KUESIONER

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perilaku Merokok

Pada Siswa Kelas VIII SMPN 2 Kota Banjar
Tahun 2016

Tujuan : Kuesioner ini dirancang untuk mengidentifikasi Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi

Perilaku Merokok Siswa Kelas VIII SMPN 2 Kota Banjar.

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan
2. Pertanyaan di bawah ini harap diisi semua sesuai keadaan yang sebenarnya
3. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Anda benar dengan melingkari (O)

A. Identitas / Data Demografi Responden

1. Kode Responden : (dikosongkan)

2. Tanggal Wawancara :
3. Umur : tahun
4. Kelas :
5. Jenis Kelamin : (Laki-Laki / Perempuan)*

*) Coret salah satu

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebiasaan Merokok

B. Pengetahuan

Berikan tanda checklist ( ) pada salah satu kotak yang menurut Anda paling sesuai.
Diisi
No Pertanyaan Benar Salah oleh
Peneliti
B.1 Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus
termasuk cerutu.
B.2 Pada wanita hamil, merokok tidak akan menyebabkan
gangguan pada janin, seperti terjadinya keguguran dan
tidak menyebabkan anak yang dilahirkannya mengalami
gangguan.
B.3 Perokok mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk
menderita kanker paru dibandingkan dengan orang yang
tidak merokok.
B.4 Efek yang dialami oleh perokok tidak akan dialami oleh
orang yang berdekatan dengan perokok yang menghisap
asap rokok (perokok pasif)

B.5 Rokok tidak bisa menyebabkan ketagihan atau

kecanduan
B.6 Rokok mengandung 4000 bahan kimia yang berbahaya.
Beberapa bahan kimia berbahaya yang terkandung pada
rokok diantaranya adalah : Tar, Nikotin, Karbon
monoksida, Fenol, Hidrogen Sianida.
C. Sikap

Berikan tanda checklist ( ) pada salah satu kotak yang menurut Anda paling sesuai.
Sangat Diisi
Sangat Ragu- Tidak
No Pernyataan Setuju Tidak oleh
Setuju Ragu Setuju
Setuju Peneliti
C.1 Merokok di tempat
umum harus dilarang
C.2 Iklan rokok di media
harus dilarang
C.3 Rokok tidak boleh
dijual kepada anak
dibawah usia 18 tahun
C.4 Penyuluhan tentang
rokok perlu dilakukan
rutin di sekolah
C.5 Orang yang merokok di
tempat umum harus
mendapatkan sanksi
D. Tindakan

Lingkari (O) salah satu pilihan jawaban yang menurut Anda paling sesuai.

D.1 Apa yang Anda lakukan jika di sekolah Anda ada penyuluhan
tentang bahaya merokok?
3. Akan mengikuti penyuluhan tersebut
2.Tidak akan mengikuti penyuluhan itu
1. Hanya akan ikut jika teman-teman ikut
D.2 Apa yang akan Anda lakukan jika berdekatan dengan orang yang
merokok di tempat umum?
3. Memintanya untuk tidak merokok
2. Pergi menjauh
1. Diam saja
D.3 Apa yang akan Anda lakukan jika ada teman Anda yang merokok di
tongkrongan (kantin, warung, Indomaret, Alfamart,dsb) ?
3. Segera pergi dari tongkrongan itu
2. Tetap disitu tapi tidak merokok
1. Ikut merokok
D.4 Apa yang akan anda lakukan jika ada orang lain menyuruh Anda
untuk membelikan mereka rokok?
3. Tegas menolak membeli rokok untuk orang itu
2. Sebisa mungkin mencoba menolak membelikan rokok
1. Membelikan rokok untuk orang itu
D.5 Apa yang akan Anda lakukan jika ada orang lain memberikan Anda
rokok?
3. Tegas menolak rokok itu
2. Mengambil rokok itu tetapi tidak dihisap
1. Mengambil dan menghisap rokok itu
D.6 Apakah kamu akan menasehati orang lain supaya tidak merokok?
3. Ya
2. Ya, tapi hanya orang yang saya kenal
1. Tidak

E. Alasan Psikologis

Berikan tanda checklist ( ) pada salah satu kotak yang menurut Anda paling sesuai.
 Sangat Diisi
Sangat Ragu- Tidak
No Pernyataan Setuju Tidak oleh
Setuju Ragu Setuju
Setuju Peneliti
E.1 Pelajaran di sekolah terasa
menyulitkan
E.2 Saya merasa terbebani
dengan tugas yang diberikan
E.3 Ketika saya tidak bisa
mengerjakan PR di rumah,
saya akan mengerjakannya
di sekolah
E.4 Saya ingin tahu bagaimana
rasanya rokok
E.5 Saya ingin mencoba
merokok ketika melihat
orang lain merokok
E.6 Jika saya terlihat keren akan
mudah untuk mendapatkan
teman atau pacar
E.7 Saya ingin terlihat keren
E.8 Saya merasa tidak memiliki
teman dekat
E.9 Saya ingin memiliki teman
dari semua kelompok yang
ada di sekolah, agar bisa
diterima dalam kelompok
tersebut
F. Sarana dan Prasarana

F.1 Berapa uang saku anda dalam sehari ?

.
F.2 Berapa kira-kira jarak rumah Anda dari warung, toko, atau
indomaret, yang menjual rokok ?
km
F.3 Apakah warung, rokok, atau swalayan itu menjual rokok secara
bebas ?
2. Ya
1. Tidak
G. Reinforcing Factors

Lingkari (O) salah satu pilihan jawaban yang menurut Anda paling sesuai.

G.1 Apakah ada orang tua Anda yang merokok ?

1. Ada
0. Tidak Ada
G.2 Apakah ada saudara serumah Anda yang merokok?
1. Ada
0. Tidak Ada
G.3 Apakah ada teman Anda yang merokok?
1. Ada
0. Tidak Ada
G.4 Menurut Anda, apakah iklan rokok sangat menarik
sehingga dapat mempengaruhi Anda untuk mencoba
merokok?
1. Ya
0. Tidak
H. Perilaku Merokok

Lingkari (O) salah satu pilihan jawaban yang menurut Anda paling sesuai.

H.1 Apakah Anda pernah merokok?

1. Ya
0. Tidak
Jika anda menjawab Ya, silahkan melanjutkan menjawab
pertanyaan dibawah ini :
H.2 Berapa batang rokok yang Anda hisap sehari ?

H.3 Rokok apa yang biasa Anda hisap ?
(sebutkan mereknya)
H.4 Sudah berapa lama Anda merokok ?

H.5 Dimana Anda biasa merokok? (bisa pilih lebih dari satu
jawaban)
a. Rumah
b. Lingkungan sekolah
c. Tempat main/tongkrongan (swalayan, warung, warnet)
I. Pertanyaan Kejujuran

Lingkari (O) salah satu pilihan jawaban yang menurut Anda paling sesuai.

I.1 Menurut Anda, berapa persen kejujuran Anda dalam menjawab

pertanyaan-pertanyaan kuesioner ini?
1. 0-50%
0. 50-100%

.=. Terima Kasih .=.