Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT.PUSKESMAS SUNGAI TABUK


Alamat: Jl.Gerilya Rt.03. Sungai Tabuk Keramat
KECAMATAN SUNGAI TABUK 70653

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN ( INFORMED CONSENT )


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Dengan ini telah mendapat informasi tentang penyakit,efek samping dan resiko
tindakan,serta hal hal yang berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan dan
menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU,Dengan petugas kesehatan terhadap :
Diri sendiri / Saudara / Orang Tua / ...............................

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Tindakan yang diberikan :..........................................................................................

...........................................................................................

Biaya Tindakan : Rp.

Dan saya tidak akan menuntut apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan berkaitan dengan tindakan tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat tanpa tekanan atau paksaan dari pihak
manapun

SUNGAI
TABUK,.............................

Tertanda Petugas UGD,Rawat


Inap

................... ....................
..............

Saksi Saksi :

1................................

2...............................

3...............................

Anda mungkin juga menyukai