Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Dengan ini telah mendapat informasi tentang penyakit,efek samping dan resiko
tindakan,serta hal hal yang berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan dan
menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU,Dengan petugas kesehatan terhadap :
Diri sendiri / Saudara / Orang Tua / ...............................
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
...........................................................................................
Dan saya tidak akan menuntut apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan berkaitan dengan tindakan tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat tanpa tekanan atau paksaan dari pihak
manapun
SUNGAI
TABUK,.............................
................... ....................
..............
Saksi Saksi :
1................................
2...............................
3...............................