasien
Pencatatan informasi dalam rekam 0
medis pasien 5
10
Penyusunan kebijakan dan 0
prosedur tertulis yang mendukung 5
pelaksanaan pemberian informasi secara 10
konsisten
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Staf Admission Rawat Inap dan Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya
0 saat admisi
Rawat Jalan 5
Tim Dokter dan Dokter Gigi 10
Tim Medical Information
Staf Keperawatan Pemberian informasi kepada pasien 0
Pasien dan keluarganya tentang pelayanan yang 5
ditawarkan 10
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya

0 tentang has
5
10
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya

0 tentang est
5
10
Pemberian informasi yang 0

memadai bagi pasien dan keluarganya 5
untuk mengambil keputusan secara benar 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi hambatan yang ada pada pasien 0

Staf Admission Rawat Inap dan 5
Rawat Jalan 10
Tim Dokter dan Dokter Gigi Penyusunan prosedur untuk mengatasi atau0membatasi hambata
Tim Medical Information 5
Staf Keperawatan 10
Pasien
Penyusunan prosedur untuk mengurangi dampak0 dari hambatan
5
10
Pelaksanaan prosedur tersebut di 0
atas 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan kriteria masuk atau 0

Staf Admission Rawat Inap dan pindah dari pelayanan intensif atau 5
Rawat Jalan pelayanan khusus termasuk penelitian dan 10
Tim Dokter dan Dokter Gigi program yang sesuai dengan kebutuhan
pasien
Staf Keperawatan
Penyusunan kriteria secara tepat 0
dan didasarkan pada fisiologi 5
10
Pengembangan kriteria dengan 0
mengikutsertakan staf 5
10
Pelatihan staf untuk melaksanakan 0
kriteria 5
10
Pemeriksaan rekam medis pasien 0
yang diterima masuk unit pelayanan 5
spesialistis atau intensif mengenai bukti- 10
bukti yang memenuhi kriteria yang tepat
untuk pelayanan yang dibutuhkan
Pemeriksaan rekam medis pasien 0

yang dipindahkan atau keluar dari 5
unit pelayanan spesialistis atau intensif 10
mengenai bukti-bukti yang menyatakan
pasien tidak memenuhi kriteria yang tepat
untuk unit tersebut
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Penetapan desain dan pelaksanaan 0

Tim Dokter dan Dokter Gigi proses yang mendukung kontinuitas 5
Staf Keperawatan pelayanan dan koordinasi pelayanan 10
Staf Laboratorium dan meliputi semua yang tercantum di atas
Tim Customer Service, atau yang Penyusunan kriteria dan kebijakan 0
terkait tentang tata cara transfer pasien yang 5
Pasien tepat di rumah sakit 10
Koordinasi dan pelaksanaan secara 0
berkesinambungan meliputi seluruh fase 5
pelayanan pasien 10
Umpan balik pasien dan 0

keluarganya 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Koordinasi staf yang bertanggung jawab pelayanan

0 selama pasie
Staf Keperawatan 10
Staf Farmasi
Staf Rehabilitasi Medik
Staf Gizi
Pelatihan staf terkait dalam 0
Staf Laboratorium dan pelayanan pasien 5
Pasien
Pengenalan staf terkait oleh 0
seluruh staf rumah sakit (gathering?), 5
penggunaan name tag? 10
Proses melengkapi dokumen 0

rencana pelayanan pasien dalam status 5
pasien 10
Penyusunan kebijakan tentang 0
perpindahan tanggung jawab pelayanan 5
pasien dari staf yang satu ke staf yang lain 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Proses merujuk atau memulangkan 0
Tim Dokter dan Dokter Gigi pasien berdasarkan status kesehatan dan 5
Staf Keperawatan kebutuhan pelayanan selanjutnya 10
Pasien
Penyusunan kriteria pasien yang 0

siap dipulangkan 5
10
Proses merujuk dan memulangkan 0
pasien mengikutsertakan keluarga dan 5
bisa dilakukan lebih awal jika diperlukan 10
Proses merujuk dan memulangkan 0

pasien berdasarkan kebutuhannya 5
10
Penyusunan kebijakan yang 0
mengatur rencana pemulangan pasien 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Perencanaan pemulangan pasien dilakukan 0dengan mempertimb

Staf Keperawatan 10
Identifikasi organisasi dan individu 0

penyedia layanan kesehatan di 5
lingkungannya yang berkaitan dengan 10
pasien dan pelayanan yang ada di rumah
sakit
Proses merujuk keluar rumah sakit 0
ditujukan kepada individu atau badan 5
secara spesifik bila memungkinkan 10
Proses merujuk dilakukan untuk 0

pelayanan penunjang bila memungkinkan 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Pembuatan resume pasien pulang 0

Tim Dokter dan Dokter Gigi oleh DPJP sebelum pasien pulang 5
Staf Keperawatan 10
Pembuatan resume mencantumkan instruksi tindak
0 lanjut
5
10
Pendokumentasian salinan 0
ringkasan pelayanan pasien dalam rekam 5
medis pasien 10
Pemberian salinan resume pasien 0
pulang kepada pasien atau keluarganya 5
10
Pemberian salinan resume pasien pulang kepada0praktisi keseha
5
10
Penyusunan kebijakan dan 0
prosedur tentang kapan resume pasien 5
pulang harus dilengkapi dan dimasukkan 10
ke rekam medis pasien
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan
0 alasan pasien
Staf Keperawatan 5
10
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan

0 temuan fisik d
5
10
Pembuatan resume pasien pulang 0
mencantumkan prosedur diagnostik dan 5
terapeutik yang telah dilakukan 10

mencantumkan medikamentosa termasuk 5
obat waktu pulang 10
mencantumkan keadaan/status pasien 5
pada saat pulang 10
mencantumkan instruksi untuk 5
tindak lanjut atau kontrol 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi pelayanan lanjutan 0

Tim Dokter dan Dokter Gigi mana dalam resume yang pertama 5
Staf Unit Rekam Medis dilaksanakan 10
Identifikasi bagaimana resume pelayanan dijaga0kelangsunganny
5
10
Penetapan format dan isi resume 0
pelayanan 5
10
Penentuan tentang apa yang 0
dimaksud dengan resume saat ini 5
10
Pengecekan apakah rekam medis berisi daftar resume
0 secara len
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Pemberian instruksi tindak lanjut 0

Tim Medical Information dalam bentuk dan cara yang mudah 5
Staf Keperawatan dimengerti pasien dan keluarganya 10
Pasien
Tim Medical Information
Staf Keperawatan
Pasien Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya
0 tentang kapan
5
10
Pemberian instruksi pada pasien 0

dan keluarganya tentang kapan dan 5
bagaimana mendapatkan pelayanan yang 10
mendesak
Pemberian instruksi kepada 0
keluarga pasien untuk pelayanan 5
terkait kondisi pasien 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan proses penatalaksanaan dan tindak

0 lanjut bagi pasie
Staf Keperawatan 10
Pemberitahuan kepada keluarga 0

pasien yang dokter 5
10
Pelaksanaan proses sesuai hukum dan peraturan0yang berlaku
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Proses merujuk pasien berdasarkan 0

Staf Keperawatan kebutuhan pasien untuk pelayanan 5
Staf Ambulans berkelanjutan 10
Staf Rumah Tangga (pengadaan alat) Proses merujuk mencakup pengalihan tanggung 0jawab ke rumah
5
10
Proses merujuk menunjuk orang 0
atau badan yang bertanggung jawab 5
selama proses rujukan serta peralatan 10
yang dibutuhkan selama transportasi
Proses merujuk menjelaskan situasi 0

di mana rujukan tidak mungkin 5
dilaksanakan 10
Proses merujuk pasien dilakukan 0
secara tepat ke rumah sakit penerima 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Proses merujuk menentukan bahwa 0

Tim Dokter dan Dokter Gigi rumah sakit penerima dapat menyediakan 5
kebutuhan pasien yang akan dirujuk 10
Penjalinan kerjasama resmi/tidak 0

resmi dengan rumah sakit penerima yang 5
kepadanya pasien sering dirujuk 10
TELUSUR SKOR
SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Pengiriman informasi kondisi klinis 0

Staf Keperawatan atau resume pasien bersama pasien 5
Staf Ambulans 10
Pembuatan resume klinis mencakup status pasien
0
5
10
Pembuatan resume klinis 0
mencakup prosedur dan tindakan lain 5
yang telah dilakukan 10
Pembuatan resume klinis 0
mencakup kebutuhan pasien akan 5
pelayanan lebih lanjut 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Monitor pasien selama proses rujukan 0
Staf Keperawatan 5
10
Pelatihan kompetensi staf yang 0
melakukan monitor agar disesuaikan 5
dengan kondisi pasien 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Pencatatan dalam rekam medis 0

Staf Keperawatan pasien yang pindah tentang nama rumah 5
sakit tujuan dan nama staf yang 10
menyetujui penerimaan pasien
Pencatatan dalam rekam medis 0

pasien yang pindah tentang hal-hal lain 5
yang diperlukan sesuai dengan kebijakan 10
rumah sakit yang merujuk
Pencatatan alasan rujukan dalam 0

rekam medis pasien 5
10
pasien tentang kondisi khusus 5
sehubungan dengan proses rujukan 10
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang
0 segala perubahan
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila
0 pasien dirujuk
Staf Keperawatan 5
Staf Ambulans 10
Staf Ambulans
Penyediaan dan pengaturan 0

transportasi sesuai dengan 5
kebutuhan dan status pasien 10
Pengadaan kendaraan transportasi 0
rumah sakit yang memenuhi hukum dan 5
peraturan yang berlaku berkenaan dengan 10
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
kendaraan
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan

0 dengan kebu
5
10
Proses melengkapi semua 0

kendaraan untuk transportasi, baik 5
kontrak maupun milik rumah sakit dengan 10
peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dibawa
Monitor kualitas dan keamanan 0

transportasi yang disediakan atau dikelola 5
rumah sakit termasuk proses menanggapi 10
keluhan
ASESMEN PASIEN (AP)
TELUSUR SKOR
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang
0 harus terse
Kepala Unit Rawat Jalan 5
Kepala Unit Rawat Inap 10
Pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmen informasi dan 0
informasi yang harus tersedia 5
untuk pasien rawat jalan 10
Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan
0 untuk
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis 0
Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksana keperawatan Penetapan tenaga kesehatan yang dapat 0
melakukan ases
Pelaksana Rekam Medis 5
10
Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat
0 inap
5
10
Penetapan minimal asesmen untuk pasien0rawat jalan
5
10
TELUSUR SKOR
SKOR
Telusur individu: Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat 0
Pimpinan RS inap dan rawat jalan termasuk: 5
Kepala Unit Rawat Jalan Riwayat kesehatan 10
Kepala Unit Rawat Inap Pemeriksaan fisik
Pelaksana medis Pelaksanaan asesmen psikologis 0
Pelaksana keperawatan 5
Pelaksana Rekam Medis 10
Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi 0
5
10
Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen 0
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan,
0 pemeri
Pelaksana medis pasien

Pelaksana keperawatan
Pelaksanaan asesmen keperawatan yang 0

terdokumentasi, untuk menetapkan 5
kebutuhan keperawatan pasien, serta 10
asesmen lain sesuai kebutuhan pasien
Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis

0
5
10
Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam
0 medis
5
10
Regulasi terkait semua uraian di atas 0
5
10
TELUSUR SKOR
Kepala Unit Gawat Darurat Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat
0 darurat
Pelaksana medis dan keperawatan UGD 5
10
Pelaksanaan asesmen keperawatan 0
untuk pasien gawat 5
darurat 10
Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas
0 dan diagnosis p
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Penetapan kerangka waktu pelaksanaan 0
Ketua kelompok dan staf medis asesmen pada 5
semua pelayanan 10
Pelaksanaan asesmen sesuai dengan 0

kerangka waktu yang 5
ditetapkan rumah sakit 10
Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien0rawat inap
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen medis awal 0
Ketua kelompok dan staf medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak 5
Kepala unit/kepala ruang dan rawat inap atau 10
lebih cepat
pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmen keperawatan awal 0
dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak 5
rawat inap atau lebih cepat 10
Pelaksanaan asesmen awal medis yang 0

dilakukan sebelum pasien di 5
rawat inap, atau sebelum tindakan pada 10
rawat jalan di rumah sakit, yang tidak
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan
fisik telah diulangi
Pelaksanaan pencatatan perubahan 0

kondisi pasien yang 5
signifikan untuk asesmen yang dilakukan 10
kurang dari 30 hari, pada saat pasien
masuk rawat inap
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen0pada rekam me
Ketua kelompok dan staf medis 5
Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana 10
keperawatan Kemudahan dalam menemukan kembali 0
hasil asesmen di rekam 5
medis oleh mereka yang memberikan 10
pelayanan kepada pasien
Pelaksanaan asesmen medis yang 0
dicatat dalam rekam medis dalam waktu 5
24 jam setelah pasien di 10
rawat inap
Pelaksanaan asesmen keperawatan yang 0
dicatat dalam 5
rekam medis dalam waktu 24 jam setelah 10
pasien di rawat inap
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi
0 pasien yang
Kepala unit/kepala ruang unit kerja 10
terkait Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis
0 sebelum oper
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen nutrisi 0
terkait
Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen
0 nutrisi
10
Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan0 risiko nutrisiona
5
10
Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut0 oleh staf yang kom
5
10
Proses skrining untuk menilai 0

kebutuhan asesmen fungsional 5
lebih lanjut sebagai bagian dari 10
asesmen awal
Pelaksanaan konsultasi untuk pasien 0
yang memerlukan 5
pelaksanaan asesmen fungsional sesuai 10
kriteria
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen nyeri 0
terkait Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri 0
10
Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis

0 beserta tindak
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Penetapan dan pelaksanaan asesmen 0
Ketua kelompok dan staf medis tambahan, khusus, atau lebih mendalam: 5
Kepala unit/kepala ruang unit kerja o Anak-anak 10
terkait o Dewasa Muda
Pelaksana keperawatan o Lanjut usia yang lemah
o Sakit terminal
o Pasien dengan rasa nyeri yang kronis
dan intens
o Wanita dalam proses melahirkan
o Wanita dalam proses terminasi
kehamilan
o Pasien dengan kelainan emosional atau
gangguan jiwa
o Pasien diduga ketergantungan obat atau
alkohol
o Korban kekerasan atau terlantar
o Pasien dengan infeksi atau penyakit
menular
o Pasien yang mendapatkan kemoterapi
atau radiasi
o Pasien yang daya imunnya direndahkan
Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk 0

pasien dengan kebutuhan 5
khusus sesuai dengan kebutuhan pasien 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan
0 meninggal
terkait
Pelaksana keperawatan Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen
0
5
10
Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis 0
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya0kebutuhan tam
terkait
Pelaksana keperawatan Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam
0 medis
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya
0 dala
10
Kepala unit/kepala ruang unit kerja Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan
0 pasi
terkait 5
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan
0 respons pasien t
terkait
Pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan 0pengobatan lanj
5
10
Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai

0 dengan kondis
5
10
Pelaksanaan asesmen ulang oeh 0

dokter sekurang-kurangnya setiap hari, 5
termasuk akhir minggu, selama fase akut 10
dari perawatan dan pengobatannya.
Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut,

0 ditetapkan ba
5
10
menetapkan interval minimum

untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus
seperti ini
Bukti pelaksanaan asesmen ulang 0

didokumentasikan dalam rekam medis 5
pasien 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten
0 untuk m
terkait
Pelaksana keperawatan Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan
0 lisensi, s
5
10
Pelaksanaan asesmen gawat 0
darurat oleh petugas yang kompeten 5
10
Pelaksanaan asesmen keperawatan 0
oleh mereka yang kompeten 5
10
Pelaksanaan bahwa mereka yang 0
kompeten melaksanakan asesmen 5
dan asesmen ulang terhadap pasien, dan 10
tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan bahwa data dan 0
Ketua kelompok dan staf medis informasi asesmen pasien dianalisis dan 5
Kepala unit/kepala ruang unit kerja diintegrasikan 10
terkait Mereka yang bertanggung jawab 0
Pelaksana keperawatan atas pelayanan pasien diikutsertakan 5
dalam proses 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan rumah sakit Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan
0 hasil a
terkait Pasien dan keluarga diberi 0
Pelaksana keperawatan informasi tentang hasil dari proses 5
asesmen dan setiap diagnosis yang telah 10
ditetapkan apabila diperlukan
Pelaksanaan pemberian informasi 0
kepada pasien dan keluarganya tentang 5
rencana pelayanan dan pengobatan, dan 10
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelayanan laboratorium harus 0
Kepala unit laboratorium memenuhi standar, nasional, 5
Pelaksana laboratorium undang-undang dan peraturan. 10
Tersedia pelayanan laboratorium yang 0

adekuat, teratur dan 5
nyaman untuk memenuhi kebutuhan 10
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia

0 selama 2
5
10
Pemilihan pelayanan laboratorium diluar 0
rumah sakit 5
berdasarkan reputasi yang baik dan yang 10
memenuhi undang- undang dan
peraturan.
Pemberitahuan kepada pasien bahwa 0
ada hubungan antara 5
dokter yang merujuk dengan pelayanan 10
laboratorium diluar rumah sakit (sebagai
pemilik)
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelaksanaan program keselamatan/keamanan 0
laboratorium yan
Kepala unit laboratorium 5
Pelaksana laboratorium 10
Program keselamatan/keamanan 0
laboratorium merupakan bagian dari 5
program manajemen 10
keselamatan / keamanan rumah sakit, dan
dilaporkan sekurang- kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan
Ada regulasi dan pelaksanaan tentang penanganan
0 dan pembu
5
10
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang

0 dijabarkan me
5
10
Pelaksanaan orientasi untuk staf 0

laboratorium tentang prosedur 5
dan praktik keselamatan/keamanan kerja 10
Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium0tentang prosedu

5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Penetapan petugas yang melaksanakan 0
Kepala unit laboratorium pemeriksaan 5
Pelaksana laboratorium laboratorium, dan staf yang mengarahkan 10
atau mensupervisi pelaksanaan
pemeriksaan
laboratorium
Staf yang melaksanakan pemeriksaan 0

laboratorium 5
memiliki kompetensi dan cukup 10
berpengalaman
Ada staf yang kompeten dan cukup 0
berpengalaman melakukan interpretasi 5
hasil tes (lihat juga 10
KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk 0
memenuhi 5
kebutuhan pasien. 10
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki0kompetensi (qu
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Penetapan waktu selesainya laporan 0
Kepala unit laboratorium hasil pemeriksaan. 5
Pemantauan ketepatan waktu laporan 0
hasil pemeriksaan yang 5
urgen / gawat darurat 10
Hasil laboratorium selesai dalam 0
kerangka waktu yang ditetapkan 5
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
TELUSUR
Pimpinan RS Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian
0 hasil yang
Penetapan nilai ambang kritis 0
(normal) untuk setiap 5
pemeriksaan laboratorium 10
Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan
0 diagn
5
10
Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat 0
didalam rekam medis 5
pasien 10
Pelaksanaan monitoring terhadap 0
implementasi ketentuan yang 5
ada, dan adanya revisi prosedur 10
berdasarkan hasil evaluasi
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium
0 dan
Program termasuk proses seleksi dan 0

pengadaan alat. 5
10
Program termasuk proses inventarisasi 0
alat 5
10
Program termasuk inspeksi dan 0
alat p engetesan 5 10
Program termasuk kalibrasi dan 0

pemeliharaan alat 5
10
alat p
Program termasuk monitoring dan tindak 0

lanjut 5
10
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi 0
alat didokumentasi 5
secara adekuat 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Penetapan reagensia esensial dan bahan lain 0
Reagensia esensial dan bahan lain 0
tersedia, dan ada proses 5
untuk menyatakan kapan reagen tidak 10
tersedia.
Penyimpanan dan distribusi semua 0
reagensia sesuai 5
pedoman dari distribusi atau instruksi 10
pada kemasannya
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, 0
serta valuasi 5
semua reagensia agar memberikan hasil 10
yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara

0 lengkap dan a
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. 0
Adanya prosedur pengambilan dan identifikasi 0spesimen.
5
10
Adanya prosedur pengiriman, 0
penyimpanan dan pengawetan 5
spesimen. 10
Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
0
5
10
Semua prosedur dilaksanakan. 0
5
10
Prosedur diperhatikan untuk 0
pemeriksaan yang dilakukan di 5
laboratorium di luar rumah sakit. 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
0 pemeriksaan
10
Pelaksana laboratorium Rentang-nilai rujukan ini harus 0
disertakan dalam catatan klinis pada 5
waktu hasil pemeriksaan 10
dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila 0
pemeriksaan dilaksanakan 5
laboratorium luar. 10
Rentang-nilai sesuai dengan geografi 0
dan demografi rumah 5
sakit. 10
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala 0
seperlunya.
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Penunjukan staf rumah sakit yang 0
Kepala unit laboratorium kompeten yang melaksanakan 5
Pelaksana laboratorium pengarahan dan pengawasan pelayanan 10
laboratorium klinis
dan laboratorium lain di seluruh rumah
sakit
Pelaksanaan pemeliharaan dan 0
pengembangan ketentuan dan 5
prosedur, 10
Penetapan dan pelaksanaan tanggung 0
jawab pengawasan 5
administrasi 10
jawab untuk menjaga 5
terlaksananya program kontrol mutu 10

jawab untuk merekomendasi laboratorium 5
rujukan 10

jawab untuk 5
memonitor dan mereview semua 10
pelayanan laboratorium di dalam dan
diluar laboratorium
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ada program kontrol mutu untuk laboratorium 0 klinis
Program termasuk validasi metode tes 0
5
10
Program termasuk surveilens harian atas hasil 0tes
5
10
Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
0
5
10
Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan
0 koreksi
5
10
Elemen-elemen program a) s/d e) 0
tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud 5
dan Tujuan dan dilaksanakan. 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Laboratorium ikut serta dalam program 0
Kepala unit laboratorium pemeliharaan mutu 5
Pelaksana laboratorium eksternal untuk semua pelayanan dan tes 10
laboratorium spesialistik.
Catatan kumulatif dari keikutsertaan 0
dipelihara. 5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ada penetapan frekuensi dan tipe data 0
Kepala unit laboratorium kontrol mutu dari laboratorium luar oleh 5
Pelaksana laboratorium rumah 10
sakit
Penunjukan staf yang kompeten yang 0
bertanggungjawab atas kontrol mutu 5
laboratorium atau 10
untuk mereview hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
Penunjukan staf yang bertanggungjawab 0

atau orang 5
kompeten yang melakukan tindak lanjut 10
atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari 0

laboratorium luar rumah sakit diserahkan 5
kepada 10
pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen
kontrak dan pembaharuan kontrak.
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik
0
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik 0
dihubungi bila 5
diperlukan. 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi
0 standar
Kepala unit radiologi 5
Pelaksana radiologi 10
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan 0

diagnostik imajing yang 5
adekuat, teratur, dan nyaman untuk 10
memenuhi kebutuhan pasien.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik

0 imajing untuk
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Penetapan pelayanan diluar rumah sakit 0
Kepala unit radiologi dipilih berdasarkan rekomendasi direktur 5
Pelaksana radiologi dan 10
memiliki rekam jejak kinerja yang baik
tentang tepat-waktu dan memenuhi
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan 0
dokter yang merujuk dan pelayanan diluar 5
rumah sakit yang dimiliki dokter untuk 10
pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ada program keamanan radiasi yang mengatur0risiko keamana
Program keamanan merupakan bagian 0

dari program K3 rumah 5
sakit, dan dilaporkan sekurang- kurangnya 10
sekali setahun dan bila ada
kejadian/insiden
Adanya regulasi RS yang 0
mengatur dan memenuhi standar 5
terkait, undang-undang dan peraturan 10
yang berlaku.
Adanya regulasi RS yang mengatur 0
penanganan dan pembuangan bahan 5
infeksius dan 10
berbahaya (B3)
Pelaksanaan pengamanan radiasi yang 0
dengan prosedur atau 5
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 10
(seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi

0 orientasi dan
5
10
Staf radiologi dan diagnostik imajing 0

mendapat pelatihan untuk prosedur baru 5
dan bahan 10
berbahaya
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan
0 diagnostik d
Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang

0 memadai m
5
10
Adanya staf medis yang kompeten dan 0

pengalaman yang memadai 5
menginterpretasi hasil 10
pemeriksaan
Adanya staf yang kompeten yang 0
memadai, memverifikasi dan 5
membuat laporan hasil pemeriksaan 10
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 0

(sesuai pola ketenagaan) 5
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan 10
pasien
Adanya penunjukan staf sebagai 0
supervisor yang kompeten dan 5
berpengalaman yang memadai. 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan
0
Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
0 kasus /
5
10
Hasil pemeriksaan radiologi dan 0
diagnostik imajing dilaporkan 5
sesuai waktu yang ditetapkan untuk 10
memenuhi kebutuhan pasien
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan
0 radiologi
Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
0
5
10
Program termasuk inventarisasi peralatan 0
5
10
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
0
5
10
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
0
5
10
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut0
5
10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,
0 perawata
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua
0 perbekalan
Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan
0 penting lain
5
10
Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi 0
semua perbekalan sesuai dengan regulasi 5
rumah 10
sakit
Pelaksanaan evaluasi secara periodik 0
semua perbekalan untuk 5
menilai akurasi dan hasilnya 10
Pelaksanaan pemberian label untuk 0
semua perbekalan secara 5
lengkap dan akurat 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Adanya pimpinan unit pelayanan 0
Kepala unit radiologi radiologi dan diagnostik Imajing 5
Pelaksana radiologi yang kompeten 10
Ada ketentuan tertulis yang 0
dilaksanakan untuk 5
mengembangkan, melaksanakan, 10
mempertahankan pelayanan
Kepala unit bertanggung jawab untuk 0
pengawasan administrasi, 5
dan dilaksanakan dengan baik 10
mempertahankan program 5
kontrol mutu dan dilaksanakan dengan 10
baik
Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan
0 rekomendas
5
10
baik

memantau dan mereview 5
semua pelayanan radiologi dan pelayanan 10
diagnostik imajing
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ada program kontrol mutu untuk 0
Kepala unit radiologi pelayanan radiologi dan 5
Pelaksana radiologi diagnostik imajing, dan dilaksanakan 10
Program kontrol mutu termasuk validasi metode

0 tes.
5
10
Program kontrol mutu termasuk 0
pengawasan harian hasil 5
pemeriksaan imajing. 10
perbaikan cepat bila ditemukan 5
kekurangan. 10
Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia
0 dan laru
5
10
pendokumentasian hasil dan 5
langkah-langkah perbaikan. 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ada penetapan frekuensi dan tipe data 0
Kepala unit radiologi kontrol mutu dari hasil pemeriksaan 5
Pelaksana radiologi radiologi di luar 10
rumah sakit oleh rumah sakit
Penunjukan staf yang kompeten yang 0
bertanggungjawab atas 5
kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi 10
atau untuk mereview hasil kontrol mutu
dari sumber luar rumah sakit
Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau 0

orang kompeten
5
10
Laporan tahunan data kontrol mutu dari 0

laboratorium luar 5
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan 10
untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen
kontrak dan pembaharuan kontrak.
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
0 spesialistik
Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut
0 bila dip
5
10
PELAYANAN PASIEN (PP)
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan Panduan Pelayanan 0
Kepala Unit, Dokter, Perawat, PPK lain Pasien 5
yang memberikan asuhan pasien 10
Kepala Unit & Staf Laboratorium dan Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang
0 keseragaman pemb
Kepala Unit & Staf Farmasi 10
Kepala Unit & Staf Keselamatan
Pasien Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan
0 pasien
Kepala Unit & Staf Gizi 5
Pasien 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Koordinasi antar unit tim kerja dan 0

Manajemen Unit, Dokter, Perawat, PPK pelayanan terkait di rumah sakit 5
lain yang memberikan asuhan pasien 10
Pasien Pelaksanaan terintegrasi antar unit 0
kerja, departemen, dan pelayanan di 5
rumah sakit 10
Pencatatan kolaborasi hasil atau 0
kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam 5
TELUSUR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh
0 DPJP, perawat, dan
memberikan asuhan pasien 5
Pasien 10
Penyusunan rencana asuhan secara individual dan 0 berdasarkan d

5
10
Pencatatan rencana asuhan dalam 0
rekam medis 5
10
Pencatatan atau revisi kemajuan 0
berdasarkan hasil asesmen ulang pasien 5
10
Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan
0 untuk tiap pa
5
10
Penyediaan rencana asuhan 0
5
10
Pencatatan asuhan untuk tiap 0
pasien dalam rekam medis 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Penulisan perintah atau permintaan 0

Dokter, Perawat, PPK lain yang pemeriksaan atau terapi (sesuai 5
memberikan asuhan pasien kebijakan rumah sakit) 10
Penulisan permintaan laboratorium 0
dan pemeriksaan penunjang 5
mencantumkan alasan dan indikasi klinis 10
Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas

0 yang berwen
5
10
Penulisan permintaan di lokasi yang 0
seragam dalam rekam medis pasien 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Pencatatan tindakan dalam rekam 0

memberikan asuhan pasien medis pasien 5
10
Pencatatan hasil tindakan dalam 0
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikanPenyampaian

asuhan pasien informasi
Pasien dan
tentang
keluarganya
hasil asuhan dan0 pengobatan ke
5
10
Penyampaian informasi tentang 0
hasil yang tidak diharapkan kepada pasien 5
dan keluarganya 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi pasien dan pelayanan 0

Dokter, Perawat, PPK lain yang risiko tinggi 5
memberikan asuhan pasien Pasien 10
Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk pasien
0 dan pelaya
5
10
Pelatihan staf terkait tentang 0
asuhan berdasarkan kebijakan dan 5
prosedur yang sudah ditetapkan 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Pelaksanaan asuhan pasien gawat 0
Staf Keperawatan darurat sesuai kebijakan dan prosedur 5
Pasien 10
0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikanPenatalaksanaan

asuhan pasien Pasien
resusitasi yang seragam sesuai0kebijakan dan p
5
10
0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah0dan produk dar
memberikan asuhan pasien Staf 5
Laboratorium 10
Pasien 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Pemberian asuhan untuk pasien 0

memberikan asuhan pasien koma sesuai kebijakan dan prosedur 5
Pasien/keluarga 10
Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu
0 hidup sesuai
5
10
0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Manajemen unit Pemberian asuhan untuk pasien 0

Dokter, Perawat, PPK lain yang dengan penyakit menular sesuai kebijakan 5
memberikan asuhan pasien Pasien dan prosedur 10
Pemberian asuhan untuk pasien 0
immuno-suppressed sesuai 5
kebijakan dan prosedur 10
0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Manajemen unit Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai kebijakan
0 dan pro
Dokter, Perawat, PPK lain yang 5
memberikan asuhan pasien 10
Pasien
Manajemen unit Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai kebijakan dan pro
Dokter, Perawat, PPK lain yang
memberikan asuhan pasien
Pasien 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Penggunaan alat pengikat sesuai 0
memberikan asuhan pasien kebijakan dan prosedur 5
Pasien 10
0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Pemberian asuhan untuk pasien 0

memberikan asuhan pasien Termasuk Staf yang rentan dan lanjut usia dengan 5
Rehabilitasi Medik Pasien ketergantungan sesuai kebijakan dan 10
prosedur 0
5
10
Pemberian asuhan untuk pasien 0
anak dan anak dengan 5
ketergantungan sesuai kebijakan dan 10
prosedur 0
5
10
Identifikasi pasien dengan risiko 0
kekerasan dan pemberian asuhan untuk 5
pasien dengan risiko kekerasan sesuai 10
kebijakan dan prosedur 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Pemberian asuhan untuk pasien 0
Staf Keperawatan yang mendapat kemoterapi atau 5
Staf Rehabilitasi Medik pengobatan risiko tinggi lain sesuai 10
Pasien kebijakan dan prosedur 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Penyediaan makanan atau nutrisi 0
Staf Gizi yang sesuai untuk pasien secara reguler 5
Staf Keperawatan 10
Pasien Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien
0 rawat inap se
5
10
Pemesanan makanan berdasarkan 0
status gizi dan kebutuhan pasien 5
10
Pemilihan variasi makanan secara 0
konsisten dengan kondisi pasien dan 5
pelayanannya 10
Pemberian edukasi tentang batasan 0

diet pasien kepada keluarga pasien bila 5
mereka menyediakan makanan untuk 10
pasien
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Staf Gizi Penyiapan makanan dengan 0
meminimalkan risiko kontaminasi 5
dan pembusukan 10
Penyimpanan makanan dengan 0

meminimalkan risiko kontaminasi dan 5
pembusukan 10
Penyimpanan produk nutrisi enteral 0
sesuai rekomendasi pabrik 5
10
Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan0 memenuhi perm
5
10
Pelaksanaan praktik sesuai 0
peraturan dan perundangan yang berlaku 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Staf Gizi Pemberian terapi nutrisi kepada 0
Staf Keperawatan pasien dengan risiko nutrisi 5
Pasien Proses menyeluruh meliputi 0
perencanaan, pemberian, dan 5
monitoring/evaluasi terapi nutrisi 10
Monitor/evaluasi respons pasien 0
terhadap terapi nutrisi 5
10
pasien tentang respons pasien terhadap 5
terapi gizi 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang
0 kesakitan (atau be
Staf Keperawatan 10
Tim Penatalaksanaan Nyeri
Pasien Pemberian asuhan untuk pasien 0
yang mengalami nyeri sesuai pedoman 5
manajemen nyeri 10
Komunikasi dan edukasi pasien dan 0
keluarganya tentang rasa nyeri 5
10
Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait
0 tentang rasa
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikanEdukasi
asuhan atau
pasien
sosialisasi
Staf lain staf
dilingkungan
tentang kebutuhan
pasien Pasien,
pasien
0 keluarga
yang unik
5
10
Penyusunan panduan pelayanan 0
tahap terminal sesuai dengan kebutuhan 5
pasien yang akan meninggal 10
Evaluasi tentang kualitas 0

pemberian asuhan akhir kehidupan oleh 5
staf rumah sakit dan keluarga pasien 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikanPemberian
asuhan pasien
intervensi
Staf lain
kepada
dilingkungan
pasien untuk
pasien
mengatasi
0 rasa nyeri
5
10
Pasien, keluarga Pencegahan terjadinya gejala dan 0
komplikasi terkait intervensi nyeri pada 5
pasien 10
Pasien, keluarga
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya

0 meliputi aspe
5
10
Pemberian intervensi pada pasien 0

dan keluarga berdasarkan agama, 5
kepercayaan, dan budaya pasien serta 10
keluarganya
Pengambilan keputusan terhadap 0
pemberian asuhan dilakukan dengan 5
melibatkan pasien dan keluarganya 10
PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI (PAB)

TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Regulasi tentang pelayanan anestesi yang 0
sesuai dengan peratu
PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) 5
yang memberikan pelayanan anestesi, 10
sedasi- moderat, sedasi-dalam
Tim Anestesi dari luar Implementasi dari regulasi tersebut 0
Pasien 5
10
Implementasi pelayanan anestesi 0
utk emergensi di luar jam kerja 5
10
Implementasi penyeleksian sumber 0
dari luar RS berdasarkan 5
rekomendasi direktur 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pelayanan anestesi yang seragam
0 di RS
Penangung-jawab/Kepala 5
10
Pelayanan seluruh pelayanan Persyaratan ketua tim anestesi 0
anestesi 5
Pasien 10
Implementasi dari uraian tugas 0

ketua tim tersebut 5
10

10
10

10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
PPK sedasi Implementasi terhadap regulasi 0
Pasien yang memuat sedikitnya a) sampai f) 5
10
Implementasi ketua tim anestesi 0

dalam pengembangan regulasi pelayanan 5
anestesi 10
Implementasi asesmen prasedasi 0
sesuai regulasi pelayanan 5
10
Persyaratan tim anestesi 0

5
10
Implementasi dari tim tersebut 0

dalam memonitor pasien selama sedasi 5
10
Pendokumentasian kriteria 0
pemulihan dan pemulangan dari sedasi 5
10
Implementasi sedasi moderat dan 0

dalam 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
PPK anestesi Implementasi asesmen praanestesi 0
Pasien 5
10
PPK anestesi
Pasien
Implementasi asesmen pra induksi 0

5
10
Persyaratan petugas yang boleh 0
melakukan pelayanan tersebut 5
10
Pendokumentasian dalam rekam 0
medis 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
PPK anestesi Implementasi perencanaan pelayanan anestesi di
0 tiap pasien
5
10
Pendokumentasian pelayanan tersebut 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Ketua dan anggota tim anestesi Implementasi pemberian edukasi informed consent
0 tentang risiko
Pasien dan atau keluarga 5
10
Persyaratan pemberi edukasi/ 0

informed consent tersebut 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
PPK anestesi Implementasi pencatatan obat 0
Pasien anestesi yang digunakan dalam rekam 5
medis 10
Implementasi pencatatan teknik 0
anestesi yang digunakan dalam rekam 5
medis 10
Implementasi pencatatan tim 0
anestesi yang terlibat dalam rekam medis 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
PPK anestesi Implementasi regulasi pemantauan selama 0pemberian anestesi
5
10
Implementasi pemantauan status 0

fisiologis pasien sekama pemberian 5
anestesi 10
Pendokumentasian hasil 0
pemantauan dalam rekam medis 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
PPK anestesi, pelayanan ruang pulih Implementasi pemantauan selama 0
Pasien pemulihan 5
10
Pendokumentasian hasil temuan 0
selama dalam pemantauan 5
10
Implementasi pemindahan pasien 0

dari unit pasca anestesi sesuai alternatif 5
yang diuraikan dalam a) samapai c) 10
Pendokumentasian waktu dimulai 0

dan diakhirinya pemulihan 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Dokter pelayanan bedah / DPJP Bedah Implementasi dari pendokumentasian informasi
0 asesmen pasien
Pasien 5
10
Implementasi rencana asuhan 0

bedah sesuai informasi asesmen 5
10
Pendokumentasian diagnosis pra 0
operatif dan rencana tindakan dalam 5
rekam medis 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
DPJP Bedah Implementasi pemberian informed consent 0
pada pasien, keluarga
Pasien dan keluarga 5
10
Implementasi pemberian informed 0

consent juga mencakup kebutuhan, risiko, 5
manfaat maupun alternatif darah dan 10
produk darah yang
digunakan
Implementasi pemberian informed 0

consent oleh dokter bedah 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Ahli bedah/ DPJP Implementasi pencatatan laporan operasi yang
0 sekurang-kurang
Perawat bedah 5
10
Ahli bedah/ DPJP
Perawat bedah
Implementasi pencatatan laporan 0

operasi tersebut dalam rekam medis 5
pasien tersedia sebelum pasien 10
meninggalkan ruang pemulihan
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Ahli bedah/ DPJP Implementasi pemantauan status fisiologis pasien
0 selama pembe
Perawat bedah 5
10
Pendokumentasian hasil 0
pemantauan dalam rekam medis pasien 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Ahli bedah/ DPJP terkait Implementasi asuhan pasca bedah 0
Perawat terkait termasuk asuhan medis, keperawatan dan 5
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. 10
Pendokumentasian rencana asuhan 0

pasca bedah oleh ahli bedah/ DPJP 5
atau seseorang yang mewakili DPJP 10
Pendokumentasian rencana 0
keperawatan pasca bedah 5
10
Implementasi pendokumentasian 0
dalam rekam medis pasien tersebut. 5
10
Pendokumentasian dalam rekam 0
medis pasien dalam 24 jam tindakan 5
bedah 10
Implementasi rencana asuhan 0
tersebut 5
10
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Panduan/kebijakan pengorganisasian 0
Kepala Unit Farmasi dan 5
Tim dokter dan dokter gigi pengelolaan penggunaan obat di rumah 10
Staf Farmasi sakit
Staf Keperawatan Struktur organisasi terkait dalam pengelolaan proses
0 obat
5
10
Kebijakan atau regulasi pengarahan semua 0 tahap manajemen d
5
10
Pelaksanaan review (monitoring dan 0
evaluasi) atas (dokumentasi) sistem 5
manajemen obat per 10
tahun
Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan
0 obat sesuai U
5
10
Pengadaan informasi (lisan dan tertulis) 0

di setiap tempat 5
penggunaan obat 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pengangkatan seorang petugas bersertifikasi untuk
0 mensupervis
Kepala Unit Farmasi 5
10
Pelaksanaan supervisi terhadap 0
proses pelayanan farmasi 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Kepala Unit Farmasi Daftar obat dalam stok obat rumah 0
Staf Farmasi sakit atau yang siap tersedia dari sumber 5
Tim dokter dan dokter gigi luar 10
Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan
0 te
5
10
SPO ketidaktersediaan obat dan 0
pemberitahuan kepada dokter pembuat 5
resep serta saran substitusinya 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Metode pengawasan penggunaan obat dalam rumah
0 sakit
Staf Farmasi 10
Panitia farmasi dan terapi Sistem pengamanan atau 0
perlindungan terhadap kehilangan atau 5
pencurian di seluruh rumah sakit 10
Sosialisasi dan pelibatan tentang 0

proses pemesanan, penyaluran, 5
pemberian, dan proses monitorin pasien, 10
evaluasi dan menjaga daftar obat
Surat keputusan jika ada 0

penambahan atau pengurangan obat dari 5
daftar beserta kriterianya 10
Monitoring bagaimana sekiranya 0
ada penambahan obat baru dan 5
KTD yang tidak diantisipasi 10
Review dan evaluasi tahunan atas 0
daftar obat rumah sakit berdasarkan 5
informasi tentang safety dan efektivitas 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS SPO alur proses persetujuan dan pengadaan0 obat yang dibutuhka
Staf Farmasi 10
SPO alur proses mendapatkan obat 0

saat farmasi tutup atau persediaan obat 5
terkunci 10
Sosialisasi SPO kepada seluruh staf 0
terkait 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penyimpanan obat dalam kondisi yang sesuai bagi

0 stabilitas prod
Staf Farmasi 10
Pelaporan secara akurat tentang 0
bahan yang terkontrol sesuai undang- 5
undang dan peraturan yang berlaku 10
Pelabelan secara akurat terhadap 0

obat-obatan dan bahan kimia yang 5
digunakan untuk menyiapkan obat, 10
dengan menyebutkan isi, tanggal
kadaluwarsa, dan peringatan
Inspeksi secara berkala sesuai 0
kebijakan rumah sakit terhadap tempat 5
penyimpanan obat untuk memastikan 10
obat disimpan secara benar
Kebijakan atau regulasi rumah sakit 0

tentang cara identifikasi dan 5
penyimpanan obat yang dibawa oleh 10
pasien
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kebijakan rumah sakit tentang cara penyimpanan
0 yang tepat bag
Staf Farmasi 10
Kebijakan rumah sakit tentang cara 0
penyimpanan obat radioaktif untuk 5
keperluan investigasi dan 10
sejenisnya
Kebijakan rumah sakit tentang cara 0
penyimpanan dan pengendalian sampel 5
obat 10
Monitoring dan evaluasi berkala 0
tentang penyimpanan obat harus sesuai 5
dengan kebijakan rumah sakit 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penyediaan obat-obat emergensi 0
Kepala Unit Farmasi pada unit-unit dimana diperlukan atau 5
Staf Farmasi yang bisa segera diakses di dalam rumah 10
Panitia farmasi dan terapi sakit untuk kebutuhan emergensi
Kebijakan atau regulasi rumah sakit 0

tentang penyimpanan, penjagaan, 5
dan perlindungan obat emergensi dari 10
kehilangan atau pencurian
Monitor dan penggantian obat 0
emergensi yang kadaluwarsa atau rusak 5
secara tepat waktu 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS SPO penarikan obat 0
Staf Farmasi 10
Kebijakan atau regulasi tentang 0
penggunaan obat yang kadaluwarsa atau 5
ketinggalan zaman 10
Kebijakan atau regulasi tentang pemusnahan
0 obat yang kadaluw
5
10
Pelaksanaan sosialisasi 0
pengimplementasian kebijakan dan 5
SPO 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Kebijakan atau regulasi tentang 0
Kepala Unit Farmasi peresepan, pemesanan, dan pencatatan 5
Staf Farmasi obat yang aman di rumah sakit 10
Tim dokter dan dokter gigi
Staf Keperawatan Kebijakan atau regulasi tentang 0
tindakan terkait dengan penulisan resep 5
dan pemesanan yang tidak terbaca 10
Koordinasi pengembangan 0
kebijakan dan SPO 5
10
Pelatihan staf terkait untuk praktik 0
penulisan resep, pemesanan, dan 5
pencatatan 10
Sosialisasi pada tim dokter tentang 0
keharusan mencantumkan daftar 5
obat yang sedang dikonsumsi pasien 10
(sebelum dirawat inap di rumah sakit)
dalam rekam medis dan catatan di bagian
farmasi
Aturan bagi staf farmasi untuk 0
membandingkan permintaan pertama 5
obat dengan daftar obat sebelum pasien 10
dirawat inap sesuai prosedur rumah sakit
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kebijakan atau regulasi tentang 0

Kepala Unit Farmasi penulisan resep dokter dan dokter gigi 5
Staf Farmasi yang memuat minimal elemen a) sampai 10
dengan i)
Sosialisasi kepada staf farmasi, 0
seluruh dokter dan dokter gigi rumah sakit 5
mengenai kebijakan atau regulasi tersebut 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kebijakan atau regulasi mengenai orang yang
0 diizinkan oleh rum
Staf Farmasi 10
Staf medis
Peraturan yang menetapkan 0

batasan bagi petugas (bila perlu) 5
untuk penulisan resep atau pemesanan 10
obat
Identifikasi petugas yang menulis 0
resep dan memesan obat oleh staf 5
farmasi atau orang lain yang 10
mengeluarkan obat
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pencatatan obat yang diresepkan 0
Kepala Unit Farmasi atau dipesan untuk setiap pasien 5
Staf Farmasi 10
Pencatatan dosis untuk setiap pemberian obat 0
5
10
Penyimpanan informasi obat dalam 0
rekam medis pasien atau status pasien 5
saat pemulangan atau pemindahan 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Persiapan dan penyaluran obat dilakukan dalam
0 area yang bersih
Staf Farmasi 10
Persiapan dan penyaluran obat 0

dilakukan sesuai undang-undang, 5
peraturan, dan standar praktik profesional 10
Pelatihan teknik aseptik kepada staf 0

yang menyiapkan produk steril 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penjabaran informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan
0 untuk
10
Staf Farmasi Proses penelaahan ketepatan resep 0
atau pesanan obat sebelum dilakukan 5
penyaluran dan pemberian obat 10
Proses menghubungi petugas yang 0

menulis resep atau memesan obat bila 5
ada pertanyaan 10
Evaluasi kompetensi petugas yang melakukan

0 penelaahan resep
5
10
Pencatatan (profil) dari setiap 0

pasien yang menerima obat untuk 5
memfasilitasi penelaahan 10
Update komputer secara berkala 0
bila untuk meng-cross-check obat 5
memakai software komputer 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pembuatan/penyusunan sistem yang seragam
0 di rumah sakit dal
Staf Farmasi 10
Pelabelan obat secara tepat, 0

dengan nama obat, dosis/konsentrasi, 5
tanggal 10
penyiapan, tanggal kadaluwarsa,
dan nama pasien setelah obat disiapkan
Penyaluran obat dalam bentuk yang paling siap diberikan

0
5
10
Pembuatan sistem yang 0
mendukung penyaluran obat secara akurat 5
10
Pembuatan sistem yang 0

mendukung penyaluran obat secara 5
tepat waktu 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Identifikasi petugas yang kompeten atau berwenang
0 untuk mem
Staf Farmasi 10
Kepala unit rawat inap
Staf pelaksana keperawatan
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Staf pelaksana keperawatan
Identifikasi izin atau wewenang 0
atau lisensi yang dimiliki oleh petugas 5
yang memberikan obat 10
Penetapan batasan (bila perlu) 0

terhadap pemberian obat oleh petugas 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Verifikasi jenis obat berdasarkan 0
Kepala Unit Farmasi resep atau pesanan 5
Staf Farmasi 10
Kepala unit rawat inap Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep
0 atau pesanan
Staf pelaksana keperawatan 5
10
Verifikasi rute pemberian obat 0
berdasarkan resep atau pesanan obat 5
10
Pemberian obat secara tepat waktu 0
5
10
Pemberian obat sesuai yang diresepkan dan pencatatannya
0 dala
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan
0 yang menga
Staf Farmasi 10
Staf pelaksana keperawatan Pembuatan, sosialisasi, dan 0
implementasi kebijakan yang 5
mengatur pendokumentasian dan 10
pengelolaan obat yang dibawa ke dalam
rumah sakit untuk atau oleh pasien
Pembuatan, sosialisasi, dan 0

implementasi kebijakan yang mengatur 5
ketersediaan dan penggunaan sampel 10
obat
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Monitor efek pengobatan terhadap 0
Kepala Unit Farmasi pasien termasuk efek yang tidak 5
Staf Farmasi diharapkan 10
Kepala unit rawat inap Kerjasama dalam melakukan 0
Staf pelaksana keperawatan monitoring 5
10
Penyusunan kebijakan untuk 0

identifikasi dan pencatatan efek obat yang 5
tidak diharapkan di dalam status pasien 10
serta pelaporannya kepada rumah sakit
Pendokumentasian efek obat yang 0
tidak diharapkan ke dalam status pasien 5
dilakukan sesuai dengan kebijakan 10
Pelaporan efek obat yang tidak 0

diharapkan dalam jangka waktu yang 5
ditetapkan oleh kebijakan 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kerja sama dalam penyusunan 0
Kepala Unit Farmasi pedoman tentang kesalahan obat dan KNC 5
Staf Farmasi 10
Kepala unit rawat inap Pelaporan tentang kesalahan obat dan KNC secara
0 tepat waktu m
Staf pelaksana keperawatan 5
10
Identifikasi petugas yang 0
melakukan dan yang melaporkan kejadian 5
kesalahan obat dan KNC 10
Perbaikan proses penggunaan obat 0

berdasarkan evaluasi, informasi, dan 5
pelaporan kejadian kesalahan obat dan 10
KNC
SI (MKI)
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Data populasi pasien RS 0
Kepala unit rekam medis 5
Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola 10
edukasi kepada pasien dan Strategi komunikasi terkait dengan data populasi
0 tersebut
keluarganya/PKRS 5
Pelaksana edukasi (tenaga medis, 10
keperawatan, farmasi, gizi dsb.) Tersedianya informasi tentang pelayanan 0
RS, waktu pelayanan, 5
dan cara untuk mendapatkan pelayanan 10
Informasi tentang mutu pelayanan RS 0

5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan

0 dan pelayana
Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola 5
edukasi dan informasi kepada pasien dan 10
keluarganya/PKRS Pelaksanaan pemberian informasi tentang0bagaimana mengaks
Pelaksana pemberi edukasi dan informasi 5
(tenaga medis, keperawatan, pelayanan 10
pelanggan/customer service, dsb.)
Pelaksanaan pemberian informasi tentang0alternatif rujukan
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Tersedia bahan-bahan untuk edukasi dan 0

Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola informasi yang 5
edukasi dan informasi kepada pasien dan mudah dipahami 10
keluarganya/PKRS
Pelaksana pemberi edukasi dan informasi Semua bahan-bahan edukasi dan 0
(tenaga medis, keperawatan, pelayanan informasi tersedia dalam Bahasa 5
pelanggan/customer service, dsb.) Indonesia, yang dapat dilengkapi dengan 10
bahasa lain (termasuk bahasa daerah) jika
diperlukan
Penyediaan tenaga penerjemah bila diperlukan0
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh0RS

Kepala/Ketua unit kerja yang 5
mengelola edukasi dan 10

informasi/PKRS
Pelaksana pemberi edukasi dan
informasi Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan terstruktur
0
5
10
Bentuk komunikasi dengan pihak luar RS 0
5
10
Pelaksanaan komunikasi dengan pasien dan keluarga
0
5
10
Sosialisasi tentang visi, misi, 0
tujuan, kebijakan penting, 5
rencana kerja RS 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Adanya Panitia/Kelompok Staf 0

Kepala/Ketua unit kerja/KSM Medis/bentuk lain yang dapat sebagai 5
Pelaksana pemberi pelayanan kepada media komunikasi yang 10
pasien efektif antar departemen klini dan non
klinis, dan komunikasi efektif antar staf RS
Pelaksanaan komunikasi dalam 0

pelayanan klinis (misalnya 5
pertemuan atau diskusi ilmiah, ronde, dll) 10
Bentuk komunikasi antara pemilik dan 0

manajemen
5
10
TELUSUR SKOR

Pimpinan RS Pelaksanaan komunikasi informasi atau transfer
0 informasi antar t
Kepala/Ketua unit kerja/KSM 5
Pelaksana pemberi pelayanan kepada 10
pasien
Proses penyampaian informasi tentang status kesehatan

0 pasien
5
10
Proses penyampaian informasi tentang ringkasan
0 asuhan yang
5
10
Proses penyampaian informasi tentang perkembangan
0 pasien
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang mempunyai

0 akses k
Kepala/Ketua unit kerja 5
Pelaksana pemberi pelayanan kepada 10
pasien Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan
0 pasien ole
5
10
Upaya pembaharuan berkas rekam medis0untuk menjamin ada
5
10
TELUSUR SKOR
Pelaksana pelayanan rekam medis Berkas rekam medis yang ditransfer bersama
0 dengan transfer p
Pelaksana pelayanan kesehatan 5
10
Ringkasan alasan masuk rawat inap 0

5
10
Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan
0
5
10
Ringkasa diagnosis yang telah ditegakkan 0
5
10
Ringkasan tindakan yang telah dilakukan 0
5
10
Ringkasan obat/terapi yang telah diberikan 0
5
10
Ringkasan kondisi pasien pada saat ditransfer 0
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Informasi yang dibutuhkan oleh staf 0

Kepala unit kerja rekam medis pelayananRS yang 5
dipertimbangkan dalam proses 10
Kepala unit kerja SIRS perencanaan
Pelaksana pemberi pelayanan kepada
pasien
Informasi yang dibutuhkan oleh 0
pengelola RS yang 5
dipertimbangkan dalam proses 10
perencanaan RS
Informasi yang dibutuhkan dan 0
persyaratannya bagi pihak di luar RS 5
dipertimbangkan dalam 10
proses perencanaan
Perencanaan yang sesuai dengan ukuran 0
dan 5
kompleksitas RS 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ketentuan yang mengatur privasi dan 0

Kepala unit kerja rekam medis kerahasiaan informasi sesuai 5
Pelaksana pelayanan rekam medis peraturan perundang-undangan 10
Pelaksana pemberi pelayanan kepada Ketentuan tentang akses pasien 0
pasien terhadap informasi 5
kesehatannya, dan bagaimana prosesnya 10
Pelaksanaan ketentuan tersebut 0

5
10
Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut 0
5
10
TELUSUR
Pimpinan RS Ketentuan tentang pengaturan keamanan 0data dan informasi

Kepala unit kerja rekam medis 5
Kepala unit kerja SIRS 10
Pelaksana pelayanan rekam medis
Pelaksana pemberi pelayanan kepada
pasien
Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan0informasi
5
10
Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data
0 dan informa
5
10
Pelaksanaan semua ketentuan tersebut 0
5
10
Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut
0
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Ketentuan tentang retensi rekam medis, 0

Kepala unit kerja rekam medis beserta data dan informasi 5
Pelaksana pelayanan rekam medis tentang pasien 10
Pimpinan RS
Kepala unit kerja rekam medis
Ketentuan tentang retensi dengan tetap 0
menjamin 5
keamanan dan kerahasiaan data dan 10
informasi
Pelaksanaan pemusnahan rekam medis 0
5
10
TELUSUR SKOR

Pimpinan RS Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis0
Kepala unit kerja rekam medis 5
Pelaksana pelayanan rekam medis 10
Pelaksana pemberi pelayanan kepada Ketentuan tentang standarisasi kode prosedur/ 0tindakan
pasien 5
10
Ketentuan tentang standarisasi definisi yang digunakan
0
5
10
Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk0 yang tidak bo
5
10
Ketentuan tentang standarisasi 0

Singkatan, termasuk yang tidak 5
boleh digunakan 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelaksanaan desiminasi data dan 0

Kepala unit kerja rekam medis informasi kepada yang 5
Pelaksana pelayanan rekam medis berwenang 10
Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu 0
5
10
Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan
0
5
10
Pelaksanaan oleh staf rekam medis 0
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Peran pelaksana pelayanan dalam membangun0SIRS

Kepala unit SIRS 5
Pelaksana pemberi pelayanan 10
Peran manajemen dan staf dalam membangun 0SIRS
5
10
TELUSUR SKOR
Kepala unit rekam medis Upaya perlindungan rekam medis 0

Pelaksana pelayanan rekam medis dari: 5
kehilangan dan kerusakan 10
Kepala unit rekam medis
gangguan dan penyalah-gunaan 0

5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelaksanaan pelatihan manajemen 0

Manajer RS informasi sesuai kebutuhan dalam lingkup 5
Kepala unit kerja kerjanya 10
Penyediaan data dan informasi untuk mendukung0 manajemen

5
10
Penggunaan data dan informasi klinis untuk pengambilan
0 kepu
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelaksanaan pengembangan regulasi dan 0

Manajer RS SPO 5
Kepala unit kerja 10
Kepala unit SIRS
Pelaksanaan adaptasi penggunaan 0

regulasi dari luar RS 5
dapat diimplementasikan 10
Pelaksanaan retensi regulasi dan 0

SPO yang sudah tidak berlaku 5
10
Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi 0

dan SPO diimplentasikan 5
dengan benar 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelaksanaan pencatatan dalam rekam 0

Kepala unit rekam medis medis 5
Pelaksana pelayanan kepada pasien Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam
0 medis
(DPJP, dokter ruangan, perawat pelaksana, 5
dan tenaga kesehatan lainnya) 10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Sistem pencatatan rekam medis, 0

Kepala unit rekam medis yang meliputi informasi tentang: 5
Pelaksana pelayanan rekam medis Identitas pasien 10
Pelaksana pelayanan kepada pasien
(DPJP, dokter ruangan, perawat pelaksana,
dan tenaga kesehatan lainnya)
Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Pelaksana pelayanan kepada pasien Hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis0
(DPJP, dokter ruangan, perawat pelaksana, 5
dan tenaga kesehatan lainnya) 10
Justifikasi pelayanan dan pengobatan 0
5
10
Hasil pelayanan/pengobatan 0
5
10
0
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pengisian rekam medis pasien 0

Kepala unit rekam medis gawat darurat yang memuat tentang: 5
Kepala unit gawat darurat Jam kedatangan pasien 10
Pelaksana pelayanan gawat darurat Kesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesai
0
5
10
Kondisi pasien yang dipulangkan 0
5
10
Instruksi tindak lanjut pelayanan 0
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Siapa saja staf RS yang berwenang 0

Kepala unit rekam medis mengisi rekam medis 5
Kepala unit kerja yang terkait 10
dengan pelayanan kepada pasien (rawat
jalan, rawat inap, rawat intensif, dll)
Pelaksana pelayanan rekam medis Penjelasan tentang lembar rekam medis 0
yang berlaku
5
10
Pengendalian dalam pengisian rekam medis

0
5
10
Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan

0 ulang
5
10
Identifikasi bagi staf yang mempunyai 0

kewenangan dalam 5
mengisi rekam medis 10
Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang
0 yang memp
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Kepastian untuk dapat mengidentifikasi 0

Kepala unit rekam medis staf yang 5
Kepala unit kerja yang terkait mengisi rekam medis 10
dengan pelayanan kepada pasien (rawat Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui 0
jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) 5
Waktu pengisian rekam medis, meliputi tanggal0dan jam

5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Pelaksanaan review rekam medis 0

Kepala unit rekam medis yang dilakukan: 5
secara teratur 10
Kepala unit kerja yang terkait menggunakan sampel yang tepat 0
dengan pelayanan kepada pasien (rawat 5
jalan, rawat inap, rawat 10
intensif, dll) oleh tenaga medis, keperawatan dan 0
Pelaksana pelayanan rekam medis tenaga kesehatan lain yang 5
berwenang mengisi rekam medis 10
fokus pada ketepatan 0 dan lengkap

waktu, dapat terbaca
5
10
pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi 0 yang berlaku
5
10
meliputi rekam medis pasien yang masih 0
dirawat dan yang sudah 5
pulang 10
sebagai bagian dari program mutu RS 0

5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Penggunaan informasi dalam penyusunan 0SPO pelayanan kedok

Penyedia dan pengelola data RS 5
(misalnya Kepala Unit Rekam Medis dan 10
SIRS)
Manajemen RS menggunakan data dan 0

informasi dari luar RS, 5
misalnya untuk menilai indikator 10
mutu
0
5
10
TELUSUR SKOR
Pimpinan RS Prosedur permintaan data 0

SIRS) Laporan RS tentang data-data RS 0
ke lembaga Pemerintah 5
10
TELUSUR SKOR`
Pimpinan RS Kalau ada sumber data eksternal 0

SIRS) Pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku 0
5
10
Melaksanakan analisis data dengan cara 0
membandingkan 5
data-data dari luar RS 10
Pengamanan dan kerahasiaan data 0

5
10
TELUSUR
Pimpinan RS Ketersediaan referensi untuk mendukung: 0

Penanggung jawab perpustakaan Pelayanan pasien 5
(kalau ada) 10
Penanggung jawab IT (kalau ada) Pendidikan klinik 0
Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain 5
Clinical instructor (CI) 10
Riset 0
5
10
Manajemen 0
5
10
Harapan pengguna informasi 0
5
10
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses perencanaan SDM dalam pola ketenagaan
0
Manajer SDM 5
Persyaratan jabatan untuk masing- 0
masing jabatan dalam 5
pola ketenagaan 10
Manajer SDM
Kepala unit kerja
Penetapan pola ketenagaan mengacu 0

dan sesuai dengan 5
peraturan perundangan yang berlaku 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Uraian tugas masing-masing staf 0
Manajer SDM RS 5
Staf pelaksana Uraian tugas mereka yang termasuk 0
kategori a) sampai 5
dengan d) 10
Uraian tugas semua jajaran dan staf RS 0

5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses penerimaan staf 0
Manajer SDM 5
10
Proses evaluasi kualifikasi staf baru 0
5
10
Proses penetapan staf 0
5
10
Keseragaman proses diseluruh 0
RS 5
10
Bukti implementasi seluruh proses 0
5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses kredensial untuk staf klinis 0
Ketua Komite Medik 5
Ketua dan anggota Subkomite 10
Kredensi
Proses evaluasi staf klinis baru 0
5
10
Proses evaluasi oleh unit kerja 0
5
10
Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi 0
berkelanjutan terhadap 5
staf klinis 10
Pendokumentasian evaluasi staf klinis 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses penerimaan staf nonklinis yang 0
Manajer SDM sesuai dengan 5
Ketua unit/department terkait persyaratan jabatan 10
Proses evaluasi staf klinis baru 0

5
10
Proses evaluasi oleh unit kerja 0
5
10
Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi berkelanjutan
0 terhadap
5
10
Pendokumentasian evaluasi staf klinis 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Manajer SDM Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian
0
Staf pelaksana kepegawaian 5
10
Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf
0
5
10
Adanya uraian tugas untuk staf 0
5
10
Dalam file kepegawaian ada riwayat pekerjaan0(CV)
5
10
Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi0
5
10
Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan 0yang diikuti
5
10
Pemutakhiran file kepegawaian 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan perencanaan SDM 0
Manajer SDM 5
Proses penetapan perencanaan 0
SDM 5
10
Penetapan perencanaan SDM 0
didasarkan pada pola ketenagaan 5
yang ditetapkan berdasarkan 10
ketentuan/pedoman yang berlaku
Proses penetapan penugasan staf 0

5
10
Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung 0
jawab
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan evaluasi 0
Manajer SDM penempatan staf dan pola 5
Staf pelaksana kepegawaian ketenagaan 10
Pelaksanaan revisi pola ketenagaan 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan orientasi staf baru 0
Manajer SDM 5
Kepala unit diklat 10
Staf pelaksana kepegawaian Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing)

0
Staf pelaksana diklat 5
10
Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada

0
5
10
Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang
0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses identifikasi kebutuhan pelatihan 0
Manajer SDM sesuai kebutuhan 5
Staf pelaksana kepegawaian kegiatan peningkatan mutu dan 10
keselamatan pasien
Proses perencanaan pelatihan 0
5
10
Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu
0
5
10
Pelatihan yang dilaksanakan sesuai 0
dengan kompetensi dalam 5
standar profesi 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP 0
Manajer SDM 5
10
Kepala unit diklat Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk mempertahankan
0
Staf pelaksana diklat 5
10
Kriteria kelulusan pelatihan 0
5
10
Staf pelaksana diklat
Proses pelatihan ulang sesuai dengan 0

kebutuhan masing- 5
masing staf 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Fasilitas yang tersedia untuk diklat 0
Manajer SDM 5
Staf pelaksana diklat Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing 0staf
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses evaluasi program pelatihan 0
Manajer SDM 5
Staf pelaksana diklat Laporan akademik bagi staf yang 0
mengikuti pendidikan dengan 5
biaya rumah sakit 10
Data staf yang mengikuti 0

pelatihan di rumah sakit 5
10
Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah
0 sakit
5
10
Tersedianya nara sumber dan 0

clinical instructur yang kompeten 5
10
Pelaksanaan orientasi dan pelatihan 0
yang terintegrasi 5
dengan program mutu, keselamatan 10
pasien dan PPI
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Perencanaan program K3RS 0
Manajer SDM 5
Staf pelaksana diklat Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf rumah sakit
0
5
10
Pelaksanaan program mutu dan 0
K3RS 5
10
Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf rumah
0 sakit
5
10
Proses penanganan staf rumah sakit 0
yang terpapar penyakit 5
infeksius, terkait dengan program PPI 10
TELUSUR SKOR
SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan staf rumah sakit yang dapat 0
Ketua Komite Medik melaksanakan asuhan 5
Ketua Subkomite Kredensi pasien secara mandiri (SPK dg 10
Manajer SDM RKK)
Kepala unit Proses kredensial dan dokumentasinya 0
Staf pelaksana pelayanan 5
10
Proses verifikasi ijasah dan surat tanda 0

registrasi dari sumber 5
aslinya 10
Proses pemutakhiran data kredensial 0

5
10
Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis 0baru untuk dapa

5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan review file kredensial staf 0
Ketua Komite Medik medis 5
Ketua Subkomite Kredensi (rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh 10
sub komite kredensial
Manajer SDM Penetapan SPK dg RKK oleh direktur 0
Staf pelaksana pengurusan izin 5
10
Dokumentasi perpanjangan SPK 0

dg RKK 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses kredensial dan rekredensial dalam 0
Ketua Komite Medik menetapkan 5
Ketua Subkomite Kredensi kewenangan klinis dalam penugasan 10
Staf medis pelaksana pelayanan pertama dan ulang
Proses penetapan penugasan ulang 0

5
10
SPK dengan RKK di-Informasikan oleh 0

pimpinan rumah sakit ke 5
seluruh unit pelayanan dan staf medis 10
Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai 0

dengan rincian 5
kewenangan kliniks yang ditetapkan 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses evaluasi pelaksanaan 0
Ketua Komite Medik pelayanan oleh staf medis 5
Ketua Subkomite Kredensi minimal setahun sekali 10
Ketua Subkomite Mutu
Ketua Subkomite Etika dan
Disiplin Profesi
Staf pelaksana pelayanan Penetapan proses evaluasi pelaksanaan 0
pelayanan staf 5
medis 10
Proses evaluasi yang berdasarkan pada 0

data dan kesesuaian 5
dengan SPO pelayanan kedokteran yang 10
berlaku
Proses evaluasi dengan melakukan audit medis
0
5
10
Pendokumentasian proses evaluasi 0

5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan
0
Ketua Komite/Manajer/Pejabat 5
Keperawatan 10
Manajer SDM Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan
0 dan riwayat
Staf keperawatan 5
Staf kepegawaian 10
Proses verifikasi terhadap data kepegawaian0
5
10
Pendokumentasian berkas kredensial staf keperawatan
0
5
10
Pengesahan kredential 0
5
10
Proses keabsahan kredensial staf 0
keperawatan yang bukan 5
pegawai rumah sakit 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penugasan kerja klinis staf keperawatan 0
Ketua Komite/Manajer/Pejabat berdasarkan hasil 5
Keperawatan kredensial 10
Manajer SDM Proses penugasan sesuai dengan 0
Staf keperawatan peraturan perundang-undangan 5
Staf kepegawaian yang berlaku 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Manajer terkait staf keperawatan Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan 0
Kepala unit kerja keperawatan dalam peningkatan 5
Staf pelaksana keperawatan mutu RS 10
Proses evaluasi kinerja 0
5
10
dokumentasi 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan 0
Manajer SDM 5
Ketua Komite Medik atau komite tenaga 10
kesehatan lainnya Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat 0
Staf pelaksana terkait pelatihan, riwayat 5
hidup dan hal lain yang relevan 10
Proses verifikasi atas data-data tersebut 0
5
10
Pendokumentasian data kepegawaian staf 0
5
10
Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian

0
5
10
Proses keabsahan kredensial staf yang 0
bukan pegawai rumah 5
sakit 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses penyusunan penugasan klinis 0
Manajer SDM sesuai standar profesi dan 5
kompetensi staf 10
Kepala unit kerja Dasar acuan proses penugasan tersebut 0
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses partisipasi aktif 0
Manajer SDM 5
Staf pelaksana kepegawaian Penilaian kinerja 0
5
10
Doumentasi dan verfikasi 0
5
10
FEKSI (PPI)
TELUSUR SKOR
SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pembentukan Panitia PPI, 0
Kepala/Ketua unit kerja yang terkait PPI pengorganisasian, operasional, 5
Anggota Panitia PPI program kerja, pelaksanaannya 10
Kualifikasi Ketua dan anggota 0
Panitia PPI 5
10
Uraian tugas Ketua dan anggota 0

Panitia PPI 5
10
TELUSUR Skor
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan tata hubungan kerja Panitia PPI denga
0 seluruh unit
Kepala/Ketua unit kerja yang terkait PPI 5
Anggota Panitia PPI 10
Pelaksana pelayanan yang terkait dengan Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0
program PPI (dokter, keperawatan, PPI dengan dokter 5
sanitasi, rumah tangga, petugas linen 10
dan laundry, dsb) Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0
PPI dengan perawat 5
10
Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0
PPI dengan profesional bidang PPI 5
10

PPI dengan pihak urusan rumah 5
tangga 10

PPI dengan pihak/tenaga lainnya 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penyusunan program PPI yang mengacu 0
Ketua Panitia PPI pada ilmu pengetahuan 5
terkini 10
Anggota Panitia PPI Penyusunan program PPI 0
Pelaksana pelayanan yang terkait dengan berdasarkan regulasi nasional 5
program PPI 10
Program PPI di RS 0
5
10
Pelaksana pelayanan yang terkait dengan
program PPI
Program PPI berdasarkan standar sanitasi 0

nasional
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pola ketenagaan Panitia PPI 0
Ketua Panitia PPI 5
Penganggaran program PPI 0
5
10
Dukungan SIRS untuk program 0
PPI 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program kerja Panitia PPI, yang 0
Ketua Panitia PPI meliputi: 5
Anggota Panitia PPI Upaya menurunkan risiko infeksi pada 10
Pelaksana pelayanan yang terkait dengan pelayanan pasien
program PPI Upaya menurunkan risiko infeksi pada tenaga
0 kesehatan
5
10
Kegiatan surveillance untuk mendapatkan angka

0 infeksi
5
10
Sistem investigasi pada outbreak penyakit infeksi
0
5
10
Regulasi RS dalam penyusunan program kerja Panitia
0 PPI
5
10
Monitoring dan evaluasi angka infeksi 0
5
10
Kegiatan sesuai dengan besarnya 0
RS, lokasi geografis RS, macam 5
pelayanan RS dan pola penyakit 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program PPI pada semua unit kerja pelayanan pasien
0
Ketua Panitia PPI 5
Kepala unit kerja dan Pelaksana Program PPI untuk staf RS dalam upaya PPI 0
pelayanan yang terkait dengan program 5
PPI 10
Program PPI untuk pengunjung 0
RS dalam upaya PPI 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Data infeksi RS meliputi a) s/d f) 0
Ketua Panitia PPI 5
10
Anggota Panitia PPI Analisis data 0
5
10
Tindakan atas hasil analisis dalam upaya PPI 0
5
10
Asesmen risiko infeksi pada pelayanan 0
RS, minimal setahun 5
sekali 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko
0 infeksi
Ketua Panitia PPI 5
Upaya yang dilakukan untuk menurunkan 0
risiko infeksi pada 5
sluruh proses pelayanan 10
Hasil kajian dan rekomendasi untuk 0
diterbitkannya regulasi, 5
pelatihan untuk staf RS, serta perubahan 10
prosedur dalam upaya menurunkan risiko
infeksi
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Cara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi
0 di RS
Ketua Panitia PPI 5
Kepala unit sterilisai Pelaksanaan pembersihan peralatan, 0
Kepala unit linen dan laundry disinfeksi dan sterilisasi yang dilaksanakan 5
Pelaksana unit sterilisasi di 10
Pelaksana unit linen dan laundry luar Unit Sterilisasi
Pelaksana pelayanan pengguna alat
steril Penyelenggaraan linen dan laundry di RS 0
5
10
Monitoring dan evaluasi terhadap proses 0
pembersihan peralatan, 5
disinfeksi dan sterilisasi di seluruh 10
RS
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Regulasi RS tentang pengawasan peralatan 0 kadaluwarsa
Ketua Panitia PPI 5
Kepala unit sterilisai
Pelaksana unit sterilisasi Regulasi RS tentang pengaturan peralatan0dan material yang d
5
Pelaksana pelayanan pengguna alat
10
steril
Pelaksana pelayanan yang menggunakan
peralatan re-use Pelaksanaan kedua regulasi tersebut 0
5
10
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan 0regulasi tersebu
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh0
Ketua Panitia PPI 5
Kepala unit sanitasi Pengelolaan darah dan komponen darah 0
Pelaksana unit sanitasi 5
Pelaksana pelayanan kamar jenazah 10
Pengelolaan jenazah dan kamar jenazah 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa
0 benda tajam d
Ketua Panitia PPI 5
Kepala unit sanitasi
Pelaksana unit sanitasi/petugas
kebersihan
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Kepala unit sanitasi Pelaksanaan pembuangan/ 0
Pelaksana unit sanitasi/petugas pemusnahan limbah medis 5
kebersihan berupa benda tajam dan jarum 10
Evaluasi terhadap seluruh proses 0

pelaksanaan pengelolaan limbah 5
medis berupa benda tajam dan jarum 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses 0
Ketua Panitia PPI penyiapan makanan 5
Anggota Panitia PPI dengan upaya meminimalkan risiko 10
Kepala unit sanitasi kontaminasi/ infeksi
Kepala unit gizi/dapur Proses pengontrolan terhadap fasilitas 0
Pelaksana unit sanitasi/petugas yang digunakan untuk 5
pengolahan makanan sehingga dapat 10
kebersihan
Pelaksana pelayanan gizi RS mengurangi risiko kontaminasi/infeksi
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi
0 atau pekerjaa
Ketua Panitia PPI 5
10
Anggota Panitia PPI Pelaksanaan pemantauan kualitas udara 0
Ketua Panitia K3 akibat dampat renovasi 5
Kepala unit peneliharaan sarana atau pekerjaan pembangunan, serta 10
RS kegiatan sebagai upaya PPI
Penanggungjawab sanitasi RS
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penyelenggaraan perawatan isolasi 0
Ketua Panitia PPI 5
Pelaksana keperawatan
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Pimpinan keperawatan Pengaturan perawatan yang terpisah 0
Pelaksana keperawatan antara pasien penyakit 5
menular dengan pasien lain yang 10
mempunyai risiko tinggi, yang rentan
akibat imunosupresi atau sebab lain,
termasuk staf RS
Pengelolaan pasien dengan infeksi 0
airborne pada saat ruang 5
bertekanan negatif sedang tidak tersedia 10
Pengaturan alur pasien dengan penyakit penular 0

5
10
Ketersediaan ruang bertekanan negatif 0
dan mekanisme pengawasannya, dan 5
penyediaan 10
ruang pengganti saat ruang bertekanan
negatif tidak tersedia
Pelatihan staf yang melayani pasien infeksius 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan area penggunaan 0
Ketua Panitia PPI APD 5
Pimpinan keperawatan Prosedur pemakaian APD 0
10
Penetapan area cuci tangan, disinfeksi tangan0 atau disinfeksi
5
10
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dan implementasinya
0
5
10
Sumber/referensi yang digunakan 0
sebagai acuan 5
panduan hand hygiene 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program peningkatan mutu RS dan keselamatan
0 pasien terkait
Ketua Panitia PPI 5
Ketua Panitia Mutu 10
Ketua Panitia Keselamatan Pasien
Anggota Panitia PPI Monitoring dan evaluasi 0
pelaksanaan PPI dalam program 5
Anggota Panitia Mutu
peningkatan mutu RS dan 10
Anggota Panitia Keselamatan keselamatan pasien
Pasien
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan
0 kesehatan
Ketua Panitia PPI 5
Indikator angka infeksi terkait dengan pelayanan 0 kesehatan
5
10
Analisis data angka infeksi untuk menilai 0
kecenderungan (trend) 5
infeksi terkait dengan pelayanan 10
kesehatan
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan 0
PPI
5
Ketua Panitia PPI 10
Anggota Panitia PPI Analisis epidemiologi kejadian infeksi 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan risiko, data
0 dan kecende
Ketua Panitia PPI 5
Upaya menurunkan risiko infeksi 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan
0 RS lain
Ketua Panitia PPI 5
Pelaksanaan komparasi 0
angka infeksi RS dengan acuan terb
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada
0 staf medis
Ketua Panitia PPI 5
Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada
0 staf
5
10
keperawatan
Laporan hasil pengukuran kepada manajemen 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Laporan 0
pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau Dinas Kes
Ketua Panitia PPI 5
Tindak lanjut terhadap laporan yang disampaikan

0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program PPI yang melibatkan seluruh 0

Ketua Panitia PPI staf RS, pasien dan 5
Anggota Panitia PPI keluarga 10
Program pelatihan PPI kepada seluruh staf RS 0

5
10
Program edukasi PPI kepada pasien dan keluarga
0
5
10
Program pelatihan yang meliputi regulasi 0
dan implementasi 5
program PPI 10
Pelaksanaan edukasi kepada staf RS 0
sebagai tindak lanjut dari analisis 5
kecenderungan (trend) 10
data infeksi
NGARAHAN (TKP)
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Adanya penetapan struktur organisasi pengelola
0 dan tata kelol
5
10
Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas

0 pengelola
5
10
Pendokumentasian evaluasi kinerja 0
pengelola dan para 5
manajer. 10
Pendokumentasian penilaian kinerja 0
tahunan terhadap tata 5
kelola pimpinan 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pemberian persetujuan misi rumah0 sakit
5
10
Pelaksanaan review berkala terhadap misi0rumah sakit
5
10
Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik
0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi persetujuan renstra dan rencana
0 anggaran tahun
5
10
Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan

0
5
10
Implementasi program yang 0

terkait dengan pendidikan para profesional 5
kesehatan serta penelitian 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang
0
5
10
Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan 0 dalam RKA untuk m
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan pimpinan dan manajer RS 0
5
10
Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan para

0 manajer
5
10
Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun
0 sekali
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Adanya penetapan program mutu dan keselamatan
0 pasien
5
10
Tersedianya laporan pelaksanaan 0

program mutu dan 5
keselamatan pasien serta tindak lanjutnya 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan
0 RS/manajer
5
10
Implementasi pengelolaan operasional RS0oleh manajer senior

5
10
IPenyampaian rekomendasi dari manajer 0

senior atau direktur 5
kepada badan pengelola/dewan pengawas 10
tentang kebijakan-
kebijakan yang diperlukan
Implementasi kepatuhan terhadap 0

semua ketentuan yang 5
telah ditetapkan 10
Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu
0 pada peratu
5
10
Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas 0dan regulator

5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pengenalan para pimpinan RS 0
5
10
Implementasi penentuan misi RS 0
5
10
Implementasi penyusunan dan 0
penetapan regulasi RS 5
10
Implementasi misi dan regulasi RS 0
tersebut 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pengembangan dan 0

perbaikan rencana strategi dan 5
operasional dengan tokoh masyarakat 10
Implementasi penyusunan rencana 0

bagi masyarakat bersama pimpinan 5
organisasi pelayanan kesehatan lain 10
Implementasi kerjasama dengan 0

individu atau kelompok pemangku 5
kepentingan dalam rencana stratejik dan 10
operasional
Implementasi promosi kesehatan 0

dan pencegahan penyakit 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan
0 pelayanan
5
10
Implementasi asuhan dan 0
pelayanan yang konsisten di RS 5
10
Implementasi renstra RS tentang 0
jens asuhan dan pelayanan 5
10
Implementasi pengkajian dan 0
persetujuan penggunaan teknologi/ 5
peralatan eksperimental 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi penggunaan alat dan 0
perbekalan sesuai rekimendasi 5
yang berwenang 10
Implementasi pengadaan alat dan 0

perbekalan tersebut 5
10
Implementasi penggunaan alat dan 0
perbekalan tersebut 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis
0 dan manajem
5
10
Pendokumentasian kontrak kerja 0
5
10
Implementasi kontrak kerja 0
tersebut 5
10
Implementasi seleksi dari kontrak klinis 0
5
10
Implementasi seleksi manajemen 0

kontrak 5
10
Implementasi kontinuitas 0
pelayanan meskipun kontrak diakhiri 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi evaluasi kontrak 0
kerja terkait program peningkatan mutu 5
dan keselamatan pasien rumah sakit 10
Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan0 pihak luar terkait pr

5
10
Tindak lanjut hasil analisis dari 0

kontrak kerja tersebut 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi penetapanpelayanan pelayanan
0 yang akan diberik
5
10
Implementasi pemberian kewenangan praktisi

0 independen diluar
5
10
Implementasi pemberian 0
kewenangan sesuai yang dipersyaratkan 5
10
Implementasi monitoring kinerja 0
praktisi independen tersebut 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pelatihan manajemen mutu 0
Manajer keperawatan 5
10
Implementasi partisipasi dalam 0

peningkatan mutu dan keselamatan 5
pasien 10
Implementasi penilaian kinerja profesional 0

5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi regulasi penerimaan staf 0
Staf terkait 5
10
Implementasi regulasi untuk retensi 0
staf 5
10
Implementasi pelatihan staf 0
5
10
Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Struktur organisasi RS dan unit 0
kerja 5
10
Struktur tersebut sesuai dengan 0

kompleksitas RS 5
10
Implementasi dukungan komunikasi antar profesi0
5
10
Implementasi perencanaan klinik 0

dan pengembangan kebijakan 5
10
Implementasi pengawasan isu etika profesi 0
5
10
Implementasi pengawasan mutu 0
pelayanan klinik 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Persyaratan jabatan 0
5
10
Pendokumentasian uraian jabatan 0

5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi keseragaman 0
pendokumentasian program kerja tiap unit 5
10
Isi dokumen tersebut menguraikan 0
pelayanan saat ini dan yang direncanakan 5
10
Implementasi regulasi tiap unit kerja 0

5
10
Implementasi pelatihan staf 0

5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen
0 atau
5
10
Implementasi pengkoordinasian 0
pelayanan antar depertemen atau 5
pelayanan lain 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implmentasi standar fasilitas dalam 0
pelayanan 5
10
Implementasi pengadaan peralatan 0
medis yang dibutuhkan dalam pelayanan 5
10
Implementasi penyediaan sumber daya manusia
0 yang memberik
5
10
Implementasi penyediaan sumber 0

daya khusus yang memberikan 5
pelayanan 10
Tindak lanjut kekurangan sumber daya 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Persyaratan jabatan di unit kerja 0
5
10
Implementasi seleksi staf berdasar 0

persyaratan tersebut 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pendokumentasian orientasi staf 0
5
10
Implementasi orientasi tersebut 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan
0
5
10
Implementasi evaluasi kinerja staf 0

RS 5
10
Implementasi program 0
pengendalian mutu 5
10
Tindak lanjut atas hasil capaian 0
indikator mutu 5
10
Implementasi pelaporan tentang 0

indikator mutu 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan tentang perlindungan dan 0
hak pasien 5
10
Penetapan program kerja untuk 0
mengelola etika rumah sakit 5
10
Pimpinan mempertimbangkan norma 0
etika nasional dan 5
international dalam mengembangkan 10
etika rumah sakit
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS 0
5
10
Pelaksanaan pemberian pelayanan 0
yang jujur kepada pasien 5
10
Penetapani regulasi RS tentang 0
penerimaan, transfer dan pemulangan 5
pasien 10
Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang teliti

0
5
10
Tindak lanjut bila terdapat konflik 0
insentif finansial yang merugikan asuhan 5
pasien 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Adanya program kerja panitia etik RS dan sub
0 komite etik dan dis
5
10
Adanya program kerja panitia etik 0

RS dan sub komite etik dan disiplin pada 5
masalah pelanggaran etik dalam 10
pelayanan non klinis
Implementasi dukungan tersebut 0
5
10
Adanya pendokumentasian laporan 0
yang aman masalah etis dan hukum/ legal 5
10
ATAN (MFK)
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Peraturan perundang-undangan fasilitas RS0
Ketua dan staf Panitia K3 5
Ketua unit pemeliharaan sarana 10
Penerapan ketentuan tersebut di 0

RS 5
10
Kesesuaian hasil laporan atau hasil 0
pemeriksaan fasilitas RS oleh petugas 5
yang berwenang 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Adanya pedoman/panduan untuk penanggulangan 0 bencana, K3,
Ketua dan anggota Panitia K3 5
Staf RS 10
Proses pemutakhiran 0
pedoman/panduan tersebut 5
10
Impementasi terhadap 0
pedoman/panduan yang dibuat 5
10
Proses evaluasi secara teratur terhadap pedoman/panduan
0 terse
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pengawasan dan 0
Kepala unit pemeliharaan sarana pengarahan manajemen risiko 5
Ketua dan anggota Panitia K3 fasilitas/ lingkungan RS 10
Tenaga pengawas Persyaratan petugas yang boleh 0
melakukan pengawasan dan pengarahan 5
10
Rencana kerja dari petugas 0
pengawas 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Tersedianya program monitoring terhadap manajemen
0 risiko fasi
Kepala unit pemeliharaan sarana 5
Tenaga pengawas
Data pemantauannya 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program keselamatan dan 0
Kepala unit pemeliharaan sarana keamanan fasilitas fisik termasuk 5
Ketua dan anggota Panitia K3 memonitor dan mengamankan area yang 10
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Tenaga pengawas
Staf RS terkait
Pelaksanaan pemberian identitas 0
kepada staf, pengunjung, vendor dan area 5
berisiko 10
Kejadian cedera pada pasien, 0

keluarga, staf dan pengunjung 5
10
Program keselamatan dan 0
keamanan selama masa 5
pembangunan dan renovasi 10
Pemanfaatan fasilitas pengamanan 0

oleh pimpinan RS 5
10
Semua pihak yang berada di area 0
RS mematuhi ketentuan program 5
keselamatan 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik
0 terkini dan ak
Kepala unit pemeliharaan sarana 5
Tenaga pengawas Tindak lanjut atas temuan dalam 0
Staf RS terkait pemeriksaan fisik untuk mengurangi risiko 5
10
Evaluasi terhadap upaya 0
mengurangi risiko 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Rencana kerja dan anggaran 0
fasilitas RS sesuai peraturan yang berlaku 5
10
Implementasi dari RKA tersebut 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya
0 dan daftar terba
Staf RS terkait 10
Implementasi dari hasil identifikasi 0

tersebut 5
10
Implementasi sistem pelaporan dan 0

investigasi dari tumpahan, paparan 5
(exposure)dan insiden lainnya 10
Implementasi dari regulasi RS 0
tentang bahan dan limbah 5
berbahaya 10
Implementasi dari penggunaan APD 0

jika terdapat tumpahan dan 5
paparan dari bahan dan limbah berbahaya 10
Dokumen persyaratan staf yang 0
diperbolehkan mengelola bahan dan 5
limbah berbahaya 10
Implementasi pemasangan label 0

pada bahan dan limbah berbahaya. 5
10
Semua pihak yang ada di RS 0

mematuhi rencana penanganan bahan 5
berbahaya 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses identifikasi bencana interbal 0
Ketua dan anggota Panitia K3 dan eksternal di RS 5
Staf RS terkait 10
Implementasi penanggulangan 0
bencana hasil proses identifikasi tersebut 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi ujicoba penanggulangan kedaruratan
0 komunitas se
Staf RS 5
Penyewa lahan RS 10
Hasil tanya jawab/posttest dari 0

ujicoba tersebut 5
10

mematuhi rencana kesiapan menghadapi 5
bencana 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program K3 pengamanan 0
Ketua dan anggota Panitia K3 kebakaran, asap atau kedaruratan lain 5
Staf terkait yang bukan kebakaran 10
Implementasi program K3 tersebut 0

oleh semua pihak yang ada di RS 5
10

mematuhi rencana pengamanan kebkaran 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program pengurangan risiko 0
Ketua dan anggota Panitia K3 kebakaran 5
10
Program asesmen risiko kebakaran 0
terhadap pembangunan di atau 5
berdekatan dengan fasilitas 10
Program deteksi dini kebakaran dan 0

asap 5
10
Program meredakan kebakaran dan 0
pengendalian (containment) asap 5
10
Program evakuasi/ jalan keluar bila 0

terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan 5
kedaruratan bukan kebakaran 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi uji coba dan 0
Ketua dan anggota Panitia K3 pemeliharaan sistem deteksi kebakaran 5
Staf RS dan pemadaman 10
Program pelatihan staf dalam 0

pengamanan kebakaran 5
10
Program pelatihan staf tersebut 0

dilakukan sekurangnya setahun 5
sekali 10
Implementasi evakuasi pasien 0

5
10
Pendokumentasian ujicoba dan 0
pemeliharaan sistem deteksi dan 5
pemadaman 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Peraturan larangan merokok 0
Staf RS 5
10
Sasaran peraturan tersebut 0

5
10
Implementasi peraturan tersebut 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan0 medis
Ketua dan anggota unit pemeliharaan 5
sarana RS 10
Daftar inventaris peralatan medis 0
5
10
Implementasi pemeliharaan dan 0
kalibrasi alat 5
10
Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya
0 dan rekomenda
5
10
Program pemeliharaan preventif 0

5
10
Persyaratan tenaga pemeliharaan 0
peralatan medis. 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan
0 medis
5
10
Tindak lanjut dari hasil pemantauan 0

tersebut 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Sistem penarikan produk/alat 0
5
10
Kebijakan atau prosedur penarikan 0
kembali 5
10
Implementasi dari kebijakan atau 0

prosedur tersebut 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi ketersediaan air 0
Ketua dan anggota unit minum 24 jam 5
10
pemeliharaan sarana RS Implementasi ketersediaan listrik 0
24 jam 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses identifikasi area berisiko 0
Ketua dan anggota unit pemeliharaan tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air 5
sarana RS minum 10
Pencegahan terjadinya gangguan 0
listrik atau air minum 5
10
Sumber alternatif listrik atau air minum 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum
0
sarana RS 10
Pendokumentasian hasil uji coba 0

5
10
Implementasi ujicoba sumber 0
alternatif listrik 5
10
Pendokumentasian hasil uji coba 0

5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis,0ventilasi dan sis
sarana 10
Proses pemeriksaan sistem kunci 0
5
10
Proses ujicoba sistem kunci 0
5
10
Proses pemeliharaan sistem kunci 0
5
10
Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan 0
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pemantauan kualitas air 0
5
10
Pemantauan air di ruang 0
hemodialisa 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Tenaga pengawas sistem pendukung/ utiliti medis
Pendokumentasian hasil pemantauan sistem pendukung/
0 utiliti
5
10
Tenaga pengawas sistem pendukung/ utiliti medis
Tindak lanjut hasil pemantauan 0

5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program pelatihan staf RS tentang manajemen
0 fasilitas dan kese
Staf RS 5
Penyewa lahan RS 10

mengikuti pelatihan tersebut 5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi dalam penanggulangan kebakaran0
Staf RS 5
10
Implementasi dalam 0
menghilangkan, 5
mengurangi/meminimalisir atau 10
melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.
Implementasi dalam penyimpanan, 0
penanganan dan pembuangan limbah gas 5
medis, bahan dan limbah berbahaya dan 10
yang berkaitan dengan kedaruratan
Implementasi dalam penanganan 0

kedaruratan dan bencana internal atau 5
ekternal (community). 10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Staf RS terkait Program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan
0 medis d
5
10
Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan
0 medis dan
5
10
TELUSUR SKOR
SASARAN MATERI
Ketua dan anggota Panitia K3 Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan Ketua
0 serta angg
sarana 10
Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan 0fasilitas RS
5
10
DOKUMEN
Acuan:
PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS
Regulasi RS:
Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
SPO pemasangan gelang identifikasi
DOKUMEN
Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi via telp
DOKUMEN
Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai

obat-obat yang high
alert
Daftar obat-obatan high alert
alert
Daftar obat-obatan high alert
DOKUMEN
Regulasi RS:
Kebijakan / Panduan / SPO
pelayanan bedah
Dokumen:
Check list
DOKUMEN
Kebijakan / Panduan/ Prosedur

Hand hygiene
DOKUMEN
Regulasi RS:
Kebijakan / Panduan/SPO
asesmen risiko pasien jatuh
Kebijakan/Panduan/SPO
manajemen risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
Regulasi RS:
Kebijakan / Panduan/SPO
asesmen risiko pasien jatuh
manajemen risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan :
5 UU 44/2009 tentang RS
10
Regulasi RS :
0 Regulasi tentang hak pasien dan
5 keluarga
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
Regulasi RS :
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan
kerohanian
DOKUMEN
Regulasi RS :
kerohanian
Regulasi RS :
kerohanian
DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai
kebutuhan privasi pasien
DOKUMEN
Regulasi RS :
Ketentuan RS tentang upaya
perlindungan harta milik pasien
DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan
terhadap kekerasan fisik
Daftar pengunjung RS
DOKUMEN
Regulasi RS :
Panduan pelindungan terhadap kekerasan
fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan
fisik
Daftar kelompok yang berisiko
fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan
fisik
Daftar kelompok yang berisiko
DOKUMEN
Acuan:
UU 29/2004 tentang Praktik
Kedokteran
UU 36/2009 tentang Kesehatan
UU 44/2009 tentang Rumah sakit
PP 10/1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran
Regulasi RS :
Regulasi tentang perlindungan terhadap
kerahasian informasi pasien
DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPOkomunik asi
efektif untuk mendorong keterlibatan
pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara
memperoleh second opinion di dalam atau
di luar RS
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang
komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalam pelayanan
panduan persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan
tindakan kedokteran
panduan persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan
tindakan kedokteran
DOKUMEN
Regulasi RS :
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
DOKUMEN
Regulasi RS :
Dokumen:
Formulir penolakan pengobatan
DOKUMEN
Regulasi RS :
Panduan penolakan resusitasi
(DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
DOKUMEN
Regulasi RS :
Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri
DOKUMEN
Regulasi RS :
Panduan pelayanan pasien
tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumen:
Dokumentasi pelayanan dalam rekam
medis
DOKUMEN
Regulasi RS :
Panduan penyelesaian komplain,
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat
Bukti pemberitahuan proses komplain
atau keluhan
Bukti analisis dan telaah
Laporan penyelesaian
komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat
DOKUMEN
Regulasi RS:
identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dalam pelayanan
DOKUMEN
Acuan:
Kedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Regulasi RS:
pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien
Dokumen:
Formulir hak dan tanggung jawab pasien
DOKUMEN
Acuan:
Kedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
PMK 290/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran, KKI, 2006
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan
tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan
persetujuan tertulis
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
DOKUMEN
Regulasi RS :
pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
tentang penetapan DPJP
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir penetapan DPJP
DOKUMEN
Acuan:
PMK 290/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Keputusan Dirjen Yanmed
HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent), 1999
Regulasi RS :
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
DOKUMEN
Regulasi RS:
penjelasan dan persetujuan umum
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
DOKUMEN
Acuan:
PMK 290/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Keputusan Dirjen Yanmed
HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent), 1999
Regulasi RS :
Dokumen:
kedokteran
Dokumen:
kedokteran
DOKUMEN
Daftar tindakan dan pengobatan yang

memerlukan persetujuan
pasien atau keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
DOKUMEN
Regulasi RS :
pemberian informasi termasuk
mendapatkan hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
DOKUMEN
Regulasi RS :
menyertakan pasien dalam suatu
penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
Dokumen:
penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
Dokumen:
DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut
sertaan pasien dalam
penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen informasi
Formulir persetujuan/ penolakan keikut
sertaan dalam penelitian klinis
DOKUMEN
Regulasi RS :
Keputusan penetapan komite
/panitia etik penelitian
Kebijkan, Pedoman pengorganisasian
dan pedoman pelayanan komite
etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi
/ transplantasi organ
Dokumen informasi tentang tata cara
untuk menyumbang organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi
/ transplantasi organ
Dokumen informasi tentang tata cara
untuk menyumbang organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya
DOKUMEN
Acuan:
UU 36/2009 tentang Kesehatan
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/
transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi
Kerjasama dengan lembaga
kemasyarakatan
DOKUMEN
Acuan:
UU 36/2009 Tentang Kesehatan
KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
Regulasi RS:
Penetapan unit kerja yang mengelola
edukasi dan informasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian dan
pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
DOKUMEN
Acuan:
UU 29/2004 Tentang Praktik
Kedokteran
UU 36/2009 Tentang
Kesehatan
UU 44/2009 Tentang Rumah
Sakit
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kedokteran
UU 36/2009 Tentang
Kesehatan
Sakit
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi yang
memuat :
a. Langkah awal asesmen pasien &
keluarga
b.Cara penyampaian informasi &
edukasi yang efektif
c. Cara verifikasi bahwa pasien dan
keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan.
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan
tindakan kedokteran (informed consent)
DOKUMEN
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan
Rekam Medis yang memuat pencatatan
asesmen a) sampai dengan e)
Pemberian Informasi & Edukasi
DOKUMEN
Regulasi RS:
DOKUMEN
Regulasi RS:
Panduan Pemberian
Informasi & Edukasi
Materi edukasi
DOKUMEN
Regulasi RS:
Panduan Pemberian
Informasi & Edukasi
Materi edukasi
DOKUMEN
Regulasi RS:
Dokumen:
Materi edukasi kolaboratif
Sertifikat kompetensi
Bukti pemberian edukasi
DOKUMEN
Acuan:
Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
Regulasi RS:
Program Upaya Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan,
monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien
Dokumen:
Notulen rapat Komite/Panitia
Mutu
Laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
DOKUMEN
Acuan:
PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS
Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994
Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes
2008
Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien.
Dokumen:
Laporan indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
Sensus harian
DOKUMEN
Notulen rapat
Regulasi RS:
Keselamatan pasien
Penetapan prioritas kegiatan yang di
evaluasi
Dokumen:
Bukti evalausi
Bukti sasaran keselamatan pasien
merupakan prioritas
DOKUMEN
Observasi :
Ada software/program untuk melakukan
analisa data hasil evaluasi
Dokumen :
Ada anggaran untuk pengadaan

komputer, software untuk sistem
manajemen informasi program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
DOKUMEN
Dokumen :
Kebijakan mekanisme penyampaian
informasi
Bukti informasi yang disampaikan
DOKUMEN
Dokumen:
Program pelatihan
Bukti pelatihan
Materi pelatiahn
Kualifikasi pelatih
DOKUMEN
Regulasi RS:
Pedoman/Panduan/Manual
Mutu/Design Mutu
Dokumen:
Evaluasi dan revisi yang dibuat
Penetapan indikator
Data yang dianalisis
DOKUMEN
Acuan:
PMK 1438/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
Regulasi RS:
Pedoman Klinis , Clinical
Pathway, Protokol/SPO
Dokumen:
Bukti implemetasi clinical
pathway di rekam medis
Bukti telah dilakukan audit
DOKUMEN
Regulasi RS:
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sistem pencatatan dan pelaporan
Dokumen:
Data indikator mutu
Laporan
DOKUMEN
Regulasi :
Kebijakan indikator yang ditetapkan Sistem
Pencatatan dan pelaporan indikator
Dokumen:
Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Regulasi :
Penetapan indikator manajerial di rumah
sakit.
Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa
data.
Dokumen:
Data indikator mutu
DOKUMEN
Regulasi:
Penetapan indikator sasaran keselamatan
pasien di rumah sakit.
Panduan Sistem pencatatan, pelaporan
dan analisa data.
Dokumen:
Data indikator mutu

DOKUMEN
Regulasi :
Panduan sistem pencatatan dan
pelaporan indikator (termasuk analisa dan
validasi data)
Dokumen:
Data indikator mutu
DOKUMEN
Dokumen:
Data indikator mutu
Hasil evaluasi berkala
Dokumen :
Hasil analisis evaluasi
DOKUMEN
Regulasi :
SPO validasi data
Dokumen :
Hasil validasi data
DOKUMEN
Regulasi :
SPO validasi data
Dokumen :
Hasil validasi data
Data yang disampaikan kepada publik
DOKUMEN
Regulasi :
Definisi sentinel
Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien.
Dokumen :
Hasil Root Cause Analysis mengenai
adanya Insiden Keselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Penetapan KTD yang harus di analisa
10 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan
0 insiden keselamatan pasien
5
10 Dokumen :
0 Hasil analisis KTD dan laporannya
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 PMK 1691/2011 tentang
10 Keselamatan Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan
0
5 Pasien Rumah Sakit (Patient
10 Safety), Depkes 2008
0
5 Regulasi RS :
10 Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
0
Definisi KNC
5
10
Dokumen :
Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Program Peningkatan Mutu dan
10 Keselamatan Pasien Rumah Sakit
0 Dokumen :
5 Laporan bulanan dan analisis peningkatan
10 mutu dan keselamatan pasien
Bukti-bukti perbaikan
Tindak lanjut dan hasilnya
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Program peningkatan mutu pelayanan
10 rumah sakit
SK Panitia Mutu RS
0
5 Dokumen :
10 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
0 Bukti-bukti perbaikan/perubahan
5 Hasil analisis
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Program manajemen risiko
10
Dokumen:
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Analisa risk manajemen
0
5
10
0
5
10
Skor DOKUMEN
0 SK Direktur Rumah tentangPembentukan

5 Tim PONEK
10 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
0 a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan
5 Neonatus
10 b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di
Rumah Sakit
0 c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi

5 d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
10 e. Perawatan Metode Kangguru
pada BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi g.
0 Pelaksanaan Rujukan
5
10 Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Program Unit Kerja terkait
0 Pelatihan Tim PONEK
5
0 Laporan kegiatan
5 Sertifikasi pelatihan PONEK
10 MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Notulen rapat
Skor DOKUMEN
0 SK Direktur Rumah tentangPembentukan
5 Tim
10 HIV/AIDS
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
0 a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
5 dengan faktor risiko IDU dan penunjang di
10 Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan
Program :
0 Rencana Strategi
5 Rencana Kerja & Anggaran
10 Pelatihan Tim HIV AIDS
Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait
5 Laporan kegiatan
10 Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor DOKUMEN
0 Acuan:
5 SK Direktur Rumah Sakit
10 tentangPembentukan Tim DOTS TB
0 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
5 a. Pelayanan TB dengan
10
Strategi DOTS
b. Pelaksanaan Rujukan
0
5 Program :
10 Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Pelatihan Tim DOTS
0
10 Laporan kegiatan
Sertifikasi pelatihan DOTS
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining
10 pasien
0
5 Dokumen:
10 Rekam medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran
10 pasien rawat jalan dan penerimaan pasien
rawat inap
0
Prosedur penahanan pasien untuk
5
10 observasi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
10 TRIAGE
Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
0 Rekam medis
5
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining
10 pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan
10 atau pengobatan
Prosedur pemberian informasi
0
10 Rekam medis
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif
10 dalam pemberian edukasi dan informasi
Prosedur pemberian informasi tentang :
o pelayanan yang dianjurkan
0
5 o hasil pelayanan yang diharapkan
10 o perkiraan biaya
rekam medis
0 website/ brosur/ leaflet
5
10
0
5
10
0
5
10
0 Regulasi RS :
5 kebijakan RS dalam mengidentifikasi
10 hambatan dalam populasi pasiennya
0 Prosedur mengatasi, membatasi,
5 mengurangi hambatan
10
Data cakupan RS
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
10 pasien
Kriteria masuk & keluar pelayanan
intensif
0
10 Proses penyusunan kriteria
0 Rekam medis
5 Sertifikasi pelatihan transfer
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien
Kriteria transfer
5 Rekam medis
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien
Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan,
tentang pelayanan DPJP, UTW
Medical staff bylaws
0
10 Rekam Medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pemulangan pasien, termasuk cuti
Discharge Planning List
Rekam Medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 Kriteria rujukan ke RS lain
5 Rekam medis
10 MoU
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan yang menetapkan bahwa
10 resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP
0 sebelum pasien pulang dari rumah sakit
5
0 Rekam medis
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan yang menetapkan resume
10 pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
0 b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang
5 penting.
10 c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang
0 telah dilakukan.
5 d. Pemberian
10 medikamentosa dan pemberian obat waktu
pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
0
f. Instruksi follow-up /
5
tindak lanjut.
10
5 Rekam medis
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Prosedur pembuatan resume pd
10 pelayanan RJ
0 Format dan Isi Resume pelayanan
5 RJ
0 rekam medis
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien
rekam medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Regulasi tentang penolakan pelayanan
10 atau pengobatan
rekam medis
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien, termasuk Penanggung jawab
0 pelayanan rujukan, tranportasi rujukan
10 MoU rujukan
0 Rekam medis
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien
0
10 Daftar RS dengan pelayanannya
MoU rujukan
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Regulasi tentang transfer inter hospital
10
0
10 Rekam medis
0
5
10
0
5
10
0 Regulasi RS :
10 pasien, termasuk pendamping, UTW-nya
0
5 Dokumentasi implementasi :
10 Rekam medis
SKOR DOKUMEN
5 Rekam medis
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Regulasi tentang transportasi rujukan,
10 pemulangan
Bukti pemeliharaan transportasi

MoU
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
10
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O
10 tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat
Jalan dan Rawat Inap
0
5
Dokumen:
10
Hasil asesmen pada rekam medis
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
10 KMK tentang standar profesi
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
10
0 O tentang Pelayanan Rekam
5 Medis
10
0 Dokumen:
5 Asesmen pasien rawat inap
10 Asesmen pasien rawat jalan
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O
0 tentang Pelayanan Rekam Medis
5
10 Dokumen:
0 Rekam medis rawat jalan
5 Rekam medis rawat inap
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 UU 29 2004 tentang Praktik
10 Kedokteran
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O
tentang Pelayanan Rekam Medis
Dokumen:
0 Rekam medis rawat jalan
5 Rekam medis rawat inap
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
10
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/
10
0 SPO tentang Pelayanan Rekam
5 Medis
10
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Rekam medis
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Rekam medis
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Rekam medis
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Rekam medis
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
10
Dokumen:
0 Hasil asesmen di rekam medis
5
Bukti konsultasi
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
10
0 Dokumen:
5 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
10 rekam medis
Bukti konsultasi
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
10 tambahan, khusus atau lebih mendalam:
o Anak-anak
o Dewasa Muda
o Lanjut usia yang lemah
o Sakit terminal
o Pasien dengan rasa nyeri
yang kronis dan intens
o Wanita dalam proses melahirkan
o Wanita dalam proses terminasi kehamilan
o Pasien dengan kelainan emosional atau
gangguan jiwa
o Pasien diduga ketergantungan obat atau
alkohol
o Korban kekerasan atau terlantar
o Pasien dengan infeksi atau penyakit
menular
o Pasien yang mendapatkan kemoterapi
atau radiasi
o Pasien yang daya imunnya direndahkan
Dokumen:
Hasil asesmen tambahan, khusus atau lebih
mendalam dan tindak lanjutnya di rekam
0 medis
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
10 pasien terminal
0 Dokumen:
5 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
10 rekam medis
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
10 pasien
0 Dokumen:
5 Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya
10 di rekam medis
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana
10 pemulangan pasien
0 Dokumen:
5 Hasil identifikasi dan rencana pemulangan
10 di rekam medis
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Rekam medis
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Rekam medis
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Rekam medis
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Rekam medis
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Pedoman Praktik Laboratorium
10 Kesehatan Yang Benar, Depkes,
2008
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman/SPO
10 pelayanan laboratorium
Program laboratorium
0
5 Dokumen:
10 Sertifikat mutu
0 MoU dengan laboratorium diluar rumah
5 sakit
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
10 Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010
0 tentang Standar Kesehatan dan

5 Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
10 Pedoman Praktik Laboratorium
Kesehatan Yang Benar, Depkes,
2008
Regulasi RS:
0 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
5 laboratorium
10 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan
APD
0 Kebijaka/Panduan/SPO tentang
5 K3RS
10 Program laboratorium
Dokumen:
0 Pelaksanaan pelatihan
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 KMK 370 tahun 2007 tentang standar
10 profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian laboratorium
(pola ketenagaan)
0
5 Dokumen:
10
Sertifikat kompetensi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Program mutu pelayanan laboratorium
10
0 Dokumen:
5 Laporan kerja
10
0
5
10
0 Regulasi RS:
5 Program mutu pelayanan laboratorium
10
0 Dokumen:
5 Laporan kerja
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Pedoman Operasional dan
10 Pemeliharaan Peralatan Kesehatan,
Depkes, 2001
0
5 Dokumen:
10
Bukti proses pengelolaan peralatan
0
5 Bukti pemeliharaan berkala
10 Bukti kalibrasi
0
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Pedoman pelayanan farmasi
10 (tentang pengelolaan reagensia)
0
5 Dokumen:
10 Daftar reagensia
Laporan stok dan proses pengadaan
0 reagensia
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman/SPO
10 pelayanan laboratorium
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Hasil pemeriksaan laboratorium
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 SK PenunjukanBukti pelaksanaan
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Program mutu laboratorium
10
0 Dokumen:
5 Bukti pelaksanaan program
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Bukti PME laboratorium
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 SK penunjukan beserta uraian
10 tugasnya
Laporan tentang pelaksanaan kontrol
0 mutu
5 MoU dengan laboratorium luar/lain
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Penetapan dokter spesialis di rumah
10 sakit
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
10 Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana
Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 MoU dengan pelayanan radiologi di luar
10 rumah sakit
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Pedoman pengorganisasian
10 SK penunjukan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Hasil pemeriksaan radiologi
10 Evaluasi ketepatan waktu
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Program unit radiologi
10
0 Dokumen:
5 Hasil monitoring dan evaluasi
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan
10 radiologi
0 Hasil monitoring dan evaluasi
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 SK Kepala unit radiologi
10 SK penanggung jawab administrasi
0 pelayanan radiologi
5 Pedoman/SPO pelayanan radiologi
10 Program unit radiologi, termasuk kegiatan
mutu
0 Hasil evaluasi
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 SK penunjukan beserta uraian
10 tugasnya
Laporan tentang pelaksanaan kontrol
0 mutu
5 MoU dengan unit radiologi luar/lain
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 SK penugasan klinis
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang
10 asuhan pasien yang seragam di seluruh
0 rumah sakit
5 Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam
10 pelayanan
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5
10 Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai
0 pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
5 asuhan pasien
10
5
10 Pengkajian dokter, perawat dan praktisi
kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l.
Catatan Terintegrasi.
0 Regulasi Pemberian asuhan pasien

5 Dokumen implemetasi :
10 Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan
) di rekam medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan yang menetapkan
10
0 tentang :
5 o Pemberian asuhan pasien; o Permintaan
10 pemeriksaan diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
indikasi klinis/ rasional;
0 o Tiap pengecualian di pelayanan khusus
5 seperti IGD
10 dan Unit Pelayanan Intesif;
0 o Kompetensi/kewenangan
5 PPK yg menuliskan perintah;
10 o dilokasi mana perintah tersebut dicatat
dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi
Rekam medis
Formulir permintaan pemeriksaan
SKOR DOKUMEN
5 Rekam medis
10
0
5
10
0 Regulasi RS :
5 Panduan Komunikasi pemberian informasi
10 dan edukasi yang efektif
0 SPO pemberian informasi
5 Formulir pemberian informasi
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
10 pasien risiko tinggi
0 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian
5 pelayanan risiko tinggi
10
5 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko
10 tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien gawat darurat
5 Rekam medis
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 resusitasi
5 Rekam medis
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 penanganan, penggunaan, dan
0 pemberian darah dan komponen darah.
10 Rekam medis
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
10 pasien tahap terminal
5 pasien dengan alat
10
0 bantu hidup
10 Rekam medis
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien dengan penyakit menular
5 pasien immuno- suppressed
0 Rekam medis
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien dialisis
Rekam medis
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
10 pelayanan pasien dengan alat
pengikat (restraint) Dokumen implementasi :
Rekam medis
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
0 ketergantungan bantuan dan risiko
5 kekerasan.
0 Rekam medis
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien kemoterapi
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 gizi
0 SPO pemberian edukasi
5 Formulir pemberian edukasi
10
5 Daftar menu makanan pasien rawat inap
10 Pengkajian status gizi dalam rekam medis
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ Pedoman pelayanan
10 gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
0
Prosedur penyaluran makanan
5
10
0
Laporan proses/kegiatan
5
10 Jadwal pemberian makanan
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
10 Prosedur perencanaan terapi nutrisi
0 Prosedur pemberian terapi nutrisi
5 Prosedur memonitor terapi nutrisi
10
5 Pengkajian status gizi dalam rekam medis
10
0
5
10
0 Regulasi RS :
10 manajemen nyeri
5 Pengkajian nyeri dalam rekam medis
10 Dokumen pelatihan
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
10 pasien tahap terminal yang memuat :
0 o memastikan bahwa gejala- gejalanya akan
5 dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
10 o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan hormat
0 dan respek.
5 o melakukan asesmen keadaan pasien
10 sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk

mengidentifikasi gejala- gejala.
o merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik
dalam mengelola gejala- gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan
donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan keluarganya
dalam semua aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-
gejala.
o Rekam medis
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
10
0 pelayanan pasien tahap terminal
5 yang memuat :
10 o memastikan bahwa gejala- gejalanya akan
dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan hormat
dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala- gejala.
o merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala- gejala.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-
gejala.
Rekam medis
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS

5
10 Dokumen :
Daftar pelayanan anestesi, sedasi
0 moderat/dalam
5 Daftar sumber anestesi dari luar RS
10 berdasarkan rekomendasi direktur/PJ
0 Pelayanan Anestesi
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi pelayanan anestesi
5 UTW PJ Pelayanan Anestesi
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN

5 (termasuk sedasi moderat/dalam)
10
Dokumen :
Keterlibatan PPK dlm penyusunan
0 kebijakan, prosedur
5 Daftar PPK sedasi
10 Surat kompetensi/kewenangan
0 para PPK terkait
5 Asesmen prasedasi dalam rekam medis
10 pasien
Hasil pemantauan pasien selama sedasi
0 Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN

5
10 Dokumen :
Daftar PPK anestesi,
kompetensi/kewenangan
Bukti pencatatan asesmen praanestesi
dan prainduksi dalam rekam medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN

5
10 Dokumen :
0 Bukti pencatatan perencanaan pelayanan
5 aneatesi dalam rekam medis
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi persetujuan tindakan kedokteran

5
10 Dokumen :
Materi edukasi
0
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen :
5 Rekam medis pasien
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi pemberian anestesi

5 Dokumen :
10 Bukti hasil pemantauan status fisiologis
pasien selama pemberian anestesi dalam
rekam medis
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi monitoring pasca anestesi
5 Dokumen :
10 Daftar PPK pelayanan ruang pulih
0 Hasil pemantauan selama di ruang
5 pemulihan dalam rekam medis
10 Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca
anestesi/ruang pulih
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen :
5 Kewenangan klinis
10 Asesmen pra operasi dalam rekam medis
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan :
5 Manual Konsil Kedokteran Indonesia
10 tentang persetujuan tindakan kedokteran
0 Regulasi tentang komunikasi yang

5 efektif dalam pemberian edukasi dan
10 informasi
Dokumen :
Formulir informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
0
kedokteran
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Prosedur bedah dan tentang

5 laporannya
10 Dokumen :
Laporan operasi dalam rekam medis
pasien
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Prosedur monitoring pasca bedah

5 Dokumen :
10 Bukti pemantauan status fisiologis pasien
selama pembedahan dalam rekam medis
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen :
5 Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam
10 rekam medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
10 KMK 1197/2004 tentang Standar
Pelayanan Farmasi Rumah Sakit
0 Regulasi RS :
5 Kebijakan pelayanan farmasi
10 Pedoman pengorganisasian farmasi
0 Pedoman pelayanan farmasi
5
10 Dokumen:
Formularium rumah sakit
Referensi produk farmasi
Bukti review
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 SK pengangkatan
10 Pedoman pengorganisasian farmasi
(uraian jabatan)
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Pedoman Pelayanan Farmasi
10 Prosedur tentang penanganan bila terjadi
0 ketidaktersediaan stok obat di RS
5
0 Daftar stok obat RS
5 MoU dengan pemasok obat
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Kebijakan pengawasan obat di unit
10 SK pembentukan PFT
0 Pedoman pelayanan farmasi tentang :
5 pengawasan dan distribusi obat di RS
10
0 Form usulan obat baru
5 Daftar obat baru
10 Proses revisi formularium
Notulen rapat
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Pedoman pelayanan tentang pengadaan
10 obat
SPO persediaan obat habis
SPO ketidaktersediaan obat di RS
0
10 Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
0
5
10
SKOR DOKUMEN
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentang penyimpanan
opbat
0 SPO penyimpanan obat
5 SPO penyerahan obat
10
5 Laporan narkotik & psikotropik
10 Bukti pengecekan
0 Formulir edukasi
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Pedoman pelayanan tentang
10 penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan
0 obat sample
5 SPO penyimpanan produk nutrisi,
10 SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sample
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Kebijakan penyimpanan obat emergensi

5 Pedoman pelayanan tentang pengelolaan
10 obat emergensi
SPO penyimpanan obat emergensi
SPO penggantian obat emergensi yang
0 rusak atau kadaluarsa
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Kebijakan penarikan obat
10 Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
0 Pedoman / prosedur pelayanan tentang
5 penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa
10 dan pemusnahan obat
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan
10 tentang :
o Pemesanan obat
0 o Pencatatan obat
5 o Ketidakjelasaan dalam
10 peresepan
o Pemusnahan obat
0 Medical staf bylaws
5
0 MoU dengan pihak luar
5 Penulisan resep
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentang penulisan
resep
5 Resep/ FPO
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Kebijakan penulisan resep/ FPO
10 Kebijakan batasan penulisan resep
SK direktur tentang yang berhak
menuliskan resep dan yang berhak menulis
FPO oleh unit serta daftar orangnya
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
5 Rekam medis
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Pedoman/ prosedur pelayanan tentang
10 penyiapan dan
penyaluran obat dan produk steril
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Kebijakan yang menetapkan
10
0 petugas yang berwenang
5 menelaah pesanan obat
10 Pedoman pengorganisasian
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang :
o Penulisan, pembacaan dan kelengkapan
resep
o Pengaturan menghubungi petugas yang
0 menulis resep
5 Panduan interaksi obat
10
Rekam medis
0 Jadwal penerimaan obat
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
10 yang menetapkan sistem penyaluran obat
secara akurat dan waktu pelayanan obat
0
5
10
Bukti pengeluaran obat
Bukti pengecekan keakurasian penyaluran
0 obat
5 Laporan indikator mutu waktu pelayanan
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Kebijakan yang menetapkan staf yang
10 berwenang memberikan obat
Pedoman pengorganisasian yang memuat
uraian jabatan
Surat ijin kerja
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
10 Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan
0 obat berdasarkan
5 jumlah, dosis dan rute pemberian
10
5 Rekam medis
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
10 yang memuat pengelolaan obat yang dibawa
pasien ke RS, ketersediaan dan penggunaan
0 obat sample
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Panduan patien safety yang menetapkan :
10 o efek pengobatan sebagai IKP
0 o IKP/KTD dicatat dalam rekam
5 medis
10 o Pelaporan IKP/KTD
5 Rekam medis
10 Laporan IKP/KTD
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 SK panitia keselamatan pasien
10 Kebijakan tentang identifikasi
0 KNC dan pelaporannya
5 Pedoman pengorganisasian dan
10
0 pelayanan panitia keselamatan
5 pasien
10
0 Laporan KNC
5 Laporan IKP
10 Analisis RCA atau FMEA atas IKP
yang terjadi
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 UU 36/2009 Tentang Kesehatan
10 KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
0 Regulasi RS:
5 Penetapan unit kerja yang mengelola
10 edukasi dan informasi/PKRS
0 Pedoman pengorganisasian dan pedoman
5 pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
10 RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
0
5 Dokumen:
10 Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi
10 informasi/PKRS
0 Program kerja unit kerja/PKRS
5
10 Dokumen/bukti informasi:
Brosur, leaflet dsb.
0 Website
5 Dan lain-lain
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi
10 informasi/PKRS
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Pedoman pelayanan unit kerja
10 pemberi informasi/PKRS
Ketentuan tentang rapat
0 Dokumentasi:
5
rapat/pertemuan
10
Surat Edaran
0
Pengumuman
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite
10 atau KSM)
Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi:
0 rapat/pertemuan
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan tentang kewajiban
10 melaksanakan komunikasi terkait informasi
kondisi pasien
0 Dokumentasi:
5 pelaksanaan komunikasi atau transfer
10 informasi
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/
10 penyelenggaraan rekam medis
0
5 Dokumentasi:
10 Dokumen rekam medis untuk masing
0 profesi tenaga kesehatan
5 Dokumen review dan bukti pembaharuan
10 rekam medis
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer
10 pasien
0 Dokumen:
5 Dokumen transfer
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Sumber informasi yang tersedia,

5 misalnya:
10 Pola penyakit
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses
10 pasien untuk mendapat informasi
0 kesehatannya
5 Dokumen permintaan informasi
10
Dokumen:
0 Evaluasi pelaksanaan
5
10
0
5
10
0 Acuan:
5 UU 29/2004 Tentang Praktik
10 Kedokteran
Sakit
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
10 pengaturan keamanan dan permintaan
0 informasi, termasuk data
5 Dokumen permintaan informasi
10
0 Dokumentasi pelaksanaan
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
10
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi
10 rekam medis, termasuk pemusnahan rekam
medis
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kode diagnosis
10 Kode prosedur/ tindakan
0 Definisi yang digunakan
5 Simbol, termasuk yang tidak boleh
10 digunakan
0 Singkatan, termasuk yang tidak boleh
5 digunakan
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan

5 yang berlaku
10
0 Dokumen evaluasi penyampaian data
5 dan informasi oleh pengguna data
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumentasi rapat
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
10 perlindungan dari:
o Kehilangan dan kerusakan o Gangguan
dan penyalah- gunaan rekam medis
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen bukti pelatihan

5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 UU 44/2009 Tentang Rumah

5 Sakit (Pasal 13)
10
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan
10 regulasi RS, meliputi:
Pengembangan dan perubahan regulasi
0 Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi
5 RS
10 Retensi regulasi yang sudah dinyatakan
tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi
(misalnya oleh SPI)
0
5
10
SKOR DOKUMEN
5
10
0 Regulasi RS:
5 Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan
10 Rekam Medis (Sistem penomoran RM)
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen rekam medis

5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN

5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN

5 Kedokteran
Sakit
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
10 Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan
Rekam Medis, beserta lampiran berkas
0 rekam medis yang berlaku di RS
5
10 Dokumen:

5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN

5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN

5 Kedokteran
10
5 Sakit
0 Regulasi RS:
5 Panduan upaya peningkatan mutu
10 RS
Indikator mutu terkait review
0 pengisian rekam medis
5
10 Dokumen:
0 Dokumen pelaksanaan review
5 Dokumen pelaksanaan program mutu
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
5
10
0 SPO Pelayanan Kedokteran

5 Hasil analisis data dalam upaya
10
peningkatan mutu RS
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen data
5 Dokumen pelaporan data
10
0
5
10
SKOR` DOKUMEN

5 Kedokteran
10 UU 36/2009 Tentang Kesehatan
5 Sakit
0
5
10
0
5
10
0 Struktur organisasi RS
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 KMK 81/2004 tentang Pedoman
10 Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan
0 KMK tentang standar profesi tenaga
5 kesehatan
10 Pedoman unit
Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
0
5
10
0 Regulasi RS:
5 Pedoman pengorganisasian rumah
10 sakit dan unit kerja
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Panduan/SPO
10 penerimaan staf
0
5 Dokumen:
10 SK pengangkatan staf
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0 Regulasi RS:
5 Peraturan Internal Staf Medis
10
Dokumen:
0 Bukti evaluasi
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Bukti proses penerimaan staf dan
10 evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 File kepegawaian
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Pola ketenagaan rumah sakit
10 Proses penetapan pola ketenagaan
0 Administrasi terkait proses kepegawaian
5 dalam mutasi staf rumah sakit
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Bukti evaluasi
10 Revisi pola ketenagaan
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Orientasi umum rumah sakit
10 Orientasi khusus pada masing-
0 masing unit kerja

5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Standar profesi
10
Regulasi RS:
0 RKA
5 Program diklat
10
0 Dokumen:
5 Bukti pelaksanaan pelatihan
10 Sertifikat pelatihan
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 RKA
10
0 Program diklat
5
10 Dokumen:
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 RKA
10 Program diklat
0 Program unit kerja
5
10 Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 RKA
10 Program diklat
0 Program unit kerja
5
10 Dokumen:
SK clinical instructur
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Program kerja K3 RS
10 Program pelayanan kesehatan staf
0 Program vaksinasi dan imunisasi
5 SPO penangan staf yg terpapar penyakit
10 infeksius terkait program PPI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Penetapan dan pengumuman staf medis
10 yang dapat melakukan asuhan pasien secara
mandiri (SPK dgn RKK)
0 Proses dan data kredensialing
5 Verifikasi ijasah dan STR dari sumber
10 aslinya
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen RS:
5 Bukti proses rekredensial
10 Penetapan SPK dg RKK oleh
0 direktur
5 Bukti perpanjangan SPK dg RKK
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan dan proses pemberian surat
10 penugasan klinis dengan rincian kewenangan
klinis pada penugasan pertama dan
penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan
0 ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 PMK 1438/2010 tentang Standar
10 Pelayanan Kedokteran
Regulasi RS:
SPO Pelayanan Kedokteran
0 Program kerja Komite Medik
5
10 Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 PMK 1796/2011 tentang Registrasi
10 Tenaga Kesehatan
0
5 Regulasi RS:
10 Panduan kredensial staf keperawatan
0
5
10 Dokumen:
0 Berkas kepegawaian staf keperawatan
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
10 Tenaga Kesehatan
5 Profesi Bidan
Profesi Perawat Gigi
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam
10 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
0 Review kinerja staf keperawatan
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
10 Tenaga Kesehatan
Standar Profesi
0
5
10 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial
0
staf tenaga kesehatan
5
10
Dokumen:
0 Bukti proses kredensi
5
Berkas kepegawaian
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Standar profesi
10
0 Dokumen:
5 Dokumen penugasan
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Bukti partisipasi dalam kegiatan
10 peningkatan mutu RS
0 Review staf bila ada indikasi terkait temuan
5 pada upaya peningkatan mutu RS
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Pedoman Manajerial Pencegahan dan
10 Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
0 Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
5 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
10 Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya,
Depkes
0 Perdalin JHPIEGO, 2007
5
10 Regulasi RS:
SK Panitia PPI
Pedoman pengorganisasian Panitia

PPI
Skor DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Pedoman pengorganisasian Panitia PPI
10 (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)
0 Pedoman pelayananan/operasional
5 Panitia PPI
10
0 Dokumen:
5 Notulen rapat
10 Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat
0 menyurat
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Kepmenkes
10 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
0 Persyaratan Kesehatan
5 Lingkungan Rumah Sakit
10 Kepmenkes
0 875/Menkes/SK/VIII/2001
5 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan
10 Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan
Kepmenkes
876/Menkes/SK/VIII/2001
tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingkungan
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman Pengendalian Infeksi
Nosokomial Di RS, Depkes, 2001
Pedoman Pelayanan Pusat
Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes,
2002
Panduan Pencegahan Infeksi untuk
0
5
10
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan/operasional
Panitia PPI
Program kerja Panitia PPI
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Pedoman pengorganisasian Panitia
10 PPI (pola ketenagaan)
0 RKA RS
5
10 Adanya SIRS untuk program PPI
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Kesehatan Lainnya,
0 Depkes, 2007
5
10
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan dan pedoman
10 pelayanan/operasional kerja Panitia
0 PPI
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Program kerja Panitia PPI

5 Bukti pelaksanaan
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Laporan Panitia PPI

5 Hasil analisis dan rekomendasi
10
0 Tindak lanjut hasil analisis dan
5 rekomendasi
10 Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap
0 unit kerja pelayanan
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Notulen rapat
10 Surat usulan
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di
10 Rumah Sakit, Depkes, 2009
0 Pedoman Manajemen Linen di
5 Rumah Sakit, Depkes, 2004
10
Regulasi RS:
Pedoman dan SPO pelayananan/operasional
0 Unit Sterillisasi
5 Pedoman dan SPO pelayananan/operasional
10 Unit Linen dan Laundry
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Panduan dan SPO tentang
10 pengawasan peralatan kadaluwarsa
Kebijakan/Panduan dan SPO tentang
0 pemakaian ulang (re-use) peralatan dan
5 material
10
Dokumen monitoring dan evaluasi
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
10 Indonesia, Depkes, 2000
0 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan
5 limbah padat dan limbah cair di rumah sakit,
10 Depkes,
0 2006
5 Standar Kamar Jenazah, Depkes,
10 2004
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pengelolaan limbah RS
pelayanan kamar jenazah
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
Pedoman penatalaksanaan pengelolaan
limbah padat dan limbah cair di rumah sakit,
Depkes,
2006
Regulasi RS:
pengelolaan limbah RS
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
Pedoman Manajerial Pencegahan dan
5 Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
10 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya,
Depkes
Perdalin JHPIEGO, 2007
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
Sakit, Depkes 2003
Regulasi RS:
penyelenggaraan persiapan makanan
pengontrolan fasilitas terkait penyiapan
makanan
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Kepmenkes
10 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang
0 Standar Operasional Pengambilan
5 dan Pengukuran Sampel Kualitas
10 Udara Ruangan Rumah Sakit
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko
akibat dampak renovasi atau pekerjaan
pembangunan (konstruksi) baru
Penetapan pemantauan kualitas udara
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
10 perawatan pasien penyakit menular
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
0 A Guide to the Implementation of the WHO
5 <ultimodel Hand
10 Hygiene Improvement Strategy,
0 2009
5
10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang:
0 Area yang menggunakan APD
5 Prosedur pemakaian APD
10 Area yang harus cuci tangan,
0 disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan
5 Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
10 Pelayanan Rumah Sakit, Depkes,
1994
10 Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes
2008
Regulasi RS:
Pedoman upaya peningkatan mutu
pelayanan RS
Pedoman Keselamatan Pasien RS
SKOR DOKUMEN
0 Data pemantauan angka infeksi termasuk

5 indikator angka infeksi
10 Notulen rapat pembahasan
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI

5
10 Hasil analisis epidemiologi
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis

5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Bukti data RS lain

5 Bukti data acuan
10 Hasil analisis
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Bukti komunikasi, misalnya dalam forum

5 rapat
10 Dokumen laporan Panitia PPI
0 kepada manajemen RS
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen laporan kepada Kemkes atau
5 Dinas Kesehatan
10 Bukti tindak lanjut atas laporan
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Program kerja Panitia PPI

5 Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Pengorganisasian rumah sakit
10 Hospital Bylaws
SK pengangkatan
Dokumentasi :
0 Bukti evaluasi kinerja
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Ketentuan di Hospital bylaws,
10
0 o Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
5 o Yang melakukan review berkala
10 o Yang mengumumkan visi &
misi ke publik.
Dokumentasi :
SK Misi rumah sakit
Dokumen review berkala
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS
5 Ketentuan di Hospital by:laws :
10 o Yang menyetujui renstra
o Yang meneyetujui rencana
0 tahunan
5 o Yang menyetujui kebijakan dan prosedur
10 o Yang menyetujui pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian,
0 kemudian memberikan pengawasan
5 terhadap mutu program.
10
Dokumen
SK pemilik ttg renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan
Hospital By Laws
Regulasi rumah sakit untuk operasional
rumah sakit
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Ketentuan di hospital bylaws :
10 o Yang memberikan persetujuan atas
0 anggaran modal dan operasional rumah sakit
5 o Yang mengalokasikan sumber daya
10
Dokumen:
RKA
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Ketentuan di hospital by laws ;
10 o Yang menetapkan Direktur rumah sakit
o Evaluasi kinerja Direktur
0
5
Dokumen
10
SK penetapan direktur dan pejabat
0 struktural lainnya
5 Dokumen penilaian kinerja
10 Laporan bulanan & rapat evaluasi
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Pedoman upaya peningkatan mutu
10 RS, Depkes, 1994
Pedoman Nasional Keselamatan
Pasien RS, Depkes, 2008
10
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/SPO tentang
perencanaan, monitoring, pelaporan program
Dokumentasi :
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Persyaratan Direktur RS
10 Uraian tugas Direktur
0 Dokumentasi :
5 Persyaratan jabatan dan dokumen
10 pendukung
Laporan bulanan kpd dewan pengawas
0 Hasil inspeksi dan rekomendasi
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumentasi :
5 SK pengangkatan
10 Dokumen bukti proses penetapan misi RS
0 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumentasi :
5 Undangan rapat dinkes
10 Pertemuan perkumpulan- perkumpulan di
rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,
Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn
0
pemangku kepentingan
5
Dokumen pelaksanaan, surat tugas
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Penetapan jenis pelayanan yang ada di
10 rumah sakit
0 Kebijakan kajian untuk alat atau bahan
5 obat baru,
10 Dokumentasi :
0 Renstra
5 Profil RS dan brosur RS serta
10
0 dokumen bukti
5 Rapat koordinasi dan laporan bulanan
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi:
5 Kebijakan seleksi, perencanaan,
10 pengadaan obat dan peralatan habis pakai
Dokumentasi :
0 Bukti dokumen pengadaan fasilitas
5 RS
10 Daftar alat dan obat standar
0 Daftar mutasi alat dan obat.
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan
10 monitoring kontrak.manajerial dan kontrak
klinis
0
Kebijakan mengakhiri kontrak
5
10
0 Dokumentasi :
5 Bukti kontrak
10 Dokumen kontrak yg berkaitan dgn
pelayanan pasien
0
5 Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
10 Bukti kontrak baru shg menjamin
kontinuitas pelayanan
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi :
5 Kebijakan monitoring klinik
10 Dokumentasi :
Survei kepuasan
Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi
5 SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan
10 apa saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri
0 yang menerima konsul dari RS
5
10 Dokumentasi :
Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi
5 Program diklat
10
0 Dokumentasi :
5 Bukti pelatihan manajemen mutu
10 Laporan bulanan
Bukti dokumen penilaian kinerja
0 profesional
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi:
5 Regulasi RS tentang penerimaan staf
10
0 Dokumentasi :
5 SK penunjukan
10 sertifikt pelatihan
0 Program pelatihan seluruh unit
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumentasi :
5 Struktur Organisasi RS dan unit kerja
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi:
5 Regulasi RS tentang persyaratan jabatan
10 Regulasi RS tentang uraian jabatan
Dokumentasi :
0 Sertifikasi dan dokumen pendukung
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi:
5 Kebijakan dan prosedur
10 Formulir usuan obat, bahan habis pakai,
0 peralatan, agar seragam
5
10 Dokumentasi :
Program kerja tiap unit
RKA
0 Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumentasi :
5 Rapat rutin
10 Rapat koordinasi
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS tentang standar fasilitas

5 Regulasi RS tentang standar ketenagaan
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumentasi :
5 Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit
10 kerja
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumentasi :
5 Pelaksanaan orientasi
10 Program Orientasi
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumentasi :
5 Program kerja
10 Laporan bulanan ttg indikator mutu
Analisis terhadap capaian indikator mutu
Tindak lanjut atas hasil analisis
Laporan bulanan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumentasi :
5 SK Panitia etika RS
10 Program kerja Panitia Etika RS
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumentasi :
5 SK ijin RS
10 Dokumen informasi pelayanan RS
0 / Profil RS
5 SK tarif RS
10 Rincian tagihan kepada pasien
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS:
5 Etika rumah sakit
10 SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
0
5 Dokumentasi :
10 Program kerja Panitia Etik Rumah
Sakit
0 Program kerja Sub Komite Etik dan
5 Disiplin
10 Notulen rapat
0 Laporan
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi tentang fasilitas RS

5
10 Dokumen :
Laporan RS tentang fasilitas
0 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen :
5 Program kerja keselamatan dan
10 keamanaan (K3) RS
0 Jadwal pelaksanaan program kerja
5 Evaluasi disertai tindak lanjut
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Program pengawasan manajemen risiko
10 fasilitas RS
0 Sertifikasi kompetensi
5 Laporan kerja
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Program monitoring manajemen risiko
10 Data hasil pemantauan program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan:
5 Kepmen PU 10/2000
10 Permen PU 24/2008
0 Regulasi RS:
5 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO
10 keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
0
5 Dokumen:
10 Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi
0
5
10 MoU dengan penyewa lahan RS
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen:
5 Hasil pemeriksaan fasilitas
10 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
0 Hasil evaluasi
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi tentang fasilitas RS

5 Dokumen :
10
0 Anggaran untuk perbaikan
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS tentang bahan dan limbah

5 berbahaya serta penggunaan APD
10
0 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya
5 terbaru di RS
10 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan
dan insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi:
5 Pedoman penanggulangan kebakaran,
10 kewaspadaan bencana dan evakuasi
Dokumen :
Pelatihan penanggulangan kebakaran,
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen :
5 Program penanggulangan kebakaran,
Posttest
0 Sertifikasi
5 MoU dengan penyewa lahan RS
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi tentang penanggulangan

5 kebakaran
10
Dokumen :
0 Program K3
5 Laporan kegiatan
10 Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen :
5 Program Pengamanan kebakaran dan
10 evakuasi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi tentang pemeliharaan sistem

5 deteksi kebakaran dan pemadaman
10
Dokumen :
0 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
5 pemadaman
10 Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi serta alat pemadam
0 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
5 evakuasi
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Acuan :
5 Instruksi Menkes RI No.
10 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang
Kawasan Tanpa Rokok di Tempat
Kerja dan Sarana Kesehatan
0 Regulasi tentang larangan merokok

5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
5
10 Dokumen :
0 Daftar inventaris peralatan medis
5 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
10 medis
0 Bukti ujicoba alat
5 Surat tugas/ sertifikasi petugas
10 pemeliharaan alat
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi tentang pemeliharaan alat

5
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
0 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi tentang penarikan kembali

5 produk/peralatan RS
10
0 Dokumen :
5 Bukti penarikan produk/alat
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi tentang pengadaan sumber

5 listrik dan air minum serta sumber
10 alternatifnya.
Dokumen :
Daftar area berisiko tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air minum
Daftar sumber alternatif listrik atau air
minum
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Dokumen :
5 Daftar sumber alternatif air minum dan
10 listrik
Bukti ujicoba sumber alternatif air minum
0 dan listrik
5 Data hasil ujicoba
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem

5 pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem
10 kunci
0
5 Dokumen :
10 Daftar sistem pendukung, gas medis,
0 ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
5 Hasil pemeriksaan
10 Bukti pemeliharaan
0 Bukti ujicoba
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS :
5 Pengadaan air bersih
10 Pemantauan air bersih
0
5
10
0 Dokumen :
5 Data hasil pemantauan sistem
10 pendukung/utiliti
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Rencana Kerja dan Anggaran

5
10 Dokumen :
Program manajemen fasilitas dan
keselamatan
0 Daftar hadir
5 Pre/ post test
10 Sertifikasi
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi RS tentang pengoperasian

5 peralatan medis dan sistem utiliti
10
5 Program pelatihan
10 Sertifikasi
SKOR DOKUMEN
0 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua

5 dan anggota Panitia K3 serta unit
10 pemeliharaan fasilitas RS
0
10 Program K3 tentang pelatihan
pemeliharaan fasilitas RS
Pre/post test
Sertifikasi

Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TABULASI ELEMEN AKSES KE P

ADMISI KE RUMAH SAKIT

2 Elemen Penilaian APK 1.1

4 Elemen penilaian APK 1.1.2.

5 Elemen penilaian APK 1.1.3.

7 Elemen penilaian APK 1.3.

8 Elemen penilaian APK 1.4.

PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT

13 Elemen penilaian APK.3.2.

15 Elemen penilaian APK.3.3.

17 Elemen penilaian APK.3.5

PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN

20 Elemen penilaian APK.4.2.

21 Elemen penilaian APK.4.3.

22 Elemen penilaian APK.4.4.

MAKSUD & TUJUAN

PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT

2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai

1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.

2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat jugaTKP.6.1, EP.3)

3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat

2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.

4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah

2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar

3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif,

2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara

1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat

2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat

4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan

2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu

3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.

4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat

2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab

4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.

5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke

1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan

4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas

5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan

1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang

2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan

3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.

2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.

3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam

5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan

3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang

4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu

6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak

2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga

3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari

3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.

4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan

2. Resume klinis mencakup status pasien.

3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah

4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan