SURAT PERNYATAAN UNGGAH PKM ___ KE SIMLIBTABMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPM :
Program Studi :
Fakultas :
Yang merupakan ketua kelompok PKM ___ untuk selanjutnya disebut sebagai

PIHAK I Dan

Nama :
NPM :
Program Studi :
Fakultas :
Yang merupakan Kepala Departemen Pendidikan dan Keilmuan BEM Fakultas
____________________ 2016 untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) Bidang
__________ dengan Judul:

_________________________________________________________________

Bersedia/Tidak Bersedia* untuk diunggah ke sistem SIMLITABMAS, agar

diikutsertakan dalam proses seleksi PIMNAS selanjutnya.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia diproses sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan oleh Subdit Penalaran
UI. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

*coret yang tidak perlu

Depok, 2016

PIHAK II, PIHAK I,

(_______________) (________________)

NPM. NPM.