BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda :

Nama Pasien : .

(untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis dengan huruf besar)

No. Status / No. Reg : .

Masuk RS Tanggal : .

Nama : .

Jenis Kelamin : .

Status Perkawinan : .

Warga Negara : .

Pendidikan / Sekolah : .

Alamat / No. Telp. : .

Nama, Alamat, dan No. Telp. Keluarga Terdekat : .

Dikirim Oleh : ... (dokter/instansi dengan alamat & Tlp.)

Dokter yang mengobati : .

Diagnosa Sementara : .

Gejala-gejala Utama : .

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi :

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :

Keluhan dan gejala :

Hendaya / Disfungsi :

Faktor stressor psikososial :

 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psisikis
sebelumnya :

C. Riwayat kehidupan sebelumnya :

D. Riwayat kehidupan pribadi :

E. Riwayat kehidupan keluarga :

F. Situasi sekarang :

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
2. Kesadaran :
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
4. Pembicara :
5. Sikap terhadap pemeriksaan :
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian
1. Mood :
2. Afek :
3. Empati :
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
2. Daya konsentrasi :
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
4. Daya ingat :
5. Pikiran abstrak :
6. Bakat kreatif :
7. Kemampuan Menolong diri sendiri :
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :
E. Proses Berfikir
1. Arus Pikiran :
a. Produktivitas :
b. Kontinuitas :
c. Hendaya berbahasa :
 2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi :
b. Gangguan isi pikiran :
F. Pengendalian Impuls :
G. Daya Nilai
1. Normo Sosial :
2. Uji Daya Nilai :
3. Penilaian Realitas :
H. Tilikan (Insight) :
I. Taraf dapat dipercaya :

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

Status Internus : T = mmHg, N = .x/menit, P = .x/menit, S = ..oC

Tuliskan Pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pem.
Lab dan penunjang lainnya :

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA: (Tuliskan hanya yang ada gangguan secara singkat)

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : (Sesuai PPDGJ-III)

Aksis I :

Aksis II :

Aksis III :

Aksis IV :

Aksis V :
VI. DAFTAR PROBLEM :

VII. PROGNOSIS :

VIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA :

IX. RENCANA TERAPI :

X. FOLLOW UP :